Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные и технологические аспекты реанимации больных ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается одной из самых актуальных проблем для здравоохранения многих стран мира. По данным многих исследователей удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре причин смертности составляет от 40 до 60% [45, 73, 78, 149]. Безусловным лидером среди них по уровню летальности является ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС) [22, 45, 56, 142].

По данным Н.А Мазура [48] каждый четвертый из общего числа заболевших острым инфарктом миокарда умирает в течение первых шести часов от начала приступа. Это составляет до 60 — 70% от всех умерших в первые четыре недели заболевания, причем большинство больных (60 - 77%) умирает вне стационара [26, 29, 32, 34, 84], а более чем в 80% случаев летальный исход развивается внезапно [13, 20, 112, 118].

Служба скорой медицинской помощи (СМП) является единственной в стране структурой, способной быстро реагировать на возникающие на догоспитальном этапе различные ургентные ситуации, включая внезапную сердечную смерть. Первая специализированная кардиологическая бригада в системе СМП начала работать в 1958 году в г. Ленинграде [82]. Созданные специализированные кардиологические бригады оказывали экстренную помощь пациентам на более высоком уровне, чем линейные бригады, что стало новым этапом в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и с ИБС [17].

В монографии H.A. Мазура «Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца» упоминается сообщениие В.Я Табака, В.В. Дагаева и B.C. Белкина о проведенной в 1963 году первой в СССР успешной реанимации трех больных инфарктом миокарда в условиях стационара. Полученный опыт быстро распространился и на догоспитальный этап.

Также в данной книге упоминается опыт работы специализированной кардиологической бригады г. Киева, обобщенный Д. Зильберманом. Приведены данные о 139 больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся фибрилляцией желудочков, которым на догоспитальном этапе проводились реанимационные мероприятия, имевшие успех в 33-х случаях [48].

О четырех больных, успешно реанимированных бригадами станции СМИ г. Каунаса, сообщают З.И. Янушкевичюс и А.И. Лукошевичюте [69]. По их данным всего в течение года реанимационные мероприятия проводились в 15-и случаях внезапной коронарной смерти.

Я.Л. Сегал, И.Е. Ганелина, Е.И. Вольперт [76] проанализировали отдаленные исходы у большой группы больных острым инфарктом миокарда, переживших клиническую смерть в результате фибрилляции желудочков в условиях стационара. В этом исследовании авторы привели данные и о 50-и больных, реанимированных в связи с первичной фибрилляцией желудочков вне стационара, и показали, что отдаленные исходы у этих пациентов не отличаются от выживаемости лиц, перенесших фибрилляцию желудочков в клинике. Но в данной работе авторы не ставили своей целью проведение многофакторного анализа случаев успешной догоспитальной реанимации, хотя указали на важность организации такой помощи больным с острейшими формами ИБС.

В.М. Панченко, Л.И. Попова, В.В. Щепинова [63] представили клинико-электрокардиографический анализ 143-х случаев успешной реанимации в стационаре больных острым инфарктом миокарда и в последующем выписанных из клиники. Данная работа была посвящена изучению клинических и электрокардиографических изменений, предшествующих внезапной остановке кровообращения.

По мнению В.А. Михайловича и В.В. Руксина [51, 52], В.П. Чурилова с соавт. [62] частота летальных исходов обусловлена в основном недостаточным уровнем организации догоспитальной экстренной помощи, неадекватным обеспечением населения специализированной кардиологической помощью, а также не всегда высокой квалификацией медицинского персонала.

Качество помощи, оказываемой пациентам с острой сердечно-сосудистой патологией силами линейных бригад, не соответствует должному уровню [57].

З.И. Янушкевичус [87] и В.В. Федоров с соавт. [1] также считают, что экстренная помощь в условиях догоспитального этапа все еще не может быть признана удовлетворительной, и высокая частота летальных исходов может быть обусловлена в первую очередь именно дефектами в оказании этой помощи.

По нашим данным [68] от 30 до 50% врачей СМП не владеют такими практическими умениями как электрическая дефибрилляция сердца, искусственная вентиляция легких, интубация трахеи, пункция и катетеризация центральных вен (врачи линейных бригад составили 53,5% респондентов).

В.А. Опалева-Стеганцева и соавт [9, 84] считают, что основной (85,1%) причиной летальных исходов у больных ИБС на догоспитальном этапе остается внезапная коронарная смерть. Авторы высказали мнение, что совершенствование кардиологической службы догоспитального этапа оказывает наименьшее влияние на частоту случаев внезапной смерти, так как она чаще всего наступает до обращения больного за медицинской помощью. Но вместе с тем авторы предположили, что своевременная специализированная помощь этим пациентам может снизить догоспитальную летальность.

В ряде стран были созданы специальные службы, работа которых позволила обеспечить снижение смертности от ИБС за счет увеличения количества успешных реанимаций больных с внезапной остановкой кровообращения [94, 114, 116, 150].

Заслуживающий самого пристального внимания и изучения зарубежный опыт организации помощи при внезапной смерти является мощным стимулом для дальнейшего поиска оптимальных путей решения данной проблемы в конкретных условиях отечественной системы здравоохранения.

Позиции многих исследователей, посвятивших свои работы этой проблеме, характеризуются противоречивостью [24, 50, 66, 81, 84, 87]. Также нет единства в определении перспективного направления в борьбе с внезапной смертью на догоспитальном этапе среди авторов работ, опубликованных за более чем тридцатилетний период [2, 3, 10, 17, 37, 57, 58, 70].

Учитывая вышеизложенное, следует признать, что, не смотря на огромные затраченные усилия и определенные успехи в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, данная проблема по настоящее время далека от своего окончательного решения. Это обусловлено целым комплексом факторов теоретического, методического и практического характера.

В частности, до сих пор нет ясности в вопросе о том, какие факторы в наибольшей степени влияют на ближайшие и отдаленные исходы у больных ИБС, успешно реанимированных бригадами СМП на догоспитальном этапе. Кроме того, реформирование первичной медицинской помощи населению страны выдвигает новые требования к совершенствованию организации службы СМП. Все вышесказанное обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования, проведенного в соответствии с планом научных исследований ГОУ ДПО Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Росздрава (номер государственной регистрации 01.9.50 001365)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цслыо исследования является научное обоснование мероприятий по оптимизации экстренной помощи при внезапной сердечной смерти в условиях догоспитального этапа на основе определения факторов, обусловливающих благоприятный исход заболевания у пациентов с ИБС после успешной сердечно-легочной реанимации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить социально-гигиенические характеристики и пространственно-временные параметры случаев успешной реанимации бригадами СМП больных ИБС при внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе за двадцатитрехлетний период.

2. Оценить влияние организационно-управленческих аспектов деятельности службы СМИ на эффективность догоспитальной реанимации больных ИБС.

3. Изучить оперативно-тактические аспекты действий персонала бригад СМИ и проанализировать объем выполненных лечебно-реанимационных мероприятий.

4. Разработать модель комплексной системы повышения выживаемости реанимированных на догоспитальном этапе больных ИБС на основе анализа факторов, определяющих исход стационарного этапа заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые:

- разработана методика клипико-статистического исследования случаев успешной реанимации бригадами СМИ больных ИБС при внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе на основе многолетнего персонифицированного регистра в крупном промышленном городе Западной Сибири;

- на основе системного подхода получены новые сведения о влиянии организационных, оперативно-тактических факторов и объемов проведенных лечебно-реанимационных мероприятий на выживаемость больных ИБС с догоспитальной внезапной остановкой кровообращения;

- разработана модель комплексной системы совершенствования и дальнейшего развития экстренной медицинской помощи, позволяющая повысить вероятность благоприятных исходов заболевания у больных ИБС после успешной реанимации на догоспитальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Практическая значимость работы определяется:

- предоставлением учреждениям здравоохранения объективной оценки уровня качества и эффективности экстренной медицинской помощи успешно реанимированным вне стационара бригадами СМП больным ИБС;

- применением результатов проведенного исследования при разработке перспективных направлений и конкретных мероприятий по дальнейшему совершенствованию экстренной помощи и тактики ведения данного контингента пациентов на догоспитальном этапе;

- использованием материалов диссертации и результатов исследования при подготовке и проведении лекций, семинарских и практических занятий в рамках учебно-педагогического процесса на кафедрах социальной медицины, экономики и управления здравоохранением, скорой и неотложной медицинской помощи, кардиологии, медицинской кибернетики и информатики ГОУ ДПО Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Росздрава.

Данные, полученные при анализе выявленных постреанимационных осложнений, лечебно-диагностических и тактических дефектов, используются в процессе повышения квалификации, тренинга и ретренинга медицинского персонала МЛПУ «ССМП» г. Новокузнецка, а также других лечебно-профилактических учреждений.

Предложенный методический подход к изучению случаев успешной реанимации больных ИБС при внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе применятся в практической работе станций СМП г.г. Новокузнецк, Кемерово, Томск, Прокопьевск.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рекомендуемая методика комплексного изучения реанимации больных ИБС при внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе бригадами СМП за многолетний период позволяет выявить ведущие факторы, влияющие на уровень выживаемости реанимированных пациентов.

2. Максимальный уровень эффективности догоспитальной сердечно-легочной реанимации и выживаемости реанимированных больных ИБС обеспечивается организацией первичного оказания экстренной медицинской помощи при внезапной сердечной смерти специализированными кардиологическими бригадами.

3. Модель комплексной системы мероприятий по совершенствованию информационных, организационных, оперативно-тактических и медицинских технологий экстренной помощи при внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе доказала свою эффективность.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока «Новые направления в кардиологии, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения» (Новокузнецк, 1987); на 1-ой научно-практической конференции врачей СМП Молдавской ССР (Кишинев, 1987); на Межведомственном Научном Совете по проблемам СМП РАМН и МЗ РФ (Новокузнецк, 1994); на научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической станции СМП г. Кемерово (Кемерово, 2004), на Кузбасской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Городской клинической больницы № 2 (Новокузнецк, 2004).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемных комиссий по организации здравоохранения и кардиологии в ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава 29.12.2004 г., на заседаниях проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН 29.06.2005 г. и 14.12 2005 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.

140 ВЫВОДЫ

1. В половозрастной структуре больных выявлено четкое преобладание мужчин - 63,6%, наиболее выраженное в возрастных группах 30 - 39 (100,0%) ' и 40 - 49 (83,8%). Средний возраст реанимированных мужчин составил 59,44 ± 2,48 лет, женщин - 67,25 ±4,14 лет. В нозологической структуре установлено преобладание острого инфаркта миокарда — 68,9%, а в качестве непосредственного механизма остановки кровообращения в 75,7% случаев зафиксирована фибрилляция желудочков. Преобладают вызовы на домашние адреса пациентов (81,4%) с достоверной корреляцией по часам суток случаев успешной реанимации с пиками обращаемости больных ИБС за СМП.

2. Высокодифференцированное и интенсивное использование ресурсов кардиологических бригад на основе применения принципов алгоритмизации в оперативном управлении обеспечивает максимальный уровень эффективности реанимации с последующей выпиской из стационара 80 — 86% пациентов с ИБС.

3. Достоверно повышают выживаемость реанимированных больных ИБС элементарное поддержание жизни до прибытия СМП, организация первичной специализированной экстренной помощи в интервале до 12 минут, унификация действий медицинского персонала, обеспечение восстановления спонтанного кровообращения при вариантах реанимации с электрической дефибрилляцией при проведении от 1 до 5 разрядов.

4. При среднем уровне госпитальной летальности в 31,4% выявлено увеличение данного показателя для мужчин возрастной группы 60 - 69 лет и для всей группы 70 и более лет - соответственно до 37,5 и 43,7%, при развитии остановки кровообращения на фоне острой сердечной недостаточности - до 63,6% - 75,0%, а также при ятрогенных осложнениях — до 43,9%.

5. Предложенная модель, включающая комплекс информационных, организационных, оперативно-тактических, лечебных и экспертно-аналитических мероприятий, позволяет обеспечить повышение выживаемости успешно реанимированных больных ИБС с внезапной сердечной смертью на догоспитальном этапе.

1. Созданная персонифицированная база данных может быть использована в учреждениях СМП для формирования регистра случаев успешной реанимации больных ИБС на догоспитальном этапе.

2. Внедрение разработанной информационно-аналитической системы дает возможность достоверно сопоставлять данные о деятельности службы СМП других городов и регионов. Анализ полученной информации позволит создать научно обоснованные программы, направленные на снижение догоспитальной и госпитальной летальности больных ИБС.

3. Полученные при экспертизе случаев успешной внебольничной реанимации пациентов с ИБС сведения могут быть применены в процессе повышения квалификации сотрудников СМП и амбулаторно-поликлинических учреждений с целью снижения уровня лечебно-диагностических и тактических дефектов.

4. Разработанная комплексная модель экстренной помощи при внезапной остановке кровообращения на догоспитальном этапе может быть использована организаторами здравоохранения, администрацией, врачами лечебно-профилактических учреждений для повышения эффективности лечебно-диагностического процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В структуре больных ИБС, реанимированных бригадами СМП, клиническая смерть в большинстве случаев - 68,9% (193 пациента) - развилась в остром периоде инфаркта миокарда, а у 87 больных (31,1%) имела место внезапная коронарная смерть.

Среди реанимированных пациентов преобладают мужчины - 178 случаев (63,6%), женщин было 102 (36,4%). Возраст больных варьировал в интервале от 34 до 86 лет, при этом лица моложе 60 лет составили 37,1% (104 пациента). В половозрастной структуре случаев успешной реанимации преобладание удельного веса мужчин особенно выражено в возрастных диапазонах 30 - 39, 40 — 49 и в меньшей степени в диапазоне 50 - 59 лет. В диапазоне 60 — 69 лет различий в структуре между мужчинами и женщинами практически нет, а в диапазоне 70 лет и старше преобладают женщины.

Выявленное более частое развитие у мужчин внезапной остановки кровообращения в общей структуре вызовов к пациентам с ИБС обусловлено различиями в уровнях заболеваемости и летальности от ИБС для мужчин и женщин в зависимости от возраста. Данное обстоятельство необходимо учитывать при принятии решений по оперативному управлению бригадами СМП.

В структуре непосредственных причин остановки сердца наибольший удельный вес принадлежит фибрилляции желудочков — 75,7% (212 случаев), доля асистолии составила 18,6% (52 случая), а у 16 пациентов (5,7%) точный механизм прекращения сердечной деятельности не установлен в связи с отсутствием возможности регистрации электрокардиограммы. Среди успешно реанимированных бригадами СМП женщин клиническая смерть, обусловленная асистолией, встречалась чаще практически в два раза, чем у мужчин. В возрастных группах 30 - 39 и 40 - 49 лет более чем в 90 % случаев в качестве конкретного механизма остановки кровообращения зафиксирована фибрилляция желудочков. В группе больных в возрасте 70 лет и старше удельный вес асистолии существенно возрастает, достигая в среднем 31,4 %. По нашему мнению, выявленные половозрастные особенности структуры непосредственных причин развития клинической смерти должны учитываться персоналом бригад СМП при проведении реанимационных мероприятий.

Распределение частоты случаев успешной сердечно-легочной реанимации по часам суток достоверно коррелирует с утренним и вечерним пиками обращаемости больных ИБС за скорой медицинской помощью.

В общей структуре распределения успешных реанимаций больных ИБС по месту выезда бригад СМП абсолютное большинство — 81,4% (228 случаев) — приходится на домашние адреса пациентов. При этом у кардиологических бригад удельный вес вызовов на домашние адреса превысил данный показатель для реанимационных бригад более чем в 1,5 раза. Существенные структурные различия между данными профилями бригад установлены при выездах на улицу и в общественные места, в амбулаторные медицинские учреждения. Выявленное обстоятельство обусловлено приоритетами направления на вызовы бригад названых профилей, заложенными в действующий алгоритм АРМа (автоматизированного рабочего места) «Диспетчер-эвакуатор». При первичном направлении специализированных бригад большинство успешных реанимаций — 88,5%) (246 случаев) - зафиксировано в тех секторах города, где время ожидания обслуживания вызова составило менее 12 минут. Полученные данные приняты во внимание при разработке мероприятий по совершенствованию экстренной помощи больным ИБС на догоспитальном этапе.

Из всех 280 случаев успешной внеболышчной реанимации госпитальный этап завершился благоприятно для 192 больных (68,6%), летальный исход зафиксирован у 88 пациентов, госпитальная летальность составила 31,4%.

При обследовании пациентов в 129 случаях (46,1%) изначально не зафиксировано каких-либо осложнений, то есть клиническая смерть была обусловлена первичной остановкой сердца. Летальный исход в стационаре развился у 33 пациентов, госпитальная летальность в этой группе составила 25,6%.

В 151 случае (53,9%) остановка кровообращения наступила на фоне различных изолированных осложнений или их сочетаний. Госпитальная летальность для данной группы составила 36,4 %, что на 10,8% выше аналогичного показателя для пациентов без исходных осложнений. Наиболее высокий уровень госпитальной летальности выявлен у пациентов с кардиогенным шоком в сочетании с отеком легких, изолированными проявлениями отека легких и кар-диогенного шока - соответственно 75,0%, 66,7% и 63,6%. Для пациентов с нарушениями ритма сердца без признаков сердечной недостаточности установлен наименьшей - 11,3% — уровень госпитальной летальности. Таким образом, развитие остановки кровообращения на фоне некоторых осложнений следует считать неблагоприятным прогностическим фактором, увеличивающим уровень госпитальной летальности у реанимированных бригадами СМП вне стационара больных ИБС.

При изучении всех случаев выведения больных ИБС из состояния клинической смерти установлена значительная вариабельность объема реанимационных мероприятий, проведенных бригадами СМП. Анализ полученных данных позволил выявленное многообразие конкретных вариантов успешной реанимации условно разделить на 6 групп. При исследовании исходов стационарного этапа выявлены существенные различия между группами по уровню госпитальной летальности пациентов.

Наиболее благоприятный прогноз установлен в самой многочисленной третьей группе больных, для успешного выведения которых из состояния клинической смерти оказался достаточным объем реанимационных мероприятий, включающий наружный массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, применение медикаментозных препаратов и электрическую дефибрилляцию. Из 172 случаев успешной реанимации больных ИБС этой группы летальные исходы в стационаре были зафиксированы у 38 пациентов. Госпитальная летальность составила 22,1%, что на 9,3% ниже данного показателя для всего исследуемого контингента.

В рамках представленной научной работы нами также проведено изучение госпитальных исходов в зависимости от количества дефибриллирующих разрядов, примененных бригадами СМП при реанимации больных ИБС. Наибольший интерес в данном аспекте представляла по-прежнему группа № 3 из 172 пациентов (61,4%). Анализ полученных сведений показал, что более чем в половине случаев - 51,2% (88 пациентов) - персоналу брнгад скорой медицинской помощи для успешного выведения больных ИБС из состояния клинической смерти потребовалось применение электрической дефибрилляции от 2 до 5 раз. В последующем из стационара выписались 69 пациентов, а у 19 - наступила смерть. Таким образом, госпитальная летальность для данных случаев составила 21,6%.

Удельный вес случаев восстановления у больных ИБС спонтанной сердечной деятельности при однократном проведении электрической дефибрилляции составил 41,3% (71 больной). Благополучные результаты лечения в стационаре установлены у 61 пациента, а у 10 - зафиксированы смертельные исходы. Уровень госпитальной летальности составил 14,1%, что существенно - на 8,0% - ниже группового показателя и более чем в два раза меньше уровня летальности для всего исследуемого контингента.

Значительно реже - 9 пациентов или 5,2 % - имели место случаи, когда для достижения успеха электрическая дефибрилляция применялась бригадами СМП от 6 до 10 раз. Госпитальная летальность для данных больных оказалась высокой, составив 66,6%.

К разряду эксклюзивных могут быть отнесены ситуации, когда в условиях догоспитального этапа при проведении завершившихся успехом реанимационных мероприятиях электрическая дефибрилляция использовалась 11 и более раз. В структуре рассматриваемой группы удельный вес подобных случаев составил 2,3% (4 пациента). Период пребывания в стационаре завершился благополучно для 1 больного, а в 3 случаях установлено наступление смерти пациентов, то есть уровень госпитальной летальности достиг 75,0%.

Таким образом, результаты нашего исследования выявили выраженные различия в прогнозе исходов госпитального этапа у реанимированных вне стационара больных ИБС в зависимости от количества дефибриллирующих разрядов при проведении сердечно-легочной реанимации бригадами СМИ.

Аналогичного характера вариабельность уровня госпитальной летальности установлена в четвертой и пятой группах, в которых наряду с упомянутыми ранее реанимационными мероприятиями применялись такие пособия как эн-дотрахеальная интубация и катетеризация центральной вены с проведением инфузии.

Проведенное нами исследование установило, что среди всех 280 успешных догоспитальных реанимаций больных ИБС в 22,5% случаев (63 пациента) восстановление жизненных функций достигалось без применения электрической дефибрилляции.

Своевременное применение только такого простейшего пособия как пре-кардиальный удар позволило восстановить спонтанное кровообращение у выделенных в первую группу 7 пациентов (2,5%) с фатальными желудочковыми аритмиями, возникшими в присутствии бригады СМП.

Во второй группе из 43 пациентов (15,4%) помимо прекардиального удара персоналом СМП проводились наружный массаж сердца и искусственная вентиляция легких в сочетании с введением медикаментов.

Госпитальная летальность для больных данных групп составила соответственно 28,6% и 37,2%), то есть 32 пациента из 50 госпитализированных в конечном итоге благополучно выписались из стационара.

Значительно худший прогноз установлен для 13 больных (4,6%) шестой группы с остановкой кровообращения в результате развития асистолии или электро-механичской диссоциации — госпитальная летальность составила 69,2%.

При анализе структуры непосредственных причин смерти больных в стационаре нами установлено, что 54,6 % (48 случаев) составляют различные виды острой сердечной недостаточности. Чаще всего смертельный исход наступает от кардиогенного шока - 31,9 % (28 случаев), доля отека легких составляет 13,6 % (12 случаев), а сочетание кардиогенного шока с отеком легких — 9,1 % (8 случаев).

Фибрилляция желудочков в качестве причины смерти пациентов была зафиксирована в 20,4 % случаев (18 больных), заняв в общей структуре причин госпитальной летальности вторую позицию. Доля пациентов, у которых летальный исход был обусловлен развитием асистолии, оказалась значительно меньшей и составила 5,7 % (5 больных).

Сравнительный анализ структуры причин наступления летальных исходов в стационаре выявил различия по некоторым позициям между мужчинами и женщинами. Так у женщин удельный вес случаев смерти, обусловленных отеком легких или его сочетанием с кардиогенным шоком, оказался большим, чем у мужчин, соответственно на 7,3 % и 4,9 %. Это связано с преобладанием у женщин указанных проявлений острой сердечной недостаточности в структуре догоспитальных осложнений на момент наступления клинической смерти. По другим основным позициям различия между мужчинами и женщинами выражены в меньшей степени. В частности, у мужчин в структуре причин госпитальной летальности несколько выше удельный вес фибрилляции желудочков, кардиогенного шока и разрыва сердца - соответственно на 3,6%, 2,6% и 2,5%.

Анализ продолжительности интервалов от момента госпитализации реанимированных бригадами СМП больных ИБС до наступления у них летальных исходов в стационаре показал, что в 69,4 % случаев (у 61 больного) это происходит в течение первых суток. При этом 50,0 % (44 случая) от общего количества госпитальных летальных исходов приходится на первые 6 часов пребывания пациентов в стационаре. В последующие двое суток наступление смерти было зафиксировано у 9 больных (10,2 %). В сроки, превышающие трое суток от момента поступления в стационар, летальный исход наступил у 18 больных, составив 20,4 % от общего числа умерших на госпитальном этапе.

При анализе причин смерти больных ИБС в течение первых 6 часов пребывания в стационаре не установлено принципиальных отличий от общей структуры госпитальной летальности. Ведущие позиции также занимают острая сердечная недостаточность и фибрилляция желудочков - соответственно 52,3 % и 20,4 %. При сравнении причин наступления летальных исходов в течение исследуемого периода времени у мужчин и женщин выявлен ряд существенных различий по основным позициям. Кардиогенный шок, отек легких и их сочетание оказались причинами смерти в 41,7 %, 33,4 % и 8,3 % случаев у женщин, а у мужчин - соответственно в 31,25 %, 6,25 % и 3,1 % случаев. Фибрилляция желудочков обусловила летальный исход в течение первых 6 часов пребывания в стационаре только у мужчин, что составило 28,1 % в структуре причин смерти.

Анализ сроков развития смерти у больных в пределах шестичасового периода показал, что максимальное количество случаев приходится на самый ранний этап пребывания в стационаре. В течение первого часа летальные исходы наступали у каждого второго пациента из данной группы. На протяжении следующих интервалов времени — от 1 до 3 часов и от 3 до 6 часов — смерть развилась соответственно у 27,3 % и 22,7 % больных ИБС.

Результаты проведенного исследования выявили различные постреанимационные осложнения у 41 пациента (14,6%) из 280 больных ИБС, успешно выведенных из состояния клинической смерти на догоспитальном этапе бригадами СМП. В общей структуре в 29 случаях (70,6%) осложнения носили гипок-сический характер, в 8 случаях (19,6%) имели место изолированные травматические повреждения, а в 4 случаях (9,8%) - сочетанные осложнения. Из всего состава анализируемой группы госпитальный этап завершился благополучно для 23 пациентов, а в 18 случаях зафиксировано развитие летального исхода. Таким образом, госпитальная летальность составила 43,9 %, что на 12,5% выше общего показателя.

В данной группе наибольший удельный вес занимают 29 случаев успешной реанимации больных ИБС с развитием в раннем постреанимационном периоде гипоксической энцефалопатии. Наряду с развитием гипоксической энцефалопатии у 6 пациентов в раннем постреанимационном периоде были выявлены острые гипоксические язвы желудочно-кишечного тракта с кровотечением.

Проведенный нами анализ выявил выраженную вариабельность исходов госпитального этапа в зависимости от степени тяжести поражения центральной нервной системы.

Госпитальная летальность составила в подгруппе больных с изолированными шпоксическими осложнениями 44,8%, но при этом необходимо отметить, что в 12 случаях угнетения сознания до уровня комы 2-3 степени из стационара был выписан только 1 пациент. У 11 больных, умерших в стационаре, развитие догоспитальной остановки кровообращения произошло в 3 случаях на фоне кардногенного шока, также в 3 случаях - альвеолярного отека легких, а у 5 больных имело место сочетание кардногенного шока с отеком легких. Это позволяет констатировать наличие у данных больных на момент наступления клинической смерти выраженной общей гипоксии. Перенесенные пациентами эпизоды прекращения сердечной деятельности усугубили исходно имеющиеся изменения гипоксического характера. При паталогоанатомическом исследовании во всех 11 случаях обнаружены проявления отека головного мозга, причем в двух из них с дислокацией.

Развитие после СЛР гипоксических поражений головного мозга и неблагоприятный исход заболевания определяются, по нашему мнению, комплексным влиянием следующих причин:

1) предшествующая развитию остановки кровообращения острая сердечная недостаточность;

2) неоказание очевидцами развития клинической смерти первичной помощи по поддержанию жизни или низкое качество проводимых до прибытия СМП реанимационных мероприятий;

3) развитие остановки кровообращения в результате асистолии или вторичного мерцания желудочков, рецидивирующий характер мерцания желудочков;

4) недостаточный объем антигипоксантной терапии и мероприятий по профилактике отека головного мозга;

5) общая продолжительность периода СЛР более 25 минут;

6) позднее обращение пациентов за скорой медицинской помощью.

В подгруппе пациентов с изолированными травматическими осложнениями выявлены повреждения грудной клетки следующего характера: односторонний перелом 1 -2 ребер в хрящевой части - 6 случаев, двухсторонний перелом 1 - 2 ребер - 1 случай, двухсторонний флотирующий перелом ребер - 1 случай. Благополучный исход заболевания в стационаре зафиксирован у 6 пациентов, а у 2 больных наступила смерть.

Среди 4 пациентов с сочетанными осложнениями помимо гипоксической энцефалопатии выявлены тяжелые травмы грудной клетки и органов грудной полости, из них у трех больных зафиксирован летальный исход в стационаре. Анализ данных случаев позволил определить основные, на наш взгляд, причины осложнений данного вида:

1) нарушение техники проведения наружного массажа сердца;

2) конституциональные особенности пациентов (кифоз, ожирение);

3) пожилой возраст пациентов;

4) проведение СЛР в стесненных условиях санитарного автомобиля;

5) недостаточный уровень тренинга медицинского персонала.

Подробный анализ осложнений, возникающих при проведении СЛР бригадами СМП, позволяет разработать конкретные рекомендации по оптимизации оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе пациентам, находящимся в критическом состоянии.

Анализ исходов госпитального этапа у реанимированных вне стационара больных ИБС подтвердил правомерность нашего предположения о зависимости прогноза заболевания от обстоятельств наступления клинической смерти.

Наиболее неблагоприятный прогноз выявлен у 35 пациентов (12,5%), которым при развившейся до прибытия бригад СМП остановке кровообращения реанимационные мероприятия не проводились. В стационаре у 25 больных наступила смерть и госпитальная летальность составила 71,4%), превысив более чем в два раза значение данного показателя для всех успешно реанимированных на догоспитальном этапе больных ИБС. Таким образом, составляя 12,5% исследуемого контингента, эти пациенты дают 28,4 % от всех летальных исходов в стационаре. Высокий уровень летальности обусловлен предельно допустимой продолжительностью клинической смерти у большинства больных. Восстановление кровообращения и спонтанного дыхания в этих случаях носило кратковременный, неустойчивый характер с последующим развитием необратимой смерти в ранние сроки от момента госпитализации, не взирая на проведение в стационаре полного комплекса интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации.

В общей структуре случаев успешной реанимации очевидное большинство составила группа из 219 (78,2%) больных ИБС с остановкой кровообращения, развившейся в присутствии бригад СМП различных профилей. Госпитальная летальность в этой группе составила 26,5%. Проведение реанимационных мероприятий начиналось персоналом бригад немедленно при появлении у пациентов признаков клинической смерти. При исследовании госпитальных исходов самый низкий уровень госпитальной летальности - 20,3% - выявлен у 177 больных (80,8% из данной группы), экстренную помощь и реанимацию которым проводили первично направленные к ним специализированные бригады кардиологического профиля. Госпитальная летальность больных, выведенных из состояния клинической смерти реанимационными бригадами, составила 33,3%. В 34 случаях (15,6%) сердечно-легочная реанимация больным ИБС при развившейся остановке кровообращения начиналась проводиться общепрофильными линейными бригадами. Линейные бригады значительно уступают специализированным бригадам по уровню квалификации и опыту работы персонала с находящимися в терминальном состоянии пациентами. Продолженные кардиологическими бригадами реанимационные мероприятия обеспечивали восстановление жизненно важных функций, но уровень госпитальной летальности для данных больных оказался существенно выше — 55,9%.

Необходимость обучения населения простейшим методам сердечно-легочной реанимации подтверждает установленный в 80,8% случаев благоприятный исход заболевания в группе из 26 больных ИБС с внезапной остановкой кровообращения, которым до прибытия бригад СМП очевидцами проводились элементарные мероприятия по поддержанию жизни. По нашему мнению, решение этой актуальной проблемы будет способствовать не только увеличению количества успешных реанимаций, но и существенному улучшению прогноза заболевания у госпитализированных больных.

При исследовании эффективности реанимационных мероприятий, проведенных бригадами СМП различных профилей, наиболее высокий уровень сердечно-легочной реанимации установлен у специализированных кардиологических бригад. Им удалось добиться успеха в 22,6% случаев, то есть спасти практически каждого четвертого из 1109 пациентов с ИБС при развитии у них клинической смерти.

Также следует подчеркнуть, что из всех 280 успешно реанимированных больных ИБС в 251 случае (89,6%) выведение из состояния клинической смерти проведено кардиологическими бригадами. Такой результат достигнут благодаря разработанной и внедренной в практику в г. Новокузнецке системе комплексного автоматизированного управления СМП больным кардиологического профиля.

Эксплуатация системы позволила обеспечить высоко дифференцированное и интенсивное использование ресурсов специализированных кардиологических бригад, в 76,8% случаев прибывавших к больным ИБС по первичным вызовам от самих пациентов, их родственников и других лиц. Мы считаем, что именно бригады данного профиля обладают наибольшими возможностями в достижении успеха при развитии внезапной остановки кровообращения на догоспитальном этапе у больных ИБС.

В незначительной степени, на 2,2%, ниже эффективность СЛР в аналогичных ситуациях у специализированных реанимационных бригад.

При проведении СЛР бригадами СМП используется разработанный Ян-киным Ю.М. и соавторами и внедренный в работу бригад СМП МЛПУ «ССМП» г. Новокузнецка алгоритм действий при внезапной сердечной смерти, позволяющий унифицировать и оптимизировать действия персонала в этих ситуациях.

Эффективность реанимационных мероприятий общепрофильных линейных и других бригад оказалась крайне низкой, составив соответственно 0,3% и 0,7%. За исследуемый период зафиксировано по 1 случаю, когда больные ИБС были выведены из состояния клинической смерти только силами персонала этих бригад. По нашему мнению, линейные бригады по объективным причинам технологически не способны проводить сердечно-легочную реанимацию в полном объеме, так как в абсолютном большинстве случаев успешная реанимация больных ИБС невозможна без применения электрической дефибрилляции. Оснащение всех линейных бригад СМП электрическими дефибрилляторами не предусмотрено действующими стандартами и в настоящее время представляется не вполне реальным. Мы считаем, что на данном этапе развития отечественного здравоохранения основной задачей линейных бригад является обеспечение так называемого «моста» к дефибрилляции. В рамках проводимого исследования мы располагаем 17 наблюдениями с выпиской из стационара пациентов, у которых первичные реанимационные мероприятия осуществлялись персоналом линейных бригад, а положительный результат догоспитальной сердечно-легочной реанимации в конечном итоге достигался специализированными бригадами.

Современные технологии оперативного управления, уровень подготовки персонала, использование алгоритмов действий врача и степень оснащенности позволяют специализированным бригадам кардиологического профиля проводить в условиях догоспитального этапа наиболее адекватную интенсивную терапию при ургентных ситуациях, полноценную сердечно-легочную реанимацию при развитии остановки кровообращения, а также постреанимационные мероприятия в полном объеме.