Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-прогностическая значимость мультифокального атеросклероза, факторов неспецифического воспаления и полиморфизма генов воспалительного ответа у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

М-

На правах рукописи

Зыкова Дарья Сергеевна КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МУЛЬТИФОКАЛЫЮГО АТЕРОСКЛЕРОЗА, ФАКТОРОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА

СЕГМЕНТА ЭТ

14.01.05 - кардиология 03.02.07 - генетика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 20)3

005539195

Кемерово-2013

005539195

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Кемерово

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Берне Светлана Александровна

кандидат медицинских наук Макеева Оксана Алексеевна

Официальные оппоненты:

Костин Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии, заведующий кафедрой

Назаренко Мария Сергеевна - кандидат медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинской генетики» Сибирского отделения РАМН, лаборатория популяционной генетики, научный сотрудник

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения

при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан « /^7 » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

РАМН

2013 г. в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

За последние 40 лет прошлого столетия распространенность сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) достигла характера эпидемии, что в настоящее время позволяет считать ее основной проблемой здравоохранения многих стран мира (Оганов Р.Г., 2009). Ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания являются основными причинами смертности от ССЗ в России, составляя среди мужчин 25-64 лет 74,9%, среди женщин - 72,2% (Шальнова С.А., 2012). В экономически развитых странах острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST (OKC6nST) занимает первое место по заболеваемости и смертности (АСС/АНА, 2007).

Известно, что патогенез как атеросклероза в целом, так и ОКС, в частности, многогранен. На сегодняшний день достаточно хорошо изучены традиционные факторы риска (ФР) острых коронарных событий и осложнений, с ними связанных. В последние годы актуальность приобретает изучение новых ФР, в частности, маркеров воспаления, полиморфизма генов-кандидатов, а также мультифокального атеросклероза (МФА).

Пациенты с МФА требуют особого подхода к лечению (Rigatelli G., 2005; Bittl J.A., 2004). Частота выявления МФА у больных ОКС, по данным различных исследований, находится в пределах от 13% (Bhatt D.L., 2009; Meizels А., 2010) до 95% (Барбараш О.Л., 2011).

Механизм развития атеросклероза сложный и заключается во взаимодействии генетических факторов с другими ФР, в том числе, с иммунологическими (Торшин И.Ю., 2008). Дисбаланс между про- и антивоспалительными факторами имеет большое значение для развития ОКС и его осложнений (Libby Р., 2009). Исходя из современных представлений о патогенезе развития атеросклероза и ОКС, можно выделить группы генов, продукты которых могут быть вовлечены в формирование данной патологии, в частности, отвечающие за липидный метаболизм, баланс воспалительных и противовоспалительных факторов, тонус сосудов, факторы адгезии и свертывания крови и т.д. (Vargas-Alarcön G., 2011; Hamm C.W., 2009; Priori S.G., 2009).

Степень научной разработанности темы исследования

Существенный вклад в исследование распространенности, клинической и прогностической значимости МФА у больных ОКС внесли I. Ferreira-González, V. Bertomeu, F.A. Spencer, A. Meizels, О.Л. Барбараш и др. Оценку субклинического воспаления у больных ОКС и МФА проводили К. Shimizu, S. Kirbis, N. D. Brunetti, В. В. Кухарчук, Н. В. Рагино и др. Полиморфизмы генов воспалительного ответа у больных ОКС исследовали J. С. Padovani, J. М. Fragoso, W. Koch, К. А. Благодатских, Л. В. Ковальчук и др. Авторы описывают роль лишь одного фактора в оценке клинической тяжести и прогноза у больных ОКС. При этом данные о связи полиморфизмов генов-кандидатов и маркеров субклинического воспаления с МФА у больных OKCönST противоречивы, а число работ ограничено. Отсутствуют исследования о влиянии совокупности этих факторов на прогноз у пациентов с ОКСбпБТ.

Цель исследования: повысить эффективность прогноза неблагоприятных исходов после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на основании комплексной оценки выраженности мультифокального атеросклероза, факторов неспецифического воспаления и полиморфизмов генов воспалительного ответа.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости и характер распространения мультифокального атеросклеротического поражения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST;

2. Оценить связь выраженности мультифокального атеросклероза с клиническим течением и прогнозом острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST;

3. Провести сравнительный анализ уровней маркеров неспецифического воспаления в сыворотке крови в зависимости от характера и выраженности атеросклеротического поражения, госпитального и годового прогнозов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST;

4. Провести анализ частотного спектра полиморфизма генов воспалительного ответа TNF (rsl800629), ILIO (rsl800872 и rs3024491), LT А (rsl041981) и TLR4 (rs4986791 и rs4986790) у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и в контрольной группе относительно здоровых индивидуумов;

5. Изучить ассоциации полиморфных вариантов генов TNF (rs 1800629), ILIO (rs 1800872 и rs3024491), LTA (rsl041981) и TLR4 (rs4986791 и rs4986790) с факторами кардиоваскулярного риска, характером атеросклеротического поражения и маркерами неспецифического воспаления у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST;

6. Разработать математическую модель прогнозирования неблагоприятных исходов на основании комплексной оценки маркеров неспецифического воспаления, полиморфизма генов-кандидатов и мультифокального атеросклероза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Научная новизна

Определена высокая частота выявления мультифокального атеросклероза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: 44% пациентов характеризовались наличием стенозов коронарных артерий в сочетании со стенозами любой степени экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей по данным цветного дуплексного сканирования, поражение только коронарных артерий выявлено у 48,9% больных, не имели атеросклеротических поражений 7,1% пациентов.

Доказано, что у пациентов с мультифокальным атеросклерозом со стенозами периферических артерий >50% за период госпитализации достоверно чаще развивались неблагоприятные исходы: рецидив ангинозных болей, нефатальные инфаркт миокарда и инсульт, кардиоваскулярная смерть. В течение 12 месяцев наблюдения в сравнении с группой пациентов без атеросклероза неблагоприятные исходы (кардиоваскулярная смерть, нестабильная стенокардия, нефатальные инфаркт миокарда и инсульт) возникали в 2 раза чаще при наличии поражения только коронарных артерий, в 3 раза - при сочетании поражения коронарных артерий и стенозов периферических артерий <50%, в 4 раза - при поражении коронарных артерий и стенозов периферических артерий >50%. Степень выраженности мультифокального атеросклероза достоверно ассоциирована с такими факторами кардиоваскулярного риска, как курение, постинфарктный кардиосклероз, инсульт, сердечная недостаточность и стенокардия в анамнезе. Показано, что пациенты с мультифокальным атеросклерозом

характеризовались снижением фракции выброса левого желудочка и клиренса креатинина, большим средним возрастом.

Выявлено достоверное повышение концентрации интерлейкина-10 при наличии стенозов экстракраниальных артерий любой степени, снижение концентрации интерлейкина-8 у пациентов с поражением трех сосудистых бассейнов в сравнении с пациентами без стенотических поражений. Уровень интерлейкина-8 также снижался при распространенном поражении коронарных артерий.

Установлено, что из всех изучаемых цитокинов с неблагоприятным течением госпитального этапа ассоциировано повышение интерлейкина-10. При его уровне >0,5 пг/мл неблагоприятные исходы в течение госпитализации определены в 3,8 раза чаще. Для годового прогноза значимым являлось повышение концентрации фактора некроза опухоли-а: при его уровне >16,83 пг/мл частота развития неблагоприятных исходов у пациентов в течение года возрастала в 2,1 раза.

Выявлено, что частота аллельного полиморфизма генов TNF (rs 1800629), ILIO (rsl800872 и rs3024491), LTA (rsl041981) и TLR4 (rs4986791 и rs4986790) русских жителей г.Кемерово характеризовалась малым отличием от таковой в европейских популяциях (англичане и итальянцы), тогда как с популяциями Азии (китайской и японской) зарегистрированы значимые отличия.

Показано, что полиморфизмы rs3024491 и rsl800872 гена ILIO ассоциированы с мультифокальным атеросклерозом; rs3024491 и rsl800872 гена ILIO, rsl041981 гена LT А - с дисфункцией почек. Полиморфизмы rsl041981 гена LT А и rsl800629 гена TNF связаны с тяжестью коронарного атеросклероза. Из всех изучаемых маркеров субклинического воспаления только полиморфизм rsl800872 гена ILIO ассоциирован с концентрацией интерлейкина-10.

Для годового прогноза доказана прогностическая значимость трех полиморфных вариантов генов воспалительного ответа: rsl041981 гена LTA и rs 1800872, rs3024491 гена ILIO.

Практическая значимость

1. Показана необходимость выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST ввиду его неблагоприятного влияния на прогноз.

2. Разработаны две модели прогнозирования развития неблагоприятных исходов в течение года после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Первая включает определение сочетания генотипов по полиморфизмам rsl041981 гена LT А и rsl800872 гена ILIO и предназначена для оценки риска развития смерти/нефатального инфаркта миокарда. Вторая основана на определении полиморфизма rs3024491 гена ILIO совместно с идентификацией мультифокального атеросклероза и служит для выявления риска наступления всех неблагоприятных исходов. Предложенные модели позволяют повысить эффективность прогноза и лечения больных острым коронарным синдромом и могут быть использованы в специализированных лечебно-профилактических учреждениях.

Теоретическая значимость заключается в установлении связи атеросклеротического поражения коронарных и периферических артерий с полиморфизмами rs3024491 и rsl800872 гена ILIO, rsl041981 гена LT А и rsl800629 гена TNF. Выявлена ассоциация полиморфизмов rs3024491, rsl800872 гена ILIO и rsl041981 гена LT А со снижением клиренса креатинина крови.

Методологической основой диссертационного исследования

послужили работы отечественных и зарубежных авторов в области изучения МФА, маркеров субклинического воспаления и полиморфизмов генов-кандидатов для оценки их клинической и прогностической значимости у больных ОКС. Теоретической основой послужили предложенные учеными А. Р. Вирховым и R. Ross воспалительная и воспалительно-генетическая теории развития и прогрессирования атеросклероза. В соответствии с целью работы и поставленными задачами была разработана программа исследований, в рамках которой применялись следующие методики:

1. Для определения частоты выявления и степени поражения коронарных артерий (КА), экстракраниальных артерий (ЭКА) и артерий нижних конечностей (АНК) проводились коронарография и цветное дуплексное сканирование (ЦДС) ЭКА, АНК.

2. Для оценки цитокинового статуса в сыворотке крови определялись значения маркеров воспаления: интерлейкины-1а, -6, -8, -10 и фактор некроза опухоли-а.

3. Для исследования генотипов по изучаемым вариантам генов

использовался метод генотипирования с помощью TaqMan-проб.

4. Для обработки и представления результатов применялись методы статистического анализа: U-критерий Манна-Уитни, метод Колмогорова-Смирнова, ранговый анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, критерий по Пирсону, ранговая корреляция Спирмена, регрессионный анализ.

Положения, выносимые на защиту

1. Раннее выявление мультифокального атеросклероза у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST позволяет эффективно выделять группы пациентов с повышенным риском развития неблагоприятных исходов в течение госпитального периода и одного года наблюдения.

2. У больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST уровни интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли-a в сыворотке крови являются прогностически важными и позволяют выявлять группы пациентов высокого риска неблагоприятного прогноза.

3. Определение полиморфных вариантов rs 1041981 гена LT А и rs3024491, rsl 800872 гена ILIO повышает эффективность оценки годового прогноза у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST.

4. Эффективность прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST увеличивается при комплексной оценке мультифокального атеросклероза и полиморфизма rs3024491 гена ILIO, а также сочетания генотипов по полиморфизмам rsl041981 гена LT А и rsl800872 гена ILIO.

Степень достоверности результатов проведенных исследований

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточная выборка больных, применение современных методов исследования, непосредственное участие соискателя в получении исходных данных. Статистический анализ результатов произведен с помощью программ: STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США), SPSS Statistic версии 19 компании IBM (США) и JMP версии 8 компании SAS Institute Inc. (США).

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010), на пятой

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2011), на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), на конгрессе «Acute Cardiac Саге» (Стамбул, 2012), на конгрессе «Mediterranean Cardiology Meeting - Clinical and Interventional Cardiology» (Катания, 2013), на конгрессе «Heart Failure» (Белград, Сербия, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и указателя литературы, включающего 123 отечественных и 317 иностранных источников. Работа содержит 33 таблицы и 15 рисунков.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, курация больных, сбор первичных клинических, инструментальных и лабораторных данных, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнено лично автором.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику отделений МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, ФГБУ «НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. С 2009 года в НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» был организован регистр, в который включались пациенты с OKC6nST. Критериями включения участников исследования

являлись: 1) подписанная пациентом форма информированного согласия; 2) возникшие в течение 48 часов до госпитализации нестабильная стенокардия (НС) или Q-необразующий инфаркт миокарда (ИМ); 3) возраст старше 18 лет. Критерием исключения явился OKC6nST, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование. С целью определения распространенности, клинической и прогностической значимости МФА была проведена визуализация коронарного русла, ЭКА и АНК 266 больным, которые вошли в основное исследование.

Дополнительно у 93 пациентов были изучены биомаркеры воспаления и у 178 пациентов полиморфизмы генов, имеющих отношение к неспецифическому воспалению (TNF rs 1800629, ¡LIO rsl800872 и rs3024491, LTA rsl041981, TLR4 rs4986791 и rs4986790). Для изучения популяционной распространенности указанных генетических вариантов была изучена группа контроля относительно здоровых индивидуумов, состоящая из 188 человек.

Пациенты, изученные в отношении сывороточных маркеров воспаления, не имели какой-либо значимой сопутствующей патологии (критерии исключения — острые заболевания или обострение хронических воспалительных заболеваний, почечная и гепатоцеллюлярная недостаточность, заболевания легких, онкологические и психические заболевания). Протокол исследования одобрен этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. Забор крови для определения биологических и генетических маркеров производился на 11-13 сутки госпитализации. Данный дизайн (рисунок 1) основывается на том предположении, что именно к концу госпитализации имеется возможность исключить влияние остроты заболевания, интервенционного вмешательства на процессы субклинического воспаления. Средний возраст 266 пациентов составил 59,9 (58,9-61,0) лет. Мужчин было 178 (66,9%) в возрасте 58,3 (57,1-59,6) лет, женщин - 88 (33,1%) в возрасте 63,2 (61,3-65,0) года.

У 87,2% (п=232) больных, включенных в основное исследование, в анамнезе регистрировалась артериальная гипертензия, у 11,6% (п=31) -инсульт, у 17,3% (п=46) - сахарный диабет, у 73,7% (п=196) - стенокардия, у 36,5% (п=97) - постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). Индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 определен у 78,9% (п=210) больных, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40% регистрировалась в 10,9% (п=29) случаев.

Для оценки клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных данных, госпитального и отдаленного прогнозов все пациенты были разделены на группы сравнения в зависимости от выраженности атеросклероза. В первую группу вошли 19 (7,1%) больных без стенотического поражения КА и периферических артерий (ПА); во вторую - 130 (48,9%) пациентов со стенозами только КА; в третью - 67 (25,2%) больных с поражением КА и стенозами ПА <50%; в четвертую - 50 (18,8%) пациентов с поражением КА и стенозами ПА >50%. За факт поражения принимались любые стенозы без учета значения толщины комплекса интима-медия (КИМ). Таким образом, третья и четвертая группы объединены общим понятием «МФА».

Рисунок 1

- Дизайн исследования

Группа больных для изучения биомаркеров воспаления и генетических полиморфизмов по приведенным выше параметрам статистически не отличалась от генеральной выборки. ЧКВ подверглись 50,4% (п=133) пациентов. При этом 41,7% (п=111) больным установили металлические стенты, 7,9% (п=21) - стенты с лекарственным покрытием (сиролимус, паклитаксел), баллонная ангиопластика выполнена только в 0,4% (п=1) случаев. В стационаре все пациенты при отсутствии противопоказаний получали антикоагулянтную, антиагрегантную терапию, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины. В течение госпитализации у 14,3% больных (п=38) регистрировались неблагоприятные исходы: летальность - 2,6% (п=7), нефатальный ИМ - 2,6% (п=7), рецидивирущая ангинозная боль -8,6% (п=23), инсульт - 0,4% (п=1). Через 12 месяцев проводилась оценка объема принимаемой пациентами терапии, наличия неблагоприятных исходов (кардиоваскулярная смерть, НС, нефатальные ИМ и инсульт). Подробно данная информация выяснена у 86,9% (п=225) больных. На годовом этапе неблагоприятные исходы развились у 30,0% (п=67) пациентов, из них 17,9% (п=12) имели по две сердечно-сосудистые катастрофы (у 10 больных за год развились НС и ИМ, у 2 больных - НС и инсульт). Кардиоваскулярная смертность в течение года составила 0,9% (п=2), смерть/нефатальный ИМ развились у 5,8% (п=13) больных.

Методы исследования. Схема обследования пациентов включала: сбор анамнеза и жалоб, объективный осмотр врачом-кардиологом, оценку электрокардиограммы (ЭКГ) и результатов эхокардиографического исследования, определение в крови кардиоспецифических маркеров, осуществление контроля показателей системной гемодинамики, проведение коронарографии. В течение первого часа госпитализации исследовались показатели общего и биохимического анализов крови (гемоглобин, креатинин, липидограмма, глюкоза). Забор крови для определения биологических и генетических маркеров производился на 11-13 сутки госпитализации. Концентрации цитокинов (интерлейкины (ИЛ)-1а, -6, -8, -10 и фактор некроза опухоли (ФНО)-а) оценивались количественным методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов фирмы BIOSOUR.CE (Бельгия). Измерение осуществлялось на иммуноферментном планшетном ридере «Униплан» (фирма «ПИКОН», Москва).

Дезоксирибонуклеиновя кислота выделялась из лейкоцитов периферической крови модифицированным методом фенол/хлороформной экстракции (Маниатис Т., 1984). Генотипирование с помощью TaqMan-проб производилось на амплификаторе «iCycler iQ» (BIO-RAD, США). Полимеразно-цепную реакцию выполняли согласно инструкции производителя химических реактивов для TaqMan-генотипирования - компании Applied Biosystems, США. Запись результатов производилась по наличию S-образной кривой, характеризующей накопление амплификата в пробе.

ЦДС ЭКА и АНК в течение госпитализации проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики Vivid 7 Dimension фирмы General Electric (США) по методике, описанной в руководстве В.П. Куликова (2007).

Проведение расчетов и интерпретация результатов исследования осуществлялись согласно руководствам О.Ю. Ребровой (2002), А.Н. Герасимова (2007). Относительные показатели представлены в виде частот (процентного соотношения), количественные - в виде среднего и 95% доверительного интервала. Две независимые группы по количественному признаку сравнивались при помощи U-критерия Манна-Уитни, а в случае более 50 наблюдений в каждой группе - с использованием метода Колмогорова-Смирнова, три и более независимые группы - с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. Анализ различия относительных показателей осуществлялся при помощи критерия %2 Пирсона или критерия Фишера с последующим расчётом отношения шансов и 95% доверительного интервала (OR±95%CI). Зависимость между переменными определялась по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Для выявления независимых факторов неблагоприятного прогноза выбран регрессионный анализ по Коксу с пошаговым отбором признаков. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определена высокая частота выявления МФА при ОКСбпБТ: 44% (п=117) пациентов характеризовались поражением КА в сочетании со стенозами любой степени ЭКА или АНК по данным ЦДС. При этом не имели атеросклеротических поражений 7,1% (п=19) пациентов. Поражение одного артериального бассейна, обусловленное стенозами только КА, выявлено у

48,9% (п=130) больных. Стенозы двух сосудистых бассейнов диагностированы у 30,4% (п=81) пациентов, при этом в 21,0% (п=56) случаев больные имели стенозы КА и ЭКА, в 9,4% (п=25) - стенозы АНК и КА. Поражение трех артериальных бассейнов выявлено у 13,6% (п=36) больных.

Степень выраженности МФА достоверно ассоциируется с некоторыми факторами кардиоваскулярного риска (таблица 1).

Выявлено, что при наличии у пациентов МФА со стенозами ПА >50% за период госпитализации достоверно чаще развивались неблагоприятные исходы (соответственно, у больных с первой по четвертую группы данный показатель составлял - 0%, 11,5% (п=15), 16,4% (п=11) и 22,0% (п=12), р2,4=0,03). В сравнении с группой пациентов без атеросклероза неблагоприятные исходы в течение 12 месяцев наблюдения возникали в 2,2 раза чаще при наличии поражения только КА, в 3,7 раза - при сочетании поражения КА и стенозов ПА <50%, в 4,3 раза - при поражении КА и стенозов ПА >50% (соответственно у 10,5% (п=2), 23,2% (п=25), 38,9% (п=21) и 45,2% (п=19) пациентов, р=0,004).

Таблица 1 - Клинико-анамнестические характеристики, результаты лабораторных и инструментальных исследований больных ОКСбпБТ, разделённых в зависимости от выраженности атеросклероза

Показатели Группа 1 п=19 Группа 2 п=130 Группа 3 п=67 Группа 4 п=50 Р

Возраст >60 лет 10 (52,6%) 46 (35,4%) 33 (49,3%) 34 (68%) р=0,001

ИМТ>25 кг/м^ 19(100%) 105(81,4%) 43 (66,1%) 43 (86,0%) р=0,03

Курение 3 (15,8%) 71 (54,6%) 32 (47,8%) 26 (52,0%) р=0,02

Стенокардия в анамнезе 17 (89,5%) 84 (64,6%) 54 (80,6%) 41 (82,0%) р=0,009

Сахарный диабет 5 (26,3%) 19 (14,6%) 9 (13,43%) 13 (26,0%) р=0,03

ПИКС в анамнезе 6 (31,6%) 33 (25,4%) 35 (52,2%) 23 (46,0%) р=0,001

Инсульт в анамнезе 4(21%) 10 (7,7%) 6 (9,0%) 11 (22,0%) р=0,02

ФВ ЛЖ <40 % 1 (5,3%) 12 (9,2%) 9 (13,5%) 7 (14,0%) р=0,01

Депрессия сегмента 8Т 8 (42,1%) 78 (60,0%) 50 (74,6%) 32 (64,0%) р=0,046

Клиренс креатинина <60 мл/мин 4(21,0%) 13 (10,0%) 19 (28,45) 15 (30,0%) р=0,002

Поражение трёх КА 0 0 12 (17,9%) 23 (46,0%) р=0,001

Показано достоверное повышение концентрации ИЛ-10 при наличии стенозов ЭКА любой степени (0,21 (0,18-0,28) пг/мл против 0,25 (0,20-0,46) пг/мл, р=0,048) и снижение концентрации ИЛ-8 у пациентов с поражением трех сосудистых бассейнов в сравнении с пациентами без стенотических поражений всех бассейнов (3,91 (2,97-7,23) пг/мл против 6,78 (5,32-11,47) пг/мл, р=0,02). Концентрация ИЛ-8 также снижается и при распространенном поражении КА: 3,91 (2,85-6,70) пг/мл - у пациентов с поражением двух и менее сегментов КА (стенозы более 50%) и 5,86 (3,10-12,81) пг/мл - у больных с поражением трех и более сегментов КА (р=0,06). Для ИЛ-8 выявлена слабая отрицательная связь с толщиной КИМ внутренней сонной артерии (11—0,21, р=0,04).

Установлено, что из всех изучаемых цитокинов достоверное влияние на госпитальный прогноз оказывал только уровень ИЛ-10. При его концентрации >0,5 пг/мл неблагоприятные исходы в течение госпитализации развивались в 3,8 раза чаще (8,8% против 33,3%, СЖ 5,2 (1,1-25,5), р=0,03). Для годового прогноза значимую роль играло повышение только уровня ФНО-а (таблица 2). Частота развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с его уровнем >16,83 пг/мл возрастала в 2,1 раза.

Таблица 2 - Оценка субклинического воспаления при благоприятном (1) и неблагоприятном (2) годовом прогнозе у больных ОКСбпЗТ

Цитокины 1 (п=60) 2 (п=22) ОЯ±95С1 Р

ФНО-а >16,83 пг/мл 21,2% 45,0% 3,1 (1,1-9,1) 0,04

ИЛ-10 >0,5 пг/мл 12,1% 10,0% 0,8 (0,2-4,2) 0,81

ИЛ-8 >19,62 пг/мл 13,3% 13,6% 1,0 (0,2-4,2) 0,97

ИЛ-6 >12,65 пг/мл 15,4% 10,5% 0,6 (0,1-3,4) 0,60

ИЛ-1а >6,08 пг/мл 5,0% 4,6% 0,9 (0,1-12,2) 0,93

Таким образом, у больных ОКСбпБТ определена высокая частота МФА (44%); наличие МФА ассоциируется с тяжелым течением ОКС и неблагоприятным прогнозом, что позволяет оценивать МФА как критерий тяжести и неблагоприятного прогноза заболевания. Из всех анализируемых

показателей воспаления ИЛ-8 обладает наибольшей значимостью в оценке тяжести атеросклероза, а ИЛ-10 и ФНО-а - в оценке прогноза.

Выборка относительно здоровых русских жителей г. Кемерово характеризовалась похожими частотными характеристиками полиморфизма изученных генов при сравнении с европейскими популяциями: частоты аллелей отличались не более, чем на 10% по всем исследуемым вариантам. При сравнении с монголоидными популяциями (китайцы и японцы) выявлены значимые различия частот полиморфизма практически по всем изученным полиморфным вариантам генов TNF, LTA, ILIO и TLR4. Контрольная группа относительно здоровых индивидуумов не отличалась по частотам аллелей и генотипов изученных генетических вариантов от выборки больных OKCönST.

Ассоциации с вариантами rsl800872 и rs3024491 гена ILIO. Генотип АА полиморфизма rs 1800872 ассоциирован с уменьшением толщины КИМ в сравнении с генотипами CA и СС (1,07 (0,98-1,14) мм против 1,18 (1,14-1,21) мм и 1,17 (1,14-1,19) мм, соответственно, р=0,04). Частота МФА со стенозами ПА >50% составила для генотипа CA 54,8%, для генотипов СС и АА - 38,7% и 6,4%, соответственно (р=0,043). Носители генотипов СС и CA полиморфизма rsl800872 гена ILIO достоверно чаще, чем носители генотипа АА, имели ПИКС в анамнезе (29,0% и 42,9% против 6,7%, соответственно, р=0,01). Также носители генотипа СС достоверно чаще характеризовались клиреном креатинина (ККр) <60 мл/мин по сравнению с генотипом CA (26,0% и 12,9%, соответственно, р=0,01), у гомозигот АА нарушения функции почек выявлено не было. У пациентов со снижением ККр <60 мл/мин частота аллеля С составляет 87,1%, без снижения — 69,7% (р=0,003). Носители генотипа АА rsl800872 характеризовались большим уровнем ИЛ-10 по сравнению с генотипами CA и СС (1,20 (0,57-1,83) пг/мл против 0,38 (0,15; 0,61) пг/мл и 0,36 (0,14-0,57) пг/мл, соответственно, р=0,04).

У больных с ККр <60 мл/мин генотип АА полиморфизма rs3024491 зафиксирован с частотой 34,3%, с ККр >60 мл/мин - с частотой 10,2%. Носители генотипов АА и АС чаще выявлялись в группе МФА по сравнению с пациентами-гомозиготами по аллелю С (75,3% (п=61) против 57,7% (п=56), р=0,01).

Ассоциации с полиморфными вариантами rs4986791 и rs4986790 гена TLR4. Пациенты с генотипом СС полиморфизма rs4986791 имели ПИКС в

35,6% случаев, тогда как с генотипом СТ - в 12,5% случаев (р=0,02). Частота аплеля С у пациентов с ПИКС составила 97,5%, без ПИКС - 91,5% (р=0,03, Х2=4,87, 011=3,67, 95%С1 1,07-12,55). Ассоциаций исследуемых полиморфизмов с другими ФР, госпитальным и годовым прогнозами выявлено не было.

Ассоциации с полиморфным вариантом «1041981 гена ЬТА. Не было выявлено ассоциаций данного полиморфизма гена ЬТА с тяжестью и распространенностью атеросклероза в ЭКА или АНК, при этом коронарный атеросклероз достоверно чаще диагностировался у носителей генотипа СС в сравнении с генотипом СА (95,1% и 84,2%, соответственно, р=0,02). Носители генотипа АА (п=17) в 100% случаев имели поражение КА. После объединения носителей аллеля А (генотипов АА и СА) выявлена ассоциация гомозиготного генотипа СС с выраженность коронарного атеросклероза - для генотипов АА и СА частота выявления гемодинамически значимых стенозов составила 82,8%, для генотипа СС - 92,7% (р=0,04). Генотип АА характеризовался лучшими показателями функции почек, оцененной по ККр - 104,3 (89,7-118,9) мл/мин, для генотипа СА и СС - 89,0 (82,1-95,9) мл/мин и 78,7 (71,8-85,6) мл/мин, соответственно (р=0,004). Ассоциаций других изучаемых ФР, госпитального и годового прогноза с полиморфизмом ге1041981 гена ЬТА выявлено не было.

Ассоциации с полиморфным вариантом «1800629 гена ТШ\ При изучении полиморфизма ге 1800629 гена ТЫР ввиду малого количества носителей генотипа АА генотипы АА и вА объединяли и сравнивали с СО. Носительство генотипа вв ассоциировано с наличием коронарного атеросклероза: для гомозигот вв частота выявления составила 93,7% случаев, для генотипов вА+АА - в 82,1% (р=0,02). Трехсосудистое поражение КА имели 39,2% носителей генотипа вв и 23,1% носителей аллеля А (генотипы ОА и АА) (р=0,06). Ассоциации полиморфизма ге 1800629 гена 7М-" с уровнем ФНО-а, с госпитальным и годовым прогнозами не выявлено.

При создании модели риска госпитальных осложнений в регрессионный анализ Кокса с пощаговым отбором были включены все ранее описанные ФР, включая иммунологические и генетические маркёры. Наиболее значимыми оказались 2 фактора: наличие ишемии на ЭКГ и стенозы КА от 50% в трех и более сегментах.

Модель оценки риска смерти/нефатального ИМ на годовом этапе, созданная при помощи регрессионного анализа Кокса с пошаговым отбором

(первично в модель включено 6 изучаемых полиморфизмов), представлена в таблице 3. Частота смерти/нефатального ИМ у больных с сочетанием двух генотипов (СС+АА) полиморфизмов rsl800872 гена ILIO и rsl041981 гена LTA была максимальной (28,6%), у пациентов с генотипом CA полиморфизма rs 1800872 гена ILIO вне зависимости от носительства того или иного генотипа по полиморфизму rs 1041981 гена LT А конечных точек не было, в остальных случаях частота осложнений находилась в пределах 7,7-7,1%. Генетическая модель (AUC=0,83 (0,72-0,94), р=0,006) в настоящем исследовании значительно превосходит шкалу GRACE (AUC=0,50 (0,29-0,71), р=0,98) в отношении качества стратификации риска.

Таблица 3 - Переменные в уравнении регрессии Кокса для оценки риска смерти/нефатального ИМ (пошаговый отбор с включением только полиморфизмов) в течение года после ОКСбпБТ

Факторы риска В Вальд Хи-квадрат Р Ехр(В) 95,0% CI для Ехр(В)

Нижняя Верхняя

Шаг 1 rsl041981 1,69 7,008 8,2 0,008 5,441 1,552 19,071

Шаг 2 rs 1800872 1,23 2,532 11,3 0,112 3,445 0,751 15,807

rsl041981 1,85 7,387 0,007 6,360 1,675 24,149

Для создания финальной модели стратификации риска неблагоприятного исхода ОКСбпБТ в течение года в регрессионный анализ Кокса с пошаговым отбором были включены как классические факторы риска, так и данные об уровнях цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а), полиморфизмы генов ILIO, LTA, TNF, TLR4. Среди множества ФР наиболее значимыми оказались: полиморфизм rs3024491 гена ILIO и наличие МФА с учетом стенозов ПА любой степени (таблица 4). Полученная модель (AUC=0,76 (0,71-0,82), р=0,001), основанная на определении генотипов полиморфизма rs3024491 гена ILIO и наличия МФА, превосходит шкалу GRACE (AUC=0,68 (0,62-0,74), р=0,01) в отношении качества стратификации риска наступления неблагоприятных исходов в течение 12 месяцев после ОКСбпБТ. Частота развития неблагоприятных событий в течение года у больных без МФА и генотипами СС, АА и АС составила 11,8%, 11,1% и 23,1%, соответственно, у

пациентов с МФА и генотипами СС, АА и АС - 29,4%, 24,0% и 43,8%, соответственно.

Таблица 4- Переменные в уравнении регрессии Кокса для оценки неблагоприятных исходов (пошаговый отбор с включением всех факторов риска) в течение года после ОКСбпБТ

Факторы риска В Вальд Хи- квадрат Р Ехр(В) 95,0% CI для Ехр(В)

Нижняя Верхняя

Шаг 1 МФА 0,95 5,82 6,3 0,016 2,593 1,196 5,620

Шаг 2 rs3024491 -0,72 4,77 11,7 0,029 0,485 0,253 0,928

МФА 0,97 6,02 0,014 2,636 1,216 5,716

Таким образом, пациенты с наличием МФА являются наиболее неблагоприятной группой в отношении течения ОКСбпБТ и его прогноза. Из исследуемых цитокинов значимость для госпитального прогноза продемонстрирована для ИЛ-10, для годового прогноза - ФНО-а. Эффективность оценки вероятности развития неблагоприятных исходов в течение года у больных ОКСбпБТ увеличивается при комплексном учете МФА и полиморфизма rs3024491 гена ILIO, а также сочетания генотипов по полиморфизмам rsl041981 гена LT Л и rsl800872 гена ILIO.

ВЫВОДЫ

1. Больные острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST имеют высокую частоту мультифокального атеросклероза: 44% пациентов характеризуются наличием стенозов коронарных артерий в сочетании со стенозами любой степени экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей по данным цветного дуплексного сканирования; поражение только коронарных артерий выявляется у 48,9% больных; не имеют атеросклеротических поражений 7,1% пациентов.

2. Мультифокальный атеросклероз ассоциируется с тяжелым клиническим течением острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST и наличием факторов неблагоприятного течения заболевания (дисфункции левого желудочка, пожилого возраста, курения, постинфарктного

кардиосклероза, инсульта, сердечной недостаточности и стенокардии в анамнезе, тяжелого поражения коронарных артерий, дисфункции почек). Выявление у пациентов мультифокального атеросклероза со стенозами периферических артерий >50% ассоциируется с неблагоприятным госпитальным прогнозом, тогда как для годового прогноза влияние на исход оказывают даже стенозы периферических артерий <50%.

3. Наличие стенозов любой степени экстракраниальных артерий связано с повышением концентрации интерлейкина-10 в сыворотке крови. Поражение трех сосудистых бассейнов (коронарных, экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей), а также трех и более сегментов коронарных артерий ассоциировано со снижением уровня интерлейкина-8. Из всех изучаемых цитокинов только повышение интерлейкина-10 достоверно ассоциировано с неблагоприятным течением госпитального периода. Для годового прогноза значимую роль играет повышение уровня фактора некроза опухоли-а.

4. Частоты генотипов и аллелей изученных полиморфных вариантов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и в группе относительно здоровых индивидуумов достоверно не отличаются. Вариабельность частотного спектра изученных полиморфных вариантов TNF (rsl800629), ILIO (rsl800872 и rs3024491), LTA (rsl041981) и TLR4 (rs4986791 и rs4986790) у русских жителей г. Кемерово находится в пределах 10% по сравнению с европейскими популяциями проекта 1000 Геномов, при этом имеются значительные различия частот при сравнении с азиатскими популяциями по всем изученным маркерам.

5. Полиморфизмы rs3024491 и rsl800872 гена ILIO ассоциированы с наличием мультифокального атеросклероза; rs3024491, rsl800872 гена ILIO и rsl041981 гена LT А — с дисфункцией почек. Полиморфизмы rsl041981 гена LT А и rsl800629 гена TNF ассоциированы с коронарным атеросклерозом. Полиморфизм rsl800872 гена ILIO связан с концентрацией продукта гена (интерлейкина-10) в сыворотке крови.

6. Для оценки госпитального прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в многофакторном анализе не выявлена независимая роль мультифокального атеросклероза, маркеров субклинического воспаления или полиморфизмов генов TNF, ILIO, LTA, TLR4, а наиболее значимыми факторами риска являются наличие признаков ишемии на электрокардиограмме и

выраженное поражение коронарных артерий. Для годового прогноза установлена роль трех полиморфных вариантов (rsl041981 гена LT А и rs 1800872, rs3024491 гена ILIO) и мультифокального атеросклероза с учетом стенозов периферических артерий любой степени выраженности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на госпитальном этапе необходимо выявление признаков мультифокального атеросклероза путём исследования артерий нижних конечностей и экстракраниальных артерий методом цветного дуплексного сканирования.

2. Для оценки годового прогноза рекомендуется определение концентрации фактора некроза опухоли-а на госпитальном этапе.

3. Для повышения эффективности прогноза и лечения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST целесообразно использовать две модели стратификации риска неблагоприятных исходов в течение года. Первая включает определение сочетания генотипов по полиморфизмам rsl041981 гена LT А и rsl800872 гена ILIO и предназначена для оценки риска развития смерти/инфаркта миокарда. Вторая модель основана на определении полиморфизма rs3024491 гена ILIO совместно с идентификацией мультифокального атеросклероза и служит для выявления риска наступления неблагоприятных исходов (смерти, инфаркта миокарда, инсульта или нестабильной стенокардии).

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Динамика уровней цитокинов у больных инфарктом миокарда, перенесших экстренное чрескожное коронарное вмешательство / С. А. Берне, О. JI. Барбараш, Д. С. Зыкова и др. // Медицинская иммунология. - 2012.-Т. 14, № 4-5. - С. 359-364. (0,69 п. л.)

2. Значимость мультифокального атеросклероза для модификации шкалы риска отдаленной смертности GRACE у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / М. В. Зыков, Д. С. Зыкова, В. В. Кашталап и др. // Атеросклероз. - 2012. - Т. 8, № 1. - С. 14-20. (0,81 п. л.)

3. Клиническая и прогностическая значимость мультифокального атеросклероза у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / С. А. Берне, Д. С. Зыкова, Е. А. Шмидт и др. // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 7. - С. 4-8. (0,55 п. л.)

4. Прогнозирование осложнений инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения / М. В. Зыков, В. В. Кашталап, Д. С. Зыкова и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, № 4-1. - С. 41-46. (0,76 п. л.)

5. Сравнительная характеристика шкал прогнозирования госпитальной летальности у больных инфарктом миокарда / М. В. Зыков, О. JL Барбараш, Д. С. Зыкова и др.//Российский кардиологический журнал. - 2012.-№ 1.-

C. 11-16.(0,69 п. л.)

6. Роль мультифокального атеросклероза в реализации новых сердечнососудистых осложнений у пациентов в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST / С.А. Берне, Д.С. Зыкова, М.В. Зыков и др. // Кардиология. - 2013. - Т. 53. № 8 - С. 15-23. (1,0 п. л.)

Материалы конференций

7. Cytokine level changes associated with heart failure in patients with ST elevation myocardial infarction after coronary stenting / S. A. Berns, E. A. Shmidt,

D. S. Zykova et al. // Congress «Heart Failure». - Belgrade, Serbia, 2012. - P. 557. (0,06 п. л.)

8. Gender-related features of risk factors in non-ST elevation acute coronary syndrome patients with polyvascular atherosclerotic disease / S. A. Berns, E. A. Shmidt, D. S. Zykova et al. // Congress «Mediterranean Cardiology Meeting -Clinical and Interventional Cardiology». - Catania, 2013. - P.58. (0,10 п. л.)

9. The predictors of in-stent restenosis in patients with ST-elevation myocardial infarction / E. A. Shmidt, S. A. Berns, D. S. Zykova et al. //European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. - 2012. - Vol. 1, № 1. - P. 432. (0,11 n. л.)

10. Анализ этапа годового наблюдения пациентов, включенных в регистр острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST / Е. А. Шмидт, Д. С. Мещерякова (Зыкова), Е. С. Юхно и др. // Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии : материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра. - Кемерово, 2010. - С. 339-340. (0,11 п. л.)

11. Особенности динамики провоспалительных цитокинов в остром периоде инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, подвергшихся коронарному стентированию / Е. А. Шмидт, С. А. Берне, Д. С. Мещерякова (Зыкова) и др. // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных

процессов : материалы V Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - Новосибирск, 2011. - С. 255-256. (0,11 п. л.)

12. Связь периферического и коронарного атеросклероза у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента БТ / Д. С. Зыкова, С. А. Берне, М. В. Зыков и др. // Человек и лекарство : сб. материалов XIX Российского национального конгресса. - М., 2012. - С. 100. (0,11 п. л.)

13. Предикторы неблагоприятного прогноза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ / С. А. Берне, Е. А. Шмидт, Д. С. Зыкова и др. // Возможности современной кардиологии в рамках модернизации : сб. материалов Всероссийской науч.-практ. конф. - М., 2013. -С. 78.(0,11 п. л.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНК - артерии нижних конечностей

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

имт - индекс массы тела

КА - коронарные артерии

ККр - клиренс креатинина

ЛЖ - левый желудочек

МФА - мультифокальный атеросклероз

НС - нестабильная стенокардия

OKC6nST - острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

ПА - периферические артерии

пике - постинфарктный кардиосклероз

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ФВ - фракция выброса

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ФР - факатор риска

цдс - цветное дуплексное сканирование

ЭКА - экстракраниальные артерии

ЭКГ - электрокардиограмма

AUC - площадь под ROC-кривой

CI - confidence interval (доверительный интервал)

IL - interleukin (интерлейкин)

LTA - lymphotoxin-alpha (лимфотоксин-альфа)

OR - odds ratio (отношение шансов)

TNF-a - tumor necrosis factor -alpha (фактор некроза опухоли альфа)

TLR4 - toll-like receptor 4 (толл-подобный рецептор 4)

Подписано в печать 12.11.2013 г. Times New Roman. Бумага офсетная. Печать на принтере XEROX DOCUCOLOR 252. Тираж 100. Заказ № 952

Отпечатано в типографии ООО «Центр Лазерных Технологий» 354000, г. Сочи, ул. Конституции, 18