Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения артериальной гипертонии у пожилых больных с аффективными расстройствами и при их медикаментозной коррекции пипофезином

На правах рукописи

КАЛАШНИКОВА Юлия Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ПРИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ПИПОФЕЗИНОМ

14.01.05. Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 В ПА!] 2013

Волгоград - 2013

005059007

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ Лямина Надежда Павловна ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе.

Лопатин Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой кардиологии с функциональной и лабораторной диагностикой ФУВ.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Университет Дружбы Народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита состоится "31" мая 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан 2013!

Уче ный секретар. диссертационного

^^^^Йагницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гипертонической болезнью страдают до 1 млрд людей в мире [Shantsilla А., 2011]. Особенно актуальной является проблема артериальной гипертонии (АГ) у пожилых. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% - старше 70 лет [Преображенский Д.В. и др., 2006]. По мере прогрессировали АГ повреждаются сердце, мозг, почки и другие органы-мишени, что нередко приводит к преждевременной заболеваемости и смертности [Оганов Р.Г. и др., 2011].

Актуальность проблемы аффективной патологии, и, прежде всего депрессий (Д), обусловлена рядом факторов: продолжающимся ростом распространенности Д, достигающей в популяции 10%, высоким риском хронификации состояний этого круга, их дезадаптирующим влиянием на социальное функционирование, трудоспособность и качество жизни (КЖ), бременем экономических затрат [Смулевич А.Б. и др., 2011]. Д является самым распространенным заболеванием неорганической природы у пожилых [Zasshi I., 2008]. Депрессии позднего возраста - это, прежде всего, тревожные депрессии (Михайлова Н.М., 2004].

Тревога (Т) и Д являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), являясь мощным независимым предиктором смертности [Фоменко JI.A., 2006; Оганов Р.Г. и др., 2011]. Установлено, что наличие Д при АГ сочетается с высоким риском поражения органов-мишеней [Abramson J., 2001].

В этой связи мы предполагаем, что эффективная терапия тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) может не только облегчить лечение АГ, но и улучшить ее клиническое течение и КЖ у больных пожилого возраста, страдающих аффективными расстройствами (АР). Несмотря на очевидную значимость проблемы АР при ГБ, до сих пор она не нашла освещения в официальных Российских и Европейских рекомендациях по АГ.

Отсутствие четких клинических рекомендаций по выбору антидепрессанта, сообщения о достаточно невысокой эффективности СИОЗС [Чернов Ю.Н. и др., 2002; Акарачкова Е.С., 2007], присутствии у данного класса препаратов часто наблюдаемых побочных эффектов [Чернов Ю.Н. и др., 2002; Дробижев М.Ю., 2004; Васюк Ю.А. и др., 2009], представления о субстрате депрессии как комплексном дефиците в балансе моноамипов (включающем и дефицит норадреналина, и допа-мина), а не только серотониновой недостаточности [Siever L.J., Чернов Ю.Н. и др.,

2002; Акарачкова Е.С., 2007], предрасполагает к применению антидепрессантов с широким спектром действия, каковыми являются трициклические антидс-прессанты (ТЦА).

С позиций эффективности и безопасности [Машковский М.Д., 2002; Акарачкова Е.С., 2007] пре дсгавляется оправданным выбор препарата пипофезина д ля коррекции АР у пожилых пациентов с АГ, который хоть и относится к числу ТЦА, но обладает атипичными свойствами: лишен холинолитических, агад-реноблокирующих, кардиотоксических, хининоподобного эффектов, не влияет на активность моноаминооксидазы [Андреева Н.И., 2000; Дамулин И.В., 2005]. Психотропное действие пипофезина обусловлено сочетанием тимоаналептических, се-дативных и транквилизирующих свойств [Шинаев H.H., 2001; Тювина H.A., 2005].

С учетом большого опыта применения препарата в психиатрической практике, представляется важным в настоящей работе впервые изучить влияние гипотензивных препаратов в сочетании с пипофезином на динамику клинического состояния больных АГ пожилого возраста с ТДР.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных АГ пожилого возраста с наличием ТДР на основании изучения клинического течения АГ на фоне АР и при их медикаментозной коррекции пипофезином.

Основные задачи исследования

1. Исследовать клиническое течение АГ у пожилых больных с АР и без таковых посредством изучения параметров суточного мониторирования АД (СМАД), морфофункциональных параметров сердца и показателей центральной гемодинамики (ЦГД), параметров вариабельности ритма сердца (ВРС), функции почек, КЖ, когнитивно-мнестических функций (КМФ), уровня стресса, нарушений сиа и астении; оценить динамику этих показателей на фоне лечения.

2. Сравнить течение АГ у пожилых больных, имеющих АР, с группой пациентов, не страдающих тревожно-депрессивным синдромом.

3. Изучить корреляционные взаимосвязи между выраженностью АР и клиническим течением АГ, поражением органов-мишеней у больных пожилого возраста

4. Сравнить эффективность антигипертензивной терапии в группах пожилых больных АГ с АР в зависимости от применения медикаментозной коррекции ТДР.

5. Изучить безопасность применения пипофезина у больных АГ пожилого возраста с АР.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная оценка клинического течения АГ у пожилых больных с АР посредством изучения показателей СМАД, морфофункциональ-иых параметров сердца и ЦГД, ВРС, функции почек, IOK, КМФ, нарушений сна, уровня стресса и астении; оценена динамика показателей на фоне лечения.

2. Впервые проведена комплексная оценка влияния комбинированной антиги-пертензивной терапии с применением антидепрессанта на показатели СМАД, мор-фофункциональные параметры сердца и ЦГД, ВРС, функциональное состояние почек, КЖ и КМФ, нарушения сна, уровень стресса и астению у больных АГ пожилого возраста с АР.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов

Исследование указывает на важность выявления у больных АГ пожилого возраста ТДР и изучения клинического течения АГ на их фоне с целью своевременного назначения адекватной комбинированной (антигипертензивные средства + антидепрессант) терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных АГ пожилого возраста с АР. Выявленная высокая эффективность и безопасность пипофезина дает возможность позиционировать его назначение больным АГ пожилого возраста с АР.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных АГ пожилого возраста в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда и используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ для обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пожилых пациентов с АГ в 63% случаев встречаются ТДР. Структура аффективных расстройств складывается из смешанных ТДР (75%), депрессии (19%) и тревоги (6%). Выраженность тревоги составляет 9,8±3,3 балла по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), а депрессии - 9,6±1,7 балла. У пожилых пациентов с АГ и ТДР достоверно чаще наблюдаются нарушения сна, астения и выше уровень стресса, чем у аналогичной группы пациентов без ТДР.

2. Пипофезин эффективно и безопасно устраняет ТДР у 90% пожилых пациентов с АГ: уровень депрессии по HADS снизился от исходного на 55% (с 10±1,7 баллов до 4,5±2,4 балла, р<0,05), а тревоги - на 52% (с 10,2±3,7 баллов до 4,9±2,1 баллов, р<0,05) в течение 6 месяцев терапии. Пипофезин обладает также антиастеническим, вегетостабилизирующим действием и нормализует сон. На фоне его приема достоверно снижается уровень стресса. Не отмечено значимого изменения

интервала ОТ, увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) или снижения фракции изгнания (ФИ).

3. У пожилых пациентов, страдающих АГ и аффективными нарушениями, достоверно чаще, чем у пожилых гипертоников без ТДР, встречается изолированная систолическая АГ (ИСАГ). Это сопровождается достоверно большим количеством лиц с ДАД менее 70 мм.рт.ст. У данной категории пациентов значимо выше вариабельность, величина и скорость утреннего подъема АД, преобладают реакеге в суточном индексе (СИ) САД и СИ ДАД. Обнаружены тесные взаимосвязи между показателями вариабельности САД и ДАД и уровнем депрессии и тревоги, а также между СУП САД и ДАД и выраженностью депрессии.

4. У больных АГ пожилого возраста с аффективными расстройствами на фоне дополнения базисной терапии пипофезином отмечается дополнительный антиги-пертензивный эффект. Он проявляется достоверным снижением индекса времени (ИВ) АГ в течение суток, а также вариабельности АД, величины и скорости снижения АД, повышением пульсового АД (ПАД) и улучшением суточного профиля АД.

5. У пациентов пожилого возраста с АГ и аффективными расстройствами по сравнению с пациентами без АР имеется достоверное увеличение полостных и объемных характеристик камер сердца, достоверно более высокий индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и его связь с уровнем АР, меньший процент нормальной диастолической функции и нормальной геометрии (НГ) ЛЖ. Комплексная терапия гипотензивными препаратами и пипофезином вызывает благоприятные изменения морфофункциональных показателей миокарда, не нарушая состояния его сократимости и процессов релаксации, улучшает геометрию ЛЖ.

6. У пожилых гипертоников с аффективными парушениями значительно повышается ВРС в области низкочастотных колебаний, достоверно ниже общая суммарная мощность спектра (ТР), большее количество лиц имеют ТР<370 мс2 и гиперсимпатический тип вегетативного тонуса, что свидетельствует об увеличении симпатических влияний на сердце. Установлены прямые связи между Ъ¥% и уровнем тревоги (г=0,31, р<0,05) и депрессии (г=0,38, р<0,05). На фоне терапии пипофезином снижаются маркеры симпатикотонии (процент низкочастотных колебаний (и%)), возрастают средне-квадратичное отклонение (СКО), процент высокочастотных колебаний (НБУо), увеличивается количество пациентов с нормальной вегетативной реактивностью, что расценивается как вегетостабилизирующий эффект препарата.

7. У пожилых пациентов с АГ и ТДР выше уровень микроальбуминурии (МАУ) (129Д±11,6 vs 153,7±13,1 мг/сут; р=0,01), который коррелирует с тяжестью депрессии (г=0,41; р<0,05). На фоне коррекции АГ и АР достоверно снижается уровень МАУ, креатинина и увеличивается клиренс креатинина (КК) по сравнению с пациентами, которые не принимали антидепрессант.

8. Наличие аффективных расстройству пожилых больных АГ существенно ухудшает их КЖ и КМФ. Выявлена взаимосвязь оценки КЖ и депрессии у больных АГ старше 60 лет. Снижение КМФ у этих пациентов определяется большим возрастом, уровнем тревоги и САД ночь. На фоне комплексной терапии гипотензивными препаратами и пинофезином КЖ и КМФ достоверно улучшаются.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008), дне интерна-терапевта (Волгоград, 2008), XIII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009, 2012), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), XI съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2012).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель цитированной литературы, включающий 224 (97 отечественных и 127 зарубежных) источника, и приложение. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На I этапе проводилось изучение распространенности ТДР. Обследовано 130 пациентов с АГ пожилого возраста. Проводился скрининг при помощи HADS, 63% из них имели признаки АР. В соответствии с критериями исключения исследование продолжили 90 пациентов обоего пола в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст - 67,73±4,75) с артериальной гипертензией I - II степени, преимущественно II сте-

пени (60 человек - 67%), длительностью заболевания от 3 до 20 лет (средний стаж АГ - 12±9,75 лет). 60 пациентов имели признаки Т и Д согласно HADS. Все больные соответствовали диагностическим признакам депрессивного расстройства (от легкого до умеренного) по МКБ-10, которое было подтверждено и опросником депрессии Бека (BDI).

Исключались пациенты с симптоматической АГ, инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом в анамнезе, с нестабильной стенокардией и стенокардией III-IV ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, пороками сердца, ХСН III-IV ФК по NYHA, Д в структуре отдельных психиатрических заболеваний, органическими ат-рофически-дегенеративными поражениями головного мозга, с тяжелыми, в т.ч. психотическими депрессивными состояниями, абстинентными Д, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной недостаточностью, пациенты с противопоказаниями к пипофезипу или его непереносимостью в анамнезе.

П-й этап исследования продолжили 90 пациентов: 60 человек, имеющие признаки Д и/или Т и Д составили основную группу. Пациенты пожилого возраста без ТДР (30 больных) были включены в группу контроля. На данном этапе проводилось изучение особенностей показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и ЦГД ВРС, функции почек, КЖ, КМФ, уровня стресса, астении, нарушений сна у пожилых пациентов с АГ и АР. При включении в исследование пациенты контрольной и основной групп достоверно не различались по степени ГБ, длительности заболевания, уровню САД, частоте встречаемости и тяжести сопутствующих ИБС и ХСН, возрасту и тендерному составу.

На III этапе проводилось сравнительное изучение влияния комбинированной антигипертензивной терапии + пипофезин на показатели СМАД, морфофункцио-нальные параметры сердца и ЦГД, ВРС, функцию почек, ЮК, КМФ, сон, стресс, астению. Для этого основная группа методом конвертов была разделена на две:

Группа 1 - пожилые больные АГ с ТДР, находившиеся только на базисной антигипертензивной терапии (индапамид 2,5 мг/сут и/или лизиноприл 12,5±2,5 мг 1-2 р/сутки) без назначения антидепрессанта. Для коррекции АР в этой группе приметалось немедикаментозное воздействие (аутотренинг, психотерапия).

Группа 2 — пожилые больные АГ с ТДР, которые получали базисную терапию и пипофезин (азафен, «Макиз-Фарм») в дозе 50 - 125 мг/сутки (средняя дозировка-77±30 мг/сутки). Пипофезин исходно назначался в дозе 50 мг/сутки в 2 приема (утро-обед). При недостаточной эффективности исследуемого препарата на 2 визите

(после 4-х недель активной терапии) доза по усмотрению исследователя могла быть увеличена. В этой группе также применялись психотерапия и аутотренинг.

Пациенты 1 и 2 групп были сопоставимы но психоэмоциональным характеристикам (выраженности Т и Д) и основным характеристикам.

Всем больным за 5 суток (диуретики за 7 суток) до исследования отменялись гипотензивные препараты (при необходимости использовался каптоприл или ко-роткодействующийнифедипин). Пациенты велись по однотипному плану обследования, включающему в себя:

1. Физикальное обследование - оценка общего состояния, клиническое измерение АД па обеих руках по стандартной методике.

2. Шкала HADS содержит две подшкалы: «Т» и «Д». Учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0-7

- «норма», 8-10 - «субклшшчески выраженная Т/Д», 11 и выше - «клинически выраженная Т/Д» [Андрющенко А.В., 2003]. В качестве респондеров рассматривали пациентов более чем с 50% снижением первоначальной суммы баллов.

3. Опросник депрессии Бека использовали для подтверждения наличия Д.

4. Шкала психологического стресса Ридера - оценка уровня стрессогенности.

5. Шкала для оценки астении состоит из 5 подшкал. Сумма баллов более 12 хотя бы по одной из них - основание для диагноза астения [Chalder Т., 1993].

6. Анкета субъективной оценки нарушений сна. Суммарная оценка 22 и более баллов — сон нормальный, 19-21 балл — пограничные значения, менее 19 баллов

— сон нарушен [Левин Я.И., 2000].

7. Определение показателен суточного профиля АД - СМАД, которое проводилось портативным аппаратом АВРМ «Meditech 04» (Венгрия) с расчетом основных параметров [КобалаваЖ.Д., 2004].

8. Оценка морфофуикцнонального состояния сердца н ЦГД - эхокардиография по общепринятой методике [Шиллер Н.Б. и др., 2005] на аппарате «Siemens Sono-line G50» (Германия). Стадии диастолической дисфункции (ДД) определялись согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2012).

9. Вариабельность ритма сердца - прибор «ВАРИКАРД -1.41» (Россия) с расчетом основных параметров [Михайлов В.М., 2002].

10. Изучение состояния почек включало определение креатиннна, МАУ и КК. Креатинин крови определяли по методу Яффе.

Исследование альбумина в моче проводили методом иммуноферментного анализа на аппарате «Униплан» (Россия).

КК рассчитывался согласно формуле Cockraft-Gault [Моисеев B.C. и др., 2008]

11. КЖ оценивали поопроснику MOS SF-36 [Гиляревский С.Р., 2001].

12.Параметры КМФ - краткая шкала исследования психического статуса — MMSE (Mini-mental scale examination) [Захаров В.В., 2006].

13. Контроль безопасности терапии - регистрация нежелательных явлений пациентом в «Дневнике самоконтроля». Во время визитов на 4, 12 и 24 неделе проводилась оценка побочных эффектов с использованием метода открытого стандартного вопроса. Выполнялся мониторинг лабораторных показателей, которые могли бы свидетельствовать о развитии нежелательных лекарственных реакций. Проводился подсчет корригированного интервала QT (QTc) по формуле Базетта (превышением нормы считалось QTc>0,46 для мужчин и >0,47 для женщин) [Cuspidi С., 2010].

Далее в рамках III этапа проводился подбор эффективных доз базисной терапии (индапамид 2,5 мг/сутки и лизиноприл 12,5±2,5 мг 1-2 р/сутки).

Продолжительность наблюдения за пациентами изучаемых групп составила 6 месяцев. Через 4 и 12 недель пациенты проходили тестирование с целью определения выраженности АР. На 24 неделе амбулаторный прием с повторением всего спектра обследований завершил участие пациентов в исследовании, даны рекомендации для дальнейшего лечения. На проведение исследования получено разрешение Регионального этического комитета № 32-2008 от 17 апреля 2008 года.

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали встроенный пакет статистического анализа Microsoft Excel для Windows ХР 2002.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности клинического статуса пациентов пожилого возраста с ТДР

По результатам скрининга 130 пациентов с АГ пожилого возраста, 63% из них имели признаки АР (HADS). Структура АР у исследуемой когорты пациентов складывается из смешанных ТДР (75%), Д (19%) и Т (6%). Выраженность Т в исследуемой выборке составила 9,8±3,3 балла по шкале HADS, а Д - 9,6±1,7 балла. Наличие Д подтверждено BDI (выраженность - 19,6±1,7 балла).

Мы впервые оценили не только частоту и выраженность Т и Д у пациентов пожилого возраста с ГБ, но и распространенность других АР - стресса, астении, нарушений сна. Так, у пациентов с ТДР в основном встречается средний и высокий уровень стресса. В группе контроля преобладают низкий и средний уровни стресса,

что указывает на повышенную активацию симпатической нервной системы (СНС) у пациентов с 'ГДР [Оганов Р.Г. и др., 2007J. Астения выявлена у всех больных с ТДР, и только у 65% больных в контрольной группе (различие достоверно).

В основной группе сон нарушен у 98,5% пациентов, в то время как в контрольной - в 61% случаев (р<0,05). Как известно, диссомния - верный спутник Д [Верткин А.Л., 2001], что и подтверждается нашими данными.

В основной группе достоверно чаще встречается ИСАГ - в 54% случаев vs 30% в группе контроля, р=0,009. Уровень офисного САД был сопоставим, в то время как по уровню ДАД выявлены отличия (85,5±13,3 vs 91,8±10,2 мм.рт.ст., р<0,001 в основной и контрольной группах соответственно). По данным Abiamson J. (2001), сочетание ИСАГ и Д связано с повышением риска смерти, ИМ и инсульта у больных старше 60 лет.

Результаты СМАД представлены в таблице 1. Следует отметить достоверно более высокую ночную ЧСС у пациентов основной группы, что, вероятно, связано с повышенной симпатической активностью на фоне АР [Kalil G.Z., 2012], влекущую за собой увеличение риска сердечно-сосудистой смертности [Palatini Р., 1999].

Таблица 1. Показатели СМАД в изучаемых группах

Показатель Контрольная группа Основная группа Р

САД 24 ч,мм.рт.ст. 13б,5±8,6 137±9 0,72

ДАД 24 ч.,мм.рт.ст. 80,6±6,5 77,2±8,4 0,041

ИВ САД 24 ч., % 63,8±21,2 60,9±18,9 0,543

ИВ ДАД 24 ч„ % 43,1±22,5 37,1±25,2 0,274

ВСАД 24 ч.,мм.рт.ст 14,6±2,1 15,6±3,1 0,08

ВДАД 24 ч.,мм.ртст. 10,6±1,8 11±2,7 0,4

ЧСС 24 ч., уд/мин 69,6±7,8 72,5±9,1 0,146

ПАД 24 ч., мм.рт.ст. 55,8±7,7 59,8±10,8 0,056

САД день, мм.рт.ст. 141±9,1 139,9±8,2 0,58

ДАД день, мм.рт.ст. 84,5±7,1 79,8±8,9 0,01

ИВ САД день, % 61±21,2 55,4±21,1 0,253

ИВ ДАД день, % 41,1±26,5 29,8±25,5 0,067

ВСАД день,мм.рт.ст. 13,8±2,6 15,3±3,4 0,02

ВДАД день,мм.рт.ст. 10,3±2,2 10,3±2,5 0,89

ПАД день, мм.рт.ст. 56,8±8,2 59,6±11 0,2

ЧСС день, уд/мин 74,1±8,8 77±10,3 0,195

САД ночь, мм.рт.ст. 128,4±12,4 131,&tl3,9 0,25

ДАД почь, мм.рт.ст. 73,4±7,4 71,6±9,1 0,32

ИВ САД ночь, % 66,2±32,3 70,9±25,5 0,5

ИВ ДАД почь, % 45,5±29 49,8±34,7 0,547

ВСАД ночь,мм.рт.ст. 12±3,1 12,3±3,2 0,7

ВДАД ночь,мм.рт.ст. 9,5±3,1 8,б±2,9 0,2

ПАД ночь, мм.рт.ст. 54,9±8,4 60,3±11,7 0,02

ЯСС ночь, уд/мин j 54,9±8,4 63,5±8,1 0,02

ВУП САД, мм.рт.ст. 42,6±14,7 49,9±17 0,049

ВУП ДАД, мм.рт.ст. 32,8±17,6 35,6±14,9 0,48

СУП САД, мм.рт.ст. 19,1±9,5 29,6±40,3 0,088

СУП ДАД, мм.рт.ст. 12,5±9,1 20,5±24,1 0,046

У пожилых, страдающих АГ и АР, достоверно ниже цифры суточного и дневного ДАД. Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по АГ и всероссийского научного общества кардиологов (2010 г), снижение ДАД менее 70 мм.рт.ст. следует рассматривать как дополнительный риск развития сердечнососудистых событий. Выявлена достоверная разница в количестве больных по этому показателю: уровень ДАД 24ч<70 мм.рт.ст встречался в 3 vs 16%, р=0,01 в контрольной и основной группе соответственно; ДАД день<70 мм.рт.ст встречался также в 3 и в 16% случаев, р=0,01; ДАД ночь<70 мм.рт.ст - в 27 vs 46%, р=0,03.

Повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней [Котовская Ю.В., 2004]. В основной группе суточные и дневные показатели вариабельности САД (ВСАД) были выше, чем в контрольной (15,6±3,1 vs 14,6±2,1 мм.рт.ст., р=0,08; 15,3±3,4 vs 13,8±2,6 мм.рт.ст., р=0,02 соответственно). Также достоверно более высокими оказались показатели величины утреннего подъема (ВУП) САД и скорости утреннего подъема (СУП) ДАД и имелась тенденция к повышению СУП САД в основной группе.

Среднесуточное ПАД, превышающее 53 мм.рт.ст., сопровождается скачкообразным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений [Verdecchia Р., 2001]. У пожилых пациентов с АГ и АР зафиксированы более высокие цифры суточного ПАД (55,8±7,7 vs 59,8±Ю,8 мм.рт.ст.; р=0,056), а достоверных различий достигли показатели ночного ПАД (54,9±8,4 vs 60,3±11,7 мм.рт.ст.; р=0,02) по сравнению с группой контроля.

Обнаружены различия по профилям АД: как по СИ САД, так и по СИ ДАД в основной группедостоверно выше количество peakers. Вероятно, это связано с наличием АР, что влечет за собой изменение циркадного ритма АД [Clays Е., 2012].

В группе пациентов с АР были обнаружены достоверные прямые средней силы корреляционные связи между степенью выраженности исходной Д и ВСАД 24ч, ВДАД 24ч, ВСАД день, ВДАД день, СУП САД и СУП ДАД (г=0,3; 0,4; 0,3; 0,4; 0,5; 0,4, р<0,05 во всех случаях). Более тесные связи определились между параметрами СМАД и уровнем Т, величина которой положительно коррелировала с ВСАД 24 ч.

(1=0,4, р<0,05), ВДАД 24 ч. (г=0,5, р<0,05), ВСАД день (г=0,4, р<0,05), ВДАД день (1=0,5, р<0,05).

На момент включения в исследование у пожилых гипертоников с АР установлены большие полостные размеры левого предсердия (ЛП) (36,3±3,93 и 38,28±4,07 мм, р<0,05 в контрольной и основной группах соответственно), а также полостные и объемные размеры ЛЖ - в основной группе конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-диастолический объем (КДО) достоверно выше, чем в контрольной (КДР - 5,0±0,43 Ув 5,22±0,52 см и КДО - 119,4±23,5 ув 132,3±30,7 мл, р<0,05).

Различий по сократительной способности сердцане выявлено (ФИ в контрольной группе - 60,4±8,8, а в основной - 60,02±6.06% р=0,84), в то время как количество пациентов с нормальной диастолической функцией в основной группе достоверно ниже по сравнению с контрольной (8 те 21%, р=0,02) (рисунок 1).

100К 90% ао% 70*

основная группа вентральная группа

Рисунок 1. Сравнение процентного соотношения типов ДД у пожилых гипертоников с наличием АР и без таковых. Примечание: * - р<0,05

ИММЛЖ достоверно выше в группе пациентов с АР (137,5±29,2 124,9±23,6 г/м2, р=0,039). Это, возможно, связано с более выраженной гиперактивацией ней-рогормональных систем и, как следствие, более тяжелым течением АГв этой группе. Впервые выявлена положительная достоверная связь средней силы между ИММЛЖ и уровнем Д и Ту пожилых пациентов с АГ (г = 0,29, р<0,05 для Д и г = 0,35, р<0,05 для Т). У лиц пожилого возраста, страдающих АГ и АР, достоверно реже встречается НГ ЛЖ (18 уз 33,3% р=0,03) (рисунок 2).

Рисунок 2. Типы ремоделирования миокарда у пациентов с наличием АР и без таковых. Примечание. * - Различия между группами достоверны, р<0,05

У пожилых с АГ и ТДР наблюдаются следующие изменения ЦГД: тенденция к увеличению ударного объема (УО) (72,16±18,1 vs 79,31±20 мл, р=0,1), достоверно более высокие минутный объем кровообращения (5016±1341,1 vs 5883,55 мл/мин, р=0,01), сердечный индекс (2,8±0,7 vs 3,2±0,8 л/мин/м\ р=0,02) и достоверно более низкое удельное периферическое сопротивление сосудов - 3590±1080 vs 2940±830 дин/с/см"5, р=0,01 (вероятно, ввиду более высокого сердечного индекса и более низкого ДАД). Индекс аортальной жесткости выше в группе пациентов, страдающих АР (0,97±0,25 vs 1,03±0,36 мм.рт.ст./мл, р=0,41). Различия не достигли уровня достоверности, что, вероятно, связало с большим УО, который необходим для обеспечения перфузии тканей на фоне повышенной симпатической стимуляции.

Обращает внимание достоверно меньшая ТР в основной группе (700±155,3 vs 468±394 мс2, р=0,035). Снижение ТР менее 370 мс2 при АГ является прогностически неблагоприятным признаком и расценивается как поражение органов-мишеней [Михайлов В.М., 2002]. Отмечено, что ТР<370 мс2 значимо чаще встречается у пациентов пожилого возраста с АГ и АР - в 48% по сравнению с пожилыми гипертониками без ТДР - 21% (р=0,001). Больший индекс напряжения регуляторных систем в основной группе (3,71±1,8 vs 6,1±4,7 усл.ед., р=0,048) - несомненный маркер гиперсимпатикотошш.

Выявлены достоверные отличия по отдельным спектральным компонентам в изучаемых группах: так, в основной группе преобладали LF (61,4±6,8 vs 38,8±3,1%, р=0,02), что говорит о дополнительной активации СНС среди пациентов с АР; в основной же группе имелась тенденция к уменьшению парасимпатических влияний на сердце (HF) (28,4±4,0 vs 19,3±5,7%, р=0,063) и значимо сниженным было влияние гуморальной регуляции - очень низкочастотной составляющей спектра (VLF) (32,8±3,8 vs 19,4±3,9%, р=0,045). В основной группе обнаружены прямые корреляционные связи между LF% и Т (г=0,31, р<0,05) и Д (г=0,38, р<0,05).

В группе контроля выявлено больше пациентов с нормальной вегетативной реактивностью (13,3 vs 0%, р=0,003), тогда как пациентов с гиперсимпатикотони-ческой реактивностью было больше в основной группе - 100 vs 86,7%, но различия не достоверны, р=0,189.

Уровень МАУ среди пожилых пациентов с АГ и АР оказался достоверно выше по сравнению с контрольной группой (129,1±11,6 vs 153,7±13,1 мг/сут, р=0,01). Мы объясняем этот факт с одной стороны, превалированием ИСАГ среди пожилых гипертоников с АР, с другой - повышением активности СНС. По данным Щербаковой Т.Г. (2008 г.) ИСАГ у пожилых сопровождается более высоким уровнем МАУ,

что является свидетельством более глубокого клубочкового поражения и ассоциируется с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом [Томилина H.A., 2005; MunakataM., 2011].

Доля лиц с критическим снижением фильтрационной функции почек (КК<60 мл/мин) также оказалась выше в основной группе: 32 vs 47,5%, р=0,091, что служит дополнительным неблагоприятным предиктором смертности от сердечно-сосудистых событий [Moody W.E., 2012]. Обнаружена достоверная прямая корреляционная связь между уровнем Д и МАУ (г=0,41; р<0,05).

Показатели КМФ составили: в основной группе - 27,2±1,5, в контрольной -28,1±1,1 балла; р=0,007. Более низкие показатели в основной группе были зафиксированы по шкалам внимания и счета (4,3±1 vs 4,8±0,4 балла, р=0,002) и отсроченного воспроизведения (1,4±0,9 vs 1,6±1,1 балла, р~0.4).

По результатам SF-36 уровень К Ж у пациентов основной группы составил 42,4±12,2 балла, а в контрольной - 54,1±10,4, р=0,003. В основной группе по блоку шкал, отражающих психический компонент здоровья, все показатели оказались достоверно ниже, чем в контрольной (по шкале психического здоровья: 16,6±5,5 vs 21,4±3,2 балла, р=0,002; по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием: 3,9±1,2 vs 4,5±1,3 балла, р=0,043; по шкале социального функционирования: 6,3±2 vs 7,5±1,3 балла, р=0,002; по шкале жизнелюбия: 11,5±3,5 vs 13,5±2,6 балла, р=0,003). По шкалам, составляющим физический компонент здоровья, наблюдалась сходная тенденция: у пожилых гипертоников с АР достоверно хуже показатели по шкале общего состояния здоровья - 11,6±2,8 vs 13±2,5, р=0,017, по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием-4,8±1,3 vs 5,6±1,3 балла, р=0,01. Установлено, что у пожилых пациентов с АГ и АР между баллом оценки КЖ и уровнем оценки Д существует обратная достоверно значимая связь средней силы (г=-0,51, р<0,05).

Корреляционный анализ взаимосвязей оценки КМФ у пожилых больных с АГ вне зависимости от наличия АР продемонстрировал их значимую отрицательную зависимость с возрастом (г=-0,36, р<0,05 в контрольной группе и г=-0,39, р<0,05 в основной группе), что соответствует данным литературы [Vinyoles Е., 2008; Novak V., 2010]. В основной группе выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь балла оценки КМФ и уровня Т (г=-0,48, р<0,05), а также обратная связь (г=-0,31, р<0,05) между уровнем САД ночь и баллом MMSE, что согласуется с данными I. Akiguchi (2010), Y. Yano (2011) и Y. Yamamoto (2011).

Результаты коррекции азафсном ТДР у пожилых с АГ

Пипофезин получали 30 пациентов (8 мужчин, 22 женшины). Полный курс лечения завершили все испытуемые, что косвенно указывает на хорошую переносимость препарата. Эффект развивался достаточно быстро. Уже к 1-му месяцу уровень Т и Д по HADS достоверно снизился по сравнению с исходными значениями (для Д- с 10±1,7 до 7,9=3 балла, для Т- с 10,2±3,7 до 7.1±3,3 балла). В дальнейшем уровень Т и Д продолжал снижаться, достигнув минимальных значений к 6-му месяцу терапии (6,8±1,7 через 3 месяца и 4,5±2,4 балла через 6 месяцев для Д; 6,9±2,5 и 4,9±2,1 балла для Т соответственно). Изменение показателей HADS подтверждает шкала BDI. В группе 1 не произошло значимых изменений по HADS и BDI.

Из 30 человек, получавших пипофезин, респондерами по обеим шкалам HADS признаны 90% пациентов. Неудовлетворительный эффект лечения наблюдался у трех пациентов, хотя субъективно эти больные отмечали общее улучшение самочувствия.

Побочные эффекты на фоне лечения пипофезином были зарегистрированы у двух (6,7%) больных и проявлялись головной болью и сонливостью днем и в вечерние часы. Четкой связи с приемом препарата выявить не удалось, поскольку пациенты исходно предъявляли жалобы на головную боль и сонливость ввиду плохого ночного сна. Дозировка пипофезина была снижена до 50 мг/сут и оставалась таковой до окончания 6-месячного лечения.

Во 2-й группе произошло достоверное снижение уровня стресса. В начале исследования высокий уровень стресса наблюдался в 45% случаев, средний - в 42% , низкий - в 13%. Отмечена положительная динамика на всех контрольных визитах, достигшая максимума к 6-му месяцу терапии: уровень высокого стресса нивелировался, среднего - снизился до 32%, а низкий уровень зафиксирован у 68% испытуемых, что является достоверно значимым. В группе пациентов с ТДР, которым не проводилась терапия пипофезином, не было отмечено значимых изменений. Различия в количестве пациентов с низким уровнем стресса достоверны при межгрупповом сравнении, начиная с 1-го месяца терапии.

Во 2-й группе исходно астения выявлялась у 100% пациентов, к концу лечения -у 56% (р<0,05). Различия на межгрупповом уровне достоверны (92 vs 56%, р<0,05 на конечной отметке в 1-й и 2-й группах соответственно).

На фоне терапии пипофезином у пациентов улучшился сон: диссомния к 6-му месяцу регистрировалась лишь у 35% испытуемых, тогда как на исходном уровне нарушения сна были выявлены у всех пациентов (р<0,05). В 1-й группе также снизилось число нарушений сна с 97 до 90%, однако различия недостоверны.

При полугодовом применении пипофезина не отмечено значимого изменения интервала ОТ, увеличения ЧСС, снижения ФИ, ухудшения КМФ, не выявлены новые нарушения ритма и случаи неблагоприятного лекарственного взаимодействия.

По среднесуточным, среднедневным, средиеночным цифрам САД, также как и по ИВ САД в обеих группах получено статистически значимое снижение по сравнению с исходными показателями на фоне лечения. Однако значения этих показателей в группе пациентов, принимавших антидепрессант, были достоверно более низкими в сравнении с пациентами, которым не проводилась медикаментозная коррекция АР. По уровню ДАД 24 ч, день, ночь, ИВ ДАД 24 ч, день во 2-й группе после лечения достигнуты достоверно более низкие показатели по сравнению с исходным уровнем. В то же время в группе 1 достоверного снижения ДАД по этим показателям не произошло. ИВ ДАД 24 ч, день, ночь был достоверно ниже после проведенного лечения в группе 2 по сравнению с 1-й.

Нормализация ИВ САД за сутки и день произошла во 2-й группе. ИВ ДАД день нормализовался также только во 2-й группе (24,1±26 уб 12,3±12,2 мм.рт.ст. в 1-й и 2-й группах, р=0,048). ИВ ДАД ночь не нормализовался, хотя и произошло значимое его снижение в обеих группах, достоверно большее во 2-й группе.

Повышенная вариабельность АД ассоциируется с риском развития ишемичес-кого инсульта и нефропатии как у лиц с АГ, так и у нормотоников [Огахэ! в., 2009]. В группе пациентов, принимавших пипофезин, отмечена тенденция к снижению ВСАД 24ч, день (р=0,061 и 0,096 соответственно). Достоверно значимыми оказались различия этих показателей на отметке 6 месяцев при межгрупповом сравнении 1 и 2 групп (16,5±3,6 и 16,2±3,7 мм.рт.ст. ув 14,5±2,3 и 14,1±2,5 мм.рт.ст., р<0,05 для ВСАД 24ч и ВСАД день соответственно). Полученные результаты мы объясняем с позиций уменьшения влияния симпатических факторов на вариабельность АД как положительный эффект проводимой комбинированной терапии.

ПАД 24ч, день, ночь в обеих группах достоверно уменьшилось по сравнению с исходными показателями, однако суточный и дневной показатель ПАД в группе 2 после лечения стал достоверно более низким по сравнению с группой 1, а ПАД ночь во 2-й группе через 6 месяцев был ниже по сравнению с первой на уровне тенденции (51±7,1 уэ 55,6±9,9 мм.рт.ст, р=0,064). Нормализация (< 53 мм.рт.ст.) ПАД 24ч, день, ночь на фоне лечения произошла во 2-й группе.

ВУП и СУП САД во 2-й группе также достоверно снизились по сравнению с 1 группой на фоне лечения (66,4±36,1 уя 41,4±14,7 мм.рт.ст. для ВУП САД в 1-й и 2-й группах, р<0,05; 58,9±89,3 уэ 21,2±16 мм.рт.ст. для СУП САД в 1-й и 2-й группах,

р<0,05), что является важным для пожилых больных, у которых внезапный утренний скачок АД происходит чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста [Коба-лава Ж.Д., 2002].

В группе 1 по СИ САД значимо возросло число over-dippers по сравнению со 2 группой после лечения, а внутри самой группы 2 их количество снизилось, также как и достоверно снизилось количество night-peakers (Д% -50, р=0,021).

По профилю ДАД в группе 1 после лечения достоверно значимо уменьшилось число dippers (с 60 до 33,3%, Д% -45, р=0,02) также как и число night-peakers (с 16 до 4,17%, Д% -74, р=0,008), что «компенсировалось» увеличением количества non-dippers (с 12 до 41,67%, Д% +25, р=0,03) и over-dippers с 12 до 20,83%, Д% +74, р=0,123. В группе 2 были получены более благоприятные типы изменений СИ: увеличилось количество больных с нормальным СИ с 44 до 64% (Д% +46, р=0,054), уменьшилось число пациентов с чрезмерным ночным снижением АД с 12 до 4% (Д% -67, р=0,045), также как и лиц, повышающих ночью АД (с 24 до 0% (Д% -100, р=0,014). Межгрупповой анализ подтвердил полученные изменения: различия по этим показателям были достоверными при сравнении групп пациентов, получавших и не получавших антидепрессант. Таким образом, полученные нами данные по изменению СИ ДАД во 2 группе свидетельствуют об эффективности проводимой терапии, которая выражается и в благоприятной инверсии суточного профиля.

На фоне лечения наибольшая степень снижения размера ЛП отмечалась во 2-й группе (с 38,4±4,5 до 35,6±5,5 мм, р=0,06; Д% -7), различия достоверны по сравнению с группой 1 через 6 месяцев терапии (35,56±5,46 vs 39,64±5,01 мм, р=0,008). На фоне проводимого лечения ФИ и УО достоверно не изменились.

Количество пациентов с нормальной диастолической функцией достигло критериев достоверности к 6 месяцам во 2-й группе (с 9 до 23%, р=0,01; Д% +155,6) и было достоверно большим по сравнению с 1-й группой (23 vs 9%, р=0,013).

В процессе лечения показатели, отражающие выраженность гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) (толщина задней стенки, толщина межжелудочковой перегородки) имели однонаправленную тенденцию к снижению в обеих группах. ИММЛЖ на фоне лечения уменьшился на уровне тенденции в группе 2 (134,18±25,36 и 119,5±26,87 г/м2, р-0,0526). Регресс ГЛЖ ассоциирован со снижением риска развития ХСН и смертности у пациентов с АГ и ЭКГ-признаками ГЛЖ [Larstorp L., 2012].

Динамика типов ремоделирования ЛЖ представлена на рисунке 3. Во 2-й группе произошло увеличение числа пациентов с НГ (с 8 до 36%, р<0,001; Д% +350), в то время как в группе 1 изменения данного показателя выражены мини-

мально (28% исходно, 32% через 6 месяцев, р=0.61; А% +14,3). 11о показателю Д% различия 2-й группы с 1-й достоверны. Во 2-й группе достоверно снизился проценг больных с КГЛЖ (с 28 до 12%, р=0,011; Д% -57,2) и с КР (с 4 до 0% р=0,046).

исходно 6 месяцев исходно 6 месяцев

Рисунок 3. Изменение сердечной геометрии в изучаемых группах на фоне лечения. Примечание: *- Различия в изучаемых группах достоверны, р<0,05

Во 2-й группе значимо увеличилось средне-квадратичное отклонение кардио-

интервалов по сравнению с исходным значением (27,8±10,3 Ув 36±25,4 мс, р<0,05). При межгрупповом сравнении на полугодовой отметке различия достоверны (23,6±12,2 ув 36±25,4 мс, р<0,05 в 1-й и 2-й группе).

В 1-й группе на фоне лечения сохранилось превалирование в структуре спектра и колебаний, и в то же время достоверно увеличился процент Уи (с 19,1±3,6 до 27±5,1% р<0,05). Во 2-й группе.напротив, наблюдались благоприятные изменения в спектре: снизилось количество симпатических влияний (ЬР%) (с 59,9±7,2 до 36,4±6,3% р<0,05) и увеличилась доля НР (с 20.5±6,1 до 38,2±4,1% р<0,05).

В группе 2 достоверно увеличилось число пациентов с нормальной вегетативной реактивностью с 0 до 33% р=0,003 на фоне уменьшения гиперсимпатикотопи-ческой вегетативной реактивности со 100 до 67% р=0.003.

Во 2-й группе снизилась степень МАУ (со 154,2±11,8 до 140,2±16.4 мг/сутки, А% -9, р<0,05 исходно и через 6 месяцев терапии). В группе 1 также МАУ уменьшилась, однако различия через полгода не достигли критерия достоверности (153,1±14,3 ув 148.6±17,4 мг/сутки, Д%-3, р>0,05). Во 2-й группе на фоне лечения снизился уровень креатинина (с 99,2±12,5 до 89,2±16,2 мкмоль/л, Д%-10, р<0,05), тогда как в 1-й значимых изменений в динамике не произошло. Различия через 6 месяцев при межгрупповом сравнении достигли критерия достоверности (98.4±14,6 ув 89,2±16,2 мкмоль/л, р<0,05). В отношении КК получены сходные данные: увеличение его среди пациентов, принимавших ангидепрессанг в дополнение к базовой терапии А Г (с 75,2±18.9 до 86,3±16,4 мл/мин, Д%+15, р<0,05 исходно и через 6 мес.). Тогда как в 1-й группе значимого изменения фильтрационной способности

почек не произошло: исходное значение составило 77,9+22,2; конечное - 76,2+17,6 мл/мин, Д% -2, р>0,1.

По результатам опросника БР-Зб уровень КЖ остался практически неизменным в 1-й группе (Д% +0,7) и претерпел значимые положительные изменения в группе пациентов, леченных антидепрессантом (45,1±11,1 уз 59,4+11,2 балла, р=0,02; Д% +36,4, р=0,041 по сравнению с 1-й). Кроме того, различия между 1 и 2 группами на отметке 6 мес. по показателю КЖ достигли критерия достоверности.

В динамике достоверно значимый прирост балла .\-lMSE наблюдался в группе 2 (с 27,2±1,7 до 28,6+1,6 балла, р—0,004). В обеих группах после лечения наблюдалось улучшение по шкале отсроченного воспроизведения, а по шкале внимания и счета - только во 2-й группе.

ВЫВОДЫ

1.У пожилых пациентов с АГ в 63% случаев встречаются тревожно-депрессивные расстройства. Структура аффективных нарушений складывается из смешанных ТДР (75%), депрессии (19%) и тревоги (6%). Выраженность тревоги в исследуемой выборке составляет 9,8±3,3 балла по шкале НАВБ, выраженность депрессии - 9,6±1,7 балла. У пожилых пациентов с АГ и ТДР достоверно чаще наблюдаются нарушения сна, астения и выше уровень стресса, чем у аналогичной группы пациентов без ТДР.

2. В группе пожилых пациентов, страдающих АГ и тревожно-депрессивными расстройствами, достоверно чаще встречается ИСАГ - в 54 уэ 30% случаев в группе контроля, р=0,009.

3. Пожилые пациенты с АГ и аффективными расстройствами имеют достоверно худшие показатели, характеризующие поражение органов-мишеней по сравнению с аналогичной группой без ТДР: более низкий ДАД, большее количество лиц с ДАД<70 мм.рт.ст., повышенные вариабельность, величину и скорость утреннего подъема АД, преобладание реакеге в СИ САД и СИ ДАД, увеличение полостных и объемных характеристик сердца, более высокий ИММЛЖ, меньший процент нормальной диастолической функции и геометрии ЛЖ, более высокую жесткость сосудов, повышение ВРС в области низкочастотных колебаний, преобладание пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью, более высокий уровень МАУ, более низкий КК, худшее КЖ и КМФ.

4. Обнаружена достоверная взаимосвязь оценки уровня КЖ и депрессии у больных АГ старше 60 лет. Снижение КМФ определяется большим возрастом, уровнем тревоги и ночного САД. ТДР и АГ также взаимосвязаны: выявлены достою

верные связи между ВСЛД, ВДАД, ИММДЖ, LF% и уровнем тревоги и депрессии, а также между СУП САД, СУП ДАД, МАУ и уровнем депрессии.

5. Пипофезип эффективно и безопасно устраняет ТДР у 90% пожилых пациентов с АГ: уровень депрессии по HADS снизился от исходного на 55%, а тревоги -на 52% в течение 6 месяцев терапии. Значимый тимоаналептический и анксиолити-ческий эффект наблюдался уже к 1-му месяцу, достигнув максимума к 6-му.

6. Пипофезин обладает также антиастеническим, вегетостабилизирующим действием и нормализует сон. На фоне его приема достоверно снижается уровень стресса. При полугодовом применении пипофезина не отмечено значимого изменения интервала QT, увеличения ЧСС, не выявлены новые нарушения ритма и случаи неблагоприятного лекарственного взаимодействия.

7. На фоне нормализации психологического статуса у пожилых больных с АГ, получавших антидепрессант в составе антигипертензивной терапии, прослеживается значимая положительная динамика показателей СМАД: вариабельности АД, ВУП и СУП АД, повышение ПАД, улучшение суточного профиля АД.

8. При коррекции аффективных нарушений у пожилых с АГ наблюдается дополнительная коррекция поражения органов-мишеней: значимо улучшаются мор-фофункциональные параметры миокарда, процессы релаксации, геометрии ЛЖ; снижаются маркеры симпатикотонии (LF%), увеличивается количество пациентов с нормальной вегетативной реактивностью (с 0 до 33%, р=0,003 на фоне уменьшения гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности со 100 до 67%, р=0,003); достоверно снижается уровень МАУ, креатинина и увеличивается КК; улучшаются КМФ.

9. На фоне редукции тревожно-депрессивной симптоматики у пожилых пациентов с АГ повышается КЖ: достоверные положительные изменения происходят по комплексу шкал, отвечающих за психический компонент здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пожилые пациенты с АГ должны проходить скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств. В клинической практике целесообразно применять госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

2. Коррекция депрессивного и/или ТДР может проводиться с высокой эффективностью атипичным антидепрессантом из группы ТЦА - пипофезином, обладающим дополнительной анксиолигической, вегетостабилизирующей, антиастенической, нормализующей сон активностью. Препарат безопасен и хорошо переносится у пожилых пациентов с АГ.

3. С целью улучшения клинического течения АГ, эффективной коррекции поражения органов мишеней и повышения КЖ у пожилых пациентов с АГ и АР показана терапия пипофезином (50-125 мг 1-3 раза в сутки).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Эффективность лечения артериальной гипергензии у больны* пожилого и старческого возраста / М.Е. Сгацеяко, Т.Г. Щербакова, O.E. Спорова, С.В. Беленкова, Ю.С Калашникова // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 6. - С 27-32.

2. Стаценко, М.Е. Эффективность терапии артериальной гипертензии при назначении пи-пофезнна пациентам пожилого возраста с аффективными расстройствами /М.Е. Стаценко, Ю.С Калашникова // Фармагека. - 2009. - Вып. 4 (178). - С. 77-82.

3.Сгаценко, МЕ. Особенности суточного мошггориропания артериального давления у пациентов пожилого возраста с аффективными расстройствами /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова // Вестник Волгоградского государственногомедицинского университета. - 2009. -№4. - С 44-47.

Статьи в научных сборниках и журналах

4. Щербакова, Т.Г. Динамика качества жизни и когнитивно-мнестических функций у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне терапии индапамидом и лизиноприлом / Т.Г. Щербакова, Ю.С. Калашникова, М.Е. Стаценко// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т.6, №5, прил. 1: Российский национальный конгресс кардиологов: материалы конгресса, 2007 г., Москва-С. 352.

5. Калашникова, Ю.С. Частота распространения тревожно-депрессивных расстройств у больных артериальной гипертонией пожилого возраста /Ю.С. Калашникова, Н.В. Петрова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 66-й открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием.-Волгоград, 2008.-С. 118-119.

6. Калашникова, Ю.С. Влияние терапии циталопрамом на течение восстановительного периода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами /Ю.С. Калашникова, H.H. Шилина, М.Е. Стаценко//ХШ региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: тез.докл. / под ред.В.И. Петрова. - Волгоград: изд-во ВолГМУ, 2008. - С. 173-177.

7. Калашникова, Ю.С. Психосоматические расстройства в кардиологической практике и возможности их медикаментозной коррекции /Ю.С. Калашникова, H.A. Корнеева// День интерна-терапевта: сборник докладов. - Волгоград, 2008. - С. 14-17.

8. Стаценко,М.Е. Динамика качества жизни у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне аффективных расстройств и при их коррекции пипофезином /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, №6, прил. 1 : Российский национальный конгресс кардиологов, Кардиология: реалии и перспективы: материалы конгресса, 2009 г., Москва-С. 345.

9. Стаценко, М.Е. Динамика когнитивно-мнестических функций у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне аффективных расстройств и при их коррекции пипофезином /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8, №6, прил. 1 : Российский национальный конгресс кардиологов, Кардиология: реалии и перспективы: материалы конгресса, 2009 г., Москва- С. 345.

10. Калашникова, Ю.С. Динамика вегетативного статуса у пожилых больных артериальной гипертонией на фоне аффективных расстройств и при их медикаментозной коррекции пипофезином /Ю.С. Калашникова, ME. Стаценко//ХУН Российский национальный конгресс « Человек и лекарство» : сб. материалов конгресса : (тезисы докл.), 12-16 апреля 2010г., Москва -М., 2010,- С. 490.

11. Стаценко,М.Е. Особенности функционального состояния почек у пожилых больных с артериальной гипертонией и тревожно-депрессивными расстройствами /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова// Медицинский вестник Юга России. - 2012. - №2, прил. : ХГ съезд кардиологов Юга Росии, Приоритетные задачи современной кардиологии и пути их решения: сб. материалов съезда / ред. кол.: М.М. Бапошин (отв. ред.) и др. -Ростов-на-Дону, 2012-С. 143.

12. Калашникова, Ю.С. Динамика функции почек у пожилых больных с артериальной ги-пертензией на фоне аффективных расстройств и при их коррекции пипофезином ЛО.С. Калашникова, М.Е. Сгаценко // Российский национальный конгресс кардиологов, «Интеграция знаний в кардиологии» : материалы конгресса, 3-5 октября 2012 г., Москва-С. 194-195.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АР - аффективные расстройства

ВДАД - вариабельность диастолического АД

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСАД - вариабельность систолического АД

ВУП - величина утреннего подъема

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция '

ИВ - индекс времени

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертешия

КГ - концентрическая гипертрофия

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КЖ - качество жизни

КК - клиренс креатинина

КМФ - когнитавно-мнестические функции

КР - конце!Ггрическое ремоделирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МАУ - микроальбуминурия

НГ — нормальная геометрия

ПАД- пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СИОЗС - селективные ингибиторы обратгого захвата серотонина

СМАД- суточносмонигорирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СУП - скорость утреннего подъема

ТДР - тревожно-депрессивное расстройство

ТЦА - трициклические антидепрессанты

УО - ударный объем крови

ФИ - фракция изгнания

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

ВБ1 - опросник депрессии Бека

ИАББ - госпитальная шкала тревоги и депрессии

НР - высокочастотные колебания

и — низкочастотные колебания

<ЗТс — корригированный интервал ОТ

ТР — суммарная мощность спектра

УЬГ - очень низкочастотная составляющая спектра

КАЛАШНИКОВА Юлия Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ПРИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ПИПОФЕЗИНОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 25.04.2013г.Формат 60x84/16. Бум офс. Усл. -печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 111. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Перемена», 400131, г.Волгоград, прЛенина,27