Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Особенности церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста

□□3166735

/ _____ На правах рукописи

ч ь

СИЛАЕВА Наталья Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003166735

Работа выполнена в ФГУ Российском геронтологическом научно-клиническом центре Росздрава и ГОУ ВПО Смоленской государственной медицинской академии Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Семенков Виктор Фаддеевич кандидат медицинских наук, доцент Голованова Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Академик РАЕН доктор медицинских наук,

профессор Борисова Алла Михайловна доктор медицинских наук,

профессор Цурко Владимир Викторович

Ведущая организация - Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_30_»_апреля_2008 г. в_13_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.104.01 при Российском геронтологическом научно-клиническом центре (129266, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского ИМИ геронтологии

Автореферат разослан «_28_»__марта_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Соколова Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последнее десятилетие происходит неуклонное сокращение продолжительности жизни российского населения, что в значительной степени связано с высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): на их долю приходится 56% смертельных исходов, поэтому проблема предупреждения развития ССЗ и их осложнений остается одной из важнейших задач современной кардиологии. Артериальная гипертония (АГ), являющаяся самым распространенным хроническим заболеванием в большинстве индустриальных стран мира, один ш основных факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний. [С.А. Бойцов 2000, Ж.Д. Кобалава 2001, С.А. Шальнова 2001, Р.Г. Оганов 2007, G.V. Glass 2007, A. Poduri 2008]

По данным центра Профилактической медицины, в России АГ выявляется у 41,6% женщин и у 39,2% мужчин старше 18 лет. По данным исследований, проведенных в Смоленской области, 38,2% населения имеют АГ в трудоспособном возрасте, причем в возрасте 50-59 лет частота распространения составляет более 50% среди обследованных контингентов. [Н.Ю. Абраменкова 2004]

Артериальная гипертония - это мультифакторное заболевание, развивающееся как нарушение процессов адаптации человека к условиям окружающей среды при наличии генетически предопределенных поломок механизмов регуляции АД, на фоне закономерно возникающих патофизиологических и инволю-тивных процессов в организме, которые могут влиять на формирование АГ [В .Г. Лелюк 2003, Е.Е. Гогин 2003, В. А. Милягин 2005]

В лечении больных артериальной гипертонией старших возрастных групп, в качестве препаратов I ряда, всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) рекомендованы диуретики и антагонисты кальция. Однако большинство больных пожилого и старческого возраста кроме артериальной гипертонии страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), для лечения которой рекомендованы бета-адреноблокаторы. Также у пациентов пожилого и старческого возраста в 90% случаев определяются и нарушения ритма сердца, которые могут быть единственным проявлением ИБС. [С.Н. Терещенко 2002]

У пациентов пожилого и старческого возраста нередко имеются выраженные нарушения мозгового кровообращения, усугубляющееся при артериальной гипертонии и приводящие к дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой де-менции.

Известно, что диуретики и антагонисты кальция увеличивают эластичность сосудистой стенки, влияние же бета-адреноблокаторов на механические свойства сосудов изучено недостаточно. [P.Boutouyrie 1999, Ж.Д. Кобалава 2002]

В патогенезе артериальной гипертонии особое место отводится нарушению функции эндотелия сосудистой стенки, ремоделированию сосудистой стенки и изменению механических свойств сосудов, увеличению жесткости сосудов, снижению их податливости. [Г. И. Сторожаков 2003] В пожилом и старческом возрасте эти факторы являются ведущими в развитии АГ, особенно изолированной систолической гипертонии. [Б. И. Шулутко 2001, Л.Б. Лазебник 2005]

Снижение АД без нормализации структуры сосудов приводит к ограничению сосудистого резерва, в частности коронарного, и в большей степени церебрального, в связи с этим нормализация локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса и состояния шггама-медия в магистральных артериях го-

лонного мозга является важнейшей задачей антигипертензивной терапии. [В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк 2004]

В развитии гипертонической болезни важная роль принадлежит дисфункции симпатической вегетативной нервной системы (ВНС) и повышению вариабельности АД как проявлению вегетативного дисбаланса. [Вебер В.Р. 2002] Увеличение тонуса симпатической нервной системы (СНС) может явиться пусковым моментом в развитии гипертонии, а также вносить свой вклад в формирование осложнений АГ, включая структурное ремоделирование сердечнососудистой системы и метаболические нарушения (инсулинорезистентносгь и . гиперлипидемию). [Р.Г.Оганов 2002] От активности симпатического отдела ВНС в значительной степени зависит течение артериальной гипертонии, а также выбор лечебных мероприятий.

В последние годы все большее внимание уделяется проблемам дифференцированного подхода к лечению артериальной гипертонии у лиц старческого и пожилого в зависимости не только от стадии заболевания, поражения органов-мишеней, но и от степени ремоделирования сосудов, изменение эктопической активности миокарда и состояния активности симпатической нервной системы.

Поэтому актуальной задачей является оценка эффективности лечения больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста на основе комплексного изучения состояния церебральной гемодинамики, эктопической активности миокарда и вариабельности АД.

Цель исследования - изучить скоростные показатели кровотока и расчетные параметры в артериях каротидной зоны у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста и сравнить влияние антагонистов кальция III поколения и селективных ß-адреноблокаторов на эти показатели.

Задачи исследования

1. Изучить особенности гемодинамики в артериях каротидной зоны у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.

2. Выделить специфические особенности скоростных потоков в зависимости от пола, возраста и степени артериальной гипертонии.

3. Оценить эффективность влияния бисопролола и амлодипина на скоростные показатели кровотока и расчетные параметры в артериях каротидной зоны у лиц пожилого и старческого возраста с АГ.

Научная новизна исследования:

• Впервые проведена оценка особенностей ремоделирования сосудов каротидной зоны у пациентов старших возрастных групп в зависимости от возраста, пола и степени артериальной гипертензии.

• Проведена сравнительная оценка влияния бисопролола и кардилопина на гемодинамические показатели состояния церебральной гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста с АГ.

• IIa основании оценки скоростных показателей кровотока и расчетных параметров разработаны рекомендации индивидуального подбора медикаментозной терапии артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований разработаны критерии дифференцированного подхода к тактике ведения и выбора антигипертензивной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от особенностей церебральной гемодинамики. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациента старческого возраста, по сравнению с пожилыми больными, имеют более выраженные нарушения церебральной гемодинамики, с явлениями ассиметрии показателей кровотока в артериях каротидной зоны, с преимущественной локализацией процесса справа, и поражением, в основном, внутренних сонных артерий.

2. Степень артериальной гипертонии не влияет на выраженность нарушений скоростных показателей кровотока и расчетных параметров у пациентов пожилого и старческого возраста, в то время как половые различия очевидны. У женщин отмечены более низкие показатели индекса пульсации и периферического сопротивления.

3. Гипотензивная терапия селективными антагонистами кальция Ш поколения оказывает значительное влияние на состояние церебрального кровотока. В отличие от антагонистов кальция Р-адреноблокаторы в средних дозах не оказывают существенного влияния на динамику церебрального кровотока.

Внедрение результатов в практику

Разработки по оценке особенностей начальных проявлений и степени поражения экстракраниальных артерий у пациентов с АГ в пожилом и старческом возрасте методом ультразвуковой допплерографии сосудов внедрена для комплексного обследования этой категории больных в Смоленском областном клиническом госпитале ветеранов войн и Смоленской областной клинической больнице. Рекомендации по назначению антигипертензивной терапии лицам старших возрастных групп используются в данных лечебно-профилактических учреждениях.

Оценка степени ремоделирования артерий каротидной зоны позволяет оптимизировать тактику назначения антагонистов кальция в виде монотерапии или в комбинации с Р-адреноблокаторами. Дифференцированный подход к лечению больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста в зависимости от степени изменения скоростных показателей кровотока и расчетных параметров в артериях каротидной зоны используется при лечении больных геронтологического профиля в Смоленской областной клинической больнице и Смоленском областном клиническом госпитале ветеранов войн.

Рекомендации используются в процессе чтения лекций, проведения семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования врачей на кафедре терапии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов СГМА. Предложенные методы могут быть использованы в поликлиниках, геронгологических отделениях многопрофильных клинических больницах, кардиологических и отделениях функциональной и ультразвуковой диагноста-

ки городских и областных больниц, диагностических центрах, а также в научных коллективах для продолжения соответствующих исследований.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на межобластных научно-практических конференциях врачей-терапевтов и геронтологов в г. Смоленсхе, международных научно-практических конференциях в г. Санкт-Петербурге (2007) и Москве (2007), на заседании проблемной комиссии СГМА, РНИИ геронтологии (2006, 2007,2008)

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 из них в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах и состоит го введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждений собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 27 рисунками. Список литературы состоит из 285 источников, в том числе 214 отечественных и 71 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 110 амбулаторных и стационарных пациентов с АГ II - III стадии и изолированной систолической АГ (ИСАГ). Из них 57 женщин (средний возраст - 73,8 ± 6,9 лет) и 53 мужчины (средний возраст - 77,5 ± 6,9 лет), которые составили основную группу пациентов.

Группу контроля составили 20 мужчин старческого возраста (средний воз-раст-79,8 ± 3,6 лет), без клиники артериальной гипертензии и указаний на нее в анамнезе. У этих пациентов при офисном измерении АД не отмечено его повышения и двукратный профиль артериального давления за врет госпитализации не превышал показателей возрастной нормы.

Согласно анамнестическим данным до обследования в клинике: 60% больных получало гипотензивную терапию, состоящую го ингибитора АПФ + диуретик; 20% - антагонисты кальция + диуретик. 20 % пациентов постоянно ничем не лечились, из них 15% больных при повышении АД использовали адель-фан и клофеллин.

У 44 пациентов была артериальная гипертензия Ш степени (16 мужчин и 28 женщин), у 66 пациентов - II степени (32 женщины, 34 мужчины). Диагноз артериальной гипертензии устанавливался согласно классификации ДАТ - 2004 год

У большинства обследованных больных жалобы носили кардио-церебральный характер (одышка, кардиалгии, нарушения ритма, головокруже-

ния, головная боль). Все пациенты с артериальной пшертензией страдали ише-мической болезнью сердца (ИБС), СН П - III ФК.

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика исследуемого контингента.

Возрастной диапазон/^ Пол 60-74 лет (п = 44) Средний возраст 68,1 ±4,5 75 и старше (п = 66) Средний возраст 89,1 ± 3,6

женщины 31(25%) Средний возраст 67,8 ± 3,9 16(13%) Средний возраст 79,4 ± 2,8

мужчины 13(11%) Средний возраст 68,8 ±3,7 50(51%) Средний возраст 80,7 ±3,9

При изучении структуры сопутствующей пагологии выявлено, что 90% (99/110) страдали хроническим бронхитом. У 100 % обследованных больных была ИБС, стабильная стенокардия напряжения имела место у 80% больных (90/110), бессимптомная ишемия миокарда (БИМ) была отмечена у 20% больных (22/110), 15% (30/110) имели в анамнезе перенесенный ИМ. У 20% (22/110) диагностирован облигерирующий эндартерииг сосудов нижних конечностей I стадии. Сахарным диабетом П типа страдали 5% (10/110) пациентов. Данные представлены на рисунке 2.

120 100 80 60

40 -Н 20 0

100%

-90%-

80%

20%

15%

~5%-

ярм*апммМрмикт

•f rwT«pipp«updl ин+apv имам* *ua*t»*«M*f«v

Рис. 1. Структура сопутствующей фоновой и сопутствующей патологии у лиц пожилого и старческого возраста.

Исследование проводилось в Российском геронтологическом научно-клиническом центре и на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии, на базе Смоленского областного клинического госпиталя ветеранов войн в 2004-2008 гг.. АД измерялось согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1999 год). Измерения проводились калиброванным сфишоманометром. Регистрация артериального давления в течение 24 часов проводилась суточным монитором артериального давления и частоты пульса BR-102 (фирмы SCHILLER производства Швейцария), с помощью неинвазивного осциллометрического метода измерения АД.

Оценивались показатели: среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, вариабельность АД.

Мониториронание проводилось в течение 24 часов регистратором ЭКГ с помощью холтера МТ 100/3 на базе портативного компьютера «БСШЬЬЕГЪ) (Швейцария). Использовалась система из двух отведений, формирующихся 5 электродами.

Холтеровскос мониторирование ЭКГ проводили автоматически с последующим контролем и оценкой частоты появления и выраженности нарушений ритма сердца:

• желудочковой экстрасистолии;

• пароксизмов желудочковой тахикардии;

• наджелудочковой экстрасистолии;

• пароксизмов наджелудочковой тахикардии;

• пароксизмов фибрилляции предсердий.

Исследование с применением (5-адреноблокаторов проводилось до начала терапии и после четырех недель ее проведения.

Допплерография сосудов (общих сонных-ОСА, наружных-НС А и внутренних сонных-ВСА) осуществлялась с помощью аппаратно — программного комплекса АНГИОДИН предназначенного для экстра - и тлракраниального ультразвукового допплеровского исследования сосудов.

Алгоритм обследования больных был следующим (рисунок 2).

Алгоритм обследования больных

(Гайдашев А.Э., Цыбин И.М 2006 год)

133 больных (основная и контрольная грунт,!)

*

Веем проведено УЗДГ

+

3 больных с признаками стеноза >75% 130 батьных без признаков стеноза

Ультразвуковое дуплексное сканирова- Плановая УЗДГ 1 раз в год

ние сосудов

Рис. 2 Алгоритм обследования больных.

Используемые датчики: 4 МГц в постоянно волновом или импульсном режимах.

Оценивались следующие параметры:

8шах - максимальная систолическая амплитуда, отражающая наибольшую систолическую скорость кровотока в точке локации и являющаяся основным критерием при каротидной допплерографии. Ее увеличение больше нормальных значений свидетельствовало о наличии стеноза в зоне локации артерии.

1)ша.\ - максимальный диастолический пик, отражающий максимальную диастолическую скорость в данной точке.

Увеличение этого показателя больше нормальных величин свидетельствует о наличии стеноза, а снижение - об увеличении циркуляторцого сопротивления в бассейне лоцируемой артерии.

М - средняя скорость кровотока

PI (pulsatility index) - индекс пульсации, характеризующий циркуляторное сопротивление в бассейне лоцируемой артерии и рассчитываемый по формуле: PI = Smax - Dmax /М, где М - средняя скорость кровотока в точке локации.

Уменьшение максимальной диастолической скорости или средней скорости кровотока приводит к увеличению этого показателя, указывая на повышение циркуляторного сопротивления.

IR (resistive index) - индекс циркуляторного сопротивления.

Рассчитывается по формуле: IR = Smax - Dmax /Smax

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statgraphics Plus 5.0. Для каждой группы рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Определялся характер распределения переменных: при нормальном распределении применялись критерии Стьюденга, при ненормальном - Манн - Уигни - Вилкоксона. Данные представлены в виде M±SD.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Изучались скоростные показатели кровотока и расчетные параметры в артериях каротидной зоны у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией и у группы лиц, идентичной им по возрасту, не имеющих в анамнезе указаний на наличие повышенного АД (табл. 2).

Таблица 2.Сравнение показателей УЗДГ контрольной группы и у пациентов с

артериальной гипертонией старческого возраста.

Норма (n=20) AT(n=35) Норма (n=20) AT(n=35)

Средний возраст 79,8±8,4 80,2±3,6 79,8±8,4 80,2±3,6

-^[окализация Сосуд --------------- Справа Справа Слева Слева

Показатели

ОСА S 39,7±2,1 39,6±3,2 40,2±1,6 38,9±5,6

D 10,6±5,6 10,6±7,4 8,3±3,9 10,3±6,9

PI 1,58±0,7 1,52±0,4 1,55±0,3 1,65±0,6

RI 0,73±0,1 0,78±0,2 0,79±0,1 0,73±0,2

НСА S 39,5±5,2 39,0±3,5 39,9±4,4 40,02±4,7

D 11,4±5,8 7,2±5,6* 11,2±6,2 10,7±8,3

PI 1,40±0,4 1,61±0,5* 1,67±0,1 1,52±0,6

RI 0,70±0,1 0,78±0,2* 0,72±0,2 0,72±0,2

ВСА S 38,6±3,3 37,4±5,5 39,4±2,4 38,6±4,03

D 17,7±9,4 12,3±7,4* 14,9±6,7 14,2±7,2

PI 1,08±0,5 1,27±0,6 1,18±0,5 1,25±0,4

RI 0,61 ±0,2 0,62±0,2 0,62±0Д 0,64±0,2

Примечание: ОСА - общая сонная артерия, ВСА - внутренняя сонная артерия. НСА - наружная сонная артерия. S - систолическая, D -диастолическая скорости кровотока; PI - пульсационный индекс; RI - индекс периферического сопротивления * р < 0,05

Как видно из полученных в результате исследования данных, у пациентов с артериальной гипертензией, по сравнению с контрольной группой, обнаружено достоверное снижение диастолической скорости кровотока по наружной сонной артерии (р = 0,03), а также увеличение индекса пульсации и индекса пе-

риферического сопротивления (р = 0,03, р = 0,02 соответственно) по данной артерии справа. Достоверно снижалась и диастолическая скорость кровотока по внутренней сонной артерии справа (р < 0,05).

Таким образом, нами была выявлена ассиметрия показателей кровотока в артериях каротидной зоны с преимущественной локализацией процесса справа.

При изучении влияния пола пациентов на показатели кровотока и расчетные параметры у лиц пожилого и старческого возраста получены следующие данные (табл. 3).

Таблица 3.Сравнение показателей УЗДГ у пациентов с артериальной гиперто-

нией старческого возраста в зависимости от пола.

Мужчины (п=53) Женщи-ны(п=57) Мужчины (п=53) Женщи-ны(п=57)

Средний возраст 77,6±6,9 73,8±6,9 77,6±6,9 73,8±6,9

^Локализация Сосуд - Справа Справа Слева Слева

Показатели

ОСА Б 39,5±4,6 39,03±6,1 38,9±3,9 39,4±5,6

О 10,01 ±6,8 10,5±5,8 9,1±5,6 11,5±8,3

Р1 1,75±0,6 1,47±0,5** 1,63±0,4 1,42±0,6*

Ш 0,75±0,2 0,72±0,1 0,76±0,1 0,70±0,2

НСА Б 39,9±4,5 41 ±4,4 40,2±3,3 39,1 ±5,3

Б 8,1±6,8 11,1±6,9** 9,5±8,03 11,7±7,8*

Р1 1,72±0,6 1,47±0,6* 1,75±0,8 1,39±0,4**

Ш 0,80±0,2 0,72±0,2* 0,76±0,2 0,70±0,2*

ВСА 8 36,9±6,4 38,02±4,2 38,02±5,8 36,7±6,03

О 13,1±7,3 17,3±8,8* 13,1±6,9 13,7±7,1

Р1 1,46±0,6 0,96±0,4*** 1,33±0,4 1,20±0,4

Ш 0,66±0,2 0,54±0,2** 0,66±0,2 0,62±0,2

Примечание: ОСА - общая сонная артерия, ВСА - внутренняя сонная артерия. НСА - наружная сонная артерия. Б - систолическая, И -диастолическая скорости кровотока; Р1 - пульсационный индекс; Ш - индекс периферического сопротивления * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Исследование показало, что у женщин достоверно меньше индекс пульсации ОСА (р=0,006 справа и р=0,01 слева).

Результаты исследования показали достоверное увеличение диастоличе-ской скорости кровотока по НСА у женщин справа (р=0,009) и слева (р^0,05), а также у женщин достоверно ниже оказался индекс пульсации сосудов справа (р=0,02) и слева (р=0,002) и индекс периферического сопротивления сосудов справа (р=0,01) и слева (р=0,01).

Выявлено высокой степени достоверное снижение диастолической скорости кровотока у женщин по ВСА справа (р=0,04) и значимое снижение индекса пульсации сосудов справа (р=0,0004) и снижение индекс периферического сопротивления сосудов (р=0,002). Слева статистически значимых отличий в показателях и расчетных индексах не получено.

Таким образом, показатели диастолической скорости кровотока у женщин были выше, чем у мужчин. У женщин также отмечены более низкие показатели индекса пульсации и периферического сопротивления сосудов. Вероят-

но, это связано с тем, что у женщин сосуды более эластичные, чем у мужчин или с более низким периферическим сопротивлением.

При корреляционном анализе обнаружена статистически достоверная связь величины систолической скорости кровотока во ВСА и наличием у пациентов пожилого и старческого возраста гипертрофии ЛЖ.

Отрицательная корреляция прослеживается между величиной индекса пульсации и наличием у пациентов гипертонической ангиопатии сетчатки, а также острым нарушением мозгового кровоснабжения (ОНМК) (данные корреляции представлены в таблице 4).

Табл. 4. Показатели корреляции.

ГЛЖ Ангиопа-тия сетчатки ОНМК ИМ ДЭП сд

S, см/сек +0,212 * -0,031 -0,181 +0,018 -0,068 +0,146

D, см/сек +0,108 +0,097 +0,121 +0,055 +0,072 +0,101

И,у.е. -0,140 -0,216* -0,192* 40,003 -0,115 -0,048

RI, у. е. -0,089 -0,161 -0,161 -0,065 -0,087 -0,063

Примечание: S - систолическая, D - диастолическая скорости кровотока; PI -пульсационный индекс; RI - индекс периферического сопротивления; * р < 0,05

Таким образом у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста увеличение систолической скорости кровотока достоверно зависит от выраженности гипертрофии левого желудочка, рассчитанной по критериям Янушкевичуса -Шилинскайте. Чем выше величина индекса пульсации, тем меньше риск развития ангиопатии сетчатки и ОНМК, что, по-видимому, можно объясшггь адаптивным ремоделированием сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп.

При исследовании влияния возраста на показатели церебральной гемодинамики выявлены следующие особенности (табл. 5).

Таблица 5. Показатели УЗДГ внутренних сонных аргерий в зависимости от

возраста пациентов.

Возраст 60-75 (n=44) 75 и старше (п=66)

Локализация Справа Слева Справа Слева

Показатсли^~~\

S 37,8±5,8 36,7±7,2 37,5+4,9 37,8±4,9

D 18,1±9,1 10,1±8,2 10,7±8,1* 13,8±7,2

PI 1,03±0,6 1,27±0,5 1,28±0,6* 1,25±0,4

RI 0,54±0,1 0,65±0,2 0,64±0,2* 0,63±0,1

Примечание: S - систолическая, D - диастолическая скорости кровотока; PI - пульсационный индекс; RI - индекс периферического сопротивления * р < 0,05

У пациентов старческого возраста статистически значимо уменьшалась диастолическая скорость кровотока по внутренним сонным артериям (ВСА) справа (р=0,01) и увеличивался индекс пульсации (р=0,01) и периферическое сопротивление справа (р=0,04), по сравнению с пожилым возрастом. Таким образом, при арте-

риальной увеличивается периферического сосудистого сопротивления во внутренней сонной артерии (ВСА). Известно, что ВСА является основной артерией, которая снабжает кровью головной мозг и ее поражение усугубляет гипоксические реакции в веществе головного мозга. Следует отметить неравномерность поражения артерий каротидной зоны, также с преимущественной локализацией процесса справа, возможно связанное с особенностями анатомического строения - наличием пле-чеголовного ствола справа, что нарушает ламинарность кровотока. [ В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк 2005 год]

Нами проанализировано влияние степени артериальной гипертензии на показатели кровотока в артериях каротидной зоны у пациентов пожилого и старческого возраста. Статистически значимых отличий в показателях кровотока и расчетных параметров в артериях каротидной зоны не выявлено. Вероятно, атеросклерсггиче-ские изменения в каротвдных артериях в пожилом и старческом возрасте нивелируют выраженность поражения при различной степени артериальной гипертензии.

Для изучения взаимосвязи степени поражения органов-мишеней и состояния кровотока в артериях каротидной зоны была выделена группа пациентов, у которых в анамнезе был перенесенный ИМ и группа пациентов без ИМ в анамнезе (табл. 6).

Таблица 6. Сравнение показателей кровотока и расчетных параметров у пациентов

с ИМ в анамнезе (I группа) и без ИМ (П группа).

I группа (n=l 8) П группа (n=20) I группа (n=18) П группа (n=20)

Средний возраст 79,4±8,6 74,5±6,6 79,4±8,6 74,5±6,6

—-Локализация Сосуд Справа Справа Слева Слева

Параметры

ОСА S 40,6 ±4,5 39,2 ±4,9 37,1 ±5,2 39,9 ± 2,7

D 9,7 ±6.9 8,2 ±5,2 6,6±4,7* 10,8 ±7.1

PI 1,74 ±0,7 1,74 ±0,5 1,79 ±0,4 1,5 ±0,5

RI 0,76 ±1,7 0,78 ±0,1 0,81 ±0,1 0,72 ±0,2

НСА S 39,6 ±6,2 41,0 ± 1,4 39,6 ±5,4 39,2 ± 3,9

D 9,9 ±6,3 8,2 ±6,8 7,8 ±4,4 11,1 ±9,4

PI 1,61 ± 0,6 1,72 ±0,5 1,89 ±0,5 1,62 ±0,9

RI 0,75 ±0,1 0,80 ±0,2 0,80 ±0,1 0,71 ±0,3

ВСА S 37,8 ±6,3 36,6 ±7,5 36,1 ±6,2 36,7 ± 8,3

D 16,2 ± 10,3 14,6 ± 7,8 11,9 ±6,6 15,0 ±5,8

PI 1,18 ±0,7 1,37 ±0.6 1,33 ±0,4 1,13 ±0,37

RI 0,57 ±0,3 0,64 ±0,2 0,67±0,2** 0,61 ± 0,2

Примечание: ОСА - общая сонная артерия, ВСА - внутренняя сонная арте-

рия. НСА - наружная сонная артерия. 8 - систолическая, И - диастолическая скорости кровотока; Р1 - пульсационный индекс; М - индекс периферического сопротивления * р < 0,05; ** р < 0,005.

Исходя из приведенных в таблице данных у пациентов с АГ и ИМ в анамнезе статистически значимых снижался показатель диастолической скорости кровотока слева по ОСА (р=0,01) и увеличивался индекс периферического сосудистого сопротивления по левой ВСА (р=0,0007). Таким образом, по срав-

нению с I группой, у больных с перенесенным ИМ в анамнезе имеются более выраженные изменения тонуса резистивных сосудов, что подтверждает наличие у таких больных церебро-кардиалъного синдрома.

Анализируя по.тучгнныс данные можно сделать заключение о более частом поражении внутренней сонной артерии, по сравнешпо с другими артериями каротидной зоны. У пациентов с АГ старческого возраста выявлено более частое сочетанное поражении каротидных артерий и органов - мишеней (коронарные сосуды).

Для изучения изменений эктопической активности миокарда и показателей УЗДГ у лиц пожилого и старческого возраста при монотерапии р - адре-ноблокаторами были сформированы 2 группы пациентов, идентичные по возрасту и степени АГ: I (М = 12) получала бисопролол (конкор фирмы «№согае<1») в дозе 2,5; П(Ы = 13) в дозе 5 мг в сутки на протяжении 4х недель.

Исходное систолическое АД (САД) у пациентов первой группы составило 155±14,6, диастолическое АД (ДАД) - 88±5,1 мм рт. ст. У пациентов II группа САД было 158,3±16,8 мм рт. ст, ДАД - 90±8,3 мм рт. ст (р>0,05) по сравнению с I группой

Анализ результатов лечения показал, что у больных обеих групп бисопролол в дозах 2,5 и 5 мг в сутки не снижал ЧСС менее 60 уд/мин. При приеме бисопролола в дозе 2,5 мг ЧСС уменьшилась с 62,6 ± 6,8 ударов в минуту до 60,1 ± 6,9 ударов в минуту, при назначении его в дозе 5 мг ЧСС уменьшилась с 67,9 ± 9,1 ударов в минуту до 63,8 ± 10,6 ударов в минуту. Уменьшение ЧСС у пациентов обеих групп до и после лечения было статистически значимым (р < 0,05).

У пациентов I группы количество желудочковых (ЖЭ) снизилось на 8%, парных ЖЭ на 52%, количество наджелудочковых экстрасистол (НЭЖ) увеличилось на 12% по сравнению с исходными данными. Количество ЖЭ у пациентов П группы уменьшилось на 24%, количество парных ЖЭ практически не изменилось, а НЭЖ уменьшилось на 53%, по сравнению с исходными данными. Однако статистически значимых различий в изменении эктопической активности миокарда ни в одной из групп не выявлено.

При анализе вариабельности АД в I группе, при приеме бисопролола в дозе 2,5 мг, статистически значимых различий не выявлено. У пациентов П группы, принимавших бисопролол в дозе 5 мг выявлено статистически значимое изменение вариабельности САД (19,7±5,3 и 16,2±5,8 мм рт.ст.; р<0,05) и ДАД (21,6±2,5 и 16,3±2,9 мм рт.ст.; р<0,01) до и после лечения соответственно.

Высокие показатели вариабельности АД является независимым фактором риска поражения органов-мишеней (Ж. Д. Кобалава и соавторы 2002), поэтому можно предположить, что бисопролол в дозе 5 мг, оказывая выраженное положительное действие на вариабельность АД, уменьшает угрозу развития инсультов и внезапной смерти.

Нами проанализированы данные ультразвуковой допплерографии артерий каротидной зоны у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих АГ И-Ш степени до лечения и после 4-х недельной терапии бисопрололом в дозах 2,5 и 5 мг (таб. № 7).

Таблица 7. Динамика скоростных показателей и индексов сопротивления в це-

ребральных сосудах на фоне терапии бисопрололом в дозах 2,5 и 5мг.

Показа-

тели кровотока I группа, (2,5 мг) II группа, (5мг)

ОСА ВСА НСА ОСА ВСА НСА

8 ис- 39,8±2,2 35,6±2,9 36,9±6,2 39,6±3,9 37,4±9,7 41,5±1,9

ходно в через 40±4,5 38,5±4,9 41,3±0,9* 40,2±1,8 38,7±3,8 39,5±5,3

4 нед.

Б ис- 10,3±8,6 15,8±9,2 6,9±4,8 8,8±1,8 16,7±0,1 11,5±4,7

ходно Б через 13,9±8,2 16,1±8,5 9,1±4,8* 12,5±4,1 12,03±8,2 8,2±7,7

4 нед.

Р1 ис- 1,6±0,5 1,2±0,8 1,8±0,6 1,8±0,5 1,2±0,9 1,5±0,5

ходно Р1 через 1,9±0,4 1,2±0,4 1,8±0,7 1,7±0,4 1,5±0,5 1,9±0,6

4 нед.

Ш ис- 0,8±0,2 0,6±0,3 0,8±0,1 0,8±0,03 0,6±0,2 0,7±0,1

ходно Ш через 0,7±0,2 0,б±0,2 0,8±0,1 0,7±0,1 0,7±0,2 0,8±0,2

4 нед.

Примечание: ОСА - общая сонная артерия, ВСА - внутренняя сонная артерия. НС А - наружная сонная артерия. Б - систолическая, Б -т диастолическая скорости кровотока; Р1 - пульсационный индекс; Ш - индекс периферического сопротивления. * р < 0,05

Выявлены статистически значимые различия в увеличении систолической и диастолической скоростей кровотока по НСА при приеме бисопролола в дозе 2,5 мг.

Прием бисопролола не увеличивал индекс пульсации и индекс периферического сопротивления, что может свидетельствовать об отсутствии отрицательного влияния р - блокаторов на показатели состояния церебральной гемодинамики в артериях каротидной зоны у пациентов пожилого и старческого возраста.

Для изучения изменений показателей УЗДГ у лиц пожилого и старческого возраста при монотерапии антагонистом кальция Ш поколения кардилопи-ном были сформированы 2 группы пациентов, идентичные по возрасту и степени АГ: I - (N=15) получала кадилопин в дозе 2,5 мг, П - (N=14) в дозе 5 мг в сутки на протяжении 4х недель. Исходное клиническое АД в I группе составило: САД 164,37±15,9 мм рт.ст., ДАД - 97,81±5,15 мм рт.ст. У пациентов II группы уровень САД до начала терапии был равен 168,74±17,08 мм рт. ст., а ДАД -92,63±10,5 мм рт.ст. (р<0,05) в сравнении с I группой. Пациентам I группы была назначена «стартовая» доза кардилопина в 2,5 мг однократно утром. Если через 4 недели не было достигнуто целевого уровня АД, то в дальнейшем было реко-

мендовано увеличить дозу до 5мг, либо дополнительно назначался ингибитор АПФ или диуретик. Пациенты П группы изначально получали кардилопин в дозе 5 мг однократно утром.

Всем пациентам через 4 недели от начала терапии исследовалась церебральная гемодинамика.

На фоне 4х-недельной терапии в обеих группах нормализация АД сопровождалась улучшением показателей кровотока в экстракраниальных артериях (данные представлены в таблице 8).

Однако, в I группе происходило снижение только индекса периферического сопротивления (RI) по ОСА, в то время как во II группе наблюдалась положительная динамика в виде снижения RI по ОСА и ВСА. На фоне терапии кардилогашом у пациентов обеих групп отмечалось уменьшение церебральной симптоматики (уменьшение головной боли и головокружения) Табл. 8. Динамика скоростных показателей и индексов сопротивления в цереб-

ральных сосудах на фоне терапии кардилопином в дозах 2,5 и 5мг

Показатели I группа (N=15) II группа (N=14)

кровотока ОСА ВСА ОСА ВСА

8 исходно 39,9±3,1 40,5±1,5 39,7±2,3 40,01±3,4

8 через 4 41,2±1,0 41,4±1,35 40,0±1,8 40,3±1,72

нед.

Б исходно 12,2±8,0 14,2±8,0 11,86±9,8 15,4±10,6

Б через 4 9,57±3,3 17,7±10,1 11,83±5,8 18,0±7,15

нед.

Р1 исходно 1,46±0,5 1,19±0,41 1,33±0,45 1,06±0,52

Р1 через 4 1,05±0,4* 1,01±0,47 1,33±0,38 0,94 ±0,4

нед.

Ш исходно 0,75±0,1 0,65±0,2 0,78±0,14 0,66±0,21

через 4 0,61 ±0,2* 0,59±0,1 0,66±0,08* 0,48±0,22*

нед.

Примечание: ОСА - общая сонная артерия, ВСА - внутренняя сонная артерия, ПА - позвоночные артерии (представлены суммарные значения справа и слева) 8 - систолическая, Б - диастолическая скорости кровотока; Р1 - пульса-ционный индекс; Ш - индекс периферического сопротивления. * р < 0,05

Для изучения влияния лацидипина в дозе 2 мг на ЧСС, АД и эктопическую активность миокарда обследовано 15 амбулаторных пациеЕггов пожилого возраста (средшш возраст 68,5 ±8,01).

Исходное клиническое АД составило: САД 153,1 ± 16,1, ДАД 93,9 ± 5,1 мм рт. ст. Пациентам был назначен лацидишш в дозе 2 мг один раз в день, утром. После 4х недельной терапии отмечено статистически значимое снижите САД 144,2 ± 14,3 (р<0,05) и ДАД 86,6 ± 8,6 мм рт. ст. (р<0,05), но целевой уровень АД по систолическому АД достигнут не был. В дальнейшем этим пациентам рекомендована комбинированная терапия с применением ингибиторов АПФ и диуретика.

При сравнении действия бисопролола и лацидипина на эктопическую активность миокарда установлено, что бисопролол в дозе 2,5 мг и лацидипин в дозе

2 мг у пациентов пожилого и старческого возраста уменьшали желудочковую эктопическую активность (на 50%), но увеличивал количество НЖЭ (на 30%).

Бисопролол в дозах 2,5 и 5 мг статистически значимо не влиял на изменения индекса пульсации и периферическое сопротивление в ОСА и ВСА, в то время как амлодипин в аналогичных дозах достоверно снижал индекс периферического сопротивления сосудов у пациентов пожилого и старческого возраста с AT II-III степени.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с АГ имеют место гемодина-мические нарушения в артериях каротидной зоны с преимущественными изменениями во внутренней сонной артерии и локашгзацией изменений справа.

2. Скоростные показатели мозгового кровотока у пациентов пожилого и старческого возраста не зависят от степени артериальной гипертонии, а у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом выявлено уменьшение диастолической скорости кровотока и увеличение индексов пульсации и периферического сопротивления, что является доказательством наличия цереброкардиального синдрома.

3. У женщин выявлены более низкие показатели индекса пульсации и периферического сопротивления артерий каротидной зоны, что может указывать на большую эластичность сосудов чем у мужчин.

4. Выявлено, что у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста увеличение систолической скорости кровотока положительно коррелирует с выраженностью гипертрофии левого желудочка.( 1=+0,212, р<0,05)Что вероятно можно объяснить атеросклеротическим стенозированием коронарных и каротидных артерий.

5. Установлено, что величина индекса пульсации отрицательно коррелирует с развитием у пациентов пожилого и старческого возраста ангиопатии сетчатки и ОНМК, что вероятно можно объяснить адаптивным ремоделированием сосудистой стенки у этих больных. (г=-0,216,г=-0,192; р<0,05)

6. Антагонист кальция Ш поколения амлодипин - в дозах 2,5 и 5 от для пациентов пожилого и старческого возраста является эффективным гипотензивным препаратом и улучшает кровообращение в артериях каротидной зоны. В отличие от антагонистов кальция [3-адреноблохаторы в средних дозах не оказывают существенного влияния на динамику церебрального кровотока.

Практические рекомендации

1. К лечению пациентов пожилого и старческого возраста нужно подходить дифференцировано, исходя из особенностей гемодинамических механизмов регуляции сосудистого тонуса, эктопической активности миокарда, вариабельности АД и наличия сопутствующей патологии.

2. Если у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при обследовании методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) выявлены нарушения локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса (такие как повышение Р1 и Ы) для коррекции АД рекомендуется назначение антагонистов кальция Ш поколения (кардилопина в дозах 2,5 и 5 мг). Пациентам, у которых имеются значимые нарушения р1гша и высокие показатели Р1 и Ш возможна комбинация антагонистов кальция Ш поколения и р - адреноблокаторов (кардилопин, конкор в дозах 2,5 и 5 мг);

3. При исходно высокой эктопической активности миокарда, повышенной вариабельности АД у пациентов пожилого и старческого возраста при повышенных показателях Р1 и Ы и сопутствующего наличия атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, возможно использование монотерапии БАБ (конкор в дозе 5 мг).

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Леонова Н.Я., Веселов A.B., Лукашев O.A., Ефремов C.B., Силаева H.H., Оси-пова Т.В., Комарова Т.Ю., Захарова О.Н., Лискин A.A. Влияние факторов риска на формирование артериальной гипертонии в юношеском возрасте // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2002.-№2. -С. 19-21

2. Отрохова Е.В., Крылосова Е.А., Силаева H.H., Агеенкова О.А Эффективность и безопасность лацидипина в лечении постинфарктных больных с диастолической формой хронической сердечной недостаточности. «Сердечная недостаточность 2003».-Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности,- М.-2003,- С. 81

3. Отрохова Е.В., Силаева H.H., Крылосова Е.А. Эффективность и безопасность монотерапии лацидипином у постинфарктных больных с диастолической формой хронической сердечной недостаточности Вестник Смоленской Медицинской академии.- Смоленск,- 2004, № 1. - с.41-43.

4. Отрохова Е.В., Силаева H.H. Возможности терапии диастолической сердечной недостаточности антагонистом кальция Ш поколения лацидипином «Сердечная недостаточность 2004».-Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности,- М.-2004.- С. 17

5. Отрохова Е.В., Силаева H.H., Агеенкова O.A. Эффективность монотерапии лацидипином у больных сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией (тезисы). ХП Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М.- 2005,- С. 501-502

6. Е.Д. Голованова, В.В. Русаков, H.H. Силаева, Т.В. Осипова, Д.Ю. Ковалев Влияние скорости биологического старения и формы артериальной гипертонии на состояние церебрального кровотока пациентов пожилого и старческого возраста. Сборник трудов научно-практической конференции 26-27 сентября 2005г. «Актуальные проблемы клинической неврологии» Смоленск 2005г. - с 86

7. Е.Д. Голованова, H.H. Силаева, Д.Ю. Ковалев, В.В. Коптева, М.Г. Шпунтов Особенности ремоделирования сосудов у пациентов с артериальной гипертонией осложненной сердечной недостаточностью в пожилом и старческом возрасте. I конгресс «Сердечная недостаточность» 6 декабря 2006г, Москва, с. 48

8. H.H. Силаева, Е.Д. Голованова, Д.Ю. Ковалев Влияние бисопролола на вариабельность сердечного ритма и АД у больных артериальной гипертонией. Материалы I Международного конгресса терапевтов. 1-3 ноября 2006 г., Москва с. 280

9. Д.Ю. Ковалев, Е.Д. Голованова, H.H. Силаева Состояние эндотелиальной функции у больных артериальной гипертонией различных возрастных групп Материалы I Международного конгресса терапевтов. 1 -3 ноября 2006 г., Москва с. 280

10. Е.Д. Голованова, H.H. Силаева, Д.Ю. Ковалев Влияние амлодипина на эндотелий, вариабельность ритма и церебральную гемодинамику у пожилых больных с артериальной гипертонией. Успехи геронтологии. №3, том20,2007 год, С. 112-113

11. Е.Д. Голованова, H.H. Силаева, Д.Ю. Ковалев Церебральная гемодинамика у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией Клиническая геронтология Том13, №9,2007 г. С.33-34

12.Е.Д. Голованова, И.В. Милягина, Д.Ю. Ковалев, H.H. Силаева Влияние амлодипина на эндотелиальную дисфункцию, вариабельность сердечного ритма и церебральную гемодинамику у больных артериальной гипертонией Вестник Волгоградского Государственного медицинского университета, 2,2007 год, С. 31-34

Объем 1,0 усл. печ. листов. Заказ № 2425 Тираж 100 экз. Формат А5.

_Подписано в печать 24.03.08 г._

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс». Лицензия № 020268 от 03.04.98 г. Смоленск, пр-т Гагарина, 25.

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие происходит неуклонное сокращение продолжительности жизни российского населения, что в значительной степени связано с высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): на их долю приходится 56% смертельных исходов, поэтому проблема предупреждения развития ССЗ и их осложнений остается одной из важнейших задач современной кардиологии. Артериальная гипертония (АГ), являющаяся самым распространенным хроническим заболеванием в большинстве индустриальных стран мира, один из основных факторов развития сердечнососудистых заболеваний. [1, 8, 25, 81, 115, 164, 241]

По данным центра Профилактической медицины, в России АГ выявляется у 41,6% женщин и у 39,2% мужчин старше 18 лет. По данным исследований, проведенных в Смоленской области, 38,2% населения имеют АГ в трудоспособном возрасте, причем в возрасте 50-59 лет - частота распространения составляет более 50% обследованных.

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что идет очень быстрое нарастание числа пожилых лиц. Ожидаемая продолжительность жизни в 1998 г. составила 67,1 г., а в 2015 г. прогнозируется 69,9 лет. Уже сегодня пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11 % (3,2 миллиона граждан) - старше 80 лет, старше 85 лет - 1387 тысяч, а возрасте более 100 лет -15,6 тысяч. [25, 62,103]

Артериальная гипертония - это мультифакторное заболевание, развивающееся как нарушение процессов адаптации человека к условиям окружающей среды, при наличии генетически предопределенных поломок механизмов регуляции АД, на фоне закономерно возникающих патофизиологических и инволютивных процессов в организме, которые могут влиять на формирование АГ. Наиболее важным из них является изменение механических свойств сосудов и их регуляции.

В лечении больных артериальной гипертонией старших возрастных групп рекомендованы, как препараты первого ряда диуретики и антагонисты кальция. Однако у большинства этих больных кроме артериальной гипертонии определяется еще и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Для лечения больных ИБС рекомендованы бета-адреноблокаторы. Тем более, что у пациентов пожилого и старческого возраста определяются и нарушения ритма сердца, которые могут быть единственным проявлением этого состояния.

Известно, что диуретики и антагонисты кальция уменьшают жесткость сосудистой стенки, влияние бета-адреноблокаторов на механические свойства сосудов изучены недостаточно. [83,216,219]

Снижение АД без нормализации структуры сосудов приводит к ограничению сосудистого резерва, в частности коронарного, тем более церебрального, в связи с этим нормализация состояния интима-медиа является важнейшей задачей антигипертензивной терапии.

Поэтому актуальным является изучение влияния бета-адреноблокаторов в сравнении с антагонистами кальция на механические свойства сосудов, эктопическую активность миокарда и вариабельность сердечного ритма у больных АГ старших возрастных групп. [103,104, 211]

В патогенезе артериальной гипертонии особое место отводится нарушению функции эндотелия сосудистой стенки, ремоделированию сосудистой стенки и изменению механических свойств сосудов, увеличению жесткости сосудов, снижению их податливости. В пожилом и старческом возрасте эти факторы являются ведущими в развитии АГ, особенно изолированной систолической гипертонии. [63]

У пациентов пожилого и старческого возраста атеросклеротический процесс затрагивает артерии каротидной зоны практически в 90% случаев, утолщение комплекса интима-медиа встречается у 80%, а атеросклеротиче-ские бляшки выявляются у 17% больных.

Также у пациентов пожилого и старческого возраста имеет место выраженное нарушение мозгового кровообращения, усугубляющееся при артериальной гипертонии и приводящее к дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции.

В развитии гипертонической болезни важная роль принадлежит дисфункции симпатической вегетативной нервной системы (ВНС) и повышении вариабельности АД как проявлению вегетативного дисбаланса. Увеличение тонуса симпатической нервной системы (СНС) может явиться-пусковым моментом в развитии гипертонии, а также вносит свой вклад в формирование осложнений АГ, включая структурное ремоделирование сердечнососудистой системы и метаболические нарушения (инсулинорезистентность и гиперлипидемия). От активности симпатического отдела ВНС в значительной степени зависит течение артериальной гипертонии, а также выбор лечебных мероприятий.

Тем более, что в последние годы все большее внимание уделяется проблемам дифференцированного подхода к лечению артериальной гипертонии у лиц старческого и пожилого в зависимости не только от стадии заболевания, поражения органов-мишеней, но и от степени ремоделирования сосудов.

Цель исследования.

Цель исследования - изучить скоростные показатели кровотока и расчетные параметры в артериях каротидной зоны у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста и сравнить влияние антагонистов кальция Ш поколения и селективных Р-адреноблокаторов на эти показатели.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности гемодинамики в артериях каротидной зоны у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.

Lb -10

2. Выделить специфические особенности скоростных потоков в зависимости от пола, возраста и степени артериальной гипертонии. 3. Оценить эффективность влияния бисопролола и амлодипина на скоростные показатели кровотока и расчетные параметры в артериях каротидной зоны у лиц пожилого и старческого возраста с АГ.

Научная новизна исследования:

- Впервые проведена оценка особенностей ремоделирования сосудов каротидной зоны у пациентов старших возрастных групп в зависимости от возраста, пола и степени артериальной гипертензии.

- Проведена сравнительная оценка влияния бисопролола и кардилопи-на на гемодинамические показатели состояния церебральной гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста с АГ.

- На основании оценки скоростных показателей кровотока и расчетных параметров разработаны рекомендации индивидуального подбора медикаментозной терапии артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований разработаны критерии дифференцированного подхода к тактике ведения и выбора антигипертен-зивной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от особенностей церебральной гемодинамики.

Оптимизация комплексной диагностики АГ у лиц пожилого и старческого возраста, оценка индивидуального сердечно-сосудистого риска, объективизация критериев ремоделирования сосудов и возможности ее медикаментозной коррекции, что обосновывает дифференцированный подход к тактике ведения и определению прогноза этих пациентов, выбору антигипертензивной терапии.

Результаты выполненных исследований используются в практической медицине, диагностике, дифференцированной профилактике и лечению артериальной гипертонии с учетом степени ремоделирования сосудов каротидной зоны. Внедрены в практику ведения геронтологических больных в Смоленской областной клинической больнице и Смоленском областном клиническом госпитале ветеранов войн.

Рекомендации используются в процессе чтения лекций, проведения семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования врачей на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА. Могут быть использованы для применения в поликлиниках, геронтологических отделениях многопрофильных клинических больницах, кардиологических и отделениях функциональной и ультразвуковой диагностики городских и областных больниц, диагностических центрах, а также в научных коллективах для продолжения соответствующих исследований.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты старческого возраста, по сравнению с пожилыми больными, имеют более выраженные нарушения церебральной гемодинамики, с явлениями ассиметрии показателей кровотока в артериях каро-тидной зоны, с преимущественной локализацией процесса справа, и поражением, в основном, внутренних сонных артерий.

2. Степень артериальной гипертонии не влияет на выраженность нарушений скоростных показателей кровотока и расчетных параметров у пациентов пожилого и старческого возраста, в то время как половые различия очевидны. У женщин отмечены более низкие показатели индекса пульсации и периферического сопротивления.

3. Гипотензивная терапия селективными антагонистами кальция Ш поколения оказывает значительное влияние на состояние церебрального кровотока. В отличие от антагонистов кальция Р-адреноблокаторы в средних дозах не оказывают существенного влияния на динамику церебрального кровотока.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с АГ имеют место гемоди-намические нарушения в артериях каротидной зоны с преимущественными изменениями во внутренней сонной артерии и локализацией изменений справа.

2. Скоростные показатели мозгового кровотока у пациентов пожилого и старческого возраста не зависят от степени артериальной гипертонии, а у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом выявлено уменьшение диастолической скорости кровотока и увеличение индексов пульсации и периферического сопротивления, что является доказательством наличия цереброкар-диального синдрома.

3. У женщин выявлены более низкие показатели индекса пульсации и периферического сопротивления артерий каротидной зоны, что может указывать на большую эластичность сосудов чем у мужчин.

4. Выявлено, что у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста увеличение систолической скорости кровотока положительно коррелирует с выраженностью гипертрофии левого желудочка.( г=+0,212, р<0,05)Что вероятно можно объяснить атеросклеротическим стенозировани-ем коронарных и каротидных артерий.

5. Установлено, что величина индекса пульсации отрицательно коррелирует с развитием у пациентов пожилого и старческого возраста ангиопатии сетчатки и ОНМК, что вероятно можно объяснить адаптивным ремоделирова-нием сосудистой стенки у этих больных. (i=-0,216, г=-0,192; р<0,05)

6. Антагонист кальция Ш поколения амлодипин - в дозах 2,5 и 5 мг для пациентов пожилого и старческого возраста является эффективным гипотензивным препаратом и улучшает кровообращение в артериях каротидной зоны. В отличие от антагонистов кальция (3-адреноблокаторы в средних дозах не оказывают существенного влияния на динамику церебрального кровотока.

J - 109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К лечению пациентов пожилого и старческого возраста нужно подходить дифференцировано, исходя из особенностей гемодинамических механизмов регуляции сосудистого тонуса, эктопической активности миокарда, вариабельности АД и наличия сопутствующей патологии.

2. Если у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при обследовании методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) выявлены нарушения локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса (такие как повышение PI и RI) для коррекции АД рекомендуется назначение антагонистов кальция Ш поколения (кардилопина в дозах 2,5 и 5 мг). Пациентам, у которых имеются значимые нарушения ритма и высокие показатели PI и RI возможна комбинация антагонистов кальция Ш поколения и (3 - адренобло-каторов (кардилопин, конкор в дозах 2,5 и 5 мг);

3. При исходно высокой эктопической активности миокарда, повышенной вариабельности АД у пациентов пожилого и старческого возраста при повышенных показателях PI и RI и сопутствующего наличия атеросклероти-ческого поражения артерий нижних конечностей, возможно использование монотерапии БАБ (конкор в дозе 5 мг).