Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оценка влияния отечественного антидепрессанта "Пипофезин" на активность CYP3A4 для прогнозирования межлекарственного взаимодействия у больных с депрессивными расстройствами

На правах рукописи

Фомин Евгений Владимирович

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО АНТИДЕПРЕССАНТА «ПИПОФЕЗИН» НА АКТИВНОСТЬ СУРЗА4 ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ МЕЖЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕПРЕССИВНЫМ^ РАССТРОЙСТВАМИ

14.03.06. - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556888

Москва - 2015

2014

005556888

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр экспертизы средств

медицинского применения» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

ШИХ Евгения Валерьевна

Официальные оппоненты:

Якушева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фармакологии с курсом фармации ФДПО ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Минздрава России.

Жердев Владимир Павлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией фармакокинетики ФГБНУ "НИИ фармакологии имени В.В. Закусова".

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 2, О » СО 2015 года в

часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.13 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д. 49) и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан « Ю •(, » /2- 2014 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Архипова Дарья Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Депрессия, которой на сегодняшний день страдает 121 млн. человек по всему миру, является одной из основных причин нетрудоспособности, как у мужчин, так и у женщин.

Одновременно с терапией антидепрессантами, в схему лечения депрессии включают транквилизаторы, нейролептики, ноотропы, нормотимики, психостимуляторы, седативные и снотворные средства, что обусловлено коморбидностью психических расстройств. В случае участия депрессии в патогенезе соматических расстройств (гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда, бронхиальная астма и др.) в схему терапии включаются препараты других фармакотерапевтических групп.

Проведенные исследования (В.А. Куташов, 2007) показали, что среднесуточное количество лекарственных препаратов, принимаемых больными гериатрического стационара в возрасте от 60 лет и старше, составляет от 5,8 до 8,2 наименований. Продемонстрировано, что полипрагмазия приводит к клинически значимым лекарственным взаимодействиям у 6% больных. Назначение одновременно 5 препаратов увеличивает частоту клинически значимых лекарственных взаимодействий до 50%.

В ряде случаев нежелательные реакции могут являться результатом взаимодействия, в том числе и на уровне метаболизма. Назначение комбинированной фармакотерапии с учетом пути метаболизма лекарственных препаратов является перспективным направлением повышения безопасности фармакотерапии.

Среди ферментов I фазы метаболизма изофермент CYP3A4 метаболизирует около 60% всех известных лекарственных средств (М. Hafner et al., 2011), поэтому целесообразно для повышения безопасности

терапии иметь в арсенале антидепрессант, метаболизирующийся иным изоферментом.

Одним из наиболее эффективных и широко применяемых отечественных препаратов из группы трициклических антидепрессантов является Пипофезин, обладающий отчетливым антисеротонинэргическим действием, холинолитическая активность практически отсутствует.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение влияния Пипофезина на активность цитохромов in vitro: с помощью компьютерного моделирования и электрохимического метода. Так же является актуальным проведение анализа безопасности, с точки зрения взаимодействия на уровне метаболизма лекарственных средств, наиболее часто используемых комбинаций психотропных препаратов в стационаре.

Цель исследования Изучить влияние отечественного антидепрессанта Пипофезин на активность CYP3A4 (in vitro) и проанализировать с точки зрения возможного межлекарственного взаимодействия на уровне метаболизма фармакотерапию депрессивных расстройств в психиатрическом стационаре.

Задачи исследования

1. Провести прогнозирование возможного влияния препарата «Пипофезин» на активность изоферментов цитохрома Р450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4 in vitro с помощью программ компьютерного моделирования (программа GUSAR 2010.1) .

2. Изучить влияние препарата «Пипофезин» на активность изофермента цитохром Р450 CYP3A4 в эксперименте in vitro с помощью электрохимического метода.

3. Проанализировать в условиях психиатрического стационара частоту применения пипофезина у пациентов с депрессивными

расстройствами ретроспективно по данным историй болезни и/или амбулаторных карт.

4. Изучить частоту комбинаций пипофезина с психотропными препаратами, метаболизирующимися изоферментами цитохрома Р450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4.

5. Оценить безопасность комбинированной терапии психотропными препаратами с точки зрения метаболизма лекарственных препаратов в условиях психиатрического стационара с использованием сайта drugs.com и категоризацией по клинической значимости.

6. Выявить наиболее часто используемые потенциально опасные с точки зрения взаимодействия лекарственных препаратов комбинации психотропных средств в условиях психиатрического стационара и дать рекомендации по оптимизации фармакотерапии

7. Проанализировать на основании записей в истории болезни и при возможности путем активного расспроса и методом инструментальной и лабораторной диагностики наличие клинических проявлений взаимодействий лекарственных препаратов.

Научная новизна

Впервые было изучено влияние отечественного препарата Пипофезин на активность изоферментов цитохрома Р450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4 in vitro с помощью компьютерного моделирования (программа GUSAR 2010.1) .

Впервые было проведено исследование влияния отечественного препарата Пипофезин на активность изоферментов цитохрома Р450 CYP3A4 (in vitro) с применением электрохимического эксперимента.

Впервые был проведен анализ безопасности комбинированной фармакотерапии применяемой в условиях психиатрического стационара с точки зрения метаболизма лекарственных средств, в том числе с

использованием сайта drugs.com и категоризацией по клинической значимости

Личный вклад автора

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Практическая значимость работы В экспериментальной части исследования показано, что пипофезин не является субстратом Р450 ЗА4, т.к. не вызывает увеличение каталитического тока цитохрома. Пипофезин не обладает

ингибирующими свойствами по отношению к Р450 ЗА4, т.к. четко увеличивает каталитический ток цитохрома Р450 ЗА4, что обеспечивает безопасность его использования в комбинированной фармакотерапии с точки зрения метаболизма с лекарственными средствами, метаболизирующимися изоферментом цитохрома Р450 ЗА4

На основании метода компьютерного моделирования спрогнозирована принадлежность пипофезина к субстратам СУР1А2.

В работе показано, что с целью повышения безопасности комбинированной фармакотерапии пациентов с применением отечественного препарата пипофезин, не рекомендуется его одновременное назначение с флувоксамином, который является ингибитором Р450 СУР1А2.

В случае необходимости добавления к тиоридазину, который является ингибитором Р450 СУР206, лекарственного препарата с антидепрессивным действием, безопасной с точки зрения взаимодействия на уровне метаболизма лекарственных препаратов будет комбинация с пипофезином, который является субстратом Р450 СУР1А2

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пипофезин не является субстратом, индуктором, ингибитором изофермента цитохрома Р450 ЗА4.

2. Спрогнозирована принадлежность пипофезина к субстратам CYP1A2.

3. В психиатрическом стационаре применяются комбинации лекарственных препаратов, которые является потенциально опасными с точки зрения взаимодействия на уровне изоферментов цитохрома Р 450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4.

4. В психиатрическом стационаре применяются комбинации лекарственных препаратов категоризированные как комбинации Major (высокая клиническая значимость; избегать комбинаций; риск взаимодействия превосходит клинические преимущества препаратов) и комбинации Moderate (незначительные клинические проявления; как правило, избегают комбинаций; используют только в особых ситуациях).

5. Наиболее часто в условиях психиатрического стационара применяются комбинации лекарственных препаратов, потенциально опасные с точки зрения взаимодействия на уровне CYP2D6.

6. В случае необходимости добавления к тиоридазину, который является ингибитором Р450 CYP2D6, лекарственного препарата с антидепрессивным действием, безопасной с точки зрения взаимодействия на уровне метаболизма лекарственных препаратов будет комбинация с пипофезином, который является субстратом Р450 CYP1A2

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в процессе преподавания при повышении квалификации стажированных врачей на кафедрах клинической фармакологии и фармакотерапии; психиатрии и психосоматики, социальной и судебной психиатрии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на 4-м съезде фармакологов России "Инновации в современной фармакологии" (18-21 сентября 2012, Казань), 9-й научно-практической конференции "Биомедицина и Биомоделирование" (22-23 мая 2013, Москва), ежегодной конференция молодых ученых ФГБУ «НЦЭСМП» 13.03.2012 и 13.03.2013.

Апробация работы проведена на заседании секции Ученого совета №1 ФГБУ «НЦЭСМП» 23 апреля 2014г. (Протокол №3).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в т.ч. 3 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 345 источников, из которых 161 на иностранном языке. Диссертация представлена одним томом и изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 20 таблиц и 16 рисунков.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей В соответствии с формулой специальности 14.03.06. — фармакология, клиническая фармакология - это область медицинской науки, изучающей взаимодействие лекарственных средств с живыми системами. Основными направлениями фармакологии являются поиск и разработка новых эффективных лекарственных средств для профилактики и лечения заболеваний, для регуляции функционального состояния органов и систем организма, исследование фармакодинамики, фармакокинетики и метаболизма ЛС и их взаимодействия, изучение механизмов действия и проявления нежелательных побочных эффектов. В соответствии с

областью исследований п. 4, 8, 10, 15,16 в диссертационном исследовании проведен анализ безопасности комбинированной терапии в психиатрическом стационаре с точки зрения взаимодействия лекарственных препаратов на уровне метаболизма, изучено влияние препарата Пипофезин на активность Р450 СУРЗА4

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включались пациенты, госпитализированные в психиатрический стационар ФГБУ Центральной Клинической Больницы Управления Делами Президента с поликлиникой г. Москвы.

Исследовались пациенты в возрасте от 31 до 94 лет, мужчин - 119 ( 57%), женщин - 88 ( 43%). Госпитализация длилась от 13 до 116 койко-дней, в среднем 60 дней. С летальным исходом-2 госпитализации.

Ни один из пациентов не имел изолированного психического расстройства. Учитывая в основном пожилой возраст пациентов данной клиники, большая часть из них имела осложненный соматический статус.

Анализировались истории болезней пациентов с обязательным наличием в схеме терапии препарата пипофезин (коммерческое название Азафен).

Пациенты, включенные в исследование, имели основные заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообращения (церебральный атеросклероз; недостаточность кровообращения; последствия инсульта; сосудисто-атрофический процесс) - всего 87,8%. Также ведущими были диагнозы, связанные с нарастающим дефектом личности (деменция Альцгеймеровского типа; болезнь Паркинсона, акинето-ригидная форма; атрофия коры головного мозга) — всего 26,4%. У пациентов выявлены нарушения эмоционально-личностной сферы (тревожно-депрессивное состояние; астено-депрессивное состояние; биполярное расстройство; эписиндром; эндогенное заболевание; депрессивно-бредовой приступ;

циклотимия, депрессивный тип; алкогольная зависимость) — всего 27,3%. Также, отслеживались данные о наследуемом характере ментальных заболеваний (27,5%), предшествующих госпитализациях (60,9%) и средняя длительность заболевания (14,4±5,2%).

В ходе исследования оценивались следующие критерии безопасности проводимой терапии: артериальное давление, частота сердечных сокращений, наличие тахикардии/брадикардии, сухость во рту, головокружение, слабость, головная боль, одышка, аллергия в анамнезе, тошнота/рвота/диарея, отслеживались нарушения ЭКГ, данные ЭЭГ,УЗИ, КТ, потеря сознания, состояние кожных покровов и видимых слизистых; показатели б/х анализа крови, показатели общего анализа крови, показатели гемостаза.

В ходе работы проводился анализ возможного взаимодействия применяемых лекарственных препаратов на уровне метаболизма. Систематизированные сведения по метаболизму лекарственных препаратов, проанализированных в данной работе, представлены в таблице № 1.

При проведении анализа клинической значимости взаимодействий лекарственных средств использовались следующие сайты, -drugs.com; -pubmed.com; база данных медицинской информации, включающая библиографические описания из более чем 4800 медицинских периодических изданий со всего мира (-\\1ю.т1/еп/). С помощью этих сайтов оценивалась информация о проявлениях взаимодействия лекарственных средств друг с другом и клинической значимости взаимодействия, а так же пути устранения некорректного назначения препаратов.

Таблица №1

ВЛИЯНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ ЛС НА АКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ __ ЦИТОХРОМОВ Р450_

CYP ЗА4 ингибитор тофизопам

индуктор Фенобарбитал, карбамаземин

субстрат Кветиапин, зопиклон, диазепам, золпидем, амитриптилин, галоперидол, хлорпромазин, арипипразол, альпразолам, имипрамин

CYP 1A2 ингибитор флувоксамин

субстрат пипофезин, промазином, диазепам, амитриптилин, галоперидол, хлорпромазин, миртазапин, имипрамин

CYP 2D6 ингибитор Циталопрам, пароксетан, зуклопентиксол, хлопромазин, галоперидол, тиоридазин,

субстрат флупентиксол, кветиапин, перфеназин, амитриптилин, галоперидол, мапротилин, рисперидон, арипипразол, имипрамин

CYP 2C9 индуктор Фенобарбитал

субстрат Имипрамин, амитриптилин

Результаты анализа историй болезни обрабатывались, в итоге были выявлены наиболее часто назначаемые в условиях психиатрического стационара основные потенциально опасные сочетания с точки зрения возможного взаимодействия на уровне метаболизма: ингибитор-субстрат, индуктор-субстарт, ингибитор-ингибитор в группе цитохром ЗА4, 1А2, 2D6, 2С9.

Методики изучения метаболизма пипофезина и его влияния на активность Р450 ЗА4.

Нами был осуществлён поиск в имеющихся источниках информации. Были рассмотрены базы биотрансформаций и базы, описывающие взаимодействие веществ с цитохромами Р450.

Электрохимическое исследование влияния пипофезина на активность цитохром CYP3A4 проводили с помощью потенциостата/гальваностата PGSTAT12 AUTOLAB ("Eco Chemie"

Нидерланды), снабженного программным обеспечением GPES. Все измерения проводили при комнатной температуре. Электрохимические исследования цитохрома Р450 ЗА4 проводили в 0,1 М калий-фосфатном буфере, содержащем 0,05 М NaCl, рН 7,4. В работе использовали трехконтактные электроды, полученные методом трафаретной печати (ООО НПП «ЭЛКОМ», Россия); с графитовыми рабочим и вспомогательным электродами (графит фирмы Achison), и хлорсеребряным электродом сравнения. Диаметр рабочего электрода 2мм. Все потенциалы приведены относительно хлорсеребряного Ag/AgCl электрода сравнения. Цикловольтамперограммы (CV) регистрировали при скорости развертки от 10 до 100 мВ/с. Параметры, используемые при исследовании квадратно-волновой вольтамперометрии: (КВВА, восстановление, аэробные условия) начальный потенциал +100 мВ, конечный потенциал -600 мВ, шаг потенциала 5 мВ, амплитуда 20 мВ, частота 10 Гц.

С помощью метода компьютерного моделирования с использованием программы GUSAR проводился поиск изоферментов цитохрома Р450, которые принимают участие в метаболизме пипофезина. -Структурная формула Азафена найдена в системе ChemldPlus (http://chem.sis.nlrn.nih.gov/chemidplus/): NAME: Azaphen, RN: 24853-80-3.

Результаты исследования и их обсуждение Проведенный анализ 207 историй болезни продемонстрировал, что комбинированная фармакотерапия применяется в 100% случаев. При этом 11% применяемых комбинаций лекарственных препаратов являются потенциально опасными с точки зрения взаимодействия на уровне метаболизма лекарственных препаратов; 8,5% взаимодействий по типу ингибитор+ингибитор, ингибитор + субстрат); 1,5% взаимодействий по типу (индуктор+субстрат).

Наиболее часто при анализе историй болезни встречались комбинации лекарственных препаратов, потенциально опасные с точки зрения

взаимодействия на уровне CYP2D6 - 6,8% случаев; затем на уровне CYP ЗА4 - 3,3% случаев; на уровне CYP1А2 - 0,7% случаев; на уровне CYP2C9 - 0,2% случаев (см. рис. 1). Это, вероятно, связано с тем, что большинство психотропных лекарственных средств являются субстратами CYP2D6, включая трициклические антидепрессанты, некоторые нейролептики, опиаты, ряд ингибиторов обратного захвата серотонина (В. Bondy, Р. Zill, 2001), в отличие от соматических групп препаратов, например, кардиологических, где ведущим является изофермент CYP3A4 (А.Б. Холмогорова, 2000).

CYP2C9

CYP1A2

CYP3A4

CYP2D6

0,20%

0,70%

3,30%

6,80%

' ■ ■ ! ' |

0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00%

Рисунок 1. ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ КОМБИНАЦИЙ НА УРОВНЕ МЕТАБОЛИЗМА CYP Р450 В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Все рассматриваемые потенциально опасные комбинации лекарственных средств были проанализированы с использованием сайта drugs.com, и категоризированы по клинической значимости. Выявлено 18 комбинаций Major (высокая клиническая значимость; избегать комбинаций; риск взаимодействия превосходит клинические преимущества комбинации препаратов). По результатам исследования комбинации Major были назначены пациентам 110 раз и встречались у 52,7% пациентов. Клинически значимые взаимодействия Major были назначены в 95 случаях (у 45,5% пациентов). Наиболее часто врачами

применяются комбинации: Галоперидол+Кветиапин (21 наблюдение; 10,1%); Тиоридазин+Кветиапин (12 наблюдений; 5,8%);

Тиоридазин+Галоперидол (9 наблюдений; 4,3%)

В ходе исследования нами была проведена замена лекарственных препаратов в ряде выявленных опасных комбинаций у пациентов на лекарственные средства со сходным фармакодинамическим действием, но имеющие другой путь метаболизма с целью повышения безопасности фармакотерапии.

Замена тиоридазина на клозапин или пароксетин, в выявленных взаимодействиях Major (Тиоридазин+Амитриптилин) и

(Тиоридазин+Мапротилин) во всех случаях в течение недели привела к нормализации интервала QT, в ряде случаев ассоциировалась с некоторым, статистически не значимым уменьшением субъективных ощущений слабости, сонливости, головной боли, оцененными по ВАШ. Замена имипрамина на пипофезин в выявленных комбинациях Major (Имипрамин+ Тиоридазин) привела к статистически значимому снижению количества желудочковых экстрасистол (р<0, 05.

Замена хлорпромазина на перфеназин, отмена галоперидола в выявленных комбинациях Major (Галоперидол+ Кветиапин) не привели к клинически значимой динамики в состоянии пациентов.

Замена тиоридазина на флупентиксол в выявленных комбинациях Major (Тиоридазин+Циталопрам) привела к нормализации длительности интервала QT через 1 неделю.

Всего в 17 случаях при выявлении клинических проявлений нежелательной комбинации была проведена замена препарата. В 12% случаев (у 2 пациентов) замена препарата привела к тому, что клинические проявления ушли полностью; в 47% (у 8 пациентов) к тому, что клинические проявления статистически значимо (р< 0,05) уменьшились; в 35% случаях (у 6 пациентов) замена препарата не привела к значимым изменениям, (см. рис. 2)

Выявлено 15 комбинаций Moderate (незначительные клинические проявления; как правило, избегают комбинаций; используют только в особых ситуациях). По результатам исследования комбинации Moderate, были назначены пациентам 81 раз и встречались у 38,7% пациентов. Клинически значимые взаимодействия Major были назначены в 78 случаях (у 37,3% пациентов). Наиболее часто врачами в условиях психиатрического стационара применяются: Фенобарбитал+Зопиклон (15 наблюдений; 7,2%); Пароксетин+ Кветиапин (9 наблюдений; 4,3%). В ходе исследования нами была в 11 случаях проведена замена лекарственных препаратов в выявленных опасных комбинациях у пациентов, на лекарственные средства со сходным фармакодинамическим действием, но имеющие другой путь метаболизма с целью повышения безопасности фармакотерапии.

Отмена препарата зопиклон в выявленной комбинации Moderate (Фенобарбитал +3опиклон) привела к клинически значимому снижению сонливости, головокружения (по ВАШ р< 0,05), однако сохранились симптомы потери сознания и случаи эпипароксизмов. Замена препарата зопиклон на фенозепам в выявленных комбинациях Moderate (Карбамазепин +Зопиклон) привела к значительному снижению сонливости, головной боли, тошноты (по ВАШ р< 0,05). Отмена галоперидола в выявленной комбинации Moderate (Флувоксамин + Галоперидол) привела к значительному уменьшению выраженности экстрапирамидных расстройств.

Отмена пароксетина в выявленной комбинации Moderate (Пароксетин+Кветиапин) привела к уменьшению слабости, головной боли, сонливости (по ВАШ р< 0,05), однако отметилось нарастание продуктивной психиатрической симптоматики.

Отмена амитриптилина в выявленной комбинации Moderate (Карбамазепин + Амитриптилин) не принесла значимых изменений.

У 1 пациента (9%) замена препарата привела к тому, что клинические проявления нежелательного действия ушли полностью; у 9 пациентов (82%) к тому, что существенно уменьшились и в 1 пациента (9%) замена препарата не дала клинически значимых результатов (см. рис. 2).

Major

■ значительное улучшение

■ частичное улучшение В без динамики

Ш ухудшение состояния

Moderate

■ значительное улучшение

■ частичное улучшение Ш без динамики

Рисунок г РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОЙ ЗАМЕНЫ ЛС В ВЫЯВЛЕННЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ КОМБИНАЦИЯХ

Электрохимический эксперимент был проведен в лаборатории биоэлектрохимии под руководством Шумянцевой В.В. (д.б.н. заведующая лаборатории биоэлектрохимии), института биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича РАМН. Для исследования электроаналитических характеристик использовали вольтамперные отклики электродов, регистрируемые с помощью цикловольтамперометрии и вольтаметрического анализа (квадратно-волновой вольтамперометрии КВВА).

По данным электрохимического эксперимента добавление Пипофезина в концентрации 10-100 ц к БВАВ/Аи/Р450 ЗА4 электроду не вызывает увеличение каталитического тока цитохрома Р450 ЗА4, что доказывает отсутствие у него субстратных свойств по отношению к цитохрому Р450

ЗА4 (см. рис. 3). Подсчитано среднее значение катодного пика в присутствии азафена: 89 ± 7%, (Р^О =7%, п=6).

Рисунок 3 ЦИКЛИЧЕСКИЕ ВОЛЬТАМПЕРОГРАММЫ ЭЛЕКТРОДОВ ПРИ ДОБАВЛЕНИИ ПИИОФЕЗИНА

Об отсутствии у пипофезина ингибирующих свойств по отношению к Р450 ЗА4 свидетельствуют следующие этапы эксперимента: По данным электрохимического эксперимента диклофенак в системе цитохром Р450 ЗА4/пипофезин четко увеличивает каталитический ток цитохрома Р450 ЗА4. Значения катодного пика в исследовании представлены в таблице №2.

Таблица 2.

ВЫСОТА КАТОДНОГО ПИКА КВАДРАТНО-ВОЛНОВЫХ ВОЛЬТАМПЕРОГРАММ В СЕРИИ ЭКСПЕРИМЕНТОВ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СУБСТРАТНЫХ СВОЙСТВ ПИПОФЕЗИНА И ЕГО ВЛИЯНИЯ НА _АКТИВНОСТЬ ИЗОФЕРМЕНТА ЦИТОХРОМА_

№ Система Значение тока(цА) Значение тока (%)

ОПРЕДЕЛКЕНИЕ СУБСТРАТНЫХ СВОЙСТВ

1. ЗА4 -0.453 100

ЗА4+Азафен (исх.ЮтМ) в пробе 100 цМ -0,371 82

2. ЗА4 -0.457 100

ЗА4+Азафен (исх.ЮтМ) в пробе 100 цМ -0,437 96

3. ЗА4 -0,633 100

ЗА4+Азафен (исхЛОтМ) в пробе 100 цМ -0,554 87

4. ЗА4 -0,491 100

ЗА4+Азафен (исхЛОшМ) в пробе 100 дМ -0,441 90

5. ЗА4 -0,491 100

ЗА4+Азафен (исхЛОшМ) в пробе 100 дМ -0,449 91

6. ЗА4 -0,412 100

ЗА4+Азафен (исхЛОшМ) в пробе 100 дМ -0,385 93

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНГИБИРУЮЩИХ СВОЙСТВ

1. ЗА4 -0,457 100

ЗА4+Азафен (исхЛОшМ) в пробе 100 дМ -0,437 96

ЗА4+ Азафен +Диклофенак (исхЛОтМ) в пробе 100 дМ -0,531 116

2. ЗА4 -0,633 100

ЗА4+Азафен (исхЛОтМ) в пробе 100 дМ -0,554 87

ЗА4+ Азафен +Диклофенак (исхЛОтМ) в пробе 100 дМ -0,646 102

3. ЗА4 -0,491 100

ЗА4+Азафен (исхЛОтМ) в пробе 100 дМ -0,441 90

ЗА4+ Азафен +Диклофенак (исхЛОтМ) в пробе 100 дМ -0,650 132

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИДУЦИРУЮЩИХ СВОЙСТВ

ЗА4 -0,789 100

ЗА4+Иг (исх.ЮшМ) в пробе 10 дМ -0, 660 84

ЗА4+ Иг (исхЛОшМ) в пробе 10 дМ +Азафен (исхЛОшМ) в пробе 100 дМ -0, 644 81

Среднее значение катодного пика для ДДАБ/Аи/Р450 ЗА4+пипофезин: 91±5%, а при добавлении диклофенака ДДАБ/Аи/Р450 ЗА4+пипофезин+диклофенак: 117±15%.

Противогрибковый препарат итраконазол проявляет ингибирующие свойства по отношению к цитохрому Р450 ЗА4 и в присутствии азафена, т.е. азафен не влияет на ингибирующую активность итраконазола. Значение катодного пика для ДЦАБ/Аи/Р450 ЗА4+пипофезин: 84%, а при добавлении итраконазола составил 81%.

Полученные результаты являются экспериментальным подтверждением того, что пипофезин не метаболизируется изоферментом цитохрома Р4503А4: не является ни субстратом, ни ингибитором, ни индуктором и

может быть применен в комбинации с препаратами, метаболизирующимися этим изоферментом при проведении длительной комбинированной терапии.

Программа GUSAR (General Unrestricted Structure Activity Relationships)

Свидетельство □ регистрации программы № 200S613S91 http://www.PharmaExDert.Ru/Gusar/

Iravwig set

Seiec&onof Pre<S>£SXtf ot

pasameten lot acaviy

QUA genwabon SptC^a

(•«macbvoies)

1

CaeeuiaL«sft at Яшкт ьеысъж

Cftebyshev ofnaojv»es as

pclyrtoiTBate from

QNAdesenptore vaf»aibies

Creation о) models by Sefi.coi*seaert

Savng GSAR rr*>Sete

Sefecrcjn of the modete byQ-'areaR'jaocv

Selected modee

Consensus pred«twn of test oj^joond

• Используются дескрипторы атомных окрестностей - многоуровневые и количественные

• Для построения моделей используется самосогласованная регрессия

• Процедура многократного разбиения выборки для отбора моделей

Рисунок 4.

При участии лаборатории структурно-функционального конструирования лекарств под руководством проф. Поройкова В.В. (институт биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича РАМН), было проведено компьютерное моделирование. На основе используемых компьютерных моделей для предсказания взаимодействия молекул с изоформами цитохрома Р450 СУР1А2, СУР2С9, СУР2С19, СУР2Б6 и СУРЗА4 (программа йШАЯ 2010.1) спрогнозирована принадлежность пипофезина к субстратам СУР1А2. (рис. 4)

Нами проведен анализ частоты назначения пипофезина в психиатрическом стационаре, анализ возможного взаимодействия пипофезина с применяемыми в комбинации с ним лекарственными

препаратами, с точки зрения метаболизма на уровне изоферментов цитохрома Р450.

безопасные (97,78%)

Г-

CYP3A4 Зопиклон-93 комбинации/17,22%

Кветиапин-84 комибнации/15,55%

Тофизолам-45 комбинаций/8,33% Фенобарбитал-30 комбинаций /5,55%

2D6

Перфеназин- 39 комбинаций /7,22% Тиоридазин-36 комбинаций/6,66%

Пароксетин-18 комбинаций/3,33%

1А2 Галоперидол (субстрат)-42 комбинации/7,77% Амитриптилин (субстрат)-15 комбинаций/2,77%

Флувоксамин

(субстрат и ингибитор)-"! 2 I комбинаций/2,22%

Проанализировано 207 историй болезни; комбинаций назначения азафена 540. Установлено, что в условиях психиатрического стационара наиболее часто пипофезин комбинируют с зопиклоном 93 (17,22%) и кветиапином 84 (15,55%). Достаточно часто встречается комбинация пипофезина с тофизопамом 45 (8,33%), галоперидолом 42 (7,77%), перфеназином 39 (7,22%), тиоридазином 36 (6,66%), фенобарбиталом 30 (5,55%). Потенциально опасной является комбинация пипофезина с флувоксамином 12 (2,22%). Замена имипрамина на пипофезин в выявленных комбинациях во взаимодействии Major (Имипрамин+ Тиоридазин) (у 4 из 6 пациентов) привела к статистически значимому (р< 0,05) снижению количества желудочковых экстрасистол, что повышает безопасность проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. По данным электрохимического эксперимента Пипофезин не вызывает увеличение каталитического тока цитохрома Р450 ЗА4,

что доказывает отсутствие у него субстратных свойств по отношению к цитохрому Р450 ЗА4.

2. По данным электрохимического эксперимента диклофенак в системе цитохром Р450 ЗА4/пипофезин четко увеличивает каталитический ток цитохрома Р450 ЗА4, что свидетельствует об отсутствии у пипофезина ингибирующих свойств по отношению к Р450 ЗА4.

3. На основе используемых компьютерных моделей для предсказания взаимодействия молекул с изоформами цитохрома Р450 СУР1А2, СУР2С9, СУР2С19, СУР2Б6 и СУРЗА4 (программа вШАЯ 2010.1) спрогнозирована принадлежность пипофезина к субстратам СУР1А2.

4. В условиях психиатрического стационара наиболее часто пипофезин комбинируют с зопиклоном 93 (17,22%) и кветиапином 84 (15,55%). Достаточно часто встречается комбинация пипофезина с тофизопамом 45 (8,33%), галоперидолом 42 (7,77%), перфеназином 39 (7,22%), тиоридазином 36 (6,66%), фенобарбиталом 30 (5,55%). Потенциально опасной является комбинация пипофезина с флувоксамином 12(2,22%)

5. Анализ историй болезни пациентов психиатрического стационара продемонстрировал, что 11 % применяемых комбинаций лекарственных препаратов является потенциально опасным с точки зрения взаимодействия на уровне метаболизма лекарственных препаратов: 8,5% взаимодействий по типу ингибитор+ингибитор, ингибитор + субстрат); 1,5% взаимодействий по типу (индуктор+субстрат) .

6. Комбинации лекарственных препаратов, потенциально опасные с точки зрения взаимодействия на уровне СУР206 составляют 6,8% случаев; на уровне СУР ЗА4 - 3,3% случаев; на уровне СУР1А2 -0,7% случаев; на уровне СУР2С9 - 0,2% случаев.

7. С использованием сайта drugs.com выявлено 18 комбинаций Major (высокая клиническая значимость; избегать комбинаций; риск взаимодействия превосходит клинические преимущества препаратов). Наиболее часто применяются: Галоперидол+ Кветиапин (21 наблюдение, 10,1%); Тиоридазин+Кветиапин (12 наблюдений; 5,8%); Тиоридазин+Галоперидол (9 наблюдений; 4,3%)

8. С использованием сайта drugs.com выявлено 15 комбинаций Moderate (незначительные клинические проявления; как правило, избегают комбинаций; используют только в особых ситуациях). Наиболее часто применяются: Фенобарбитал+Зопиклон (15 наблюдений; 7,2%); Пароксетин+ Кветиапин (9 наблюдений; 4,3%)

9. Замена тиоридазина на клозапин или пароксетин, в выявленных взаимодействиях Major (Тиоридазин+Амитриптилин) и (Тиоридазин+Мапротилин) во всех случаях в течение недели привела к нормализации интервала QT, в ряде случаев ассоциировалось с некоторым уменьшением субъективных ощущений слабости, сонливости, головной боли

Ю.Замена имипрамина на пипофезин в выявленных комбинациях во взаимодействии Major (Имипрамин+Тиоридазин) привела к статистически значимому снижению количества желудочковых экстрасистол, что повышает безопасность проводимой терапии

Практические рекомендации

1. С целью повышения безопасности комбинированной фармакотерапии пациентов с применением отечественного препарата пипофезин, не рекомендуется его одновременное назначение с флувоксамином, который является ингибитором Р450 CYP1A2

2. В случае необходимости добавления к тиоридазину, который является ингибитором Р450 CYP2D6, лекарственного препарата с

антидепрессивным действием, безопасной с точки зрения взаимодействия на уровне метаболизма лекарственных препаратов будет комбинация с пипофезином, который является субстратом Р450 CYP1A2

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фомин Е.В. - Изучение влияния Азафена на активность CYP3A4 как способ профилактики взаимодействия на уровне метаболизма лекарственных средств при назначении в составе комбинированной терапии у пожилых пациентов с депрессиями. //16-я Международная научно-практическая конференция "Пожилой больной. Качество жизни", 4-5 октября 2011, Москва, "Клиническая геронтология", 2011, №11-12, с. 111-112.

2. Фомин Е.В. — Методы исследования субстратных и ингибирующих свойств отечественного препарата "Азафен" по отношению к цитохром CYP3A4. //1-я Всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков "Инновационные технологии в медицине 21 века", 67 декабря 2012, Москва, с. 235-236.

3. Фомин Е.В. — Доклинические способы возможности прогнозирования взаимодействия Азафена с лекарственными средствами, метаболизирующимимся цитохром CYP3A4. //4-й съезд фармакологов России "Инновации в современной фармакологии", 18-21 сентября 2012, Казань, с. 188.

4. Фомин Е.В., Шумянцева В.В., Посредникова Т.А. - Результаты изучения в электрохимическом эксперименте субстратных и ингибирующих свойств лекарственного препарата Азафен по отношению к Р450 CYP3A4. //19-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", 23-27 апреля 2012, Москва, с. 590.

5. Fomin Е. - High-technology method of electrochemical study with the use nanotechnologies to prove the absence of substrate and inhibiting properties

of Azaphen in conjunction with CYP3A4. //EACPT Summer School on Education, 23-25 august 2012, Netherlands, Amsterdam, p. 80.

6. Fomin E. - Researching of impact of Azaphen on activity of cytochrome 3A4 as a method of prevention of medicines correlation at the metabolism level as a part of combined treatment of geriatric patients in depression condition. //The Bruce Rappaport 1-st Annual International Conference on Predictive, Preventive, Participatory and Personalized Health, march 15, 2012, Israel, Tel Aviv, №21.

7. Ших E.B., Фомин E.B., Шумянцева B.B., Булко Т.В. -Комбинированная терапия пожилых пациентов с учетом метаболизма лекарственных средств. //"Клиническая геронтология", 2012, №3-4, с.54-58.

8. Фомин Е.В., Байчоров И.Х., Ших Е.В., Сизова Ж.М. - Доклиническое изучение влияния лекарственных средств на активность цитохрома Р450 и прогнозирование субстратной принадлежности как способ прогнозирования безопасности применения комбинированной терапии. //"Антибиотики и химиотерапия", 2013, 58,7-8, с. 34-39.

9. Фомин Е.В., Байчоров И.Х., Ших Е.В., Сизова Ж.М. -Фармакотерапия больных с коморбидностью: возможность взаимодействия лекарственных препаратов на уровне метаболизма. //"Врач", 2014, №1, с. 13-17.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АЛТ - аланинтрансаминаза

ACT - аспартаттрансаминаза

CV - цикловольтамперограмма

DDAB - дидодецилдиметиламмоний бромид

CYP -цитохром

ВАШ -визуально-аналоговая шкала