Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Рациональная фармакотерапия гиперкинетического расстройства у подростков

На правах рукописи

005057Ьи*

ГЛУЩЕНКО Вита Валентиновна

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА У ПОДРОСТКОВ

14.01.06 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 АПР ¿013

Санкт- Петербург, 2013

005057604

Работа выполнена в Институте медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Минобрнауки России

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Петр Дмитриевич Шабанов

Официальные оппоненты: Колчев Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор, СПб ГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7(со стационаром)», заместитель главного врача по медицинской части

Макаров Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, руководитель отделения детской психиатрии

Петрова Наталия Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации, кафедра психиатрии и наркологии, заведующая кафедрой.

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» МЗ РФ

Защита состоится «21 » июня 2013 года в 11.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.04 при ФГКВОУ ВПО «Военно-

медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044, г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_» марта 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Массовость нарушений поведения у подростков - новая реальность последнего десятилетия: 40-60% современных подростков имеют функциональные нарушения в деятельности мозга, а 10% детской популяции в России страдают гиперкинетическим рассройством (Заваденко H.H. и др., 2003; Ясюкова JI.A., Муляр О.И., 2010). Согласно результатам выборочных эпидемиологических исследований, среди учащихся старших классов здоровыми являются лишь 2,1% детей, 39,2% имеют функциональные нарушения, а 58,7% - различные хронические болезни (Милушкина О.Ю., 2011). При этом негативная динамика показателей болезненности и заболеваемости отмечается за счет роста социопатогений (Воронцов И.М., 2006; Щер-бук Ю.А., 2011). Отмечено, что у 26% ранее гиперактивных детей в подростковом возрасте развивается агрессивное поведение, а антисоциальные нарушения поведения диагностируются у 60% молодых людей (Barkley R.A. et al., 2006). Как указывают М. Groves и P. Muskin (2005), влияние хронических заболеваний бессрочны и становятся частью жизни больного, а устойчивость гиперкинетического синдрома в подростковом возрасте в 30-80% случаев приводит к правонарушениям и расстройствам поведения (Barkley R.A., 2006). Важность исследований по данному расстройству определяется широкой распространенностью заболевания, включая как детское, так и взрослое население. Систематическое исследование литературы показало, что потенциальное распространение гиперкинетического расстройства в мире составляет 5,29% (Harvard University, 2007), а ожидаемая распространенность во взрослой популяции - 4,4%, которая существенно зависит от наличия сопутствующих психологических проблем и заболеваний (Cornier Е., 2008). Клинический полиморфизм хронического нарушения внимания и гиперактивности, относящихся к гиперкинетическим расстройствам (ГР), определяется высоким уровнем коморбидности: у 87% выявляется минимум одно, а у 67% — минимум два коморбидных расстройства (Biederman J., 1991). Американская академия педиатрии констатирует, что половина детей с гиперкинетическим расстройством страдает от депрессии и 25% от тревожных состояний (Jensen R.S., 2007).

Степень разработанности проблемы Несмотря на то, что ГР принадлежит к активно исследуемым состояниям, нерешенными остаются вопросы этиологических факторов, клиники, диагностических критериев, лечения данного расстройства. Более того, в научной литературе практически нет исследований по особенностям ГР именно в подростковом возрасте, в то же время большинство клинических наблюдений касается детей дошкольного и младшего школьного возраста. Недостаточно разработанной остается проблема возрастного патомофоза нарушений поведения и эмоций. В данном случае на каждом из этапов изучения ГР неоднозначно трактуются как этиологические факторы, так и па-

тогенетические механизмы и терапевтические мероприятия. На 25-ом Европейском конгрессе по нейропсихофармакологии (ECNP) также отмечена недостаточность исследований по лечению нарушений поведения у подростков (Zohar J., 2012). При этом указывается на высокую коморбидность гиперкинетического синдрома с аффективными и психосоматическими расстройствами. Исследователи психосоматического направления медицины считают, что при формировании психического расстройства происходит чередование синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и соматиза-ции на фоне эмоционального напряжения (Shapiro P.A., 2005).

Второй особенностью изучаемой проблемы является недостаточное количество рандомизированных клинических испытаний для оценки эффективности лечебных и профилактических вмешательств с использованием лекарственных препаратов из группы антидепрессантов, имеющих минимальные побочные эффекты и влияющих на адаптационные системы организма. Анализ литературных источников по влиянию антидепрессантов на соматическое здоровье противоречивы: одни исследователи (Смулевич А.Б., 2010) считают их действие позитивным в отношении психического и соматического здоровья, другие (Головачева Т.В., Скворцов В.В., 2008), напротив, указывают на возможность утяжеления течения артериальной гипертензии. В то же время в руководстве по первичной медико-санитарной помощи МЗиСР РФ от 2006 г. указывается, что «сопоставляя патогенез психосоматических расстройств и механизм действия антидепрессантов, лечение проводит врач общей практики» (Смулевич А.Б., 2007), то есть приоритет в выборе лекарственных препаратов остается не за специалистом-психиатром, а за врачом общей практики или терапевтом.

Противоречива информация о фармакотерапии ГР нейролептиками и активаторами метаболизма (Мосолов С.Н., 2005; Смулевич А.Б., 2007; Головачева Т.В., Скворцов В.В., 2008); неоднозначно трактуются исследования об эффективности при ГР клонидина и гуанфацина — лекарств, обычно применяемых для лечения артериальной гипертензии (Романчук О.И., 2011). Осложненные формы ГР требует эффективных средств по оптимальному балансу клинико-психопа-тологической динамики и по селективности воздействия. Кроме того, Минздравом РФ рекомендованы мероприятия по сотрудничеству разных специалистов в единой бригаде на этапах лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации (Гурович И.Я. и др., 2000).

Таким образом, взаимосвязь состояния здоровья и отклонений в поведении подростков делает необходимым мониторинг и своевременное выявление лиц группы риска с целью коррекции имеющихся нарушений здоровья и ранней медико-социальной реабилитации. Предполагается, что психосоматические заболевания и субклинические нервно-психические нарушения можно успешно устранить при условии сотрудничества неврологов, психиатров и клинических фармакологов. Такой подход позволил бы также предотвратить рост правонарушений среди подростков, что предполагает

не только медицинскую, но и социальную значимость рассматриваемой проблемы.

Понимая эффективность комплексного подхода, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае (методы модификации поведения и нейропсихологической коррекции), с патогенетической точки зрения актуальна и психофармакологическая коррекция. Все выше изложенное определяет актуальность исследования, направленного на улучшение ранней диагностики, уточнения клиники и оптимизации лечения ГР у подростков.

Целью исследования была разработка принципов рациональной фармакотерапии гиперкинетического расстройства (ГР) у подростков с учетом особенностей клинико-психопатологического состояния.

Задачи исследования

1. Изучить структуру факторов, определяющих развитие у подростков гиперкинетического расстройства.

2. Оценить клинико-психопатологические и психометрические показатели у подростков с ГР.

3. Изучить психофизиологические и нейрофизиологические особенности подростков, страдающих ГР.

4. Оценить влияние активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на клинико-психопатологические и нейрофизиологические показатели в сравнении с группой контроля у подростков с ГР.

5. Провести сравнительный анализ эффектов препаратов из разных фармакологических классов, примененных в комплексе реабилитационных мероприятий, на клинико-психопатологические, нейрофизиологические и психометрические показатели у пациентов с ГР, определить их место в реабилитации пациентов.

Научная новизна

В комплексном исследовании ГР у детей младших классов и подростков с использованием структурно-функционального подхода (выявление клинико-психопатологической симптоматики, психофизиологических особенностей) выявлена роль биологической и психологической составляющих, влияющих на развитие нарушений поведения и эмоций в подростковом возрасте. К числу таких значимых факторов следует отнести наличие перинатальной энцефалопатии (гипоксической, травматической, инфекционной, токсической), акцентуацию характера в подростковом возрасте по гиперактивному типу (поведение типа А) и формирование депрессивного состояния. Выполнено оригинальное исследование влияния активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на психометрические и нейрофизиологиче-

ские показатели подростков с ГР. Доказана предпочтительность назначения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и атипичного антидепрессанта тианептина у подростков с гиперкинетическим расстройством перед нейролептиками и активаторами метаболизма мозга (атомоксетин). По-видимому, это связано с формированием у подростков с ГР депрессивного состояния. Такое состояние выражено, как правило, субклинически, но требует непременной психофармакологической коррекции. Более того, проведенный курс лечения антидепрессантами у подростков с ГР нормализовал АД, и в дальнейшем оно приобретало стабильный характер в границах возрастной и физиологической нормы. Разработан и успешно апробирован метод реабилитации, позволяющий с помощью антидепрессантов, применяемых в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями, оптимизировать нейросоматическое здоровье подростков, имеющих ГР. Метод заключается в применении короткого курса (в течение 4-х недель) медикаментозной терапии антидепрессантами в начальный период формирования заболевания с последующей нейропсихологической коррекцией (тренинг самоконтролирующего поведения) проявлений ГР в течение 2-х месяцев.

Теоретическая и практическая значимость работы Выявлены значимые биологические и психологические факторы, неблагоприятно сказывающиеся на состоянии психического здоровья подростков, проявляющиеся в виде формирования нарушений поведения, эмоций и работоспособности. Такими факторами следует считать, прежде всего, наличие ГР, как правило, обусловленного перинатальной патологией, и особенности темперамента поведенческой структуры типа А (гиперактивный тип характера) в подростковом возрасте. Следовательно, у гиперактивных пациентов на первый план клинически выходят не только нарушение внимания и импульсивность в поведении, но и эмоциональные расстройства, нарушение работоспособности, запоминания. Сравнительный анализ влияния активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксе-тин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на клинико-психопатологические и нейрофизиологические показатели у подростков с ГР выявил наибольшую эффективность препаратов антидепрессантной направленности. Действие антидепрессантов связано с компенсацией у гиперактивных подростков депрессивного состояния, дисфории и когнитивной дисфункции, носящих нестабильный и субклинический характер. Нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен), снижая импульсивность, усиливают когнитивные расстройства, поэтому они менее предпочтительны для лечения данной группы пациентов. Атомокситин (страттера), активизируя когнитивные процессы (внимание, запоминание, скорость мышления), усиливает импульсивность и дисфорические проявления. Это позволило разработать принципы дифференцированного назначения пси-

хофармакологических препаратов из разных классов для лечения подростков с ГР. Кроме того, в работе разработан и апробирован метод реабилитации подростков с ГР, предполагающий обоснованный выбор психофармакологической терапии (в зависимости от ведущего психопатологического синдрома) в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями. Отправными синдромами в проведении реабилитации гиперкинетических подростков являются синдромы когнитивных (атомокситин + антидепрессанты психоактивирующей направленности), эмоциональных (седативные и сбалансированные антидепрессанты) и поведенческих (нейролептики и седативные антидепрессанты для подавления импульсивности) нарушений. Реабилитационный цикл включает, как правило, 3 месяца активной работы с подростком, в первый из которых назначают медикаментозную терапию, а в два последующих - тренинг самоинструктирования поведения.

Методология и методы исследования

Работа выполнена на клинических базах ФГБОУ «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки России в период с 2002 по 2012 гг. На первом этапе изучен возрастной патоморфоз ГР, проявляющегося нарушением социального функционирования и нарушениями поведения. С этой целью использовали медицинские (анамнестические, клинико-психиатрические), психологические (адаптированный детский вариант методики Векслера) методы исследования контингента подростков, обратившихся к психиатру с целью подбора адекватной терапии. Всего обследовано 974 пациента 8-17 лет с ГР: 578 мальчиков (59,3%) и 396 девочек (40,7%). Все пациенты пролечены различными психофармакологическими средствами на фоне психотерапевтических мероприятий. На втором этапе исследования из числа обследованных пациентов отобраны для углубленного исследования 682 подростка, из них 70,02% при повторном визите. Подростки 15 лет составили 258 пациентов (37,8%), подростки 16 лет - 237 пациентов (34,7%); юноши и девушки 17 лет - 187 (27,4%). Для формулирования рекомендаций по реабилитационным мероприятиям ГР использованы результаты обследования 231 пациента 16-17 лет. Средний возраст по выборке составил 17,7 года (юноши -17,4 года; девушки - 17,9 лет); 186 (58,1%) юношей и 135 (41,9%) девушек. Дополнительно обследованы 20 здоровых добровольцев 17 лет в качестве контрольной группы, которые успешно справлялись с программой высшего и среднего образовательного учреждения и укладывались в нормы поведения, принятые в коллективе. Дизайн исследования состоял в открытом сравнительном выборочном исследовании среди пациентов с ГР (Р90.0, Р90.1) и пациентов с гиперкинетическим синдромом в структуре церебральной дисфункции (Р06.6, Р06.7). Оценена значимость гиперкинетического синдрома в формировании когнитивных и эмоциональных нарушений у подростков 16-17 лет. Критерием отбора служило письменное согласие подростков на углубленное об-

следование в условиях психоневрологического диспансера. Критериями исключения были: наличие любой депрессии, резистентной к первому адекватному курсу терапии, проводившемуся ранее с применением современных антидепрессантов в оптимальных дозах; биполярное депрессивное расстройство с чередованием депрессивных и гипоманиакальных или маниакальных эпизодов (F31); мнестико-интеллектуальные нарушения (F02, F07, F70); синдром Жиль де ла Туретта (F95.2); острые и тяжелые хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации; патология, обуславливающая противопоказания к назначению терапии антидепрессантами; злоупотребление алкоголем или употребление наркотиков; устойчивость или повышенная чувствительность к препаратам или его компонентам; нежелание пациента участвовать в исследовании. Все пациенты были проинформированы о ходе исследования, возможных нежелательных лекарственных реакциях и от всех получено письменное информированное согласие об участии в исследовании. Исследование одобрено локальным комитетом по этике при ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобнауки РФ.

Основным методом исследования пациентов был клинико-психо-патологический с использованием шкалы краткой психиатрической оценки BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) для стандартизации результатов обследования. В целях диагностики применялись диагностические рубрики МКБ-10. Исследование проводили с использованием анамнестически-биографического метода, углубленного клинического осмотра с регистрацией электроэнцефалографических показателей и нейропсихологическим скринингом. Клинико-психопатологическое обследование верифицировали психометрическими методами с использованием метода цветовых выборов (модифицированный тест М. Люшера по JI.H. Собчик, 1990), корректурной пробы «кольца Ландольта» (Сысоев В.Н., 2000), методики запоминания 10 слов по А.Р. Лурия (1976), шкалы оценки уровня реактивной тревожности по Ч.Д. Спилгбергеру-Ю.Л. Ханину (1978), шкалы депрессии в модификации Т.И. Балашовой (1999); опросника по копинг-стратегиям Р. Лазаруса (2003).

На этапе, предполагающем формулирование рекомендаций по дифференцированному лечению пациентов и их отбора для реабилитационных мероприятий, методом случайной выборки сформировано 9 групп пациентов: группа 1 (п=23) получала традиционное лечение атомоксетином 0,025 (страттера, Eli Lilly, Швейцария); группа 2 (п=20) получала нейролептик тиоридазин 0,025 (сонапакс, Jelfa, Польша), группа 3 (п=21) - хлорпротик-сен 50 мг в сутки (хлорпротексен, Leciva, Чехия); группа 4 (п=22) получала антидепрессант пипофезин 50 мг в 2 приема в сутки (азафен, Макиз-Фарма, Россия), группа 5 (п=24) - тианептин 25 мг в 2 приема в сутки (коаксил, Servier, Франция), группа 6 (п=21)- флувоксамин 0,05 (феварин, Solvay, Германия.); группа 7 (п=20) — сертралин 0,05 (стимулотон, Egis, Венгрия); группа 8 (п=24) - флуоксетин 20 мг в сутки (флуоксетин, Lannacher Helmit-

tel, Австрия). С группой 9 контрольной (п=20), также как и с пациентами, получающими фармакотерапию, проводили 12 еженедельных сеансов психотерапии каждый продолжительностью 60 минут. В среднем продолжительность реабилитационных мероприятий составила 98,4 дня. Катамнести-ческое наблюдение включало 6 мес.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причины ГР у подростков многофакторны. Значимыми факторами, способствующими возникновению нарушений работоспособности и эмоций у подростков, следует считать перинатальную патологию, обусловливающую ГР, и особенности темперамента поведенческой структуры типа А. Взаимовлияние преморбидных биологических и психологических факторов образует патологические динамические связи, которые имеют значение в генезе и в течении ГР.

2. Комплексная программа по выявлению и оценке факторов, приводящих у подростков к ГР должна включать медико-биографический метод, выделение в психопатологическом статусе когнитивного, эмоционально-оценочного, поведенческого компонентов, проведение психометрической оценки состояния пациента (в виде корректурной пробы, теста на запоминание, цветового теста М.Люшера, опросники на тревогу и депрессию), нейропсихологический и нейрофизиологический скрининг.

3. Специфичный нейропсихологический статус и нейрофизиологические показатели у подростков с ГР формируют признаки энцефалопатиче-ски-диспраксического типа гиперкинетического расстройства. Наиболее значимыми в клинической картине ГР, являются нарушения со стороны вегетативной нервной системы (диэнцефалический синдром) и лобно-лимбико-ретикулярного комплекса (псевдолобный синдром).

4. Клинико-психопатологические особенности подростков с ГР, проявляются в форме эмоциональных расстройств субклинического ряда (депрессивное состояние, дисфорический синдром), когнитивной дисфункции (нарушение внимания, запоминания, работоспособности), и поведенческих нарушений (импульсивность, снижение самоконтроля и планирования).

5. Для лечения подростков с ГР необходимы принципы дифференцированного назначения психофармакологических препаратов из разных классов. Нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен) предпочтительны при ведущем синдроме поведенческих расстройств, антидепрессанты - при выраженности эмоциональных нарушений, активаторы метаболизма — при когнитивном снижении.

6. При проведении реабилитации гиперкиненических подростков следует учитывать преобладающий синдром - когнитивный, эмоциональный или поведенческий. Прогностически достаточный реабилитационный цикл для стабилизации психофизиологического состояния и устойчивой положительной динамики психопатологического симптомокомплекса

включает, как правило, 3 месяца активной работы с подростком: в первый из них назначают медикаментозную терапию, а в два последующих - тренинг самоинструктирования поведения.

Степень достоверности и апробация работы

Статистическая обработка результатов. Для обработки результатов использовали статистический расчет средней арифметической величины с подсчетом достоверности и разности показателей с указанием риска ошибки. Среднюю ошибку средней арифметической величины (ш) вычисляли по амплитуде вариационного ряда с использованием таблиц. При оценке полученного результата по размеру средней ошибки использовался доверительный коэффициент. Достоверность показателя определялась с помощью его средней ошибки. Достоверность результатов (t) оценивалась по таблице Стьюдента для малой выборки (t-критерий Стьюдента). Для сравнения количественных признаков использовался непараметрический критерий для оценки достоверности различий: U-критерий Вилконсона-Манни-Уитни (Алексеева JI.A., Гусев O.A., 1997). Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ Statgraph for Windiows; дополнительно статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 99, версия 5.5А, лицензионный номер axr 107b218402fa.

Реализация результатов. Результаты исследования используются в Новгородском областном психоневрологическом диспансере, в Новгородской областной клинической психиатрической больнице, в Центральной городской клинической больнице и в лечебно-диагностических центрах г. В. Новгород. Материалы работы используются для лекций и практических занятий у студентов медицинского факультета Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинической медицины» (В. Новгород, 2005-2012); на научно-практических конференциях «Психология и психопатология кризиса: проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2005); «СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств» (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы -ГПНДС-7. (Санкт-Петербург, 2010), на XVIII Всероссийской конференции неврологов, симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации» (Санкт Петербург, 2011). Апробация диссерта-

ции состоялась на межкафедральном совещании кафедр внутренних болезней, неврологии, психиатрии и специализированной терапии Института медицинского образования ФГБОУ «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора в выполнение работы. Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах работы и состоял в планировании исследований, их непосредственном выполнении, обработке полученных результатов, обсуждении результатов, написании статей и тезисов, написании диссертации и автореферета. Участие автора в выполнении, сборе и анализе - 95%, статистической обработке - 100%, в написании статей и тезисов - 90%, написании диссертации и автореферата - 95%.

Структура и объём диссертации. Диссертация соответствует ГОСТу и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы результатов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на 230 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 158 отечественных и 151 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенное клинико-психопатологическое обследование позволило уточнить нозологическую принадлежность гиперактивности у подростков, что обнаружило синдромальное и нозологическое разнообразие состояний. Так, гиперкинетический синдром и нарушение внимания в той или иной степени встречается при всех видах психопатологии. Среди обследованных пациентов 8-17 лет с гиперактивностью по клиническим диагнозам преобладали лица с нозологической формой гиперкинетического синдрома (они составляли 73,1%); кроме того, гиперактивность отмечалась при врожденном или приобретенном снижении интеллекта - 12,7%; в 5,9% при психических нарушениях вследствие органического поражения головного мозга (F06, F07); в 1,6% случаев среди пациентов с невротическими расстройствами (F4); в 1,8% случаев среди пациентов с нарушением психологического развития (F8); в 4,1% при социальных факторах (Z55-Z73); прочих психических заболеваниях (0,7%). По клиническим диагнозам в возрастной период 15-17 лет наряду с нозологической формой ГР при нарушениях поведения у подростков (F9 - 53,8%), высока встречаемость синдромологиче-ской формы (при снижении интеллекта - 15,5%; при психических нарушениях вследствие органического поражения головного мозга F06, F07 -14,6%; при тревожно-депрессивных состояниях F4 - 7,6%). Соматогенные формы гиперкинетического синдрома у подростков встречаются при расстройствах, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5) - 2,3%. Поведенческие формы при проблемах воспитания (Z55-Z73) встречаются в 4,7% случаев. Эндоформные варианты гиперкине-

тического синдрома при психотических расстройствах составляют 1,6% случаев.

Дополнены ранее проведенные исследования по частоте встречаемости коморбидных гиперкинетическому психических расстройств (от 44% до 87% детей, по данным R.A. Barkley, 2004). Так, выявлено, что 48% подростков с ГР имеют сопутствующее коморбидное функциональное нарушение нервной системы, а именно: синдром головной боли (G44 - 18,2%); мигрень (G43 - 2,6%); тик (G25.6 - 1,2%); расстройства сна (G47 - 15,6%); расстройства вегетативной нервной системы (G90 - 34,4%); синдром утомляемости (G93.3 - 24,7%); синдром «беспокойных ног» (G25,8 - 2,6%). У 60,7% подростков с ГР отмечали артериальную гипертензию (АГ) длительностью более года. Данный факт позволяет высказаться о том, что ГР, обусловленное неврологической дисфункцией, осложняется артериальной ги-пертензией в подростковом периоде по механизму конституционно обусловленной соматовегетативной неполноценности.

Учитывая взаимодействие биологического и социального фактора в полиморфизме клинических проявлений проведен анализ анамнестически-биографической информации, который выявил, что одним из основных факторов, способствующих развитию ГР, являются нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС), возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг. При исследовании биологических особенностей развития личности в раннем детском возрасте было установлено, что у 92,9% матерей пациентов достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,001), во время беременности отмечались нарушения здоровья, а именно: гипертоническая болезнь матери (9,2%, р<0,01), поздний возраст рождения ребенка (31,9±4,7 лет, р<0,05), патологическое протекание беременности: ОРВИ регистрировали в 12,2% случаев (р<0,05), токсикоз в 32,7% и угрозу прерывания беременности - в 28,9% (р<0,001), в 7,1% случаев детей воспитывали небиологическими родители. Были проанализированы факторы, касающиеся периода рождения, где значимыми являлись «кесарево сечение» (11,1%, р<0,05), гипоксия (15,3%, р<0,01), краниоспинальная травма у новорожденных (12,2%, р<0,05), асфиксия новорожденного (6,1%, р<0,001). Итак, биологически обусловленный дизон-тогенез, в основе которого могут быть различные вредности, воздействующие на организм ребенка на отдельных этапах развития - антенатальном, натальном и постнатальном, формирует гиперкинетическую дисфункцию. В течение дошкольного периода жизни неблагоприятными факторами здоровья детей являлись перинатальная энцефалопатия (48,0%, р<0,01), тяжелые соматические заболевания со стационарным лечением (9,2%, р<0,05), детские инфекции (8,2%, р<0,05), среди которых коклюш, корь и краснуха с равной представленностью. Наиболее значимыми факторами нарушения здоровья в школьный период у пациентов с ГР являлись неврологические (35,8%) и кардиоревматологические (28,2%) заболевания. Итак, низкий

уровень физического здоровья подростка вследствие отягощенного медицинского анамнеза актуализирует дизонтогенез, что согласуется с данными литературы о дезадаптационных реакциях в подростковый период у детей с органической «патологической почвой» (Заваденко H.H., 2004; Антропов Ю.Ф., 2010). Учитывая совокупность биологических, семейных и социальных составляющих синдрома, в качестве его проявления можно рассматривать конфликтность и любые патологические формы поведения независимо от возраста. Возрастной патоморфоз гиперкинетического синдрома у обследуемых пациентов прослеживается в факте преобладания в младшем школьном возрасте нарушений внимания (66,3 %) по сравнению с синдромом гиперактивности-импульсивности (37,76 %). Комбинированная с нарушениями поведения форма синдрома гиперактивности-импульсивности в предпубертатный период отмечалась у 28,58 % подростков, а осложнение ГР в этот период эмоционально-вегетативными нарушениями отмечалась у 9,18% детей. В возрастной период 15-17 лет возросло количество осложненной формы до 60,7% пациентов с ГР за счет синдрома вегетативной дисфункции по гипертоническому типу. Следует отметить наличие у 21,1% подростков нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам, обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой. У 12,6% подростков отмечались нарушения поведения (излишняя двигательная активность, избегание заданий, требующих усидчивости, утрата контроля за учебной деятельностью, утомляемость с отказом от учебной деятельности, снижение контроля произвольной регуляции деятельности, изменение адекватного реагирования на социальные ограничения). К особенностям личности, обусловленных гиперкинетическим синдромом, относятся также: поиск внешних условий, бедных стимулами (сокращение социальных контактов, пассивное проведение досуга); ошибочная оценка воспринимаемых сигналов. В нашем исследовании поведение, характеризующееся как «возбуждение» и «конфликтность», формировалось на фоне соматовегетативной дисфункции (по данным опросника A.M. Вейна), сопровождалось эмоционально-вегетативным реагированием по эрготропно-му типу (по данным модифицированного JI.H. Собчик теста М. Люшера), что согласуется с исследованиям, указывающим, что поведенческая активность и психическая активация обусловлены мобилизацией симпатоадрена-ловой системы (Вейн A.M. и др., 2007; Овчинникова H.A. и др., 2009). В ряде исследований отмечено, что гнев и враждебность можно отнести к тем компонентам, в которых заключено четкое различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания (Комина Г.Н., Дергунов A.A., 2009). В нашем исследовании у подростков с ГР эмоциональные нарушения квалифицировались в критериях субдепрессивного настроения (с верификацией по шкале Цунга в модификации Т.Н. Балашовой) и сопровождались эмоциональной возбудимостью с академической дезадаптацией (Z55.4). Данный факт дополняет исследования, указывающие на взаимосвязь между

симпатическим типом регуляции сердечной деятельности и эмоциональными нарушениями (Смулевич А.Б. и др., 2004). В нашем исследовании эмоциональные нарушения сопровождались снижением показателей умственной работоспособности (по тесту Э. Ландольта за счет уменьшения продуктивности работы при нарушении концентрации внимания). Изменения умственной работоспособности и концентрации внимания расценены как нарушения интегративных показателей центральной переработки информации и процессов принятия решения при ГР, что не противоречит исследованиям когнитивных аспектов восприятия (Кубряк О.В., 2010).

Анализ клинических феноменов, участвующих в формировании ГР позволяет сделать вывод о наличии «патологической почвы», которая привела к гипермобилизационному состоянию на фоне высокой степени активности симпатической нервной системы. При нейропсихологическом обследовании у всех пациентов основной группы в отличие от контрольной группы (р<0,05) отмечались признаки дизонтогенетически-энцефалопатически-диспраксической формы ГР по критериям А.Р.Лурия (1963). Дизонтогенетическая составляющая включала признаки незрелости с мозаичным и динамическим характером нарушений высших корковых функций (недостаточная автоматизация движений и действий, макро- и микрографии, элементы экспрессивной и рецептивной недостаточности речи, нарушение зрительно-моторной координации, снижение способности к выполнению одновременных и содружественных двигательных актов, снижение быстроты двигательных установок, выработки моторных формул), что указывает на недостаточную морфо-функциональную зрелость структур ЦНС и, в первую очередь, лобных отделов коры.

Вегетативные нарушения проявлялись в виде изменения окраски и состояния кожных покровов, повышения потливости, изменения температуры, сведений об ухудшении самочувствия при смене погоды, лабильности артериального давления и частоты сердечных сокращений, наличия гипервентиляционного синдрома, склонности к мышечным спазмам, что расценено как дисфункция гипоталамо-лимбических структур головного мозга (диэнцефалический компонент). Средний бал для обследованной группы пациентов составлял 31,0±4,7, что расценивается как наличие синдрома вегетативной дистонии с преобладанием симпатикотонии (Вейн A.M., 2007). В контрольной группе средний бал составлял 8,2±0,6. Проявления энцефа-лопатической составляющей ГР включали явления микроочагового поражения нервной системы (изменения в рефлекторной сфере в виде умеренного повышения сухожильных рефлексов с их асимметрией, нарушения черепной иннервации отмечались в виде клинических феноменов, свидетельствующих о нарушении координации и взаимосвязей функций III, IV, VI пар черепных нервов как между собой, так и с другими анализаторами (неустойчивость взгляда в крайних отведениях, недостаточная содружествен-ность в движении глазных яблок), надсегментарных поражениях VII, IX,

XII пар черепных нервов (асимметрия носогубной складки, дизартрические элементы, дисфагические явления). Отмечающийся симптомокомплекс относился к нарушением связей черепных нервов с корковыми отделами и лимбической системой, играющей особую роль в мотивациях. Обнаружен широкий диапазоном мягких проявлений экстрапирамидной недостаточности. Следует отметить, что диффузность неврологических симптомов указывает на недостаточность как отдельных, так и интегративных функций нервной системы (Одинак М.М., 2000). Одновременное наличие у подростка многих из перечисленных симптомов, их необычные комбинации и разная степень выраженности формируют в целом особый нейропсихологиче-ский статус. Соглашаясь с Р. Wender (1998), неврологическую микросимптоматику можно рассматривать и как проявление дизонтогенеза, а не только как симптом органического поражения головного мозга. .

Таким образом, первично-органический дефект относительно быстро развивающихся в ходе пренатального онтогенеза функциональных систем ствола мозга, ретикулярной формации ствола, связанных с ней подкорковых образований и структур лимбической системы обуславливает ГР. В ряде исследований данный факт трактуется как избирательная потеря тормозных синапсов (Гузева В.И., 2008).

Были выделены ведущие по степени выраженности клинические синдромы у основной группы пациентов в сравнении со здоровыми подростками. Среди ведущих неврологических синдромов преобладал синдром вегетативной дисфункции, по степени выраженности характеризовался как умеренный, а пирамидно-экстрапирамидная и корковая дисфункция (парциальная недостаточность функциональной системы высшей нервной деятельности (ВНД)) как легкие (табл. 1).

Таблица 1

Выраженность различных неврологических синдромов у обследованных

подростков

Выявленные синдромы дисфункции нервной системы Степень выраженности синдрома, Баллы

Пациенты Контроль

Пирамидно-экстрапирамидный 1,12±0,01* 0,10±0,01

Нарушения чувствительности 1,38±0,01* 0

Вегетативный 1,84±0,02* 0,20±0,07

Парциальная недостаточность ВНД 1,59±0,01* 0,15±0,03

Примечание. *р<0,001 по отношению к группе здоровых подростков.

Парциальная недостаточность ВНД верифицировалась нейропсихо-логическим скринингом с использованием модифицированной нами методики А.Р. Лурия - Э.Г. Симерницкой (1988), расценивалась как диспракси-ческий компонент ГР. К элементам диспраксии были отнесены наблюдаемые нарушения последовательности движений (дискоординация мимики);

инертность элементов двигательных стереотипов (динамическая диспрак-сия); инертность и тормозимость речевых следов, трудности в понимании грамматических конструкций; дисфункция зрительно-пространственной организации движений (кинестетическая и пространственная диспраксия) (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность различных нейропсихологических синдромов у обследованных подростков

Выявленные синдромы нейропсихологической дисфункции Степень выраженности синдрома, баллы

Пациенты Контроль

Кинестетическая диспраксия 1,52±0,01 * 0,10±0,01

Пространственная диспраксия 1,48±0,02* 0,20±0,07

Динамическая диспраксия 1,67±0,01* 0,10±0,01

Моторная дисфункция речи 1,72±0,02* 0,20±0,07

Примечание. *р<0,001 по отношению к группе здоровых подростков.

Согласно нейропсихологического исследования, «территория» дисфункции указывает на заинтересованность лобно-теменных долей головного мозга, т.е. в функциональном плане изменена система планирования, регуляции и контроля за психической деятельностью.

Известно, что висцеро-вегетативная симптоматика появляется одновременно с аффектом и по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном его наличии (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С, 2010). В наших исследованиях высчитанный показатель вегетативного тонуса 1,41±0,16 в группе пациентов против 0,98±0,14 в группе здоровых наблюдаемых при р<0,05 отражал преимущественно эрготропный тип эмоционально-вегетативного реагирования с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы в группе пациентов, что обуславливало физическую активность, моторную готовность с нарушением продуктивной концентрации внимания. Несмотря на то, что эрготропная система способствует приспособлению к меняющимся условиям внешней среды, обеспечивает физическую деятельность, дезактуализация трофотропной системы снижает поддержание гомеостатического равновесия и психофизиологическое функционирование, что при соотнесении с конкретной ситуацией является дезадаптирующим фактором. Проявления эмоционально-вегетативных нарушений усугубляют нейроспихологические и нейрофизиологические нарушения при дисфункции лимбико-ретикулярного отдела неспецифических систем мозга. Однако, участие интегративных структур головного мозга маскирует клиническую выраженность ряда неврологических симптомов (Одинак М.М., 1997). Верификация клинических данных обьективными нейрофизиологическими параметрами при анализе электро-

энцефалографических (ЭЭГ) показателей выявила, что в отличие от контрольной группы (р<0,05)для подростков с ГР (Р90) изменения биоэлектрической активности головного мозга отражали незрелость биоэлектрогенеза, несформированность лобно-гиппокампальной системы регуляции уровня внимания, незрелость системы коркового торможения. У всех пациентов с гиперкинетическим синдромом присутствовали изменения нейрофизиологических показателей, которые расценивались как диффузные с нечеткими очаговым нарушениями электрогенеза на фоне несформированности пространственной организации активности и преобладания в спектре активности низкочастотной составляющей. При спектральном анализе данные показателей ЭЭГ в группе пациентов отличались пространственным распределением альфа-ритма, оцениваемым в литературных источниках как дисфункция неспецифических структур мозга, что характеризует работу рети-куло-таламо-кортикальной системы, как системы поддержания определенного уровня бодрствования и внимания (табл. 3).

Таблица 3

Представленность показателя альфа-ритма в обследуемых группах

Отведения ЭЭГ Представленность альфа- ритма по полушариям для группы контроля (20чел.) в Гц Представленность альфа-ритма по полушариям для группы пациентов (231 чел.) в Гц

Правое Левое Правое Левое

Р (лобные) 14,89±2,51* 13,78±l,97*j 20,39+3,78 19,40+3,64

Т (височные) 21,72+2,52* 20,97±3,05* 23,85+4,01 21,62+2,42

С (центральные) 29,18+3,21* 28,49±3,55* 25,63+3,58 23,79+3,97

Р (теменные) 39,93+3,09* 39,62±3,13* 31,07+3,08* 30,18+3,19*

О (затылочные) 49,86+4,17* 50,27±4,26* 35,64±5,42* 34,26+5,64*

Средний показатель 30,93±3,46 30,62+3,89 27,43+4,37 25,86+3,61

Примечание. *р<0,05 по отношению к среднему показателю.

Отсутствие зональной организации ритмов отражает недостаточность процесса созревания мозговых систем, что, по литературным данным, коррелирует с процессом функционального психоповеденческого созревания (Hudspeth W.J., Pribram К.Н., 2002). Известно, что спектральный анализ ЭЭГ позволяет выявить характер межполушарного взаимодействия, участвующего в адаптивных реакциях (Мисюк H.H., Докунина Т.В., 2000). Средние показатели представленности альфа-ритма и межполушарная асимметрия не отличались в обследуемых группах.

В ситуациях, требующих повышенной психической активности, закономерно снижается амплитуда ЭЭГ и возрастает ее частота (Mori F., 1973),

но в нашем исследовании в группе пациентов преобладает низкочастотная активность, что подтверждает дисфункцию неспецифических структур мозга. Выявлено достоверное различие показателей индекса частот у пациентов ГР с преобладанием в спектре частот низкочастотной активности (табл. 4). Появление на ЭЭГ тета- и дельта-колебаний, не превышающих по амплитуде фоновой альфа-активности и не имеющих регулярного или локального характера, связано с кортико-лимбическими отношениями и рассматривается как результат активации филогенетически древних лимбических структур на фоне снижения функционального состояния коры больших полушарий (Иванов Б.Л., 2008).

Таблица 4

Показатель индекса частот ЭЭГ у обследованных подростков

Показатель индекса частот Группа контроля (20 чел.) Группа пациентов (231 чел.)

Бета+альфа / тета+дельта 0,59±0,05 0,41 ±0,07*

Примечание. *р<0,05 по отношению к группе контроля.

Сглаживание региональных различий, высокий индекс медленновол-новой активности соотносят с психогенными депрессивными расстройствами с указанием на дисфункцию систем ретикулярной формации, дефицит регулирующих влияний лобных отделов коры больших полушарий. Известно, что бета-активность увеличивается с возрастом, отражая также процессы зрелости мозговых систем, соотносится с показателями когнитивных функций и имеет связь с тормозной нейромедиаторной системой ГАМК (Зенков Л.Р., 1998). Н.П. Лукашевич и соавторы (1994) трактуют наличие медленных волн, заостренных волн, гиперсинхронного альфа-ритма у подростков как нарушения регуляторных подкорковых структур мозга и незрелость коры. В результате исследования специфических особенностей реактивности альфа-ритма при фотостимуляции выявлено снижение показателя результирующей мощности ритмов, что противоречит обычной ориентировочной реакции при которой наблюдается активации основного ритма ЭЭГ с увеличением частоты активности. Мощность фоновой активности в обследуемой группе пациентов с ГР уменьшалась до 9,78±0,04 Гц (р<0,05), а в группе обследуемых с гиперкинетическим синдромом при церебральной дисфункции (Р06) средняя мощность уменьшилась до 7,38± 0,02 Гц (р<0,05). Таким образом, привлечение внимания к фотостимулам привело к парадоксальной активации при ориентировочной реакции, что позволило предположить снижение функциональной подвижности регуляторных систем мозга. Затем оценивалась реакция усвоения ритма, которая в норме происходит на частоте мельканий близкой к собственным ритмам ЭЭГ и

отражает функциональное состояние неспецифических систем таламуса и ретикулярной формации, действие которых усиливает или ослабляет реакцию навязывания ритма (Гнездицкий В.В., 2000). В группе пациентов усвоение ритма проходило в диапазоне меньшем, чем мощность собственного ритма, а именно с мощностью 6,87±0,02 Гц (р<0,05). Нарушение реакции активации на афферентные стимулы принято интерпретировать как дисфункцию механизмов неспецифической активирующей системы (Гнездицкий В.В., 2000). Данный факт позволяет предположить, что в генезе дисфункции внимания значим фактор дисбаланса восходящих активирующих влияний неспецифических структур ретикуло-лимбического комплекса и регулирующих влияний лобно-кортикальных структур головного мозга. Итак, выявлен специфический паттерн реактивности альфа-ритма у подростков с гиперкинетическим синдромом, свидетельствующий о дисфункции лобно-ретикуло-лимбического комплекса.

Таким образом, следует говорить об усугублении преморбидной функциональной недостаточности отражающейся в картине актуальной нейрофизиологической дисфункции при ГР у подростков с церебральной дисфункцией. По данным В.И. Гузевой (1998), отдаленные последствия перинатального гипоксически-ишемического поражения мозга в виде гиперкинетического синдрома встречаются при парасагитальном церебральном повреждении, при перивентрикулярной лейкомаляции, при селективном нейрональном некрозе.

Полученные нами данные клинико-психопатологического обследования свидетельствуют о том, что по тяжести ГР у обследуемой группы подростков преобладало двигательное «возбуждение» по шкале BPRS (3,63±0,06 баллов) по сравнению с нарушениями внимания (2,94±0,06 баллов) (когнитивная дисфункция, дезориентация как сверхотвлекаемость внимания в трактовке A.B. Снежневского, 2006) и эмоционально-вегетативными нарушениями (соматическая озабоченность, напряженность, тревожно-депрессивное настроение, враждебность) (2,04±0,08 баллов, р<0,05). Значимым фактором клинического симптомокомплекса гиперкинетического синдрома наряду с тяжелыми поведенческими нарушениями в виде возбуждения, являются умеренные нарушения в когнитивной сфере и эмоциональные нарушения, определяющие специфическую клинико-психопатологическую картину (табл. 5). Возбуждение проявлялось в двигательном беспокойстве (суетливые движения руками, ногами; непоседливость; многоречивость; постоянная подвижность). Среди нарушений внимания отмечались заметные внешние проявления несосредоточенности на обращенную речь; склонность отвечать не задумываясь, не выслушав до конца вопроса; нетерпеливость; легкая отвлекаемость на посторонние стимулы невнимательность к деталям.

Таблица 5

Степень тяжести расстройства у обследуемой группы пациентов по шкале

ВРЯБ

Компоненты гиперкинетического синдрома Степень тяжести, баллы

Возбуждение 3,63±0,06*

Напряженность 2,64±0,06*

Соматическая озабоченность 2,48±0,08*

Тревожно-депрессивный 1,86±0,06*

Враждебность 1,20±0,04*

Когнитивная дисфункция 2,94±0,06*

Дезориентация 1,00±0,04*

Здоровые подростки (контроль) 0,10±0,01

Примечание. *р<0,05 по отношению к группе контроля.

Нарушения внимания были обусловлены снижением объема внимания, уменьшением продуктивности (доли работы выполненной в единицу времени), снижением параметров распределения внимания (табл. 6).

Таблица б

Показатели работоспособности и внимания по тесту Э. Ландольта у подростков с гиперкинетическим расстройством

Группы Обследования Скорость переработки информации Показатель средней продуктивности Показатель средней точности

Пациенты с ГР (п=231) 1,31±0,06 118,27±6,22* 0,73±0,03*

Группа контроля (п=20) 1,27±0,04 146,06±4,42 0,92±0,02

Примечание. *р<0,01 по отношению к группе контроля.

В когнитивной сфере у всех пациентов с гиперкинетическим синдромом фиксировалась недостаточность темпа и подвижности психических процессов, обеднение ассоциативного процесса, снижение продуктивности мышления, замедление мышления при проблемно-решающих операциях. В клинической картине отмечалось снижение оперативной памяти за счет нарушения запоминания по данным теста на запоминание 10 слов (р<0,05). Присутствовала гипомнезия со слабостью воспроизведения дат, терминов, но помнились сильные и яркие впечатления.

Следует отметить, что у пациентов с ГР при церебральной дисфункции (энцефалопатическая форма ГР) отмечались расстройства восприятия. Так, 44,8% пациентов указывали на наличие мигрирующих сенестопатий («тяжесть в голове, в различных частях тела»), психическую гиперстезию (сенсорная сверхчувствительность; стремление иметь больше «собственного

пространства», сложность отфильтровывания фонового шума), появляющихся при ЭЭГ на 3 минуте гипервентиляции. У 30,7% пациентов отмечали единичные эпизоды состояния «дереализации» длительностью от 20 минут до 3 часов, которые включали обманы восприятия с ошибками в идентификации людей, дискоординацию в пространственных координатах и временных параметрах. У 22,0% пациентов с гиперкинетическим синдромом при церебральной дисфункции (Р06) отмечались единичные эпизоды состояния «дереализации», которые расценивались как кратковременные пароксиз-мальные. К ним были отнесены жалобы пациентов на кратковременный эпизод с «ощущением нечеткости окружающего»; «искажением пространственных очертаний, контуров», что сопровождалось состоянием эмоционального напряжения до враждебности и сменялось ощущением «слабости», «опустошенности». Клинически отмечались непроизвольность воспоминаний и неполные воспоминания. Пароксизмальная дереализация частично амнезировалось, не сопровождалась изменением мышечного тонуса. К особенностям нарушений эмоциональной сферы следует отнести сочетание депрессивного настроения с беспокойством, раздражительностью, несдержанностью, гневливостью. К эмоциональной нестабильности было отнесено сниженный фон настроения с легко возникающим эмоциональным напряжением, причем при обследовании накопление эмоционального напряжения с дисфорическими элементами происходило к 10-20 минуте. Эмоциональная напряженность сочеталась с неконтролируемым выражением разнообразных эмоций. Усредненный показатель реактивной тревожности по шкале самооценки в группе пациентов (21,42±0,6 баллов) расценивался как сниженный, что по данным авторов шкалы сопровождается уменьшением ответственности и внимания к мотивам деятельности. В группе контроля показатель составил 26,83±0,8 баллов. Среди значимых утверждений пациентами выбирались такие, как: «волнуют возможные неудачи» (46,15%); «напряжение», «расстроенность», «озабоченность» (по 7,69%). Средний показатель по шкале депрессии для обследуемой подгруппы пациентов с ГР характеризовал эмоциональное состояние как близкое к легкой ситуативной субдепрессии и, согласно авторам опросника, мог расцениваться как состояние без депрессии (не более 50 по предложенной шкале), но в сопоставлении с клиническими данными расценивался как повышенный (табл. 7).

Таблица 7

Показатели уровня депрессии по шкале самооценки

Подгруппы обследованных Показатель уровня депрессии

Пациенты с ГР (п=231) 49,89±0,13*

Группа контроля(п=20) 40,83±0,11

Примечание. *р<0,05 по отношению к группе контроля.

Эмоциональные нарушения подростков с гиперкинетическим синдромом включали клинически выявленный дисфорический компонент и субдепрессивное состояние, выявленное психометрически, что дополняет данные 3. Тржесо-глава (1986) о том, что легкая дисфункция мозга в детском возрасте в 75% случаев сопровождается эмоциональной лабильностью.

Особенности темперамента подростков с ГР (Б90) в критериях МКБ-10 расценены как акцентуированные личностные черты по поведенческой структуре типа А (Ъ1ЪЛ), характеризующейся потребностью в высоких достижениях, нетерпимостью, что верифицировано по тесту М. Люшера. Акцентуированные личностные черты отмечались в 88,6% наблюдениях с равной представленностью включали компоненты инфантильности; эмоционально-лабильной, возбудимой, дисфоричной и демонстративной акцентуации. Л.Н. Собчик (1990) пишет о показательности переплетения психологических аспектов актуального состояния человека с симпатико-парасимпатическими характеристиками, отражающимися в фоне настроения, в общей психической активности, в побудительной силе мотивацион-ной сферы, предлагая использование вычисления коэффициента вегетативного тонуса К. Шипоша, характеризующего вегетативно-эмоциональное состояние обследуемого. Показатель вегетативного тонуса отражал эрготроп-ный тип эмоционально-вегетативного реагирования с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы в группе пациентов, что обуславливало физическую активность, моторную готовность с нарушением продуктивной концентрации внимания и длительную артериальную гипер-тензию. Особенности темперамента подростков с ГР, а именно акцентуированные личностные черты поведенческой структуры типа А и эрготропный тип эмоционально-вегетативного реагирования следует назвать значимыми факторами ГР. Эмоциональные нарушения подростков с гиперкинетическим синдромом включают клинически выявленный дисфорический компонент и субдепрессивное состояние, вьивленное психометрически.

Анализ ответов на опросник Р. Лазаруса по шкалам привычной поведенческой стратегии в преодолении негативной жизненной ситуации выявил достоверные отличия в приоритетных копинг-стратегиях у пациентов с гиперактивностью и здоровых подростков Для данной выборки балльные значения копинг-программы «самоконтроль» достоверно ниже (при р<0,05) в группе пациентов, что отражает недостаточность усилий личности по регулированию своих чувств и действий. Следует отметить тенденцию к снижению представленности в группе пациентов конфронтационного копинга, т. е. пациенты прилагают меньше усилий по изменению ситуации. В обследуемой группе подростков были выделены следующие формы психической депривации:

- когнитивная (депривация значений) при слишком изменчивой, хаотичной структуре внешнего мира без четкого упорядочения и смысла, кото-

рая не дает возможности понимать, предвосхищать и регулировать происходящее извне;

- эмоциональная (депривация эмоционального отношения), при недостаточной возможности опыта для установления эмоционального отношения;

- социальная (депривация идентичности), при ограничении возможности для усвоения самостоятельной социальной роли.

Выявлено, что в группе пациентов в отличие от контрольной группы присутствуют депривационные условия воспитания в 46,9% случаев, в том числе: неадекватность заботы и контроля со стороны родителей (11,2%), эмоциональная заброшенность (9,2%), внутрисемейный разлад между взрослыми (19,4%). У пациентов отмечались умеренные нарушения социального функционирования (60-51 баллов по шкале оценки социального функционирования), проявляющихся в академической неуспеваемости, ограниченности социальных интересов, трудностей в семейных взаимоотношениях, конфликты со сверстниками и учителями.

Таким образом, значимыми факторами анамнеза следует назвать:

1) факторы физического здоровья подростков (следует учесть влияние на здоровье новорожденных неблагоприятных факторов здоровья матери (гипертоническая болезнь, ОРВИ, токсикоз, угроза прерывания беременности, поздний возраст матери на момент беременности), неблагоприятные факторы периода новорожденное™ (гипоксия, асфиксия в родах, краниос-пинальная травма, наркоз при операции «кесарево сечение» при извлечении ребенка), нарушения здоровья вследствие неврологических, тяжелых соматических заболеваний, детских инфекций, эндокринологических заболеваний); наличие артериальной гипертензии как гипермобилизационное состояние, сочетающееся с высокой степенью активности симпатической нервной системы;

2) психологические особенности подростков (психофизиологическая дефицитарность когнитивной сферы (по данным корректурной пробы), акцентуированные личностные черты, в том числе поведенческой структуры типа А, что выявлено при анализе особенностей поведения; при исследовании актуального психологического состояния по тесту М. Люшера;

3) депривационные условия воспитания (неадекватность заботы и контроля со стороны родителей, эмоциональная депривация, внутрисемейный разлад).

Клиническими особенностями ГР у подростков можно назвать:

• наличие признаков энцефалопатически-диспраксической нейропси-хологической дисфункции, подтвержденных электроэнцефалографи-чески;

• дисфункцию в поведенческой (моторно-наблюдаемой); когнитивной и эмоциональной сферах при акцентуированном темпераменте, верифицированных психометрическими методами;

• эмоциональные расстройства представлены дисфорическим фоном настроения с субдепрессивным компонентом по данным шкальной и психометрической оценки.

В патогенезе гиперкинетического синдрома при церебральной дисфункции, значительная роль отводится церебральной астении, с которой связаны нарушения внимания, отвлекаемость. По данным проведенной нами корректурной пробы, нарушения внимания были обусловлены снижением объема внимания, уменьшением продуктивности (доли работы выполненной в единицу времени), снижением параметров распределения внимания, уменьшением скорости переработки информации (косвенная характеристика функциональной подвижности нервной системы). Изменения работоспособности и внимания характеризовали нарушения интегративной скорости центральной переработки информации и скоростные параметры процесса принятия решения, снижение концентрации внимания за счет снижение показателя средней точности (качественный показатель работоспособности, косвенно характеризующий дифференцированное торможение в ЦНС). К особенностям клинико-психопатологического состояния следует отнести выраженность нарушений когнитивной сферы (трудность концентрации внимания, ограничение объема внимания, истощаемость внимания, невнимательность к деталям, недостаточность темпа и подвижности психических процессов, замедление мышления при проблемно-решающих операциях). Когнитивные нарушения сопровождали аффективные расстройства, в том числе скрытые депрессии.

Итак, актуальные и преморбидные биологические и психологические факторы могут приобретать патогенный характер с образованием динамических связей, которые имеют значение в генезе и в течении ГР. Таким образом, имеющаяся психофизиологическая дисфункция в сочетании с неблагоприятными психологическими факторами приводит к ГР, осложненному неврологической и вегетативной дисфункцией у подростков.

Факторы, обуславливающие развитие осложнений ГР, можно подразделить на:

• биологические (отягощенный акушерский анамнез, соматические и неврологические заболевания в детском периоде), что сформировало диэнцефалопатическую неполноценность. Это согласуется с гипотезой об индивидуальной предрасположенности к невротическому способу реагирования обусловленному резидуально-органической церебральной недостаточностью;

• психологические (клинико-анамнестический анализ в рамках психосоматической концепции обозначил физиологические корреляты с поведенческими и эмоциональными нарушениями), что позволило оценить генез эмоциональных и поведенческих нарушений у подростков с ГР.

В литературных источниках отмечается, что изменения гипоталамо-адреналовой оси с нарушениями симпатической вегетативной нервной системы являются механизмом, связывающим хронический стресс и социальную дезадаптацию, которая формируется у предрасположенной личности, подавляющей и репрессирующей гнев (Shapiro P.A., 2005). Патогенетические аспекты формирования нарушений поведения включают чередование синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации, соматизации на фоне эмоционального напряжения. В нашем исследовании поведение, характеризующееся как «моторная гиперактивность», формировалось на фоне изменения нейрофизиологических показателей у пациентов за счет дисфункции системы лобно-лимбико-ретикулярного комплекса. В литературных источника указывается, что гнев и враждебность можно отнести к тем компонентам, в которых заключено четкое различие между лицами, имеющими и не имеющими психосоматические заболевания (Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, 2007). В нашем исследовании эмоциональные нарушения квалифицировались в критериях астенического (эмоционально-лабильного) расстройства; дисфории; субдепрессивного расстройства, а также расценивались как эмоциональная возбудимость при академической дезадаптации (Z55.4). Данный факт дополняет исследования, указывающие на взаимосвязь между вегетативными и эмоциональными нарушениями (Воробьева О.В., 2005).

Таким образом, в генезе развития ГР значительна роль биологических факторов как звена личностной системы, определяющих риск психовегетативных реакций как психосоматической формы психологической защиты. При исследовании выявлена связь между изменениями функционального состояния мозга и психологическим функционированием подростков. Вслед за литературными данными, минимальная мозговая дисфункция как фактор риска возникновения ГР установлена и подтверждена электроэнце-фалографически у 60,7% подростков, а акцентуации темперамента, среди которых преобладали поведенческая структура типа А, эмоционально-лабильные, дисфорические отмечены в 88,6% наблюдениях. Наши данные дополняют диапазон исследований, доказывающих патофизиологическую связь между поведенческими расстройствами и церебральной дисфункции, охватывая разные аспекты методологии диагностического и лечебного процесса. Так, на 20-ом Европейском конгрессе по нейропсихофармакологии (ECNP) доложено, что когнитивный профиль, выявленный и измеренный на ранних этапах психосоматического расстройства является важным прогностическим маркером долгосрочного прогноза (Dorozhenok I.Yu., 2007).

Главным проявлением ГР является нарушение способности контролировать и регулировать свое поведение. Наше исследование согласуется с исследованиями по значимости в патогенезе ГР дизонтогенетической ней-ромедиаторной дисфункции в системе «ингибирования поведения» (контроля и «гашения») в системе лимбико-гипокампального комплекса лобных долей; норадреналина в ретикулярной формации, серотонина в лимби-

ческой системе (Семенович А.Я., 2002). При осложненной форме гиперкинетического синдрома наши данные сопоставимы с исследованиями по патогенезу синдрома гиперактивности, указывающими на значимость избыточной активации адренергической системы с возбуждением (Turner Т., 2003). В нашем исследовании указано и на нейропсихологическую составляющую психопатологического статуса пациентов с ГР, что дополняет исследования по описанию энцефалопатической дисфункции при уменьшении объема и активности лобных долей (Volpe J.J., 1995; Nyakas С. et al., 1996) и уменьшение кровотока в них (Amen D.G., 1997).

В патофизиологическом механизме доказана значимость нарушения интегративной функции мозговых систем, сопровождающих поведение, при этом, мишенью сдерживающих влияний лобной коры следует считать медиаторную симпатоадреналовую систему с эрготропной реактивностью. Многофакторный подход к патогенезу синдрома гиперактивности, предполагает необходимость включить звено воздействия экзогенных, в том числе соматогенных, факторов в формирование нарушений поведения. Когнитивная составляющая ГР предполагает эмоционально-вегетативное обеспечение субъективных переживаний и психической активности, а общее звено в патофизиологии синдрома дефицита внимания и синдрома гиперактивности-импульсивности ассоциировано с медиаторной симпатоадреналовой системой.

Итак, ГР осложняется эмоциональной и когнитивной дисфункцией у индивида, имеющего психологические особенности при функциональной дисфункции организма. Исходя из психосоматической концепции о физиологических коррелятах поведенческих и эмоциональных нарушений, проблему социализации пациентов следует отметить как значимую для формирования осложнений ГР. Учитывая факт предиспозиции гиперкинетического синдрома и церебральной дисфункции следует предполагать коморбид-ность по типу интеракции (взаимного влияния) на фоне нейрофизиологических нарушений и нейропсихологической дезинтеграции.

В соответствии с многоосевой системой классификациии МКБ-10 (Рустанович A.B., Шамрей В.К., 2000; Nicol R., 2001), диагноз может быть выстроен следующим образом:

Ось 1. Клинический психиатрический синдром: Гиперкинетическое расстройство (F90.0; F90.1; F90.8).

Ось 2. Акцентуированные личностные черты — Z73.1 (поведенческая структура типа А) и/или F5 (психологические и поведенческие факторы, связанные с физиологическими нарушениями); в DSM-IV - специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание. Расстройства психологического развития (F 8):

F82. Специфическое расстройство развития двигательных функций.

F83. Смешанное специфическое расстройство развития.

F89. Неспецифические расстройства развития.

Ось 3. Сохранный интеллектуальный уровень. Ось 4. Соматические или неврологические заболевания: в93.4. Энцефалопатия неуточненная. С90. Расстройства вегетативной нервной системы Ось 5. Сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации: Z55.8. Нестабильность в учебном заведении.

7.55.4. Плохая адаптация к учебному процессу, конфликты с учителями и соучениками.

ТЛЪА. Неадекватные социальные навыки. Ось 6. Оценка социального функционирования:

Код 60-51. Умеренные нарушения (академическая неуспеваемость, ограниченность социальных интересов, трудности в семейных взаимоотношениях, конфликты со сверстниками и учителями).

Так, комплексный учет характеристик состояния подростка по диагностическим векторам позволяет индивидуализировать диагностическую и прогностическую оценки, оптимизировать на этой основе тактику лечебных и реабилитационных мероприятий в отношении конкретного больного.

Наши данные дополняют исследования, указывающие, что при лечении ГР существует эффект гетерогенности как равный результат на разную психофармакотерапию (Мосолов С.Н., 2005). Данное положение обусловило проведение сравнительного анализа эффекта препаратов из разных фармакологических групп на клинико-психопатологические, нейрофизиологические и психометрические показатели у пациентов с ГР. Лечебная тактика психотропными средствами формировалась с учетом рекомендаций для пациентов подросткового возраста по селективному воздействию (Мосолов С.Н., 1995). В сравнении с группой контроля все препараты проявили терапевтическое действие, степень которого была различна (табл. 8).

Четырехнедельный курс терапии оказался прогностически достаточным для изменения психопатологического симптомокомплекса, вегетативного тонуса и нейрофизиологических показателей. Выявлена положительная динамика клинического состояния с угасанием импульсивности и чрезмерной подвижности на фоне приема нейролептиков, но с увеличением дискоординации движений, нарушений внимания. При применении атомок-сетина улучшалось когнитивное функционирование, но усиливалась чрезмерная подвижность, суетливость, дисфории. Антидепрессанты проявили сбалансированную эффективность на компоненты ГР, а именно моторно-наблюдаемая деятельность приобрела целенаправленный характер, отмечено улучшение когнитивных показателей и эмоциональная стабилизация. При сопоставлении препаратов между собой отмечается достоверное преобладание влияния атомоксетина на когнитивный компонент ГР по сравнению с другими препаратами. При приеме тиоридазина клинически отмечалось незначительное уменьшение эмоционального напряжения и беспокойства; положительный эффект отмечен только в отношении поведенческого

(моторно-наблюдаемого) компонента с ухудшением когнитивных показателей. При приеме хлорпротиксена пациенты фиксировали уменьшение беспокойства и импульсивности, но с явным замедлением мышления и снижением побуждений к действиям, сохранялись жалобы на трудности сосредоточения. При монотерапии тианептином пациенты отмечали улучшение работоспособности, улучшение настроения, улучшение коммуникативной функции. Клинически сохранялась мотивационная неустойчивость, непроизвольность волевых усилий, отмечалось некоторая непоследовательность мышления. На фоне приема пипофезина пациенты отмечали уменьшение эмоционального напряжения и беспокойства.

Таблица 8

Динамика изменения тяжести компонентов

гиперкинетического расстройства_

Обследуемые подгруппы пациентов, получавшие Компоненты ГР относительно лечения по шкале тяжести, баллы

Поведенческий Когнитивный Эмоциональный

Атомоксетин (п=23) До 3,24±0,09 2,9410,15 2,1810,18

После 2,98±0,09 0,7710,15* 2,1310,18

Тиоридазин (п=20) До 3,46+0,19 2,8910,12 2,5310,24

После 0,75±0,19* 3,95+0,12 2,6810,24

Хлорпротиксен (п=21) До 3,58±0,12 2,9310,18 1,9810,24

После 1,9210,12* 3,6410,12 1,82+0,18

Пипофезин (п=22) До 3,5610,09 2,7810,15 2,0610,18

После 2,43+0,09* 1,3410,15* 1,2310,18*

Тианептин (п=24) До 3,6110,12 2,9710,18 2,3110,24

После 2,86+0,12* 1,2810,18* 1,0810,24*

Флувоксамин (п=21) До 3,8410,09 2,5410,15 2,2610,18

После 2,5810,09* 1,6710,15* 1,1310,18*

Сертралин (п=20) До 3,7610,12 2,6910,18 2,1010,24

После 2,6810,12* 1,7310,18* 1,0510,24*

Флуоксетин (п=24) До 3,7310,07 2,62+0,22 1,8910,29

После 2,9410,07* 1,24+0,22* 0,6610,29*

Контроль (п=20) До 3,3410,07 2,4710,22 1,9210,29

После 3,42+0,07 2,3610,22 1,78+0,29

Примечание. *р<0,05 относительно показателя до лечения.

В динамике клинического состояния при приеме флувоксамина отмечено улучшение работоспособности, улучшение настроения, стабилизация двигательной активности. Пациенты отмечали улучшение коммуникативной функции. Клинически регистрировали выравнивание поведения. После

приема флувоксамина на фоне улучшения работоспособности уменьшилась раздражительность. Отмечалась тенденция к рационализации поступков. На фоне приема сертралина пациенты отметили, что стали более сосредоточены и внимательны. Клинически отмечалось уменьшение эмоционального напряжения и беспокойства. При осмотре в динамике регистрировали редукцию эмоциональной неустойчивости с выравниванием поведения за счет организованности деятельности. На фоне приема флуоксетина клинически отмечено улучшение внимания, стабилизация настроения, организация поведения. Получена положительная динамика по шкале общего клинического впечатления на момент первого и повторного визита после лечения по степени тяжести расстройства во всех подгруппах по отношению к контрольной группе. Достоверной разницы в клиническом впечатлении и в общем впечатлении пациентов между группами, принимающими разные препараты, не получено. Пациенты субъективно ощущали улучшение внимания, работоспособности, активацию идеаторной и эмоциональной сферы на фоне приема антидепрессантов, но затруднялись в формулировании ощущений на фоне приема атомоксетина и нейролептиков.

В нейропсихологическом статусе отмечено улучшение кинестетического, пространственного, динамического праксиса и моторной функции речи в группе пациентов, принимавших атомоксетин. Отмечена положительная клиническая и нейрофизиологическая динамика ГР через 4 недели фармакотерапии антидепрессантами с активирующим эффектом в спектре действия без значимого влияния на АД. Отмечено улучшение электроэнцефалографических показателей в группах, получавших терапию атомоксети-ном и антидепрессантами из группы селективных ингибиторе обратного захвата серотонина (флувоксамина, сертралина, флуоксетина) и в подгруппе, принимавшей тианептин в направлении возрастной нормализации по индексу частот и пространственной организации активности (табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателя индекса частот ЭЭГ за время исследования

[(бета+альфа): (тета+ дельта)]

Обследуемые группы пациентов, получавшие Показатель индекса частот ЭЭГ исходно Показатель индекса частот через 4 недели

Атомоксетин (п=23) 0,39±0,05 0,68±0,07*

Тиоридазин(п=20) 0,42±0,06 0,35±0,05

Хлорпротиксен(п=21) 0,41±0,07 0,36±0,13

Пипофезин (п=22) 0,37±0,05 0,54±0,07*

Тианептил(п=24) 0,38±0,06 0,56±0,05*

Флувоксамин (п=21) 0,39±0,07 0,62±0,07*

Сертралин (п=20) 0,38±0,05 0,58±0,05*

Флуоксетин (п=24) 0,36±0,05 0,64±0,05*

Контроль(п=20) 0,40±0,05 0,40±0,05

Примечание: *р<0,05 по сравнению с исходным значением.

Нормализация нейрофизиологических показателей уже через 4 недели терапии (по'данным увеличения индекса частот за счет представленности бета-ритма) расценивалось как оптимизация баланса восходящих активирующих влияний неспецифических стволовых структур и корковых механизмов регуляции (Holstege в е! а1., 1996). Активация лимбико-ретикулярного комплекса на фоне терапии антидепрессантами отражалась в синхронизации активности при гипервентиляции. Активация лобно-гиппокампальной системы регуляции отражалась в реактивности на афферентные стимулы с увеличением частоты усвоения ритмов на фоне терапии антидепрессантами, что отражало активацию функционального состояния неспецифических систем таламуса и ретикулярной формации, действие которых усиливает или ослабляет реакцию навязывания ритма (Гнездицкий В.В., 2000). Нейролептическая терапия привела к угнетению системы коркового торможения (по особенностям реакции усвоения фотостимулов) при низкой кортикальной возбудимости (замедление фоновой частоты на сенсорную нагрузку), что оценивается как поведение не сообразное подкреплению (Holstege в. ег а1.,1996). Полученные данные согласуются с точкой зрения С.Н. Мосолова (1995), который указывает, что на начальном этапе психотропное действие антидепрессантов не зависит от структуры психического расстройства, поэтому особенности клинического действия могут быть учтены только в индивидуальных спектрах. Анализировалось влияние антидепрессантов на АД в связи с тем, что по литературным данным артериальную гипертензию относят к побочным эффектам применения трицик-лических антидепрессантов, при этом указывают на усиление имеющихся до лечения «физических» симптомов (Крылов В.И., 2003)., а также на «тройное» действие АД по ингибированию ферментов, обеспечивающих захват моноаминов из межсинаптической щели (дофамина, серотонина, но-радреналина) (Дробижев М.Ю., Воробьева О.В., 2002). Изучение эффектов антидепрессантов нового поколения «двойного» или «одинарного» действия (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и/или норад-реналина) начато в 2006 г. благодаря программе «ПАРУС», включающей клинико-эпидемиологические исследования депрессий в общемедицинской сети (Дробижев М.Ю., Воробьева О.В., 2002). В результатах исследования отмечено, что «активация серотониергической системы оказывает протек-тивное воздействие на эндотелий сосудов, способствует снижению агрегации тромбоцитов, препятствует тромбообразованию»; «активация дофами-нергической системы улучшает регуляцию функций сердечно-сосудистой системы». Применение используемых лекарственных препаратов в течение 4 недель у пациентов с гиперкинетическим синдромом не оказало достоверного влияния на показатели АД, но тенденция к стабилизация АД клинически зафиксирована.

Отмечена положительная динамика работоспособности по всем показателям корректурной пробы на фоне приема атомоксетина и антидепрессантов (табл. 10). Динамика психофизиологического состояния складывалась из увеличения скорости переработки информации, показателя, косвенно характеризующего функциональную подвижность и скоростные параметры принятия решения, что подтверждено тестом Э. Ландольта.

Таблица 10

Динамика показателей работоспособности и внимания __по тесту Э. Ландольта__

Группы Относи- Скорость Показатель Показатель

пациентов, тельно переработки средней Средней

получавших лечения информации продуктивности точности

Атомоксетин До 1,24+ 0,06 117,87±4,65 0,67±0,03

(п=23) После 1,38±0,06 184,54±6,89* 0,82±0,02*

Тиоридазин До 1,31+0,07 121,08±2,74 0,74+0,05

(п=20) После 0,17±0,05 71,64±5,72* 0,61+0,04

Хлорпртиксен До 1,28±0,04 109,59±8,68 0,68+0,03

(п=21) После 0,15+0,05 69,15±6,50* 0,56+0,01

Пипофезин До 1,27±0,06 117,87±4,65 0,69+0,03

(п=22) После 1,38+0,06 124,54+6,89 0,78±0,02

Тианептин До 1,21 ±0,06 118,27±6,18 0,73±0,05

(п=24) После 1,47+0,07 191,78±7,22* 0,94+0,01*

Флувоксамин До 1,29+0,08 123,14+3,17 0,72±0,01

(п=21) После 1,36+0,08 156,12±5,39* 0,86±0,02*

Сертралин До 1,32±0,04 106,97+7,11 0,69+0,04

(п=20) После 1,39+0,04 162,04+8,19* 0,92±0,04*

Флуоксетин До 1,26+0,09 124,06+6,29 0,71 ±0,09

(п=24) После 1,42+0,09* 164,57±7,13* 0,95±0,09*

Контроль До 1,18+0,09 116,06+6,29 0,68±0,09

(п=20) После 1,16+0,09 114,57±5,08* 0,65±0,09*

Примечание. *р< 0,05 относительно показателя до лечения.

У пациентов, получающих атомоксетин и антидепрессанты, возрастает уровень продуктивности, т.е. количество работы (информации), выполненной (переработанной) в единицу времени, что отражает ускорение протекания мыслительных процессов. В подгруппе, получавшей атомоксетин, продуктивность возрастала преимущественно за счет увеличения скорости обработки зрительной информации в единицу времени (количественный показатель увеличения функциональной подвижности нервных процессов). Отмечено снижение динамических показателей на фоне приема нейролептиков. Динамика психофизиологического состояния, обусловленная эффек-

том антидепрессантов, складывалась из увеличения продуктивности, т.е. количества работы (информации), выполненной (переработанной) в единицу времени, что отражает сбалансированность мыслительных процессов. В подгруппах, получавших тианептин, флувоксамин, сертралин и флуоксетин, продуктивность возрастала преимущественно за счет увеличения концентрации внимания, что отражает показатель увеличения точности выполнения корректурной пробы (качественный показатель работы) и уменьшения скорости переработки информации, показателя, косвенно характеризующего функциональную подвижность и скоростные параметры принятия решения.

Динамический качественный и количественный анализ эмоционально-вегетативного состояния с использованием метода цветового выбора, выявил активацию компенсаторных психофизиологических возможностей при монотерапии антидепрессантами (р<0,05), что подтверждается изменением вегетативного тонуса в направлении трофотропной (парасимпатической) активности, поддерживающей гомеостаз и стабильность психофизиологического состояния, с уменьшением эрготропной (симпатической) активности, обусловливающей повышенную физическую активность с дисфункцией внимания при ГР. При качественной оценке цветового выбора в основных подгруппах, без достоверной разницы в цветовом выборе, следует отметить элементы компенсации за счет стремления к самоконтролю, смены вытеснения проблемы обеспокоенностью своим состоянием, большей критичностью (предпочтение выбора +5+2; +5+3) на фоне сохраняющихся трудностей во взаимоотношениях с окружающими. Антидепрессивный эффект препаратов, снимая эмоциональное напряжение и активируя когнитивную сферу, расширяет дифференцированность мотиваций, как признак личностной зрелости со стабилизацией эмоционально-вегетативного состояния (по данным теста М. Люшера).

Непосредственной целью терапии поведенческих, когнитивных и эмоциональных нарушений у подростков с ГР явилось достижение стабильности и адаптивности поведения. Получено клиническое уменьшение импульсивности в поведении обусловленное уменьшением скоростных параметров принятия решения с увеличением концентрации внимания, что способствовало активации когнитивной сферы. Вновь приобретаемая регуляция значима для дальнейшего этапа развития функциональных возможностей системы психической адаптации. Лечение ГР антидепрессантами позволяет получить положительный когнитивный ответ и выравнивание поведения даже после месячного курса реабилитации (табл. 11).

Таблица 11

Данные клинического впечатления по тяжести состояния у пациентов, получавших разные реабилитационные мероприятия

Подгруппы пациентов, пролеченные в течение 4 недель (монотерапия) Компоненты ГР относительно лечения по шкале тяжести, баллы

Поведенческий Когнитивный Эмоциональный

Атомоксетин (п=23) На 4 нед. 2,98±0,09 0,77±0,15* 2,13±0,18

Через 2 мес. 3,18±0,09 1,84+0,15* 2,36+0,18

Тиоридазин (п=20) На 4 нед. 0,75±0,19 3,95±0,12 2,68±0,24

Через 2 мес. 3,26+0,19* 3,34+0,12 2,18±0,24

Хлорпротиксен (п=21) На 4 нед. 1,92±0,12 3,64+0,12 1,82+0,18

Через 2 мес. 3,16±0,12* 3,26±0,12 2,16+0,18

Пипофезин (п=22) На 4 нед. 2,43±0,09 1,34±0,15 1,23±0,18

Через 2 мес. 2,18±0,09 1,38±0,15* 1,06+0,18

Тианептин (п=24) На 4 нед. 2,86±0,12 1,28±0,18 1,08±0,24

Через 2 мес. 2,24±0,12 1,16+0,18 0,76+0,24*

Флувоксамин (п=21) На 4 нед. 2,58±0,09 1,67±0,15 1,13+0,18

Через 2 мес. 2,16±0,09 1,12+0,15 0,84±0,18*

Сертралин (п=20) На 4 нед. 2,68+0,12 1,73 ±0,18 1,05+0,24

Через 2 мес. 1,98±0,12* 0,76±0,18* 0,59±0,24*

Флуоксетин (п=24) На 4 нед. 2,21+0,12 1,18±0,18 1,02±0,24

Через 2 мес. 1,34+0,12* 0,52±0,18* 0,36+0,24*

Плацебо (п=20) На 4 нед. 2,96±0,12 2,38±0,18 2,16+0,24

Через 2 мес. 3,34+0,12* 2,67±0,18* 2,74+0,24*

Примечание. *р<0,05 относительно показателя после лечения.

Так, в результате исследования отмечена эффективность антидепрессантов по сравнению с активатором метаболизма (атомоксетином) и нейролептическим препаратом по оптимальному балансу клинико-психопатологической динамики. Следует отметить значимость факта селективности воздействия при восстановлении баланса когнитивного, аффективного и моторно-наблюдаемого компонента при лечении ГР. Отмечена положительная динамика самоконтроля поведения без достоверной разницы по экспериментальным подгруппам по опроснику Р. Лазаруса. Катамне-стически через 2 месяца в пролеченных антидепрессантами группах состояние оценивалось как стабильное с положительной динамикой редукции психопатологического симптомокомплекса, без достоверной разницы по подгруппам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность темы исследования обусловлена необходимостью разработки методологии процесса реабилитации подростков, имеющих эмоциональные нарушения при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Дизонтогенетически приобретенная дезинтеграция функционирования систем приводит, взаимодействуя с другими факторами, к формированию тех или иных темпераментно-эмоциональных предиспозиций, характер дальнейшего развития которых, в свою очередь, зависит от факторов соматического здоровья. Доказана значимость в патогенезе ГР у подростков диспраксически-энцефалопати-ческих и вегетативных нарушений на фоне нейрофизиологической дисфункции, что подтверждено данными ЭЭГ. Особенности расстройства у подростков обусловили методологию процесса реабилитации с использованием принципа сочетания син-дромонаправленной фармакотерапии и психотерапевтической коррекции. Используемый метод терапии поведенческих, когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов с ГР способствовал стабилизации и адаптивности поведения. Получено клиническое уменьшение импульсивности в поведении обусловленное уменьшением скоростных параметров принятия решения с увеличением концентрации внимания, что способствовало активации когнитивной сферы. Вновь приобретаемая регуляция значима для дальнейшего этапа развития функциональных возможностей системы психической адаптации. Антидепрессивный эффект препаратов, снимая эмоциональное напряжении и активируя когнитивную сферу расширяет диф-ференцированность мотиваций, как признак личностной зрелости (подтверждено опросником Р.Лазаруса). Лечение ГР антидепрессантами позволило получить положительный когнитивный ответ и выравнивание поведения даже после месячного курса реабилитации. Так, в результате исследования отмечена эффективность антидепрессантов по сравнению с психостимулирующим и нейролептическим препаратом по оптимальному балансу клинико-психопатологической динамики, верифицированной данными ЭЭГ. Следует отметить значимость факта селективности воздействия при восстановлении баланса когнитивного, аффективного и моторно-наблюдаемого компонента при лечении ГР и отметить целесообразность медикаментозного воздействия в рамках психотерапевтической коррекции поведения подростков, имеющих синдром гиперактивности. При лечении мономорфных психических синдромов достаточно тимоаналептиков одинарного действия. При проведении реабилитации гиперкинетических подростков следует учитывать преобладающий синдром - когнитивный, эмоциональный или поведенческий. Прогностически достаточный реабилитационный цикл для стабилизации психофизиологического состояния и устойчивой положительной динамики психопатологического симптомоком-плекса включает, как правило, 3 месяца активной работы с подростком: в первый из них назначают медикаментозную терапию, а в два последующих

- тренинг самоинструктирования поведения. Через 6 месяцев после начала лечения состояние пациентов, получивших лечение антидепрессантами, расценивалось как стабильно легкое. Итак, включение медикаментозного воздействия антидепрессантами на начальном этапе коррекции ГР улучшает не только непосредственный, но и отдаленный результат реабилитационных мероприятий. Стабилизация психопатологического состояния за относительно короткое время зависит от фактора включения медикаментозного воздействия в комплекс терапевтической коррекции на начальном этапе реабилитации и синдромонаправленного принципа терапии.

Разработанный и апробированный метод реабилитации подростков с ГР предполагает обоснованный выбор психофармакологической терапии (в зависимости от ведущего психопатологического синдрома) в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями. Отправными синдромами в проведении реабилитации гиперкиненических подростков являются синдромы когнитивных (атомокситин + антидепрессанты психоактивирующей направленности), эмоциональных (седативные и сбалансированные антидепрессанты) и поведенческих (нейролептики и седативные антидепрессанты для подавления импульсивности) нарушений. При лечении мономорфных психических синдромов достаточно тимоаналептиков одинарного действия, при этом необходимы принципы дифференцированного назначения психофармакологических препаратов из разных классов. Нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен) предпочтительны при ведущем синдроме поведенческих расстройств, антидепрессанты — при выраженности эмоциональных нарушений, активаторы метаболизма — при когнитивном снижении.

ВЫВОДЫ

1. В генезе гиперкинетического расстройства у подростков значимыми факторами являются наличие перинатальной энцефалопатии (гипокси-ческой, травматической, инфекционной, токсической) и особенности темперамента поведенческой структуры типа А, черты возбудимой, эмоционально-неустойчивой и демонстративной акцентуации личности. Взаимовлияние преморбидных биологических и психологических факторов образует патологические динамические связи, которые определяют течение гиперкинетического расстройства.

2. Для квалификации ведущего клинико-психопатологического синдрома гиперкинетического расстройства целесообразно использовать медико-биографический метод, шкалу краткой психиатрической оценки с выделением в психопатологическом статусе когнитивного, эмоционально-оценочного, поведенческого компонентов, проведение психометрической оценки состояния пациента (тесты на внимание, запоминание, актуальное эмоциональное состояние, тревогу и депрессию), неврологический (прежде всего, нейропсихологический) и нейрофизиологический (ЭЭГ) скрининг.

3. Специфичный нейропсихологический статус и нейрофизиологические показатели у подростков с гиперкинетическим расстройством формируют признаки энцефалопатически-диспраксического синдрома. Наиболее значимыми в клинической картине гиперкинетического расстройства, являются нарушения со стороны вегетативной нервной системы (диэнцефали-ческий синдром) и лобно-лимбико-ретикулярного комплекса (псевдолобный синдром).

4. Клинико-психопатологические особенности подростков с гиперкинетическим расстройством проявляются в форме эмоциональных расстройств субклинического ряда (депрессивное состояние, дисфорический синдром), когнитивной дисфункции (нарушение внимания, запоминания, работоспособности), и поведенческих нарушений (импульсивность, снижение самоконтроля и планирования).

5. Для лечения подростков с гиперкинетическим расстройством необходим дифференцированный подход в назначении психофармакологических препаратов. Последний основывается на ведущем психопатологическом синдроме: нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен) предпочтительны при доминировании поведенческих расстройств, антидепрессанты - при выраженности эмоциональных нарушений, активаторы метаболизма — при когнитивном снижении.

6. Сравнительный анализ влияния активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на клинико-психопатологические, неврологические и нейрофизиологические показатели у подростков с гиперкинетическим расстройством, выявил наибольшую эффективность препаратов антидепрессантной направленности. Действие антидепрессантов связано с компенсацией у гиперактивных подростков депрессивного состояния, дисфории и когнитивной дисфункции, носящих нестабильный и субклинический характер, при этом антидепрессанты стабилизируют артериальное давление в границах возрастной и физиологической нормы.

7. Нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен), снижая импульсивность, усиливают когнитивные расстройства, поэтому они менее предпочтительны для лечения подростков с гиперкинетическим расстройством.

8. Атомокситин (страттера), традиционно рекомендуемый в качестве препарата первого выбора для лечения гиперкинетических расстройств, у гиперкинетических подростков активизирует когнитивные процессы (внимание, запоминание, скорость мышления), но усиливает импульсивность и дисфорические проявления.

9. При выборе схемы лечения и фармакологической реабилитации подростков с гиперкинетическими расстройствами необходимо учитывать преобладающий синдром - когнитивный, эмоциональный или поведенче-

ский. При когнитивных расстройствах показаны атомокситин и антидепрессанты психоактивирующей направленности, при эмоциональных - седатив-ные и сбалансированные антидепрессанты, при поведенческих - нейролептики и седативные антидепрессанты для подавления импульсивности.

10. Среди антидепрессантов для лечения подростков с гиперкинетическими расстройствами предпочтительно использовать группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин) в сравнении с трициклическими антидепрессантами (пипофе-зин). Атипичный антидепрессант тианептин эффективен для коррекции проявлений всех трех синдромов, но в большей степени эмоционально-когнитивных нарушений.

11. Для гиперкинетических подростков реабилитационный цикл для стабилизации психофизиологического состояния и устойчивой положительной динамики психопатологического симптомокомплекса должен включать продолжительный период времени активной работы с подростком (не менее 3 месяцев). Целесообразно начинать такой цикл с назначения медикаментозной терапии (по крайней мере, в течение 1 месяца) с последующим тренингом самоинструктирования поведения (не менее 2 месяцев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации реабилитационных мероприятий у подростков с гиперкинетическим расстройством необходимо проводить расширенное клинико-психопатологическое обследование, использовать анамнестиче-ски-биогра-фические данные.

2. Нейропсихологическое обследование подростков с гиперкинетическим расстройством должно включать скрининг атипичной неврологической симптоматики, оценку вегетативного статуса, нейрофизиологические исследования (электроэнцефалографию с компьютерной обработкой показателей). Установленная структура нейропсихологической семиотики позволит выявить диспраксически-энцефалопатическую дисфункцию для формирования группы риска по декомпенсации гиперкинетического расстройства в подростковый период.

3. Психологические методики тестирования подростков с гиперкинетическим расстройством должны включать методы оценки когнитивной сферы и личностных особенностей пациентов с целью выделения значимых для возникновения осложнений расстройства факторов психофизиологической дисфункции и акцентуации темперамента, которые следует учесть при построении реабилитационных программ для подростков с гиперкинетическим расстройством.

4. Для оптимизации работоспособности, эмоциональной сферы и поведения подростков, имеющих гиперкинетическое расстройство, в комплекс медико-психологических реабилитационных мероприятий необходимо включать синдромонаправленное медикаментозное воздействие средст-

вами, имеющими в спектре активности сочетание активирующего, умеренного анксиолитического и антидепрессивного действия. Дифференцирован-ность назначения определяется ведущим психопатологическим синдромом. Для подростков с астено-депрессивным синдромом можно рекомендовать тианептин и флуоксетин, для подростков с астено-тревожным синдромом -сертралин и флувоксамин; для подростков с астено-эмоционально-лабильным синдромом - пипофезин; для подростков с гипердинамически-дисфорическим синдромом - нейролептики; для подростков с астеническим синдромом без импульсивности - атомоксетин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Глущенко В.В. Соотношение факторов, определяющих школьную дезадаптацию / В.В. Глущенко // Кризис и школа. Матер, регион, науч.-практич. конф. по детской психиатрии, психотерапии и психологии. - СПб 2003. —С.14-16.

2. Глущенко В.В. Фармакологическая коррекция расстройств адаптации у детей с минимальной мозговой дисфункцией / В.В. Глущенко, Г.Г. Брыжахин, П.Д. Шабанов // Изучение факторов риска и прогнозирования здоровья населения на региональном уровне: Сб. науч. тр. СЗО РАМН. - М.: Медицина, 2003. - Т.1. - С. 186-193.

3. Глущенко В.В. Психофизические особенности детей с минимальной мозговой дисфункцией / В.В. Глущенко, Г.Г. Брыжахин // Актуальные проблемы современной медицины. Матер. X науч. конф. ИМО НовГУ. -В.Новгород, 2004. - Т. 5, 4.1. - С. 253-256.

4. Глущенко В.В. Психопрофилактические мероприятия расстройства адаптации у детей / В.В. Глущенко, Г.Г. Брыжахин // Проблемы клинической и профилактической медицины: Сб. науч. тр. ИМО НовГУ. -В. Новгород, 2004. -С. 120-123.

5. Глущенко В.В. Методология клинико-нейропсихологической диагностики минимальной мозговой дисфункции / Глущенко В.В. // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ. - В. Новгород; Алматы, 2004 -Т.10. — С.118-121.

6. Глущенко В.В. Психопатологические и нейропсихологические аспекты предпубертатного возрастного криза / В.Н. Яковлев, В.В. Глущенко // Психология и психопатология кризиса: Проблемы и пути решения. Междисциплинарный подход. Матер, конф., поев, памяти проф. С.С. Мнухина -СПб., 2005. - С. 28-32.

7. Глущенко В.В. Нейропсихологические особенности внимания у детей с расстройством адаптации / В.В. Глущенко // Актуальные проблемы современной медицины. Матер. XII науч. конф. ИМО НовГУ. В.Новгород, 2005. - Т. 7. - С. 175-177.

8. Глущенко В.В. Значимость спектрального анализа ЭЭГ показателей в оценке когнитивных расстройств / В.В. Глущенко // Клиническая медици-

на: Межвуз. сб. стран СНГ. - В. Новгород; Алматы, 2006. - Т.12. - С.211-213.

9. Глущенко В.В. Нейропсихологические аспекты синдрома дефицита внимания у школьников / В.В. Глущенко // СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств. Матер, науч.- практич. конф. по детской психиатрии, психотерапии и психологии. - СПб., 2006. - С.12-15.

10. Глущенко В.В. Нейропсихологический анализ работоспособности студента / В.В. Глущенко // Актуальные проблемы современной медицины. Матер. XIV науч. конф. ИМО НовГУ. - В.Новгород, 2007. - Т. 9, Ч. 2. - С. 52-54.

11. Глущенко В.В. Психологический профиль пациентов кардиологического отделения / Е.Е. Михайлова, В.В. Глущенко // Актуальные проблемы современной медицины. Матер. XIV науч. конф. ИМО НовГУ. -В.Новгород, 2007. - Т. 9, Ч. 2. - С. 55-56.

12. Глущенко В.В. Нейропсихологические особенности мышления при минимальной дисфункции мозга / В.В. Глущенко, Г.Г. Брыжахин // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ. - В. Новгород; Алматы, 2008.-Т. 16.-С.156-159.

13. Глущенко В.В. Электроэнцефалографическая верификация паро-ксизмальных расстройств сознания / В.В. Глущенко, В.Н. Яковлев // Актуальные проблемы клинической неврологии. Матер. Всерос. юбил. науч.-практич. конф. - СПб., 2009. - С. 207.

14. Глущенко В.В. Опыт специализированной помощи детям с когнитивными расстройствами / В.В. Глущенко, В.Н. Яковлев // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России. Матер. Всерос. конф. - Петрозаводск, 2009. - С. 103.

15.Глущенко В.В. Верификация астенического расстройства у детей нейропсихологическими методами / В.В. Глущенко, В.Н. Яковлев // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России. Матер. Всерос. конф. - Петрозаводск, 2009. — С. 102.

16. Глущенко В.В. Опыт применения антидепрессантов для лечения СДВГ у подростков / В.В. Глущенко, В.Н. Яковлев // Матер, науч.-практич. конф., поев. 50-летию СПб 5-й гор. психиатрич. б-це-ГПНДС-7. - СПб., 2010. -С.79-82.

17. Глущенко В.В. Фармакотерапия синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / В.В. Глущенко, В.Н. Яковлев // Матер. XV съезда психиатров России. -М., 2010. - С.139.

18. Глущенко В.В. Коррекция синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / В.В. Глущенко, В.Н. Яковлев // Матер. XV съезда психиатров России. - М„ 2010. - С.139-140.

19. Глущенко В.В. Психофизиологические нарушения при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью у подростков /

B.В. Глущенко // Неврол. и психиатрия им. С.С. Корсакова. - 2010. -Т.12,№ 110.-С. 9-12.

20. Глущенко В.В. Предварительные результаты сравнительного анализа психофармакотерапии при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью / В.В. Глущенко // Вестник НовГУ. - 2010. - Вып. 59. -

C. 9-11.

21. Глущенко В.В.Нарушение внимания и гиперактивность / В.В. Глущенко // Обзоры по клин, фармакол. и лек. терапии. - 2010. - Т. 8, № 3. - С. 58-61.

22. Глущенко В.В. Оптимизация работоспособности подростков с СДВГ антидепрессантами / В.В. Глущенко И Обзоры по клин, фармакол. и лек. терапии. - 2010. - Т. 8, № 4. - С.60-64.

23. Глущенко В.В. Сравнительный анализ методов коррекции СДВГ у подростков с артериальной гипертензией / В.В. Глущенко // Актуальные проблемы современной медицины: Республ. межвуз. науч.-практич. сб. — В.Новгород, 2011.-Т. 13.-С. 105-107.

24. Глущенко В.В. Психофизиологические аспекты пациентов с первичной артериальной гипертензией / Михайлова Е.Е., Глущенко В.В. // Актуальные проблемы современной медицины: Республ. межвуз. науч.-практич. сб. - В.Новгород, 2011.-Т. 13.-С. 110-111.

25. Глущенко В.В. СДВГ у пациентов с артериальной гипертензией / В.В. Глущенко // Обзоры по клин, фармакол. и лек. терапии. - 2011. -Т. 9, №1. - С. 73-77.

26. Глущенко В.В. Нейровизуализация синдрома нарушения внимания у пациентов с эссенциальной гипертонией / В.В. Глущенко,

B.Н. Яковлев // Нейроиммунология. - 2011. - Т. 9, №3-4. — С. 51-52.

27. Глущенко В.В. Варианты синдрома дереализации при артериальной гипертензии / В.В. Глущенко, В.Н. Яковлев // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2011. - Т. 18, №4. - С. 104-106.

28. Глущенко В.В. Анализ условий возникновения злоупотребления ПАВ в онтогенезе человека /В.В. Глущенко // Профилактика злоупотребления психоактивными веществами в Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого: Сб. статей. - В. Новгород, 2011. - С. 1723.

29. Глущенко В.В. Нарушения эмоций и умственной работоспособности у подростков с первичной артериальной гипертензией / В.В. Глущенко // Артериальная гипертензия. - 2011. - Т.17, №5. - С. 483-487.

30. Глущенко В.В. Особенности когнитивного расстройства у пациентов с АГ / В.В. Глущенко // Вестник НовГУ. - 2012. - Вып. 66. -

C.100-102.

31. Глущенко В.В. Психофизиологические аспекты когнитивной активности / В.В. Глущенко // Нейрокомпьютеры: разработка и применение. (Кибернетика живого: XXI век). - 2012. - № 1. - С. 23-30.

32. Глушенко В.В. К вопросу о диагностике вегетативного синдрома / В.В. Глущенко, В.В. Ткаченко // Актуальные проблемы современной медицины: Республ. межвуз. науч.-практич. сб. - В. Новгород, 2012. - Т. 14. - С. 64-66.

33. Глущенко В.В. Специфические психологические феномены пациентов с «лобным» синдромом / В.В. Глущенко, И.Р. Саакян // Актуальные проблемы современной медицины: Республ. межвуз. науч.-практич. сб. — В. Новгород, 2012.-Т. 14.-С. 69-71.

34. Глущенко В.В., Раскатова Ю.Л. Вегетативный синдром как ней-ропсихологический фактор / В.В. Глущенко, Ю.Л. Раскатова // Актуальные проблемы современной медицины: Республ. межвуз. науч.-практич. сб. - В. Новгород, 2012. - Т. 14. - С. 104-105.

35. Глущенко В.В. Сравнительная эффективность пипофезина, тианептина и хлорпротексена у пациентов с синдромом дефицита внимания и артериальной гипертензией: результаты открытого рандомизированного исследования / В.В. Глущенко // Рац. фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - Т. 8. № 3. - С.447-452.

36. Глущенко В.В. Синдром гиперактивности как нейросоматиче-ский фактор / В.В. Глущенко // Вестник НовГУ. - 2012. - Вып. 69. - С. 13-18.

37. Glushchenko V.V. The Situation of Family Upbringing in Teenagers with Hyperkinetic Disorder / V.V. Glushchenko // Methods to prevent community health problems. Russian and American prospectives. — V. Novgorod, 2012. -P. 122-126.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНД — высшая нервная деятельность

ГР — гиперкинетическое расстройство

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ЦНС — центральная нервная система

ЭЭГ — электроэнцефалография

Подписано в печать 12.03.13. Формат 60x84/16. Объем 2,0 пл. Тираж 100 экз. Заказ №168 Тип. ВМедА

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6