Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы и возможности оптимизации антигипертензивной терапии

10-3 4047

На правах рукописи

Степанова Татьяна Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Канорский Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Кастанаян Александр Алексианосович

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «

№

» а^га- 2ою г. в

¿о

// часов

на заседании

диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия (АГ) в РФ, как и во многих странах, является одной из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения. По данным ВОЗ, в мире АГ страдает приблизительно 40-45% взрослого населения, что составляет около 1 млрд. человек (Чазова И.Е. с соавт., 2009).

В эпидемиологических исследованиях убедительно продемонстрировано, что повышение уровня артериального давления (АД) приводит к увеличению частоты ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений мозгового кровообращения, почечной недостаточности, более быстрому развитию и прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и неблагоприятному прогнозу (Оганов Р.Г., 2007; Агеев Ф.Т., 2008; Мареев В.Ю., 2009).

В последние годы отмечается закономерное возрастание интереса к проблемам АГ у женщин в перименопаузе. Более серьезная эпидемиологическая ситуация в плане сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у мужчин привела к недооценке значимости этой проблемы у женщин.

В настоящее время данные о влиянии состояния репродуктивной функции у женщин на течение АГ противоречивы (Кобалава Ж.Д., 2009). Неоднозначно оценивается прогностическая значимость АГ для женщин в различные периоды состояния репродуктивной функции.

Вместе с тем в многочисленных клинических исследованиях доказано, что адекватный контроль АД позволяет эффективно предупреждать сердечнососудистые осложнения (ССО). Несмотря на достижения современной медицины, эффективное лечение пациентов с АГ остается одной из самых значимых проблем как социальной сферы, так и здравоохранения РФ. За последние десятилетия значительно выросла осведомленность больных о наличии АГ. Согласно эпидемиологическим исследованиям около 78% пациентов знают о своем заболевании. Однако принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, а достигают целевых значений АД только 21,5% пациентов (Шальнова С.А. и соавт., 2006; Лебедева М.В., 2008; Терещенко С.Н., 2009).

Несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме АГ у женщин в перименопаузе, остается неоднозначным мнение о рациональном выборе анти-гипертензивной терапии.

В связи с этим представляется важным и актуальным дальнейшее изучение особенностей течения артериальной гипертензии у женщин в период перимено-паузы, что позволит не только уточнить патогенетические аспекты, расширить представление о данной проблеме, но и оценить возможность корригирующего влияния медикаментозной терапии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение клинико-гемодинамических особенностей артериальной гипертензии у женщин в период пери-менопаузы и оценка эффективности разных схем антигипертензивной терапии.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у женщин с АГ в перименопаузе и до ее развития.

2. Выявить особенности морфофункциональных показателей сердца у женщин в период перименопаузы.

3. Определить морфофункциональные особенности левого желудочка у женщин с АГ в период перименопаузы в сравнительном аспекте с показателями у женщин в перименопаузе без АГ и у женщин с АГ и сохраненной менструальной функцией.

4. Определить корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими, мор-фофункциональными и метаболическими параметрами у женщин с АГ в перименопаузе.

5. Изучить корригирующее влияние различных схем антигипертензивной терапии на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры левого желудочка (ЛЖ) и показатели углеводного, липидного и пуринового обмена у женщин с АГ в перименопаузе.

6. Оценить возможности оптимизации терапии АГ у женщин в период перименопаузы.

Научная новизна исследования

Впервые для выявления особенностей течения АГ у женщин в период перименопаузы использованы группы сравнения, позволяющие судить о роли дефицита эстрогенов в развитии и прогрессировании АГ.

Выделены особенности суточного профиля артериального давления у женщин АГ с сохраненной менструальной функцией и при развитии менопаузы.

Определены особенности патологического ремоделирования сердца у женщин с АГ в период перименопаузы. Выделены эхокардиографические критерии ранней диагностики снижения функциональной активности сердечной мышцы.

Впервые выявлены морфофункциональные особенности левых отделов сердца у женщин в период перименопаузы.

Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими, морфофункциональными и метаболическими параметрами у женщин с АГ в перименопаузе.

Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антигипертензивной терапии на параметры суточного мониторирования АД, морфо-функционального состояния ЛЖ и показатели липидного, углеводного и пуринового обмена у женщин с АГ в период перименопаузы.

Показано, что применение ИАПФ лизиноприла как в виде монотерапии при АГ I степени, так и в сочетании с диуретиком индапамидом при АГ 1-Н степени обеспечивает не только стабильное снижение основных параметров АД, но и выраженное уменьшение нагрузки давлением, вариабельности АД, что способствует нормализации суточного профиля АД, а также сопровождается уменьшением выраженности гипертрофии миокарда, улучшением систолической и диастоличе-ской функции левого желудочка.

Практическая значимость исследования

Определена необходимость суточного мониторирования АД у женщин с АГ в период перименопаузы в связи с преобладанием повышенных показателей АД в ночные часы, что позволит оптимизировать антигипертензивную терапию.

При эхокардиографическом и допплерэхокардиографическом исследовании определение величины миокардиального стресса (МС), экономичности работы миокарда ЛЖ (ПУВ), параметров трансмитрального потока позволяет своевременно выявлять начальные признаки развития систолической и диастолической дисфункции ЛЖ у женщин в перименопаузе.

Предложен дифференцированный подход к выбору антигипертензивной терапии с учетом степени АГ, особенностей суточного профиля АД и морфофункционального состояния сердца. Показано, что применение комбинации ИАПФ лизиноприла с диуретиком индапамидом в большей степени способствует нормализации суточного профиля артериального давления, регрессу патологического ремоделирования сердца, улучшению углеводного, липидного и пуринового обмена у женщин с АГ в период перименопаузы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При сравнительном анализе показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у женщин с АГ в зависимости от репродуктивной функции выявлены при наличии менопаузы следующие особенности: более высокие значения большинства показателей АД в ночные часы, преобладание суточных кривых «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне повышенной ЧСС, повышенной вариабельности АД, что обусловлено, вероятно, гиперактивацией симпатоадреналовой системы вследствие компенсаторной реакции организма, направленной на обеспечение адекватного кровотока в период эстрогенного дефицита.

2. Особенностями морфофункционального состояния сердца у женщин с АГ в перименопаузе в сравнительном аспекте с показателями при АГ и сохраненной менструальной функции являются: достоверно более высокие значения линейных и объемных показателей ЛЖ, массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, преобладание патологического ремоделирования ЛЖ по типу концентрической гипертрофии миокарда (75%), снижение показателя ударного выброса ЛЖ при отсутствии признаков уменьшения сократимости, а также нарушение диастолической функции по гипертрофическому типу.

3. У женщин в период перименопаузы при отсутствии АГ, несмотря на наличие большинства эхокардиографических показателей в пределах нормальных величин, дефицит эстрогенов, по-видимому, способствует появлению начальных признаков ремоделирования сердца в виде снижения функциональной активности сердечной мышцы, структурно-геометрической перестройки по типу эксцентрической гипертрофии в 47,1% случаев.

4. При применении Р-адреноблокатора бетаксолола, ИАПФ лизиноприла, диуретика индапамида как в виде монотерапии, так и их комбинации определены особенности корригирующего влияния на параметры суточного профиля АД, морфофункцио-нальные показатели левого желудочка (ЛЖ), а также состояние углеводного, липидного

и пуринового обмена, что позволяет оптимизировать выбор антигипертензивной терапии в условиях конкретной клинической ситуации.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуяодены на II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2007); VII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); заседании Ростовского областного общества терапевтов (2009).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 журнальные статьи.

Внедрение результатов работы в практику

Патогенетически обоснованный подход к ведению женщин с АГ в перимено-паузе, а так же рекомендации по дифференцированному выбору антигипертензивной терапии используются в кардиологических отделениях и кардиодиспансе-ре ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста и включает разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 31 таблицей. Библиография включает 195 литературных источников, из которых 98 отечественных и 97 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Для реализации поставленных задач обследовано 126 женщин в возрасте 34-58 лет, которые в зависимости от наличия артериальной гипертензии и перименопаузы были разделены на 4 группы. Основную группу составили 76 женщин, имеющих артериальную гипертензию 1 или 2 степени и перименопаузу, в возрасте от 46 до 58 лет. Средний возраст больных данной группы - 53,7±0,42 лет.

В первую группу сравнения вошли 17 женщин в перименопаузе без АГ в возрасте 49-58 лет, средний возраст которых составил 53,4±0,73 лет. Вторую группу сравнения составили 19 женщин с АГ и сохраненной менструальной функцией в возрасте 43,8±1,05 лет. В контрольную группу вошли 14 здоровых женщин, средний возраст - 36,6±3,8 лет.

В основной группе 42 женщины (55,3%) имели I степень АГ и 34 пациентки (44,7%) -II степень АГ. Длительность АГ в среднем составляла 6,73±0,54 года, перименопаузы-4,82±0,45 года.

С целью оценки корригирующего влияния различных схем антигипертензив-ной терапии на параметры СМАД и морфофункциональные показатели сердца все больные основной группы были рандомизированы на 5 подгрупп. Пациентки 1 подгруппы (15 женщин) получали селективный (3-адреноблокатор бетаксолол (локрен, Санофи-Авентис) в суточной дозе 10-20 мг (среднесуточная доза - 12,6 мг). В схему лечения 2 подгруппы (16 женщин) был включен ИАПФ лизиноприл (лизинотон, ACTA VIS) в средней дозе 12,2 мг в сутки. Женщины 3 подгруппы (15 женщин) получали монотерапию в виде диуретика индапамида (Арифон-ретард, SERVIE) в суточной дозе 1,5 мг утром. Больным 4 и 5 подгрупп была назначена комбинированная антигипертензивная терапия: пациенткам 4 подгруппы - бетаксолол в сочетании с индапамидом, 5-й подгруппы - комбинация лизиноприла с индапамидом.

Динамическое наблюдение за состоянием женщин осуществлялось на протяжении 12 недель. На этапе включения в исследование и через 12 недель лечения больным проводились контрольные исследования: оценка объективного статуса, показателей липидного и углеводного обмена, параметров СМАД, показателей электрокардиографического (ЭКГ) и эхокардиографического (ЭхоКГ) исследований. На каждую женщину заполнялась соответствующая анкета, отражающая состояние пациентки, переносимость лечения, побочные эффекты терапии.

Всеми пациентками было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования

Суточное мониторирование АД выполняли осциллометрическим методом с использованием аппарата «BPlab» («Петр Телегин», Нижний Новгород). Анализировали следующие показатели: средние, максимальные и минимальные значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) артериального давления за все периоды суток; среднесуточная, среднедневная и средне-ночная вариабельность АД; показатели «нагрузки давлением», оцениваемые по индексу времени (ИВ), индексу площади (ИП); суточный ритм АД (суточный индекс), выраженность которого определяли по степени ночного снижения АД. Суточный профиль АД считали информативным при получении 50 и более достоверных измерений АД (Рогозова А.Н., 2002).

С целью исключения ишемических, рубцовых изменений, выявления признаков гипертрофии миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости, выполняли ЭКГ по 12 общепринятым стандартным отведениям с помощью 3-х канального электрокардиографа «Луч» (ОАО «Монитор», Ростов-на-Дону).

Для оценки морфофункциональных показателей сердца выполнялось эхокар-диографическое исследование по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Sonos-7500 (Philips, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц и одно-, двумерного допплеровского и цветного допплеровского режимов. Для характеристики структурно-геометрических изменений левого желудочка в М-модальном режиме определяли следующие показатели: конечный диа-столический (КДР, мм), конечный систолический (КСР, мм) размеры и объемы (КДО и КСО, мл), индексированные их показатели (ИКДР, ИКСР, ИКДО, ИКСО); толщину задней стенки (ТЗС, мм) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (ТМЖП,

мм); переднезадний размер левого предсердия (ЛП, мм); диаметр основания и восходящего отдела аорты (Ао, мм).

Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле R. В. Devereux, N. Reichek: ММЛЖ= 1,04 х [(КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ)3 - (КДР)3] - 13,6, где 1,04 -плотность миокарда (в г/см3) и 13,6 - фактор исправления на граммы. В качестве пограничного значения, при достижении или превышении которого можно констатировать наличие ГЛЖ у женщин, использовался показатель ИММЛЖ 110 г/м2 [J Hypertens., 2003]. Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле:

Sповерхности тела = (РОСТ (см) X вес (кг)/ 3600)1/2.

Расчетным путем вычисляли индекс относительной толщины стенок (ИОТС) ЛЖ: ИОТС=(ТМЖП+ТЗС)/КДР. За повышение ИОТС принимали значения 0,45 и более. На основании значений ИММЛЖ и ИОТС определяли геометрическую модель ремоделирования ЛЖ (Васюк Ю.А., 2007; Шакирова P.M. с соавт., 2007). Нормальная геометрия диагностировалась при ИММЛЖ<Ы, ИОТС<0,45; концентрическое ремоделирование, если ИММЛЖ<Ы, ИОТС>0,45; концентрическая гипертрофия - ИММЛЖЖГ, ИОТС>0,45, а эксцентрическая гипертрофия - при ИММЛЖ>Ы, ИОТС<0,45.

Для определения «объемной нагрузки» ЛЖ использовали: ударный объем (УО, мл), минутный объем (МО, л/мин) и индекс нагрузки объемом (ИНО): ИНО=КДО/ММЛЖ (мл/г). Величину преднагрузки ЛЖ у женщин анализировали по значению диастолического миокардиального стресса (г/см2): МСд = 0,334-АДд-КДР/ТЗС ЛЖд-(1+(ТЗС ЛЖд/КДР)).

Глобальную систолическую функцию ЛЖ оценивали по показателям: фракции выброса ЛЖ по модифицированному методу Simpson (ФВ, %), ударного индекса (УИ, мл/м2), сердечного индекса (СИ, л/мин/м2), степени переднезаднего укорочения (AS). Критерием снижения глобальной сократимости ЛЖ считали снижение ФВ менее 50,0%, УИ - менее 40 мл/м2, СИ - менее 2,4 л/мин/м2. Об экономичности работы миокарда ЛЖ свидетельствовал показатель ударного выброса (ПУВ, мл/г/м2): ПУВ=УО/ММЛЖ (Лещинский Л.А, 2003).

Оценка диастолической функции ЛЖ проводилась методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям трансмитрального кровотока. Оценивали скорости раннего (VE, м/с), позднего (VA, м/с) диастолического наполнения ЛЖ, их отношение (Ve/Va), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс) в покое. Расчетным путем определяли предсердно-желудочковый показатель (ПЖП): ПЖП=ЛП/КДР (Лещинский Л.А., 2003). Признаками региональной диастолической дисфункции считали значение соотношения пиковых скоростей VE/VA менее 1,0 и/или IVRT 85 мс и более.

Всем пациенткам проводили биохимическое исследование крови с определением глюкозы, мочевины, креатинина, общего билирубина, аланинаминотрансфе-разы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), уровня мочевой кислоты. Параметры липидного обмена определяли при помощи стандартных наборов фирмы «Olvex Diagnosticum» (Россия, Санкт-Петербург) по общепринятой методике. Оценку толерантности к углеводам проводили с помощью 2-х часового орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). С целью определения инсулинорезистентно-

сти (ИР) производили расчет индекса CARO и индекса НОМА-IR: индекс САЯО=глюкоза (натощак)/инсулин, индекс НОМА=(глюкоза х инсулин)/22,5. При снижении индекса Саго менее 0,33 и увеличении индекса НОМА-IR более 2,27 состояние расценивалось как инсулинорезистентное (Mattews D., 1985).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики: среднее (М), ошибка среднего (т) и стандартное отклонение (SD), при этом количественные значения представляли в виде М+ш. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными величинами (процентами). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок, а различия показателей до и после лечения - с помощью парного критерия Вилкоксона. При сравнении выраженных в процентах величин использовался критерий согласия хи-квадрат (х2). Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ показателей СМАД у женщин разных групп позволил выявить ряд особенностей АГ у женщин в перименопаузе и до ее развития.

Анализируя полученные результаты СМАД, обращено внимание на наличие достоверно больших значений средних и минимальных САД у женщин с АГ в перименопаузе за сутки и ночь, а также максимальных показателей САД ночью по сравнению с таковыми у женщин с АГ до развития перименопаузы (табл. 1). Следует отметить достоверно большие средние значения ДАД ночью, а также показателей минимальных значений ДАД в течение суток, обусловленные, вероятно, недостаточным снижение АД в ночное время, что можно считать компенсаторной реакцией организма, направленной на обеспечение адекватного кровотока в период эстрогенного дефицита за счет, как известно, одного из основных звеньев патогенеза АГ у женщин в перименопаузе - гиперактивации симпатического звена нервной системы. Соответствующие изменения выявлены и при анализе показателей среднего АД, более высокие значения которых регистрировались у женщин основной группы в ночные часы. Необходимо подчеркнуть, что колебания АД в течение суток сопряжены с показателями нагрузки давлением (индексов времени и площади), вариабельности АД и пульсового АД, что, естественно, повлияло в большей степени на суточный профиль АД у женщин с АГ в период перименопаузы.

В ходе исследования выявлено, что у пациенток как с АГ и сохраненной менструальной функцией, так и с сочетанием АГ и перименопаузы регистрировался повышенный уровень пульсового АД в сравнении с таковым у женщин без АГ в перименопаузе. Однако достоверных различий между показателями у женщин обеих групп отмечено не было, что, вероятно, свидетельствовало о риске ССО у всех женщин с АГ.

При сравнительном анализе параметров суточного профиля АД с учетом степени ночного снижения у женщин с АГ в перименопаузе отмечалось преобладание суточных кривых «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне достоверно больших показателей среднего ЧСС во все временные промежутки, повышенной вариабельности АД, а также более высокой скорости утреннего подъема АД. Выявленные изменения свидетельствуют о высоком риске ССО и позволяют рассматривать АГ как фактор, существенно ухудшающий прогноз у женщин в перименопаузе.

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей СМАД у женщин сравниваемых групп

Группы Женщины с АГ до пе- Женщины с АГ в

Показатели (мм рт. ст) Контрольная группа (п=14) рименопаузы (2 группа сравнения, п=19) перименопаузе (основная группа, п=76)

САД сутки 116,25±2,87 136,6±2,76- 144,5±1,79,Л

САД ночь 106,51±2,96 125,9±2,52* 137,2±2Д6*Л

мах САД ночь 125,80±3,53 148,1±3,09* 161,2±2,46*л

мин САД ночь 92,90±3,55 102,8±1,59» 114,5±2,49,л

мин САД сутки 88,70±2,67 99,1±3,13- 109,5±2,12*л

ДАД ночь 64,44±1,67 72,48±1,04* 79,4±1,11-л

мин ДАД сутки 49,40±1,36 54,37±0,71* 58,87±1,15,л

среднее АД, сутки 92,38±4,71 101,8±1,59- 107,3±1,29*л

среднее АД, ночь 83,63±3,89 91,78±1,29» 101,3±1,58,л

ИВСАД ночь (%) 10,93±7,21 56,20±6,58* 72,44±3,65-л

ИВ ДАД сутки (%) 4,62±1,43 40,32±3,24* 55,95±3,12-А

ИВДАД день (%) 3,77±0,99 40,27±4,01» 56,04±3,42-л

ИВ ДАД ночь (%) 10,67±5,59 39,43±3,37» 59,63±3,40-л

ИПСАД ночь 0,30±0,15 72,65±14,3* 140,9±16,8-л

ИПДАД ночь 0,19±0,12 31,42±5,43* 59,85±7,99-л

вар ДАД сутки 9,38±0,50 13,22±0,29- 14,47±0,49*л

ЧССсутки (уд./мин) 70,51±2,14 66,8±2,61 73,2±1,03,л

ЧСС день (уд./мин) 75,02±2,37 70,5±2,65 76,5±1,08л

ЧСС ночь(уд./мин) 60,24±1,31 60,2±2,59 66,6±1,15,л

Примечание : р - достоверность различий; • - р[<0,05 по сравнению с контрольной группой; Л -Рг<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения.

Кроме того, обращено внимание на достоверно большие значения индекса площади у женщин основной группы в ночной период времени, индекса времени ДАД во все временные промежутки при сравнении с соответствующими показателями у женщин с АГ и сохраненной менструальной функцией.

Определено, что все значения индекса времени и индекса площади находились в прямой зависимости от уровня АД, с увеличением которого у пациенток

обеих групп с АГ все показатели нагрузки давлением достоверно повышались, что также подтверждали и установленные положительные достоверные корреляционные взаимосвязи, в частности, корреляционная связь САД и ИВСАД за сутки у женщин с АГ в перименопаузе (г=0,87, р<0,05).

Анализируя показатели вариабельности АД, следует отметить, что у пациенток обеих групп с АГ вариабельность как САД, так и ДАД была высокой в сравнении с показателями вариабельности САД и ДАД у женщин в перименопаузе без АГ, что определяет высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у всех женщин с АГ, независимо от наличия перименопаузы. Вместе с тем следует отметить достоверно более высокий показатель вариабельности ДАД за сутки (на 9,5%, р=0,045) у женщин основной группы по сравнению с соответствующим показателем у пациенток с АГ до развития перименопаузы, что обусловлено, по-видимому, суточными изменениями общего периферического сопротивления сосудов, конст-рикцией резистивных сосудов вследствие активации РААС у женщин с АГ в период перименопаузы. Можно предположить, что, выключение репродуктивной функции приводит к нейроэндокринным нарушениям, которые предопределяют особенности течения АГ в перименопаузе. Известно, что повышенная реактивность сосудов на норадреналин вызывает чрезмерный рост АД в ответ на психоэмоциональный стресс, а нарушение регуляции выброса катехоламинов и гиперактивация РААС определяют более высокую вариабельность ДАД в течение суток (РегИеге-Вег^сЫ А, 2004).

Отмечено наличие достоверных корреляционных взаимосвязей между гемо-динамическими (показателями САД, ИПДАД, ЧСС) и метаболическими (значения ИМТ, уровня глюкозы натощак, инсулина, концентрации мочевой кислоты и ОХС) показателями, что свидетельствует о нарушении углеводного, липидного, пуринового обменов наряду с развитием АГ у женщин в перименопаузе. Полученные данные ассоциируются с заболеваниями, которые не только уменьшают продолжительность жизни, но и снижают ее качество, а также требуют больших материальных затрат на лечение.

Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что результаты показателей СМАД позволили, с одной стороны, выявить особенности суточного профиля АД у женщин в период перименопаузы, с другой - судить об очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений, что повышает требования к проводимой антигипертензивной терапии.

Выявленные изменения суточного профиля АД не могли не повлиять на показатели морфофункционального состояния сердца у женщин групп сравнения.

Следует отметить, что у женщин в перименопаузе без АГ при сравнении с эхокардиографическими показателями женщин контрольной группы определены достоверно более низкие значения индекса нагрузки объемом ЛЖ, свидетельствовавшие об увеличении преднагрузки, вызванной, вероятно, избыточной массой тела, свойственной периоду гормонального угасания (табл. 2). Кроме того достоверно меньшие значения показателя ударного выброса и более высокие параметры миокардиального стресса позволяли судить о начальных проявлениях снижения экономичности и функциональной активности сердечной мышцы. Важно подчеркнуть, что у женщин в период перименопаузы наблюдалось ремоделирова-

ние миокарда ЛЖ в 47,1% по типу эксцентрической гипертрофии, что обусловлено развитием как фиброзных изменении, так и активацией САС и РААС на фоне эстрогенного дефицита (рис. 1). В вязи с выявленными особенностями женщин в период перименопаузы даже при отсутствии АГ следует относить к пациентам более высокого сердечно-сосудистого риска.

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у женщин сравниваемых групп

\ Группы Показатели \ Контрольная группа (п=14) Женщины без АГ в пе-римено-паузе (1-я группа сравнения, п=17) Женщины с АГ до перименопаузы (2-я группа сравнения, п=19) Женщины с АГ в периме-нопаузе (п=76)

ММЛЖ, г 134,27±3,39 200,7±7,12 226,7±8,6>* 268,1±9,14**л

ИММЛЖ,г/м2 77,71±3,36 126,8±5,01* 121,1±4,95- 145,5±4,52*л

ТМЖП, мм 9,11±0,05 10,21±0,3 11,2±0,21«* 12,1±0,22-*л

ТЗСЛЖ, мм 9,44±0,03 9,82±0,15 10,8±0,21«* 11,6±0,19'*л

ИОТС 0,41±0,01 0,42±0,01 0,48±0,01-* 0,51±0,01-*

ИНО, мл/г 0,81±0,03 0,60±0,03- 0,58±0,03* 0,44±0,01-*л

СИ, л/мин/м2 2,64±0,12 3,1±0,06 3,0±0,08 2,4±0,07*л

УИ ЛЖ, мл/м2 45,27±0,92 47,7±3,1 43,1±1,26 39,5±1,25*

ФВ ЛЖ, % 62,82±1,90 65,2±1,33 64,1±1,54 65,0±1,24

ДБ, % 35,01±1,24 34,3±2,16 33,3±1,85 38,1±0,96л

ПУВ, мл/г 0,50±0,02 0,41±0,01* 0,38±0,02- 0,28±0,01«*л

МС, г/см2 86,3±0,95 94,1± 1,72» 97,4±3,67- 104,1±2,23**

Примечание : р - достоверность различий; • - р1<0,05 по сравнению с контрольной группой; * -Р2<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения; л - рз<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения.

Анализ эхокардиографических показателей у пациенток с АГ и сохраненной менструальной функцией в сравнительном аспекте с таковыми у женщин контрольной группы позволил выявить следующие особенности: наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, достоверно меньшие значения ИНО вследствие повышенной объемной нагрузки ЛЖ, статистически достоверно более низкие показатели ПУВ и более высокие МС, свидетельствующие о снижении экономичности работы и функциональной активности сердечной мышцы, ремоделирование левого желудочка преимущественно по концентрическому типу (КГЛЖ - в 36,8%, КРЛЖ - в 31,6% случаев). Таким образом, у женщин с АГ до развития менопаузы определяются признаки патологического ремоделирования сердца, повышающие риск сердечно-сосудистых осложнений.

В женщины без АГ в перименопаузе □ женщины с АГ без перименопаузы 13 женщины с АГ в перименопаузе

Примечание: * - р<0,05.

Рис. 1. Особенности геометрии ЛЖ у женщин сравниваемых групп

Особого внимания заслуживает анализ морфофункциональных показателей у женщин с АГ в период дефицита половых гормонов.

Так, у женщин с АГ в перименопаузе при сравнении с эхокардиографически-ми параметрами у пациенток с АГ и сохраненной менструальной функцией определены следующие особенности: достоверно более высокие значения линейных и объемных размеров ЛЖ, массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, преобладание структурно-геометрической перестройки ЛЖ по типу концентрической гипертрофии в 75% случаев, а также нарушения диастолической функции гипертрофического типа (рис. 2). Кроме того, следует отметить достоверно меньшие значения сердечного индекса и показателя ударного выброса ЛЖ, более высокие параметры показателя переднезаднего укорочения, что позволяет судить о начальных признаках систолической дисфункции ЛЖ у женщин с АГ в перименопаузе.

Столь выраженные признаки патологического ремоделирования сердца у женщин с АГ в перименопаузе обусловлены, по-видимому, как наличием АГ, так и гиперактивацией САС и РААС в условиях развития дефицита эстрогенов.

Таким образом, гемодинамические и структурно-функциональные особенности сердца у женщин с АГ в период перименопаузы требуют повышенного внимания вследствие неблагоприятного влияния на дальнейший прогноз, что, безусловно, определяет необходимость поиска оптимальных путей адекватной медикаментозной коррекции, с целью замедления процессов ремоделирования сердца и предотвращения прогрессирования АГ.

Р контрольная группа 13 женщины без АГ в перименопаузе

Ш женщины с АГ без перименопаузы И женщины с АГ в перименопаузе

Примечание: р - достоверность различий; • - р1<0,05 по сравнению с контрольной группой; * - р2<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения; Л - рз<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения.

Рис. 2. Показатели трансмитрального потока у женщин сравниваемых групп

Для улучшения прогноза женщин с АГ в период перименопаузы необходимо проводить патогенетически обоснованную терапию, позволяющую не только достигать целевой уровень АД, но и оказывать позитивное влияние на процессы патологического ремоделирования.

С учетом комплексного диагностического подхода и выявленных особенностей течения АГ и ремоделирования сердца у женщин в перименопаузе был проведен сравнительный анализ эффективности различных схем антигипертензивной терапии, включавшей назначение (3-адреноблокатора бетаксолола, ИАПФ лизино-прила и диуретика индапамида, причем как в виде монотерапии у пациенток с I степенью АГ, так и их комбинации у женщин с АГ 1-И степени.

Следует отметить, что на фоне применения предложенных схем лечения наблюдалось положительное влияние не только на суточный профиль АД, морфо-функциональные показатели ЛЖ, но и на параметры липидного, углеводного, пу-ринового обмена. Вместе с тем сравнительная оценка эффективности различных антигипертензивных лекарственных средств выявила ряд особенностей, позволяющих оптимизировать подходы к выбору лекарственной терапии у женщин в период перименопаузы.

При применении (3-адреноблокатора бетаксолола в виде монотерапии регистрировалось эффективное снижение средних значений САД и ДАД во все временные промежутки (табл. 3). Однако достоверное снижение минимальных показателей АД в течение суток повышало риск развития эпизодов гипотонии. Важно подчеркнуть отсутствие достоверной динамики большинства показателей САД и ДАД в ночное время, вариабельности АД в течение суток, а также значимое увеличение процента женщин с повышением АД в период ночи на фоне применения бетаксолола. В связи с выявленными изменениями необходима осторожность при назначении (3-адреноблокатора женщинам с исходно высокими цифрами АД но-

чью, с частыми гипертоническими кризами и цереброваскулярной патологией в анамнезе. Вместе с тем необходимо отметить достоверное урежение ЧСС во все временные промежутки, что позволяет считать целесообразным применение бе-таксолола у женщин в перименопаузе с тахикардитическим синдромом.

Благоприятное влияние бетаксолола на процессы патологического ремодели-рования сердца проявилось снижением толщины МЖП и ЗСЛЖ, ИММЛЖ, достоверным увеличением ПУВ и уменьшением значений миокардиального стресса. Кроме того, при анализе динамики показателей углеводного и липидного обмена отмечена метаболическая нейтральность бетаксолола.

Особый интерес вызывали результаты эффективности лечения женщин в период перименопаузы ИАПФ лизиноприлом. Так, наблюдалось достоверное снижения всех значений САД (средних, максимальных, минимальных), а также среднего показателя ДАД ночью, всех максимальных значений ДАД, минимальных ДАД ночью, среднего АД, пульсового АД, а также вариабельности АД. Вместе с тем в течение всего временного промежутка отмечалось отсутствие значимой динамики индекса площади ДАД, что позволило судить о меньшем антигипертен-зивном воздействии лизиноприла на показатели ДАД у женщин в перименопаузе. Важно отметить, что отсутствие динамики регистрировалось и при анализе минимальных значений САД днем и ДАД за сутки и день, что свидетельствует о низком риске развития эпизодов гипотонии. Следует подчеркнуть достоверное увеличение количества женщин дипперов за счет снижения всех других патологических кривых при оценке степени ночного снижения АД. Описанные сдвиги позволяют считать, что лизиноприл особенно показан женщинам с АГ I степени, изолированной систолической АГ, высоким пульсовым АД, повышенными цифрами АД в ночное время.

Характер изменений морфофункциональных показателей свидетельствовал о позитивном влиянии ИАПФ на процессы патологического ремоделирования, что проявлялось достоверным уменьшением линейных и объемных параметров ЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, ИОТС, ИНО. Важно отметить и наличие достоверной положительной динамики показателей, характеризующих сократительную функцию сердечной мышцы: уменьшение значений СИ ЛЖ, увеличение УО ЛЖ, У И ЛЖ, ПУВ, а также снижение МС у женщин, получавших лизиноприл. Выявленные изменения свидетельствуют о положительном влиянии ИАПФ на процессы патологического ремоделирования сердца.

Анализ результатов биохимических исследований крови на фоне применения лизиноприла позволили выявить статистически достоверную положительную динамику показателей липидного профиля (ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, ИА), что обусловлено известной способностью ИАПФ улучшать липидный обмен. Кроме того, монотерапия лизиноприлом в сочетании с низкокалорийной диетой способствовала улучшению углеводного обмена. Следует отметить достоверное уменьшение значений глюкозы натощак, ТТГ, уровня инсулина, а также положительную динамику показателей индексов инсулинорезистентности (HOMO и CARO). Важно подчеркнуть и достоверное уменьшение содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, что свидетельствует о положительном влиянии лизиноприла на пуриновый обмен.

Таблица 3

Динамика средних показателей СМАД у женщин с АГ в перименопаузе на фоне антигипертензивной терапии

Группы Показатели, мм. рт.ет\ 1 подгруппа (женщины, получавшие бетаксолол, п=15) 2 подгруппа (женщины, получавшие лизиноприл, п=16) 3 подгруппа (женщины, получавшие индапамид, п=15) 4 подгруппа (женщины, получавшие бетаксолол+индапамид, п=14) 5 подгруппа (женщины, получавшие лизиноприл+индапа-мид, п=16)

значение Р значение Р значение Р значение Р значение Р

САД сутки исходно ч/з 12нед. 142,3±2,47 126,6±2,67* 0,0007 137,8±3,38 124,4±2,21* 0,0008 130,0±2,28 120,5±1,09* 0,0007 160,0±3,46 129,9±3,32* 0,0009 153,5±3,21 128,2±2,08* 0,0004

ДАД сутки исходно ч/з 12нед. 85,4±1,63 78,1±1,68* 0,02 80,4± 1,62 7б,4±1,43 0,2 83,0±1,27 74,2±0,87* 0,001 93,6±2,99 76,6±1,88* 0,0009 90,2±2,39 79,8±1,38* 0,0009

ПАД сутки исходно ч/з 12нед. 51,7±1,24 48,7±1,65 0,078 57,4±2,97 48,1±1,71* 0,0005 50,3±3,08 47,2±0,88 0,47 66,6±1,42 53,3±2,40* 0,0009 63,8±2,07 48,6±1,44* 0,0004

ИВСАД ночь исходно ч/з12нед. 61,6±б,15 38,0±7,26* 0,009 69,5±7,82 24,3±6,20* 0,001 33,3±6,99 14,5±5,06* 0,01 97,7±1,37 56,5±8,32* 0,0009 89,8±3,90 35,4±7,04* 0,0004

ИВ ДАД ночь исходно ч/з12нед. 57,2±8,48 40,1±6,83 0,18 53,9±6,82 21,0±4,61* 0,004 39,7±4,94 21,1±5,62* 0,01 80,8±6,31 38,3±7,50* 0,004 67,4±7,60 29,0±3,95* 0,002

ИПСАД ночь исходно ч/з!2нед. 50,0±16,7 45,6± 14,4 0,61 149,4±29,8 19,8±7,20* 0,04 27,4±15,5 3,77±0,95 0,86 227,4±39,6 24,8±4,8 J 0,11 190,3±29,8 15,93±3,7* 0,001

ИПДАД ночь исходно ч/з12нед. 28,6±11,5 19,7±9,58 0,24 51,9±17,0 7,96±2,02 0,08 25,7±8,4 7,7±2,51* 0,03 94,5±21,5 11,3±1,25 0,11 77,3±15,5 9,6±2,10* 0,001

срАД ночь исходно ч/з 12нед. 97,4±2,68 92,2±2,72 0,11 99,3±3,86 84,7±1,84* 0,002 89,8±1,49 81,7±1,45* 0,0009 112,1±3,62 91,8±2,53* 0,001 108,1±2,68 86,2±1,1б* 0,0004

вар САД день исходно ч/з 12 нед 13,5±0,73 14,3±0,97 0,78 14,8±0,51 12,7±1,21* 0,004 13,2±0,70 12,4±0,82 0,25 16,4±2,32 15Д±1,04 0,51 16,б±0,87 13,2±0,71* 0,04

вар ДАД день исходно ч/з 12 нед 11,5±0,93 11,6±0,59 0,86 11,6±0,60 8,79±0,31* 0,0004 11,6±0,78 9,31±0,70* 0,04 11,8±1,11 11,1±0,59 0,97 13,4±0,54 10Д±0,71* 0,02

ЧСС день исходно ч/з12нед. 77,4±2,60 67,6±1,67* 0,02 75,7±2,01 71,7±2,40 0,23 73,5±1,84 72,3±1,93 0,95 82,9±2,33 65,3±1,31* 0,001 75,2±1,75 73,6±2,66 0,35

вар ЧСС ночь исходно ч/з12нед. 6,12±0,99 3,47±0,51* 0,01 4,71±0,94 4,87±0,50 0,75 5,95±0,93 5,36±0,72 0,67 5,5±0,83 3,3±0,69 0,31 7,12±0,51 4,04±0,24* 0,001

Примечание, р - достоверность различий, * - р<0,05.

Терапия индапамидом также продемонстрировала антигипертензивную эффективность, что проявлялось снижением средних значений САД и ДАД за весь временной промежуток, минимальных САД и ДАД днем, среднего АД за весь период времени, вариабельности САД за сутки и ДАД на протяжении всего времени. Однако гемодинамические эффекты данной терапии не приводили к достоверным изменениям максимальных значений САД и ДАД, вариабельности САД днем и ночью, а также показателей пульсового АД, что свидетельствовало о недостаточной антигипертензивной эффективности препарата в виде монотерапии. Особый интерес представлял факт статистически значимого снижения показателей, характеризующих гипербарическую нагрузку на органы мишени.

При сравнительном анализе показателей суточного ритма у женщин, получавших диуретик индапамид, отмечено увеличение количества дипперов по САД и по ДАД за счет уменьшения других патологических типов кривых. Таким образом, монотерапия диуретиком индапамидом является безопасной по характеру и степени изменения АД в ночное время, может быть рекомендована женщинам в перименопаузе с начальными проявлениями АГ.

Следует подчеркнуть и позитивное индапамида на морфофункциональные показатели ЛЖ. Отмечено достоверное уменьшение толщины стенок ЛЖ, а также показателей миокардиального стресса, что позволяет судить об умеренном воздействии препарата на ремоделирование ЛЖ.

Анализ динамики биохимических показателей свидетельствует о метаболической нейтральности индапамида.

Особого внимания заслуживала оценка эффективности и безопасности применения комбинированных схем терапии АГ у женщин в перименопаузе.

Анализируя полученные результаты СМАД, следует отметить, что у женщин обеих подгрупп на фоне комбинированной медикаментозной терапии выявлена достоверная положительная динамика всех показателей систолического и диасто-лического АД, пульсового АД, средних значений АД во все временные промежутки, а также показателей нагрузки давлением.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что при применении комбинации (3-адреноблокатора и диуретика наблюдалось отсутствие достоверной динамики ряда показателей АД в период ночи. Кроме того, при анализе параметров суточного профиля АД по степени ночного снижения выявлено достоверное увеличение уровня «найт-пикеров» (как по САД, так и по ДАД), «нон-дипперов» по ДАД, снижение количества «дипперов» по ДАД. Из этого следует, что комбинацию бе-таксолола и индапамида не целесообразно назначать женщинам с АГ в перименопаузе с высокими цифрами АД в ночные часы в связи с недостаточной эффективностью коррекции АД в период ночи, что существенно повышает риск сердечнососудистых катастроф.

Заслуживает внимания и отсутствие достоверного снижения всех показателей вариабельности АД на фоне терапии, включавшей бетаксолол и индапамид, что позволяло судить о сохраняющемся риске гипертонических кризов, особенно в ночные часы.

При анализе результатов СМАД у женщин, принимавших лизиноприл в сочетании с диуретиком, следует отметить не только достоверную положительную

динамику большинства показателей САД и ДАД, вариабельности АД, нагрузки давлением, но и нормализующее воздействие на суточный ритм АД, что определялось значимым уменьшением процента женщин «нон-дипперов» и «найт-пикеров» и достоверным увеличение количества пациенток «дипперов».

При оценке динамики ЧСС на фоне комбинированной терапии выраженное уменьшение частоты сердечных сокращений во все временные промежутки отмечено у женщин 4 подгруппы, которые получали комбинацию бетаксолола и инда-памида, что, вероятно, обусловлено, основным механизмом действия бетаксолола, в связи с чем схема особенно показана женщинам с тахикардитическим синдромом в перименопаузе. Важно подчеркнуть, что применение комбинации ИАПФ с диуретиком, уменьшая симпатическую активность, стабилизируя показатели АД, сопровождалось достоверным уменьшением вариабельности ЧСС преимущественно в период ночного отдыха, когда риск развития серьезных сосудистых катастроф резко возрастает.

Особого внимания заслуживают результаты эхокардиографического исследования, позволяющие судить о влиянии комбинированной терапии на процессы патологического ремоделирования сердца. Так, при применении обеих комбинированных схем терапии выявлено достоверное уменьшение значений ТМЖП и ТЗСЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ, а также ИОТС. Выявленные достоверные различия в степени снижения ТМЖП, ММЛЖ и ИОТС по критерию х2 (р<0,05) позволяли судить о более выраженном влиянии на толщину стенок ЛЖ комбинированной терапии, включавшей (3-адреноблокатор и диуретик. Меньший регресс гипертрофии миокарда на фоне лечения лизиноприлом с индапамидом можно объяснить известными тендерными отличиями эффективности ИАПФ у женщин. В ряде исследований доказано, что у женщин применении ИАПФ менее эффективно, чем у мужчин [Терещенко С.Н., 2007].

Как известно, стабилизация гемодинамики определяет способность противостоять объемным нагрузкам, которые определяли, главным образом, по индексу нагрузки объемом. В результате нашего исследования показано, что патологическое ремоделирование сердца у женщин с АГ в перименопаузе характеризовалось выраженным повышением ММЛЖ по сравнению с его объемом. Следует отметить, что у женщин, получавших комбинированную терапию, достоверная динамика наблюдалась в обеих подгруппах: на фоне комбинации бетаксолола с индапамидом повышение ИНО - на 29,4% (р=0,001), на фоне лизиноприла с индапамидом - на 5,8% (р=0,04), причем достоверно большее увеличение по критерию согласия х2 (р=0,000001) выявлено у женщин, принимавших (3-адреноблокатор с диуретиком. Повышение способности противостоять гемодинамической нагрузке на миокард можно рассматривать как улучшение способности к адаптации на фоне систематического приема антигипертензивных препаратов, что подтверждала корреляционная зависимость между показателями САД и ИНО (г=-0,63; р<0,05).

При анализе показателей, отражающих систолическую функцию ЛЖ, у женщин, принимавших комбинацию бетаксолола с индапамидом, выявлено достоверное увеличение ПУВ (р=0,01), который , как известно, является достаточно чувствительным в оценке эффективности работы миокарда. У женщин, получавших ли-зиноприл с индапамидом, помимо положительной динамики показателя ПУВ (на

16,1%, р=0,03), выявлялось достоверное снижение показателей УО и МС, что свидетельствовало об улучшении функциональной активности сердечной мышцы.

Очевидно, что следствием положительного влияния терапии, включавшей лизиноприл и индапамид, на процессы патологического ремоделирования явилось улучшение и диастолической функции миокарда левого желудочка (рис. 3). При анализе допплерэхокардиографических показателей выявлено статистически достоверное увеличение соотношения максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения ЛЖ УЕ/УА мк преимущественно за счет достоверного уменьшения максимальной скорости в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (уА мк), т.е. во время систолы предсердий. Кроме того, об улучшении диастолической функции при применении лизиноприла и индапамида позволяла судить достоверная положительная динамика предсердно-желудочкового показателя (ПЖП).

V е мк V а мк Е/А

01 подгруппа ЕЭ2 подгруппа 0 3 подгруппа В4 подгруппа Ш5 подгруппа

Примечание: * - р<0,05.

Рис. 3. Динамика показателей диастолической функции у женщин всех подгрупп к концу периода наблюдений

Столь выраженную динамику морфофункциональных показателей сердца на фоне регулярного медикаментозного лечения можно объяснить как уменьшением гемодинамической нагрузки на миокард вследствие снижения АД, так и положительным влиянием на процессы ремоделирования миокарда, что обусловлено снижением активности САС, циркулирующих и тканевых компонентов РААС под влиянием ИАПФ, действие которого потенцируется диуретиком.

Важно подчеркнуть, что при применении комбинации лизиноприла и индапамида у женщин в перименопаузе с АГ не только достигается стойкий антиги-пертензивный эффект, но и отмечается регресс гипертрофии миокарда, улучшение процессов функциональной адаптации, систолической и диастолической функции ЛЖ, а также положительное влияние на липидный, углеводный и пури-новый обмены. Данная комбинация является наиболее патогенетически обоснованной, так как существенно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, сравнительная оценка эффективности разных схем антиги-пертензивной терапии позволила оптимизировать выбор препаратов с учетом степени АГ, особенностей суточного профиля АД и морфофункционального состояния сердца. Показано, что применение комбинации ИАПФ лизиноприла с диуретиком ин-дапамидом в большей степени способствует нормализации суточного профиля артериального давления, регрессу патологического ремоделирования сердца, улучшению углеводного, липидного и пуринового обмена у женщин с АГ в период перименопаузы.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с АГ в период перименопаузы в сравнительном аспекте с результатами СМАД при АГ до развития перименопаузы выявлены следующие особенности: достоверно более высокие значения большинства показателей систолического и диастолического АД в ночное время, преобладание суточных кривых «нон-диппер» и «найт-пикер» при оценке степени ночного снижения АД, достоверно большие значения ЧСС во все временные промежутки, что, вероятно, обусловлено гиперактивацией нейрогуморальных систем (САС, РААС) в период эст-рогенного дефицита.

2. Определены более выраженные изменения морфофункциональных показателей ЛЖ у женщин с АГ в перименопаузе при сравнении с эхокардиографиче-скими параметрами у женщин с АГ и сохраненной менструальной функцией: достоверно более высокие значения линейных и объемных размеров ЛЖ, массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, преобладание структурно-геометрической перестройки ЛЖ по типу концентрической гипертрофии (75%), признаки систолической дисфункции, а таюке нарушение диастолической функции ЛЖ по гипертрофическому типу.

3. У женщин в период перименопаузы отмечено появление начальных признаков патологического ремоделирования сердца, что проявлялось структурно-геометрической перестройкой ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии в 47,1% случаев, снижением функциональной активности сердечной мышцы.

4. Установлена достоверная корреляционная взаимосвязь между параметрами суточного профиля АД, морфофункционального состояния ЛЖ и метаболическими показателями у женщин с АГ в условиях эстрогенного дефицита.

5. У женщин в перименопаузе с АГ I степени при использовании монотерапии наиболее целесообразно назначение ИАПФ лизиноприла, на фоне которого отмечалась положительная динамика большинства показателей СМАД, уменьшение выраженности гипертрофии и улучшение функциональной активности миокарда ЛЖ. Выбор Р-адреноблокатора бетаксолола может быть обусловлен наличием та-хикардитического синдрома.

6. Применение комбинированной терапии, включавшей ИАПФ лизиноприл и диуретик индапамид, у женщин с АГ в перименопаузе сопровождалось стойким антигипертензивным эффектом, регрессом гипертрофии миокарда, улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ, а также положительной динамикой показателей липидного, углеводного, пуринового обмена, что позволяет считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с АГ в период перименопаузы необходимо проводить СМАД в связи с преобладанием повышенных показателей АД в ночные часы, что позволит оптимизировать выбор антигипертензивной терапии.

2. Назначение ß-адреноблокатора бетаксолола в виде монотерапии или в комбинации с индапамидом рекомендовано женщинам в перименопаузе с АГ и тахи-кардитическим синдромом, однако требует осторожности применение препарата при исходно высоких цифрах АД в ночное время.

3. Для женщин с АГ в перименопаузе наиболее патогенетически обоснованной является терапия, включающая ИАПФ лизиноприл или комбинацию лизиноприла с диуретиком индапамидом, которая не только обеспечивает стойкий антигипер-тензивный эффект, но и оказывает положительное влияние на процессы патологического ремоделирования сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жертовская Т.В., Кошенская И.Н., Чесникова А.И., Терентьев В.П. Особенности метаболических нарушений у женщин в постменопаузе // Материалы VI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации». -Ростов-на-Дону, 2007. - С. 126-127.

2. Жертовская Т.В., Чесникова А.И., Кошенская И.Н., Сафроненко В.А. Оценка влияния локрена на суточный профиль артериального давления у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы // XV Российской национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 119.

3. Жертовская Т.В., Кошенская И.Н., Чесникова А.И., Терентьев В.П. Особенности липидного обмена у женщин артериальной гипертензией в период перименопаузы // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО «Интеграция научной кардиологической мысли, оптимизация диагностики, инновационные технологии лечения, доказательная медицина, многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - залог здоровья Российской нации в XXI веке» - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 111-112.

4. Жертовская Т.В., Сафроненко В.А., Чесникова А.И., Терентьев В.П. Особенности использования бетаксолола и метформина в лечении артериальной ги-пертензии у женщин в период перименопаузы в сочетании с метаболическим синдромом // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология 2008. - М., 2008. - С. 34.

5. Терентьев В.П., Чесникова А.И., Арсентьева Т.В., Кошенская И.Н., Можае-ва H.H., Жертовская Т.В. Морфо-функциональные особенности миокарда у пациентов с различной кардиальной патологией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. М., - 2008. - № 6(4) Приложение 2. - С. 7-8.

6. Чесникова А.И., Терентьев В.П., Можаева H.H., Бедарева И.В., Лаврик Е.А., Жертовская Т.В. Эффективность рамиприла у больных артериальной гипертонией

в сочетании с ишемической болезни сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. М., -2008. - № 2. - С. 41-47.

7. Жертовская Т.В., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Кошенская И.Н., Гасанов М.З. Влияние терапии Арифоном-ретард на состояние центральной гемодинамики у женщин с метаболическим синдромом в период перименопаузы // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - Волгоград, 2009. - С. 40.

8. Жертовская Т.В., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Кошенская И.Н. Использование комбинированной терапии Лизинотона и Арифона-ретард для лечения женщин в период перименопаузы с метаболическим синдромом // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. М., 2009 -С. 99.

9. Жертовская Т.В., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Кошенская И.Н. Структурно-функциональные особенности сердца у женщин с артериальной гипертен-зией в период перименопаузы // Сборник материалов четвертого Национальный конгресса терапевтов (XX съезд российских терапевтов). - М., 2009.- С. 91.

10. Жертовская Т.В., Чесникова А.И. Структурно-геометрические особенности левого желудочка сердца при артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы // Кубанский научный медицинский вестник, № 6 (111), Краснодар, 2009,-С. 109-114.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИКДО - индекс конечного диастолического объема

ИКСО - индекс конечного систолического объема

ИЛП - индексированное значение левого предсердия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИНО - индекс нагрузки объемом

ИОТС - индекс относительной толщины стенок

ИП - индекс площади

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - миокардиальный стресс

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПЖП - предсердно-желудочковый показатель

ПУВ - показатель ударного выброса

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатико-адреналовая система

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - экокардиография

А8 - степень переднезаднего укорочения

УЕ - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка УА - максимальная скорость позднего диастолического наполнения желудочка УЕ/УА - отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1642. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

10« 1 2 5 4 2

2009194751

2009194751

В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. Число пожилых женщин значительно превышает число пожилых мужчин. По прогнозу ВОЗ в начале XXI; столетия средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составит 75-80 лет, а в развиваюнщхся 65-70 лет. Каждая вторая женщина в мире.будет старше 45 лет [93]. В России в настоящее время возрастная группа 40-69 лет представлена 26 миллионами женщин; Как результат улучшения, уровня: жизни и роста ее продолжительности, большинство представительниц «слабого пола» примерно треть своей жизни будут проводить в менопаузе. Уже сейчас приблизительно 95% женщин в развитых странах доживают до 55 лет [94].

Наступление менопаузы у каждой женщины сопровождаетсяопределенными физиологическими« изменениями различных органов и систем, что обусловлено/ угасанием и прекращением функции яичников. У достаточно большого; числа женщин (40-60%), вступающих в; этот период, развиваются многообразные вазомоторные; нервно-цсихические, эндокринно-обменные и сердечно-сосудистъю нарушения значительно ухудшаюпще не только качество жизни, но й прогноз. Наиболее значимыми* с практической точки зрения, являются: артериальная гипертензия: (АГ), нарушения; липидного и углеводного обмена, ускоряющие развитие атеросклероза [94]. С наступлением: менопаузы частота развития АГ, важного фактора; риска' сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), резко возрастает.

В последние годы отмечается?: закономерное возрастание интереса к проблемам АГ у женщин'вшерименопаузе. Более серьезная эпидемиологическая-ситуация в плане ССЗ и смертности у мужчин привела к недооценке значимости этой проблемы у женщин. Так, по данным ВОЗ, в Европе ССЗ продолжают оставаться основной причиной смерти как; мужчин, так и женщин (43: и 55% соответственно) [90]

Важнейшая причина инвалидности у женщин - мозговой инсульт (МИ), инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), развившиеся на фоне АГ [90].

Смертность женского населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в РФ достигает 63% и является одной из самых высоких в мире, особенно от мозговых инсультов (Добротворская Т.Е., Мазур Н.А., 2007). Поэтому знания причин, особенностей течения, диагностики, методов профилактики и коррекции патологических состояний, связанных с возрастным снижением и «выключением» функции яичников, являются чрезвычайно важными для врачей всех профилей.

Распространенность, высокое число осложнений, сравнительно низкая эффективность терапии АГ, диктуют необходимость продолжать исследования по изучению , особенностей течения АГ и влияния лекарственных веществ на основные звенья патогенеза у женщин в период перименопаузы. В доступной литературе сравнительно мало работ, посвященных изучению течения АГ у женщин. Остается неоднозначным мнение об эффективности антигипертензивных препаратов у данной категории пациентов.

Исходя из вышеизложенного, целью работы является изучение клинико-гемодинамических особенностей артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы и оценка эффективности разных схем антигипертензивной терапии.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у женщин с АГ в перименопаузе и до ее развития.

2. Выявить особенности морфофункциональных показателей сердца у женщин в период перименопаузы.

3. Определить морфофункциональные особенности левого желудочка у женщин с АГ в период перименопаузы в сравнительном аспекте с показателями у женщин в перименопаузе без АГ и у женщин с АГ и сохраненной менструальной функции.

4. Определить корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими, морфофункциональными и метаболическими параметрами у женщин с АГ в перименопаузе.

5. Изучить корригирующее влияние различных схем антигипертензивной терапии на суточный: профиль АД, морфофункциональные параметры левого желудочка (ЛЖ) и показатели углеводного, липидного и пуринового обмена у женщин с АГ в перименопаузе.

6. Оценить возможности оптимизации терапии АГ у женщин в период перименопаузы.

Научная новизна исследования

Впервые для выявления особенностей1 течения АГ у женщин в период? перименопаузы использованы группы сравнения,- позволяющие судить о роли, дефицита эстрогенов в развитии-и прогрессировании АГ.

Выделены особенности суточного профиля артериального давления у женщин АГ с сохраненной менструальной функцией и при развитии менопаузы.

Определены особенности- патологического: ремоделирования сердца у женщин- с АГ В' периода перименопаузы. Выделены эхокардиографические критерии ранней диагностики; снижения функциональной; активности сердечной мышцы.

Впервые выявлены; морфофункциональные особенности левых отделов сердца у женщин в период перименопаузы.

Установлены достоверные: корреляционные: взаимосвязи, между гемодинамическими, морфофункциональными: и метаболическими параметрами у женщин с АГ в перименопаузе.

Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антигипертензивной терапии на' параметры суточного мониторирования АД, морфо-функционального состояния ЛЖ и показатели липидного, углеводного и, пуринового обмена у женщин с АГ в период перименопаузы.

Показано, что применение ИАПФ лизиноприла как в виде монотерапии при АГ Г степени, так: и в сочетании с диуретиком индапамидом при АГ 1-Й степени обеспечивает не только стабильное снижение основных параметров АД-.но-и-выраженное уменьшение нагрузки давлением, вариабельности АД, что способствует нормализации суточного профиляг АД, а также сопровождается уменьшением выраженности гипертрофии миокарда, улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка.

Практическая значимость исследования

Определена необходимость суточного мониторирования АД у женщин с АГ в период перименопаузы в связи с. преобладанием повышенных показателей АД в ночные часы, что позволит оптимизировать антигипертензивнуютерапию.

При? эхокардиографическом и; допплерэхокардиографическом исследовании! определение величины1 миокардиального! стресса (МС), экономичности работы миокарда ЛЖ (ПУВ), параметров! трансмитрального; потока позволяет своевременно1 выявлять начальные признаки развития- систолической; и диастолической дисфункции ЛЖ у женщин в перименопаузе.

Предложен дифферешщрованныш подход к: выбору антигипертензивной терапии с учетом степени АГ, особенностей суточного' профиля". АД и морфофункционального состояния сердца. Показано, что применение комбинации ИАПФ лизиноприла с диуретиком индапамидом в большей степени способствует нормализации суточного , профиля артериального давления, регрессу патологического ремоделирования сердца, улучшению углеводного, липидного и пуринового обмена у женщин с АГ в период перименопаузы.

Основные положения диссертации; выносимые на защиту

1. При сравнительном анализе показателей СМАД у женщин с АГ в зависимости от репродуктивной функции выявлены., при наличии менопаузы выявлены следующие особенности: более высокие значения большинства показателей АД в ночные часы, преобладание суточных кривых «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне повышенной ЧСС, повышенной вариабельности АД, что обусловлено, вероятно, гиперактивацией симпатоадреналовой системы вследствие компенсаторной реакции организма, направленной на обеспечение адекватного кровотока в период эстрогенного дефицита.

2. Особенностями морфофункционального состояния сердца у женщин с АГ в перименопаузе в сравнительном аспекте с показателями при АГ и сохраненной менструальной функции являются: достоверно более высокие значения линейных и объемных показателей ЛЖ, массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, преобладание патологического ремоделирования ЛЖ по типу концентрической гипертрофии миокарда (75%), снижение показателя ударного выброса ЛЖ при отсутствии признаков уменьшения сократимости, а также нарушение диастолической функции по гипертрофическому типу.

3. У женщин в период перименопаузы при отсутствии АГ, несмотря на наличие большинства эхокардиографических показателей в пределах нормальных величин, дефицит эстрогенов, по-видимому, способствует появлению начальных признаков ремоделирования сердца в виде снижения функциональной активности сердечной мышцы, структурно-геометрической перестройки по типу эксцентрической гипертрофии в 47,1% случаев.

4. При применении [3-адреноблокатора бетаксолола, ИАПФ лизиноприла, диуретика индапамида как в виде монотерапии, так и их комбинации определены особенности корригирующего влияния на параметры суточного профиля АД, морфофункциональные показатели левого желудочка (ЛЖ), а также состояние углеводного, липидного и пуринового обмена, что позволяет оптимизировать выбор антигипертензивной терапии в конкретной клинической ситуации.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на П научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2007); УП съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); заседании Ростовского областного общества терапевтов (2009).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 журнальные статьи.

Внедрение результатов работы в практику

Патогенетически обоснованный подход к ведению женщин с АГ в перименопаузе, а так же рекомендации по дифференцированному выбору антигипертензивной терапии используются в кардиологических отделениях и кардиодиспансере ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста и включает разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 31 таблицей. Библиография включает 195 литературных источников, из которых 98 отечественных и 97 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с АГ в период перименопаузы в сравнительном аспекте с результатами СМАД при АГ до развития перименопаузы выявлены следующие особенности: достоверно более высокие значения большинства показателей систолического и диастолического АД в ночное время, преобладание суточных кривых «нон-диппер» и «найт-пикер» при оценке степени ночного снижения АД, достоверно большие значения ЧСС во все временные промежутки, что, вероятно, обусловлено гиперактивацией нейрогуморальных систем (САС, РААС) в период эстрогенного дефицита.

2. Определены более выраженные изменения морфофункциональных показателей ЛЖ у женщин с АГ в перименопаузе при сравнении с эхокардиографическими параметрами у женщин с АГ и сохраненной менструальной функцией: достоверно более высокие значения линейных и объемных размеров ЛЖ, массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, преобладание структурно-геометрической перестройки ЛЖ по типу концентрической гипертрофии (75%), признаки систолической дисфункции, а также нарушение диастолической функции ЛЖ по гипертрофическому типу.

3. У женщин в период перименопаузы отмечено появление начальных признаков патологического ремоделирования сердца, что проявлялось структурно-геометрической перестройкой ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии в 47,1% случаев, снижением функциональной активности сердечной мышцы.

4. Установлена достоверная корреляционная взаимосвязь между параметрами суточного профиля АД, морфофункционального состояния ЛЖ и метаболическими показателями у женщин с АГ в условиях эстрогенного дефицита.

5. У женщин в перименопаузе с АГ I степени при использовании монотерапии наиболее целесообразно назначение ИАПФ лизиноприла, на фоне которого отмечалась положительная динамика большинства показателей СМАД, уменьшение выраженности гипертрофии и улучшение функциональной активности миокарда ЛЖ. Выбор р-адреноб локатора бетаксолола может быть обусловлен наличием тахикардитического синдрома.

6. Применение комбинированной терапии, включавшей ИАПФ лизиноприл и диуретик индапамид, у женщин с АГ в перименопаузе сопровождалось стойким антигипертензивным эффектом, регрессом гипертрофии миокарда, улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ, а также положительной динамикой показателей липидного, углеводного, пуринового обмена, что позволяет считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с АГ в период перименопаузы необходимо проводить СМАД в связи с преобладанием повышенных показателей АД в ночные часы, что позволит оптимизировать выбор антигипертензивной терапии.

2. Назначение Р-адреноблокатора бетаксолола в виде монотерапии или в комбинации с индапамидом рекомендовано женщинам в перименопаузе с АГ и тахикардитическим синдромом, однако требует осторожности применение препарата при исходно высоких цифрах АД в ночное время.

3. Для женщин с АГ в перименопаузе наиболее патогенетически обоснованной является терапия, включающая ИАПФ лизиноприл или комбинацию лизиноприла с диуретиком индапамидом, которая не только обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект, но и оказывает положительное влияние на процессы патологического ремоделирования сердца.