Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональные изменения сердца и эффективность антигипертензивной терапии при сочетании артериальной гипертензии и абдоминального ожирения у женщин в перименопаузе

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Юлия Владимировна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

14 00 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2008

003169347

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Вебер Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Лапотников Виктор Александрович

профессор

доктор медицинских наук, Гендлин Геннадий Ефимович

профессор

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « 30 » мая 2008 года на заседании диссертационного совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173003, Великий Новгород, ул Державина, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « 29 » апреля 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

М Н Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) и ожирение относятся к числу наиболее распространенных хронических заболеваний, имеющих большое медицинское и социально-экономическое значение (Р Г Оганов, 2001) Это обусловлено тем, что они, являясь одними из основных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, приводят к преждевременной смертности и инвалидизации больных (С А Шальнова и соавт, 2002, А Peeters et al, 2003)

В многочисленных исследованиях была показана взаимосвязь между АГ, ожирением, особенно абдоминальным, и некоторыми метаболическими факторами риска, в частности гипергликемией и гиперхолестеринемией (В Б Мычка и соавт, 2006, К Т Khaw et al, 2004) Наличие одновременно нескольких из них значительно ухудшает прогноз (Ш М Гайнулин и соавт, 2006)

Известно, что до определенного периода заболеваемость сердечнососудистыми заболеваниями и смертность от них выше у мужчин, чем у женщин (В И Кулаков, 2001) Однако после наступления менопаузы картина меняется у женщин повышается распространенность АГ (исследование СНЕС), ожирения (С В Недогода, 2006), отмечается перераспределение жировой ткани с формированием абдоминального ожирения (В П Сметник и соавт, 2006) В то же время ряд исследователей отрицают влияние состояния репродуктивной функции у женщин на распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, считая повышение частоты их встречаемости с возрастом следствием старения (J Е Rossouw et al, 2002, Р L Torng et al, 2002)

Неблагоприятное влияние АГ и ожирения на прогноз в определенной степени связано с развитием структурно-функциональных изменений в сердце и, в частности, с формированием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (О Д Остроумова и соавт , 2004, Ж Д Кобалава и соавт, 2005, Т Н Тимофеева и соавт, 2005, G Iacobellis et al, 2004) Данные многочисленных исследований (НА Джаиани, 2005, D Levy et al, 1990) показали, что с ростом массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) увеличивается сердечнососудистая смертность

Последнее время большое внимание уделяется также выделению различных типов ремоделирования сердца, поскольку они неодинаково влияют на прогноз Особенно неблагоприятен он при развитии концентрической ГЛЖ (КГЛЖ) (М L Muiesan et al, 2004) Данные исследований о влиянии АГ и ожирения, а также их сочетания, на формирование различных вариантов ремоделирования сердца противоречивы (Е А Поддубная, 2003, Р Fesler et al, 2004) Неоднозначно оценивается также влияние пола и состояния репродуктивной функции у женщин на процессы ремоделирования сердца (А О Конради и соавт, 2005, L R Peterson et al, 2004)

АГ и ожирение - основные причины развития диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), которая является важным звеном, ведущим к развитию сердечной недостаточности (В Ю Мареев, 2007) ДДЛЖ изучена в значительно меньшей мере, чем систолическая, особенно справедливо это в отношении больных, у которых отсутствуют симптомы хронической сердечной недостаточности Мало изучено также влияние пола и состояние репродуктивной системы на формирование ДДЛЖ

Регресс ГЛЖ и улучшение диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) могут улучшить прогноз у больных АГ (В Е 5иаиег й а1, 1998) Однако положительная динамика отмечается лишь у небольшого процента больных, изменения в сердце продолжают прогрессировать, даже несмотря на адекватную гипотензивную терапию (В Ю Мареев и соавт, 2007) Остается малоизученным влияние пола и наличия ожирения на возможности фармакологической коррекции изменений в сердце у больных АГ

Цель исследования

Изучить особенности структурно-функциональных изменений сердца и эффективность антигипертензивной терапии при сочетании АГ и абдоминального ожирения у женщин в перименопаузе

Задачи исследования

1 Исследовать особенности распространенности АГ, избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминальной формы, гипергликемии, гиперхолестеринемии и их сочетаний у женщин в перименопаузе

2 Изучить особенности ремоделирования сердца и ДФЛЖ у женщин в перименопаузе, страдающих АГ и абдоминальным ожирением

3 Оценить эффективность фармакологической коррекции структурно-функциональных изменений в сердце у женщин в перименопаузе, страдающих АГ и абдоминальным ожирением

4 Разработать рекомендации по ведению больных АГ, находящихся в перименопаузе и страдающих абдоминальным ожирением

Научная новизна исследования

Выявлено значительное нарастание распространенности АГ, ожирения, в том числе его абдоминальной формы, гипергликемии и гиперхолестеринемии у женщин в перименопаузе

Показано неблагоприятное влияние избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминального, на развитие АГ и нарушений углеводного обмена

Установлено, что в перименопаузе и в поздней постменопаузе у женщин с абдоминальным ожирением, имеющих АГ, чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, развивается прогностически наиболее неблагоприятный тип ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) - КГЛЖ, чаще нарушается ДФЛЖ

Выявлено, что длительная антигипертензивная терапия, сопровождающаяся стойкой нормализацией АД, способствует улучшению ДФЛЖ только у женщин с нормальной геометрией ЛЖ (НГЛЖ), но не с ГЛЖ, регресс ГЛЖ отмечается только у женщин с нормальной массой тела, но не с абдоминальным ожирением У больных АГ женщин независимо от наличия ожирения улучшение ДФЛЖ происходит на фоне терапии берлиприлом, но не атенололом или метопрололом

Практическая значимость работы

Повышение распространенности АГ, ожирения, гипергликемии и гиперхолестеринемии у женщин в перименопаузе диктует необходимость динамического наблюдения за данной категорией пациентов, включающего в себя контроль артериального давления (АД), массы тела, окружности талии, биохимических показателей углеводного и липидного обмена

Особое внимание необходимо уделить женщинам с ожирением, особенно с абдоминальной формой, в связи с увеличением у них вероятности развития АГ, в том числе изолированной систолической АГ, гипергликемии, а также структурно-функциональных изменений в сердце, не поддающихся обратному развитию при стойкой нормализации АД

У больных АГ женщин для лечения АГ предпочтительнее использовать берлиприл, чем атенолол или метопролол, поскольку данный препарат улучшает ДФЛЖ В дополнение к традиционной антигипертензивной терапии у женщин с ожирением необходимо проводить мероприятия, направленные на коррекцию массы тела

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в работу городских клинических больниц №1 и №2 (В Новгород), Центральной городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на выездных заседаниях Президиума СевероЗападного отделения РАМН (2006 г, 2007 г Великий Новгород), на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им Ярослава Мудрого (2006 г, 2007 г, 2008 г), научно-плановой комиссии ИМО НовГУ им Ярослава Мудрого (сентябрь, 2007 г), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2007 г)

Положения, выносимые на защиту

1 Распространенность АГ, ожирения, в том числе его абдоминальной формы, гипергликемии и гиперхолестеринемии у женщин увеличивается в период перименопаузы

2 При наличии избыточной массы тела и (или) ожирения, особенно абдоминального, у женщин в перименопаузе повышается распространенность АГ, в том числе изолированной систолической АГ, и значительно возрастает частота гипергликемии

3 У больных АГ женщин в перименопаузе и в поздней постменопаузе при наличии абдоминального ожирения чаще выявляется КГЛЖ и ДДЛЖ

4 Достижение целевого уровня АД при длительной антигипертензивной терапии у женщин в перименопаузе и поздней постменопаузе не приводит к обратному развитию ГЛЖ при наличии у них абдоминального ожирения Наличие у больных АГ женщин ГЛЖ препятствует улучшению ДФЛЖ Улучшение ДДЛЖ у больных АГ женщин происходит на фоне лечения берлиприлом, но не атенололом или метопрололом

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 публикация в центральном журнале (ВАК РФ)

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 9 рисунками и 20 таблицами Указатель литературы содержит 309 источников, в том числе 200 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика групп

Проведено одномоментное, двухэтапное (кардиологический скрининг, клиническое наблюдение), выборочное эпидемиологическое исследование для выявления сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска среди женщин Новгородской области (Великий Новгород, Боровичи, Старая Русса, Валдай, Малая Вишера, Хвойная), находящихся в перименопаузе Были отобраны 1357 женщин и 1132 мужчины (группа сравнения) в возрасте 35-64 года Общее количество наблюдений, имеющих статистически достоверное значение, составило 2489 человек (таблица 1)

Таблица 1

Возрастные группы Мужчины Женщины Всего

35-44 года 384 460 844

45-54 года 489 561 1050

55-64 года 259 336 595

Всего 1132 1357 2489

Для оценки структурно-функционального состояния ЛЖ до начала лечения, а также на фоне антигипертензивной терапии, были выделены две группы женщин в возрасте 45-64 года с АГ II степени (ВОЗ/МОАГ 1999), которым проводилось эхокардиографическое исследование

В первую группу вошли 43 женщины с нормальной массой тела, во вторую - 120 женщин с абдоминальным ожирением Группу сравнения составили 75 мужчин с нормальной массой тела и 78 с абдоминальным ожирением

Критерии исключения из исследования симптоматическая АГ, клинические признаки сердечной недостаточности, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, пороки сердца, мерцательная аритмия, гломерулонефрит и пиелонерит в анамнезе, хронические заболевания легких, инвалидность (любая причина), регулярная антигипертензивная терапия

В исследовании использованы антигипертензивные препараты метопролол, атенолол, берлиприл Выбор препаратов в группах осуществлялся на основании двойного слепого метода Доза препаратов подбиралась индивидуально, начиная с минимальной Соотношение больных, получавших тот или иной препарат, в обеих группах было одинаково Эхокардиографическое обследование проводилось до начала лечения, через 1, 3 и 6 месяцев от начала приема препаратов В исследование были включены только больные, у которых на фоне антигипертензивной терапии был достигнут и стабильно удерживался целевой уровень АД

Методы исследования

В работе использованы следующие методы исследования 1 Метод антропометрического исследования, включавший в себя определение общей массы тела, измерение роста, окружности талии Для диагностики и оценки тяжести ожирения использовался индекс массы тела (ИМТ), вычисляемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту в квадрате (в метрах) Нормальная масса тела диагностировалась при ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточная - при ИМТ 25,0-29,9 кг/м2, ожирение - при ИМТ >30,0 кг/м2 (ВОЗ, 1995) Абдоминальное ожирение диагностировалось, если окружность талии превышала 102 см у мужчин и 88 см у женщин (ИСЕР-АТРШ 2001)

2 Аускультативный метод измерения АД АГ диагностировалась при уровне систолического АД, равном 140 мм рт ст или более, и (или) уровне диастолического АД, равном 90 мм рт ст или более, у лиц, не получавших антигипертензивных препаратов Изолированная систолическая АГ диагностировалась при уровне систолического АД, равном 140 мм рт ст или более, и уровне диастолического АД менее 90 мм рт ст у лиц, не получавших антигипертензивных препаратов (ВОЗ/МОАГ, 1999)

3 Эхокардиография и доплер-эхокардиография проводились на аппарате «Philips GE-ЗЗ» (Голландия) в М-модальном и двухмерном режимах, в стандартных эхокардиографических позициях Толщина стенок и размеры полости левого желудочка определялись из парастернальной позиции оси левого желудочка в М-режиме при ультразвуковом луче, параллельном короткой оси левого желудочка Определялись следующие параметры фракция выброса (%), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР, мм), конечно-систолический размер ЛЖ (мм), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм) ММЛЖ рассчитывалась по формуле, принятой в Пенсильванском соглашении (Penn-convention, 1997)

ММЛЖ=1,04 [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 - (КДР)3] - 13,6, где 1,04 - плотность миокарда (в г/см3) и 13,6 - фактор исправления на граммы

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался по формуле ММЛЖ/площадь поверхности тела За критерии диагностики ГЛЖ принимали Фрамингемские критерии ИММЛЖ для мужчин более 134 и для женщин более 110 г/м2 (Devereux R et al, 1984)

Относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ определялась отношением толщины МЖП и ЗСЛЖ к поперечному размеру полости ЛЖ в конце диастолы (КДР) Этот показатель рассчитывался по формуле ОТС= (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР

На основании показателей ИММЛЖ и ОТС определяли варианты ремоделирования

• при ИММЛЖ<Ы и ОТС<0,45 - НГЛЖ,

• при ИММЛЖ^ и ОТС<0,45 - эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ),

• при ИММЛЖ>Ы и ОТС>0,45 - КГЛЖ,

• при ИММЛЖ<М и ОТС>0,45 - концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ)

Оценку ДФЛЖ проводили с помощью импульсной доплер-эхокардиографии с апикальным доступом в 4-камерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана Время изоволюмического расслабления было не менее 65 мсек По характеру трансмитрального потока определяли максимальную скорость кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (Е, м/сек) и максимальную скорость кровотока в период позднего наполнения ЛЖ за счет систолы предсердий (А, м/сек) Исследование ДФЛЖ проводилось в состоянии покоя Выраженная ДДЛЖ диагностировалась при значении Е/А<1,0

Расчеты показателей систолической функции ЛЖ проводились по среднеарифметической сумме трех последовательных измерений.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы (^аЙБЙса 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что в возрастном периоде 35-64 года отмечается более значительный рост распространенности АГ у женщин по сравнению с мужчинами (рис. 1). По сравнению с группой 35-44 года в группе 45-54 года распространенность АГ выросла на 12,06% у мужчин и на 20,34% у женщин.

Рис. 1. Распространенность АГ в возрасте 35-64 года

Также было выявлено прогрессирующее нарастание изолированной систолической АГ (прогностически наиболее неблагоприятной ее разновидности) у женщин в период перименопаузы и в поздней постменопаузе: с 5,00% в группе 35-44 года до 10,52% в группе 45-54 года (р=0,004) и 17,56% в группе 55-64 года (р=0,012) (рис. 2). У мужчин подобной динамики не выявлено, что позволяет считать прогрессирующее нарастание распространенности систолической АГ характерной особенностью женщин в периоде угасания репродуктивной функции.

0 ..............................г................... :----------I------

35-44 года 45-54 года 55-64 года

Рис. 2. Распространенность изолированной систолической АГ в возрасте 35-64 года

Нарастание массы тела в возрастном периоде 35-64 года было более заметным у женщин, чем у мужчин: так распространенность нормальной массы тела у женщин в этот период уменьшилась в 2,9 раза (с 41,74% в возрасте 35-44 года до 14,58% в возрасте 55-64 года, р < 0,001), в то время как у мужчин - в 1,2 раза (таблица 2).

Таблица 2

Распространенность нормальной массы тела, избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминального, в возрасте 35-64 года (%)

Возраст/пол 35-44 года 45-54 года 55-64 года

Распространенность нормальной массы тела

Мужчины 46,35 44,38 37,84

Женщины 41,74 26,56 14,58

Распространенность избыточной массы тела и ожирения

Мужчины 53,13 54,81 61,39

Женщины 56,74 71,84 85,12

Распространенность избыточной массы тела

Мужчины 37,50 40,08 40,54

Женщины 27,61 30,84 37,50

Распространенность ожирения

Мужчины 15,63 14,72 20,85

Женщины 29,13 41,00 47,62

Распространенность АО

Мужчины 13,09 17,42 25,87

Женщины 36,92 54,46 66,57

Избыточная масса тела в этот период чаще встречалась у мужчин (достоверное различие между полами было выявлено в группах 35-44 и 45-54 года, р<0,05), а ожирение - у женщин (достоверное различие между полами было выявлено во всех группах, р<0,001)

Наиболее интенсивный рост распространенности ожирения у женщин пришелся на период перименопаузы (45-54 года) по сравнению с предыдущим десятилетним периодом распространенность ожирения увеличилась в 1,4 раза - с 29,13% до 41,00% (р=0,008) Такого выраженного роста распространенности ожирения за следующее десятилетие (группа 55-64 года) выявлено не было Также было выявлено значительное (в 1,5 раза) увеличение распространенности абдоминального ожирения у женщин в возрасте 45-54 года по сравнению с предыдущим десятилетием (с 36,92% до 54,46%, р<0,001)

При изучении влияния массы тела на распространенность АГ было выявлено, что у женщин при наличии избыточной массы тела или ожирения распространенность АГ значительно увеличивается к периоду перименопаузы (с 36,02% в возрасте 35-44 года до 58,31% в возрасте 45-54 года, р=0,001), в то время как при наличии нормальной массы тела значительное увеличение распространенности АГ происходит на 10 лет позже (с 22,82% в возрасте 45-54 года до 51,02% в возрасте 55-64 года, р=0,014) Среди лиц в возрасте 35-54 года, имеющих нормальную массу тела, АГ в 1,9 раза чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (в 32,02% и 16,67% случаев для группы 35-44 года, р=0,01, в 42,40% и 22,82% случаев для группы 45-54 года, р=0,008) При наличии избыточной массы тела или ожирения половые различия в распространенности АГ нивелировались

Неблагоприятным образом влиял избыток веса и на распространенность изолированной систолической АГ в период перименопаузы у женщин с нормальной массой тела изолированная систолическая АГ встречалась в 6,04% случаев, а при наличии избыточной массы тела или ожирения - в 2 раза чаще (в 12,41% случаев)

Аналогичным образом на распространенность АГ, в том числе и изолированной систолической АГ, влияло наличие абдоминального ожирения У женщин в перименопаузе при его наличии распространенность АГ составляла 62,92%, а при отсутствии - в 2 раза меньше (30,20%, р<0,001) Изолированная систолическая АГ у женщин с абдоминальной формой ожирения также выявлялась в 2 раза чаще, чем без него (в 12,94% и в 6,67% случаях соответственно, р=0,02)

При наличии избыточной массы тела или ожирения, в том числе абдоминального, наиболее выраженный рост распространенности изолированной систолической АГ пришелся на период перименопаузы, при нормальной массе тела - на десятилетие позже

Гипергликемия и гиперхолестеринемия - одни из основных метаболических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые часто сопутствуют АГ и ожирению, поэтому в нашем исследовании также была проанализирована их распространенность У женщин значительное

увеличение распространенности гипергликемии и гиперхолестеринемии пришлось на период перименопаузы (таблица 3) По сравнению с возрастной группой 35-44 года в группе 45-54 года распространенность гипергликемии увеличилась с 3,05% до 7,55% (р=0,009), а гиперхолестеринемии - с 39,52% до 58,33%, (р=0,031) У мужчин в сопоставимых возрастных группах достоверных различий в распространенности гипергликемии и гиперхолестеринемии выявлено не было

Таблица 3

Распространенность гипергликемии и гиперхолестеринемии в возрасте

Возраст/пол 35-44 года 45-54 года 55-64 года

Распространенность гипергликемии

Мужчины 4,93 4,91 6,94

Женщины 3,05 7,55 9,35

Распространенность гиперхолестеринемии

Мужчины 51,81 55,78 45,79

Женщины 39,52 58,33 51,74

Если в возрастных группах 35-44 года и 55-64 года различие в частоте встречаемости гипергликемии у женщин с избыточным весом и с нормальной массой тела было незначительным, то в возрасте 45-54 года гипергликемия в 4,5 раза чаще (в 2,13% и в 9,67% случаев, соответственно, р < 0,05) встречалась у женщин с избыточной массой тела и ожирением Значительное увеличение распространенности гипергликемии у женщин с избыточной массой тела и ожирением пришлось на возраст 45-54 года, у женщин с нормальной массой тела - на десятилетие позже (55-64 года)

Как у мужчин, так и у женщин при наличии абдоминального ожирения в возрасте 45-54 года происходило значительное увеличение частоты встречаемости гипергликемии (в 5,1 и 2,4 раза, соотвественно), хотя различия между возрастными группами 35-44 года и 45-54 года в обоих случаях не были статистически достоверными У женщин без абдоминального ожирения повышение распространенности гипергликемии пришлось на десятилетие позже с 2,64% в возрасте 45-54 года до 9,62% в возрасте 55-64 года (р=0,021)

Увеличение распространенности гиперхолестеринемии у женщин в периоде перименопаузы не зависело от массы тела и наличия абдоминального ожирения и наблюдалось как у женщин с нормальным весом, так и с его избытком

Рост частоты встречаемости АГ у лиц с гипергликемией в группе 35-64 года происходил постепенно в перименопаузе и в поздней постменопаузе

При анализе частоты встречаемости одновременно двух и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено, что большая распространенность их сочетаний характерна для женщин, нежели для мужчин У женщин в периоде перименопаузы (45-54 года), по сравнению

с предыдущим десятилетием, достоверно увеличивалась частота встречаемости сочетаний избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминального, с гипергликемией, гиперхолестеринемией, а также АГ с гипергликемией. В то же время за следующее десятилетие (в возрастном периоде 55-64 года) такого значительного роста распространенности сочетания данных факторов риска не наблюдалось.

Исследование структурно-функционального состояния сердца показало, что до начала регулярной гипотензивной терапии у больных АГ мужчин в возрасте 45-64 года ГЛЖ выявлялась в 67,50% случаев, у женщин -в 79,66% случаев (различие между полами недостоверно). Преобладающим типом ремоделирования ЛЖ у представителей обоих полов была КГЛЖ. У женщин несколько чаще, чем у мужчин встречалась ЭГЛЖ и несколько реже - НГЛЖ.

У больных АГ мужчин наличие абдоминального ожирения не оказывало заметного влияния на формирование определенного типа ремоделирования сердца (КГЛЖ встречалась в 50% случаев в обеих группах). У больных АГ женщин КГЛЖ достоверно чаще (р<0,05), чем другие варианты ремоделирования ЛЖ, выявлялась лишь в группе женщин с абдоминальным ожирением. У больных АГ женщин без абдоминального ожирения КГЛЖ встречалась несколько реже, а ЭГЛЖ чаще, хотя различия между группами были недостоверными (рис. 3).

НГЛЖ КРЛЖ КГЛЖ ЭГЛЖ кглж+эглж

; Без абдоминального ожирения ш С абдоминальным ожирением

Рис. 3. Распространенность различных вариантов ремоделирования ЛЖ у больных АГ женщин в популяции в зависимости от наличия абдоминального ожирения

У больных АГ мужчин в возрасте 55-64 года, по сравнению с мужчинами 45-54 лет, достоверно реже встречалась НГЛЖ (р=0,022). Также отмечалась тенденция к увеличению распространенности КГЛЖ и ЭГЛЖ с возрастом (таблица 4). Это касалось как лиц с абдоминальным ожирением.

так и лиц с нормальной массой тела При сравнении групп женщин в возрасте 45-54 года и 55-64 года различий в распространенности различных вариантов ремоделирования ЛЖ выявлено не было В возрасте 45-54 года у больных АГ мужчин несколько чаще встречалась НГЛЖ (по сравнению с женщинами), а у больных АГ женщин - КГЛЖ и ЭГЛЖ В возрасте 55-64 года КГЛЖ несколько чаще встречалась у мужчин, нежели у женщин

Таблица 4

Распространенность различных вариантов ремоделирования ЛЖу

Вариант ремоделирования ЛЖ/Пол и возраст НГЛЖ КРЛЖ КГЛЖ ЭГЛЖ

Мужчины 45-54 года 29,8 12,8 42,6 14,9

Женщины 45-54 года 8,8 8,8 55,9 26,5

Мужчины 55-64 года 0,00 8,00 68,00 24,00

Женщины 55-64 года 9,09 13,64 54,55 22,73

Исследование ДФЛЖ у больных АГ показало, что до начала регулярной гипотензивной терапии ДДЛЖ несколько чаще встречалась у мужчин (53,16%), чем у женщин (40,68%), хотя различие между полами было недостоверно

ДДЛЖ в значительном проценте случаев (рис 4) выявлялась у мужчин как без абдоминального ожирения (у 53,33%), так и с абдоминальным ожирением (у 52,94%) У женщин ДДЛЖ в 3,1 раза чаще встречалась при наличии абдоминального ожирения (в 55,56% случаев), чем без него (в 17,39% случаев) В отсутствие абдоминального ожирения ДДЛЖ в 3,1 раза чаще встречалась у мужчин, чем у женщин, в то время как при наличии абдоминального ожирения половые различия в распространенности ДДЛЖ стирались

Мужчины Женщины

Без абдоминального ожирения ^ С абдоминальным ожирением

Рис. 4. Распространенность ДДЛЖ в популяции у мужчин и женщин в зависимости от наличия абдоминального ожирения

При сравнении возрастных групп 45-54 года и 55-64 года было выявлено (рис. 5), что у женщин без абдоминального ожирения с возрастом увеличивается распространенность ДДЛЖ (в 2,7 раза): с 12,50% в возрасте 45-54 года до 33,33% в возрасте 55-64 года. В результате распространенность ДДЛЖ у женщин без абдоминального ожирения в возрасте 45-54 года была в 4,4 раза меньше, чем у женщин с абдоминальным ожирением, а в возрасте 55-64 года - только в 1,9 раза меньше.

Мужчины 45- Женщины 45- Мужчины 55- Женщины 5554 лет 54 лет 64 лет 64 лет

Без абдоминального ожирения ш С абдоминальным ожирением

Рис. 5. Распространенность ДДЛЖ в возрастных группах 45-54 и 55-64 года у мужчин и женщин в зависимости от наличия абдоминального ожирения

При исследовании половых различий в распространенности ДДЛЖ при различных вариантах геометрии ЛЖ было выявлено, что ДДЛЖ регистрировалась при НГЛЖ у 31,25% мужчин и у 16,67% женщин (рис. 6). При наличии ГЛЖ ДДЛЖ встречалась в 1,9 раза чаще у мужчин и в 2,6 раза чаще у женщин. Если у мужчин ДДЛЖ встречалась примерно с одинаковой частотой как при КГЛЖ, так и при ЭГЛЖ, то у женщин - при КГЛЖ в 4,3 раза чаще, чем при ЭГЛЖ. Причем такая закономерность наблюдалась у женщин как в возрастной группе 45-54 года, так и в группе 55-64 года.

Рис. 6. Распространенность ДДЛЖ у мужчин и женщин в зависимости от типа геометрии ЛЖ

На фоне терапии метопрололом, атенололом или берлиприлом, независимо от выбранного препарата, но при условии стойкого достижения целевого уровня АД, снижение распространенности ГЛЖ было выявлено только у женщин с нормальной массой тела (с 73,91% до 55,00%), однако, оно не было достоверным. Улучшение ДФЛЖ у больных АГ наблюдалось лишь при НГЛЖ, но не при ГЛЖ: после лечения ДДЛЖ выявлялась у 16,67% мужчин и ни у одной женщины с НГЛЖ.

При дифференцированном исследовании влияния различных классов антигипертензивных препаратов на структурно-функциональные изменения ЛЖ у больных АГ было выявлено, что улучшение ДФЛЖ у больных АГ было отмечено только на фоне лечения берлиприлом, но не при терапии бета-адреноблокаторами (атенололом и метопрололом). У женщин, получавших берлиприл, ДДЛЖ выявлялась в 50,00% случаев, тогда как у женщин, лечившихся бета-адреноблокаторами, - в 83,33% случаев. У мужчин терапия берлиприлом была менее эффективна, чем у женщин (на фоне лечения ДДЛЖ выявлялась в 75,00% случаев).

Выводы

1 У женщин в перименопаузальном периоде наблюдается более выраженное нарастание распространенности АГ, чем у мужчин, и резкий рост (в 2 раза) распространенности изолированной систолической АГ, наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении

2 У женщин в перименопаузальном периоде происходит достоверное увеличение распространености ожирения (с 29,13% в возрасте 35-44 года до 41,00 в возрасте 45-54 года, р=0,008), в том числе его абдоминальной формы (с 36,92% до 54,46% за тот же период, р < 0,001)

3 У женщин при наличии избыточной массы тела и ожирения распространенность АГ значительно увеличивается в периоде перименопаузы, в то время как при нормальной массе тела значительное увеличение распространенности АГ и изолированной систолической АГ происходит на 10 лет позже

4 У женщин в перименопаузе значительное увеличивается распространенность гипергликемии (с 3,05% в возрасте 35-44 года до 7,55% в возрасте 45-54 года, р=0,009) и гиперхолестеринемии (с 39,52% до 58,33%, р=0,031) В перименопаузальном периоде гипергликемия в несколько раз чаще встречается у женщин с избыточной массой тела и ожирением, в том числе с абдоминальным, чем с нормальной массой тела У женщин с избыточной массой тела и ожирением, в том числе с абдоминальным, значительное увеличение распространенности гипергликемии приходится на возраст 45-54 года, у женщин с нормальной массой тела - на десятилетие позже (55-64 года)

5 У больных АГ женщин, имеющих абдоминальное ожирение, чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, развивается КГЛЖ, в большем проценте случаев нарушается ДФЛЖ У женщин с КГЛЖ в 4,3 раза чаще, чем у женщин с ЭГЛЖ, развивается ДДЛЖ

6 На фоне терапии метопрололом, атенололом или берлиприлом, независимо от выбранного препарата, но при условии стойкого достижения целевого уровня АД, снижение распространенности ГЛЖ происходит только у женщин с нормальной массой тела ДФЛЖ на фоне лечения улучшается только у пациенток с НГЛЖ, но не с ГЛЖ

7 В перименопаузе больные АГ женщины, имеющие абдоминальное ожирение, нуждаются в диспансерном наблюдении, включающем в себя динамический эхокардиографический мониторинг, поскольку у них чаще развивается КГЛЖ, ДДЛЖ, не подвергающиеся обратному развитию при достижении целевых уровней АД на фоне длительной антигипертензивной терапии

Практические рекомендации

1 Необходимо обследовать женщин в перименопаузе на предмет выявления у них АГ, ожирения, гипергликемии и гиперхолестеринемии, поскольку распространенность данных факторов риска значительно увеличивается в этот период

2 Женщин с ожирением, особенно абдоминальным, необходимо выделить в группу диспансерного наблюдения, поскольку у них повышен риск развития АГ, в том числе наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении изолированной систолической АГ, гипергликемии, чаще развивается КГЛЖ и ДЦЛЖ

3 У больных АГ женщин для лечения АГ предпочтительнее использовать берлиприл, чем атенолол или метопролол, поскольку данный препарат улучшает ДФЛЖ Помимо традиционного медикаментозного лечения АГ, у женщин с ожирением необходимо проводить мероприятия, направленные на коррекцию массы тела

Публикации по материалам диссертации

1. Захарова Ю.В. Распространенность артериальной гипертензни и ассоциированных с ней факторов риска у лиц разного пола и возраста / В.А. Медик, В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, М.Н. Копина, М.С. Казымов, А.А. Бачманов, Д.П. Шматько, М.Ю. Мишкина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - М.: Медицина, 2007. - №5. - С. 3-5.

2 Захарова Ю В Распространенность основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний в Новгородской области / В Р Вебер, М Н Копина, М П Рубанова, М С Казымов, Д П Шматько, М Ю Мишкина, И В Прозорова // Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства Сб материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН М Медицина, 2007 -Т6 -С 72-77

3 Захарова Ю В Факторы риска артериальной гипертензии у лиц молодого возраста, проживающих на территории Великого Новгорода и Новгородской области / Д П Шматько // Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства Сб материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН М Медицина, 2007 -Т6 -С 183

4 Захарова Ю В Распространенность артериальной гипертензии в сочетании с абдоминальным ожирением у населения Новгородской области и возможности медикаментозной коррекции данной патологии / Д П Шматько, Ж А Горностаева, С В Жмайлова, М Ю Мишкина // Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической

политики государства Сб материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН - М Медицина, 2007 - Т 6 - С 184-187

5 Захарова Ю В Распространенность артериальной гипертензии и других составляющих метаболического синдрома у женщин в перименопаузе / В Р Вебер, М Н Копина, М П Рубанова, М С Казымов, М Ю Мишкина, Д П Шматько // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ - В Новгород-Алматы, 2007 -Т 14 - С 75-77

6 Захарова Ю В Распространенность избыточного веса и других факторов риска среди населения Новгородской области /МП Рубанова, В Р Вебер, М Н Копина, М С Казымов, Д П Шматько, М Ю Мишкина // Актуальные проблемы современной медицины - В Новгород, 2007 -Т 9 - С 66-68

7 Захарова Ю В Уровень артериального давления и индекс массы тела у женщин в перименопаузе / В Р Вебер, М Н Копина, М П Рубанова, М Ю Мишкина // Актуальные проблемы современной медицины - В Новгород, 2007 -Т 9 -С 77-83

8 Захарова Ю В Истинная заболеваемость артериальной гипертензией с поражением сердца у жителей Новгородской области / В Р Вебер, М П Рубанова, И А Сухенко, Т М Нуржанова, И В Прозорова // Вестник Аритмологии Приложение А 2008 -С 178

Список сокращений и условных обозначений

А - скорость кровотока во время систолы предсердий

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДЦЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка

Е - скорость кровотока в период раннего наполнения

ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КГЛЖ - концентрическая ГЛЖ

КДР - конечно-диастолический размер

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование ЛЖ

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГЛЖ - нормальная геометрия ЛЖ

ОТС - относительная толщина стенок

ЭГЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ