Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности терапии артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода в амбулаторных условиях

О1

На правах рукописи

АГАФОНОВ Андрей Николаевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 АПР 2013

Смоленск - 2013

005057888

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хозяинова Наталья Юрьевна Официальные оппоненты:

Кисляк Оксана Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,

заведующий кафедрой факультетской терапии Лечебного факультета

Михалик Дмитрий Степанович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ,

заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов

Ведущая организация: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится « -5 » СсС 2013 г. в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 108.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 22 » м/,2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Людмила Валентиновна Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современный интерес к проблеме артериальной гипертонии (АГ) у женщин постменопаузального периода связан с увеличением продолжительности жизни женщин и вместе с тем ростом сердечнососудистой заболеваемости и смертности в этой популяции [Глезер М. Г., 2009; Кобалава Ж. Д., 2009]. Распространенность АГ у женщин в России составляет около 41% [Оганов Р. Г., 2010; Шальнова С. А., 2010]. Вместе с тем каждая четвертая женщина не знает о наличии у нее этого заболевания, каждая третья не получает по этому поводу антигипертензивной терапии (АГТ), 2/3 женщин не контролируют свое артериальное давление (АД) [Baguest J. Р. et al., 2007].

Данные наблюдательных исследований показывают, что существует большой разрыв между официальными рекомендациями для лечения АГ и повседневной клинической практикой. В реальной практике основной тактической задачей является достижение целевых значений АД у конкретного пациента [Кисляк О. А., 2006; Julius S. et al., 2006]. Клинические исследования показали, что быстрая нормализация АД в течение месяца способствует успешному решению стратегических задач, включая снижение смертности, сопровождается улучшением приверженности пациентов к лечению, имеет экономические преимущества [Stergiou G. S. et al., 2003; Mourad J. J. et al., 2004].

В клинических исследованиях в основном рассматривается вопрос о сравнении эффективности той или иной схемы терапии, и крайне редко ставится задача сравнить различную тактику подбора АГТ. В последние годы все чаще используется относительно новая тактика лечения, начинающаяся с комбинации различных классов препаратов, что позволяет одновременно воздействовать на два альтернативных звена патогенеза АГ и повысить число «респондеров» при уменьшении частоты побочных эффектов терапии [Драпкина О. М., 2009; Лопатин Ю. М., 2010; Blacklock С. et al, 2011]. При этом проведено ограниченное число клинических исследований по сравнительной оценке тактик терапии, которые не смогли окончательно ответить на вопрос о преимуществах того или иного подхода [Плейко О. А., 2008; Небиеридзе Д. В., 2011; ГалявичА. С., 2011]. Таким образом, можно говорить об отдельных теоретических концепциях этой проблемы.

Большая часть исследований проводилась на смешанных группах без учета тендерных особенностей гемодинамики [Конрада А. О., 2005; Чазова И. Е., 2010]. Работы, посвященные дифференцированной АГТ у женщин в постмено-паузальном периоде, представляются единичными и разрозненными [Прохорович Е. А., 2006; Вебер В. Р., 2006; Якушин С. С., 2007; Подзолков Н. М., 2009; Ткачёва О. Н., 2010]. Все это определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования: оптимизация подхода к лечению АГ у женщин постменопаузального периода в зависимости от тактики подбора АГТ в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Сравнить число визитов и сроки, необходимые для достижения целевого АД, при применении различных тактик подбора АГТ у женщин постмено-паузального периода.

2. Проанализировать динамику регрессии гипертрофии миокарда в зависимости от тактики АГТ у женщин постменопаузального периода.

3. Изучить приверженность к терапии при различных алгоритмах назначения медикаментозного лечения АГ у женщин постменопаузального периода.

4. Оценить фармакоэкономическую эффективность «ступенчатой» и стартовой комбинированной тактик АГТ.

5. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по АГ среди женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника №4» г. Смоленска.

Научная новизна

Впервые доказано, что у женщин постменопаузального периода тактика стартовой комбинированной АГТ, заключающаяся в первоначальном назначении двух препаратов в средних терапевтических дозах с последующим добавлением при необходимости других препаратов, приводит к максимально быстрому достижению целевых значений АД, лучшему клиническому эффекту при длительном наблюдении по сравнению с алгоритмом «ступенчатой» терапии.

Установлена сопоставимая обратимость гипертрофии левого желудочка при первоначальном назначении комбинированной АГТ по сравнению со «ступенчатой» тактикой.

Впервые определена высокая приверженность к лечению при стартовой комбинированной АГТ у женщин постменопаузального периода в амбулаторной практике.

Доказана фармакоэкономическая эффективность использования стартовой комбинированной АГТ по сравнению со «ступенчатой» тактикой.

Практическая значимость работы

Применение стартовой комбинированной АГТ по сравнению со «ступенчатой» тактикой приводит к более эффективному снижению АД, сопровождается хорошей приверженностью к лечению в амбулаторных условиях у женщин постменопаузального периода. Такой алгоритм позволяет снизить затраты пациенток на приобретение лекарственных препаратов, уменьшить кратность и общее число визитов к врачу.

На примере женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4» г. Смоленска, подтверждены данные о более высоких цифрах сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин постменопаузального периода в сравнении с аналогичными показателями без учета гендерных различий.

Положения, выносимые на защиту

Выбор тактики стартовой комбинированной АГТ у женщин в постменопа-узальном периоде способствует более быстрому достижению целевого АД,

лучшему клиническому эффекту при длительном наблюдении и сопровождается высокой приверженностью к терапии.

Тактика стартовой комбинированной АГТ сопоставима со «ступенчатой» по эффекту регресса гипертрофии левого желудочка при условии достижения целевого АД.

Алгоритм первоначального назначения комбинированной АГТ фармако-экономически более оправдан по сравнению со «ступенчатой» терапией у женщин постменопаузального периода в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1», ОГБУЗ СОКБ, ОГБУЗ «Поликлиника № 4», где выполнялось настоящее исследование.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межобластной конференции молодых врачей ЦФО «Профессиональные медицинские кадры — основа модернизации системы здравоохранения» (Рязань, 2010), межрегиональном симпозиуме «Артериальная гипертония: безмолвная эпидемия XXI века» (Брянск, 2010), межрегиональном семинаре-совещании «Перспективные направления развития системы стационарных учреждений России» (Смоленск, 2010), 4 Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010), межрегиональном симпозиуме «Артериальная гипертония у женщин: чем руководствоваться при выборе терапии?» (Калуга, 2011), региональном симпозиуме «Гипертония у женщин: что мы можем сделать сегодня в реальной клинической практике?» (Смоленск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них - 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописи, иллюстрирована 23 таблицами и 49 рисунками. Список литературы содержит библиографические сведения о 276 литературных источниках, из них 136 — отечественных и 140 — зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы обследованы 144 женщины постменопаузального периода в возрастном диапазоне от 48 до 63 лет. 116 пациенток с АГ 1-Й стадии, среднего и высокого сердечно-сосудистого риска распределены на две основные группы в зависимости от тактики стартовой АГТ (1 группа — комбинированная, 2 группа - «ступенчатая») и варианты А и Б в зависимости от схем лечения. В варианте А использовались: эналаприл, амлодипин, гидрохлортиазид. В варианте Б - лозартан, амлодипин, гидрохлортиазид. Рандомизация по группам и вариантам и назначение АГТ проводились после двухнедельного подготовительного периода, во время которого отменялись все ан-тигипертензивные препараты (АГП). Допускалось использование по потребности каптоприла и/или нифедипина.

В 1 группе пациенток тактика стартовой комбинированной терапии предусматривала назначение двух препаратов (эналаприл + гидрохлортиазид или амлодипин + лозартан), «ступенчатая» тактика во 2 группе начиналась с назначения одного препарата (энапаприла или амлодипина). Добавление новых препаратов, титрация доз осуществлялась каждые две недели в диапазоне: эналаприл — от 10 до 20 мг, лозартан — от 25 до 100 мг, амлодипин - от 5 до 10 мг, гидрохлортиазид- 12,5 мг.

Наблюдение за пациентками продолжалось 24 недели.

Контрольную группу составили 28 нормотензивных женщин.

Критерии исключения из исследования: вторичные артериальные гипер-тензии, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, кардиомиопатии, пороки сердца, выраженные аортальные, митральные регургитации, бронхиальная астма, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции, онкопатология, гематологические и аутоиммунные болезни, тяжелые черепно-мозговые травмы.

Всем пациенткам исходно и спустя 24 недели после начала терапии проводили общеклиническое обследование: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, креатинин, мочевая кислота).

Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) оценивали по ЭхоКГ критерию -индексу массы миокарда левого желудочка и ЭКГ признаку Соколова-Лайона.

Всем пациенткам ЭхоКГ исследование проводилось на аппарате Vivid 3 компании GE ULTRASOUND ISRAEL (США). Регистрация ЭКГ проводилась на аппарате MAC 1200/1200ST компании GE Healthcare (Великобритания) в 12 отведениях.

Статистическая обработка результатов исследования

При статистической обработке результатов исследования вначале проводилась проверка на нормальность распределения всех изучаемых признаков с помощью критерия %2. При обосновании нормальности распределения изучаемые признаки характеризовались средней величиной (М) и статистической

ошибкой (m). Критерии применялись к статистическим распределениям признаков. При этом значимые различия между средними значениями выявлялись с помощью критерия Стьюдента. При ненормальном распределении признаков типичные уровни количественно были представлены медианой. При сравнении типичных уровней признаков с ненормальным распределением использовался непараметрический критерий Mann-Whitney. Для анализа зависимых выборок использовался знаковый ранговый тест Wilcoxon. В обоих случаях статистически значимым считалось различие выборок при уровне р<0,05. При проведении множественных сравнений средних значений трех и более выборочных совокупностей использовался t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни в случае нормального распределения и критерий Крас-кела-Уоллиса при ненормальных распределениях. Парную линейную корреляцию оценивали при помощи коэффициента корреляции Пирсона (г), степени достоверности связи (р), выражая результаты в виде корреляционного графика. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика исследуемого контингента представлена в таблице 1.

Таблица 1

Исходная клиническая характеристика исследуемого контингента (М±т)

Показатель Всего обследовано 144 женщины

Контроль (п=28) 1А (п=29) 2А (п=28) 1Б (п=30) 2Б (п=29)

Возраст, лет 53,78±0,76 54,17±0,68 54,5±0,70 54,06±0,55 54,62±0,66

Длительность АГ, лет - 10,18±0,81 9,68±0,83 10,47±0,47 10,22±0,62

Менопауза, лет 7,32±0,64 7,41±0,68 7,64±0,83 7,34±0,66 8,13±0,64

имт, кг/м2 29,01±0,63 30,17±0,95 29,7±0,97 30,68±0,79 30,92±0,84

ОТ, см 90,82±1,23 88,62±1,26 90,67±1,43 91,51±1,40 91,62±1,71

САД, мм рт. ст. 125,7±1,26 166,9±1,24 164,14±1,4 164,8±1,24 165,03±1,16

ДАД, мм рт. ст. 80,92±0,59 97,89±0,92 97,89±0,92 97,79±0,80 97,20±0,72

ЧСС, уд. мин. 71,46±1,19 72,86±1,15 73,32±1,45 73,27±1,33 74,10±1,26

Из данных, представленных в таблице видно, что исследуемые пациентки в сравниваемых группах и вариантах были сопоставимы (р>0,05) по ряду исходных данных: возрасту, длительности АГ, продолжительности менопаузы, индексу массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), частоте сердечных сокращений (ЧСС), величинам систолического и диастолического АД (САД и ДАД).

Среди клинических данных разница, достигающая степени статистической достоверности (р<0,05), наблюдалась только по уровню АД между контрольной и основной хруппами.

Из 116 гипертензивных пациенток, принимавших участие в исследовании, 103 (88,7%) достигли целевого АД. 13 (11,2%) пациенток не достигли целевого АД.

Из расчета исходного количества человек в группах и вариантах процентное соотношение пациенток, не достигших целевого АД и выбывших из исследования, составило: в группе 1, варианте А целевого АД не достигли - 2 (6,8%) пациентки; в группе 2, варианте А целевого АД не достигли - 3 (10,7%) пациентки, из них 1 (3,5%) была исключена из исследования во время третьего визита (4 недели АГТ) из-за развившегося побочного эффекта проводимой терапии в виде сухого кашля; в группе 1, варианте Б целевого АД не достигли - 4 (13,3%) пациентки; в группе 2, варианте Б целевого АД не достигли - 4 (13,7%) пациентки.

Сроки достижения пациентками целевого АД в зависимости от алгоритма проводимой АГТ проводились без учета пациенток не достигших целевого АД и распределились следующим образом.

В группе 1, варианте А целевого АД достигли: второй визит (2 недели АГТ) - 10 (37%) пациенток, третий визит (4 недели АГТ) - 3 (11,1%) пациентки, четвертый визит (6 недель АГТ) - 8 (29,6%) пациенток, пятый визит (8 недель АГТ) - 4 (14,8%) пациентки, шестой визит (10 недель АГТ) - 2 (7,4%) пациентки.

В группе 2, варианте А целевого АД достигли: второй визит (2 недели АГТ) - 2 (8%) пациентки, третий визит (4 недели АГТ) - 1 (4%) пациентка, четвертый визит (6 недель АГТ) - 4 (16%) пациентки, пятый визит (8 недель АГТ) - 10 (40%) пациенток, шестой визит (10 недель АГТ) - 5 (20%) пациенток, седьмой визит (12 недель АГТ) - 3 (12%) пациентки.

В группе 1, варианте Б целевого АД достигли: второй визит (2 недели АГТ) - 16 (61,5%) пациенток, третий визит (4 недели АГТ) - 2 (7,6%) пациентки, четвертый визит (6 недель АГТ) - 0 (0%) пациенток, пятый визит (8 недель АГТ) - 3 (11,5%) пациентки, шестой визит (10 недель АГТ) - 1 (3,8%) пациентка, седьмой визит (12 недель АГТ) - 4 (15,3%) пациентки.

В группе 2, варианте Б целевого АД достигли: второй визит (2 недели АГТ) - 9 (36%) пациенток, третий визит (4 недели АГТ) - 4 (16%) пациентки, четвертый визит (6 недель АГТ) - 1 (4%) пациентка, пятый визит (8 недель АГТ) - 2 (8%) пациентки, шестой визит (10 недель АГТ) - 5 (20%) пациенток, седьмой визит (12 недель АГТ) - 1 (4%) пациентка, восьмой визит (14 недель АГТ) — 3 (12%) пациентки.

В таблице 2 отражена динамика среднего уровня САД в исследуемых контингентах.

Таблица 2

Динамика среднего уровня САД в исследуемых контингентах

Визит № САД (мм рт. ст.) М±т Р САД (мм рт. ст.) М±ш Р

1А(п=27) 2А (п=25) 1Б (п=26) 2Б (п=25)

1 166,37±1,28 163,84±1,50 0,21 164,64±1,39 164,64±1,25 0,87

2 150,74±2,96 160,80±2,11 0,01 142,16±3,17 153,04±3,08 0,01

3 145,48±2,75 157,84±2,39 0,00 136,64±2,60 146,96±3,02 0,01

4 134,14±2,14 153,28±2,99 0,00 135,04±2,18 143,6±2,91 0,01

5 130,44±1,44 137,84±2,09 0,01 131,68±1,71 140,40±2,74 0,01

6 129,48±0,7 9 133,60±1,41 0,01 129,04±1,23 36,4±2,28 0,01

7 129,48±0,65 130,72±1,03 0,31 128,48±0,91 134,00±2,00 0,01

8 128,44±0,60 128,16±0,75 0,77 127,60±0,8 131,28±1,14 0,01

9 127,62±0,87 129,12±0,75 0,20 128,04±0,99 131,52±1,07 0,01

10 129,70±0,98 128,16±0,70 0,20 130,64±1,25 131,20±1,05 0,68

11 129,55±0,98 130,00±1,07 0,76 130,88±1,32 133,84±1,10 0,07

12 129,11±0,89 129,84±1,01 0,59 130,88±1,04 133,76±1,00 0,04

13 128,37±0,70 130,24±0,89 0,10 128,80±0,86 133,60±0,85 0,00

Как видно из таблицы 2, достоверная разница в динамике снижения САД в сравнении тактик комбинированной и «ступенчатой» терапии, начатой с монотерапии, была достигнута уже к второму визиту: группа 1, вариант А -150,74±2,96 мм рт. ст., группа 2, вариант А - 160,80±2,11 мм рт. ст. (р=0,01), группа 1, вариант Б - 142,16±3,17 мм рт. ст., группа 2, вариант Б - 153,04±3,08 мм рт. ст. (р=0,01). В варианте А достоверная разница стабильно поддерживалась по САД вплоть до шестого визита, в варианте Б - до девятого визита.

В дальнейшем достоверная разница в динамике снижения САД наблюдалась нами лишь эпизодически. Так, в варианте Б она присутствовала во время двенадцатого и тринадцатого визитов.

В варианте А средние уровни САД во время восьмого и десятого визитов, были ниже в группе 2. Однако в этих случаях разница между аналогичными цифрами в сравниваемых группах ни разу не достигала степени статистической достоверности.

В таблице 3 представлена динамика среднего уровня ДАД в исследуемых контингентах.

Таблица 3

Динамика среднего уровня ДАД в исследуемых контингентах

Визит № ДАД (мм рт. ст.) М±ш Р ДАД (мм рт. ст.) М±ш Р

1А(п=27) 2А (п=25) 1Б(п=26) 2Б (п=25)

1 97,59±0,95 96,64±0,84 0,45 97,84±0,91 97,08±0,75 0,43

2 91,85±1,43 93,28±0,99 0,41 88,40±1,13 91,12±1,17 0,08

3 88,88±0,92 93,12±1,00 0,00 85,68±0,96 88,56±1,12 0,04

4 84,29±0,87 137,84±2,09 0,00 84,32±0,78 87,28±0,83 0,01

5 83,40±0,58 85,84±0,87 0,02 83,60±0,69 86,32±0,92 0,01

6 82,88±0,61 84,80±0,73 0,05 83,20±0,65 85,20±0,64 0,02

7 84,14±0,63 84,32±0,56 0,83 82,80±0,6 84,56±0,71 0,05

8 83,62±0,52 82,72±0,52 0,22 82,72±0,48 84,00±0,60 0,06

9 83,55±0,63 83,36±0,55 0,81 83,04±0,66 84,40±0,58 0,11

10 84,51±0,74 83,12±0,47 0,12 84,08±0,71 84,56±0,62 0,60

11 84,81±0,80 84,48±0,74 0,76 83,84±0,81 86,08±0,71 0,04

12 83,62±0,78 85,20±0,67 0,13 84,56±0,68 86,00±0,69 0,18

13 83,40±0,41 84,48±0,58 0,1 83,28±0,65 85,52±0,42 0,01

Как видно из таблицы 3, достоверная разница в динамике снижения ДАД в сравнении тактик комбинированной и «ступенчатой» терапии, начатой с монотерапии, была достигнута к третьему визиту: группа 1, вариант А — 88,88±0,92 мм рт. ст., группа 2, вариант А - 93,12±1,00 мм рт. ст. (р=0,00), группа 1, вариант Б - 85,68±0,96 мм рт. ст., группа 2, вариант Б - 88,5б±1,12 мм рт. ст. (р=0,04). В варианте А достоверная разница стабильно поддерживалась по ДАД до пятого визита, в варианте Б - до шестого визита. В дальнейшем достоверная разница в динамике снижения ДАД наблюдалась нами лишь эпизодически. Так, в варианте Б она присутствовала во время одиннадцатого и тринадцатого визитов

В варианте А средние уровни ДАД во время восьмого, девятого, десятого и одиннадцатого визитов были ниже в группе 2. Однако в этих случаях разница между аналогичными цифрами в сравниваемых группах ни разу не достигала степени статистической достоверности.

Данные по оценке клинической эффективности АГТ согласно критерию снижения САД за один фактический визит (2 недели АГТ), а также за весь пе-

риод исследования в мм рт. ст. и в % приведены в таблице 4.

Таблица 4

_Данные снижения САД за один фактический визит (мм рт. ст. - %) _

Разница между визитами (мм рт. ст.- %) М±т Р М±т Р

1А(п=27) 2А (п=25) 1Б(п=26) 2Б (п=25)

1-2 15,62±2,73 9,39±1,64 3,04±1,72 1,82±1,04 0,00 0,00 23,15±2,92 13,65±1,77 11,6±2,63 7,10±1,61 0,00 0,00

2-3 5,25±1,55 3,31 ±0,93 2,96±0,73 1,88±0,48 0,18 0,18 5,38±1,51 3,59±0,98 6,08±1,78 3,81±1,09 0,76 0,83

3-4 11,33±2,43 7,30±1,52 4,56±1,14 3,00±0,74 0,01 0,01 1,69±0,71 1,02±0,53 3,36±0,60 2,25±0.40 0,08 0,08

4-5 3,70±1,68 2,41±1,12 15,44±2,81 9,47±1,72 0,00 0,00 3,38±0,94 2,31±0,72 3,20±1,04 2,12±0,68 0,89 0,81

5-6 0,96±1,23 0,53±0,85 4,24±1,44 2,82±0,97 0,09 0,08 2,46±0,86 1,86±0,63 4,00±1,62 2,58±1,03 0,40 0,48

6-7 0,00±0,55 -0,03±0,42 2,88±1,28 2,00±0,87 0,04 0,04 0,53±0,69 0,35±0,55 2,4±0,48 1,68±0,33 0,03 0,03

7-8 1,03±0,77 0,74±0,60 2,56±0,52 1,90±0,38 0,11 0,24 1,00±0,6 0,64±0,47 2,72±1,37 1,76±0,90 0,25 0,32

8-9 0,81±0,93 0,59±0,73 -0,96±0,54 -0,77±0,43 0,10 0,28 -0,65±0,82 -0,36±0,65 -0,24±0,74 -0,22±0,55 0,71 0,71

9- 10 -2,07±1,17 -1,72±0,93 0,96±0,64 0,70±0,50 0,02 0,04 -2,57±1,26 -2,11±1,07 0,32±0,61 0,21±0,47 0,04 0,04

10-11 0,14±1,23 0,00±0,93 -1,84±0,71 -1,42±0,55 0,17 0,21 -0,23±1,38 -0,31±1,08 -2,64±0,93 -2,06±0,71 0,15 0,16

11 - 12 0,44±1,24 0,21±0,94 0,16±0,56 0,08±0,43 0,83 0,97 -0,07±0,86 -0,09±0,67 0,08±0,72 0,01 ±0,52 0,89 0,84

12-13 0,74±0,83 0,49±0,62 -0,40±0,67 -0,35±0,51 0,29 0,41 2,07±0,48 1,54±0,38 0,16±0,48 0,08±0,35 0,00 0,00

Как видно из таблицы 4, достоверная разница в показателях снижения САД за один фактический визит появилась уже на втором визите в обеих группах: группа 1, вариант А — 15,62±2,73 мм рт. ст., группа 2, вариант А -3,04±1,72 мм рт. ст. (р=0,00), что соответственно составило - 9,39±1,64% и 1,82±1,04% (р=0,00); группа 1, вариант Б - 23,15±2,92 мм рт. ст., группа 2, вариант Б - 11,6±2,63 мм рт. ст. (р=0,01), что составило - 13,65±1,77% и 7,1±1,61% (р=0,01).

На последующих визитах достоверная разница в показателях снижения САД за один фактический визит в сторону преобладания абсолютных и процентных значений комбинированной тактики АГТ над «ступенчатой» терялась. А в отдельных случаях достоверная разница в показателях появлялась в сторону преобладания «ступенчатой» тактики АГТ.

Так, во время пятого визита (8 недель АГТ) в варианте А показатели снижения САД за один фактический визит были следующими: группа 1 - 3,7±1,68 мм рт. ст., группа 2 - 15,44±2,871 мм рт. ст. (р=0,00), что составило 2,41±1,12% и 9,47±1,72% (р=0,00). Этим показателям на четвертом визите (6 недель АГТ) предшествовали: в группе 1 - увеличение суточной дозы амлодипина до 10 мг, в группе 2 - добавление амлодипина в суточной дозе 5мг.

Во время шестого визита (10 недель АГТ) в варианте А показатели снижения САД за один фактический визит были следующими: группа 1 - 0,96±1,23 мм рт. ст., группа 2 - 4,24±1,44 мм рт. ст. (р=0,09), что составило 0,53±0,86% и 1,12±0,63% (р=0,08). Как видно, на шестом визите разница не достигала степени статистической достоверности, хотя еще и продолжала иметь тенденцию к преобладанию во второй группе. Этим показателям на пятом визите (8 недель АГТ) предшествовали: в группе 1 - продолжение уже назначенной АГТ, в группе 2 - увеличение суточной дозы амлодипина до 10мг.

Во время седьмого визита (12 недель АГТ) в варианте Б показатели снижения САД за один фактический визит составили: группа 1 - 0,53±0,69 мм рт. ст., группа 2 - 2,4±0,48 мм рт. ст. (р=0,03), что составило 0,35±0,55% и 1,68±0,33% (р=0,03). Этим показателям на шестом визите (10 недель АГТ) предшествовали: в группе 1 - продолжение ранее назначенной трехкомпонент-ной комбинированной терапии, в группе 2 - добавление гидрохлортиазида в суточной дозе 12,5 мг.

Во время десятого визита (18 недель АГТ) в варианте Б показатели снижения САД за один фактический визит составили: группа 1 - -2,57±1,26 мм рт. ст., группа 2 - 0,32±0,61 мм рт. ст. (р=0,04), что составило -2,11±1,07% и 0,21 ±0,47% (р=0,04). Этим показателям на девятом визите (16 недель АГТ) предшествовало продолжение ранее назначенной терапии в обеих группах.

Наблюдались отрицательные показатели снижения САД за один фактический визит. В группе 1, варианте А они регистрировались во время десятого визита. В группе 2, варианте А - во время девятого, одиннадцатого и тринадцатого визитов. В группе 1, вариант Б — во время девятого, десятого, одиннадцатого и двенадцатого визитов. В группе 2, вариант Б - во время девятого и одиннадцатого визитов.

Показатели анализа клинической эффективности АГТ согласно критерию снижения ДАД за один фактический визит (2 недели АГТ), а также за весь период исследования в мм рт. ст. и в % приведены в таблице 5 из которой видно, что достоверная разница в показателях снижения ДАД за один фактический визит появилась в варианте Б на втором визите - группа 1 - 9,69±1,25 мм рт. ст., группа 2 - 5,96±0,92 мм рт. ст.(р=0,02), что составило - 9,52±1,24% и 6,14±0,93% (р=0,02); в варианте А на 3 визите - группа 1 - 2,96±0,74 мм рт. ст.,

группа 2 - 0,16±0,39 мм рт. ст. (р=0,00), что составило - 2,97±0,78% и 0,15±0,42% (р=0,00).

Таблица 5

Данные снижения ДАД за один фактический визит (мм рт. ст. - %)

Разница между визитами (мм рт. ст.-%) М±т Р М±т Р

1А (п=27) 2А (п=25) 1Б (п=26) 2Б (п=25)

1 -2 5,274±1,14 5,86±1,16 3,36±0,97 3,39±0,99 0,12 0,11 9,69±1,25 9,52±1,24 5,96±0,92 6,14±0,93 0,02 0,02

2-3 2,96±0,74 2,97±0,78 0,16±0,39 0,15±0,42 0,00 0,00 2,69±0,79 2,94±0,87 2,56±0,49 2,76±0,54 0,88 0,88

3-4 4,59±0,99 5,00±1,06 2,64±0,49 2,80±0,54 0,08 0,07 1,30±0,63 1,46±0,76 1,28±0,83 1,26±0,90 0,97 0,90

4-5 0,88±0,84 0,84±0,99 4,64±0,81 5,01±0,83 0,00 0,00 0,84±0,55 0,77±0,66 0,96±0,46 1,09±0,52 0,87 0,84

5-6 0,51 ±0,72 0,53±0,86 1,04±0,55 1,12±0,63 0,57 0,58 0,46±0,56 0,41 ±0,67 1,12±0,62 1,16±0,71 0,43 0,49

6-7 -1,25±0,92 -1,68±1,14 0,48±0,62 0,46±0,71 0,12 0,11 0,23±0,65 0,39±0,79 0,64±0,52 0,72±0,61 0,62 0,59

7-8 0,51±0,88 0,44±1,07 1,6±0,56 1,83±0,67 0,30 0,27 0,23±0,64 0,00±0,79 0,56±0,61 0,57±0,71 0,71 0,71

8-9 0,07±0,81 -0,01±0,97 -0,64±0,56 -0,82±0,69 0,47 0,49 -0,46±0,57 -0,41±0,70 -0,4±0,61 -0,54±0,70 0,94 0,95

9- 10 -0,96±0,9 -1,28±1,10 0,24±0,52 0,22±0,63 0,25 0,24 -1,07±0,90 -1,39±1,14 -0,16±0,52 -0,22±0,60 0,38 0,34

10-11 -0,29±1,02 -0,53±1,28 -1,36±0,58 -1,64±0.70 0,37 0,45 0,23±0,86 0,17±1,06 -1,52±0,65 -1,84±0,76 0,11 0,11

11 - 12 1,18±0,88 1,25±1,04 -0,72±0,56 -0,92±0,67 0,07 0,08 -0,84±0,61 -0,96±0,77 0,08±0,74 -0,01±0,86 0,34 0,33

12- 13 0,22±0,59 0,11±0,72 0,72±0,55 0,77±0,63 0,54 0,49 1,38±0,54 1,45±0,64 0,48±0,42 0,48±0,48 0,19 0,17

На последующих визитах достоверная разница в показателях снижения ДАД за один фактический визит в сторону преобладания абсолютных и процентных значений комбинированной тактики АГТ над «ступенчатой» терялась. А в отдельных случаях достоверная разница в показателях появлялась в сторону преобладания «ступенчатой» тактики АГТ. Данная тенденция фактически была аналогична динамике течения САД и объяснялась теми же причинами, отчетливо связанными с титрацией доз и назначением новых лекарственных препаратов в разных группах и вариантах нашего исследования.

Так, во время пятого визит (8 недель АГТ) в варианте А показатели снижения ДАД за один фактический визит: группа 1 — 0,88±0,84 мм рт. ст., группа

2 - 4,64±0,81 мм рт. ст. (р=0,00), что составило 0,84±0,99% и 5,01±0,83% • (р=0,00).

Во время шестого визита (10 недель АГТ) в варианте А показатели снижения ДАД за один фактический визит были следующими: группа 1 - 0,51±0,72 мм рт. ст., группа 2 - 1,04±0,55 мм рт. ст. (р=0,57), что составило 0,53±0,86% и 1,12±0,63% (р=0,58).

Наблюдались отрицательные показатели снижения ДАД за один фактический визит. В группе 1, варианте А во время седьмого, десятого, одиннадцатого визитов. В группе 2, варианте А - во время девятого, одиннадцатого и двенадцатого визитов. В группе 1, вариант Б - во время девятого, десятого и двенадцатого визитов. В группе 2, вариант Б - во время девятого, десятого и одиннадцатого визитов.

Динамика исследуемых показателей ЭхоКГ при использовании различных тактик АГТ представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика ЭхоКГ показателей.

Показатель Группа, вариант До лечения После лечения Р

ТЗСЛЖ (см) 1А (п=27) 1,32±0,04 1,25±0,03 0,20

2А (п=25) 1,33±0,04 1,25±0,03 0,17

1Б (п=26) 1,34±0,03 1,24±0,03 0,03

2Б (п=25) 1,34±0,03 1,27±0,03 0,13

ТМЖП (см) 1А (п=27) 1,33±0,05 1,23±0,03 0,10

2А (п=25) 1,34±0,05 1,28±0,04 0,40

1Б (п=26) 1,31±0,03 1,23±0,03 0,08

2Б (п-25) 1,33±0,04 1,25±0,03 0,16

ММЛЖ (г) 1А (п=27) 276,16±13,42 249,71±10,98 0,13

2А (п=25) 267,60±12,21 246,67± 10,09 0,19

1Б (п=26) 266,99±11,69 241,23±9,95 0,08

2Б (п=25) 272,65± 11,74 250,51±Ю,36 0,16

ИММЛЖ (г/м2) 1А (п=27) 142,05±6,21 128,55±4,97 0,09

2А (п=25) 138,51±6,21 127,86±5,31 0,19

1Б (п=26) 136,85±5,19 123,45±4,21 0,04

2Б (п=25) 139,56±5,60 127,97±4,88 0,12

При анализе показателей ЭхоКГ в начале и в конце нашего исследования мы не определили какой-либо динамики в значениях body surface area (BSA) и конечного диастолического размера (КДР) левого желудочка. Изменения же в других показателях достаточно отчетливы. Именно они отражены в таблице 6. Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) после проведенного 24 недельного курса АГТ уменьшились, хотя степень статистической достоверности была достигнута лишь в группе 1, варианте Б в отношении ТЗСЛЖ (р=0,03) и ИММЛЖ (р=0,04).

При сравнении динамических разностей показателей, полученных при проведение ЭхоКГ, между различными группами были получены следующие результаты.

Уменьшение ТЗСЛЖ по сравнению с исходным значением в группе 1, варианте А произошло на 5,19±0,78%, в группе 2, вариант А - на 5,76±1,02% (р=0,66), в группе 1, варианте Б - на 6,75±1,15%, в группе 2, варианте Б на 4,94± 1,08% (р=0,20).

Уменьшение ТМЖП по сравнению с исходным значением в группе 1, варианте А произошло на 6,64±0,98%, в группе 2, варианте А - на 3,72±0,67% (р=0,01), в группе 1, варианте Б - на 5,83±1,08%, в группе 2, варианте Б - на 5,36±0,90% (р=0,59).

Уменьшение ММЛЖ по сравнению с исходным значением в группе 1, варианте А произошло на 8,63±1,10%, в группе 2, варианте А - на 6,98±1,10% (р=0,29), в группе 1, варианте Б - на 9,03±1,34%, в группе 2, варианте Б - на 7,55±1,17%(р=0,30).

Уменьшение ИММЛЖ по сравнению с исходным значением в группе 1, варианте А произошло на 8,62±1,10%, в группе 2, варианте А - на 7,03±1,10% (р=0,31), в группе 1, варианте Б - на 9,14±1,37%, в группе 2, варианте Б - на 7,77±1,17%(р=0,34).

Итак, можно заключить о более значительном снижении практически всех исследуемых показателей ЭхоКГ на фоне тактики комбинированной АГТ в сравнении с тактикой «ступенчатой» терапии. Хотя ни в одном из случаев разница не достигла степени статистической достоверности.

В таблице 7 приведены данные о динамике признака Соколова-Лайона за 24 недели АГТ.

Таблица 7

Динамика признака Сокова-Лайона.

Показатель Группа, вариант До лечения После лечения P

Признак Соколова-Лайона (мм) 1А (п=27) 33,62±1,49 30,62±0,85 0,08

2А (п=25) 34,12±1,87 31,2±0,97 0,17

1Б (п=26) 34,2±1,61 30,92±1,09 0,06

2Б (п=25) 34,56±1,77 31,12±0,99 0,09

При разборе данных, представленных в таблице 7, мы наблюдаем снижение признака Соколова-Лайона на фоне проводимой АГТ, не достигшее, однако, ни в одном из случаев степени статистической достоверности.

Анализируя процессы регрессии ГЛЖ, отраженные в снижение признака Соколова-Лайона, мы провели сравнение разностей данного признака между разными группами. Нами были получены следующие значения: в группе 1, варианте А признак Соколова-Лайона снизился на 7,37±1,61% по сравнению с исходным, в группе 2, варианте А - на 6,24±1,94% (р=0,65), в группе 1, варианте Б - на 8,27±1,40%, в группе 2, варианте Б - на 7,94±1,82% (р=0,63). Мы наблюдали более существенное снижение признака Соколова-Лайона среди пациенток, использующих тактику комбинированной АГТ. Вместе с тем, раз-

ница между группами ни в одном из случаев не достигла меры статистической достоверности.

Комплаентность пациенток к различным алгоритмам АГТ определялась с помощью опросника Мориски - Грина. В таблице 8 приведены данные о динамике состояния комплаентности пациенток к АГТ на момент 6 визита (10 недель АГТ) и 13 визита (24 недели АГТ).

Таблица 8

Комплаентность пациенток к АГТ во время 6 и 13 визитов

Группа, вариант Количество пациенток в группах Комплаентньг на 6 визите (10 недель АГТ) Комплаентны на 13 визите (24 недели АГТ)

1А 27 17-62,9% 13-48,1%

1Б 26 18-69,2% 15-57,6%

2А 25 13-52% 9 - 36%

2Б 25 16-64% 11-44%

Всего 103 64-62,1% 48-46,6%

При анализе данных, приведенных в таблице 8, мы определили снижение общей комплаентности к проводимой АГТ между шестым и тринадцатым визитами с 62,1% до 46,6%.

В варианте А комплаентность между шестым и тринадцатым визитами снизилась: в группе 1 на 14,8%, в группе 2 на 16%; в варианте Б: в группе 1 - на 11,5%, в группе 2 — на 20%. Таким образом, более выраженное снижение комплаентности между визитами произошло среди пациенток, использующих тактику «ступенчатой» АГТ, начатой с монотерапии.

При исследовании разницы в комплаентности между разными группами, мы видим, что разница в комплаентности на шестом визите (10 недель АГТ) между 1 и 2 группами составила: в варианте А — 10,9%, в варианте Б - 5,2%; на 13 визите (24 недели): в варианте А - 12,1%, в варианте Б — 13,6%. В обоих случаях комплаентность к лечению была выше среди пациенток, изначально использующих тактику комбинированной АГТ.

На протяжении всего исследования (24 недели) затраты пациенток на лечение определялись только прямыми затратами на приобретение фармакологических препаратов. Прием врача-терапевта, а также по необходимости прием врачей других специальностей был бесплатный. Все лабораторные и инструментальные виды обследования также были бесплатными. Все, участвовавшие в исследовании пациентки, либо не нуждались в листке временной нетрудоспособности по поводу АГ, либо отказывались от него. Поэтому косвенных затрат в виде снижения трудового заработка во время пребывания на листке временной нетрудоспособности у пациенток не было.

Прямые затраты на 24 недельный курс АГТ на 1 пациентку составили: группа 1, вариант А - 1971,38±154,37 руб., группа 2, вариант А -2266,95±141,94 руб. (р=0,16), группа 1, вариант Б - 2021,67±139,15 руб., группа 2, вариант Б-2225,12± 168,08 руб. (р=0,31).

В исследовании по мере увеличения дозы препаратов пациентками сначала использовалась удвоенное количество таблеток препарата с меньшей дозой. После израсходования их пациентками приобретался препарат с большей дозой, содержащейся в одной таблетке.

Был проведен расчет экономической эффективности как суммы средств, израсходованных для понижения АД на 1мм рт. ст. по формуле: СЕА= DC / Ef, где: СБА - соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности), DC — прямые затраты (direct costs) в руб., Ef - эффективность лечения (effectivness) в мм рт. ст.

Мы определили, что средние показатели СЕА для САД составили: группа 1, вариант А - 53,55±4,49 руб., группа 2, вариант А - 70,59±5,41 руб. (р=0,01), группа 1, вариант Б - 56,65±3,11 руб., группа 2, вариант Б — 72,97±5,54 руб. (р=0,01). Средние показатели СЕА для ДАД составили: группа 1, вариант А -160,77± 19,31 руб., группа 2, вариант А - 223,75±26,76 руб. (р=0,04), группа 1, вариант Б - 158,88±15,58 руб., группа 2, вариант Б - 197,05±13,77 руб. (р=0,04).

Нами была выведена тенденция к фармакоэкономически более выгодному использованию комбинированной тактики АГТ в разделе соотношения затрат необходимых для понижения САД, ДАД на 1 мм рт. ст. При этом полученная разница достигла степени статистической достоверности (р<0,05).

Кроме того нами были подсчитаны средние затраты на одну пациентку на достижение целевого АД: группа 1, вариант А - 390,69±56,61 руб., группа 2, вариант А - 573,89±56,41 руб. (р=0,02), группа 1, вариант Б - 416,47±87,33 руб., группа 2, вариант Б - 679,52±114,05 (р=0,04).

Мы определили, что в группе 1, изначально использующей тактику комбинированной терапии, для достижения целевого АД потребовалось меньше финансовых затрат по сравнению с группой 2, использующей тактику «ступенчатой» АГТ, начатой с монотерапии. Ценовая разница при этом в обоих вариантах достигла степени статистической достоверности (р<0,05).

Представляло интерес проанализировать эпидемиологию АГ среди женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4» г. Смоленска. С целью выявления распространенности АГ, осведомленности больных о наличии у них данного заболевания, приеме больными АГП, эффективности терапии АГ обследовались все пациентки, приходящие в поликлинику на амбулаторный прием и при вызове врача на дом.

За время первого этапа обследования всего было осуществлено 5640 врачебных посещения, распределившихся на 1602 женщин. Из них 214 женщин обратились с целью лечения АГ. Из них у 8 женщин диагноз АГ был выставлен впервые. Кроме того, еще у 446 женщин, обратившихся за медицинской помощью с иными целями, была выявлена АГ, что в общей сложности составило 41,2%.

За время второго этапа обследования всего было осуществлено 5864 врачебных посещения, распределившихся на 1690 женщин. Из них 257 женщин обратились с целью лечения АГ. Из них у 11 женщин диагноз АГ был установлен впервые. Кроме того, еще у 478 женщин обратившихся за медицинской по-

мощью с иными целями была выявлена АГ, что в общей сложности составило 43,5%.

За 4 года (2007-2010) заболеваемость АГ среди населения продолжала неуклонно расти. Общая и первичная заболеваемость по АГ на 1000 населения, а также общая и первичная заболеваемость по АГ среди женской части популяции представлена в таблице 9.

Таблица 9

Общая и первичная заболеваемость АГ на 1000 населения

Год Общая заболеваемость Первичная заболеваемость Общая заболеваемость у женщин Первичная заболеваемость у женщин

2007 127,8 3,4 131,7 3,7

2008 133,7 3,8 137,7 4,0

2009 153,7 4,8 159,9 5,1

2010 157,6 5 163,1 5,4

Анализируя таблицу 21, мы видим, что за 4 года рост общей и первичной заболеваемости АГ составил соответственно - 29,8%о и 1,6%о; рост общей и первичной заболеваемости АГ у женщин составил - 31,4%о и 1,7%о.

На первом этапе обследования осведомленными о наличии у них АГ оказались 516 (78,2%) женщин. На втором этапе обследования знали о наличии АГ 578 (78,6%) женщин.

Принимали АГП постоянно на первом этапе обследования 160 (24,2%) женщин. На втором этапе обследования их количество возросло до 194 (26,4%) женщин. В эту группу в основном вошли люди пенсионного возраста, инвалиды, имеющие кроме АГ ряд сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Принимали АГП эпизодически во время гипертонических кризов и ухудшения самочувствия, вызываемого повышением АД на первом этапе обследования 230 (34,8%) женщин. На втором этапе обследования их количество составило 290 (39,4%) женщин. Во вторую группу в основном вошли люди трудоспособного возраста, работающие.

Никогда не принимали АГП на первом этапе 270 (41%) страдающих АГ женщин. На втором этапе обследования их количество составило 251 (34,2%) женщин.

Среди препаратов, применяемых для лечения АГ у женщин, на первом месте находятся ИАПФ. Их доля на первом и втором этапах обследования составляла 61,6 и 67,2% соответственно. Доля диуретиков составляла 35,8 и 38,9% соответственно. Причем в качестве монотерапии использование диуретиков встречалось крайне редко.

Доля В-адреноблокаторов составляла 28 и 36,1% соответственно. Доля антагонистов кальция на первом и втором этапах обследования составляла 15,8 и 17,5% соответственно. Значительно возросло потребление блокаторов ангио-тензиновых рецепторов. Их доля составляла 3,5 и 9,2% соответственно.

Также имеются данные о назначении врачами лекарственных средств, не рекомендованные ВОЗ для лечения АГ (адельфан, папазол, но-шпа, клофел-лин). Доля назначения этих препаратов уменьшилась и составляла на первом и втором этапах обследования 24,6 и 18,1% соответственно.

Среди ИАПФ наиболее часто использовались эналаприл и лизиноприл. На первом и втором этапах обследование доля пациенток, принимавших эналаприл, оставалась достаточно стабильной и составила соответственно 66,5 и 66,7%. Доля пациентов, принимавших лизиноприл, несколько возросла и соответственно составила 20,8 и 22,8%. Характерно, что короткодействующий ИАПФ - каптоприл (практически во всех зарегистрированных случаях) использовался только в качестве неотложной помощи для купирования гипертонических кризов.

Среди диуретиков доля индапамида на первом и втором этапах обследования составила 63,7 и 69,4% соответственно. Доля гипотиазида соответственно составила 33,7 и 25,1%. Обращает на себя внимание, что в 98% изученных случаев использования фуросемида, его назначение при АГ совпадало с наличием у больных хронической сердечной недостаточности не менее второй стадии.

Среди fl-адреноблокаторов возросло использование бисопролола и ме-топролола. Доля бисопролола соответственно составила 34,5 и 38,8%, доля метопролола - 28,9 и 35,1%. Доля атенолола упала с 26,8 до 17,2%.

Среди антагонистов кальция возросла доля амлодипина, она составила на первом и втором этапах обследования 34,9 и 39,6% соответственно, доля нифе-дипина продленного действия снизилась соответственно с 35,4 до 29,1%, и значительно снизилась доля нифедипина короткого действия с 55,3% до 31,1%.

Увеличение потребления блокаторов рецепторов ангиотензина произошло в наибольшей степени за счет дженериков лозартана, доступных для большинства пациентов.

Эффективность проводимой АГТ у женщин на первом этапе обследования составила 25,8%, на втором этапе 32,9%. Эффективной АГТ считалась такая терапия, на фоне которой достигался уровень АД <140/90 мм рт. ст.

За 2007 - 2010 г. г. среди взрослого населения, получающего медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4» г. Смоленска умерло всего 3026 человек. Из них в 1808 случаях причиной смерти послужили болезни органов кровообращения, что составило 59,7%. Из них на долю женщин пришлось 1083 случаев, что составило 59,9%.

В трудоспособном возрасте умерло 761 человек. Из них в 256 случаях причиной смерти послужили болезни органов кровообращения, что составило 33,6%. Из них на долю женщин пришлось 49 случаев, что составило 19,1%. Динамика смертности от болезней органов кровообращения и от болезней органов кровообращения в трудоспособном возрасте за 2007 — 2010 гг. представлена в таблицах 10 и 11.

Таблица 10

Смертность от болезней органов кровообращения

Год Умерло всего от болезней органов кровообращения Смертность на 1000 населения Умерло всего женщин от болезней органов кровообращения Смертность на 1000 женского населения

2007 466 8,1 275 8,4

2008 485 8,4 287 8,8

2009 440 7,7 267 8,2

2010 417 7,3 254 7,8

Как видно из таблицы 10, смертность от болезней органов кровообращения за 4 года уменьшилась на 0,8%о, смертность женского населения - на 0,6%о.

Таблица 11

Смертность в трудоспособном возрасте от болезней органов кровообращения___

Год Умерло в трудоспособном возрасте от болезней органов кровообращения Смертность на 1000 населения Умерло женщин в трудоспособном возрасте от болезней органов кровообращения Смертность на 1000 женского населения

2007 60 1Д 12 0,3

2008 75 1,3 14 0,4

2009 57 1 11 0,3

2010 61 1,1 12 0,3

Как видно из таблицы 11, смертность от болезней органов кровообращения в трудоспособном возрасте, в том числе среди женского населения, практически не изменилась.

Нами было изучено 1000 медицинских свидетельств о смерти и 1000 амбулаторных карт пациентов, умерших за период с 2007 г. по 2010 г. с причинами смерти: атеросклеротическая болезнь сердца - 674 случая, из них 396 (58,7%) у женщин; острое нарушение мозгового кровообращения - 208 случаев, из них 120 (57,6%) у женщин; другие формы ишемической болезни сердца - 58 случаев, из них 18 (31,0%) у женщин; перенесенный инфаркт миокарда - 44 случая, из них 16 (36,3%) у женщин; артериальная гипертензия - 16 случаев, из них 8 (50%) у женщин. Острый инфаркт миокарда в качестве причины смерти не рассматривался, так как все смерти от него произошли в условиях стационара. Таким образом, из 1000 изученных случаев смерти от болезней органов кровообращения 558 (55,8%) произошли у женщин. При изучении амбулаторных карт обратило на себя внимание то, что в 100% случаях, когда причиной смерти было острое нарушение мозгового кровообращения, в анамнезе имелась АГ второй и третьей степени. Если причиной смерти были атеросклеротическая

болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, другие формы острой ише-мической болезни сердца, то наличие АГ в анамнезе было зафиксировано у 85% (620 случаев), еще у 9% (64 случая) анамнестические данные в амбулаторных картах отсутствовали.

По материалам проведенного двухэтапного (2007-2008 г. г., 2009-2010 г. г.) обследования среди женской части популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4», видно, что распространенность АГ увеличилась; осведомленность о наличии АГ увеличилась; количество женщин, принимающих АГП постоянно и эпизодически, возросло; доля никогда не принимавших АГП женщин снизилась; возросло использование всех пяти основных классов АГП, рекомендованных к применению Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов (четвертый пересмотр); доля эффективно лечащихся женщин возросла; на фоне роста общей и первичной заболеваемости АГ наблюдается тенденция к снижению смертности от болезней органов кровообращения; женская смертность от болезней органов кровообращения стабильно выше средней по популяции; женская смертность от болезней органов кровообращения в трудоспособном возрасте значительно ниже средней по популяции, что можно объяснить органопротективным свойством женских половых гормонов, действие которых снижается с началом менопаузы.

ВЫВОДЫ

1. Определено, что для достижения целевого АД у женщин постменопау-зального периода требуется меньшее число визитов и количество недель при применении тактики стартовой комбинированной АГТ в сравнении с тактикой «ступенчатой» терапии.

2. При использовании в качестве стартовых тактик комбинированной и «ступенчатой» терапии установлена сопоставимая динамика регрессии гипертрофии миокарда.

3. Продемонстрирована более высокая приверженность к лечению у женщин постменопаузального периода, применявших тактику первоначального назначения комбинированной АГТ.

4. Рассчитана наибольшая фармакоэкономическая эффективность применения тактики стартовой комбинированной АГТ в сопоставление со «ступенчатой».

5. При анализе эпидемиологической ситуации выявлены более высокие показатели заболеваемости АГ и смертности от ССЗ среди женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4» г. Смоленска, в сравнении с аналогичными показателями без учета тендерных различий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторной практике для лечения АГ у женщин постменопаузального периода целесообразно использование тактики стартовой комбинированной АГТ. Такой алгоритм терапии сопровождается оптимальным клиническим, фармакоэкономическим эффектом, уменьшает кратность и общее число визи-

тов к врачу, улучшает качество жизни, снижает временную нетрудоспособность.

2. Для замедления прогрессирования сердечно-сосудистого ремоделиро-вания у женщин постменопаузального периода предпочтительно использование тактики стартовой комбинированной АГТ по сравнению со «ступенчатой» тактикой.

3. В поликлиническом звене здравоохранения, учитывая высокие показатели заболеваемости АГ и смертности от болезней органов кровообращения среди женской популяции, необходимо усилить меры по профилактике и лечению АГ и ее осложнений у женщин постменопаузального периода путем раннего выявления и назначения стартовой комбинированной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Царева В. М., Хозяинова Н. Ю., Агафонов А. Н. Частота назначения антигипертензивных препаратов различных классов в популяции Смоленской области // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2010. -№ 9(4). - С. 20-21.

2. Агафонов А. Н., Бовбалан А. В. Молодые профессиональные кадры в первичном медицинском звене — основа модернизации системы здравоохранения // Профессиональные медицинские кадры — основа модернизации системы здравоохранения: Материалы конференции молодых врачей ЦФО. - Рязань, 2010.-С. 93-95.

3.Агафонов А. Н. Мониторинг эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии среди взрослого населения г. Смоленска // Медицинские вести регионов. - 2010. - № 2. - С. 41 -44.

4. Царева В. М., Хозяинова Н. Ю., Курбасова Ю. В., Агафонов А. Н., Ро-манченко Н. В. Практические аспекты в применении амлодипина в лечении артериальной гипертонии у женщин // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 3(126). -С.190-195.

5. Царева В. М., Хозяинова Н. Ю., Курбасова Ю. В., Романченко Н. В., Петрущенкова О. В., МуконинаВ. С., Агафонов А. Н. Клинические и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у женщин с артериальной гипертонией // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 5(128). -С. 177-180.

6. Агафонов А. Н. Возможности амлодипина в амбулаторной практике лечения артериальной гипертонии у женщин // Врач-аспирант. - 2011. - № 4.3(47).-С.511-515.

7. Агафонов А. Н. Результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии среди взрослого женского населения г. Смоленска за 2007-2010гг. // Медицинские вести регионов. - 2011. - № 2. - С. 2-5.

8. Царева В. М., Хозяинова Н. Ю., Курбасова Ю. В., Агафонов А. Н., Романченко Н. В. Амлодипин в лечении артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе // Клиническая геронтология. - 2011. - № 11-12. - С. 40-44.

Подписано в печать 13.02.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1048/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70