Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность заместительной гормональной терапии у женщин в перименопаузальном периоде, осложненном артериальной гипертензией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность заместительной гормональной терапии у женщин в перименопаузальном периоде, осложненном артериальной гипертензией
На правах рукописи
Р
Г
Б
ОД
ДЕНИСОВА АЛЕНА СЕРГЕЕВНА
2 9 ЯНВ 2004
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ, ОСЛОЖНЕННОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.00.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Барнаул, 2003
Работа выполнена в Алтайском Государственном Медицинском Университете.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Л.В.Аккер Научный консультант:
кандидат медицинских наук В.М.Кутькин Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Б.А.Аграновская
кандидат медицинских наук Е.Е.Григорьева
Ведущая организация:
Новосибирская Государственная Медицинская Академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится 12 февраля 2004 года на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Алтайском Государственном Медицинском Университете (656099 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Алтайского Государственного Медицинского Университета (656031 г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).
Автореферат разослан «11» января 2004 года
Ученый секретарь диссертационного совет; кандидат медицинских наук
ИИ.Шахматов
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы:
Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности является увеличение продолжительности жизни. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% мирового населения будут составлять женщины старше 45'лет (Сметных В.П., 1997; Краснопольский В.И., 1998).
По данным медицинской статистики, именно эта возрастная категория занимает ведущее место в структуре летальности, инвалидизации и длительной потери трудоспособности. В последние годы данная проблема все чаще ассоциируется с развитием эстрогенного дефицита, обусловленного климактерическим морфофункциональными изменениями в нейро-эндокринной системе женщины. Среди причин неблагоприятного исхода одно из первых мест отводится поздневременным обменно-мстаболическим осложнениям климактерия которые реализуются посредством различных сердечно-сосудистых проявлений, к числу которых относится и артериальная гипертензия. Резкое повышение артериального давления в перименопаузальном периоде, в свою очередь, может стать причиной кардиогенной катастрофы, поскольку способствует развитию таких грозных осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма и приводит к возникновению застойной сердечной и хронической почечной недостаточности (Быст-рова М.М., Бриттов А.Н., 1999; Вихляева Е.М., 1997; Кобалава Ж.Д., 2001; Шварц Г.Я., 1996; Сметник В.П., 1998; Маслова Н.П., Баранова Е.И., Большакова О.О. 2000). Так, по данным В.П. Сметник (1997), смертность от поздних осложнений менопаузального синдрома в развитых странах составляет 26-49%, а в России достигает 63%.
Все это диктует необходимость разработки способов повышения эффективности лечения климактерического синдрома путем оптимальной, индивидуальной коррекции артериальной гипертензии.
Цель работы: оценка эффективности заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом в лечении женщин с климактерическим синдромом, осложнившемся артериальной гипертензией, сформировавшейся в период пернменопаузы.
Задачи исследования:.
1, Изучить у женщин с климактерическим синдромом частоту встречаемости осложнений в виде артериальной гипертензии, впервые возникшей в перименопаузальном периоде.
, 2. Исследовать у женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в период пернменопаузы, уровень гемодинамики, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и структурно-геометрические показатели левого желудочка.
3. Провести у женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшийся в период пернменопаузы, сравнительный анализ влияния заместительной гормонотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом и схемы подключения к ЗГТ препаратов различных антигипертензивных классов (или их монотерапии) на течение климактерического периода, уровень АД, вегетативный гомеостаз и степень гипертрофии левого желудочка.
4. Разработать алгоритм дифференцированного лечения женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензией, установившейся в перименопаузальном периоде, заместительной гормональной терапией натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом, в виде монотерапии или с включениями различных классов антигипертензивных препаратов.
Научная новизна исследования:
- Установлено, что естественная перименопауза у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома в 58% случаев ос-
осложняется формированием артериальной гипертензии I степени со средней и высокой категорией риска.
- Разработаны показания и длительность заместительной гормонотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом у женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы.
- Показана необходимость подключения к заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом препаратов различных антигипертензивных классов у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного. артериальной гипертензией сформировавшейся в перименопаузе, в случае недостаточной эффективности заместительной гормональной монотерапии.
Практическая значимость работы:
1. Обосновано лечение женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузе заместительной гормональной монотерапией натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом.
2. Предложена схема лечения женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести, осложненным артериальной гипертензией заместительной гормонотерапией натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом с подключением препаратов различных антигипертензивных классов.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической лечебной работе гинекологического и терапевтического отделений городской больницы №4, Климактерического центра г. Барнаула, в педагогическом процессе и постди-
омном обучении на кафедре акушерства и гинекологии №2 и кафедре госпитальной и поликлинической терапии АГМУ.
Апробация работы:
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на итоговой научной конференции АГМУ по проблемам кардиологии в апреле 2002 года;
- на итоговой научной конференции АГМУ по проблемам климактерических состояний в апреле -2003 года;
- на научной межрегиональной конференции "Профилактика и лечение климактерических и перименопаузальных расстройств", в октябре 2003 года, г. Барнаул;
- на проблемной комиссии «Охрана здоровья женщины, матери и новорожденного» и совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и ФУВа при участии кафедры госпитальной и поликлинической терапии АГМУ в сентябре 2003 года.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 по теме диссертации. Часть материалов представлена в монографии «Проблемы климактерия» под редакцией профессора Л.В. Аккер, Барнаул, 2003г.
Положения, выноснмые на защиту:
1. Установлена у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома частота встречаемости осложнений в виде артериальной гипертензии I степени средней и высокой категории риска, сформировавшейся в период перименопаузы.
2. У части женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы, патогенетически обоснованно применение заместительной гормональной монотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом, которая не только уменьшает
тяжесть течения климактерического синдрома, но и стабилизирует цифры артериального давления на целевом уровне, а также нивелирует явления вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы.
3. В случае неэффективности заместительной гормональной монотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом у пациенток со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы, целесообразно подключение к ЗГТ препаратов различных гипертензивных классов, индивидуальный подбор которых, способствуя повышению эффективности лечения климактерического синдрома, напрямую зависит от вегетативного показателя кровообращения, что оптимизирует терапевтическое влияние на цифры артериального давления, степень ремоделирования левого желудочка и вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы.
Структура и объем работы:
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 145 страницах машинописного текста, включая 15 таблиц и 34 рисунка. Список литературы содержит 235 работ, из них 155 отечественных 80 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач нами проведено первичное обследование 617 пациенток, обратившихся на специализированный прием в Климактерический центр г. Барнаула.
Результаты исследования показали, что у 156 (25,2%) женщин артериальная гипертензия впервые возникла в перименопаузальном периоде. При этом установлено, что основная часть из них (153 женщины -91,1%) имела климактерический синдром средней степени тяжести.
7
Именно эти 153 пациентки составили основу дальнейшего исследования и были разделены на 4 группы в зависимости от вида проводимой терапии: 77 женщин (I группа) в течение 6 месяцев получали заместительную гормональную монотерапию препаратом «Климонорм», по общепринятой схеме, 25 женщин (II группа) в качестве антигипертензивной монотерапии использовали ингибиторы АПФ «Эднит» в дозе 5 мг/сутки, 26 женщин (III группа) - В-блокатор «Конкор» в дозе 5 мг/сутки и 25 женщин (IV группа) - диуретический препарат «Индапа-мид» в дозе 1,5 мг/сутки.
В последующем, 63 пациентки 1 -ой группы, не получившие стойкого антигипертензивного эффекта на фоне монотерапии климонормом, были разбиты на 3 подгруппы.
В подгруппе А (20 человек) применялась комбинация климонорм + эднит;
В подгруппе В (22 человека) - климонорм +■ конкор;
В подгруппе С (21 человек) - климонорм + индапамид в прежних дозах.
Группы II, III, и IV использовались для дальнейшего сравнительного анализа.
С целью оценки степени тяжести климактерических проявлений и контроля эффективности проводимой терапии применялся метод расчета менопаузального индекса Kupperman и соавт. в модификации Е.В. Уваровой.
Оценка сердечно-сосудистого статуса проводилась на основании изучения следующих параметров:
1. определение показателей гемодинамики (САД, ДАД, ЧСС) сидя в покое;
2. диагностика ГЛЖ осуществлялась методом эхокардиогра-фии и включала исследование структурно-геометрических характеристик и массы миокарда левого желудочка;
3. изучение вегетативного гомеостаза проводилось посредством расчета величины вегетативного показателя кровообращения (Кутькин В.М., 2003г.) в положении сидя, в покое и при проведении клиноортостатической пробы (патент на изобретение № 2214160 от 20 октября 2003 г).
Все исследования выполнялись в амбулаторно-поликлинических условиях до лечения, а также через 3 и 6 месяцев после начала терапии.
Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере УВМ с помощью стандартных программ статистического анализа. Результаты представлены в виде М +_ш. Различия между группами считались достоверными при Р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В результате проведенного исследования было выявлено, что средний возраст 153 обследуемых пациенток соответствовал 48,3+-4,1 года, а средний возраст наступления менопаузы в исследуемой группе составил 49,0+-4,2 года. При этом, у 47,2% женщин симптомы эстрогенного дефицита появились в возрасте 42-44 лет, у 51,2% - в 45-49 лет, у 1,6% - в 50-54 года.
Анализ особенностей течения КС средней степени тяжести, осложненного АГ, позволил установить, что у 23,5% пациенток артериальная гипертензия впервые сформировалась в пременопаузальном периоде, а у 76,5% она появилась спустя 1-1,5 года после наступления менопаузы. Наряду с повышением АД, у 93,3% женщин в клинической картине не преобладали и другие нейровегетативные симптомы, 88% отмечали психо-эмоциональные нарушения, а у 85,1% пациенток, несмотря на малый срок менопаузы, были зарегистрированы один или несколько симптомов, которые традиционно относятся к группе поздневременных осложнений климактерия.
Первичная оценка параметров гемодинамики показала, что у всех обследованных женщин уровень повышения АД соответствовал 1 сте-
пени артериальной гипертензии (средняя величина САД составила 152,4+-7,1мм рт.ст., а ДАД - 91,4+-4,5 мм.рт.ст), однако, при исследовании структурно геометрических показателей левого желудочка у 24,8% из них было выявлено повышение индекса массы миокарда ЛЖ, что согласно диагностическим критериям стратификации по рекомендациям ДАГ-1 (1999) позволяет отнести этих пациенток у высокой категории риска по развитию тяжелых кардиогенных осложнений.
При изучении особенностей вегетативного статуса в исследуемой группе определялась неоднородность вегетативного тонуса по величине ВПК в положении сидя и различный тип реактивности, полученный при проведении клиноортостатической пробы (рисунок 1).
Так у 7,8% (12 пациенток) выявлялась легкая относительная ваго-тония, у 18,3% (28)- эйтония, у 29,4% (45) легкая относительная симпа-тикотония и у 44,5% (68) женщин была диагностирована выраженная симпатикотония.
ваготония симпатикотония симпатикото-
ния
Рис.1. Исходный вегетативный тонус ССС обследованных женщин (в %)
При этом у 106 (69,3%) женщин определялся гиперсимпатикотони-ческий тип реактивности, а у 47 (30,7%) больных имели место нормальный тип вегетативной реактивности.
Анализ особенностей климактерических проявлений в зависимости от исходного вегетативного статуса позволил установить, что наиболее неблагоприятный вариант течения КС с преобладанием нейро-вегетативных и психо-эмоциональных расстройств в виде кризового повышения АД, прилив жара, тахикардии, повышенной возбудимости, нарушения сна имели женщины с выраженной симпатикотонией и ги-персимпатикотоническим типом реактивности.
Течение КС у пациенток с эйтонией, легкой относительной симпатикотонией и выраженной симпатикотонией с нормальным типом вегетативной реактивности также характеризовалось преобладанием нейро-вегетативных и психо-эмоциональных расстройств, однако они имели меньшую степень выраженности и не сопровождались вегетативными кризами.
У больных с относительной ваготонией нейро-вегетативные проявления, наряду с повышением АД (в основном за счет диагностического) чаще проявлялись брадикардией, заторможенностью, сонливостью, нарушением памяти и внимания, наклонностью к отекам, сухостью кожи. Кроме того, у данного контингента женщин достоверно чаще встречались обменно-эндокринные проявления КС (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, изменение функции щитовидной железы, боли в костях и мышцах).
Сравнительный анализ эффективности терапевтических мероприятий включал оценку динамики климактерических проявлений (по данным ММИ) и оценку степени выраженности антигипертензивного эффекта (по количеству больных, достигших целевого уровня АД). В качестве дополнительного критерия эффективности рассматривалась сте-
пень регрессии гипертрофированной сердечной мышцы и нормализация показателей вегетативного гомеостаза.
Результаты проведенной терапии показали, что у всех 77 пациенток I группы заместительная гормональная ионотерапия климонормом оказывала положительное терапевтическое воздействие на течение КС (рисунок 2), приводя к.снижению средней величины ММИ на 76,9%, по сравнению с исходным уровнем, к концу 6-го месяца лечения (Р< 0,001).
п=153
89,2
67,8
31,1
/ ./ /
/
Рис.2. Терапевтическое воздействие на течение КС (по величине ММИ) различных схем терапии
Вместе с тем, полный терапевтический эффект на фоне монотерапии климонормом получен только у 14 (18,2%>) женщин, у которых был достигнут стабильный целевой уровень АД. Анализ вегетативного статуса пациенток I группы показал, что полная нормализация АД прошла у женщин с эйтоническим вариантом вегетативного тонуса в сочетании
в гиперсимпатикотоническим типом реактивности (колебание величины ВНК сидя = 0,95-1,05; ВНК верт/ВНК гор. при клиноортосгазе = 1,08-1,3). 63 (83,8%) женщин I группы не полумили достоверного снижения уровня АД, однако средняя величина ММИ через 6 месяцев от начала терапии у них составила 3,065+-0,2, что соответствует легкой степени тяжести КС.
У пациенток II группы (25 человек), получавших монотерапию препаратом «Эднит», динамика менопаузальных расстройств напрямую зависела от наличия антигипертензивного эффекта. Так, стойкого целевого уровня АД в течение 6 месяцев удалось добиться у 14 (56%) женщин данной группы с эйтонией, легкой относительной ваго - и симпа-тикотонией в сочетании с гиперсимпатикотонической реактивностью. При этом, нормализация АД способствовала уменьшению средней величины ММИ на 31,1% (Р<0,001) и снижала степень тяжести КС до легкого течения, тогда, как у всех 11 (44%) пациенток с недостаточным ан-гигипертензивным эффектом сохранялась средняя степень тяжести КС.
В III группе (26 человек) на фоне монотерапии конкором стойкий гипотензивный эффект был получен у 12 (46,2%) женщин с исходной легкой относительной симпатикотонией и гиперсимпатикотонической реактивностью. Изменения менопаузальных симптомов при этом были крайне неоднородны. Наряду с положительной динамикой (исчезновение симпато-адреналовых, приступов тахикардии, уменьшение частоты приливов), часть женщин отмечала ухудшение самочувствия (нарастание слабости, сонливости, плаксивости, депрессивных расстройств), в связи с чем 3 пациентки самовольно прекратили прием препарата.
Достоверная нормализация показателей АД произошла и у 6 (24%) женщин IV группы (25 человек) с исходной относительной ваготонйей и гиперсимпатикотоническим типом реактивности, получавших монотерапию препаратом «Индапамид», однако 53,4% (11) больных на фоне предложенной терапии отмечали ухудшение общего состояния (голов-
ная боль, слабость, повышенная возбудимость, нарушение сна, сухость кожи, депрессия), что послужило основанием для отмены препарата. Анализ динамики ММИ до и на фоне проводимого лечения в данной группе не имел достоверных различий и не зависел от достижения анти-гипертензивного эффекта.
Таким образом, недостаточный гипотензивный эффект заместительной гормональной монотерапии и частичное влияние антигипер-тензивных препаратов различных классов на выраженность климактерических проявлений обусловили необходимость разработки оптимальных терапевтических комбинаций, с целью повышения эффективности лечения климактерического синдрома, осмотренного артериальной гипертензией для чего, все пациентки I группы, не получившие гипотензивного эффекта от монотерапии климонормом были разделены на три подгруппы.
В подгруппу А1 вошли 20 женщин, принимавших ЗГТ климонормом в сочетании с ингибитором АПФ Эднитом. Спустя 3 месяца от начала терапии у всех пациенток данной подгруппы был достигнут целевой уровень АД. При этом у 17 (85%) женщин произошла полная нормализация вегетативного тонуса, а у 3 (15%) сохранилась умеренная относительная симпатикотония с нормализацией типа вегетативной реактивности при клиноортостазе. Все это привело к достоверно значимой регрессии менопаузальных проявлений и снижению среднего показателя ММИ на 89,2%) по сравнению с исходным (Р< 0,001).
Подгруппу 1В составили 22 женщины, принимавшие климонорм в сочетании с бета-блокатором конкором. Нормализация гемодинамиче-ских показателей была достигнута у 20 (92,3%) пациенток. При этом, у 4 женщин вегетативный профиль характеризовался выраженной относительной ваготонией с асимпатикотонической реактивностью, у 4 - легкой относительной симпатикотонией в сочетании с нормальной реактивностью в клиноортостазе и у 16 отмечалась эйтония. Через 6 месяцев
на фоне стабильного антигипертензивного эффекта характер вегетативного гомеостаза остался без изменений. Анализ течения КС у пациенток данной подгруппы выявил снижение среднего показателя ММИ на 37,8% от исходных величин, что способствовало переходу КС в легкую степень тяжести.
В подгруппу 1С были включены женщины (21 человек), получавшие климонорм в сочетании с диуретиком индапамидом. Подобная комбинация дала миниальный терапевтический эффект (рисунок 3),
п=153
Рис. 3. Антигипертензивный эффект различных схем терапии
поскольку оптимального уровня АД удалось достичь у 18 (85,7%) больных только спустя б месяцев от начала лечения. При этом у 2 пациенток легкая относительная ваготония перешла в эйтонию, у 8 женщин легкая относительная симпатикотония перешла в умеренную, а умеренная относительная симпатикотония принята характер выраженной при нор-
мализации типа реактивности. Средняя величина ММИ, в целом, уменьшилась на 32,4%, по сравнению с исходной и соответствовала КС легкой степени. Вместе с тем, выраженная положительная динамика ММИ отмечалась только у 2 пациентках с эйтонией.
Изучение влияния различных схем лечения на степень регрессии гипертрофированной сердечной мышцы выявило незначительное снижение ИММЛЖ во всех группах. Максимальный кардиотерапевтиче-ский эффект был получен у женщин подгруппы 1А и составил 11% (Р<0,05) (рисунок 4).
Р < 0,05
«та?
-12- ЗГТ ЗГТщ-АПФ »ЬАПФ ЗГТ+бета блокотор бета-блокзгор ЗГТ+диур етик диуретик
(□рвграесия (%) -4,4 -11 -7.9 -9,3 -7.6 •5.6 -3,1
Рис. 4. Регрессия ГЛЖ в группах сравнения на различных схемах лечения после 6 месяцев терапии
Таким образом, проведенное исследование позволяет утверждать, что комбинация климонорма с различными классами антигипертензив-ных препаратов потенцирует действие последних, что приводит к повышению эффективности лечения КС, осложненного артериальной ги-пертензией, сформировавшейся в перименопаузальном периоде.
16
ВЫВОДЫ:
1. Климактерический синдром средней степени тяжести у женщин в 57,7% случаев осложняется формированием артериальной гипертензии I степени со средней и высокой категорией риска в период перимено-паузы.
2. У женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузе, в 44,5 % определяется умеренная относительная симпа-тикотония вегетативного тонуса и в 69,3% - гиперсимпатикотоническая реактивность при клиноортостазе, что отражает нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы на фоне гормонального дисбаланса. Частота выявления ГЛЖ соответствует общепопуляцион-ной и составляет 24,8%.
3. У женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией перименопаузально-го периода, заместительная гормональная монотерапия натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом приводит к уменьшению клинических проявлений климактерического синдрома (по величине ММИ) на 76,9% и у 18,2% пациенток способствует достижению целевых цифр АД.
4. У женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, выявленной в перименопаузе, подключение к заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом препаратов различных антигипертензивных классов способствует снижению тяжести течения климактерического синдрома на 36,7%, увеличивает эффект препаратов основных антигипертензивных классов в среднем на 18,5%, их влияние на степень ремоделирования левого желудочка на 1,7% и повышает уровень нормализации вегетативного гомеостаза на 11,5% в сравнении с монотерапией выбранными препаратами.
5. У женщин с климактерическим синдромом, средней степени тяжести, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузальном периоде выявление эйтонии вегетативного тонуса в положении сидя является показанием для заместительной гормональной монотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом; при легкой относительной ваготонии наиболее целесообразным является комбинация ЗГТ с ингибиторами АГ1Ф или диуретиками; при выявлении умеренной относительной симпатикотонии оптимально назначение ЗГТ в сочетании с бета-блокаторами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. При выявлении у женщин перименопаузального периода колебаний величин менопаузального индекса от 38 до 55 баллов и уровня артериального давления выше 140 мм.рт.ст.(для систолического) и 90 мм.рт.ст.(для диастолического), с целью подбора поддерживающей терапии необходимо проводить исследование вегетативного тонуса в положении сидя с расчетом величины ВПК.
2. При выявлении у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией I степени, сформировавшейся в период перименопаузы, показана заместительная гормональная терапия климонормом в течение 6 месяцев. При отсутствии адекватного ответа (величина ММИ выше 34 баллов) и стабилизации цифр артериального давления на целевом уровне (систолическое АД выше 140 мм.рт.ст, а диастолическое - выше 90 мм.рт.ст.) показано подключение антигипертензивных препаратов.
3. У женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией 1 степени при выявлении величины ВПК в положении от 0,8 до 1,3 показано назначение фармакотерапии климонормом с включением и-АПФ эднита в дозе 5 мг/сут. В течение 6 месяцев, с последующей оценкой степени адекватности предложенной терапии.
4. При выявлении у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненным выявленной артериальной гипер-тензией I степени в период перименопаузы, в положении сидя изменение величин ВПК от 1,3 до 1,5 показано назначение заместительной гормонотерапии климонормом с подключением бета-блокатора конкора в дозе 5 мг/сут. В течение 6 месяцев, с последующей оценкой степени адекватности проводимой терапии.
5. При выявлении у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, сформировавшейся артериальной гипертензией I степени в период перименопаузы, колебание величин ВПК в положении сидя в диапазоне от 0,8 до 1,05, показано назначение заместительной гормональной терапии климонормом с включением мочегонного препарата индапамида в дозе 1,5 мг/сут. Курс терапии 6 месяцев, с последующей оценкой степени адекватности проводимого лечения.
6. Женщины со средней степенью тяжести климактерического синдрома должны находится на диспансером наблюдении в специализированном климактерическом центре для комплексного обследования, своевременной диагностики артериальной гипертензии, раннего назначения заместительной гормональной терапии (при необходимости с включением антигипертензивных препаратов) и клинико-лабораторного контроля за ходом лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Оценка эффективности антигипертензивной терапии у женщин в климактерическом периоде с помощью проб с ходьбой. // Успехи современного естествознания. - Москва, 2003. - № 5 - с.62-63. (Соавт. Кутькин В.М., Аккер Л.В,, Лычев В.Г.).
2. Проблемы климактерия. // Под ред. Аккер Л.В. (в составе авторского коллектива).- Барнаул, 2003. - 247 с.
3. Оптимальность комбинированной антигипертензивной и заместительной гормональной терапии у женщин с артериальной гипертонией в менопаузе. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика и лечение климактерических и перименопаузалъных расстройств» (тезисы докладов). - Барнаул, 23-24 октября 2003. - С 18.
4. Положительная роль климонорма в лечении сопутствующей артериальной гипертонии в менопаузальном периоде. Н Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика и лечение климактерических и перименонаузальных расстройств» (тезисы докладов). - Барнаул, 23-24 октября 2003. - С 20.
5. Динамика физической работоспособности у женщин с артериальной гипертонией в менопаузе на фоне антигипертензивной и заместительной гормональной терапии. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика и лечение климактерических и перименопаузальных расстройств» (тезисы докладов). -Барнаул, 23-24 октября 2003. - С 22. (Соавт. Кутькин В.М., Аккер Л.В., Захарова М.П., Колосова И.С.).
Оглавление диссертации Денисова, Алена Сергеевна :: 2004 :: Барнаул
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Влияние дефицита половых гормонов на формирование артериальной гипертензии у женщин в период перимено-паузы, возможности ее коррекции посредством заместительной гормональной терапии.
1.2. Особенности вегетативного гомеостаза у женщин в пери-менопаузальном периоде.
1.3. Структурно-геометрические показатели левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в перименопаузе.
1.4. Современные принципы коррекции климактерического синдрома.
1.5. Современный подход к подбору антигипертензивной терапии у женщин с АГ в перименопаузальном периоде.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика исследуемых групп.
2.2. Лабораторные и специальные методы исследования.
2.3. Статистическая обработка материалов.
Глава 3. ТЕЧЕНИЕ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.
3.1 Клиническая характеристика обследованных пациенток и особенности течения перименопаузального периода у них. 37 3.2. Исходная характеристика показателей гемодинамики и структурно-геометрических параметров левого желудочка.
3.3. Исходные характеристики вегетативного гомеостаза.
Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ОСЛОЖНЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗЕЙ.
4.1. Изменение основных параметров гемодинамики у пациенток в группах сравнения.
4.2. Изменение структурно-геометрических параметров левого желудочка у пациенток в группах сравнения.
4.3. Изменения показателей вегетативного гомеостаза у пациенток в группах сравнения.
4.4. Динамика менопаузальных симптомов у пациенток в группах сравнения.
4.5. Разработка алгоритма лечения женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести, осложненным артериальной гипертензией.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Денисова, Алена Сергеевна, автореферат
Актуальность темы. Актуальность работы обусловлена резким повышением распространенности артериальной гипертензии (АГ) у женщин в периме-нопаузальном периоде, что увеличивает риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и хронической почечной недостаточности (2, 4, 18, 22, 28, 35, 65, 82, 102, 117, 122,171, 203, 205, 206,226).
Распространенность АГ во всем мире составляет 20%, а в России, по данным результатов выборочных исследований Центра профилактической медицины Минздрава России, АГ выявлена у 30-40 % населения. При этом выявлено, что распространенность АГ выше у мужчин, однако после 50 лет отмечается увеличение частоты случаев гипертензии у женщин, и в дальнейшем уровень ее распространенности превосходит этот показатель в мужской популяции.
Вопрос о наступлении менопаузы и формирования АГ независимо от возраста долгое время был дискутабельным. Но в последнее время все больше исследований подтверждают взаимосвязь дефицита половых гормонов и развития АГ (17, 18, 19,31,37, 46,51,54, 55, 57, 64, 80, 85,91,92, 96, 98, 115, 118, 125, 128, 130, 141, 152, 155, 161, 165, 170, 175, 177, 182, 209, 213, 227). Анализ данных Фремингемского исследования (1993 г.) подтвердил более высокий уровень АД у женщин в этот период жизни. По данным профессора В.П. Сметник у женщин в перименопаузальном периоде АГ выявляется в 8,2%, а в постмено-паузальном - в 50% и более (120,121,125,128).
Гемодинамика у женщин, страдающих АГ, в сравнении с мужчинами, имеет свои характерные особенности. Отмечаются более высокие величины частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, сердечного индекса и пульсового давления наряду с более низкими значениями периферического сопротивления. При использовании суточного мониторирования АД было установлено, что у женщин более высокая вариабельность его по всем показателям, за исключением ДАД в ночное время. У женщин в перименопаузальном периоде вследствие появления эстроген-дефицитного состояния преобладают адренергические влияния и в 50% случаев имеется систолическая АГ, что примерно в 2 раза чаще, чем у женщин с сохранным циклом (2, 65, 80, 116, 128).
Необходимо заметить, что невозможно отразить особенности АГ у женщин без оценки роли половых гормонов, так как их точкой позитивного влияния так же является сердечно-сосудистая система (2, 18, 21, 31, 37, 46, 50, 51, 54, 55, 57, 58, 64, 80, 99, 103, 115, 116, 121, 125, 128, 141, 150, 170, 175, 177, 209). Долгое время это действие связывали с положительным влиянием на липиды и липо-протеиды (1, 2, 3, 15, 27, 35, 36, 66, 91, 92, 149, 154, 155, 195, 198, 203, 215). Много работ посвящено изучению положительного влияния эстрогенов на тонус сосудов, на гладкомышечный компонент, эндотелий, в частности, снижается выделение оксида азота из L-аргиназы, кальцийантагонистических свойств гормонов . Многими авторами доказано, что снижение выделения оксида азота из L-аргиназы, кальций-антагонистических свойств гормонов (111, 115, 128, 141, 205). Любой дефицит эстрогенов приводит к повышению уровня катехо-ламинов в крови и увеличению их проницаемости в стенку артерий (116, 120, 128). Это приводит к резкому дисбалансу в сторону прессорных систем. При этом нередко возникает гиперкинетический тип кровообращения (120 128, 144, 148). Эффективность лечения АГ у женщин в перименопаузальном периоде в значительной степени определяется ранней диагностикой заболевания, всесторонней оценкой гемодинамики, состоянием вегетативной регуляции (BP) сердечно-сосудистой системы и структурно-геометрических изменений левого желудочка. Применение комплексной антигипертензивной и гормональной заместительной терапии у женщин с АГ, сформировавшейся в перименопазальном периоде, может способствовать уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений (57, 74, 80, 82, 102,116,203,226,227).
Вышеизложенное предопределило и обусловило постановку следующих целей и задач исследования.
Цель работы - оценка эффективности заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом в лечении женщин с климактерическим синдромом, осложнившимся артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы.
Задачи исследования
1. Изучить у женщин с климактерическим синдромом частоту встречаемости осложнений в виде артериальной гипертензии, возникшей в перименопаузе.
2. Исследовать у женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопау-зу, уровень гемодинамики, вегетативной регуляции сердечнососудистой системы и структурно-геометрических показателей левого желудочка.
3. Провести у женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензией, выявленной в период перименопаузы, сравнительный анализ заместительной гормонотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом и схемы подключения к заместительной гормональной терапии препаратов различных анти-гипертензивных классов (или их монотерапии) на течение климактерического периода, уровень артериального давления, вегетативный гомеостаз и степень гипертрофии левого желудочка.
4. Разработать алгоритм дифференцированного лечения женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензией, установившейся в перименопаузальном периоде, заместительной гормональной терапией натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом в виде монотерапии или с включениями различных классов антигипертензивных препаратов.
Научная новизна
-Установлено, что естественная перименопауза у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома в 58% случаев осложняется формированием артериальной гипертензией I степени со средней и высокой категорией риска.
-Разработаны показания и длительность заместительной гормонотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом у женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы.
-Показана необходимость подключения к заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом препаратов различных антигипертензивных классов у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузе, в случае недостаточной эффективности заместительной гормональной монотерапии.
Практическая значимость
1. Обосновано лечение женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузе заместительной гормональной монотерапией с натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом.
2. Предложена схема лечения женщин с климактерическим синдромом средней степенью тяжести, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузе заместительной гормонотерапией натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом с подключением препаратов различных антигипертензивных классов.
Положения. выносимые на защиту 1. Установлена у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома частота встречаемости осложнений в виде артериальной гипертензии I степени средней и высокой категории риска, сформировавшейся в период перименопаузы.
2. У части женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы, патогенетически обосновано применение заместительной гормональной монотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом, которая не только уменьшает тяжесть течения климактерического синдрома, но и стабилизирует цифры артериального давления на целевом уровне, а также нивелирует явления вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы.
3. В случае неэффективности заместительной гормональной монотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы, целесообразно подключение к заместительной гормональной терапии препаратов различных антигипертензивных классов, индивидуальный подбор которых способствует снижению тяжести климактерического синдрома, улучшает переносимость антигипертензивных препаратов, увеличивает их терапевтическое влияние на артериальное давление, степень ремоделирования левого желудочка, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы и способствует улучшению прогноза и повышения качества жизни пациенток.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической лечебной работе гинекологического и терапевтического отделений городской больницы № 4, Климактерического центра г. Барнаула, в педагогическом процессе и постдипломном обучении на кафедре акушерства и гинекологии № 2 и кафедре госпитальной и поликлинической терапии АГМУ.
Апробация работы:
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на итоговой научной конференции АГМУ по проблемам кардиологии в апреле 2002 года;
- на итоговой научной конференции АГМУ по проблемам климактерических состояний в апреле 2003 года;
- на научной межрегиональной конференции «Профилактика и лечение климактерических и перименопаузальных расстройств» в октябре 2003 года, г. Барнаул;
- на проблемной комиссии «Охрана здоровья женщины, матери и новорожденного» и современном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и ФУВа при участии кафедры госпитальной и поликлинической терапии АГМУ в сентябре 2003 года.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 по теме диссертации. Часть материалов представлена в монографии «Проблемы климактерия» под редакцией профессора JI.B. Аккер, г. Барнаул, 2003 г.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность заместительной гормональной терапии у женщин в перименопаузальном периоде, осложненном артериальной гипертензией"
ВЫВОДЫ
1. Климактерический синдром средней степени тяжести у женщин в 57,7% случаев осложняется формированием артериальной гипертензии I степени со средней и высокой категорией риска в период перименопаузы.
2. У женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного сформировавшейся артериальной гипертензией в перименопаузе, в 44,4% случаев определяется умеренная относительная симпатикотония вегетативного тонуса и в 69,3% — гиперсимпатикотоническая реактивность при клиноортостазе, что отражает нарушения вегетативной регуляции сердечнососудистой системы на фоне гормонального дисбаланса. Частота выявления гипертрофии левого желудочка соответствует общепопуляционной и составляет 24,8%.
3. У женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного выявленной артериальной гипертензией перименопаузального периода, монотерапия заместительным гормональным препаратом с натуральным эстрогеном и гестагенным компонентом приводит к уменьшению клинических проявлений климактерического синдрома (по величине модифицированного менопаузального индекса) на 76,9% и у 18,2% пациенток способствует достижению целевых цифр АД.
4. У женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, выявленной в перименопаузе, подключение к заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом препаратов различных антигипертензивных классов способствует снижению тяжести течения климактерического синдрома на 36,7%, увеличивает эффект препаратов основных антигипертензивных классов в среднем на 18,5%, их влияние на степень ремоделирования левого желудочка на 1,7% и повышает уровень нормализации вегетативного гомеостаза на 11,5% в сравнении с монотерапией выбранными препаратами.
5. У женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопау-зальном периоде, выявление эйтонии вегетативного тонуса в положении сидя является показанием для заместительной гормональной монотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом; при легкой относительной ва-готонии наиболее целесообразным является комбинация заместительной гормональной терапии с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или диуретиками; при выявлении умеренной относительной симпатикотонии оптимально назначение заместительной гормональной терапии в сочетании с бета-блокаторами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении у женщин перименопаузального периода колебаний величин модифицированного менопаузального индекса от 38 до 55 баллов и уровня артериального давления выше 140 мм. рт. ст. (для систолического) и 90 мм. рт. ст. (для диастолического) с целью подбора поддерживающей терапии необходимо проводить исследование вегетативного тонуса в положении сидя с расчетом величины вегетативного показателя кровообращения.
2. При выявлении у женщин климактерического синдрома средней степени тяжести, осложненного артериальной гипертензией I степени, сформировавшейся в период перименопаузы, показана заместительная гормональная терапия климонормом в течение 6 месяцев. При отсутствии адекватного ответа (величина менопаузального индекса выше 34 баллов) и стабилизации цифр артериального давления на целевом уровне (систолическое артериальное давление выше 140 мм. рт. ст., а диастолическое - выше 90 мм. рт. ст.) показано подключение антигипертензивных препаратов.
3. У женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией I степени при выявлении величины вегетативного показателя кровообращения в положении от 0,8 до 1,3 показано назначение фармакотерапии климонормом с включением ингибитора ангиотен-зин-превращающего фермента эднита в дозе 5 мг/сут., в течение 6-ти месяцев, с последующей оценкой степени адекватности предложенной терапии.
4. При выявлении у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного выявленной артериальной гипертензией I степени в период перименопаузы в положении сидя изменение величин вегетативного показателя кровообращения от 1,3 до 1,5 показано назначение заместительной гормонотерапии климонормом с подключением бета-блокатора конкора в дозе 5 мг/сут., в течение 6 месяцев, с последующей оценкой степени адекватности проводимой терапии.
5. При выявлении у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, сформировавшейся артериальной гипертензией I степени в период перименопаузы, колебанием величин вегетативного показателя кровообращения в положении сидя в диапазоне от 0,8 до 1,05 показано назначение заместительной гормональной терапии климонормом с включением мочегонного препарата индапамида в дозе 1,5 мг/сут. Курс терапии 6 месяцев с последующей оценкой степени адекватности проводимого лечения.
6. Женщины со средней степенью тяжести климактерического синдрома должны находиться на диспансером наблюдении в специализированном климактерическом центре для комплексного обследования, своевременной диагностики артериальной гипертензии, раннего назначения заместительной гормональной терапии (при необходимости с включением антигипертензивных препаратов) и клинико-лабораторного контроля за ходом лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Денисова, Алена Сергеевна
1. Абрамович С.Г. Особенности регуляции артериального давления у здоровых людей и больных гипертонической болезнью в пожилом возрасте. // Клиническая медицина. № 3. - 2001. - С. 30-33.
2. Аккер Л.В., Гальченко А.И. Постовариоэктомический синдром. // Барнаул. 2002.
3. Аккер Л.В., Лемешко А.А. Метаболические нарушения после гистерэктомии у женщин перименопаузального периода. // Сб. тез. Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 12-16 мая 2003г., с. 42.
4. Алмазов Г.Г., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б. и соавт. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. // Русский медицинский журнал. — Т. 8. № 8, - 2000. — С. 318-346.
5. Андреева С.В., Лаздане Г.К., Андреев Н.А. Перименопауза: осложнения, клиника, профилактика, лечение. // Клиническая фармакология и тер. — 1995. -№3.- С. 71-76.
6. Бабичев В.Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы. // Проблемы эндокринологии. 1998. - Т. 44. - № 1. - С. 3-13.
7. Бакумов П.А. Нейрогуморальная активность при артериальной гипертонии: возможен ли надежный конроль? // Русский медицинский журнал. — 2001.-Т. 9.- №10.-С. 401-404.
8. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии. // Акушерство и гинекология. — 1998. № 6. - С. 12-14.
9. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 3. - С. 25-28.
10. Балан В.Е., Муравьева В.В., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика и лечение). // Проблемы репродукции. 1996. - № 3. - С. 50-54.
11. Белалов Ф.И. Многодневная динамика вегетативной активности при нестабильной стенокардии. // Кардиология. — 2001. № 4 - С.57-58.
12. Белоусов Ю.Б., Ханина Н.Ю., Упницкий А.А. Диастолическая дисфункция левого желудочка при хронической сердечной недостаточности: вопросы патогенеза, диагностики, лечения. // Клиническая медицина. — 2001. -№ 2-С.17
13. Болезни сердца и сосудов. // Под ред. Е.И. Чазова. — Т. 2. — 1992. — Москва. С. 136-176.
14. Бурдова М. Результаты заместительной гормональной терапии климонормом с учетом липидного метаболизма. // Акушерство и гинекология. — 1999.-№5. с. 61-62.
15. Бурсов В.И. Современные вопросы дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения артериальной гипертонии. // Клиническая медицина. № 8. - 2000. - С. 75-78.
16. Буткевич Н.М., Горбаченков А.А. Опыт применения гормонозаме-стительной терапии климонорм и прогиновой у постменопаузальных женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Российский кардиологический журнал. 2000. - № 2 (22) - С. 59-62.
17. Быстрова М.М., Бритов А.Н. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. // Кардиология. 1999. № 5 — С. 72-80.
18. Быстрова М.М. и соавт. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе. // Тер архив. — 2000. — С.33-37.
19. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П. и соавт. Роль патологии клеточных мембран в формировании артериальной гипертонии. // Тер. архив. 1998. - №12 - С. 24-28.
20. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. // Руководство для врачей. Москва. - Медицина. - 1991. - С. 623.
21. Виитанен А. Гормональная заместительная терапия и заболевания сердечно-сосудистой системы. // Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе. — Материалы Симпозиума фирмы «Орион Корпорейшн». — Москва 1997. - С. 15-22.
22. Вихляева Е.М. Постменопаузальный синдром и стратегия заместительной гормональной терапии. // Акушерство и гинекология. — 1997. № 5. — С. 51-56.
23. Вихляева Е.М. Стратегия заместительной гормональной терапии при климактерическом синдроме у женщин перименопаузального возраста. // Материалы Симпозиума фирмы «Орион Корпорейшн». Москва, 1997. — С. 23-35.
24. Вихляева Е.М., Богданова Е.А., Сметник В.П., Ткаченко Н.М. и со-авт. Возрастная патология репродуктивной системы женщины. // Акушерство и гинекология. 1994. - № 6. - С. 41-51.
25. Воробьева Е.Н., Тушев А.Н., Гарколь Н.С. Применение нейронных сетей для выявления диагностических признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Барнаул, 2000. — 95 с.
26. Гальченко А.И. Постовариоэктомический синдром в перименопаузальном периоде. Особенности системных метаболических изменений и их коррекция заместительной гормональной терапией. // Дисс. канд. мед. наук. — г. Барнаул, 2001.
27. Гапон Л.И., Губин Д.Г., Семухина Е.Н., Губин Г.Д. Хроноструктура артериального давления у больных гипертонической болезнью на фоне терапииэналаприлом. // Клиническая медицина. 2001. - № 3 - С. 56-59.
28. Голова Ю.А., Штыров С.В. Современные аспекты ведения пациенток периода постменопаузы. // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. Москва, 1996. - С. 69.
29. Грищенко О.В. Климактерические расстройства и принципы их коррекции. // Харьк. мед. журнал. 1996. - С. 50-54.
30. Данные американской медицинской ассоциации о достижениях здравоохранения за 1995 год (Контемпо-96). // Главный врач. 1997. - № 3. - С. 1627.
31. Доборджгинидзе Л.М., Грацианский Н.А. Дислипидемии: липиды и липопротеины, метаболизм и участие в атерогенезе. // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8. - № 7.
32. Додонова Г.К., Барбараш О.Л. Атерогенные дислипидемии (диагностика, лечение): Метод, рек. Кемерово, 1998. - С. 2-22.
33. Доценко Ю.В., Лякишев А.А., Гончаренко Н.В., Старостина Т.А. Заместительная гормональная терапия у женщин с сердечно-сосудистой патологией. // Акушерство и гинекология. — 1999. № 6. - С. 6-7.
34. Журавлева В.И., Курятникова B.C., Сабирова Ф.М., Полякова И.С. Заместительная гормонотерапия климактерического синдрома. // Казанский медицинский журнал. Т. LXXIX. - 1998. - № 3. - С. 196-197.
35. Заволовская М.Ю. Клиническое значение контроля за системой гемостаза при купировании климактерического синдрома с помощью гормоноза-местительной терапии. — Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1999. - 27 с.
36. Задионченко B.C., Адашева А.П., Сандомирская А.П. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия: терапевтические возможности. // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - № 1 - С. 10-15.
37. Задионченко B.C., Багатырова К.М., Шашкова Т.В. Эффективность ирбесартан при лечении артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде. // Кардиология. 2001. - № 1. - С. 55-59.
38. Затикян Е.П., Сметник В.П., Н.И. Клименченко. Влияние заместительной гормональной терапии на электрокардиографические параметры у женщин в постменопаузе. // Терапевтический архив. — 1998. №10. - С. 33-37.
39. Зайдиева Я.З. Гормональная терапия в перименопаузе. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 3. - С. 28-30.
40. Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе. Дисс. доктора мед. наук. — Москва, 1997. — 283 с.
41. Зайдиева Я.З. Лечение климонормом климактерических расстройств у женщин в перименопаузе. // Клиническая эффективность заместительной гормонотерапии. Пособие для врачей. Москва. - 2001. - С. 17-24.
42. Затикян Е.П., Клименченко Н.И., Сметник В.П. Влияние заместительной гормонотерапии на сердечно-сосудистую систему у женщин в постменопаузе. // Проблемы репродукции. 1996. - № 3. - С. 59-61.
43. Захаревич О.А., Леонова М.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией: методы оценки и значение в клинической практике. // Международный Медицинский Журнал. 2001. - С. 412-416.
44. Зимин Ю.В. Современное применение диуретиков и лекарственныхпрепаратов других групп. // Кардиология. 1996. - № 9. - С. 83-89.
45. Ивашкин В.Т., Кузнецов Е.Н. Современные принципы антигипертен-зивной терапии. // Тер. архив. 2001. - № 1 - С.59-62.
46. Караченцев А.Н., Кукес В.Г., Кисриева А.С., Мазеркина Е.А. Кар-диотропная активность эстрогенов при заместительной гормонотерапии в постменопаузе. // Проблемы эндокринологии. — 2000. Т. 46. - № 1. — С. 16-20.
47. Караченцев А.Н., Сергеев П.В. Вазоактивные эффекты половых гормонов. // Проблемы эндокринологии. 1997. — Т. 43. - № 2. - С. 45-52.
48. Караченцев А.Н., Кузнецова И.В. Терапия эстрогенами при артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде. // Проблемы эндокринологии. 2003 - Т. 49. - № 4. - С. 51-54.
49. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии: выбор первого препарата. // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. — № 10. - С.396-400.
50. Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н. Влияние лечения фемостона на сердечно-сосудистую систему у женщин в постменопаузе.
51. Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н., Никулина Ж.С. Реакции сердечнососудистой системы у женщин в постменопаузе на заместительную гормональную терапию. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы научного форума. Москва, 1999. - С. 66-67.
52. Кириченко А.А., Сметник В.П., Никулина Ж.С. и др. Влияние заместительной гормональной терапии на артериальное давление и гемодинамику у больных с климактерическим синдромом. // Климактерий и постменопауза. — 1998. -№1.- С. 12-15.
53. Клименченко Н.И. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Москва, 1996.
54. Клименченко Н.И. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе. // Акушерство и гинекология. — 1995. № 3. - С. 10-15.
55. Кобалава Ж.Д. Изменение подходов к клинической оценке систолического артериального давления. Возможности коррекции с помощью блокато-ров ангиотензина И. // Русский медицинский журнал. Т. 9. - №1. - 2001. — С. 38-64.
56. Кобалава Ж.Д. Роль систолического артериального давления в развитии органных нарушений. // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9. — № 10. -С.415-417.
57. Кобозева JI.H. Прогнозирование возникновения и особенностей течения климактерического синдрома у женщин в перименопаузальном периоде. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Барнаул, 2003.
58. Кобозева JI.H. Прогнозирование возникновения и особенностей течения климактерического синдрома у женщин в перименопаузальном периоде. // Дисс. Канд. мед. наук. Барнаул, 2003. - 170 с.
59. Колпакова Е. В. Качество жизни и артериальная гипертония: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической деятельности врача. // Тер. архив. 2000. - № 4. - С. 71-74.
60. Крюченкова М.Е. Заместительная гормональная терапия у пациенток периода постменопаузы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. — Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1999.
61. Куберг М.Б., Белоконь Е., Соболева Е.А., Чистякова Г.М., Ляликива
62. B.Б., Капустин А.В., Осипова Э.К., Чебуркин А.А., Осокина Г.Г., Белозеров Ю. М., Баринова B.C. Кардиоинтервалография в оценке и тяжести состояния больных детей. // Методические рекомендации. — Москва. — 1995.
63. Кудряшова О.Ю., Затейников Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы. // Кардиология. 1998. - Т. 38. - № 4. - С. 51-59.
64. Кутькин В.М. Индивидуальное дозирование мощности нагрузки при тренировочной ходьбе в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда. // Дисс. канд. мед. наук. Барнаул. — 1998.
65. Латфуллин И., Ахмерова Р., Богоявленская О. Климактерический синдром в кардиологии. // Врач, из практики. 2000. - С.23-24.
66. Лемешко А.А. Постгистерэктомический синдром в перименопаузальном периоде, особенности системных метаболических нарушений и их коррекция заместительной гормональной терапией.// — Дисс. кандидата мед. наук. — Барнаул. 2003. — 168 с.
67. Лошилов В.И. Информационно-волновая медицина и биология. // М., 1998, 152 с.
68. Маколкин В.И. С какого препарата следует начинать медикаментозное лечение гипертонической болезни ? // Российский медицинский журнал. — 2001.-№2.-С. 39-40.
69. Маколкин В.И., Подзолков. Гипертоническая болезнь. // М. — 2000. —1. С.96.
70. Маличенко С.Б., Амяльева Е.П., Лазебник Л.Б. Вазоактивные эффекты фемостона у женщин с метаболическим постменопаузальным синдромом. // Клиническая медицина. 2000. - № 6. - С. 48-52.
71. Мартынов А.И., Кулаков В.И., Сметник В.П. и др. Влияние заместительной гормональной терапии на функциональной состояние сердечнососудистой системы и внутрисердечную гемодинамику. //Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - С. 55-57.
72. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и соавт. Особенности растяжимости периферических артерий при эссенциальной гипертонии. // Тер. архив. 2002. - № 4. - С. 85-88.
73. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и соавт. Гипертрофия миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии: клиническое значение, диагностика, влияние антигипертензивных препаратов. // Клиническая медицина. 2000. - № 10. - С. 10-17.
74. Мартынов А.И., Гиляревский С.Р., Остроумова О.Д. и соавт. Оценка соотношения цены и эффективности лечения кардиологических больных. // Кардиология. 2001. - №4 - С.63-67.
75. Маслова Н.П., Баранова Е.И., Большакова О.О. и др. Гипертоническая болезнь у женщин после менопаузы. // Артериальная гипертензия. 2000 -№ 2-С. 47-55.
76. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). / Под ред. Кулакова В.И., Вихляевой Е.М.: Методическое руководство. — Москва. 1996. — С. 2-64.
77. Миронов В.А., Миронова Т.Ф., Саночкин А.В., Миронов М.В. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни. //Вестник Арит-мологии. 1999. - № 13. - С. 41-46.
78. Моисеев В., Кобалава Ж., Коровина Е., Котовская Ю. Гипертофия миокарда: гипертрофическая кардиомиопатия или гипертоническое сердце? // Врач. 2002. - № 2. - С. 13-16.
79. Небиеридзе Д.В., Спасская М.Б. Антигипертензивная эффективностьи влияние на метаболические факторы веро-эналаприла у больных с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертонией. // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 18. - С.770-772.
80. Никулина Ж.С. Влияние различных типов заместительной гормональной терапии на реакцию сердечно-сосудистой системы больных с климактерическим синдромом. // Дисс. канд. мед. наук. Москва. - 200 Ь
81. Оганесян К.Б. Менопауза и сердечно-сосудистый синдром. //Дисс. канд. мед. наук. 1999.
82. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии. // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9. — № 15.-С.615-620.
83. Ольбинская Л.И., Харитонова С.А. Эналаприл в лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе. // Русский медицинский журнал. — Т. 9. № 9. - 2001. - С.366-369.
84. Ощепкова О.Е. О федеральной целевой программе Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации!' / /Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 1. - С.3-6.
85. Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Масенко В.П. Биохимия и физиология семейства эндотелинов. // Кардиология. — 2000. № 6. -С.78-85.
86. Попков С.А. Заместительная гормональная терапия в коррекции функциональных и метаболических нарушений в климактерическом периоде. — Дисс. докт. мед. наук. Москва. - 1998.
87. Попков С.А., Авсецин А.И., Ерманюк А.Е., Шлычков А.В. Заместительная гормональная терапия и гемостаз у женщин с климактерическим синдромом. // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости (Сборник научных работ). Москва. - 1996. - С. 117.
88. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипер-тензии, часть I., 1999. — С. 215.
89. Проблемы климактерия. // Под ред. Аккер Л.В. Барнаул. - 2003.
90. Репина М.А. Возможности климонорма в устранении нарушений, связанных с выпадением функции яичников. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 4. - С. 107-111.
91. Ш.Репина М.А. Заместительная гормональная терапия у женщин в период менопаузы. // Terra Medica. 1996. - № 1. - С. 26-28.
92. Репина М.А. Опыт заместительного гормонального лечения женщин в периоде перименопаузы препаратом климонорм. // Акушерство и гинекология. 1998. - № 4. - С. 55-56.
93. Репина M.A. Период менопаузы и перспективы помощи женщине: Лекция для врачей. Санкт-Петербург, 1996. - С. 1-27.
94. Репина М.А., Зинина Т.А., Корзо Т.М. Фемостон как препарат для заместительного гормонального лечения при выпадении функции яичников. // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999. № 1. — С.94-100.
95. Рубченко Т.П. Некоторые практические аспекты заместительной гормональной терапии в пре-, пери- и постменопаузе (клиническая лекция). // Проблемы репродукции. 1999. - № 6. - С. 19-21.
96. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Сущевич Л.В., Локтионова О.Е. Заместительная гормональная терапия у пациенток групп риска. // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2000. — С. 180-183.
97. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е., Грацианский Н.А., Аверков О.В. Заместительная гормонотерапия при ишемической болезни сердца. // Практическая гинекология. 1999. - Т. 1. - № 1.
98. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Сергеев П.В. Современные аспекты ведения пациенток периода постменопаузы. // Проблемы пери- и постменопау-зального периода: Материалы симпозиума. Москва. — 1996. — С. 62.
99. Селиовенко С.В. Спектральный анализ сердечного ритма как показатель вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. // Тер. архив. — 2002. № 1. — С.59-61.
100. Сергеев П.В., Караченцев А.Н, Матюхин А.И. Эстрогены и сердце. // Кардиолгия. 1996. №3 - С. 75-78.
101. Серов В.Н., Сметник В.П., Балан В.Е., Зайдиева Я.З., Мельниченко Г.А. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии. // Пособие для врачей. — Москва. 2001. - С. 36.
102. Сидоренко Б.А., Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C. и др. Как лечит артериальную гипертензию у женщин после менопаузы. // Кардиология. — 1998. № 5 - С. 86-96.
103. Сидоренко Б.А., Савченко М.В., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни. // Кардиология. 2000. - № 2. - С. 74-82.
104. Сметнев А.С., Жариков О.И., Чубучный В.Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии риск внезапной смерти. // Кардиология. 1995.-№ 4 — С.49-52.
105. Сметник В.П., Горбаченков А.А., Попков С.А., Шестакова И.Г. Возможности заместительной гормональной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин. // Пособие для врачей. — Москва. — 2001.
106. Сметник В., Затикян Е., Клименченко Н. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. // Врач. 1998. -№ 5. - С. 11-13.
107. Сметник В.П. Лечение и профилактика климактерических расстройств. // Климактерий и постменопауза. — 1998. — № 1. — С. 5-9.
108. Сметник В.П. Медико-социальные аспекты климактерия. // Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе. — Материалы Симпозиума фирмы «Орион Корпорейшн». Москва. - 1997. — С. 7-15.
109. Сметник В.П. Принципы заместительной гормонотерапии при климактерических расстройствах. // Акушерство и гинекология. — 1995. — № 3. — С. 15-17.
110. Сметник В.П. Состояние сердечно-сосудистой системы в климактерии и ее реакция на заместительную гормонотерапию. // Клиническая эффективность гормональной терапии. — Пособие для врачей. Москва. - 2001. — С. 9-16.
111. Сметник В.П., Балан В.Е., Аметов А.С. О патогенезе приливов при климактерическом синдроме. // Акушерство и гинекология. — 1983. — № 9. — С. 8-10.
112. Сметник В.П., Затикян Е.П., Клименченко Н.И., Балан В.Е. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии (Клиническая лекция). Москва. - 1997. - С. 3-32.
113. Сметник В.П., Кириченко А.А., Никулина Ж.С. и др. Влияние заместительной гормональной терапии на артериальное давление и гемодинамику у больных с климактерическим синдромом. // Акушерство и гинекология. — 1998. № 4. - С. 57-59.
114. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А., Москаленко Н.П. Климактерический синдром. // Медицина. Москва. — 1988. - С.286.
115. Соболева Г.Н., Рогоза А.Н., Шумилина М.В. и соват. Дисфункция эндотелия при артериальной гипертонии: вазопротективные эффекты Ь-блокаторов нового поколения. // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9. — № 18-С.754-757.
116. Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Коррекция нарушений функции сосудистого эндотелия у женщин в период менопаузы: какой препарат лучше. // Русский медицинский журнал. 2001. — Т. 9. - № 9. - С. 383-386.
117. Сторожаков Г.И., Постникова С.Л. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузальном периоде. //Актуальные вопросы артериальной гипертензии. 2000. - № 5. - С. 2-4.
118. Татарченко И.П., Поздняков Н.В., Морозова О.И. Прогностическая оценка поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма у больных ишемической болезнь сердца. // Кардиология. 1997. - № 10. — С.21-24.
119. Устинова С.Е., Ярных Е.В., Масенко В.П. и соавт. Особенности функциального состояния дофаминэргической системы у женщин с артериальной гипертонией климактерического периода. //Тер. архив. 2000. - № 1. — С. 35-40.
120. Флейшман А.Н. Методические аспекты спектральной экспресс-диагностики гормонально-вегетативного состояния организма на основе компьютерного анализа кардиоинтервалов. // Новосибирск: Предпринт. — 1994.
121. Флейшман А.Н., Филимонов Н.В., Климина Н.В. Новый способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии на основе спектрального анализа вариабельности ритма сердца. //Тер архив. 2001. - № 12. — С. 33-39.
122. Чазова И.Е. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии. // Русский медицинский журнал. — Т. 8. № 15-16. — 2000. - С. 610613.
123. Чумакова Г.А. Особенности постинфарктоного ремоделирования левого желудочка и его фукнции при физических тренировках различной интенсивности. // Дисс. докт. мед. наук. — 2003. С.237.
124. Шаповаленко С.А. Коррекция климактерических нарушений у пациенток с экстрагенитальной патологией в перименопаузальном периоде. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2000. № 3. — С. 115-118.
125. Шварц Г.Я. Сосудистые эффекты эстрогенов и заместительная гормонотерапия климактерических расстройств. //Экспериментальная и клиническая фармакология. — 1996. — Т. 59. №6. - С. 62-69.
126. Шулутко Б.И. Гипертоническая болезнь. // Санкт-Петербург. — 2001.
127. Шулутко Б.И., Петров Ю.Л. Артериальная гипертензия. // Санкт — Петербург. —1993.
128. Шустов С.Б., Яковлев В.А., Баранов В.П., Капов В.А. Артериальные гипертензии. // Санкт-Петербург. — 1997.
129. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значения для оценки прогноза заболевания. // Кардиология. 1997. - №2. - С.61-68. - 1997. - №3. - С. 74-80.
130. Яковлев В.М., Семенкин А.А., Юдин С.М. и соавт. Влияние терапии эналаприла малеотом на функцию сосудистого эндотелия и тромбоцитарно-эндотелиальные взаимосвязи у больных гипертонической болезнью. // Тер. архив. 2000. - № 1. - С.40-44.
131. Ярных Е.В., Чиковани С.И., Устинова С.Е. и соавт. Опыт применения редергина у больных артериальной гипертонией климактерического периода. // Тер. архив. 2000. -№11.- С.47-50.
132. A. Yan Enk. Менопауза. // Русский медицинский журнал. — Т. 3. — № 4. февраль 1998. - С. 220-224.
133. Amigoni S., Morelli P., Parazzini F., Chatenoud L., Determinants of elevated blood pressure in women around menopause: results from a crosssectioal study in Italy. // Maturitas. 2000. - Vol. 34, N 1., P. 25-32
134. Bak A.A., Witteman J.C.M., Planellas J. et al. // International Symposium on Atherosclerosis, 11-th: Proceeding. Paris. -1997. - P. 178.
135. Barrett-Connor E., Bush T.L. Estrogen and coronary heart disease in women. //Journal of the American Medical Association. -1991,265:1861-1867.
136. Bates G.W. Physiology of Ovarian Faiure. // Care in the menopausal women. The American College of Obstetricans and Gynecologists Postgraduate Course. Las Vegas. -1997.
137. Bjarnson N.H., Christiansen C. Biochemical markers for monitoring of bone metabolism. // J. Maturitas. 2000. - Vol. 35, Supp. 1, S. 45.
138. Bugliosi R., Caratozzlo V., Caratozzolo A. Hyperlipidemia, hypertension and atherosclerosis in women. Reality and perspectives. // Clinica Therapeutica. — 1995. -146(8-9). P. 503-518.
139. Caen J., Larrieu M.-J., Samama M. L'Hemostase. // Metodes d'exploration et diagnostic, practigue. Paris, L'expancion Scient. —1968. - H. 315.
140. Cambaciani M., Spinetti A., Orlandi R., Piaggesi L. Effects of new estro-gen/progestin combination in the of postmenopausal syndrome. // Maturitas. 1995. -22:115-120.
141. Canae F., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Petterns of left ventricular hypertrophy and geometris remodeling in essential hypertension. // J Am Coll Cardiol 1992; 19:1550-1558.
142. Castelli W.P. Cardiovascular disease in women. — Amer. J. Obstet. Gynec. -1988. Vol. 158.-P. 1533-1560.
143. Cicconetti P., Cacciafesta M., Midriori M., Di Gioacchino C.F., Vetta F., Chiarotti F., Marigliano V. Influence of sex and age on blood presure variability. // Arch. Gerontol. Geriatr. 2000. - Vol. 30, N3. - P.225-236.
144. Chittacharoen A., Theppisai U., Sirisriro R., Thanantadeth C. Pattern of bone loss in surgical menopause: a preliminary report. // J. Med. Ass. Thai. —1997. — Vol. 80(11).-P. 731-737.
145. Chittacharoen A., Theppisai U., Sirisriro R., Thanantaseth C. Pattern of the surgical menopausal bone loss. // 8th International Congress on the Menopause. —
146. Sydney. Australia. -1996; 127.
147. Christiansen. Treatment of Osteoporosis. Treatment of the Postmenopausal Women: Basis and Clinical Aspects. Ed. By Lobo R.A. New York. - 1994. — P. 183-195.
148. Colditz G.A., Willert W.C., Stampfer MJ. Menopause and the risk of coronary heart disease in women. // N. Engl. J. Med. — 1987. Vol. 316. - P. 11051110.
149. Conrad J., Gompel A., Pelissier C. et al. // Fertilk. and Steril. 1997. -Vol. 68, N3.-P. 449-453.
150. Dey M. Components of conjugated estrogens: effects on the bone, the breast and cardiovascular system. // Proceeding of the International Symposium on Women's Health in Menopause (abstr.) Milan, Italy. -1993. - P. 37.
151. Devereux R.B., Savage P.D., Saelis I., Lagagh J.H. Reletion of hemodynamic load to left ventrrcular hypertrophy and performance in hypertesoin. Am J Cardiol, 1983. 51. - P. 171-176.
152. Dhont M. Current Perspectives on Hormonal Treatment during the Menopause. // London. -1992. P. 19-27.
153. Eaker E.D., Chesehro J.H., Sacks F.M. Cardiovascular disease in women. // Circulation. -1993. Vol. 88. - P. 2009.
154. Edman C.K. The Climacteric in Menopause. Ed. Buschsbaum H. // J. New York Springer-Verlag. -1983.
155. Ettinger B. Hormone replacement therapy and coronary heart disease. // Obstet. Gynecol. Clin. North Amer. -1990. V. 17. - P. 741-757.
156. Fak А. и соавт. Влияние однократного приема эсторогенов на функцию левогожелудочка в диастолу у женщин в постменопаузе в гипертензией и диастолической дисфункцией. // Проблемы репродукции. 2000. - № 2. - С.61.
157. Falkeborn М. et al. The risk of acute myocardial infarction after oestrogen and oestrogen-progestogen replacement. // British journal of obstetric and gynecology.-1992, 99: 821-828.
158. Fowlkes L., Sullivan J.M. Estrogens, blood pressure and cardiovasculardiseases. // Cardiol. Rev. -1995. Vol. 3, 2. - P. 106-114.
159. Fredrickson D.S., Levy R.I., Lees R.S. Fat transport mechanism and disorders // N.Engl. J. Med. -1967. Vol. 276. - P. 33-34.
160. Fowlkes L., Sullivan J. M. Estrogens blood pressure and cardiovascular diseases. // Cardol. Rev. -1995. Vol. 3, N2. P. 106-114.
161. Gambaccian M., Spinetti A., Arlandi R. et al. Эффекты новой комбинации эстрогена/прогестина при лечении постменопаузального синдрома. // Ос-теопороз и остеопатии. 1998. - № 2. - С. 25-27.
162. Gorodeski G.I. Impact of the menopause on the epidemiology and risk factors of coronary artery heart disease in women. // Exp. Gerontol. 1994. — Vol. 29.-P. 357-375.
163. Grady D. et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. // Annals of international medicine. 1992, 117: 10161037.
164. Grodin J.M., Siileri P.K., MacDonuld P.C. Source of estrogen production in postmenopausal women. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1973. Vol. 36. - P. 207214.
165. Grodstein F., Stampfer M.J. The cardioprotective effect of estrogens. // The management of the menopause. Annual Review. Ed. by Studd. 1998. - P. 211219.
166. Heckbert S., Atkins D., Siscovick D. et al. A review of the association of estrogens with cardiovascular disease in postmenopausal women. // Arch. Intern. Med. -1992. V. 153. - P. 1421-1427.
167. Heersche J.N., Bellows C.G., Ishida Y. The decrease in bone mass associated with aging and menopause. // J. Prosthet Dent. -1998. Vol. 79(1). - P. 14-26.
168. Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et al. The prevalence and correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension. J Am Coll Cardiol -1986. -7 P. 639-650.
169. Henderson B.E., Paganini-Hill A., Ross R.K. Estrogen replacement therapy and protection from acute myocardial infarction. // American journal of obstetricsand gynecology. -1998,159: 312-317.
170. Hill K. The demography on menopause. I I Maturitas. -1996. 23(2). - P. 113-127.
171. Hunter M.S. Predictors of menopausal symptoms psychological aspects. // Burger H.G. Menopause (Bay liar Tingle London). -1993. - P. 36-46.
172. Jensen J., Nilas L., Christiansen C. Influence of menopause on serum lipids and lipoproteins. // Maturitas. -1990. V. 12. - P. 321-331.
173. Kanis J.A., Pitt FA. // Bone. -1992. Vol. 13, N 1. - P. 7-15.
174. Koren M.J., Devereus R.B., Casale D.N. et al. Relation of ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Int Med -1991 -114 P. 345-352.
175. Kupperman H., Wetchler В., Blatt M. Contemporary therapy of the menopausal syndrome. // J. Amer. Med. Ass. 1959, Vol. 171, N. 12. - P. 103/1627 -112/1636.
176. La Rosa J.C. Women, lipoproteins and cardiovascular disease risk. // Int. J. Fertil. -1992. V. 37. - P. 67-71.
177. Lindsay R. Pathophysiology of Bone Loss. // Treatment of the Postmenopausal Women: Basis on Clinical Aspects. Ed. by Lobo R.A. New York. —1994. P. 175-182.
178. Lindsay R., Nieves J., Golden A. et ak. // Int. J. Fertil. Menopausal Stud. — 1993. Vol. 38. - Suppl. 2. - P. 83-87.
179. Lobo R.A. Lipids, clotting factors and diabetes. Endogenous risk factors for cardiovascular disease. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1998. - V. 158. - P. 15841590.
180. Matthews K.A. et al. Menopause and risk factors for coronary heart disease. // New England journal of medicine. -1989, 321: 641-646.
181. Mecide T.W., Browvic M., Chukrabati R.R. Haemostatic function and is-chaemic heart disease: principal results of the North-wick Park heart study. // Lancet. -1996. Vol. 2. - P. 533-537.
182. Moerman C.J., Witterman J.C.M., Collate HJA. Hormonal replacement therapy: a userful tool in the prevention of coronary artery disease in postmenopausal women? // Eur. Heart. J. -1996. Vol. 17. - P. 658-666.
183. Nasr A., Breckwoldt M. Нелипидные механизмы кардиопротективного эффекта эстрогензаместительной терапии. // Gynecological endocrinology. — 1998.-V. 2.-P. 43-59.
184. Nathan L., Chaudhuri G. Estrogens and atherosclerosis // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. -1997. Vol. 37. - P. 477-515.
185. Nilos L., Christiansen C. Bone mass and it's relationship to age and the menopause. // J. Clin. Endocr. Metab. -1987. Vol. 65. - P. 697-701.
186. Nilos L., Christiansen C. The pathophisiology of peri- and postmenopausal bone loss. // Brit. Obst. and Gynecol. -1989. Vol. 96. - P. 580-583.
187. Peterson H.B. Menopause, Psychology and Pharmacology. // Ed. D.R. Mishell. Chicago, 1987. - P. 275-300.
188. Portaluppi F. Parsini F. Manfredini R. Mollika G. Relative influence of menopausal status age and body mass index on blood pressure .// Hypertension -1997-Vol. 29-P. 976-979.
189. Ramwell P.W., Ramey E. Cardiovascular sexual dimorphism. // Sex steroids and the cardiovascular system. Ed. by Ramwell P., Rubanyi G., Schillinger E. -1992. - Schering Foundation Workshop 5. - P. 1-6.
190. Ratwell P., Runbayi G., Schillinger E. Sex steroids and the cardiovascular system. // Berlin Heidelberg. Springer-Verlag. -1992. Vol. 243. - P. 249-276.
191. Razau G., Heaton K.W., Bolton C.H. Coronary heart disease risk factors in relation to menopause. // Q. J. Med. -1992. V. 85. - P. 307-308.
192. Rosenberg L., Palmer J.R., Shapiro S. A case-control study of myocardial infarction in relation to use of estrogen supplements. // American journal of epidemiology. -1993,137:54-63.
193. Russo J., Russo I. Oestrogens and cell proliferation in the human breast. // J. of Cardiovascular Pharmacology. -1996. Vol. 28. - P. 19.
194. Samaan S.A., Crawford M.H. Estrogen and cardiovascular function after menopause. // J. Am. Coll. Cardiol. -1995. Vol. 26. - P. 1403-1410.
195. Sarell P., Lindsay D., Rosano G.M.C. Angina and normal coronary arteries in women gynecologic findings. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1992. — V. 167. -P. 467-471.
196. Seed M. Sex hormones, lipoproteins and cardiovascular risk. // Atherosclerosis. -1991. V. 90. - P. 1-7.
197. Seed M., Crook D. Postmenopausal hormone replacement therapy, coronary heart disease and plasma lipoproteins. // Current Opinion in Lipidology. 1994. -V.5.-P. 48-58.
198. Sneider H.P.A., Schmidt-Collwitzen K. A new approach in the treatment of climacteric disorders. / End.H.P.A. Schneider et al. Berlin. -1992. - P. 17-28.
199. Stampfer M.J. et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease: ten-year follow-up from the Nurses* Health Study. // New England journal of medicine. 1991,325: 756-762.
200. Stampfer M.J., Colditz G.A. Estrogen replacement therapy and coronary heart disease: a quantitative assessment of the epidemiologic evidence. // Preventive medicine. -1991. 20: 47-63.
201. Stokes J. Kannel W. Blood pressure as a risk factor for cardoivaskular disease. The Fremingham stady 30 jears of follow-up. // Hypertension - 1989 Vol. 13 Suupl. 10-P. 113-118.
202. Sullivan J.M., El-Zeky F., Zwaag R.W., Ramanathan K. Effect on survival of estrogen replacement therapy after coronary bypass drafting. // Am. J. Cardiol. —1997.-V. 79.-P. 847-850.
203. The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of estrogen or estro-gen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. // JAMA. 1995; 273:199-208.
204. Udoff L., Langenberg P., Adashi E.Y. Combined continuous hormone replacement therapy: A critical review. // Obset. Gynecol. -1995. 86: 306-316.
205. Velde ER, van Leusden HAIM. Hormonal treatment for the climacteric: alleviation of symptoms and prevention of postmenopausal disease. // The Lancet. -1994; 343; 654-8.
206. Verdecchia P., Porcellati C.,Zampi I. et al/ Asymmetric left ventricular remodeling due to isolated septal thickening in patients with systemic hypertension and normal left ventricular masses. Am J Cardiol 1994; 73; 247-252.
207. Whithhead M., Hillard T.C. The role and use of progestogen. // Obstet. Gynec. -1990. Vol. 75. - P. 59-76.
208. Zabalgoitia M., Rahman S.N.V., Haley W.E. et al/ Comparison of left ventricular mass and geometric remodeling in treated and untreated men and women above 50 years of age with systemic hypertension. Am J Cardiol. 1997. - 80 — P. 648.1231. ПРИМЕЧАНИЕ