Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения артериальной гипертензии у больных с пониженной функцией щитовидной железы, пути медикаментозной коррекции

На правах рукописи

Скаржинская Наталья Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С ПОНИЖЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПУТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.05 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАП 2012

Ростов-на-Дону 2012

005016703

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты: Михин Вадим Петрович

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2

Елисеева Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской терапии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « _» ^¿¿¿ЗиО-^_2012 г. в // часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « /О 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире, что обусловлено ее широкой распространенностью и высоким риском осложнений — ишемической болезни сердца, мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности (Житникова Л.М., 2011).

Наряду с этим патология щитовидной железы в настоящее время имеет важное значение, поскольку количество пациентов, обращающихся в последние годы в специализированные учреждения по поводу гипотиреоза, достаточно велико, причем многие из них имеют сопутствующую АГ, которая опасна последующим развитием сердечно-сосудистых осложнений (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2008).

Согласно данным литературы, гормонозаместительная терапия у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом может приводить к снижению как систолического, так и диастолического артериального давления (АД) (Будневский A.B., 2007, Килейников Д.В., 2011). Однако в ряде исследований показано, что и после восстановления функции щитовидной железы сохраняется стойкая артериальная гипертензия, требующая медикаментозной коррекции (Diez, 2008).

В многочисленных клинических исследованиях доказано, что адекватный контроль АД позволяет эффективно предупреждать сердчено-сосудистые осложнения (Кобалава Ж.Д., 2009). Несмотря на достижения современной медицины, эффективное лечение пациентов с АГ остается одной из самых значимых проблем как социальной сферы, так и здравоохранения Российской Федерации. За последние десятилетия значительно выросла осведомленность больных о наличии АГ. Согласно эпидемиологическим исследованиям около 78% пациентов знают о своем заболевании. Однако принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, а достигают целевых значений АД только 21,5% пациентов (Лебедева М.В., 2008; Терещенко С.Н., 2009).

Несмотря на внимание исследователей к проблеме АГ, недостаточно изучена эффективность антигипертензивных препаратов у больных с первичным гипотиреозом. Сохраняются спорные суждения о целесообразности применения антагонистов кальция, диуретиков, ß-адреноблокаторов у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином (Селиванова Г.Б., 2008).

В связи с этим изучение особенностей течения артериальной гипертензии у больных с пониженной функцией щитовидной железы позволит расширить диагностические возможности и оптимизировать антигипертензивную терапию.

Цель исследования

Изучить особенности течения АГ и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных с пониженной функцией щитовидной железы, а также оценить эффективность различных схем антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, а также у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

2. Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

3. Изучить структурно-функциональные особенности левого желудочка и вариабельности сердечного ритма у больных с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, не имеющих АГ.

4. Определить особенности ремоделирования левого желудочка сердца у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом при разном тиреоидном статусе.

5. Изучить влияние разных схем антигипертензивной терапии на суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма и структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных с АГ и первичньгм гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

6. Провести сравнительную оценку эффективности различных комбинаций антигипертензивных препаратов у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Научная новизна исследования

Выделены особенности суточного профиля АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

Впервые для выявления особенностей течения АГ у больных с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации использованы группы сравнения, позволяющие судить о роли гипофункции щитовидной железы в прогрессировании АГ и развитии структурно-функциональных изменений левого желудочка.

Впервые выявлены структурно-функциональные особенности левого желудочка и вариабельности сердечного ритма у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, не имеющих АГ.

Определены особенности вариабельности ритма сердца у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации и в стадии медикаментозной компенсации.

Выявлены особенности ремоделирования левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антигипертензивной терапии на параметры суточного мониторирования АД, вариабельности сердечного ритма, структурно-функционального состояния левого желудочка у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Практическая значимость исследования

Определена необходимость суточного мониторирования АД и оценки вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и первичным гипотиреозом для оптимизации антигипертензивной терапии.

Проведение эхокардиографического и допплерэхокардиографического исследований у больных с АГ и первичным гипотиреозом позволяет судить о выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка, что важно для своевременной медикаментозной коррекции.

В работе показано, что применение комбинированной терапии, включавшей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл и Р-адреноблокатор метопролол, способствует не только нормализации суточного профиля АД и положительной динамике структурно-функциональных показателей левого желудочка, но и улучшению вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями суточного мониторирования АД у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического и диастолического АД во все временные промежутки, а также высокий процент больных с ночной гипертензией. Вместе с тем у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации параметры суточного профиля АД достоверно не отличались от соответствующих показателей у больных с АГ без патологии щитовидной железы.

2. При анализе показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации определено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма. Однако у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации отмечена активация симпатической нервной системы.

3. У больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявлены достоверно более высокие значения линейных и

объемных показателей левого желудочка, индекса массы миокарда и толщины стенок левого желудочка, преобладание патологического ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии миокарда в 71% случаев. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации установлены достоверно менее выраженные изменения структурно-функциональных показателей левого желудочка.

4. При сравнительном анализе эффективности применения различных схем комбинированной антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации выявлены особенности влияния препаратов на параметры суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональные показатели левого желудочка, что позволяет оптимизировать выбор медикаментозной терапии у данной категории больных.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на XVII и XVIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), V и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010, 2011), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011), VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием им. И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2011), VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенный алгоритм обследования больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы, а также рекомендации по выбору антигипертензивной терапии внедрены в работу отделений терапевтического профиля ГБУ РО «РОКБ» г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 185 литературных источников, из которых 106 отечественных и 79 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач обследовано 150 человек в возрасте 52-75 лет, которые в зависимости от наличия АГ и первичного гипотиреоза были разделены на 5 групп. Основную группу составили 31 пациент, имеющие АГ и первичный гипотиреоз в стадии декомпенсации. Средний возраст больных -61,03±3,01 год.

В первую группу сравнения вошли 30 больных с АГ без патологии щитовидной железы, средний возраст которых составил 59,86±3,05 лет. Вторую группу сравнения составили 22 пациента с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации и не имеющие АГ, средний возраст - 58,14±2,01 лет. Третью группу сравнения составили 73 пациента с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне заместительной терапии L-тироксином в возрасте 61,84±2,04 лет. В контрольную группу вошли 14 человек без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, АГ и патологии щитовидной железы, средний возраст — 57,18±3,55 лет. Диагноз первичного гипотиреоза у всех больных, включенных в исследование, был подтвержден эндокринологом.

С целью оценки эффективности применения различных схем антигипертензивной терапии все больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации были распределены в 3 подгруппы. Пациенты 1-й подгруппы (25 пациентов) получали ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 5,0-10 мг и селективный p-адреноблокатор метопролол (Беталок ЗОК, AstraZeneca) в суточной дозе 50—100 мг. Пациенты 2-й подгруппы (24 больных) получали комбинированную терапию, включавшую ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 50-100 мг и блокатор медленных кальциевых каналов (БКК) амлодипин (Тенокс, KRRK) в суточной дозе 5,0-10 мг. Больным 3-й подгруппы (24 пациента) были назначены селективный Р-адреноблокатор метопролол (Беталок ЗОК, AstraZeneca) в суточной дозе 25-100 мг и ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 5,0-10 мг. Титрование дозы препаратов проводили с учетом степени АГ.

Динамическое наблюдение за состоянием больных осуществляли на протяжении 12 недель. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

На этапе включения и через 12 недель терапии больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (Т4), а также выполнялось ультразвуковое исследование щитовидной железы, суточное мониторирование АД (СМАД), холтеровское ЭКГ-мониторирование, эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования.

СМАД выполняли осциллометрическим методом с использованием аппарата «Вр1ар» («Петр Телегин», Нижний Новгород). Анализировали следующие показатели: средние, максимальные и минимальные значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового АД (ПАД) за все периоды суток; среднесуточную, среднедневную и средненочную

вариабельность АД; показатели «нагрузки давлением», оцениваемые по индексу времени (ИВ), индексу площади (ИП); суточный ритм АД, выраженность которого определяли по степени ночного снижения АД.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) осуществляли путем обработки электрокардиограмм, полученных с помощью холтеровского ЭКГ -мониторирования с использованием носимого двухканального кардиомонитора «Валента» (НПП «Нео», Санкт-Петербург) с расчетом общепринятых временных и спектральных показателей ВСР согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов.

Для оценки морфофункциональных показателей сердца выполняли эхокардиографическое исследование по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Sonos-7500 (Philips, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц и одно-, двумерного допплеровского и цветного допплеровского режимов. Определяли объемные показатели - конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, показатель ударного выброса (ПУВ), индекс нагрузки объемом (ИНО), миокардиальный стресс (МС), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), индекс относительной толщины стенок (ИОТС), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индексированного показателя (ИММЛЖ). На основании значений ИММЛЖ и ИОТ определяли геометрическую модель ремоделирования левого желудочка по Ganau А. (1992).

Диастолическую функцию левого желудочка оценивали методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям трансмитрального кровотока: скорости раннего (VE мк) и позднего (VA мк) диастолического наполнения и их отношение (Ve мк /Vа мк). Признаками нарушения диастолической функции считали уменьшение Ve мк /Va мк< 1,0.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы «Statistica 8.0». Статистические данные представляли в виде средних арифметических значений и ошибки средней величины (М±гп). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок, а различия показателей до и после лечения - с помощью парного критерия Вилкоксона. При сравнении выраженных в процентах величин использовали критерий согласия х2- Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что наличие пониженной функции щитовидной железы приводит к более выраженным изменениям суточного профиля АД по данным СМАД у больных АГ.

В ходе исследования выявлено наличие достоверно более высоких значений средних, максимальных и минимальных показателей САД и ДАД, а также

среднего АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации по сравнению с таковыми показателями у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы (табл. 1).

Таблица 1

Показатели СМАД у пациентов сравниваемых групп

\ Группы Показатели \ч Контрольн ая группа (п=14) Больные с АГ без патологии щитовидной железы (1 группа сравнения, п=30) Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (основная группа, п=31) Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации (3 группа сравнения, п=73)

САД сутки, мм.рт.ст. 116,25±2,87 142,65±3,07- 149,24±1,98'* 142,69±1,01-А

ДАД сутки, мм.рт.ст. 71,21±1,23 84,67±1,96- 89,52±1,82>* 84,09±1,15>А

макс. САД сутки, мм.рт.ст. 149,40±3,27 161,51±4,03» 173,76±3,07** 163,20±2,01*а

макс. ДАД сутки, мм.рт.ст. 103,80±5,36 109,46±2,66* 118,19±2,98>* 108,02±1,78'Ж

мин САД сутки, мм.рт.ст. 88,70±2,67 105,83±4,13* 116,24±2,57«* 113,65±1.47«*

среднее АД. сутки, мм.рт.ст. 92,38±4,71 95,53±2,31» 109,90±2,20-* 104,59±1,25»

НАД сутки, мм.рт.ст. 47,12±1,67 53,77±2,07 60,19±1,64>* 58,58±1,37»

ИВ САД сутки, % 5,42±1,89 64,18±5,47' 77,25±3,71«* 65,49±2,48-А

ИВ ДАД сутки, % 4,62±1,43 55,71±5,72- 65,43±4,01-* 44,31±3,46-*а

ИПСАД сутки 1,21 ±0,20 320,48±58,53' 365,06±36,55,ф 240,20±17,97,ж

ИПДАД сутки 0,32±0,10 119,98±30,09* 174,34±21,63-* 148,22±13,52>

макс. ЧСС сутки, уд./мин 103,20±4,79 108,11±2,95 106,01±2,05 123,93±3,41*-ж

Примечание: р — достоверность различий,» - р]<0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р2<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, А ~р3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.

Кроме того, у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации регистрировался более высокий уровень пульсового АД (р<0,05), что по данным литературы ассоциируется с более существенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Карпов Ю.А., 2007).

Детальное изучение индексов, характеризующих нагрузку давлением, показало, что у пациентов основной группы отмечались достоверно большие значения индекса времени и индекса площади САД и ДАД в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы. Важно отметить, что показатели нагрузки давлением находились в обратной зависимости от значения тиреоидного гормона, и с уменьшением уровня свободного тироксина (Т4) все показатели нагрузки давлением достоверно повышались, что подтверждает установленная корреляционная

связь свободного тироксина (Т4) и ИВ САД, ИП САД за сутки у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (рис. 1).

о <чИВСАДс(Ц ю 11 "п. ИПСАДс(Ю

Т4: ИВ САД с: г= - 0,64, р= 0,001

Рис. 1. Взаимосвязь между уровнем свободного тироксина (Т4) и ИВ САД, ИП САД у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации

Анализируя результаты СМАД, следует подчеркнуть, что у пациентов основной группы показатели вариабельности САД за сутки на 20,6% (р<0,05), а также вариабельности САД и ДАД в дневное время на 21,4% и 19,1% (р<0,05) соответственно имели более высокие значения в сравнении с показателями вариабельности САД и ДАД у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы, что, как известно, способствует повышению риска ССО.

Кроме того, анализ показателей степени ночного снижения АД выявил, что у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации преобладал процент больных с ночной гипертензией, что свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда и инсульта и позволяет рассматривать первичный гипотиреоз, как фактор, существенно ухудшающий прогноз у больных с АГ.

Таким образом, результаты СМАД показали, что пациенты с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации имели достоверно более высокие значения практически всех анализируемых показателей. Как известно, ведущая роль в развитии АГ при гипотиреозе принадлежит гемодинамическим и нейрогуморальным нарушениям. При этом одним из важных факторов повышения АД является увеличение общего периферического сосудистого сопротивления. В ряде исследований установлено, что тиреоидные гормоны потенцируют действие адренергических и холинергических импульсов на сердце, влияют на активность аденилатциклазы, Са/К - АТФ-азы, клеточный транспорт кальция и модулируют состав изоферментов АТФ-азы в миоцитах сердечной мышцы (Бланкова З.Н. и соавт., 2009). Однако дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению чувствительности р-адренорецепторов. Как известно, снижение уровня тиреоидных гормонов способствует развитию атеросклероза, задержке натрия и воды в организме, накоплению протеогликанов и гликопротеидов, нарушению функции эндотелия, что приводит к повышению АД (Балаболкин М.И. и соавт., 2007).

Интересные данные получены у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии Ь-тироксином. Так, у данной категории пациентов отмечались достоверно меньшие значения среднесуточного САД и ДАД, средненочного САД, среднедневного ДАД, а также их максимальных значений за сутки и максимального ДАД за ночь в сравнении с аналогичными показателями основной группы. Кроме того, оценка показателей «нагрузки давлением» выявила у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации достоверно меньшие показатели ИВ и ИП САД и ДАД в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации. Следует подчеркнуть, что значения ИВ и ИП у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверно не отличались. Очевидно, восстановление гормонального спектра крови способствовало снижению показателей «нагрузки давлением».

Таким образом, учитывая выявленные изменения, важно отметить, что у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии Ь-тироксином в сравнительном аспекте со значениями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации выявлены более низкие значения большинства показателей суточного профиля АД, которые в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверно не отличались.

Особого внимания заслуживает оценка результатов ВСР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (табл. 2).

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных сравниваемых групп (фоновая проба)

\ Группы Показателях Контрольная группа (п=14) Больные с АГ без патологии щитовидной железы (1 группа сравнения, п=30) Больные с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ (2 группа сравнения, п=22) Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсац ии(основная группа, п=31) Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации (3 группа сравнения, п=73)

ВР (с) 0,24±0,01 0,33±0,18* 0,24±0,11* 0,25±0,23* 0,33±0,03-"А

ИВР (у.е.) 107,21±14,17 172,17±12,58> 139,05±12,22* 143,12±10,02»* 186,58±30,17»"д

ВПР (у.е.) 3,44±1,31 5,39±1,87* 4,68±1,16* 4,92±1,02* 5,47±0,49»"а

УОШ (тс) 103,03±1,00 44,60±1,65* 46,19±2,09» 39,42±2,45- 46,82±7,95-

1Ш880 (тс) 50,09±1,04 28,15±2,09- 43,15±1,21* 53,75±1,82* 34,57±2,57-"ж

рЫЫ50 (%) 6,24±2,71 2,09±1,09' 4,10±0,19'* 5,00±0,25* 3,92±1,41*Л

Примечание: р - достоверность различий,« - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р[<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, " - р2<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения, А ~ р3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.

Так, у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы выявлено значение менее 50 мс интегрального показателя, отражающего суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) (ББЫЫ) -39,4 мс, что является признаком повышения риска развития ССО.

Анализ показателей, характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС, у пациентов основной группы в сравнении с таковыми значениями у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявил достоверно большие значения квадратного корня суммы разностей последовательных ЯК-интервалов (КМББО) и процента последовательных интервалов, различие между которыми превышали 50 мс ^NN50), что позволяет судить о повышении активности парасимпатической нервной системы. Кроме того, отмечено достоверное урежение ЧСС у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, что, по-видимому, также связано с увеличением активности парасимпатического отдела ВНС.

Важно отметить, что значения, отражающие напряжение сердечнососудистой системы и регуляторных систем организма, у пациентов основной группы в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы имели достоверно меньшие значения: ВР (вариационный размах) на 32% (р<0,05), ИВР (индекс вегетативного равновесия) на 20,3% (р<0,05), а также ВПР (вегетативный показатель ритма) на 9,6% (р<0,05). Как известно, более низкие значения обсуждаемых показателей свидетельствуют о снижении активности симпатической нервной системы. Следует подчеркнуть наличие положительной корреляционной связи между уровнем тиреоидного гормона (свободного Т4) и ИВР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (рис. 2).

Св Т4: ИВР: г= 0,41, р= 0,04 Рис. 2. Корреляционная связь между свободным Т4 и ИВР у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации

В настоящее время широкое распространение получили спектральные методы анализа ВСР. Оценка результатов спектрального анализа выявила у

пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнении со значениями контрольной группы существенное снижение общей мощности волн (ТР), что в целом отражает повышение вклада нейрогуморальных систем в регуляцию сердечного ритма и снижение функциональных возможностей сердца. Кроме того, у больных основной и 2-й групп наблюдения (с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ) отмечались достоверно меньшие значения мощности волн низкой частоты — ЬР (р<0,05), а также более высокие показатели мощности волн высокой частоты — НР (р<0,05) в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы, что позволяет судить о преобладании активности парасимпатической нервной системы у пациентов на фоне дефицита тиреоидных гормонов (рис. 3). Полученные результаты согласуются с данными литературы, где отмечалось, что физиологические эффекты эндогенных катехоламинов в условиях гипофункции щитовидной железы часто не реализуются из-за снижения чувствительности р-адренорецепторов и уменьшения их количества (Балаболкин М.И. и соавт., 2007).

уи и ИР

V Больные с АГ без патолопш ЩЖ {1 группа сравнения) к Больные с первичным ГТ в стадии декомпенсации без АГ (2 группа сравнения)

& Больные с АГ и первичным ГТ в С1ад; п декомпенсации (основная группа) х Больные с АГ и первичным ГТ в стадии компенсации (3 группа сравнения)

Примечание: р - достоверность различий; * - р1<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения," - р2<0,05 - по сравнению со значениями 2-й группы сравнения; А ~р3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.

Рис. 3. Показатели спектрального анализа ВСР у больных сравниваемых групп

Особый интерес вызвала оценка ВСР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне заместительной терапии Ь-тироксином. Так, отмечены достоверно более высокие значения ВР, ИВР и ВПР (р<0,05), а также меньшие значения ЯИЗБО и р№>150 (р<0,05) у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии левотироксином в сравнении с соответствующими показателями у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, что указывает на «перераспределение» активности отделов вегетативной нервной системы в виде

активации симпатической нервной системы и одновременного угнетения парасимпатической нервной системы.

Кроме того, у пациентов данной группы наблюдались достоверно более высокие значения мощности волн высокой частоты и достоверно меньшие значения мощности волн низкой частоты в сравнении с таковыми показателями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (р<0,05), а коэффициент ваго-симпатического баланса смещен в сторону относительного преобладания тонуса симпатической нервной системы (рис. 3). Такие изменения у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином при сохраненной общей мощности спектра могут указывать на относительное преобладание симпатических влияний с одновременным угнетением вагусных в регуляции ритма сердца.

Подтверждением тому явилась установленная положительная корреляционная связь между уровнем свободного Т4 и показателем мощности волн низкой частоты - LF у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации, что свидетельствует о возрастании активности симпатического отдела ВНС с увеличением значения свободного Т4 (г= 0,58, р= 0,004).

По-видимому, терапия L-тироксином способствовала активации симпатической нервной системы путем восстановления утраченной чувствительности p-рецепторов, что повышает требования к проводимой антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Анализ результатов эхокардиографического исследования показал, что у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без наличия АГ определены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка. Так, у пациентов 2-й группы сравнения выявлены достоверно более высокие значения параметров левого желудочка (ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИОТС) по сравнению с показателями в контрольной группе, указывающие на появление начальных признаков гипертрофии левого желудочка (табл. 3). Ряд авторов связывают увеличение ММЛЖ с удлинением мышечных волокон вследствие специфического нарушения синтеза миозина при гипотиреозе, что может сопровождаться уменьшением сократимости миокарда (Мельниченко Г.А., 2008).

Особое внимание в работе уделено изучению особенностей ремоделирования сердца у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации. Так, у больных основной группы в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы наблюдались существенные изменения структурно-функциональных показателей левого желудочка: достоверно более высокие значения ММЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ и ИОТС в диастолу, достоверно более низкие значения ПУВ, ИНО и более высокие МС, а также ремоделирование левого желудочка преимущественно по концентрическому типу - в 71% случаев (рис. 4). Следует подчеркнуть, что в исследовании выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем тиреоидного гормона - свободного Т4 и ИММЛЖ у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы (г= -0,73, р=0,001).

Таблица 3

Эхокардиографические показатели у больных сравниваемых групп

\ Группы Показатели \ Контрольная группа (п=14) Больные с АГ без патологии щитовидной железы (1 группа сравнения, п=30) Больные с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсаци и без АГ (2 группа сравнения, п=22) Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (основная группа, п=31) Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации (3 группа сравнения, п=73)

ИММЛЖ, г/м2 81,71±3,36 120,61±6,45* 111,08±5,93' 152,15±6,30>*" 135,77±4,86-»"

ТМЖП, мм 8,11 ±0,05 12,13±0,17* 11,12±0,64- 12,97±0,34'*" 12,18±0,16'-4

ТЗСЛЖ,мм 8,44±0,03 11,09±0,20' 10,06±0,34* 12,83±0,36'*" 11,92±0,19'*А

ноте 0,34±0,01 0,44±0,01* 0,39±0,02' 0,50±0,01"*" 0,46±0,05*

ИНО, мл/г 0,81±0,03 0,57±0,02- 0,55±0,03- 0,52±0,02'* 0,55±0,12-

ПУВ, мл/г 0,50±0,04 0,42±0,03- 0,39±0,01>* 0,37±0,02-* 0,38±0,01-*

МС, г/см2 139,27±0,92 146,04±1,63- 152,28±1,68* 159,24±3,02-» 147,75±3,67>

мк, м/с 1,51 ±0,04 1,08±0,06> 1,04±0,05-* 0,79±0,02**~ 0,97±0,03*А

1УКТ, мс 70,31±0,95 76,38±2,18 66,10±4,03* 65,84±2,41* 66,72±5,19*

Примечание: р — достоверность различий,« - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р1<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, " - р2<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения, А ~ р3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.

больные с АГ без больные с первичным больные с АГ и больные с АГ и

патологии ЩЖ манифестным ГТ без первичным первичным ГТ в

АГ манифестным ГТ стадии

медикаментозной компесации

аНГЛЖ йЭГЛЖ йКГЛЖ ИКРЛЖ

Примечание: * - р<0,05 - в сравнении с показателями других типов ремоделирования левого желудочка внутри группы.

Рис. 4. Особенности геометрии левого желудочка у больных сравниваемых групп

Кроме того, у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы установленные корреляционные зависимости между МС и суточными показателями САД, ИВ САД свидетельствовали о неблагоприятном влиянии гемодинамической нагрузки на ремоделирование сердца (г= 0,64, р=0,023).

Большой интерес представлял анализ показателей трансмитрального кровотока у обследованных пациентов, который продемонстрировал, что у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы отмечались достоверно меньшие значения пиковых скоростей на митральном клапане (Уе мк /Уа мк) и скорости изоволюметрического расслабления (1УЯТ) (табл. 3). Выявленные сдвиги указывают на то, что снижение функции щитовидной железы способствует более выраженным изменениям диастолической функции левого желудочка.

Таким образом, вышеуказанные изменения позволяют судить о том, что снижение функции щитовидной железы у больных с АГ способствует более выраженному ремоделированию левого желудочка. Как известно, дефицит тиреоидных гормонов ведет к снижению энергетического обеспечения миокарда, удлинению мышечных волокон, снижению синтеза миозина, гипоксии миокарда, электролитному дисбалансу - гипокалиемии, гипернатриемии, системному отеку и мышечной дегенерации в миокарде (Мельниченко Г.А, 2011). Следовательно, более выраженные структурные изменения миокарда ЛЖ у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы, возможно, объясняются, во-первых, усилением гемодинамической нагрузки за счет вторичного «эндокринного компонента» повышения АД, во-вторых, непосредственным дефицитом тиреоидных гормонов.

Важно отметить, что в группе больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации выявлены достоверно более низкие значения толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также более высокие значения отношения пиковых скоростей на митральном клапане в сравнении с соответствующими показателями у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, а в сравнении с аналогичными значениями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверных отличий не выявлено.

Результаты проведенных исследований позволяют судить о том, что своевременное назначение заместительной терапии Ь-тироксином и достижение медикаментозной компенсации гипотиреоза способствуют не только снижению АД, но и положительному влиянию на структурно-функциональные показатели левого желудочка.

С учетом комплексного диагностического подхода у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации был проведен сравнительный анализ эффективности трех комбинаций антигипертензивных препаратов, включавших ИАПФ рамиприл и Р-адреноблокатор метопролол, ИАПФ рамиприл и БКК амлодипин, Р-адреноблокатор метопролол и БКК амлодипин.

Анализ полученных данных показал, что терапия, включавшая метопролол и рамиприл, способствовала эффективному снижению всех

значений САД и ДАД, среднего АД, ГТАД, ИВ и ИП систолического и диастолического АД, а также варибельности САД во все временные промежутки и вариабельности ДАД ночью (табл. 4). Кроме того, у больных 1-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и Р-адреноблокатором отмечалась нормализация суточного ритма, что проявлялось в достоверном увеличении процента больных с адекватным снижением АД в ночное время как по САД, так и по ДАД, а также в достоверном уменьшении процента больных с ночной гипертензией по САД и ДАД.

Вместе с тем, у больных 1-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и Р-адреноблокатором отмечалось достоверное повышение общей мощности волн (ТР), что указывает на снижение влияния нейрогуморальной системы на регуляцию сердечного ритма. При этом, по-видимому, происходило восстановление нормального вегетативного баланса за счет «перераспределения» тонуса отделов вегетативной нервной системы в виде угнетения симпатической и одновременной активации парасимпатической нервных систем. Кроме того, наблюдалось достоверное повышение мощности волн высокой частоты (НР) и снижение мощности волн очень низкой частоты (УЬР) через 12 недель терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации, что свидетельствует о снижении активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы в результате применения ИАПФ и Р-адреноблокатора.

При оценке динамики ЧСС на фоне данной терапии выявлено достоверное урежение во все временные промежутки, что вероятно, обусловлено отрицательным хронотропным действием Р-адреноблокатора метопролола. Следует отметить достоверно более выраженное снижение показателей ЧСС у пациентов, принимавших рамиприл и метопролол, в сравнении с аналогичными показателями на фоне двух других схем терапии.

Следует подчеркнуть позитивное влияние комбинации рамиприла и метопролола на структурно-функциональные показатели левого желудочка. По результатам эхокардиографического исследования отмечена достоверная положительная динамика следующих показателей: ТМЖП (р=0,002), ЗСЛЖ (р=0,003), ИММЛЖ (р=0,02), ИНО (р=0,005) и ИОТС (р=0,01). Способствуя регрессу патологического ремоделирования миокарда, терапия, включавшая рамиприл и метопролол, оказывала положительное влияние на исходно нарушенную диастолическую функцию левого желудочка, что нашло отражение в динамике скоростных показателей трансмитрального кровотока

УемкЛ/Амк(р=0,001).

Особый интерес вызывали результаты оценки эффективности лечения пациентов, принимавших комбинацию ИАПФ рамиприла и БКК амлодипина.

Анализ динамики параметров суточного профиля АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации показал стабильную антигипертензивную эффективность терапии, включавшей ИАПФ и БКК (табл. 4).

Таблица 4

Динамика среднесуточных показателей СМАД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне проводимой терапии

Группы Показатели, 1-я подгруппа (пациенты, получавшие метопролол+рамиприл, п=25) 2-я подгруппа (пациенты, получавшие амлодипин+рамиприл, п=24) 3-я подгруппа (пациенты, получавшие метопролол + амлодипин, п=24)

значение Ди мм.рт.ст значение Дг, мм.рт.ст значение . Дз, мм.рт.ст

САД сутки, исходно ч/з 12недель 142,04±1,54 125,76±1,36* 16,28±1,05 142,33±1,80 125,58±1,51* 16,92±1,55 Р,=0.79 144,33±1,68 126,63±1,38* 17,75±1,18 Р2=0,39,РЗ=0,56

ДАД сутки, мм.рт.ст. исходно ч/з 12 недель 83,52±1,96 77,60±1,22* 5,92±1,40 86,67±1,76 76,17±1,23* 11,46±1,63 р,=0,03 93,62±7,97 79,75±1,17* 9,75±1,81 Рг=0,54, рз=0,46

ЧСС сутки, уд/мин исходно ч/з 12 недель 80,82±2,10 71,95±1,61* 9,81±1,02 74,62±2,87 71,00±1,96 3,02±0,19 Р1=0,01 80,44±1,96 75,13±1,81* 4,18±0,08 р2=0,01,рз=0,03

ИВСАД сутки, % исходно ч/з 12 недель 65,88±4,07 20,20±3,70* 45,42*2,04 63,71 ±4,25 21,96±3,11* 41,87±3,09 Р.=0,79 67,72±±4,02 16,25±2,96* 39,14±2,86 Р2=0,64, рз=0,56

ИВ ДАД сутки,% исходно ч/з 12 недель 47,00±6,13 24,60±3,90* 23,42±1,62 51,71±5,32 15,67±2,93* 35,85±2,54 р,=0,36 30,96±5,36 15,21±3,29* 15,11±2,32 Р2=0,34,Рз=0,07

ПАД сутки, мм.рт.ст. исходно ч/з 12 недель 58,52±2,07 48,24±1,41* 10,28±1,18 55,58±2,12 49,29±1,40* 6,29±0,27 Р|=0,14 60,0 Ш,65 52,92±1,56* 7,09±0,07 Р2=0,28,Рз=0,69

Вар САД сутки,мм.рт.ст исходно ч/з 12 недель 15,36±0,75 13,16±0,64* 2,20±0,01 17,00±1,03 13,63±0,69* 3,14±0,04 Р1=0,24 15,87±0,69 14,96±0,64 0,86±0,01 Р2=0,04, ГН=0,02

Вар ДАД сутки,мм.рт.ст исходно ч/з 12 недель 12,24±0,58 10,5б±0,53 1,08±0,01 12,92±0,70 10,17±0,57* 2,27±0,02 р,=0,04 12,88±0,55 11,71±0,53 1,12±0,01 р2=0,42,рт=0,04

Сред. АД сутки,мм.рт.ст исходно ч/з 12 недель 104,48±1,95 94,88±1,27* 9,60±0,94 104,83±2,50 91,88±1,13* 12,95±1,02 Р1=0,36 105,38±1,72 95,81±1,50* 9,57±0,87 Р2=0,87, рз=0,53

ИПСАД сутки исходно ч/з 12 недель 234,92±27,13 34,12±7,50* 193,16±6Д8 228,67±31,70 51,13±10,96* 175,54±4,16 Р|=0,26 220,86±30,67 26,58±6,21* 192,18±5,14 1>2=0,72,РЗ=0,31

ИПДАД сутки исходно ч/з 12 недель 145,68±20,45 31,4047,69* 110,18±6,29 139,46±23,05 23,08±6,06* 106,01±5,17 Р1=0,10 99,25±22,85 20,71±7,26* 77,39±6,04 Рг=0,26, РЗ=0,19

Примечание, р - достоверность различий, * - р<0,05; Дь А2, Аз - разница при сравнении показателей до и после лечения в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах; рх<0,05 - достоверность различий Д2 и Дь рг<0,05 - достоверность различий Д3 и Дь р3<0,05 - достоверность различий Дз и Д2.

Применение данной комбинации сопровождалось существенной динамикой среднесуточных, максимальных и минимальных значений АД, ПАД, среднего АД, вариабельности АД, а также показателей нагрузки давлением. Особого внимания заслуживает достоверно более выраженное снижение ДАД за сутки и в ночное время, максимальных значений САД за сутки, а также большинства показателей вариабельности АД в сравнении с применением двух других схем комбинированной терапии, что свидетельствует о стойком антигипертензивном эффекте. Однако при оценке динамики степени ночного снижения АД у пациентов 2-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и БКК выявлено достоверное увеличение процента больных с чрезмерным снижением ДАД в ночное время, что способствует ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов и повышает риск ССО.

Оценка динамики эхокардиографических показателей у пациентов 2-й подгруппы, получавших ИАПФ и БКК, выявила не только достоверное уменьшение линейных и объемных показателей левого желудочка на фоне проводимой терапии, но и регресс гипертрофии левого желудочка, что соответствует известным данным о способности амлодипина и рамиприла оказывать корригирующее влияние на ремоделирование сердца, очевидно, в том числе и у больных с АГ и первичным гипотиреозом.

Важно отметить положительное влияние терапии на диастолическую функцию левого желудочка, что проявлялось достоверной динамикой скоростных показателей трансмитрального потока (р<0,05), а также укорочением времени изоволюметрического расслабления 1УИ.Т (р<0,05), что, вероятно, обусловлено воздействием, прежде всего, ИАПФ рамиприла.

Однако при оценке показателей ВСР на фоне применения амлодипина и рамиприла отмечалось достоверное увеличение волн низкой частоты, что свидетельствует об активации симпатической нервной системы и может способствовать увеличению ЧСС у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии Ь-тироксином.

Особого внимания заслуживает анализ эффективности терапии, включавшей р-адреноблокатор и БКК. При применении комбинации метопролола и амлодипина наблюдалось эффективное снижение средних и максимальных значений САД и ДАД, а также минимальных показателей САД. Однако достоверного снижения минимальных показателей ДАД не выявлено. Следует отметить достоверную положительную динамику среднего АД, ПАД, ИВ и ИП САД и ДАД у пациентов 3-й подгруппы на фоне терапии. Вместе с тем необходимо указать на отсутствие достоверной динамики показателей вариабельности АД в течение суток и ДАД ночью, что важно учитывать при выборе лечения у больных с церебральной патологией. Установлено, что на фоне терапии р-адреиоблокатором и БКК процент больных с недостаточным снижением АД в ночное время по ДАД достоверно увеличился, что позволяет сделать вывод о недостаточном антигипертензивном эффекте данной комбинации в период ночи, а следовательно, о повышенном риске развития инфаркта миокарда и инсульта.

Важно отметить, что у пациентов 3-й подгруппы выявлено достоверное влияние терапии, включавшей метопролол и БКК, на ЧСС. Отрицательное хронотропное действие Р-адреноблокатора проявилось достоверным урежением максимальных значений ЧСС, что, вероятно, является одним из благоприятных эффектов проводимой терапии. Кроме того, при анализе динамики показателей ВСР на фоне терапии метопрололом и амлодипином отмечено смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатической регуляции. Выявленные сдвиги были менее выражены, чем при применении метопролола и рамиприла.

Комбинированная терапия у пациентов 3-й подгруппы способствовала благоприятному влиянию на процессы ремоделирования сердца: снижению толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также ИММЛЖ. Однако достоверной динамики других эхокардиографических показателей не наблюдалось.

Таким образом, выявленные изменения у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации при применении комбинации р-адреноблокатора и БКК позволяют судить о недостаточном антигипертензивном эффекте и сохраняющемся риске развития ССО.

Полученные результаты позволили считать комбинацию ИАПФ и Р-адреноблокатора эффективной и наиболее патогенетически обоснованной для лечения АГ у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили выявить особенности суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и ремоделирования левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы, что дополняет представления о патогенезе заболевания и расширяет диагностические возможности. Патогенетически обоснованный выбор антигипертензивных препаратов, продемонстрированный в работе, позволяет оптимизировать терапию пациентов с АГ и первичным гипотиреозом, что, безусловно, найдет применение в реальной клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического и диастолического АД, индекса времени и индекса площади во все временные промежутки, а также высокий процент больных с ночной гипертензией.

2. Установлено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы. Вместе с тем для больных с АГ и гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации характерна активация симпатической нервной системы на фоне гормонозаместительной терапии.

3. У пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ выявлены признаки ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии (29,4%) и эксцентрической гипертрофии (27,1%), а также снижение показателя ударного выброса и увеличение миокардиального стресса, что позволяет судить о влиянии гипофункции

щитовидной железы на структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца.

4. Определены более выраженные изменения структурно-функциональных параметров левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы: достоверно более высокие значения линейных и объемных размеров левого желудочка, индекса массы миокарда и толщины его стенок, преобладание ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии миокарда в 71% случаев.

5. У больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации в сравнении с показателями у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы выявлены достоверно более низкие значения показателей САД и ДАД, индекса времени и индекса площади, а также менее выраженные изменения структурно-функциональных параметров левого желудочка.

6. Применение комбинированной терапии, включавшей ИАПФ и (3-адреноблокатор, у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации сопровождалось не только стойким антигипертензивным эффектом и положительным влиянием на структурно-функциональные показатели левого желудочка, но и улучшением вариабельности сердечного ритма, что позволяет считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с АГ и первичным гипотиреозом целесообразно проведение СМАД в связи с высокой частотой повышения АД в ночное время.

2. В алгоритм обследования больных с АГ и первичным гипотиреозом следует включать эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования, что позволит судить о выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка и своевременно проводить медикаментозную коррекцию.

3. Больным с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации показано назначение комбинированной терапии, включающей ИАПФ и ад ре ноб локатор, которая обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект, оказывает положительное влияние на показатели вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональные параметры левого желудочка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Вариабельность артериального давления у больных с артериальной гипертензией и пониженной фукцией щитовидной железы // XVII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». Материалы конгресса. -Москва.-2010.-С. 250.

2. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Оценка динамики параметров суточного профиля артериального давления на фоне антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и гипотиреозом // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. -Москва. —2010. - С. 216-217.

3. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Диастолическая дисфункция и структурно-функциональное ремоделирование левого желудочка у больных с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. Завадские чтения. -Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 137-138.

4. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Структурно-функциональные особенности сердца у женщин с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // XVIII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». Материалы конгресса. -Москва.— 2011. - С. 126.

5. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Фишман А.Ю. Особенности ремоделирования сердца у женщин с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Российский Национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса. - Москва. - 2011. - С. 287.

6. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда ЛЖ у больных с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. - Москва. -2011.-С. 203.

7. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Динамика вариабельности артериального давления при применении различных схем антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации // II Съезд терапевтов Юга России. Сборник тезисов. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 85-86.

8. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Эффективность антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом // VI Всероссийская конференция «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Сборник материалов. -Москва.-2012.-С. 79.

9. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А. Оценка эффективности различных схем антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №6 (129). - С. 130-138.

10. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А. Структурно-функциональные характеристики левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом и их изменение на фоне медикаментозной терапии // Проблемы женского здоровья. - 2011. -№4. Т.6. - С. 17-22.

11. Чесникова А.И., Скаржпнская U.C., Сафроненко В.А. Особенности течения артериальной гипертензни у больных с первичным гипотиреозом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №1 (130). - С. 192196.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ —артериальная гипертензия

АД — артериап ьное давление

БКК — блокаторы кальциевых каналов

ВНС — вегетативная нервная система

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ВПР — вегетативный показатель ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИВ — индекс времени

ИВР - индекс вариационного размаха

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИНО — индекс нагрузки объемом

ИОТС — индекс относительной толщины стенок

ИП — индекс площади

МС - миокардиальный стресс

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПУВ — показатель ударного выброса

САД — систолическое артериальное давление

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТЗСЛЖ —толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ЧСС — частота сердечных сокращений

VE - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка VA- максимальная скорость позднего диастолического наполнения желудочка V[;/VA — отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения

IVRT — скорость укорочения диастолического наполнения RMSSD —среднее квадратическое отклонение

pNN50 — квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов

S DNN - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов более, чем на 50 мс

Формат 60х84'/|б. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 44.

Отпечатано в учебной типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Артериальная гипертензия (АГ) занимает одно из ведущих причин в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной и длительной утраты трудоспособности [67,98]. АГ является одним из важнейших предикторов развития атеросклероза, инсульта, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, смертность от которых в России очень высока. АГ встречается примерно у 40% взрослого населения, причем среди лиц пожилого возраста частота ее обнаружения превышает 50% [15,80].

Прогрессивный рост тиреоидной патологии, наблюдаемый в последние десятилетия, сделал проблему диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, в частности гипотиреоза, актуальной для специалистов различных клинических направлений вследствие многогранности клинических эффектов тиреоидных гормонов, обусловливающих вовлечение различных органов и систем организма [86].

Вопрос о взаимоотношении АГ и функционального состояния щитовидной железы сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Известно, что клинически выраженные формы гипотиреоза оказывают существенное влияние на гемодинамические и структурно-функиональные параметры сердца. В то же время до конца остается нерешенным вопрос о влиянии гипотиреоза на течение АГ и роль его в развитии сердечнососудистых осложнений [138].

Остается неоднозначным мнение об эффективности антигипертензивных препаратов у больных с АГ и первичным гипотиреозом. В доступной литературе сравнительно мало работ, посвященных этой проблеме. Более того, эффективность различных комбинаций антигипертензивных средств у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне стимулирующего влияния гормонозаместительной терапии практически не изучалась. А учитывая, что в подавляющем большинстве случаев достигнуть «целевых» уровней артериального давления (АД) возможно лишь при назначении комбинации двух или более антигипертензивных препаратов, то эффективность комбинированной антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом требует дальнейшего изучения.

Исходя из вышеизложенного, целью работы является изучение особенностей течения АГ и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных с пониженной функцией щитовидной железы, а также оценка эффективности различных схем антигипертензивной терапии.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, а также у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

2. Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

3. Изучить структурно-функциональные особенности левого желудочка и вариабельности сердечного ритма у больных с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, не имеющих АГ.

4. Определить особенности ремоделирования левого желудочка сердца у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом при разном тиреоидном статусе.

5. Изучить влияние разных схем антигипертензивной терапии на суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма и структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

6. Провести сравнительную оценку эффективности различных комбинаций антигипертензивных препаратов у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Научная новизна исследования

Выделены особенности суточного профиля АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

Впервые для выявления особенностей течения АГ у больных с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации использованы группы сравнения, позволяющие судить о роли гипофункции щитовидной железы в прогрессировании АГ и развитии структурно-функциональных изменений левого желудочка.

Впервые выявлены структурно-функциональные особенности левого желудочка и вариабельности сердечного ритма у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, не имеющих АГ.

Определены особенности вариабельности ритма сердца у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации и в стадии медикаментозной компенсации.

Выявлены особенности ремоделирования левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антигипертензивной терапии на параметры суточного мониторирования АД, вариабельности сердечного ритма, структурно-функционального состояния левого желудочка у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Практическая значимость исследования

Определена необходимость суточного мониторирования АД и оценки вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и первичным гипотиреозом для оптимизации антигипертензивной терапии.

Проведение эхокардиографического и допплер-эхокардиографического исследований у больных с АГ и первичным гипотиреозом позволяет судить о выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка, что важно для своевременной медикаментозной коррекции.

В работе показано, что применение комбинированной терапии, включавшей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента рамиприл и адреноблокатор метопролол, способствует не только нормализации суточного профиля АД и положительной динамике структурно-функциональных показателей левого желудочка, но и улучшению вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями суточного мониторирования АД у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического и диастолического АД во все временные промежутки, а также высокий процент больных с ночной гипертензией. Вместе с тем у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации параметры суточного профиля АД достоверно не отличались от соответствующих показателей у больных с АГ без патологии щитовидной железы.

2. При анализе показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации определено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма. Однако у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации отмечена активация симпатической нервной системы.

3. У больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявлены достоверно более высокие значения линейных и объемных показателей левого желудочка, индекса массы миокарда и толщины стенок левого желудочка, преобладание патологического ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии миокарда в 71% случаев. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации установлены достоверно менее выраженные изменения структурно-функциональных показателей левого желудочка.

4. При сравнительном анализе эффективности применения различных схем комбинированной антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации выявлены особенности влияния препаратов на параметры суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональные показатели левого желудочка, что позволяет оптимизировать выбор медикаментозной терапии у данной категории больных.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на XVII и XVIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), V и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010, 2011), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011), VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием им. И.В.

Завадского (Ростов-на-Дону, 2011), VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи в рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенный алгоритм обследования больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы, а также рекомендации по выбору антигипертензивной терапии внедрены в работу отделений терапевтического профиля ГБУ РО «РОКБ» г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 185 литературных источников, из которых 106 отечественных и 79 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического и диастолического АД, индекса времени и индекса площади во все временные промежутки, а также высокий процент больных с ночной гипертензией.

2. Установлено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы. Вместе с тем для больных с АГ и гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации характерна активация симпатической нервной системы на фоне гормонозаместительной терапии.

3. У пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ выявлены признаки ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии (29,4%) и эксцентрической гипертрофии (27,1%), а также снижение показателя ударного выброса и увеличение миокардиального стресса, что позволяет судить о влиянии гипофункции щитовидной железы на структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца.

4. Определены более выраженные изменения структурно-функциональных параметров левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы: достоверно более высокие значения линейных и объемных размеров левого желудочка, индекса массы миокарда и толщины его стенок, преобладание ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии миокарда в 71 % случаев.

5. У больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации в сравнении с показателями у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы выявлены достоверно более низкие значения показателей САД и ДАД, индекса времени и индекса площади, а также менее выраженные изменения структурно-функциональных параметров левого желудочка.

6. Применение комбинированной терапии, включавшей ИАПФ и Р-адреноблокатор, у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации сопровождалось не только стойким антигипертензивным эффектом и положительным влиянием на структурно-функциональные показатели левого желудочка, но и улучшением вариабельности сердечного ритма, что позволяет считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с АГ и первичным гипотиреозом целесообразно проведение СМАД в связи с высокой частотой повышения АД в ночное время.

2. В алгоритм обследования больных с АГ и первичным гипотиреозом следует включать эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования, что позволит судить о выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка и своевременно проводить медикаментозную коррекцию.

3. Больным с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации показано назначение комбинированной терапии, включающей ИАПФ и (З-адреноблокатор, которая обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект, оказывает положительное влияние на показатели вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональные параметры левого желудочка.