Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональная ультразвуковая допплерография в диагностике узловатых образований щитовидной железы

¿* I У V

о \ \-уЛ 1 '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВ (СОХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БЕЛОБОРОДОВ Владимир Анатольевич

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВАТЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.27) - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 1996

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (зав.- проф. С.Б. Пинский) Иркутского государственного медицинского университета (ректор - акад. A.A. Майборода).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Б. Пинский Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор JLA. Усов

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук, профессор АА. Реут

кандидат медицинскихнаук, доцент В.В. Чернявский

Ведущее учреждение: Красноярская медицинская академия

Защита состоится «_21_»_.июня_1996 г.

в_14_час. на заседании специализированного Ученого Совета

Д 084.26.02 при Иркутском государственном медицинском университете ( 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Ю.В. Желтовский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема дифференциальной диагностики различных узловатых эбразований щитовидной железы продолжает оставаться актуальной в шрургической эндокринологии (А.И. Пачеси P.M. Пропп 1984, С.Б. Пинский и ;оавт. 1991, В.А. Привалов 1991, Н. Hennann et В. Kober 1980, A.S. Adamson et i.R.L. Gardham 1991, H. Bohles et al. 1993).

Среди поступающих в хирургические клиники по поводу различной та тол огии щитовидной железы, больные с узловатыми образованиями составляют эт42 до 98,8 % (И.С.Брейдо 1979, Б.М. Друянов 1982, A.C. Кузмичев 1984, И.С. ^геев 1991, Н. Iwasaki et al. 1990).

Актуальность этой проблемы обусловлена как увеличением частоты эазличных заболевания щитовидной железы, так и тем, что рак может сочетаться фактически со всеми заболеваниями щитовидной железы. (А.П. Калинин и В. А. Правдин 1981, М.П. Павловский и соавт. 1989, С.Б. Пинский и соавт. 1991, В.К. ¡Судряшов и соавт. 1992, С. Ceccarelli et al. 1988, С. Zornig et al. 1987, U. Krause et ll. 1991).

Повышенное внимание к данной проблеме привело в последние годы к «ачительному увеличению арсенала новых, а также совершенствованию шеющихся диагностических методов и средств, которые применяются с целью щфференциальной диагностики узловатых образований щитовидной железы: щьтразвуковое исследование, иммуннологические и радиоиммунные 1Сследования, компьютерная томография, ангиография, пункционная и грепанобиопсия, тепловидение и другие (А.Ф. Романчшпен 1980, С.Б.Пинскийи :оавт. 1982, Б.Б. Буинов 1984, М.И.Спузак и соавт. 1991, Е.А. Валдина 1993, И.И. ^едов и соавт. 1994, К. Ваши 1983, E.L. Mazzaferi 1987, W. Reske 1988, Т. Livraghi :t al. 1990, Y. Hiroraatzu et al. 1992).

Несмотря на наличие значительного количества методов и средств щагностики в клинической практике и до настоящего времени существуют трудности в распозновании характера узловатых образований щитовидной келезы. Наибольшие сложности возникают в диагностике злокачественных и [оброкачественныхопухолейи аутоиммунного тиреоидита (Т.А. Океанов а и со авт. 990, В.А. Травин и соавт. 1992, А.Ф. Романчишен и Е.С. Романчишена 1994, J. «femecet al. 1987, Y. Yamaraoto et al. 1990, F. Levi et al. 1991, K. Kuma et al. 1992).

Применение комплекса современных методов исследования позволяет линически диагностировать рак щитовидной железы в 14 - 88,5% наблюдений. )днако нередко и в настоящее время злокачественные опухоли диагностируются олько после тщательного морфологического исследования операционного [атериала (Е.П.Демидчик 1987, И.Н.Пиксинисоавт. 1994).

Ранняя и достоверная диагностика характера узловатого образование щитовидной железы позволяет определить выбор метода лечения, показания 1 операции, ее способ, объемихарактер.

В связи с этим, актуальность проблемы свидетельствует не только с необходимости дальнейшего совершенствования существующих методо! диагностики и оценка их эффективности, но и поиска новых информативны) методов в целях ранней диагностики узловатых образований щитовид ной железы

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучение состояния регионарного кровотока при различных узловаты: образованиях щитовидной железы методом ультразвуковой допплерографии I оценка его дифференциально-диагаостическихвозможностей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить дифференциально-диагностические возможности основные современных методов исследования при различных узловатых образования; щитовидной железы.

2. Разработать методику исследования регионарного кровотока пр* различных узловатых образованиях щитовидной железы.

3. Определить значение функциональных медикаментозных проб в оценю регионарного кровотока при узловатых образованиях щитовидной железы.

4. Изучил, диагностические возможности ультразвуковой допплерографии < функциональными пробами в определении характера узловатых образование щитовид ной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые показано, что имеются характерные особенности регионарногс кровотока при различных узловатых образованиях щитовидной железы (узловое зоб, доброкачественные и злокачественные опухоли, аутоиммунный тиреоидит) Разработан и внедрен в клиническую практику метод функциональное ультразвуковой допплерографии для диагностики узловатых образование щитовид ной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Разработан и предложен новый способ дооперационной дифференциальной диагностики неопухолевых заболеваний и опухолей щитовидной железы Внедрение предложенного способа позволяет повысить точность д иагностики к улучшить результаты лечения больных с узловатыми образованиями щитовидной железы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ:

Способ дифференциальной д иагностики узловатых образований щитовид ной железы с помощью функциональной ультразвуковой допплерографии внедрен и

используется в Иркутском областном центре хирургической эндокринологии на базе Иркутской городской клинической больницы № 1.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации доложены на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии " Хирургия эндокринных желез " (Уфа, 1995), на региональной научно - практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 11 работ. Подана заявка на изобретение: "Способ дифференциальной диагностики узлового зоба и опухолей щитовидной железы", получено 3 удостоверения на рац. предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и сосгоитиз введения, обзора литературы, трехглав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 144 отечественных и 171 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и 19 таблицами.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ультразвуковая допплерография с медикаментозными пробами позволяет оценить функциональное состояние регионарного кровотока щитовидной железы при различных узловатых образованиях в ней.

2. Функциональная ультразвуковая допплерография может быть использована в дифференциальной диагностике узловатых образований щитовидной железы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

С 1993 по 1995 г .г. на обследовании и лечении в Иркутском областном центре хирургической эндокринологии на базе городской клинической больницы №1 находилось 816 больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

У 753 (92,3%) больных диагностированы узловатые образования щитовидной железы, из них 711 (94,4%) были оперированы. Эта группа больных и была подвергнута детальному анализу. Среди них было 674 женщины и 37 мужчин ( 18:1 ). У всех оперированных больных диагноз верифицирован морфологическим исследованием операционного материала. Данные о распределении больных по полу и виду патологии представлены в таблице 1. Основную группу составили больные в возрасте от 31 до 60 лет (73,8%).

При анализе анамнестических данных выявлено, что у 425 (59,8%) больных длительность заболевания составила до 1 года, у 159 (22,4%) больных - от 1 года

до 3 лет, у 52 (7,3%) - от 3 до 5 лет и у 75 (10,5°/о) больных - более 5 лет.

Увеличение щитовидной железы II степени выявлено у 29 (4,1%) больных, ] 577 больных (81,1%) отмечена III степень, у 100 (14,1%) - IV степень и у 5 (0,7% больных - Vстепень.

Эутиреоидная форма зоба была у 651 (91,6%) больных, тиреотоксико: различной степени тяжести - у 59 (8,3%), и только у 1 больнойвыявлен гипотирео: легкой степени. В клиническом материале представлены данные о 35 больных < диффузным токсическим зобом. Последнее объясняется тем, что у этих больных дс операции предполагался узловой токсический или смешанный токсический зоб правильный же диагноз был уточнен во время операции или результатам! послеоперационного гистологического исследования.

Таблица;

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДУ ПАТОЛОГИИ И ПОЛУ

Группы больных Пол

М Ж Всего %

Узловой зоб 9 326 335 47,1

Киста щитовидной 2 21 23 3,2

железы

Аденома щитовидной 15 182 197 27,7

железы

Рак щитовид ной 6 94 90 12,7

железы

Диффузный токси- 5 30 35 4,9

ческий зоб

Аутоиммунный - 31 31 4,4

тиреоидит

Всего: 37 674 711 100

%: 5,2 94,8 100

Продолжает неуклонно увеличиваться количество больных раком щитовидной железы. И это подтверждается данными клиники. За последние 2С лет количество больных раком щитовидной железы увеличилось более чем в 1С раз по сравнению с предыдущим периодом. Данные приведены в таблице 2.

При обследовании больных с заболеваниями щитовидной железы были

использованы анамнестические, клинические, лабораторные, рентгенологические, радиологические, ультразвуковые и морфологические методы исследования.

Из изотопных методов исследования применяли сканирование и :цинтиграфшо щитовидной железы cJ-131hTc- 99m - пертехнетатом спомощыо цветного сканера " Сцинтикард MB - 7101" и гамма - камеры MB - 9100 (Венгрия).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы осуществлялось на аппарате Sal - 38 фирмы " Toshiba " (Япония) с помощью линейного датчика в реальном масштабе времени, режиме " серой шкалы ", по методике полипозиционного скользящего сканирования, в положении больного сидя. Использован датчик с частотой 5 МГц.

С помощью УЗИ проводилось определение объема щитовидной железы и узловатого образования, который вычислялся по формуле, предложенной А.Ф. Цыб и соавт., (1989) на основании размеров доли и узловатого образования щитовидной железы:

V = П/6 х а х в X с где а,в,с - размеры образования У=0,52хахвхс П - число raí (3,14 )

Таблица 2

ЧАСТОТА РАКА СРЕДИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ПОВОДУ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Годы Количество Из mix выявлен рак щитовидной железы

оперированных -

больных Абсл. %

1955-1962 700 5 0,7

1963-1971 987 12 1,2

1972-1984 1829 130 7,1

1985-1995 2732 264 9,7

Всего: 6248 411 6.6

Пункционная биопсия щитовидной железы выполнялась в областном энкологическом диспансере по стандартной методике.

С помощью ультразвуковой допплерографии был исследован артериальный I венозный кровоток по основным магистральным сосудам щитовидной железы.

При функциональном исследовании гемодинамики щитовидной железы трименяли сосудистый допплерограф " МесЫа БО -100", совместного шведско-шонского производства, работающего в режиме импульсных и непрерывных шлебаний. Он позволяет, варьируя глубиной проникновения и шириной

ультразвукового луча, исследовать как поверхностно, так и глубокс распологающиеся сосуды диаметром от 2 - 3 мм. до 12 - 20 мм. Такой диапазон дает возможность дифференцировать венозные и артериальные сосудисты« коллекторы, проводить отдельно анализ ультразвукового спектра, определят! направление и линейную скорость кровотока. Память встроенного компьютер; 62 сек. дает возможность судить о степени изменений гемодинамики после проведения функциональных проб.

Для исследования кровотока регионарных сосудов щитовидной железь использован датчик с частотой ультразвуковой волны 5 МГц. в импульсное режиме.

Исходя из известных литературных данных об особенностях топографо анатомического расположения сосудов щитовид ной железы выявлена возможносл дляихчеткойвизуализацииприпроводимыхисследованиях. Верхние щитовидные артерия и вена выявлялись в области верхнего полюса каждой доли щитовидно! железы в краниальном направлении. Нижние щитовидные артерия и вена выявлялись за латеральной ножкой кивательной мышцы в поперечном направлении, у места отхождениянижней щитовидной артерии отщитошейногс ствола. Глубина залегания сосудов составила для верхних щитовидных сосудов ■ 1,5 - 2,0 см, для нижних - 2,0 - 2,5 см.

Проводилась оценка количественных и качественных показателей регионарного кровотока щитовидной железы. Определяли следующие количественные показатели кровотока: линейная скорость кровотока по артериям в систолу и диастолу пульсовой волны, линейная скорость по венам основныэ четырех регионарных сосудистых коллекторов - верхним и нижним артериям V венам, отдельно правой и левой доли щитовидной железы, а качественные коэффициент К(А/В), представляющий собой отношение значений линейно!1 скорости кровотока по регионарной артерии в систолу и одноименной вене показатель Р(А/а), представляющий собой отношение значений линейной скоросгп кровотока по регионарной артерии в систолу и диастолу пульсовой волны Первоначальный комплекс данных допплерографиипо венозной и артериальной системам включал более чем 30 параметров. В последующем наиболее информативные и удобные в практическом применении были определены путем математического анализа собранной информации.

Для адекватного изучения регионарного кровообращения щитовидной железы при узловатых образованиях нами разработана принципиально новая методика непрямой оценки суммарного нарушения баланса кровотока в венозной и артериальной сети пораженного опухолевым процессом органа. Это осуществлялось по данным ультразвуковой допплерографии в покое (базис-данные) и после проведения функциональных медикаментозных дозированных

проб (с нитроглицерином и адреналином ).

При определения функциональных изменений кровотока в регионарных ссюудахщитовидной железинами дополнительно проводились медикаментозные пробы - нитроглицериновая и адреналиновая. Нитроглицериновая проба заключалась в следующем: больному под язык помещали таблетированный препарат нитроглицерина (0,0005 грамм) и по истечению 10 минут выполняли допплерографические исследования кровотока. Адреналиновая проба осуществлялась подкожной инъекцией 0,5 мл. 0,1 % стандартного раствора адреналина гидрохлорида и по истечению 10 минут также проводили допплеротрафическоеисследование кровотока щитовидной железы.

Таким образом, допплерографические исследования проводились в 3 этапа, на каждом из них определяемые параметры кровотока были однотипными. В первый день исследования оценивали статические базисные значения параметров регионарного кровотока щитовидной железы. Во второй - значения тех же показателей после нитроглицериновой пробы, а в третий - значения тех же показателей после адреналиновой пробы. Проведение трехэтапного исследования регионарного кровотока позволяло оценить динамику функциональных изменений регионарного кровотока щитовидной железы при наличии в ней узловатого образования.

Оказалось, что при неизмененной щитовидной железе все четыре основные сосудистые коллекторы имеют равное значение в ее кровоснабжении. При функциональной медикаментозной нагрузке в норме отмечаются изменения только количественных показателей, без качественного нарушения регионарного кровотока.

Убольньгх с тиреотоксикозомпроводилидогашерографические исследования кровотока по основным регионарным сосудам пораженного органа, а также суммарного тканевого кровотока в области предполагаемого узловатого образования без применения медикаментозных на1рузочныхпроб.

В качестве контрольной группы обследованы 34 человека, у которых отсутствовали какие-либо клинические признаки заболевания щитовидной железы.

Математическая обработка полученных данных проведена с помощью программы обработки электронных таблиц MS Excel 5.0наЭВМкласса IBMAT386 DX40 с определением средней арифметической (М), средней ошибки средней (ш), критерия достоверности различий Фишера - Стыодента (Р) и коэффициента корреляции (R). Вначале оценивалось соответствие распределения данных нормальному ( Гауссову ) распределению. Для этого оценивались показатели ассиметрии, эксцесса и критерий согласия Хи - квадрат, удаляли резко выделяющиеся варианты по критерию Л.В. Румшинского (1971). При близкомк нормальному распределению вариационного ряда применялись параметрические

методы, оценку средних по I - критерию Стьюдента и расчитывался линейны! коэффициенткорредяции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ:

Радиоизотопное сканирование и сцинтиграфия щитовидной железы с помощью радиофармпрепаратов (131 - J и 99т - Тс) выполнены у 102 больных Дефекты накопления радиофармпрепарата были выявлены у 67 (65,7%) больных Причем, у 49 (73,1%) больных были выявлены "холодные" узлы, у 7 (10,5%) ■ "горячие" и у 11 (16,4%) - "теплые" узлыв ткани щитовидной железы. У 35 больных отмечено равномерное распределение радиофармпрепарата.

Индивидуальный анализ частоты выявляем ости радиологических признак ог показал, что злокачественные опухоли щитовидной железы определяются в 40% случаев при наличии "холодного" узла,в 10%- "теплого" узлаив 15%»- "горячего" узла, а в 35% случаев обнаружено равномерное распространение радиофармпрепарата.

При этом исследовании диагностические трудности отмечены в 1С наблюдениях, когда узловатые образования располагались на зад ней поверхности щитовидной железы или ретротрахеально, которые на сканотраммах не всегда четко определялись. Данная особенность объясняется тем, что исследование проводилось в передне-задней проекции, и неизмененная ткань переднего отдела щитовидной железы проекционно накладывалась на эти образования, что порождало ложное представление о нормальной структуре органа.

При анализе полученных результатов этого исследования выявлено, что радиоизотопное сканирование не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике узловатых образований щитовидной железы. Результаты наших исследований, каки других авторов, свидетельствуют о том, что радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные заболевания щитовид ной железы.

Существуют разноречивые сведения о дифференциольно - диагностических возможностях ультразвукового исследования в определении различных по характеру узловатых образований щитовидной железы. Ультразвуковое исследование было проведено у 602 больных. При анализе полученных УЗИ -данных были обнаружены некоторые особенности эхографической картины различных узловатых образований щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании у 94,8% больных удалось д иагностировать узловатые образования щитовидной железы. В группе больных с диффузным увеличением щитовидной железы в 78,6% случаев обнаружены узлы, которые не были подтверждены гистологическим исследованием.

При анализе эхографической картины рака щитовид ной железы выделяют следующие, характерные признаки: гипоэхогенность, неоднородность, неровность

и нечеткость контуров узла, иногда наличие во внутренней структуре мелких эхонегативных включений, а также наличие одиночного узла в пораженной доли щитовидной железы, состоящего из нескольких узловатых образований. По мере увеличения количества этих признаков, возрастает вероятность наличия злокачественного поражения щитовидной железы. На основании данных признаков правильный диагноз был определен у 12 (15,0%) из 80 больных со злокачественными опухолями щитовидной железы.

Аденома щитовидной железы имеет вид четко отграниченного однородного узла с ровными контурами, наличием на эхограмме яркого отграничивающего ободка ( 11а1о-признак ), который отделяет образование от соседних тканей и обусловлен суммарным отражением оттесненных узлом фолликулов железы, кровеносных и лимфатических сосудов. По этим признакам правильный диагноз 5ыл установлен у 39 (23,9%) из 163 обследованных с аденомой щитовидной железы.

Ультразвуковая картина узлового зоба наиболее часто характеризуется наличием одиночного или множественных узлов в ткани щитовидной железы пониженной плотности, иногда с ограничивающим "ободком". Наличие последнего признака у 86 больных вызывало трудности в дифференциальной диагностике узлового зоба с аденомой щитовидной железы. На основании данных ультразвукового исследования правильный диагноз был установлену 131 (44,4%) из 295 больных узловым зобом.

Наиболее характерной эхографической картиной обладают кисты щитовидной железы - это округлое однородное образование со сниженной или смешанной эхогенностъю и дорсальным усилением эхосигнала (усиление этраженного ультразвука на задней стенке кисты). На основании данных признаков правильный диагноз удалось установить у 19 (86,4%) из 22 больных с шстой щитовидной железы.

При аутоиммунном тиреоидите на эхограмме визуализируется однородная псань щитовидной железы, иногда с очагами сниженной эхогенной структуры. Наличие последнего признака привело к ошибочному диагнозу у 22 больных. Правильный диагноз установлен у 6 (21,4%) из 28 больных с аутоиммунным гиреоидитом. Мы считаем, что больные с аутоиммунным тиреоидитом не подлежат эперативному лечению. У большинства больных с аутоиммунным тиреоидитом травильный диагноз был установлен при амбулаторном обследовании. В нашей шинике были госпитализированы и оперированы больные с аутоиммунным гиреоидитом при подозрениях на наличие злокачественной опухоли, а также при зыраженном компрессионом синдроме.

Для повышения достоверности ультразвукового исследования был предложен 1 применен следующий алгоритм. С помощью УЗИ производдлсярасчет объемов

тораженной доли щитовидной железы и узловатого образования иих соотношение

внормеиприразличных заболеваниях на основании размеров долииузла.

Выявлено, что при всех анализируемых заболеваниях щитовидной железы имеется достоверное увеличение объема пораженной доли по сравнению с нормальным показателем (9,5 ± 0,2). Средние объемы ложных узловаты? образований щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите и диффузном токсическом зобе составили соответственно 1,5 и 3,1 мл., а при истинных узловаты? образованиях - от 8,5 до 17,3 мл.

Отмечены достоверные отличия в соотношениях объемов узловаты? образований и доли щитовидной железы. При ложных узловатых образования? (аутоиммунном тиреоид ите и диффузном токсическом зобе) эти соотношения не превышали 10°/о. При истинных узловатых образованиях (узловом зобе, кистах аденоме и раке щитовидной железы) этот показатель находился в пределах от 35°/ до 65%.

Следовательно, при узловой трансформации щитовидной железы увеличение объема доли происход ит за счет роста узловатого образования, а при диффузны? формах ложное узловатое образование возникает на фоне увеличения самой пораженной доли щитовидной железы.

При анализе нашихнаблюденийвыявлено, что ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать кисту и в некоторых случаях узловой и многоузловой зоб, а также диффузные формы поражения щитовид ной железы. Ультразвуковые признаки рака и аденомы щитовидной железы менее патогномоничны и могут встречаться при других заболеваниях щитовидной железы. Эхографическая картина злокачественных и доброкачественных образований щитовидной железы может быть одинаковой. Таким образом, результаты наших исследований согласуются с мнением большинства авторов об ограниченном значении ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований щитовид ной железы.

Диагностические возможности пункционной биопсии щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием были изучены у 481 больного.

Из 61 больных, у которых при пункционной биопсии обнаружена различной степени пролиферация тиреоидного эпителия, у 26,2% диагностирована аденома щитовидной железы, у 6,5% - рак щитовидной железы, у 11,5% - диффузный токсический зоб, у 11,5% - аутоиммунный тиреоидит и у 44,3% больных - узловой зоб.

Из 60 больных раком щитовидной железы ни в одном случае, по данным пункционной биопсии, не быяустановленистинный диагноз. При сравнительном анализе цитологическихпризнаковракщитовидной железы отмеченв 13,2% всех отрицательных и в 6,6% всех подозрительных биопсий. При этом, метод не позволяет выделить группу больных с доброкачественными опухолями

щитовидной железы, которые должны рассматриваться потенциально опасными в отношении рака. Вместе с тем, именно в этойгруппе больных, даже по результатам послеоперационного морфологического исследования, возникают трудности в правильной диагностике характера узловатого образования.

Нами проведены допплерографические исследования регионарного и тканевого кровотока щитовидной железы у 36 больных с тиреотоксикозом. Все обследованные больные были оперированы и диагноз верифицирован данными морфологического исследования операционного материала.

Полученные результаты допплерографического исследования у больных с тиреотоксикозом приведеныв таблицах 3 и 4.

Оказалось, что у всех больных с тиреотоксикозом количественные показатели регионарного кровотока значительно превышают нормальные значения, и коэффициент соотношения сечения сосудов К(А/В), участвующих в регионарном кровотоке щитовиднойжелезыунихравеннормальному значению. Следовательно, регионарный кровоток щитовидной железы у больных с тиреотоксикозом отличается от нормы только увеличением количественных показателей (ускорение кровотока), без его качественных изменений.

Таблица 3

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОТОКА ПО РЕГИОНАРНЫМ СОСУДАМ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ

Диагноз кол-во Регионарная Регионарная Коэфф.

больных артерия вена К (А/В) доли

Диффузный токсический зоб. 10

Смешанный токсический зоб 12

Узловой токсический зоб 11 Рак при д иффузном

токсическом зобе 3

Контрольная группа 34

М т М т М т

47,4* ±1,5 26,5* ±1,0 1,8 ±0,07

43,3* ±1,4 25,8* ±0,9 1,7 ±0,15

32,5* ±1,5 19,3* ±1,0 1,7 ±0,14

40,5* ±1,6 21,0* ±0,5 1,9 ±0,10

17,1 ±0,5 8,5 ±0,3 2,0 ±0,07

* - (р < 0,05) достоверность различия с показателями неизмененной щитовидной железы.

Однотипность показателей кровотока по всем регионарным сосудам щитовидной железы, а также в области долей щитовидной железы у больных с ДТЗ подтверждают известное мнение о равномерной функциональной активности всей паренхимы щитовид ной железы.

Таблица 4

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУММАРНОГО ТКАНЕВОГО КРОВОТОКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ

Диагноз кол-во Артерия Вена Коэфф.

больных узла узла К (А/В) узла

М m М m М m

Диффузный токсический зоб. 10 43,1 ±2,1 25,7 ±1,0 1,7 ±0,05

Смешанный токсический зоб 12 31,3** ±1,2 20,0** ±0,9 1,6 ±0,03

Узловой токсический зоб 11 25,3** ±1,4 10,1** ±0,5 2,5** ±0,06

Рак при диффузном

токсическом зобе 3 24,0** ±1,2 7,3** ±0,7 3,3** ±0,4

Контрольнаягруппа 34 - - - - -

** - (р < 0,05) достоверность разлитая с показателями диффузного токсического зоба.

У больных со смешанным токсическим зобом (СТЗ), с узловым токсическим зобом (Узл.ТЗ) и сраком на фоне диффузного токсического зоба (ракТЗ)кровоток по регионарным сосудам и суммарный тканевой кровоток в области пораженной доли щитовидной железы отличаются, что может свидетельствовать о истинном характере узловатых образований у них.

У больных с Узл.ТЗ полученные данные тканевого кровотока в области узловатого образования могут свидетельствовать о повышенной функциональной активности автономного очага (токсическая аденома) щитовидной железы, обусловливающего клинические проявления тиреотоксикоза. У больных со СТЗ показатели гемодинамики щитовидной железы имеют общий характер с ДТЗ и с Узл.ТЗ. Отмеченные качественные нарушения кровотока (увеличение коэффициента К(А/В))на фоне уменьшения количественных показателей в области узловатого образования у больных сракТЗ свидетельствуют о наличии опухолевого процесса.

Функциональнаяультразвуковаядопплерографиявыполненау 128 больных с узловатыми образованиями щитовидной железы. Все больные были оперированы и диагноз верифицирован морфологическим исследованием операционного материала.

Полученные результаты допплерографических исследованийрегионарного кровотока у больных с узловатыми образованиями щитовид ной железы при базисном обследовании и после медикаментозных проб отражены в таблицах 5,6,7,8.

Таблица 5

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ БАЗИСНЫХ ДАННЫХ КОЛИЧЕСВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОТОКА. СОСУДОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диагноз кол-во Артерия (см/с) Вена (см/с)

больных систола диастола

М т М т М т

Рак щитовидной железы 20 42,0* ±1,6 19,8* : ±0,7 12,0* ±0,3

Аденома щитовидной железы 36 26,3* ±0,4 12,0 ±0,2 10,4* ±0,3

Аутоиммунный т1греоидит 11 30,7* ±1,4 21,4* ; ±1,0 14,0* ±0,5

Узловой зоб 61 18,1 ±0,5 12,1 ±0,4 9,1 ±0,2

Контрольная группа 34 17,1 ±0,5 11,4 ±0,4 8,5 ±0,3

* - (р < 0,05) достоверность различия с показателями неизмененной щитовидной железы.

Таблица 6

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИХ КОЛИЧЕСВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОТОКА ПОСЛЕ НИТРОГЛИЦЕРИНОВОЙ ПРОБЫ

Диагноз кол-во Артерия (см/с) Вена (см/с)

больных систола диастола

М т М т М т

Рак щитовид ной железы 20 38,8* ±0,7 12,9* ±0,5 9,9* ±0,3

Аденома щитовид ной железы 36 22,7* ±0,4 7,2* ±0,2 6,1* ±0,2

Аутоиммунный тиреоидит 11 30,1* ±1,4 23,0* ±0,9 13,9* ±0,7

Узловой зоб 61 9,2 ±0,3 6,1 ±0,2 4,5 ±0,1

■Сонтролыгая группа 34 8,5 ±0,3 5,5 ±0,3 4,2 ±0,2

к - (р < 0,05) достоверность различия с показателями неизмененной щитовидной келезы.

Проведение допплерографического исследования с применением нагрузочных 1едгасаментозных проб позволило определить некоторые особенности функционального состояния регионарного кровотока при различных узловатых »бразованиях щитовидной железы.

Таблица"

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИХ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОТОКА ПОСЛЕ АДРЕНАЛИНОВОЙ ПРОБЫ

Диагноз кол-во Артерия (см/с) Вена (см/с)

больных систола диастола

М т М т М т

Рак щитовидной железы 20 48,3* ±0,9 13,8 ±0,5 12,0* ±0,5

Аденома щитовидной железы 36 36,1* ±0,4 10,5* ±0,3 9,2* ±0,1

Аутоиммунный тиреоидит 11 31,2* ±0,5 20,7* ±0,6 15,0* ±0,3

Узловой зоб 61 22,4* ±0,3 14,0 ±0,4 11,8* ±0,3

Контрольная группа 34 20,0 ±0,4 13,3 ±0,5 10,5 ±0,3

* - (р < 0,05) достоверность различия с показателями неизмененной щитовидно! железы.

Таблица<

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОТОКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ВСЕХ ЭТАПАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагноз к-во Базис-данные Нитро - проба Адрено- проба

б-х К(А/В) Р(А7а) К(А/В) Р(А/а) К(А/В) Р(А/а)

М т М т М т. М т М ш М т

РЩЖ20 3,5* ±0,12 2,1* ±0,03 4,0* ±0,13 3,1* ±0,13 4,1* ±0,19 3,6* ±0,12

АЩЖ36 2,5* ±0,05 2,2* ±0,05 3,8* ±0,14 3,1* ±0,13 3,9* ±0,07 3,5* ±0,1С

АТ II 2,2 ±0,10 1,4 ±0,03 2,2 ±0,15 1,3 ±0,03 2,1 ±0,13 1,5 ±0,04

УЗ 61 2,0 ±0,03 1,5 ±0,03 2,0 ±0,02 1,5 ±0,01 1,9 ±0,04 1,6 ±0,04 НОР

-МА 34 2,0 ±0,07 1,5 ±0,03 2,0 ±0,03 1,5 ±0,02 1,9 ±0,04 1,5 ±0,03

* - (р < 0,05) достоверность различия с показателями неизмененной щитовидно! железы.

РЩЖ - рак щитовидной железы; АЩЖ - аденома щитовидной железы; АТ -1угоиммунный тиреоидит; УЗ - узловой зоб; НОРМА - неизмененная щитовидная келеза.

У больных с узловым и многоузловым зобом основные показатели эегионарной гемодинамики щитовидной железы не отличаются от нормальных ¡начений.

При аутоиммунном тиреоидите выявлено характерное увеличение соличественных показателей в равной степени по всем регионарным сосудистым коллекторам при нормальных значениях качественных параметров. При функциональной медикаментозной нагрузке показатели регионарного кровотока то всем исследуемым сосудам остаются неизменными, что, вероятно, обусловлено вменениями стенок органных сосудов в условиях двустороннего диффузного торажения органа гиперпластическим аутоиммунным процессом.

У больных с опухолями щитовидной железы все исследуемые количественные I качественные показатели кровотока были достоверно выше в пор аженной доле, ю сравнению с сосудами противоположной неизмененной доли щитовидной келезыи значительно превышали нормальные значения. Кроме того, у 14 (70% ) тз 20 больных при наличии злокачественной опухоли в одной доле щитовидной келезы, выявлено "сочувственное" увеличение линейной скорости артериального фовотока в регионарных сосудах противоположной неизмененной доли при тормальном показателе Р(А/а). После функциональной медикаментозной нагрузки г этих больных изменяется характер регионарного кровотока, сопровождаясь достоверным отличием и количественных и качественных показателей по сравнению с базисными данными. Рост коэффициента соотношения сечения фтериальных и венозных сосудов - К(А/В) и показателя сопротивления сосудистой ;тенки артерии - Р(А/а) при медикаментозных нагрузочных пробах обусловлен появлением патологически извращенного кровотока щитовидной железы при шухолях с чрезмерным развитием специфических "опухолевых" сосудов -ютлеобразного строения, сразвшием венозных лакун и артерио-венозныхшунтов. Эти данные могут свидетельствовать о наличии венозной гипертензии и о ювышенном лимфообразовании при опухоляхщитовидной железы.

Вместе с этим, у больных с аденомой и раком щитовидной железы обнаружены >днотипныеизменения регионарного кровотока пораженного органа.

Учитывая выявленные различия показателей регионарной гемодинамики цитовидной железы при различных узловатых образованиях мы сочли возможным иделить две группы больных: 1) с неопухолевыми заболеваниями щитовидной келезы, куда включили больных с узловым, многоузловым зобом и аутоиммунным иреоидитом; 2) с опухолями щитовидной железы, в которую включили больных с

доброкачественными (аденома) и злокачественными опухолями щитовидной железы.

При индивидуальном анализе базисных качественных показателей кровотокг выявлено, что у больных с неопухолевыми заболеваниями щитовидной железь коэффициент К (А/В) был выше 2,0 в 46 (63,9%) случаях, а показатель Р(А/а) - в ; (2,8%) случаях. У больных с опухолями щитовидной железы коэффициент К (А/В и показатель Р (А/а) были выше 2,0 в 55 (98,2%) случаях. При этом, у больных < неопухолевыми заболеваниями щитовидной железы одновременное повышею» обоих качественных показателей выше 2,0 было отмечено только в одном (1,4% случае, а у больных с опухолями щитовидной железы - в 55 (98,2%>) случаях.

При индивидуальном анализе качественных показателей у больных < различными узловатыми образованиями щитовидной железы после применение медикаментозных проб также выявлен ряд особенностей. Посл< нитроглицериновой и адреналиновой пробы у больных с неопухолевым! заболеваниямищитовидной железы коэффициент К (А/В) ипоказатель Р (А/а)ш в одном случае не превышали значение 2,4, а у больных с опухолями щитовидно! железы во всех 56 случаях оба качественных показателя одновременно былиравнь или превышали значение 2,5.

Разработанный способ функциональной ультразвуковой допплерографш щитовидной железы при узловатых образованиях позволяет дифференцировап . неопухолевые заболевания и опухоли щитовидной железы, без разделеню последних на доброкачественные и злокачественные. На основании этого больны« с доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железь объединены нами в одну группу, что согласуется с мнением болыпинств: исследователей.

Условное разделение больных с узловатыми образованиями щитовидно! железына две группы имеет важное практическое значение для определения объем; и характера операции. При неопухолевых заболеваниях щитовидной железь производится субфасциальная резекция щитовидной железы, а при опухолях онкологически оправданная эпифасциальная геми- и тиреоидэктомия (А.И. Паче« и P.M. Пропп, 1984; В.П. Демидов и З.В. Гольберт, 1985).

Учитывая последствия неадекватных опер ативных вмешательств у больны: с узловатыми образованиями щитовидной железы, следует считать показанно! эпифасциальную резекцию щитовидной железы в тех случаях, когда по данныл комплексного обследования, включающего функциональную ультразвуковук допплерографшо, диагностирована опухоль щитовидной железы. Данно< адекватное и онкологически оправданное вмешательство является радикальньп методом лечения у больных с раком щитовидной железы и у больных <

доброкачественными опухолями щитовидной железы.

Относительная простота и безопасность методики, отсутствие противопоказаний для выполнения исследования позволяет использовать его в комплексе с другими методами диагностики тиреоидной патологии.

Функциональная ультразвуковая допплерография с медикаментозными пробами рекомендуется у больных с узловатыми образованиями щитовидной железы, она позволяет провести дифференциалышй диагноз между неопухолевыми тболеваниями и опухолями щитовидной железы без разделения последних на доброкачественные и злокачественные, что несколько ограничивает возможности зазработанного метода, и свидетельствует о необходимости последующих следований в этом направлении.

Безопасность и экспрессность функциональной ультразвуковой юпплерографии, отсутствие необходимости в специальной подготовке больных ;ают возможность рекомендовать его к широкому использованию в клишгаеской трактике.

При анализе и обобщении результатов наших исследований мы пришли к ;ледугощим выводам.

ВЫВОДЫ:

1. Современные общедоступные методы диагностики (радиоизотопное . жанирование, ультразвуковое исследование, пункционная биопсия) не обладают ^статочной информативностью в дифференциальной диагностике узловатых >бразований щитовидной железы, особенно опухолей щитовидной железы и 1утоиммунного тиреоидита.

2. Ультразвуковая допплерографияпозволяет оценить состояние кровотока го основным регионарным сосудам при различных заболеваниях щитовидной келезы.

3. Ангиоактивные фармакологические препараты (адреналин и мтроглицерин) способствуютвыявлению изменений регионарной гемодинамики [позволяютнаиболее объективно оценить степень ее расстройств при различных аболеваниях щитовидной железы.

4. Основные регионарные сосудистые коллекторы имеют равное значение в ровоснабжении щитовидной железы в норме. При узловом зобе характер ровотока щитовидной железы не отличается от нормы. При аутоиммунном иреоидите в равной степени происходит ускорение кров отока по всем основным егионарным сосудистым коллекторам без его качественных изменений после [едикаментозных проб. Для опухолей щитовидной железы характерным является аличие изменений качественных показателей кровотока до и после

медикаментозных проб.

5. Функциональная ультразвуковая допплерография может быт

использована в дифференциальной диагностике неопухолевых заболеваний i опухолей щитовидной железы. После медикаментозных проб при значения качественных параметров равном или выше 2,5 диагностируют опухол щитовидной железы, а при меньшем 2,5 - неопухолевое заболевание щитовидно: железы.

6. Относительная простота и безопасность функциональной ультразвуково: допплерографии, высокая экспрессность и информативность свидетельствуют возможности ее использования в комплексе с другими методами в диагностик узловатых образований щитовидной железы.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Допплерография в диагностике узловатых образований щитовидно железы // Хирургия эндокринных желез. - Материалы 4 - го (VI) Российског симпозиума по хирургической эндокринологии, Уфа, 1995. - С. 102 - 104 (Соав" Пинский С.Б., Рыжков О.В.)

2. Ультразвуковая допплерография в диагностике опухолей щитовидно железы // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Материа лы региональной научно - практической конференции молодых ученьи - Иркутск, 1995. - С. 7 - 8.

3. Некоторые особенности регионарного кровотока при узловаты образованиях щитовидной железы // Сб: Актуальные вопросы современно клинической медицины. - Иркутск, 1995. - С. 115 -117. (Соавт. Пинский С.Б.)

4. УЗИ в дифференциальной диагностике узловатых образований щитовидно железы // Сб: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительно хирургии : Тезисы итоговых работ. - Иркутск, 1995. - С. 208 - 209. (Соавт. Пински С.Б.)

5. Допплерография в дифференциальной диагностике узловатых образовани щитовидной железы // Сб: Актуальные вопросы реконструктивной : восстановительной хирургии : Тезисы итоговых работ. - Иркутск, 1995. - С. 210 212. (Соавт. Пинский С.Б.)

6. Новые методы в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидно: железы// Материалы III Всероссийского съезда эндокринологов. - Москва, 199( (Соавт. Пинский С.Б., Рыжков О.В., АлешинВ.Б.) (принята к печати).

7. Состояние регионарного кровотока при различных узловаты образованиях щитовидной железы // Сб: Актуальные вопросы эндокринно хирургиив Сибири. - Кемерово, 1996. (Соавт. ПинскийС.Б.) (принята к печати)

8. Differential diagnosis of nodular mass of thyroid gland and choice of method of treatment // II Международный конгресс по реабилитации в медицине и II

Междунар одныи конгресс по иммунореабилитации : Сборник тезисов - Турция, Инталия, 1996. (Соавт. Пинский С.Б.) (принята к печати).

9. Функциональное состояние гемодинамики щитовидной железы в норме и 1ри ее патологии // Сб: Актуальные вопросы клинической хирургии. - Иркутск, [996. (принята к печати).

10. Особенности регионарного и тканевого кровотока щитовидной железы у зольных токсическим зобом // Сб: Актуальные вопросы клинической хирургии. -Иркутск, 1996. (принята к печати).

11. Спорные и нерешенные вопросы хирургии щитовидной железы // эоссийско -Японский симпозиум. - Иркутск, 1996. (принята кпечати).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ дифференциальной диагностики узлового зоба и опухолей щитовидной железы (Заявка на изобретение, 19 96г. Соавт. Пинский С.Б., Усов Л.А., СуклинА.Г.)

2. Способ дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита и шухолей щитовидной железы. (Рацпредложение № 3863 от 15.03.96 г., зарегистрированное в ИГМУ).

3. Способ дифференциальной диагностики узлового токсического и диффузного токсического зоба. (Рацпредложение № 3862 от 15.03.96 г., арегистрированноев ИГМУ).

4. Способ оценки состояния регионарного кровотока при различных аболеваниях щитовидной железы с применением функциональных проб. Рацпредложение № 3861 от 15.03.96 г., зарегистрированное в ИГМУ).