Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка кровотока в щитовидной железе при ее диффузных заболеваниях по данным ультразвуковой допплерографии

ЧУХРАЕВА Оксана Николаевна

ОЦЕНКА КРОВОТОКА В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ ЕЕ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

14 00 05 - «внутренние болезни» 14 00 19 - «лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск — 2007г.

003058890

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета и в МУЗ «Городская клиническая поликлиника № 3» г Хабаровска

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор Сергей Леонидович Жарский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Алексеенко.

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Олеговна Глазун.

Ведущая организация — Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им И И Мечникова

Защита состоится « ¿9 » ¡^£¿-¿¿1^,_ 2007 года в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 20802601 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан « ¿Р » _2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор В.А.Добрых.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Патология щитовидной железы занимает значительное место в структуре заболеваний эндокринной системы Тиреоидный статус оказывает существенное влияние на течение целого ряда заболеваний других органов и систем сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, почек, нервно-психических расстройств и других Особое значение приобретает необходимость изучения состояния щитовидной железы в Дальневосточном регионе, являющемся эндемичным по зобной болезни, обусловленной дефицитом йода (РВ Захаренко, 2002)

Одно из центральных мест в структуре тиреоидной патологии занимают аутоиммунные заболевания щитовидной железы, протекающие с тиреотоксикозом диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит с преходящим хаситокси-козом В то же время эти заболевания отличаются как патоморфологически, так и по особенностям клинической симптоматики и своим последствиям

Клиническое значение аутоиммунного тиреоидита заключается в том, что он, манифестируя у части больных синдромом тиреотоксикоза, в дальнейшем является одной из ведущих причин развития гипотиреоза (Б Г Андрюков, 2001, ГА Мельниченко, 2002, Б Н Гринева, 2002)

При диффузном токсическом зобе в результате тиреотоксикоза возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и тд), дистрофические изменения паренхиматозных органов, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, психические нарушения, дефицит массы тела и тд При неадекватной тиреостатической терапии возможно развитие грозного осложнения - тиреотоксического криза, нередко заканчивающегося легально в результате острой сердечной недостаточности Поэтому очень важно проводить своевременную диагностику заболеваний, протекающими с синдромом тиреотоксикоза (В В Фадеев, 2002, 2005, А П Калинин, 2000, ТВ Лукманова, 2002)

Ультразвуковой метод, впервые примененный для визуализации щитовидной железы в конце 60-х годов прошлого века УРщипоЮ е1 а1 (1967), занимает в настоящее время одно из ведущих мест в диагностике тиреоидной патологии Ультразвуковые технологии в последние десятилетия очень быстро совершенствуются, открывая все новые возможности оценки не только размеров и структуры железы, но и ее сосудистой системы (М М Абдулхалимова, 1999, А С Аметов, 2001, А Е Карпочев, 2003) Появление ультразвуковой допплерографии позволяет оценить состояние

кровотока в сосудах различных органов и, в том числе, щитовидных артериях и венах (М М Абдулхалимова, 1999, А Е Карпочев, 2003)

В литературе имеется немало работ, посвященных ультразвуковой диагностике тиреоидной патологии Наибольшее внимание в них отведено выявлению очаговых образований (опухолей, кист), патологических изменений железы при узловом нетоксическом зобе, тиреотоксикозе, аутоиммунном тире-оидите (А Ф Цыб, 1990, 1997) Исследование степени васкуляризации, а также типов сосудистого рисунка при наличии объемных образований в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования ограничивается изучением качественных показателей (повышена, понижена, норма) Они не могут быть объективными по ряду причин различие аппаратуры, квалификации врача и тд Количественные же показатели тиреоидной гемодинамики изучены лишь в небольшом количестве работ, посвященных объемным образованиям щитовидной железы, кровотоку в железе у здоровых людей, в том числе у детей (А Е Карпочев, 2003, В Г Поляков, 1975, 2001, И В Рудоманова, 2003) Изучения же кровотока в щитовидных артериях при диффузных заболеваниях щитовидной железы практически не проводилось, за исключением единственной работы А С Аметова и соавт (2001), выполненной на весьма небольшом клиническом материале с изучением далеко не всех возможных параметров кровотока Абсолютно неизученным при патологии щитовидной железы остается состояние ее венозной гемодинамики

В связи с этим мы полагаем, что проведение комплексного исследования, посвященного разработке допплеровских показателей оценки кровообращения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите в стадии тиреотоксикоза, а также эу- и гипотиреоза, выявление их зависимости от функциональной (гормональной) тиреоидной активности, изучение кровотока в динамике на фоне проводимой тиреоста-тической и заместительной терапии, будет способствовать улучшению диагностики данных заболеваний, своевременному назначению их адекватной терапии, а также контролю ее эффективности и, как следствие, улучшению качества жизни больных

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — обосновать возможность использования количественных показателей кровотока в артериях и венах щитовидной железы для оценки изменений ее гемодинамики при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите в зависимости от функционального состояния этого органа.

Для достижения намеченной цели в работе были поставлены следующие ЗАДАЧИ

1 Изучить состояние кровотока в артериях и венах щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом и у больных аутоиммунным тиреоидитом в разные стадии этого заболевания (хаситоксикоз, эутиреоз и гипотиреоз)

2 Оценить влияние тиреостатической и заместительной терапии на показатели кровотока в артериях и венах щитовидной железы

3 Определить наиболее значимые и чувствительные показатели гемодинамики щитовидной железы, которые могут быть использованы для оценки тиреоидного кровотока при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите

4 Разработать количественные критерии изменения наиболее чувствительных показателей тиреоидного кровотока, которые можно будет использовать наряду с клиническими и лабораторными данными для характеристики функциональных нарушений щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основе применения современных допплерографических ультразвуковых методов исследования впервые проведено комплексное изучение кровотока в артериях и венах щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите у взрослых Впервые проведено изучение гемодинамики при аутоиммунном тиреоидите в разные фазы заболевания — при хаситоксикозе, эутиреозе и гипотиреозе Впервые получены сведения об изменениях линейных скоростей артериального кровотока, диаметра артерий и объемного кровотока, показателей венозной гемодинамики при этих заболеваниях как в базальных условиях, так и под влиянием тиреостатической или заместительной терапии Впервые при диффузной патологии щитовидной железы использованы для оценки состояния артериального кровотока его интегральные параметры — суммарный диаметр артерий и суммарный объемный кровоток, а также обосновано использование последнего из них в качестве показателя, наиболее точно отражающего изменения артериальной гемодинамики при аутоиммунных заболеваниях этого органа

Впервые определена чувствительность и специфичность изменения основных количественных гемодинамических параметров в артериях щитовидной железы при тиреотоксикозе

В работе впервые предложены к практическому использованию, наряду с клиническими и лабораторными данными, критерии изменения основных показателей кровотока в щитовидных артериях для характеристики функциональных нарушений щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Полученные данные об изменении гемодинамики щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях — диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите, будут способствовать расширению возможностей комплексной диагностики этих заболеваний Для оценки гемодинамики щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите предложен новый интегральный показатель артериального кровотока—суммарный объемный артериальный кровоток, который позволяет получить информацию об общем состоянии артериального бассейна всех четырех щитовидных артерий

В работе доказано, что при тиреотоксикозе происходит существенное повышение, а при гипотиреозе — понижение показателей артериальной и венозной гемодинамики щитовидной железы Наибольшие изменения происходят при этом со стороны вышеуказанного интегрального показателя артериального кровотока

Изменения параметров артериальной гемодинамики щитовидной железы при гипер- и гипотиреозе, а также под влиянием тиреостатической или заместительной терапии можно использовать, наряду с анализом клинической картины и исследованием гормонального тиреоиднош статуса, в качестве дополнительных критериев оценки функциональных нарушений щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1 При диффузных заболеваниях щитовидной железы в ее артериях и венах происходят изменения кровотока, отражающие изменения функционального состояния этого органа

2 При ДТЗ и АИТ с развитием тиреотоксикоза в ЩЖ происходит активизация, а при формировании вследствие АИТ гипотреоза — снижение как артериального, так и венозного кровотока При тиреотоксикозе наибольшим изменениям подвержены пиковая систолическая скорость, усредненная по времени максимальная скорость потоков и, особенно, суммарный объемный артериальный кровоток, которые превышают норму соответственно в 3, 4 и 7 раз При гипо-

тиреозе наибольшим изменениям подвержен суммарный объемный кровоток, который снижается в 1,3 раза

3 Для наиболее полной оценки артериального кровотока у больных ДТЗ и АИТ следует использовать показатель суммарного объемного артериального кровотока, поскольку он отражает изменения гемодинамики всего артериального бассейна ЩЖ и среди всех количественных показателей тиреоидного кровотока является наиболее чувствительным и специфичным На основании его увеличения более 118 мм/мин можно предполагать наличие тиреотоксикоза с чувствительностью 90,8% и специфичностью 85,5%

4 При проведении тиреостатической терапии мерказолилом у больных тиреотоксикозом не происходит полной нормализации пероначально повышенных значений показателей артериального и венозного кровотока Однако, снижение суммарного объемного артериального кровотока в 3,8 раза по сравнению с исходным уровнем может служить одним из признаков эффетивности тиреостатической терапии, что подтверждается данными клиники и результатами исследования уровней ТТГ, Т3 и Т4 Под влиянием заместительной терапии гипотиреоза L-тироксином у больных АИТ не происходит нормализации исходно сниженных допплерографичес-ких показателей гемодинамики в артериях и венах ЩЖ

5 Ультразвуковая допплерография артерий ЩЖ может быть использована при ДТЗ и АИТ наряду с клиническими и лабораторными критериями в качестве одного из дополнительных методов выявления гипер- и гипотиреоза, а также контроля тиреостатической терапии у больных ДТЗ и АИТ в фазе хаситоксикоза

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на XV Всемирном конгрессе Допплеровского кардиологического общества (Тюмень, 24-26 мая 2006), на V международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 25-27 ноября 2006), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 6-8 декабря 2005), на расширенном заседании кафедры факультетской терапии ДВГМУ, с участием представителей кафедр госпитальной терапии ДВГМУ, терапии и профилактической медицины ФПКиППС ДВГМУ, кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, МУЗ 3-й городской клинической больницы имени С К Нечепаева, МУЗ городской поликлиники №3 (Хабаровск, 26 декабря 2006г)

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ В их числе одна статья в журнале, входящем в список, рекомендованных ВАК, для публикаций материалов диссертаций (Дальневосточный медицинский журнал, 2006, №1) Публикации в материалах международного, Всемирного и Всероссийского конгрессов

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 132 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 источников (88 отечественных и 29 зарубежных) Иллюстративный материал представлен 17-ю таблицами и 35-ю рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Отбор больных для исследования проводили при первичном их обращении к эндокринологу, а также во время профилактических и диспансерных осмотров, проводившихся в МУЗ городская клиническая поликлиника №3 (главный врач — В ГКохан, заведующая эндокринологическим отделением — главный эндокринолог города, врач высшей категории, к м н Е Ю Пьянкова)1

В исследование включались люди с диагнозом тиреотоксикоза, который был установлен эндокринологом на основании клинических симптомов

Всем испытуемым, наряду с рутинным обследованием, проводили исследование гормонального тареоидного статуса с определением уровней ТТГ, Т3 и Т4 им-муноферментным методом на аппарате Rider-Proplan с помощью набора реагентов «Алькор-био» (Санкт-Петербург), «Хемос» (Москва) За норму принимали значения, указанные в инструкции к тест-системам и составляющие для базального ТТГ 0,233,4 мЕд/л, общего Т4 — 54-156 нмоль/л, общего Т3 — 1,0-2,8 нмоль/л При тиреотоксикозе отмечалось снижение в сыворотке крови уровня I'll, повышение уровня Т3 и тироксина Т4 У больных находящихся в состоянии гипотиреоза— понижение Т3, Т4, повышение ТТГ по сравнению с контрольной группой и нормативами, указанными в инструкции к тест-системам У больных АИТ, находящихся в состоянии эушреоза, значения гормонов не отличались от контроля и лабораторных норм

У лиц контрольной группы уровни вышеперечисленных гормонов колебались в пределах, соответствующих нормальным показателям для данных методик

1 Выражаем признательность заведующей МУЗ «Городская клиническая поликлиника N° 3» В ГКохан и зав отделением этой поликлиники главному эндокринологу города к м и Е Ю Пьянковой за помощь в организации обследования больных

При наборе материалов мы учитывали, что на состояние ультразвуковых показателей гемодинамики того или иного органа, в том числе и щитовидной железы могут оказывать существенное влияние состояние сосудов и внутрисердеч-ная гемодинамика, которые в свою очередь зависят от той или другой сердечно-легочной или иной патологии Поэтому отбор больных для формирования групп наблюдения проводили только из числа тех пациентов, у которых в результате предварительного клинико-лабораторного и инструментального обследования не было выявлено артериальной гипертензии, клинически проявляющихся форм ИБС, цереброваскулярных заболеваний, хронической легочной патологии, онкологических, гинекологических заболеваний и т п

Мы провели 188 исследований щитовидной железы у женщин в возрасте от 18 до 55 лет (в том числе 56 исследований повторно в динамике)

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от функционального состояния ЩЖ

В первую группу, в связи с отсутствием достоверных дифференциально-диагностических критериев, мы объединили 42 больных, страдающих манифестным (явным) тиреотоксикозом вследствие ДТЗ и АИТ в стадии преходящего хаситоксикоза Во вторую включили 30 больных АИТ, находящихся в стадии эутиреоза, в третью — 30 больных АИТ с исходом в гипотиреоз Обследование пациентов первой и третьей групп проводили до начала соответственно тиреостатической или заместительной терапии Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин с соответствующим распределением по возрасту, нормальными показателями гормонального тиреоидного статуса и неизменной ультразвуковой структурой щитовидной железы

Для оценки влияния на тиреоидный кровоток тиреостатической и заместительной терапии мы обследовали в динамике через год после начала лечения 32-х пациенток первой группы, получавших по поводу тиреотоксикоза мерказолил и 24-х пациенток третьей группы, получавших по поводу гипотиреоза L-тироксин Все эти больные на момент обследования находились в состоянии медикаментозного эутиреоза, установленного на основании клинических данных (исчезновение симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза) и показателей гормонального тиреоидного статуса (нормальные уровни ТТГ, Т3, Т4)

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и допплерографию ее артерий и вен проводили на аппарате «Sonolme OMNIA» фирмы «Siemens» (Гер-

мания) с использованием линейного датчика 7,5 MHz Объем вычисляли по формуле J Brunn и соавт (1981 г) Оценивали эхоструктуру щитовидной железы Согласно избранным критериям отбора, в исследования включали тех, у кого обнаруживали изменения эхоструктуры характерные для ДТЗ и АИТ Эхогенность и однородность оценивали по бальной шкале согласно критериям, приведенным H В Заболотской (1996), M И Пыковым и Д Е Шилиным (1998)

Для оценки общей васкуляризации щитовидной железы проводили исследование в режиме цветного допплеровского картирования Оценку результатов проводили в соответствии с бальной методикой, описанной M И Пыковым, Д Е Шилиным и Г А Рюминым (1997)

Количественные параметры гемодинамики определяли в четырех щитовидных артериях и венах В артериях определяли диаметр (D, в том числе суммарный 2D), линейные скорости кровотока — пиковую систолическую (Vps) и диастоли-ческую, усредненную по времени максимальную скорость потоков (ТАМХ), индекс резистивности (RI), объемный кровоток (VVol>в том числе суммарный ZVvo|), в венах — диаметр, суммарный диаметр и максимальную скорость кровотока (Vmax) Контрольный объем устанавливали по ходу сосуда под углом 45°

Из приведенных показателей мы впервые использовали для количественной оценки артериальной и венозной гемодинамики в щитовидной железе при ДТЗ и АИТ интегральные показатели суммарного объемного артериального кровотока и суммарного диаметра щитовидных артерий и вен Интегральные величины получали сложением соответствующих показателей по каждой из артерий и вен

ED артерий (вен) = D1+D2+D3+D4,

где D1, D2, D3 и D4 — диаметры правой и левой нижних и верхних щитовидных артерий (вен),

SVvol артерий = Vlvol + V2vol + V3vol + V4vo„

где Vlvoi, V2v0|, V3vo[, и V4voi — величины объемного кровотока в правой и левой нижних и верхних щитовидных артериях

Обработку полученных результатов проводили с применением методов вариационной и корреляционной статистики В сравниваемых группах определяли средние величины (X), ошибку средних величин (±ш) Оценку достоверности проводили по критерию Стьюдента (t) и по таблице находили значение вероятности (р) Достоверными считали различия при р<0,05 Математическая обработка выполнена на компьютере с использованием программы «Microsoft Excel-2000»

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая васкуляризация. В группе больных с тиреотоксикозом мы отмечали значительное увеличение общей васкуляризации щитовидной железы до 4,86±0,07 балла — наблюдалась картина так называемого «тиреоидного ада» В группе эутиреоидных больных общая васкуляризация составила 2,77±0,35 балла и достоверно не отличалась от контроля При АИТ в фазу гипотиреоза зарегистрировано достоверное снижение васкуляризации до 1,94±0,31 балла в сравнении с контрольной группой

Изменение артериального кровотока (таблица 1) У больных с синдромом тиреотоксикоза во всех щитовидных артериях отмечали существенное, практически в три раза по сравнению с контролем, повышение пиковой систолической скорости (Ур5) В группе больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, в сравнении с контролем также наблюдали повышение Ур5 в верхней левой и обеих нижних щитовидных артериях (в 1,2 раза) При АИТ в стадии гипотиреоза, наоборот, имело место некоторое (в 1,3 раза) снижение Ур5 в обеих верхних щитовидных артериях Надо отметить, что увеличение при тиреотоксикозе Ур5 было более выражено в нижних артериях, а ее уменьшение при гипотиреозе — в верхних

Конечная диастолическая скорость кровотока (Уе(1) при тиреотоксикозе имела аналогичную динамику При АИТ в фазах эу- и гипотиреоза не отмечали изменений Уе(1 как в сравнении с контролем, так и между собой

При анализе усредненной по времени максимальной скорости потоков (ТАМХ) мы выявили ее увеличение в четыре раза при тиреотоксикозе во всех щитовидных артериях по сравнению с контролем При АИТ в фазе эутиреоза и гипотиреоза изменений ТАМХ не было

При тиреотоксикозе отмечали увеличение диаметра всех артерий железы до 1,81-2,41 мм, что в 1,5 раза превышало контроль При АИТ в стадии эутиреоза также отмечалось увеличение диаметра обеих нижних артерий Их-менения диаметра артерий более выраженными были в нижних щитовидных артериях по сравнению с верхними

Для более полного представления о динамике артериального русла мы использовали интегральный показатель — суммарный диаметр артерий 2Ю, который увеличивался при тиреотоксикозе до 8,22мм (в 1,5 раза по сравнению с контролем)

Наиболее полную картину о состоянии кровотока позволяет получить показатель объемного артериального потока (Уто|)

Таблица 1

Основные показатели артериального кровотока в щитовидной железе при ее аутоиммунных заболеваниях в зависимости от функционального

состояния

Группы

Показатель Контроль (п=30) 1 ДТЗ и АИТ тиреотоксикоз (п=42) 2 АИТ эутириоз (п=30) 3 АИТ гипотиреоз (п=30)

Vps (см/сек) 14,61±2,11 43,72±3,62 р<0,01 15,04±4,11 р2-1<0,01 11,35±1,12 р<0,05 рЗ-1<0,01

Ved (см/сек) 5,71±1,33 17,51±1,64 р<0,01 6,32±2,19 р2-1<0,01 5,11±0,91 рЗ-1<0,01

Я в к я (0 я & ТАМХ (см/сек) 7,75±0,58 32,82±3 69 р<0,01 8,67±1 53 р2-1<0,01 7,53±1,05 рЗ-1<0,01

о Н О. я U 3 » Vyol (мл/мнп) 5,67±1,16 21,97±3,31 р<0,01 5,98±1,37 р2-1<0,01 4,26±0,45 рЗ-1<0,01

и о в 5 о В В Vps (см/сек) 16,42±1,89 42,35±3,54 р<0,01 19,77±1,33 р<0,05 р2-1<0,01 13,51±0,98 р<0,05 рЗ-1<0,01 рЗ-2<0,01

и л U в Ved (см/сек) 5,44±1,26 17,25± 2,11 р<0,01 5,93±2,12 р2-1<0,01 5,12±0,72 рЗ-1<0,01

CJ ч ТАМХ (см/сек) 7,83±1,02 33,41±4,85 р<0,01 9,67±1,37 р2-1<0,02 7,41 ±0,75 рЗ-1<0,01 рЗ-2<0,05

Vvol (мл/мин) 5,67±1,16 21,97±3,31 р<0,01 5,98±1,37 р2-1<0,01 4,26±0,45 рЗ-1<0,01

Vps (см/сек) 18,04±1,23 59,98±3,73 р<0,01 20,93±1,38 р<0,05 р2-1<0,01 18,55±1,86 рЗ-1<0,01

№ Я Ved (см/сек) 6,11±1,11 26,21±2,95 р<0,01 6,61±1,73 р2-1<0,01 6,12±0,88 рЗ-1<0,01

в к о. 01 05 Я а. в ТЛМХ (см/сек) 9,76±0,77 45,77±6,79 р<0,01 11,19±2,02 р2-1<0,01 10,08±1,02 рЗ-1<0,01

О, Я <и 3 я Í Vvol (мл/мин) 6,38±0,64 69,96±7,7 р<0,01 7,82±0,29 р<0,01 р2-1<0,01 5,33±1,79 р>0,05 рЗ-1<0,01 рЗ-2<0,01

о и в В 4Í В Vps (см/сек) 16,45±0,92 60,09±5,32 р<0,01 19,61±1,13 р<0,01 р2-1<0,01 15,81±1,3 4 рЗ-1<0,01 рЗ-2<0,02

я Я к я а Ved (см/сек) 6,22±1,07 22,58±2,56 р<0,01 6,54±1,46 р2-1<0,01 5,98±0,61 рЗ-1<0,01

о Ч ТЛМХ (см/сек) 9,88±1,02 37,03±6,26 р<0,01 10,85±1,73 р2-1<0,01 10,04±1,11 рЗ-1<0,01

Vvol (мл/мин) 5,17±0,82 58,61 ±7,25 р<0,01 5,41±1,32 р2-1<0,01 4,24±0,62 рЗ-1<0,01

Суммарный диаметр (мм) 5,39±0,09 8,22±0,29 р<0,01 6,15±0,28 р<0,01 р2-1<0,01 5,96±0,32 р<0,02 рЗ-1<0,01

Суммарный объмный кровоток (мл/мин) 23,81±3,57 175,15±25,9 р<0,01 26,02±2,63 р2-1<0,01 17,96±2,16 р<0,05 рЗ-1<0,01 рЗ-2<0,01

Примечание здесь и далее:

р — достоверность по сравнению с контролем, р2-1

рЗ-1 ч_ достоверность при сравнении между соответствующими

рЗ-2

группами больных

В группе больных тиреотоксикозом мы отмечали повышение суммарного объемного кровотока (ЕУуо|) в семь раз в сравнении с контролем (175,15мл/мин и 23,81 мл/мин соответственно) При тиреотоксикозе его увеличение было более выражено в нижних щитовидных артериях, в особенности в правой, где оно оказалось максимальным и превысило контроль в 11 раз Мы также наблюдали преобладание £УУ0[ в правой доле (95,67мл/мин) над ЕУУ0[ в левой доле (79,43мл/мин)

При АИТ в состоянии гипотиреоза степень уменьшения ЕУУ01 по сравнению с контролем составила в среднем 1,3 раза, а по сравнению с эутирео-идными больными в 1,4 раза

Изменение венозного кровотока. В группе больных с тиреотоксикозом Утах во всех щитовидных венах превышала контроль в примерно в 1,9 раза (макс значение 21,3 8± 1,25 м/с, контроль 11,92±0,01 м/с, р<0,01) При АИТ в стадии эутиреоза мы наблюдали незначительное, но достоверное ускорение Утах в обеих верхних (11,83±0,01 м/с и 12,07± 1,01 м/с, р<0,01) и левой нижней венах (12,61 ±0,01 м/с, р<0,01) в сравнении с контролем При гипотиреозе Утах в верхних щитовидных венах не отличалась от нормы, в нижних щитовидных венах мы наблюдали снижение скорости венозного кровотока до 9,83±0,39 м/с и 9,87±0,77 м/с, р<0,01

Диаметр всех щитовидных вен при тиреотоксикозе незначительно, но достоверно увеличивался в сравнении с контролем (от 2,00±0,08 м/с до 2,04±0,06 м/с, в контроле от 1,82±0,04 м/с до 1,88±0,04 м/с, р<0,01)

Наибольшие изменения претерпевал диаметр вен при АИТ с клиникой гипотиреоза мы наблюдали достоверное снижение этого показателя во всех четырех щитовидных венах до 1,69±0,04 м/с, р<0,01. При тиреотоксикозе наблюдалось незначительное, но достоверное увеличение до 8,06±0,31мм (контроль 7,42±0,14 мм, р<0,01) При АИТ в стадии гипотиреоза отмечалось достоверное снижение Ю до 6,89±0,14 мм, р<0,01

Проведенное исследование показало, что при тиреотоксикозе наибольшим изменениям подвержены показатели артериального кровотока, среди которых следует выделить Ур5, ТАМХ, 1Ю и особенно 2Ууо1 Повы-

шение этого показателя до 118 мл/мин свидетельствует, по нашим данным, о наличии тиреотоксикоза с чувствительностью 90,8% и специфичностью 85,5% (таблица 2)

Таблица 2

Чувствительность и специфичность основных показателей артериального кровотока в диагностике тиреотоксикоза при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.

Ур$ (при значении 38,95 см/с) ТАМХ (при значении 32,82 см/с) И) (при значении 10,6 мм) £Ууо1 (при значении 118,8 мл/мин

чувствительность 78,6% 82,8% 68,9% 90,6%

специфичность 75,9% 78,5% 64,4% 85,5%

Изменение артериального и венозного кровотока у больных тиреотоксикозом на фоне тиреостатической терапии мерказолилом (таблица 3) Повторно, в динамике, были обследованы 32 больных тиреотоксикозом, у которых было достигнуто состояние эутиреоза под влиянием тиреостатической терапии мерказолилом

Общая васкуляризация щитовидной железы у большинства этих пациенток становилось достоверно ниже, чем при тиреотоксикозе, но, несмотря на достижение по клиническим и лабораторным критериям эутиреоза, все же оставалась выше, чем в контроле, составляя 3,89±0,14 балла (в контроле 2,57±0,17 балла)

На фоне лечения мерказолилом, наряду с нормализацией гормонального фона, происходило снижение скоростных показателей артериального кровотока во всех щитовидных артериях Мы отмечали существенное, практически в 2,6 раза по сравнению с тиреотоксикозом, снижение Ур8, Уе(1 имела аналогичную динамику

При анализе ТАМХ мы выявили ее уменьшение под влиянием терапии в три раза во всех щитовидных артериях по сравнению с фазой тиреотоксикоза

Таблица 3

Основные показатели гемодинамики щитовидной железы у больных с тиреотоксикозом на фоне тиреостатической терапии мерказолилом

Показатель Контроль (п=30) 1 тиреотоксикоз до лечения (п=32) 2 На фоне лечения мерказолилом (медикаментозный эутиреоз) (п=32)

Vps (см/сек) 14,61±2,11 43,72±3,62 18,22±1,41 р<0,05 р2-1<0,01

к я Ved (см/сек) 5,71±1,33 17,51±1,64 8,56±0,58 р<0,01 р2-1<0,01

к 3 а. CJ н о. а о 3 п « о. а ТАМХ (см/сек) 7,75±0,58 32,82±3,69 10,67±1,89 р<0,02 р2-1<0,01

Vvol (мл/мин) 6,39±1,16 24,61±2,39 8,14±1,33 р2-1<0,01

и о Ё 3 а Vps (см/сек) 16,42±1,89 42,35±3,54 17,46±1,26 р2-1<0,01

Я S о. о « к я Ved (см/сек) 5,44±1,26 17,25±2,11 8,21±0,67 р<0,01 р2-1<0,01

й> Ч ТАМХ (см/сек) 7,83±1,02 33,41±4,85 9,98±2,13 р2-1<0,01

Vvol (мл/мин) 5,67±1,16 21,97±3,31 7,92±0,63 р<0,01 р2-1<0,01

о* £ я я Sis № Я Vps (см/сек) 18,04±1,23 59,98±3,73 22,16±1,18 р<0,01 р2-1<0,01

ía ЯП?' я в а о. В Ved (см/сек) 6,11±1,11 26,21±2,95 12,13±0,72 р<0,01 р2-1<0,01

продолжение таблицы 3

я й я ТАМХ (см/сек) 9,76±0,77 45,77±6,79 14,15±2,78 р<0,01 р2-1<0,01

В S о. О» н о. п. я Vvol (мл/мин) 6,38±0,64 69,96±7,71 15,79±0,66 р<0,01 р2-1<0,01

V S в § а Vps (см/сек) 16,45±0,02 60,09±5,32 21,53±1,46 р<0,01 р2-1<0,01

В в В а В к я Ved (см/сек) 6,22±1,07 22,58±2,56 11,27±0,81 р<0,01 р2-1<0,01

В К ч ТАМХ (см/сек) 9,88±1,02 37,03±6,26 13,45±2,16 р<0,01 р2-1<0,01

Vvol (мл/мин) 5,17±0,82 58,61±7,22 14,42±0,68 р<0,01 р2-1<0,01

Суммарный диаметр (мм) 5,39±0,09 8,22±0,29 р<0,01 7,08±0,19 р<0,01 р2-1<0,01

Суммарный объемный кровоток (мл/мин) 23,81±3,57 175,15±25,90 46,27±2,47 р<0,01 р2-1<0,01

Динамика Уу0| была ярко выражена Во всех щитовидных артериях наблюдалось значительное снижение этого показателя в 2,8-4,4 раза Аналогичным образом в этой группе больных уменьшался и 2Ууо) Степень уменьшения ЕУуо] по сравнению с фазой тиреотоксикоза составила в среднем 3,8 раза (от 175,15 мл/мин до 46,27 мл/мин на фоне лечения) Однако, в сравнении с контролем 2Ууо| на фоне медикаментозного эутиреоза оставался повышенным практически в 2 раза (в контроле 23,81 мл/мин) Вероятно, это может быть связано с сохранением умеренной активности аутоиммунных процессов, несмотря на тиреостатическую терапию

Во всех щитовидных венах Утах под влиянием терапии мерказолилом также становилась ниже, чем при тиреотоксикозе — в 1,7 раза в верхних венах

и в 1,5 раза в нижних, но все равно оставалась выше, чем в контрольной группе

Изменения диаметра щитовидных вен под влиянием терапии не наблюдали Таким образом, под влиянием лечения мерказолилом наибольшие изменения претерпевают показатели артериального кровотока В то же время необходимо отметить, что в случае использования этих показателей в комплексе методов контроля адекватности тиреостатической терапии необходимо учитывать, что их значения продолжают все же оставаться на повышенных уровнях, а некоторые из них существенно превышают контроль, несмотря на достижение медикаментозного эутиреоза как по клиническим, так и по лабораторным критериям

Изменение артериального и венозного кровотока в щитовидной железе у больных АИТ при гипотиреозе на фоне заместительной терапии Ь-тироксином. Из группы больных АИТ с клиникой гипотиреоза повторно через год было обследовано 24 женщины, у которых на фоне лечения регрессировали клинические симптомы тиреоидной недостаточности и нормализовались уровни ТТГ и тиреоидных гормонов

Общая васкуляризация при медикаментозном эутиреозе, несмотря на лечение, в большинстве случаев оставалась пониженной до 1,98±0,26 балла

Достоверных различий по большинству показателей артериального и венозного кровотока при обследовании до- и на фоне лечения выявлено не было. Возможно, это связано с необратимостью склеротических процессов, закономерно происходящих в щитовидной железе при аутоиммунном тирео-идите на протяжении длительного времени

Таким образом, в результате впервые проведенного комплексного допплерографического обследования больных с диффузными аутоиммунными заболеваниями нам удалось установить, что в фазе тиреотоксикоза и гипотиреоза наблюдаются существенные изменения количественных показателей кровотока в артериях и венах щитовидной железы При этом на-

иболее значимым показателем изменения артериального кровотока в щитовидной железе оказался Отмечалась высокая чувствительность (90,6%) и специфичность (85,5%) данного показателя для диагностики состояния тиреотоксикоза (при значении 118,8мл/мин) В связи с этим мы можем рекомендовать использование этого параметра в качестве количественного критерия оценки артериального кровотока в щитовидной железе при ее заболеваниях, протекающих с этим синдромом Полагаем, что при ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявление значительного (в 7 раз) увеличения 2Ууо] может служить достаточно основательным признаком тиреотоксикоза Метод импульсной допплерометрии оказался весьма показательным и в оценке артериального кровотока в щитовидной железе в группе больных получающих тиреостатическую терапию мерказолилом В связи с этим мы можем рекомендовать использование снижения уровней скоростных и объемных гемодинамических артериальных показателей в качестве дополнительного количественного критерия оценки динамики артериального кровотока в щитовидной железе, клинического течения болезни и, в определенной степени, для контроля лечения при тиреотоксикозе

выводы

1 При диффузных заболеваниях щитовидной железы в ее артериях и венах происходят изменения кровотока, отражающие изменения функционального состояния этого органа

2 При тиреотоксикозе у больных ДТЗ и АИТ в щитовидной железе отмечается активизация артериального и венозного кровотока При этом наибольшим изменениям подвержены пиковая систолическая скорость (увеличивается в 3 раза), усредненная по времени максимальная скорость потоков (увеличивается в 4 раза) и, в особенности, суммарный объемный артериальный кровоток (увеличивается в 7 раз) При значении последнего показателя, превышающем 118 мл/мин, можно предполагать наличие гипертиреоза с чувствительностью 90,8% и специфичностью 85,5%

3 При гипотиреозе, развившемся вследствие АИТ в щитовидной железе происходит снижение артериального кровотока, о чем свидетельствует уменьшение суммарного объемного артериального кровотока в 1,3 раза У больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, существенных изменений тиреоидного кровотока не происходит

4 Под влиянием терапии тиреотоксикоза мерказолилом в щитовидной железе происходит снижение первоначально повышенных показателей артериального и венозного кровотока, не достигающих, однако, уровня контроля При этом одним из признаков эффективности тиреостатической терапии, наряду с клиническими и лабораторными данными, может служить и уменьшение суммарного объемного артериального кровотока в 3,8 раза по сравнению с исходным уровнем

5 При заместительной терапии гипотиреоза L-тироксином к моменту достижения медикаментозного эутиреоза в щитовидной железе не наблюдается существенных изменений исходно сниженных показателей артериального и венозного кровотока Это исключает возможность использования импульсной допплерографии в качестве дополнительного метода контроля лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При ультразвуковом исследовании щитовидной железы при ДТЗ и АИТ для предположения о наличии тиреотоксикоза следует учитывать следующие изменения гемодинамики

• повышение пиковой систолической скорости (Vps) и конечной диа-столической скорости кровотока (Ved) в три раза по сравнению с контролем

• увеличение в четыре раза усредненной по времени максимальной скорости потоков (ТАМХ)

• увеличение в 1,5 раза диаметра (D) и суммарного диаметра щитовидных артерий (ZD)

• многократное (до 7 раз) повышение суммарного объемного артериального кровотока (£Vvoi) в щитовидных артериях

2 При оценке артериального кровотока в щитовидной железе следует использовать наиболее информативный его параметр — суммарный объемный артериальный кровоток, который рассчитывается путем сложения соответствующих показателей по каждой из четырех (правой и левой, верхних и нижних) щитовидных артерий

3 Для оценки эффективности тиреостатической терапии, наряду с клиническими данными и исследованием гормонального тиреоидного статуса, дополнительно можно использовать и основные количественные показатели артериального кровотока в щитовидных артериях Наиболее информативным из них является £Vvoi Его снижение в 3,8 раза по сравнению с исходным уровнем (до начала терапии) свидетельствует об эффективности тиреостатической терапии При этом следует учитывать, что по достижении у больных с тиреотоксикозом клинического и медикаментозного эутиреоза значение £Vvoi устанавливается на уровнях, вдвое превышающих норму

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чухраева О Н, Жарский С JI Особенности гемодинамики щитовидной железы при заболеваниях, протекающих с клиникой тиреотоксикоза [Текст] //1 съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока материалы — Новосибирск, 6-8 декабря 2005 — С 775-776

2 Чухраева О Н , Жарский С JI Использование ультразвуковой допплерогра-фии в комплексной диагностике тиреотоксикоза [Текст] // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения материалы IV международного конгресса — Хабаровск, 2005 —С 310-311

3 Чухраева О Н Артериальная и венозная гемодинамика щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите [Текст] // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения материалы V международного конгресса —Хабаровск, 2006 —С 238-239

4 Чухраева О Н , Жарский С JI Использование ультразвуковой допплерогра-фии в комплексной диагностике тиреотоксикоза [Текст] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов (Москва, 30 октября — 2 ноября 2006 г) — М , 2006 — С 376

5 Чухраева О Н , Жарский С JI Изменение тиреоидной гемодинамики при диффузных заболеваниях щитовидной железы [Текст] // Дальневосточный медицинский журнал — Хабаровск, 2006 —№1 —С 62-66

6 Чухраева О Н , Жарский С JI, Жарская И М Изменение гемодинамики щитовидной железы в зависимости от возраста и при ее аутоиммунных заболеваниях [Текст] // XV Всемирный конгресс международного кардиологического доппле-ровского общества материалы — Тюмень, 24-26 мая 2006 — С 32, 72-73

Бумага офсетная Тираж 100 экз Заказ № 112 Отпечатано ООО ИД «Арно», ул Серышева, 31, оф 23