Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска и роли асимметричного диметиларгинина при коморбидной патологии в практике врача-терапевта

На правах рукописи

Вахнтова Зульфия Рашиговна

Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска и роли асимметричного диметиларгинина при коморбидной патологии в практике врача-терапевта

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005546013

13 МАР 2014

Ижевск - 2014

005546013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре факультетской терапии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппопенты: Амиров Наиль Багаувич

Дуда ре в Михаил Валерьевич

Мухетдинова Гузель Ахметовна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры общей врачебной практики доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой поликлинической терапии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации и

профессиональной переподготовки

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра терапии

Защита состоится «.¿^яхгутл*^014 г. в^Учасов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России и на сайте академии www.igma.ru.

Автореферат разослан « £?] »¿ил^тЯ-л 2014 г. Ученый секретарь

диссертационного совета, # у

доктор медицинских наук С и- ¿¿¿-г*2-""^ Шкатова Елена Юрьевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Болезни системы кровообращения являются одной из основных причин высокой частоты преждевременной смерти населения и представляют собой важную проблему современного здравоохранения. Сложившаяся ситуация требует участия в проведении программ профилактики прежде всего врачей первичного звена здравоохранения - терапевтов (Скворцова В.И., 2012).

При оценке влияния различных факторов на риск преждевременной смерти показано, что среди ведущих факторов риска, вносящих значительный вклад в преждевременную смертность населения России, первые 3 места занимают такие факторы риска развития болезней системы кровообращения, как артериальная пшертензия (35,5%), гиперхолестсринемия (23%) и курение (17,1%) (Оганов Р.Г. и соавт.,2012).

Термин «коморбидность», введенный А. Feinstein в 1970 г., подразумевает отдельные заболевания, которые существуют или развиваются на фоне основного заболевания и носят вторичный, «подчиненный» характер, при этом не исключается их влияние на течение и лечение основной патологии (Nobili А., 2011). Коморбидность широко распространена среди пациентов, госпитализируемых в терапевтические стационары. Очевидность и актуальность данной проблемы сосуществует с ее недооценкой, что ограничивает понимание возможности появления «новых» клинических вариантов патологии, их изучения в плане прогноза и выработки оптимальной тактики лечения (Димов A.C., Максимов Н.И., 2013).

В клинике внутренних болезней наглядным, но малоизученным, примером коморбидности является сочетание артериальной гипертензии и субклинического гипотиреоза. Артериальная гипертензия является основной причиной инвалидизации и смертности лиц различных возрастных групп (Оганов Р.Г., 2009). В последние годы вопрос о взаимосвязи сердечно-сосудистьрс заболеваний, включая артериальную гипертензию, с патологией щитовидной железы является особенно актуальным (Балаболкин М.И. и соавт., 2007; Мухин H.A., 2007; Петунина H.A., 2007; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009; Asvold В.О. et al„ 2007).

Согласно современной теории атерогенеза, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний приводят к эндотелиалыюй дисфункции и инициируют воспалительную

3

реакцию. Воспаление, происходящее в эндотелии, характеризует тяжесть всех стадий развития атеротромбоза и является патофизиологическим механизмом, связывающим образование ранних атеросклеротических повреждений с разрывом бляшки, ведущим к окклюзии и к инфаркту миокарда (Libby Р., 2011). В эпидемиологических исследованиях проводилось изучение С-реактивного белка, как предиктора развития артериальной гипертензии и маркера сердечно-сосудистого риска (Вельков В.В., 2009; Ridker P.M. et al., 2008; Devaraj S., 2009), однако, при коморбидной патологии, в частности при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом, данный показатель практически не изучен. В качестве нового маркера риска сердечно-сосудистых заболеваний рассматривается асимметричный диметиларгинин, эндогенный конкурентный ингибитор синтазы окиси азота, играющий важную роль в процессе эндотелиаиьной дисфункции (Галявич A.C. и соавт., 2009; Duckelmann С. et al., 2007, A.M. Wilson et al., 2010). Вместе с тем, клиническое применение изменения уровня асимметричного диметиларгинина при заболеваниях внутренних органов остается неопределенным.

В связи с вышеизложенным, учитывая высокую распространенность и небольшое количество научных исследований, посвящегаплх коморбидной патологии в практике врача-терапевта, изучение влияния субклинического гипотиреоза на течение артериальной гипертензии, в том числе во взаимосвязи с новым маркером эндотелиаиьной дисфункции - асимметричным диметиларпшином, является актуальным.

Цель исследования — оценить суммарный сердечно-сосудистый риск и значение асимметричного диметиларгинина у больных артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом в практике врача-терапевта.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией и при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом.

2. Изучить клинико-функционалыюе состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией и при коморбидной патологии.

3. Оценить значение асимметричного диметиларгинина и высокочувствительного С-реактивного белка, как при артериальной гипертензии, так и при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом.

4. Определить суммарный сердечно-сосудистый риск у больных артериальной гипертензией и при коморбидной патологии с использованием шкалы SCORE и шкалы Reynolds.

5. Оценить клиническую эффективность антигипертегаивной и пшолипидемической терапии у больных артериальной гипертензией и при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом.

Научная новизна. Впервые проведено исследование уровней асимметричного диметиларгинина и высокочувствительного С-реактивного белка при артериальной гипертензии и субклиническом гипотиреозе. Установлены различия в их содержании у больных артериальной гипертензией в зависимости от функции щитовидной железы.

Дана оценка клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при сочетании артериальной гипертензии с экстракардиальной патологией — субклиническим гипотиреозом. Выявлены структурно-функциональные особенности левого желудочка и состояния брахиоцефальных артерий у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом.

На основе клшшко-статистического анализа получены данные, что использовагаге врачом-терапевтом шкалы Reynolds у пациентов с артериальной гипертензией и при коморбидной патологии демонстрирует более высокий сердечнососудистый риск, чем при использовании шкалы SCORE.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют обосновать целесообразность исследования асимметричного диметиларгинина у больных артериальной гипертензией в работе врача-терапевта.

Показана необходимость внедрения определения высокочувствительного С-реактивного белка в практику терапевтических отделений и его использования для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией и при коморбидной патологии, что позволяет с высокой вероятностью прогнозировать степень индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений.

Определены показания для исследования функции щитовидной железы у больных артериальной гипертензией.

С клинических позиций обосновано использование амлодипина и аторвастатина в лечении пациентов при коморбидной патологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом, характерна более высокая частота ожирения и дислипидемии.

2. При коморбидной патологии клинико-функциональное поражение сердечнососудистой системы более значимо, чем у больных артериальной гипертензией без субклшшческого гипотиреоза.

3. При коморбидной патологии эндотелиальная дисфункция выражена значительнее, чем при артериальной гапертензии.

4. При оценке сердечно-сосудистого риска врачом-терапевтом с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у лиц трудоспособного возраста более информативно использование шкалы Reynolds.

Личный вклад автора. Разработка идеи, постановка задач, выбор методов исследования, клиническое обследование пациентов, клиническая апробация способов диагностики, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации и подготовка основных публикаций выполнены лично автором.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «РКБ им. Г.Г. Куватова», МБУЗ ГКБ №5 г. Уфа. Основные положения работы используются в учебном процессе со студентами, интернами, ординаторами на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004); на XI-ой ежегодной научно-

практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию РАМН и 60-летию Тюменской области (Тюмень, 2004); на 79-ой Всероссийской студенческой научной конференции, посвященной 1000-летию Казани, (Казань, 2005); на 80-ой Всероссийской студенческой научной конференции, (Казань, 2006); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013).

Публикации. По материалам работы опубликовано 13 печатных работ в сборниках и журналах, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 203 источника, в т.ч. 110 отечественных и 93 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач было проведено комплексное обследование 86 больных артериальной гипертензией (АГ) в возрасте от 35 до 50 лет, находившихся на лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа «Губкинская городская больница». В зависимости от функции щитовидной железы пациенты были разделены на 2 группы:

1 группа - 44 больных АГ (гипертоническая болезнь (ГБ) 2 стадии) и нормальной функцией щитовидной железы.

2 группа - 42 больных АГ (ГБ 2 стадии), у которых при обследовании выявлен субклинический гипотиреоз (СГ).

Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. По возрастным и гендерным характеристикам группы были сопоставимы.

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие эссенциалыюй АГ; возраст от 35 до 50 лет; отсутствие острых или обострения

7

хронических воспалительных заболеваний на начало исследования; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: симптоматическая АГ; сахарный диабет; нарушение толерантности к глюкозе; наличие цереброваскулярных заболеваний; заболевания сердца (клинически выраженная ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность ИБ и III стадий); манифестный гипотиреоз; почечная и печеночная недостаточность; онкологические заболевания; ревматические заболевания; аллергические и аутоиммунные заболевания; беременность; нежелание пациента участвовать в исследовании.

Диагноз «гипертоническая болезнь» считался доказанным, если у больного до начала приема гипотензивных препаратов было документально зафиксировано повышение артериального давления (АД) 140/90 мм рт. ст. и более, как минимум при 2 визитах к врачу. Больные не получали постоянную гипотензивную терапию, обеспечивающую адекватный контроль АД. Стадия 21Б устанавливалась по наличию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и/или толщине комплекса интимы-медии (ТИМ) >0,9 мм.

Диагноз «субклинический гипотиреоз» верифицировался при уровне тареотропного гормона (ПТ) 4-10 мМЕ/л и тироксина (Т4св) находящемся в диапазоне референсных значений 10-25 пмоль/л. Обследование пациентов с АГ проводили в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной пшертензии (2010), вкшочая физикальные методы обследования (рост, вес, окружность талии, индекс массы тела (ИМТ), АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), лабораторные (общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), креатинин, глюкоза, микроальбуминурия (МАУ)) и инструментальные методы исследования (электрокардиографическое исследование (ЭКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), холтеровское мониторирование электрокардиографии (ХМЭКГ), эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных артерий (БЦА)). С целью оценки функции щитовидной железы дополнительно определили уровни тиреодных гормонов (ПТ, Т4я) в крови методом ИФА. Коэффициент атерогенносга (КА)

8

рассчитывался по формуле: КА=(ХС-ЛПВП)/ЛПВП, диапазон нормальных значений: 0,0-3,5.

Исследованы «новые» факторы риска - уровень асимметричного диметиларгшшна (АДМА) и высокочувствительного С-реактивного белка (вчС-РБ) в сыворотке крови больных. Определение уровня АДМА проводилось методом ИФА с использованием набора реактивов ELISA, Immundiagnostik AG (Germany). Количественное измерение уровня высокочувствительного С-РБ проводилось методом ИФА с использованием набора (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР) проводилась с использованием шкал SCORE и Reynolds.

Для динамического наблюдения отобрали по 15 больных из обеих групп, которые получали одинаковую лекарственную терапию (амлодипин, аторвастатин). Через 3 месяца терапии им проводилось повторное исследование показателей: АДМА, вчС-РБ, ТГГ, ОХС, оценка ССР.

Статистическая обработка результатов исследований. Статистический анализ данных исследования проводили с использованием пакета прикладных компьютерных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft, Inc., 2004). Для всех изучаемых признаков оценивали вид распределения. В случае нормального распределения признака данные представлены в виде М±о (М — среднее арифметическое, а - среднее квадратическое отклоните), в случае неравномерного распределения признака -данные представлены в виде Me [25; 75] (медиана, межквартильный интервал). При сравнении двух независимых групп по количественному признаку применяли непарамегрические методы проверки статистических гипотез - критерий Манна-Уитни (U-test). Анализ различия частот в двух независимых группах проводили с использованием критерий ^-Пирсона. Анализ связи двух признаков выполняли с применением непараметрического метода - ранговой корреляции по Спирмену (г). За пороговый уровень статистической значимости было принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Оценка субъективного статуса пациентов осуществлялась на момент поступления в терапевтический стационар. Больные предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, повышенную

утомляемость, шум в ушах, кардиалгию, сердцебиение, повышенную раздражительность, сухость кожи. Частота симптомов в группах сопоставима между собой, статистически значимые различия отмечены для такого симптома, как сухость кожи, который чаще наблюдался у больных во 2 группе (р<0,001).

У 29% всех обследованных пациентов длительность гипертензии составила менее 5 лет, у 71% пациентов от 5 до 10 лет.

У пациентов 1 группы ЧСС составила 73,86±6,048 ударов в минуту, у больных 2 группы - 65,95±6,588 ударов в минуту (р<0,001).

Важно отметать, что уровни как систолического АД (САД), так и диастолического АД (ДАД) были выше во 2 группе больных (р<0,05). По степени АГ пациенты распределились следующим образом: в первой группе 1-ю степень АГ имели 19 (43,2%) пациентов, 2-ю степень АГ - 21 (47,7%) пациент, 3-ю степень АГ-4 (9,1%) больных; во второй группе: 1-ю степень АГ имели 3 (7,1%) пациента, 2-ю степень АГ - 32 (76,2%) пациента и 3-ю степень АГ ~ 7 (16,7%) пациентов, соответственно. В обеих группах преобладала 2-я степень АГ, однако, во второй группе 2-я степень АГ констатирована чаще, чем в 1-й группе (р<0,05).

В анализах крови основные показатели (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) находились в пределах референсных значений и были сопоставимы между группами. Выявлено достоверное различие в содержании глюкозы крови в группах пациентов АГ по сравнению с контрольным значением; вместе с тем, уровень глюкозы у больных АГ не превышал референсных значений.

У больных АГ, независимо от функции щитовидной железы, показатель МАУ превышал контрольное значение, составив в 1-й группе 21,15±2,140 мг/л, во 2-й фуппе - 24,38±3,058 мг/л, р<0,001. Следует отметить, что клиренс креатинина у больных АГ в сочетании с СГ был достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Исследование уровня тиреоидных гормонов выявило следующие различия: уровень ТТГ в среднем у больных в группе АГ составил 2,115 [0,550-3,580] мМЕ/л, у больных коморбидной патологией 5,460 [4,150-7,010] мМЕ/л, р<0,001. Уровень Т4„ в 1 группе составил 14,89 пмоль/л, во 2 группе - 13,71 пмоль/л (р=0,134). Выявлены статистически значимые корреляционные связи между уровнем 111 и уровнями:

ОХС (г-0,36; р<0,05), ЛПНП (г=0,37; р<0,05), ИМТ (г=0,36; р<0,05), ДАД (г=0,44; р<0,05), САД (г=0,38; р<0,05).

Таким образом, в клинической характеристике групп следует отметить, что характерные субъективные симптомы АГ (головная боль, головокружение, кардиалгия) встречаются в обеих группах с равной частотой. При оценке объективного статуса обращает внимание более высокие показатели, как САД, так и ДАД в группе пациентов коморбидной патологии и, как следствие, более высокая частота 2-й и 3-й степени АГ у пациентов этой группы. Вместе с тем, ЧСС при сочетании АГ и СГ статистически значимо ниже, чем у больных АГ с нормальной функцией щитовидной железы.

Анализ факторов сердечно-сосудистого риска. Характеристика «классических» факторов риска у лиц АГ с СГ и без него у обследованных нами пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

«Классические» факторы риска у больных артериальной гипертеизией

Показатель Группа пациентов X2 Р

1 группа 2 группа

Курение, абс. (%) 17 (38,6) 16(38,1) Х~0,00 р=0,972

Абдоминальное ожирение, абс. (%) 19(43,2) 30(71,4) Хг=1,92 р=0,165

Отягощенная наследственность, абс. (%) 20 (45,4) 25 (59,5) Х==0,53 р=0,465

ИМТ, кг/м2 30,68±5,102 33,21±4,941* р=0,022

Общий холестерин, ммоль/л 5,675*0,825 6,178±1,053* р=0,016

ЛПНП, ммоль/л 3,511±0,355 3,88&Ь0,709* р=0,002

ЛПВП, ммоль/л 0,927±0,167 0,817±0,159* р=0,002

Триглицериды, ммоль/л 2,3 №0,290 2,522±0,407* р=0,008

Глюкоза, ммоль/л 5,138±0,562 5,292±0,718 р-0,268

Примечание: различия статистически значимы, р—показатель достоверности различий между группами.

Приведешгые данные свидетельствуют о более высокой частоте абдоминального ожирения при коморбидной патологии (71,4% против 43,2%), однако, анализ с использованием критерия не позволяет с высокой долей вероятности утверждать о статистической достоверности данного результата. Окружность талии в группе больных АГ в среднем составила у женщин 88,47±3,255 см, у мужчин 101,2±6,610 см;

11

при коморбидной патологии - 89,59±3,333 см у женщин (р=0,910) и 104,(>±7,091 см у мужчин (р=0,492).

Вместе с тем в группе лиц АГ в сочетании с СГ отмечены более высокие показатели ИМТ и дислипидемии по сравнению с больными АГ. Показательно, что в целом в обеих группах средние значения ОХС, ЛПНП и ТГ превышали рекомендуемые значения. При этом у больных АГ в сочетании с СГ выявлены достоверно более высокие значения показателей липидного профиля. Отмечается прямая зависимость средней силы между ИМТ и ОХС (i=0,59; р<0,05), ЛПНП (i=0,58; р<0,05), ТГ (г=0,54; р<0,05). Корреляционный анализ выявил также прямую зависимость между уровнем САД и следующими показателями: ОХС (i=0,60; р<0,05), ТГ (i=0,49; р<0,05), ЛПНП (г=0,55; р<0,05), ИМТ (г=0,52; р<0,05), и между уровнем ДАД и показателями: ОХС (i=0,53; р<0,05), ТГ (г=0,59; р<0,05), ЛПНП (i=0,49; р<0,05), ИМТ (г=0,52; р<0,05). Сила связи между уровнем САД и содержанием глюкозы в крови недостаточная, а в случае с уровнем ДАД статистически незначимая, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии взаимного влияния данных показателей. В то же время, обнаружена прямая зависимость между уровнем глюкозы и показателями липидного профиля (ОХС г=0,35; ЛПНП 1=0,38; р<0,05).

Таким образом, у больных АГ в сочетании с СГ нарушения липидного обмена более выражены по сравнению с больными АГ что, вероятно, способствует раннему развитию атеросклероза у данной категории пациентов.

Клинико-функциональиое состояние сердечно-сосудистой системы. При проведении суточного мониторирования АД выявлено, что средние значения как САД, так и ДАД у больных второй группы оказались достоверно выше, чем у больных первой группы. Достоверность различий относилась как к среднесуточным, так и к среднедневным, и средненочным значениям этих показателей. По суточному профилю пациенты разделились следующим образом: недостаточную степень ночного снижения АД (non-dipper) показали 52,3% больных АГ и 62% больных сочетанной патологией (х2:0,22; р=0,63); устойчивое повышение АД (night-peaker) выявили у 11 (25%) и 12 (28,6%) больных, соответственно (хМЭ.Ов; р=0,77); избыточную степень ночного снижения АД (over-dipper) выявили у 6 (13,6%) больных АГ и 3 (7%) больных при коморбидной патологии (хМ),79; р=0,37); нормальное снижение АД (dipper)

12

определили у 4 (9,1%) больных АГ и у 1 (2,4%) больного в группе АГ+СГ (хМ.58; р=0,20). Достоверных различий между группами не отмечалось.

По результатам нашего исследования, среднесуточные показатели АД, вариабельность АД у больных обеих групп были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р<0,05). В отличие от результатов исследования Орлова ЮА. (2011), по нашим данным, среднесуточные показатели АД, как САД, так и ДАД в группе пациентов коморбидной патологии были несколько выше, чем в группе пациентов с АГ и нормальной функцией щитовидной железы. Вероятно, это можно объяснить именно коморбидностью, а не вторичным характером АГ при гипотиреозе, так как по данным вышеуказанного автора, компенсация гипотиреоза ведет к нормализации АД. Вместе с тем, больные СГ в сочетании с АГ не отличаются от больных АГ по особенностям суточного профиля АД.

При анализе показателей ЭхоКГ нами получены следующие результаты (таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ

Показатель АГ (1 группа) АГ+СГ (2 группа) Контроль (3 группа) Р

РЛП (см) 3,368±0,315 3,463±0,248 3,300±0,012 Р1-2=0,125 Р1-з=0,286 Р2-з=0,001

КСРЛЖ (см) 4,375±0,311 4,480±0,289 4,236±0,095 р,_2-0,109 Рьз=0,033 Рг-з<0,001

ТМЖП (см) 1,143±0,128 ],272±0,115 0,968±0,047 Р1_2<0,001 Р1-з<0,001 Р2-з<0,001

ФВ (%) 64,65±6,523 63,95±5,673 66,56±5,339 Р1-2=0,597 Рм=0Д17 Р2-з=0,067

ИММЛЖ (г/мг) М 126,Ш: 2,112 Ж 110,9± 4,191 М 128,6± 2,276 Ж 114,5± 6,100 М 123,0± 1,375 Ж 107,0± 1,414 мр1-2<0,001 мр1_з<0,001 мр2-3<0,001

ж Р1.2=0,001 жр,.з<0,001 жр2-з<0,001

Примечание: КСРЛЖ- конечно-систолический размер левого желудочка, ФВ — фракция выброса, м

—мужчины, ж—женщины, р — показатель достоверности различий между группами.

В обеих группах больных было выявлено достоверное увеличение размеров

левого предсердия (РЛП) в сравнении с контрольной группой, однако, между

группами пациентов АГ статистически значимых различий не обнаружено. Вместе с

13

тем, показатель толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) у пациентов с АГ при коморбидной патологии (2-я группа) был выше не только контрольного значения, но и аналогичного показателя 1-й группы. Гипертрофия миокарда ЛЖ была выявлена у 11 (25%) пациентов в первой группе и у 17 (40,5%) пациентов во второй группе (Х?=1,19; р=0,27). Среднее значение ИММЛЖ у больных коморбидной патологией оказалось незначительно выше аналогичного показателя у больных АГ с нормальной функцией щитовидной железы. Выявлена корреляция между уровнем ИММЛЖ и уровнем ТТГ (1=0,27; р<0,05). Уровень РЛП слабо коррелировал с уровнями: ТТГ (1=0,20; р<0,05) и ТИМ ОСА (г=0,23; р<0,05). Отмечена прямая корреляционная зависимость между уровнем ТМЖП и уровнями: САД (г=0,43; р<0,05); ДАД (г=0,54; р<0,05); ПГ (1=0,35; р<0,05); ОХС (г-0,45; р<0,05); ТГ (г=0,52; р<0,05); ЛПНП (г=0,52; р<0,05); КА 0=0,47; р<0,05); ИМТ (1=0,50; р<0,05).

Таким образом, установлено, что для больных коморбидной патологией характерна более высокая частота ГЛЖ по сравнению с больными АГ. Выявленная слабая корреляционная связь между уровнем ИММЛЖ и уровнем ТТГ свидетельствует, на наш взгляд, об отсутствии прямого влияния ТТГ на гипертрофию миокарда. Вероятно, это можно расценить как «псевдогипертрофию миокарда» (Терещенко И.В., 2003). Известно, что дефицит тиреоидных гормонов ведет к снижению энергетического обеспечения миокарда, удлинению мышечных волокон, снижению синтеза миозина, гипоксии миокарда, электролитному дисбалансу, системному отеку и мышечной дегенерации в миокарде (Мельниченко Г.А, 2002).

Наиболее ранним маркером развития атеросклеротических поражений сонных артерий является утолщение комплекса интамы-медии. Утолщение интимы-медии сонных артерий выявлено у 26 (59,1%) больных АГ, среднее значение составило 0,936±0,203 мм, и у 27 (64,3%) больных коморбидной патолог ией, среднее значение 0,996±0,145 мм, по сравнению с контрольной группой 0,802±0,087 мм. Как видно из таблицы 3, в обеих группах были выявлены признаки атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦА - повышение ее эхогенности, наличие атеросклеротических бляшек. У больных коморбидной патологией деформации БЦА были более выраженными, по сравнению с больными АГ и контрольной группой (р<0,05).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика степени стеноза КЦА

Показатель АГ (1 группа) АГ + СГ (2 группа) Контроль (3 группа) Р

Степень стеноза ОСА (%) 26,36±8,393 27,76±6,398 - р 1.2=0,3 8 6

ТИМ ОСА (мм) 0,936±0,203 0,996±0,145 0,802±0,087 р,.2=0,123 Pi-3=0,002 Рг-з<0,001

Степень стеноза ВСА (%) 28,00±5,322 30,71±14,57 - р,-2=0,251

ТИМ ВСА (мм) 0,853±0,168 0,903±0.122 0.836±0,053 pi-2=0,l 19 р, -з=0,625 Р2-з=0,0И

Примечание: р - показатель достоверности различий между группами.

Выявлены прямые корреляционные связи между ТИМ ОСА и ТГ (г=0,30; р<0,05), ЛПНП (г 0,35; р<0,05) и обратная корреляционная связь с ЛПВП (г=Ю,25; р<0,05). Также установлены корреляционные связи между уровнем ТТГ и уровнем ТИМ ОСА (1=0,33; р<0,05). Уровень ТМЖП коррелировал с уровнями: ТИМ ОСА (г=0,47; р<0,05); ТИМ ВСА (г=0,45; р<0,05).

Таким образом, у пациенток коморбидной патологией выявлены более выраженные признаки атеросклероза БЦА, что повышает потенциальный риск развития церебральных осложнашй. Очевидно, что более значительные морфофункциональные изменения сосудов при коморбидной патологии обусловлены статистически значимыми различиями в липидном спектре крови.

Исследование маркеров дисфункции эндотелия. ВчС-РБ является независимым предиктором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений. Результаты исследования установили, что уровень вчС-РБ у 86 обследуемых лиц в целом колебался от 0,770 мг/л до 9,000 мг/л; у лиц контрольной группы - от 0,300 мг/л до 1,000 мг/л. Уровень вчС-РБ в группе больных АГ составил в среднем 5,016±2,684 мг/л, при коморбидной патологии - 6,388±2,178 мг/л (р=0,011); у лиц контрольной группы - 0,608±0,175 мг/л (р].3с0,001, р2.3<0,001) (рис.1).

Рис.1. Характеристика уровня вчС-РБ между группами

Согласно текущей концепции агерогенеза, атеросклероз - это длительное, хроническое воспаление в интиме сосуда, что в определенной степени, объясняет корреляцонную связь между содержанием вчС-РБ и факторами риска развития атеросклероза: ОХС (г=0,58; р<0,05), ТГ (i=0,47; р<0,05), ЛПНП (i=0,59; р<0,05), КА (г=0,62; р<0,05), ИМТ (г=0,52; р<0,05).

Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем вчС-РБ и такими показателями, как САД (г=0,55; р<0,05), ДАД (i=0,46; р<0,05). На наш взгляд, исследование данного показателя особенно важно у лиц трудоспособного возраста, гак как, по-мнению Линчак P.M. (2009), в патогенезе артериальной гипертензии у лиц моложе 55 лет определенную роль играет- системная воспалительная реакция и данный биохимический параметр может быть использован как лабораторный показатель прогрессирования воспалительного процесса в группах сердечнососудистого риска.

АДМА рассматривается в качестве нового маркера эндотелиальной дисфункции при ССЗ. Изучение содержания АДМА у наших пациентов показало следующее: концентрация АДМА в крови больных 1 группы была в пределах от 0,420 мкмоль/л до 0,650 мкмоль/л; у больных 2 группы - от 0,420 мкмоль/л до 0,840 мкмоль/л; в контрольной группе - от 0,350 мкмоль/л до 0,600 мкмоль/л. Средняя концентрация АДМА в контрольной группе составила 0,434±0,066 мкмоль/л, в группе АГ 0,539±0,055мкмоль/л, различия статистически значимы (р<0,001), в группе больных коморбидной патологией содержание АДМА составило 0,629±0,068 мкмоль/л, что превышало показатели, как контрольной группы, так и 1 группы (р<0,05) (рис.2).

0.8 г....................-...............-...........................-...................................................................

0.629

АГ АГ1СГ контроль

ш Показа гель АДМА, шмопь/л

Рис.2. Сравнительная характеристика уровня АДМА между группами

Корреляционный анализ выявил прямую зависимость средней силы между уровнем АДМА и содержанием ОХС (г=0,46; р<0,05), ЛПНП (г=0,59; р<0,05), ТГ (i=0,55; р<0,05), ICA (i=0,56; р<0,05), что по-нашему мнению, свидетельствует о взаимосвязи липидного обмена и АДМА. Наличие ассоциации между АДМА и ТИМ ОСА (г=0,39; р<0,05), ТИМ ВСА (г=0,44; р<0,05), САД (i=0,56; р<0,05), ДАД (г=0,55; р<0,05), вчС-РБ (г=0,50; р<0,05), вероятно, подтверждает участие АДМА в развитии эндотелиальной дисфункции при АГ'. Установлена прямая корреляционная зависимость средней силы между АДМА и уровнем ТТГ (г=0,58; р<0,05), что, вероятно, указывает на участие гипофункции щитовидной железы в формировании эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, уровни маркера эндотелиальной дисфункции АДМА в сыворотке были повышены в обеих изучаемых группах, по сравнению с контрольной группой, при этом содержание данного маркера в группе пациентов коморбидной патологией оказалось более высоким (р,_2<0,001).

Оценка сердечно-сосудистого риска. Для оценки сердечно-сосудистого риска смерти от ССЗ у обследуемых нами пациентов использованы шкалы SCORE и Reynolds.

При оценке ССР по шкале SCORE нами получены следующие результаты: в 1 группе ССР был низким у 41 больного (93,2%), повышенным - у 3 больных (6,8%), больных высокого и очень высокого риска не выявлено. Среди больных коморбидной патологией низкий ССР отмечен у 33 пациентов (78,6%), повышенный риск - у 8 больных (19%), высокий ССР - у 1 (2,4%) больного, больных с очень высоким ССР не

выявлено. Среднее значение риска по шкале SCORE у больных АГ составило 0,477±0,628%; у больных АГ в сочетании с СГ 0,878±1,435% (р=0,095), что соответствует низкому ССР. При использовании шкалы риска Reynolds у больных АГ ССР был низким у 4 (9,1%) больных, умеренно низкий ССР выявлен у 9 (20,4%) больных, умеренно высокий ССР - у 28 (63,7%) пациентов, высокий ССР у 3 (6,8%) больных. У больных коморбидной патологией ССР был низкий у 2 (4,8%) больных, умеренно низкий ССР у 6 (14,3%) пациентов, умеренно высокий ССР - у 31 (73,8%) больного, высокий ССР - у 3 (7,1%) пациентов. По шкале Reynolds ССР у больных АГ составил 11,63±4,89%, у больных коморбидной патологией 15,52±4,75%, что свидетельствует об умеренно высоком ССР, р<0,05.

Таким образом, при сравнительной оценке ССР по обеим шкалам показатели абсолютного 10-летнего риска в группах больных АГ и АГ+СГ по шкале риска Reynolds выше, чем по шкале SCORE.

Анализ эффектов лекарственной терапии. Для оценки клинической эффективности лекарственной терапии отобрали по 15 человек из каждой группы, которые ранее не принимали гипотензивных препаратов. Группы по основным характеристикам (возраст, длительность заболевания, среднее САД и ДАД, лечению) были сопоставимы между собой. Пациенты в течение 3 месяцев принимали амлодипин и аторвастатин.

По результатам исследования САД у больных АГ достоверно снизилось на 32,9 мм рт. ст., ДАД уменьшилось на 9,3 мм рт. ст. (р<0,01). У больных коморбидной патологией САД достоверно снизилось на 36,7 мм рт. ст., ДАД снизилось на 10,8 мм рт. ст. (р<0,01). Уровень АДМА снизился на 6% у больных 1 группы и на 13,2% во 2 группе. Уровень вчС-РБ снизился, по сравнению с исходным, на 38,73% в 1 группе и на 27% во 2 группе. Уровень ОХС снизился на 11,5% в 1 группе и на 8% во 2 группе. Уровни I'M' в 1-й группе исходно и через 3 месяца были в пределах нормы. У больных во 2-й группе исходно уровень ТТГ составлял 6,642±0,305 мМе/л, через 3 месяца - 6,635±0,742 мМе/л, что подтверждает наличие гипофункции щитовидной железы в данной группе.

При оценке ССР с использованием шкалы Reynolds получены следующие результаты: в 1-й группе ССР до лечения был умеренно высоким - 12,5%, через

18

3 месяца лечения стал 6,7% - умеренно низким (р<0,05); во 2-й группе - до лечения ССР был умеренно высоким - 14,8%, после лечения стал умеренно низким 8,9% (р<0,05).

Таким образом, на фоне 3-месячной терапии в обеих группах пациентов препараты оказали равномерное сопоставимое действие на параметры: САД, ДАД, АДМА, вчС-РБ, ОХС, и как следствие, снизился ССР. Мы поддерживаем мнение Ridker P.M. et al. (2005), что «стратегии, направленные на снижение ССР с помощью статинов должны включать мониторинг вчС-РБ, точно так же, как и мониторинг холестерина».

В заключение следует еще раз подчеркнуть: коморбидность широко распространена у пациентов терапевтического профиля, при этом сочетание заболеваний влияет на клиническую картину и течение основной нозологии, затрудняет лечебно-диагностический процесс. Субклинический гипотиреоз сопровождается изменениям липидного спектра, и как следствие, предрасполагает к более выраженным изменениям сердечно-сосудистой системы у больных АГ. Совершенствование методов диагностики позволяет выявлять и оценивать маркеры субклинического течения заболевания и использовать их при оценке риска. Определение уровней АДМА и вчС-РБ дает возможность выявления наличия эндотелиальной дисфункции у больных АГ и СГ врачу-терапевту, что позволяет определять индивидуальный сердечно-сосудистый риск и проводить вторичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

выводы

1. Установлено, что для пациентов с артериальной гипертеюией в сочетании с субклиническим гипотиреозом характерны достоверно более высокие значения показателей липидного профиля: ОХС (р=0,016), ЛПНП (р=0,002), ТГ (р=0,008) и ИМТ (р=0,022); средние значения систолического (р=0,011) и диастолического (р<0,001) АД.

2. При коморбидной патологии отмечена тенденция к более выраженным структурным изменениям сердца и сосудов: утолщению комплекса интимы-медии (р=0,123) и гипертрофии левого желудочка (р=0,27), чем у больных артериальной гипертензией без субклинического гипотиреоза.

3. Выявлена взаимосвязь уровня тиреотропного гормона с артериальным давлением (г=0,44; р<0,05), показателями липидного профиля (ОХС 1=0,36, ЛПНП г=0,37, р<0,05), ожирением (г=0,36; р<0,05), стенозом общей сонной артерии (г=0,33; р<0,05), что указывает на отягощающее влияние гипофункции щитовидной железы на клинико-морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией.

4. Установлено, что у больных артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом отмечаются более выраженные нарушения функции эндотелия, характеризующиеся значимым повышением концентрации асимметричного диметиларгинина (р<0,001) вчС-РБ (р=0,011) в крови. Содержание обоих маркеров положительно коррелируют с уровнем САД (р<0,05), ДАД (р<0,05), толщиной интимы-медии общей сонной артерии (р<0,05), индексом массы тела (р<0,05), ТТГ (р<0,05), показателями липидного профиля: ОХС (р<0,05), ЛПНП (р<0,05), ТГ (р<0,05).

5. При прогаозировании 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией информативно использование шкалы Reynolds. При коморбидной патологии лиц с умеренно высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском по шкале Reynolds больше, чем при артериальной гипертензии с нормальной функцией щитовидной железы, в 1,33 раза. '

6. Установлено, что проведение терапии препаратами амлодипин и аторвастатин эффективно снижают сердечно-сосудистый риск у больных артериальной гипертензией и при коморбидной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом необходимо проводить ежегодное динамическое исследование брахиоцефальных артерий для раннего выявления атеросклероза.

2. В лечебно-диагностической деятельности терапевтических отделений рекомендуется определение уровней гормонов щитовидной железы у больных артериальной гипертензией, имеющих дислипидемию и (или) повышенную массу тела, для своевременной оценки ее функции.

3. Для раннего выявления эндотелиальной дисфункции в комплекс обследования больных артериальной гипертензией, в том числе и при коморбидной патологии, рекомендованы исследования уровней асимметричного диметиларгшшна и высокочувствительного С-реактивного белка.

4. Для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией при коморбидной патологии рекомендовано использование компьютерной версии шкалы Reynolds, что позволит активно осуществлять вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

5. В качестве препаратов первой линии при лечении больных артериальной гипертензией п сочетании с субклиническим гипотиреозом в терапевтической практике рекомендовано использование амлодипипа, при дислипидемии и эндотелиальной дисфункции — аторвастатина.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1) Вахитова, З.Р. Изменение эластичности сосудов при артериальной гипертензии / З.Р. Вахитова, Р.Д. Габдрафикова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием. - Уфа, 2004. - С. 145-146.

2) Рахматуллина, А.Р. Состояние гемостаза при гипертонической болезни / А.Р. Рахматуллина, Г.А. Мухетдинова, З.Р. Вахитова // XI-ая ежегодная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 60-летию РАМН и 60-леггию Тюменской области и международный симпозиум по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2004. - С. 119-120.

3) Мухетдинова, Г.А. Изучение реологических свойств крови и эластичность сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией/ ГА. Мухетдинова, З.Р. Вахитова, Р.Д. Габдрафикова//Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов, посвященных 70-летию кафедры факультетской терапии. - Уфа, 2005.-С. 131-133.

4) Вахитова, З.Р. Реологические свойства крови и эластичность сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией / З.Р. Вахитова // 79-ая Всероссийская студенческая научная конференция, посвященная 1000-летию Казани. - Казань, 2005. -С. 34.

5) Мухетдинова, Г.А. Изучение влияния гомоцистеина на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза у больных артериальной гипертензии/ ГА. Мухетдинова, И.Ю. Тарханова, З.Р. Вахитова // 80-я Всероссийская студенческая научная конференция. - Казань, 2006. - С. 58.

6) Профилактика модифицированных факторов риска у больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники / Р.С. Низамутдинова, Л.И. Ахматъянова, P.IO. Акирова, З.Р. Вахитова // Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения: сборник научньрс трудов, посвященный 70 летаю кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения. - Казань, 2006. - С. 69-70.

7) Вахитова, З.Р. Распространенность основных факторов риска сердечнососудистой патологии у работников нефтеперерабатывающей отрасли в условиях Крайнего Севера / З.Р. Вахитова, Г.А. Мухетдинова // Материалы VI Национального конгресса терапевтов (23-25 ноября 2011 г.). - М., 2011. - С. 35.

8) Вахитова, З.Р. Особенности течения артериальной гипертензии на фоне гипотиреоза у жителей Крайнего Севера / З.Р. Вахитова, Г.А. Мухетдинова // Материалы VII Национального конгресса терапевтов (7-9 ноября 2012 г.). - М., 2012. - С. 4647.

9) Вахитова, З.Р. Оценка факторов риска в развитии сердечно-сосудистой патологии у лиц трудоспособного возраста в условиях Крайнего Севера / З.Р.

Вахитова, В.В. Демчук, Г.А. Мухетдинова // Практическая медицина. - 2012. - № 5 (60). - С. 125-127.

10) Вахитова, З.Р. Особенности течения артериальной гнпертеизии на фоне гипотиреоза у работников нефтеперерабатывающей отрасли в условиях Крайнего Севера / З.Р. Вахитова, Г.А. Мухстдннова // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 12 (104). - С. 49-52.

11) Вахитова, З.Р. Определение факторов риска сердечно-сосудистой системы и значение показателя АДМА у больных коморбиднои патологией / З.Р. Вахитова, Г.А. Мухетдинова //Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 6 (111).-С. 117-120.

12) Вахитова, З.Р. Сравнительная оценка факторов риска при артериальной гипертензии в сочетании с гипотиреозом / З.Р. Вахитова, Г.А. Мухетдинова, P.M. Фазлыева // Практическая медицина. - 2013. - № 6 (75). - С. 163-166.

13) Вахитова, З.Р. Сравнительная оценка «классических» факторов риска при артериальной гипертензии в сочетании с субклиническим гипотиреозом / З.Р. Вахитова // Материалы Национального конгресса терапевтов (20-22 ноября 2013 г.). -

М„ 2013.-С. 60-61.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДМА-асимметричный диметиларгинин

вчС-РБ - высокочувствительный

С-реактавный белок

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое АД

ИМТ - индекс массы тела

ОСА - общая сонная артерия

КА - коэффициент этерогенности

МАУ - микроальбуминурия

РЛП - размер левого предсердия

САД - систолическое АД

СГ — субклинический гипотиреоз

СМЛД — суточное мониторирование АД ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССР - сердечно-сосудистый риск ТГ - триглицериды

ТИМ — толщина интимы-медии

ТМЖП—толщина межжелудочковой перегородки

ТТГ - тиреотропный гормон

Т4СЦ - тироксин свободный

ОХС - холестерин общий

ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХМЭКГ - холтеровеше мониторирование ЭКГ ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиографическое исследование ЭХО-КГ- эхокардиографическое исследование

Вахитова Зульфия Рашитовна

Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска и роли асимметричного диметнларгниина при коморбидной патологии в практике врача-терапевта

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия №0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 24.02.2014 г. Отпечатано на ризиографе с готового оригинал-макета, представленного авторами. Формат 60x84 1/16.Усл.-печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ № 21

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Тел.: (347) 272-86-31 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России