Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические особенности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией при сочетании с аутоиммунной патологией щитовидной железы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко»Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

00501

2892

На правах рукописи

СЕМЕНОВА Ольга Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ С АУТОИММУННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор В.И. Золоедов

2 S MAP Ш1

Воронеж 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Золоедов Владимир Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зуйкова Анна Александровна ГБОУ ВПО ВГМА H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой поликлинической терапии и общей врачебной практики доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», заведующий кардиологическим отделением

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 23 апреля 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «__» ___2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Несмотря на достигнутые успехи в борьбе с артериальной гипертензией (АГ), с середины 90-х годов XX века наблюдается выраженная тенденция к ухудшению эпидемиологической обстановки по данному заболеванию. Множественность причин АГ у лиц различного пола и возраста убедительно демонстрируют результаты эпидемиологических исследований (Е.Е. Гогин, 2004; С.А. Шальнова, 2006).

Частота заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) среди всех заболеваний внутренних органов колеблется в различных регионах России от 33% до 67%, при этом их общая распространённость составляет 10-15% (Дедов И.И. 2003, 2010, 2011). В клинической картине тиреоидной патологии вне зависимости от состояния функции ЩЖ синдром поражения сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место. Установлено, что у данной категории больных с частотой до 15-47% развивается АГ (О.В. Серебрякова, 2008). В настоящее время АГ, развившаяся у больных гипотиреозом в результате аутоиммунного тиреоидита, признается одной из форм вторичной АГ. Высокая распространенность указанного сочетания патологических процессов делает актуальным поиск путей совершенствования методов диагностики и контроля изменений состояния сердечно-сосудистой системы у данной категории больных, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Перспективным комплексным методом исследования состояния организма в норме и патологии является анализ вариабельности сердечного ритма, позволяющий производить оценку функциональных взаимодействий между контурами регуляции сердечно-сосудистой системы. Принципиальным недостатком традиционно используемого подхода является невысокая точность получаемых результатов при анализе долговременных записей и трудность оценки низкочастотных компонентов кардиоритмограммы, информативных с точки зрения оценки гуморального контура регуляции сердечно-сосудистой системы. Одним из подходов, используемых для решения задач данного класса, является применение вейвлет-преобразования и DFA-анализа (A.L.Goldberger 2003, Y.Shiogai, 2007).

В зарубежной и отечественной литературе представлено незначительное количество работ, посвященных анализу особенностей АГ, протекающей на фоне аутоиммунного поражения ЩЖ (Ф.П. Пагаева, 2007, О.В. Серебрякова, 2008, A.N.Bhat, 2007). Практически отсутствуют сведения об использовании современных методик нелинейного анализа ритма сердца, позволяющего оценить как тяжесть состояния больного, так и степень выраженности эндотелиальной дисфункции. В единичных работах проведен комплексный анализ поражения сердечно-сосудистой системы на фоне эндокринной патологии с учетом изменений липидного спектра сыворотки крови, уровня гормонов ЩЖ и ТТГ, изменений ЭХОКГ в сочетании с динамикой показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяют

широкая распространенность АГ и аутоиммунной патологии ЩЖ среди населения, отсутствие комплексной оценки исходного состояния сердечнососудистой системы и при использовании разработанных методик фармакотерапии с учетом компенсации тиреоидной функции, в зависимости от степени АГ и особенностей суточного профиля АД.

Цель исследования

Изучить клинические особенности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией при сочетании с аутоиммунной патологией щитовидной железы с использованием данных холтеровского мониторирования ЭКГ и артериального давления с учетом изменений липидного спектра, тиреоидного профиля и изменений ЭХОКГ в различных возрастных группах.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения артериальной гипертензии у больных с аутоиммунным поражением щитовидной железы при наличии гипотиреоза различной степени выраженности.

2. Исследовать особенности вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования у больных указанной группы с использованием быстрого преобразования Фурье, вейвлет-преобразования и анализа флуктуации после удаления тренда (ЕША-анализа), дисперсионного и корреляционного анализа в зависимости от возраста, пола и нозологической формы.

3. Провести сравнительный анализ изменений показателей вариабельности сердечного ритма и данных динамики мониторирования артериального давления в зависимости от состояния гормонального профиля, изменения уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.

4. Создать программный комплекс, реализующий оптимальный набор средств математической обработки данных холтеровского мониторирования и провести клиническую апробацию разработанного программного обеспечения в условиях отделения функциональной диагностики.

5. Оценить диагностические возможности полученных данных с учетом проведенной медикаментозной коррекции и оценить их клиническое значение для прогноза течения изучаемых заболеваний и оценки эффективности проводимого лечения.

Научная новизна

1. Впервые представлены данные комплексного анализа особенностей вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и аутоиммунным тиреоидитом с использованием набора современных методик математического анализа в зависимости от возраста, пола и нозологической формы заболевания.

2. Выявлены выраженные изменения показателей липидного профиля, коррелирующие со степенью нарушений тиреоидного статуса пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

3. Установлены особенности ЭХОКГ у больных с АГ и аутоиммунным поражением щитовидной железы, коррелирующие с показателями вариабельности ритма сердца в зависимости от уровня тиреоидных гормонов,

отражающие выраженность клинических нарушений и эффективность проводимого лечения.

4. Установлена тесная корреляционная зависимость величин скейлингового коэффициента а для БРА-функции и показателей вейвлет-анализа вариабельности сердечного ритма от длительности течения заболевания, уровня АГ, показателей гормонального профиля ЩЖ и эффективности проводимого лечения у больных с аутоиммунным поражением щитовидной железы.

Практическая значимость и реализация результатов работы Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, могут служить основой оптимизации диагностического процесса в условиях терапевтических, кардиологических и эндокринологических стационаров, работе врачей поликлинического звена. Определена оптимальная тактика ведения больных с АГ при аутоиммунном тиреоидите, в частности, при явлениях гипотиреоза, с учетом состояния медикаментозной компенсации функции ЩЖ и особенностей вариабельности ритма сердца. Доказана необходимость коррекции функции ЩЖ для поддержания нормального уровня АД. Показана необходимость и целесообразность динамического контроля уровня АД и вариабельности сердечного ритма у больных с аутиммунными поражениями ЩЖ. Выделены наиболее информативные математические критерии оценки вариабельности ритма сердца с использованием вейвлет-преобразования и БРА-анализа, что позволит проводить более углубленную оценку состояния пациентов, включая характеристику выраженности эндотелиальной дисфункции.

По результатам работы в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам зарегистрирована программа для ЭВМ: «Функциональная характеристика стенки сосудов по вариабельности сердечного ритма» - регистрационный №2011618975 от 17.11.2011 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности клинических проявлений сочетания АГ и гипофункции ЩЖ у пациентов, включая характерные изменения показателей суточной динамики АД, липидного профиля и параметров ЭХОКГ, коррелирующие со степенью нарушения тиреоидного статуса.

2. Способ анализа вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования путем определения параметров ОРА-функции и вейвлет-анализа, обеспечивающий характеристику состояния регуляторных контуров сердечно-сосудистой системы и состояния эндотелия сосудов.

3. Зависимость показателей вейвлет-преобразования и БРА-анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и аутоиммунным поражением ЩЖ от длительности и тяжести течения заболеваний, уровня артериальной гипертензии, показателей тиреоидного профиля и их динамика при проведении антигипертензивной и заместительной тиреоидной терапии.

Внедрение результатов исследования Разработанные в ходе выполнения данного исследования методики

обследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ Новохоперская ЦРБ Воронежской области, госпиталя ФКУЗ «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Воронежской области», а также включены в учебный процесс кафедр эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России, кафедры физиологии человека и животных ГБОУ ВПО «Воронежский государственный университет».

Апробация работы Основные результаты диссертационного исследования были представлены на VI Международной научно-технической конференции "Медэлектроника - 2010" (Минск, 2010 г.), Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Ломоносов-2011» (М., 2011 г.), V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» (М., 2011 г.), Республиканской научной конференции, посвященной памяти А.К.Косоурова (СПб, 2011 г.), XII международной научно-технической конференции «Кибернетика и высокие технологии XXI века» (Воронеж, 2011 г.).

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им лично изучены данные историй болезни и карт амбулаторного наблюдения 280 пациентов, включая анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования; при участии автора выполнена разработка оригинальной компьютерной программы.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Публикация результатов исследования Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 11 научных работах в центральной и региональной печати, 4 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики пациентов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 41 рисунком, список литературы включает 244 источника, из них 102 отечественные и 142 зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Проведено исследование данных историй болезни и карт амбулаторного

наблюдения, записей суточного ЭКГ-мониторирования (ХМ) и мониторирования артериального давления (СМАД) 280 обследованных, проживающих в Бобровском и Новохоперском районах Воронежской области за период 2005-2011 гг. Клиническую группу составили 148 пациентов с АГ, протекавшей на фоне аутоиммунного поражения ЩЖ. Возраст пациентов колебался от 27 до 68 лет, средний возраст составил 52 года. В качестве контрольных групп обследовано: 50 здоровых лиц - контроль 1 и 72 пациента с гипертонической болезнью II стадии 2-й и 3-й степени без заболеваний ЩЖ -контроль 2. Распределение возрастной структуры контрольных групп соответствовало таковой в клинической группе.

При выяснении генеза АГ у больных с аутоиммунной патологией ЩЖ учитывались анамнестические данные, данные медицинской документации, подтверждающие наличие или отсутствие у больного ранее АГ с уточнением ее генеза. При обследовании в стационаре был исключен симптоматический характер АГ другого генеза. В дальнейшем при обследовании верификация диагноза АГ проводилась на основании данных, полученных при измерении АД методом Короткова, и проведении СМАД.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось при первичном осмотре, на 10, 30 день и через 3 месяца после назначения терапии и при изучении отдаленных результатов. Всем включенным в исследование лицам проводилось обследование, включавшее клинический осмотр, ЭХОКГ, дуплексное сканирование экстракраниального отдела сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование ЩЖ, клинический и биохимический анализ крови, определение уровня свободных Т3, Т4, ТТГ, титра АТ к ТПО.

Параметры гормонального статуса ЩЖ исследовались до начала лечения и через 21 день от начала терапии. Определяли уровень свободного и общего тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ), антител к тиреоглобулину, антител к тиреоидной пероксидазе, тиреотропного гормона (ТТГ) иммуноферментным анализом с использованием анализатора 1ттиШе 2000.

Выраженность нарушений обмена холестерина оценивалась согласно Европейским рекомендациям, для характеристики гиперлипопротеидемии пользовались классификацией Фредриксона, принятой ВОЗ.

Степень АГ устанавливалась на основании рекомендаций ВОЗ-МОАГ, 2008 год.

По результатам анализа данных профиля тиреоидных гормонов все больные клинической группы были разделены на 3 подгруппы. Первую составили 23 пациента с гиперфункцией ЩЖ, 2 группу - 55 пациентов с эутиреоидным состоянием, 3 подгруппу - 70 больных с явлениями гипотиреоза. Во 2 подгруппе дополнительно была выделена подгруппа с явлениями субклинического гипотиреоза (по уровню ТТГ) - 39 человек.

Половой и количественный состав групп обследованных пациентов представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Количественный состав обследованных групп пациентов__

Группы обследованных Мужчины Женщины Всего

1 контрольная группа (клинически здоровые лица) 20 30 50

2 контрольная группа — пациенты с гипертонической болезнью 37 45 82

Клиническая группа - пациенты с аутоиммунным тиреоидитом: 31 117 148

ВСЕГО обследовано 88 192 280

В составе клинической группы:

по данным анамнеза:

- без предшествовавшего повышения АД 7 28 35

- с предшествовавшим повышением АД 24 89 113

по данным профиля гормонов щитовидной железы:

- с гиперфункцией ЩЖ 3 20 23

- с эутиреозом 6 49 55

- с гипотиреозом 22 48 70

Анализ распределения пациентов по длительности заболевания показал, что, по мнению большинства пациентов (107 человек из 148), давность заболевания составляла от нескольких месяцев до 1 года. При этом в большинстве случаев (у 77) заболевание было выявлено в ходе проведения плановой диспансеризации в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Для анализа данных использовались статистические пакеты Statistica 6.1 фирмы StatSoft, MathLab фирмы MathSoft, результаты в данной работе представлены как средние±1,96*стандартное отклонение (±1,96а). В качестве статистических методов были использованы одномерный и многомерный дисперсионный анализ, как наиболее адекватные с математической точки зрения. Использовались дисперсионный анализ (ANOVA и MANOVA) и апостериорный критерий Шеффе, как более строгий (Д. Поллард, 1982; С. Гланц, 1999).

Для реализации математического аппарата нелинейного анализа ритма сердца совместно с учеными Воронежского государственного университета была разработана программа, предназначенная для анализа кардиоритмограммы с помощью следующих методов: дискретного преобразования Фурье, масштабозависимых и масштабонезависимых мер, основанных на вейвлет-преобразовании и DFA-функции (Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2011618975 от 17 ноября 2011 г.).

Методы медикаментозной коррекции

В качестве заместительной тиреоидной терапии (ЗТТ) 44 пациента с гипофункцией щитовидной железы получали L-тироксин, (Берлин-Хеми, таблетки по 50 и 100 мкг, №50 и 100); 26 пациентов - Эутирокс (Никомед, таблетки по 50, 75, 100,125, 150 мкг, №50 и 100).

При выборе групп антигипертензивных препаратов учитывались основные патогенетические механизмы повышения АД - увеличение общего периферического сопротивления сосудов и снижение сердечного выброса.

Амлодипин (55 пациентов) («Норваск», РПге, США, таблетки 5 и 10 мг №14 и 30; Нормодипин, Гедеон Рихтер, Венгрия, таблетки по 5 и 10 мг №30) назначали в начальной дозе 2,5-5 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени АГ и особенностей суточной динамики АД с последующей коррекцией в процессе лечения.

Лизиноприл (93 пациента) («Диротон», Гедеон Рихтер, Словения, таблетки по 2,5, 5, 10 и 20 мг №14 и 28) - пролонгированный ингибитор АПФ, назначали в начальной дозе 2,5-5мг 1 раз в день в зависимости от степени АГ и особенностей суточной динамики АД с последующей коррекцией в процессе лечения.

Часть больных с явлениями гипофункции ЩЖ (31 пациент: 22 женщины и 9 мужчин) получала комбинированную терапию с цитопротектором -милдронатом фирмы «Сппс1ех» (Латвия) в дозе 0,5 грамма в сутки в течение 3-х недель.

В комплексную терапию были включены, помимо заместительной тиреоидной терапии, диуретики и препараты калия.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение показателей липидного обмена у больных с АГ в зависимости от функционального состояния ЩЖ показало, что у пациентов с гипертиреозом исследовавшиеся показатели достоверно не отличались от показателей групп контроля (здоровые и лица с артериальной гипертензией) (таблица 2). Выявлено увеличение коэффициента атерогенности, который в большой степени отражает риск возникновения атеросклероза сосудов. Уровень ЛПВП был в пределах диагностических норм, но при гипотиреозе он был выше, чем в контрольной группе пациентов с АГ 2-й степени.

Таблица 2.

Показатели липидного обмена у пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы в зависимости от состояния ее функции (М±1,96р)_

Показатель Контроль 1 (здоровые) Контроль 2 (АГ) Гипотиреоидное состояние Эутиреоз Гипертиреоз

До лечения После лечения

ОХ, ммоль/л 3,88±0,33 4,48±0,51 7,96±0,51* 6,42±0,48*# 5,19±0,41* 3,65±0,55

ЛПНП, ммоль/л 2,49±0,24 3,58±0,49 5,26±0,38* 4,88±0,21* 3,53±0,39* 2,52±0,53

ЛПВП, ммоль/л 1,31 ±0,22 1,50±0,52 2,71±0,21* 1,96±0,22*# 1,58±0,32 1,27±0,12

ТТГ, ммоль/л 1,28±0,33 1,69±0,44 1,83±0,22 1,59±0,18 1,42±0,31 1,35±0,48

Обозначения^ - статистически значимые различия в сравнении с показателем контроля 1; - статистически значимые различия показателя до лечения и после лечения (р<0,05).

Для уточнения роли гипотиреоидных состояний, развивающихся на фоне аутоиммунного поражения ЩЖ, был проведен сравнительный анализ показателей липидного спектра крови у пациентов клинической группы с гипотиреозом до начала заместительной тиреоидной терапии и в фазе

медикаментозной субкомпенсации в сравнении с показателями эутиреоидных и гипертиреоидных пациентов, а также пациентов 1-й и 2-й контрольных групп (табл.2). Оценка взаимосвязей между значениями липидного профиля и тиреоидными гормонами выявила тесную отрицательную корреляционную зависимость между холестерином ЛПВП и ТТГ (г=-0,85, р<0,001), холестерином ЛПНП и связанным Т4 (г=-0,96, р<0,001), уровнем ХС и связанным Т4 (г=-0,88, р<0,001) у больных с компенсированным гипотиреозом и артериальной гипертензией 2-й степени. У пациентов с компенсированной тиреоидной функцией и АГ 3-й степени определялась отрицательная сильная зависимость между связанным Т4 и триглицеридами (г=-0,82, р<0,001), сильная положительная корреляция ТТГ и триглицеридов (г=0,67, р<0,02), слабая отрицательная корреляция между ХС и ТТГ (г=-0,31, р<0,05), ХС и связанным Т4 (г=-0,28, р<0,05), ХС ЛПВП и ТТГ (г=-0,29, р<0,05).

С целью изучения состояния сосудистой стенки были обследованы все 148 пациентов с АГ и аутоиммунным поражением ЩЖ с использованием методики дуплексного ультразвукового сканирования экстракраниального отдела общих сонных артерий (табл. 3). Было установлено статистически достоверное (р<0,02) отличие ТКИМ у пациентов с гипотиреозом и с эутиреозом при повышенных показателях ТТГ от данных у больных аутоиммунным тиреоидитом трех других подгрупп (с гипертиреозом, эутиреозом при нормальном уровне ТТГ и с эутиреозом при пониженных значениях ТТГ).

Таблица 3.

Величина ТКИМ у пациентов с АГ и аутоиммунным поражением ЩЖ в

зависимости от степени нарушения ее функции (М±1,96ст)

Группа ТКИМ справа (мм) ТКИМ слева (мм)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Гипертиреоидное состояние 0,73±0,18 0,76±0,17 0,71 ±0,17 0,72±0,18

Эутиреоидное состояние, нормальные значения ТТГ 0,78±0,21 0,77±0,21 0,77±0,22 0,77±0,21

Эутиреоидное состояние, сниженные значения ТТГ 0,80±0,22 0,79±0,24 0,77±0,21 0,79±0,20

Эутиреоидное состояние, повышенные значения ТТГ 1,24±0,38 1,21±0,35 1,22±0,30 1,22±0,31

Гипотиреоидное состояние 1,21±0,35 1,22±0,34 1,11±0,34 1,18±0,24

Многомерный регрессионный анализ показал наличие тесной связи значений ТКИМ от уровня тиреоидных гормонов, уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, при этом наиболее тесные зависимости были выявлены для пациентов с гипофункцией щитовидной железы (как скрытой, так и явной). Величина /? для ТКИМ в группе субклинического гипотиреоза составила 0,53 при /=27,71, Я2=0,34, в случае клинически выраженного гипотиреоза /?=0,61, /=72,28, Я2=0,41; для всех полученных результатов /?<0,0001. Величина р для ТКИМ в группе гипертиреоидного состояния составила -0,32 при /=11,26,112=0,15, для эутиреоза при нормальных значениях ТТГ - >9=0,21, /=9,33, Я2=0,12, в случае скрытого гипертиреоидного состояния -

/?=-0,18, /=10,11, Я2=0,13; во всех случаяхр<0,05.

Корреляционный анализ зависимости ТКИМ от уровня артериального давления продемонстрировал наличие умеренно выраженной статистически значимой линейной зависимости (г=0,44,/><0,005).

При анализе показателей ЭХОКГ (табл. 4) у больных с АГ 2-й степени и гипотиреозом в стадии субкомпенсации выявлялись нормальные значения ударного объема и конечно-диастолического размера правого желудочка (ПЖ), фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. Отмечалось достоверное увеличение конечно-диасголического и конечно-систолического объемов ЛЖ, незначительное снижение фракции выброса ЛЖ.

Таблица 4.

Данные морфометрического ЭХОКГ исследования у пациентов обследованных

групп (М± 1,96сг)

Показатель АГ и гиперфункция ЩЖ АГи эутиреоз АГи гипотиреоз АГ (контроль 2)

ЛП, мм 38,7±16,5 37,7±12,5 37,5±10,3 37,2±18,3

ПЖ, мм 25,8±8,3 24,8±8,1 29,8±9,1 25,8±10,1

КДР ЛЖ, мм 50,0±0,3 53,0±0,3 55,7±0,7 50,8±0,3

КСР ЛЖ, мм 30,5±4,7 30,7±3,6 37,9±5,1 30,49±8,1

ТМЖП, мм 12,9±4,5 11,4±4,6 12,1±4,7 12,9±4,8

ТЗСЛЖ, мм 12,8±5,4 10,9±2,5 12,6±5,3 13,2±8,1

ММЛЖ, гр 257,9±88,3 228,4±78,3 245,6±97,3 255,5±93,2

ИММЛЖ, гр/м2 130,3±42,3 110,6±32,5 122,9±38,2 133,8±33,7

%ФИ 66,2±3,9% 62,1±3,8% 57,0±5,2%. 67,1±18,9%

Необходимо отметить, что при гиперфункции ЩЖ преобладающими изменениями являлось увеличение морфометрических параметров камер сердца, толщины задней стенки и массы миокарда ЛЖ. При этом показатели систолической функции ЛЖ оставались в пределах контрольных значений, за исключением пациентов с осложненным тиреотоксикозом, у которых было выявлено умеренное снижение фракции выброса.

Изучение параметров клапанного трансмитралыюго кровотока показало у 134 пациентов клинической группы преобладание пика А над Е, среднее соотношение Е/А составило 0,89±0,22, что характеризовало диастолическую дисфункцию различной степени выраженности. Установлена статистически значимая зависимость этого параметра от уровня ТТГ (г=0,48, р<0,05).

Поскольку в основе диастолических расстройств лежит структурно-геометрическая перестройка миокарда (процесс ремоделирования), особый интерес представляел анализ выявляемых изменений в зависимости от типа нарушения функции ЩЖ. При гиперфункции ЩЖ преобладала нормальная геометрия левого желудочка, у 30,4% больных - эксцентрическая гипертрофия, у 4,3% - концентрическое ремоделирование и у 13,1% - концентрическая гиперторфия. В отличие от результатов исследования пациентов с гипертиреозом при гипофункции ЩЖ нормальная геометрия левого желудочка была выявлена только у 28,6% пациентов, концентрическая гипертрофия

определялась у 12,9%, эксцентрическая гипертрофия - у 31,4%, а концентрическое ремоделирование - у 27,1% пациентов.

У всех 148 больных был дважды проведен СМАД до и после проведения антигипертензивной терапии (АГТ) и заместительной тиреоидной терапии (ЗТТ). Полученные результаты СМАД оценивались отдельно в зависимости от степени АГ и вида нарушения функции ЩЖ. Особый интерес представляли данные о динамике давления у больных с сочетанием АГ и гипофункции ЩЖ.

У пациентов с АГ 2-й степени и субкомпенсацией гипофункции ЩЖ установлено превышение нормативных показателей индекса времени гипертензии САД в ночной период (ИВ САДН0ЧЬ44,8±11,2%), вариабельности САД за сутки (ВСАДсут 27,3±5,9 мм рт. ст.) и за день (ВСАДдеш, 22,5±7,3 мм рт. ст.), вариабельности ДАД за сутки (ВДАДсуг 13,5±4,1 мм рт. ст.). Наблюдались повышенные значения и скорость подъема систолического и диастолического АД в утренние часы, преимущественно за счет чрезмерного снижения АД ночью.

Пациенты с АГ 3-й степени и гипофункцией ЩЖ отличались более выраженными изменениями суточной динамики АД (рис.1). Выявлялось увеличенное среднее пульсовое АД за счет преобладания высоких значений САД во все изучаемые периоды. Оценка значений индекса времени гипертензии как систолического, так и диастолического АД выявила стойкую гипертензию с преобладанием ночной. Повышенная вариабельность наблюдалась во всех периодах изучения САД и ДАД за сутки и день. Определялись повышенные значения подъема систолического и диастолического АД в утренние часы, а также скорость утреннего повышения диастолического АД, однако, по сравнению с 2-й степенью АГ, эти показатели были ниже за счет более высоких значений АД ночью при 3-й степени АГ.

САДсут ИВСДДсут

— норма,— АГЗ ст.+гипотиреоз,----АГ Э ст. + гипотиреоз, компенсация,......АГЗ ст.

Рис. 1. Значения АД, индексов нагрузки и суточной динамики АД по данным СМАД у больных с АГ 3 ст. и гипофункцией ЩЖ.

Результаты проведенных исследований послужили отправной точкой для поиска неинвазивных методов, позволяющих проводить интегративную оценку

состояния сердечно-сосудистой системы при коморбидном течении АГ и аутоиммунном поражении ЩЖ. Особенно актуальным данное направление представлялось с учетом важности эндотелиальной дисфункции как одного из механизмов развития АГ. В качестве инструмента были использованы методы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Наряду с традиционными методами (преобразование Фурье), для изучения ВСР использовались нелинейные подходы - вейвлет-преобразование и ЭРА-анализ.

Изменения традиционных показателей ВСР рассматривались в зависимости от наличия или отсутствия диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка по данным ЭХОКГ (таблица 5).

Таблица 5.

Показатели ВСР у больных с АГ при нарушениях функции ЩЖ, отсутствии и

наличии диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (М± 1,96а)

Показатель Контроль 1 (здоровые) п=50 Контроль 2 (ГБ) п=72 АГ и гипертиреоз АГ и гипотиреоз

без ДД^ п=12 с ДД п=6 без ДД п=51 с ДД п=19

ТН, мс" 3355±1164 3171±544 2877±561 2441±1002 2209±297*# 2107±451*#

Ц\ мс" 1251±336 1845±110* 1251±116# 1207±122# 1098±88*# 1004±103*#

НР, мс~ 780±278 882±375* 641±110*# 544±91*# 424±122*# 355±84*#

и/от 1,6±0,4 2,1±0,3* 2,4±0,2* 2,2±0,2* 2,6±0,3* 2,8±0,3*

80№М, мс 144±31 127±18 120±22* 121±19* 122±24 121±32

БЭЛИМ, мс 122±41 155±11 149±21 141±11 167±22* 171±32*

гМввО, мс 28±12 37±9 33±5 30±7 23±7*# 14±5*#

Обозначения: * - достоверные (Р<0,05) отличия от показателя контроля 1 (здоровые), # - достоверные (Р<0,05) отличия от показателя контроля 2 (ГБ).

Установлено, что у пациентов клинической группы существенно снижены показатели, характеризующие влияние симпатического (1^) и парасимпатического (НБ) отделов вегетативной нервной системы на ВСР, а увеличение соотношения ЫУШ7 отражало относительное преобладание тонуса симпатической регуляции. Эти изменения были более выражены у пациентов с АГ и гипотиреозом, особенно - при наличии диастолической дисфункции, при этом определялось достоверное снижение общей спектральной мощности ТБ.

Для реализации методов нелинейного анализа ритма сердца нами была разработана программа, позволяющая проводить исследование с использованием комплекса методик: быстрого преобразования Фурье, БРА-анализа и вейвлет-преобразования на выборках кардиоинтервалов произвольной длительности. Оценивались выборки в 8192 интервала Я-Я для диапазонов аи соответствующего значениям 4<«<16 и а2 - 16<«<64. Учитывая интерес к изменениям БРА-функции при эндотелиальной дисфункции, вызванной нарушениями метаболических процессов и нарушениями гуморального контура регуляции у больных с АГ и аутоиммунным поражением ЩЖ, дополнительно были проанализированы изменения значений а для п в диапазоне 512<«<2048; наиболее информативной в рамках поставленной задачи оказалась величина аюз4-

Использование факторного анализа для выявления предикторов, влияющих на дисперсию скейлингового показателя БРА-функции показало,

что наиболее значимыми из исследовавшихся показателей пациентов являются возраст, пол и уровень общего холестерина: доля общей дисперсии составила, соответственно, 55,7%, 27,8% и 17,1%.

По результатам факторного и кластерного анализов были выделены 4 кластера, соответствовавшие возрастным группам: до 30 лет, от 31 до 45 лет, от 46 до 60 лет и старше 60 лет (таблица 6).

Наибольшая вариабельность значений аОРА выявлена в клинической группе пациентов у женщин пременопаузального и менопаузального периодов. Эти результаты в данном случае согласуются с результатами о зависимости значений аОГА от пола, возраста и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в периоды гормональной перестройки (У. 8Ыо§а1, У. Кигшао1о, 2003). Обращает внимание большая степень выраженности изменений скейлингового коэффициента у пациентов с сочетанием АГ и аутоиммунной патологией ЩЖ.

Таблица 6

Значения скейлингового коэффициента ОБА-анализа в зависимости от

возраста и пола (ТУШ,96а).

Контроль 1 Контроль 2 Клиническая группа

а, I а2 1 0,024 в/ 1 а-2 1 0-1024 а 1 | а2 1 а,„24

До 30 лет

М 1,24± 0,07 1,09± 0,12 1,07± 0,04 1,19± 0,04 0,88± 0,06 1,01± 0,05 1,11± 0,29 1,08± 0,26 0,81± 0,1 Зл

Ж 1,31± 0,09 1,07± 0,19 1,19± 0,02 1,42± 0,05 1,11± 0,07 1,11± 0,03* 1,11± 0,25 1,12± 0,17 0,71± 0,23#л

От 31 до 45 лет

М 1,31± 0,02 1,13± ^12 1,14± 0,02 1,26± 0,04 1,11± 0,04 1,03± 0,04 1,16± 0,10 0,91± 0,14Л 0,73± 0,19#л

Ж 1,34± 0,04 1,12± 0,09 1,И± 0,08 1,24± 0,04* 1 1,15± 0,05 0,97± 0,04* 1,57± 0,14#А 0,67± 0,25#л 0,59± 0,31#л

От 46 до 60 лет

М 1,37± 0,04 1,11± 0,07 1,15± 0,02 1,18± 0,02* 1,07± 0,02* 1,13± 0,04 0,83± 0,12#Л 0,77± 0,21#л 0,81± 0,14#л

Ж 1,43± 0,02 1,10± 0,04 1,17± 0,05 1,22± 0,04* 1,04± 0,03* 1,11± 0,04* 0,78± 0,24#л 0,69± 0,23#л 0,93± 0,14#

Старше 60 лет

М 1,51± 0,03 1,14± 0,04 1,13± 0,04 1,22± 0,05* 1,21± 0,01* 1,02± 0,08 0,86± 0,22#л 0,79± 0,16#л 0,72± 0,28#

Ж 1,59± 0,03 1,11± 0,06 1,21± 0,02 1,21± 0,02* 1,18± 0,07 0,98± 0,13* 0,91± 0,15#л 0,58± 0,20#л 0,50± 0,31#л

Обозначения: статистически значимые различия (р<0,05): * - между группами контроль 1 и 2, # - контроль 1 и клинической группой, л - контроль 2 и клинической группой.

Анализ значений скейлингового коэффициента а при различных значениях п выявил существенные изменения его значений в зависимости от возраста, пола, уровня АД, гормонального профиля и давности заболевания обследованных пациентов.

Отмечена достаточно высокая вариабельность значений а в зависимости от возраста. В данном случае полученные данные совпадают с результатами исследований, показавших наличие возрастного тренда.

Установлено более выраженное снижение скейлинговых показателей во всех диапазонах величинах п при высоких значениях ТТГ, соответствующих выраженности гипотиреоза (табл. 7). Это может быть проявлением большей степени нарушения метаболических процессов в эндотелии у пациентов с АГ и гипотиреоидным состоянием.

Таблица 7.

Значения скейлингового коэффициента а в зависимости от уровня ТТГ у больных

клинической группы (М± 1,96сг)

Уровень ТТГ, мМЕ/л Клиническая группа

а, 0-2 О-1024

<0,4 1,11 ±0,29 0,68±0,31 0,44±0,16

0,41-1,10 1,11±0,25 0,92±0,27 0,48±0,12

1,11-1,50 1,32±0,32 1,15±0,19 0,98±0,09

1,51-2,10 1,37±0,34 1,13±0,12 0,81±0,09

2,10-4 0,75±0,22 0,77±0,28 0,73±0,39

>4 0,63±0,09 0,41 ±0,03 0,29±0,10

Проведение регрессионного анализа зависимости скейлинговых показателей от длительности течения ХАИТ и АГ, уровня систолического и диастолического давления (САД и ДАД - соответственно) и трансмитрального кровотока (ТМК E/A) по данным допплерэхокардиографии выявил следующие зависимости (таблица 8).

Таблица 8.

Результаты множественного регрессионного анализа скейлинговых коэффициентов в зависимости от данных клинико-анамнестического исследования пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и АГ____

O-DFA Длительность ХАИТ Длительность АГ САД ДАД ТМК E/A

ß t ß t ß t Р t ß t

а, 0,16 2,22* 0,20 3,18* 0,38 13,18* 0,29 9,27* 0,02 0,53

а-, 0,14 2,10* 0,27 4.11* 0,22 7,31* 0,24 8,61* 0,01 0,48

&1024 0,24 5,28* 0,31 12,29* 0,28 10,22* 0,41* 13,46 0,10 1,71

R2=0,31

Обозначения: * отмечены значения, достоверные для р<0,05

Необходимо отметить тесную зависимость а, и ат4 от длительности течения как артериальной гипертензии, так и ХАИТ, уровня систолического и диастолического артериального давления.

При сравнительном исследовании ритмограмм с помощью быстрого преобразования Фурье у пациентов клинической группы с эутиреозом и гипотиреозом, а также у здоровых лиц (контроль 1) не было установлено достоверных различий. На рис. 2 представлены результаты спектрального анализа в данных группах. Применение вейвлет-анализа ритмограмм тех же пациентов с выводом величины вейвлет-коэффициентов в цветовой палитре представлено на рис. 3.

Визуализированные результаты вейвлет-преобразования демонстрируют существенные отличия вейвлет-коэффициентов у всех трех пациентов. Различия результатов исследования ритмограмм 1 и 2 с результатами

исследования ритмограммы 3 особенно заметны. Значения скейлинговых показателей различны у всех трех пациентов.

а) б) в)

Рис. 2 Результаты спектрального анализа длительных записей ритма сердца с использованием оригинального программного обеспечения: а) контрольная группа 1, б) гипотиреоидное состояние и АГ, в) эутиреоидное состояние с явлениями скрытого

а) б) в)

Рис. 3. Результаты вейвлет-анализа длительных записей ритма сердца с использованием оригинального программного обеспечения: а) контрольная группа 1, б) гипотиреоидное состояние, в) эутиреоидное состояние с явлениями субклинического гипотиреоза Изучение динамики а№АУ показало наличие статистически значимых различий коэффициентов а1 и а,024 (р<0,05) в обследованных группах: соответственно, 1,21±0,08 и 1,03±0,04 у пациентов клинической группы, 1,46±0,09 и 1,22±0,04 - у здоровых лиц (контроль 1).

Для оценки диагностических возможностей методов нелинейного анализа ВСР были изучены зависимости результатов вейвлет-преобразования, БРА-анализа и величин ТКИМ. Как следует из результатов корреляционного анализа, представленных в таблице 9, сохраняется выявленная ранее нелинейная зависимость ТКИМ и параметров нелинейного анализа ВРС в зависимости от уровня ТТГ и степени компенсации гипотиреоза. Обращает на себя внимание высокая степень корреляционной зависимости во всех использовавшихся диапазонах при гипотиреозе.

Можно предположить, что данные нелинейного анализа, в особенности -значения аиипои и а)024 могут служить маркерами поражения сосудистой стенки, что согласуется с данными, полученными как в экспериментальных исследованиях, так и при изучении клинически здоровых лиц с использованием лазерной флоуметрии и определением уровня эндотелина-1 как маркеров эндотелиальной дисфункции.

Таблица 9.

Результаты корреляционного анализа ТКИМ и параметров нелинейного анализа ВРС __в группах с различным гиреоидным статусом__

Гипертиреоз Эутиреоз, (ТТГ - нижняя треть нормы) Эутиреоз, (ТТГ - средняя треть нормы) Эутиреоз, (ТТГ - верхняя треть нормы) Гипотиреоз

о Я'АП -0,23 0,11 0,38* 0,18* -0,55*

®И'АУ2 -0,18 -0,22 -0,15 0.11 0,65*

ъшпш 0,38* 0,33* 0,24* 0,44* 0,78*

а. 0,62* -0,22* -0,32* 0,53* 0,71*

а2 0,64* 0,55* -0,11 0,28 0,63*

И1024 0,54* -0,33 0,50* 0,51* 0,88*

Обозначения: * - статистически значимые коэффициенты корреляции при/?<0,001

Нами были изучены изменения характеристик вейвлет-преобразования и БРА-функции на фоне проведения фармакологической коррекции у больных с АГ и аутоиммунным поражением ЩЖ.

Динамика средних значений скейлингового коэффициента а БРА-анализа в трех анализировавшихся диапазонах п на фоне проводимой АГТ в разных возрастных группах представлена в полулогарифмической системе координат (рис.4).

а1024 Л О1024

I а2 1 а2 ь

о * а1 О * а1

1 а1024 а | а1024

ц а2 о т « 0(2

и о а! с а1024 ц 8 а1 с а1024

сходно о о 5 , о а2 X

з: а1 Г а1 Щ

0,45 0,9 1,8 о,45 0,9 1,8

В старше 60 046-60 лет Ш31-45лет Ш доЗО лот ИстаршсбО 046-60 лет Ш31-45лет ИдоЗОлет

а б

Рис. 4 Значения скейлингового коэффициента «ора У мужчин (а) и женщин (б) с АГ и гипотиреозом различных возрастных групп на фоне гипотензивной терапии

Результаты показали, что до лечения отмечается инверсия значений 1§(и„) в клинической группе практически для всех возрастных категорий. Исключение составили величины он для лиц в возрасте до 30 лет и от 31 до 45 лет и оь - в возрасте до 35 лет. Необходимо также отметить значительно уменьшенное

значение ацщ для всех возрастных групп по сравнению с контролем и более выраженная инверсия направленности и величин а для женщин старше 45 и 60 лет. При повторном исследовании через 3 месяца после начала антигипертензивной терапии во всех возрастных группах определялась направленность величин скейлинговых коэффициентов близкая к контрольной группе здоровых лиц. При этом в диапазоне «=1024 для лиц старше 60 лет сохранялись достоверно сниженные значения «дгл по сравнению с контролем. Различия, выявлявшиеся в других диапазонах, после проведения терапии становились статистически недостоверными

Определение масштабзависимых и масштабнезависимых мер вейвлет преобразования при изучении воздействия проводимой терапии на ВСР продемонстрировало динамику, отличавшуюся от результатов БГА-анализа (табл. 10). В целом, на фоне терапии, вне зависимости от применявшегося препарата, отмечалось приближение параметров о^ау и а\гау к значениям контрольной группы. При этом значения у пациентов клинической

группы статически достоверно отличались от показателей контрольной группы как до, так и после проведенного лечения, в то время как для щулу изменения были сходны с динамикой а.0[,А.

Таблица 10.

Динамика параметров вейвлет-преобразования у пациентов с АГ и гипотиреозом на

фоне антигипертезивной терапии (М±1.9бо)

Контроль 1 Амлодипин (п=55) Лизиноприл (п=93)

Исходно Через 3 мес Исходно Через 3 мес

Grnvi 145,9±11,8 102,7±10,3* 129,1±10,1* 108,9±12,8* 127,2±14,1*

вИ>АП024 2110,8±118,2 1680,8±206,7* 1909,8± 122,8 1655,7±191,3* 1899,7±130,1

&2 1,46±0,09 1,20±0,07 1,33±0,06 1,22±0,06* 1,35±0,08

«1024 1,22±0,04 1,03±0,04* 1,18±0,04* 1,05±0,03* 1,15±0,03

* - достоверные изменения по сравнению с исходными значениями (р<0,05)

Необходимо отметить, что проведенный корреляционный анализ масштабзависимых и масштабнезависимых мер вейвлет-преобразования и параметров традиционного анализа ВСР продемонстрировал наличие достаточно тесных корреляционных зависимостей между величинами ofrAy2 и SDNN (г=053, р<0,01). Данная зависимость согласуется с результатами, показавшими наличие связи параметров анализа time-domain ВСР и вейвлет-преобразования для указанных временных характеристик (A. Kampouraki et al., 2009).

Учитывая данные литературы за последние годы о роли цитопротекторной терапии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний для возможной коррекции выявленного дисбаланса в составе липидов сыворотки крови и эритроцитов, а также в системе макроэргических фосфатов было решено провести лечение 31 пациента с АГ гипофункцией ЩЖ препаратом фирмы «Grindex» - милдронат в суточной дозе 0,5 грамма в течение трех недель. На фоне терапии милдропатом по данным анализа вариабельности ритма сердца с использованием традиционных показателей (таблица 11),

отмечалось приближение всех параметров к значениям контрольной группы, одновременно выявлялось увеличение на 40,6% (р<0,01) по сравнению с

исходным состоянием.

Таблица 11.

Динамика показателей ВСР на фоне приема милдроната (М±1.96а)

Показатель Контроль 1 (здоровые) п=50 Контроль2 (АГ) п=72 АГ и гипотиреоз, до курса милдроната п=31 АГ и гипотиреоз послекурса милдроната п=31

ТБ, мс2 3355±И64 3171±544 1944±513*# 2733±209Г

Ь¥, мс2 1251±336 1845±1108 1109±134# 1224±104#л

ВД, мс2 780±278 882±375 348±100*# 655±141#л

и/ш? 1,6±0,4 2,1±0,3 3,2±0,4*# 1,9±0,5Л

БОШ, мс 144±31 127±18 116±11* 133±21л

ЗБАШ, мс 122±41 155±11 188±26* 123±36л

гМБЗО, мс 28±12 37±9 14±5*# 19±11#

Обозначения: достоверные отличия (р<0,05): * - от группы контроль 1, # - от группы контроль 2,л - от клинической группы до проведения курса милдроната.

При этом, на фоне терапии милдронатом, регистрировалось как увеличение мощности в диапазоне ОТ (на 11,4%), так и снижение мощности в диапазоне ЬР (на 88,2%, р<0,001), а величина параметра ЫТНР, характеризующего отношение симпатического и парасимпатического отделов СНС, снизилась на 59,4% (р<0,001).

Возможно, милдронат как кардиопротектор оптимизирует метаболизм, что сопровождается улучшением функции адрено- и холинергических рецепторов, повышением чувствительности синусового узла к воздействию вегетативной нервной системы, вследствие этих процессов происходит нормализация ВСР.

При проведении анализа полученных результатов с использованием методик нелинейного анализа ВСР не было получено достоверных отличий ни по одному из анализировавшихся показателей в диапазонах скейлинговых коэффициентов в диапазонах а2 и аю24- Вероятно, это связано с активацией автономного контура регуляции и отсутствием в данном случае системной реакции эндотелия на выбранный кардиопротектор.

ВЫВОДЫ

1. Изменения суточного профиля АД при артериальной гипертензии у больных с гипофункцией щитовидной железы в фазе медикаментозной субкомпенсации характеризуется повышением вариабельности САД и ДАД, величины и скорости утреннего повышения АД, преобладанием повышенного индекса времени гипертензии САД над индексом времени гипертензии ДАД, нарушением циркадного ритма АД. На фоне проводимой адекватной заместительной терапии гормонами ЩЖ у больных данной группы отмечается тенденция к нормализации АД даже вне условий фармакологической коррекции АГ, выявлены тесные корреляционные связи уровня АД и

содержания тиреоидных гормонов.

2. Больные с артериальной гипертензией и аутоиммунным поражением щитовидной железы характеризуются выраженными изменениями липидного профиля, включающими существенное повышение содержания в крови общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности, хорошо коррелирующими со степенью нарушения гормонального статуса.

3. У больных с аутоиммунным поражением щитовидной железы и артериальной гипертензией по данным традиционных методик временного и частотного анализа вариабельности ритма сердца выявлено преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наиболее значимые изменения установлены в группах пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка.

4. Выявленные особенности данных ЭХОКГ (тип ремоделирования левого желудочка и показателей систолической функции - фракции выброса и процента поперечного укорочения) и их тесная корреляция с показателями вариабельности ритма сердца в зависимости от уровня ТТГ, гормонов ЩЖ и данных клинико-анамнестического исследования у больных с артериальной гипертензией и аутоиммунной патологией щитовидной железы требуют их обязательного учета при оценке тяжести состояния больного и эффективности проводимого лечения.

5. Установлены статистически значимые особенности возрастной динамики вариабельности сердечного ритма для показателей скейлингового коэффициента а БРА-функции у пациентов с артериальной гипертензией и аутоиммунным тиреоидитом с гипофункцией щитовидной железы, достоверно отличающиеся от показателей как здоровых лиц, так и пациентов с артериальной гипертензией без патологии эндокринной системы; выявлена существенная положительная динамика данных показателей на фоне проведения антигипертензивной терапии.

6. Определена тесная корреляционная зависимость как масштабзависимых, так и независимых мер вейвлет-преобразования и БГА-анализа вариабельности сердечного ритма с длительностью течения заболевания, уровнем АГ и показателями тиреоидного профиля, что позволяет их использовать как дополнительные критерии тяжести течения артериальной гипертензии в сочетании с гипофункцией ЩЖ.

Практические рекомендации

1. Всем больным с АГ необходимо проводить исследование тиреоидного статуса на предмет выявления субклинического гипотиреоза, существенно влияющего на течение АГ и способствующего развитию поражения органов-мишеней.

2. Комплексное обследование пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы должно включать в качестве скринингового метода исследование вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования с использованием методов нелинейного анализа для

своевременной диагностики возможных проявлений эндотелиалыюй дисфункции и диагностики развития дисгормональной кардиомиопатии.

3. Указанной категории больных необходимо проведение динамического биохимического исследования липидного спектра в сочетании с анализом вариабельности сердечного ритма методами БРА-анализа для адекватной стратификации степени тяжести заболевания и оценки эффективности используемой терапии.

4. В комплексе терапии артериальной гипертензии у больных с аутоиммунным поражением щитовидной железы предпочтительными являются пролонгированные препараты антагонистов кальция дигидропиридинового ряда и ингибиторы АПФ, в особенности при наличии гипофункции щитовидной железы в фазе медикаментозной субкомпенсации.

5. Для адекватного контроля эффективности лечения артериальной гипертензии и подбора антигипертензивной терапии у больных с аутоиммунным поражением щитовидной железы в план обследования обязательным является включение суточного мониторирования АД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях перечня ВАК

1. Семенова О.С. Морфометрические параметры сердца у больных с аутоиммунной патологией щитовидной железы / О.С.Семенова, В.И.Золоедов, Н.П.Сереженко // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2011. -Т.ХУШ, №2. - С.136-137.

2. Полякова-Семенова Н.Д. Мониторинговые исследования интегральных показателей физического здоровья студентов / Н.Д. Полякова-Семенова, О.С.Семенова, Г.А.Вашанов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2011. - Т.ХУШ, №2. - С.119-120.

3. Семенова О.С. Особенности эхокардиографической картины у больных с сочетанием артериальной гипертензии и аутоиммунной патологии щитовидной железы / О.С.Семенова, В.И.Золоедов, Н.П.Сереженко // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т.5, №2. - С.396-397.

4. Золоедов В.И. Особенности вариабельности ритма сердца при сочетании артериальной гипертензии и аутоиммунного поражения щитовидной железы по данным БРА-анализа / В.И.Золоедов, О.С.Семенова, Н.П.Сереженко // Вестник новых медицинских технологий. -2011. - Т. 18, №2. - С.273-276.

Статьи в сборниках, материалах конференций

5. Полякова-Семенова Н.Д. Анализ вариабельности сердечного ритма у студентов вуза на разных этапах обучения / Н.Д. Полякова-Семенова, О.С.Семенова, Ю.В.Данилова // [Электронный ресурс] Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. - №28.-http://www.vsma.ac.ru/publ/vestnik/vest/028/top.htm

6. Полякова-Семенова Н.Д. Особенности физиологических показателей здоровья студентов вуза на разных этапах обучения / Н.Д. Полякова-Семенова, О.С.Семенова // XX съезд Физиологического общества им. И.П.Павлова :

тезисы докладов. - М.: Русский врач, 2007. - С.379

7. Золоедов В.И. Вейвлет-преобразование и DFA-анализ для исследования вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита / В.И.Золоедов, О.С.Семенова, Н.П.Сереженко // Медэлектроника-2010. Средства медицинской электроники и новые медицинские технологии : Сборник научных статей. — Минск : БГУИР, 2010. - С.140-143.

8. Сереженко Н.П. Применение вейвлет- и ДФА-анализа для оценки вариабельности ритма сердца у больных с сочетанной патологией сердечнососудистой и эндокринной систем / Н.П.Сереженко, В.Г.Рудалев, А.В.Коптев, О.С.Семенова // Кибернетика и высокие технологии XXI века. XII международная научно-техническая конференция. Том 1. - Воронеж, 2011. -С.342-351.

9. Семенова О.С. Особенности вариабельности ритма сердца у больных с гипертонической болезнью и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы по данным DFA-анализа / О.С.Семенова // Материалы Международного молодежного научного форума «JIOMOHOCOB-2011» / Отв. ред. А.И. Андреев, А.В.Андриянов, Е.А. Антипов, М.В.Чистякова. [Электронный ресурс] - М.: МАКСПресс,2011.-http://lomonosov-msu.ru/archive/Lomonosov_2011/242/242.pdf 10.Золоедов В.И. К вопросу о необходимости стратификации данных DFA-анализа для исследования вариабельности ритма сердца / В.И.Золоедов, О.С.Семенова, Н.П.Сереженко // Вариабельность сердечного ритма : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (29 октября 2011 г.). - Чебоксары : Чуваш, гос. пед. ун-т, 2011. - С.61-67.

11,Функциональная характеристика стенки сосудов по вариабельности сердечного ритма. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2011618975 от 17 ноября 2011 г. / Есауленко И.Э., Рудалев В.Г., Коптев A.B., Семенова О.С., Золоедов В.И., Сереженко Н.П.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АГТ - антигипертензивная терапия АД - артериальное давление AT к ТПО - антитела к тиреоидной

СМАД - суточное мониторирование АД ТКИМ - толщина комплекса интима-

медиа

пероксидазе ВСР - вариабельность сердечного ритма ДАД - диастолическое АД ЗТТ - заместительная тиреоидная

ТТГ - тиреотропный гормон ХАИТ - хронический аутоиммунный

тиреоидит,

ХМ - суточное (холтеровское) ЭКГ-

плотности ЛПНП - липопротеиды низкой

терапия

ЛПВП - липопротеиды высокой

мониторирование ХС - холестерин ЩЖ - щитовидная железа ЭКГ - электрокардиография ЭХОКГ -эхокардиография

плотности САД - систолическое АД

Подписано в печать 15.03.2012. Формат 60 х 84 1/16. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 62.

Отпечатано в типографии ООО ИПЦ «Научная книга». 394030, г. Воронеж, Московский пр-т, д. 116.

тел. (473) 220-57-15 http://www.n-kniga.ru. E-mail: zakaz@n-kniga.ru