Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушения тиреоидного статуса и их связь с артериальной гипертензией у подростков и взрослых лиц

На правах рукописи

ИЦЕНКО Евгения Николаевна

НАРУШЕНИЯ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА И ИХ СВЯЗЬ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2009

003463948

Работа выполнена в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск)

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Селятицкая Вера Георгиевна

Сафронов Игорь Дмитриевич iПоляков Лев Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (Новосибирск)

Защита состоится «//»(ЛШ-ртО. 2009 г. в часов на заседани

диссертационного совета Д Об1.048.01 при Научном центре клинической экспериментальной медицины СО РАМН по адресу, ул. Академика Тимакова, 2 г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8(383)333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клиническо" и экспериментальной медицины СО РАМН

Автореферат диссертации разослан « 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук fj (АЛ^^^Ъ Пальчикова H.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространенность артериальной гипертензии приобрела во всем мире размеры пандемии и по своей значимости вышла за рамки только медицинской проблемы. В России распространенность артериальной гипертензии в настоящее время в среднем составляет 30 - 40% и зависит от возраста, пола, образа жизни, характера занятости, места жительства и т.д. Артериальная гипертензия во многом определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости, являясь ведущим фактором риска инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности, а в сочетании с другими факторами риска и заболеваниями приводит с высокой частотой к преждевременной смертности и инвалидизации населения (Оганов Р.Г. и др., 2001, 2002; Шалыюва С.А. и др., 2001; Терещенко С.Н. и др., 2005; Скавронская Т.В. и др., 2005; Бойцов С.А. и др., 2006; Лебедькова С.Е. и др., 2006; Медик В.А. и др., 2007; Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007; КобалаваЖ.Д. и др., 2008; Rosendorff С. et al., 2007; Kisso В. et al., 2008).

Артериальную гипертензию рассматривают как сложный комплекс взаимосвязанных нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических нарушений. В нейрогуморальных механизмах артериального давления определенная роль принадлежит гормонам гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что имеет значение в развитии артериальной гипертензии при различных видах стресса, включая состояние хронического эмоционального напряжения (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003; Мухин Н.А. и др.у 2006; Бойцов С.А., 2006; Люсов В.А. и др., 2008; Dickinson C.J., 1991). Доказаны роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и значимость повышения активности симпатико-адреналовой системы в формировании артериальной гипертензии (Карабаева А.Ж. и др., 2008; Калинин А.П. и др., 2008; Rocha R. et al., 2002; Kotsis V. et al., 2007). Важную роль в развитии артериальной гипертензии у лиц с ожирением играют также инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, при этом метаболической, основой ее формирования выступают нарушения липидного и углеводного обмена (Мамедов М.Н. и др., 2005; Корнеева О.Н. и др., 2006; Шарипов Р.А, 2008; Драпкина О.М., Буеверова Е.Л., 2008; Reaven G.M., 2003).

Значительную роль в регуляции артериального давления и других физиологических и клеточных функций, включая рост, развитие и обмен веществ, играют тиреоидные гормоны (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2004; Prummel M.F. et al., 2004; Devdhar M. et al., 2007; Moreno M. et al., 2008). Артериальная гипертензия является одним из наиболее частых спутников как гипотиреоза, так и гипертиреоза (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2005; Дурыгина Е.М. и др., 2008; Volzke Н. et al., 2006; Cohen-Aubart F. et al„ 2007). У больных с недостаточной

функцией щитовидной железы отмечают наличие артериальной гипертензии частотой до 50% случаев (Зелинская Н.Б., 2002; Трошина Е.А. и др., 2003). Н фоне латентных, стертых форм тиреоидной патологии, при которых симптомь эндокринного заболевания могут быть невыраженными, а на первое мест выступает повышенное артериальное давление, гипотензивная терапия част имеет лишь кратковременный успех вследствие некорригированноГ субклинической гипо- или гиперфункции щитовидной железы. При дисфункци щитовидной железы в сочетании с артериальной гипертензией обостряются ил формируются и другие сопутствующие соматические заболевания, как правило хронические (Грекова Т.И. и др., 2003; Roos A. et al., 2005; Kanbay М. et al., 2007 Kisso В. et al., 2008).

В последние годы распространенность тиреоидной патологи] увеличивается среди населения разных возрастных групп на большинств территорий РФ, включая регионы Сибири (Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г. Колесников С.И. и др., 2002; Кузнецова И.Ю., 2004; Никитин Ю.П. и др., 2008 Шевченко И.Ю., 2008). Это связано с дефицитом йода в биосфере, действиел неблагоприятных экологических факторов, так называемых экопатогенов ил неспецифических струмогенов, к которым относят многие химически соединения, содержащиеся в промышленных выбросах, пестициды бактериальное загрязнение воды, дисбаланс микро- и макроэлементов, некоторы лекарственные препараты, недостаток витаминов в пище. Потенцирующи\ зобогенным влиянием на щитовидную железу обладают и малые дозы радиаци (Терещенко И.В., 1996; Касаткина Э.П., 1997, 2001; Хмельницкий O.K. и др., 1998 2002; Велданова М.В., 2000; Гайтан Э., 2000; Терпугова О.В., 2002; Терещенк И.В. и др., 2004; Климова А.И. и др., 2006). К негативным факторам провоцирующим развитие тиреоидной патологии, относят также изменени эндоэкологии, социальные стрессы, высокие психоэмоциональные нагрузки неадекватное питание и т.д. (Закорина Н.А, 2006). Следует отметить, что частот встречаемости йоддефицитных состояний среди детей и подростков Новосибирске в настоящее время существенно снизилась, что обусловлен расширением мероприятий по их профилактике (Пальчикова Н.А. и др., 2001 Калмыкова А.И. и др., 2005). Однако на фоне улучшения обеспеченност населения йодом остается высоким риск развития патологии щитовидной железь в связи с действием других факторов, что, в свою очередь, повышает вероятност развития и хронизации сочетанной соматической патологии (Грекова Т.И., 2003 Забелина В.Д., 2005; Шилин Д.Е., 2005).

Предпосылки к развитию большинства болезней взрослых людей, в то числе сердечно-сосудистой и тиреоидной патологий, начинают формироватьс уже в детском возрасте (Денисова Д.В. и др., 2005; Розанов В.Б. и др., 2007 Бекезин В.В. и др., 2008). К основным факторам риска сердечно-сосудисто патологии у детей, помимо наличия недифференцированной дисплази

соединительной ткани (Меньшикова Л.И. и др., 2001; Николаева А.А. и др., 2003; Рег1оГГ У.К. е1 а1„ 1987; Cangclos¡ М.М. е1 а1, 1992) и ожирения (Снницын П.А. и др., 2007), относят также заболевания щитовидной железы (Шилин Д.Е., 2005).

Таким образом, исследуя патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии, необходимо обращать особое внимание па формирование факторов риска артериальной гипертензии в детском и подростковом возрастах и их накопление на последующих этапах онтогенеза.

Цель исследования. Выявить особенности нарушений тиреоидного статуса у лиц разного возраста и пола, исследовать их патогенетическую значимость для развития артериальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы, эхоструктуру щитовидной железы и уровень йодурии у подростков.

2. Выявить особенности нарушений тиреоидного статуса у подростков разного пола, исследовать их связь с повышенным артериальным давлением.

3. Изучить особенности эхоструктуры щитовидной железы, содержание в крови гормонов гипофизарно-тиреоидной, адренокортикалыюй и инсулярной систем, активность липидного и углеводного обмена у взрослых лиц с артериальной гипертензией разного пола.

4. Оценить возможную роль нарушений тиреоидного статуса как факторов риска развития артериальной гипертензии у взрослых лиц разного пола.

Научная новизна. Впервые показано, что у большинства подростков, несмотря на отсутствие дефицита йода в организме, имели место изменения тиреоидного статуса, которые среди девочек проявлялись преимущественно накоплением нарушений эхоструктуры щитовидной железы и клинических признаков гипотиреоидного состояния, а среди мальчиков - гормональными признаками гипотиреоидного состояния. Выявлена связь нарушений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы с повышенным артериальным давлением у подростков.

Более чем у половины взрослых лиц обоего пола с артериальной гипертензией выявлены нарушения эхоструктуры щитовидной железы, которые у мужчин и женщин в 20 - 30% случаев сочетались с субклиническим гипотиреозом. Снижение функциональной активности щитовидной железы в большей степени у мужчин, чем у женщин, приводило к нарастанию встречаемости и тяжести сердечно-сосудистой патологии.

Научно-практическая значимость. Показана высокая встречаемость нарушений эхоструктуры и гормональной функции щитовидной железы среди взрослых лиц с артериальной гипертензией. Факторы риска артериальной гипертензии, обусловленные нарушениями тиреоидного статуса, формируются уже в подростковом возрасте, причем не только у девочек, но и у мальчиков, увеличивая тем самым риск возникновения и тяжелого течения сердечно-

сосудистой патологии у взрослых лиц. Полученные результаты обосновывают необходимость диагностики тиреоидной патологии не только у взрослых лиц с артериальной гипертензией, но и у детей и подростков, что позволит выявить факторы риска формирования сердечно-сосудистой патологии и провести своевременную коррекцию тиреоидного статуса, предотвратив тем самым развитие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты работы, указывающие на важную роль тиреоидной патологии в развитии сердечнососудистых заболеваний у взрослых лиц, внедрены в диагностический и лечебный процесс для пациентов с артериальной гипертензией в терапевтических отделениях клиники НЦКЭМ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У подростков обоего пола выявлены нарушения эхоструктуры щитовидной железы, которые у девочек сочетались преимущественно с клиническими, а у мальчиков - с гормональными признаками гииотиреоидного состояния; нарушения функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы сочетались у подростков с повышенным артериальным давлением.

2. Нарушения эхоструктуры щитовидной железы и гормональные признаки гииотиреоидного состояния среди женщин с артериальной гипертензией встречались в 1,5 раза чаще, чем среди мужчин. У мужчин с нарушениями эхоструктуры щитовидной железы выявлено снижение функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы по сравнению с женщинами.

3. У взрослых лиц с субклиническим гипотиреозом тяжесть артериальной гипертензии была выше, чем при эутиреозе; эта зависимость в большей степени проявлялась у мужчин, чем у женщин.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на 1 Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на Межрегиональной эндокринологической конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Новосибирск, 2005); на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2006); на третьей Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); па IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2007); на V конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); на семинаре «Актуальные вопросы патологии органов пищеварения, гепатобилиарной и эндокринной систем у жителей Сибири и Севера» в рамках проведения межрегиональной выставки «МедСиб - 2008»; на III Сибирском съезде эндокринологов (Красноярск, 2009).

Публикации. Всего по теме диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, из них 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 288 источников, из них 122 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения диссертационного исследования были обследованы 151 подросток в возрасте от 15 до 17 лет, из них 53 девочки и 98 мальчиков, обучающиеся в лицее при Новосибирском государственном техническом университете (НГТУ). Обследование было проведено в рамках договора о научно-практическом сотрудничестве НЦКЭМ СО РАМН и НГТУ на базе поликлинического отделения, входящего в структуру МУЗ поликлиники №16.

Также были обследованы 174 человека, госпитализированные в клинику НЦКЭМ СО РАМН с диагнозом артериальной гипертензии (АГ) II—III степени, из них 84 мужчины и 90 женщин в возрасте от 24 до 66 лет. Диагноз устанавливали в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ 2001 года, рекомендациями Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов 2003 г. по диагностике и лечению АГ (Национальные ..., 2001; Рекомендации..., 2004) и подтверждали клиническими данными.

Исследование проводили в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей "Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека" с поправками 2000 года и "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. Все взрослые лица дали информированное согласие на участие в исследовании; обследование подростков выполняли при получении информированного согласия родителей и педагогов.

У подростков собирали анамнез, проводили антропометрическое обследование с расчетом ИМТ. Проводили 3-х кратное случайное измерение АД по стандартной методике. Диагноз предгипертензии и синдрома артериальной гипертензии (АГ) ставили в тех случаях, когда при случайных измерениях АД у подростков неоднократно (не менее 3 раз) отмечали повышенный уровень АД. В соответствии с рекомендациями по оценке казуальных измерений АД, сформулированными Американской рабочей группой но контролю АГ у детей и подростков, если показатель систолического или диастолического АД был равен или превышал величину 90-го процентиля с учетом пола, возраста и длины тела

подростка, ставили диагноз предгипертензии, а если 95-го процентная - ставили диагноз синдрома АГ (Updates ..., 1996). Ультразвуковое исследование ЩЖ выполняли на аппарате Aloka ssd-500 фирмы Aloka Co., Ltd с высокочастотным линейным датчиком 7,5 Мгц (совместно с к.м.н. Герасимовой И.Ш.). Определяли следующие признаки гипотиреоидного состояния: холодные конечности, прибавка в весе, отеки, зябкость, запоры, сонливость, сухость кожи, выпадение волос, снижение работоспособности, слабость, снижение памяти, сердцебиение. Выявляемые признаки оценивали в баллах: 0 - отсутствие признака; 1 - наличие признака. Для оценки выраженности гипотиреоидного состояния подсчитывали сумму баллов для каждого подростка (Мышкин К.И., Жаденова Т.Н., 1983). В утренние часы собирали разовую порцию мочи и проводили анализ йодурии кинетическим методом (Селятицкая В.Г. и др., 1996). Кровь забирали натощак из локтевой вены и в сыворотке измеряли содержание гормонов с использованием наборов для радиоиммунного и иммуноферментного анализов (совместно с к.м.н. Кузьминовой О.И.).

У взрослых лиц проводили сбор анамнеза; антропометрическое обследование с расчетом ИМТ; измерение АД; стандартные инструментальные исследования, необходимые для подтверждения диагноза АГ - ЭКГ в 12 отведениях, офтальмоскопию, УЗИ сердца; УЗИ ЩЖ (совместно с к.м.н. Герасимовой И.Ш.); биохимическое исследование сыворотки крови, которое включало определение активностей аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (AJIT), общего билирубина, проведение тимоловой пробы, определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевой кислоты на биохимическом анализаторе «Konelab 30i». Для гормонального исследования забирали кровь натощак из локтевой вены и в сыворотке измеряли содержание гормонов с использованием наборов для радиоиммунного и иммуноферментного анализов (совместно с к.м.н. Кузьминовой О.И.).

Рассчитывали индекс НОМА, характеризующий степень инсулинорезистентности (ИР), по формуле: [инсулин плазмы натощак (ME/мл) * глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)] / 22,5 (Matthews D. et al., 1985).

Для статистической обработки полученных данных использовали программу Statistica 6.0 (StatSoft, США). Величины показателей в таблицах представлены в виде медианы (Me), среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (М±т) или частоты встречаемости признака в % и ее ошибки (p±s). Достоверность различий между средними значениями показателей в группах оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Для сравнения качественных признаков использовали критерий Минимальную вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5 % уровне значимости (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование тиреоидного статуса и оценка связи его нарушений с повышенным артериальным давлением у подростков

Ультразвуковое исследование ЩЖ показало отсутствие случаев повышенного объема ЩЖ у обследованных подростков. Средний объем ЩЖ у мальчиков составил 7,71+0,18 мл, а у девочек 7,11+0,24 мл. У многих детей при УЗИ в эхоструктуре ЩЖ регистрировали гипоэхогепные включения диаметром от 2 до 10 мм, расценивая их как признак неоднородной структуры железы. Эхоструктура ЩЖ подобного рода, не отвечающая описанию полностью однородной структуры тиреоидной ткани, по мнению специалистов, является визуальным отражением струмогенного риска (Шилин Д.Е., 2001). У девочек неоднородная структура ЩЖ встречалась в 2 раза чаще, чем у мальчиков (52,8% и 24,8%, р<0,01).

При проведении клинической оценки функции ЩЖ было показано, что большей частоте случаев изменений эхоструктуры ЩЖ у девочек соответствовала более высокая частота встречаемости клинических признаков гипотиреоидного состояния, чем у мальчиков. Средняя сумма баллов, характеризующая выраженность гипотиреоидного состояния, в группах девочек и мальчиков составила 5,86+0,42 и 2,94+0,20 (р<0,01).

Сравнение средних величин содержания гормонов в сыворотке крови у мальчиков и девочек показало их существенное отличие (табл. 1).

Таблица 1

Содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы в сыворотке крови у

подростков (М+т)

Гормоны Мальчики (п=98) Девочки (п=53) Р

ТТГ,

мкед/мл 3,71+0,64 2,29+0,14

ТЗ,

нмоль/л 1,74+0,04 2,19+0,04 <0,001

Т4,

нмоль/л 87,4+2,1 104,2+2,6 <0,001

свТЗ,

пмоль/л 6,1+0,1 5,20+0,12 <0,001

свТ4,

пмоль/л 14,1+0,3 12,3+0,1 <0,001

У мальчиков на фоне тенденции к повышению уровня ТТГ отмечено снижение концентраций общих фракций тиреоидных гормонов и повышение уровней их свободных форм. Полученные данные свидетельствуют о большей напряженности функционирования гипофизарно-тиреоидной системы у мальчиков, чем у девочек. Повышение уровней свободных фракций тиреоидных

гормонов в сыворотке крови имеет компенсаторное значение, так как они восполняют своими физиологическими эффектами недостаточность синтеза гормонов в ЩЖ.

Обращал на себя внимание высокий разброс величин содержания ТТГ в сыворотке крови, особенно у мальчиков. В связи с этим были выделены подгруппы подростков с уровнем ТТГ в сыворотке в пределах нормативных значений (от 0,25 до 4,0 мкед/мл), выше нормативных значений, но менее 10,0 мкед/мл, и более 10,0 мкед/мл, что свидетельствовало о наличии разной степени риска развития гипотиреоза (табл. 2).

Таблица 2

Содержание тиреотропного гормона в сыворотке крови у подростков в подгруппах с разной степенью риска развития гипотиреоза (М+т)

Подростки Уровень ТТГ, мкед/мл п ТТГ

Девочки п=53 0,25-4,0 .49 2,11+0,11

4,1-10,0 4 4,62+0,22

Мальчики п=98 0,25-4,0 86 2,45+0,08

4,1-10,0 9 5,38+0,46

10,1 и выше 3 34,8+10,8

В группе девочек частота повышенного уровня ТТГ составила 7,5%, причем во всех выявленных случаях величина содержания ТТГ в сыворотке была до 10,0 мкед/мл. В группе мальчиков общая частота встречаемости случаев высокого уровня ТТГ в сыворотке составила 12,2%, что было выше, чем у девочек, в 1,5 раза. Из общего числа мальчиков в подгруппе с высоким уровнем ТТГ у трех подростков величины этого показателя превышали 10 мкед/мл, что указывало на высокий риск развития гипотиреоза. Таким образом, гормональные признаки гипотиреоидного состояния были выявлены у 7,5% девочек и 12,2% мальчиков.

Для определения вклада дефицита йода в формирование выявленных изменений тиреоидного статуса у обследованных подростков был проведен анализ йодурии в группах обследованных мальчиков и девочек. Известно, что критерием обеспеченности организма йодом служит показатель экскреции этого микроэлемента с мочой. Выраженность йодного дефицита в группах оценивали по критериям ВОЗ (Контроль ..., 2001): уровень йода в моче до 99 мкг/л соответствует йоддефициту, от 99 до 200 - йоддефицит отсутствует, от 200 до 299 - йодурия соответствует умеренно повышенному, а более 300 мкг/л -увеличенному потреблению йода.

В таблице 3 приведены результаты оценки обеспеченности организма обследованных подростков йодом. Частота случаев йоддефицита в обеих группах составила менее 10%, а значения медианы йодурии в группах мальчиков и девочек соответствовали умеренно повышенному потреблению йода.

Таблица 3

Уровень йодурии у подростков (%)

Экскреция йода, мкг/л Мальчики (п=94) Девочки (п=53)

от 0 до 99 8,5 3,7

от 100 до 200 31,9 18,9

от 200 до 299 26,6 30,2

от 300 и далее 37.2 47,2

Медиана 251 мкг/л 288 мкг/л

При измерении АД было выявлено, что 18,5% подростков из общего числа обследованных лиц имели предгипертензию или синдром АГ. Был проведен анализ встречаемости этих патологических состояний у подростков в подгруппах с разными уровнями ТТГ в сыворотке крови (рис. 1).

а мальчики а девочки

Рисунок 1. Частота случаев повышенного артериального давления в зависимости от уровня ТТГ в сыворотке крови (%). *- статистически значимое отличие между подгруппами мальчиков или девочек с нормальными и повышенными (>4) величинами содержания в сыворотке крови ТТГ, р<0,05.

Среди мальчиков в подгруппе с нормальным уровнем ТТГ синдром АГ встречался в 3,5%, а в подгруппе с повышенными величинами ТТГ - в 16,7% случаев соответственно. Среди девочек в подгруппе с нормальным уровнем ТТГ синдром АГ встречался в 8,2%, а в подгруппе с повышенными величинами ТТГ -в 50,0% случаев соответственно. Это указывало на существование связи между

нарушениями тиреоидного статуса и наличием факторов риска артериальной гипертензии у подростков.

Исследование тиреоидного статуса и оценка связи его нарушений с артериальной гипертензией у взрослых лиц

Величина медианы возраста обследованных взрослых лиц с АГ составила 54 года, на основании чего мужчины и женщины были разделены по возрасту на две группы: до 54 и после 54 лет. Соотношение женщин и мужчин в возрастных группах пациентов с АГ до 54 лет составило 43,3% и 56,7%, а после 54 лет - | 60,7% и 39,3% соответственно (р<0,05).

Превышения объема ЩЖ над нормативными значениями (более 18 мл для , женщин и 25 мл для мужчин) среди обследованных лиц выявлено не было. На рисунке 2 представлена частота случаев выявления нарушений эхоструктуры ЩЖ среди обследованных лиц с АГ. Видно, что среди женщин в обеих возрастных группах нарушения эхоструктуры ЩЖ встречались чаще, чем у мужчин, в 1,5-2 раза.

□ мужчины в женщины

Рисунок 2. Встречаемость сочетания артериальной гипертензии с нарушениями эхоструктуры щитовидной железы (%). *- статистически значимое отличие между подгруппами мужчин и женщин, р<0,05.

Среди обследованных лиц с нарушениями эхоструктуры ЩЖ выделяли людей с диффузными изменениями щитовидной железы (ДИЩЖ) и узловым зобом (УЗ). Выявление в эхоструктуре тиреоидной ткани пациентов с ДИЩЖ гипоэхогенных включений диаметром от 2 до 4 мм расценивали как признак умеренно неоднородной структуры ЩЖ, а участков пониженной и повышенной эхоплотности более 4 мм - как признак неоднородной структуры железы (Шилин Д.Е., 2001).

На рисунке 3 представлена встречаемость неоднородной структуры ЩЖ и узлового зоба в группах мужчин и женщин разного возраста. Видно, что среди женщин с увеличением возраста более чем в 2 раза нарастала частота узлового зоба, а среди мужчин - в 1,5 раза частота случаев неоднородной структуры 1ЦЖ за счет снижения встречаемости умеренно неоднородной структуры железы.

□ мужчины и женщины

Рисунок 3. Частота случаев встречаемости неоднородной структуры (НО) ЩЖ и узлового зоба (УЗ) у пациентов с артериальной гипертензией и нарушениями эхоструктуры ЩЖ (%). *-статистически значимое отличие величины показателя между группами мужчин или женщин разного возраста, р<0,05.

В таблице 4 представлены результаты определения содержания гормонов гипофизарно-тиреоидной системы в сыворотке крови обследованных лиц с АГ разного возраста.

У мужчин с АГ в возрасте до 54 лет выявлены более высокие величины содержания в сыворотке крови свободных фракций тиреоидных гормонов, чем у женщин. Сравнительный анализ содержания гормонов в сыворотке крови между подгруппами мужчин только с АГ и АГ в сочетании с нарушениями эхоструктуры ЩЖ показал повышение уровня ТТГ, снижение - Т4 и сТЗ, что суммарно указывало на более напряженное функционирование гипофизарно-тиреоидной системы у мужчин с АГ и нарушениями эхоструктуры ЩЖ, а также появление у них гормональных признаков гипотиреоидного состояния. Анализ индивидуальных величин содержания ТТГ в сыворотке крови лиц в возрасте до 54 лет с АГ и нарушениями эхоструктуры ЩЖ показал, что субклинический гипотиреоз, при котором величина содержания ТТГ в сыворотке крови превышала 4,0 мкед/мл, имел место у 16,7% мужчин и у 32,0% женщин.

В группах взрослых лиц после 54 лет (табл. 4) существенных отличий гормональных показателей в зависимости от пола или наличия нарушений эхоструктуры ЩЖ выявлено не было. Анализ индивидуальных величин

содержания ТТГ в сыворотке крови лиц в возрасте после 54 лет с АГ и нарушениями эхоструктуры ЩЖ показал, что субклинический гипотиреоз имел место у 21,4% мужчин и у 21,6% женщин.

Таблица 4

Содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы в сыворотке крови у лиц разного возраста в зависимости от наличия нарушений эхоструктуры ЩЖ (М+т)

Показатель Пациенты с АГ: Пациенты с АГ и нарушениями эхоструктуры ЩЖ: Р

женщины мужчины женщины мужчины

1 2 3 4

до 54 лет

ТТГ, мкед/мл 1,71+0,23 1,73+0,16 3,49+0.91 2,84+0,51 2-4 <0,05

Т4, нмоль/л 102,5+7,4 100,1+4,9 94,43+5.16 83,48+5,94 2-4 <0,05

сТ4, пмоль/л 12,51+0,62 14,61+0,53 12,57+0,94 14,34+0,81 1-2 <0,05

ТЗ, нмоль/л 1,77+0,05 1,82+0,05 1,79+0,09 1,93+0,25

сТЗ, пмоль/л 4,88+0,20 5,69+0,12 4,74+0,16 4,93+0,36 2-4;1-2 <0,05

после 54 лет

ТТГ, мкед/мл 1,99+0,28 1,76+0,15 3,51+0,88 3,48+1,09 •

Т4, нмоль/л 97,1+5,7 89,2+4,4 89,8+3,9 94,4+7,4

свТ4, пмоль/л 13,6+0,9 13,4+0,5 13,1±0,6 13,5+0,8

ТЗ, нмоль/л 1,87+0,06 1,63+0,07 1,63+0,05 1,93+0,12 1,4-2,3<0,05

свТЗ, пмоль/л 5,03+0,22 5,15+0,13 * 5,01+0,09 4,97+0,31

При исследовании гормонов адренокортикальной системы (табл. 5) было показано, что концентрации кортизола и альдостерона в сыворотке крови взрослых лиц разных подгрупп существенно не различались между собой. Результаты измерения содержания в сыворотке крови гормонов поджелудочной железы указывают на роль гиперсекреции инсулина в формировании обменных нарушений у обследованных лиц с АГ, давая основания предполагать наличие у большинства из них метаболического синдрома, патогенетической основой которого является инсулинорезистентность (Шарипов Р.А, 2008; Kim S.H., Reaven

в.М., 2004). Для проверки этого предположения рассчитывали индекс НОМА, средние величины которого были более 3,0 во всех группах вне зависимости от пола и возраста пациентов, что также указывает па наличие инсулинорезистентности.

Таблица 5

Содержание гормонов адренокортикальной и инсулярной систем в сыворотке крови, уровни глюкозы и индекса НОМА у лиц разного возраста в зависимости от

наличия нарушений эхоструктуры ЩЖ (М+гп)

Показатель Пациенты с АГ: Пациенты с АГ и нарушениями эхоструктуры ЩЖ: Р

женщины мужчины женщины мужчины

1 2 3 4

до 54 лет

Кортизол нмоль/л 392+52 419+41 369+44 379+29

Альдостерон пг/мл 224+28 175+17 227+32 145+31

С-пептид 1,90+0,41 2,45+0,89 1,74+0,18 1,35+0,11

Инсулин 25,85+6,13 26,75+2,33 15,69+1,97 12,89+1,80

Глюкоза 4,55+0,14 5,06+0,10 4,68+0,13 4,72+0,09 1-2<0,05

НОМА 5,44+1,45 5,98+2,92 3,24+0,43 2,88+0,47

после 54 лет

Кортизол нмоль/л 451+51 407+45 364+27 365+47

Альдостерон пг/мл 174+29 144+30 200+27 167+32

С-пептид 1,80+0,21 1,48+0,22 1,62+0,17 1,26+0,31

Инсулин 16,28+3,27 15,41+4,66 14,36+1,84 15,38+2,18

Глюкоза 4,57+0,12 5,00+0,20 4,94+0,09 4,70+0,12 1-2;1-3 <0,05

НОМА 3,29+0,68 3,41+1,18 3,32+0,52 2,29+1,04

Определение показателей липидного и белкового обмена, а также ферментативного статуса в сыворотке крови обследованных лиц показало, что у мужчин чаще встречались отклонения этих показателей от нормативных значений по сравнению с женщинами.

Был проведен анализ индивидуальных величин показателей липидного обмена и рассчитана частота случаев гиперхолестеринемии и

гипертриглицеридемии в подгруппах мужчин и женщин только с АГ или с АГ в сочетании с нарушениями эхоструктуры ЩЖ (табл. 6).

Таблица 6

Частота случаев превышения показателей липидного обмена над нормативными значениями у лиц в возрасте до 54 лет (р+я)

Показатель Пациенты с АГ: Пациенты с АГ и нарушениями эхоструктуры ЩЖ:

женщины мужчины женщины мужчины

Холестерин 76,9+11,8 92,6+5,2 76,0+8,0 79,2+8,3

Триглицериды 23,1+11,6 37,0+9,0 20,0+8,0 54,2+10,0*#

Примечание, "-статистически значимое (р<0,05) отличие между значениями показателя у мужчин и женщин; # -статистически значимое (р<0,05) отличие между значениями показателя у мужчин с АГ и с АГ и нарушениями эхоструктуры ЩЖ.

Нарушения липидного обмена в виде гипертриглицеридемии, которые часто сопровождают снижение функции ЩЖ, чаще встречались у мужчин с нарушениями эхоструктуры ЩЖ. Из литературных данных известно, что гипотиреоз усугубляет процесс атерогенеза, который, в свою очередь, может проводить к ухудшению течения АГ (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2004; Сыч Ю.П. и др., 2004).

На рисунке 4 представлены сравнительные данные о частоте сердечнососудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) и недостаточность кровообращения (НК), у лиц с АГ, нарушениями эхоструктуры ЩЖ и субклиническим гипотиреозом или находящихся в состоянии эутиреоза. В возрастных группах до 54 лет суммарная частота случаев ИБС, ДЭП и НК среди женщин с субклиническим гипотиреозом составила 33,3%, а эутиреоза - 9,8%; среди мужчин - 33,3% и 1,7% соответственно. В возрастных группах после 54 лет этот показатель составил среди женщин с субклиническим гипотиреозом и эутиреозом 41,7% и 23,0%, а среди мужчин - 55,5% и 6,1%, соответственно. Следовательно, у мужчин с АГ наличие субклинического гипотиреоза увеличивало частоту сердечно-сосудистых заболеваний более чем в 10 раз, а у женщин - в 2,5 раза.

Частота ультразвуковых признаков патологии сердца среди женщин с субклиническим гипотиреозом и эутиреозом не различалась в обеих возрастных группах. Среди мужчин в возрастной группе до 54 лет частота этого показателя составила при субклиническом гипотиреозе и эутиреозе 75% и 50%, а в возрастной группе после 54 лет - 100% и 65% (р<0,01) соответственно.

мужчины женщины мужчины женщины до 54 лет после 54 пет

□ эутиреоз н гипотиреоз

Рисунок 4. Частота сердечно-сосудистых заболеваний при гипотиреозе и эутиреозе у пациентов с АГ (%). "-статистически значимые отличия между подгруппами женщин или мужчин с эутиреозом и гипотиреозом, * - р<0,05, ** - р<0,01; # - статистически значимое отличие между мужчинами и женщинами в возрастной подгруппе после 54 лет, р<0,05.

Таким образом, снижение функциональной активности ЩЖ у лиц с АГ и нарушениями эхоструктуры ЩЖ (в большей степени у мужчин) приводило к нарастанию частоты и тяжести сердечно-сосудистой патологии.

Анализ полученных результатов и литературных сведений позволил представить патогенетические механизмы, благодаря которым состояние субклинического гипотиреоза увеличивало риск развития АГ у обследованных подростков и взрослых лиц (рис. 5).

У подростков обоего пола наиболее часто встречающимися признаками гипотиреодного состояния были холодные конечности и зябкость, что могло быть обусловлено компенсаторной вазоконстрикцией вследствие снижения скорости термогенеза и основного обмена. Также у них часто выявляли сонливость, которая в свою очередь могла быть связана с нарушениями со стороны центральной и периферической нервной системы. Следовательно, можно предположить, что повышение риска развития АГ у обследованных подростков при нарушениях тиреоидного статуса с явлениями субклинического гипотиреоза в большей степени было связано со стойким усилением активности симпато-адреналовой системы.

У взрослых лиц выделить доминирующий механизм влияния субклинического гипотиреоза на развитие АГ достаточно трудно. Обращает на себя внимание, что у обследованных взрослых лиц с высокой частотой встречались дислипидемии, инсулинорезистентность и другие гормонально-метаболические нарушения, характерные для метаболического синдрома. Можно предположить, что их влияние в сочетании с эффектами субклинического

гипотиреоза, усиливающего, в частности, метаболические нарушения, играет важную роль в патогенезе АГ и ее осложнений у взрослых лиц.

Рисунок 5. Роль нарушений тиреоидного статуса в патогенезе артериальной гипертензии.

Таким образом, нарушения тиреоидного статуса, характеризующиеся изменениями эхоструктуры ЩЖ, клиническими и гормональными проявлениями гипотиреоидного состояния, начиная с подросткового возраста, повышают риск развития артериальной гипертензии.

ВЫВОДЫ

1. Более чем у половины обследованных подростков обоего пола, несмотря на то, что величина медианы йодурии в группе соответствовала умеренно повышенному потреблению йода, были выявлены нарушения эхоструктуры щитовидной железы и клинические признаки гипотиреоидного состояния.

2. У мальчиков по сравнению с девочками выявлено снижение содержания общих фракций тиреоидных гормонов в сыворотке крови и повышение

концентраций их свободных форм, что имеет компенсаторное значение при недостаточности синтеза гормонов в щитовидной железе.

3. Повышенный уровень тиреотр ошюго гормон а в сыворотке крови подростков, свидетельствующий о наличии субклинического гипотиреоза, сочетался с увеличенной в 5-6 раз частотой случаев предгнпертензии и синдрома артериальной гипсртензии по сравнению с подростками с эутиреозом.

4. Нарушения эхоструктуры щитовидной железы были выявлены более чем у половины взрослых лиц с артериальной гипертензией и встречались среди женщин в полтора раза чаще, чем среди мужчин.

5. Содержание тиреотропного гормона в сыворотке крови мужчин с артериальной гипертензией и нарушениями эхоструктуры щитовидной железы было повышено, а тироксина и свободного трийодтироннна -понижено по сравнению с мужчинами, не имеющими нарушений тиреоидного статуса, что отражало снижение функциональной активности щитовидной железы.

6. У взрослых лиц с артериальной гипертензией и нарушениями эхоструктуры щитовидной железы наличие субклинического гипотиреоза было связано с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, что в большей степени проявлялось у мужчин, чем у женщин.

7. Нарушения тиреоидного статуса, характеризующиеся изменениями эхоструктуры ЩЖ, клиническими и гормональными проявлениями гипотиреоидного состояния, начиная с подросткового возраста, повышают риск развития артериальной гипсртензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 1. При обследовании детей и подростков в связи с массовостью заболеваний щитовидной железы в диагностическом процессе следует использовать оценку тиреоидного статуса, включающую определение клинических признаков гипотиреоидного состояния с помощью дифференциально-диагностических таблиц выявления гипо- и эутиреоза, а также проведение УЗИ ЩЖ для определения ее объема и выявления нарушений эхоструктуры, что позволит в случае необходимости осуществить мероприятия по профилактике заболеваний ЩЖ и артериальной гипсртензии.

2. У взрослых лиц с артериальной гипертензией в обязательный диагностический процесс должна входить оценка тиреоидного статуса, включающая в себя УЗИ щитовидной железы и исследование крови на содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы. В случае выявления субклинического гипотиреоза необходимо назначение

гормональной заместительной терапии в минимальной терапевтической дозе с последующим титрованием дозы препарата до достижения эутиреоидного состояния с целью повышения эффективности лечения основного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петренко О.В. Содержание тиреоидных гормонов в крови пациентов с артериальной гипертонией и сочетанной тиреоидной патологией / О.В.Петренко, E.H. Иценко // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии. -Новосибирск, 2005. - С. 147-149.

2. Петренко О.В. Особенности сочетания артериальной гипертонии с патологией щитовидной железы и гастроэнтерологическими заболеваниями у пациентов, постоянно проживающих в регионам Сибири и Крайнего Севера / О.В.Петренко, E.H. Иценко // Тезисы докладов I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С.560-562.

3. Иценко Е.Н Тиреоидный статус подростков Новосибирска / E.H.Иценко, И.Ш.Герасимова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы ежегодной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 30-летию ГУ НИИ МПС СО РАМН. - Красноярск, 2006 -С.56

4. Иценко E.H. Функциональное состояние щитовидной железы у подростков Новосибирска / E.H. Иценко // Бюллетень СО РАМН: Материалы конференции 13 международного конгресса по приполярной медицине: -Новосибирск, 2006. - С.74-75.

5. Соматический статус подростков с повышенной учебной нагрузкой / E.H. Иценко, Т.И. Рябиченко, В.Д. Петерсон, Ю.А. Бурда, В.В. Гаузер, Л.О. Гаврилова, А.И. Пальцев, В.Г. Селятицкая // Сибирский консилиум. - 2006. - №7(54). - С.31-34.

6. Иценко E.H. Тендерные различия тиреоидного статуса у подростков с повышенной учебной нагрузкой / E.H. Иценко, О.И. Кузьминова, В.Г. Селятицкая // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва, 2007 - С.66.

7. Показатели состояния здоровья у подростков с повышенной учебной нагрузкой / Иценко E.H., Рябиченко Т.И., Пальцев А.И., Селятицкая В.Г. // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России. -Москва, 2007. - С.263-264.

8. Иценко E.H. Тиреоидный статус подростков с повышенной учебной нагрузкой / Иценко E.H., Герасимова И.L1I., Селятицкая В.Г. // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России. - Москва, 2007. - С.265-266.

9. Тиреоидный статус подростков с высокой учебной нагрузкой / И.Ш.Герасимова, E.H. Иценко, О.И. Кузьминова, В.Г. Селятицкая // Сибирский консилиум: Материалы III Всероссийской научпо-практичсской конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». - 2007. - № 7 (62). - С.98-99.

10. Динамический анализ встречаемости патологии щитовидной железы у пациентов с артериальной гипертонией / E.H. Иценко, О.В. Петренко, Э.Л. Астраханцева, В.Г. Селятицкая. // Сибирский консилиум: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». -2007.-№7(62).-С. 107.

11. Особенности клинического течения заболеваний сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем у пациентов с сочетанной тиреоидиой патологией / E.H. Иценко, Э.Л. Астраханцева, И.В. Обухов, А.И. Пальцев В.Г. Селятицкая И Сибирский консилиум: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». - 2007. - № 7 (62). - С. 108.

12. Иценко E.H. Тиреоидный статус пациентов терапевтической клиники с артериальной гинертензией / E.H. Иценко // Вестник РАМН: Материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - 2008. - № 6, приложение. - С. 172-173.

13. Взаимосвязь артериальной гипертензии и нарушений тиреоидного статуса у пациентов разного пола и возраста / E.H. Иценко, И.Ш. Герасимова, Э.Л. Астраханцева, О.В.Петренко, И.В Обухов, В.Г. Селятицкая, А.И Пальцев // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - №3,- С.83-88.

14. Иценко E.H. Гормонально-биохимические показатели крови у пациентов разного пола и возраста с артериальной гипертензией / E.H. Иценко, Э.Л. Астраханцева, В.Г. Селятицкая // Вестник НГУ.- 2009,- №1.- С.41-47.

15. Тиреоидный статус пациентов с артериальной гипертензией / E.H. Иценко, И.Ш. Герасимова, В.М. Лавренов, В.Г. Селятицкая // Эндокринология Сибири: Материалы III Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. - Красноярск, 2009. - С.86-88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ДИЩЖ — диффузные изменения щитовидной железы

ИМ'Г - индекс массы тела

сТЗ - свободный трийодтиронин

сТ4 - свободный тироксин

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗ - узловой зоб

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЩЖ - щитовидная железа

Соискатель

Иценко Е.Н.

Подписано к печати 25.02.2009 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1,5

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 281 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Актуальность темы. Распространенность артериальной гипертензии приобрела во всем мире размеры пандемии и по своей значимости вышла за рамки только медицинской проблемы. В России распространенность артериальной гипертензии в настоящее время в среднем составляет 30 - 40% и зависит от возраста, пола, образа жизни, характера занятости, места жительства и т.д. Артериальная гипертензия во многом определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости, являясь ведущим фактором риска инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности, а в сочетании с другими факторами риска и заболеваниями приводит с высокой частотой к преждевременной смертности и инвалидизации населения (Оганов Р.Г. и др., 2001, 2002; Шальнова С.А. и др., 2001; Терещенко С.Н. и др., 2005; Скавронская Т.В. и др., 2005; Бойцов С.А. и др., 2006; Лебедькова С.Е. и др., 2006; Медик В.А. и др., 2007; Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007;

Кобалава Ж.Д. и др., 2008; Rosendorff С. et al., 2007; Kisso В. et al., 2008). с

Артериальную гипертензию рассматривают как сложный комплекс взаимосвязанных нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических нарушений. В нейрогуморальных механизмах артериального давления определенная роль принадлежит гормонам гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что имеет значение в развитии артериальной гипертензии при различных видах стресса, включая состояние хронического эмоционального напряжения (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003; Мухин Н.А. и др., 2006; Бойцов С.А., 2006; Люсов В.А. и др., 2008; Dickinson C.J., 1991). Доказаны роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и значимость повышения активности симпатико-адреналовой системы в формировании артериальной гипертензии (Карабаева А.Ж. и др., 2008; Калинин А.П. и др., 2008; Rocha R. et al., 2002; Kotsis V. et al., 2007). Важную роль в развитии артериальной гипертензии у лиц с ожирением играют также инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, при этом метаболической основой ее формирования выступают нарушения липидного и углеводного обмена (Мамедов М.Н. и др., 2005; Корнеева О.Н. и др., 2006; Шарипов Р.А, 2008; Драпкина О.М., Буеверова E.JL, 2008; Reaven G.M., 2003).

Значительную роль в регуляции артериального давления и других физиологических и клеточных функций, включая рост, развитие и обмен веществ, играют тиреоидные гормоны (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2004; Prummel M.F. et al., 2004; Devdhar M. et al., 2007; Moreno M. et al., 2008). Артериальная гипертензия является одним из наиболее частых спутников как гипотиреоза, так и гипертиреоза (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2005; Дурыгина Е.М. и др., 2008; Vólzke Н. et al, 2006; Cohen-Aubart F. et al., 2007). У больных с недостаточной функцией щитовидной железы отмечают наличие артериальной гипертензии с частотой до 50% случаев (Зелинская Н.Б., 2002; Трошина Е.А. и др., 2003). На фоне латентных, стертых форм тиреоидной патологии, при которых симптомы эндокринного заболевания могут быть невыраженными, а на первое место выступает повышенное артериальное давление, гипотензивная терапия часто имеет лишь кратковременный успех вследствие некорригированной субклинической гипо- или гиперфункции щитовидной железы. При дисфункции щитовидной железы в сочетании с артериальной гипертензией обостряются или формируются и другие сопутствующие соматические заболевания, как правило, хронические (Грекова Т.И. и др., 2003; Roos A. et al., 2005; Kanbay М. et al., 2007; Kisso В. et al., 2008).

В последние годы распространенность тиреоидной патологии увеличивается среди населения разных возрастных групп на большинстве территорий РФ, включая регионы Сибири (Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г., Колесников С.И. и др., 2002; Кузнецова И.Ю., 2004; Никитин Ю.П. и др., 2008; Шевченко И.Ю., 2008). Это связано с дефицитом йода в биосфере, действием неблагоприятных экологических факторов, так называемых экопатогенов или неспецифических струмогенов, к которым относят многие химические соединения, содержащиеся в промышленных выбросах, пестициды, бактериальное загрязнение воды, дисбаланс микро- и макроэлементов, некоторые лекарственные препараты, недостаток витаминов в пище. Потенцирующим зобогенным влиянием на щитовидную железу обладают и малые дозы радиации (Терещенко И.В., 1996; Касаткина Э.П., 1997, 2001; Хмельницкий O.K. и др., 1998, 2002; Велданова М.В., 2000; Гайтан Э., 2000; Терпугова О.В., 2002; Терещенко И.В. и др., 2004; Климова А.И. и др., 2006). К негативным факторам, провоцирующим развитие тиреоидной патологии, относят также изменения эндоэкологии, социальные стрессы, высокие психоэмоциональные нагрузки, неадекватное питание и т.д. (Закорина Н.А, 2006). Следует отметить, что частота встречаемости йоддефицитных состояний среди детей и подростков в Новосибирске в настоящее время существенно снизилась, что обусловлено расширением мероприятий по их профилактике (Пальчикова H.A. и др., 2001; Калмыкова

A.И. и др., 2005). Однако на фоне улучшения обеспеченности населения йодом остается высоким риск развития патологии щитовидной железы в связи с действием других факторов, что, в свою очередь, повышает вероятность развития и хронизации сочетанной соматической патологии (Грекова Т.Н., 2003; Забелина В.Д., 2005; Шилин Д.Е., 2005).

Предпосылки к развитию большинства болезней взрослых людей, в том числе сердечно-сосудистой и тиреоидной патологий, начинают формироваться уже в детском возрасте (Денисова Д.В. и др., 2005; Розанов

B.Б. и др., 2007; Бекезин В.В. и др., 2008). К основным факторам риска сердечно-сосудистой патологии у детей, помимо наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани (Меньшикова Л.И. и др., 2001; Николаева A.A. и др., 2003; Perloff Y.K. et al., 1987; Cangelosi M.M. et al, 1992) и ожирения (Синицын П.А. и др., 2007), относят также заболевания щитовидной железы (Шилин Д.Е., 2005).

Таким образом, исследуя патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии, необходимо обращать особое внимание на формирование факторов риска артериальной гипертензии в детском и подростковом возрастах и их накопление на последующих этапах онтогенеза.

Цель исследования. Выявить особенности нарушений тиреоидного статуса у лиц разного возраста и пола, исследовать их патогенетическую значимость для развития артериальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы, эхоструктуру щитовидной железы и уровень йодурии у подростков.

2. Выявить особенности нарушений тиреоидного статуса у подростков разного пола, исследовать их связь с повышенным артериальным давлением.

3. Изучить особенности эхоструктуры щитовидной железы, содержание в крови гормонов гипофизарно-тиреоидной, адренокортикальной и инсулярной систем, активность липидного и углеводного обмена у взрослых лиц с артериальной гипертензией разного пола.

4. Оценить возможную роль нарушений тиреоидного статуса как факторов риска развития артериальной гипертензии у взрослых лиц разного пола.

Научная новизна. Впервые показано, что у большинства подростков, несмотря на отсутствие дефицита йода в организме, имели место изменения тиреоидного статуса, которые среди девочек проявлялись преимущественно накоплением нарушений эхоструктуры щитовидной железы и клинических признаков гипотиреоидного состояния, а среди мальчиков - гормональными признаками гипотиреоидного состояния. Выявлена связь нарушений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы с повышенным артериальным давлением у подростков.

Более чем у половины взрослых лиц обоего пола с артериальной гипертензией выявлены нарушения эхоструктуры щитовидной железы, которые у мужчин и женщин в 20 — 30% случаев сочетались с субклиническим гипотиреозом. Снижение функциональной активности щитовидной железы в большей степени у мужчин, чем у женщин, приводило к нарастанию встречаемости и тяжести сердечно-сосудистой патологии.

Научно-практическая значимость. Показана высокая встречаемость нарушений эхоструктуры и гормональной функции щитовидной железы среди взрослых лиц с артериальной гипертензией. Факторы риска артериальной гипертензии, обусловленные нарушениями тиреоидного статуса, формируются уже в подростковом возрасте, причем не только у девочек, но и у мальчиков, увеличивая тем самым риск возникновения и тяжелого течения сердечно-сосудистой патологии у взрослых лиц. Полученные результаты обосновывают необходимость диагностики тиреоидной патологии не только у взрослых лиц с артериальной гипертензией, но и у детей и подростков, что позволит выявить факторы риска формирования сердечно-сосудистой патологии и провести своевременную коррекцию тиреоидного статуса, предотвратив тем самым развитие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты работы, указывающие на важную роль тиреоидной патологии в развитии сердечнососудистых заболеваний у взрослых лиц, внедрены в диагностический и лечебный процесс для пациентов с артериальной гипертензией в терапевтических отделениях клиники НЦКЭМ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У подростков обоего пола выявлены нарушения эхоструктуры щитовидной железы, которые у девочек сочетались преимущественно с клиническими, а у мальчиков - с гормональными признаками гипотиреоидного состояния; нарушения функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы сочетались у подростков с повышенным артериальным давлением.

2. Нарушения эхоструктуры щитовидной железы и гормональные признаки гипотиреоидного состояния среди женщин с артериальной гипертензией встречались в 1,5 раза чаще, чем среди мужчин. У мужчин с нарушениями эхоструктуры щитовидной железы выявлено снижение функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы по сравнению с женщинами.

3. У взрослых лиц с субклиническим гипотиреозом тяжесть артериальной гипертензии была выше, чем при эутиреозе; эта зависимость в большей степени проявлялась у мужчин, чем у женщин.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на Межрегиональной эндокринологической конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Новосибирск, 2005); на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2006); на третьей Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторноприспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2007); на V конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); на семинаре «Актуальные вопросы патологии органов пищеварения, гепатобилиарной и эндокринной систем у жителей Сибири и Севера» в рамках проведения межрегиональной выставки «МедСиб — 2008»; на III Сибирском съезде эндокринологов (Красноярск, 2009).

Публикации. Всего по теме диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, из них 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.

выводы

1. Более чем у половины обследованных подростков обоего пола, несмотря на то, что величина медианы йодурии в группе соответствовала умеренно повышенному потреблению йода, были выявлены нарушения эхоструктуры щитовидной железы и клинические признаки гипотиреоидного состояния.

2. У мальчиков по сравнению с девочками выявлено снижение содержания общих фракций тиреоидных гормонов в сыворотке крови и повышение концентраций их свободных форм, что имеет компенсаторное значение при недостаточности синтеза гормонов в щитовидной железе.

3. Повышенный уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови подростков, свидетельствующий о наличии субклинического гипотиреоза, сочетался с увеличенной в 5-6 раз частотой случаев предгипертензии и синдрома артериальной гипертензии по сравнению с подростками с эутиреозом.

4. Нарушения эхоструктуры щитовидной железы были выявлены более чем у половины взрослых лиц с артериальной гипертензией и встречались среди женщин в полтора раза чаще, чем среди мужчин.

5. Содержание тиреотропного гормона в сыворотке крови мужчин с артериальной гипертензией и нарушениями эхоструктуры щитовидной железы было повышено, а тироксина и свободного трийодтиронина -понижено по сравнению с мужчинами, не имеющими нарушений тиреоидного статуса, что отражало снижение функциональной активности щитовидной железы.

6. У взрослых лиц с артериальной гипертензией и нарушениями эхоструктуры щитовидной железы наличие субклинического гипотиреоза было связано с повышением частоты сердечнососудистых заболеваний, что в большей степени проявлялось у мужчин, чем у женщин.

7. Нарушения тиреоидного статуса, характеризующиеся изменениями эхоструктуры ЩЖ, клиническими и гормональными проявлениями гипотиреоидного состояния, начиная с подросткового возраста, повышают риск развития артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 1. При обследовании детей и подростков в связи с массовостью заболеваний щитовидной железы в диагностическом процессе следует использовать оценку тиреоидного статуса, включающую определение клинических признаков гипотиреоидного состояния с помощью дифференциально-диагностических таблиц выявления гипо- и эутиреоза, а также проведение УЗИ ЩЖ для определения ее объема и выявления нарушений эхоструктуры, что позволит в случае необходимости осуществить мероприятия по профилактике заболеваний ЩЖ и артериальной гипертензии.

2. У взрослых лиц с артериальной гипертензией в обязательный диагностический процесс должна входить оценка тиреоидного статуса, включающая в себя УЗИ щитовидной железы и исследование крови на содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы. В случае выявления субклинического гипотиреоза необходимо назначение гормональной заместительной терапии в минимальной терапевтической дозе с последующим титрованием дозы препарата до достижения эутиреоидного состояния с целью повышения эффективности лечения основного заболевания.