Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп

Ефимова, Александра Александровна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Ефимова, Александра Александровна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп

На правах рукописи

48ЭI<эо

ЕФИМОВА Александра Александровна

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА И НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.05. - Кардиология 14.01.02. - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011

4851798

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Научные руководители -доктор медицинских наук Халимов Юрий Шавкатович,

доктор медицинских наук Кицышин Виктор Петрович

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук профессор Котова Светлана Михайловна,

доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич

Ведущая организация - ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 12 сейтября 2011 года в /•З часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, СПб, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 0У2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Филлипов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Акромегалия - тяжелое нейроэндокриниое заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона и характеризуемое патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением различных видов обмена веществ. Существует мнение, что распространенность акромегалии гораздо выше, чем считалось раннее, в связи с чем изучение данной патологии становится еще более актуальным. Акромегалию относят к разряду социально-значимых заболеваний, носители которых нуждаются в постоянной государственной опеке. С одной стороны это обусловлено спецификой заболевания, проявляющейся высокими показателями инвалидизации и смертности из-за прогрессирующего множественного поражения жизненно важных органов, а с другой - существующим высокозатратным характером обследования и лечения, реально ограничивающим доступность квалифицированной медицинской помощи (Марова Е.И. и соавт., 2004; Kauppinen-Makelin R. et al., 2005). В настоящее время к сердечнососудистым осложнениям при акромегалии, помимо артериальной гипертензии, дислипидемии, ИБС, относят специфические структурно-функциональные изменения миокарда (Colao A. et al., 2004; Fedrizzi D. et al., 2008). Имеются данные о том, что эти изменения приводят к нарушению диастолической функции левого желудочка, возникновению нарушений сердечного ритма (НСР) и могут являться ранними маркерами ремоделирования миокарда при акромегалии (Clayton R.N., 2003). Тем не менее, ряд авторов по-прежнему полагают, что гипертрофия миокарда и нарушение функции сердца являются вторичными по отношению к артериальной гипертензии (Bondanelli М. et al., 2001). Хотя известно, что причиной внезапной смерти больных акромегалией чаще всего является желудочковая аритмия (Maffei P. et al., 2005), характер и прогностические факторы развития НСР у больных акромегалией остаются недостаточно изученными. Согласно современным представлениям НСР у больных акромегалией рассматриваются как следствие акромегалической кардиомиопатии, однако сведения об их распространенности, а также связи с активностью заболевания, возрастом, вегетативным дисбалансом и другими факторами немногочисленны и противоречивы (Lombardi G. et al., 2002; Белова Ю., 2004; Twardowski R. et al., 2007). Все вышеуказанное послужило поводом для исследования особенностей структурно-функционального состояния миокарда, нарушений сердечного ритма и

показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) с учетом влияния возрастного фактора, а также определения предикторов аритмогенеза у данной категории пациентов.

Цель исследования

Установить особенности структу рно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и предикторы аритмогенеза у больных акромегалией различных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Изучить особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных акромегалией различных возрастных групп.

2. Исследовать особенности функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных акромегалией различных возрастных групп.

3. Определить частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп.

4. Исследовать особенности вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп.

5. Оценить влияние различных факторов на частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных акромегалией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Начальным прйзнаком поражения сердца при акромегалии и ранним маркером акромегалической кардиомиопатии является концентрическое ремоделирование левого желудочка сердца, которое в условиях сохраняющейся гиперсекреции соматотропного гормона, трансформируется в концентрическую гипертрофию левого желудочка.

2. При сохраняющейся нормальной систолической функции левого желудочка у больных акромегалией наиболее часто развивается диастолическая дисфункция, выраженность которой зависит от длительности заболевания, уровня гормональной активности и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

3. По данным суточного мониторирования сердечного ритма у больных акромегалией отмечена повышенная наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, выраженность которых определяется длительностью заболевания, состоянием диастолической функции ЛЖ, степенью акромегалоидных проявлений, наличием сопутствующей кардиальной патологии и возрастом.

4. Активная стадия акромегалии сопровождается усилением симпатических влияний на функцию сердца, однако возрастной особенностью нарушений вегетативной регуляции у больных акромегалией является развитие относительной ваготонии, характерной для пациентов пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые на достаточно большой выборке пациентов с акромегалией проведена комплексная оценка состояния сердечно -сосудистой системы с учетом возраста больных. Определены особенности суточной вариабельности сердечного ритма у больных различных возрастных групп, а также в зависимости от активности заболевания. Определены ранние прогностические факторы риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. Получены новые данные о характере ремоделирования миокарда под влиянием избыточной секреции СТГ у больных акромегалией и возможности его регрессии на начальных стадиях заболевания при радикально проведенной терапии.

Практическая значимость работы

На основании комплексной оценки структурно-функциональных изменений миокарда у больных с впервые выявленной акромегалией установлена клиническая значимость различных эхокардиографических типов ремоделирования миокарда с определением ранних признаков развития акромегалической кардиомиопатии.

Определены особенности обследования сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией различных возрастных групп. Разработаны классификационные формулы, позволяющие оценить риск развития нарушений сердечного ритма высоких градаций у больных акромегалией, а также обоснована необходимость их практического использования для оптимизации терапии с целью снижения риска развития фатальных аритмий у данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу 1-й клиники терапии (усовершенствования врачей) им. проф. Н. С. Молчанова, а также использованы на 1-й кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при изложении лекций по эндокринологии и кардиологии, а также в ходе практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовершенствования врачей.

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского городского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, май 2008г.), всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии" (Санкт-Петербург, май 2009г.), всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы внутренней медицины" (Санкт-Петербург, октябрь 2010г.). По теме диссертации опубликовано девять печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 38 отечественных и 216 иностранных источников. Работа содержит 42 таблицы и 6 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 97 человек: 52 пациента в активной стадии (14 мужчин, 38 женщин), средний возраст которых составил 53±13 лет, и 25 пациентов (10 мужчин, 15 женщин) в стадии полной ремиссии в результате аденомэктомии или лучевой терапии, в возрасте 49±11 лет. В качестве контрольной группы обследовано 20 практически здоровых лиц (7 мужчин и 13 женщин), средний возраст которых составил 47±11 лет.

Все обследуемые больные подразделялись на следующие возрастные группы: 1 группа (21 пациент) - моложе 40 лет (8 мужчин и 13 женщин), II группа - 31 пациент возрастом от 40 до 60 лет (10 мужчин и 21 женщина), III - 25 пациентов старше 60 лет (6 мужчин и 19 женщин). Диагноз акромегалии и сопутствующей патологии устанавливался на основании комплексного лабораторно-инструментального обследования. Клиническая выраженность акромегалии оценивалась по «индексу окружности пальца». «Индекс окружности пальца» представлял собой отношение среднего значения окружностей всех пальцев нерабочей руки (см) к площади поверхности тела (м2), при этом значение показателя равное 4,0 см/м2 являлось пограничным. Стадия акромегалии определялась согласно критериям, принятым на Международной консенсусной конференции в 1999 г. (Giustina А. et al., 2000).

Под длительностью заболевания понималась предположительная продолжительность акромегалии в активной стадии, основанная на жалобах, данных анамнеза, фотографиях пациентов, которая в среднем

составила 10 ± 9 лет. Среди больных акромегалией в активной стадии 33 пациента были с впервые выявленной акромегалией (63% случаев) и 19 больных - после неэффективного оперативного лечения (36% случаев). Среди больных, находящихся в ремиссии, длительность этой стадии составила в среднем 2,2 ± 1,2 года (от 1 до 5 лет). Всем пациентам этой группы было выполнено радикальное лечение (2 пациента после транскраниальной аденомэктомии, 21 пациент после транссфеноидальной аденомэктомии, 2 пациента после лучевой терапии).

Всем больным за 2 недели до начала исследования и на его протяжении были отменены любые медикаментозные препараты. Лабораторные и инструментальные методы обследования включали: эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование сердечного ритма с последующим анализом полученных показателей и ряда расчетных параметров. Также выполнялось исследование уровней СТГ и ИФР-1 плазмы крови методом радиоиммунологического анализа.

Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле R. Devereux, N. Reichek (1977), индекс массы миокарда левого желудочка -по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ/S, при этом площадь тела определялась по формуле Mosteller (1987). Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией A. Ganau (1992).

Анализ градации ЖЭ производился с использованием классификации B.Lown и M.Wolf в модификации M.Ryan (1975) (таб.1). Для удобства представления материала и статистической обработки по аналогичным критериям были разделены и НЖЭ.

Таблица 1

Классификация желудочковых экстрасистол по степени градации (B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975)_

Класс Морфологическое описание

0 Отсутствие экстрасистол

1 <30 экстрасистол в час

2 >30 экстрасистол в час

3 Полиморфные экстрасистолы

4 Парные экстрасистолы

5 Желудочковая тахикардия (>3 последовательных экстрасистол)

Для изучения особенностей циркадного распределения НР динамика частоты выявления аритмии оценивалась в виде типа суточного профиля: «утренний», «дневной», «вечерний», «ночной» и «неопределенный». В основу разделения на типы положен принцип

выявления периода суток с максимальной частотой НР (>25 % от общего числа НР за сутки) при условии, что суммарная частота НР с близлежащим периодом составляет 50 % и более (Кицышин В.П., 2003).

Статистическая обработка показателей проводилась с применением пакета прикладных программ «Згайзйса» версии 8,0. Достоверность различия оценивалась с помощью ^критерия Стьюдента, Ч-критерия Манна-Уитни, двустороннего г-критерия, применялся анализ таблиц сопряженности с использованием «хи-квадрата» Пирсона, корреляционный анализ по Пирсону и Спирмену. Статистически достоверными считали различия при р<0,05. В ходе количественного анализа данных применялся факторный анализ с применением процедуры ротации главных компонент по принципу варимакс. Для создания решающих правил диагностики использовался дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровни СТГ у больных акромегалией значительно превышали аналогичные показатели у лиц контрольной группы (р<0,001), и не различались у пациентов различного возраста (р>0,05).

Сопутствующая кардиальная патология была диагностирована у 55 (71%) больных акромегалией (таб.2): у 7 (33%) больных I возрастной группы, у 25 (81%) больных II группы и у 23 (92%) - П1 группы (р<0,001 при сравнении больных акромегалией II и III групп с I группой).

Таблица 2

Частота сопуствующей кардиапьной патологии и нарушений _углеводного обмена у больных акромегалией_

Сопутствующий диагноз Больные акромегалией, п=77 %(абс)

ИБС 17(13/77)

АГ 45 (35/77)

СД или НТГ 31 (24/77)

Обозначения: % - относительная частота больных, абс - абсолютная частота больных.

Частота выявления ИБС в группе пожилых больных была существенно выше, чем в группах молодого и среднего возраста (р<0,05). АГ также встречалась чаще у пациентов II и III возрастных групп (р<0,05). Кроме того, в группе больных пожилого возраста при сравнении с более молодыми пациентами чаще выявлялись различные нарушения углеводного обмена - у 12 (48%) и 3 (14%) больных соответственно (р<0,05).

«Индекс окружности пальца» более 4,0 см/м2 отмечен у 34 (44%) больных акромегалией: у 7 (33%) больных акромегалией I группы, у 16 (52%) - II группы, у 11 (44%) - III группы (р>0,05).

При изучении структурно-геометрических особенностей сердца по данным эхокардиографического обследования у больных акромегалией выявлено статистически значимое увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (ТМЖП), повышение ММЛЖ, ИММЛЖ, диастол ического (КДРЛЖ) и систолического (КСРЛЖ) размеров левого желудочка, передне-заднего размера левого предсердия (ЛП), диастолического размера правого желудочка (КДРПЖ) и правого предсердия (ПП) по сравнению со здоровыми людьми. При сравнении структурно-геометрических показателей сердца у больных акромегалией в активной стадии и стадии ремиссии установлено увеличение значений ТЗСЛЖ у пациентов в активной стадии заболевания (р<0,05). Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) была отмечена у 49 (64%) больных акромегалией, в числе которых оказались 39 (75%) пациентов в активной стадии и 10 (40%) - в стадии ремиссии заболевания (р<0,01).

Распределение по типу геометрии ЛЖ выявило, что у 16 (21%) больных акромегалией отмечалась нормальная геометрия ЛЖ, у 12 (16%) -концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ), у 21 (27%) -эксцентрическая (ЭГЛЖ), у 28 (36%) - концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ). При использовании корреляционного анализа была отмечена прямая зависимость структурно-геометрических изменений сердца (толщина миокарда, размеры полостей сердца) у больных акромегалией от длительности заболевания (р<0,05), и отсутствие зависимости данных параметров от уровней СТГ и ИФР-1 в крови.

После стратификации больных по возрастным группам установлено, что значения толщины миокарда ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно увеличены у больных старших возрастных групп по сравнению с больными I группы (р<0,01). Распределение больных по типам геометрии ЛЖ показало (рис.1), что нормальная геометрия у больных акромегалией во II (16%) и III (12%) возрастных группах встречалась реже, чем в I (43%) группе (р<0,05). Развитие КРЛЖ оказалось более характерным для больных молодого возраста (29%), чем пожилого (4%, р<0,05). Процент выявления концентрической ГЛЖ с возрастом увеличивался, достигая статистически значимых отличий между больными I (14%) и III (52%) возрастных групп (р<0,01).

Корреляционный анализ, проведенный в трех группах больных, не выявил зависимости от активности заболевания и показал наиболее сильные взаимосвязи между длительностью акромегалии у пациентов

возрастной группы до 40 лет и такими показателями, как ТЗСЛЖ, КДРЛЖ, КСРЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, а также размерами ЛП, ПП и КДРПЖ (р<0,05). У больных акромегалией в возрасте от 40 до 60 лет при увеличении длительности заболевания отмечено увеличение КДРЛЖ и КСРЛЖ (р<0,05).

до 40 лет

от 40 до 60 лег

старше

Рис. 1. Типы геометрии ЛЖ у больных акромегалией различных возрастных групп. Обозначения: Н - норма; ü - КРЛЖ; И - ЭГЛЖ; В -КГЛЖ ; * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с I группой.

При изучении сократительной способности ЛЖ у больных акромегалией величина фракции выброса достоверно не отличалась от значений у здоровых людей (р>0,05). Корреляционный анализ выявил слабую обратную зависимость значений фракции выброса от длительности заболевания (р<0,05), тогда как достоверных взаимосвязей состояния систолической функции ЛЖ и уровней СТГ и ИФР-1 у обследованных не обнаружено.

При исследовании трансмитрального кровотока у лиц с акромегалией были выявлены отчетливые признаки нарушения диастолической функции ЛЖ. Отмечено статистически значимое повышение значения Va и снижение величины Ve, а также соотношения данных показателей Ve/Va у больных акромегалией по сравнению со здоровыми людьми (р<0,01). Также отмечено существенное увеличение временных интервалов, характеризующих раннюю фазу диастолического наполнения ЛЖ, при сравнении с лицами контрольной группы (р<0,05). Значения времени ускорения и замедления раннего диастолического наполнения у больных акромегалией оказались снижены по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (р<0,001). Кроме того, было выявлено удлинение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT) у больных акромегалией по сравнению со здоровыми людьми (р<0,001).

Снижение коэффициента Уе/Уа<1 выявлено у 29 (38%) больных акромегалией. Среди них достоверно чаще (р<0,001) встречались пациенты в активной стадии (52% больных), чем в стадии ремиссии (8% больных). При сравнении больных акромегалией в активной стадии и стадии ремиссии (рис.2) были обнаружены статистически значимые отличия, указывающие на ухудшение диастолической функции ЛЖ у пациентов в активной стадии заболевания.

различной стадии активности. Обозначения: Ш - активная стадия; стадия ремиссии; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

У больных акромегалией в стадии ремиссии по сравнению со здоровыми людьми были отмечены начальные признаки диастолической дисфункции в виде удлинения временных характеристик и снижения скоростных характеристик раннего диастолического наполнения ЛЖ (р<0,001). Остальные характеристики диастолической функции ЛЖ были существенно не изменялись (р>0,05).

С помощью корреляционного анализа у обследованных была обнаружена слабая взаимосвязь показателей Va и уровней СТГ и ИФР-1 (р<0,05), коэффициента Ve/Va и уровня ИФР-1 в сыворотке крови (р<0,05), а также умеренно выраженная зависимость показателей диастолической функции ЛЖ от длительности акромегалии (р<0,05).

При анализе состояния сократительной функции ЛЖ у больных акромегалией различных возрастных групп не было получено статистически значимых различий между изученными показателями. Отмечена лишь умеренно выраженная корреляционная взаимосвязь значений ФВ и уровня СТГ у молодых больных акромегалией (р<0,05). В зависимости от возраста больных статистически значимо различались и некоторые показатели диастолической функции ЛЖ. Так, пиковая скорость Ve оказалась достоверно выше у больных акромегалией молодого возраста по сравнению с пожилыми пациентами (р<0,001). Отмечено существенное увеличение показателя Va у пациентов III

IVRT

Рис. 2. Диастолическая функция

больных акромегалией

возрастной группы при сравнении с показателями у больных 1 и II подгрупп (р<0,01). Отношение Ve/Va также оказалось достоверно выше у молодых больных (р<0,01). Отмечено достоверное увеличение времени IVRT с возрастом у больных акромегалией (р<0,05). Характеристики раннего диастолического наполнения ЛЖ у больных акромегалий с возрастом существенно не изменялись.

С помощью корреляционного анализа была отмечена достоверная обратная зависимость скорости Ve от длительности заболевания (р<0,05), коэффициента Ve/Va от уровней СТГ и ИФР-1 (р<0,05) у больных больных I возратсной группы, а также показателя Va от уровня СТГ (р<0,05) у пациентов III возрастной группы.

При анализе динамики ЧСС и вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных акромегалией, выяснилось, что значения ЧСС, а также временные показатели суточной вариабельности сердечного ритма у больных акромегалией соответствовали показателям у здоровых людей (р>0,05). Корреляционный анализ не выявил зависимости ЧСС и циркадного индекса (ЦИ) от уровня и длительности гормональной активности. Отмечена обратная зависимость показателей ВСР и гормональной активности: величины SDNN и уровней СТГ и ИФР-1 (р<0,05); pNN50 и SDANN и уровня СТГ (р<0,05); RMSSD и уровней СТГ и ИФР-1 (р<0,05).

ЧСС днем ЧСС SDNN RMSSD pNNSO SDANN ночью

Рис. 3. Частота сердечных сокращений и временные показатели вариабельности сердечного ритма у больных акромегалией различной стадии активности. Обозначения: 11 - активная стадия; И -стадия ремиссии; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Отмечено статистически значимое увеличение ЧСС днем и ночью и, напротив, статистически значимое снижение временных показателей ВСР у больных в активной стадии заболевания по сравнению с

пациентами в стадии ремиссии (рис. 3). Взаимосвязей показателей ВСР и длительности акромегалии обнаружено не было.

При изучении влияния возраста на показатели ЧСС у больных акромегалией выяснилось, что уровень ЧСС днем у обследованных разного возраста статистически значимо не различался, а ЧСС ночью у пациентов III возрастной группы был существенно ниже, чем у лиц I группы (р<0,05). Значения ЦИ у пациентов I и 11 групп были ниже, чем в III группе (р<0,01). Выявлена корреляционная зависимость ЧСС в дневные и ночные часы от значений СТГ и ИФР-1 (р<0,05) у больных акромегалией группы молодого возраста и отсутствие зависимости данного показателя от длительности заболевания у пациентов всех возрастных групп.

При сравнении временных характеристик ВСР у больных акромегалией различных возрастных групп статистически значимых отличий выявлено не было (р>0,05). Корреляционный анализ выявил обратную зависимость значений SDNN, pNN50, SDANN от уровня СТГ у лиц с акромегалией среднего возраста (р<0,05).

Среднесуточные уровни систолического и диастолического АД у больных акромегалией превышали аналогичные показатели у здоровых людей (р<0,001). Выявлена корреляционная зависимость среднесуточных уровней систолического и диастолического АД от длительности акромегалии (р<0,05) при отсутствии достоверных взаимосвязей этих показателей с уровнями СТГ и ИФР-1. При сравнении значений АД у больных акромегалией с различной активностью заболевания достоверных отличий не отмечено (р>0,05). Среднесуточный уровни систолического и диастолического АД у пациентов I возрастной группы были ниже, чем у лиц II и III подгрупп (р<0,01).

При анализе наджелудочковых нарушений ритма (НЖНР) было обнаружено, что распространенность и частота суточной НЖЭ у больных акромегалией соответствовали показателям у здоровых людей (р>0,05). Однако, распространенность НЖНР высоких градации среди пациентов с акромегалией (у 46% больных) была существенно выше, чем у лиц контрольной группы (6 % больных, р<0,01). У 13% больных акромегалией отмечалась политопная НЖЭ, у 27% пациентов - парная НЖЭ и НЖТ, что было значительно чаще, чем у здоровых людей (р<0,05). Кроме того, отмечена корреляционная зависимость частоты НЖНР от длительности заболевания (р<0,05) и отсутствие влияния на частоту и тяжесть НЖНР уровня СТГ-активности.

При оценке особенностей НЖНР у больных акромегалией в различных возрастных группах было обнаружено, что у пациентов пожилого возраста достоверно выше оказалась среднесуточная частота

НЖНР при сравнении с пациентами среднего и молодого возраста (р<0,001), а также их выраженность при сравнении с больными молодого возраста (р<0,01) (рис. 4). При сравнении частоты и характера НЖНР у больных акромегалией в зависимости от активности заболевания и возраста, не было выявлено статистически значимых отличий (р>0,05), хотя НЖНР высоких градаций у пациентсв молодого возраста выявлялись только в активной стадии заболевания.

до 40 лет от 40 до 60 лет

Рис. 4. Характер наджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп. Обозначения: S -НЖНР низких градаций; S3 - НЖНР высоких градаций; * - р<0,05; ** -р<0,01 при сравнении с I группой.

Были установлены различия в суточном распределении НЖНР у больных акромегалией и практически здоровых лиц. Так, у больных акромегалией значительно реже встречались «утренний» и «вечерний» (р<0,01) профили НЖНР, чем у здоровых людей, а наиболее характерным оказался «неопределенный» профиль НЖНР (р<0,001), который отмечен у 50% пациентов. Следует отметить, что суточное распределение НЖНР у обследованных больных разных возрастных групп не зависело от активности заболевания.

При оценке суточного распределения НЖНР у больных акромегалией различных возрастных групп было отмечено статистически значимое снижение частоты выявления «дневного» суточного профиля НЖНР у больных II и III групп при сравнении с пациентами I группы (р<0,05). У пациентов III возрастной группы существенно чаще встречался «ночной» профиль НЖНР по сравнению с больными I группы (р<0,05).

Для оценки информативности некоторых показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы как предикторов НЖНР высоких градаций у больных акромегалией был выполнен однофакторный дисперсионный анализ (таб.3). В качестве закономерного результата изучения прогностических факторов развития НЖНР высоких градаций у больных акромегалией можно рассматривать разработку математической многомерной модели прогноза развития НЖНР высоких градаций.

Таблица 3

Информативность предикторов НЖНР высоких градаций у ___больных акромегалией____

Показатели F-критерий Фишера Р

Возраст 10,2 0,002

Длительность заболевания 4,4 0,039

Клиническая выраженность акромегалии 5,7 0,02

Сопутствующая кардиальная патология 6,5 0,013

Ve 4,2 0,044

Ve/Va 4,8 0,031

ЧСС днем 9,8 0,003

ЧСС ночью 9,9 0,003

Окончательная дискриминантная модель была статистически достоверна (критерий Р(3,61)=9,44; р<0,001) и содержала 3 переменных -возраст больного (Р=8,8; р=0,004), ЧСС днем (Р=9,2; р=0,004), выраженность физикальных акромегалоидных проявлений заболевания (Р=6,8; р=0,011).

При условии равной априорной вероятности принадлежности пациента к рассматриваемым группам были получены линейные классификационные дискриминантные функции.

/г, = - 4 4,9 ■ ( о, 32 *Х,+ 0,89 *Х2+ 4,2 4 *Х3

¿гг= -44,18+0,39*Х/+0,79*Х3+5,83*Х3,

Где Х1 ~ возраст больного акромегалией; Х2 - ЧСС днем; Х3 -индекс окружности пальца (1 - менее 4,0 см/м2; 2 - более 4,0 см/м2).

Чувствительность модели составила 81%, специфичность -60,7%, эффективность - 72,3%, уровень ложноотрицательных ответов -19%, уровень ложноположительных ответов - 39,3%. Эффективность полученной модели подтверждает возможность качественного прогноза развития НЖНР высоких градаций у больных акромегалией.

Исследование частоты и характера желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у больных акромегалией показало статистически значимое

увеличение распространенности ЖНР у данной категории пациентов и частоты экстрасистол за сутки при сравнении со здоровыми людьми (р<0,01). У 52% больных акромегалией частота экстрасистол за сутки не превышала 50 эпизодов, однако в структуре ЖНР преобладали желудочковые экстрасистолы высоких градаций, которые выявлялись у 58% пациентов и не встречались у здоровых лиц (р<0,001). У больных акромегалией значительно чаще наблюдалась полиморфная и парная ЖЭ (в 23% случаев, р<0,05), по сравнению с лицами контрольной группы, у которых подобные нарушения сердечного ритма практически не регистрировались. Кроме того, у пациентов указанной категории были выявлены эпизоды желудочковой аллоритмии по типу бигеминии в 16%, тригеминии - в 12%, а также эпизоды желудочковой тахикардии - в 9% случаев. Корреляционный анализ показал влияние длительности акромегалии на частоту ЖНР (р<0,05), однако не выявил зависимости частоты и тяжести ЖНР у больных акромегалией от уровней СТГ и ИФР-1 в крови.

Изучение влияния возраста на частоту и характер ЖНР у больных акромегалией показало (рис.5), что у пациентов с акромегалией моложе 40 лет распространенность ЖНР была существенно меньше, чем у больных пожилого возраста (р<0,01).

до 40 лет от 40 до 60 лет

Рис. 5. Характер желудочковых нарушений сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп. Обозначения: И -ЖНР низких градаций; И - ЖНР высоких градаций; * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с 1 группой.

Кроме того, ЖНР высоких градаций значительно чаще выявлялись в более старших возрастных группах больных по сравнению с пациентами молодого возраста (р<0,05).

Отмечена более высокая частота полиморфной ЖЭ в подгруппе пациентов старше 60 лет по сравнению с молодыми пациентами (р<0,01). Была выявлена зависимость тяжести ЖНР от уровня СТГ (р<0,05) у больных акромегалией пожилого возраста, тогда как у пациентов остальных возрастных групп частота и тяжесть ЖНР от уровней СТГ и ИФР-1 не зависела. Необходимо отметить, что ЖНР высоких градаций у больных акромегалией молодого возраста были выявлены только у пациентов в активной стадии заболевания. Корреляционный анализ показал зависимость частоты ЖНР от длительности акромегалии лишь у пациентов I группы (р<0,05).

При анализе суточного распределения ЖНР у обследованных пациентов выяснилось, что «утренний» профиль у больных акромегалией встречался реже (р<0,01), а «неопределенный» профиль, напротив, чаще (р<0,01), чем у здоровых людей. Следует отметить, что «неопределенный» профиль выявлен у 60% больных акромегалией вне зависимости от стадии активности. Также было отмечено, что частота выявления утреннего пика ЖНР с возрастом снижалась, достигая статистически значимых отличий между пациентами Г и Ш возрастных подгрупп (р<0,05).

Таблица 4

Информативность прогностических факторов ЖНР высоких _градаций у больных акромегалией__

Показатели F-критерий Фишера Р

Возраст больного 7,5 0,008

Длительность заболевания 8,4 0,005

Клиническая выраженность акромегалии 3,6 0,059

Сопутствующая кардиальная патология 5,1 0,028

ТЗСЛЖ 7,5 0,008

ТМЖП 9,8 0,003

КДРЛЖ 6,1 0,016

ММЛЖ 10,1 0,002

ИММЛЖ 9,2 0,004

ЛП 4,0 0,050

ПП 5,8 0,019

Ve 9,6 0,003

Ve/Va 11,5 0,001

IV RT 3,8 0,055

ср САД 13,4 0,001

срДАД 13,6 0,000

При выполнении однофакторного дисперсионного анализа была установлена информативность прогностических факторов ЖНР высоких градаций у больных акромегалией (таб.4).

Полученная окончательная дискриминантная модель прогноза развития ЖНР высоких градаций оказалась статистически достоверной (критерий F(3,61)=8,33; р<0,001) и содержала 3 переменных: размер ПП (F=5,4; р=0,024), Ve/Va (F=4,l; р=0,046) и среднесуточный уровень диастолического АД (F=5,6; р=0,022).

-76,04+0,98 *X¡+19,3 *Х2+1,04 *Х3

F2= -84,45+1,09*Х1+17,59*Х2+1,11*Х},

Где X, - размер ПП; Х2 - Ve/Va; Х3 - среднесуточный уровень

ДАД.

Чувствительность модели составила 77,4%, специфичность -76,5%, эффективность - 76,9%, уровень ложноотрицательных ответов -22,6%, уровень ложноположительных ответов - 23,5%. Эффективность полученной модели близка к 80%, что подтверждает возможность качественного прогноза развития ЖНР высоких градаций у больных акромегалией.

Выводы

1. У больных акромегалией выявлены существенные различия показателей, характеризующих структурно-функциональное состояние и эктопическую активность миокарда, а также вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от возраста обследованных и длительности активной стадии заболевания.

2. Увеличение размеров полостей сердца и толщины миокарда левого желудочка у больных акромегалией отмечались вне зависимости от стадии заболевания и были более выражены в среднем и пожилом возрасте. Для лиц молодого возраста характерными являлись нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование левого желудочка, которое можно расценивать как начальное проявление акромегалической кардиомиопатии.

3. На фоне сохранной систолической функции левого желудочка у большинства больных акромегалией выявляются признаки диастолической дисфункции. Выраженность нарушений диастолической функции миокарда увеличивается с возрастом и повышением соматотропной активности.

нарушений сердечного ритма на протяжении суток. У больных молодого возраста чаще наблюдается повышение эктопической активности миокарда в утреннее и дневное время суток, чем у больных пожилого возраста.

5.Изменения вегетативной регуляции сердечного ритма у больных акромегалией характеризуются развитием относительной симпатикотонии у больных в активной стадии заболевания и преобладанием ваготонических влияний у больных пожилого возраста вне зависимости от соматотропной активности.

б.Основными предикторами повышения желудочковой эктопической активности у больных акромегалией являются повышение уровня систолического и диастолического артериального давления и структурные изменения миокарда левого желудочка. Другими факторами, повышающими риск развития прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, являются возраст, длительность заболевания, выраженность акромегалоидных проявлений, наличие сопутствующей кардиальной патологии, нарушение диастолической функции левого желудочка сердца.

Практические рекомендации

1. При проведении эхокардиографического исследования у больных с впервые выявленной акромегалией необходимо определять тип геометрии левого желудочка сердца для выявления признаков концентрического ремоделирования левого желудочка, являющегося ранним признаком акромегалической кардиомиопатии.

2. Больные акромегалией нуждаются в проведении суточного мониторирования ЭКГ с целью раннего выявления прогностически опасных нарушений сердечного ритма и своевременного назначения антиаритмической терапии с учетом особенностей суточного распределения эктопической активности.

3. Для определения степени риска развития нарушений сердечного ритма высоких градаций у больных акромегалией целесообразно использовать разработанные формулы по прогностической оценке выраженности наджелудочковой и желудочковой эктопической активности:

Для наджелудочковых нарушений сердечного ритма: ^ = -44,9+0,32*X,+0,89*Х2+4,24 *Х3 ¡:2--= -44,18+0,39*Х,+0,79*Х2+5,83*Х3, где Х1 - возраст больного акромегалией; Х2 - ЧСС днем; Х3 - выраженность акромегалоидных проявлений (1- индекс окружности пальца меньше 4,0 см/м2; 2 - окружности пальца больше 4,0 см/м2).

Индекс окружности пальца определяется отношением среднего значения окружностей всех пальцев нерабочей руки (см) к площади поверхности тела (м2).

Для желудочковых нарушений сердечного ритма:

F,= -76,04+0,98*X,+19,3*X2+l,04*X3

F2= -84,45+1,09*Х1+17,59*Х2+],1]*Хз, где Л"; - размер правого предсердия; Х2 - отношение пиков трансмитрального кровотока Ve/Va; Х3 - среднесуточный уровень диастолического АД.

Первая классификационная дискриминантная функция соответствует группе больных акромегалией с нарушениями сердечного ритма низких градаций, вторая - высоких градаций. Функция, значение которой окажется больше и будет указывать на принадлежность пациента к той или иной группе.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова A.A. Взаимосвязь ремоделирования миокарда левого желудочка с длительностью заболевания у больных акромегалией / A.A. Павлова, H.A. Федорова, A.B. Баринова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Тезисы на научно-практическую конференцию ФГУ Северно-западного МЦ Росздрава «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». - СПб. - 2006. - С. 87.

2. Павлова A.A. Взаимосвязь ремоделирования миокарда левого желудочка, уровня гормона роста и длительности заболевания у больных акромегалией / A.A. Павлова, H.A. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». - Москва. - 2006. -С. 416.

3. Ефимова A.A. Типы геометрии миокарда левого желудочка в зависимости от длительности заболевания и уровня гормона роста у больных акромегалией / A.A. Ефимова, H.A. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы научно-практической конференции СевероЗападного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». - СПб. - 2007. - С. 47.

4. Федорова H.A. Толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных акромегалией в активной фазе заболевания с артериальной гипертензией / H.A. Федорова, A.A. Ефимова, Ю.Ш. Халимов // Материалы научно-практической конференции СевероЗападного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». - СПб. - 2007. - С. 49.

5. Ефимова A.A. Ремоделирование миокарда и желудочковые нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различной стадии активности / A.A. Ефимова, H.A. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Балтийский журнал современной эндокринологии.- 2008. -№1(приложение).-С. 96-97.

6. Федорова H.A. Особенности артериальной гипертензии у больных акромегалией в зависимости от длительности заболевания и уровня СТГ / H.A. Федорова, A.A. Ефимова, Ю.Ш. Халимов // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. - №1 (приложение). - С. 9899.

7. Ефимова A.A. Желудочковые нарушения сердечного ритма у больных акромегалией пожилого возраста / A.A. Ефимова, H.A. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин И Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». - СПб. - 2010. - С.353.

8. Ефимова A.A. Влияние возраста н гормональной активности на частоту и характер желудочковых нарушений сердечного ритма у больных акромегалией / A.A. Ефимова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин, Б.А. Чумак, H.A. Егорова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №1(38). - С. 63-66.

9. Егорова H.A. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления и гормональной активности со структурно-функциональными характеристиками миокарда у больных акромегалией в зависимости от наличия артериальной гипертензии / H.A. Егорова, Ю.Ш. Халимов, B.C. Никифоров, A.A. Ефимова // Артериальная гипертензия. - 2011. -№2(17). - С. 141-145.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Ае - ускорение потока раннего наполнения

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1

КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КДРПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСРЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

КТ - компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЖНР - наджелудочковые нарушения ритма

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

НСР - нарушения сердечного ритма

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОТС - относительная толщина стенки

ПЖ - правый желудочек

ГШ - правое предсердие

ППТ - площадь поверхности тела

СД - сахарный диабет

СТГ - соматотропный гормон

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ЦИ - циркадный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

De - замедление потока раннего наполнения

IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

Tde - время замедления потока раннего наполнения

Тае - время ускорения потока раннего наполнения

Va - максимальная скорость наполнения левого желудочка в систолу

левого предсердия

Ve - максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка

Формат 60x84/16 Заказ № 488

Подписано в печать 28 06.il

ббьем I п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Ефимова, Александра Александровна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Список принятых сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОРАЖЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АКРОМЕГАЛИИ (обзор литературы)

1.1. Влияние соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста-1 на сердечно-сосудистую систему

1.2. Поражение сердца при акромегалии

1.2.1. Гипертрофия миокарда

1.2.2. Функциональные нарушения сердца

1.2.3. Патология клапанов

1.2.4. Электрическая нестабильность миокарда

1.3. Артериальная гипертензия

1.4. Регресс сердечно-сосудистых осложнений акромегалии на фоне снижения уровня гормонов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных лиц

2.2. Методы исследования

2.2.1. Эхокардиографическое исследование

2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления

2.2.3. Суточное мониторирование сердечного ритма

2.2.4. Исследование уровня гормонов в крови

2.3. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Характеристика контрольной здоровой группы

3.2. Показатели гормональной активности у больных акромегалией

3.3. Сопутствующая кардиальная патология

3.4. Структурно-геометрические особенности сердца у больных акромегалией

3.5. Функциональное состояние миокарда у больных акромегалией

3.6. Показатели частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма у больных акромегалией

3.7. Показатели артериального давления у больных акромегалией

3.8. Наджелудочковые нарушения сердечного ритма у больных акромегалией

3.9. Желудочковые нарушения сердечного ритма у больных акромегалией

Введение диссертации по теме "Кардиология", Ефимова, Александра Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Акромегалия - тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ) соматотрофами передней доли гипофиза и характеризуемое патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением различных видов обмена веществ.

До недавнего времени считалось, что акромегалией страдают 40-70 человек на 1 миллион* населения, а заболеваемость составляет 3- 4 человека в год на 1 миллион населения (Пронин B.C. и соавт., 2004). Результаты скринингового обследования в Германии (Schneider Н. et al., 2008) позволяют полагать, что распространенность акромегалии гораздо выше. Так, повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) был выявлен у 1043 обследованных на 1 миллион человек, что делает изучение акромегалии еще более актуальным.

В настоящее время акромегалию относят к разряду социально-значимых заболеваний, носители которых нуждаются в постоянной государственной опеке. С одной стороны это обусловлено спецификой заболевания, проявляющейся высоким индексом инвалидизации и смертности из-за прогрессирующего и множественного поражения жизненно важных органов, и с другой — существующим высокозатратным характером обследования и лечения, реально ограничивающим доступность квалифицированной медицинской помощи для большинства пациентов (Марова Е.И. и соавт., 2004; Holdaway I. et al., 2004; Kauppinen-Makelin R. et al., 2005).

Акромегалия развивается медленно и диагностируется в большинстве случаев спустя 4 - 10 и более лет от начала заболевания. В течение этого скрытого периода развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, являющиеся основной причиной инвалидизации и смертности (Holdaway I. et al., 2004).

В настоящее время к сердечно-сосудистым факторам риска при акромегалии, помимо таких известных факторов, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и дислипидемия, относят специфические структурно-функциональные изменения миокарда (Colao A. et al., 2004; Vitale G. et al., 2004b; Colao A., 2008; Fedrizzi D. et al., 2008). Имеются данные о том, что эти изменения приводят к нарушению диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ), возникновению нарушений сердечного ритма (НСР) и могут являться, ранними маркерами ремоделирования миокарда при акромегалии (Clayton R.N., 2003). Тем не менее, ряд авторов по-прежнему полагают, что гипертрофия миокарда и нарушение функции сердца' у этой категории пациентов являются вторичными по отношению к AT (Gyongyosi M. et al., 1995; Galanti G. et al., 1996; Marin F. et al., 1996; Bondanelli M. et al., 2001).

Хотя хорошо известно, что причиной внезапной смерти больных акромегалией чаще всего является желудочковая аритмия (Kahaly G. et al., 1992; Mohamed A. et al., 1999; Maffei P. et al., 2005), характер и прогностические факторы развития НСР у больных акромегалией остаются недостаточно изученными. Согласно современным представлениям НСР у больных акромегалией рассматриваются как следствие акромегалической кардиомиопатии, однако сведения об их распространенности, а также связи с активностью заболевания, возрастом, вегетативным дисбалансом и другими факторами немногочисленны и противоречивы (Terzolo M. et al., 1995; Marin F. et al., 1996; Colao A. et al., 1999; Twardowski R. et al., 2001; Lombardi G. et al., 2002; Белова Ю., 2004; Twardowski R. et al., 2007).

Ряд авторов считают, что возраст пациента и длительность акромегалии являются факторами, усугубляющими акромегалическую кардиомиопатию (Lopez-Velasco R. et al., 1997; Colao A. et al., 2004; Lombardi G. et al., 2006). Имеются также работы о том, что структурные изменения в сердце наблюдаются уже при кратковременном повышении уровня СТГ и ИФР-1 (Colao А . et al., 1997; Minniti G. et al., 1998; Fazio S. et al., 2000). В то же время данные об особенностях частоты и характера НСР у больных акромегалией различного возраста в доступной литературе отсутствуют, а также отмечается ограниченность сведений о показателях вариабельности сердечного ритма (ВСР) у лиц с акромегалией и их значении как предиктора сердечнососудистых осложнений. Все вышеуказанное послужило поводом для проведения исследования по изучению структурно-функциональных особенностей миокарда, частоты НСР и особенностей ВСР у больных акромегалией с учетом влияния возрастных аспектов, а также поиска > предикторов аритмогенеза у данной категории пациентов.

Цель исследования

Установить особенности структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и предикторы аритмогенеза у больных акромегалией различных возрастных групп.

Задачи исследования

Основные положения, выносимые на защиту

1. Начальным признаком поражения сердца при акромегалии и ранним маркером акромегалической кардиомиопатии является концентрическое ремоделирование левого желудочка сердца, которое в последующем, в условиях сохраняющейся гиперсекреции гормонов, трансформируется в концентрическую гипертрофию левого желудочка сердца.

3. По данным суточного мониторирования сердечного ритма у больных акромегалией'отмечена повышенная наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, выраженность которых определяется длительностью заболевания, состоянием диастолической функции ЛЖ, выраженностью акромегалоидных проявлений, наличием сопутствующей кардиальной патологии и возрастом. С учетом особенностей структурных изменений сердца, характера суточного распределения нарушений ритма, основным механизмом дисритмии можно считать интерстициальный фиброз.

Научная новизна

Впервые на достаточно большой выборке пациентов с такой редкой нозологической формой заболевания как акромегалия проведена комплексная оценка состояния сердечно - сосудистой системы с учетом возраста больных. Изучены особенности суточной вариабельности сердечного ритма у больных различных возрастных групп и в зависимости от активности заболевания. Определены ранние прогностические факторы риска развития серьезных нарушений сердечного ритма. Продемонстрирован характер ремоделирования миокарда под влиянием избыточной секреции СТГ и ИФР-1 и возможность его регрессии на начальных стадиях заболевания при эффективно проведенной терапии.

Практическая значимость

Определены особенности обследования сердечно-сосудистой, системы у больных акромегалией в зависимости от возрастного фактора. Разработаны классификационные формулы, позволяющие оценить риск развития нарушений сердечного ритма высоких градаций у больных акромегалией, а также обоснована необходимость их практического использования для оптимизации антиаритмической терапии с целью снижения риска развития фатальных аритмий у данной категории пациентов.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийской ассоциации терапевтов им. С.П.Боткина (Санкт-Петербург, май 2008г.), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии" (Санкт-Петербург, май 2009г.), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы внутренней медицины" (Санкт-Петербург, октябрь 2010г.). По теме диссертации опубликовано девять печатных работ.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии им. проф. Н.С.Молчанова, а также использованы на кафедре терапии усовершенствования врачей Воєнномедицинской академии при изложении лекций по эндокринологии и в ходе практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовершенствования врачей.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп"

ВЫВОДЫ

3-. На фоне сохранной систолической функции левого желудочка у большинства больных акромегалией выявляются признаки диастолической. дисфункции. Выраженность нарушений диастолической функции миокарда увеличивается с возрастом и повышением соматотропной активности.

4. Для больных акромегалией характерна повышенная эктопическая активность миокарда, наиболее выраженная у пациентов пожилого возраста. Особенностью суточного распределения нарушений ритма является более частое выявление равномерного распределения нарушений сердечного ритма на протяжении суток. У больных молодого возраста чаще наблюдается повышение эктопической активности миокарда в утреннее и дневное время суток, чем у больных пожилого возраста.

5. Изменения вегетативной» регуляции1 сердечного ритма у больных акромегалией характеризуются развитием относительной симпатикотонии у больных в активной стадии заболевания и преобладанием ваготонических влияний у больных пожилого возраста вне зависимости от соматотропной активности.

6. Основными предикторами повышения желудочковой эктопической активности у больных акромегалией являются повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, структурные изменения миокарда левого желудочка. Другими факторами, повышающими риск развития прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, являются возраст, длительность заболевания, выраженность акромегалоидных проявлений, наличие сопутствующей кардиальной патологии, нарушение диастолической функции левого желудочка сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении эхокардиографического исследования у больных с впервые выявленной акромегалией необходимо определять тип геометрии левого желудочка сердца для выявления признаков концентрического ремодели-рования левого желудочка, являющегося ранним признаком акромегалической кардиомиопатии.

2. Больные акромегалией нуждаются,в проведении суточного монито-рирования ЭКГ с цельна раннего выявления прогностически опасных нарушений сердечного ритма и своевременного назначения антиаритмической терапии с учетом особенностей суточного распределения эктопической активности.

3. Для определения степени риска развития нарушений сердечного' ритма высоких градаций у больных акромегалией целесообразно использовать разработанные формулы по прогностической оценке выраженности наджелу-дочковой и желудочковой эктопической активности:

Для наджелудочковых нарушений сердечного ритма: = -44,9+0,32 *Х1+0,89 *Х2+4,24 *Х3 р2= -44,18+0,39*Х1+0,79*Х2+5,83*Х3, где Х\ — возраст больного акромегалией; Х2 - ЧСС днем; Х3 — выраженность акромегалоидных проявлений (1- индекс окружности пальца меньше 4,0 см/м"; 2 - окружности пальца больше 4,0 см/м ).

Для желудочковых нарушений сердечного ритма: -76,04+0,98*Х1+19,3*Х2+1,04*Х3

Р2= -84,45+1,09*Х1+17,59*Х2+1,11*Х3, где X] — размер правого предсердия; Х2 - отношение пиков трансмитрального кровотока Уе/Уа; Х3 - среднесуточный уровень диастолического АД.

Первая классификационная дискриминантная функция соответствует группе больных акромегалией с нарушениями сердечного ритма низких градаций, вторая — высоких градаций. Функция, значение которой окажется больше и будет указывать на принадлежность пациента к той или иной группе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ефимова, Александра Александровна

1. Баранов, В.Л. Патогенез, диагностика и лечение нарушений сердечнососудистой системы у больных симптоматическими артериальными гипертензиями эндокринного генеза. : дис. . д-ра мед. наук / В.Л. Баранов -СПб, 1997.-524с.

2. Барац, С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С. Барац, A.F. Закроева // Кардиология. 1998. - №5. - С.69-76.

3. Бащинский; С.Е. Диагностическая ценность изучения диастолической; функции левого желудочка при проведении стресс-допплер-эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца / С.Е. Бащинский, М.А Осипов // Кардиология. 1991. - №9. -С.28-31.

4. Белова, Ю.Ю. Роль метаболических нарушений в патологии сердечнососудистой системы при акромегалии. : дис. . канд. мед. наук / Ю.Ю Белова — М, 2004.-235с.

5. Борисов, В .И. Анализ вариабельности сердечного ритма в оценке состояний больных инфарктом миокарда / В.И; Борисов. — Н.Новгород : изд-во НГМА, 1997.- 15с.

6. Гуревич, М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности / М.А. Гуревич // Рос. кардиол. журн. 2005. - №3. - С.5-9.

7. Демидова, М.М. Циркадная ритмика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых / М.М. Демидова, В.М. Тихоненко // Вестн. аритмологии. 2001. - №23. - С.61-66.

8. Дощицын, В.Л. Внезапная аритмическая смерть и угрожающие аритмии. / В.Л. Дощицын // Рос. кардиол. журн. 1999. - №1. - С.46-51.

9. Заславская, P.M. Суточные ритмы у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / P.M. Заславская. -М.: Медицина, 1979. 165с.

10. Земцовский, Э.В. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Э.В. Земцовский, В.М. Тихоненко, C.B. Рева и др. СПб. : изд-во ИНКАРТ, 2004. - 80с.

11. Иванов, Г.Г. Поздние потенциалы желудочков у больных с разными формами ишемической болезни сердца: значение для отдаленного прогноза и оценки проводимой терапии / Г.Г. Иванов, Т.Г. Охлопкова, В.В. Попов и др. // Кардиология. 1998. - №11. - С.28-33.

12. Иванов, С.Ю. Суточное мониторирование артериального давления / С.Ю. Иванов // Лекция : СПб, 2003. 34с.

13. Кадин, Д.В. Состояние миокарда у больных некоторыми симптоматическими гипертензиями до и в различные сроки после хирургического лечения. : дис. . канд. мед. наук / Д.В. Кадин СПб, 1998 — 158с.

14. Кицышин, В.П. Суточное распределение нарушений ритма и проводимости при патологии сердечно-сосудистой системы и принципы антиаритмической хронотерапии. : дис. . д-ра мед. наук / В.П. Кицышин — СПб, 2003-416с.

15. Кобалава, Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // М. : изд-во Сервье, 1999.-234с.

16. Коркушко, О.В. Суточные ритмы вегетативных влияний на сердечнососудистую систему при старении / О.В. Коркушко, A.B. Писарук // Пробл. старения и долголетия. 1999. - Т.8, №1. - С.3-8.

17. Кулешова, Э.В. Всегда ли внезапна внезапная сердечная смерть? / Э.В. Кулешова, Е.А. Демченко, Е.В. Шляхто // Вестн. аритмологии. 2006. — №42. — С.22-27.

18. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца / М.С. Кушаковский. Изд. 2-е. -СПб. : Фолиант, 1998. - 638с.

19. Макаров, J1.M. Циркадный индекс как показатель стабильной организации суточного ритма сердца / JI.M. Макаров // Клинич. медицина. — 2000.-№1.-С. 24-27.

20. Макаров, JI.M. Холтеровское мониторирование в обследовании больных с синдромом удлиненного интервала QT / JI.M. Макаров // Синдром удлиненного интервала QT / под ред. М.А. Школьниковой. М. : Медпрактика, 2001. - С.46-67.

21. Макаров, JI.M. Холтеровское мониторирование / JI.M. Макаров. — М. : Медпрактика-М, 2003. 340с.

22. Марова, Е.И. Медико-социальные проблемы курации больных с акромегалией / Е.И. Марова, B.C. Пронин, С.Э. Агаджанян // Consilium medicum. 2004. - Т.6, №9. - С. 675-678.

23. Морозова, О.И. Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца / О.И. Морозова, Н.В. Позднякова, И.П. Татарченко, В.А. Шеверев // Врач. 2003. — №3. - С.29-31.

24. Остроумова, О. Д. Удлинение интервала Q-T / О. Д. Остроумова // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, №18. - С.750-753.

25. Пронин, B.C. Акромегалия: клиника, диагностика и лечение / B.C. Пронин, С.Э. Агаджанян, О.Ю. Гурова // Врач. 2004. - №3. - С.20-25

26. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский Изд. : Бином-пресс, 2007. - 855с.

27. Рыбакова, М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков. — М. : Видар-М, 2008. 512с.

28. Славнов, В.Н. Радиоиммунологический анализ в клинической эндокринологии / В.Н. Славнов. Киев : Здоров'я, 1988. - 197с.

29. Сметнев, A.C. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти / A.C. Сметнев, О.И. Жаринов, В.Н: Чубучный // Кардиология. 1995. - Т.35, №4. - С.49-52.

30. Терещенко, С.Н. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронческой сердечной* недостаточности / С.Н. Терещенко, И.В. Демидова, Л.Г. Александрия, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2000.- Т.1, №2. С.61-65.

31. Ткачева, Г.А. Радиоиммунохимические методы исследования. Справочник / Г.А. Ткачева, М.И. Балаболкин, И.П. Ларичева. М. : Медицина, 1983.'- 192с.

32. Улыбина, О.В. Особенности временных показателей вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью I — II стадии / О.В. Улыбина, В.А. Люсов, H.A. Волов и др. // Рос. кардиол. журн. 2008. - №2. -С. 14-18.

33. Халимов, Ю.Ш. Функциональные аспекты диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии. : дис. . д-ра мед.наук / Ю.Ш. Халимов. СПб, 2002. - 292с.

34. Хронобиология и хрономедицина // под ред. Ф.И.Комарова. М. : Медицина, 1989.-400с.

35. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов 2-е изд. - М. : Практика, 2005. - Гл.6. - С.62-102.

36. Шубик, Ю.В. Суточное мониторированис ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца / Ю.В. Шубик. СПб. : изд-во ИНКАРТ, 2001. - 216с.

37. Шустов С.Б. Кардиологические и эндокринные аспекты симптоматических артериальных гипертензий. : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Б. Шустов. СПб, 1993. - 43с.

38. Abosch, A. Transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenomas: initial outcome and long-term results / A. Abosch, J.B. Tyrrell, K.R. Lamborn, L.T et al. // J: Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol.83, №10. -P.3411-3418.

39. Andersson, I.J. Reduced sympathetic responsiveness as well as plasma and tissue noradrenaline concentration in growth hormone transgenic mice / I J. Andersson, A. Barlind, H.C. Nystrom et al. // Acta. Physiol. Scand. 2004. -Vol.182, №4.-P.369-378.

40. Andreassen, M. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with growth hormone disturbances / M. Andreassen, J. Faber, H. Vestergaard et al. // Clin. Endocrinol.(Oxf). 2007. - Vol.66, №5. - P.619-625.

41. Arita, K. Treatment of elderly acromegalics / K. Arita, H. Hirano, S. Yunoue et al: // Endocr. J. 2008. - Vol.55, №5. - P.895-903.

42. Baldelli, R. Cardiac effects of slow-release lanreotide, a slow-release somatostatin analog, in acromegalic patients / R. Baldelli, E. Ferretti, M.L. Jaffrain-Rea et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol.84, № 2. - P.527-532.

43. Barros, L. The prevalence of hypertension in acromegaly / L. Barros, I. Paiva, D. Rodrigues et al. //Acta. Med. Port. 1997. - Vol.10, №1. - P. 15-18.

44. Bates, A.S. An audit of outcome of treatment in acromegaly / A.S. Bates, W. Van't Hoff, J.M. Jones et al. // Q. J. Med. 1993. - Vol.86, №5. - P.293-299.

45. Ben-Shlomo, A. The role of pharmacotherapy in perioperative management of patients with acromegaly / A. Ben-Shlomo, S. Melmed // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2003. Vol.88, №3. - P.963-968.

46. Bezante, G.P. Morphologic and functional evaluation of the left ventricle in patients with acromegaly. An echocardiographic study / G.P. Bezante, S. Pestelli, G. Gnecco et al. // Minerva Cardioangiol. 19901 - Vol.38, №1/2. - P. 11-16.

47. Bihan, H. Long-term outcome of patients with acromegaly and congestive heart failure / H. Bihan, C. Espinosâ, H'. Valdes-Socin et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab: -2004. Vol.89, №11. - P.5308-5313.

48. Blanco Pérez, J.J: Acromegaly and sleep apnea* / J.J. Blanco Pérez, M.A. Bianco-Ramos, C. Zamarrôn Sanz et al. // Arch. Bronconeumol. 2004. - Vol.40, №8. - P.355-359.

49. Bondanelli, M. Diurnal rhythm of plasma catecholamines in acromegaly / M. Bondanelli, M.R. Ambrosio, P. Franceschetti et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. Vol.84, №7. - P.2458-2467.

50. Bondanelli, M. Pathogenesis and prevalence of hypertension in acromegaly / M. Bondanelli, M.R. Ambrosio, E.C. degli Uberti // Pituitary. 2001. - Vol.4, №4. -P.239-249.

51. Bruch, C. Impact of disease activity on left ventricular performance in patients with acromegaly / C. Bruch, B. Herrmann, A. Schmermund et al. // Am. Heart. J. -2002. Vol. 144, №3. - P.538-543.

52. Briiel, A. Growth hormone increases the proliferation of existing cardiac myocytes and the total number of cardiac myocytes in the rat heart / A. Briiel, T.E. Christoffersen, J.R. Nyengaard // Cardiovasc. Res. 2007. - Vol.76, №3. - P.400-408.

53. Capaldo, B. Muscle sympathetic nerve activity in patients with acromegaly / B. Capaldo, G. Lembo, V.Rendina // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol.85, №9. - P.3203—3207.

54. Casolo, G. Decreased spontaneous heart rate veriability in congestive heart failure / G. Casolo, E. Balli, T. Taddei //Am. J. Cardiology. 1989. - Vol.64, №18. -P.1162-1167.

55. Cavalli, G. Acromegalic cardiopathy: a morphofunctional, study with color-Doppler echocardiography / G. Cavalli, C. De Gregorio, S. Nicosia et al. // Ann. Ital. Med. Int. 1992.-Vol.7, №3.-P. 141-147.

56. Chanson, P. Cardiovascular effects of the somatostatin analog octreotide in acromegaly / P. Chanson, J. Timsit, C. Masquet et al. // Ann. Intern. Med. 1990. -Vol.113, №12. - P.921-925.

57. Chanson, P. Decreased regional blood flow in patients with acromegaly / P. Chanson, J.L. Megnien, M. del Pino et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1998. -Vol.49, №6.-P.725-731.

58. Chanson, P. Acromegaly / P. Chanson // Presse. Med. 2009. - Vol.38, №1. -P.92-102.

59. Chidsey, C.A. Sympathetic activity and neurotransmitter depletion in congestive heart failure / C.A. Chidsey, E. Braunwald // Pharmacol. Rev. 1966. -Vol.18, №l.-P.685-700.

60. Choong, C.Y. Left ventricle: diastolic function — its principles and evaluation / C.Y. Choong // Principles and practice of echocardiography // ed. A. Weiman. -Philadelphia; : Lea and Febiger, 1994. -P.1721-1729.

61. Cittadini, A. Differential cardiac effects of growth hormone and IGF-1 in the rat. A* combined in vivo and in vitro evaluation / A. Cittadini, H. Stromer, S.E. Katz et al. // Circulation. 1996. - Vol.93; №4. - P.800-809.

62. Cittadini, A. Growth hormone attenuates early left ventricular remodeling and improves cardiac function in rats with large myocardial infarction / A. Cittadini, J.D. Grossman, R. Napoli et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol:29, №5. - P.l 1091116.

63. Ciulla, M.M. Blood pressure-independent cardiac hypertrophy in acromegalic patients / M.M. Ciulla, M. Arosio, M.V. Barelli et al. // J. Hypertens. 1999. -Vol.17, №12, pt.2. - P. 1965-1969.

64. Ciulla, M.M. Evaluation of cardiac structure by echoreflectivity analysis in acromegaly: effects of treatment / M.M. Ciulla, P. Epaminonda, R. Paliotti et al. // Eur. J. Endocrinol. 2004. - Vol. 151, №2. - P. 179-186.

65. Clayton, R.N. Cardiovascular function in acromegaly / R'.N. Clayton // Endocr. Rev. 2003. - Vol.24, №3. - P.272-277.

66. Colao, A. Acromegaly / A. Colao, B. Merola, D. Ferone et al. // J- Clin. Endocrinol. Metab. 1997. -Vol.82, №9. -P.2777-2781.

67. Colao, A. Impact of patient's age and disease duration on cardiac performance in acromegaly: a radionuclide study / A. Colao, A. Cuocolo, P. Marzullo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999a. - Vol.84, №5. - P. 1518-1523.

68. Colao, A. Effects of 1-year treatment with octreotide on cardiac performance in patients with acromegaly / A. Colao, A. Cuocolo, P; Marzullo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab: 1999b. - Vol.84, №1. - P.17-23.

69. Colao, A. Systemic hypertension^ and impaired glucose tolerance are independently correlated to the severity of the acromegalic cardiomyopathy / A. • Colao, R. Baldelli, P. Marzullo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab: 2000a. - VoU85, №1.- P. 193-199.

70. Colao, A. Cardiovascular effects of depot long-acting somatostatin: analog Sandostatin LAR in acromegaly / A. Colao, P. Marzullo, D. Ferone et al.// J. Clin. Endocrinol. Metab. -2000b.- Vol.85, №9. P.3132-3140.

71. Colao, A. Growth hormone and the heart / A. Colao, P: Marzullo, G. Di Somma et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2001b. - Vol.54, №2. - P.137-154.

72. Colao, A. High prevalence of cardiac valve disease in acromegaly: an observational, analytical, case-control study / A. Colao, L. Spinelli, P. Marzullo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003b. - Vol.88, №7. - P.3196-3201.

73. Colao, A. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and management / A. Colao, D. Ferone, P. Marzullo et al. // Endocr. Rev. 2004. -Vol.25, №1.-P.102-152.

74. Colao, A. Impact of treating acromegaly first with surgery or somatostatin analogs on cardiomyopathy / A. Colao, R. Pivonello, M. Galderisi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008a. - Vol.93, №7. - P.2639-2646.

75. Colao, A. The GH-IGF-I axis and the cardiovascular system: clinical implications / A. Colao // Clin. Endocrinol. (Oxf). 20.08. - Vol.69, №3. - P.347-358.

76. Cornelissen, G. From various kinds of heart rate variability to chronocardiology / G. Cornelissen, E. Bakken, P. Delmore et al. // Am. J. Cardiol. -1990. Vol.66, №10. - P.863-868.

77. Cryer, P.E. Plasma norepinephrine and epinephrine in acromegaly / P.E. Cryer // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1975. - Vol.41, №3. - P.542-545.

78. Cuocolo, A. Impaired left ventricular diastolic filling in patients with acromegaly: assessment with radionuclide angiography / A. Cuocolo, E. Nicolai, S. Fazio et al. // J. Nucl. Med. 1995. - Vol.36, №2. - P. 196-201.

79. Damjanovic, S.S. High output heart failure in patients with newly diagnosed acromegaly / S.S. Damjanovic, A.N. Neskovic, M.S. Petakov et al. // Am. J. Med. -2002. Vol.112, №8. -P.610-616.

80. Davies, D.L. Body composition, blood pressure and the renin-angiotensin system in acromegaly before and after treatment / D.L. Davies, G.H. Beastall, J.M. Connell et al. // J. Hypertens. Suppl. 1985. - Vol.3, №3. -P.413-415.

81. De Marinis, L. The long-term cardiovascular outcome of different GH-lowering treatments in acromegaly / L. De Marinis, A. Bianchi, G. Mazziotti et al. // Pituitary. 2008. - Vol. 11, № 1. - P. 13-20.

82. Delafontaine, P. Insulin-like growth factor I and its binding proteins in the cardiovascular system / P. Delafontaine // Cardiovasc. Res. 1995. - Vol.30, №6. -P.825-834.

83. Dequattro, V. Determinants of cardiac noradrenaline depletion in human congestive failure / V. Dequattro, T. Nagatsu, A. Mendez et al. // Cardiovasc. Res. -1973. Vol.7, №3. — P.344-350.

84. Dequeker, J. Radiogrammetry of the soft tissue at the index finger in acromegaly / J. Dequeker, P. Geussens, G. De Proft et al. // Clin. Radiol. 1979. -Vol.30, №5.-P. 517-519.

85. Deray, G. Atrial natriuretic factor in patients with acromegaly / G. Deray, P. Chanson, G. Maistre et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1990. - Vol.38, №5. - P.409-413.

86. Di Bello, V. Myocardial systolic strain abnormalities in patients with acromegaly: a prospective color Doppler imaging study / V. Di Bello, F. Bogazzi, A. Di Cori et al. // J. Endocrinol. Invest. 2006. - Vol.29, №6. - P.544-550.

87. Dupuy, O. Hypertension and acromegaly in the elderly: French Registry Data / O. Dupuy, T. Petrossian, L. Bordier et al. // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 2007. -Vol.100, №8.-P.660-663.

88. Eisenhofen G; Cardiac sympathetic nerve function in congestive heart failure7 G. Eisenhofer, P. Friberg, B. et al. // Ründqvist. Circulation. 1996. - Vol.93, №9. -P. 1667-1676.

89. Etxabe, J. Acromegaly: an epidemiological study / J: Etxabe, S. Gaztambide, P. Latorre et al. // J. Endocrinol. Invest, 1993; - Vol.16, №3.-P. 181-187.

90. Ewing, D. New method for assessing cardiac parasympathetic using 24-hour electrocardiogram / D. Ewing, J. Nelson, P. Travis // Brit. Heart J. 1984. -,Vol.52, №4. - P.396-402.

91. Ezzat, S. Acromegaly. Clinical and biochemical features in 500 patients / S. Ezzat, M. J. Forster, P. Berchtold et al. //Medicine Baltimore. 1994. - Vol.73, №5. - P.233-240.

92. Fatti, L.M. Effects of treatment with somatostatin analogues on QT interval durationin acromegalic patients / E.Mi Fatti, M ! Scacchi, E. Lavezzi et al.// Clin. Endocrinol. (Oxf). 2006. - Vol.65, №5. - P.626-630.

93. Fazio, S. Evidence for biventricular involvement in acromegaly: a Doppler echocardiographic study / S. Fazio, A. Cittadini, D. Sabatini et al. // Eur. Heart. J. -1993. Vol.14, №i, P.26-33.

94. Fazio, S. Impaired cardiac performance is a distinct feature of uncomplicated acromegaly / S. Fazio, A. Cittadini, A. Cuocolo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1994. Vol.79, №2. - P.441-446.

95. Fazio, S. Cardiovascular effects of short-term growth hormone hypersecretion / S. Fazio, A. Cittadini, B. Biondi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol.85, №1.- P. 179-182.

96. Fedrizzi, D. Cardiovascular disturbances in acromegaly / D. Fedrizzi, M.A. Czepielewski // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2008. - Vol.52, №9. - P. 14161429.

97. Feigenbaum, H. Feigenbaum's Echocardiography / H. Feigenbaum, W.F. Armstrong, T. Ryan. Philadilphia : Lippincott-Williams and Wilkins, 2005. - 816p.

98. Feld, S. Growth hormone, the insulin-like growth factor system, and the kidney / S. Feld, R. Hirschberg // Endocr. Rev. 1996. - Vol.17, №5. - P.423-480.

99. Ferrari, A.U. Modifications of the cardiovascular system with aging / A.U. Ferrari // Am. J. Geriatr. Cardiol. 2002. -Vol.11, №1. - P.30-33.

100. Folkow, B. Physiological aspects of primary hypertension / B. Folkow // Physiol. Rev. 1982. - Vol.62, №2. -P.347-504.

101. Freestone, N.S. The effect of insulin-like growth factor-1 on adult rat cardiac contractility / N.S. Freestone, S. Ribaric, W.T. Mason // Mol. Cell. Biochem. 1996. - Vol.163/164. -P.223-229.

102. Frustaci, A. Cell death in acromegalic cardiomyopathy / A. Frustaci, C. Chimenti, M. Setoguchi et al. // Circulation. 1999. - Vol.99, №11.- P. 1426-1434.

103. Galanti, G. Systolic and diastolic cardiac function in acromegaly. An echocardiographic study / G. Galanti, B. Cappelli, G. Diricatti et al. // Ann. Ital. Med. Int. 1996. - Vol.11, №1. -P.27-32.

104. Galderisi, M. Pulsed tissue Doppler identifies subclinical myocardial biventricular dysfunction in active acromegaly / M. Galderisi, G. Vitale, A. Bianco et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2006. - Vol.64, №4. - P.390-397.

105. Galinier, M. Left ventricular hypertrophy and sinus variability in arterial hypertension / M. Galinier, A. Pathak, J. Fourcade et al. // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. -2001. Vol.94, №8. - P.790-794.

106. Gatford, K.L. Sexual dimorphism of the somatotrophic axis / K.L. Gatford, A.R. Egan, I.J. Clarke et al. // J. Endocrinol. 1998. - Vol.157, №3. -P.373-389.

107. Gilbert, J. The treatment of de novo acromegalic patients with octreotide-LAR: efficacy, tolerability and cardiovascular effects / J. Gilbert, M. Ketchen, P. Kane et al. // Pituitary. 2003. - Vol.6, №1. - P. 11-18.

108. Giustina, A. Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement / A. Giustina, A. Barkan, F.F. Casanueva et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. -Vol.85, №2.-P.526-529.

109. Grimm, D. Differential effects of growth hormone on cardiomyocyte and extracellular matrix protein remodeling following experimental myocardial infarction / D. Grimm, D. Cameron, D.P. Griese et al. // Cardiovasc. Res. 1998. - Vol.40, №2. -P.297-306.

110. Gyongyosi, M. 15-year echocardiographic follow-up of acromegalic patients / M. Gyongyosi, Z. Valkusz, A. Varga et al. // Orv. Hetil. 1995. - Vol.136, №29. -P. 1539-1544.

111. Hejtmancik, M.R. Acromegaly and the heart: a clinical and pathologic study / M.R. Hejtmancik, J.Y. Bradfield, G.R. Herrmann // Ann. Intern. Med. 1951. -Vol.34, №6. - P. 1445-1456.

112. Herrmann, B.L. Occurrence of ventricular late potentials in patients with active acromegaly / B.L. Herrmann, C. Bruch, B. Sailer et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). -2001. Vol.55, №2. - P.201-207.

113. Holdaway, I.M: Factors influencing mortality in acromegaly / I.M. Holdaway, R.C. Rajasoorya, G.D. Gamble // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol.89, №2. -P.667-674.

114. Houck, W.V. Effects of growth hormone supplementation on left ventricular morphology and myocytes function with the development of congestive heart failure / W.V. Houck, L.C. Pan, S.B. Kribbs et al. // Circulation. 1999. - Vol.100, №19. -P.2003-2009.

115. Hradec, J. Regression of acromegalic left ventricular hypertrophy after lanreotide (a slow-release somatostatin analog) / J. Hradec, J. Krai, T. Janota et al. // Am. J. Cardiol. 1999.-Vol.83, №10.-P. 1506-1509.

116. Huchard, H. Anatomie pathologique, lesions et trouble cardiovasculaires de I'acromegalie / H. Huchard // J. Practiciens. 1895. - Vol.9. - P.249-250.

117. Hunter, J.J. Signaling pathways for cardiac hypertrophy and failure / J.J. Hunter, K.R. Chien//N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.341, №17. -P.1276-1283.

118. Ikeda, T. Correlation between blood pressure and plasma insulin in acromegaly / T. Ikeda, H. Terasawa, M. Ishimura et al. // J. Intern. Med. 1993. - Vol.234, №1. -P.61-63.

119. Isgaard, J. The role of the GH/IGF-I axis for cardiac function and structure / J. Isgaard, A. Tivesten, P. Friberg et al. // Horm. Metab. Res. 1999. - Vol.31, №2/3. -P.50-54.

120. Ito, H. Insulin-like growth factor-I induces hypertrophy with enhanced expression of muscle specific genes in cultured rat cardiomyocytes / H. Ito, M. Hiroe, Y. Hirata et al. // Circulation. 1993. - Vol.87, №5. - P.1715-1721.

121. Jaffrain-Rea, M.L. Relationship between blood pressure and glucose tolerance in acromegaly / M.L. Jaffrain-Rea, C. Moroni, R. Baldelli et ah // Clin. Endocrinol. (OxQ. 200L. - Vol.54, №2. - P. 189-195.

122. Jaffrain-Rea, M.L. Impact of successful transsphenoidal surgery on cardiovascular risk factors in acromegaly / M.L. Jaffrain-Rea, G. Minniti, C. Moroni et al. // Eur. J. Endocrinol. 2003. - Vol.148, №2. - P. 193-201.

123. Kahaly, G. Arrhythmia profile in acromegaly / G. Kahaly, K.V. Olshausen, S. Mohr-Kahaly et al. //Eur. Heart. J. 1992. - Vol.13, №1. -P.51-56.

124. Kamenicky, P. Epithelial sodium channel is a key mediator of growth hormone-induced sodium retention in acromegaly / P. Kamenicky, S. Viengchareun, A. Blanchard et al. // Endocrinology. 2008. - Vol.149, №7. - P.3294-3305.

125. Kamide, K. Insulin and insulin-like growth factor-I promotes angiotensinogen production and growth in vascular smooth muscle cells / K. Kamide, M.T. Hori, J.H. Zhu // J. Hypertens. 2000. - Vol.18, №8. - P. 1051-1056.

126. Kinoshita, S. Paroxysmal atrial fibrillation initiated by late coupled atrial extrasystoles / S. Kinoshita, T.J. Katoh // Cardiovasc. Med. 2007. - Vol. 8, №11.-P. 940-942.

127. Kleiger, R.E. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction / R.E. Kleiger, J.P. Miller, J.T. Bigger et al. // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol.59, №4. - P.256-262.

128. Kraatz, C. Acromegaly and hypertension: prevalence and relationship to the renin-angiotensin-aldosterone system / C. Kraatz, G. Benker, F. Weber et al. // Klin. Wochenschr. 1990. - Vol.68, №12. -P.583-587.

129. Lakatta, E.G. Why cardiovascular function may decline with age? / E.G. Lakatta // Geriatrics. 1987. - Vol.42, №6. - P.84-90.

130. Legrand, V. Dramatic improvement of severe dilated cardiomyopathy in an acromegalic patient after treatment with octreotide and trans-sphenoidal surgery / V. Legrand, A. Beckers, V.T. Pham et al. // Eur. Heart. J. 1994. - Vol.15, №9. -P. 1286-1289.

131. Leonardis, V. Circadian variations of heart rate and premature beats in healthy subjects and in patients with previous myocardial infarction / V. Leonardis, M. De Scalzi, R. Vergassola et al. // Chronobiol. Int. 1987. - Vol. 4, № 2. - P.283 - 289.

132. Lie, J.T. Pathology of the heart in acromegaly: anatomic findings in 27 autopsied patients / J.T. Lie, S.J. Grossman // Am. Heart. J. 1980. - Vol.100, №1. -P.41-52.

133. Lim, M.J. Rapid reduction of left ventricular hypertrophy in acromegaly after suppression of growth hormone hypersecretion / M.J. Lim, A.L. Barkan, A.J. Buda // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol.117, №9. - P.719-726.

134. Lombardi, G. Cardiovascular aspects in acromegaly: effects of treatment / G. Lombardi, A. Colao, D. Ferone et al. // Metabolism. 1996. - Vol.45, №8, suppl.l. -P.S57-S60.

135. Lombardi, G. Is growth hormone bad for your heart? Cardiovascular impact of GH deficiency and of acromegaly / G. Lombardi, A. Colao, P. Marzullo et al. // J. Endocrinol. 1997. - Vol. 155, suppl. 1. - P.S33-S39.

136. Lombardi, G. Acromegaly and the cardiovascular system / G. Lombardi, M. Galdiero, R.S. et al. // Neuroendocrinology. 2006. - Vol.83, №3/4. - P.211-217.

137. Lôpez-Velasco, R. Cardiac involvement in acromegaly: specific myocardiopathy or consequence of systemic hypertension / R. Lopez-Velasco, H.F. Escobar-Morreale, B. Vega et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol.82, №4. -P. 1047-1053.

138. Maffei, P. Late potentials and ventricular arrhythmias in acromegaly / P. Maffei, C. Martini, A. Milanesi et al. // Int. J. Cardiol. 2005. - Vol.104, №2. -P. 197-203.

139. Maison, P. Impact of somatostatin analogs on the heart in acromegaly: a metaanalysis / P. Maison, A.I. Tropeano, I. Macquin-Mavier et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol.92, №5. - P. 1743-1747.

140. Makarov, L.M. Holter monitoring in the long QT syndrome of children and adolescents / L.M. Makarov, N.A. Belokon, M.I'. Laan et al. // COR VASA. 1990. -Vol.32, №6.-P.474-483.

141. Malik, M. Heart Rate Variability: Time Domain / M. Malik // Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring / ed. A. Moss, S. Stern. -Saunders Go, University Press, Cambridge, UK, 1997. P. 161-174.

142. Mancia, G. Ambulatory blood-pressure normality: results from PAMELA study / G. Mancia//J. Hypertens. 1995. - Vol.13, №12, pt.l. - P. 1377-1390.

143. Marek, J. Catecholamine excretion in? acromegalics / J. Marek, K. Horky, J. Kopecka et al. // Endokrinologie. 1974. - Vol.63, №3. - P.304-311.

144. Marin, F. Heart disease in acromegaly. Study of 27 patients / F. Marin, A.M. Pico, J.G. Martinez et al. // Med: Clin. (Bare). 1996. - Vol.107, №9. - P.326-330.

145. Marin, F. Biventricular impairment of diastolic function in acromegaly / F. Marin, A. Pico, J. Martinez et al. // Rev. Esp. Cardiol. 2001. - Vol.54, №1. - P.37-42.

146. Maron, B.J. Prognostic significance of 24-hour ambulatory monitoring in patients with hypertrophic cardiomyopathy: A prospective study / B.J. Maron, D.D. Savage, J.F. Wolfson>et al. // Am. J. Cardiol. 1981. - Vol.48, №2. -P.252-257.

147. Maron, B.J. Risk factors and stratification for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy / B.J. Maron, F. Cecchi, W.J. McKenna // Br. Heart. J. 1994. - Vol.72, №6, suppl. -P.S13-S18.

148. Materazzo, C. Atrial fibrillation after non-cardiac surgery: P-wave characteristics and Holter monitoring in risk assessment / C. Materazzo, P. Piottia, C. Mantovania et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. - Vol.31, №5. - P.812-816.

149. Matturri, L. Sudden cardiac death in acromegaly. Anatomopathological observation of a case / L. Matturri, C. Varesi, A. Nappo et al. // Minerva Med. -1998. Vol.89, №7/8. -P.287-291.

150. McElhinney, D.B. Recombinant human growth hormone treatment for dilated cardiomyopathy in children / D.B. McElhinney, S.D. Colan, A.M. Moran et al. // Pediatrics. 2004. - Vol.114, №4. - P.452-458.

151. McKenna,W.J. Improved survival with amiodarone in patients with hypertrophic cardiomyopathy and ventricular tachycardia / W.J. McKenna, C.M. Oakley, D.M. Krikler et al. // Br. Heart. J. 1985. - Vol.53, №4. - P.412-416.

152. McKnight, J.A. Basal and saline-stimulated levels of plasma atrial natriuretic factor in acromegaly / J.A. McKnight, D.R. McCance, D.R. Hadden et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1989. - Vol.31, №4. -P.431-438.

153. Melmed, S. Acromegaly and cancer: not a problem / S. Melmed // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol.86, №7. - P.2929-2934.

154. Mercuro, G. Cardiac dysfunction in acromegaly: evidence by pulsed wave tissue Doppler imaging / G. Mercuro, S. Zoncu, P. Colonna et al. // Eur. J. Endocrinol. 2000. - Vol. 143, №3. - P.363-369.

155. Merola, B. Chronic treatment with the somatostatin analog octreotide improves cardiac abnormalities in acromegaly / B. Merola, A. Cittadini, A. Colao et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol.77, №3. - P.790-793.

156. Meyers, D.E. Controversies regarding the effects of growth hormone on the heart / D.E. Meyers, R.C. Cuneo // Mayo Clin. Proc. 2003. - Vol.78, №12. -P.1521-1526.

157. Minczykowski, A. The influence of growth hormone (GH) therapy on cardiac performance in patients with childhood onset GH deficiency / A. Minczykowski, M. Gryczynska, K. Ziemnicka et al. // Growth Horm. IGF Res. 2005. - Vol.15, №2. -P.156-164.

158. Minniti, G. Echocardiographic evidence for a direct effect of GH/IGF-I hypersecretion on cardiac mass and function in young acromegalics / G. Minniti, M.L. Jaffrain-Rea, C. Moroni et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1998a. - Vol.49, №1. -P.101-106.

159. Minniti, G. Prevalence of hypertension in acromegalic patients: clinical measurement versus 24-hour ambulatory blood pressure monitoring / G. Minniti, C. Moroni, M.L. Jaffrain-Rea et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1998b. - Vol.48, №2. -P. 149-152.

160. Minniti, G. Marked improvement in cardiovascular function after successful transsphenoidal surgery in acromegalic patients / G. Minniti, C. Moroni, M.L. Jaffrain-Rea et al. //. Clinical. Endocrinology. 2001a. - Vol.55, №3. - P.307-313.

161. Minniti, G. Surgical treatment and clinical outcome of GH-secreting adenomas in elderly patients / G. Minniti, M.L. Jaffrain-Rea, V. Esposito et al. // Acta Neurochimrgica (Wien). 2001b. - Vol.143, №12. - P. 1205-1211.

162. Mohamed, A.L. Markers of ventricular tachyarrythmias in patients with acromegaly / A.L. Mohamed, K. Yusoff, A.R. Muttalif et al. // Med. J. Malaysia. -1999. Vol.54, №3. - P.338-345.

163. Molitch, M.E. Clinical manifestations of acromegaly / M.E. Molitch // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1992. - Vol.21, №3. - P.597-611.

164. Moller, J. Expansion of extracellular volume and suppression of atrial natriuretic peptide after growth hormone administration in normal man / J. Moller, J.O. Jorgensen, N. Moller et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - Vol.72, №4. -P.768-772.

165. Moller, J. Effects of growth hormone on fluid homeostasis. Clinical and experimental aspects / J. Moller // Growth Horm. IGF Res. 2003. - Vol.13, №2/3. -P.55-74.

166. Molnar, J. QT interval dispersion in healthy subjects and survivors of sudden cardiac death:Circadian variation and twenty four-hour assesement / J. Molnar, J. Rosenthal, S. Weiss et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol.79, №1. - P. 1190-1193.

167. Moore, T.J. Abnormal adrenal and vascular responses to angiotensin II and an angiotensin antagonist in acromegaly / T J. Moore, W. Thein-Wai, R.G. Dluhy et al. //J. Clin. Endocrinol: Metab. 1980. - Vol.51, №2. - P.215-222.

168. Morvan, D. Cardiac hypertrophy and function in asymptomatic acromegaly / D. Morvan; M. Komajda, A. Grimaldi et al. // Eur. Heart. J. 1991. - Vol.12, №6. -P.666-672.

169. Mulatero, P. CYP11B2 -344T/C gene polymorphisms and blood pressure in patients with acromegaly / P. Mulatero, F. Veglio, P. Maffei et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol.91, №12. - P.5008-5012.

170. Mussalo, H. Heart rate variability and its determinants in patients with severe or mild essential hypertension / H. Mussalo, E. Vanninen, R. Ikaheimo et al. // Clin. Physiol. -2001. Vol.21, №5. - P.594-604.

171. Narayanan, N. Effects of age on muscarinic cholinergic receptors in rat myocardium / N. Narayanan, J.A. Derby // Can. J. Physiol, and Pharmacol. 1983. -Vol.61, №8.-P.822-831.

172. Ng, L.L. Leucocyte sodium transport in acromegaly / L.L. Ng, D.J. Evans // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1987. - Vol.26, №4. - P.471-480.

173. Ohtsuka, G. Heart valve operation in* acromegaly / G. Ohtsuka, S. Aomi, H. Koyanagi et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.64, №2. - P.390-393.

174. Orme, S.M. Mortality and cancer incidence in acromegaly: a retrospective cohort study / S.M. Orme, R.J.Q. McNally, R.A. Cartwright et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol.83, №8. -P.2730-2734.

175. Ozbey, N. Acromegalic cardiomyopathy: evaluation of the left ventricular diastolic function in the subclinical stage / N. Ozbey, A. Oncùl, Z. Bugra et al. // J. Endocrinol. Invest. 1997. - Vol.20, №6. -P.305-311.

176. Padayatty, S.J. Octreotide treatment increases exercise capacity in patients with acromegaly / S.J. Padayatty, E.J. Perrins, P.E. Belchetz // Eur. J. Endocrinol. 1996.- Vol.134, №5. P.554-559.

177. Parkinson, C. Gender and age influence the relationship between serum GH and IGF-I in patients with acromegaly / C. Parkinson, A.G. Renehan, W.D. Ryder et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2002. - Vol.57, №1. - P.59-64.

178. Pereira, A.M. Increased prevalence of regurgitant valvular heart disease in acromegaly / A.M. Pereira, S.W. van Thiel, J.R. Lindner et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol.89, №1. -P.71-75.

179. Pereira, J.L. Acromegalic cardiopathy improves after treatment with increasing doses of octreotide / J.L. Pereira, M.J. Rodriguez-Puras, A. Leal-Cerro et al. // J. Endocrinol. Invest. 1991. - Vol.14, №1. - P. 17-23.

180. Portaluppi, F. Circadian rhythms in cardiac arrhythmias and opportunities for their chronotherapy / F. Portaluppi, R.C. Hermida // Adv. Drug. Deliv. Rev. 2007.- Vol.59, №9/10. P.940-951.

181. Rajasoorya, C. Determinants of clinical outcome and survival in acromegaly / C. Rajasoorya, I.M. Holdaway, P. Wrightson et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1994. - Vol.41, №1.-P.95-102.

182. Resmini, E. Sympathovagal imbalance in acromegalic patients / E. Resmini, M. Casu, V. Patrone et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol.91, №1. - P. 115120.

183. Rodrigues, E.A. Subclinical cardiac dysfunction in acromegaly: evidence for a specific disease of heart muscle / E.A. Rodrigues, M.P. Caruana, A. Lahiri et al. // Br. Heart. J. 1989. - Vol.62, №3. - P.185-194.

184. Ronconi, V. Reduced nitric oxide levels in acromegaly: cardiovascular implications / V. Ronconi, G. Giacchetti, B. Mariniello et al. // Blood Press. 2005. -Vol.14, №4. -P.227-232.

185. Rosenow, F. Sleep apnoea in treated acromegaly: relative frequency and predisposing factors / F. Rosenow, S. Reuter, U. Deuss et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1996. - Vol.45, №5. - P.563-569.

186. Rossi, L. Dysrhythmias and sudden death in acromegalic heart disease. A clinicopathologic study / L. Rossi, G. Thiene, L. Caragaro et al. // Chest. 1977. -Vol.72, №4. - P.495-498.

187. Rozenberg, I. Effects of thyrotrophin-releasing hormone on plasma catecholamine levels in acromegalics / I. Rozenberg, P. Manchon, C. Sabatier et al. // Acta Endocrinol. (Copenh). 1985. - Vol.109, №1. - P.19-24.

188. Sacca, L. Growth hormone and the heart / L. Sacca, A. Cittadini, S. Fazio // Endocr. Rev. 1994. - Vol.15, №5. -P.555-573.

189. Saccà, L. Growth hormone, acromegaly, and heart failure: an intricate triangulation / L. Saccà, R. Napoli, A. Cittadini // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2003. -Vol.59, №6.-P.660-671.

190. Salerno, M. Left ventricular mass and function in children with GH deficiency before and during 12 months GH replacement therapy / M. Salerno, V. Esposito, L. Spinelli et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2004. - Vol.60, №5. - P.630-636.

191. Scaroni, C. Adrenal morpho-functionaF alterations:in patients with àcromegaly / G. Scaroni; R. Selice, S; Benedini et al. Il T. Endocrinol Investi.- 2008. Vol.31, №7. - P.602-606.

192. Silverman; B.L. Is growth hormone good for the heart? / B.L. Silverman, J R. Friedland'er// J. Pediatr. 1997. - Vol! 131, JN»l,pt.2. -P.70-74.

193. Slowinska-Srzednicka, J. High blood pressure and hyperinsulinaemia in acromegaly and in obesity / J. Slowinska-Srzednicka, S. Zgliczynski, P. Soszynski et al. II Clin; Exp. Hypertens. A. 1989: - Vol.11, №3. - P.407-425.

194. Spinelli, L. Left ventricular diastolic function and cardiac performance during exercise in patients with acromegaly / L. Spinelli, M: Petretta, G. Verderame et al. // J. Clin. Endocrinol; Metab. — 2003: Vol.88, №9; - P;4105-4109.

195. Stein, P.K. Insights from the study of heart rate variability/ P.K. Stein, R.E. Kleiger // Annu. Rev. Med. 1999. - Vol.50. - P.249-261.

196. Strauch, G. The renin-angiotensin-aldosterone system in normotensive and hypertensive patients with acromegaly / G. Strauch, M.B. Vallotton, Y. Touitou et al. // N. Engl. J. Med. 1972. - Vol.287, №16. - P.795-799.

197. Surawicz, B. Electrocardiogram in endocrine and metabolic disorders / B. Surawicz, M.L. Mangiardi // Cardiovasc. Clin. 1977. - Vol.8, №3. - P.243-266.

198. Suyama, K. Octreotide improved ventricular arrhythmia in an acromegalic patient / K. Suyama, D. Uchida, T. Tanaka et al. // Endocr. J. 2000. - Vol.47, suppl. -P.S73-S75.

199. Swearingen, B. Long-term mortality after transsphenoidal surgery and adjunctive therapy for acromegaly / B. Swearingen, F.G. Barker II, L. Katznelson et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol.83, №10. - P.3419-3426.

200. Terzolo, M. Twenty-four hour profile of blood pressure in patients with acromegaly. Correlation with demographic, clinical and hormonal features / M. Terzolo, C. Matrella, A. Boccuzzi et al. // J. Endocrinol. Invest. 1999. - Vol.22, №1. - P.48-54.

201. Thuesen, L. A hyperkinetic heart in uncomplicated active acromegaly. Explanation of hypertension in acromegalic patients? / L. Thuesen, S.E. Christensen, J. Weeke et al. // Acta Med. Scand. 1988. - Vol.223, №4. - P.337-343.

202. Thuesen, L. The cardiovascular effects of octreotide treatment in acromegaly: an echocardiographic study / L. Thuesen, S.E. Christensen, J. Weeke et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1989. - Vol.30, №6. -P.619-625.

203. Tokgozoglu, S.L. Effects of octreotide on left ventricular mass in acromegaly / S.L. Tokgozoglu,- T. Erbas, K. Aytemir et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol.74, №10.-P. 1072-1074:

204. Tolis, G. Medical treatment of acromegaly: comorbidities and their reversibility by somatostatin analogs / G. Tolis, N.G. Angelopoulos, E. Katounda et al. // Neuroendocrinology. 2006. - Vol.83, №3/4. - P.249-257.

205. Tritos, N.A. Growth hormone therapy in congestive heart failure due to left ventricular systolic dysfunction: a meta-analysis / N.A. Tritos, P.G. Danias // Endocr. Pract. 2008. - Vol.14, №1. - P.40-49.

206. Twardowski, R. Left and right ventricular function in acromegalic patients / R. Twardowski, T. Mandecki, K. Mizia-Stec et al. // Pol. Arch. Med. Wewn. 2001. -Vol.106, №2.-P.669-674.

207. Varounis, C. Atrial premature complexes and heart rate have prognostic significance in 1-month atrial fibrillation recurrence after electrical cardioversion / G. Varounis, N. Dagres, T. Maounis et al. // Europace. 2007. - Vol.9, №8. - P.633-637.

208. Vianna, C.B. Treatment of acromegaly improves myocardial abnormalities / C.B. Vianna, M-.L. Vieira, G. Mady et ah // Am. Heart. J.- 2002: Vol: 143, №5. -p.873-876. . . .':■ • ; .

209. Vitale, G. Cardiac abnormalities in acromegaly. Pathophysiology and implications for management / G. Vitale, R. Pivonello, G. Lombardi et al. // Treat. Endocrinol. 2004b. — Vol.3, №5; — P.309-318.

210. Vitale, G. Hypertension in acromegaly and in the normal population: prevalence and determinants / G. Vitale, R. Pivonello, R.S. Auriemma et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2005. - Vol.63, №4.- P.470-476,

211. Vlay, S.C. A practical approach to cardiac arrhythmias / S.C. Vlay. New York : Little, Brown and Company, 1995. - P. 161-162.

212. Volerrani, M. Role of growth hormone in chronic heart failure: therapeutic implications / M. Volterrani, A. Giustina, F. Manelli et al. // Itai. Heart. J. 2000. -Vol.1, №11. -P.732-738.

213. Volterrani, M. Does growth hormone play a role in chronic heart failure? / M. Volterrani, A. Giustina, R. Lorusso et al. // Heart. Fail. Monit. 2002. - Vol.3, №2. -P.60-64.

214. Vybiral, T. Effect of passive tilt on sympathetic and parasympathetic components of heart rate variability in normal subjects / T. Vybiral, R.J. Bryg, M.E. Maddens et al. //Am. J. Cardiol. 1989. - Vol.63, №15. -P.l 117-11120.

215. Wright, A.D. Mortality in acromegaly / A.D. Wright, D.M. Hill, C. Lowy et al. // Q. J. Med. 1970. - Vol.39, №153. - P.l-16.

216. Yang, R. Growth hormone improves cardiac performance in experimental heart failure / R. Yang, S. Bunting, N. Gillett et al. // Circulation. 1995. - Vol.92, №2. - P.262-267.

Оглавление диссертации Ефимова, Александра Александровна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Кардиология", Ефимова, Александра Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ефимова, Александра Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций