Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Гинекологические заболевания у женщин, больных акромегалией, в различные периоды жизни

На правах рукописи

РИФАТОВА АЙГУЛЬ ВАГИЗОВНА

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ, В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 АБГ 2015

005561614

Москва-2015 год

005561614

Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

Официальные оппоненты: Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования, профессор;

Хамошина Марина Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 2.9 » X 2015 г., в ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат диссертации размещен на сайте http://moniiag.ru

Автореферат разослан "_"_2015 г.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Петрухин Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последнее время во всем мире большое внимание стали уделять редким (орфан-ным) заболеваниям. Акромегалия - одно из таких заболеваний, патогенетической причиной которой является хроническая избыточная секреция гормона роста (ГР) у лиц с законченным физиологическим ростом. Более 90% случаев заболевания вызваны наличием аденомы гипофиза (Р. Chanson и соавт., 2014). Акромегалия чаще возникает в возрасте 40-60 лет (И.И. Дедов и соавт., 2014). Данная патология приводит к поражению многих систем организма, а развитие многообразных осложнений обусловливает высокую степень ранней инвалидизации и смертности (И.И. Дедов и соавт., 2003).

Клинические проявления акромегалии нередко имитируют эндокринные и гинекологические заболевания. Растущая аденома гипофиза или интраоперационное повреждение гипофиза могут быть причиной гипопитуитаризма и снижения резерва гонадогропинов (И.А. Иловайская, НЛ. Макарова, 2008; A.B. Пронин, 2010).

Гинекологические заболевания могут быть следствием патологической гиперпродукции ГР и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Исследования последних лет показали, что к тканям-мишеням для ГР и ИФР-1 относят также эндометрий, мио-метрий, внутреннюю теку яичников и эпителий молочных желез (МЖ) (F. Sharara, L. Nieman, 1995; A. Tagliafico и соавт., 2011). Значит, при акромегалии в mix возможно развитие гиперпластических и гипертрофических процессов. Кроме того, доказано, что акромегалия вызывает инсулинорезистентность и гиперинсулинемию (Т. Jap, L. Но, 1990; D. Niculescu и соавт., 2013).

Учитывая то, что эстрогены регулируют метаболические эффекты ГР, представляет интерес проведение анализа состояния репродуктивной системы в различные периоды жизни женщин с акромегалией с учетом дебюта заболевания, активности и длительности заболевания, а также с учетом времени начала лечения. Раннее выявление и контроль за течением акромегалии улучшают качество жизни (КЖ) пациентов и приближают частоту инвалидизации и смертности к среднепопуляционным показателям (S. Melmed и соавт., 2013; Р. Chanson и соавт., 2014; A. Giustir.a и соавт., 2014). Следовательно, важным является раннее выявление заболевания и его осложнений, в том чис-

з

ле и со стороны репродуктивной системы, а также применение эффективных методов лечения.

Литературных источников, в которых представлены данные о состоянии репродуктивной системы у пациенток с акромегалией, крайне мало (A.B. Пронин, 2010). Необходимо более углубленное изучение этой проблемы, в том числе особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, проведение сравнительных исследований с группой здоровых женщин, создание алгоритма обследования и лечения гинекологической патологии и меноиаузального синдрома (MC).

Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения гинекологических заболеваний у женщин, больных акромегалией, в различные возрастные периоды жизни.

Задачи исследования:

1. Определить встречаемость и структуру гинекологической заболеваемости у пациенток, больных акромегалией, репродуктивного возраста и в период климактерия.

2. Уточнить состояние репродуктивных органов в различные периоды жизни женщин, больных акромегалией, на основании оценки данных гормонального и ультразвукового исследования с ЦЦК и допплерометрией, а также с учетом дебюта, продолжительности, фазы и методов лечения основного заболевания.

3. Изучить течение периода климактерия и определить степень выраженности ме-нопаузальных расстройств у пациенток с акромегалией с учетом дебюта, продолжительности, фазы и методов лечения основного заболевания.

4. Провести сравнительную оценку состояния здоровья и течения менопаузалыюго периода у женщин, больных акромегалией, и здоровых женщин в периоде климактерия (группа сравнения).

5. Оценить эффективность гомеопатической терапии на фоне лечения менопау-зального синдрома у женщин, больных акромегалией, и здоровых женщин в периоде климактерия.

6. Разработать тактику ведения женщин, больных акромегалией, с гинекологическими заболеваниями.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые проведено углубленное изучение нарушений

4

состояния органов репродуктивной системы в возрастном аспекте в ходе комплексного обследования 52 женщин, больных акромегалией, включенных в регистр Московский области.

Проведенное научное исследование позволило установить структуру гинекологической заболеваемости, выявить репродуктивные проблемы у женщин, больных акромегалией. Определены органы-мишени репродуктивной системы женщин, наиболее подверженные влиянию избыточной функции оси ГР/ИФР-1.

Впервые изучена взаимосвязь между сроком манифестации основного заболевания и патологических изменений половых органов у данного контингента больных.

В результате исследования изучены особенности течения меноиаузальных расстройств при физиологической и хирургической менопаузе и проведен сравнительный анализ течения менопаузального синдрома у женщин, больных акромегалией, и здоровых женщин аналогичного возраста.

Выявлено, что у женщин с акромегалией качество жизни, сопровождающееся психоэмоциональными, нейровегетативными и эндокринно-метаболическими нарушениями, значительно ниже, по сравнению с женщинами группы сравнения.

Впервые проведено сравнение эффективности лечения гомеопатическим препаратом, содержащим экстракт цимицифуги рацемозы (ЭЦР) (климадинон®), у женщин, больных акромегалией, и здоровых женщин с менопаузальным синдромом.

Практическая значимость

Определены нарушения эндокринной, репродуктивной функций и органов репродуктивной системы в возрастном аспекте у больных акромегалией, в зависимости от срока манифестации основного заболевания, его длительности и лечения.

На основании результатов сравнительного анализа течения менопаузальных расстройств определена тактика ведения пациенток, больных акромегалией.

Доказана необходимость обследования гинекологом женщин, больных акромегалией, с целью раннего выявления и своевременного лечения заболеваний органов репродуктивной системы.

Обоснована целесообразность включения в терапию МС фитопрепаратов пациенткам с акромегалией.

Положения, выносимые на защиту

1. Акромегалия является заболеванием, приводящим наряду с серьезными экстра-генитальными проблемами к выраженным изменениям органов женской репродуктивной системы с высокой частотой гипертрофических и гиперпластических процессов в органах-мишенях и урогенитальными расстройствами.

2. В алгоритм обследования пациенток с акромегалией необходимо включать гормональные исследования, маммографию или УЗИ молочных желез, оценку качества жизни. УЗИ с применением цветового допплеровского картирования сосудов позволяет получить объективную оценку состояния и выявить заболевания органов репродуктивной системы.

3. Совпадение дебюта акромегалии и менопаузы утяжеляет течение климактерия, увеличивает выраженность менопаузальных расстройств. Тяжесть менопаузальных расстройств у женщин, больных акромегалией, обусловлена длительностью основного заболевания, соматическими заболеваниями, преобладанием обменно-метаболических нарушений, а также симптомами, характерными как для самой акромегалии, так и для периода климактерия.

4. Терапия гомеопатическим препаратом у женщин, больных акромегалией, с хирургической менопаузой, способствует снижению менопаузальных расстройств, купированию психосоматических симптомов, снижению выраженности вазомоторных симптомов в основном, приливов, улучшению качества жизни на 31,6% и на 41% у здоровых женщин.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично проведено гинекологическое обследование 52 женщин, больных акромегалией, и 70 пациенток с явлениями менопаузального синдрома без данного заболевания. Проведено лечение гомеопатическим препаратом, содержащим ЭЦР (климадинон®), 14 пациенткам с акромегалией и 14 пациенткам из группы сравнения, перенесших операцию в объеме надвлагалищной ампутации матки (НАМ) или экстирпации матки (ЭМ) с придатками или без придатков. Проведен анализ анамнеза, клинических наблюдений и результатов исследования.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийском научном Форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011), на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика — в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012), на VII Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2015) и на IX Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2015).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» 10 февраля 2015 года.

Внедрение в практическое здравоохранение

Тактика обследования и ведения пациенток с акромегалией внедрена в практику и используется в работе отделения гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических интернов, ординаторов и практических врачей на ФУВ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Результаты работы включены в 1 информационно-методическое письмо МЗ МО: «Гинекологические проблемы у женщин с акромегалией в климактерии» (М., 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 3 из них - в изданиях и рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ, 1 статья в иностранном журнале.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 33 таблицами и 26 рисунками. Библиография включает 210 литературных источников, в том числе 26 - на русском и 184 - на английском языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач исследование было проведено в два этапа. На первом этапе было обследовано 52 женщины, больные акромегалией, включенные в регистр Московской области (основная группа), и 70 пациенток без данного заболевания, но с симптомами менопаузального синдрома (MC) (группа сравнения). Все пациентки с акромегалией наблюдались в отделении гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИИАГ (руководитель - д.м.н., профессор Я.З. Зайдиева) и в отделении терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель - главный эндокринолог Московской области, д.м.н., профессор A.B. Дре-валь), согласно договору НИР №1141-Н от 2011 г. и дополнительному договору от 2013г.

Программа обследования пациенток включала в себя следующие методы исследования:

- изучение клинико-анамнестических данных: сбор анамнеза, физикальный осмотр, бимануальное исследование органов малого таза;

- лабораторные исследования: определение уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, i l l , ГР), ИФР-1 и глюкозы в сыворотке крови;

- определение в крови уровня онкомаркера (СА-125) (по показаниям);

- цитологическое исследование мазков с шейки матки;

- рентгеномаммография (или УЗИ молочных желез);

- трансвагинальное УЗИ органов малого таза с ЦДК и допплерометрией кровотока в сосудах матки и яичников;

- МРТ гипофиза;

- оценка симптомов менопаузальных расстройств (MP) по шкале Грина (J. Greene, 1998);

- оценка качества жизни (опросник SF-36);

- консультация врачей смежных специальностей (по показаниям).

Была проведена оценка состояния репродуктивных органов, соматического статуса, изучение особенностей акушерско-гинекологического анамнеза. На этапе отбора

8

пациенток был тщательно проанализирован анамнез, возраст дебюта и стадии акромегалии, а также оценка эффективности проводимой терапии основного заболевания. Затем была проведена сравнительная оценка всех изученных параметров между группами.

Во второй этап исследования вошли по 14 женщин из каждой группы, которым были проведены оперативные вмешательства в объеме надвлагалищной ампутации матки (НАМ) или экстирпации матки (ЭМ) с придатками или без придатков. Данная группа женщин в течение 3-х месяцев ежедневно принимала гомеопатический препарат, содержащий ЭЦР (климадинон®), в дозе 40 мг в сутки. Тяжесть МР оценивалась по результатам показателей шкалы Грина, оценка показателей ЮК по шкале ЭР-Зб, проведены лабораторные исследования до и после лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Под наблюдением находилось 52 пациентки с акромегалией в возрасте от 21 до 72 лет, входящие в регистр больных акромегалией Московской области, и 70 здоровых женщин с симптомами дефицита эстрогенов в возрасте от 46 до 62 лет.

4 пациентки с акромегалией были репродуктивного возраста, 7 находились в пери-менопаузе (медиана 46 лет; 44-52 лет), остальные в постменопаузе (медиана 58 лет; 48-72 года). 19 пациенток из группы сравнения находились в перименопаузе (медиана 50 лет; 46—54 года), а 51 — в постменопаузе (медиана 55 лет; 46-62 лет).

Среди 52 женщин, больных акромегалией, преобладали пациентки с активной фазой заболевания (44,23% женщин). Фаза полной ремиссии наблюдалась у 19 пациенток, неполной ремиссии - у 14.

Лечение акромегалии проводилось всем пациенткам. 24 пациенткам - комбинированное лечение аналогами соматостатина (АС) в сочетании с трансназальной транс-сфеноидалыюй аденомэктомкей по поводу соматотропиномы, 18 пациенток получали монотерапию АС, 4 - сочетание лучевой и медикаментозной терапии (АС или неселективными и селективными агонистами дофаминергических рецепторов), 6 провели как оперативное лечение, так и лучевую терапию.

Более 60% обследованных нами женщин, больных акромегалией, отметили появление первых симптомов заболевания в возрасте старше 40 лет. Было выявлено, что

9

средний возраст дебюта акромегалии составил 42,54±1,56 года, то есть пришелся на поздний репродуктивный период. В среднем время с момента дебюта заболевания до его верификации составило 5,35±0,72 лет (медиана 3 года; 6 мес. - 20 лет). Хотя стоит отметить, что у 10 пациенток акромегалия была диагностирована достаточно быстро (в течение менее полугода). Это является хорошим показателем диагностики акромегалии, поскольку обычно ее выявляют лишь спустя 7 лет после начала заболевания (И.И. Дедов и соавт., 2003). Ранняя диагностика и лечение акромегалии улучшает прогноз заболевания (А. Со1ао и соавт., 2011).

Анализ гинекологических заболеваний и репродуктивных проблем в зависимости от дебюта акромегалии выявил некоторые достоверные различия. Так, у всех женщин с дебютом акромегалии до 30 лет (п=7, с учетом 3 женщин репродуктивного возраста, включенных в исследование) были нарушения менструального цикла (НМЦ), причем более чем у 70% — в виде олигоменореи, у остальных - в виде гиперполименореи. Бесплодие и привычное невынашивание беременности встречались в этой группе достоверно чаще, чем в группе с дебютом акромегалии старше 50 лет.

Также была вьмвлена достоверная разница по показателю кровотечения у женщин в период перименопаузы. Достоверно чаще они встречались у женщин с дебютом акромегалии старше 50 лет (у 14 из 16 женщин уя. 19 из 32, р<0,05) и зачастую сочетались с миомами матки больших размеров.

Сравнительный анализ общего состояния здоровья и гинекологического статуса у женщин с акромегалией и женщин группы сравнения показал, что существует достоверная разница по ряду заболеваний. Частота экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) у женщин с акромегалией была выше, чем у женщин группы сравнения. Более 50% обследованных нами женщин с акромегалией имели 6 и более ЭГЗ, в то время, как ни у одной женщины из группы сравнения не было больше 5 ЭГЗ (р<0,05), а половина из них имела 1-2 ЭГЗ.

По сравнению со здоровыми женщинами у больных акромегалией преобладали следующие: заболевания щитовидной железы (70,83% ув. 17,14%, р<0,001), артериальная гипертензия (64,58% уэ. 24,51, р<0,001), заболевания желудочно-кишечного тракта (78,0% Ув. 41,43%, р<0,001), сахарный диабет 2 типа и нарушения толерантности к

ю

глюкозе (33,33% уб. 5,71%, р<0,001), заболевания мочеполовой системы (31,25% \'з. 15,71%, р=0,05) и ожирение (50,0% уб 24,29%, р<0,01), что согласуется с литературными данными (Е. Кезтип и соавт., 2009; А. Со1ао и соавт., 2011; Р. Оо1ко\У51а и со-авт., 2011; С. ^уаБепа и соавт., 2011; М. УашатоШ и соавт., 2014; А. Ог}Ьго\\'зка и соавт., 2014).

При сравнительном анализе акушерско-гинскологического анамнеза между группами установлено, что у больных акромегалией число беременностей и родов было ниже, а частота самопроизвольного прерывания беременности выше. Так самопроизвольные выкидыши были у 29,17% больных акромегалией, в то время как в группе сравнения - в 14,29% случаев (р<0,05), что согласуется с литературными данными (О. СеПк и соавт., 2014). Кроме того, у половины женщин, больных акромегалией, прерывание беременности происходило на сроках после 10 недель беременности, в то время как в группе сравнения беременности прерывались на ранних сроках.

Анализ гинекологической заболеваемости у женщин с акромегалией выявил высокую частоту встречаемости миомы матки (р<0,05), гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) (р<0,05), кистом и тератом яичников (р=0,01), НМЦ, как по типу оли-гоменореи (р<0,001), так и гиперполименореи (р<0,001), а также меноррагии в периоде перименопаузы (р<0,01). В группе сравнения преобладали воспалительные заболевания органов малого таза в репродуктивном периоде (р<0,05) и заболевания шейки матки (р<0,01).

Миома матки, по результатам нашего исследования, является самой распространенной гинекологической патологией среди женщин с акромегалией. Если учитывать данные о наличии миомы матки в анамнезе и данные на момент осмотра, миомой матки страдали 36 (75,0%) из 48 больных акромегалией, в группе сравнения 34 женщины из 70 (48,57%), в то время как в общей популяции частота миомы матки составляет около 40%. У 7 женщин с акромегалией миомы матки имели большие размеры и быстрый рост, причем они появились задолго до диагностики акромегалии, и этот факт, возможно, рассматривать как ранний признак начала акромегалии. Анализ показал, что у женщин, больных акромегалией, и имевших быстрый рост миомы в среднем дебют основного заболевания наступал через 5,7±2,81 года. Однако, мы решили ис-

11

ключить из данного анализа одну пациентку, у которой быстрый рост миомы произошел во время беременности, поскольку во время беременности происходит активация оси ГР/ИФР-1 и повышается секреция прогестерона и эстрогена, что способствует росту миоматозных узлов (в. Напс1\\'ег§ег, 2000; О. 8Ьуп1оуа, 2007, 2009), кроме того, дебют акромегалии у нее отмечен спустя 18 лет после операции. После исключения этой больной установлено, что в группе женщин с быстрым ростом миомы типичные признаки акромегалии появлялись через 3,24±1,66 года и через 9,70±1,76 лет в группе женщин без быстрого роста миомы матки (р<0,05).

Таким образом, в перспективе научный интерес представляет определение в крови содержания ГР и ИФР-1 у женщин с быстрым ростом миомы матки, поскольку это теоретически может повысить выявляемость акромегалии еще до появления ее ярких клинических признаков, и значит, может улучшить исход заболевания. Конечно же, чтобы оценить является ли быстрый рост миомы матки ранним проявлением акромегалии, необходимо проведение обследования большой когорты пациенток с данной гинекологической патологией.

Гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале - второе по распространенности заболевание женских половых органов, наблюдаемое у женщин, больных акромегалией. Это еще раз доказывает, что эндометрий является органом-мишенью для повышенных концентраций ГР и ИФР-1. Однако недавно О. СеНк и соавт. (2014) провели исследование, в котором изучали гинекологическую заболеваемость у женщин с акромегалией. У обследованных ими пациенток крайне редко встречались миомы матки и ГПЭ, что противоречит нашим результатам. Вероятно, это связано с тем, что они обследовали женщин более молодого возраста.

Более трети жизни женщины проводят в постменопаузалыюм периоде. Ранняя диагностика и лечение акромегалии приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов с акромегалией (А. Сиийпа и соавт., 2010). Поэтому представляет интерес изучение течения климактерия у женщин с акромегалией и сравнение его с женщинами без данного заболевания.

По времени наступления менопаузы достоверных различий не выявлено (р>0,05). У женщин с акромегалией медиана возраста наступления менопаузы составила 50 лет,

12

что не отличается от группы сравнения. Две трети женщин с акромегалией имели тяжелые МР, в то время как две трети женщин группы сравнения имели МР легкой и умеренной степени тяжести (р<0,0!) (рис. 1). Вероятно, тяжесть МР связана с наличием сопутствующих ЭГЗ у женщин, больных акромегалией, и тяжестью основного заболевания.

Рис. 1. Распределение по степени тяжести менопаузальных расстройств женщин из группы акромегалии и группы сравнения.

Более того, анализ показал, что у женщин, больных акромегалией, соматические симптомы более выражены, чем у женщин в группе сравнения (7,56±0,44 vs. 4,76±0,341; р<0,001).

Кроме того, выявлена высокая степень выраженности симптомов, характерных как для МР, так и для самой акромегалии. Пациентки с акромегалией часто жаловались на сильную головную боль, чрезмерную ночную потливость, сильные мышечные и суставные боли. Как показало исследование, проведенное В. Zhou и соавт. (2012), соматические симптомы у пациенток с МС и тревожно-депрессивными расстройствами сопровождаются эмоциональными нарушениями, но не физическим заболеванием. Наше исследование показало, что у обследованных женщин с акромегалией достоверно чаще встречались тревожно-депрессивные расстройства, а также значительно большее число ЭГЗ, в отличие от женщин, вошедших в группу сравнения (р<0,05).

I.E. Blumel и соавт. (2015) установлено, что существует связь ожирения с депрес-

сивными симптомами и сидячим образом жизни у женщин среднего возраста. Наше исследование выявило достоверно более высокую распространенность ожирения среди женщин с акромегалией, по сравнению с женщинами без данного заболевания (р<0,01), что является еще одним фактором, объясняющим выраженные депрессивные расстройства у пациенток с акромегалией. Согласно данным О. Celik и соавт. (2013), нарушение сексуальной функции и депрессивные симптомы чаще встречаются у больных акромегалией, чем у здоровых женщин. Эти данные лишь отчасти согласуются с результатами нашего исследования, поскольку достоверных различий в сексуальной дисфункции между группами выявлено не было. Выраженность сексуальной дисфункции повышалась в обеих группах по мере увеличения длительности менопаузы, что соответствует процессам, происходящим у женщин в общей популяции.

Стоит отметить, что урогенитальные расстройства (УТР) одна из проблем, которая может повлиять на развитие симптомов депрессии и сопровождаться значительным снижением качества жизни (КЖ).

Проведенный нами анализ показал, что у женщин с акромегалией частота УГР выше, чем у женщин группы сравнения (70,83% vs. 35,71%, соответственно, р<0,001). Один из самых распространенных симптомов УГР - недержание мочи, согласно полученным результатам, сопровождается депрессивными расстройствами, что согласуется с данными, опубликованными V. Sung и соавт., в 2009г. Нами так же установлено, что стрессовое недержание мочи достоверно чаще наблюдалось у женщин после перепесенных оперативных вмешательств в объеме ЭМ или НАМ. Так, 10 из 16 женщин с хирургической менопаузой страдали от стрессового недержания мочи, в то время, как только 9 женщин из 32 с естественной менопаузой имели этот недуг (р<0,05).

О. Celik и соавт. (2014) показали, что у женщин с акромегалией выше частота встречаемости пролапса тазовых органов, независимо от активности акромегалии, числа беременностей, паритета и способа родоразрешения. Авторы связали это с действием избытка ГР и/или ИФР-1. Пролапс тазовых органов был выявлен ими у 53% женщин с акромегалией и 15% женщин группы сравнения (р<0,01). В нашем исследовании данная патология встретилась у 41,67% женщин с акромегалией и у 35,71% женщин группы сравнения (р>0,05). Возможно, данное противоречие связано с тем,

14

что в наше исследование вошли женщины более старшего возраста. Кроме того, известно, что частота пролапса тазового дна увеличивается с возрастом и у многоро-жавших через естественные родовые пути женщин (Д.М. Абдеева и соавт., 2012; I. Л\\л\-ас! и соавт., 2012). Наше исследование не выявило подобных различий.

При оценке степени выраженности МР в зависимости от дебюта акромегалии были выявлены значительные различия. У женщин с дебютом акромегалии после 50 лет были самые высокие баллы по многим разделам шкалы Грина. Однако достоверная разница была выявлена лишь по некоторым из них.

Так в группе женщин с дебютом акромегалии после 50 лет был выше балл выраженности соматических симптомов/физического состояния, по сравнению с женщинами, у которых дебют пришелся на возраст от 40 до 50 лет (р<0,01). Частота тяжелых приливов была выше у женщин с дебютом акромегалии в возрасте от 30 до 40 лет, по сравнению с женщинами старше 50 лет (р<0,05). Стоит обратить внимание, что средняя степень выраженности потливости была примерно одинаковой у всех женщин, независимо от возраста дебюта акромегалии (р>0,05). Поэтому, скорее всего это связано именно с самим заболеванием, а не с проявлением МР.

Нарушения в сексуальной сфере были более выражены также в группе женщин с дебютом акромегалии в возрасте от 30 до 40 лет, однако достоверной разницы с другими подгруппами женщин выявлено не было.

Анализ выраженности МР в зависимости от того, что началось раньше, менопауза или акромегалия, показал, что МР протекают тяжелее у женщин, у которых дебют акромегалии и менопауза совпали по времени. Особенно это видно по общему количеству баллов МР (р<0,05) и по разделу психосоциальная сфера (р<0,05). Вероятно, одновременное появление двух таких важных событий в жизни пациенток с акромегалией - наступление менопаузы и выявление основного заболевания утяжеляют течение периода климактерия.

При изучении выраженности МР в зависимости от фазы акромегалии также были выявлены важные тенденции. Так, при активной акромегалии больше пациенток жаловались на потливость тяжелой степени, чем пациентки в фазе ремиссии основного заболевания (р<0,1). Кроме того, потливость тяжелой степени чаще встречалась у

15

женщин с акромегалией, по сравнению с группой сравнения (33,33% уб. 2,86%, соответственно, р<0,001). Вероятно, этот симптом связан именно с наличием акромегалии.

Приливы жара являются ведущим симптомом у большинства женщин общей популяции в период климактерии (Р. УШавеса, 2012). Особого внимания заслуживает тот факт, что половина из наблюдаемых женщин с акромегалией не предъявляла жалобы на приливы, а среди второй половины женщин преобладали жалобы на приливы легкой степени выраженности. В то время как в группе сравнения приливы встречались у 90% женщин. А.Ь. Зегйап и соавт. (2010) установлено, что вазомоторные симптомы у пациенток с МС тесно связаны с психологическим статусом. Наши данные противоречат этому исследованию, что подчеркивает уникальность редкого заболевания - акромегалии.

Всем женщинам, включенных в исследование, было проведено УЗИ+ЦДК органов малого таза. Результаты УЗИ органов малого таза с ЦДК показали высокую распространенность среди пациенток с акромегалией таких заболеваний как миома матки, кисты и кистомы яичников, а также гиперпластических процессов эндометрия, церви-кального канала, что нехарактерно для женщин в постменопаузе.

Таблица.

Распространенность впервые выявленных с помощью УЗИ гинекологических забо-

леваний среди женщин с акромегалией и группы сравнения

Болезни Группа акромегалии Группа сравнения Р

(п=40) (п=63)

Миома матки* 19 20 <0,05

Аденомиоз* 8 7 >0,05

Кисты и кистомы яичников 7 5 >0,05

Тератомы 4 0 <0,01

Кистомы 2 0 >0,05

Параовариальные кисты 1 4 >0,05

Гиперплазия эндометрия,

полип эндометрия, полип 10 4 <0,01

цервнкального канала*

Примечание. * - анализ проведен с учетом 32 женщин с сохранными матками в группе акромегалии и 55 женщин с сохранными матками в группе сравнения.

Кроме того, были выявлены достоверные отличия между размерами матки, яичников среди женщин, находящихся в пери- и постменопаузе. В постменопаузе средний

16

объем матки был почти в два раза меньше, чем объем матки в перименопаузе (р<0,05); объем левого яичника был почти в 4 раза меньше в постменопаузе, чем в перименопаузе (р=0,001), а вот размеры правого яичника достоверно не отличались между пациентками. Стоит отметить, что у данной группы пациенток показатели индекса резистентности и пульсационный индекс были снижены. Все эти ультразвуковые данные согласуются с результатами, полученными в исследовании A.B. Пронина (2011). Других опубликованных данных, полученных в ходе УЗИ органов малого таза с ЦЦК у пациенток с акромегалией, на сегодняшний день мы не нашли. При сравнении данных УЗИ, полученных при обследовании пациенток с акромегалией и пациенток из группы сравнения было выявлено, что объем матки был достоверно меньше у женщин в группе сравнения, независимо от наличия или отсутствия узлов миомы. Так же у женщин группы сравнения, находящихся в постменопаузе, была достоверно меньше толщина эндометрия (р<0,001), объем правого яичника (р<0,05) и объем левого яичника (р=0,01).

Результаты обследования молочных желез (МЖ) в объеме маммографии и УЗИ МЖ, а также данные анамнеза, подтверждают тот факт, что гиперфункция оси ГР/ИФР-1 оказывает негативное влияние и на МЖ. Почти у половины обследованных женщин с акромегалией были заболевания МЖ, в том числе РМЖ (п=2), в отличие от женщин группы сравнения. 19 женщин имели ФКМ, 2 пациентки - фиброаденомы МЖ. При этом 9 женщинам с акромегалией были проведены операции по поводу фиброаденомы МЖ в репродуктивном периоде.

Среди лабораторных показателей стоит обратить внимание на высокие средние значения в крови уровней глюкозы и холестерина. Согласно исследованию А. Cagnacci и соавт. (2015), установлены прямые корреляции баллов по шкале Грина с уровнем триглицеридов (р<0,001), глюкозы (р<0,001), ЛПНП (р<0,001) и обратная корреляция с уровнем ЛПВП (р<0,001). Это не противоречит полученным нами данным. У больных акромегалией средний балл по шкале Грина, уровни глюкозы и холестерина были выше, чем у женщин в группе сравнения (р<0,05).

Кроме того, у больных акромегалией были выявлены более низкие показатели ЛГ и ФСГ, не характерные для большинства женщин с менопаузой без акромегалии. При

17

этом у 4-х пациенток был выявлен гипогонадотропный гипогонадизм при естественной менопаузе. Все это можно объяснить эффектом массы опухоли, а также послеоперационным гипогонадизмом.

Наше исследование показало, что у женщин с акромегалией значительно снижены все показатели ЮК, по сравнению с общей популяцией. При сравнении показателей между женщинами, больных акромегалией, находящимся в пери- или постменопаузе, были выявлены достоверные различия: у женщин в постменопаузе были ниже баллы по разделу физического и социального функционирования.

У женщин с ремиссией основного заболевания показатели общего состояния здоровья и жизненной активности были выше, по сравнению с показателями у женщин с активной фазой и фазой неполной ремиссии болезни. Это согласуется с нашими данными по выраженности МР. Однако, есть исследования, в которых показано, что ЮК снижено у всех пациентов с акромегалией, независимо от фазы акромегалии (О. СеПк, Р. Кас1^1и, 2013).

Представляют интерес полученные нами данные по показателям КЖ в зависимости от длительности акромегалии. Большинство показателей КЖ имеют наивысшие значения у женщин с длительностью акромегалии от 6 до 10 лет, что, видимо, связано с некоторой адаптацией женщин к новому заболеванию, а ухудшение показателей у женщин с длительностью акромегалии свыше 10 лет, вероятно, связано с увеличением числа ЭГЗ, утяжелением их выраженности, накоплением некой усталости.

Проведенный анализ показал, что чем выше выраженность МР, тем ниже показатели КЖ. Почти все показатели КЖ были ниже в группе больных акромегалией, чем в группе сравнения, за исключением показателя социальное функционирования - он был одинаково низким в обеих группах.

Следует отметить, что у обследованных нами женщин группы сравнения, находящихся в постменопаузе, средние баллы были выше почти по всем параметрам, по сравнению с женщинами, находящимися в перименопаузе. Тем не менее, достоверное отличие было лишь по одному показателю «жизненная активность» (р<0,05). Более высокие показатели КЖ у женщин в группе постменопаузы, можно объяснить адаптацией женщин к новому периоду жизни, «смирению» с потерей репродуктивной фуик-

18

ции.

Выраженность МР у женщин с акромегалией побудила нас к попытке облегчения состояния данной когорты пациенток. Свой выбор мы остановили на гомеопатической терапии. Причинами этому послужили многие факторы. Во-первых, это неоднозначные данные литературы о влиянии эстрогенов на ось ГР/ИФР-1. Во-вторых, у большинства женщин с акромегалией ввиду большого числа ЭГЗ, есть противопоказания к назначению менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

Кроме того, в течение последних двух десятилетий растет число доклинических и клинических исследований по оценке потенциальной пользы фитоэстрогенов и фито-гормонов (Ь.О. Сапт^паш и соавт., 2010; Е. Ро1ик'1 и соавт., 2014) и их безопасности при долгосрочном применении (О.Р. Григорян, 2014; И.В. Рафаэлян и соавт, 2014; А. ОнагсН А. и соавт., 2014).

Для оценки эффективности терапии ЭЦР отобрано по 14 женщин из каждой группы, имевших НАМ или ЭМ в анамнезе. Исходно обе группы женщин были репрезентативны по большинству показателей.

Анализ показал, что лечение ЭЦР оказалось эффективным в обеих группах, но в группе сравнения эффект был более выражен. В группе больных акромегалией среднее изменение общего балла по шкале Грина в процентах составило 31,59±1,57%, в группе сравнения - 40,96±2,1% (р=0,001).

Кроме того, при анализе показателей основных разделов шкалы Грина в группе сравнения достоверная разница была достигнута по большинству параметров. В группе больных акромегалией выявлено достоверное снижение общего числа баллов (р<0,05), баллов по разделу тревожность (р<0,05), баллов по разделу депрессия (р<0,01), баллов по психосоциальной сфере (р<0,01), а также баллов по вазомоторным симптомам (р<0,05).

Снижение психоэмоциональных и вазомоторных симптомов важно, как для женщин с МР, так и для женщин с акромегалией, в частности, потому, что эти симптомы характерны и для основного заболевания и для МС.

В связи с этим, особый интерес представляют полученные нами данные о влиянии терапии фитогормоном на вазомоторные симптомы в обеих группах женщин. В группе

19

сравнения достоверно снизилась выраженность, как приливов, так и потливости, а в группе больных акромегалией - только приливы. Это еще одно свидетельство того, что потливость у женщин с акромегалией является, в основном, проявлением основного заболевания, а не МС. Полученные нами результаты в группе сравнения согласуются с литературными данными (М. 8ЬаЬпаг1 и соавт., 2013).

На фоне приема гомеопатического препарата наблюдался рост показателей КЖ практически во всех сферах в обеих группах женщин. Однако, достоверные различия были отмечены лишь по некоторым из них. Через 3 месяца приема ЭЦР у женщин из группы сравнения почти в 3 раза улучшились показатели ролевого функционирования, обусловленного как физическим, так и эмоциональным состоянием, на 75% улучшилось психологическое здоровье, на 66% - жизнеспособность, на 36% - социальное функционирование.

В группе акромегалии улучшения показателей КЖ были менее выраженными. Тем не менее, отличия псе же были. Наибольший прирост был отмечен по уровням психологического здоровья, эмоционального функционирования, социального функционирования и жизнеспособности, что служит еще одним доказательством целесообразности включения гомеопатической терапии в список препаратов для коррекции пациенток с акромегалией и МР (рис. 2).

Изменение КЖ в группе акромегалии

Физическое функционирование{РР)

Жизнеспособность {\ЛГ)

До лечения -После лечения

Рис. 2. Изменение качества жизни в группе акромегалии после 3-х месяцев терапии ЭЦР. Примечание. * - р <0,05 до и после лечения гомеопатическим препаратом; ** - р<0Л до и после лечения гомеопатическим препаратом.

Аналогичная положительная динамика по всем изученным показателям сохранялась на фоне лечения гомеопатическим препаратом, как у женщин, больных акромегалией, так и у здоровых женщин с хирургической менопаузой. Побочных эффектов не было ни у одной пациентки. Лабораторные показатели сохранялись в пределах нормативных значений, что согласуется с литературными данными (O.P. Григорян, 2014; А. Girardi и соавт., 2014).

Учитывая положительный эффект на фоне терапии гомеопатическим средством можно полагать, что применение ЭЦР следует рассматривать как метод лечения MP не только здоровых женщин, но и пациенток с акромегалией.

Таким образом, результаты исследования показали, что фитотерапию следует включать в алгоритм ведения пациенток с акромегалией и чем раньше, тем лучше. Возможности применения фитотерапии в период менопаузы представляют большой интерес и для пациентов, и для врачей. Однако необходим тщательный динамический контроль за состоянием здоровья данной когорты больных.

Научный интерес представляет изучение применения препаратов СМЭР, фитопрепаратов и, возможно, МГТ (скорее всего, в виде транедермальных форм) у женщин, больных акромегалией для купирования MP и улучшения КЖ пациенток (V. Birzniece и соавт., 2010, 2012; J.C. Stone и соавт., 2014).

ВЫВОДЫ

1. Дебют акромегалии играет важную роль в гинекологической заболеваемости. При дебюте до 30 лет в 100% случаев развиваются нарушения менструального цикла, преимущественно по типу олиго-аменореи, высока частота эндокринного бесплодия и привычного невынашивания беременности, по сравнению с женщинами с дебютом акромегалии после 30 лет. При дебюте акромегалии после 50 лет чаще наблюдаются мено-метроррагии, зачастую сочетаясь с миомами матки с быстрым ростом. Частота оперативных вмешательств (НАМ или ЭМ) выше у женщин с дебютом акромегалии после 40 лет.

2. Распространенность миомы матки (75,0%) у больных с акромегалией намного превышает, как популяционные данные (=40%), так и данные, полученные нами в группе сравнения (48,75%). Миомы матки с быстрым ростом были у 7 женщин с акро-

21

мегалией, в группе сравнения их не было ни у одной пациентки. У 5 пациенток с быстрым ростом миомы матки дебют акромегалии произошел через 3,24±1,66 года, а без быстрого роста через 9,70± 1,76 лет.

3. Частота гиперпластических процессов в эндометрии и цервикальном канале (р<0,01), тератомы и кистомы яичников (р<0,01) у женщин с акромегалией оказалась достоверно выше, по сравнению со здоровыми женщинами.

4. У женщин, больных акромегалией, снижен репродуктивный потенциал. Число беременностей, родов было меньше, чем в группе сравнения (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Самопроизвольное выкидыши (из них у половины женщин в сроке более 10 недель беременности) достоверно чаще имели место у женщин с акромегалией (70,83%), чем в группе сравнения (14,29%), причем все на ранних сроках беременности.

5. Возраст наступления менопаузы достоверно не отличался от здоровых женщин и составил 50 лет. Совпадение дебюта акромегалии и менопаузы утяжеляет течение климактерия, увеличивает выраженность МР. 66,6% женщин, больных акромегалией, имели МР тяжелой степени, в то время как в группе сравнения у 41,4% женщин.

6. У женщин с акромегалией в постменопаузе преобладают: соматические симптомы/плохое физическое состояние (р<0,001), депрессия (р<0,05), панические атаки (р<0,001), затрудненное дыхание (р<0,05), головные боли (р<0,05), чрезмерная потливость (р<0,001), тогда как в группе сравнения превалировали приливы жара (р=0,001).

7. На фоне гомеопатической терапии установлено снижение среднего балла выраженности МР на 31,59±1,57% в группе женщин, больных акромегалией, и на 40,96±2,10% в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенток с ранним дебютом акромегалии (до 30 лет) следует относить к группе высокого риска развития нарушений менструального цикла и эндокринного бесплодия. Пациенток с поздним дебютом акромегалии (после 50 лет) следует относить к группе высокого риска развития аномальных маточных кровотечений в периоде пери-менопаузы.

2. Всех пациенток, больных акромегалией, следует относить к группе риска развития миомы матки, гиперпластических процессов в эндометрии и цервикальном канале, кистомы и тератомы яичников, фиброзно-кистозной мастопатии.

3. Тяжесть менопаузальных расстройств у больных акромегалией, в основном, обусловлена соматическим статусом пациенток, активностью заболевания, длительностью заболевания. Чем раньше будет начало лечение основного заболевания, тем лучше будет исход для пациенток.

4. У пациенток, дебют акромегалии которых совпал с наступлением менопаузы, преобладают менопаузальные расстройства тяжелой степени за счет тревожно-депрессивных и метаболических нарушений. Им следует оказывать большую психологическую поддержку, а также консультацию врачей смежных специальностей.

5. При лечении пациенток с акромегалией и МР стоит рассматривать применение фитопрепаратов, поскольку они снижают психоэмоциональный компонент МР и улучшают качество жизни пациенток, при этом не оказывают негативного влияния на лабораторные и клинические данные.

6. В алгоритм обследования пациенток с акромегалией необходимо включать оценку качества жизни, оценку менопаузальных расстройств по шкале Грина, УЗИ органов малого таза с ЦЦК и маммографию с целью раннего выявления и своевременного лечения заболеваний органов репродуктивной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Логутова Л.С. Гинекологические проблемы у женщин с акромегалией в климактерии / Логутова Л.С., Зайдиева Я.З., Древаль A.B., Чечнева М.А., Иловайская И.А., Перфильев A.B., Рифатова A.B.// Информационно-методическое письмо. М.: МАКС Пресс, 2012.-С:16.

2. Логутова Л.С. Течение климактерия у больных с акромегалией / Логутова Л.С., Зайдиева Я.З., Древаль A.B., Чечнева М.А., Иловайская И.А., Перфильев A.B., Рифатова А.ВЛ Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13. — №3. -С.75-79 (перечень ВАК РФ).

3. Зайдиева Я.З. Акромегалия у женщин: взгляд гинеколога / Зайдиева Я.З., Рифатова А.В Л Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - Т. 14. - №3. -C.38^t2 (перечень ВАК РФ).

4. Зайдиева Я.З. Взаимосвязь эстрогенов, гормонов роста и инсулиноподобного фактора роста 1-го типа у здоровых женщин и женщин, больных акромегалией, в

23

постменопзузе / Зайдиева Я.З., Рифатова A.B.// Российский вестник акушера-гинеколога. -2014. -Т. 14. - №5. - С. 32-38 (перечень ВАК РФ).

5. Зайдиева Я.З. Заболевания органов репродуктивной системы и течение менопаузалыюго периода у женщин, больных акромегалией / Зайдиева Я.З., Логутова Л.С., Древаль A.B., Иловайская И.А., Рифатова A.B.// Журнал международной медицины. - 2014. - №5. - С. 32-34.

6. Logutova L. Gynecologic problems in women with acromegaly /Logutova L., Zaydie-va J., DrevaF A., Chechneva M., llovaiskaya I., Perfilyev A., Rifatova A. // Giorn. It. Ost. Gin. - Vol. XXXVI-n. 1-2014.-P. 190-192.

7. Logutova L. Gynecologic problems in women with acromegaly /Logutova L., Zaydie-va J., DrevaP A., Chechneva M., llovaiskaya I., Perfilyev A., Rifatova A.// Journal Gynecology and Endocrinology - 2014. - P.84.

8. Zaydieva J. Prospective comparative analysis of climacteric syndrome's course in women with acromegaly and healthy postmenopausal women / Zaydieva J., Logutova L., Dreval' A., Chechneva M., llovaiskaya I., Rifatova A., Perfilyev А.// Материалы международного конгресса «World Congress on the Menopause». - Канкун, 2014. - P.21.

9. Рифатова A.B. Гинекологическая заболеваемость у пациенток с акромегалией / Рифатова A.B. // Материалы III ежегодной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2012». - Ст.-Петербург, 2012. -С.44.

10. Зайдиева Я.З. Течение лостменопаузы у женщин с акромегалией / Зайдиева Я.З., Древаль A.B., Перфильев A.B., Иловайская И.А., Чечнева М.А., Рифатова A.B.// Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулатор-но-поликлиническая практика — в эпицентре женского здоровья». - М, 2012. — С.212-214.

11. Зайдиева Я.З. Особенности течения климактерия у женщин, больных акромегалией / Зайдиева Я.З., Иловайская И.А., Перфильев A.B., Рифатова A.B.// Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М, 2013. - С.301-302.

12. Зайдиева Я.З. Сравнительная оценка выраженности климактерических расстройств и качества жизни женщин с акромегалией и здоровых женщин в периоде климактерия/ Зайдиева Я.З., Логутова Л.С., Древаль A.B., Иловайская И.А., Рифатова A.B.// Материалы XV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М, 2014. -С.259-260.

13. Логутова Л.С. Гинекологические заболевания у женщин с акромегалией / Логутова Л.С., Зайдиева Я.З., Древаль A.B., Чечнева М.А., Иловайская И.А., Перфильев A.B., Рифатова A.B. // Сборник тезисов XXI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М, 2014. - С.134.

14. Рифатова A.B. Климактерий у женщин, больных акромегалией, и здоровых жешцин. / Рифатова A.B. //Материалы IX Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организуемой Казанским, Воронежским и Курским медицинскими образовательными учреждениями: тезисы докладов/Под ред. М.А. Нюхнина. - Казань: ИД «МеДЦок», 2015. - С. 255-258.

Подписано в печать:

15.05.2015

Заказ № 10762 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru