Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и некоторых звеньев гормональной регуляции у больных акромегалией с артериальной гипертензией

На правах рукописи

ЕГОРОВА Наталья Александровна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И НЕКОТОРЫХ ЗВЕНЬЕВ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.02 - эндокринология 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ 20:2

005008973

Санкт-Петербург 2012

005008973

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Халимов Юрий Шавкатович, доктор медицинских наук Никифоров Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Красильникова Елена Ивановна, доктор медицинских наук профессор Куликов Александр Николаевич

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Санкт - Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044, СПб, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Во-енпо-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ.

Защита диссертации состоится 20 февраля 2012 года в

часов на заседании совета

января 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Акромегалия - тяжёлая эпдокринопатия, являющаяся результатом повышенной секреции соматотропного гормона (СТГ) и вызываемого им повышения концентрации циркулирующего иисулиноподобного фактора роста-1 (НФР-1). Данная патология относится к редким состояниям. Заболеваемость составляет 2-3 случая в год на 1 млн. населения, а распространенность - 50-70 случаев на 1 млн. (Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Дедов И.И. и соавт., 2004; Anagnostis Р. и соавт., 2011). Это важный фактор, ограничивающий возможность проведения крупных клинических исследований. Заболевание приводит к уменьшению продолжительности жизни и повышению уровня смертности в 4-10 раз по сравнению с таковой в общей популяции при отсутствии своевременного и адекватного лечения. В настоящее время наиболее частым нарушениям со стороны сердечнососудистой системы у больных акромегалией относят артериальную гипертензию (АГ) с изменением суточной динамики артериального давления (АД), кардиомегалию, гипертрофию левого желудочка, снижение сократительной и диастолической функции миокарда (Acevedo М„ 2003; Дедов И.И., 2008; Иловайская И.А., 2009; Berg С. 2010). Кардиаль-ные осложнения являются основными причинами инвалидизации пациентов с акромегалией и занимают существенное место в структуре летальных исходов данною контингента больных (Melmed S., 2002; Пронин В., 2004). АГ является одним из важных прогностически неблагоприятных факторов для жизни у больных акромегалией и выявляется в 2550% случаев (Ohtsuka Н., 1995; Giulla М., 1999; Дедов И.И., 2000).

Несмотря на значительные успехи кардиологии, артериальная гипертензия остаётся одной из основных проблем современной медицины. Редким (менее 0,1-0,2% всех случаев артериальных гипертензий) и не до конца изученным вариантом симптоматических артериальных гипертензий является акромегалия (Баранов В.Л., 1997; Кадин Д.В., 1998).

Кардиальные нарушения у лиц с пшерсекрецией СТГ характеризуются развитием артериальной гипертензии и формированием гипертрофии миокарда. Известно, что возраст и длительность акромегалии являются главными факторами, предопределяющими развитие сердечно-сосудистых осложнений. Однако, в литературе есть сообщения о том, что структурные изменения в миокарде наблюдаются даже при краткосрочной экспозиции высоких концентраций СТГ, гипертрофия миокарда была выявлена у лиц с нормальным уровнем артериального давления (Fazio, S. 2000). Не менее чем у одной трети пациентов развивается системная гипертензия, которая может усугублять развитие гипертрофии сердца (Lombardi et all, 1997).

Причины развития кардиомиопатии у пациентов с акромегалией недостаточно изучены. Данное осложнение акромегалии может являться результатом прямого действия СТГ и ИФР-1 на кардиомиощггы и приводить к развитию артериальной гипертензии. В доступной литературе также недостаточно сведений о влиянии артериального давления на толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных акромегалией и данных о взаимосвязи между гормональными и сердечно-сосудистыми показателями у этого контингента пациентов с артериальной гипертензией. Несмотря на ряд исследований, посвященных изучению АГ у больных акромегалией, до настоящего времени

по-прежнему мало изученным остается вопрос о патогенетическом значении изменений суточной вариабельности АД и гормональных показателей в формировании характерных кардиальных нарушений у данной категории больных.

Всё вышеописанное послужило поводом для изучения состояния сердечно - сосудистой системы с использованием эхокардиографии и тканевой допплерографии миокарда, суточного мониторирования артериального давления, теста с дозированной физической нагрузкой, а также оценки состояния некоторых звеньев гормональной регуляции у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

Цель исследования

Оценить состояние сердечно - сосудистой системы и некоторых звеньев гормональной регуляции у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Изучить суточную динамику артериального давления у больных акромегалией с артериальной гипертензией

2. С помощью эхокардиографии с тканевой допплерографией миокарда оценить показатели внутрисердечной гемодинамики и ремоделирования миокарда у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

3. Исследовать реакцию сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

4. Исследовать содержание в крови соматотропного гормона, инсулиноподобного ростового фактора-1, кортизола, адренокортикотропного гормона, иммунореактивного инсулина, пролактина, тиреотропного гормона и уровня свободного тироксина у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

5. Изучить взаимосвязи между гормональными и сердечно - сосудистыми показателями у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

2. Впервые оценено влияние артериальной гипертензии на толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных акромегалией.

3. Установлены взаимосвязи между гормональными и сердечно-сосудистыми показателями у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

Практическая значимость

1. Обосновано выполнение тканевой допплерографии с целью ранней диагностики систолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных акромегалией с артериальной гипертензией.

2. Установлены наиболее информативные гемодинамические показатели для прогнозирования риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ у больных акромегалией.

3. Разработана математическая модель для прогноза риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ у больных акромегалией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Признаками поражения сердца у больных акромегалией с артериальной гипер-тензией являются концентрическая гипертрофия миокарда, диастолическая дисфункция и дилатация левого предсердия. Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка у гипер-тензивных больных акромегалией в значительной степени зависит от таких факторов, как выраженность артериальной гипертензии, а также содержания в крови СТГ и ИФР-1.

2. Признаком дисфункции левого желудочка у больных акромегалией с артериальной гипергензией в активной фазе по результатам тканевой догашерографии миокарда является нарушение систолической функции продольных волокон миокарда левого желудочка и снижение скорости активного расслабления левого предсердия. Полученные данные могут свидетельствовать о большей информативности показателя поздне-диастолической скорости движения ЛП для выявления диастолической дисфункции ЛЖ у больных акромегалией, по сравнению с диастолическими скоростями движения ЛЖ.

3. По данным суточного мониторирования артериального давления у больных акромегалией отмечено нарушение суточной динамики АД преимущественно в ночное время, у большинства пациентов имеется увеличение суточной вариабельности АД, которое в значительной степени определяется повышением уровней СТГ и ИФР-1 в крови, длительностью акромегалии и функциональной активностью гипофиз-адреналовой системы.

4. Наличие артериальной гипертензии и активной фазы у больных акромегалией способствует дополнительному снижению толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности первой кафедры и клиники (терапии усовершенствования врачей) им. Н.С.Молчанова Военно-медицинской академии, в лекционных курсах по эндокринологии и кардиологии для клинических ординаторов, слушателей факультета руководящего состава и факультета повышения квалификации Военно-медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийской ассоциации терапевтов (Санкт-Петербург, 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины» (Санкт-Петербург, 2010г), на X юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, приняты 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 198 источников, в том числе 51 отечественных и 147 зарубежных. Текст иллюстрирован 12 таблицами, 4 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 66 больных (23 мужчины и 43 женщины) с акромегалией в возрасте 52,62 ± 1,69 лет. Диагноз акромегалии устанавливался на основании клинической симптоматики, лабораторной диагностики (гиперсекреция соматотропного гормона и отсутствие его снижения ниже 1 нг/мл в ходе пробы с глюкозой, повышение инсулиноподобного ростового фактора -1), данных магнитно-резонансной томографии головного мозга (Дедов И.И., 2006; Шустов С.Б., 2002; Doga М. et al., 2005). Стадия акромегалии определялась согласно критериям, принятым на Международной консенсусной конференции в 1999 г. (Gíustina A. et al., 2000). Под длительностью заболевания понималась предположительная продолжительность акромегалии в активной стадии, основанная на жалобах, данных анамнеза, фотографиях пациентов, которая в среднем составила 10,7± 1 год.

Среди пациентов с акромегалией 22 человека (33%) проходили обследование после резекции соматотропиномы, из которых у 13 человек (20%) был диагностирован рецидив опухоли и назначена медикаментозная терапия (у 9 - ремиссия после операции), 38 (58%) обследованных получали медикаментозную терапию аналогами соматостатина пролонгированного действия (сандостатин Л АР) и 13 (20%) больных - агонисты дофамина (кабер-голин, бромокриптин).

Осложнениями акромегалии у обследуемых лиц были симптоматическая артериальная гипертензия (у 41 чел., 62%), симптоматический сахарный диабет и нарушенная толерантность к глюкозе (у 14 чел., 21%, у 11 чел., 17% соответственно). В качестве сопутствующей патологии у 18 человек (27%) отмечалось ожирение андроидного типа. Диагнозы основных нозологических форм устанавливались в стационаре на основании общепринятых критериев.

В зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии и активности акромегалии обследованные были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили 15 больных акромегалией в фазе ремиссии без артериальной гипертензии (1-я группа сравнения), а 2-ю - 8 нормотензивных пациентов с акромегалией в активной фазе (2-я группа сравнения). 18 больных акромегалией в фазе ремиссии с артериальной гипертензией составили 3-ю группу и 23 гипертензивных больных акромегалией в активной фазе - 4-ю группу. В

контрольную группу было включено 15 здоровых добровольцев, сопоставимых с больными по возрасту, полу, индексу массы тела. Артериальная гипертензия верифицировалась в соответствии с «Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии» (2008). Обследование проводилось до назначения или на фоне отмены гипотензивных препаратов. В исследование не включались больные с острыми и обострением хронических заболеваний органов дыхания, пищеварительной, мочеполовой и нервной систем, болезнями крови, клинически выраженными заболеваниями опорно-двигательной аппарата, застойной сердечной недостаточностью, онкопатологией и другими гормонально - активными новообразованиями.

Всем пациентам выполнялось комплексное обследование, включавшее оценку клинических данных и факторов сердечно - сосудистого риска, гормональное исследование методом радиоиммунологического анализа (определение базалыюго СТГ, а также в ходе орального глюкозотолерангного теста у пациентов без сахарного диабета, однократное определение в сыворотке крови уровня ИФР-1, иммунореактивного инсулина, кортизола, адренокортикотропного гормона, тиреотропного гормона, свободного тироксина и про-лактина), определение гликемии (натощак и'в ходе орального глюкозотолерантного теста (у пациентов без сахарного диабета), а также проведение ряда инструментальных исследований (электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), допплерэхокардиография по стандартным методикам с применением тканевого допплера, велоэргометрня, компьютерная томография/магнитно-резонансная томография хиазмально-селлярной области).

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась с помощью ультразвукового аппарата «Acusón Sequoia 512» (Acuson-Siemens, США). Запись эхокардиограмм производили в первой стандартной позиции - на уровне хорд митрального клапана ниже свободных концов его створок. Измерение показателей ЭхоКГ осуществляли в пяти сердечных циклах, учитывая средние значения. Определяли размеры камер сердца, рассчитывали массу (ММЛЖ) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), фракцию выброса левого желудочка (ФВ) сердца по методу Симпсона (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005).

На основании имеющихся рекомендаций (Васюк Ю.А., 2003) рассчитывали индекс относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС). За повышение ОТС принимали значения 0,44 ед и более. Оценку изменения геометрии (ремоделирования) левого желудочка осуществляли в соответствии с классификацией R.B. Devereux (1995), выделяющей нормальную геометрию, концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, а также концентрическое и эксцентрическое ремоделировапие. О нормальной геометрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТС<0,44 ед и ИММЛЖ<120 г/м2. Коцентрической считали ГЛЖ при которой наблюдалось сочетание повышения величин ОТС>0,44 ед и ИММЛЖ>120 г/м2. В пользу эксцентрической ГЛЖ указывали значения ОТС<0,44 ед при ИММЛЖ>120 г/м2. Концентрическое ремоделирование предполагали в случае повышения ОТС>0,44 ед и значении ИММЛЖ<120 г/м2. Об эксцентрическом ремоделировании свидетельствовали значения: ОТС<0,40 ед, ИММЛЖ<1 ] 1 г/м2, КДРЛЖ>5,7 см. На основании допплерографии трансмитрального кровотока оценивались следующие параметры диасголической функции левого желудочка: максимальные скорости пиков раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения и их соотношение (E/A) и время изоволюмиче-

ского расслабления (ВИВР). С целью унификации данных, показатели трансмитралыюго кровотока определялись во время выдоха. Тканевая допплерография (ТД) миокарда выполнялась в импульсноволновом режиме. Глобальные систолическая и диастолическая функции продольных волокон миокарда левого желудочка оценивались путем анализа систолической (Бт ЛЖ) и ранне- (Ет ЛЖ) и поздне-диастолических (Ат ЛЖ) скоростей движения продольных волокон миокарда левого желудочка в области фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов по 3 ультразвуковым сечениям из апикального доступа (четырехкамерного, двухкамерного и сечения по длинной оси левого желудочка), с последующим расчетом средних значений. Для анализа вклада левого предсердия в диастоли-ческую функцию сердца оценивали ранне- (Ет ЛП) и поздне-диастолические (Ат ЛП) скорости движения продольных волокон миокарда левого предсердия в области середины продольного размера свободной стенки левого предсердия в четырехкамерном сечении из апикального доступа.

Циркадный профиль АД у обследованных лиц изучали при помощи системы "Кар-диотехника-4000 АД" (фирма ИНКАРТ, Россия). Наряду со среднесуточными, дневными, ночными величинами систолического артериального давления (САД, мм рт. ст.) и диасто-лического артериального давления (ДАД, мм рт. ст.), индекса времени систолического АД (%), индекса времени диастолического АД (%) определяли суточный индекс (СИ АД) и вариабельность АД. Суточный индекс АД (СИ АД) или степень ночного снижения АД (СНС АД) - расчётный параметр СМАД, позволяющий оценить выраженность двухфазного ритма АД ("день/ночь") (Рогоза А. Н., 2002). Вариабельность АД (ВСАД, мм рт. ст.; ВДАД, мм рг. ст.) определялась как стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД за сутки. В соответствии с критериями, предложенными Рогоза А.Н. и соавт. (1997), вариабельность АД считалась повышенной, если значение ВСАД превышала 15 мм рт. ст., ВДдАД -14 мм рт. ст., ВД„АД - 12 мм рт. ст.

Всем больным и лицам контрольной группы проводилась проба с дозированной физической нагрузкой (ДФН) на велоэргометре фирмы "ТшИип Е 430" (Финляндия). Использовалась непрерывно возрастающая нагрузка с длительностью каждой ступени 3 минуты, начальной мощностью 50 Вт и увеличением мощности на 25 Вт на каждой последующей ступени. Проба с дозированной физической нагрузкой прекращалась при достижении ЧСС, равной 85% от максимальной для данного возраста, а также при появлении других критериев прекращения пробы в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1980). Исследование проводилось под постоянным контролем самочувствия испытуемого и мониторированием ЭКГ на дисплее компьютерной диагностической системы "Уа1еШа" (Россия). По данным пробы у обследуемых оценивали хронотропный (ХРС) и инотропный резервы (ИРС) сердца, коронарный резерв (КР), индекс двойного произведения (ИДП), индекс энергетических затрат (ИЭЗ), общий объем выполненной работы (ООВР), максимальное потребление кислорода (МПК), отношение фактической к должной МПК (Аронов Д.М., Лупанов В .П. 2007).

Статистическая обработка показателей проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ '^а^йса^.О" с определением средних значений, стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних значений пока-

зателей оценивалась с помощью (-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. Из методов многомерного статистического анализа использовались корреляционный, регрессионный, дисперсионный и кластерный виды анализа. Учитывались существующие рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований (Юнкеров В.И. и со-авт., 2000; Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных акромегалией в фазе ремиссии базальные сывороточные уровни СТГ (р<0,001), ИФР - 1 (р<0,01), пролактина, ИРИ оказались существенно выше, чем у здоровых людей, а содержание в крови кортизола, АКТГ (р<0,05), свободного Т-4 оказались ниже, чем у лиц контрольной группы (р<0,05). Содержание в крови других гормонов не отличались от показателей в контрольной группе (р>0,05). Достоверных отличий гормональных показателей у пациентов с артериальной гипертензией и нормотензивных больных акромегалией в активной фазе не отмечено (р > 0,05).

У обследуемых пациентов с акромегалией выявлено: симптоматическая артериальная гипертензия (41 чел., 62%), симптоматический сахарный диабет (14 чел., 21%), нарушенная толерантность к глюкозе (11 чел., 17%), у 18 человек (27%) отмечалось ожирение андроидного типа (табл. 1).

Таблица 1

Частота сопутствующей патологии у больных акромегалией

Показатели Количественные

характеристики

Артериальная гипертензия (симптоматическая), абс. (%) 41 (62)

I степень, абс. (%) 9(22)

II степень, абс. (%) 21 (51)

III степень, абс. (%) 11(27)

Длительность артериальной гипертензии, лет 8,26 ±1,56

Сахарный диабет (симптоматический), абс. (%) 14(21)

Нарушенная толерантность к глюкозе, абс. (%) 11(17)

Ожирение, абс. (%) 18 (27)

I степень, абс. (%) 15 (83)

III степень, абс. (%) 3(7)

Обозначения: % - относительная частота больных, абс. - абсолютное число больных.

По данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД) вне зависимости от активности заболевания у больных акромегалией с АГ отмечено повышение среднесуточных, дневных, ночных параметров САД и ДАД и суточной вариабельности АД по сравненшо с контрольной группой (табл. 2), а также среднесуточных, дневных значений САД И ДАД, ночных показателей САД по сравненшо с группами сравнения. При этом у пациентов в активной фазе заболевания, по сравненшо с больными в ремиссии

акромегалии, оказались существенно выше показатели, характеризующие вариабельность показателей АД в ночные часы (р<0,01). У пациентов в активной фазе акромегалии (А) отмечено повышение вариабельности АД в ночные часы (в отличие от больных в состоянии ремиссии). Также установлено, что для больных акромегалией с АГ характерны нарушения вариабельности среднесуточных и дневных, а у пациентов в активной фазе и ночных показателей систолического и диастолического АД (табл.2).

Вне зависимости от активности акромегалии у больных с артериальной гипертен-зией выявлены значимые нарушения суточного профиля артериального давления: недостаточная степень ночного снижения артериального давления отмечено у 17 пациентов (42%), повышенная степень ночного снижения артериального давления - у 3 (7%) и устойчивое повышение ночного артериального давления - у 16 (39%) пациентов. Результаты оценки суточного профиля артериального давления у больных акромегалией с артериальной гипертензией представлены в рис. 1.

¡2 dipper □ over-dipper S non-dipper a night-peaker

Рис.1. Распределение больных акромегалией по суточному профилю артериального давления (%)

Наличие изменений суточнйго профиля АД у больных акромегалией отмечено как в активной фазе акромегалии, так и в ремиссии, может быть обусловлено тем, что уровни СТГ и ИФР-1 в группе пациентов с ремиссией заболевания хоть и достигали целевых значений, но оставались более высокими, чем у здоровых людей.

В группе больных в активной фазе акромегалии не отмечено достоверных взаимосвязей показателей СМАД с уровнем СТГ и ИФР-1 (р>0,05). Таким образом, полученные данные соответствуют представлениям большинства авторов об отсутствии влияния гиперсекреции соматотропного гормона на развитие артериальной гипертензии у данной категории пациентов (Barros L., 1997; Fazio S., 2000; Jafírain-Rea M, 2001).

При изучении структурно-геометрических особенностей сердца по данным эхокар-диографического обследования у больных акромегалией выявлено статистически значимое увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (ТМЖП), повышение ММЛЖ и ИММЛЖ, КДРЛЖ, передне-заднего размера левого предсердия (ЛП) по сравнению со здоровыми людьми. У гипертензивных больных акромегалией отмечено увеличение ММЛЖ в сравнении с нормотензивными пациентами (р<0,05). Значения ОТС у всех категорий больных составили, в среднем, более 0,44 ед., что свидетельствовало о формировании преимущественно концентрическом типе гипертрофии левого желудочка. Наиболее часто у больных акромегалией выявлялся концен-

трический тип геометрической адаптации ЛЖ как в активной фазе, так и в ремиссии заболевания. Второе место по частоте принадлежало эксцентрическому типу геометрической адаптации ЛЖ миокарда ЛЖ. Полученные результаты представлены на рис 2.

□ норма НКР аэклж нкглж

активная фаза

9

ремиссия

Рис.2.Структура вариантов ремоделирования миокарда левого желудочка сердца у больных акромегалией (%). Сокращения: KP - концентрическое ремоделирование, ЭКЛЖ-эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, КГЛЖ-концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ

Основные морфо-функциональные показатели у больных акромегалией с АГ по сравнению с группой пациентов без АГ (группы сравнения) существенно не различались (р>0,05), за исключением размеров ЛП (р<0,01) и КДРЛЖ (р<0,05), которые оказались увеличенными у пациентов в активной фазе заболевания, а также ТЗСЛЖ и ТМЖП, имевших большие значения у гипертензивных пациентов в фазе ремиссии (р<0,05). Гипертрофия ЛЖ отмечалась у 80 % пациентов с АГ и у 51 % у лиц с нормальным АД. Величины фракции выброса ЛЖ в обследованных группах больных акромегалией и группах сравнения существенно не различались (р>0,05). У нормотензивных больных акромегалией в активной фазе и пациентов с АГ выявлены признаки диастолической дисфункции ЛЖ по сравнению с показателями в контрольной группе в виде уменьшения соотношения скоростей пиков трансмитрального кровотока E/A (р<0,01 и р<0,05 соответственно) на фоне отсутствия достоверных изменений времени изоволюметрического расслабления (ВИВР) (р>0,05).

Были установлены корреляционные взаимосвязи показателей фракции выброса и уровней ИФР-1 (г=- 0,5; р<0,05), а также величин Ve и уровней СТГ 6o,i2o (г=0,8; р<0,05 и г=0,7; р<0,05 соответственно). Значения ВИВР положительно коррелировали с уровнями СТГо (г=0,6; р<0,05), СТГ60 (г=0,7; р<0,01), СТГ 120 (г=0,8; р<0,01), атакже с ИФР-1 (г=0,8; р<0,01). У гипертензивных больных в активной фазе акромегалии отмечена положительная корреляция между ночными показателями САД и ОТС (г=0,7; р<0,05), ночными значениями ДАД и ТЗСЛЖ (г=0,7; р<0,05), также ТМЖП (г=0,6; р<0,05). Показатели скорости потока раннего диастолического наполнения (г = 0.38; р<0.05) и коэффициента Ve/Va (г = 0.39; р<0.05) положительно коррелировали с длительностью акромегалии. В группе нормотензивных больных в активной фазе акромегалии величина скорости активного наполнения левого желудочка отрицательно коррелировала с длительностью акро-

мегалии(г = -0.89; р<0.05) и, напротив, имела положительную взаимосвязь с коэффициентом Ve/Va (г = 0.96; р<0.01).

С помощью пошагового регрессионного анализа получена математическая модель для прогноза риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ у больных акромегалией (вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии):

Y = 0,047 XI - 0,42 Х2 + 0,52 ХЗ ,

где Y - ИММЛЖ (г/и2); XI - уровень СТГ, нг/мл; Х2 - скорость раннего диасто-лического наполнения трансмитрального кровотока (Е), м/с; ХЗ - минимальное систолическое АД за сутки, мм рт. ст.

Расчетная величина F-критерия составила 5,1 (р<0,001), что позволило считать указанную модель значимой.

Таким образом, 'полученные результаты свидетельствуют о том, что наличие артериальной гипертензии у больных акромегалией сопровождается развитием умеренно выраженной концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка сердца и начальных нарушений диастолической функции миокарда.

Результаты структурных и функциональных изменений миокарда, полученные при оценке систолической и диастолической функции продольных волокон миокарда левых камер сердца с использованием метода тканевой допплерографии (ТД) представлены в табл.3.

У всех больных акромегалией по сравнению с контрольной группой отмечено снижение скоростей движения продольных волокон миокарда левого желудочка в систолу и диастолу (р<0,01), а также поздне-диастолической скорости движения миокарда левого предсердия (р<0,01), что может свидетельствовать о нарушении систолической и диастолической функции ЛЖ у данной категории обследуемых.

В период ремиссии акромегалии значимых различий показателей ТД между группами больных акромегалией с наличием артериальной гипертензии и без нее получено не было. В то же время при наличии активной фазы отмечалось ухудшение систолических и диастолических показателей. Так, у нормотензивных пациентов и у больных акромегалией с артериальной гипертензией в активной фазе отмечалось снижение систолической скорости движения ЛЖ и поздне-диастолической скорости движения ЛП.

В результате корреляционного анализа показателей ТД с другими исследуемыми параметрами выявлена взаимосвязь величины скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ трансмитрального кровотока с тканевой скоростью ранне-диастолического движения ЛЖ (i=-0,8; р<0,01), указывающая на информативность оценки диастолической функции ЛЖ с помощью ТД у данной категории больных.

Важной представляется выявленная взаимосвязь поздне-диастолической скорости движения ЛП с уровнем стоматотропного гормона (г= -0,7; р<0,01), которая может свидетельствовать о влиянии гормональной активности у больных акромегалией на дисфункцию миокарда.

Таким образом, результаты ТД миокарда свидетельствуют о нарушении диастолической и систолической функции продольных волокон миокарда ЛЖ у больных акромегалией. При этом в качестве раннего маркера диастолических нарушений может выступать поздне-диастолическая скорость движения миокарда ЛП.

Результаты, полученные при исследовании реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку свидетельствуют о том, что вне зависимости от наличия гипертензионного синдрома среди больных акромегалией в активной фазе и ремиссии заболевания показатели хронотропного резерва сердца, инотропного резерва сердца, коронарного резерва, индекса двойного произведения, максимального потребления кислорода оказались ниже, чем у лиц контрольной группы. Значения общего объема выполненной работы также имели более низкие величины в сравнении со здоровыми лицами, тогда как в группе больных акромегалией в ремиссии заболевания с артериальной ги-пертензией, напротив, более высокие.

Анализ параметров, характеризующих функциональное состояние сердечно - сосудистой системы, а также гормональных показателей у обследованных показал, что снижение толерантности к физической нагрузке у больных акромегалией в значительной мере определяется наличием активной фазы заболевания, об этом свидетельствовали выявленные корреляционные взаимосвязи между СТГ и МПК, КР, ООВР у пациентов с акромегалией, а также сопутствующая артериальная пшертензия.

Таблица 2

Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных акромегалией

Показатели Контроль Акромегалия без АГ Акромегалия с АГ

Ремиссия Активная фаза Ремиссия Активная фаза

Среднесуточные

САД, мм рт. ст. 11б±3,3 118,5±4,7 121,3±1,9* 145,3±5,5""" 149,б±2,6**""

ДАД, мм рт. ст. 70,4±2,4 75,9±3,0* 77±1,7» 89,3±4,6**" 94,6±2,01****"

ВСАД, мм рт. ст 10,9±0,9 11,9±1,2 13,7±1,3* 15,4±0,9* 15,7±1,2*

ВДАД, мм рт. ст. 8,624:0,84 10,3±1,7* 12,7±1,3* 14,9±1,7" 13,6±1,2**

Дневные

САД, мм рт. ст. 119±3,6 119,4±4 223,5±1,9* 148,»±4,7***" 152,8±2,9***

ДАД, мм рт. ст. 72,8±3,7 76,3±2 79,3±1,7* 96,3±3,8" *" 9б,2±2,4***""

ВСАД, мм рт. ст 11,8±0,97 10,2±0,8 11,4±1,7 9,6±2,2* 12,0±1,7

ВДАД, мм рт. ст. 9,2±0,7 8,8±1,4 10,4±1,6* 8,8±1,9 10,2±1,4*

Ночные

САД, мм рт. ст. Ю2±3,2 115,8±8,9* 113,9±2,6* 139,8±7,4*»"" 139,5±3,7**""

ДАД, мм рт. ст. 62,3±2,1 74,6±7,8* 69,9±2,4* 81,3±5,7" 87,5±2,6**"'

ВСАД, мм рт. ст 9,31±0,9 12±0,8» 8,8±1,2 10,7±1,9» 14,6±1,6**"

ВДАД, мм рт. ст. 8,08±0,7 9,9±0,7* 9,1±1,1» 10,2±1,6* 14,2±1,2**"*

Примечание: *- различия между показателями СМАД у больных акромегалией и здоровых лиц (*- р<0,05; ** - р<0,01); # - достоверность различий показателей в группах по отношению к группам сравнения (*-<0,05; -<0,01; -<0,001)

Таблица 3

Морфометрические и функциональные показатели при эхокардиографии у больных акромегалией

Показатели Контроль Акромегалия без АГ Акромегалия с АГ

Ремиссия Активная фаза Ремиссия Активная фаза

1 2 3 4 5

Размер ЛП, мм 33,4±1,4 39,9±1,8* 36,7±2,5 41,5±2,5" 44,9±1,4**"

ТЗСЛЖ, см 0,97±0,01 1,12±0,09** 1,17±0,04 1,34±0,06*** 1,28±0,05*"

ТМЖП, см 0,95±0,01 1,17±0,07* 1,2±0,0Э 1,4±0,06*** 1,3±0,04*"

КДРЛЖ,см 4,75±0,07 4,79±0,1 4,96±0,14 5,22±0,27" 5,42±0,13«*

КСРЛЖ.мм 32,б±0,8 28,9±2,0 33,041,7 33,5±1,9 33,8±1,4

ММЛЖ, г 184,3±7,45 245,8±30,85 274,3±18,8* 373,7±37,2*»" 364,6±31,6**"

ИММЛЖ, г/м2 104,2±6,7 123,5±17,7 139,8±8,б* 156,ЗШ^*11 161,3±9,9»"

ОТС, ед. 0,403±0,05 0,478±0,03* 0,482*0,02 * 0,53±0,03*» 0,479±0,02*

ФВ ЛЖ, % 63,7±1,2 68,2±4,7 62,2±2,3 65,4±2,3 66,8±1,б

Е, м/с 0,79±0,1 0,72±0,1* 0,74±0,03 0,85±0,1* 0,79±0,04

А, м/с 0,52±0,03 0,77±0,2** 0,74±0,04** 0,73±0,1** 0,61±0,04*

E/A, отн. ед. 1,52±0,1 0,99±0,1** 1,07±0,1** 1,29±0,3* 1,38±0,1*

ВИВР, мс 74±1,2 74,5±б,5 78,8±7,2 78,1±6,7 74,5±5,9

Примечание: *- различия между показателями у больных акромегалией и здоровых лиц (*- р<0,05; ** - р<0,01); # - достоверность различий показателей в группах по отношению к группе сравнения (#-<0,05; ##-<0,01; ###-<0,001)

ВЫВОДЫ

1. Характерными сердечно-сосудистыми расстройствами у гипертензивных больных акромегалией являются нарушение суточной динамики артериального давления, преимущественно в ночное время, развитие концентрической гипертрофии и диастоли-ческой дисфункции миокарда левого жеЛудочка, а также дилатации левого предсердия.

2. Вне зависимости от соматотропной активности в группе больных акромегалией с артериальной гипертензией у 17 пациентов (42%) выявлена недостаточная степень ночного снижения показателей артериального давления, у 16 (39%) пациентов - устойчивое повышение значений артериального давления в ночные часы и у 3 (7%) -возрастание степени ночного снижения параметров артериального давления.

3. У 56% больных акромегалией (из них 42% - с артериальной гипертензией) выявлено увеличение суточной вариабельности артериального давления, которое в значительной степени определяется повышением уровней соматотропного гормона и инсули-

ноподобного фактора роста-1 в крови, функциональной активности гипофиз-адреналовой системы, а также увеличением длительности заболевания. Для больных акромегалией с артериальной гипертензией характерно нарушение вариабельности среднесуточных, а у пациентов в активной фазе, кроме того, показателей систолического и диастолического артериального давления в ночное время суток.

4. Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка у больных акромегалией с артериальной гипертензией в значительной степени зависит от таких факторов, как выраженность артериальной гипертензии, а также содержания в крови соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста -1.

5. У больных акромегалией в активной фазе с артериальной гипертензией отмечается нарушение систолической функции продольных волокон миокарда левого желудочка и снижение скорости активного расслабления левого предсердия. Оценка поздне-диастолической скорости движения левого предсердия для выявления диастоличе-ской дисфункции левого желудочка у больных акромегалией с помощью тканевой допплерографии является более информативным, чем исследование диастолнческих скоростей движения миокарда левого желудочка.

6. Артериальная гипертензия и повышенная соматотропная активность гипофиза у больных акромегалией являются факторами, которые способствует дополнительному ухудшению показателей сердечно-сосудистой системы по данным пробы с дозиро-вшшой физической нагрузкой в виде снижения параметров общего объема выполненной работы, величины толерантности к физической нагрузке и повышением индекса энергетических затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики дисфункции миокарда левого желудочка сердца больным акромегалией с артериальной гипертензией целесообразно выполнять тканевую доп-плерографию миокарда.

2. В качестве наиболее информативных сердечно-сосудистых показателей для прогнозирования развития активной фазы у больных акромегалией с артериальной гипертензией следует использовать такие показатели эхокардиодопплсрографии, как скорость продольного движения левого предсердия и время изоволюмического расслабления, а также значение хронотропного резерва сердца в пробе с дозированной физической нагрузкой.

3. Для оценки прогноза риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных акромегалией (вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии) может использоваться следующая формула:

У = 0,047 XI - 0,42 Х2 + 0,52 ХЗ ,

где У - ИММЛЖ (г/м2); XI - уровень СТГ, нг/мл; Х2 - скорость раннего диастолического наполнения трансмитрального кровотока (Е), м/с; ХЗ - минимальное систолическое АД за сутки, мм рт. ст.

Расчетная величина Б-критерия составила 5,1 (р<0,001), что позволило считать указанную модель значимой.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова A.A. Взаимосвязь ремоделирования миокарда левого желудочка с длительностью заболевания у больных акромегалией / A.A. Павлова, H.A. Федорова, A.B. Ба-ринова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Тезисы на научно-практическую конференцию ФГУ Северно-западного МЦ Росздрава «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». - СПб. - 2006. - С. 87.

2. Павлова A.A. Взаимосвязь ремоделирования миокарда левого желудочка, уровня гормона роста и длительности заболевания у больных акромегалией / A.A. Павлова, H.A. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». - Москва. - 2006. -С. 416.

3. Ефимова A.A. Типы геометрии миокарда левого желудочка в зависимости от длительности заболевания и уровня гормона роста у больных акромегалией / A.A. Ефимова, H.A. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечнососудистая система: проблемы, задачи, пути решения». - СПб. - 2007. - С. 47.

4. Федорова H.A. Толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных акромегалией в активной фазе заболевания с артериальной гипертензией / H.A. Федорова, A.A. Ефимова, Ю.Ш. Халимов // Материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». - СПб. - 2007. - С. 49.

5. Ефимова A.A. Ремоделирование миокарда и желудочковые нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различной стадии активности / A.A. Ефимова, H.A. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Балтийский журнал современной эндокринологии- 2008. - №1(пршюжение). - С. '96-97.

6. Ефимова A.A. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных акромегалией различной стадии активности/ Ефимова A.A., Федорова H.A., Халимов Ю.Ш., Кицышин В.П. // Матер. Юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина- СПб. - 2007. - С.93.

7. Федорова H.A. Особенности артериальной гипертензии у больных акромегалией в активной фазе заболевания по данным суточного мониторирования АД/ Федорова H.A., Павлова A.A., Халимов Ю.Ш.// Матер. Юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С П. Боткина- СПб. - 2007. - С. 119.

8. Федорова H.A. Особенности артериальной гипертензии у больных акромегалией в зависимости от длительности заболевания и уровня СТГ / H.A. Федорова, A.A. Ефимова, Ю.Ш. Халимов // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. -№1 (приложение). - С. 98-99.

9. Федорова H.A. Применение тканевой допплерографии для оценки дисфункции миокарда у больных акромегалией/ Федорова H.A., Никифоров В.С, Халимов Ю.Ш., Локшина Т.Р. // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, №2. приложение №1. — С. 172.

10. Федорова H.A. Возможности оценки дисфункции миокарда у больных акромегалией с артериальной гипертензией/ Федорова H.A., Никифоров В.С, Халимов Ю.Ш.,

Локшина Т.Р.// Матер. III конгресса (IX ищференции) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность. - 2008 г.».-стр. 78.

И. Федорова H.A. Дисфункция миокарда у больных акромегалий/ Федорова H.A., Никифоров В.С, Халимов Ю.Ш., Локшина Т.Р. // Матер.Ш Национального конгресса терапевтов. - М., Издательство «Бионика», 2008. - с.245-246.

12. Локшина Т.Р. Способ оценки систолической функции левого желудочка у больных акромегалией с артериальной гипертегоией/ Локшина Т.Р., Никифоров В.С, Федорова H.A., Халимов Ю.Ш.// Труды всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в вооруженных силах российской федерации».- Санкт-Петербург,- 2009г. - с. 335.

13. Ефимова A.A. Желудочковые нарушения сердечного ритма у больных акромегалией пожилого возраста / A.A. Ефимова, H.A. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». - СПб. - 2010. - С.353.

14. Ефимова A.A. Влияние возраста и гормональной активности на частоту и характер желудочковых нарушений сердечного ритма у больных акромегалией / A.A. Ефимова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин, Б.А. Чумак, H.A. Егорова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №1(38). - С. 63-66.

15. Егорова H.A. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления и гормональной активности со структурно-функциональными характеристиками миокарда у больных акромегалией в зависимости от наличия артериальной ги-пертензии / H.A. Егорова, Ю.Ш. Халимов, B.C. Никифоров, A.A. Ефимова // Артериальная пшертензия. - 2011. - №2(17). - С. 141-145.

16. Никифоров В. С. Неинвазивная оценка гемодинамики с помощью тканевой допплерографии/ Никифоров В. С., Тютин А. Р., Палагутин М. А., Егорова Н. А., Свистов А. С. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. - №2. - С. 13-18.

Перечень сокращений, использованных в автореферате

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВИВР - время изоволюмического расслабления миокарда

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ДАД - диастоличеекое артериальное давление

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДФН - дозированная физическая нагрузка

ИДП - индекс двойного произведения

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ИРС - инотроппый резерв сердца

ИФР-1 - инсулипоподобный фактор роста-1

ИЭЗ - индекс энергетических затрат

КДР - конечный диастолический размер

КР - коронарный резерв

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МПК- максимальное потребление кислорода

ООВР - общий объем выполненной работы

ОТС - индекс относительной толщины стенки левого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

СМАД- суточное мониторирование артериального давления

СТГ - соматотропный гормон

ТД - тканевая допплерография

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТТГ - тиреотропный гормон

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХРС хронотропный резерв сердца

ЭхоКГ - эхокардиография

Ат - поздне-диастолическая скорость движения миокарда Е - скорость раннего диасголического наполнения левого желудочка РТ4 - свободный тироксин

А - скорость позднего диасголического наполнения левого желудочка Ет - ранне-диастолическая скорость движения миокарда Эш - систолическая скорость движения миокарда

Формат 60x84/16 Заказ № 19 дсп

Подписано в печать19.01.12

Объем п.л. , Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.