Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Особенности иммунноэндокринных взаимодействий при акромегалии

005533250

На правах рукописи

ДУДИНА Маргарита Андреевна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЭНДОКРИННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ПРИ АКРОМЕГАЛИИ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 СЕН ¿1Ш

Москва-2013

005533250

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Догадин Сергей Анатольевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Демидова Татьяна Юльевна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии

Пронин Вячеслав Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры эндокринологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится «17» октября 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «

Зг.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцева Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Акромегалия является тяжелым нейроэндокринным заболеванием, приводящим к ранней утрате работоспособности и преждевременной смерти пациентов (Holdway I., 1999; Sherlok M., 2010). Причиной заболевания в подавляющем большинстве случаев является гормонально-активная опухоль гипофиза, продуцирующая соматотропный гормон (СТГ) (Wass J., 2005). К независимым предикторам летальности относятся: большая длительность активной стадии, кардиореспираторные нарушения, артериальная гипертен-зия, сахарный диабет, перенесенная лучевая терапия (Аметов А. С., 2010; Holdway I., 2004; Ronchi С., 2010). Смертность среди больных акромегалией в 10 раз выше, чем в общей популяции, и около половины пациентов, которым не оказана своевременная медицинская помощь, умирают, не дожив до 50 лет (Colao А., 2004; Dekkers О., 2008). Больные акромегалией имеют в 4 раза больший риск развития злокачественных новообразований по сравнению с общей популяцией, что объясняется не только митогенным и анти-апоптотическим действием СТГ и инсулиноподобного ростового фактора I типа (ИРФ-1), но и повышенной экспрессией клеточных рецепторов к этим лигандам (Пронин В. С., 2011). Доказана высокая заболеваемость больных акромегалией полипозом кишечника, колоректальным раком, раком щитовидной, предстательной и молочных желез. Нередко у больных наблюдаются множественные опухоли различных органов (Mestron А., 2004; Sekizawa N., 2009; Valassi Е., 2013).

Сохраняющаяся сложность лечения данной патологии обусловлена не только множественностью патоморфологических вариантов СТГ-секретирующих аденом и преимущественным наличием осложненных форм заболевания, но и недостаточной изученностью патологического влияния гиперсекреции СТГ/ИРФ-I на отдельные органы и системы организма, и соответственно, отсутствием дифференцированного подхода к лечению осложнений данного заболевания (Пронин В. С., 2009, Van Buul-Offers S., 1998; Weigent D., 2002; Wölk A., 2004). В связи с высоким риском развития злокачественных новообразований при хронической гиперсекреции СТГ/ИРФ-I особую актуальность в настоящее время приобретают исследования состояния иммунной системы у больных акромегалией (Jenkins Р., 2004). Рецепторы соматотропина идентифицированы на поверхности разных клеток, в том числе fia клетках иммунной системы: тимоцитах, Т и В-лимфоцитах, моноцитах, гранулоцитах. Выявлено положительное влияние СТГ на эритропоэз, пролиферацию Т-клеток в тимусе, на ускорение гемато-поэза (Michaylira С., 2006; Bidlingmaier M., 2009). Показано, что ген СТГ экспрессируется в тканях иммунной системы: в селезенке, лимфатических узлах, тимусе (Omazic В., 2007). Многочисленные исследования, проведенные в последние двадцать лет (Landreth К., 1992; Colao А., 1997; Tseng Y., 2001; Keiley К., 2004; De Mello-Coelho V., 2008) убедительно свидетельст-

вуют о том, что СТГ, наряду с подконтрольным ему ИРФ-1, являются важнейшими модуляторами функциональной деятельности иммунной системы.

Несмотря на огромное число фундаментальных работ о влиянии сома-тотропной функции гипофиза на иммунную систему, до сих пор не проводилось проспективных исследований, направленных на комплексную оценку клинико-иммунологических показателей при акромегалии. На наш взгляд, в немногочисленных клинических работах (Со1ао А., 1997; Со1ао А., 2002) состояние иммунореактивности оценивалось иммунологическими методами, фиксирующими преимущественно морфологические особенности клеток иммунной системы и, в меньшей степени, их функциональную активность. В то же время в литературе отсутствуют данные, касающиеся изучения активности ферментов лимфоцитов крови у больных акромегалией, что не позволяет охарактеризовать в целом метаболическую ситуацию в клетках иммунной системы при данном заболевании. Исследование состояния иммунного статуса, функциональной активности клеток иммунной системы и внутриклеточных метаболических ферментов лимфоцитов крови у больных акромегалией позволит изучить механизмы нарушения в системе иммунореактивности, что, в свою очередь, послужит основой для разработки специфических методов профилактики и лечения неопластических осложнений акромегалии.

Цель исследования.

Установить особенности регуляторных влияний избытка СТГ и ИРФ-1 на иммунный статус и активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови у больных акромегалией и оценить влияние лечения аналогами соматостатина на клинико-иммунологические показатели.

Задачи исследования.

1. Установить особенности взаимосвязей между клинико-гормональными показателями активности заболевания и объемом опухоли гипофиза у больных акромегалией.

2. Провести сравнительный анализ эффективности ранее проведенного лечения аналогами соматостатина длительного действия в зависимости от объема опухоли согласно международным критериям ремиссии заболевания.

3. Изучить состояние иммунологических показателей и уровень хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов крови у больных акромегалией в зависимости от стадии активности заболевания.

4. Изучить состояние внутриклеточного метаболизма лимфоцитов у больных акромегалией в зависимости от стадии активности заболевания.

5. Выявить особенности регуляторных взаимосвязей между уровнем СТГ/ИРФ-1, иммунологическими показателями и активностью ферментов у больных акромегалией в зависимости от стадии активности заболевания.

Научная новизна.

Доказана эффективность лечения акромегалии аналогами соматоста-тина длительного действия, с учетом современных целевых установок на скорейшее достижение предельно низких уровней СТГУИРФ-1.

Впервые определены изменения в клинико-иммунологических показателях больных акромегалией, включающие показатели иммунного статуса, функциональной активности нейтрофилов и метаболических параметров лимфоцитов крови у больных акромегалией.

Доказано иммунокоррегирующее влияние предельно низких уровней СТГ/ИРФ-1 у больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания, при лечении аналогами соматостатина.

Доказано, что активная стадия акромегалии характеризуется возрастанием основных субпопуляций лимфоцитов, накоплением пула зрелых Т-лимфоцитов и высокой способностью нейтрофильных гранулоцитов к фагоцитозу, а достижение клинико-лабораторной ремиссии акромегалии отличается появлением высокого уровня проапоптотических клеток и увеличением числа регуляторных Т-лимфоцитов.

Определено, что у больных активной акромегалией происходит значительное снижение внутриклеточного метаболизма лимфоцитов крови, характеризующееся угнетением энергетических и пластических процессов, активности глутатионового комплекса, сохраняющихся и при клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

Доказаны различия функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови в зависимости от стадии активности акромегалии.

Определены особенности взаимосвязей между показателями иммунного статуса и активностью НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови с уровнем СТГ/ИРФ-1 у больных акромегалией.

Разработана схема иммунопатогенеза механизма развития иммунной недостаточности у больных акромегалией, впервые учитывающая клинико-иммунологические показатели и интенсивность внутриклеточных метаболических реакций лимфоцитов.

Практическая значимость.

Установлены взаимосвязи между основными гормональными показателями активности опухоли гипофиза и ее объемом, позволяющие оценивать секреторную активность соматотропиномы гипофиза при акромегалии.

Доказана высокая результативность длительного использования аналогов соматостатина у больных акромегалией с микроаденомой гипофиза.

Осуществлена сравнительная оценка эффективности длительного применения аналогов соматостатина в комбинации с другими методами лечения у больных акромегалией в зависимости от объема опухоли.

Обоснована нецелесообразность длительной монотерапии аналогами соматостатина у больных акромегалией с макроаденомой гипофиза.

Показана целесообразность применение аналогов соматостатина у

больных с клинико-лабораторной ремиссией акромегалии для увеличения СБ95+-клеток, воспринимающих сигналы апоптоза и снижения антиапопто-тического действия СТГ/ИРФ-1.

Определена необходимость скорейшего достижения ремиссии заболевания у больных с активной акромегалией с целью повышения количества ранних и поздних маркеров апоптоза и супрессии иммунных процессов, стимулированных высокими концентрациями СТГ/ИРФ-1.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных акромегалией содержание СТГ/ИРФ-1 взаимосвязано с объемом опухоли. При использовании аналогов соматостатина длительного действия у больных акромегалией снижается уровень СТГ/ИРФ-1 и происходит уменьшение объема опухоли, особенно при микроаденоме гипофиза.

2. Состояние иммунной системы при акромегалии зависит от уровня СТГ/ИРФ-1. При активной акромегалии повышается стимуляция клеточного звена иммунитета, усиливается экспрессия ранних и поздних активационных маркеров лимфоцитов, а также ряд показателей хемилюминесценции ней-трофильных гранулоцитов, отражающих высокую активность функциональных реакций. При нормализации уровня СТГ/ИРФ-1 у больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания, увеличивается количество лимфоцитов, экспрессирующих проапоптотические СБ25- и С095-рецепторы.

3. При активной акромегалии наблюдаются изменения внутриклеточного метаболизма лимфоцитов, характеризующиеся снижением наработки интермедиатов для реакций макромолекулярного синтеза, аэробных процессов и функционирования глутатионового комплекса, низкой интенсивностью гликолиза, которые сохраняются и у больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания. Проявление взаимосвязей между содержанием СТГ/ИРФ-1 и уровнем внутриклеточных метаболических ферментов определяется стадией активности акромегалии.

Внедрение результатов исследования.

Алгоритм применения октреотида длительного действия в зависимости от размеров опухоли гипофиза при акромегалии внедрен в практику эндокринологического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России и лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН.

Личный вклад автора в исследование.

Диссертация является самостоятельным трудом М.А. Дудиной. Автор лично принимала участие на всех этапах выполнения работы: провела поиск

и критический анализ литературы по теме диссертации, осуществляла набор пациентов для иммунологического обследования и их клиническое наблюдение. Обобщение полученных результатов, научное обоснование и статистическая обработка материала проведены лично М.А. Дудиной.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и результаты проведенного исследования были доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в Республике Тыва», Кызыл, 2010; Всероссийском научном форуме с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2011; IX и X ежегодной научно-практической конференции молодых ученых НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», Красноярск, 2011, 2012; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири», Абакан, 2011; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири», Иркутск, 2012; 13-th European Congress of Endocrinology, 27 April - 4 May, 2011, Rotterdam, Netherlands; 14-th European and 15-th International Congress of Endocrinology, 5-9 May, 2012, Florence, Italy; VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии», 27-31 мая, 2012, Москва; VII Сибирском физиологическом съезде, 27-29 июня, 2012, Красноярск; 15-th Congress of the NeuroEndocrine association, Vienna, Austria, 12-15 September, 2012; Всероссийской научно-образовательной конференции терапевтов «Достижения современной науки-в клиническую практику», посвященной 70-летию Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, 1-3 ноября 2012.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы. Из них 5 - в международной печати и 5 статей в журналах рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 13 таблицами. Библиографический список представлен 226 источниками, из них 34 отечественных и 192 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положен анализ комплексного клинико-иммунологического обследования 106 больных акромегалией (69 женщин и 37 мужчин) Красноярского краевого регистра. На момент включения в исследование октреотид длительного действия получали 85 (80,11%) обследуемых больных.

Диагноз акромегалии, активность заболевания, а также эффективность ранее проведенного лечения длительно действующими аналогами сомато-статина (АС) оценивались в соответствии с критериями международного соглашения участников Гипофизарного общества и Европейской нейроэндок-ринологической ассоциации (Melmed S., 2005; Giustina А., 2010). Показателями активной стадии акромегалии являлись: клинические признаки активности процесса, превышение уровня СТГ в сыворотке крови более 0,4 нг/мл натощак, содержание ИРФ-I выше соответствующей возрастной и половой нормы, а также отсутствие подавления уровня СТГ менее 1 нг/мл при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) с 75 граммами (гр.) глюкозы. Стадия клинико-лабораторной ремиссии акромегалии диагностировалась при снижении уровня СТГ натощак менее 2,5 нг/мл и ИРФ-I до соответствующей возрастной и половой нормы, а также при подавлении СТГ в ходе ОГТТ с 75 гр. глюкозы менее 1 нг/мл вплоть до неопределяемых цифр.

Клинические методы исследования.

Определение содержания в сыворотке крови СТГ и ИРФ-I проводили методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов СТГ ELISA (DBC, Канада) и ИРФ-I ELISA (IDS, США). Глюкозотоле-рантный тест с нагрузкой 75 гр. глюкозы для выяснения степени активности акромегалии выполняли, измеряя исходный уровень СТГ в крови и сравнивая с показателями СТГ через 30, 60, 90 и 120 минут. Активная стадия акромегалии регистрировалась при отсутствии снижения концентрации СТГ ниже 1 нг/мл за период проведения теста. Концентрация ИРФ-I у обследуемых больных в последующем сопоставлялась с возрастными и половыми нормами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза проводилась в отделении лучевой диагностики КГБУЗ ККБ с помощью MP-томографа "Signa Horizon LX" (General Electrics, США) напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с использованием поверхностной катушки для головы. Объем опухоли гипофиза определялся по формуле G. Di Chiro & К. В. Nelson (Di Chiro G., 1962): А x В x С x я /6, где А - сагиттальный, В - фронтальный, С - аксиальный размеры гипофиза (мм).

Ретроспективная оценка эффективности применения длительно действующих АС была проведена в группе из 48 больных акромегалией Красноярского краевого регистра (15 мужчин и 33 женщины), в возрасте от 30 до 77 лет, с продолжительностью латентного периода (срок от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза) 5,48 лет [1,51; 7,87]. Все

пациенты получали октреотид длительного действия (Сандостатин® JIAP, Новартис Фарма, Швейцария) в качестве первичной или адьювантной терапии внутримышечно 1 раз в 28 дней непрерывно в течение 3-х лет в стартовой дозе 20 мг. Эффективность лечения АС оценивалась согласно международным требованиям (Colao А., 2006; Holdway I., 2008) при сравнении гормональных показателей и размеров опухоли исходно и через 12, 24 и 36 месяцев лечения октреотидом длительного действия.

Успешным ответом на лечение октреотидом JIAP считалось достижение лабораторной ремиссии заболевания, которая регистрировалась при уровне базального СТГ менее 0,4 нг/мл и ИРФ-I в пределах соответствующих возрасту и полу референсных значений. Неполная лабораторная ремиссия диагностировалась при снижение базального СТГ от 0,5 до 1,0 нг/мл и ИРФ-I более чем на 50% от исходного. Базальный уровень СТГ в пределах от 1,0 до 5,0 нг/мл и уменьшение ИРФ-I менее чем на 50% от исходного расценивалось, как частичный ответ, а концентрация СТГ более 5,0 нг/мл натощак и снижение ИРФ-I менее 50%, как недостаточный ответ на лечение октреотидом JLAP. Для оценки антипролиферативного действия АС сравнивали объем соматотропиномы исходно и через 12 месяцев лечения, в последующем при сопоставлении данных МРТ-контроля через 12 и 24 месяца, затем через 24 и 36 месяцев лечения. Клинически значимым считалось уменьшение объема опухоли в процессе лечения на 30% и более (Besser G., 2005).

Иммунологические методы исследования.

Выделение лимфоцитов производили центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографина (р= 1,077 г/см3) по методу А. Воушп (1968) в модификации, описанной Дж. Б. Натвигом (1980). Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD95 (ТОО «Сорбент» г. Москва). Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini L., 1965). Оценка спонтанной и индуцированной хемилюминесценции производилась в течение 90 минут на 36-канальном хемилюминесцентном анализаторе "CL3604" (СКТБ "Наука", г. Красноярск). Определялись следующие характеристики: время выхода на максимум (Тшах), максимальное значение (Imax), угол наклона кривой (tg а), площадь кривой (S). В качестве индукторов дыхательного "взрыва" использовали опсонизированный зимозан ("Sigma", США).

Биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ.

Определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ проводилось биолюминесцентным методом (Савченко A.A., Сунцова Л.М.,1989), с помощью биолюминометра "БЛМ-8803" (сконструирован в СКТБ "Наука", г. Красноярск). Исследовали активность глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), лактатдегидрогеназы

(ЛДГ), малатдегидрогеназы (МДГ), НАД(Ф)-зависимой глутаматдегидроге-назы (НАД(Ф)-ГДГ), НАД(Ф)-изоцитратдегидрогеназы (НАД(Ф)-ИЦДГ), глутатионредуктазы (ГР), а также обратной реакции ЛДГ, МДГ, НАДН-ГДГ и НАДФН-ГДГ. Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ выражали в ферментативных единицах на 104 клеток, где 1 Е=1 мкмоль/мин. (Wang X., 2009).

Статистические методы исследования.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Проверка количественных данных на нормальность проводилась с помощью теста Шапиро-Уилкса (Shapiro-Wilks W-test). Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного интервала между 25-м и 75-м процентилями (Me [С25 и С75]), а также в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений от среднего (M±SD) в случае нормального распределения показателей. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Сопоставление значения признака на разных этапах динамического наблюдения проводилось с использованием непараметрического дисперсионного анализа по Фридмену (Friedman ANOVA). При сравнении двух связанных групп использовался критерий Вилкоксона. Для оценки значимости различий частот в зависимых группах использовался критерий уС Мак Немара. Анализ связи признаков проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Критический уровень достоверности нулевой гипотезы был принят равным 0,05. Для решения задач системного анализа использовали нейросетевой классификатор и предиктор.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировано 106 регистрационных карт обследуемых больных акромегалией. Возраст больных в среднем составил 51,8 ± 11,9 лет. Длительность латентного периода акромегалии варьировала от 1 года до 25 лет, медиана - 4,67 лет [1,29; 7,37]. По результатам МРТ хиазмально-селлярной области на момент постановки диагноза 64,09% больных имели макроаденому гипофиза с максимальным объемом до 63302 мм3.

Согласно представленным критериям, на момент комплексного кли-нико-иммунологического обследования у 88 (83,0%) больных диагностирована активная стадия акромегалии: уровень базального СТГ составил 16,9 нг/мл [7,39; 45,19], СТГ на 60 и 120 минуте ОГТТ - 10,59 нг/мл [4,29; 39,38] и 11,61 нг/мл [4,69; 33,02] соответственно. Медиана ИРФ-I у больных с активной стадией заболевания превышала верхнюю границу возрастной и половой нормы в 2-6 раз и была равна 580,51 мкг/л [401,04; 801,02].

Стадия клинико-лабораторной ремиссии заболевания диагностирована у 18 (16,98%) больных с уровнем базального СТГ - 0,29 нг/мл [0,19; 0,39] и концентрацией ИРФ-I соответствующей возрастным и половым нормам, ме-

диана - 142,05 мкг/л [77,01; 188,03]. Максимальный уровень СТГ на фоне ОПТ с 75 гр. глюкозы у больных с ремиссией акромегалии составил - 0,5 нг/мл.

Взаимосвязь между гормональными показателями активности заболевания и объемом опухоли гипофиза у больных акромегалией.

Наиболее ценным представлялось изучить влияние объема опухолевой массы на соотношение между секреторной и пролиферативной активностью СТГ-секретирующих аденом гипофиза, которое косвенно может указывать на степень видовой дифференцировки опухолевых клеток (Пронин В. С., 2011; Bevan J., 2005; Colao А., 2010). В данной выборке выявлена умеренная положительная связь (г=+0,35; р<0,001) между объемом опухоли гипофиза и содержанием в крови СТГ. Более слабая взаимосвязь установлена между концентрацией ИРФ-1 и объемом опухолевой ткани (г=+0,22; р=0,03).

При углубленном корреляционном анализе и разделении больных на группы в зависимости от размеров опухоли, оказалось, что в случае макроаденомы гипофиза коэффициент корреляции в паре СТГ и объем опухолевой ткани ниже (г=+0,27; р=0,003), чем в общей группе больных, а взаимосвязь между объемом опухоли и содержанием ИРФ-1 отсутствует (г=+0,18; р=0,13). У больных с микроаденомой гипофиза взаимосвязи между основными гормональными показателями активности соматотропиномы (СТГ/ИРФ-I) и ее объемом не выявлены, что может объясняться изначальными морфофункциональными особенностями опухолевого строения (Besser G., 2005; Wade А., 2011).

Сравнительный анализ эффективности ранее проведенного лечения акромегалии в свете современных критериев ремиссии заболевания.

Из общего контингента больных Красноярского краевого регистра была выделена группа из 48 пациентов (9 с микро- и 39 с макроаденомой), получающих октреотид длительного действия в виде первичной или адьювантной терапии непрерывно в течение 3-х лет в стартовой дозе 20 мг. На момент начала лечения АС длительного действия медиана базального СТГ у больных с микро- и макроаденомой составила соответственно 14,69 нг/мл [3,69; 29,78] и 18,78 нг/мл [8,95; 5,19]. Концентрация базального ИРФ-1 у больных с микроаденомой была равна 687,48 мкг/л [631,41; 786,0], при макроаденоме - 726,21 мкг/л [500,58; 910,61].

В ходе ретроспективного анализа установлено, что доля больных с целевыми уровнями СТГ/ИРФ-I увеличивается вместе с продолжительностью лечения. При 3-х летнем лечении октреотидом длительного действия лабораторная ремиссия достигнута у всех больных с микроаденомой и у 9 (23,01%) пациентов с макроаденомой гипофиза. При сходной продолжительности лечения число больных, достигших ремиссии заболевания, было выше в группе пациентов с максимальным линейным размером опухолевой ткани 1 см. и менее, что может указывать на большую чувствительность к терапии АС больных с микроаденомой гипофиза.

Причем, в случае микроаденомы октреотид длительного действия был эффективен, как в качестве первичной терапии, так и в дополнении к другим методам лечения заболевания.

Наиболее выраженный антипролиферативный эффект октреотида длительного действия отмечен, также, в группе больных с микроаденомой (рис. 1).

50,0

р<0,001

Исходный Через 12 месяцев 24 месяца 36 месяцев

Рис. 1. Динамика уменьшения объема микроаденом на фоне лечения октреотидом ЛАР (п=9).

По результатам контрольной МРТ головного мозга клинически значимое (30% и более) уменьшение объема опухолевой ткани имели все пациенты с микроаденомой гипофиза, причем у 55,47% из них со степенью уменьшения объема аденомы от 93,69 до 97,77% от исходных показателей.

В группе больных с макроаденомой длительная терапия АС способствовала уменьшению объема опухоли на 30,03-97,01% (рис. 2).

р<0,001

Исходный Через 12 месяцев 24 месяца

36 месяцев

Рис. 2. Динамика уменьшения объема макроаденом на фоне лечения октреотидом JIAP (п=39).

Состояние иммунной системы и активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови у больных активной акромегалией и клинико-лабораторной ремиссией.

При изучении иммунного статуса больных акромегалией было установлено, что изменения величин иммунологических параметров зависят от стадии активности заболевания (табл. 1).

У больных акромегалией обеих групп в крови повышено относительное количество общих лимфоцитов и С08+-клеток. Однако у больных активной акромегалией повышение уровня С08+-лимфоцитов проявляется более выражено, чем при клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

Таблица 1

Состояние Т-клеточного иммунитета у больных с активной акромегалией _и клинико-лабораторной ремиссией (Ме, С25 - С75)_

Показатели Контроль п=85 1 Активная акромегалия п=88 2 Ремиссия п=18 3

Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Лейкоциты, 107л 5,75 4,50-7,25 4,13 3,50-5.13 5,00 4,50-5,00

р,<0,001

Лимфоциты, % 37,0 31,0-43,0 41,0 35,0-48,0 48,0 42,0-51,0

р,=0,040 р 1=0,032

Лимфоциты, 107л 2,09 1,52-2,73 1,75 1,34-2,07 2,00 2,30-2,70

СБЗ+, % 65,0 57,0-72,0 68,0 35,0-85,0 69,0 61,0-77,0

СОЗ+, 107л 1,29 0,91-1,79 1,25 0,83-1,66 1,61 1,40-1,82

СБ4\ % 43,0 35,0-48,0 52,0 36,0-61,0 49,0 42,0-56,0

р,=0,031

С04+, 107л 0,83 0,56-1,26 0,81 0,54-1,19 1,14 0,99-1,29

С08+, % 28,0 22,0-34,0 43,0 25,0-50,0 38,0 27,0-41,0

Р!<0,001 р,=0,040 Р2=0,045

СБ8+, 107л 0,57 0,38-0,86 0,55 0,45-1,07 1,13 0,88-1,38

С04+/С08+ 1,48 1,12-1,85 1,25 0,98-1,50 1,03 0,93-1,14

Примечание: р| - статистически достоверные различия с контрольными величинами; р2 - статистически достоверные различия с показателями больных активной акромегалией.

Независимо от стадии заболевания у больных акромегалией в периферической крови повышено относительное и абсолютное количество С016+-клеток и процентный уровень С019+-лимфоцитов (табл. 2).

При активной акромегалии нарастала абсолютная и относительная численность активированных С025+- и С095+-клеток, которые играют важную роль в подавлении опухолеспецифического иммунного ответа при развитии новообразований и регуляции апоптоза. Кроме того, постоянная персистенция активированных СБ25+- и С095+-лимфоцитов при активной акромегалии была

выше в группе больных, достигших клинико-лабораторной ремиссии заболевания. Значительное увеличение абсолютного и процентного содержание С016+, С025+- и С095+-лимфоцитов у больных с ремиссией заболевания существенно отличалось и от показателей контрольной группы.

Таблица 2

Содержание СЭ16+-, СО 194 С025+- и С095+-лимфоцитов у больных с активной акромегалией и клинико-лабораторной ремиссией (Ме, С25 - С75)

Показатели Контроль п=85 1 Активная акромегалия п=88 2 Ремиссия п=18 3

Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

С016+, % 18,0 14,0-22,0 28,0 20,0-36,0 30,0 21,0-40,0

р,=0,021 р,=0,037

СБ16+, 109/л 0,36 0,24-0,55 0,45 0,38-0,83 0,50 0,38-0,92

р,=0,035 р1=0,028

СБ19+, % 15,0 11,0-20,0 27,0 16,0-41,0 28,0 | 20,0-40,0

Р!<0,001 Р1=0,019

СЭ19+, 107л 0,32 0,21-0,42 0,36 0,27-0,67 0,38 0,28-0,68

СБ 25+, % 18,0 14,0-23,0 36,0 15,0-43,0 46,0 34,0-59,0

р,<0,001 р,=0,015 р2=0,031

СБ 25+,109/л 0,38 0,24-0,54 0,48 0,27-0,78 0,85 0,47-1,03

Р1=0,018 р 1=0,019 р2=0,033

СВ 95+, % 10,0 7,0-17,0 17,0 8,0-33,0 23,0 16,0-35,0

Р!=0,029 Р1=0,024 р2=0,041

СБ 95+,109/л 0,18 0,11-0,36 0,25 0,17-0,50 0,61 0,36-0,81

р,=0,031 Р1=0,029 р2=0,042

Примечание: то же, что и для табл. 1.

Характерных особенностей изменений показателей гуморального иммунитета в зависимости от стадии заболевания у больных акромегалией не обнаружено. Для больных акромегалией обеих групп оказалось характерным повышение в сыворотке крови содержания 1§А и снижение концентрации 1§М, а также уровней относительного синтеза 1|»А, и 1§0.

При нейросетевой классификации иммунологических показателей больных с активной стадией заболевания определена значимость относительного уровня СОЗ+-клеток, общих лимфоцитов и С025+-клеток в иммунопатогенезе акромегалии. В группе больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания доказано, что наиболее значимую роль в развитии иммунологической не-

достаточности при акромегалии играют такие показатели, как процентное количество СБ25 -, СЭ4+-, СО 19+-лимфоцитов, содержание лейкоцитов в периферической крови и относительный уровень С095+-клеток.

При изучении хемилюминесцентной активности нейтрофильных грану-лоцитов установлено, что показатели люминол-зависимой спонтанной хеми-люминесценции (ХЛ) у больных акромегалией отличаются от контрольных значений, но не различаются в зависимости от стадии заболевания. Нами установлено, что у больных активной акромегалией возрастает интенсивность спонтанной и зимозан-индуцированной люминол-зависимой ХЛ нейтрофильных гранулоцитов при снижении времени выхода на максимум ХЛ. Это проявляется интенсивной генерацией активных форм кислорода и отражает повышение резервных метаболических возможностей исследуемой клеточной популя-

ции

Таким образом, при активной акромегалии, в условиях постоянного ан-тиапоптотического влияния СТГ/ИРФ-1, реализуются всевозможные каналы активации апоптоза, которые проявляются не только повышением уровня про-апоптотических СБ25+- и С095+-клеток, но и выраженной активацией продукции активных форм кислорода. При ремиссии акромегалии наблюдается сохранение повышенного уровня спонтанной ХЛ при соответствии параметров лю-минол-индуцированной ХЛ контрольному диапазону. Данный феномен отражает исходно высокий уровень продукции супероксидных радикалов у больных с ремиссиеи заболевания. Но, в то же время, несмотря на достижение клинико-лабораторнои ремиссии заболевания, индуцированная реакция ХЛ в этой группе отличается истощением компенсаторных возможностей нейтрофилов, что свидетельствует о долгосрочных патологических влияниях СТГ/ИРФ-1 на механизмы, регулирующие продукцию высокоэнергетических кислородных метаболитов.

При изучении уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидроге-наз и концентрации ключевых интермедиатов в лимфоцитах крови у больных акромегалией выявлено значительное угнетение метаболических параметров клеток иммунной системы, проявляющееся в низкой активности всех исследуемых ферментов за исключением ГЗФДГ (табл. 3). Обнаружено снижение всех исследуемых НАД-зависимых оксидоредуктаз: НАДИЦЦГ, НАДГДГ и МДГ, что позволяет констатировать низкий уровень потока по циклу трикарбо-новых кислот. У больных активной акромегалией обнаружено понижение активности вспомогательных дегидрогеназных реакций (НАДФГДГ и НАД-ФИЦДГ), а также шунтирующей реакции НАДФМДГ. У больных акромегалией обеих групп в лимфоцитах крови выявлена низкая активность Г6ФДГ - инициализирующего фермента пентозофосфатного цикла, а также отсутствие компенсаторного повышение уровня активности ГЗФДГ и участия липидного обмена в энергетике клеток иммунной системы. Независимо от стадии активности заболевания в лимфоцитах крови больных акромегалией выявлено снижение уровня ГР, ключевого фермента глутатион-зависимой антиоксидантной системы организма.

Таблица 3

Активность НАД (Ф) - зависимых дегидрогеназ (мкЕ) в лимфоцитах крови у здоровых людей и больных акромегалией (Ме [С25-С75])

Ферменты

Г6ФДГ

Контроль п=85

1

Ме С25-С75

5,75 4,5-7,25

Активная акромегалия п=88

Ме

С25-С75

0,91 0,02-9,98

Р1<0,05

Ремиссия п=18

Ме

С25-С

75

0,44 0,03-6,1

Р1<0,01

ГЗФДГ

37,0

31,0-43,0

0,24

0,01-18,68

0,71

0,01-17,82

лдг

2,1 1,52-2,73

3,26 0,01-55,92

1,67 0,01-30,03

Р1<0,001

р ,<0,001

НАДФМДГ

65,0 52,0-72,0

0.18 0,01-2,02

0.54 1 0,01-5,89

Р1<0,001

НАДФГДГ

1,3 0,9-1,8

0,01 0,005-0,07

0,06 0,01-3,14

НАДФИЦЦГ

43,0 35,0-48,0

р1 <0,001

0.12 0,01-5,0

0,36 0,01-5,75

Р1<0,001

Р1<0,001

МДГ

0,83 0,6-1,26

0.77 0,01-29,71

НАДГДГ

Р1<0,01

28,0 22,0-34,0

0,03 0,01-6,67

НАДИЦДГ

0,57

НАДН-ЛДГ

0,38-0,86

р!<1 0,01 I 0,'

!<0,05

005-6,62

р,<0,01 | 0,03-3,97

18,0 14,0-22,0

0,66

Р1<0,01 | 0,1-

0.73 I 0,01-19,2

Р1<0,001

0.01 0,005-1,96

Р1<0,001

0,01 0,005-5,92

Р1<0,01

0,27 0,01-1,54

Р1<0,001

НАДН-МДГ

0,36 0,24-0,55

0,74

4,03

0,46 I 0,05-1,70

ГР

15,0 11,0-20,0

НАДН-ГДГ

0,3 0,21-0,42

НАДФН-ГДГ

18,0 14,0-23,0

р,<0,001

Р1<0,001

0,01 0,005-15,61

0,01 .0,005-8,38

Р1<0,01

р, <0,001

0,27 0,01-2,26

0,22 0,01-2,36

Р1<0,001

14,42 0,51-45,54

р,<0,01

Р1<0,001

9,44 0,80-41,91

Р!<0,001

Примечание: р! - статистически достоверные различия с контрольными величинами.

Сравнительный анализ уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови в зависимости от стадии заболевания позволил отметить, что группы активной акромегалии и клинико-лабораторной ремиссии заболевания имели выраженное сходство параметров метаболизма лимфоцитов и статистически не различались между собой. Установлено, что низкий метаболический профиль большинства исследуемых оксидоредуктаз у больных активной акромегалией сохранялся и в группе больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания. Исключение составляют НАДФМДГ и НАДФГДГ, уровень активности которых не имел статистически значимых различий относительно контрольного диапазона и являлся единственной характерной особенностью метаболизма лимфоцитов больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания.

С помощью нейросетевого классификатора энзиматических параметров лимфоцитов у больных активной акромегалией подтверждена значимость анаэробной реакции ЛДГ и НАДН-зависимой реакции МДГ, а также терминальных стадий гликолиза в патогенетических механизмах развития иммунной недостаточности в условиях хронической гиперпродукции СТГ/ИРФ-1.

У больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания доказана значимость ГЗФДГ и НАДГДГ в иммунопатогенезе акромегалии.

Взаимосвязь между клинико-иммунологическими показателями, уровнем НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов и концентрацией ростовых факторов в периферической крови у больных акромегалией в зависимости от стадии активности заболевания.

В отличие от контрольной группы, у больных акромегалией выявлены разнообразные взаимосвязи между уровнем СТГ/ИРФ-1 и показателями иммунного статуса. Установлено, что у больных активной акромегалией выявляются только положительные связи: концентрация базального СТГ взаимосвязана с процентным количеством СОЗ+- (г=+0,45, р=0,044) и СВ4+-клеток (г=+0,50, р=0,025), концентрация ИРФ-1 также положительно коррелирует с относительным и абсолютным содержанием СОЗ+-лимфоцитов (г=+0 59 р=0 006 и г=+0,60, р=0,005). '

У больных с ремиссией заболевания взаимосвязей СТГ и ИРФ-1 с показателями Т-клеточного иммунитета не обнаружено. Однако, у больных данной группы выявляются сильные положительные взаимосвязи базального уровня СТГ с относительным содержанием СЭ16+- (г=+0,71, р=0,033) и С019+-клеток (г=+0,73, р=0,031). При достижении ремиссии заболевания уровень СТГ и ИРФ-I в крови нормализуется, что приводит к перераспределению регуляторных взаимосвязей данных гормонов с Т-лимфоцитами, но к появлению положительных сильных связей СТГ с ИК-клетками и В-лимфоцитами.

У больных активной акромегалией не выявлено связей СТГ и ИРФ-1 с показателями гуморального звена иммунной системы. У больных акромегалией, находящихся в ремиссии, установлены положительные взаимосвязи базального СТГ с ^А (г=+0,79, р=0,012) и 18С 0=+0,70, р=0,035), а концентрации ИРФ-1 с

уровнем ДО (г=+0,75, р=0,020) в сыворотке крови. В то же время установлено, что только при ремиссии акромегалии выявляется отрицательная взаимосвязь между базальным СТГ и площадью под кривой спонтанной хемилюминесцен-ции (г=-0,83, р=0,042). С помощью нейросетевого предиктора подтверждено, что у больных активной акромегалией наиболее значимыми показателями, на которые оказывает влияние гиперсекреция СТГ являются уровни концентрации 18М, 1§А и ДО, а в случае избытка ИРФ-1 уровни концентрации ^М и rgG, а также величина соотношения С04+/С08+. У больных с ремиссией заболевания, наиболее значимыми иммунологическими показателями модели нейросетевого предиктора по определению концентрации СТГ являются концентрации 1§М и ДО и процентное количество С025+-лимфоцитов. Нейросетевая предикция ИРФ-1 в группе ремиссии подтверждает наиболее значимыми показателями модели концентрацию ^М и IgA, относительное количество общих лимфоцитов и С016+-клетхж, а также процентное содержание С025+-лимфоцитов.

При изучении корреляционных особенностей между уровнем СТГ/ИРФ-1 и исследуемыми ферментами у больных активной акромегалией была выявлена положительная взаимосвязь между концентрацией ИРФ-1 и уровнем Г6ФДГ (г = +0,25, р<0,01), а также между ИРФ-1 и НАДФМДГ (г=+0,34, р<0,01). Кроме того, в группе больных с активной акромегалией выявляется положительная взаимосвязь базального СТГ с уровнем НАДФГДГ (г=+0,23, р<0,05) и отрицательная корреляционная связь базального СТГ с обратной реакцией МДГ (г — 0,23, р<0,05). В группе больных с клинико-лабораторной ремиссией акромегалии определяется положительная взаимосвязь между базальным СТГ и ГР (г =+0,59, р=0,01), что свидетельствует о стойком патологическом воздействии гормона роста на систему глутатиона и катаболизма ксенобиотиков.

С помощью нейросетевого предиктора доказано, что наиболее информативными показателями внутриклеточного метаболизма лимфоцитов в модели нейросетевой предикции гиперсекреции СТГ у больных с активной акромегалией являются уровень НАДФГДГ и НАДФМДГ. Нейропредикторная модель определения избытка ИРФ-1 к наиболее значимым показателям у больных с активной стадией заболевания относит уровень ЛДГ и НАДН-ЛДГ. В группе больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания нейросетевая предикция концентрации СТГ по уровню активности НАД(Ф)-зависимых дегидроге-наз лимфоцитов наиболее информативными ферментами определила активность НАДИЦДГ, Г6ФДГ и ЛДГ. С помощью нейросетевого предиктора определено, что наиболее значимыми показателями, на которые оказывает влияние концентрация ИРФ-1 у больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания, являются уровни активности ГР, НАДГДГ и НАДФМДГ.

Таким образом, выявленные особенности взаимосвязей между концентрацией СТГ/ИРФ-1 и клинико-иммунологическими показателями, а также уровнями активности ферментов при акромегалии подтверждают наличие интегрированных взаимодействий между ростовыми факторами, функциональной активностью иммунной системы и важнейшими метаболическими реакциями лимфоцитов.

Данные взаимосвязи характеризуют наиболее выраженные изменения в регуляторной системе иммунитета в условиях хронической гиперпродукции СТГ/ИРФ-1 и, безусловно, могут быть одним из патогенетических механизмов развития неопластических осложнений акромегалии (рис. 3).

>з

3 в

Ги пер продукция СТГ/ИРФ-1

Уровни

Активная акромегалия

Клинико-лабораторная ремиссия

Низкий приток субстратов на ЦТК с реакций аминокислотного обмена

Угнетение гликолиза

Низкая активность Г6ФДГ

Ингибирование ГР

Отсутствие компесаторной активации

ГЗФДГ

Активация перекисных процессов

Дефицит цистеина

Нарушение физиологического статуса лимфоцитов

Повышение количества лимфоцитов с низкой функциональной активностью

Увеличение количества С025*-, С095*- лимфоцитов и ГМК-клеток

Увеличение количества С04*-лимфоцитов

Повышение количества

В-лимфоцитов

Угнетение относительного синтеза А, 18 М и в

Недостаточность клеточно-эффекторного звена иммунитета

Иммунодефицитное состояние

а О

Подавление опухолеспецифического иммунного ответа при развитии новообразований

Развитие неопластических осложнений акромегалии

Рис. 3. Механизм развития иммунной недостаточности при акромегалии. Выводы.

1. У больных акромегалией в активной стадии определяется положительная взаимосвязь между базальным содержанием СТГ и объемом опухолевой ткани (1=4-0,35), особенно в случае макроаденомы гипофиза.

2. Трехлетнее лечение акромегалии аналогами соматостатина в качестве первичной и адьювантной терапии эффективно снижает уровень СТГ/ИРФ-1, а также способствует клинически значимому уменьшению объема опухоли у 82,01% больных с макроаденомой, а при микроаденоме в 100% случаев.

3. Общей закономерностью изменений иммунологических показателей у больных активной акромегалией является увеличение на 80,0% относительного числа Т- (преимущественно за счет С08+-клеток) и в 1,8 раз - В-лимфоцитов, возрастание в 1,2 раза абсолютного числа ИК-клеток, повышение более чем в 1,7 раза содержания С025+- и НЬА-1Ж+-лимфоцитов, а также уменьшение в 4,4 раза концентрации ^М и увеличение в 1,3 раза 1§А в сыворотке крови, снижение в 3 и более раз уровней относительного синтеза иммуноглобулинов. В стадии клинико-лабораторной ремиссии сохраняется повышенное содержание общих лимфоцитов, числа СБ8+- и ЫК-лимфоцитов, остаются пониженными иммуноглобулины и уровни их относительного синтеза, но дополнительно, относительно исходного уровня, в 1,7 раз возрастает абсолютное число С025+-клеток и более чем в 1,3 раза относительное и абсолютное содержание проапоптотических СБ95+-клеток.

4. Нормализация уровней СТГ и ИРФ-1 в крови приводит к изменению патологических регуляторных взаимосвязей данных гормонов с Т-лимфоцитами (СОЗ+-и С04+-клетками) и к появлению сильных положительных связей СТГ с N К-клеткам и (г=+0,71) и В-лимфоцитами (г=+0,73), выполняющих цитотоксические функции и отражающих связь ростовых факторов с активностью гуморального звена иммунитета у больных с ремиссией заболевания.

5. У больных активной акромегалией имеется исходно повышенная хеми-люминесцентная активность, о чем свидетельствует повышение в 3 и более раз площади под кривой спонтанной и индуцированной хемилюминесценции при сокращении в 1,2 раза времени выхода на максимум. Характерной особенностью ремиссии акромегалии является сохранение высокой способности ней-трофильных гранулоцитов к фагоцитозу и восстановление параметров зимозан-индуцированной хемилюминесценции до значений контрольного диапазона.

6. Особенностью метаболической реакции лимфоцитов крови при активной акромегалии является отсутствие достоверных различий активности НАДФМДГ и НАДФГДГ, тогда как у больных с клинико-лабораторной ремиссией заболевания отмечается уменьшение в 120 раз активности НАДФМДГ и в 21,6 раз НАДФГДГ, что свидетельствует о низком субстратном взаимодействии между ЦТК и реакциями аминокислотного обмена. Независимо от стадии активности заболевания у больных акромегалией наблюдается снижение наработки интермедиатов для реакций макромолекулярного синтеза и аэробных процессов, низкая интенсивность гликолиза, метаболизма азота и угнетение активности глутатионового комплекса.

7. У больных активной акромегалией имеются положительные взаимосвязи между концентрацией ИРФ-1 и Г6ФДГ (г=+0,25), а также ИРФ-1 и ферментами азотного обмена (г=+0,34). Характерной особенностью активной ста-

дии акромегалии является отрицательная связь СТГ и ключевого фермента ма-лат-аспартатного шунта - НАДНМДГ (г=-0,23). Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания отличается появлением положительной умеренной связи базального СТГ с активностью ГР (г=+0,59), что свидетельствует о стойком патологическом воздействии соматотропина на систему глута-тиона и катаболизма ксенобиотиков.

Практические рекомендации.

1. При лечении акромегалии аналогами соматостатина следует учитывать размеры опухоли. У больных акромегалией с микроаденомой применение АС длительного действия в качестве первичной терапии и в дополнении к другим методам лечения отличается более быстрым развитием эффекта препарата.

2. При наличии у пациента макроаденомы медикаментозное лечение АС длительного действия предполагает более медленное развитие антисекреторного и антипролиферативного эффектов, но может применяться с целью возможного уменьшения размеров опухоли и увеличения вероятности ее радикального удаления.

3. У больных акромегалией с микроаденомой гипофиза и отсутствием целевых снижений гормональных показателей (СТГ 0,5 - 1,0 нг/мл, ИРФ-1 > 50% от исходного) в течение первого года лечения октреотидом JIAP необходимо решить вопрос о применение нейрохирургического/лучевого методов лечения.

4. В случае макроаденомы гипофиза для скорейшего развития клинико-лабораторной ремиссии акромегалии обязательным является применение комбинированной терапии.

5. У больных активной акромегалией для подавления антиапоптотическо-го действия избытка СТГ/ИРФ-I и снижения риска развития неопластических осложнений необходимо достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания, как облигатного условия для повышения количества клеток, экспресси-рующих ранние и поздние активационные маркеры апоптоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клиническая картина впервые выявленной акромегалии по данным Красноярского краевого регистра / М. А. Дудина, С. А. Догадин, Л. А. Лобынцева, К. К. Гайдук // Акт. вопр. развития специализированной медицинской помощи в Республике Тыва: мат. межрегион, науч. - практ. конф. - Кызыл, 2010 - С 216217.

2. Показатели гормональной активности соматотропиномы гипофиза у больных с впервые выявленной акромегалией / М. А. Дудина, С. А. Догадин, JI. А. Лобынцева, К. К. Гайдук // Акт. вопр. развития специализированной медицинской помощи в Республике Тыва: мат. межрегион, науч. - практ. конф. Кызыл 2010.-С. 265-266.

3. Dudina, M. A. Immune status and functional activity of blood neutrophils in patients with active acromegaly / M. A. Dudina, S. A. Dogadin, A. A. Savchenko //13-

th European Congress of Endocrinology: Endocrine Abstracts. - Netherlands, Rotterdam, 2011.-P. 167.

4. Dudina, M. A. The NAD- and NADP-dependent blood lymphocytes dehydrogenases activity in acromegaly / M. A. Dudina, S. A. Dogadin, A. A. Savchenko //13- th European Congress of Endocrinology: Endocrine Abstracts. - Netherlands, Rotterdam, 2011.-P. 169.

5. Показатели клеточного иммунитета и функциональной активности нейтро-филов крови у больных активной акромегалией / М. А. Дудина, А. А. Савченко, С. А. Догадин, В. Н. Кощеев // Акт. вопр. охраны здоровья населения регионов Сибири: мат. ежегод. науч. - практ. конф. молодых ученых. - Красноярск, 2011. -С. 53-54.

6. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови при акромегалии / М. А. Дудина, А. А. Савченко, С. А. Догадин, В. Н. Кощеев // Акт. вопр. охраны здоровья населения регионов Сибири: мат. ежегод. науч. -практ. конф. молодых ученых. - Красноярск, 2011. - С. 51-52.

7. Дудина, М. А. Иммунологические показатели и активность нейтрофилов при акромегалии / M. А. Дудина, А. А. Савченко, С. А. Догадин // XIV Всерос. науч. форум с межд. участием им. акад. В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге": мат. форума. - СПб., 2011. - С. 451-452.

8. Клинические особенности акромегалии по данным Красноярского краевого регистра / С. А. Догадин, М. А. Дудина, JI. А. Лобынцева, К. К. Гайдук, С. В. Михуткина // Сиб. мед. обозрение. - 2011. - Т.69, №3. - С. 7477.

9. Особенности метаболизма лимфоцитов крови у больных акромегалией / М. А. Дудина, С. А. Догадин, А. А. Савченко // СМЖ. - 2011. - Т. 26, № 4 (2). - С. 50-53.

10. Дудина, М. А. Состояние клеточного звена иммунной системы и активности нейтрофилов при акромегалии акромегалией / М. А. Дудина, С. А. Догадин, А. А. Савченко // Дни иммунологии в Сибири: мат. Всерос. науч. - практ. конф. с межд. участием. - Абакан, 2011. - С. 16-19.

11. Содержание соматотропного гормона и инсулнноподобного фактора роста - I в крови и их взаимосвязь с объемом опухоли гипофиза у больных акромегалией / С. А. Догадин, М. А. Дудина, Л. А. Лобынцева, К. К. Гайдук, О. В. Боровик // Сиб. мед. обозрение. - 2012. - №1. - С. 11-15.

12. Дудина, М. А. Особенности уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у больных акромегалией / М. А. Дудина, С. А. Догадин, А. А. Савченко // Акт. проблемы медицины: мат. 15-й Межрегион, науч. -практ. конф. с межд. участием. - Абакан, 2012 . - С. 88-92.

13. Dudina, M. The proliferation and apoptosis activity of blood lymphocytes in acromegaly / M. Dudina, S. Dogadin, A. Savchenko // 15- th International and 14-th European Congress of Endocrinology: Endocrine Abstracts. - Italy, Florence, 2012. -P. 1087.

14. Dudina, M. The blood lymphocytes oxidoreductases activity in patients with acromegaly / M. Dudina, S. Dogadin, A. Savchenko // 15- th International and 14-th

European European Congress of Endocrinology: Endocrine Abstracts. - Italy, Florence, 2012. - P. 1090.

15. Догадин, С. А. Активность оксидоредуктаз в лимфоцитах крови у больных акромегалией / С. А. Догадин, М. А. Дудина, А. А. Савченко // VI Всерос. конгресс эндокринологов с межд. участием «Современные технологии в эндокринологии»: сборник тезисов. - М., 2012. - С. 438.

16. Дудина, М. А. Оценка показателей иммунного статуса и хемилюминесцен-ции нейтрофильных гранулоцитов крови при активной акромегалии / М. А. Дудина II Проблемы эндокринологии. - 2012. - Т. 2, №4. - С. 18.

17. Дудина, М. А. Характеристика метаболизма лимфоцитов крови у больных акромегалией / М. А. Дудина, А. А. Савченко, С. А. Догадин // Акт. вопр. охраны здоровья населения регионов Сибири: мат. ежегод. науч. - практ. конф. молодых ученых с межд. участием. - Красноярск, 2012. - С. 20-24.

18. Дудина, М. А. Активность митохондриальных ферментов лимфоцитов периферической крови у больных акромегалией / М. А. Дудина, А. А. Савченко, С. А. Догадин // VII Сибирский съезд физиологов с межд. участием: мат. съезда. - Красноярск, 2012. - С. 163-165.

19. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов при акромегалии / И. И. Гвоздев, М. А. Дудина, А. А. Савченко, С. А. Догадин, В. Н. Кощеев // VII Сибирский съезд физиологов с межд. участием: мат. съезда. — Красноярск, 2012.-С. 123-124.

20. Dudina, М. Immunological characteristics of acromegaly in a depending on the disease activity / M. Dudina, S. Dogadin, A. Savchenko // Austr. J. Clin. Endocrinol Metab. - 2012. - Vol. 5, №3. - P. 37-38.

21. Догадин, С. А Лечение акромегалии октреотидом длительного действия: эффективный контроль активности заболевания и уменьшение объема опухоли / С. А. Догадин, М. А. Дудина, Л. А. Лобынцева // Проблемы эндокринологии. - 2012. - Т. 58, №4. - С. 3-7.

22. Особенности клинической картины акромегалии по данным Красноярского краевого регистра / С. А. Догадин, К. К. Гайдук, М. А. Дудина, О. В. Боровик, М. И. Новых, И. Н. Коваленко, В. В. Алексеева // Юбилейная науч. - практ. конф., посвященная 70-летию Краевой клинической больницы: мат. конф. -Красноярск, 2012. - С. 85-88.

23. Лечение акромегалии октреотидом длительного действия: эффективный контроль активности заболевания и уменьшения объема опухоли / С. А. Догадин, К. К. Гайдук, М. А. Дудина, О. В. Боровик, М. И. Новых, И. Н. Коваленко,

B. В. Алексеева // Юбилейная науч. - практ. конф., посвященная 70-летию Краевой клинической больницы: мат. конф. - Красноярск, 2012. - С. 89-92.

24. Догадин, С. А. Взаимосвязь соматотропной функции гипофиза и иммунной системы и их роль в развитии неоплазий / С. А. Догадин, М. А. Дудина, А. А. Савченко // Проблемы эндокринологии. - 2013. - Т. 59, JY« 1. -

C. 30-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - аналоги соматостатина

АТФ - аденозинтрифосфат

ГЗФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназа (НАД-зависимая)

Г6ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГР - глутатионредуктаза

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРФ-1 - инсулиноподобный ростовой фактор I типа

ИРФСБ - ИРФ-связывающий белок

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МДГ - малатдегидрогеназа

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

НАДГДГ - ЫАД-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДИЦДГ - НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДН - никотинамиддинуклеотид восстановленный

НАДН-ГДГ - НАДН-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы

НАДН-ЛДГ - НАДН-зависимая реакция ЛДГ (анаэробная)

НАДН-МДГ - НАДН-зависимая реакция МДГ

НАДФ+ - никотинамиддинуклеотидфосфат окисленный

НАДФГДГ - НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФИДГ - НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФМДГ - НАДФ-зависимая декарбоксилирующая малатдегидрогеназа (малик-фермент)

НАДФН - никотинамиддинуклеотидфосфат восстановленный

НАДФН-ГДГ - НАДФН-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы

ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест

СТГ - соматотропный гормон

СО - кластер дифференцировки

^ А, М, О - иммуноглобулины А, М, в

1Ь-2 - интерлейкин-2

ЫК-клетки - натуральные клетки-киллеры

1тах - максимальное значение интенсивности

Ттах - время выхода на максимум интенсивности хемилю-

минесцентной кривой

РРАЯ-у - рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом

Б - площадь хемилюминесцентной кривой

Бинд./ Бспонт. - индекс активации

Отпечатано в полиграфическом центре «Печатный двор» 660041, г. Красноярск, ул. Марковского, д. 19. Тел.:(391)294-91-04 Подписано в печать 27.08.2013. Формат 60x90/16. Печать офсетная 1,25 усл. п. л. Заказ № 1821. Тираж 100 экз.