Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Структурно-функциональные характеристики сердца и их связь с формированием хронической сердечной недостаточностью у больных акромегалией

На правах рукописи

Завьялова Юлия Вячеславовна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕРДЦА И ИХ СВЯЗЬ С ФОРМИРОВАНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ У БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ПАР 2015 005559968

Нижний Новгород — 2015

005559968

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

Заслуженный врач Р.Ф.,

доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Дулин Петр Алексеевич, доктор медицинских наук, доцент, заведующи" кафедрой амбулаторно-поликлинической помощи Института усовершенствования врачей Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрык Министерства обороны Российской Федерации (г. Москва); Шаленкова Мария Алексеевна, доктор медицинских наук, доцент. Кафедр внутренних болезней медицинского факультета, ФГКУ «Институт ФСБ России» (г.Нижний Новгород)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова» Минздрава России (г. Москва)

Защита состоится: 09 апреля 2015 года в часов на заседании диссертационноп совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородско! государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород ул. Медицинская, д.З «А» и на сайте Шр//ш2Ь§та.ги. Автореферат разослан _ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.061.02,

кандидат медицинских наук Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Патология сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией служит основной причиной инвалидизации и смертности (Пронин В. 2009). Она включает в себя акромегалоидную кардиомиопатию, артериальную гипертензию, гипертрофию миокарда левого желудочка, различные нарушения ритма, хроническую сердечную недостаточность (Colao А. 2009; Дедов И. И. 2008; Шустов С. Б. 2011).При этом частота кардиомиопатии составляет 35-40%, артериальной гипертензии - 25-50 % пациентов (Аметов А. С. 2010).

В тоже время, механизмы развития и возможности лечения кардиальной патологии у больных акромегалией до настоящего времени изучены недостаточно. Значимой причиной этого является и то, что данная патология относится к редким нозологическим формам, а это изначально ограничивает проведение крупных клинических исследований у данных пациентов (Melmed S., 2013).

В доступной литературе существуют только общие указания на развитие гипертрофии миокарда как характерного проявления спланхомегалии у больных без анализа других причин (Fazio S., 2010). Немногочисленные сведения о детализации состояния структур и камер сердца крайне немногочисленны и порой противоречивы.

Недостаточно изучена связь структурных изменений сердца с развивающейся у больных хронической сердечной недостаточностью. Отсутствуют четкие сведения о значении в ее развитии артериальной гипертензии, особенности которой у таких больных также мало изучены. Противоречивы и данные о типе формирующейся хронической сердечной недостаточности.

Наконец, приводимые в литературе сведения о лечении артериальной гипертензии и ХСН у больных акромегалией носят лишь общий характер.

В связи с вышеизложенным была выполнена настоящая работа.

Цель исследования

Изучить структурно-функциональные особенности сердца и уточнить их связь с формированием и типом хронической сердечной недостаточности у больных акромегалией.

Задачи исследования

1. Дать характеристику структурно-функциональным особенностям сердца и показателям гемодинамики у больных акромегалией.

2. Уточнить наличие частоты и степень артериальной гипертензии, особенности ее суточной динамики у указанных больных, а также ее вклад в развитие структурно-функциональных изменений сердца и ХСН.

3. С учетом клиники, структурно-функциональных характеристик сердца проанализировать частоту и тип развивающейся ХСН у больных акромегалией.

4. Оценить значимость определения натрийуретического пептида В-типа (ЫТ-ргоВИР) в диагностике ХСН у больных акромегалией.

5. Оценить эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов бета-адренорецепторов в терапии артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности у лиц с акромегалией.

Положения, выносимые на защиту

1. При анализе структурно-функциональных особенностей сердца у лиц с акромегалии выявлено, что основными структурными изменениями являются концентрическое ремоделирование ЛЖ в случае нормального АД и концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ при наличии артериальной гипертензии. Отмечено наличие диастолической дисфункции как левого, так и правого желудочков, преимущественно I типа, при сохраненной систолической функции ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ определяется возрастом пациентов, активностью и длительностью акромегалии, средними уровнями САД.

2. По данным суточного мониторирования артериального давления, для 70% больных акромегалией характерно наличие систоло-диастолической артериальной

гипертензии 1-2 степени с нарушением суточного профиля АД в виде преобладания ночной гипертензии и повышением величины и скорости утреннего подъема артериального давления.

3. У больных акромегалией в активной фазе диагностирована диастолическая сердечная недостаточность 1-П ФК по классификации ЫУНА. Уровень натрийуретического пептида В-типа у больных акромегалией в активной фазе не имеет существенного значения в диагностике ранних стадий ХСН, оставаясь в пределах нормальных показателей.

4. Применение и-АПФ (эналаприла) и бета-адреноблокатора (бисопролола) при артериальной гипертензии позволяет достичь целевого уровня АД и улучшения параметров диастолической функции ЛЖ, не сказываясь существенно на динамике измененных структурных параметров ЛЖ сердца.

Научная новизна

Дана оценка структурно-функциональных изменений сердца у больных акромегалией. Уточнена роль активности акромегалии и артериальной гипертензии в их развитии. Проанализирован характер ремоделирования миокарда левого желудочка. Изучена частота встречаемости гипертрофии левого желудочка.

Проведен анализ систолической и диастолической функций левого и правого желудочков сердца у лиц с акромегалией. Выявлена их диастолическая дисфункция при сохраненной фракции выброса левого желудочка. Уточнен ее тип и частота встречаемости. Проанализирована зависимость развития диастолической дисфункции от возраста пациентов, активности и длительности акромегалии, артериальной гипертензии.

Уточнены особенности суточной динамики артериального давления, определена частота встречаемости и характер артериальной гипертензии у больных акромегалией в активной фазе. Выявлена зависимость показателей суточного мониторирования артериального давления от активности и длительности акромегалии.

Впервые проведена комплексная оценка хронической сердечной недостаточности с определением типа и верификацией функционального класса у больных акромегалией.

Особенностью диастолической сердечной недостаточности в активной фазе акромегалии является отсутствие корреляции между стадией ХСН и уровнем натрийуретического пептида В-типа в плазме. Использование МТ-ргоВОТ для верификации начальных проявлений ХСН у данных больных не имеет существенного значения.

Оценены возможность использования в комплексной терапии артериальной гипертензии и ХСН у больных акромегалией ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов.

Практическая значимость

Доказана взаимосвязь структурно-функциональных изменений сердца, артериальной гипертензии и активности акромегалии с формированием ХСН.

Обоснована практическая необходимость проведения всем больным акромегалией ЭхоКГ с оценкой диастолической функции обоих желудочков, а также суточного мониторирования артериального давления.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейроэндокринного и поликлинического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской акдемии.

Апробация работы и публикации

Основные материалы и положения данной диссертации были представлены и обсуждены на XVIII Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии» (Санкт-Петербург, 2013), на II съезде терапевтов

Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2013), на XXI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014), на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2015).

Публикации

По теме диссертации опубликовано печатных 7 работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных ВАК в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное содержание кандидатских диссертаций».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 160 источников, из которых отечественных - 54.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии, нейроэндокринологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко. Проведение данной работы одобрено Этическим Комитетом ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А.Семашко (протокол № 15 от 29.11.2012г).

Всего было обследовано 109 пациентов. Из них у 46 имелась акромегалия, у 34 пациентов эссенциальная артериальная гипертензия. Группа сравнения 29 практически здоровых добровольцев обследовались для получения параметров нормы. Больные акромегалией по результатам измерения АД и его суточного мониторирования были поделены на 2 подгруппы: 1-я с артериальной

гипертензией (33 человека), 2-ю подгруппу составили 13 больных акромегалией с нормальным уровнем артериального давления.

Все группы обследованных были сопоставимы по возрасту и полу.

Для подтверждения диагноза акромегалия пациентам проводилось МРТ гипофиза, определяли уровни СТГ и ИФР-I, проводилась проба с нагрузкой глюкозой.

Длительность акромегалии от 5 до 20 лет (средняя длительность 8,6 года). Возраст больных с акромегалией колебался от 29 до 68 лет (средний возраст составил 58,7 года). Из них — 21 мужчина и 25 женщин. У больных акромегалией содержание СТГ колебалось от 4,1 до 87,9 (средний уровень 9,9 ± 2,2), уровень ИФР-1 составлял от 320 до 1600 (средний - 812,9 ± 256,7).

Все больные акромегалией получали консервативную терапию длительно действующими аналогами соматостатина: октреотид депо — 40 пациентов в дозе от 20 до 40 мг, сандостатин J1AP - 6 пациентов. Комбинацию аналогов соматостатина и агонистов дофамина получали 6 пациентов.

В соответствии с задачей лечения сердечно-сосудистой патологии больные акромегалией с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью методом случайной выборки были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа (17 пациентов) получала терапию и-АПФ эналаприлом (Ренитек*, фирма MSD, Нидерланды, регистрационный номер П№01439/01-200227.05.02), доза которого титровалась от 5 до 20 мг в сутки. Второй подгруппе (16 пациентов) назначался p-адреноблокатор бисопролол (Конкор®, фирма «Мерк КГаА», Германия, регистрационный номер П№ 012963/01-230911), доза которого титровалась от 1,125 до 10 мг в сутки.

Обе подгруппы пациентов были сопоставимы по исходному уровню САД и ДАД, возрасту, длительности и активности акромегалии, баллам шкалы ШОКС, результатами теста 6-минутной ходьбы.

Продолжительность терапии больных эналаприлом или бисопрололом составила 24 недели. Контрольные визиты для промежуточного обследования

осуществлялись каждые 4 недели. По окончании лечения всем больным выполнялся тот же объем лабораторных и инструментальных исследовании, что и

в начале периода наблюдения.

Для более точной оценки клинических проявлений ХСН была использована шкала ШОКС в модификации В. Ю. Мареева (2000) и тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы.

Всем больным была выполнена эходопплерокардиография (Эхо-ДПКГ) на аппарате ALOKA-SSD-4000 ProSound (Япония) ультразвуковым датчиком 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных ЭхоКГ- позициях. В М-режиме определялись толщина стенок ЛЖ в диастолу: толщина задней стенки JDK (ТЗСЛЖд) и межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) в мм; конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка в мм; продольный размер левого желудочка в диастолу (ПРЛЖ) в мм. По формуле Teichholtz L. Е. (1976) вычислялись конечный диастолический (КДО ЛЖ) и систолический объемы ЛЖ (КСО ЛЖ), рассчитывались ударный объем (УО), минутный объем (МО).

На основании полученных данных рассчитывалась масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) в граммах по формуле Devereux R. и Reicheck N. (1977), Индексированная ММЛЖ (ИММЛЖ) выражалась как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ), рассчитанной по формуле Dubious D., также вычисляли относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ).

В качестве критериев диагностики ГЛЖ принимали наличие 2 из 3 признаков: ТМЖП и/или ТЗСЛЖ > 1,1 см, ММЛЖ > 225 г, ИММ ЛЖ для мужчин более 125 г/м2 и для женщин более 110 г/м2 (Devereux R. В., Reichek N., 1977; Abergel Е. et al., 1995). Тип геометрии ЛЖ определяли в соответствии с классификацией Ganau А. и соавт. (1992). Для оценки систолической функции ЛЖ оценивали его фракцию выброса.

Диастолическая функция сердца оценивалась на основании параметров трансмитрального и трикуспидального потоков (ТМДП и ТКДП соответственно).

При этом измерялись следующие скоростные и временные показатели: Е -максимальная скорость раннего диастолического наполнения (м/с); А -максимальная скорость позднего диастолического наполнения (м/с); E/A - их соотношение; DTe - время замедления раннего диастолического наполнения (сек.); IVRT — время изоволюметрического расслабления (сек.). Наличие диастолической дисфункции определяли в соответствии с критериями, предложенными Appleton С. (1988). Дополнительно рассчитывали конечно-дистолическое давление (КДД) по кривой диастолического потока, формула Stork et al., 1989.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) осуществлялось всем обследуемым согласно стандартному протоколу на аппарате BPLab, ООО «Петр Телегин», Н. Новгород (Россия). Определялись средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы; индекс времени (ИВ) САД и ДАД, суточный индекс (СИ), характеризующий степень ночного снижения САД и ДАД; пульсовое АД (ПАД); вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы.

Уровень мозгового натрийуретического пептида B-типа определялся с помощью иммуноферментного анализа.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистических пакетов MS Excel for Windows, Statistica 6.0. Характер распределения анализируемых признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения, результаты были представлены в виде M±sd, где М- среднее, sd- стандартное отклонение. При распределении отличном от нормального данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей (Me [25р;75р]), о достоверности межгрупповых различий судили по U-критерию Манна-Уитни.Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Спирмена. Различия считались достоверными при значениях р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ данных ЭхоКГ (табл. 1) показал, что систолическая функция ЛЖ, судя по его фракции выброса у всех обследуемых была в пределах нормы и достоверно не отличалась между группами.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика параметров ЭхоКГ в исследуемых группах

(Ме [25р;75р])

Показатель Группы обследованных Достоверность различий

Акромегалия + АГ (1), п = 33 Акромегалия без АГ (2), п = 13 ЭАГ (3), п = 34 Здоровые (4), п = 29 pl-2 pl-3 pl-4 р2-4

ЛП, мм 39 Г36; 43] 35 [34; 37] 37 [35; 38] 33 [32; 36] 0,004 0,01 0,0001 0,08

ГШ, мм 38 [36; 40] 38 [34; 42] 36 [35; 38] 35 [33; 38] 0,08 0,004 0,001 0,004

КСРЛЖ, мм 33 [30; 361 30 [29; 32] 32 [30; 341 31 [30; 371 0,2 0,36 0,06 0,07

КДРЛЖ, мм 49 [47; 56] 47 [46; 51] 48 [47; 52] 46 [45; 50] 0,2 0,4 0,001 0,3

КДОЛЖ, мм 133 [118; 147] 105 [102; 23] 108 [92; 119] 104 [90; 110] 0,01 0,0003 1*10" 0,09

КСОЛЖ, мм 50 [41; 56] 48 [35; 511 44 [36; 501 42 [34; 48] 0,01 0,0001 3*10"' 0,002

ТМЖПд, мм 15 [13;191 13 [12; 181 11 [11;121 10 Г9;111 0,4 3*10° 1*10" 0,01

ТЗСЛЖд, мм 12[10; 13] 10[9; 11] 10[10; 11] 10[8; 10] 0,01 0,009 0,0001 0,8

ФВЛЖ, % 61 [58; 65] 61 [60; 63] 62[58; 64] 64[59; 65] 0,4 0,9 0,4 0,7

ММЛЖ, г 292 [220; 342] 230 Г190; 246] 242 [219; 2581 200 [170; 10] 0,0001 0,002 1*103 0,01

иммлж, г/м2 170 [130; 179] 136 [110; 1401 138 [117; 1341 97 [81;110] 0,0002 0,0000 1 3*10° 0,0001

отслж 0,47 [0,43 ;0,52 1 0,46 [0,42; 05] 0,44 [0,41; 48] 0,38 [0,36; 04] 0,07 3*10° 0,0000 1 0,001

Наиболее выраженные изменения объемов ЛЖ (КСО и КДО) достоверно наблюдались у пациентов с акромегалией и артериальной гипертензией, одновременно у них регистрировалось увеличение толщины задней стенки ЛЖ и размеров левого предсердия. Размер правого предсердия и толщина

межжелудочковой перегородки у всех больных акромегалией независимо от наличия артериальной гипертензии были статистически значимо выше, чем у пациентов с артериальной гипертензией без акромегалии. Масса миокарда левого желудочка оказалась достоверно больше у больных акромегалией с АГ.

Корреляционный анализ (табл. 2) зависимости структурных параметров ЛЖ от показателей СМАД выявил, что размеры левого и правого предсердий, толщина стенок левого желудочка определялись прежде всего наличием и выраженностью артериальной гипертензии и не зависели от активности (г = 0,4, р = 0,7) и длительности акромегалии (г = 0,3, р = 0,5).

Таблица 2.

Результаты корреляционного анализа структурных параметров ЛЖ с данными

СМАД у больных акромегалией

Показатель Фактор Коэффициент корелляции Спирмена (г) Значимость (Р)

Толщина межжелудочково й перегородки СрСАДд 0,44 0,01

СрДАДд 0,49 0,006

ИВСАДд 0,36 0,01

ИВДАДд 0,4 0,01

ВарСАДд 0,41 0,005

ВарДАДц 0,5 0,0006

Толщина задней стенки ЛЖ в диастолу СрСАДд 0,61 1* 10

СрДАДд 0,57 зчо^

СрСАДн 0,58

ИВСАДд 0,67 1*10"'

ИВДАДд 0,63 3*10ь

ИВСАДн 0,49 0,0006

ИММ левого желудочка СрСАДд 0,42 0,01

Пульсовое АД 0,45 0,008

Величина утреннего подъема ДАД 0,38 0,02

В тоже время активность акромегалии оказала непосредственное влияние на величину индекса массы миокарда ЛЖ. Это подтверждается достоверными

корреляциями ИММЛЖ с уровнями ИФР-1 (г = 0,48, р = 0,004) и СТГ (г -0,54,р =0,001).

Согласно классификации типов ремоделирования миокарда Оапаи А. и соавторов в группе пациентов с акромегалией и артериальной гипертензией встречались нормальная геометрия ЛЖ у 18%, концентрическое ремоделирование у 21%, концентрическая гипертрофия ЛЖ-43%, эксцентрическая ГЛЖ-у18%, из них - 1 диллятационная. У пациентов с акромегалией и нормальным уровнем артериального давления нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 23%, концентрическое ремоделирование у 38%, концентрическая гипертрофия ЛЖ у 31%, эксцентрическая ГЛЖ у 8%.

Анализ показателей трансмитрального диастолического потока представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика показателей трансмитрального диастолического потока в обследуемых группах (М ± бс1).

Показатель Акромегалия + АГ(1) п = 33 Акромегалия без АГ (2) п= 13 ЭАГ (3) п = 34 Здоровые (4) п = 29 Р1-2 Р1-3 Р1-4 Р2-4

Е, м/с 0,57 ± 0,08 0,64 ± 0,1 0,63 ± 0,14 0,72 ± 0,17 0,01 0,01 0,0002 0,001

А, м/с 0,71 ± 0,12 0,73 ± 0,13 0,75 ± 0,16 0,64 ± 0,1 0,6 0,07 0,001 0,003

Е/А 0,88 ± 0,16 0,92 ± 0,2 0,86 ± 0,2 1,09 ± 0,28 0,7 0,6 Р10"4 0,0001

Ш'е, сек 0,295 ± 0,90 0,245 ± 0,8 0,20 ± 0,3 0,21 ± 0,2 0,09 0,001 0,001 0,01

1УЯТ 0,099 ± 0,08 0,096 ± 0,05 0,092 ± 0,06 0,07 ± 0,01 0,001 0,0002 1*10'5 1*10"3

кдц мм рт. ст. 20,8 ± 1,6 19,4 ± 1,7 18,8 ± 1,7 11,3± 0,08 0,06 0,0002 1*10"5 1*10"3

ниже по сравнению с показателями остальных групп. Пик Е у нормотензивных пациентов с акромегалией был достоверно ниже, чем у здоровых. Отношение Е/А у больных с акромегалией не зависело от наличия у них АГ и достоверно не отличалось от лиц с ЭАГ.

Время замедления пика Е и КДД у больных акромегалией независимо от наличия АГ было достоверно выше по сравнению с остальными. Время изоволюметричсекого расслабления у пациентов с акромегалией и АГ было достоверно выше.

Изменения показателей трикуспидального потока (табл. 4) наиболее выражены у пациентов с акромегалией.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика показателей трикуспидального диастолического

потока в обследуемых группах (М ± эс!)

Показатель Акромегалия +АГ(1) п = 33 Акромегалия без АГ(2) п= 13 ЭАГ (3) п = 34 Здоровые (4) п = 29 Р 1-2 Р 1-3 Р 1-4 р 2-4

Е, м/с 0,5 ± 0,07 0,54 ± 0.08 0,52 ± 0,12 0.61 ± 0,1 0,02 0,03 0.0001 0,002

А, м/с 0,6 ±0,1 0.62 ±0,1 0.5 ± 0,16 0,56 ± 0.13 0,3 0,03 0,001 0.001

Е/А 0.8 ± 0,09 0,9 ±0,1 1 ±0,2 1.07 ± 0,3 0.02 0,02 1*ю-5 0,0001

ОТе. сек 0,274 ± 0,06 0,205 ± 0.7 0.193 ± 0,3 0,196 ± 0,2 0,08 0,00 1 0,001 0.01

КДД, мм рт. ст. 18,4 ± 1,2 15,4 ± 1,1 15,8 ± 1,7 10,2 ± 0.08 0,01 0,00 02 1 * 10& 0,003

Процентное распределение состояния диастолической функции ЛЖ у больных акромегалией представлено на рис. 1.

100% -| гипертрофи ческий тип;

80% - 80%

60% -

40% -20% - рестриктив ный топ; 9% псевдонор мапьный топ; 2% нормальна я ДФ; 9%

0% -1 | |

Рисунок 1. Процентное распределение состояния диастолической функции ЛЖ

Корреляционные связи диастолической функции ЛЖ и ПЖ представлены в табл. 5 и 6 соответственно.

Таблица 5.

Корреляционные взаимосвязи показателей трансмитрального диастолического

потока у больных акромегалией

Показатель Параметры корреляции Коэффициент корреляции Спирмена (г) Значимость (р)

Е/А возраст -0.53 0,0001

Е возраст -0.37 0,01

СрСАДд -0,35 0,01

СрДАДд -0,47 0,001

А возраст 0,54 0,0001

ОТс возраст 0.62 5*10"5

СрСАДд 0,47 0,001

ОТе СрДАДд 0,48 0,0007

ИВСАДд 0,37 0,01

ИВДАДд 0,36 0,01

1У11Т возраст -0,35 0,01

ИФР-1 0,65 1*10"

кдд ИФР-1 0,71 3*10"6

Е/А -0,8 0,0006

Корреляционный анализ показателей диастолической функции ЛЖ (табл. 5)

и ПЖ с рядом параметров (табл. 6) показал, что от активности и длительности акромегалии больше зависят показатели трикуспидального диастолического потока, в то время как показатели трансмитрального потока больше связаны с возрастом пациентов, артериальной гипертензии.

Таблица 6.

Корреляционные взаимосвязи между возрастом, активностью акромегалии,

данными СМАД и показателями трикуспидального диастолического потоков

Показатель Параметры корреляции Коэффициент корреляции Спирмена (г) Значимость (р)

Е/А ИФР-1 -0,48 0,0001

Длительность акромегалии -0.51 0,00002

Е возраст -0,5 0,001

стг -0,45 0,001

ПАД -0,49 0,0003

А Длительность акромегалии 0,57 0.0001

БТе СрСАДд 0.61 1*10°

возраст 0.47 0,002

КДД ИФР-1 0.54 0.0002

Е/А -0.5 0.001

Данные суточного мониторирования артериального давления (табл.7) свиетельствуют, что для больных акромегалией характерно наличие систоло-диастолической артериальной гипертензии с повышенными индексами и вариабельностью САД и ДАД независимо от времени суток.

Таблица 7.

Сравнительная характеристика показателей СМАД в дневные и ночные часы у больных акромегалией и группах сопоставления (Ме [25; 75])

Показатель Группы обследованных Достоверность различий

Акро-мегапия+ АГ (1) п = 33 Акромегалия без АГ(2) п= 13 АГ без акромегалии (3) п = 34 Здоровые п = 29 Р1-2 Р 1-3 Р1-4 р 2-4

СрСАДд мм рт. ст 148 [142; 1561 120 [115; 1221 143 [140; 1501 119 [117; 1221 1*10"" 0,02 1*10"" 0,4

СрДАДд мм рт. ст. 92[88; 98] 74[70; 76] 89 [82; 94] 76 [70; 76] 1* 10 ^ 0,12 1*10"" 0,06

ИВСАДд,% 67Г53; 72] 4[1;91 56[40; 70] ЗГО; 71 1*10 ' 0,007 1*10' 0,06

ИВДАДц,% 58[48; 671 211; 61 42135; 611 2[2; 71 1*10"' 0,006 1*10"' 0,7

ВарСАДц, мм рт. ст. 15[11;17] 10[9;12] 14[10; 16] 10[8; 13] 0,02 0,05 1'10ч 0,8

ВарДАДд, мм рт. ст. 13[10; 16] 9[7; 11] 11[10; 13] 9[7; 12] 0,001 0,06 0,002 0,5

СрСАДн мм рт. ст. 138 [134; 1421 113 [106; 1221 135 [122; 1461 110 [104; 1181 lMO"6 0,14 1*10"" 0,06

СрДАДн, мм рт.ст. 82[78; 88] 68[60; 73] 79[70; 87] 67 [65; 72] 3*10"5 0,15 1*10' 0,7

ИВСАДн, % 62[50; 801 7[0; 321 50[31; 82] 13[2; 26] 1*10"' 0,007 1*10"' 0,07

ИВДАДн, % 76[54; 921 24[2; 301 55Г23; 881 15 [2; 271 1*10"' 0,006 1*10"' 0,05

ВарСАДн, мм рт. ст. 13[10; 16] 9[8; 13] 15[10; 20] 10[9; 14] 0,02 0,05 l'io4 0,3

ВарДАДн, мм рт. ст. 11 [8; 14] 8[7; 11] 11 [9; 13] 9[7; 12] 0,04 0,9 0,06 0,4

При оценке суточного профиля АД у пациентов с акромегалией оказалось, что независимо от наличия артериальной гипертензии имелось его нарушение в виде преобладания «нон-дипперов» по САД в 56% при наличии АГ и в 52% у нормотензивных пациентов, по ДАД в 52 и 47% соответственно, профиль «найт-пикер» по САД и ДАД при наличии АГ встречался в 38% и 34% соответственно, у нормотензивных пациентов в 15% и 16%, «дипперы» по САД и ДАД при наличии АГ составили 6% и 10%. «Диппер»-профиль у пациентов с акромегалией и нормальным АД по САД составил 33%, а по ДАД- 37%.

Корреляционный анализ показателей СМАД, проведенный в

группе больных с акромегалией, выявил прямую корреляцию возраста со средним уровнем ДАД в дневные часы (г = 0,51, р = 0,006) и обратную связь со степенью ночного снижения САД (г = -0,34, р=0,01).

У больных акромегалией выявлен ряд положительных корреляционных связей длительности акромегалии и показателей СМАД, таких как среднее САД в ночные часы (г = 0,37, р = 0,01), среднее ДАД в ночные часы (г = 0,43, р = 0,002), индекс времени САД ночью (г = 0,35, р = 0,03), индекс времени ДАД ночью (г = 0,31, р = 0,01), величина утреннего подъема САД (г = -0,53, р = 0,001).

Уровень СТГ достоверно коррелировал со значением ИВ САД днем и ИВСАД ночью, (г = 0,46, р = 0,008) и (г = 0,57, р = 0,0006) соответственно, а также с уровнем пульсового АД (г = 0,52, р = 0,001). Зависимость от ИФР-1 представлена в табл. 8.

Таблица 8.

Корреляционные взаимосвязи показателей СМАД и уровня ИФР-1 у пациентов с акромегалией и артериальной шпертензией

ИВСАДд ИВ САДн ИВ ДАДд ИВ ДАДн ПАД Степень ночного снижения САД

ИФР-1 г = 0,51, р = 0,002 г =0,41, р = 0,01 г = 0,36, р = 0,04 г = 0,41, р = 0,02 1= 0,39, р= 0,02 г = -0,32, р = 0,03

Выявлено, что в развитие структурно-функциональных изменений сердца определенный вклад вносит активность и длительность акромегалии, а также наличие артериальной гипертензии. Выраженность и особенности артериальной гипертензии определяются в основном активностью и длительностью акромегалии.

С учетом клиники, полученных данных ШОКС и теста 6-минутной ходьбы о у 28 пациентов с акромегалией диагностирован 1 ФК ХСН, у 14 - II ФК по N¥1^. Принимая во внимание наличие у этих лиц диастолической дисфункции при нормальных показателях ФВ ЛЖ, ХСН была расценена как диастолическая.

Определение уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови у больных акромегалией (табл.9) независимо от наличия артериальной гипертензии оказался в пределах нормальных значений и достоверно не отличался от такового у здоровых лиц. При сравнении уровня ЫТ-ргоВЫР у больных акромегалий с I и II ФК ХСН достоверных различий не было выявлено.

Таблица 9.

Уровень МТ-ргоВ№ у обследуемых пациентов (Ме [25р; 75р])

Показатель Группы обследованных Р1-2 Р1-3 Р2-3

Акромегалия (1), п=46 Здоровые (2), п = 29 ЭАГ (3), п = 34

ЫТ- ргоВОТ, пг/мл 78 [26; 98] 69 [24; 96] 198[176, 3; 310,2] 0,07 1*10"' 1*10"'

Таким образом, у больных акромегалией содержание натрийретических пептидов не имеет существенного значения для дополнительной верификации ХСН. Аналогичные данные имеется в литературе.

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная обратная связь уровня ИТ-ргоВМР и ИФР-1 (г = -0,71, р = 1*10~7), что возможно является одной из причин отсутствия диагностического значения натрийуретичексого пептида при ХСН у больных акромегалией в активной фазе .

С целью оценки эффективности медикаментозного лечения диастолической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии больные с акромегалией и АГ были разделены методом случайной выборки на две подгруппы, достоверно не отличавшихся по полу, возрасту, длительности заболеваний, ФК ХСН.

Через 24 недели терапии отмечалось достоверное улучшение клинического состояния больных в обеих группах в виде увеличения дистанции 6-минутной ходьбы и уменьшения баллов ШОКС.

При оценке структурных параметров сердца (табл. 10) после лечения в обеих подфуппах не было выявлено достоверных изменений.

Таблица 10.

Динамика структурно-функциональных параметров ЭхоКГ у пациентов с

акромегалией и артериальной гипертензией

Показатель Подгруппа 1 (эналаприл 20 мг) Р Подгруппа 2 (бисопролол 10 мг) Р

до лечения через 24 недели до лечения через 24 недели

КСР ЛЖ, мм 33130; 361 33[29: 371 0.8 33 [30; 35] 33[30; 361 0,7

КДР ЛЖ, мм 49[47; 561 49[48; 56] 0,7 48[46: 571 48[47; 561 0.8

КДО ЛЖ, мл 131 [ 118; 1461 0.3 132[119; 147] 131Г118; 1461 0.2

КСО ЛЖ, мл 50[40; 561 50[41 57] 0.6 50[41; 56] 49[40; 551 0.06

ТМЖПд, мм 15Г13;181 15[13 17] 0,7 14[12; 18] 15[13;171 0.7

ТЗСЛЖд, мм 12[10; 131 11ГЮ 121 0,06 11[10; 12] 12[10; 131 0.8

ОТСЛЖ 0,46[0,42;0,5] 0,46[0,4;0,51] 0,7 0,46 [0,43 ;0,5] 0,46[0,42;0,5] 0,7

ММЛЖ,г 290Г220; 3401 291 [224; 3401 0.6 293 [220; 342] 293 [221; 3441 0,8

ИММЛЖ, г/м2 1701130; 1791 169[130; 178] 0.7 169[131; 178] 169[130; 1771 0.8

ФВ ЛЖ, % 61 [60; 631 61 [61; 63] 0,7 62 [61; 64] 63 [61; 641 0,2

При анализе показателей, отражающих диастолическую функцию (табл. 11) у пациентов с акромегалией, за время 24-недельного приема эналаприла отмечена тенденция увеличения соотношения E/A, отмечалось укорочение временных показателей IVRT, DTe. Это сопровождалось достоверным снижением КДД (р=0,03). В подгруппе, получающей лечение бисопрололом, отмечена тенденция к улучшению соотношения E/A и снижению DTe. Это свидетельствует об улучшении диастолической функции ЛЖ.

Таблица 11.

Динамика показателей трансмитрального диастолического потока у

пациентов с акромегалией на фоне лечения

Показатель Подгруппа 1 (эналаприл 20 мг) Р Подгруппа 2 (бисопролол 10 мг) Р

до лечения через 24 недели до лечения через 24 недели

Е, м/с 0,57 ± 0,09 0,59 ± 0,07 0,08 0,57 ± 0,08 0,59 ±0,1 0.06

А. м/с 0,7 ±0,13 0,72 ±0,1 0,06 0,71 ±0,1 0,74 ±0,13 0,07

E/A 0.88 ±0,1 0,91 ±0,13 0.04 0.89 ±0,1 0.91 ±0,11 0.04

DTe, сек. 0,294 ±0,91 0,27 ± 0,9 0,03 0,295 ± 0,9 0,294 ± 0,292 0.05

IVRT, сек. 0,098 ± 0,07 0,091 ± 0,06 0.05 0,099 ± 0,08 0,098 ± 0,07 0.07

КДД.ммрт. ст. 20,2 ± 1.8 18.2 ± 1.5 0.03 20.1 ± 1.9 19.6 ± 1.5 0.06

Применение как ингибиторов АПФ, так и бета-блокаторов у пациентов с акромегалией достоверно способствовало снижению дневных и ночных значений САД и ДАД (табл. 12), положительно влияло на индекс времени САД и ДАД в дневное время. Однако при оценке динамики ночных показателей СМАД, таких как индекс времени и вариабельность САД и ДАД, не было выявлено статистически значимых различий с исходными значениями.

Таблица 12.

Динамика показателей СМАД у больных акромегалией на фоне

антигипертензивной терапии

Показатель Подгруппа 1, лечившиеся и-АПФ (эналаприл 20 мг) Р Подгруппа 2, лечившиеся бета-АБ (бисопролол 10 мг) Р

до лечения через 24 недели до лечения через 24 недели

СрСАДд 147[139; 154] 136[132; 145] 0,04 148[140; 1561 139[138; 152] 0,04

СрДАДд 90[86; 97] 79Г78; 901 0,01 92187; 98] 80[84; 96] 0,03

ИВСАДд 66Г53; 701 48Г46; 511 0,02 67Г53; 71] 50[49; 62] 0,02

ИВДАДд 57Г47; 661 ЗЦ27; 361 0,03 58148; 671 40[39; 58] 0,03

ВарСАДд 15Г11; 171 15110; 171 0,6 15Ц1; 171 15[11;17] 0,7

ВарДАДд 13[10; 161 13110; 151 0,8 13[10;15] 13Г11; 151 0,8

СрСАДн 137[134; 141] 126[124; 134] 0,04 138[134; 1421 129[128; 140] 0,03

СрДАДн 82176; 86] 72Г70; 801 0,05 81177; 86] 73Г71; 78] 0,05

ИВСАДн 61[50; 81] 58149; 721 0,09 62Г50; 821 58150; 741 0,5

ИВДАДн 76[55; 901 60151; 70] 0,07 76[56; 89] 64[56; 78] 0,06

ВарСАДн 13[10; 151 12Ц1; 14] 0,08 13110; 151 13[10; 15] 0,7

ВарДАДн 11 [9; 131 1019; 121 0,6 1019; 131 1019; 13] 0,7

Независимо от характера терапии, основную часть по-прежнему составляли

пациенты с нарушенным профилем в виде преобладания ночной гипертензии. Больные по профилю САД были следующими: «нон-диппер» 54%, «найт-пикер» 4%, «диппер» 42%. По профилю ДАД - «нон-диппер» 56%,«найт-пикер» 6%, «диппер» 38.

В целом, через 24 недели лечения отмечалось улучшение клинического состояния, нормализация уровней артериального давления, намечена тенденция улучшения показателей диастолической функции ЛЖ. Отсутствие динамики в структурных параметрах ЭхоКГ, возможно, связано с сохраняющейся активностью акромегалии.

выводы

1. Основными структурными изменениями сердца при акромегалии являются концентрическое ремоделирование при нормальном АД и концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ при наличии артериальной гипертензйи. Для данных пациентов характерно наличие диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ при сохраненной фракции выброса левого желудочка.

2. Артериальная гипертензия у больных акромегалией имеет систоло-диастолический характер с преобладанием у половины больных ночного повышения артериального давления. Ее отличает увеличение индекса времени САД и ДАД и их вариабельность независимо от времени суток, а также повышение величины и скорости утреннего подъема АД. Наряду с активностью акромегалии артериальная гипертензия вносит существенный вклад в развитие структурно-функциональных изменений сердца.

3. Для больных акромегалией характерна диастолическая сердечная недостаточность, не превышающая 1-И ФК.

4. Уровень натрийуретических пептидов у данных пациентов остается в пределах нормальных параметров и не имеет существенного значения для верификации наличия начальных стадий ХСН.

5. У больных акромегалией в активной фазе применение и-АПФ и бета-АБ позволяет достичь целевого уровня АД, оказывает положительное влияние на показатели диастолической функции, способствуя улучшению клинического состояния, не влияя существенно на структурные параметры сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным акромегалией показано проведение эхокардиографии с комплексной оценкой структурно-функциональных параметров сердца, а также необходимо суточное мониторирование артериального давления.

2. Для верификации функционального класса хронической сердечной недостаточности в программу обследования больных акромегалией

целесообразно включить проведение теста с 6-минутной

ходьбой и оценку клинического состояния по ШОКС. 3. Для улучшения структурно-функциональных параметров сердца у больных акромегалией необходимо комплексное лечение, включающее применение ингибиторов АПФ или бета-АБ, а также достижение ремиссии основного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Боровков, Н. Н. Особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов с акромегалией в активной фазе / Н. Н. Боровков, Ю. В. Завьялова, О. В. Занозина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы III Международного форума кардиологов. Специальный выпуск. - 2014. - №13. - С. 42.

2. Завьялова, Ю.В. Анализ суточного мониторирования артериального давления у больных с соматотропиномой / Ю. В. Завьялова, Н. Н. Боровков, О. В. Занозина // Архнвъ внутренней медицины. - 2014. - №3 (17). - С. 52-55.

3. Завьялова, Ю. В. Морфофункциональные особенности сердца у больных акромегалией в активной фазе / Ю. В. Завьялова, Н. Н. Боровков, О. В. Занозина // Сборник материалов XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2013. - С. 66.

4. Завьялова, Ю. В. Особенности суточной динамики артериального давления у пациентов с акромегалией / Ю. В. Завьялова // Врач-аспирант. -2014.-№3.1(64).-С.176-180

5. Завьялова, Ю. В. Структурно-функциональные взаимоотношения сердца больных акромегалией с характером артериальной гипертензии/ Ю. В. Завьялова, Н. Н. Боровков, О. В. Занозина // Медицинский альманах. -2014. -№ 5(35). - С.134-138.

6. Завьялова, Ю. В. Суточная динамика артериального давления и морфофункциональные характеристики сердца у больных акромегалией / Ю. В. Завьялова // Сборник материалов II съезда терапевтов Приволжского

федерального округа, VIII Общероссийского медицинского

форума. -Н. Новгород, 2013. - С. 87-88.

7. Особенности хронической сердечной недостаточности у больных с соматотропиномой / Н. Н. Боровков, Ю. В. Завьялова, Н. А. Яркова и др. // Сборник тезисов VI Конгресса «Сердечная недостаточность». - 2011. - С. 45—46.

Список сокращений

СТГ — соматотропный гормон ГР - гормон роста

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста

МРТ- магнитно-резонансная томография

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

СМАД — суточное мониторирование артериального давления иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента бета-АБ - бета адреноблокатор ЭхоКГ - эхокардиография ЛЖ — левый желудочек

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка

МЖП — межжелудочковая перегородка

ПЖ - правый желудочек

КДД — конечно-диастолическое давление

КДОЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер

КСОЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КСР - конечный систолический размер

ОТСЛЖ - относительная толщина стенок левого желудочка

ТКДП - трикуспидальный диастолический поток

ТМДП - трансмитральный диастолический поток

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

МТ-ргоВ№ - мозговой натрийуретический пропептид

А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения

Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения

Е/А - соотношение максимальных скоростей раннего/позднего диастолического

наполнения

ОТе - время замедления раннего диастолического наполнения IУЯТ — время изоволюметрического расслабления М ± бс! - М - средняя величина, бс1 - стандартное отклонение Ме [25р; 75р] - медиана, 25 и 75 - перцентили г - коэффициент корреляции Спирмена

Подписано к печати 12.02.2015г. Объем- 1 пл.

Тираж 100. Заказ № 110 Отпечатано в типографии ООО < Срочная печать> по адресу: 603000 г Н.Новгород ,ул Новая 36,офис 15 тел.: (831)277-88-88