Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения больных с врожденной коронарной патологией

На правах рукописи

БАГМАНОВА Зиля Адибовиа

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЁННОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.05. - кардиология

3 МАГ; 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2011

005016519

005016519

Работа выполнена на кафедре кардиологии в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ и на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Научные консультанты:

д.м.н., профессор Мазур Николай Алексеевич

д.м.н., профессор Плечев Владимир Вячеславович

Официальные оппопенты:

д.м.н., профессор Староверов Игорь Иванович

д.м.н., профессор Рыбакова Марина Константиновна

д.м.н. Ишметов Владимир Шамильевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ»

Защита состоится /7^ 2012 года в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.073.04 при ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (121552 г. Москва, ул. Черепковская, 15а/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ (121552 г. Москва, ул. Черепковская, 15а).

Автореферат разослан ^^ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного

совета, к.м.н. Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из причин инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у лиц молодого и среднего возраста являются аномалии коронарных артерий, которые диагностируют при жизни с помощью коронарной ангиографии у 1,5% - 16% больных с болью в груди (C.A.Warnes, 2008). Кроме того, среди причин внезапной смерти спортсменов аномалии коронарных артерий (КА) занимают второе место (Н.А.Мазур, 2003). Согласно Консенсусу 2000 г., принятому обществом грудных хирургов и хирургов, оперирующих врождённые пороки сердца, к врождённым аномалиям КА относятся: 1) аномальные КА, отходящие от лёгочной артерии; 2) аномальные КА, отходящие от аорты; 3) врождённая атрезия ствола левой КА; 4) коронарная фистула; 5) КА с мышечным мостиком; 6) аневризмы КА; 7) стеноз КА (A.Dodge-Khatami А., 2000).

К наиболее часто встречающимся аномалиям КА (АКА) у больных среднего возраста относятся мышечные мостики (MM) (J.A. Bittl, 1997). По данным патологоанатомических исследований, включающих от 37 до 560 аутопсий, ММ могут быть обнаружены в 5 - 56% случаев (J.C. Edvards, 1956; A.G.J. Ferreira, 1991), а с учетом миокардиальных петель (loops), распространенность возрастает до 86% (P.Polacek, 1961). Стенокардия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка, оглушение (stunning) миокарда, преходяшая AV-блокада, также как стресс-индуцируемая желудочковая тахикардия и внезапная смерть, могут быть следствием существования ММ (Е.М. Antman, 1997; J. Noble, 1976; W. Hort, 2000; K.Yano, 2001; J.Tauth, 1997; M.A. Arnau Vives, 1999).

Условия возникновения клинических проявлений при различных типах АКА разные. Риск развития ишемии и инфаркта миокарда, внезапной смерти может быть большим, умеренным и малым (B.J. Maronet, 1996; R.R. Libertson, 1996; A.J. Taylor, 1997; С. Basso, 2000). Большим риском возникновения вторичной ишемии и инфаркта миокарда сопровождаются следующие АКА: аномальное отхождение левой коронарной артерии (JTKA) от ствола лёгочной артерии, коронарная фистула (при наличии тромба), аномальное отхождение JIKA от правого синуса или проксимального сегмента правой КА (ПКА) от

аорты (с аномальным ходом между аортой и выходным трактом правого желудочка); аномальное отхождение ПКА от левого синуса аорты или от JIKA (если артерия проходит между аортой и лёгочным стволом); мышечный мостик КА (при наличии спазма и/или тромба в КА); тангенциальное отхождение и интрамуральный ход КА; коронарная аневризма (с тромбом) (P.Angelini, 2007).

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики аномалий КА является коронароангиография (КАГ). Гемодинамическая значимость выявленной аномалии КА у больных с болью в груди определяется только при применении стресс-тестов. Наиболее часто применяемые в клинике пробы с физической нагрузкой (ФН) (ВЭМ-проба, тредмил-тест) могут провоцировать ишемию миокарда у больных с АКА. Однако результаты нагрузочных тестов не всегда информативны. Чувствительность проб с ФН у больных с ММ колеблется от 4,5 % до 51% (J.R. Kramer, 1982; E.R. Schwarz, 1997). С целью провокации ишемии у больных с ММ использовали также добутамин (Y.L. Но, 2001). Однако чувствительность метода добутаминовой стресс-эхокардиографии для выявления значимых ММ оказалась невысокой: у 5 из 10 больных были выявлены зоны нарушения локальной сократимости. Таким образом, исходя из вышеприведённых литературных данных, на сегодняшний день остаются нерешёнными вопросы, связанные с неинвазивной диагностикой аномалий КА, особенно мышечных мостиков.

Для контроля ишемии миокарда, обусловленной наличием ММ используются: 1) медикаментозное лечение (ß-адреноблокаторы и пульсурежающие антагонисты кальция) (О.Н. Kracoff, 1987; E.R. Schwarz, 1996); 2) миотомия и/или маммарокоронарное шунтирование (S. Iversen, 1992); 3) стентирование КА с низкой эффективностью (H.G. Klues, 1992; R.H. Stables, 1995; P.K. Haager, 2000). Поэтому важно определить показания для использования перечисленных методов лечения.

Всё вышеуказанное и определяет актуальность данной темы. Кроме того, своевременная диагностика аномалии КА (мышечных мостиков, коронарных фистул, аномального отхождения от ствола лёгочной артерии или аорты, аневризм КА, единственной КА), вызывающих клинически значимые нарушения функции миокарда, может позволить выбрать правильную тактику ведения больного.

Цель исследования

Определение наиболее информативных клинико-инструментальных признаков, характеризующих наличие врождённой коронарной аномалии (мышечных мостиков, коронарных фистул, аномального отхождения коронарных артерий, аневризм коронарных артерий, единственной коронарной артерии), и оценка возможности контроля ишемии у этой категории больных.

Задачи исследования

1) Определить распространённость врождённой коронарной аномалии у больных с болевым синдромом в грудной клетке по данным коронарной ангиографии.

2) Сравнить информативность различных методов в выявлении нарушений, обусловленных преходящей ишемией, у больных с врождённой коронарной аномалией - мышечными мостиками (ММ), коронарными фистулами (КФ), аномальным отхождением коронарных артерий (АОКА), аневризмами коронарных артерий (АНКА), единственной коронарной артерией (ЕКА).

3) Оценить возможность повышения информативности функциональной пробы с физической нагрузкой в выявлении ишемии миокарда, вызываемой мышечным мостиком.

4) Оценить возможность повышения информативности фармакологической стресс-ЭхоКГ в выявлении нарушения сократимости миокарда, вызываемой мышечным мостиком.

5) Выявить особенности клинических проявлений заболевания, обусловленного наличием врождённой коронарной аномалии (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА).

6) Оценить возможность контроля ишемии миокарда у больных с врождённой коронарной аномалией с помощью медикаментозных средств, чрескожного вмешательства, хирургической коррекции.

Научная новизна

Впервые использован комплексный подход в изучении распространённости врождённой патологии коронарных артерий (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА) среди больных, обследованных с помощью коронарной ангиографии.

Впервые проведено сравнение информативности различных неинвазивных методов в выявлении функциональных нарушений, вызванных

врождённой аномалией коронарной артерии.

Впервые доказана более высокая информативность новых модифицированных стресс-методов в выявлении ишемии миокарда, вызываемой мышечным мостиком.

Дана оценка эффективности медикаментозного и инвазивного лечения ишемии миокарда, связанной с врождёнными аномалиями коронарных артерий, и у больных с мышечными мостиками доказана целесообразность поэтапного выбора метода лечения, в зависимости от характера имеющихся нарушений.

Практическая значимость

1. Определена информативность различных неинвазивных методов в выявлении функциональных нарушений при врождённой патологии коронарных артерий (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА).

2. Предложен и внедрен в практику новый метод неинвазивной диагностики нарушения сократимости миокарда, вызываемой ММ - добутаминовая стресс-ЭхоКГ в сочетании с нитроглицерином.

3. Выработаны рекомендации по наиболее оптимальному лечению больных с врождёнными аномалиями коронарных артерий в зависимости от их гемодинамической значимости.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди больных с болевыми ощущениями в груди, не имеющих факторов риска ИБС, могут встречаться больные с врожденной аномалией коронарной артерии.

2. Пробы с физической нагрузкой и ЭКГ-контролем позволяют выявить ишемию миокарда у больных с ММ наиболее точно при сочетании этих проб с нитроглицерином.

3. Метод стресс-ЭхоКГ с добутамином при комбинировании с нитроглицерином позволяет индуцировать нарушение локальной сократимости у больных с ММ.

4. Метод тканевой импульсно-волновой допплерографии в покое позволяет выявить нарушение продольной локальной систолической функции в зоне, кровоснабжаемой артерией с ММ.

5. Мышечный мостик может быть причиной развития атеросклеротического

стеноза коронарной артерии,

6. Терапия р-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах позволяет обеспечить контроль ишемии миокарда у большинства больных с ММ.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ; ГБУЗ «Республиканского кардиологического диспансера» (РКД) (предложены и внедрены «Способ неинвазивной дифференциальной диагностики миокардиальных мостиков коронарных артерий методом модифицированной фармакологической стресс-эхокардиографии», «Способ диагностики спазма коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца»). Имеется 2 патента на изобретения (№ 2360608 от 10 июля 2009 г., № 2436510 от 20 декабря 2011 г.).

Апробация

Состоялась на совместной конференции кафедры кардиологии ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ и СР РФ, отделов ангиологии, атеросклероза и лаборатории рентгенологии и ангиографии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ 15 декабря 2011г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им.А.В. Вишневского РАМН, г. Москва, 2004 г.; 2) Международном конгрессе кардиологов тюркоязычных стран, г. Алмааты, 2005 г.; 3) XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества совместно со Всероссийской научно-практической Конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции, г. Тюмень, 2006 г.; 4) 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан "Медицинская наука - 2006", посвященной Году Благоустройства, Дню Медицинского работника, г. Уфа, 2006 г.; 5) конференции, посвященной 175-летию С.М. Боткина, г. Санкт-Петербург, 2007

г.; 6) Российском национальном конгрессе кардиологов, конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ», г. Москва, 2007 г.; 7) 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 2007 г.; 8) XII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», г. Москва, 2008 г.; 9) II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа, Екатеринбург, 2008 г.; 10) II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа, Екатеринбург, 2008 г.; 11) VIII-й, юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию Советской и Российской кардиологической реабилитации, г. Москва, 2009 г.; 12) XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», г. Москва, 2009 г.; 13) Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009», г. Москва, 2009 г.; 14) II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа, г. Самара, 2009 г.; 15) Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2009 г.; 16) III Российском конгрессе и XII московском международном курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врождённых и приобретённых пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, г. Москва, 2010 г.; 17) XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», г. Москва, 2010 г.; 18) III съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы», г. Самара, 2010 г.; 19) Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2010 г..

Публикации

По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из них: 16 в рецензируемых журналах.

Структура и объём диссертации

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере. Диссертация написана по монографическому стилю, изложена на 316 страницах авторского текста, состоит из титульного

листа, оглавления, списка сокращений, введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 47 отечественных и 307 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 57 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал исследования: 10298 больных, находившихся с 2003 по 2009 гг. на обследовании и лечении в РКД (республика Башкортостан) с направительным диагнозом «ИБС: стенокардия напряжения», которым была проведена диагностическая коронароангиография. Из 10298 исследованных больных у 386 больных выявили аномалии коронарных артерий, что составило 3,7%, среди которых преобладали больные с ММ (364 больных или 94%). Также были выявлены и другие АКА: коронарная фистула у 14 больных, аномальное отхождение коронарной артерии от аорты - у 3 больных, аномальное отхождение коронарной артерии от лёгочной артерии - у 2 больных, аневризма коронарной артерии - у 2 больных, единственная коронарная артерия - у 1 больного.

Методы исследования

1. Общеклиническое обследование.

2. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

3. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ.

4. Трансторакальная ЭхоКГ.

5. Тест с физической нагрузкой (ФН) и ЭКГ-контролем протоколу и при сочетании с нитроглицерином (НТГ).

6. Стресс-ЭхоКГ с добутамином (ДСЭхоКГ).

7. Модифицированная фармакологическая стресс-ЭхоКГ с (МФСЭхоКГ).

8. Тканевая импульсно-волновая допплерография (ТИВД).

9. УЗД С ветвей дуги аорты.

10. Проба с реактивной гиперемией.

11. Коронарная ангиография (КАГ).

по стандартному

нитроглицерином

Функциональная нагрузочная проба при сочетании с нитроглицерином в диагностике больных с мышечным мостиком

Было предложено использование нитроглицерина в качестве стресс-агента при функциональных нагрузочных пробах по аналогии с провокационным тестом, применяемым во время КАГ. По данным J. Ge (1994), нитраты, вводимые в коронарную артерию с мышечным мостиком, вызывали, во-первых, расширение артерии в проксимальном и дистальном (по отношению к мостику) сегментах КА и, во-вторых, увеличивали "compliance" (сжимаемость) сосудистой стенки, что улучшало визуализацию ММ. Тогда частота ангиографически выявляемых мостиков возрастала от 0,5% до 40% (J. Noble, 1976). При этом на ЭКГ появлялись ишемические изменения (J. Ge, 1994).

При функциональной нагрузочной пробе ингаляция НТГ на пике нагрузки вызывает не только расширение КА, но и дилатацию периферических артерий и вен, снижение периферического сопротивления и депонирование крови в сосудистом русле большого круга кровообращения (H.A. Мазур, 2006). В результате этого происходит уменьшение притока крови к сердцу и, соответственно, снижение ударного объёма. В ответ на уменьшение ударного объёма происходит увеличение сократимости миокарда, в том числе волокон мышечного мостика, перекинутого через КА, что вызывает ещё большее систолическое сдавливание КА за счёт систолического перегиба ("kinking") (E.R. Schwarz, 1997). Последующая фаза диастолы не сопровождается полным восстановлением кровотока в туннелированной КА.

Протокол пробы с ФН при сочетании с НТГ заключался в проведении ступенчато возрастающей нагрузки по методике R.Bruce, когда на достигнутой субмаксимальной ЧСС, при отсутствии или нечётко выраженных клинических и ЭКГ-признаках ишемии, использовался спрей 1%-го раствора нитроминта в одной дозе. Проба расценивалась как положительная, если после приёма нитрата появлялась ишемическая динамика сегмента ST в 2-х и более отведениях ЭКГ, провоцировались желудочковые аритмии высоких градаций по B.Lown (1971) с развитием болевых ощущений в груди.

При статистическом анализе рассматривали эргометрические показатели (пороговая мощность нагрузки, объём выполненной работы); гемодинамические показатели (исходные и максимальные данные ЧСС,

исходные и максимальные параметры систолического АД, разность между ними (Д в %), двойное произведение); количество выполненных ступеней и длительность нагрузки.

Для характеристики пробы с ФН по стандартному протоколу и при сочетании с НТГ у больных с ММ рассчитывали чувствительность и специфичность, прогностическую вероятность положительного и отрицательного результатов (Н.К. Фуркало, 1990). В ходе такого анализа учитывались данныЬ КАГ, констатирующие наличие ММ. Чувствительность пробы определялась процентом положительных результатов пробы с ФН у больных с ишемией и ММ, среди всех больных с ММ, подтверждённым на КАГ. Специфичность определялась процентом отрицательных результатов пробы с ФН у больных без ММ при отсутствии ишемии среди всех больных с неизменёнными КА. Предсказательную ценность положительного результата (ПЦПР) определяли как вероятность выявления больных с ММ. Предсказательная ценность отрицательного результата (ПЦОР) выражалась в процентном отношении больных без ММ.

Модифицированная фармакологическая стресс-эхокардиография

Был защищен патент на изобретение №2360608 «Способ неинвазивной дифференциальной диагностики миокардиальных мостиков коронарных артерий методом модифицированной фармакологической стресс-эхокардиографии». Протокол МФСЭхоКГ, заключавшийся в комбинировании добутамина с НТГ у больных с ММ, был согласован и одобрен экспертной комиссией по вопросам медицинской этики терапевтического факультета ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ и CP РФ в соответствии с Хельсинской декларацией по вопросам медицинской этики. Все больные подписывали информированное согласие на проведение исследования.

Согласно МФСЭхоКГ было предложено использовать НТГ в качестве дополнительного стресс-агента при стресс-ЭхоКГ с добутамином. Увеличение сократимости миокарда, вызываемое добутамином, усугубляет систолическое пережатие артерии мышечным мостиком (J. Ge, 1990). На фоне тахикардии происходит укорочение периода диастолы, что ведёт к ещё большему нарушению заполнения коронарной артерии ниже мостика (J.R. Alegría, 2005; J. Noble, 1976; E.R. Schwarz, 1996). Гемодинамические эффекты НТГ на высоте

ФН у больных с ММ были описаны в параграфе о функциональных нагрузочных пробах.

Согласно протоколу модифицированной фармакологической стресс-ЭхоКГ на фоне достигнутой субмаксимальной ЧСС и продолжающейся инфузии добутамина применяли сублингвально НТГ. Гарантированная активность препарата обеспечивалась использованием его аэрозольной формы, 1%-го раствора нитроминта (Nitromint, «Egis pharmaceutical»), в одной дозе, эквивалентной 0,4 мг нитроглицерина, с периодом полувыведения его из крови через 2,5 - 4,4 мин (Н.А. Мазур, 2006). В случае хронотропной недостаточности, как и при стандартном протоколе, дополнительно использовали атропин по общепринятой схеме (М.Н. Алёхин, 2005).

Нарушение локальной сократимости (НЛС) оценивали исходно в покое, на фоне введения низких доз добутамина (10 мкг/кг/мин), на фоне инфузии высоких доз добутамина (40 мкг/кг/мин) в сочетании с ингаляцией НТГ, на 5-й минуте восстановительного периода после прекращения введения препаратов. В случае возникновения нарушений ритма сердца в качестве прямого антидота вводили Р-адреноблокатор метопролол (беталок, «AstraZeneca», Великобритания) внутривенно дробно, по 5 мг каждую минуту, до суммарной дозы не более 20 мг под контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

Анализ локальной сократимости, расчёт индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС) и систолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) производился по общепринятому принципу, как при ДСЭхоКГ (М.К. Рыбакова, 1998). Критерии прекращения МФСЭхоКГ не отличались от таковых, при проведении добутаминовой стресс-ЭхоКГ (М.Н. Алёхин, 2005).

Для определения диагностической ценности добутаминовой стресс-ЭхоКГ по стандартному протоколу и в сочетании с НТГ у больных с ММ рассчитывали чувствительность и специфичность, ПЦПР, ПЦОР (Н.К. Фуркало, 1990). В ходе анализа учитывались данные КАГ, констатирующие наличие ММ. Чувствительность пробы определялась процентом положительных результатов добутаминовой пробы у больных с ишемией и ММ, среди всех больных с ММ, подтверждённым на КАГ. Специфичность определялась процентом отрицательных результатов добутаминовой пробы у больных без ММ при отсутствии ишемии среди всех больных с неизменёнными КА. ПЦПР и ПЦОР вычислялись, как при функциональных пробах с ФН.

Глава 1. МЫШЕЧНЫЕ МОСТИКИ НАД КОРОНАРНОЙ АРТЕРИЕЙ

Сравнительная оценка клинических данных больных с изолированным мышечным мостиком и сочетанным поражением коронарной артерии

В результате КАГ у 364 (3,5%) из 10298 больных выявлено наличие ММ (рис. 1). Эти больные были распределены на 4 группы. 1-ю группу составили больные с ММ и неизменёнными КА, без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии - 114 человек. Ко 2-й группе отнесли больных с наличием ММ и АГ, сопровождавшейся поражением органов-мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, увеличение комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии более 0,9 мм) -59 человек. Больные с ангиографически подтверждённым атеросклеротическим поражением КА и ММ составили 3-ю группу (105 человек). Больные 4-й группы имели сочетание ММ, АГ и атеросклеротического стеноза (АС) (75 человек). Среди обследованных были выявлены также и другие заболевания (кардиомиопатии, пороки сердца) в сочетании с наличием ММ. Но из-за малого их количества (всего 11 человек), они не были включены в дальнейший анализ.

Анализ состава групп по полу позволил установить, что во всех группах больных с ММ преобладали мужчины (от 79,7% до 90,7%.). Средний возраст больных с изолированным ММ был достоверно меньше, чем в других группах, и составил 51,5±6,5 лет (р!.2=0,003; р,.3=0,001; рм=0,000). Так при сочетании ММ с АГ средний возраст больных составил 55,3±8,0 лет, при сочетании ММ с АС - 54,5±6,9 лет, а при сочетании и с АС, и с АГ - 57,8±8,2 лет.

В клинической картине большинства больных (72%) с изолированным ММ преобладала атипичная стенокардия, когда болевые ощущения в грудной клетке не соответствовали критериям типичной стенокардии, а характеризовались следующими признаками: 1) боль локализовались не в загрудинной области, 2) продолжалась более 3-5 минут, 3) не купировалась с помощью нитроглицерина, приём которого у части больных усиливал дискомфорт в груди, уменьшалась при прекращении нагрузки (Е. ВгаипшаЫ, 1997). При сочетании изолированного ММ с АГ также чаще регистрировались случаи с атипичной стенокардией (76%). В группах с ММ и АС как с АГ, так и без АГ, преобладала типичная стенокардия - 80 и 76%, соответственно.

Среди этих больных имелся ОКС, как причина госпитализации, у 14% больных с изолированным ММ, 10% больных при сочетании с АГ, 18% и 17% -

при сочетании с атеросклеротическим стенозом, как без АГ, так и с АГ.

10298 бол. (КАГ за 2003-2009 гг.)

. I

нет

[ мышечного мостика

есть

мышечный мостик 364 бол.(3,5%)

изолированные ММ 114 боя. (1-я группа)

сочетанные ММ 250 бол.

I

ММ + пороки 7 бод.

мм+кмп

4 бол.

ММ+АС 180 бол.

15-30% 31-50% 51-70% 71-10096

суж. суж. суж СУЖ.

¡26 бол) (48 бол) (22 бол) (18 бол)

*

ММ+АГ 59 бол.

группа)

ММ+АС М^АС

105 бол. 75 бол.

группа) группа)

Рис. 1. Распределение больных с мышечным мостиком по группам.

Среди всех больных с ОКС острый инфаркт миокарда, подтверждённый динамикой кардиоспецифических ферментов и наличием маркера повреждения миокарда (тропонином I), достоверно чаще встречался у больных с ММ в сочетании с АС (рис. 2).

15%-.

□ С острым ИМ

□ Без острого ИМ

2 гр. 3 гр.

Рис. 2. Частота возникновения острого инфаркта миокарда среди больных с изолированным и сочетанным мышечным мостиком. 1 гр. - больные с изолированным ММ, 2 гр. - больные ММ+АГ, 3 гр. - больные ММ+АС, 4 гр. - больные ММ+АС+АГ

В ходе ретроспективного анализа выявлено, что инфаркт миокарда в анамнезе выявлялся у 5% больных с изолированным ММ, в 1/3 случаев при сочетании ММ с АГ или АС и почти у половины больных с ММ в сочетании с АС и АГ (рис. 3).

5% 29% 31% 47%

□ Инфаркт миокарда

в анамнезе ■ Без ИМ в анамнезе

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.

Рис. 3. Распространённость ранее перенесённого инфаркта миокарда среди больных с изолированным и сочетанным мышечным мостиком.

Сравнительная оценка результатов трансторакальной эхокардиографии у больных с изолированным мышечным мостиком и сочетанным

поражением коронарной артерии Случаи перенесённого ИМ у больных с ММ подтверждались обнаружением зон нарушения локальной сократимости по ЭхоКГ. Так, у больных с изолированным ММ нарушения локальной сократимости наблюдались у 3 из 114 больных (2,6%) в передней и перегородочной областях ЛЖ, то есть в зоне миокарда, кровоснабжаемой КА с ММ (рис. 4).

При сочетании ММ и АГ у 2 из 59 больных (3,3%) отмечались зоны НЛС в передней и перегородочной областях ЛЖ. Кроме НЛС, у больных АГ, имеющих врождённый ММ, полученные результаты ЭхоКГ показывают изменения сердца, более характерные для гипертонии - концентрическую или эксцентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ с увеличением массы миокарда почти в 1/3 (27%) случаев, умеренным увеличением КДР ЛЖ - в 6,7% случаев, умеренным увеличением КДО ЛЖ - в 15,2% случаев, дилатацию левого предсердия - в 16,9% случаев. Усреднённые параметры КДР и КДО ЛЖ, ЛП и толщины миокарда представлены в таблицах 1 и 2.

У больных с АС КА, имеющих ММ, выявленные на ЭхоКГ изменения больше связаны с постинфарктным ремоделированием сердца - увеличением

КДО ЛЖ в более чем 1/3 (37%) случаев и, как следствие этого, увеличением массы миокарда ЛЖ в 10,5% случаев. НЛС миокарда ЛЖ, наблюдаемое в 27,6% случаев АС КА, регистрировалось в передней и перегородочной областях, как зоне кровоснабжения ПМЖА с мышечным мостиком, в 1/3 всех случаев перенесенного инфаркта миокарда (рис. 4).

Рис. 4. Частота выявления на ЭхоКГ информативных признаков в каждой из четырёх групп больных с мышечным мостиком:

1 - нарушения локальной сократимости, 2 - увеличение КДР ЛЖ, 3 -увеличение КДО ЛЖ, 4 - повышение МММ, 5 - увеличение ЛП

Таблица 1. Показатели КДР и КДО ЛЖ по данным ЭхоКГ у больных с

изолированным и сочетанным мышечным мостиком

Параметры группа 2 группа 3 группа 4 группа

(ММ) (ММ+АГ) (ММ+АС) (ММ+АС+АГ)

(п=114) (п=59) (п=105) (п=75)

КДР ЛЖ, см 4,5+0,4* 4,9±0,5** 5,1+0,4*** 5,0+0,5

4,5 4,9 5,0 4,9

4,0-5,1 4,3-5,5 4,5-5,6 4,4-5,6

3,9-5,5 4,2-6,1 4,2-6,4 3,6-6,5

КДО ЛЖ, мл 96±19* 116+26** 127+24*** 119+26

92 113 118 113

70-124 83-147 92-154 88-154

66-147 79-187 79-209 54-216

Примечание: * - различие между больными с изолированным ММ и больными с сочетанными ММ при р < 0,001; ** - различие между больными с ММ+АГ и больными с ММ+АС при р < 0,01; *** - различие между больными с ММ+АС и больными с ММ+АС+АГ при р < 0,01. Количественные данные в ячейках представлены в виде М+80 (1-я строка ), медианы (2- строка), 10-го и 90-го пр. (3-я строка) и тт-тах (4-я строка)

Таблица 2. Сравнительная оценка параметров массы миокарда ЛЖ, индекса массы миокарда ЛЖ, параметров левого предсердия у больных с

изолированным и сочетанным мышечным мостиком

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

(ММ) (ММ+АГ) (ММ+АС) (ММ+АС+АГ)

(п=114) (п=59) (п=105) (п=75)

ММ ЛЖ, г 158±26* 215±37 192±26** 226±37

152 211 186 225

129-192 172-263 156-225 179-269

103-233 145-308 121-238 122-338

ИММ ЛЖ, г/м2 87±13* 114±19 106±14** 119±20

86 113 103 117

71-107 89-139 86-121 97-144

58-122 81-168 67-125 68-169

ЛП, см 3,6±0,5* 3,9±0,4 3,7±0,4 3,9±0,4

3,6 3,8 3,7 3,8

3,0-4,1 3,2-4,4 3,3-4,2 3,4-4,3

1,4-4,8 2,7-5,0 3,0-4,8 3,0-5,5

Примечание: * - различие между больными с изолированным ММ и больными с сочетанными ММ при р < 0,001; ** - различие между больными с ММ+АС и больными с ММ+АС+АГ при р < 0,01. Количественные данные в ячейках представлены в виде М+80 (1-я строка ), медианы (2- строка), 10-го и 90-го пр. (3-я строка) и тт-тах (4-я строка)

У больных с сочетанным ММ, имеющих и АС КА, и АГ, с помощью ЭхоКГ выявляли увеличение ЛЖ и НЛС почти с такой же частотой, как у больных с ММ и АС - в 12% и 28% случаях, соответственно. Зоны сниженной сократимости определялись в области кровоснабжения ПМЖА с мостиком несколько реже, (передние и перегородочные области - 24% всех случаев постинфарктного кардиосклероза), чем у больных, имеющих ММ и АС без АГ, у которых нарушения в передне-перегородочной обдасти наблюдались в 31% всех случаев ПИКС. Чаше, чем при других случаях сочетанных ММ, определялось увеличение массы миокарда (40%) и дилатация левого предсердия (25%), как признаки существующей гипертонии.

Сравнительная оценка функциональных нагрузочных проб по стандартному протоколу и при сочетании с нитроглицерином в диагностике ишемии миокарда, вызываемой мышечным мостиком

У большинства больных с изолированными ММ (90 из 114 больных) были проведены функциональные пробы с ФН. Ишемические изменения на ЭКГ были выявлены у 33% больных. В связи с тем, что информативность пробы была невысокая, было предложено проводить пробу с ФН при сочетании с нитроглицерином. Добавление нитроглицерина привело к увеличению чувствительности модифицированной пробы с ФН (МФН) почти в 2 раза (63%) (рис. 5).

При анализе показателей стандартной пробы с ФН и при сочетании с НТГ не получено достоверных различий в величине объёма выполненной работы и мощности максимальной нагрузки: объём работы - 700±155 кгм/мин и 738±160 кгм/мин, соответственно (р=0,185), мощность нагрузки - 117±26 Вт и 123±27 Вт, соответственно (р=0,185). Использование пробы с НТГ позволило достичь статистически значимого прироста максимальной ЧСС (ФН - 140±12 уд./мин и МФН - 148±11 уд./мин, соответственно, р=0,0001) и «двойного произведения» (ФН - (247±36) х 100 уд/мин X мм рт.ст. и МФН - (266±32) X 100 уд/мин х мм рт.ст., соответственно, р=0,0009). При этом увеличилась продолжительность нагрузки (ФН - 7,1±1,6 мин и МФН - 7,8±1,6 мин, р=0,014).

□ МФН

1

Рис. 5. Сравнительная информативность стандартной и модифицированной пробы с физической нагрузкой в диагностике ишемии, вызываемой мышечным мостиком. 1 - чувствительность, 2 - специфичность, 3 - ПЦПР, 4 - ПЦОР.

Сравнительная оценка результатов фармакологической стресс-эхокардиографии с добутамином и в сочетании с нитроглицерином в диагностике ишемии миокарда, вызываемой мышечным мостиком

Следующим методом диагностики ишемии миокарда, вызываемой ММ, была добутаминовая стресс-ЭхоКГ. С помощью ДСЭхоКГ, проведённой по стандартному протоколу, было обследовано 32 больных с изолированным ММ, и стресс-индуцированная ишемия была выявлена у 22 из 32 (69%) больных (рис. 6). При комбинировании добутамина с нитроглицерином чувствительность стресс-ЭхоКГ повысилась в 1,3 раза, что позволило выявить ишемическую реакцию у 26 из 28 больных с изолированным ММ (93%).

□ ДСЭсоКГ

□ МФСЗгаКГ

12 3 4

Рис. 6. Сравнительная информативность добутаминовой стресс-ЭхоКГ и модифицированной фармакологической стресс-ЭхоКГ в диагностике ишемии, вызываемой мышечным мостиком.

1 - чувствительность, 2 - специфичность, 3 - предсказательная ценность положительного результата, 4 - предсказательная ценность отрицательного результата

Анализ результатов показал, что использованные дозы добутамина не различались у больных с ММ, исследованных по стандартному и модифицированному протоколам (в сочетании с нитроглицерином) (табл. 3). У больных с атеросклеротическим стенозом КА (группа сравнения, п = 16) доза применённого добутамина была достоверно меньше. Дополнительная атропиновая стимуляция при хронотропной недостаточности проводилась в эквивалентных дозах в трёх группах больных. Не отмечалось достоверного увеличения длительности добутаминовой пробы при использовании нитроглицерина у больных с ММ. У больных с атеросклеротическим стенозом

КА продолжительность пробы была достоверно короче.

Таблица 3. Сравнительный анализ использованных доз добутамина, атропина, длительности стандартной и модифицированной СЭхоКГ у больных с изолированным ММ и у больных с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий

Группы Показатели Доза добутамина, мкг/кг/мин Доза атропина, мг Т, мин

ДСЭхоКГу больных с ММ (п = 32) медиана 10-90 пр. min - шах 40 30-40 20-40 0,5 0,0- 1,0 0,0 - 1,0 17,0 12,0-19,0 9,0-19,0

МФСЭхоКГ у больных с ММ (п = 28) медиана 10-90 пр. min - max 40 30-40 20-40 0,0 0,0 - 1,0 0,0 - 1,0 17,0 12,0-19,0 9,0-21,0

ДСЭхоКГ у больных с АСКА(п= 16) медиана 10-90 пр. min - max 30* 25-30 20-40 0,0 0,0 - 0,5 0,0- 1,0 11,0* 10,5-11,5 8,0-15,0

*- различие между больными с ММ, с одной стороны, и больными с АС КА, с другой стороны, при р<0,01

Гемодинамические параметры ЧСС и АД в исходном состоянии и на пике нагрузки, а также «двойное произведение» существенно не различались между больными с ММ независимо от использованного протокола (табл. 4). У больных с атеросклеротическим стенозом отмечались достоверно более низкие значения ЧСС и АД на пике нагрузки, также как и «двойное произведение».

Исходная глобальная сократимость миокарда ЛЖ была удовлетворительной как у больных с изолированным ММ, так и при атеросклеротическом стенозе КА (табл. 5). Из-за провокации ишемии миокарда на максимуме нагрузки отмечалось снижение сократимости миокарда ЛЖ в зависимых зонах, что вызывало снижение ФВ и повышение ИНЛС как у больных с ММ (независимо от вида протокола), так и у больных с АС. Достоверно значимое повышение ИНЛС было получено у больных с АС по сравнению с больными с изолированным ММ. А при анализе результатов добутаминовой стресс-ЭхоКГ в зависимости от вида использованного протокола у больных с изолированным ММ - достоверно значимые изменения ИНЛС отмечались при выполнении модифицированного протокола.

Таблица 4. Динамика частоты сердечных сокращений и артериального давления во время стандартной и модифицированной СЭхоКГ у больных с

изолированным ММ и у больных с атеросклеротическим стенозом

Группы чсс ИСХ-, уд./мин ЧССмакс.* уд./мин АД„сх, мм рт.ст. АД макс.» мм рт.ст. ДП

ДСЭхоКГ у больных с ММ (п = 32) 68 55-85 48-94 142 118-153 81-155 130 120-150 110-165 173 160-210 150-240 24,2 21,6-27,0 15,4-31,1

МФСЭхоКГ у больных с ММ (п = 28) 70 50-88 50-94 142 130-156 100-158 126 110-155 105 -160 180 155 -200 150-240 24,2 22,1 - 28,4 21,8-30,8

ДСЭхоКГ у больных с АС КА (п=16) 68 57-92 48-94 120* 118-124 110-138 130 120- 150 100- 160 153* 145 - 160 140-160 18,6* 17,5 -19,2 15,4-21,7

*- различие между больными с ММ, с одной стороны, и больными с АС КА, с другой стороны, при р<0,05. Количественные данные в ячейках представлены в виде медианы (1-я строка), 10-го и 90-го пр. (2-я строка) и тт-тах (3-я строка)

Таблица 5. Динамика фракции выброса и ИНЛС ЛЖ во время стандартной и модифицированной СЭхоКГ у больных с изолированным ММ и у больных с

атеросклеротическим стенозом коронарных артерий

Группы ФВИСХ., % ФВмакс., % ИНЛСисх ИНЛСмак,

ДСЭхоКГ 65 48 1,000 1,125

у больных с ММ 60-73 44-78 1,000-1,000 1,000-1,125

(п = 32) 58-75 42-82 1,000-1,000 1,000-1,125

МФСЭхоКГ 64 46 1,000 1,125*

у больных с ММ 60-72 40-49 1,000-1,000 1,000-1,250

(п = 28) 58-73 40-78 1,000-1,000 1,000-1,250

ДСЭхоКГ 57 42 1,000 1,250**

у больных с АС КА 56-58 40-44 1,000-1,000 1,125-1,250

(п= 16) 55-62 40-68 1,000-1,000 1,000-1,375

Примечание: * - различие между группами больных с ММ, обследованных с помощью стандартного и модифицированного протоколов СЭхоКГ при р < 0,05; ** - различие между больными с ММ, с одной стороны, и больными с АС КА, с другой стороны, при р < 0,001. Количественные данные в ячейках представлены в виде медианы (1-я строка), 10-го и 90-го пр. (2-я строка) и тт-тах (3-я строка)

Сравнительная оценка данных тканевой импульсно-волновой допплерографии у больных с изолированным мышечным мостиком, больных с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий и у больных с неизменёнными коронарными артериями

ТИВД проводили 44 больным: 12 больным с изолированным ММ с систолическим сужением КА 71 -100%, 16 больным с атеросклеротическим стенозом КА и 16 больным с неизменёнными КА (контрольная группа). Показатели локальной продольной систолической функции у больных с изолированным ММ были достоверно более высокими, чем при атеросклеротическом стенозе КА (табл. 6). Однако при сравнении с больными с неизменёнными КА было установлено, что максимальные систолические скорости в среднем перегородочном сегменте у больных с изолированным ММ были достоверно ниже (р < 0,001).

Таблица 6. Показатели тканевой импульсно-волновой допплерографии на уровне среднего перегородочного сегмента миокарда ЛЖ у больных с изолированным ММ, больных с АС коронарных артерий и у больных с

неизменёнными коронарными артериями

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа

(больные с ММ) (больные с АС КА) (неизменённые

(п= 12) (п= 16) КА) (п= 16)

вга, см/с 6,0*** 5,0*** 7,2

5,6 - 6,2 5,0-5,15 7,2-7,4

4,2-7,2 4,5 - 5,9 4,8-7,5

ега, см/с 6,0* 5,0*** 7,2

5,7 - 9,0 4,25 - 5,75 7,0 - 7,8

4,9-10,2 3,5 - 7,2 6,2-11,0

а™, см/с 7,6*** 6,5** 4,8

7,1-7,9 6,4-7,2 4,7 - 5,2

6,7 - 10,0 5,0 - 7,5 4,1-7,3

Примечание: * - различие между группами больных с изолированным ММ или АС КА, с одной стороны, и больными с неизменёнными КА, с другой стороны, при р<0,05; ** - различие при р<0,01; *** - различие между вышеуказанными группами при р<0,001. Количественные данные в ячейках представлены в виде медианы (1-я строка), 25-го и 75-го пр. (2-я строка) и гшп-тах (3-я строка). Бт, ет, а,,, - максимальные продольные скорости движения сегментов миокарда в систолу, раннюю и позднюю диастолу, соответственно.

Анализ результатов коронарной ангиографии у больных с мышечным

мостиком

В группе больных с изолированным ММ выявлялся дефект заполнения в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) от 15 до 100% в фазу систолы (рис. 7). Длина туннелированного сегмента была в пределах 26±8,3 мм (медиана - 26 мм, 10 и 90 процентили - 17 мм и 35 мм, минимальное и максимальное значения - 10 мм и 59 мм). У трёх больных определялось по два мышечных мостика: в первом случае 1-й мостик выявлялся в ПМЖА (67% сужение в фазу систолы) и 2-й мостик в септальной ветви (100% сужение в фазу систолы), во втором случае - 1-й мостик отмечался в ПМЖА (100% сужение в фазу систолы) и 2-й мостик в диагональной ветви (100% сужение в фазу систолы), у третьего больного - 1-й мостик в ПМЖА (100% сужение) и 2-й мостик в задней межжелудочковой артерии (90% сужение).

VISUB Ex 19072006160939 otmsruiulogical disp

—T ; Щ F 5938

Se 1/12 lm 6/993 (Fr 33/86) ' - пмжв AL MP"'*" Acc Jul 19 Acq Trn 10:16:42.0000

IdDCM/LinOCM/MID 1

WJ56L128 •

Рис. 7 а) Рис. 7 б)

Рис. 7. Больная С., жен., 45 лет. Коронароангиограмма: а - систола ЛЖ, определяется мышечный мостик передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) (указан стрелками); б - диастола ЛЖ, контуры ПМЖА ровные чёткие на всём протяжении.

Диаметр КА, рассчитанный в сегменте, туннелированном ММ, составил 2,8±0,5 мм (медиана - 2,7 мм, 10 и 90 процентили - 2,1 мм и 3,5 мм, минимальное и максимальное значения - 1,7 мм и 4,5 мм).

У больных (180 из 364 больных с ММ), имеющих ММ в сочетании с атеросклеротическим стенозом определялись: однососудистое поражение (50

Е* 19072006160939

Se 1/12

lm: 6/993 (Fr 43/66)

WDCM/Un dcm/иго W256 L 128

из 180 (28%) больных), 2-х-сосудистое поражение КА (57 из 180 (32%) больных). Количество больных с атеросклеротическим стенозом трёх КА было несколько больше: 73 из 180 (41%) больных. АС ПМЖА выявили у 110 из 180 (61%) больных в сегменте, расположенном выше мостика.

Лечение больных с изолированным мышечным мостиком и сочетанным поражением коронарной артерии

Лечение больных с изолированным ММ осуществлялось только медикаментозными средствами в 98% случаев (112 из 114 больных). В большинстве (89%) случаев использовались Р-адреноблокаторы (БАБ) в индивидуально подобранных дозах: метопролол у 49 больных и бисопролол у 53 больных. Из-за выявленных противопоказаний БАБ у 12 из 114 (11%) в качестве симптоматического лечения применялся антагонист кальция верапамил в индивидуально подобранной дозе. Терапия БАБ у больных с изолированным ММ обеспечила стабильное клиническое улучшение, заключавшееся в отсутствии болевых ощущений, повышения толерантности к ФН, с дальнейшим улучшением качества жизни. У оставшихся 2 больных с изолированным ММ проводимая терапия оказалась неэффективной, в связи с этим у них проведено оперативное вмешательство - маммарокоронарное шунтирование (МКШ). У больных с ММ и АГ только фармакологическое лечение применялось также в 98% случаев. МКШ на работающем сердце проведено у 1 больного.

При сочетании ММ и АС КА только фармакологическое лечение проводилось у 73 из 105 больных (70%). 4KB со стентированием проведено 23 больным (22%). МКШ и аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполнено у 9 больных (8%). У больных с ММ, сочетающимся с АС и АГ лекарственная терапия изолированно применялась у 54 из 75 больных (72%), эндоваскулярное лечение (4KB со стентированием) - в 13 случаях (17%). МКШ, АКШ проведено у 8 больных (11%).

Глава 2. КОРОНАРНЫЕ ФИСТУЛЫ

Врождённые коронарные фистулы - аномальное сообщение между одной из коронарных артерий и любой веной сердца, или полостью сердца, или любым грудным сосудом, которое шунтирует кровь в обход капиллярного

русла миокарда (В.И. Бураковский, 2002; А.П. Савченко, 2010; Y.K. Huang Y.K., 2010). К ним относятся артериовенозные фистулы, шунтирующие кровь в коронарный синус, вены сердца, верхнюю полую вену или лёгочную артерию; артериополостные фистулы, сообщающиеся с ЛЖ или ЛП (N. Alphonso, 2006; S.A.M.Said,2002;J.Vitek, 2001). Артериоартериальные фистулы, соединяющиеся с левыми отделами сердца или лёгочными венами, встречаются очень редко (U. Krishnan, 2008). Среди диагностируемых АКА фистулы встречаются у 0,1 -0,2% больных, прошедших КАГ (C.A.Warnes, 2008).

Сравнительная оценка клинических данных, результатов обследования и лечения больных с коронарными фистулами

Среди 10298 больных, которым была выполнена КАГ с 2003 по 2009 гг., в 14 случаях было выявлено наличие коронарных фистул. Возраст больных составил от 17 до 68 лет, среди них преобладали мужчины. Изолированные КФ были выявлены у 6 из 14 больных (43%). Среди больных с изолированными КФ в большинстве случаев встречались одиночные артериовенозные фистулы. У 1 больного выявлено артериоартериальное сообщение в виде множественных коронаролевожелудочковых микрофистул (рис. 8). К подгруппе больных с сочетанными КФ отнесли 8 из 14 больных (57%): у 6 из 8 больных (75%), мужчин, отмечался атеросклеротический стеноз KA, у 1 больной КФ сочеталась с АГ, у 1 больной с ревматический пороком сердца.

В клинической картине больных с изолированными КФ в большинстве (83%) случаев встречались жалобы, характерные для атипичной стенокардии. С ОКС был госпитализирован один больной с множественными коронаролево-желудочковыми микрофистулами. У больных с КФ в сочетании с АС КА в 62,5% случаев отмечалась стенокардия напоряжения И и ill ФК. С ОИМ госпитализирован 1 больной с КФ и АС КА. Основным методом диагностики КФ была КАГ. Фистульный поток визуализировался на ЭхоКГ у больных с изолированными КФ в 67% случаев и при сочетанных КФ в 50% случаев. Признаки ишемии, связанные с наличием изолированной КФ, провоцировались у 1/4 больных с КФ.

Медикаментозное лечение (БАБ) у больных с изолированными КФ применяли в 83% случаев. Пластика коронароправопредсердной фистулы осуществлена у 1 больной. У больных с сочетанными КФ контроль ишемии миокарда БАБ проводился в 50% случаев. 4KB со стентированием

осуществлено у 25% больных. У оставшихся 25% больных проведено: шунтирование (МКШ) с перевязкой коронаролёгочной фистулы в одном случае, протезирование митрального клапана и перевязка коронаролёгочной фистулы в другом случае.

Рис. 8. Больной Б., муж., 64 г. Коронаролевожелудочковые микрофистулы. Коронароангиограмма: а) расширение и выраженная извитость передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и множественные микрофистулы, дренирующиеся в полость левого желудочка (ЛЖ) (указаны стрелками); б) расширение и выраженная извитость задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) и задней желудочковой ветви (ЗЖВ) правой коронарной артерии (ПКА) и множественные микрофистулы, дренирующиеся в полость ЛЖ (указаны стрелками).

Глава 3. АНОМАЛЬНОЕ ОТХОЖДЕНИЕ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ОТ

АОРТЫ

К аномальному отхождению КА от аорты следует относить случаи отхождения КА от несоответствующего синуса Вальсальвы (левой КА от правого синуса или правой КА от левого синуса) (Л.А. Бокерия, 2003; Р. Angelmi, 2003) или отхождения обеих коронарных артерий двумя стволами из одного аортального синуса (\¥. МсА1рте, 1975). По данным литературы, частота АОКА от противоположного синуса составила 1,07% (Angelini, 2003).

Рис. 8 а)

Рис. 8 б)

Собственные наблюдения

Из 10298 больных, исследованных с помощью КАГ, у 3 (0,03%) больных обнаружено АОКА от аорты. В одном случае у больного, мужчины, 50 лет с атипичной стенокардией и АГ было выявлено аномальное отхождение ПКА от левого синуса (в сочетании с АС ПКА 50% в 3-м сегменте). На ЭКГ, ХМ ЭКГ и при выполнении тредмил-теста не было обнаружено ишемических изменений.

В другом случае, у мужчины, 56 лет с клиникой прогрессирующей стенокардии и двумя мелкоочаговыми ИМ в анамнезе было обнаружено АОКА передней нисходящей артерии от правого синуса (в сочетании с окклюзией ПКА в 1-м сегменте; диагональная артерия с признаками реканализованного тромба в средней 1/3, стенозирующего просвет на 50%).

В третьем случае, у мужчины, 58 лет с атипичной стенокардией и АГ было выявлено АОКА огибающей артерии от правого синуса (в сочетании с АС ПМЖА 20% в 6-м сегменте) (рис. 9). Во время тредмил-теста был спровоцирован неустойчивый пароксизм желудочковой тахикардии с формой ОГ^-комплексов, напоминающих полную блокаду левой ножки пучка Гиса, купировавшийся спонтанно после прекращения нагрузки.

Рис. 9 а)

Рис. 9 б)

Рис. 9. Больной Тр., муж., 58 лет. Аномальное отхождение огибающей артерии от правого синуса. Коронароангиограмма: а) визуализируется ПМЖА и отходящая от неё диагональная артерия (ДА), отсутствует ОА; б) аномальное отхождение ОА от правого синуса, расположенное рядом с устьем ПКА.

Глава 4. АНОМАЛЬНОЕ ОТХОЖДЕНИЕ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ОТ СТВОЛА ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Полное отхождение одной коронарной артерии от ствола лёгочной артерии - редкая аномалия. Чаще встречается аномальное отхождение левой коронарной артерии от задней стенки лёгочной артерии (90% от числа всех вариантов этой аномалии): в общей популяции 1 на 300000 родившихся детей, и в 0,24 - 0,46% случаев при сочетании с врождённым пороком сердца (Л.А. Бокерия, 2003; А.П. Савченко, 2010).

После рождения, у ребёнка с аномальным отхождением ЛКА от ствола ЛА снижение сопротивления в системе лёгочных сосудов приводит к уменьшению перфузионного давления, что стимулирует развитие коллатералей между правой и левой коронарными артериями с развитием синдрома обкрадывания, когда кровь шунтируется из ПКА в ЛКА и далее в лёгочную артерию. При отсутствии значимых коллатералей между системой ПКА (где высокое давление) и ЛКА (низкое давление) возникает гипоперфузия миокарда ЛЖ. Наступает резкое ухудшение в состоянии новорожденного, обусловленное плохим снабжением кровью области миокарда, снабжаемой аномальной ЛКА. Если анастомозы между ЛКА и ПКА отсутствуют (инфантильный тип), то больной погибает от обширного инфаркта ЛЖ. При наличии коллатералей миокард ЛЖ получает кровь из системы ПКА. Далее развивается сброс из ЛКА в ЛА. Шунтирование может достигать большого объёма (в некоторых случаях до 1 литра в минуту), что может приводить к синдрому обкрадывания с развитием ишемии миокарда ЛЖ и сердечной недостаточности. При адекватном развитии коллатералей (взрослый тип) и небольшом сбросе из ЛКА в ЛА структура и функция сердца не страдают (В.И. Бураковский, 2002).

Собственные наблюдения

За 2003 - 2009 гг. выявлено 2 случая аномального отхождения левой коронарной артерии от ствола Л А, что составило 0,019 % от всех проводимых коронарных ангиографий и 0,52% от всех врождённых коронарных аномалий. В первом случае, у грудного ребёнка отмечался инфантильный тип синдрома Бланда-Уайта-Гарланда (СБУГ), потребовавший проведения срочной хирургической коррекции аномалии - реимплантации ЛКА в левый синус аорты (послеоперационный период 1 год). В другом случае, у девочки точный диагноз был установлен в 7-ми-летнем возрасте (взрослый тип СБУГ). Была

проведена реимплантация ЛКА в левый синус аорты (послеоперационный период - 7 лет).

ЭКГ-каргина при данной аномалии КА характеризуется типичными изменениями. У детей грудного возраста определяются признаки переднебокового инфаркта миокарда: уширенные и глубокие зубцы 0 в отведениях I, аУЬ, У5-У6, элевация сегмента 8Т в отведениях I, аУЬ, У5-У6 с отрицательным зубцом Т. Отмечается нормальное положение электрической оси сердца или отклонение её влево (В.И. Бураковский, 2002). Такие признаки на ЭКГ наблюдались в нашем случае, что позволило заподозрить аномальное отхождение ЛКА от лёгочной артерии (рис. 10). Кроме того, отмечались признаки гипертрофии миокарда ЛЖ - глубокий зубец Б в отведении V, (15 мм) и высокий зубец Я в отведении У5 (20 мм).

Г-irMi—с ^ч,.

LAdWUb;

Рис. 10. Больная С., девочка, 3 мес. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от ствола легочной артерии.

Глава 5. АНЕВРИЗМЫ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Аневризма коронарной артерии относится к редким врождённым аномалиям КА, связана с дисплазией среднего слоя сосудистой стенки (медии). Согласно современным понятиям термин «аневризма» относится как к диффузному расширению всей артерии, диаметр которой превышает на 50% и более нормальный диаметр сосуда, так и к локальному сферическому, мешотчатому расширению (С.А. Абугов, 2004; С.A. Burns, 1992; С.А., М. Syed, 1997). По данным A.Daoud (1963), на аутопсии тромбы в области аневризмы КА наблюдаются в 70% случаев.

Частота встречаемости врождённых аневризм коронарных артерий, по данным разных авторов, колеблется в пределах 0,4 - 4,9% среди больных, направляемых на коронарную ангиографию (КАГ) [Krüger D., 1999).

Собственные наблюдения

Аневризмы КА были обнаружены у 2 (0,02%) из 10298 больных. Локальные аневризмы ПКА без атеросклеротического поражения коронарного русла были выявлены у больного, мужчины, 46 лет с атипичной стенокардией и АГ. При ХМ ЭКГ наблюдались частая желудочковая экстрасистолия и неустойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Для профилактики тромбоза аневризмы КА и фатальных наушений ритма сердца больному были назначены пероральный антикоагулянт варфарин и БАБ с эффектом антиаритмических препаратов 3-го класса соталол.

Диффузные аневризмы ствола ЛКА, ОА, ветви тупого края с сопутствующим АС (70%) ПМЖА были выявлены у другого больного, мужчины, 45 лет со стенокардией ФКШ, ИМ в анамнезе и гиперлипидемией. Наличие множественных аневризм обусловило недостаточный клинический эффект от проводимой антиангинальной терапии и ЧКВ (стентирование ПМЖВ) и осложнилось тромбозом аневризматически расширенной ОА, что потребовало выполнения шунтирования (МКШ, АКШ). Однако через 3 года возобновилась стенокардия ФКШ. При повторной КАГ отмечались признаки мультифокального атеросклероза КА, проходимость шунтов сохранялась, аневризмы ствола ЛКА, ОА, ВТК без признаков тромбоза.

Рис. 11 а)

СТВОЛ лк|

аневризма 0а1

Рис. 11. а) Больной Я., муж., 46 л.. Коронароангиограмма: локальное аневризматическое расширение правой коронарной артерии (ПКА). б) Больной В., муж., 45 лет. Коронароангиограмма: аневризматическое расширение ствола ЛКА, огибающей артерии (ОА), стент в передней межжелудочковой артерии (ПМЖА).

Глава 6. ЕДИНСТВЕННАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ

Большинство исследователей представляют аномальную КА, как единственную, когда правая или левая коронарная артерия отходят от аорты единственным устьем, и ни один другой сосуд не отходит ни от аорты, ни от лёгочной артерии (Л.А. Бокерия, 2003;, Р. АгщеИш, 1999). Случаи аномального отхождения ствола ЛКА единым устьем от правого синуса встречаются в 0,0024 - 0,066% в популяции (Л.А. Бокерия, 2003; А.П. Савчено, 2010).

Собственные наблюдения

В нашем исследовании ЕКА выявлена у 1 из 10298 (0,01%) больных. Больной, мужчина, 45 лет был госпитализирован с атипичным болевым синдромом в грудной клетке. Во время экстренно проведенной КАГ не удалось обнаружить устье ЛКА в левом синусе. Устье обеих КА (правой и левой) находилось в области правого синуса. ПКА и ЛКА отходили от аорты одним стволом, вследствие этого отмечалось некоторое обеднение кровоснабжения верхушечной области (рис. 12). Контуры ЛКА и ПКА были ровные, четкие. Гемодинамически значимых препятствий в ЛКА, ПКА и их ветвях не было обнаружено. При обследовании с помощью ХМ ЭКГ и тредмил-теста не было выявлено ишемических изменений. По данным литературы, несомненная роль для определения риска развития внезапной смерти и фатальных нарушений ритма сердца связана с определением траектории ЕКА. С помощью букв «А», «В», «Р», «8» и «С» описывается ход аномальной артерии по отношению к лёгочной артерии: «А» - переднее следование, «В» - между аортой и лёгочной артерией, «Р» - заднее расположение аномального сосуда, «Б» - часть траектории проходит через межжелудочковую перегородку, «С» комбинированный тип (О. Уатапака, Я.Е. НоЬЬб, 1990). Больные с аномальным ходом КА между аортой и лёгочной артерией, встречающимся в 53% случаев аномального отхождения КА, имеют высокий риск развития стресс-

индуцированной ВС или нарушений ритма сердца из-за развития ишемии миокарда (Р. АгщеНш, 2007). В нашем случае при сопоставлении полученной ангиографической картины ЕКА с атласом КТ-ангиографии было установлено, что полученные данные соответствуют типу «А», более благоприятному относительно прогноза. Из-за отсутствия объективных данных, указывающих на наличие ишемии у больного, антиангинальная терапия не назначалась. Атипичный болевой синдром, вероятнее всего, был связан с врождённой особенностью строения коронарного русла.

Рис. 12 а)

Рис. 12 6)

Рис. 12. Больной Т., муж., 45 лет. Коронароангиограмма: единый ствол левой коронарной артерии (ЛКА) и правой коронарной артерии (ПКА). отходящий от правого синуса Вальсальвы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врождённые коронарные аномалии встречаются редко, в среднем частота изолированных врождённых АКА составляет 0,6 - 1,8% от объёма всех проводимых коронарных ангиографий. Манифестация и патофизиологические механизмы АКА имеют большую вариабельность. В большинстве случаев аномалии коронарных артерий в течение длительного времени протекают бессимптомно. У молодых больных первые проявления чаще всего бывают в виде атипичной стенокардии, ОКС и внезапной смерти. Клиническую картину при аномальном отхождении ЛКА от ЛА нередко

ошибочно связывают с кардиомиопатией или миокардитом из-за признаков сердечной недостаточности. В связи с этим, у молодых больных с кардиомиопатией или необъяснимой сердечной недостаточностью должны быть использованы все возможности для исследования состояния коронарных артерий.

В других случаях подозрение на наличие врожденной патологии коронарных артерий должно возникать у больных среднего и пожилого возраста с атипичной стенокардией, не имеющих факторов риска развития ИБС, с изменениями ЭКГ по ювенильному типу и результатами стресс-проб в виде болевой или безболевой депрессии сегмента ЭТ, или нарушениями инотропной функции в зоне ишемии миокарда. Среди таких больных случаи с сочетанной патологией (с атеросклеротическим стенозом) встречаются в 2 раза чаще, чем изолированные коронарные аномалии. Для выявления нарушений коронарного кровообращения используются неинвазивные и инвазивные методы обследования. Из общедоступных методов информативность, в частности, холтеровского мониторирования ЭКГ, невысока. Для более точной оценки состояния коронарного кровотока в клинической практике лучше зарекомендовали себя стресс-тесты с визуализацией миокарда (добутаминовая стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия с таллием). По нашим данным, достаточно высока информативность модифицированной добутаминовой стресс-ЭхоКГ при сочетании с нитратами у больных с мышечными мостиками над коронарными артериями.

У большинства больных с аномалиями коронарных артерий существует возможность улучшать состояние кровообращения миокарда с помощью медикаментозного лечения. В настоящее время отдаётся предпочтение Р-адреноблокаторам и пульсурежающим антагонистам кальция для контроля ишемии миокарда. В тех случаях, когда исходные нарушения кровоснабжения миокарда являются тяжёлыми (аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии или аномальное отхождение левой коронарной артерии от правого или некоронарного синуса Вальсальвы, особенно с межартериальным ходом между магистральными сосудами) или когда медикаментозная терапия неэффективна, проводятся хирургические вмешательства.

выводы

1. Распространённость аномалий коронарных артерий среди больных с болевыми ощущениями в груди, обследованных с помощью коронарой ангиографии составила 3,7%: мышечные мостики - 3,5%, коронарная фистула -0,14%, аномальное отхождение коронарной артерии от аорты - 0,03%, аномальное отхождение коронарной артерии от лёгочной артерии - 0,02%, аневризма коронарной артерии 0,02%, единственная коронарная артерия -0,01%.

2. Для диагностики ишемии, вызываемой мышечным мостиком на 1-м этапе обследования должны быть использованы неинвазивные стресс методы. Наиболее информативна стресс-ЭхоКГ с добутамином в сочетании с приемом нитроглицерина (чувствительность 93%).

3. Чувствительность пробы с физической нагрузкой и ЭКГ-контролем у больных с мышечным мостиком составляет 33%, а при сочетании пробы с приемом нитроглицерина 62%.

4. У 15% больных с мышечным мостиком среднего и пожилого возраста на ЭКГ покоя регистрируются неспецифические изменения реполяризации в виде отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях Vi - V3.

5. Мышечные мостики, у лиц среднего и пожилого возраста чаще сочетаются с атеросклеротическим поражением коронарных артерий - 250 больных (2,4%) в сравнении с изолированными мышечными мостиками 114 больных (1,1%). Атеросклеретическая бляшка в большинстве случаев (61%) локализовалась выше места расположения врождённой патологии (в сегменте проксимальнее мышечного мостика), что позволяет предположить связь её образования с мышечным мостиком.

6. Тканевая импульсно-волновая допплерография выявляет нарушение локальной продольной систолической функции при сохранной глобальной продольной сократимости миокарда ЛЖ у больных с ММ.

7. У больных с изолированным мышечным мостиком в большинстве случаев встречается атипичная стенокардия (72%), а у больных с сочетанным поражением коронарной артерии - стенокардия напряжения II и III функциональных классов (76%).

8. У больных с мышечным мостиком и атеросклеротическим поражением

коронарной артерии, в 34% случаев зарегистрирован перенесённый инфаркт миокарда.

9. У большинства (98%) больных с изолированными мышечными мостиками имеется возможность контроля ишемии с помощью индивидуально подобранных доз Р-адреноблокаторов.

10. Терапия Р-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах обеспечила уменьшение степени выраженности ишемии миокарда, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

11. Эффективность терапии Р-адреноблокаторами у больных, имевших сочетанное поражение коронарной артерии (мышечный мостик и атеросклеротическое их поражение) была меньше (71%), что служило показанием для проведения у них инвазивного вмешательства (ЧКВ с имплантацией стента - у 36 больных), шунтирование (МКШ, АКШ - у 17 больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных молодого возраста без факторов риска ИБС, имеющих болевой синдром в груди в виде атипичной стенокардии, возникающий при физической нагрузке, рекомендуется провести обследование для выявления врождённых аномалий коронарных артерий.

2. Наиболее частой врождённой коронарной аномалией является мышечный мостик над коронарной артерией.

3. Для выявления причин атипичной стенокардии у лиц молодого возраста целесообразно проводить модифицированные стресс-тесты (функциональные пробы с физической нагрузкой и добутаминовую стресс-ЭхоКГ) с добавлением на пике нагрузки разовой дозы нитроглицерина в случае отсутствия нарушений.

4. У больных среднего и пожилого возраста, а также при наличии факторов риска ИБС, причиной болевого синдрома в груди чаще является атеросклеро-тическое поражение, в 1/3 случаев сочетающееся с мышечным мостиком.

5. Для лечения пациентов с болевым синдромом в груди прежде всего необходимо использовать пульсурежающие лекарственные средства (Р-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция), так как в ряде случаев применение нитратов у больных с сочетанным мышечным мостиком может усиливать симптоматику.

6. При недостаточном эффекте указанных медикаментозных средств необходимо рассматривать вопрос о хирургических методах лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дополнительный критерий диагностики нарушений податливости стенок левого желудочка по данным допплеровского исследования трансмитрального кровотока / В.Г. Руденко, З.А. Багмаиова, А.Н. Закирова, А.Г. Берг, И.Г. Валеев // Конференция, посвященная 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН: Материалы конференции. - М., 2004. - С. 82-83.

2. Механизмы антиангинального эффекта нитратов у больных с ишемической болезнью сердца при физической нагрузке / А.Н. Закирова, И.Г. Валеев, В.Г. Руденко, А.Г. Берг, З.А. Багманова И Международный конгресс кардиологов тюркоязычных стран: Материалы конгресса. - Алмааты, 2005. - С. 103.

3. Информативность добутаминовой стресс-эхокардиографии в диагностке мышечных мостиков коронарных артерий / З.А. Багмаиова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, Б.И. Загидуллин, Б.А. Олейник // XV Всемирный конгресс международного кардиологического допплеровского общества совместно со Всероссийской научно-практической Конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции: Материалы конгресса. - Тюмень, 2006, - С. 54-55.

4. Определение связи между ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка по данным фармакологической стресс-Эхо-КГ с добутамином и выраженностью коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии / З.А. Багманова, В.В. Плечев, И.А. Нагаев, В.Г. Руденко, Л.М. Каюмова // 5-я юбилейная Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан "Медицинская наука - 2006", посвященной Году Благоустройства, Дню Медицинского работника: Материалы конференции -Уфа, 2006.-С. 16-17.

5. Миокардиальные мостики коронарных артерий / З.А. Багманова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 6. - № 6. - С. 125-130.

6. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда после коронарной ангиопластики со стентированием с помощью добутаминовой стресс-эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде / З.А. Багманова, И.М. Карамова, В.В. Плечев, H.A. Мазур, B.C. Бузаев, В.Г. Руденко, Б.И. Загидуллин, A.M. Файрузова // Конференция, посвященная 175-летию С.М. Боткина: Материалы конференции - СПб, 2007. - С. 93-94.

7. Динамика параметров продольной систолической сократимости и диастолической функции у больных ИБС после коронарной ангиопластики со стентированием / З.А. Багманова, H.A. Мазур, И.М. Карамова, В.В. Плечев, B.C. Бузаев, В.Г. Руденко, К.В. Червякова, Б.И. Загидуллин, И.Е. Яманаева // Российский национальный конгресс кардиологов, конгресс кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ»: Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -М„ 2007. - № 6(5). - С. 28-29.

8. Возможности пробы с реактивной гиперемией в диагностике эндотелиальной дисфункции у больных с мышечными мостиками коронарных артерий / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, B.C. Бузаев, К.В. Червякова // 5-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Материалы съезда. - М., 2007. - С.43.

9. Информативность модифицированной и добутаминовой стресс-ЭхоКГ при миокардиальных мостиках коронарных артерий / З.А. Багманова, H.A. Мазур,

B.В. Плечев, И.М. Карамова, В.Г. Руденко, К.В. Червякова, И.В. Бузаев, Б.И. Загидуллин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания»: Материалы сессии. - М., 2008. - Т. 9. - № 3. - С. 165.

10. Дифференциальная диагностика микроангиопатии и атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных артериальной гипертензией по данным фармакологической стресс-ЭхоКГ / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, B.C. Бузаев, В.Г. Руденко, И.В. Бузаев, А.Р. Исмагилов,

C.М. Янбаева, З.Р. Гафурова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: Материалы сессии. - М., 2008. - Т. 9. - № З.-С. 165.

11. Врожденные коронаро-венозные фистулы: особенности диагностики и лечения / З.А. Багманова, В.В. Плечев, H.A. Мазур, И.М. Карамова, И.А. Нагаев, В.А. Сурков, И.В. Бузаев, И.И. Шарипов, А.Н. Крохалев, А.Р. Мухамедрахимова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания»: Материалы сессии. - М., 2008. - Т. 9. - № 3. - С. 171.

12. Стресс-эхокардиография как метод дифференциальной диагностики микроангиопатии и атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных артериальной гипертензией / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, В.Г. Руденко // II съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа: Ультразвуковая и

функциональная диагностика. - Екатеринбург, 2008. - № 2. - С. 83-84.

13. Оценка региональной сократимости миокарда левого желудочка у больных после перенесенного переднего инфаркта миокарда методом тканевой допплерографии / Н.Ф. Мухаметрахимова, З.А. Багманова, И.М. Карамова, К.В. Червякова, В.Г. Руденко // II съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа: Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М., 2008. - № 2. - С.88.

14. Модифицированная фармакологическая стресс-эхокардиография в диагностике миокардиальных мостиков коронарных артерий / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, В.Г. Руденко, К.В. Червякова // II съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа: Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М., 2008. - № 2. - С. 83.

15. Сравнительные данные добутаминовой стресс-эхокардиографии и тканевой импульсноволновой допплерографии у больных с мышечными мостиками и атеросклеротическим стенозом коронарных артерий / З.А. Багманова, H.A. Мазур // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2008.-№3,-С. 42-51.

16. Информативность модифицированной пробы с дозированной физической нагрузкой у больных с миокардиальными мостиками коронарных артерий / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, В.Г. Руденко // VIII, юбилейная Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященная 40-летию Советской и Российской кардиологической реабилитации, 13-14 мая 2009 г.: Материалы конференции. - М., 2009. - С. 11-12.

17. Информативность тканевой допплерографии в диагностике миокардиальных мостиков коронарных артерий / З.А. Багманова, В.В. Плечев, H.A. Мазур, И.М. Карамова, В.Г. Руденко, И.В. Бузаев, Б.И. Загидуллин, А.Н. Крохалев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания»: Материалы сессии. - М., 2009. - Т. 10. - № 6. - С. 296.

18. Эффективность коронарной ангиопластики со стентированием по данным добутаминовой стресс-эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, К.В. Червякова, В.Г. Руденко, И.В. Бузаев // Всероссийская конференция с международным

участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (26-27 мая 2009г.): Материалы конференции. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М., 2009. - № 8(4). - С. 3.

19. Возможности тканевой допплерографии в диагностике мышечных мостиков коронарных артерий / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, К.В. Червякова, В.Г. Руденко, И.В. Бузаев, Б.И. Загидуллин, А.Н. Крохалев, JI.3. Саттарова // II съезд врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа: Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Самара, 2009. - № 4. - С. 69.

20. Сравнительная оценка модифицированной и стандартной пробы с дозированной физической нагрузкой у больных с миокардиальными мостиками коронарных артерий / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, К.В. Червякова, В.Г. Руденко, И.В. Бузаев, Б.И. Загидуллин, А.Н. Крохалев // Российский национальный конгресс кардиологов: Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2009. - № 8(6). - С. 30-31.

21. Дифференциальная диагностика и лечение коронаролёгочной фистулы / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, И.В. Бузаев, Б.И. Загидуллин, В.Г. Руденко, А.Н. Крохалев // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 2. - № 4. - С. 99-102.

22. Профилактика интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при чрескожном коронарном вмешательстве / В.В. Плечев, И.А. Нагаев, И.В. Бузаев, B.C. Бузаев, А.Н. Крохалёв, З.А. Багманова, Э.Р. Шугаев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - № 6. - С. 39-42.

23. Профилактика интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при чрескожном коронарном вмешательстве / В.В. Плечев, И.А. Нагаев, И.В. Бузаев, А.Н. Крохалёв, B.C. Бузаев, З.А. Багманова, В.А. Чистиченко // XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - М., 2009. - Т. 10. - № 6. - С. 296.

24. Модифицированные функциональные нагрузочные пробы в диагностике больных с мышечными мостиками коронарных артерий / З.А. Багманова // Функциональная диагностика. - 2009. - №4. - С. 28-36.

25. Аномалии коронарных артерий / З.А. Багманова // Кардиология. - 2010. -Т. 50. №8. - С. 48-55.

26. Коронаролевожелудочковая фистула / З.А. Багманова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 2. - С. 88-93.

27. Обоснованность применения парааортальной симпатической блокады при коронарографии, чрескожном коронарном вмешательстве / В.В. Плечев, А.Н. Крохалёв, И.В. Бузаев, B.C. Бузаев, З.А. Багманова // Третий Российский конгресс и двенадцатый московский международный курс по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врождённых и приобретённых пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии: Материалы конгресса. -М„ 2010.-С. 23.

28. Обоснованность проведения парааортальной симпатической блокады во время чрескожного коронарного вмешательства / В.В. Плечев, И.А. Нагаев, И.В. Бузаев, А.Н. Крохалёв, B.C. Бузаев, Э.Р. Шугаев, З.А. Багманова // Четырнадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -М., 2010.-Т. Il.-Xs3.-C. 133.

29. Оценка диастолической функции левого желудочка и миокардиапьного стресса у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / В.Г. Руденко, А.Н. Закирова, И.Г. Валеев, А.Г. Берг, З.А. Багманова // III съезд кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы»: Материалы съезда. - Самара, 2010. - С. 154-155.

30. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий / В.Г. Руденко, А.Н. Закирова, И.Г. Валеев, А.Г. Берг, З.А. Багманова // Российский национальный конгресс кардиологов: Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т. 9. - № 6. -С. 291.

31. Распространённость острого коронарного синдрома среди больных с мышечным мостиком над коронарной артерией / З.А. Багманова, В.В. Плечев, H.A. Мазур, Р.И. Ижбульдин, И.В. Бузаев, В.Г. Руденко, А.Н. Крохалёв // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - X» 1. - С. 53-58.

32. Врождённая аномалия коронарной артерии: аномальное отхождение огибающей артерии от правого аортального синуса Вальсальвы (клинический случай) / З.А. Багманова, В.В. Плечев, H.A. Мазур, В.Г. Руденко, А.Н. Крохалёв // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - X« 2. - С. 26-29.

33. Модифицированная фармакологическая стресс-эхокардиография в диагностике мышечного мостика над коронарной артерией / З.А. Багманова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 3. - С. 37-46.

34. Характеристика клинических данных, данных обследования и лечения больных с аневризмой коронарных артерий (клинический случай) / З.А. Багманова, В.В. Плечев, H.A. Мазур, И.В. Бузаев, В.Г. Руденко, А.Н. Крохалёв // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 3. - С. 104-106.

35. Особенности эхокардиографических параметров у больных с мышечным мостиком над коронарной артерией / З.А. Багманова, В.В. Плечев, H.A. Мазур, И.В. Бузаев, В.Г. Руденко, В.В.Кудряшов, А.Н. Крохалёв // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 4. - С. 42-47.

36. Сравнительный анализ клинического течения и тактики лечения больных с изолированным мышечным мостиком или сочетанным поражением коронарной артерии / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, И.М. Карамова, В.Г. Руденко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. - Т. 10. - № 5 -С. 72-76.

37. Сравнительная оценка результатов функциональных нагрузочных проб по стандартному протоколу и при сочетании с нитроглицерином в диагностике мышечного мостика над коронарной артеией / З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев,, В.Г. Руденко // Терапевт. - 2011. - № 6. - С. 44-49.

38. Врождённая коронарная аномалия: единственная коронарная артерия / З.А. Багманова, H.A. Мазур , В.В. Плечев, В.Г. Руденко // Врач скорой помощи. -2011,-№7.-С. 39-43/

39. Особенности клиники, диагностики и лечения больных с мышечным мостиком над коронарной артерией / З.А. Багманова, H.A. Мазур , В.В. Плечев, В.Г. Руденко // Терапевт. - 2011. - № 10. - С. 61-69.

Патенты, изобретения

1. Способ неинвазивной дифференциальной диагностики миокардиальных мостиков коронарных артерий методом модифицированной фармакологической стресс-эхокардиографии: Патент на изобретение Российской Федерации №2360608 от 10.07.09 г. / З.А. Багманова, В.В. Плечев, H.A. Мазур, И.М. Карамова, И.В. Бузаев, В.Г. Руденко II Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам «Изобретения.

Полезные модели». - 2009. - № 19. - С. 83.

2. Способ диагностики спазма коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца: Патент на изобретение Российской Федерации №2436510 от 20.12.11 г. / В.В. Плечев, А.Н. Крохалёв, И.В. Бузаев, И.А. Нагаев, B.C. Бузаев,

3.А. Багмапова, Б.А. Олейник // Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». -2011.-№35.-С. 53.

Список сокращений, используемых в диссертации

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АКА аномалии коронарных артерий

АКШ и МКШ аорто- и маммарокоронарное шунтирование

АС атеросклеротический стеноз

БАБ Р-адреноблокаторы

ВАКА врождённая аномалия коронарной артерии

ВС внезапная смерть

ВЭМ велоэргометрия

ДП двойное произведение

ДСЭхоКГ добутаминовая стресс-ЭхоКГ

ЕКА единственная коронарная артерия

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИНЛС индекс нарушения локальной сократимости

КА коронарные артерии

КАГ коронарная ангиография

КДОиКДР конечный диастолический объём и размер

КИМ комплекс интима-медиа

КСО и КСР конечный систолический объём и размер

КФ коронарная фистула

ЛА лёгочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

ЛП левое предсердие

МЖП межжелудочковая перегородка

ММ мышечный или миокардиальный мостик

ММ ЛЖ масса миокарда левого желудочка

МРА и МРТ магнитно-резонансная ангиография и томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

МФН модифицированная проба с физической нагрузкой

МФСЭхоКГ модифицированная фармакологическая стресс-ЭхоКГ

нтг нитроглицерин

ОА огибающая артерия

оке острый коронарный синдром

пзвд потокзависимая вазодилатация

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖА передняя межжелудочковая артерия

ПНА передняя нисходящая артерия

ПП правое предсердие

тивд тканевая импульсно-волновая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВ фракция выброса

ФК МК фиброзное кольцо митрального клапана

ФН физическая нагрузка

ХМ ЭКГ холтеровское мониторирование ЭКГ

ЧКВ чрескожное вмешательство

чсс частота сердечных сокращений

ЭЗФ эндотелийзависимая функция

ЭНЗФ эндотелийнезависимая функция

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

БАГМАНОВА Зиля Адибовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЁННОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.05. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано: РМАПО, 123995, Баррикадная ул., д. 2/1, г. Москва тел.: (499) 255-9008

Сдано в печать 19.01.2012 Бумага 80 г/кв. м. Заказ № 2012/02

Печать 2,0 печ. лист Формат 147x210 мм Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Одной из причин инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у лиц молодого и среднего возраста являются аномалии коронарных артерий, которые диагностируют при жизни с помощью коронароангиографии у 1.5% -16% больных с болью в груди (C.A.Warnes, 2008). Кроме того, среди причин внезапной смерти спортсменов аномалии коронарных артерий (КА) занимают второе место (Н.А.Мазур, 2003). Согласно Консенсусу 2000г, принятому обществом грудных хирургов и хирургов, оперирующих врождённые пороки сердца, к врождённым аномалиям К А относятся: 1) аномальные К А, отходящие от лёгочной артерии, 2) аномальные КА, отходящие от аорты, 3) врождённая атрезия ствола ЛКА, 4) коронарная артериовенозная фистула, 5) КА с миокардиальным мостиком , 6) аневризмы КА, 7) стеноз КА (A.Dodge-Khatami А., 2000).

К наиболее часто встречающимся аномалиям КА у больных среднего возраста относятся мышечные мостики (ММ КА) (J.A.Bittl, 1997). По данным патологоанатомических исследований, включающих от 37 до 560 аутопсий, ММ могут быть обнаружены в 5 - 56% случаев (J.C.Edvards, 1956; A.G.J. Ferreira, 1991), а с учетом миокардиальных петель (loops), распространенность возрастает до 86% (P.Polacek, 1961). Стенокардия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка, оглушение (stunning) миокарда, преходящая AV-блокада, также как стресс-индуцируемая желудочковая тахикардия и внезапная смерть, могут быть следствием существования ММ (E.M.Antman, 1997; J.Noble, 1976; W.Hort, 2000; K.Yano, 2001; J.Tauth, 1997; M.A. Arnau Vives, 1999).

Условия возникновения клинических проявлений при различных типах АКА разные. Риск развития ишемии и инфаркта миокарда, внезапной смерти может быть большим, умеренным и малым (B.J.Maronet, 1996; R.R.Libertson, 1996; Taylor, 1997; C.Basso, 2000). Большим риском возникновения вторичной ишемии и инфаркта миокарда сопровождаются следующие аномалии КА: коронарная фистула (при наличии тромба), аномальное отхождение ЛКА от правого синуса Вальсальвы или проксимального сегмента ГЖА (с аномальным ходом между аортой и выходным трактом правого желудочка); аномальное отхождение ГЖА от левого синуса Вальсальвы или ЛКА (если артерия проходит между аортой и лёгочным стволом); мышечный мостик КА (при наличии спазма и/или тромба в КА); тангенциальное отхождение и интрамуральный ход КА; коронарная аневризма (с тромбом).

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики аномалий КА является коронароангиография (P.Angelini, 2007). Гемодинамическая значимость выявленной аномалии КА у больных с болью в груди определяется только при применении стресс-тестов. Наиболее часто применяемые в клинике пробы с физической нагрузкой (ФН) (ВЭМ-проба, тредмил-тест) могут провоцировать ишемию миокарда у больных с АКА. Однако результаты нагрузочных тестов не всегда информативны. Чувствительность проб с ФН у больных с ММ колеблется от 4,5 % до 51% (J.R.Kramer, 1982; E.R. Schwarz, 1997). С целью провокации ишемии у больных с ММ использовали также добутамин (Y.L.Ho, 2001). Однако чувствительность метода добутаминовой стресс-эхокардиографии для выявления значимых ММ оказалась невысокой: у 5 из 10 больных были выявлены зоны нарушения локальной сократимости. Таким образом, исходя из вышеприведённых литературных данных, на сегодняшний день остаются нерешёнными вопросы, связанные с неинвазивной диагностикой аномалий КА, особенно ММ.

Для контроля ишемии миокарда, обусловленной наличием ММ используются: 1) медикаментозное лечение (ß-адреноблокаторы и пульсурежающие антагонисты кальция) (E.R.Schwarz, 1996; О.Н. Kracoff, 1987); 2) миотомия и/или маммарокоронарное шунтирование (S.Iversen, 1992); 3) стентирование КА с низкой эффективностью (H.G.Klues, 1992; R.H.Stables, 1995; P.K.Haager, 2000) с низкой эффективность. Поэтому важно определить показания для использования перечисленных методов лечения.

Всё вышеуказанное и определяет актуальность данной темы. Кроме того, своевременная диагностика аномалии КА (мышечных мостиков, коронарных фистул, аномального отхождения от аорты, аномального отхождения от лёгочной артерии, аневризм КА, единственной КА), вызывающих клинически значимые нарушения функции миокарда, может позволить выбрать правильную тактику ведения больного.

Цель исследования

Определение наиболее информативных признаков, характеризующих наличие врождённой коронарной аномалии (мышечных мостиков, коронарных фистул, аномального отхождения коронарных артерий, аневризм коронарных артерий, единственной коронарной артерии), и оценка возможности контроля ишемии у этих больных.

Задачи исследования

1) Определить распространённость врождённой коронарной аномалии у больных с болевым синдромом в грудной клетке по данным коронарной ангиографии.

2) Сравнить информативность различных методов в выявлении нарушений, обусловленных преходящей ишемией, у больных с врождённой коронарной аномалией - мышечными мостиками (ММ), коронарными фистулами (КФ), аномальным отхождением коронарных артерий (АОКА), аневризмами коронарных артерий (АНКА), единственной коронарной артерией (ЕКА).

3) Оценить возможность повышения информативности функциональной пробы с физической нагрузкой в выявлении ишемии миокарда, вызываемой мышечным мостиком.

4) Оценить возможность повышения информативности фармакологической стресс-ЭхоКГ в выявлении нарушения сократимости миокарда, вызываемой мышечным мостиком.

5) Определить наличие особенностей клинических проявлений заболевания, обусловленного врождённой коронарной аномалией (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА).

6) Оценить возможность контроля ишемии миокарда у больных с врождённой коронарной аномалией с помощью медикаментозных средств, чрескожного вмешательства, хирургической коррекции.

Научная новизна

Впервые использован комплексный подход в изучении распространённости врождённой патологии коронарных артерий (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА) среди больных, обследованных с помощью коронароангиографии.

Впервые проведено сравнение информативности различных неинвазивных методов в выявлении функциональных нарушений, вызванных врождённой АКА.

Впервые доказана более высокая информативность новых модифицированных стресс-методов в выявлении ишемии миокарда, вызываемой мышечным мостиком.

Дана оценка эффективности медикаментозного и инвазивного лечения ишемии миокарда, связанной с врождённой АКА, и у больных с мышечными мостиками доказана целесообразность поэтапного выбора метода лечения, в том числе в зависимости от характера патологии.

Практическая значимость

1. Определена информативность различных неинвазивных методов в выявлении функциональных нарушений при врождённой патологии коронарных артерий (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА).

2. Предложен и внедрен в практику новый метод неинвазивной диагностики нарушения сократимости миокарда, вызываемой ММ -добутаминовая стресс-ЭхоКГ в сочетании с нитроглицерином.

3. Выработаны рекомендации по наиболее оптимальному лечению больных с врождённой коронарной аномалией в зависимости от их гемодинамической значимости.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость аномалий коронарных артерий среди больных (10298 человек) среднего и пожилого возраста с болевыми ощущениями в грудной клетке, обследованных с помощью коронарой ангиографии, составила 3,7%. В большинстве случаев патология развития коронарных артерий была представлена мышечными мостиками (3,5%). Другая врождённая патология коронарной артерии была выявлена у 0,2% больных. Среди них коронарная фистула была установлена у 0,14% больных, аномальное отхождение коронарной артерии от аорты - у 0,03% больных, аномальное отхождение коронарной артерии от лёгочной артерии - у 0,02% больных, аневризма коронарной артерии - у 0,02% больных, единственная коронарная артерия - у 0,01% больных.

2. Для диагностики ишемии, вызываемой мышечным мостиком, на 1-м этапе обследования должны быть использованы неинвазивные стресс-методы. Стресс-ЭхоКГ с добутамином у 69% больных с мышечным мостиком вызывает нарушение локальной сократимости, что характеризуется снижением сегментарной фракции выброса и увеличением индекса нарушения локальной сократимости, а информативность комбинированной пробы (сочетание добутамина и нитроглицерина) существенно увеличивается (чувствительность 93%).

3. Чувствительность пробы с физической нагрузкой и ЭКГ-контролем у больных с мышечным мостиком составляет 33%, а при сочетании физической нагрузки с приемом нитроглицерина информативность теста увеличивается почти в 2 раза (62%).

4. У небольшого количества больных с мышечным мостиком (около 15%) среднего и пожилого возраста на ЭКГ покоя регистрируются неспецифические «ювенильные» изменения реполяризации в виде отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях У ] - У3.

5. Мышечные мостики у лиц среднего и пожилого возраста чаще сочетаются с атеросклеротическим поражением коронарных артерий -250 больных (2,4%), в сравнении с изолированными мышечными мостиками - 114 больных (1,1%). Атеросклеротическая бляшка в большинстве случаев (61%) локализуется выше места расположения врождённой патологии (в сегменте проксимальнее мышечного мостика), что позволяет предположить связь её образования с мышечным мостиком.

6. Тканевая импульсно-волновая допплерография выявляет нарушение локальной продольной систолической функции левого желудочка при сохранной глобальной продольной сократимости миокарда левого желудочка у больных с мышечным мостиком.

7. У больных с изолированным мышечным мостиком в большинстве случаев встречается атипичная стенокардия (72%), а у больных с сочетанным поражением коронарной артерии - стенокардия напряжения II и III функциональных классов (76%).

8. У больных с мышечным мостиком и атеросклеротическим поражением коронарной артерии в 34% случаев зарегистрирован перенесённый инфаркт миокарда.

9. У большинства (98%) больных с изолированными мышечными мостиками имеется возможность контроля ишемии с помощью индивидуально подобранных доз ß-адреноблокаторов.

10. Терапия ß-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах обеспечила уменьшение степени выраженности ишемии миокарда, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

11. Эффективность терапии ß-адреноблокаторами у больных, имевших сочетанное поражение коронарной артерии (мышечный мостик и атеросклеротическое их поражение), была меньше (71%), что служило показанием для проведения у них инвазивного вмешательства (чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента - у 36 больных), шунтирования (маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование - у 17 больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных молодого возраста без факторов риска ИБС, имеющих болевой синдром в груди в виде атипичной стенокардии, возникающий при физической нагрузке, рекомендуется провести обследование для выявления врождённых аномалий коронарных артерий.

2. Наиболее частой врождённой коронарной аномалией является мышечный мостик над коронарной артерией.

3. Для выявления причин атипичной стенокардии у лиц молодого возраста целесообразно проводить модифицированные стресс-тесты (функциональные пробы с физической нагрузкой и добутаминовую стресс-ЭхоКГ) с добавлением на пике нагрузки разовой дозы нитроглицерина в случае отсутствия нарушений.

4. У больных среднего и пожилого возраста, а также при наличии факторов риска ИБС, причиной болевого синдрома в груди чаще является атеросклеротическое поражение, в 1/3 случаев сочетающееся с мышечным мостиком.

5. Для лечения пациентов с болевым синдромом в груди прежде всего необходимо использовать пульсурежающие лекарственные средства (|3-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция), так как в ряде случаев применение нитратов у больных с сочетанным мышечным мостиком может усиливать симптоматику.

6. При недостаточном эффекте указанных медикаментозных средств необходимо рассматривать вопрос о хирургических методах лечения.