Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ишемическая болезнь сердца и ишемия нижних конечностей (клиника, диагностика и отбор больных к операции)

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. Л. Н. БАКУЛЕВА

2 9/

На правах рукописи

НИКИТИНА Татьяна Георгиевиа

УДК 616.127-005.4-089

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОТБОР БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ)

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 Москва / . 1990

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. В. Мартынов; доктор медицинских наук, профессор И. М. Корочкин; доктор медицинских паук, профессор Б. В. Шабалкии.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «...». . . . 199 г.

в « . . . » час. па заседании специализированного совета

Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (Москва, Ленинский пр. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан « . . . »....... 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева

-----J"

vi *

;тдел ертаций

ОБЩАЯ ХтКТЕРЖТИКД. РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях, 1есмотря на предпринимаемые меры по улучшению хирургической и ерапевтической помощи этим больным (В.И.Вураковский, 1985; (.И.Бураковский с соавт., 1987; В.С.Работников с соавт., 1985, !986; Л.М.Фитилева с соавт., 1986, 1988; А.А.Спиридонов с ¡оавт., 1988; DeBakey et al., 1964; Hertzer et al., 1979,1984, ;986; Taylor, 1981; Deloche, 1983; David, 1985; Berkofi et 1., 1987).

В последние два десятилетия клиницисты обратили присталь-юе внимание на сочетание различных локализаций атеросклэроти-jecKoro процесса у одного и того ке больного. В ряде работ 5ыло сообщено о высокой частоте сочетаний патологии перифериче-ЖИХ сосудов с ИБС (DeBakey et al., 1964; Tomatis et al., [972). Шло установлено, что основной причиной смерти больных юсле реконструктивной сосудистой операции является коронарная зедостаточность, обусловленная наличием атеросклероза коронар-. ШХ артерий (Coopernan et al., 1978).

Поиск оптимальной тактики лечения сочетанной патологии нескольких артериальных бассейнов стал возможен благодаря со-аершен'ствовани» хирургической техники и анестезии при выполне-аии изолированных операций на коронарных и магистральных сосудах. Новый подход стал разрабатываться в последнее десятилетие в ряде клиник США. и Западной Европы (Hertzег et al., 1979, 1984, 1986; Deloche et al. , 1980, 1981; Crawford et al., 1981; Taylor, 1981; Jamieaon et al. , 1982; DeBakey et al., 1984; Eeul. et al. , 1986).

В Советском Союзе разработкой проблемы сочетанной патоло-

гии коронарных и периферических артерий стали заниматься с 1983 г. в Институте сердочно-сосудастой хирургии им. А.Н.Бакулева АНН СССР. Однако до последнего времени ряд вопросов в д ностике сочетанной патологаи коронарных и периферических артерий недостаточно разработан. Ке определены диагностическая программа и необходимый объем неинвазивных и инвазивных методе исследования, позволяющий выявить и оценить характер поражена; коронарных артерий у больных с клиникой ишемии нианих конечно« тей. Не решен вопрос отбора больных для операции и этэпности проведения хирургического лечения. Не создана информадаонная технология обработки данных, полученных при обследовании больных ИБЗ с ишемией никних конечностей. Все это определяет акту! ность настояцего исследования.

Конкретные рекомендации, направленные на улучшение диагне тики и результатов лечения больных с сочетанным поражением коронарных и периферических сосудов, внедрение результатов иссл< дования в практику позволят оказывать квалифицированную и своевременную помощь многим больным.

Цель исследования. Разработать программу исследования баз яых с сочетанным поражением коронарных и периферических артер] определить приндапы отбора на операцш и этапность хирургического лечения на основе современной информационной технологии для улучшения результатов лечения больных ИНЗ с ишемией никни: конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений заболевани. у больных ИНЗ с ишемией никних конечностей.

2. Определить клинико-диагностические критерии отбора к

:ерации и хирургическую тактику у больных с сочетанным пора-1нием коронарных и периферических артерий на основе современ-|й информационной технологии.

3. Разработать программу неинвазиЕных и инвазивных иссле-»ваний для больных ИБС с ишемией нижних конечностей и оценить : значимость в диагностике сочетанкых поражений.

Научная новизна исследования. В работе впервые в нашей ?ране дано детальная оценка клинической картины ишемичоской злезни сердца и ишемии нижних конечностей у больных с соче-знным поражением. Разработана диагностическая программа, вклю-зщая неинвазивные (электрокардиограмма, велоэргометрическая эоба, 24-часовое ЭКГ-мониторирование, ультразвуковая допплеро-рэфкя, ультразвуковой спектральный анализ, сцинтиграфия мио-

оа

здаа с И 201-хлоридом, вентрикулография с Тс , реносцинти-рафия) и инвазивные (корснарография, левая вентрикулография, орто-артериография) методы исследования. Шервые у больных с очетанной патологией использовано холтеровское мониторирова-яе для выявления болевой и безболевой ишемии миокарда.

Разработана информационная компьютерная система для обрэ-отки данных исследованных больных с сочетанной патологией, оздана система автоматической классификации больных, позволя-щая оценить информативность клинико-диагностических критериев тбора больных и поддержать процесс принятия решений о выборе актики хирургического лечения.

Практическая значимость работы. Результаты исследования юзволят улучшить диагностику сочетанных поракений коронарных [ периферических артерий, осуществить обоснованный отбор боль-их на одномоментные или этапные ошрагдаи и значительно улучить результаты хирургического лечения тяжелого контингента

больных с сочетанной патологией венечных артерий и сосудов нижних конечностей.

Дпробария работы. Основные полокения долокены на заседаниях ученого совета Института седцечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Alii СССР, карда охирурги ческой секции Московского кардиологического общества, на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов" (Москва, 1985), на пятой Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов (Вильнюс, 1986), на Всесоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы хирургического лечения сочетаниях заболеваний сердца и сосудов' (Москва, 1988).

Структура и объем диссертации» Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и пяти глав, с изложением собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов и практических рекомен-дадай. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 57 таблицами. Список литературы включает 116 источников отечественной и 152 зарубекной литературы.

Работа выполнена при консультации академика АШ СССР В.И.краковского, академика АН СССР Н.Н.Моисеева, профессора Л.Ы.Фитилевой и участии старшего научного сотрудника Академии народного хозяйства цри Совете Министров СССР М.Ю.Пупырева.

v

Автор выражает им глубокую признательность.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика больных.

Изучено 200 больных с атеросклеротическим поражением коронарных и периферических артерий, обследованных и оперированных в ШСХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР с сентября 1903 г. по май 1988 г. (Все количественные характеристики, приведенные далее, получены на основе построенной информагронной системы).

Все обследованные больные - мужчины з возрасте от 37 до 69 лет (в среднем 52,5±6,2 г.). Работоспособность была снижена у 52$ больных, остальные - переведены на П группу инвалидности. У 43$ больных наследственность была отягощена ИБС, атеросклерозом брахиоцефальных сосудов, артерий нижних конечностей, гипертонической болезнью или диабетом. Большинство (89,5$) больных курили более ?0 лет. 63,5$ обследованных больных имели сопутствующие хронические заболевания: бронхит, язвенную болезнь.

Стенокардия или инфаркт миокарда как первые симптомы болезни выявлены у 4$ больных. У 10,5$ больных первыми появились симптомы ишемии нижних конечностей. У 22$ - проявления ИВЗ и ишемии нижних конечностей возникли практически одновременно. У 23,5$ больных первыми симптомами заболевания бнли повышение ДД и стенокардия. Давность проявлений ИБС у больных с сочетанным 'поражением коронарных и периферических артерий составила 8,0±5,5 лег, симптомов ишемии нижних конечностей - 6,0± 4,1 гоДэ (средние пяфры).

При изучении клинических симптомов ИБС у большинства больных (84#) выявлены боли, типичные для стенокардии, у 12$ -смешанные боли а лишь у 4$ - наблюдался атипичный болевой синдром.

У 85,5$ больных выявлена стенокардая напряжения и покоя и у 14,5$ - только стенокардия напряжения. В 8$ больных при поступлении диагностирована нестабильная стенокардия.

Средняя суточная доза нитроглицерина, принимаемая больными, составила 16 таблеток (от I до 80 табл.). 22,5$ больных не принимали нитроглищзрин. Мы объясняли это ограниченной активностью больных из-за ишемии нижних конечностей.

Все больные отнесены к Ш и Л ФК по JfyHA, причем 88$ - к U ФК. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 81$ больных, в том чио ле крупноочаговый - перенесли 47,5$ больных. У 24 (122) больных диагностирована постинферктная аневризма левого желудочка. У 52 больных при обследовании выявлены симптомы недостаточности кровообращения П А степени. Повышение АД отмечено у 51$ обследованных больных. Приведенные данные свидетельствуют о тяжелых клинических проявлениях ИБС у исследованных больных с сочетан-ным поражением коронарных и периферических артерий.

Клинические симптомы ишемии нижних конечностей у исследованных больных оценены по классификадаи Фонтена в модификации A.B. Покровского (1979). У 72,5$ больных выявлена ишемия нижних конечностей П Б стадии, у 19$ - Iii и 1У стадии. Лишь у 8,9^ больных была ишемия нижних конечностей П А стадии. У 8® больных преобладали' симптомы поражения аорто-подвздотного сегмента. Поражение бедренно-подколенного сегмента выявлено у 47,5$ большх.

{Леторы исследования.

Важным этапом обследования является правильный опрос больного. Ш придавали большое значение выявлению симптомов заболевания: стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, перемежающейся хромоты, а такие факторов риска и сопутствующих заболеваний. Характер и тяжесть болевого синдрома, необходимость в прие-

ме нитроглицерина, других препаратов и их дозы позволяли оценить тяжесть ИБС. Оценка ишемии нижних конечностей часто была затруднена ввиду того, что больные выбирали "свой" ритм и теш ходьбы, чтобы как моано дольше не появились неприятные ощущения (перемекаодаяся хромота и/или приступ стенокардии). Осмотр больного включал обязательную пальпацию и аускультацив всех доступных артерий.

При электрокардиографическом исследовании дополнительно снимали грудные отведения Т7_д по Кэбу, проводили также прекар-диальное картирование (по Марокко) и ВЭП (с учетом критериев ВОЗ, 1969). •

Холтеровское ыониторирование использовали для выявления ишемии миокарда у больных с ограниченной физической активностью. Особую значимость это исследование имеет у больных при ишемии нижних конечностей Ш и 1У стадии, а также у больных с атипичным и смешанным болевым синдромом.

Радионуклиддае метода - сцинтиграфию миокарда с Т1-201 и вентрикулографию с Тс®® - выполняли больным для оценки перфузии миокарда и определения сократительной функгри.

При ультразвуковой допплврографии определяли регионарное артериальное давление и скорость кровотока в плечевой артерии, задней, большеберцовой и артерии тыла стопы, рассчитывали индекс лодыжечного давления и индекс давления (Л.П.Агаджанова, 1986). Выполнение ультразвуковой допплврографии позволяло до ангиографического исследования оценить уровень и степень поражения артерий, а также определить тактику рентгеноконтраст-ного исследования.

Ангиографическое исследование (зав. лабораторией рентге-

нохирургических исследований сердца и сосудов п.,эф. Ю.С.Пет-росян) включало: селективную коронарографию левой и правой коронарных, артерий, катетеризацию полости левого келудочка, левую вентрикулографию, брюшную аортографию, артериографию нш них конечностей, аорто-артериографию дуги аорты (по показаниям). Полученные аягиограммы оценивали после многократного просмотра несколькими специалистами. У 83,5$ больных ангио1ра-фическое исследование выполнено в один этап, у остальных - в два этапа. По показаниям использовали бедренный, трансаксил-лярный и гранслюмбальный доступы. Всего выполнено 233 ангио-графических исследования у 200 больных.

Обработка результатов исследований проведена на ЭВМ 1ВЫ РС/ОСТ. Ввод данных осуществляли с помощью специально разработанной диалоговой процедуры, обеспечивающей занесение информации в базу данных и ее редактирование. При обработке данных применяли модификацию формулы Байеса (Б.С.Вентцель, 1958; М.Еамбю, 1988).

количественная опенка клинико-диагностических критериев отбора больных: информационная технология

Количественная оценка клинико-диагностических критериев отбора больных требует привлечения больших массивов информация Эта информация содержит данные клинического обследования, ЭКГ, ВЭП, 24-часового ЭКГ-мониторирования, ультразвуковой допплеро-графии, результаты радионуклидных и анпзографаческих исследований. Традиционное представление этих данных для наших целей слишком сложно, поскольку анализ столь разнородных результатов у большого числа больных крайне трудоемок. В связи с этим для обработки данных мы использовали персональный компьютер

- п -

ШМ PC/XT, для которого была сконструирована база данных. Разработанная нами база данных содержит 6 файлов, заполненных ведениями о всех 200 больных ИБС с ишемией нижних конечностей. ]редложены две схемы классификации больных: первая - на осно-5ании теоремы Байеса, вторая - на основе формально-алогических [равил.

В число параметров первой схемы классификации мы включи-ш функциональный класс, стадию ишемии нижних конечностей, тяжесть стенокардии, максимальную дозу нитроглицерина, стадию ^достаточности кровообращения, измене кия ЭКГ, число инфарктов шокардо, форму ИБС, данные ВЭП, 24-часового мониторирования, гльтразвуковой допплерографии. На основании многовариантных нечетов проведена оценка кнфогыативности клинико-доагностичет-жих критериев отбора больных на опередаю по данным неинвазив-1ых исследований. Показано, что информативность неинвазивных ютодов, определенная как оценка вероятности правильной классификации, достаточно высока для больных, которым показана двух-1тапная операция или может быть рекомендовано консервативное ючение, то есть для больных I и 6 групп (рис. I).

Вторая классификация разработана на основе формально-ло-ичесиих правил. Выделено 6 групп больных с учетом выраженноо-и клинических симптомов, ангиографических изменений артерий »ронарного бассейна и клияико-ангиографической характеристи-и поражения артериального русла ншних конечностей. Моделиро-ание ва ЭШ показало, что классификация на основе второй схе-ы предпочтительнее. Для каждой группы на основе формально-ловче ск их правил рекомендована определенная тактике. Система I использованием формально-логических правил позволяет в подав-нщем большинстве случаев отнести больного к "правильной"

0,06

0,25

Тис. I. Вероятность "правильной" классификации по 12 параметрам.

группе в определении показаний к оперативному лечению ,хирур-

I

гической тактики и этапов операции (рис. 2). Проверка эффективности этой систеш правил показала ее достаточную точность и надежность.- Разработанная нами система формально-логических правил для отбора больных на разные этапы операции или на консервативное лечение представлена в табл.1.

Выбор неинвазивных исследований для отбора больных на операцию основывался на современных методах диагностики Ж! и патологии артерий нижних конечностей. Цри оценке значимости не-инвазивдых методов исследования подучены следующие данные.

Электрокардиографические признаки коронарной недостаточности в покое выявлены у 24,3% больных, рубцовые изменения мио-

0,93

„с. 2. Вероятность "правильной" классификации по формально-логическим правилам

карда отмечены у 68,3? больных. У 19% - зафиксированы нарушения ритма и у 16% больных - признаки нарушения внутрижелудоч-ковой проводимости. Таким образом, у большинства исследован-' тх больных диагноз ИБС предварительно мог быть поставлен на основании ЭКГ покоя.

Низкий порог толерантности к физической нагрузке по денным велоэргометрической пробы имел место у большинства больных. Порог до 75 Вт выявлен у 84,£5 больных. Важно отметить, что нарастание ишемии нижних конечностей как причина прекращения ВЭП выявлено у 18,1% больных. Это противоречит мнение, что проведение ВЭП у больных с сочетанию* поражением коронарных и пери-

Таблица I

Отбор больных на операцию о использованием формально-логических правил

I группа

3 и более КА >75$|

пли

|1ШВ ц/3 >75521

или

1ствол > 50$ |

или

нестабильная

стенокардия

1 этап АКШ, 2 этап - сосудистая операция

ишемия . L ПА-Б ст

2 группе - одноэтапная операция

t. -ч

|3 и более КА > 75$ I

или

ПМКВ п/3 >75$|

или

ствол >50$

или

нестабильная стенокардия

и [ФВ » 353] н [есть [стенозы VkJe

]

.. (есть д/р") „ Гишемия н/к~]

L н/к J L В-ЛГ ct.J

1? ПШа.

1 - WYMOTfl^ РДРТОТТТЯ ___з] и [стенокардаи] и"[

fecTb д/pl w {стенозы н/к] „ Г еоть "1 Гишемия н/к] L М J [ 3-4 ст. J и [д/р h/kJ и [ ПБ-1У ст.]

[l-2KA>75$J и [ФВ »3^ и ßgeffym ^ и [f H0CTaÖ-1

(стенозы 3-4 ст.

4 ШЯШ - TW OQQWgTtft

[стенозы КА< 76*] и ре^н/к] и ¡^ест^ , ^ н/к"|

5 шшм - ШИ не доказано, мммд&я ГОР или ангиопластика

. И л/У 41 [3 и более KA>75$J и I и/или

[стенозы н/к1 „ Г есть "1 2-4 ст. ] и [_Д/Р h/kJ

6 группа - консервативное лечение

Гз и более КА > 75$ и (стенозы н/к] и Г нет 1 и Гишемия н/к~| J L 2-4 ct.J 1д/р h/kJ [Ш-1У ct. J

ерических артерий в большинстве случаев невозможно из-за ише-ии нии!их конечностей. Таким образом, выполнение БЭП возможно

подавляющего большинства больных. Это объясняется тем, что реди изучаемой группы преобладали больные с ишемией нижних онечностей П Б стадии, которая существенно не ограничивает озможность проведения ВЭП. Кроме того, проявления ишемии мио-арда у большинства больных этой категории настолько выражены, то стенокардия и ишемия на ЭКГ возникают раньше, чем нарао-ает ишемия нижних конечностей. Несмотря на достаточно высокую нормативность ВЭП и широкие возможности ее использования у ольных ИБС с-ишемией нижних конечностей, имеется ограниченный онтингент больных, у которых проведение пробы невозможно или в дает нужной диагностической ияформадаи.

У группы больных с атипичным болевым синдромом,' а также ри невозможносгги выполнить БЭП использовано 24-часовое ЭКГ-ониторирование. При этом признаки ишемии миокарда выявлены у 6 из 62 исследованных, т.е. у 90,3$ больных. У 42 бальных КГ-признаки ишемии миокарда совпадали с приступом стенокардии, у 14 больных помимо болевых за^ксированы и безболевые эшзо-ы ишемии миокарда. Использованная методика позволила более очно оценить состояние коронарного кровообращения у ряда боль-ых, чем изучение анамнеза, данные ЭКГ и ВЭП. Так, при выявле-ии у 14 больных выраженной ишеыической депрессии в покое днем, у некоторых больных и ночью по данным 24-часового монитора-ювания был пересмотрен вопрос о ФК и они были отнесены к ПГ место Ш ФК ЛУБА. Особенно важны результаты холтеровского мо-иторирования для тех больных, которым не удалось выполнить ЭП (II больных). У всех этих больных отмечены как болевые, ак и безболевые эпизода ишемии миокарда. Комбинация ВШ и 24-

часового ЭКГ-мониторирования позволила выявить ишемию миокард в 96,случаев, т.е. у подавляющего большинства исследовании больных /исследования проведены С.А.Зубрильчавой/.

Нами изучена также возможность выявления ишемии миокарда радаонуклидными методами. Сцинтиграфия миокарда с И-201 была проведена 25 больным - у всех выявлен дефицит перфузии миокар да. Снижение перфузии отмечено у всех исследованных в 141 сег менте (37,6$). В том числе ишемия мисиарда была выявлена в 56 сегментов, дефекты - в 7,1% сешентов, а крупноочаговые дефек перфузии - в 36,2$ сегментов. Сцинтиграфия позволила выявить признаки левожелудочковой недостаточности по величине коэффициента легкие/миокадо, который составил в исследованном контингенте больных в среднем 0,27±0,1 (норма =0,2).

Радионуклидная вентрикулография с Тс" (43 больщх) дав! возможность неинвазивной оценки сократительной функции миокаг да. С помощью этого метода выявлено, что только у 9,3$ обследованных фракция выброса левого желудочка была выше 50$. У 37,2? больных фракдея выброса была ниже 35$. Выполнение пробь с нитроглицерином пои проведении рационукладной венгрикулогрг фии позволяет оценить резерв сократительной способности миоке да. У 28/2 обследованных прирост фракции выброса левого желуде ка на фоне нитроглицериновой пробы свидетельствовал об ишеми* сяой дисфункдаи миокарда/исследования провалены И.И,Бочковой/

ч

Таким образом, следует признать, что радионуклидные мете ды достаточно информативны в диагностике МБ у больных с соч< танным поражением коронарных и периферических артерий. Эти метода позволяют не только поставить диагноз ИЕС, но и оцени: степень функциональных нарушений и величину коронарного резе] ва.

Высоко информативдам методом оценки состояния кровообра-евия нижних конечностей является ультразвуковая допплерогра-ия, которая выполнена у 175 больных. В подавляющем большинст-е случаев {77%) выявлены окклюзионные поражения перифериче-ких артерий, резкие стенозы - у 4$ и умеренные - у 5,5$ боль-нх. Результаты ультразвуковой допплерографии наряду с данными линического исследования позволяли определить уровень и сте-[ень поражения артерий, а также состояние дистального русла до шгиогра^ического исследования.

По данным коронарографии у 200 больных выявлено поражение BI9 коронарных артерий, при этом "хирургические" стенозы (Ш-1У яепени), включая стенозы ствола ЛКА П-1У степени, отмечены в >44 коронарных артериях. Однососудистое поражение (111-17 степ©-га) наблвдали у 33 больных (16,5$). "Хирургические" стенозы, двух венечных артерий выявлены у 41 (20,5$) больного. Необходимо подчеркнуть, что группа больных с поражением венечных артерий 1-П степени была небольшой (12 больных - 6$). Подавляющее большинство (188 больных) имели поражение хотя бы одной коронарной артерии Ш-1У степени. Таким образом, у одного больного обнаружены "хирургические" стенозы в среднем 2,7 артерий. Наиболее часто атеросклеротические изменения отмечены в ПНА и ПШВ ЛЕСА. Окклюзия ПКА выявлена значительно чаде (у 99 больных), чем окклюзирующие поражения других коронарных артерий. Большинство (57$) больных имело множественное поражение венечных артерий (трех и более). Стеноз основного ствола ЖА П-ХУ степени отмечен у 22 (П$) больных (табл. 2).

При изучении коллатерального кровообращения ангиографически видимые перетоки отпечены у 129 (64,5$) больных. Высокая частота выявления коляатералей на коронарограммах также явля-

Таблица 2

Распределение больных по степени поражения коронарных

артерий

Пораженный Количество больных

сосуд Степень стеноза

I П Ш 1У

Ствол ЛКА 35 14 7 I 57

ПКА 16 20 49 99 184

пмта 28 25 96 41 190

ОВ 29 32 56 48 165

дв 23 17 зб+гх 13 89+2х

ВТК ОВ 15*1хх 29+3** бг+б** 20 Нб+Э*1

БОК ПКА I - 3 I 5

згда ов . - I - I 2

Итого: 146 141 306 \ 224 819

Примечание: х - поражение ДВ2, хх - поражение КГК^

ется показателем тяжелого поражения коронарного русла. Суммарное поражение коронарных артерий, рассчитанное по методаке Ю.С, Петросяна и Д.Г.Иоселиани (1976), у 39$ исследованных больных составило более 50-75$. Приведенные данные свидетельствуют о тяжелом поражении коронарного русла у больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

Результаты левой венхрикулографии подтверждают данные о тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных артерий у больных с сочетанным поражением двух артериальных бассейнов. У 21,2$ исследованных больных фракгря выброса левого желудочка была выше 50$. Резкое снижение фракции выброса ниже ЗЕ$

тмечено у 11,7$ больных. Более чем у половины исследованных ольных (53,3?) уровень коьечно-даастолического давления в ле-ом желудочке был выше нормы (12 мм рт.ст.). Величина конечно-ластолического давления была заметно выше нормы у больных с гост инфарктным кардиосклерозом и особенно у больных с постин-арктной аневризмой левого желудочка. Шучение сегментарной юкратимости левого желудочка показало, что фракция выброса рогрессивно снижается с увеличением числа пораненных сешентов с 51,7±8при неизменной до 34,2±9,1^ пр! нарушенной сег-|ентарной сократимости).

Результаты коронарографш и левой веатрикулографии свиде-■ельствуют о тяжелом поражении коронарного русла и значительных вменениях сократительной функгщи миокарда как общей, так и ягментарной у больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

Брюшная аортография выявила у всех больных изменения раз-шчной степени выраженности. Краевые дефекты брюишой аорты от-ючены у большинства больных (53#). У 20,больных выявлены эезкие стенозы и окклюзии брюшной аорты. При анализе локализа-даи обструктивных поражений артерий нижних конечностей обращэ-я на себя внимание тот факт, что в подавляющем большинстве злучаев (5^) отмечена "двухэтажная" локализация поражения, йодированное поражение только одного сегмента сосудистого рус-1а выявлено у 29й больных. Атеросклеротическое поражение аорто-юдвздотного и бедренио-подколенного сегментов наблюдали почти з одинаковой частотой (у 172 и 169 больных соответственно). Гаким обрагом, брюшная'аортография и аргериография нижних ко-зечностей выявили тяжелое распространенное атеросклеротическое заражение артериального русла у больных ИБС с ишемией нижних

конечностей.

У 70 исследованных больных диагностированы стенозы почечных артерий, причем у 28 - они были двусторонними. При этом гемодинамически значимые стенозы обнаружены в 35 почечных арте риях. Лишь у 18 из 28 больных с гемодинамически значимыми стенозами почечных артерий отмечено повышение артериального давления (выше 160/95 мм рг.ст.).

Изучение подученных результатов позволило нам разработан программу обследования больных ИНЗ с ишемией нижних конечносте включающую ряд этапов. На догоспитальном этапе основными являются сбор анамнеза, осмотр больного с обязательной пальпацией аускультацией сосудов, электрокардиография и ультразвуковая дрпплерография. На госпитальном этапе программа исследований включает последовательное проведение общего клинического иссле дования, велоэргометрической пробы, 24-часового ЭКГ-мониторирс вания, ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей с проведением диагностических проб, а также сцинтиграфии миокарда с Т1-201 и радионуклидной вентрикулографии с Тс9^. Необходимыми исследованиями являются ультразвуковая допплеро-графия брахиоцефальных сосудов и проведение ультразвукового спектрального анализа (по показаниям), выполнение рено-сцинти-графии у больных с длительным анамнезом артериальной гипертонии.

Заключительным этапом программы является проведение автографического исследования: коронарографии, левой вентрикулографии, брюшной аортографии, артериографии нижних конечностей и,по показаниям,ангиографаческое исследование дуги аорты.

На основании данных только неинвазивных исследований

нельзя судить о локализации и степени поражения, состоянии дистального русла коронарных артерий. Ш согласны с исследователями Tomatie at al. (1972), Favaloro (1979, 1982), Taylor (1981), Hertzer et al.(1985), Poster ot al. (1986), Heul et al. (1986), Berkoff et al. (1987), которые считают коронарографию необходимым методом для точной диагностики ИБС у больных с поражением коронарных и периферических сосудов.

Сопоставление клинических и ангиографических данных о поражении каждого из сосудистых бассейнов проведено с целью выявления каких-либо закономерностей и корреляций. Однако в большинстве случае никаких связей выявлено не было. Отмечено, что поражение ствола IKA и трехсосудистое поражение наблодаются достоверно реже в группе больных с ишемией нижних конечностей U стадии, чем в группе больных ИБС с ишемией нижних конечноо-тей П А стадии. Тяжесть поранзния периферических артерий не связана с характером и степенью поражения коронарных артерий. Однако поражение дистального русла артерий нижних конечностей нередко сочеталось с поражением дистального русла коронарных артерий. Частота поражения дистального русла коронарных артерий была значительно выше в группе больных с ишемией нижних конечностей U стадии, чем в группе больных с ишемией П А стадии. Возможно, это является отражением распространенного пора-авния дистальных отделов коронарных и периферических артерий у части больных. Сопоставление клинической и' ангиографнческой картины поражения позволило выделить группу больных с тяжелыми нарушениями в обоих сосудистых бассейнах. Эта группа, по нашим данным, является малочисленной и составляет около 10$ от общего числа исследованных больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

^Характеристика больных по грушам, получении., в результате классификации с использованием формально-логических правил.

К первой группе отнесено 84 больных с тяжелой клинической картиной ИНЗ и ишемией нижних конечностей II стадии, которым рекомендовано выполнение операций в два этапа. 75 (83&) больны: этой группы отнесены к 1У Ж, тяжелый коронарный синдром наблю дался у 71,5$ больных. Только у 10,7$ больных была стенокардия напряжения, которая, однако, резко ограничивала их активность и плохо поддавалась медикаментозной терапии. 83,больных перенесли инфаркт миокарда и 10,- имели постинфарктную аневризму левого желудочка. Максимальная суточная доза нитрогл! церина, принимаемая больными этой группы, составила 80 таблеты а средняя - 20±19 таблеток, чти достоверно превышало среднюю дозу нитроглицерина в других грушах больных.

Положительная ВЭП отмечена у 80,5$ больных, средний порог толерантности был низким и составил 57,0±26,4 ватта.

У 14 из 18 больных, которым было проведено 24-часовое ЭКГ-мониторирование, выявлена ишемия миокарда в покое. Смещение интервала зт составило в среднем 2,9|±1,3 ш.

Коронарографпя выявила поражение ствола ЛКА у 32 больных (38,1$), причем у 14 больных стеноз ствола был гемодинамически значимым (П-1У степень). Среднее количество пораженных коронарных артерий у одного больного было высоким и составило 3,0±1,0. Коллатерапи выявлены у 64,2$ больвис. Суммарное поражение коронарного русла равнялось 50,7±19,($, а © левого желудочка -42,6±13,$ (среднио цифры).

Больные этой группы характеризовались умеренно выраженной ишемией нижних конечностей. Большинство из них (95,2$ больных) имело П стадию ишемии. Лишь у 4 больных (4,8$) отмечена Ш ста-

дня ишемии, причем б этих четырех случаях получеп хороший эффект медикаментозной терапии (исчезновение болей в покое). Индекс лодыжечного давления составил в среднем 0,63±0,Г7. Ангио-графическое исследование показало, что большинство больных имело поражение в аорто-подвздокном и бедренно-подноленнш сегментах.

Ко второй груше (16 больных) отнесены пациенты, имевшие тяжелую клинико-ангиографическуга картину ИВЗ в сочетании с ишемией нижних конечностей Ш-1У стадии. Эта группа характеризовалась тяжелым болевым синдромом, несмотря на резкое ограничение физической активности. 15 больных перенесли 1-2 инфаркта миокарда. Средняя суточная доза нитроглицерина составила 13 таблеток в день. Отмечено снижение порога толерантности ^ физической нагрузке по данным ГОД (64,0±21,0 ватта), причем ВЭП была проведена только 8 больным. Четырем больным выполнено 24-часовое мониторирование, при котором выявлена выраженная ишемия миокарда: депрессия ВТ от 1,5 до 5,0 мм (смещение сегмента ЗТ в среднем составило 3,1±1,2 мм).

Корояарографическая картина у этой группы больных характеризовалась множественным поражением коронарных артерий (2,9* 1,3 коронарной артерии на одного больного) со стенозами Ш-1У степени и поражением ствола ЛКА у трех больных. Коллатерали выявлены у 9 из 16 больных. Суммарное поражение коронарных артерий в среднем составило 48,3±1Э,3?, фракция выброса левого желудочка равнялась 37,7±14,8# (средние цифры!.

У 8 больных отмечена ишемия Ш стадии, у 7 - П Б стадии я у одного больного - и стадии. При аорто-ертериохрафии у двух больных диагностирована окклюзия брюшной аорты. У остальных 14 больных выявлены выраженные изменения инфраренального отде-

ла аорты с поражением аорто-яодаздошного и бедренно-подколен-ного сегмент od.

IIa основании клинико-ангеографической картины этим больным рекомендовано одномоментное хирургическое лечение.

В третью труппд вошли больные, имеющие клиническую картину ИГО без распространенного поражения коронарного русла (стенозы одной-двух коронарных артерий Ш-1У степени без поражения Ш2В и ствола ЖЛ) с выраженной ишемией нижних конечностей П Б - ПНУ стадии (24 пациента). В этой группе 18 из 24 больных отнесены к 1У Ш, однако нитроглицерин принимала лишь половина пациентов. Бальные этой группы имели в среднем более шсоки й порог толерантности к физической нагрузке (69,0±21,2 ватта). Суммарное поражение коронарных артерий составило Зб,4±16,4#, средняя фракция выброса - 46,1*16,]$. Среднее число пораженных коронарных артерий Ш-1У степени составило I,8±I,I.

• Ишемия нижних конечностей П Б стадаи шел а место у 19 больных, Ш стадии - у 4 и 1У стадии - у одного больного. Виража нн не и тяжелые симптомы ишемии нижних конечностей у больных Ш группы коррелировали с низким показателем индекса лодакечно-го давления, в среднем 0,44±0,16 (р^ 3<0,05). По даннш аор-то-ергериографии стенозирущее поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов диагностировано у 19 больных, причем у 16 - преобладали резкие стенозы или окклюзии в аорго-подвздошном сегменте и у трех больных - в бедренно-подколенном сегменте. У трех больных выявлена окклюзия брюшной аорты, у двух - 'поражение сосудов на трех уровнях, шлю чая артерии голени.

Больным третьей группы рекомендована реконструктивная

сосудистая операция первым этапом с динамически,! наблюдением после сосудистой операгдаи и возможным по следую пщм вмешательством на коронарных артериях.

Четвертую группу (10 больных) составили пациенты со стенозами коронарных артерий менее 75$. Реваскуляризация миокарда этим больным не показана.

Больным третьей и четвертой групп реконструктивную сосудистую операцию рекомендуется выполнять при тщательном контроле пред-, операционного, послеоперационного периодов (с контролем системного артериального давления, внутривенным введением нитроглицерина) .

К пятой группе ш отнесли больных с неоперабельным поражением коронарных артерий, а именно - с поражением дистального русла коронарных артерий и/или с резким снижением сократительной функции миокарда левого акдудочка. Эта группа характеризовалась высокой частотой перенесенного инфаркта миокарда (у 85,больных), у 23& больных - с развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка (II из 48). Тяжелый коронарный синдром отмечен у 43 из 48 больных. Максимальное количество таблеток нитроглицерина, принимаемых за сутки, было равно 60 (в среднем 13ь14 табл.).

Ишемия нижних конечностей П Б стадии выявлена у 39 больных пятой группы, Ш стадия - у 4 и только у 5 больных -ПА стадии.

Средний порог толерантности составил 59,0^23,4 ватта и существенно не отличался от порога толерантности больных первой группы (Р£Р5 н/д). Выявлена депрессия сешента Sl.no данным холтеровского мониторировавия от 1,0 до 6,0'мм, в среднем - 2,6±1,2 мм (р1р5 н/д). Поранение ствола ЖА отмечено у 14

больных (29,2$). Среднее число коронарных артерий со стенозами ПНУ степени составило 2,9±1,3. Суммарное поражение коронарных артерий било значительным (49,3£20,3$). Коллатерали выявлены у 35 из 48 больных (у 73$). Фракция выброса левого желудочка сост; вила в среднем 33,5±17,9$. Лишь у 7 больных не выявлеао нарушений сократительной функции левого желудочка.

Окклюзия брюшной аорты выявлена у 4 больных, поражение аорто-подвздошного и бедренно-годаоленных сешентов отмечено у 39 больных (резкие стенозы или окклюзии). У остальных 5 больных наблодались диффузные изменения аорто-подвздошного сегмента и резкие стенозы или окклюзии бедренно-подколенного сегмента.

Реконструктивная сосудистая операция у больных пятой группы связана с высоким риском. Поэтому оперативное лечение следует рекомендовать лишь при выраженной и тяжелой ишемии нижних конечностей. При этом целесообразно прибегать к щадящим экстраанатомическим реконструкциям.

К шестой группе (18 больных) отнесены пациенты с диффузным поражением дистального русла артерий нижних конечностей.

Тяжелая отенокадаия наблюдалась у 13 из 18 больных. Только двое больных этой группы не перенесли инфаркт миокарда. Средняя суточная доза нитроглицерина составила 18±14 таблеток. Порог толерантности равнялся 44,0±Г7,9 Бт (оредние. цифры). . У всех больных отмечены выраженная и тяжелая стадия ишемии нижних конечностей: П Б - у 5 больных, Ш - у 7 и 1У стадия - у 6 больных. По сравнению с больными других групп выраженлость ишемии нижних конечностей в этой группе была особенно тяжелой, что подтверждали и данные ультразвуковой допплерографии: индекс лодыжечного давления (средние цифры) был равен 0,34^,15.

Несмотря на резкое ограничение активности из-за тяжелой ишемии нижних конечностей, у больных шестой группы при 24-часовом мониторировании выявлена болевая (у 7 больных) и безболевая (у 6 больных) ишемия миокарда. Среднее число пораженных коронарных артерий Ш-1У степени равнялось 2,9*1,2. Суммарное поражение коронарных артерий составило 47,8±18,7% (средние циф-щ). Фракция выброса была равна 37,7±16,1% (средние дафры).

I

Окклюзия брюшной аорты диагностирована у трех из 18 больных. У 17 больных выявлены резкие стенозы аорто-годвздошного и бедренно-подколенного сегментов (у II больных), у шести -отмечено и стенозирущее поражение артерий голени.

Таким образом, у больных шестой группы выявлено тяжелое атеросклеротическое поражение брюшной аорты, периферических сосудов и их дистального русла, выраженные изменения коронарного русла и сократительной функдаи миокарда.

Больным этой группы рекомендуется медикаментозное лечение: нитратами, дезагрегантами (трентал, курантил, аспирин), курсовое лечение антагонистами кальция, внутривенное введение реопо-лиглюкива, солкосерила, курсы гемо сорбции и баротерапии, по показаниям - прием гипотензивных препаратов. Вопрос о возможности аорто-коронарного шунтирования должен решаться у больных шестой группы индивидуально, с учетом возможного риска усугубления ишемии нижних конечностей.

Выделение 6 групп по рекомендациям к операции позволило нам четко дифференцировать и индивидуализировать подход к больным ИБС с ишемией нижних конечностей в зависимости от тяжести клинико-ангиографического поражения каждого из бассейнов. Разработанная хирургическая тактика, учитывающая дифференциацию

больных по тяжести коронарного синдрома и ишемии нижних коне<*-ностей, позволила поставить показания к операции у 154 больных, из которых 119 были оперированы. Одномоментные операции выполнены 15 больным, из которых четверо умерли. Аортокоронар-ное шунтирование первым этапом произведено 56 больным. Из них в дальнейшем 15 больным выполнена реконструктивная сосудистая операция и 21 больному - транслишнальная ангиопластика пер1-ферических артерий. В этой группе умерло 7 больных (после операции аортокоронарного шунтирования). 37 больным выполнена только реконструктивная сосудистая операция. Трое больных из пятой группы умерло от коронарных причин: острой коронарной недостаточности (двое), инфаркта миокарда (один). Вне Ц больным выполнена транслкшнальная ангиопластика периферических артерий.

Таким образом, Н9 больным выполнено 175 операций, умерло 14 больных. По нашим данным, одномоментные операции показаны лишь ограниченному контингенту больных ИБС с ишемией нижних конечностей при сочетании выраженной клинико-ангиографической картины поражения коронарного русла и тяжелой ишемии нижних конечностей. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что разработанная хирургическая тактика может быть использована при хирургическом лечении больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

В заключение следует сказать, что в проведенном исследовании впервые дана детальная клинико-ангиографическая характеристика тяжелой, малоизученной группы, больных ИВЗ с ишемией нижних конечностей и разработан индивидуализированный, диф$ерен-дарованный подход к лечению этих больных. Данное исследование представляет собой лишь первую попытку разработки обоснованного подхода к обследованию и определению тактики лечения боль-

¡ых 'ICG с и^еыиец nîwiri'.i;; iiiootgu. Очевидно, далънайиюа накопление огшта, внедрение ногах Ниап^азихаш.. катодов исследования приведет к пересмотру и уточнение ра^а пола.аз:й;Й; обосноьашшх в этой работе.

3 j В О J и

1. Установлено, что срадн оболэдовснных больных ИБС с ииеш' ей ни;.аих конечностэй большинство (СС,^) относятся к 17 ПС У УНА,

г

из них 72,5/а больных выявлена, нлсы'цл huj.vîu;x конечное гай II Б стадии и у 10% - ш-1У стадии.,

2. Больнкэ ¿ILG с наеанвй hu;:îhux конечностей имеют тяжелое поражение коронарных артерий. По дашши коронарографни у 57^ больных вылзлано поражение трех и более коронарных артерий CÎ-I7 степени. Стеноз ствола ЛГСЛ (Д-1У степе:г;г) откачен у 11% больных. Высокая частота ангиографически вндш.;ых коллатералей (G4,5/1) также свидетельствует о тяжести пораженил коронарного русла. По данным аорто-артариографии у большинства больных (37£) :ГСС с ишешей ншених конечностей установлено поражение аорто-подвэдошлого и бедренно-подаоленннх сегментов.

3. Зелоэргометртгческал проба и холтеровское мониторирование позволяет вылеить как болевую, так и безболввую ишемию миокарда. При использовании двух методов ишемия миокарда установлена у 96,С;, исследованных боЛьных ИБС с ишемией нижних конечностей.

■L Разработана современная информационная технология обработки данных о больных, вшзочающая информационно-поисковую систему, два варианта систем поддержки решений, реализованных кал систеш автоматической классификации. Определены и количественно оценены клинико-диагностические критерии отбора,больше: с сочетайной патологией коронарных и периферических сосудов для хирургического леченил.

5. Разработали формально-логические правила, позволяющие

с высокой достоверностью проводить отбор ц опрздалять тактику лзчс кия болышх с сочетакной патологией в зависимости от выраженности ишаылчас::их црол"~ешг2 в тол или ином сосудистом бассейна, на основании которых выделано бгрупп больных.

6. Больным с выраженной клиникой ¡1БЗ, нестабильной стенокардией при сегментарных порохантл;;х трах п более коронарных ар?е-puii, ствола. Ли\ и ПМ1В в проксимальной трети и наличии дистальногс русла может быть выполнено аортокоронарноа шунтирование первым этапом при и-леыии нижних конечностей П А-Б стадии (I группа).

7. При подобной же клинике ИБС и поражении коронарных артерий у болышх с иыамией нижних конечностей Ш-Г/ стадии рекомендовано выполнение одномоментной операции (2 группа).

8. У болышх с пораженном 1-2 коронарных артерий более 75Í (без поражения ствола JUCA и парадней цаиналудочковой ветви в проксимальной трети) иле при станозах коронарных артерий шлее 75;: цри ишемии- нижних конечностей П Б-1У стадии первым этапом рекомендовано выполнониа реконструктивной сосудистой операции (3 и 4 группы).

9. При поражении дистального русла коронарных артерий и/или

снижении сократительной функции миокарда менее 35 % больным с

/

ишашей нижних коначностайШ1 операции аортокоронарного шунтирования слодуаг воздержаться в пользу щадящей сосудистой реконструкции . ( 5 группа).

10. При диффузном поражении дистального русла периферических артерий у больных с выраженной клиникой ИБС и поражением трех

и более коронарных артерий, ствола JUCA, ПЖВ в проксимальной

трети вопрос о выполнении операции аортокоронарного шунтирования

должен решаться с учетом риска возможного усугубления ишемии нижних конечностей.

11. Оценена информативность нэинвазивных и инзазивных методе исследования, определенная как вероятность правильной классификации больных. Показано, что информативность нвинвазивных методов исследования может быть достаточно высокой для больных I и 6 груп (0,85 я 0,61 соответственно).

12. Определена высокая вероятность правильной классификации по данным инвазивных методов исследования у больных ИБС с ишешэ!;

г

нижних конечностей в I, 4, 5 и 6 группах (от 0,93 до 1,0).

ПРАКТИЧЗСКЖ РЕКОЮЩиМ

I. При обследовании больных ИБС с ишемией нижних конвч-| ностей следует использовать разработаафо диагностическую программу, включающую на догоспитальном этапа сбор анамнеза, осмотр, ЗКГ и ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей; на госпитальном этапа - общее исследование, ВЭП, 24-часовое мониторирование ЭКГ, ультразвуковую допплерографию шшшх конечностей, ультразвуковую допплерографию + ультразвуковой спектральный анализ, сцинтиграфию миокарда и радио-нуклидную вентрикулографию, рено-сцинтографию, коронарогра-фию, вантрикулографию, аорто-артериографию, а при показаниях -аортографию дуга аорты.

. 2. При отборе больных на хирургическое лачдние рекомендуем использовать классификацию /Зольных, основанную на формально-логических правилах, по которым определены показания к оперативному, лечению у больных ИБС с ишемией нижних конечностей (6 групп).

- У больных с выраженной клиникой ИБС, нестабильной стенокардией при поражении трех а более коронарных артерий, ствола ЛКА и передней мвжжелудочковой ветви в проксимальной трети первым этапом может быть рекомендовано аортохоронарного шунтирование при ишемии нижних конечностей П А стадии.

- Выполнение одномоментной операции возможно у больных с тяжелш коронарным синдромом и подобными изменениями коронарного русла при Ш-1У стадиях ишемии нгжшх конечностей (2 группа).

- У больных с поражением 1-2 коронарных артерий (без поражения ствола ЛКА и передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети, .а также при наличии стенозов менее 1Ь% возможно.

выполнение первым этапом реконструктивной сосудистой операции. Необходимо динамическое наблюдение за этими большая, чтобы своевременно рапить вопрос о заполнении аортокоронаркого шунтир ванпя (3 и 4 группы).

- Больны.; ИБС с пораженной дистального русла коронарных артерий и/зли со значительном снпг.ением фраздии впброса левого желудочка (;.:ансе 35£) зозмошю выполнение щадящих операций на вриферичаских артериях при иса:.пзи 2-37 стадии (5 группа).

- При выраженной диффузной поражении дистального русла сосудов нижних конечностей (пзецпл П-1У стадии) и тяжелой ИБС (поражение трех и болаа коронарных артерии, ствола ЛКА и передней ие~:елудочкозоЛ ветви з проксимальной трети) показана интенсивная иеди::а;.;ентозная терапии: внутризэпно реополиглакин, трентал; прием дезагрэгантов: курантилл, аспирин; дозированная ходьба, баротерапия на фоне приема нитратов, антагонисты кальция. Зопрос о показаниях к операции аортокоронарного шунтировали, 7 больных этой группы с ишемией нижних конечностей ПА-Б стадии решается индивидуально с учетом риска возможного усу1убления сшемии нижних конечностей (3 группа).

3. Ангиографичаское иссладованиа у больных с сочотанноЛ патологией должен заполнять высококвалифицированный специалист по ангиографии, зыэыщий большой опыт исследования больнжх с ИБС з сосудистой патологией. При проведении коронарографии и лавой эентрнкулохрафии необходимо актизноа участие кардиолога и анестезиолога для корре;дии нарушений, которые могут возникнуть во зремл исследования, - таких , как: цриступ стенокардии, ураганна ритма, снижение артериального давления более чем на 10-15 мм рт.ст. зт исходного урошш, нарушения ритма.

4. Больным ИБС о ишемией нижних конечностей при внявланий сегментарных стенозов периферических артерий может быть выполнена транслшинальиая ангиопластика периферических артерий до или после яортокоронарного шунтирования в зависимости от выраженности клинической картины ИБС и тяжести ишемии нижних конечностей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАКШ

Основные результаты исследования внедрены в клиническую »актику отделений кардиологического, хирургического лечения ¡четанных поражений коронарных и периферических артерий, хи~ гргии магистральных сосудов ИССХ им. А.Н.йкулева АШ СОСР, также в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии 15 ГКБ Москвы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение показаний и тактики хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и периферических артерий // Тез. докл. Всесоюз. конф. "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов". М., 1985. С. 180-183. (I

■ соавт. с В.С.Работниковым, Э.Н.Казаковым, Ю.Д.Москаленко, Л.М.Ситилевой, В.Н.Макаренко, В.А.Рыклиным).

2. Эндоваскулярная дилатация в кардиохирургической клинике у больных с ишемической болезнью сердца с сочетанным пораже нием ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Тез. докл. Бсесоюз. конф. "Актуальные вопросы организации профилактики и хирургического лечения болезней магистраль ных сосудов". М., 1985. С. 179-180. (В соавт. с Л.П.Литви новым, Э.Н.Казаковым, Ю.Д.Москаленко, В.А.Рыклиным, Л.П. Агаджановой).

3. Ангиографическое исследование больных с распространенным атеросклеротическим поражением сосудов // Тез. докл. Всесоюз. конф. "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов". М., 1985. С. 23-24. (В соавт. с В.Н.Макаренко).

'4. Исследование больных ишемической болезнью.сердца с сопутствующим поражением магистральных сосудов в кардиохирурги ческой клинике // Тез. докл. Второго съезда кардиологов Армении. Ереван, 1986. С. 64-66. (В соавт. с Л.М.Фитилево: Ю.С.Петросяном, С.О.Апсит, Л.П.Агаджановой, В.Н.Макаренко

5. Ишемическая болезнь сердца и атеросклеротическое поражен» сосудов нижних конечностей // Тез. докл. У Всесоюз. конф. сердечно-сосудистых хирургов. Вильнюс, 1986. С. 240-241.

(В соавт. с Л.М.Фитилевой, В.С.Работников™, А.А.Спиридоновым, Ю.Д.Москаленко, Л.П.Агадаановой, В.Н.Макаренко). 5. Больной после ангиопластики периферических артерий и АКШ // Грудная хирургия. 1986. № 1. С. 72. (В соавт. с В.А. Рыклиным, Т.В.Василидзе, А.П.Литвиновым, Е.Р.Соболевой, Л.П.Агадаановой). ?. Современная тактика хирургического лечения сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий - одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии // Грудная хирургия. 1986. Л 5. С. 72-73. (В соавт. с В.С .потниковым, А.А.Спиридоновым, Л.М.Фитилевой, Ю.Д.Москаленко, Л.П.Агадаановой, В.Н.Макаренко, И.И.Бочковой, Ю.И.Бузиа-швили).

Двухэтапная операция четырех коронарных артерий и аорто-бедренное шунтирование // Грудная хирургия. 1986. № 5.' С. 74. (В соавт. с Ю.Д.Москаленко, Т.В.Василидзе, Е.Г.Тутовым, В.Н.Макаренко, О.М.Несук, Ю.И>Бузиашвили, Л.С.Ба-рец).

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, сочетающейся с поражением атеросклерозом магистральных артерий -одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии // Грудная хирургия. 1987. № 4. С. 64-71. (В соавт. с В.И. Бураковским, В.С.Работниковым, А.А.Спиридоновым, Л.М.Фи-тилевой).

). Больной после коррекции вертебробазилярного, коронарного. ~ аорто-бедренного артериальных бассейнов: (Одномоментная) // Грудная хирургия. 1987. й 6. С. 76. (В соавт. о В.П. Керцманом, В.Л.Кияшко, Л.С.Васильковой). . Проблемы ангиографической диагностики ИБС у больных генерализованными формами атеросклероза // Материалы коллок-

- за -

виума "Диагностика и лечение инфаркта миокарда". Тбилиси, 1987. С. 85-86. (В соавт. с Ю.С.Петросяном, А.П.Литвиновым, В.Н.Макаренко, Н.Н.Кипшидзе).

12. Транслшинальная ангиопластика магистральных артерий у больных генерализованными формами атеросклероза // Материалы коллоквиума "Диагностика и лечение инфаркта миокарда". Тбилиси, 1987. С. 87-89. (В соавт. с Н.Н.Кипшидзе, Ю.С.Петросяном, А.А.Спиридоновым, А.П.Литвиновым, В.Г. Авальяни, Л.П.Агадаановой, В.Н.Макаренко).

13. Проблема обследования больных ИБС в сочетании с ишемией нижних конечностей // Всесоиз. симпозиум "Актуальные вопросы хирургического лечения сочетанных заболеваний сердца и сосудов". М., 1988. С. 7. (Б соавт. с Л.М.Фитилевой, Ю.С.Петросяном, Л.П.Агадаановой, Г.А.Маловым).

14. Новый подход к диагностике и хирургическому лечению больных ишемической болезнью сердца с ишемией нижних конечностей // Кардиология. 1988. № 6. С. 57-60. (В соавт. с"

А.А.Спиридоновым, Л.М.Фитилевой, Ю.Д.Москаленко, В.Н.Макаренко).

15. Четырехлетний опыт хирургического лечения сочетанных ате-росклеротических поражений коронарных артерий, бршной аорты и сосудов нижних конечностей // Кардиология. 1989. № 12. С. (В соавт. с А.А.Спиридоновым, Л.М.Фитилевой, В.П.Керцманом, В.И.Гусиным).

16. Частота поражения сонных артерий у больных ИБС о ишемией нижних конечностей // Актуальные проблемы ангиологии: Все-союз, ангиол. конф. Ростов д/Д, 1989. С. 45. (В соавт. с Е.Б.Купербергом, О.Ф.Горькавой, Е.А.Скляровой).

17. ВЭП в диагностике коронарной недостаточности у больных о сочетанным поражением коронарных артерий и сосудов нижних

конечностей // Актуальные проблемы ангиологии: Всесоюз. ангиол. конф. Ростов н/Д, 1989. С. 18-19. (В соавт. с О.И.Бузиашвили).