Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стресс-эхокардиография в дифференциальной диагностике и оценке степени коронарной недостаточности

р1~в 0,1

9 Л м г

С и 1 и>. .

На правах рукописи

РЫБКИНА Татьяна Васильевна

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.М. Емельяненко

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Ю.Л. Шевченко

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук профессор А.А. Крылов доктор медицинских наук профессор С.Б. Шустов

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

, , Защита состоится " __ 19964 года в

"ЯА" часов на заседании диссертационного совета Д. 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан " ^ " QS' 199§"года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.А. Новицкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время занимают первое место в структуре смертности населения трудоспособного возраста, причем среди сердечно-сосудистых заболеваний наиболее распространенной является ишемическая болезнь сердца (ИБС). ВОЗ обращает внимание на омоложение ИБС, отмечен существенный рост частоты инфарктов миокарда (ИМ) среди мужчин, начиная с 40-летнего возраста (Оганов Р.Г., 1994). В то же время среди населения каждый второй больной ИБС не знает о своем заболевании (Калинина A.M., 1992). Без своевременного выявления и предупреждения осложнений ИБС нельзя ожидать увеличения средней продолжительности и улучшения "качества жизни" населения. Таким образом, ранняя диагностика ИБС является актуальной задачей современной кардиологии.

До настоящего времени общепринятая схема выявления ИБС включала комплексную оценку клинических проявлений (синдрома стенокардии, ее эквивалентов) и данных инструментальных исследований, основанных на различных вариантах регистрации ЭКГ (в покое, суточное мониторирова-ние, при физической нагрузке - велоэргометрия (ВЭМ), тредмил - и при ЧПЭС) (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987). Однако нередко ЭКГ бывает исходно измененной, неинформативной или недостоверной в отношении ишемических проявлений. В последние годы появились работы по изучению метода нагрузочной ЭхоКГ (стресс-ЭхоКГ), позволяющего ультразвуковым методом регистрировать изменения кинетики миокарда, возникающие при спровоцированной ишемии миокарда (Feigenbaum H., 1991; Armstrong W.F. et al., 1992; Picaño E., 1992). Описаны различные варианты нагрузки при стресс-ЭхоКГ. фармакологические пробы, ЧПЭС, ВЭМ и другие (Jaarsma W. et al., 1986; David D. et al., 1988; Picaño E. et al., 1989; Feigenbaum H., 1992; Salustri A. et al., 1992). Показана возможность применения метода стресс-ЭхоКГ на различных группах пациентов (Жаров Е.И. и соавт., 1990;

Ткаченко В.М. и соавт., 1994; Armstrong W.F. et ah, 1986; Sawada S.G. , 1989; Camici P.G. et al., 1991; McNeil A.J. et al., 1992).

Проведенный рядом авторов анализ вариантов стресс-ЭхоКГ показал преимущества фармакологической пробы с добутамином (Sawada S.G. et al., 1991; Marcovitz P.A. et al., 1992; Previtali M. et al., 1993) перед другими методиками нагрузочной ЭхоКГ в выявлении ИБС. Однако до настоящего времени не разработаны рекомендации по индивидуальному использованию того или иного варианта методики в зависимости от его возможностей и ограничений. Не определены возможности метода для некоторых категорий пациентов. Не разработаны модификации метода для пациентов с нарушениями ритма и проводимости, а также для больных с сочетанной кар-диальной патологией. Не уточнены возможности этой методики при решении вопроса о показаниях и прогнозе оперативного лечения ИБС.

Достаточно распространенной является методика стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС (Бащинский С.Е. и соавт., 1991; Азизов В.А. и соавт., 1994; Chapman P.D. et al., 1984; Iliceto S. et al., 1987; Matthews R.V. et al., 1989). В то же время нарушение физиологического механизма провокации ишемии приводит к переоценке результатов данной пробы (Iliceto S. et al., 1990). До настоящего времени не определена группа больных, которым показан именно этот вид нагрузки при диагностике ИБС. Не уточнены методические подходы при выполнении этой пробы. Таким образом, вопрос о показаниях к выполнению, преимуществах и недостатках каждого конкретного варианта методики требует дальнейшего изучения. Необходима разработка модификаций стресс-ЭхоКГ для ряда категорий больных. Не разработана тактика выбора этого метода в комплексе клинико-функциональных исследований для выявления и оценки степени коронарной недостаточности (КН).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить возможности и разработать модификации метода стресс-эхокардиографии для дифференциальной диагностики и оценки степени коронарной недостаточности у больных в сложных диагностических случаях.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ эффективности различных нагрузочных проб в диагностике коронарной недостаточности с учетом их гемо-динамического воздействия и особенностей метода регистрации КН.

2. Оценить возможности метода стресс-эхокардиографии в пред- и послеоперационном обследовании кардиохирургических больных.

3. Разработать методику оценки степени коронарной недостаточности у пациентов с имплантированными постоянными водителями ритма и оценить ее возможности у этих пациентов.

4. Разработать модификацию метода стресс-ЭхоКГ для подбора параметров электрокардиостимуляции и оценить его эффективность у пациентов с имплантированными физиологическими ЭКС.

5. Разработать методику применения стресс-ЭхоКГ у больных с па-роксизмальной суправентрикулярной тахикардией и оценить возможности этой методики в дифференциальной диагностике коронарогенных и неко-ронарогенных изменений при пароксизмах СВТ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наиболее широким спектром диагностических возможностей в оценке коронарного и контрактильного резервов обладает стресс-эхокардио-графия с добутамином; в сложных случаях дифференциальной диагностики болей в области сердца показан вариант стресс-эхокардиографии с добутамином и атропином.

2. Метод стресс-эхокардиографии является эффективным методом оценки коронарного и контрактильного резервов у пациентов перед хирургическим лечением ишемической болезни сердца.

3. Разработанная методика оценки степени коронарной недостаточности у пациентов с имплантированными постоянными водителями ритма является высокоэффективным диагностическим методом.

4. Предложенная модификация метода стресс-ЭхоКГ для подбора параметров ЭКС позволяет оптимизировать параметры кардиостимуляции с учетом центральной гемодинамики и коронарного резерва.

5. Разработанная методика применения стресс-ЭхоКГ при индуцированных пароксизмах суправентрикулярной тахикардии позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений на фоне пароксизмов СВТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработаны критерии комплексной оценки показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с верифицированной ИБС, позволяющая уточнить коронарный резерв, а также глобальный и локальный контрактильные резервы миокарда, что определяет тактику дальнейшего ведения этих больных, дает возможность уточнить необходимость и прогноз оперативного лечения ишемической болезни сердца.

Впервые проанализированы причины возможного несовпадения результатов стресс-ЭхоКГ и коронарографии, что связано с различными подходами в оценке патологии коронарных артерий: выявление морфологических изменений коронарных артерий при коронарографии и функциональных нарушений в кровоснабжении миокарда при стресс-ЭхоКГ.

Впервые показаны преимущества регистрации Эхо-КГ-критериев ишемии миокарда перед ЭКГ-критериями, а также роль степени гемодинами-ческой нагрузки в диагностических возможностях различных нагрузочных проб (ВЭМ, стресс-ЭхоКГ с добутамином и с ЧПЭС) для оценки коронарного резерва. Разработаны индивидуализированные алгоритмы обследования больных с учетом возможностей различных методик стресс-ЭхоКГ.

В работе впервые представлена модификация метода стресс-ЭхоКГ для больных с имплантированными ЭКС, позволяющая оценивать наличие, степень и динамику КН у этих пациентов. Впервые разработана методика подбора оптимальных параметров ЭКС с помощью стресс-ЭхоКГ у больных с имплантированными физиологическими искусственными водителями ритма.

В работе впервые показаны возможности различных вариантов стресс-ЭхоКГ у больных с нарушениями ритма для диагностики КН, разработан алгоритм выбора методики стресс-ЭхоКГ у этой группы больных. Впервые разработаны новые алгоритмы обследования пациентов с различными видами нарушений ритма и проводимости, расширяющие возможности диагностики КН - сочетание возможностей электрофизиологического исследования с выполнением стресс-ЭхоКГ. Впервые предложен метод дифференциальной диагностики коронарогенных и некоронарогенных изменений на ЭКГ у больных во время пароксизмов СВТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Разработанный алгоритм выбора нагрузочного метода диагностики КН позволяет учитывать возможности различных методов (ВЭМ, варианты стресс-ЭхоКГ) в схеме обследования разных групп больных.

Предложенный алгоритм комплексной оценки результатов стресс-ЭхоКГ, позволяет уточнить коронарный и контрактильный резервы у больных с ИБС перед кардиохирургическим лечением.

Разработанная модификация стресс-ЭхоКГ, позволяет оценивать наличие, степень и динамику КН у больных с имплантированными ЭКС. Предложенная методика оптимизирует параметры работы физиологических ЭКС.

Разработанная методика стресс-ЭхоКГ при индуцированных пароксизмах СВТ, позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений на фоне пароксизмов. Разработаны объективные методы диагностики КН у больных с нарушениями ритма и проводимости.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации доложены на Н-м Международном славянском Конгрессе по электросгимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, февраль 1995 г.), на 1-м Международном конгрессе "Клиническая эхокардиография" (С.-Петербург, май 1995 г.), на III Baltic Congress of Thoracic and Cardiovascular Surgery (Таллинн, июнь 1995 г.), на

конференции "Неотложная кардиология: достижения и переспективы" (С.Петербург, март 1996 г.); на 1-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (С.-Петербург, апрель 1996 г.); на симпозиуме "International symposium arrhythmias - Lithuania-96" (Клайпеда, май 1996).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в практической работе в клиниках сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, клинике кардиохирургии Санкт-Петербургской МАПО, в Ленинградском Областном кардиологическом диспансере.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедрах сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, кафедре кардиохирургии Санкт-Петербургской МАПО.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ ОБЪЕМ

Диссертация изложена на 235 страницах (145 страниц машинописного текста), иллюстрирована 32 рисунками, 27 таблицами. Работа состоит из введения, 7 глав (включающих обзор литературы, описание методик исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и 3 приложений. Библиографический указатель содержит 240 наименований, в том числе 67 отечественных и 173 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 243 больных в возрасте от 28 до 63 лет, средний возраст 46,9 ± 3,65 лет. В зависимости от исходного состояния пациентов и задач исследования обследованные были разделены на 4 группы, которые, в свою очередь, были разделены на подгруппы в зависимости от клинико-функциональных характеристик и задач исследования.

В I группу вошли больные, которым проводилась дифференциальная диагностика коронарогенной и некоронарогенной патологии сердца. В зависимости от налкчия у пациента исходной артериальной гипертензии (АГ) было выделено две подгруппы: больные с сопутствующей АГ и пациенты без АГ. Такое разделение групп связано с достоверно более высоким подъемом АД при некоторых видах нагрузки.

II группу составили больные с верифицированной ИБС. Группа была разделена на две подгруппы в зависимости от наличия ИМ в анамнезе.

В III группу вошли больные с различными видами имплантированных ПЭКС, которые в зависимости от режима стимуляции были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили больные с однокамерной предсердной или желудочковой стимуляцией и режимами стимуляции SSI и SSIR. Вторую подгруппу этой группы составили пациенты с двухкамерными ПЭКС и режимами стимуляции DDD и DDDR.

IV группу составили больные с разными видами нарушений ритма и проводимости. В эту группу вошли пациенты с пароксизмами реципрокных СВТ (у всех этих больных была врожденная аномалия проводящих путей сердца - синдром WPW, реципрокная АВ тахикардия), а также больные с СССУ, АВ блокадой I - II степени и желудочковой экстрасистолией.

Больные обследовались по комплексной программе, включавшей помимо общеклинического обследования, рутинные лабораторные (общеклинические, биохимические, иммунологические) и инструментальные, а также специальные методы. Комплекс рутинных инструментальных методов обследования включал: ЭКГ в покое, ЭхоКГ в покое, велоэргометрию (ВЭМ), суточное ЭКГ-мониторирование, рентгенографию сердца и легких. Группа специальных методов обследования включала стресс-ЭхоКГ с добутамином (различные модификации), стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС, чреспищевод-ное электрофизиологическое исследование, программирование ПЭКС, ко-ронарографию.

Нагрузочная эхокардиография с добутамином выполнялась по различным протоколам в зависимости от целей исследования и исходного состоя-

ния пациентов. Стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС выполнялась по стандартному протоколу.

Анализ заключался в многократном посегментном сравнении локальной сократимости миокарда перед исследованием и на максимуме нагрузки. При этом оценивалось движение миокарда и степень его систолического утолщения. Для количественной оценки локальной сократимости миокарда рассчитывался индекс нарушения локальной сократимости миокарда в состоянии покоя и на максимуме нагрузки. Кроме того, комплексная оценка результата стресс-ЭхоКГ включала следующие параметры: пороговая ЧСС, при которой появляются признаки КН; пороговая доза добутамина - доза, при которой появлялись признаки КН; индекс Робинсона - "двойное произведение" на максимуме нагрузки.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Сравнительный анализ эффективности различных нагрузочных проб в диагностике коронарной недостаточности.

Для оценки диагностической эффективности метода стресс-ЭхоКГ в выявлении КН проведено сравнение метода стресс-ЭхоКГ с добутамином с другими методами выявления патологии коронарных артерий: велоэрго-метрией и коронарографией. Оказалось, что при положительных результатах коронарографии у всех пациентов результат стресс-ЭхоКГ на предварительном этапе обследования также был положительным. Это свидетельствует о высокой чувствительности нагрузочной ЭхоКГ. Стресс-ЭхоКГ показала более высокую чувствительность, чем ВЭМ. В 18% случаев результаты стресс-ЭхоКГ не совпадают с данными коронарографии. Эти данные согласуются с данными литературы, свидетельствующими об отсутствии патологии коронарных артерий у 20-25% больных с клинико-инстру-ментальным синдромом стенокардии. Особый интерес представляет анализ расхождений данных коронарографии и результатов стресс-ЭхоКГ. Поскольку результаты стресс-ЭхоКГ подтверждены пробой с коронаролити-ком, заключением независимых исследователей, то мы проанализировали возможные причины появления локальных нарушений сократимости мио-

<арда в отсутствие стенотического поражения коронарных артерий. Принтами, которые обусловили появление Эхо КГ признаков КН у таких Зольных были следующие: высокая АГ, приводящая к относительной коронарной недостаточности; особенности строения коронарного русла, обус-тавливающие замедление кровотока по коронарным артериям; предрасположенность к вазоспастическим реакциям; нарушения перфузии миокарда :1а фоне миокардиодистрофии. Таким образом, коронарография и стресс-ЭхоКГ позволяют оценить различные характеристики патологического процесса и не являются взаимно заменяемыми методами обследования Зольных с ИБС. Коронарография выявляет морфологические изменения коронарного русла, в то время как стресс-ЭхоКГ оценивает наличие функциональных нарушений в коронарном кровоснабжении.

Следующей задачей нашего исследования стало изучение причин, лежащих в основе различной диагностической эффективности нагрузочных методов диагностики коронарной недостаточности: велоэргометрии, стресс-эхоКГ с добутамином, стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС. Для этого мы изучили корреляцию эффективности метода стресс-ЭхоКГ при разных вариантах нагрузки (ЧПЭС и добутамин) с величиной гемодинамической нагрузки, зарегистрированной при возникновении коронарной недостаточности у больных ИБС. В результате проведенного исследования оказалось, что метод, обладающий максимальной диагностическогй эффективностью, обладает также возможностью достижения максимальных сдвигов показателей гемодинамики. Это позволяет заключить, что в возможности выявления коронарной недостаточности нагрузочным методом исследования большую роль играет степень гемодинамической нагрузки на миокард, которую косвенно отражает двойное произведение.

Мы сравнили возможности различных нагрузочных методик в повышении индекса Робинсона у разных групп пациентов, что отражает возможности нагрузочного метода в провокации проявлений КН.

Отсутствие достоверной разницы "двойного произведения" между различными нагрузочными вариантами стресс-ЭхоКГ в группе больных ИБС

(р>0,05) свидетельствует, на наш взгляд, о том, что ЭхоКГ признаки КЬ проявляются при одинаковой степени изменений показателей гемодинами ки независимо от варианта нагрузки. При одинаковой степени гемодинами ческой нагрузки не всегда регистрировались ЭКГ-критерии ишемии npi ВЭМ, но появлялись ЭхоКГ-критерии ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ Этот факт свидетельствует о том, что ЭхоКГ признаки КН проявляются npi меньшей гемодинамической нагрузке, чем ЭКГ-признаки. Таким образом ЭхоКГ-критерии ишемии являются более чувствительными, чем рутинны ЭКГ-критерии при ВЭМ. При одинаковом методе регистрации (ЭхоКГ) i разных уровнях сдвига гемодинамических показателей во время нагрузоч ных проб более высокая диагностическая эффективность показана метода ми с более высоким значением "двойного произведения".

По нашим данным, стресс-ЭхоКГ с нагрузкой чреспищеводной стиму ляцией предсердий, хотя и позволяет у абсолютного большинства пациен тов добиться субмаксимальной ЧСС, однако не влияет сщественно на ар териальное давление. Именно поэтому у пациентов без АГ проведени стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС не дает возможности достичь гемодина мической нагрузки, сопоставимой с таковой при ВЭМ и при пробе с добу тамином и атропином. Таким образом, при дифференциальной диагностик коронарной и некоронарной патологии миокарда предпочтительнее прове дение стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином. Применение стресс ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС у пациентов без АГ чаще дает ложноотрица тельные результаты из-за недостаточной степени провокационного воздей ствия метода.

Полученные в исследовании данные свидетельствуют о том, что сам п себе критерий ЧСС на максимуме нагрузки является недостаточно инфо{: мативным. Так как в основе нагрузочных проб лежит воспроизведен« изменений по аналогии с физической нагрузкой, которая всегда связана повышением инотропной функции сердца, а значит, и повышением АД, т мы приходим к выводу о том, что необходимо оценивать показатель, от ражающий не только повышение ЧСС, но и повышение АД при исследс

вании. Таким комплексным показателем является "двойное произведение" Уровень повышения "ДП" более надежно позволяет судить о коронарно!. резерве, чем ЧСС на максимуме нагрузки.

При отрицательном результате ВЭМ и необходимости дальнейшего ис ключения коронарной недостаточности, показано проведение стресс-ЭхоК1 с добутамином и атропином. Если проведена ВЭМ, проба доведена до ди агностических критериев и получен отрицательный результат, то проведе ние стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС в этом случае нежелательно, так как сдвиг пока зателей гемодинамики при ЧПЭС меньше, чем при ВЭМ, и может быть не достаточным для провокации коронарной недостаточности.

У больных с АГ диагностические возможности различных варианто1 стресс-ЭхоКГ с точки зрения гемодинамического воздействия и с точки зре ния метода регистрации признаков ишемии равны.

Поскольку, по нашим данным, ЭхоКГ-критерии позволяют улавли вать ишемические проявления раньше, чем появляются ЭКГ-признаки, I при меньшей нагрузке, это позволяет нам считать метод нагрузочной эхо кардиографии более безопасным в сравнении с методами, основанными нг различных вариантах регистрации ЭКГ.

Пациентам с высоким клиническим классом стенокардии при неин формативной ВЭМ показано проведение стресс-ЭхоКГ с любым видом на грузки, так как в этом случае не требуется значительных сдвигов показате лей гемодинамики для провокации проявлений КН.

Стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС может быть методом выбора у пожи лых пациентов с сопутствующей АГ, нарушениями ритма и нередко - боле< выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Пациентам с ИМ в анамнезе, независимо от результата ВЭМ, рекомен дуется проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином.

Возможности метода стресс-эхокардиографии в обследовании пациепто! перед оперативным лечением ишемической болезни сердца.

С помощью стресс-ЭхоКГ с добутамином мы оценили локализацию "301 риска", то есть участков миокарда левого желудочка, кровоснабжаемы:

Рис. 1. Алгоритм комплексной оценки стресс-эхокардиографического исследования у больных ишемической болезнью сердца с инфарктом миокарда в анамнезе.

Инфузия добутамина со скоростьк>5-10 мкг/кг/мин в пораженной области определяется жизнеспособный миокард___^ ДА НЕТ

Инфузия добутамина последовательно со скоростью 20, 30 и 40 мкг/кг/мин

Г

имеются значимые стенозы коронарных артерий, снабжающих другие области миокарда

ДА

НЕТ

имеется значимый стеноз артерии, питающеи _пораженную область^__

ДА

НЕТ

ДА

НЕТ

Коронароангио-I пластика пораженных артерий. ¡Высокий риск оперативного лечения

Коранароангио-пластика пораженных артерий

Консервативное лечение

стенозированными коронарными артериями. Кроме того, в подгруппе больных с ИМ в анамнезе мы оценили состояние миокарда в зоне постинфарктного кардиосклероза. Наличие жизнеспособного миокарда в зоне постинфарктного рубца встречается, по нашим данным, при любом варианте патологических изменений на ЭКГ, то есть объем некротизированной ткани может не соответствовать данным ЭКГ.

У кардиохирургических больных перед оперативным лечением ИБС особенно важно оценить локализацию "зон риска", а также наличие жизнеспособного миокарда в области постинфарктного кардиосклероза. Для решения этой задачи мы разработали алгоритм, представленный на рис. 1. Б результате применения предложенного варианта метода стресс-эхоКГ мы смогли выделить группу лиц с крайне высоким риском и относительно благоприятным

прогнозом оперативного лечения по состоянию коронарного и глобального и локального контрактильных резервов. Примененный метод стресс-ЭхоКГ с инфузией малых доз добутамина показал высокую информативность е оценке локального инотропного резерва миокарда и оценки перспектм улучшения сократимости миокарда в этой области после коронарной ре-васкуляризации. Результаты применения стресс-эхокардиографии у больных после АКШ позволили оценить функциональное состояние системь: кровоснабжения миокарда. Стресс-ЭхоКГ позволяет неинвазивно оценивать коронарный резерв в динамике у больных после оперативного леченш ИБС в сроки начиная с двух недель после оперативного лечения.

В работе проанализированы побочные эффекты и осложнения, зарегистрированные при применении разных модификаций стресс-ЭхоКГ с добу-тамином. Имевшие место побочные эффекты самого добутамина носила преходящий характер, не влияли на диагностическую эффективность иссле дования и в абсолютном большинстве случаев не требовали прекращенш исследования.

Применение стресс-эхокардиографии при оценке степени коронарной не достаточности и в подборе параметров стимуляции у больных с постоянным»

водителями ритма. У больных с ПЭКС традиционные инструментальные методы исследования позволили установить степень коронарной недостаточности лишь у 13 % больных с изолированной предсердной стимуляцией. Причем в это число вошли больные, у которых невозможно было однозначно исключить наличие синдрома Шатерье. Применение этих инструментальных методов у больных с желудочковой и бифокальной стимуляцией неинформативно из-за исходно измененной ЭКГ. Отрицательные результаты ВЭМ у части больных объясняются невозможностью достичь ее диагностического уровня, в частности, из-за хронотропной недостаточности и постоянной частоты стимуляции некоторых ЭКС. В связи с крайне низкой информативностью традиционного диагностического комплекса у данного контингента больных задачей нашего исследования явилась разработка более эффективной методики диагностики КН у пациентов с имплантированными ЭКС.

В качестве такого метода нами предложена оригинальная методика нагрузочной ЭхоКГ. Результатом клинико-инструментальной оценки различных вариантов нагрузок и проверки ряда модификаций протоколов исследования явился разработанный нами алгоритм. Основным в оценке степени коронарной недостаточности у пациента является определение пороговой частоты стимуляции, на которой возникают ЭхоКГ признаки преходящей ишемии миокарда (нарушения локальной сократимости миокарда). Оценка степени коронарной недостаточности включала также расчет индекса нарушений локальной сократимости миокарда и индекса Робинсона на максимуме нагрузки.

Таким образом, проведение стресс-ЭхоКГ с комплексной оценкой ее результатов позволяет не только выявить КН, но и объективно оценить класс стенокардии, толерантность к физической нагрузке. Парное исследование на фоне приема антиангинальных препаратов с оценкой тех же параметров позволяет объективизировать подбор эффективной лекарственной терапии.

Разработанная нами модификация стресс-ЭхоКГ для пациентов с ЭКС озволяет выявить и объективно оценить степень КН. Чувствительность редложенного нами метода применительно к данному контингенту боль-ых составила 88%, что достоверно выше, чем при традиционной клинико-нструментальной схеме обследования. Только в 12% случаев результат ис-гаедования был сомнительным, либо проба не была доведена до диагности-еских критериев, что, как правило, было связано с неудовлетворительным ачеством изображения при двухмерном сканировании. Отработаны под-оды к верификации результатов исследования. Предложенный метод гресс-ЭхоКГ является в настоящее время наиболее эффективным методом иагностики и оценки степени тяжести КН у больных с различными типами 1ЭКС. Поэтому он может быть рекомендован для включения в программу ;испансерного наблюдения за больными с различными типами ЭКС.

Разработка объективизированной методики подбора оптимальных па-аметров стимуляции у пациентов с имплантированными ЭКС является, :ожалуй, самой актуальной задачей в наблюдении за больными с имплан-ированными водителями ритма. Для пациентов с имплантированным фи-иологическими ЭКС мы разработали оригинальный алгоритм подбора сжимов стимуляции, основанный на возможностях стресс-ЭхоКГ и стресс-[опплер-ЭхоКГ. Согласно предложенному алгоритму при поэтапном уве-ичении частоты стимуляции определяется пороговая частота стимуляции, [а которой возникают ЭхоКГ признаки преходящей ишемии миокарда, т.е. юявляются нарушения локальной сократимости миокарда. Максимальную (астоту стимуляции в дальнейшем программируют на 5-10 импульсов в ми-1уту меньше пороговой. Таким образом, при подборе максимальной частоты стимуляции учитывается индивидуальный порог появления КН. Далее ю обычным методикам, с учетом показателей фракции выброса, ударного >бъема, минутного объема кровообращения программируются базовая и линимальная частоты стимуляции. На этом этапе заканчивается подбор тстотных характеристик работы физиологических однокамерных ЭКС. 1ри подборе режима стимуляции двухкамерных ЭКС, после программиро-

вания значения максимальной частоты стимуляции или частоты, близкой к ней, изменяют атрио-вентрикулярную (АВ) задержку от максимальных до минимальных значений с оценкой пиков трансмитрального кровотока. Таким образом, подбирают значение АВ задержки, при котором характеристики раннего и позднего иастолического нгаполенения левого желудочка по графикам трансмитрального кровотока являются оптимальными или близкими к таковым у здоровых пациентов. Это значение АВ задержки является оптимальным для максимальной частоты стимуляции. Далее с учетом параметров трансмитралыюго кровотока подбирают оптимальную АВ задержку на базовой частоте стимуляции. В результате применения предложенного метода подбора оптимальных параметров стимуляции в динамике больные отметили повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение одышки, снижение функционального класса стенокардии и снижение потребности в нитратах. Кроме того, результатом применения метода в данной группе больных явилось изменение частоты программирования ЭКС. Так, при традиционном программировании ЭКС необходимость изменения параметров стимуляции возникала 3-4 раза в год, в то время как после подбора параметров методом стресс-ЭхоКГ в группе исследования необходимости в изменении параметров практически не было. Разработанный метод подбора оптимальных параметров стимуляции рекомендуется для включения в программу диспансерного наблюдения за больными с физиологическими ЭКС, так как он позволяет не только оценить степень КН, но и подобрать гемодинамически и клинически оптимальные параметры работы искусственного водителя ритма.

Результаты исследования возможностей метода стресс-эхокардиографии у больных с нарушениями ритма и проводимости.

Во время пароксизмов СВТ на ЭКГ часто регистрируются нарушения процессов' реполяризации по типу ишемии или субэндокардиального повреждения. В тех случаях, когда этим изменениям сопутствует типичный ангинозный приступ, генез ЭКГ-измененй понятен. Однако чаще описанные изменения на ЭКГ не провождаются клиническими проявлениями КН или

линические проявления не типичны. Особое значение выявление КН имеет больных с манифестирующим синдромом WPW, у которых исходно наущение процессов реполяризации обусловлено аномальным распростра-[ением волны возбуждения. Вместе с тем, известно частое сочетание син-(рома WPW с аномалией коронарных сосудов.

В результате проведенного исследования оказалось, что традиционные шструментальные методы диагностики КН у больных с реципрокными ÜBT малоинформативны: типичный приступ стенокардии во время парок-изма СВТ отмечается лишь у 29,4 % больных.

В связи с этим, следующей задачей нашего исследования стала разработ-:а методики применения возможностей стресс-ЭхоКГ при пароксизмах ре-щпрокных тахикардий. Результатом стал предложенный алгоритм. На пер юм этапе выполняется диагностическое ЭФИ в ходе которого оценивают« штимальные режимы индукции и купирования пароксизмов СВТ методам* шектрокардиостимуляции. При ЭхоКГ в состоянии покоя оценивается ис содная локальная и глобальная сократимость миокарда. На втором этагк индуцируется пароксизм СВТ, на фоне которого под мониторным контро тем ЭКГ выполняется ЭхоКГ регистрация кинетики миокарда с оценко! токальной сократимости. Данные, выявляемые с помощью ЭхоКГ, позво тают уточнить генез изменений на ЭКГ: подтвердить или опровергнут] яшемический генез изменений на ЭКГ во время пароксизма СВТ (при 4C)i но 180 уд. в мин.). После купирования пароксизма, проводится ЭКГ i ЭхоКГ мониторирование в течение 10 минут восстановительного периода.

При верификациии данных стресс-ЭхоКГ по данным коронарографии • в том числе на фоне пароксизма тахикардии получены следующие результа гы: чувствительность предложенной модификации стресс-ЭхоКГ составил; 83 %, что значимо выше показателей диагностической эффективности тра диционной схемы обследования.

Таким образом, нами разработаны модификации метода для некоторы категорий больных, при этом предложенные нами модификации стресс ЭхоКГ в настоящее время являются единственными неинвазивными мете

дами диагностики КН у некоторых групп больных. Показаны возможности стресс-ЭхоКГ в выборе тактики дальнейшего лечения больных: лекарственной терапии или хирургического лечения, а также в решении экспертных вопросов и в динамическом наблюдении больных. На наш взгляд, полученные нами результаты исследования помогут повысить диагностическую эффективность обследования различных категорий больных с ИБС, особенно в сложных диагностических случаях.

ВЫВОДЫ

1. Стресс-эхокардиография с добутамином обладает наиболее широким спектром диагностических возможностей в оценке коронарного и контрак-тильного резервов; в сложных случаях дифференциальной диагностики болей в области сердца показано выполнение варианта стресс-эхокардио-графии с добутамином и атропином.

2. Разработанный алгоритм оценки результатов стресс-эхокардио-графии позволяет определить тактику дальнейшего ведения больных с ИБС и уточнить необходимость и прогноз оперативного лечения ИБС.

3. Разработанная модификация стресс-ЭхоКГ для оценки степени КН у пациентов с имплантированными постоянными ЭКС позволяет коиче-ственно оценивать степень коронарной недостаточности у этих пациентов.

4. Разработанный вариант стресс-ЭхоКГ для пациентов с имплантированными физиологическими искусственными водителями ритма позволяет осуществить подбор адекватных параметров стимуляции.

5. Разработанная методика выполнения стресс-ЭхоКГ при индуцированных пароксизмах тахикардии позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений при пароксизмах суправентрикулярной тахикардии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В сложных диагностических случаях для дифференциальной диагностики болей в области сердца у больных без АГ рекомендутся проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином, больным с АГ - стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС.

2. Пациентам с верифицированной ИБС для определения степени фун-:циональной значимости поражения коронарных артерий рекомендуете* фоведение нагрузочной эхокардиографии.

3. Перед оперативным лечением ИБС рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином, что позволяет оценить коронарный и контрактиль-1ый резерв и уточнить необходимость и прогноз оперативного лечения.

4. В оценке динамики степени КН у больных с имплантированными ис :усственными водителями ритма в ходе диспансерного наблюдения необхо-(имо использовать диагностические возможности стресс-ЭхоКГ.

5. Подбор параметров работы частотно-адаптивных однокамерных i [вухкамерных постоянных электрокардиостимуляторов целсообразно осу-цествлять с учетом данных, получаемых при помощи стресс-ЭхоКГ.

6. В определении показаний и выборе метода хирургического леченш юльных с пароксизмальными реципрокными СВТ необходимо учитывап »бъективизированную при стресс-ЭхоКГ степень КН.

7. Пациентам с нарушениями ритма и проводимости с целью уточненш енеза нарушений ритма, наличия и степени коронарной недостаточности >екомендуется проведение стресс-ЭхоКГ в соответствии с предложеннь» шгоритмом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Значение стресс-эхокардиографии в оценке коронарного и контрак -ильного резервов у кардиохирургических больных // Неотложная кардио югия: достижения и перспективы / Материалы конференции.- СПб, 1996. 2. 187-188 (соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Борисов И.А. Ефремов А.И., Яковлев Д.А.).

2. Сравнительный анализ результатов стресс-эхокардиографии и коро трной ангиографии в диагностике ишемической болезни сердца II Там же. 2. 188-189. (соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Борисов И.А. Ефремов А.И., Рыжков В.К., Карев A.B.).

3. The diagnosis of coronary insufficiancy in follow-up of paced patients / II Baltic congress of thoracic and cardiovascular surgery.- Tallinn, 1995.- P. 23(

(соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль JI.A., Яшин С.М., Немков А.С., Кобелева Е.В.).

4. Doppler-Stress-Echocardiography application in optimisation of DDD/R pacing parameters // Там же.- P. 232 (соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль JI.A., Кобелева Е.В.).

5. Depression ST in paroxysmal supraventricular tachycardia.Is there always myocardial ischemia ? // Там же,- P. 233 (соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Кофаль Л.А., Ефремов А.И., Яшин С.М.).

6. Оценка коронарной и миокардиальной недостаточности при диспансерном наблюдении больных с кардиостимуляторами И Вестник аритмоло-гии,- 1995,- N 4,- С. 115 (соавторы: Кофаль Л.А., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Назимов С.В., Васильев С.Г., Яшин С.М., Немков А.С.).

7. Эффективность парных нагрузочных добутаминовых эхокардиогра-фических проб в диагностике ишемической болезни сердца // Там же.- С. 201 (соавторы: Петров А.А., Емельяненко В.М., Ефремов А.И.).

8. Оценка коронарной недостаточности при диспансерном наблюдении больных с кардиостимуляторами II Клиническая эхокардиография.- СПб, 1995.- С. 46-47 (соавторы: Кофаль Л.А., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Яшин С.М., Немков А.С.).

9. Верификация коронарогенных и некоронарогенных изменений ЭКГ при пароксизмах суправентрикулярных тахикардий с помощью эхокардио-графии // Там же.- СПб, 1995.- С. 21-23 (соавторы: Кофаль Л.А., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Яшин С.М.).

10. Возможности стресс-допплер-эхокардиографии в подборе режимов стимуляции двухкамерных электрокардиостимуляторов // Там же.- С. 45-46. (соавторы: Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль Л.А., Яшин С.М., Немков А.С.).