Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оптимизация противорецидивной терапии фибрилляции предсердий у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Канорская Юлия Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05-кардиология 4844147

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 2011

Ростов-на-Дону - 2011

4844147

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Людмила Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шубик Юрий Викторович доктор медицинских наук, профессор Кастанаян Александр Алексианосович

Ведущая организация: ФГУ Федеральный Центр сердца, крови и

эндокринологии им. В.А. Алмазова

Защита состоится « » кЛАЛлО._2011 г. в ■/•/ часов на

заседании диссертационного совета Д208.082.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г.Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, д. 29).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « (?£» ШиЛОлЯ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.А.Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является одним из независимых факторов риска, повышающих частоту развития фибрилляции предсердий (ФП) примерно в 2, а при наличии артериальной гипертензии - в 3 раза (S.Dublin et al., 2010). Механизм, лежащий в основе этой связи, еще предстоит выяснить (L.Ryden et al., 2007). Можно предположить, что появлению ФП при СД способствуют развитие так называемой «диабетической кардиомиопатии» (S.Boudina, E.Abel, 2007) и диабетической кардиальной автономной нейропатии (КАН) (A.Vinik, D.Ziegler, 2007). Распространенность СД в популяции стремительно возрастает и, согласно прогнозам, увеличится с 2,8% в 2000 до 4,4% - в 2030 году (S.Wild et al., 2004), поэтому его сочетание с ФП, резко ухудшающее прогноз пациентов (X.Du et al., 2009), будет встречаться все чаще (А.А.Александров, 2010).

В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению больных с ФП (A.Camm et al., 2010) предложены отдельные варианты противорецидивного лечения для пациентов с минимальными изменениями сердца, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. Отсутствие доказательной базы не позволяет создать подобный алгоритм для пациентов с СД, несмотря на то, что эта патология встречается у 10-25% больных с ФП (Y.Iguchi et al., 2008; G.Nichols et al., 2009). Эксперты Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабегга, не располагая данными многоцентровых рандомизированнных исследований у больных с ФП и СД, ограничились в своих рекомендациях по лечению таких пациентов констатацией необходимости антитромботической терапии с целью предупреждения инсульта (L.Ryden et al., 2007).

Специальных исследований у больных СД, направленных на изучение механизмов развития ФП и оценку эффективности медикаментозной терапии, не проводилось, что указывает на актуальность таких разработок.

Цель работы - оценить особенности аритмогенного субстрата, течения аритмии и эффективности модифицированной противорецидивной терапии у больных с ФП на фоне СД 2 типа.

Задачи исследования.

1. Сравнить электрофизиологические свойства предсердий и параметры эхокардиографии у больных с ФП на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), а также сочетания ИБС и СД 2 типа.

2. Сопоставить электрофизиологические свойства предсердий, вариабельность сердечного ритма, параметры эхокардиографии и противорецидивную эффективность соталола у больных с ФП на фоне ИБС и диабетической КАП или без нее.

3. Оценить влияние периндоприла, а-липоевой кислоты и их комбинации на результаты противорецидивной терапии соталолом, вариабельность сердечного ритма, параметры эхокардиографии, дистанцию 6-минутной ходьбы, качество жизни пациентов.

4. Оптимизировать противорецидивную терапию персистирующей ФП у больных с сочетанием ИБС и диабетической КАН.

Новизна результатов исследования. Впервые в клинических условиях установлены особенности аритмогенного субстрата ФП у больных СД 2 типа, включающие сочетание электрофизиологических и кардиогемодинамических нарушений.

Впервые продемонстрированы особенности инициации ФП у больных с диабетической КАН и более высокая противорецидивная эффективность соталола по сравнению с больными без КАН.

Впервые выявлены преимущества лечения диабетической кардиомиопатии периндоприлом и КАН а-липоевой кислотой в дополнение к стандартной противорецидивной терапии ФП соталолом у больных ИБС, заключающиеся в более частом сохранении синусового ритма, улучшении структурно-функциональных показателей левых отделов сердца, повышении

вариабельности сердечного ритма, удлинении расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой, улучшении качества жизни.

Научная значимость исследования. Выявлены параллельно развивающиеся электрофизиологическое ремоделирование предсердий, ремоделирование левых отделов сердца и нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, характерные для больных с ФП на фоне СД 2 типа, одновременная коррекция которых повышает эффективность противорецидивной антиаритмической терапии.

Практическая значимость исследования. Установлены факторы, предрасполагающие больных СД 2 типа к возникновению ФП и требующие целенаправленной терапии. Показано, что у больных с диабетической КАН выбор соталола для противорецидивного лечения ФП является патогенетически обоснованным. Продемонстрировано, что лечение развивающихся при СД кардиомиопатии и КАН периндоприлом и а-липоевой кислотой способствует поддержанию синусового ритма после кардиоверсии персистирующей ФП, улучшению структурно-функциональных показателей левых отделов сердца, увеличению вариабельности сердечного ритма, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При СД 2 типа изменяются электрофизиология предсердий и внутрисердечная гемодинамика, что способствует появлению ФП.

2. Для диабетической КАН характерны гиперадренергический механизм возникновения ФП и сравнительно более высокая эффективность соталола.

3. Применение периндоприла и а-липоевой кислоты в дополнение к соталолу существенно улучшает результаты противорецидивной терапии ФП у больных ИБС, сочетанной с СД 2 типа и КАН.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений

№ 1 и № 2 МУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры госпитальной терапии и кафедры эндокринологии ФПК и ГТГТС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008), VIII и IX международных славянских конгрессах по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2008, 2010), международном конгрессе Neurodiab (Stockholm, 2010). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном -заседании кафедры эндокринологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета 14 февраля 2011 года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5.-2008, утвержденным и введенным в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 28 апреля 2008 г. № 95-ст., включает 17 источников на русском и 418 - на иностранных языках.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть

опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Клиническая характеристика больных. В течение 2003-2009 годов обследовано 212 больных (109 мужчин и 103 женщины) в возрасте от 52 до 70 лет (средний возраст 64,6±3,8 года) с персистирующей ФП. У всех пациентов основным заболеванием являлась ИБС со стенокардией напряжения 1-П функциональных классов, в 135 (63,7%) случаях сочетавшаяся с артериальной гипертензией. Инфаркт миокарда перенесли 44 (20,8%) больных. С учетом направленности работы 185 человек, набранных в исследование, страдали СД 2 типа и у 152 выявлялась КАН.

В работу включали пациентов, давших информированное согласие на проведение обследования и лечения. Критериями включения являлись возраст не старше 70 лет и ФП, сопровождавшаяся выраженными клиническими симптомами, не прекращавшаяся спонтанно, но купировавшаяся антиаритмическими препаратами (персистирующая форма ФП).

В исследование не включали больных с декомпенсированным СД, острыми коронарными синдромами, тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензией, фракцией выброса ЛЖ менее 50%, ХСН Ш-ГУ функциональных классов по классификации N¥114, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдромом слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокадой, имплантированным искусственным водителем ритма, удлинением интервала ОТ (корригированный показатель более 450 мс), устойчивой желудочковой тахикардией, пороками сердца, кардиомиопатиями, дисфункцией щитовидной железы, тяжелыми

заболеваниями внутренних органов с нарушением их функции, способными существенно сокращать продолжительность жизни. Методы исследования.

1. Общеклинический, лабораторный, включая определение HbAlc.

2. Запись стандартной электрокардиограммы в 12 отведениях проводилась на регистраторе «Shiller ATI» (Швейцария).

3. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы выполняли в течение одних суток с помощью системы «Кардиотехника-4000м» (ЗАО «ИНКАРТ», Россия), включая оценку вариабельности сердечного ритма в соответствии с общепринятым стандартом (Task Force of the European Society..., 1996).

4. Эхокардиографическое исследование в M-, В-режимах и допплерографию трансмирального кровотока проводили по стандартной методике (Х.Фейгенбаум, 1999; R.Lang et al., 2005) на ультразвуковых аппаратах «Acusón 128 ХР/10» (Германия) и «Combison 420» (Австрия) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц.

5. Чреспищеводную электрическую стимуляцию левого предсердия (ЛП) выполняли по традиционной методике (Чреспищеводная..., 2001) с помощью программируемого электрокардиостимулятора «Cordelectro-4» (Литва).

6. Стандартные сердечно-сосудистые вегетативные тесты по D.Ewing (1985) проводили после отмены препаратов, влияющих на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления и вегетативные функции, для выявления у пациентов КАП.

Исследование включало определение:

• отношения максимального интервала RR электрокардиограммы (во время выдоха) к минимальному (во время вдоха) на фоне медленного глубокого дыхания с частотой 6 в 1 минуту;

• отношения максимального 20-40-го интервала RR к минимальному 520-му, с учетом поправки D.Ziegler (1994) к «пробе 30:15», после

перехода из положения лежа в положение стоя при постоянной регистрации электрокардиограммы;

• отношения максимального интервала М1 после выдоха к минимальному на фоне натуживания (во время пробы Вальсальвы);

• разницы между систолическим артериальным давлением в положении лежа и через 3 минуты после перехода в положение стоя;

• разницы между диастолическим артериальным давлением на 3-й минуте сжимания ручного динамометра с силой 30% от максимальной и диастолическим артериальным давлением перед выполнением нагрузки в покое.

Нормативные показатели сердечно-сосудистых вегетативных проб

(О.Н.Ткачева, А.Л.Вергкин, 2009, Б^е^ег, 1994)

Проба Норма Пограничное значение Патологическое значение

Проба с редким глубоким дыханием >1,21 1,11-1,20 <1,10

«Проба 30:15» >1,04 1,01-1,03 <1,00

Проба Вальсальвы >1,21 1,11-1,20 <1,10

Ортостатическая проба (снижение артериального давления, мм рт.ст.) <10 11-29 >30

Изометрическая проба (повышение артериального давления, мм рт.ст.) >16 11-15 <10

Патологические результаты более чем одного теста расценивали как наличие вегетативной дисфункции, обусловленной КАН (Б^е^ег, 1994).

7. Тест 6-минутной ходьбы использовали для оценки толерантности пациентов к физической нагрузке и объективизации их функционального статуса (С.СиуаН сЧ а1., 1985).

8. Качество жизни изучали в соответствии с методикой, предложенной Д.М.Ароновьм и В.П.Зайцевым (2002).

Дизайн и ход исследования. В первом фрагменте работы оценивали особенности аритмогенного субстрата у больных ИБС, сочетанной с СД 2 типа (п=26), в сравнении с пациентами без диабета (п=27). Для этого при синусовом ритме вне действия антиаритмических препаратов регистрировали стандартную электрокардиограмму в 12 отведениях, выполняли программированную чреспищеводную электрическую стимуляцию ЛП, трансторакальную эхокардиографию.

Во втором фрагменте больных ИБС, сочетанной с СД 2 типа, разделяли на имевших (п=32) и не имевших КАН (п=33). В первую группу включали пациентов с положительными результатами минимум 1 из 5 стандартных вегетативных тестов по В.Е\упщ, во вторую — с нормальными результатами тестов. Вне действия препаратов, изменяющих вегетативные влияния на сердце, оценивали вариабельность его ритма по данным суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы. Выполнялись программированная чреспищеводная электрическая стимуляция ЛП и трансторакальная эхокардиография. Всем пациентам проводили контролируемую противорецидивную терапию ФП соталолом (соталекс фирмы «Бри стол-Май ере Сквибб», США) в дозе 80-160 мг/сутки в течение 6 месяцев, при рецидивах аритмии выполняли кардиоверсию.

В третьем фрагменте участвовали больные с сочетанием ИБС и СД 2 типа, осложненного КАН по данным вегетативных тестов. Пациентов рандомизировали для лечения комбинацией соталола (80-160 мг/сутки) с периндоприлом (престариум фирмы «Сервье», Франция) (4-8 мг/сутки) (п=33), соталола с а-липоевой кислотой (тиоктацид БВ фирмы «Меда Фармасьютикалс ГмбХ», Швейцария (600 мг/сутки) (п=31) или соталола с периндоприлом и а-липоевой кислотой (п=30), сопоставляя его результаты с монотерапией соталолом (п=32) (80-160 мг/сутки). Контролируемое лечение продолжалось 6 месяцев, при возобновлении ФП выполнялась кардиоверсия.

Контроль сердечного ритма включал регулярную, не реже 1 раза в месяц, регистрацию электрокардиограммы. При появлении неправильного

сердцебиения, одышки, головокружения и т.д., нерегулярности пульса во время ежедневной пальпации лучевой артерии и/или измерения артериального давления пациенты немедленно обращались к врачу, который устанавливал характер ритма с помощью электрокардиографии и/или холтеровского мониторирования электрокардиограммы. Для кардиоверсии использовали пропафенон внутрь и/или амиодарон внутривенно капельно.

До и в конце длительной терапии проводили электрокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы с расчетом вариабельности сердечного ритма, эхокардиографию, тест с 6-минутной ходьбой, определяли показатель качества жизни.

В анализ включали данные о пациентах, полностью выполнивших протокол исследования.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы SPSS 12.0. Образовавшиеся группы проверялись на нормальность распределения с помощью одностороннего теста Колмогорова-Смирнова. В связи с установленной нормальностью распределения применялись методы параметрической статистики (С.Гланц, 1999). Все данные представлены средними с указанием ошибки средней М±т. Достоверность различий показателей по количественным признакам определяли по критерию t Стьюдента (р<0,05), а по качественным признакам - по тесту %2 Пирсона (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности аритмогенного субстрата ФП у больных СД 2 типа.

Образовавшиеся группы больных ИБС, сочетанной с СД 2 типа (п=26), и без диабета (п=27) оказались сопоставимыми по ряду демографических и клинических признаков, характеру проводимой терапии. В этой связи

представлялось корректным объяснять возможные различия исследовавшихся показателей влиянием СД 2 типа.

Обследованных с СД 2 типа отличало увеличение продолжительности зубца Р электрокардиограммы (на 13,4%; р<0,05), указывающее на замедление распространения волны возбуждения по предсердиям. У них также значительно чаще регистрировались повторные предсердные ответы при проведении программированной электрической стимуляции (26,9% против 7,4%; р<0,05). Устойчивые (более 30 с) эпизоды ФП индуцировались достаточно редко (7,7% против 3,7%; р>0,05). Несмотря на тенденцию к укорочению эффективного рефрактерного периода ЛП у больных СД 2 типа (на 4,2%; р>0,05), она не достигала статистической значимости.

Установленный факт повышения уязвимости предсердий при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции ассоциировался с замедлением проводимости, но не с укорочением рефрактерности в анатомическом субстрате ФП.

По данным эхокардиографического исследования у пациентов с ИБС и СД 2 типа, а также без диабета умеренное расширение полости ЛЖ не сопровождалось значительным изменением его геометрии и не приводило к снижению систолической функции. Обращали на себя внимание гипертрофия ЛЖ и увеличение переднезаднего диаметра ЛП, которые признаются факторами риска развития ФП. По всем перечисленным показателям сопоставлявшиеся группы существенно не различались.

В то же время наблюдались ощутимые различия показателей диастолической функции ЛЖ. Так, у больных с сочетанием ИБС и СД 2 типа пиковая скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ оказалась выше (на 11,5%; р<0,05), максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ - ниже (на 17,1%; р<0,05), в результате чего их соотношение значительно увеличивалось (на 24,4%; р<0,01). Время замедления кровотока раннего диастолического наполнения и время изоволюмического расслабления ЛЖ в

первой группе оказались короче на 17,8% (р<0,05) и 19,3% (р<0,05) соответственно.

Повторное исследование спектра трансмитрального кровотока на фоне пробы Вальсальвы выявляло у подавляющего большинства обследованных с сочетанием ИБС и СД 2 типа реверсию соотношения Уе/Уа от более 1 до менее 1, что указывало на наличие псевдонормального типа нарушения диастолической функции ЛЖ.

Таким образом, более выраженные изменения электрофизиологических свойств предсердий в сочетании с более тяжелой диастолической дисфункцией ЛЖ, вероятно, формируют субстрат ФП, что может способствовать более частому возникновению этой аритмии у больных СД 2 типа.

Влияние диабетической КАН на течение ФП и эффективность ее лечения. Группы больных ИБС, сочетанной с диабетической КАН (п=32), и без КАН (п=33) оказались сопоставимыми по ряду демографических и клинических признаков. Это позволяло расценивать возможные различия оценивавшихся показателей как проявления самой КАН.

Обследованные с СД 2 типа, осложненным КАН, существенно не отличались от больных без КАН по основным электрофизиологическим параметрам (табл. 4.2). Тенденции к увеличению продолжительности зубца Р электрокардиограммы (на 4,5%; р>0,05) и укорочению эффективного рефрактерного периода ЛП (на 3,9%; р>0,05) не достигали статистической значимости. Повторные предсердные ответы и устойчивая ФП при программированной электрической стимуляции ЛП регистрировались с сопоставимой частотой - в 34,4% и 27,3% (рХ),05), 12,5% и 6,1% (р>0,05) случаев в группах сравнения соответственно.

Больных ИБС с диабетической КАН, отличало значительное укорочение среднего сердечного цикла - 705±37 против 846±45 мс в контроле (на 20%; р<0,05), наличие «фиксированного» сердечного ритма в течение суток, даже без существенного снижения его частоты в ночное

время. Поэтому отмечалось закономерное уменьшение ключевого показателя временного анализа вариабельности сердечного ритма 8БГ\ПЧ — 82±7 против 103±9 мс в контроле (на 25,6%; р<0,01).

Во время холтеровского мониторирования электрокардиограммы у ряда обследованных удавалось наблюдать начало ФП. У больных с КАН в 15 из 17 случаев тахиаритмия появлялась в дневное время и ей предшествовало дополнительное учащение синусового ритма, то есть имел место гиперадренергический тип возникновения ФП. В группе пациентов без КАН, напротив, в 10 из 15 случаев аритмия появлялась вечером в покое, после приема пищи или ночью во сне и ей предшествовало существенное урежение синусового ритма (вагусный тип ФП). Все это в совокупности со снижением вариабельности сердечного ритма подтверждает представления о снижении парасимпатических и усилении симпатических влияний на сердце у больных СД 2 типа, ассоциированным с КАН.

У обследованных с КАН выявлялась тенденция к увеличению индексов объемов полости ЛЖ в диастолу (на 7,2%; р>0,05) и систолу (на 14,8%, р>0,05) со снижением показателя его насосной функции (на 6,2%; р>0,05). Кроме того, у них наблюдалось некоторое изменение геометрии полости ЛЖ к шарообразной форме по величине индекса сферичности, а гипертрофия его миокарда и дилатация полости ЛП оказались несколько более выраженными (на 7,7% и 1,5% соответственно; р>0,05). Однако все перечисленные различия не достигали уровня статистической значимости. По данным допплер-эхокардиографии трансмитрального кровотока пациентов с КАН отличала лишь тенденция к увеличению максимальной скорости раннего (на 3,6%; р>0,05) и уменьшению позднего (на 1,8%; р>0,05) наполнения ЛЖ с незначительным увеличением их соотношения (на 5,6%; р>0,05). У них также определялись укорочение времени замедления раннего диастолическош наполнения (на 8,0%; р>0,05) и изоволюмического расслабления ЛЖ (на 5,0%; р>0,05). При этом ни одно из перечисленных различий не являлось достоверным.

Можно думать, что у больных с КАН, включенных в наше исследование, как правило, имела место ранняя, нередко субклиническая стадия поражения вегетатиных нервных волокон, на что указывало сравнительно небольшое учащение синусового ритма. Среднее число сердечно-сосудистых вегетативных тестов, при проведении которых регистрировались патологические значения показателей, составляло 1,8±0,4.

Противорецидивная терапия ФП соталолом оказалась существенно более эффективной у больных с КАН. У них через 6 месяцев лечения синусовый ритм регистрировался достоверно чаще - в 20 из 32 против 12 из 33 случаев в контроле при сходном среднем количестве кардиоверсий на одного пациента (3,2±0,6 против 3,0£0,4; р>0,05).

Таким образом, уже на ранних стадиях развития КАН ослабление парасимпатических и неизбежное усиление симпатических влияний на сердце сопровождается значительным учащением синусового ритма и снижением его вариабельности. При этом явно преобладает гиперадренергический тип возникновения ФП, что вполне закономерно сопровождается сравнительно большей противорецидивной эффективностью сотапола.

Сравнение результатов противорецидивной терапии соталолом и его комбинацией с периндоприлом. Группы, которым назначался соталол (п=32) или его комбинация с периндоприлом (п=33), оказались сопоставимыми по ряду демографических и клинических признаков, характеру проводившегося фонового лечения, что позволяло связывать различия в течении заболевания с особенностями исследовавшейся терапии.

Через б месяцев контролируемого лечения синусовый ритм в сопоставлявшихся группах сохранялся у 20 из 32 (62,5%) и у 24 из 33 (72,7%; р>0,05) больных. При этом средняя частота выполнявшихся кардиоверсий на одного пациента оказалась сопоставимой - 3,2±0,6 и 3,0±0,5 (р>0,05) соответственно в группах моно- и комбинированной терапии.

Обращало на себя внимание отсутствие существенных изменений оценивавшихся структурно-геометрических и функциональных показателей левых отделов сердца при длительной антиаритмической терапии соталолом. Напротив, в группе дополнительного применения периндоприла отмечалось достоверное уменьшение конечного диастолического и конечного систолического объемов ЛЖ на 9,2% (р<0,05) и 19,4% (р<0,01) соответственно, что сопровождалось повышением фракции его выброса на 8,9% (р<0,05). Происходило снижение индекса массы миокарда на 9,3% (р<0,05). В результате уменьшения максимальной скорости раннего и увеличения пиковой скорости позднего наполнения ЛП на 3,4% (р>0,05) и 15,4% (р<0,05) соответственно, их соотношение снижалось на 16,7% (р<0,05). Трансформация псевдонормального типа диастолической дисфункции ЛЖ в ригидный (с замедленной релаксацией) в 5 случаях подтверждала уменьшение степени ее выраженности.

По данным суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы увеличение среднего значения показателя на

29,3% (р<0,01) при использовании соталола и на 38,8% (р<0,01) - при его сочетании с периндоприлом демонстрировало позитивное увеличение вариабельности сердечного ритма.

Дистанция 6-минутной ходьбы имела однонаправленную тенденцию к увеличению как в группе лечения соталолом с 408±20 до 431±25 м (на 5,6%; р>0,05), так и его комбинацией с периндоприлом - с 402±19 до 444±27 м (на 10,4%; р>0,05). Однако наблюдавшиеся позитивные сдвиги не достигали уровня статистической значимости.

Показатель качества жизни повышался (улучшался) при длительном приеме соталола и его сочетания с периндоприлом с -12,6±2,3 до -7,9±1,8 (р<0,05) и с -13,5±2,6 до -6,0±1,4 (р<0,05) соответственно.

Сравнение результатов противорецидивной терапии соталолом и его комбинацией с а-липоевой кислотой. Группы, которым назначался соталол (п=32) или его комбинация с а-липоевой кислотой (п=31), оказались

сопоставимыми по ряду демографических и клинических признаков, характеру проводившегося фонового лечения.

Подобно тому, как в контрольной группе при лечении соталолом, под влиянием соталола и а-липоевой кислоты достоверных изменений основных параметров эхокардиографии не отмечалось. Незначительное уменьшение диастолического и систолического объемов сопровождалось увеличением фракции выброса ЛЖ всего на 1,6% (р>0,05). Индекс массы миокарда ЛЖ уменьшался несущественно — на 3,8% (р>0,05). Переднезадний диаметр ЛП практически оставался прежним (-0,4%; р>0,05).

При одновременном применении соталола и а-липоевой кислоты наблюдалась тенденция к уменьшению выраженности диастолической дисфункции ЛЖ. Однако соотношение пиковых скоростей раннего и позднего его наполнения уменьшалось недостоверно (на 6,5%; р>0,05). Лишь у 2 пациентов псевдонормальный спектр трансмитрального кровотока трансформировался в более благоприятный ригидный. Данная тенденция подтверждалась незначительными позитивными изменениями времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения и времени изоволюмического расслабления ЛЖ.

По данным суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы основной показатель временного анализа вариабельности сердечного ритма 8Б№\Г увеличивался в группе а-липоевой кислоты на 41,7% (р<0,001), тогда как в контрольной группе только на 29,3% (р<0,01).

Средняя дистанция 6-минутной ходьбы недостоверно увеличивалась как в группе соталола с 408±20 до 431±25 м (на 5,6%; р>0,05), так и при дополнительном приеме а-липоевой кислоты с 412±18 до 441±25 мс (на 7,0%; р>0,05).

Улучшение показателя качества жизни происходило при лечении как соталолом от -12,6±2,3 до -7,9±1,8 (р<0,05), так и его комбинацией с а-

липоевой кислотой от -11,8±2,0 до -6,1±1,3 (р<0,05) примерно в равной степени.

Сравнение результатов противорецидивной терапии соталолом и его комбинацией с периндоприлом и а-липоевой кислотой. Группы, которым назначался соталол (п=32) или его комбинация с периндоприлом и а-липоевой кислотой (п=30), оказались сопоставимыми по ряду демографических и клинических признаков, характеру проводившегося фонового лечения.

В результате 6-месячной контролируемой антиаритмической терапии комбинацией соталола, периндоприла и а-липоевой кислоты синусовый ритм сохранялся у 27 из 30 (90,0%) больных, что достоверно чаще, чем при лечении соталолом (20 из 32 - 62,5% случаев; р<0,05). При этом среднее число кардиоверсий на одного пациента оказалось сопоставимым - 2,7±0,4 против 3,2±0,6 (р>0,05) соответственно.

В отличие от антиаритмической терапии соталолом, применение комбинации соталола с периндоприлом и а-липоевой кислотой обеспечивало значительное уменьшение объемов полости ЛЖ в конце диастолы и систолы на 11,4% (р<0,05) и 26,6% (р<0,05). Отмечалась тенденция к уменьшению сферичности ЛЖ, то есть нормализация геометрии его полости. Существенно снижалась и выраженность гипертрофии ЛЖ - индекс массы его миокарда уменьшался на 11,2% (р<0,05). Тройная комбинация - соталол, периндоприл и а-липоевая кислота, оказалась единственным вариантом лечения, на фоне которого достигалось достоверное уменьшение переднезаднего диаметра ЛП (на 5,1%; р<0,05). Тенденции к снижению пиковой скорости раннего и увеличению максимальной скорости позднего наполнения ЛЖ приводили к уменьшению показателя их соотношения на 18,6% (р<0,05). У 7 больных псевдонормальный тип диасголической дисфункции трансформировался в более благоприятный ригидный, что согласовывалось с изменениями времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения и времени изоволюмического расслабления ЛЖ.

По данным суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы важнейший показатель временного анализа вариабельности сердечного ритма увеличивался под влиянием

комбинации соталола, периндоприла и а-липоевой кислоты на 58,8% (р<0,001), достигая уровня, близкого к среднему в норме.

Комбинация соталола с периндоприлом и а-липоевой кислотой оказалась единственным из сопоставлявшихся способов терапии, при кагором средняя дистанция 6-минутной ходьбы увеличивалась статистически значимо - с 413±18 до 468±27 м (на 13,3%; р<0,05).

Эффективное антиаритмическое лечение и улучшение клинического статуса пациентов в целом сопровождались выраженным улучшением показателя качества жизни при одновременном применении соталола, периндоприла и а-липоевой кислоты от -13,0±2,5 до -4,7±1,1 (р<0,01).

Таким, образом, одновременное применение соталола, периндоприла и а-липоевой кислоты наиболее успешно корригирует исходно имевшиеся гипертрофию, дилатацию и диастолическую дисфункцию ЛЖ, снижение вариабельности сердечного ритма и качества жизни пациентов. Только при лечении данной комбинацией удается существенно чаще, по сравнению с терапией соталолом, поддерживать синусовый ритм, достигать достоверного уменьшения переднезаднего диаметра ЛП и увеличения дистанции 6-минутной ходьбы.

ВЫВОДЫ

1. Больных с фибрилляцией предсердий на фоне сахарного диабета отличают замедление проведения возбуждения по предсердиям, сопровождающееся повышенной их уязвимостью при электростимуляции, и сравнительно более тяжелая диастолическая дисфункция левого желудочка, формирующие субстрат аритмии.

2. При диабетической кардиальной автономной нейропатии усиливаются адренергические влияния на сердце, что ассоциируется со сравнительно более высокой противорецидивной эффективностью соталола.

3. У больных с сочетанием ишемической болезни сердца и диабетической кардиальной автономной нейропатии добавление периндоприла к соталолу дополнительно повышает вариабельность сердечного ритма и качество жизни, улучшает структурно-функциональные показатели левого желудочка, но не результаты противорецидивной терапии фибрилляции предсердий и теста с 6-минутной ходьбой.

4. Добавление а-липоевой кислоты к соталолу у больных с ишемической болезнью сердца и диабетической кардиальной автономной нейропатией дополнительно повышает вариабельность сердечного ритма и качество жизни пациентов, но не влияет на структурно-функциональные показатели левых отделов сердца, эффективность противорецидивной терапии фибрилляции предсердий и дистанцию 6-минутной ходьбы.

5. После кардиоверсии у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца и диабетической кардиальной автономной нейропатии дополнительное применение периндоприла и а-липоевой кислоты повышает эффективность противорецидивной терапии соталолом, уменьшает гипертрофию, дилатацию и диастол и чес кую дисфункцию левого желудочка, размер левого предсердия, повышает вариабельность сердечного ритма, качество жизни и удлиняет расстояние в тесте с 6-минутной ходьбой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных сахарньм диабетом 2 типа целесообразно широко использовать сердечнососудистые вегетативные тесты.

2. После кардиоверсии у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца и диабетической кардиальной автономной нейропатии для повышения эффективности стандартной противорецидивной терапии соталолом следует дополнительно применять перинодоприл в дозе 5-10 мг/сутки и а-липоевую кислоту в дозе 600 мг/сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г., Шевелев В.И., Канорская Ю.С. Сравнительная оценка трех стратегий лечения больных с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. 2004. №35. Прилож. А,В. С.97.

2. Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г., Шевелев В.И., Канорская Ю.С. Стратегия лечения фибрилляции предсердий // Лечащий врач. 2004. №3. С.65-69.

3. Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г., Шевелев В.И., Канорская Ю.С. Поиск оптимальной терапии больных с фибрилляцией предсердий (результаты многолетнего сравнения трех стратегий лечения) // Кардиология. 2004. №12. С.37-43.

4. Канорский С.Г., Бодрикова В.В., Канорская Ю.С. Влияние периндоприла, розувастатина или омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на эффективность противорецидивной терапии соталолом у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий // Кардиология. 2007. №12. С.39-44.

5. Канорский С.Г., Канорская Ю.С. Особенности аритмогенного субстрата фибрилляции предсердий у больных с сахарным диабетом 2 типа // Вестник аритмологии. 2008. Прилож. А. С.43.

6. Канорский С.Г., Канорская Ю.С. Влияние диабетической кардиальной нейропатии на течение и эффективность прогиворецидивного лечения фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. 2008. Прилож. А. С.43.

7. Канорский С.Г., Канорская Ю.С. Периндоприл и альфа-липоевая кислота улучшают результаты противорецидивной терапии фибрилляции предсердий у больных с диабетической кардиальной нейропатией // Вестник аритмологии. 2008. Прилож. А. С.43.

8. Канорский С.Г., Канорская Ю.С. Фибрилляция предсердий у больных сахарным диабетом 2 типа с кардиальной автономной нейропатией: особенности течения и противорецидивной терапии // Матер. Рос. нац. конгр. кардиол. Москва, 2008. С. 163-164.

9. Канорская Ю.С., Канорский С.Г. Фибрилляция предсердий у больных сахарньм диабетом 2 типа: возможности противорецидивной терапии // Вестник аритмологии. 2010. Прилож. А. С.46.

10.Канорская Ю.С., Канорский С.Г. Лечение фибрилляции предсердий при сахарном диабете 2 типа: изменения эхокардиографических параметров и переносимости физической нагрузки // Вестник аритмологии. 2010. Прилож. А. С.46.

11 .Иванова Л.А., Канорская Ю.С., Канорский С.Г. Особенности патогенеза и лечения фибрилляции предсердий у больных сахарным диабетом 2 типа // Тез. Докл. V Всерос. диабетолог. конгр. Москва, 2010. С.291-292.

12.Канорский С.Г., Канорская Ю.С. Фибрилляция предсердий у больных сахарным диабетом 2 типа: особенности развития и противорецидивной терапии //Кардиология. 2010. №7. С31-37.

13.Ivanova L.A., Kanorskaya U.S., Kanorsky S.G. The features pathogenesis and treatment atrial fibrillation patients with type 2 diabetes mellitus // 20th Annual Meeteng of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD. Stockholm, Sweden, 2010. P. 102.

Подписано к печати 31.03.2011 г.

Тираж 100 экз. Заказ № 56 Отпечатано в ООО "Ризограф" г. Краснодар, ул. Коммунаров, 31