Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оптимизация медикаментозной профилактики ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Шевелёв Вадим Игорьевич

фш-Г-

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

31 ОКТ 2013

00553645»

Санкт-Петербург - 2013

005536458

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант -

доктор медицинских наук профессор Канорский Сергей Григорьевич Официальные онпоненты:

Татарский Борис Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-исследовательская лаборатория клинической аритмологии, заведующий.

Обрезан Андрей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии, заведующий.

Болдуева Светлана Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской и госпитальной терапии, заведующая.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Защита состоится 16 декабря 2013 года в 13.15 на заседании диссертационного совета Д208.054.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197341, Санкт-Петербург, ул.Аккуратова, д.2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « .. .....2013 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из основных причин инсульта у пожилых людей (V.Fuster et al., 2011). Её распространённость в последнее время значительно выросла и составляет 1,5-2% в общей популяции (S.De Wilde et al., 2006; A.Camm et al., 2012). Наличие ФП неревматического генеза примерно в 5 раз увеличивает риск ишемического инсульта, который у таких больных характеризуется более тяжёлым течением и более выраженной инвалидизацией, чаще рецидивирует и приводит к смертельному исходу (C.Steger et al., 2004).

В европейских (A.Camm et al., 2010, 2012) и американских (L.S.Wann et al., 2011) рекомендациях по лечению ФП, американских рекомендациях по первичной профилактике инсульта (I.V.Goldstein et al., 2011) варфарин предлагается в качестве средства предупреждения инсульта у пациентов старческого возраста с ФП. Но из-за трудностей применения варфарин часто не назначается больным с ФП, а многие пациенты, принимающие этот препарат, не достигают адекватного уровня антикоагуляции. Вопрос о широком использовании других антитромботических средств, более эффективных, чем аспирин, и более безопасных или проще контролируемых, чем варфарин, исключительно актуален (C.Medi et al., 2010).

Важной причиной эмболического инсульта у пожилых людей с ФП является выраженный атеросклероз аорты и сонных артерий (N.Shinokava et al., 2001). H.Nam и соавт. (2006) отмечалась тесная взаимосвязь наличия атером в дуге аорты с атеросклеротическими изменениями в артериях головного мозга. Кроме того, одним из ультразвуковых маркеров генерализованного атеросклероза и важным причинным фактором сердечно-сосудистой смертности у лиц пожилого возраста может являться снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), характеризующего степень гипоперфузионных нарушений вследствие стенооклюзирующего поражения магистральных артерий нижних конечностей (K.Sutton-Tyrrell et al., 2008).

Спонтанная эмболия в сосуды головного мозга признается независимым фактором риска цереброваскулярных осложнений у больных с выраженным атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Поэтому, учитывая высокую частоту артерио-артериальных и кардиальных эмболий в генезе ишемических нарушений

мозгового кровообращения, важно внедрение в практику метода транскраниальной ультразвуковой детекции микроэмболических сигналов (МЭС) в средних мозговых артериях (Н.Б.Магсив й а1., 2010).

Жёсткость артериальной стенки рассматривается как фактор сердечнососудистого риска и прогноза у больных с артериальной гипертегаией (М.М.Лукьянов, С.А.Бойцов, 2010; Р.ВоиШипе е1 а1., 2002), в связи с чем актуален поиск антигипертензивных средств, наиболее эффективно улучшающих упругоэластические свойства артериального русла (.ГКагаШесЫе е1 а1., 2008). У больных с артериальной гипертензией риск ишемического инсульта существенно снижается при терапии статинами (Р.Зеуег а1., 2003). Однако убедительных данных о профилактической эффективности статинов в отношении ишемического инсульта у больных с ФП пожилого возраста не имеется.

Чтобы предупредить ишемический инсульт, необходимо оценить ключевые зоны, способные являться источником нарушения мозгового кровообращения: аорту, сонные артерии, сердце. Тромбообразование в предсердиях, тромбогенные атеросклеротические бляшки (АСБ) в восходящем отделе и дуге аорты, нарушение упругоэластических свойств сосудистой стенки могут успешно диагностироваться с помощью ультразвуковой методики чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) (К.АЬо1тааН И а1„ 2002).

Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время методы лучевой диагностики нашли широкое применение в клинической практике, роль ультразвуковых предикторов ишемического инсульта у пожилых больных с ФП остаётся малоизученной и не всегда учитывается при выборе способов медикаментозной профилактики цереброваскулярных осложнений. При этом у больных с ФП старше 65 лет профилактика ишемического инсульта, имеющего кардиоэмболический или атеротромботический механизм, очевидно, должна существенно различаться. Поэтому разработка данной проблемы с учётом постарения населения представляется актуальной.

Цель исследования - на основе выявления комплекса ультразвуковых предикторов тромбоэмболических осложнений разработать алгоритм дифференцированной медикаментозной профилактики ишемического инсульта у больных пожилого возраста с фибрилляцией предсердий.

Задачи исследования

1. С помощью комплекса ультразвуковых методов оценить характер атеросклеротического поражения дуги аорты, сонных, среднемозговых артерий, тромбогенеза в предсердиях, а также упругоэластических свойств сосудистой стенки у больных с ФП старше 65 лет.

2. Определить диагностическую ценность ЧПЭхоКГ в раннем выявлении предикторов ишемического инсульта у больных пожилого возраста с ФП.

3. Выявить диагностическую значимость транскраниальной допплерографии в определении предикторов ишемического инсульта у пожилых больных с ФП.

4. Определить диагностическую ценность ультразвуковой церебральной микроэмболодетекции в установлении предикторов ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста с ФП.

5. Сравнить частоту тромбоэмболических, геморрагических осложнений и смертность у больных с ФП при длительной монотерапии варфарином, дабигатраном или клопидогрелом.

6. Сопоставить профилактическую эффективность варфарина, дабигатрана и клопидогрела в зависимости от характера сердечного ритма и степени риска инсульта.

7. Сравнить влияние периндоприла, валсартана в сочетании с розувастатином или без него, лерканидипина на эластичность артериальной стенки, а также частоту ишемического инсульта и смертность у больных с ФП.

8. Разработать принципы дифференцированной профилактики кардиоэмболического и атеротромботического инсультов у больных с ФП пожилого и старческого возраста на основании полученных результатов лучевых методов диагностики.

Научная новизна исследования

В проведённой работе впервые:

- показана диагностическая ценность транскраниальной допплерографии в комплексе

ультразвуковых методов в выявлении предикторов ишемического инсульта у пожилых

больных с ФП;

- показана диагностическая ценность ЧПЭхоКГ в установлении предикторов ишемического инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста с ФП;

- разработан и внедрён способ дифференцированной и патогенетически обоснованной профилактики ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста с ФП на основе современных методов лучевой диагностики;

- изучено влияние факторов риска на характер атеросклеротического поражения дуги аорты и тромбогенез в предсердиях, установленных при проведении комплекса ультразвуковых методов, у больных с ФП пожилого и старческого возраста;

- сопоставлена профилактическая эффективность и безопасность варфарина, дабигатрана и клопидогрела у больных с ФП пожилого и старческого возраста, имеющих тромбогенные АСБ в дуге аорты;

- изучено влияние периндоприла, валсартана в комбинации с розувастатином или без него, леркаНидипина на упругоэластические свойства сосудистой стенки, а также частоту тромбоэмболических осложнений и смертность у пожилых больных с ФП;

- проведён анализ эффективности и безопасности предложенного способа фармакотерапии по сравнению с традиционным лечением.

Практическая значимость

Установлены ультразвуковые маркеры максимального риска ишемического инсульта у пожилых больных с ФП и генерализованным атеросклерозом; сходное влияние на упругоэластические свойства артерий антигипертензивных препаратов различных классов при равном уровне артериального давления (АД); дополнительное улучшение упругоэластических свойств артерий при добавлении розувастатина к антигипертензивной терапии; сопоставимое влияние на частоту тромбоэмболических осложнений ФП варфарина, клопидогрела и дабигатрана, а также более низкую частоту геморрагических осложнений при лечении дабигатраном. На основании полученных результатов разработана эффективная и безопасная схема предупреждения инсульта у больных пожилого и старческого возраста с ФП и генерализованным атеросклерозом, позволившая совершенствовать неврологическую и кардиологическую помощь пациентам первичного сосудистого отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения краевой клинической больницы №2 г.Краснодара. В

результате за четыре года произошло снижение смертности от инсульта на 15%, инвалидизации на 4%, частоты повторных острых нарушений мозгового кровообращения на 15%; предотвращено 150 новых случаев инсульта на 100 тысяч населения.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Краснодар, 2008), VII, VIII и IX съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008, 2009; Кисловодск, 2010), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2010, 2011), I и II съездах лучевых диагностов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону 2009; Краснодар, 2010), IV Всероссийской научно-практической конференции по нарушениям мозгового кровообращения (Самара, 2012). Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения стационара и кардиологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» г.Краснодара, кардиологических отделений №1 и №2 МБУЗ «Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи». Материалы диссертации включены в процесс обучения врачей ультразвуковой диагностики, кардиологов, неврологов Краснодарского края, клинических интернов, ординаторов и студентов на кафедрах лучевой диагностики, госпитальной и факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета по предметам «ультразвуковая диагностика», «кардиология» и «неврология». По материалам диссертации опубликовано б 1 научное сообщение, в том числе 22 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры госпитальной терапии, кафедры факультетской терапии, кафедры терапии №1 ФПК и ППС, кафедры терапии №2 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России 10 июня 2013 г.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 340 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трёх глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 1099 источников, из них 35 - на русском и 1064 - на иностранном языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 41 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 710 больных (454 мужчины и 256 женщин) с неклапанной ФП в возрасте от 65 до 80 лет (средний возраст 70,4±6,5 года). Исключались больные с противопоказаниями к назначению исследовавшихся препаратов; перенесшие геморрагический инсульт; с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин; с активным поражением печени или уровнем трансаминаз, повышенным в >2 раза от верхней границы нормы; имеющие протезированные клапаны сердца, либо митральный стеноз; лица с эндоскопически подтверждённой язвенной болезнью за последний год, варикозно расширенными венами пищевода; перенесшие хирургическую операцию за последние три месяца; анемией (уровень гемоглобина менее 10 г/дл); ортостатической гипотензией - снижение систолического артериального давления (САД) более чем на 20 мм рт.ст. через 2 минуты после перехода в положение стоя; гипертонической ретинопатией Ш-1У ст.; с побочными эффектами на какой-либо препарат избранных классов в анамнезе; подозрением на бактериальный эндокардит; дисфункцией щитовидной железы; имеющие признаки аневризмы грудной аорты, расслоения её стенки; синдромом слабости синусового узла; атриовентрикулярной блокадой П-Ш степеней; пароксизмальными желудочковыми тахиаритмиями; кардиомиопатиями; неконтролируемой артериальной гипертензией; тяжёлыми соматическими заболеваниями, которые могли повлиять на результаты исследования.

На основании медицинской документации собиралась информация об уровнях глюкозы и холестерина в крови, курении, ожирении, ранее перенесённых сердечнососудистых осложнениях, заболеваниях периферических сосудов.

У 553 человек (77,9%) имелась гипертоническая болезнь II или III стадии с артериальной гипертензией 1-й или 2-й степени, у 227 пациентов (31,9%) - ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения I-III функциональных классов (ФК), с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-III ФК. Сочетание ишемической болезни сердца с гипертонической болезнью было установлено у 140 больных (19,7%), а цереброваскулярной патологии с гипертонической болезнью - в 81 случае (11,4%).

Обследование проводилось в исходном состоянии и повторно через два года. В течение двух лет контролируемой терапии регистрировали случаи смерти, анализируя возможные их причины, инциденты тромбоэмболических (ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака) и геморрагических осложнений (малое кровотечение, большое кровотечение, потребовавшее переливания более 2 доз эритроцитов или цельной крови, применения вазопрессоров или хирургического вмешательства, а также приведшее к внутриглазному кровоизлиянию, подтверждённому при консультации офтальмолога или к внутричерепной геморрагии, перикардиальному кровотечению или гемартрозу, не связанному с травмой, верифицированными данными компьютерной томографии). К тяжёлым также относили желудочно-кишечные кровотечения, подтверждённые при проведении фиброгастродуоденоскопии. Остальные геморрагии считались малыми. Все случаи инсультов рассматривались неврологами.

Риск инсульта рассчитывался по схеме CHADS2 (застойная сердечная недостаточность - 1 балл; артериальная гипертензия - 1 балл; возраст 75 лет и старше -1 балл; сахарный диабет - 1 балл; инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе — 2 балла). Оценка функции печени по результатам биохимического исследования крови проводилась один раз в месяц.

На проведение работы получено разрешение локального этического комитета. От всех пациентов было получено письменное информированное согласие после ознакомления с протоколом исследования, в котором были учтены общеклинические, биохимические и инструментальные методы обследования. В статистическую обработку включались только результаты лечения больных, полностью выполнивших протокол исследования.

Характер сердечного ритма контролировался с помощью стандартной электрокардиографии (регистратор «Hellige ЕК 56», Германия) и холтеровского

мониторирования электрокардиограммы «Epicardia 2500», Германия и «Кардиотехника 4000», Санкт-Петербург).

Трансторакальную эхокардиографию и ЧПЭхоКГ выполняли на ультразвуковом сканере «Acusón 128ХР/10» по стандартной методике (Х.Фейгенбаум, 1999) с помощью датчиков частотой 3,5 МГц и 5,0 МГц! При исследовании левого предсердия (ЛП) и его ушка определяли наличие или отсутствие тромбов в их полостях, эффекта спонтанного контрастирования (ЭСК). Регистрировали максимальную линейную скорость кровотока в ушке ЛП, измерявшуюся с помощью импульсной допплерографии в течение интервала R-R ЭКГ как минимум в 10 сердечных циклах с последующим усреднением результата. Выраженность ЭСК оценивали по 4 степеням (D.Fatkin et al., 1994).

При чреспищеводном изучении стенки аорты определяли толщину наиболее крупных бляшек, их эхоструктуру, контуры, наличие или отсутствие изъязвлений и кровоизлияний, подвижность под влиянием тока крови. Все изменения аортальной стенки разделяли на простые и сложные. Простыми считали АСБ толщиной менее 4 мм, с однородной эхоструктурой и преимущественно ровным контуром; сложными - более 4 мм в толщину, чаще гетерогенные с неровным контуром, значительно выступающие в просвет аорты, имеющие в своей структуре подвижные компоненты или признаки изъязвлений (I.Kronzon, Р. A.Tunick, 1997).

Триплексное сканирование сонных артерий и оценка их упругоэластических свойств проводилось на аппарате «Aloka 5500» (Япония) с помощью линейного мультичастотного датчика 5-10 МГц с оптимальной частотой сканирования 7 МГц. Выраженным стенозом считали редукцию их просвета 70% и более, умеренной - от 41 до 69%, незначительной - 40% и менее (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, 2007). Индекс растяжимости сосудистой стенки (DC) рассчитывали по формуле: DC = 2([Ds -Dd]/Dd)/P, где DC - индекс растяжимости; Ds - максимальный диаметр просвета сонной артерии; Dd - минимальный диаметр просвета сонной артерии; Р — пульсовое давление (A.Harloffetal., 2006).

Оценку локальной ригидности аорты производили при проведении ЧПЭхоКГ на ультразвуковом сканере «Acusón 128ХР/10» (Германия) с помощью чреспищеводного бипланового датчика частотой 5 МГц путём измерения коэффициента жёсткости (Р) в М-режиме по формуле: Р = 1п (САД/ДАД)/([Дмакс - Дмин]/Дмин), где САД -систолическое артериальное давление (АД); ДАД - диастолическое АД; р -

коэффициент жёсткости аортальной стенки; In - натуральный логарифм выражения; Дмакс - максимальный диаметр просвета аорты; Дмин - минимальный диаметр просвета аорты (K.Sugioka et al., 2002).

Оценку величины сегментарного давления с последующим расчётом ЛПИ проводили с помощью ультразвукового сканера «Vasoscan» (Швеция) с использованием карандашного датчика частотой 8 МГц. За норму принимали значение индекса более 1,0 (В.Г.Лелюк, С.Г.Лелюк, 2007).

Метод регистрации микроэмболов в средних мозговых артериях осуществляли в течение 40 минут на специализированной допплеровской системе для билатерального транскраниального мониторинга с детекцией эмболий «Ангиодин-универсал» (Россия) по общепринятой методике (В.Д.Цвибель, Д.С.Пеллерито, 2008).

Для измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в аортальном сегменте использовали ультразвуковой аппарат «Aloka 5500» (Япония). СРПВ рассчитывали по формуле: V=S/T, где V - СРПВ; S - расстояние между яремной вырезкой и уровнем установки датчика в месте проекции брюшной аорты; Т - разность между временем от зубца R электрокардиограммы в нисходящем отделе грудного и брюшного отделов аорты (S.Laurent et al., 2006).

Для проведения антитромботической терапии 210 пациентов были разделены на две группы. Первая группа (п=139) состояла из больных в возрасте от 65 до 74 лет, которым в 47 случаях назначали варфарин (варфарин фирмы «Nycomed», Норвегия) в дозе, обеспечивавшей международное нормализованное отношение в пределах от 2,0 до 3,0, 46 пациентам - дабигатран (прадакса фирмы «Boehringer Ingelheim», Германия) в дозе 110 мг 2 раза в сутки, и 46 -клопидогрел (плавике фирмы «Sanofi-Aventis», Франция) по 75 мг/сутки. Вторую группу (п=71) составили больные в возрасте от 75 до 80 лет. Из них 23 человека получали варфарин, 23 - дабигатран, 25 - клопидогрел в таких же дозах как пациенты первой группы.

В качестве антигипертензивной терапии 91 пациенту случайным образом назначали периндоприл (престариум А фирмы «Servier», Франция) в дозе 5-10 мг/сутки, 92 больным - валсартан (диован фирмы «Novartis Pharma AG», Швейцария) в дозе 80160 мг/сутки, 90 - валсартан в той же дозе в сочетании с липидснижаюгцей терапией розувастатином (крестор фирмы «AstraZeneca», Великобритания) в дозе 10 мг/сутки, 91

- лерканидипин (леркамен фирмы «Berlin Chemie AG/Menarini Group», Германия) по 1020 мг/сутки.

Обработку данных проводили в два этапа. На 1-м этапе исходы (конечные точки) сопоставляли с данными комплексного ультразвукового исследования (признаки образования тромбов и ЭСК в ушке ЛП, состояние АСБ дуги аорты и сонных артерий, частоту регистрации микроэмболических сигналов - МЭС при проведении транскраниального мониторинга, показатели упругоэластических свойств артериальной стенки, значения ЛПИ). По этим данным планировали установить признаки, способные быть предикторами ишемического инсульта. На 2-м этапе между группами наблюдения сравнивали результаты проведённой антитромботической и антигипертензивной терапии для определения наиболее эффективной и безопасной схемы профилактики цереброваскулярных осложнений.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере IBM методами вариационной статистики. Нормальность распределения значений показателей установлена в результате её проверки с применением теста Колмогорова-Смирнова. Это позволило проводить статистическую обработку материала с помощью параметрических методов. Все данные представлены в виде М+т. Достоверность различий показателей по количественным признакам определяли на основании критерия t Стьюдента, по качественным признакам - по тесту у}, признавая их статистически значимыми при р<0,05. Анализ связи переменных исследовался с помощью коэффициента корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Роль чреспищеводной эхокардиографии в исследовании левого предсердия и его ушка

Все исследуемые пациенты были разделены на две группы с целью определения факторов, прогностически значимых в отношении тромбоэмболических осложнений. Первая группа (568 пациентов), включала в себя больных, у которых отсутствовали эпизоды тромбоэмболии в анамнезе. Во вторую группу (142 человека) вошли пациенты с тромбоэмболическими осложнениями. Распределение пациентов в зависимости от максимальной линейной скорости кровотока в ушке ЛП (V) в этих двух группах

показало, что у больных с тромбоэмболиями в анамнезе частота выявления низкого значения показателя V оказалась существенно выше, чем в группе без тромбоэмболий (р<0,05).

Известно, что ЭСК в полости ЛП и его ушке является важным фактором риска тромбоэмболических осложнений. Для его изучения все пациенты на основе полученных результатов были разделены на две группы: 1-я группа - 424 (59,7%) человека, у которых отмечался ЭСК любой степени выраженности и 2-я группа - 286 (40,3%) человек, у которых ЭСК отсутствовал. При сравнении этих двух групп оказалось, что спонтанное контрастирование в ЛП определялось у 60% больных, а тромбоэмболические осложнения достоверно чаще встречались в группе пациентов с ЭСК (р=0,022).

При сравнении двух групп пациентов с ЭСК 1-2 степени и без него тромбоэмболические осложнения чаще регистрировались у пациентов первой группы с ЭСК (р=0,041) (таблица!).

Таблица 1 - Сравнительная характеристика пациентов с эффектом спонтанного контрастирования 1-2 степени и без него

Признак ЭСК (+) (п=223) ЭСК (-) (п=286) Р

Клиническая форма ФП: постоянная персистирующая пароксизмальная 137 70 34 140 82 38 >0,05 >0,05 >0,05

Гипертоническая болезнь 210 212 >0,05

Ищемическах болезнь сердца 83 75 >0,05

Сахарный диабет 2 типа 39 59 >0,05

Хроническая сердечная недостаточность: ФКП ФКШ 155 59 178 72 >0,05 >0,05

Тромбоэмболические осложнения в анамнезе 53 42 0,041

Примечание - здесь и далее ЭСК (+) - группа со спонтанным контрастированием, ЭСК (-) - группа без спонтанного контрастирования, ФК - функциональный класс.

Таблица 2 - Характеристика пациентов с эффектом спонтанного контрастирования 3-4 степени или тромбозом левого предсердия

Признак ЭСК (+) (п=201) Тромбоз ЛП (п=85) Р

Клиническая форма ФП: постоянная персистирующая пароксизмальная 120 61 28 40 28 11 >0,05 >0,05 >0,05

Гипертоническая болезнь 131 43 >0,05

Ишемическая болезнь сердца 69 39 >0,05

Сахарный диабет 2 типа 35 25 >0,05

Хроническая сердечная недостаточность: ФКП ФК III 170 73 48 46 >0,05 >0,05

Тромбоэмболические осложнения в анамнезе 47 33 >0,05

Сопоставление результатов исследования двух групп обследуемого контингента больных, имеющих с одной стороны выраженный ЭСК 3-4 степени, с другой - тромбоз ЛП или его ушка, не выявило значимых межгрупповых различий ни по одному из признаков, включая количество тромбоэмболических осложнений (таблица 2).

Таким образом, тромбоз и ЭСК любой степени выраженности в полости ЛП в сочетании со снижением скорости кровотока в его ушке, установленные при проведении ЧПЭхоКГ, в равной степени являются фактором риска тромбоэмболий в артерии головного мозга.

Чреспищеводное исследование атеросклеротических бляшек грудного отдела аорты

При изучении атеросклеротических изменений дуги аорты и её восходящего отдела сравнивали частоту выявления АСБ, учитывая их толщину, у больных с инсультами или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе и без таковых.

Таблица 3 - Частота выявления атеросклеротических бляшек в дуге аорты и её восходящем отделе соответственно их толщине у больных с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе и без них

Толщина АСБ Количество пациентов Р

перенесших острое нарушение мозгового кровобращения (п=142) без острого нарушения мозгового кровобращения (п=568)

менее 1,0 мм (п=311) 45(31,7%) 255 (44,9%) >0,05

1,0-4,0 мм (п=194) 28(19,7%) 173 (30,5%) >0,05

более 4,0 мм (п=205) 69 (48,6%) 140 (24,6%) 0,0001

Сложные АСБ толщиной более 4 мм были найдены в 48,6% случаев у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, и лишь в 24,6% случаев - у пациентов без острых нарушений церебрального кровообращения в анамнезе (р=0,0001) (таблица 3).

Учитывая, что причиной ишемического инсульта может явиться тяжёлый стеноз внутренних сонных артерий (более 70%), была проанализирована взаимосвязь между толщиной АСБ в восходящем отделе аорты и её дуге со степенью каротидного стеноза (таблица 4).

Таблица 4 - Взаимосвязь между толщиной атеросклеротических бляшек в восходящем отделе аорты, её дуге и степенью каротидного стеноза

Степень стеноза внутренней сонной артерии Толщина атеросклеротических бляшек

менее 1,0 мм (п=311) 1,0-4,0 мм (п=194) более 4,0 мм (п=205)

<40 % (п=392) 177 (56,9%) 89 (45,9%) 126 (61,5%)

41-69% (п=276) 126 (40,5%) 93 (47,9%) 67 (32,7%)

>70 % (п=42) 8 (2,6%) 12 (6,2%) 12 (5,9%)

Анализ данных таблицы показал, что группы пациентов с различной толщиной АСБ в грудной аорте, оказались сопоставимыми по степени каротидного стеноза (р=0,139). Таким образом, частота встречаемости сложных АСБ толщиной более 4 мм, расположенных в грудном отделе аорты, не зависит от степени стеноза сонных артерий.

При сравнении частоты каротидного стеноза различной степени выраженности у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой и без них различий между группами выявлено не было (таблица 5).

Таблица 5 - Частота выявления каротидного стеноза у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой и без них

Степень стеноза внутренней сонной артерии Количество пациентов Р

перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения (п=142) без острого нарушения мозгового кровообращения (п=568)

¿40% (п=392) 56 (39,4%) 308 (54,2%) >0,05

41-69% (п=276) 76 (53,5%) 231 (40,7%) >0,05

>70% (п=42) 10 (7,0%) 29(5,1%) >0,05

Ультразвуковая оценка упругоэластических свойств сонных артерий и грудного отдела аорты у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий

Снижение эластических свойств и увеличение жёсткости крупных артерий признаются маркерами сердечно-сосудистых осложнений и смертности от сердечнососудистых причин. Для их изучения мы использовали ультразвуковые индексы, отражающие изменение геометрии сосуда под действием пульсового давления (Г.И.Сторожаков и соавт., 2005; Р.ВоШоиупе е1 а1., 2002).

Все исследуемые пациенты были разделены на две группы. Первая группа (568 пациентов) включала больных без тромбоэмболии в анамнезе. Во вторую группу (142 человека) вошли пациенты с тромбоэмболическими осложнениями. По результатам обследования всего контингента больных медиана БС сонных артерий составила 26х103/кПа, что явилось точкой отсчёта для определения уровня снижения этого показателя.

Распределение пациентов в зависимости от величины ОС сонных артерий в двух группах представлено в таблице 6. У пациентов с тромбоэмболиями в анамнезе частота выявления низкого значения показателя ОС сонных артерий оказалась существенно выше, чем у больных без тромбоэмболий (р<0,05).

Таблица 6 - Распределение пациентов в зависимости от величины ОС сонных артерий

Группы ОС<26хЮ3/кПа ОС>26хЮ'/кПа

Без тромбоэмболии в анамнезе (1 -я группа) 189 (33,3%) 379 (66,7%)

С тромбоэмболией в анамнезе (2-я группа) 92 (64,7%) 50 (35,3%)

Всего 281 429

Примечание - ОС - индекс растяжимости сонных артерий.

Кроме того, при исследовании упругоэластических свойств аорты, во второй группе пациентов с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе коэффициент жёсткости аортальной стенки р, определяемый при проведении ЧПЭхоКГ, оказался значительно выше, чем у больных первой группы без тромбоэмболий (9,6±4,8 против 5,2±3,3; р<0,05). При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь между толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и значением р (г=0,47; р<0,05). Следовательно, повышение жёсткости аортальной стенки у больных с ФП пожилого возраста достоверно чаще встречается при наличии нарушения мозгового кровообращения в анамнезе и может успешно определяться при проведении ЧПЭхоКГ. Утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий и снижение упругоэластических свойств аорты характеризуют морфологические и функциональные изменения сосудистой стенки и, вероятно, являются предикторами генерализованного атеросклеротического процесса в различных сосудистых бассейнах у такого контингента больных.

Взаимосвязь между лодыжечио-плечевым индексом и тромбоэмболическими осложнениями у больных пожилого возраста с неклапаииой фибрилляцией предсердий

Целью данного фрагмента исследования являлась оценка взаимосвязи между снижением показателей ЛПИ и частотой ишемического нарушения мозгового кровообращения у пациентов пожилого возраста с неклапанной ФП.

Таблица 7 — Исходная характеристика обследованных больных

Показатель ЛПИ >1,0 ЛПИ < 1,0 Р

(п=554) (п=156)

Возраст, годы 68,9±2,4 68,3±2,7 >0,05

Пол, муж./жен. 370/184 117/39 >0,05

Перемежающаяся хромота (%) 2 19 <0,05

Клиническая форма ФП:

постоянная 54% 57% >0,05

персистирующая 32% . . 33% . >0,05

пароксизмальная 14% 12% >0,05

Гипертоническая болезнь . 78% 77% >0,05

Ишемическая болезнь сердца 32% . 34% >0,05

Сахарный диабет 2 типа 18% 22% ' >0,05

Хроническая сердечная

недостаточность:

II ФК 71% 73% >0,05

III ФК 29% 32% >0,05

Курение в прошлом

(настоящем) 56% (5%) 58% (14%) >0,05

Как следует из приведенных в таблице 7 данных, снижение ЛПИ наблюдалось у 156 человек (22%). Из них у 30 больных (19%) отмечался симптом перемежающейся хромоты. На момент исследования регистрировалось незначительное число курящих пациентов, но при сборе анамнеза выяснилось, что более половины из них являлись заядлыми курильщиками в прошлом. Обращает на себя внимание большое количество больных, не имевших клинических проявлений периферической артериальной недостаточности в виде перемежающейся хромоты с одной стороны, и характеризовавшихся снижением ЛПИ - с другой (таблица 8). Анализ таблицы показал,

что, в основном, образовавшиеся группы оказались сопоставимыми по представленным клиническим признакам. Исключение составляли наличие гиперхолестеринемии и стенозирующее поражение сонных артерий >50%. Частота выявления этих признаков в группе с асимптомным снижением ЛПИ оказалась достоверно выше, чем у пациентов с нормальным ЛПИ (р<0,05).

Таблица 8 - Характеристика больных с нормальным лодыжечно-плечевым индексом и асимптомных больных со сниженным лодыжечно-плечевым индексом

Показатель ЛПИ > 1,0 (п=554) ЛПИ < 1,0 (п=12б) Р

Возраст, годы 72(65-80) 75 (69-80) >0,05

Пол, муж./жен. 370/184 102/24 >0,05

Стеноз внутренней сонной артерии >50% 14% 40% <0,05

Клиническая форма ФП: постоянная персистирующая пароксизмальная 54% 32% 14% 55% 31% 12% >0,05 >0,05 >0,05

Гипертоническая болезнь 78% 77% >0,05

Ишемическая болезнь сердца 32% 35% >0,05

Сахарный диабет 2 типа 18% 20% >0,05

Курение в настоящем 5% 9% >0,05

Курение в прошлом 56% 57% >0,05

Гиперхолестеринемия 38% 67% <0,05

При измерении ЛПИ сравнивали частоту выявления его низких значений в группах больных без тромбоэмболических осложнений в анамнезе и перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт (таблица 9).

Таблица 9 - Распределение значений лодыжечно-плечевого индекса в группах пациентов с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе и без них

Группы обследованных ЛПИ > 1,0 ЛПИ < 1,0

Без тромбоэмболии в анамнезе (1 группа) 511(92,2%) 57 (36,5%)

С тромбоэмболией в анамнезе (2 группа) 43 (7,8%) 99 (63,5%)

Всего 554 156

Снижение ЛПИ чаще регистрировалось у больных 2-й группы с тромбоэмболическими осложнениями (99 случаев из 142 — 69,7% против 57 случаев из 568 - 1 (),()<;;■) (р<0,()5).

Таким образом, регистрация сниженного ЛПИ у пожилых больных с ФП может служить дополнительным стойким индикатором повышенного риска развития инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Церебральные микроэмболические сигналы как фактор риска ишемического инсульта у пациентов пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий и выраженным стенозом сонных артерий

Целью данного фрагмента исследования являлась оценка взаимосвязи между МЭС, зарегистрированными в средних мозговых артериях при проведении транскраниальной допплерографии, и частотой тромбоэмболических осложнений у 42 пациентов (32 мужчин и 10 женщин) пожилого возраста с неклапанной ФП и тяжёлым стенозом внутренних сонных артерий. В каждом случае регистрацию МЭС проводили повторно - 7 раз с интервалом в 1 неделю. Все исследуемые пациенты были разделены на две группы. Первая группа (п=32) включала в себя больных, у которых отсутствовали эпизоды тромбоэмболии в анамнезе. Во вторую группу (п=10) вошли пациенты, перенесшие транзиторную ишемическую атаку или инсульт в сроки до двух лет.

Исходно МЭС были зарегистрированы у 12 человек (28,6%). К моменту проведения исследования 24 человека (57,1%) получали антитромбоцитарную терапию: 20 пациентов (47,6%) - аспирин по 75-150 мг/сутки, 3 (7,1%) - клопидогрел в дозе 75 мг/сутки, 1 (2,4%) - аспирин и клопидогрел. Антикоагулянтная терапия варфарином проводилась в 18 случаях (42,9%). При изучении характера распределения пациентов с МЭС и без них в зависимости от применяемой антитромботической терапии выяснилось, что частота выявления МЭС у больных, принимавших варфарин, оказалась существенно выше, чем у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты (55,6% - 10 из 18 случаев и 8,3% - 2 из 24 случаев соответственно) (р=0,032).

При изучении МЭС сравнивали частоту их выявления в группе больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, и у пациентов без тромбоэмболических осложнений в анамнезе (таблица 10). Спонтанная эмболия чаще

регистрировалась у больных второй группы (8 случаев из 10 - 80,0% против 4 случаев из 32-12,5%) (р=0,015).

Таблица 10 - Частота выявления микроэмболических сигналов в средних мозговых артериях в группах пациентов с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе

и без них

Группы обследованных МЭС (+) МЭС (-)

Пациенты без тромбоэмболических осложнений в анамнезе (1 группа) (п=32) 4 (33,3%) 28 (93,3%)

Пациенты с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе (2 группа) (п=10) 8 (66,7%) 2(6,7%) -

Всего 12 30

Итак, исходно МЭС регистрировались у 12 человек, в том числе у 4 из 1-й группы без тромбоэмболических осложнений в анамнезе и у 8 из 2-й группы с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе. В течение последующих 6 измерений (динамическое транскраниальное исследование средних мозговых артерий с мониторингом МЭС через 1, 2, 3, 4, 5 и 6 недель) количество больных с МЭС увеличивалось с 12 (28,6%) до 20 (47,6%). Это были 4 пациента из 1-й и 4 пациента из 2-й группы (р>0,05). У 6 из 8 (75,0%) пациентов МЭС регистрировались в течение первой недели, но в последующие 5 недель спонтанной микроэмболии не отмечалось. В одном случае (14,3%) МЭС регистрировались в течение 2 недель и не отмечались в остальной срок наблюдения. У одного пациента МЭС регистрировались на протяжении 4 недель.

Таким образом, регистрация МЭС у пожилых больных с выраженным стенозом сонных артерий может служить дополнительным стойким индикатором продолжающегося эмболического процесса, являясь маркером риска ишемического нарушения мозгового кровообращения. Соответственно, ФП, предрасполагающая к массивной кардиогенной эмболии артерий мозга, вероятно, не является главной причиной ишемических церебральных событий в пожилом возрасте.

Сравнение трёх способов антитромботической терапии у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий

Целью данного фрагмента исследования являлось сравнение эффективности и безопасности варфарина, дабигатрана и клопидогрела при проведении профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП в зависимости от возраста.

Как следует из данных, приведённых в таблицах 11 и 12, частота тромбоэмболических осложнений среди пациентов, получавших различные антикоагулянты, существенно не различалась (р>0,05). Прямой ингибитор тромбина дабигатран в дозировке 110 мг 2 раза в сутки оказался не менее эффективным, чем непрямой антикоагулянт варфарин, в предупреждении ишемического нарушения мозгового кровообращения у пациентов обеих возрастных групп. Применение клопидогрела ассоциировалось с тенденцией к снижению частоты инсульта (р=0,136) и общего количества тромбоэмболических осложнений (р=0,123) у больных «молодой» группы, а также у лиц в возрасте 75-80 лет (р=0,297 и р=0,296 соответственно) при сравнении с терапией варфарином.

Таблица 11 - Частота тромбоэмболических осложнений в группе пациентов 65-74 лет, получавших варфарин, дабигатран или клопидогрел

Тип осложнения Варфарин (п=47) Дабигатран (п=46) Клопидогрел (п=46)

Ишемический инсульт 6(12,8%) 4(8,7%) 1 (2,2%)

Транзиторная ишемическая атака 4(8,5%) 4 (9,8%) 2(4,8%)

Периферическая эмболия 2(4,3%) ; 2 (2,3%) 1 (2,2%)

Всего тромбоэмболий 12 (25,5%) 10(21,7%) 4(8,7%)

Таблица 12 - Частота тромбоэмболических осложнений в группе пациентов 75-80 лет, получавших варфарин, дабигатран или клопидогрел

Тип осложнения Варфарин Дабигатран Клопидогрел

(п=23) (п=23) (п=25)

Ишемический инсульт 3 (13,0%) 2(8,7%) ■ 1 (4,0%)

Транзиторная ишемическая атака 3 (13,0%) 3(13,0%) 1 (4,0%)

Периферическая эмболия 0 0 0

Всего тромбоэмболии 6 (26,0%) 5 (21,7%) 2(8,0%)

Обращает на себя внимание более высокая суммарная частота жизнеугрожакмцих геморрагий, внутричерепных кровоизлияний, больших и малых кровотечений в возрастной группе до 75 лет при терапии варфарином по сравнению с лечением дабигатраном (27,7% против 4,4% случаев, р<0,05) и клопидогрелом (13,0% случаев, р=0,241) (таблица 13). В старшей возрастной группе общее количество кровотечений при приеме варфарина оказалось сопоставимым по сравнению с лечением дабигатраном (26,1% против 8,6%, р=0,355) и клопидогрелом (12,0% случаев, р=0,503). Следует отметить, что, несмотря на увеличение общего количества кровотечений у лиц 75 лет и старше, при лечении их дабигатраном, отмечалась тенденция к снижению частоты жизнеугрожающих внутричерепных геморрагий, по сравнению с лечением варфарином (р=0,278) (таблица 14).

Таблица 13 - Частота геморрагических осложнений и побочных эффектов терапии в группе больных в возрасте 65-74 лет, получавших варфарин, дабигатран или клопидогрел

Тип осложнения/ Варфарин Дабигатран Клопидогрел

побочного эффекта (п=47) (п=46) (п=46)

Большие кровотечения:

внутричерепное 4 (8,5%) 1 (2,2%) 1 (2,2%)

желудочно-кишечное 4 (8,5%) 1 (2,2%) 2 (4,4%)

перикардиальное 1 (2,1%) 0 0

интраокулярное 1 (2,1%) 0 0

внутрисуставное 0 0 1 (2,2%)

Всего больших кровотечений 10(21,3%) 2 (4,4%) 4 (8,8%)

Малые кровотечения:

дерматологическое 1 (2,2%) 0 1 (2,2%)

носовое 2 (4,4%) 0 1 (2,2%)

Всего малых кровотечений 3 (6,4%) 0 2 (4,4%)

Всего кровотечений 13 (27,7%) 2 (4,4%) 6(13,0%)

Побочные эффекты терапии:

диспепсия 2 (4,3%) 7(15,2%) 2 (4,3%)

одышка 4 (8,6%) 5 (10,9%) 4 (8,6%)

головокружение 4 (8,6%) 4 (8,6%) 4 (8,6%)

общая слабость 3 (6,4%) 3 (6,5%) 3 (6,5 %)

кашель 3 (6,4%) 3 (6,5%) 3 (6,5%)

боль в грудной клетке 2 (4,3%) 2 (4,3%) 2 (4,3%)

боль в спине 2 (4,3%) 2 (4,3%) 2 (4,3%)

нарушение функции печени

(повышение уровня трансаминаз >

3 раз от нормы) 1 (2,1%) 1 (2,1%) 0

Таблица 14 - Частота геморрагических осложнений и побочных эффектов терапии в группе пациентов в возрасте 75-80 лет, получавших варфарин, дабигатран

или клопидогрел

Тип осложнения Варфарин Дабигатран Клопидогрел

(п=23) (п=23) (п=25)

Большие кровотечения:

внутричерепное 3(13,0%) 0 0

желудочно-кишечное 2 (8,7%) 1 (4,3%) 1 (4,0%)

перикардиальное 0 0 0

интраокулярное 0 0 0

внутрисуставное 0 1 (4,3%) 1 (4,0%)

Всего больших кровотечений 5(21,7%) 2 (8,6%) 2 (8,0%)

Малые кровотечения:

дерматологическое 1 (4,3%) 0 1 (4,0%)

носовое 0 0 0

Всего малых кровотечений 1 (4,3%) 0 1 (4,0%)

Всего кровотечений 6(26,1%) 2 (8,6%) 3 (12,0%)

Побочные эффекты терапии:

диспепсия 1 (4,3%) 4(17,4%) 1 (4,0%)

одышка 3(13,0%) 3 (13,0%) 2 (8,0%)

головокружение 2 (8,6%) 2 (8,6%) 2 (8,0%)

общая слабость 1 (4,3%) 2 (8,6%) 1 (4,0%)

кашель 1 (4,3%) 1 (4,3%) 1 (4,0%)

боль в грудной клетке 1 (4,3%) 1 (4,3%) 1 (4,0%)

боль в спине 1 (4,3%) 1 (4,3%) 1 (4,0%)

нарушение функции печени

(повышение уровня трансаминаз >

3 раз от нормы) 0 0 0

Таким образом, у больных с ФП пожилого возраста применение дабигатрана, варфарина или клопидогрела сопровождается сходной частотой развития инсульта и системной эмболии с тенденцией к снижению частоты тромбоэмболических осложнений при назначении антитромбоцитарной терапии. Назначение дабигатрана у лиц в возрасте 65-74 лет с неклапанной ФП в дозе 110 мг 2 раза в сутки снижает риск геморрагических осложнений по сравнению с терапией варфарином. У пациентов в возрасте 75-80 лет с неклапанной ФП при лечении дабигатраном или варфарином отмечается одинаковый риск развития экстракраниальных геморрагических осложнений с тенденцией к снижению частоты внутричерепных кровоизлияний при назначении дабигатрана. При выборе антитромботической терапии у больных в возрасте 65-74 лет с неклапанной ФП дабигатран и клопидогрел могут рассматриваться в качестве приемлемой альтернативы варфарину.

Учитывая данные ультразвукового исследования нами предложен новый алгоритм выбора антитромботических препаратов для профилактики ишемического инсульта у больных с ФП в пожилом возрасте, базирующийся на результатах ЧПЭхоКГ, учитывающий выраженность атеросклеротических изменений в дуге аорты и наличие тромбов или ЭСК в ушке ЛП (рисунок 1).

Примечание - ФП - фибрилляция предсердий, СНАгЭЗг-УАБс - шкала стратификации риска инсульта, ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография, ЭСК - эффект спонтанного контрастирования, ЛП - левое предсердие, АСБ - нестабильные атеросклеротические бляшки.

Рисунок 1 - Алгоритм выбора антитромботических препаратов для профилактики ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в пожилом возрасте

Антигипертензивная терапия и ригидность артериальной стенки у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий

Поскольку снижение эластических свойств и увеличение жёсткости крупных артерий у больных с артериальной гипертензией - это весомые маркеры сердечнососудистых осложнений и важнейшие предикторы сердечно-сосудистой смертности, актуален поиск наиболее эффективных антигипертензивных средств, позволяющих улучшать упругоэластические свойства артериального русла.

Комплексное обследование проводили в исходном состоянии, через 12 месяцев и в конце контролируемой антигипертензивной терапии, продолжавшейся 2 года. Оценивались уровни офисных систолического, диастолического и пульсового АД, упругоэластические свойства грудного отдела аорты и сонных артерий, а также ЛПИ.

Таблица 15 - Исходная характеристика демографических и гемодинамических показателей обследованных больных

Показатель Периндоприл (п=91) Валсартан (п=92) Валсартан+ розувастатин (п-90) Леркани-дипин (п=91) Р

Возраст, годы 70,3±6,5 71,4±6,7 71,3+6,6 70,4 ±6,4 >0,05

Пол, муж./жен. .52/39 53/39 52/38 53/38 >0,05

Систолическое АД, мм рт.ст. 161±2,9 159±2,8 160±3,0 162±2,9 >0,05

Диастолическое АД, мм рт.ст. 83±3,2 84±3,1 85±3,1 84±3,2 >0,05

Пульсовое АД, мм рт.ст. 78±3,0 75+2,9 75±3,0 78±3,1 >0,05

Индекс растяжимости сонной артерии ОС (х103кПа) 24±1,2 25±1,3 25±1,1 24±1,2 >0,05

Коэффициент жёсткости аортальной стенки р 7,2±2,2 6,9±2,1 6,8±2,0 7,0+2,1 >0,05

СРПВ, м/с 11,0±0,6 11,3±0,5 11,1±0,6 11,2±0,5 >0,05

ЛПИ > 1,0 78% 80% 79% 81% >0,05

ЛПИ <1,0 22% 20% 21% 19% >0,05

Как следует из данных, приведенных в таблицах 15 и 16, при всех вариантах лечения отмечалось достоверное снижение систолического, диастолического и

пульсового АД по сравнению с исходными данными (р<0,05) без статистически значимых различий между группами исследовавшихся препаратов.

Таблица 16 - Характеристика гемодинамических показателей после проведённого лечения

Показатель Периндоприл (п=91) Валсартан (п=92) Валсартан+ розувастатин (п=90) Лерканидипин (п=91)

Систолическое АД, мм рт.ст. 139±3,3 138+3,2 138±3,2 139±3,1

Диастолическое АД, мм рт.ст. 78±3,1 79±3,2 79±3,3 79±3,1

Пульсовое АД, мм рт.ст. 61±3,1 59±3,2 59±3,2 60±3,1

Индекс растяжимости сонной артерии ОС (х10%Па) 26±1,1 27±1,1 28±1,2 26+1,3

Коэффициент жёсткости аортальной стенки р 6,0±2,1 6,1 ±2,2 5,8±2,0 6,2±2,1

СРПВ, м/с 10,0±0,5 10,2 ±0,6 9,7 ±0,6 10,1 ±0,5

ЛПИ> 1,0 78% 80% 79% 81%

ЛПИ< 1,0 22% 20% 21% 19%

При изучении влияния проводимой терапии на упругоэластические свойства артериальной стенки отмечалось достоверное повышение показателей индекса растяжимости сонных артерий, снижение коэффициента жёсткости стенки аорты и СРПВ по сравнению с исходным состоянием (р<0,05) при всех видах лечения. Эти изменения были зарегистрированы лишь после двухлетнего периода наблюдения. Спустя 12 месяцев после начала лечения достоверного влияния проводимой терапии на эластичность сосудистой стенки не отмечалось. Следует отметить, что в группе пациентов, принимавших валсартан в комбинации с розувастатином, определялось улучшение показателей эластичности стенки общей сонной артерии по сравнению с монотерапией валсартаном (р=0,04), периндоприлом (р=0,134) и лерканидипином (р=0,01). Комбинация валсартана и розувастатина несколько эффективнее других вариантов терапии снижала жёсткость аортальной стенки (р=0,178) и СРПВ (р=0,172).

Обращает на себя внимание отсутствие влияния всех четырёх способов лечения на значения ЛПИ.

Анализ данных таблицы 17 показал, что применение валсартана в комбинации с розувастатином обеспечивало превосходство перед другими способами антигипертензивной терапии: частота ишемического инсульта имела тенденцию к снижению по сравнению с лечением периндоприлом (р=0,034), валсартаном (р=0,081) и лерканидипином (р=0,078). Добавление розувастатина сопровождалось уменьшением смертности от сердечно-сосудистых причин (р=0,017) и от любой причины (р=0,057) по сравнению с монотерапией валсартаном, периндоприлом (р=0,017 и р=0,021) или лерканидипином (р=0,017 и р=0,021 соответственно). Периндоприл несколько успешнее снижал вероятность развития инфаркта миокарда по сравнению с валсартаном и лерканидипином, незначительно уступая в этом отношении комбинации валсартана с розувастатином.

Таблица 17 - Исходы лечения в зависимости от способа антигипертензивной терапии

Показатель Периндоприл (п=91) Валсартан (п=92) Валсартан+ розувастатин (п=90) Лерканидипин (п=91)

Ишемический инсульт 13 (14,3%) 11 (12,0%) 3 (3,3%) 11 (12,1%)

Периферическая эмболия 4 (4,4%) 2 (2,2%) 0 4 (4,4%)

Инфаркт миокарда 6 (6,6%) 8(8,7%) 4 (4,4%) 8 (8,8%)

Смерть от любой причины 10(11,0%) 8 (8,7%) 1 (1,1%) 10(11,0%)

Смерть от сердечнососудистой причины 8 (8,8%) 6 (6,5%) 0 8 (8,8%)

Таким образом, длительное применение периндоприла, лерканидипина, валсартана или его комбинации с розувастатином способно повышать индекс растяжимости общей сонной артерии, снижать коэффициент жёсткости аортальной стенки и СРПВ у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией и неклапанной ФП. Назначение валсартана в дозе 80-160 мг в сутки в комбинации с розувастатином в дозе 10 мг в сутки более эффективно улучшает упругоэластические

свойства крупных артерий, что сопровождается снижением частоты ишемического

инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности у лиц пожилого возраста с

артериальной гипертензией и неклапанной ФП.

ВЫВОДЫ

1. Независимыми предикторами тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста по данным чреспищеводной эхокардиографии являются: максимальная линейная скорость кровотока в ушке левого предсердия менее 20 см/с, а также сложные атеросклеротические бляшки в восходящем отделе и дуге аорты независимо от степени каротидного стеноза.

2. Существует взаимосвязь атеросклеротического процесса в различных ветвях артериального дерева. Снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 1,0 у пожилых больных, наряду с фибрилляцией предсердий и каротидным атеросклерозом, является дополнительным фактором риска развития инсульта или транзиторной ишемической атаки.

3. Регистрация микроэмболических сигналов при проведении транскраниальной допплерографии у пожилых больных с фибрилляцией предсердий и выраженным стенозом сонных артерий может служить дополнительным стойким индикатором продолжающегося эмболического процесса, являясь маркером риска ишемического нарушения мозгового кровообращения.

4. У больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста применение дабигатрана, варфарина или клопидогрела сопровождается сходной частотой развития инсульта и системной эмболии с тенденцией к снижению частоты тромбоэмболических осложнений при назначении антитромбоцитарной терапии. Назначение дабигатрана у лиц в возрасте 65-74 лет с неклапанной фибрилляцией предсердий в дозе 110 мг 2 раза в сутки снижает риск геморрагических осложнений по сравнению с терапией варфарином.

5. У пациентов в возрасте 75-80 лет с неклапанной фибрилляцией предсердий при лечении дабигатраном или варфарином отмечается одинаковый риск развития

экстракраниальных геморрагических осложнений с тенденцией к снижению частоты внутричерепных кровоизлияний при назначении дабигатрана.

6, Длительное применение периндоприла, лерканидипина, валсартана или его комбинации с розувастатином способно повышать индекс растяжимости общей сонной артерии, снижать коэффициент жёсткости аортальной стенки и скорость распространения пульсовой волны у больных с артериальной гипертензией и неклапанной фибрилляцией предсердий пожилого возраста.

7. Назначение валсартана в дозе 80-160 мг в сутки в комбинации с розувастатином в дозе 10 мг в сутки более эффективно улучшает упругоэластические свойства крупных артерий, что сопровождается снижением частоты ишемического инсульта, периферической эмболии, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой и общей смертности у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией и неклапанной фибрилляцией предсердий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая методика чреспищеводной эхокардиографии может быть использована с целью выявления риска развития тромбоэмболических осложнений у больных пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий посредством определения тромбообразования и спонтанного контрастирования в левом предсердии, снижения максимальной линейной скорости кровотока в его ушке менее 20 см/с, выявления сложных атеросклеротических бляшек в восходящем отделе и дуге аорты.

2. Проведение скринингового ультразвукового исследования у пациентов пожилого возраста с фибрилляцией предсердий и выраженным атеросклеротическим поражением периферического артериального русла должно проводиться для выявления больных с низким лодыжечным давлением (в том числе асимптомным), находящихся в группе высокого риска эмболических осложнений. Это позволит проводить адекватную профилактику ишемического инсульта и предотвращать, либо снижать частоту повторных острых нарушений мозгового кровообращения.

3. Ультразвуковой мониторинг процесса появления микроэмболических сигналов в средних мозговых артериях при проведении транскраниальной допплерографии у

пожилых больных с фибрилляцией предсердий позволяет судить о степени тромбоэмболического процесса и может проводиться для выявления больных с высоким риском развития инсульта или транзиторной ишемической атаки.

4. Терапия дабигатраном в дозе 110 мг 2 раза в сутки является возможной альтернативой антикоагулянтной терапии варфарином у больных 65-74 лет с фибрилляцией предсердий и способна снижать риск геморрагических осложнений по сравнению с непрямым антикоагулянтом.

5. Улучшить упругоэластические свойства крупных артерий и снизить частоту ишемического инсульта, периферической эмболии, инфаркта миокарда, сердечнососудистой и общей смертности у больных пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий возможно при назначении вапсартана в комбинации с розувастатином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Изучение атеросклеротического поражения дуги аорты у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших ишемический инсульт // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Материалы IV съезда врачей УЗД ЮФО).-2008,-№4,-С.106.

2. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Методики чреспищеводной эхокардиографии и ультразвукового сканирования сонных артерий у лиц с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Материалы IV съезда врачей УЗД ЮФО). - 2008. - №4. -С. 106-107.

3. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Результаты чреспищеводного исследования грудного отдела аорты у геронтологических пациентов с фибрилляцией предсердий // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Материалы IV съезда врачей УЗД ЮФО). - 2008. - №4. - С. 107,

4. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Роль чреспищеводной эхокардиографии в выявлении тромбообразования в левом предсердии у пациентов с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Материалы IV съезда врачей УЗД ЮФО). - 2008. - №4. -С. 107.

5. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B., Шевелёва М.Е. Результаты чреспищеводной эхокардиографии и ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий у геронтологических больных с фибрилляцией предсердий // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.237-238.

6. Шевелёв В.И., Канорский С.Г,, Поморцев A.B., Шевелёва М.Е. Особенности атеросклеротического поражения дуги аорты у лиц пожилого и старого возраста, перенесших нарушение мозгового кровообращения // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.238-239, i .

7. Шевелёв В.П., Канорский С.Г., Поморцев A.B., Шевелёва М.Е. Чреспищеводное исследование грудного отдела аорты у больных с фибрилляцией предсердий пожилого возраста // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. -'С.239-240. .

8. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B., Шевелёва М.Е. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в выявлении предикторов кардиоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.240-241.

9. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Взаимосвязь атеросклеротических бляшек дуги аорты с кальцинозом аортального и митрального клапанов у лиц с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2009. -№8(6). - Приложение №1. - С.397-398.

10. Шевелёв В.П., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Транскраниальная допплерография магистральных артерий головного мозга и чреспищеводное исследование дуги аорты у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2009. -№8(6). - Приложение №1. - С.398.

11. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковое исследование левого предсердия и его ушка у геронтологнческнх больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2009. -№8(6). - Приложение № 1. - С.398.

12. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Сравнительная характеристика причин кардиоэмболических и атеротромботических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2009. -№8(6). - Приложение №1. - С.398-399.

13. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Атеросклероз грудной аорты как фактор риска ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старого возраста // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. -С.219-220.

14. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковые предикторы ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.220-221.

15. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Сравнительная характеристика показателей ультразвукового исследования дуги аорты и сонных артерий у геронтологических больных с фибрилляцией предсердий // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.221 -222.

16. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковые предикторы ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.222-226.

17. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Нестабильные атеросклеротические бляшки дуги аорты как фактор риска эмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №7(112) - С.161-163.

18. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Эхокардиографические предикторы тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий пожилого возраста // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №9 (114) - С.152-155.

19. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии в установлении ультразвуковых предикторов ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - №4 (XVI) - С.91-92.

20. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Эхокардиографические факторы риска кардиоэмболических инсультов у больных с фибрилляцией предсердий пожилого возраста // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - №4 (XVI) - С.222-223.

21. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Взаимосвязь между частотой тромбоэмболических осложнений и эффектом спонтанного контрастирования в левом предсердии у лиц с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Материалы I Съезда лучевых диагностов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 101.

22. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Частота выявления нестабильных атеросклеротических бляшек в дуге аорты у пожилых больных с эхокардиографическими признаками сьслеро-дегенеративных изменений митрального и аортального клапанов // Материалы I Съезда лучевых диагностов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 101.

23. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Транскраниальная допплерография у больных с атеросклерозом грудной аорты и фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Материалы I Съезда лучевых диагностов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 101.

24. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Возрастные особенности ультразвуковых факторов риска тромбоэмболических осложнений у геронтологических больных с фибрилляцией предсердий // Материалы I Съезда лучевых диагностов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 102.

25. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Допплерографическое изучение скорости кровотока в ушке левого предсердия у лиц пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт // Материалы I Съезда лучевых диагностов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 102.

26. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Взаимосвязь между упруго-эластическими свойствами грудной аорты и частотой цереброваскулярных осложнений у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старого возраста // Материалы IX съезда кардиологов юга России. - Кисловодск, 2010. - С.161.

27. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Оценка толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и атеросклеротических изменений дуги аорты у геронтологических больных с неклапанной фибрилляцией предсердий // Материалы IX съезда кардиологов юга России. - Кисловодск, 2010. - С. 162.

28. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Структурно-функциональные изменения артериальной стенки у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Материалы IX съезда кардиологов юга России. - Кисловодск, 2010. С. 163.

29. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий в их экстра- и интракраниальном отделах у больных пожилого возраста с атеросклерозом аорты и неклапанной фибрилляцией предсердий // Материалы IX съезда кардиологов юга России. - Кисловодск, 2010. - С.164.

30. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Роль ультразвукового исследования дуги аорты у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Лучевая диагностика и терапия. - 2010. - №2(1). - С.40-42.

31. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковая методика измерения лодыжечно-плечевого индекса у больных с фибрилляцией предсердий пожилого возраста // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2010. -№9(6). - Приложение №1. - С.364-365.

32. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Сонографические критерии дифференциальной диагностики факторов риска ишемического инсульта в зависимости от возраста исследуемых больных // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2010. - №9(6). -Приложение №1. - С.365.

33. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике структурно-функциональных изменений сосудистой стенки у геронтологических пациентов, перенесших ишемический инсульт // Кардиоваскулярная

терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). -2010. -№9(6). - Приложение №1. - С.365.

34. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковая оценка морфо-функциональных изменений сонных артерий у лиц пожилого возраста с атеросклерозом аорты и неклапанной фибрилляцией предсердий // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2010.

- №9(6). - Приложение №1. - С.365-366.

35. Шевелёв В.И., Пенжоян И.Л., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковая характеристика эластических свойств сосудистой стенки у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старого возраста // Материалы 2 съезда лучевых диагностов ЮФО. - Краснодар, 2010. - С.27.

36. Шевелёв В.И., Пенжоян И.Л., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Упруго-эластические свойства сонных артерий у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старого возраста, перенесших ишемический инсульт // Материалы 2 съезда лучевых диагностов ЮФО. - Краснодар, 2010. - С.27-28.

37. Шевелёв В.И., Пенжоян И.Л., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Взаимосвязь между жёсткостью аортальной стенки и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий // Материалы 2 съезда лучевых диагностов ЮФО. - Краснодар, 2010. - С.28.

38. Шевелёв В.И., Пенжоян И.Л., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Распространённость атеросклеротических изменений в сонных артериях и магистральных артериях нижних конечностей у геронтологических больных с неклапанной фибрилляцией предсердий // Материалы 2 съезда лучевых диагностов ЮФО. - Краснодар, 2010. - С.29.

39. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Чреспищеводное исследование грудного отдела аорты у пациентов пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2010. - №1. - С.61-64.

40. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Результаты чреспищеводной эхокардиографии у больных с фибрилляцией предсердий пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - №3 (XVII) -С.174-176.

41. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Ультразвуковое исследование жёсткости артериальной стенки у больных с фибрилляцией предсердий пожилого возраста // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - №4 (XVII) - C.7S-76.

42. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковая оценка ригидности аорты и сонных артерий у больных с фибрилляцией предсердий пожилого возраста // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №6 (120)

- С. 167-169.

43. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Сравнение эффективности варфарина, дабигатрана и клопидогрела в предупреждении ишемического инсульта у геронтологических больных с неклапанной фибрилляцией предсердий // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2011.-№10(6). - Приложение №1. - С.341-342.

44. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Частота геморрагических осложнений при лечении тремя способами антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Материалы российского национального конгресса кардиологов). - 2011. - №10(6). - Приложение №1. - С.342.

45. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Церебральные микроэмболические сигналы как фактор риска ишемического инсульта у пациентов пожилого возраста с фибрилляцией предсердий и выраженным стенозом сонных артерий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2011. - №3. - С.47-51.

46. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Лодыжечно-плечевой индекс и риск ишемического инсульта у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. -№4(127) -С.193-196.

47. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Нейросонографическая детекция церебральной микроэмболии у больных с фибрилляцией предсердий пожилого возраста // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - №4 (XVIII) - С.64-65.

48. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Антигинертензивная терапия и ригидность артериальной стенки у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий // Артериальная гипертензия. - 2011. - №6 (17) - С.560-566.

49. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Взаимосвязь между лодыжечно-нлечевым индексом и ишемическим инсультом у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий // Радиология-практика. — 2011. - №5. - С.58-63.

50. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B., Антипова Л.Н. Упругоэластические свойства грудного отдела аорты у геронтологических больных с фибрилляцией предсердий, перенесших ишемический инсульт // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции: нарушения мозгового кровообращения (диагностика, профилактика, лечение). - Самара, 2012. - С.73-74.

51. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B., Антипова Л.Н. Количественная оценка упругоэластических свойств общей сонной артерии у пожилых больных с фибрилляцией предсердий, перенесших ишемический инсульт // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции: нарушения мозгового кровообращения (диагностика, профилактика, лечение). - Самара, 2012. - С.74-75.

52. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Сравнение трёх способов антитромботической терапии у больных пожилого и старческого возраста с неклананной фибрилляцией предсердий//Кардиология. - 2012. - №7(52). - С.56-60.

53. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Влияние различных способов аптигипертензивной терапии на эластичность артериальной стенки у пациентов с гипертонической болезнью и неклананной фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Кардиология. - 2012. - №8(52). - С.33-37.

54. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Антигипертензивная терапия и динамика показателей ригидности сосудистой стенки у пожилых больных с неклапанной фибрилляцией предсердий // Клиническая медицина. - 2012. - №9. - С.59-63.

55. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Транскраниальная допплерография с детекцией церебральных микроэмболических сигналов у пациентов пожилого возраста с фибрилляцией предсердий и ишемическим инсультом // Радиология-нрактика. - 2012. - №6. - С.27-33.

56. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики ишемического инсульта у пожилых больных с неклапанной фибрилляцией предсердий // Клиническая медицина. - 2012. - №10. - С.60-63.

57. Шевелёв В.И., Канорскнй С.Г. Эффективность и безопасность различных способов антитромботической терапии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий в зависимости от возраста // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - №1(12). - С.46-53.

58. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Принципы профилактики ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в пожилом возрасте // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №1 (136) - С.185-190.

59. Шевелёв В.И., Канорский С.Г., Поморцев A.B. Ультразвуковые методы диагностики и их значимость у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. -№1 (136) - С.191-194.

60. Канорский С.Г., Шевелёв В.И. Алгоритм антитромботической терапии у больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий // Материалы XII съезда кардиологов и кардиохирургов ЮФО. - Краснодар, 2013. - С.75-79.

61. Шевелёв В.И., Канорский С.Г. Сравнение влияния четырёх способов антигипертензивной терапии на эластичность артериальной стенки у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - №4(12). - С. 10-15.

Список сокращений, использованных в автореферате

АД - артериальное давление;

АСБ - атеросклеротическая бляшка;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

лп - левое предсердие;

лпи - лодыжечно-плечевой индекс;

МЭС - микроэмболические сигналы;

САД - систолическое артериальное давление;

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны;

ФК - функциональный класс;

ФП - фибрилляция предсердий;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография;

ЭСК - эффект спонтанного контрастирования; ЭС - индекс растяжимости сосудистой стенки.

-- / 38:...

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России Организационно-издательский отдел 350063, г.Краснодар, ул.Седина, 4 тел./факс 268-60-64

Отпечатано методом цифровой печати. Подписано в печать 18.09.2013г. Заказ №1436 от 18.09.2013г. Тираж 100 экз.