Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности фармакотерапии фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с гипотиреозом и дислипидемией

На правахрукописи

ГРАЧЕВА Юлия Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ С ГИПОТИРЕОЗОМ И ДИСЛИПИДЕМИЕЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

Саратов-2013

005534834

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» Министерство образовании и науки Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Рахматуллов Фагим Касымович.

Официальные оппоненты: Довгалевский Павел Яковлевич, доктор

медицинских наук, профессор; ФГБУ « СарНИИК» Минздрава России; директор.

Искеидеров Бахрам Гусейнович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики; профессор.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» октября 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Кодочигова Анна Иванова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) -наиболее часто встречающееся нарушение сердечного ритма. Частота ФП в популяции составляет 0,4-1,0 % и увеличивается с возрастом пациентов. В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2-3 раза, что связано с постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности, метаболических и эндокринных нарушений [ВНОК/ВНОА, 2011; HRS/EHRA/ECAS, 2007; ICSI, 2008; ESC, 2009].

Внедрение в клиническую практику иммунометрических методов определения в крови тиреоидных гормонов (ТГ) позволило не только разграничить гипо-, эу-, гипертиреозы, но и выделить субклинические формы дисфункции щитовидной железы (СДЩЖ) - субклинический гипотиреоз (СГ) и субклинический тиреотоксикоз (CT) [Дедов И. И. и соавт., 2005; Ба-лаболкин М. И. и соавт., 2007; Ito M. et al., 2006].

В последние годы активно подвергаются сравнительному анализу два основных направления в лечении больных с рецидивирующей ФП: восстановление синусового ритма и контроль частоты желудочковых сокращений при сохраняющейся ФП [Сетынь Т. В. и соавт., 2007; Сулимов В. А., 2010; Falk R. H., 2002]. Результаты многоцентровых исследований RACE и AFFIRM не обнаружили достоверных отличий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и частоты желудочных сокращений при ФП.

Многие авторы отмечают, что в последние годы регистрируется увеличение случаев ФП у лиц с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне СГ [Самсонова J1. Н., Касаткина Э. П., 2007; Asvold В. О. et al., 2008]. Вместе с тем до сих пор остается не изученным влияние СГ на пусковые механизмы возникновения ФП, липидный профиль, степень коронарного резерва у больных с пароксизмами ФП при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией. Не изучено влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза на структуру и функцию щитовидной железы, липидный профиль, степень коронарного резерва, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с пароксизмами ФП при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией.

Цель работы: определить клинико-диагностические особенности пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных со стенокардией напряжения в сочетании с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией с целью оптимизации дифференцированного подхода к фармакотерапии.

Задачи исследования:

1. Установить влияние субклинического гипотиреоза на гемодинамические, электрофизиологические и тиреоидные предикторы

возникновения фибрилляции предсердий у больных стенокардией напряжения с дислипидемией.

2. Изучить особенности липидного профиля у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией.

3. Оценить степень коронарного резерва у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией.

4. Исследовать влияние эутирокса, комбинации бисопролола с эутироксом и комбинации бисопролола с эутироксом и розувастатином на структуру и функцию щитовидной железы, липидный профиль, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, степень коронарного резерва, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией пусковым механизмом возникновения фибрилляции предсердий является уменьшение уровней трийодтиронина и тироксина.

2. Сочетание стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом сопровождается ухудшением показателей липидного профиля при пароксизмах фибрилляции предсердий, на фоне стенокардии напряжения, субклинического гипотиреоза и дислипидемии число эпизодов безболевой ишемии миокарда достоверно выше, чем болевой.

3. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией эутирокс и комбинация бисопролола с эутироксом нормализуют липидный спектр через шесть месяцев, а комбинированное применение бисопролола с эутироксом и розувастатином — через один месяц; увеличение уровня тиреоидных гормонов создает благоприятные условия для улучшения коронарного кровотока и урежения пароксизмов фибрилляции предсердий.

Научная новизна исследования:

1. Данная работа является комплексным исследованием, посвященным выявлению пусковых механизмов развития пароксизмов фибрилляции предсердий, а также оценке эффективности и безопасности неаритмических препаратов у больных со стенокардией напряжения, субклиническим гипотиреозом и дислипидемией.

2. Проведена комплексная оценка влияния эутирокса, комбинации бисопролола с эутироксом и комбинации бисопролола с эутироксом и розувастатином на объем и функцию щитовидной железы,

гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, степень коронарного резерва, частоту и длительность пароксизмов фибрилляции предсердий.

3. Установлено, что у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией эутирокс и комбинация бисопролола с эутироксом нормализуют липидный спектр через шесть месяцев, а комбинированное применение бисопролола с эутироксом и розувастатином нормализует липидный спектр через один месяц; увеличение уровня тиреоидных гормонов создает благоприятные условия для улучшения коронарного кровотока и урежения пароксизмов фибрилляции предсердий.

Практическая ценность:

1. Установлено преимущество ранней диагностики иммуноферменг-ным методом субклинического гипотиреоза у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий.

2. В ходе исследования выявлено, что у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий комбинированное применение бисопролола с эутироксом и розувастатином при сочетании стенокардии напряжения с гипотиреозом и дислипидемией вызывает нормализацию уровня тирео-тропного гормона (ТТГ), показателей липидного спектра, уменьшает частоту и длительность пароксизмов фибрилляции предсердий.

3. Использование схемы купирования симптомной фибрилляции предсердий на фоне стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией пропанормом и новокаинамидом в амбулаторных условиях позволит врачам практического здравоохранения уменьшить количество госпитализаций больных в стационар.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на IV межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания в терапевтической практике» (Иркутск, 2010); межрегиональной конференции «Кардиология - 2010. Новое в диагностике и лечении» (Иркутск, 2010); VIII международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2011» (Новосибирск, 2011); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); региональной конференции «Исследования и инновационные разработки в сфере медицины и фармакологии» (Пенза, 2011); II национальном съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011); I съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011); VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); объединенной научно-практической конференции «Кардио-васкулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011); конгрессе кардиоло-

гов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011); международной научно-практической конференции «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны» (Пенза, 2011,2012); XII всемирном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России» (Москва, 2011); XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2012); XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2012); XIII всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012); 10-м юбилейном конгрессе «Кардиостим-2012» (Санкт-Петербург, 2012); VIII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2012); всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012); IV межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2013); XVII международной конференции «Университетское образование» (Пенза, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 163 страницах, иллюстрирована 12 рисунками и 13 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический список содержит 206 источников, из них 104 работы иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней Медицинского института Пензенского государственного университета. После скринингового обследования 1347 больных с пароксизмами фибрилляции предсердий были выявлены 126 пациентов (9,4 %) (72 женщины и 54 мужчины) со стенокардией напряжения I, И функциональных классов в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст - 58,4+3,6 года).

Критерии включения больных в исследование:

1. ИБС, стенокардия напряжения I и II функциональных классов.

2. Субклинический гипотиреоз (ТТГ > 3,4 мМЕ/л).

3. Пароксизмальная фибрилляция предсердий.

4. Дислипидемия атерогенных классов по ВОЗ.

Критерии исключения больных из исследования:

1. Постинфарктный кардиосклероз, ХСН П-Ш степеней, постоянная форма ФП.

2. Манифестный гипотиреоз и тиреотоксикоз, включая дисфункцию щитовидной железы на фоне терапии амиодароном.

3. Эутиреоидный зоб.

4. Состояние после струмэктомии.

5. Артериальная гипертензия.

6. Клапанные пороки сердца.

7. Кардиомиопатии.

8. Анемии.

Эффективность антиаритмической терапии оценивали по уреже-нию частоты спонтанных пароксизмов ФП на 70 % и более.

Критериями безопасности антиаритмической терапии являлись: аритмогенные проявления к бисопрололу, розувастатину, комбинации бисо-пролола с эутироксом и розувастатином; низкая приверженность больного рекомендациям врача.

С учетом целей и задач работы нами разработан дизайн исследования (рис. 1). Выполненное нами исследование носило открытый, рандомизированный, сравнительный и проспективный характер.

После скринингового исследования больных с ИБС, стенокардией напряжения I и II функциональных классов, учитывая критерии включения и исключения из исследования, были отобраны 126 больных.

Исходя из фармакокинетических и фармакодинамических характеристик ранее используемых больными лекарственных средств, назначали период «вымывания» (отмена препаратов) на 5-7 суток, а для амиодарона -30 суток.

После этого в зависимости от этиологии, уровня липидов, функции щитовидной железы и наличия пароксизмов ФП больные были разделены на пять групп.

В первую группу вошли 22 больных со стенокардией напряжения I и II функциональных классов (ф.к.).

Во вторую - 25 со стенокардией напряжения I и II ф.к. и дислипидемией.

В третью - 28 больных с сочетанием стенокардии напряжения I и II ф.к. с дислипидемией, субклиническим гипотиреозом и редкими пароксизмами ФП (ПФП). В данной группе у больных оценивали влияние эутирокса на тиреоидный статус, гемодинамические и электрофизиологические (ЭФ) показатели сердца, липидный профиль и частоту пароксизмов аритмии.

Группы больных Всего больных Эутирокс Эутирокс* 1'озуво Ритмо- Новокаин-Бисопролол статин норм амид Методы исследования

Стенокардия напряжения 22 чпэс. ЛипидныЯ спектр

Стенокардия гапряжения+ Дислигощемня 25

Стенокардия напряжения* Дислишщемш+ Субклиничесюга гипотиреоз Редкие ПФП 28 * | | | + | *

Скришшг Период Зольных вымывания Стенокардия 1апряжения+ Дислигщдемия+ Субюншический гипотиреоз* Часты« ПФП 21 1 + 1 1 + 1 + УЗИ1ЩГГОВВДНОЙ железы УЗИ серд!в Уровень ТГ г г г МММ

Стенокардия напряжения* Днслипидемия+ Субкшшичесюй гипотиреоз* Частые ПФП 30 1 - 1 + 1 * 1 -

Здоровая группа 21

Рис. 1

Дизайн (протокол) исследования

В четвертую группу вошел 21 больной, у них оценивали влияние комбинации бисопролола с эутироксом на структуру и функцию щитовидной железы, липидный профиль, электрофизиологические и гемодинамические показатели сердца, частоту пароксизмов аритмии.

В пятую группу вошли 30 больных, у которых вначале оценивали эффективность комбинации бисопролола с эутироксом, а далее к проводимой терапии добавляли розувастатин.

Для самостоятельного купирования пароксизмов ФП применяли перо-ральный прием ритмонорма - 150-600 мг (в среднем - 420,0+15,5 мг) однократно. Новокаинамид использовали по следующей схеме: 1,5-2,0 г per os с последующим приемом по 1,5 г через час до достижения общей дозы 3,0-4,0 г [Татарский Б. А., 2007].

Антитромботическую терапию проводили с учетом факторов риска развития инсульта и системных тромбоэмболии без поражения клапанов сердца по шкале CHA2DS2-VASc.

Для оценки отдаленных результатов терапии повторные исследования выполняли через 4-6 месяцев. В случае необходимости проводили коррекцию дозы компонентов терапии. Важно подчеркнуть, что ни одного случая исключения больных из исследования в связи с плохой переносимостью и/или недостаточной эффективностью терапии не наблюдали.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 7 (StatSoft inc). Количественные показатели были представлены в виде средних значений (М) и (ш). Для оценки достоверности различий между независимыми группами использовали критерий U Манна-Уитни, между зависимыми группами -критерий Вилкоксона. При выполнении корреляционного анализа применяли корреляцию Спирмена. Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пусковые механизмы возникновения фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией. Для выявления пусковых механизмов возникновения ФП нами обследованы 68 больных (35 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 42 до 58 лет (в среднем 46,3+5,6 года). Стенокардия напряжения I и II ф.к. диагностирована у 22 пациентов (1-я группа); сочетание стенокардии напряжения I и II ф.к. с дислипидемией - у 25 (2-я группа); сочетание стенокардии напряжения I и II ф.к. с дислипидемией, субклиническим гипотиреозом и частыми ПФП - у 21 (4-я группа).

В табл. 1 представлены результаты обследования в группах больных.

Сравнение объемов щитовидной железы, ТТГ, тиреоидных гормонов, показателей, характеризующих систолическую функцию левого желудочка и состояние проводящей системы сердца у больных со стенокардией

напряжения (1-я группа) и контрольной группы не выявило достоверных (р > 0,05) различий.

Таблица 1

Структура и функция щитовидной железы, гемодинамические и ЭФ-показатели сердца в группах больных (М+ш)

Показатели Группа контроля (п = 27) СН (1-я гр„ л = 22) СН+ДЛ (2-я гр„ л = 25) СН+ДЛ+ СГ+ПФП (4-я гр., и = 21) Р

1 2 3 4 1-2 2-3 3-4

ОЩЖЖ, мл 12,8+1,2 14,3+1,4 14,8±1,6 19,2+1,3 >0,05 >0,05 <0,05

ОЩЖМ, мл 18,7+1,6 19,2+1,7 21,7±1,8 26,8+1,5 >0,05 >0,05 <0,05

ТТГ, мМЕ/л 1,48 +0,18 1,50+0,21 1,62+0,23 8,24+0,46 >0,05 >0,05 <0,001

Тэ, нг/л 1,34+0,04 1,25+0,05 1.17+0,06 0,98+0,02 >0,05 >0,05 <0,001

Т4, нМ/л 84,2+1,42 82,9±2,25 84,6+2,83 62,2+3,18 >0,05 >0,05 <0,001

ЛП, мм 29,5+0,7 30,7±1,18 33,2+1,13 36,8+1,32 >0,05 >0,05 <0,05

МЖП, мм 9,5+1,18 11,3+1,24 11,2+1,31 12,7+1,28 >0,05 >0,05 >0,05

ЗСЛЖ, мм 8,9+1,07 11,6+1,19 10.84+1,22 12,26+1,17 >0,05 >0,05 >0,05

ИММЛЖ, г/м2 64,2+10,5 78,4+12,2 86,4+14,8 98,3+12,70 >0,05 >0,05 >0,05

КДО, мл 135,4+4,2 146,7+4,8 153,4+4,40 157,8±4,8 >0,05 >0,05 >0,05

КСО, мл 57,1±1,8 62,4+2,5 64,1+2,3 67,4+2,7 >0,05 >0,05 >0,05

ФВ, % 63,8+2,3 62,7+2,6 61,2+2,8 54,8+2,1 >0,05 >0,05 >0,05

Е, мм/с 157,3+4,7 142,6+5,3 138,5±2,4 120,6+2,2 <0,05 >0,05 <0,001

А, мм/с 86,6+1,4 81,5+1,7 78,2+1,8 72,9+1,5 <0,05 >0,05 <0,05

Е/А 1,51+0,04 1,37±0,02 1,17+0,06 0,99+0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ГУЯТ, мс 72,4+3,7 85,1+4,9 78,5+3,1 92,1+4,3 <0,01 >0,05 <0,05

ЭТ, мс 186,9+6,4 208,2+7,2 204,2+8,5 224,5+5,3 <0,05 >0,05 <0,01

КВВФСУ, мс 286,6+22,8 291,3+21,7 293,7+26,1 362,4+22,4 >0,05 >0,05 <0,05

ЭРПАВ узла, мс 336,8+6,2 332,1+6,4 325,8+5,9 342,1+5,2 >0,05 >0,05 <0,05

т. Венкебаха, имп/мин 162,4+3,8 165,8+6,8 167,5±6,1 151,2+5,3 >0,05 >0,05 <0,05

ЭРПЛП, мс 254,8+2,4 245,1+3,6 230,8+524 218,4+3,4 >0,05 <0,05 <0,05

Показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка у больных со стенокардией напряжения, существенно отличались от данных контрольной группы. Так, у больных со стенокардией напряжения, по сравнению с контрольной группой, выявлено уменьшение пика Е трансмитрального спектра на 5,9% (р < 0,05), пика А трансмитрального спектра на - 9,4% (р < 0,05), соотношения пика Е трансмитрального спектра к пику А - на 9,3% (р < 0,05), увеличение времени изоволюметрического расслабления - на 17,5% (р < 0,01) и времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения - на 11,4% (р < 0,05).

Из полученных данных видно, что при стенокардии напряжения возникают гемодинамические условия для возникновения ФП -диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) 1-го типа.

Как видно из табл. 1, наслоение на стенокардию напряжения дислипидемии (2-я группа) вызывает уменьшение соотношения пика Е трансмитрального спектра к пику А на 14,6% (р < 0,05), а укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия (ЭРПЛП) - на 5,8% (р < 0,05).

Следовательно, при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией возникают не только гемодинамические, но и электрофизиологические условия для возникновения фибрилляции предсердий - укорочение ЭРПЛП.

Детальное обследование больных с пароксизмами ФП при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией и СГ (табл. 3.1, 4-я группа) позволило выявить незначительное увеличение объема щитовидной железы у женщин на 29,7% (р < 0,05), у мужчин - на 23,5% (р < 0,05), уменьшение Т3- на 16,4% (р < 0,001), Т4 - на 26,5% (р < 0,001).

При анализе гемодинамических показателей сердца выявлены увеличение передне-заднего размера левого предсердия (ЛП) на 10,8% (р < 0,05), уменьшение пика Е трансмитрального спектра - на 12,9% (р < 0,001), пика А трансмитрального спектра - на 6,8% (р < 0,05), соотношения пика Е трансмитрального спектра к пику А - на 15,4 % (р < 0,05), увеличение времени изоволюметрического расслабления на - 17,3 % (р < 0,05) и времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения - на 9,9% (р < 0,01).

Во время проведения электрофизиологического исследования наблюдали увеличение корригированного времени восстановления синусового узла (КВВФСУ) на 23,4% (р < 0,05), эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения (ЭРПАВ) - на 5,0% (р < 0,05), уменьшение точки Венкебаха - на 9,7 % (р < 0,05), укорочение ЭРПЛП - на 5,4% (р < 0,05).

Как видно из полученных данных, при стенокардии напряжения возникают гемодинамические условия для возникновения ФП — ДДЛЖ 1-го типа. Наслоение на стенокардию напряжения дислипидемии вызывает изменение электрофизиологических показателей предсердий - укорочение ЭРПЛП. При сочетании гемодинамических и электрофизиологических условий, видимо, возникают условия для возникновения и поддержания ФП. При сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией, субклиническим гипотиреозом и пароксизмами ФП также присоединяются увеличение ЛП, увеличение КВВФСУ, увеличение ЭРПАВ соединения. Уменьшение уровней трийодтиронина и тироксина является пусковым механизмов возникновения аритмии.

Взаимосвязь между уровнем тиреотропного гормона и липидным профилем. Щитовидная железа оказывает влияние на обменные процессы посредством секреции гормонов [Браверман Л. И., 2000; Фадеев В. В., 2005; ОаИои^сЬ Н. 1,2005].

Нарушение деятельности щитовидной железы приводит к изменению липидного обмена, гиперхолестеринемии, увеличению заболеваемости атеросклерозом, ИБС [Не1Гап<1 М„ 2004; Могкаш Р. й а1., 2006; Taddei 8. ег а]., 2006; Х^ат^ в. & а1., 2006].

В то же время особенности липидного обмена у больных с фибрилляцией предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом в районах с эндемически неблагоприятной ситуацией, к которым относится и Пензенская область, мало изучены.

Нами обследованы 68 больных (35 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 42 до 58 лет (в среднем - 46,3+5,6 года). Стенокардия напряжения I и II ф.к. диагностирована у 22 пациентов (1-я группа); сочетание стенокардии напряжения I и II ф.к. с дислипидемией - у 25 (2-я группа); сочетание стенокардии напряжения I и II ф.к. с дислипидемией, субклиническим гипотиреозом и частыми ПФП - у 21 (4-я группа) пациента.

В табл. 2 представлены результаты обследования в группах больных.

Как свидетельствуют данные табл. 2, у больных со стенокардией напряжения (1-я группа) показатели липидного обмена были в пределах нормы. В то же время по сравнению с контрольной группой уровень холестерина был выше на 19,4 % (р < 0,05), ХС-ЛПОНП - на 17,2 % (р < 0,05), тогда как значения триглицеридов, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПОНП, КА (ЛПНП/ЛПВП) достоверно не отличались (р > 0,05).

У больных со стенокардией напряжения и дислипидемией (2-я группа) показатели липидного спектра превышали нормальные значения. По сравнению с больными со стенокардией напряжения (1-я группа) выявлены увеличение уровня холестерина на 18,6 %(р< 0,05), ХС-ЛПОНП - на 20,6 % (р < 0,01), КА - на 21,6 % (р < 0,05), уменьшение ХС-ЛПВП - на 17,9 %, а значения триглицеридов, ХС-ЛПНП достоверно не отличались (р > 0,05).

Проведенный нами анализ позволил выяснить, что у больных с пароксизмами ФП на фоне стенокардии напряжения, дислипидемии и субклинического гипотиреоза (4-я группа) по сравнению с группой больных со стенокардией напряжения и дислипидемией (2-я группа) значение холестерина превышает на 13,7 % (р < 0,05), триглицеридов - на 22,5 % (р < 0,05), ХС-ЛПНП - на 14,0 % (р < 0,05), ХС-ЛПОНП - на 19,5 % (р < 0,05), КА - на 16,2 % (р < 0,05), а значение ХС-ЛПВП ниже на 17,2 % (р < 0,05).

Анализ данных показал, что у больных с пароксизмами ФП на фоне стенокардии напряжения, дислипидемии и субклинического гипотиреоза

(4-я группа) существует прямая корреляционная зависимость между уровнем ТТГ и значением холестерина (г = 0,57, р < 0,02), триглицеридов (г = 0,55, р < 0,05), ХС-ЛПНП (г = 0,54, р < 0,02), ХС-ЛПОНП (г = 0,51, р < 0,02) и К А (г = 0,57, р < 0,01). Обратная корреляционная зависимость выявлена между уровнем ТТГ и ХС-ЛПВП (г = -0,57,р < 0,02).

Таблица 2

Структура и функция щитовидной железы; показатели липидного спектра крови в группах больных (М+т)

Показатели Группа контроля (л = 27) СН (1-ягр., п = 22) СН+ДЛ (2-я гр., л = 25) СН+ДЛ+ СГ+ПФП (4-я гр., п = 21) Р

1 2 3 4 1-2 2-3 3-4

ОЩЖЖ, мл 12,8+1,2 14,3+1,4 14,8+1,6 19,2+1,3 >0,05 >0,05 <0,05

ОЩЖМ, мл 18,7+1,6 19,2+1,7 21,7+1,8 26,8+1,5 >0,05 >0,05 <0,05

ТТГ, мМЕ/л 1,48+0,18 1,50+0,21 1,62+0,23 8,24+0,46 >0,05 >0,05 <0,001

Т3, нг/л 1,34+0,04 1,25+0,05 1,17+0,06 0,98+0,02 >0,05 >0,05 <0,001

Т4, нМ/л 84,2+1,42 82,9+2,25 84,6+2,83 62,2+3,18 >0,05 >0,05 <0,001

Холестерин, ммоль/л 3,6+0,23 4,3+0,21 5,1 ±0,20 5,8+0,18 <0,05 <0,05 <0,05

Триглицериды, ммоль/л 1,4+0,12 1,53+0,14 1,82+0,15 2,23+0,13 >0,05 >0,05 <0,05

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,17+0,07 1,06±0,05 0,87+0,06 0,72+0,04 >0,05 <0,05 <0,05

ХС-ЛПНП, ммоль/л 2,71+0,15 2,74+0,12 3,14+0,18 3,58+0,12 >0,05 >0,05 <0,05

ХС-ЛПОНП, ммоль/л 0,58+0,02 0,68+0,04 0,82+0,03 0,98+0,05 <0,05 <0,01 <0,05

КА (ЛПНП/ЛПВП) 2,83+0,18 3,24+0,25 3,94+0,21 4,58+0,24 >0,05 <0,05 <0,05

Оценка степени коронарного резерва. Пока единственным методом, позволяющим достоверно выявить стенозирующий коронаросклероз, является коронарография [Бокерия Л. А. и соавт., 2006; Оганов Р. Г. и соавт., 2006; Аронов Д. М., 2008]. В последние годы внедрен в клиническую практику целый арсенал неинвазивных методов оценки коронарной недостаточности. На наш взгляд, наиболее интересным является использование холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) и чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС). В то же время оценку степени коронарного резерва у больных с пароксизмами ФП на фоне

сочетания стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией не проводили.

В исследование включены 30 больных (14 мужчин и 16 женщин) с частыми пароксизмами ФП на фоне стенокардии напряжения, субклинического гипотиреоза и дислипидемии (5-я группа). Для оценки степени коронарного резерва использовали ЧПЭС, ХМ ЭКГ и коронарографию.

Приступ стенокардии при проведении ЧПЭС имел место у 9 больных из 30, что составляет 30,0 %. Стенокардия во время проведения ЧПЭС во всех случаях сопровождалась депрессией сегмента 8Т. Кроме того, в 5 (16,7 %) случаях отмечена стенокардия с депрессией сегмента БТ и фибрилляцией предсердий, которые купировались через 15-38 мин (20,7+3,5 мин); у 8 (26,7 %) больных приступ стенокардии был единственным критерием прекращения нагрузки.

У 23 больных (76,7 %) наиболее часто депрессия сегмента БТ была в отведениях У3, ¥4, У5, что, видимо, связано с частыми поражениями передней межжелудочковой ветви. У 3 (10 %) больных депрессия сегмента БТ была выявлена в отведениях III, аур, отражающих состояние задней стенки левого желудочка.

Выявлено, что у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией появление в отведении У4 депрессии сегмента БТ величиной не менее 0,2 МВ, продолжающейся в течение не менее трех послестимуляционных комплексов ЭКГ, является диагностическим критерием поражения передней межжелудочковой ветви. Если определяется депрессия сегмента БТ на 1,0 МВ и более, то имеется большая вероятность трехсосудистого поражения или стеноза главного ствола левой коронарной артерии.

Положительные стороны нагрузочного теста методом ЧПЭС. Для проведения ЧПЭС не требуется дорогостоящей аппаратуры и специально оборудованного кабинета. ЧПЭС можно проводить в любых диагностических кабинетах не только в стационаре, но и в поликлинических условиях, палатах интенсивной терапии, в реабилитационных центрах. Во время проведения ЧПЭС всегда имеется возможность качественно регистрировать ЭКГ. Электростимуляционная проба не вызывает повышения систолического АД, а также минутного выброса сердца. Следовательно, ЧПЭС можно проводить у больных с выраженной артериальной гипертензией. ЧПЭС удается довести до диагностических критериев. Кроме того, ЧПЭС отличается быстрой регрессией ишемических изменений ЭКГ после прекращения стимуляции; электростимуляционная проба выполнима также при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Учитывая простоту проведения ЧПЭС, ее можно использовать и для оценки медикаментозного или хирургического лечения ИБС. ЧПЭС может быть высокоэффективным методом выявления скрытых форм ишемии миокарда при профилактических обследованиях контингента населения с факторами риска ИБС.

Недостатки нагрузочного теста методом ЧПЭС. ЧПЭС не позволяет дифференцировать болевую и безболевую ишемию миокарда, время развития ишемии миокарда (период сна и период бодрствования), глубину депрессии сегмента БТ во время болевой и безболевой ишемий миокарда, продолжительность депрессии сегмента БТ при болевой и безболевой ишемиях миокарда.

Оценка степени коронарного резерва методом ХМ ЭКГ. У больных с пароксизмами ФП на фоне стенокардии напряжения, субклинического гипотиреоза и дислипидемии эпизоды безболевой ишемии миокарда (3,36+0,12) встречаются чаще, чем эпизоды болевой ишемии миокарда (2,07+0,06); ишемия миокарда чаще всего возникает во время с на (2,7+0,05), чем в период бодрствования (2,3+0,12). Несмотря на то что средняя глубина депрессии сегмента БТ одинакова, как и при болевой, и при безболевой ишемиях миокарда, все же максимальная глубина депрессии сегмента ЭТ при болевой ишемии миокарда больше (2,57+0,07), чем при безболевой (2,1 ±0,06).

Принципы заместительной терапии гипотиреоза. Опыт лечения больных с сердечно-сосудистой патологией эутироксом показывает, что назначение им сразу всей дозы препарата может сопровождаться ухудшением течения стенокардии и нарушениями сердечного ритма [Фадеев В. В. и соавт., 2002; Дедов И. И. и соавт., 2005]. На практике чаще всего используется ступенчатый принцип, согласно которому заместительная доза эутирокса повышается постепенно [Фадеев В. В. и соавт., 2002; Дедов И. И., 2005]. В зависимости от клинической ситуации первоначальная доза эутирокса (эути-рокс 25/50/100 мкг Берлин-Хеми) составила от 6,25 до 12,5 мкг (в среднем -11,2+0,6 мкг). Больные принимали препарат утром за полчаса до приема пищи с интервалом как минимум 4 ч до или после приема других препаратов. Каждые 4-6 недель дозу эутирокса увеличивали на 25 мкг/сут. Дальнейшее повышение дозы препарата проводили после анализа ЭКГ. Длительность подбора индивидуально переносимой дозы эутирокса составила от 1,0 до 2 месяцев (в среднем, 1,6+0,2 месяца). Каждые 3 месяца оценивали уровень тиреоидных гормонов, объем щитовидной железы, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, частоту ПФП, липидный профиль. Максимально переносимая доза эутирокса не превышала 50 мкг.

Заместительная терапия гипотиреоза эутироксом. Основным критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ. Это положение получило хорошие подтверждения в многочисленных исследованиях [Дедов И. И. и соавт., 2005; Балаболкин М. И., 2007]. В то же время влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза эутироксом на объем и функцию щитовидной железы, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, липидный профиль, количество пароксизмов фибрилляции предсердий, эффективность ритмонорма и новокаинамица при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией изучено недостаточно.

Нами обследованы 28 больных (12 мужчин и 16 женщины) с редкими ПФП на фоне сочетания стенокардии напряжения I и II ф.к. с дислипидемией и субклиническим гипотиреозом (3-я группа) в возрасте от 38 до 54 лет (в среднем - 42,6+4,8 года). Частота рецидивирования приступов колебалась от 2 до 8 раз в год (в среднем 4,8+1,6 раза в год).

В ходе шестимесячной заместительной терапии субклинического гипотиреоза эутироксом у больных ИБС происходило улучшение объемно-функциональных показателей щитовидной железы. Восстановление объемно-гуморального состояния щитовидной железы приводило к улучшению диа-столической функции левого желудочка (р < 0,05), увеличению эффективного рефрактерного периода левого предсердия (р < 0,05) и уменьшению частоты и продолжительности пароксизмов фибрилляции предсердий.

Проведенный корреляционный анализ показал обратную зависимость между ЭРПЛП и E/A и уровнем ТТГ (рис. 2, 3).

п=28 г=-0,82

ТТГ, мМЕ/л р<0,01

10

0 -,-----1-.-1------------т"-1-

160 170 110 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300

ЭРПЛП, ис

Рис. 2. Корреляционная зависимость между ЭРПЛП и ТТГ

В то же время заместительная терапия СГ эутироксом практически не оказывала влияния на липидный спектр, систолическую функцию левого желудочка, течение стенокардии напряжения.

Заместительная терапия гипотиреоза комбинацией эутирокса с бисопрололом. В настоящее время отсутствует единый подход к консервативной терапии СГ у больных с ПФП на фоне сочетания стенокардии напряжения и дислипидемии [Боднар П. Н., 2007; Baker J. G., 2005]. Варианты лечебной тактики различны: монотерапия эутироксом, комбинация эутирокса с бета-адреноблокаторами. Каждый из указанных методов лечения име-

ет как преимущества, так и недостатки [Дедов И. И. и соавт., 2005; Уши о Э. е1 а1„ 2005].

п=28 (=-0,85 р<0,01

ТГГ мМЕ/л 10

-I-1-1-1-г-

0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 E/A

Рис. 3. Корреляционная зависимость между E/A и ТГГ

Нами обследован 21 больной с частыми ПФП на фоне сочетания стенокардии напряжения I и И функциональных классов с дислипидемией и субклиническим гипотиреозом (4-я группа). В контрольную группу (3-я группа) включены 28 больных с редкими пароксизмами ФП. В обеих группах обследование больных проводилось одновременно. Выявлено, что у больных с ФП трансформация редких приступов в частые возникает через 3,1+0,2 месяца, когда между ТТГ аденогипофиза и ТГ щитовидной железы возникает обратная логарифмическая (лог-линейная) зависимость.

На фоне заместительной терапии СГ комбинацией бисопролола с эутироксом наблюдаются увеличение концентрации Т3, Т4 и уменьшение ТТГ. Уровень ТТГ находится в пределах от 0,23 до 0,5 мМЕ/л в 28,6 %, от 0,5 до 1,5 мМЕ/л - в 47,6 %, от 1,5 до 3,4 мМЕ/л - в 23,8 % случаев. Максимальное урежение пароксизмов ФП на фоне сочетания СГ со стенокардией напряжения и дислипидемией возникает в результате комбинированного применения бисопролола с эутироксом в суточной дозировке 4,6+0,2 мг и 47,4+14,4 мкг соответственно при достижении уровня ТТГ от 0,5 до 1,5 мМЕ/л. Также установлено, что при поддержании уровня ТТГ в диапазоне от 0,5 до 1,5 мМЕ/л происходит нормализация липидного спектра у 40 % больных. В то же время при уровне ТТГ от 0,23 до 0,5 мМЕ/л и от 1,5 до 3,4 мМЕ/л нормализация липидного спектра не возникает.

Заместительная терапия гипотиреоза комбинацией эутирокса с бисопрололом и розувастатином. Как было установлено выше, комбинация бисопролола с эутироксом не оказывает влияния на липидный спектр, систолическую функцию левого желудочка, течение стенокардии напряже-

ния. Между тем, известно, что статины посредством ограничения развития и прогрессирования ИБС обладают антиаритмическим эффектом [Затейщиков Д. А., 2004; Оганов Р. Г. и соавт., 2006; Аронов Д. М., 2008; La Rosa J. С. et al., 2005].

В исследование включены 30 пациентов (14 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 36 до 58 лет (54,2+3,6 года) с частыми пароксизмами ФП на фоне стенокардии напряжения, субклинического гипотиреоза и дислипиде-мии (5-я группа) (табл. 3).

Таблица 3

Влияние комбинации бисопролола с эутироксом и бисопролола с эутироксом и розувастатином на тиреоидные и кардиальные показатели (М+т)

Показатели Исход (5-я гр„ п = 30) Бисопролол+ Эутирокс (5-я гр„ п = 30) Бисопролол+ Эутирокс+ Розувастатин (5-я ip., п = 30) Р

1 2 3 1-2 2-3

ОЩЖЖ.мл 18,7+1,2 14,5+1,42 14,1+1,35 <0,05 >0,05

ОЩЖМ, мл 27,3+1,45 19,5±1,32 19,2+1,58 <0,001 >0,05

ТТГ, мМЕ/л 8,38+0,52 1,94+0,57 2,01+0,64 <0,001 >0,05

Тз, нг/мл 0,96+0,03 1,75+0,042 1,85+0,047 <0,001 >0,05

Tj, нМ/л 71,4+4,02 95,8±4,21 96,8+3,45 <0,001 >0,05

ЛП, мм 38,2+1,43 35,8+1,27 31,5+1,38 >0,05 <0,05

МЖП, мм 11,8+0,92 10,8+0,82 10,6+0,84 >0,05 >0,05

ЗСЛЖ, мм 12,4+1,15 11,42+1,1 11,6+0,92 >0,05 >0,05

ИММЛЖ, г/м" 99,6+10,5 94,3+9,7 95,4+9,8 >0,05 >0,05

КДО, мм 148,2+5,8 145,6+5,1 142,6+6,7 >0,05 >0,05

КСО, мм 66,8+2,5 64,2+2,7 63,3+2,8 >0,05 >0,05

ФВ, % 55,8+3,5 54,7+3,1 63,9+3,6 >0,05 >0,05

Е, см/с 121,3+2,0 131,6+3,4 138,8+3,9 <0,02 >0,05

А, см/с 73,1+1,4 77,5±1,7 77,6±2,0 <0,05 >0,05

Е/А 0,82+0,08 1,2+0,03 1,31±0,052 <0,001 >0,05

IVRT, мс 90,3+5,1 73,5+5,3 68,4+5,8 <0,05 >0,05

DT.mc 219,4+5,4 203,3+5,7 202,8+7,3 <0,05 >0,05

КВВФСУ, мс 358,6+19,7 418,2+17,6 417,1±18,7 <0,05 >0,05

ЭРПАВ, мс 346,5+7,8 368,4+6,7 373,5+7,4 <0,05 >0,05

т. Венкебаха, имп/мин 158,3+4,6 143,2+4,8 141,6+5,2 <0,01 >0,05

ЭРПЛП, мс 224,6+4,7 239,1+4,5 251,8+4,3 <0,05 <0,05

Количество ПФП за год 42,7+3,8 11,9+3,2 3,4+1,08 <0,001 <0,05

Длительность ПФП, ч 2,5+0,3 0,7+0,09 0,4+0,06 <0,001 <0,01

Новокаинамид, г 3,5+0,62 0,76+0,05 0,64+0,02 <0,001 <0,05

Ритмонорм, мг 380,2+10,4 320,5+8,4 165,1+8,6 <0,001 <0,001

Эутирокс, ми- 47,4+14,4 47,4+14,4

Проведенное исследование показало (табл. 3) влияние розувастатина на передне-задний размер ЛП и ЭФ-показатели у пациентов с пароксизмами ФП. Видимо, препарат, уменьшая передне-задний размер ЛП (р < 0,05) и увеличивая ЭРПЛП (р < 0,05), сглаживает дисперсию рефрактерности предсердий и тем самым влияет на аритмогенный субстрат, играющий роль в поддержании ФП и, как следствие, приводит к снижению частоты развития пароксизмов ФП, уменьшает время купирования ФП новокаинамидом и ритмонормом.

Противоишемический эффект комбинации бисопролола с эути-роксом и бисопролола с эутироксом и розувастатином. Результаты исследования представлены в табл. 4.

Выявлено (табл. 4), что на фоне комбинированной терапии происходит уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда, глубины депрессии сегмента БТ при болевой и безболевой ишемиях миокарда, продолжительности депрессии сегмента ЭТ при болевой и безболевой ишемиях миокарда. Нам удалось установить ряд отличительных особенностей комбинированной терапии бисопролола с эутироксом и бисопролола с эутироксом и розувастатином. Так, на фоне комбинированной терапии бисопролола с эутироксом количество эпизодов болевой ишемии миокарда составило 1,72+0,04, а количество эпизодов безболевой ишемии миокарда 1,64+0,08, т.е., несмотря на уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда, увеличилось количество эпизодов с болевой ишемией миокарда. Очевидно, нормализация уровня тиреоидных гормонов и объема щитовидной железы сопровождается восстановлением чувствительности болевых рецепторов кар-диомиоцитов на ишемию миокарда.

На фоне комбинированного применения бисопролола с эутироксом и розувастатином количество эпизодов безболевой ишемии миокарда (1,37+0,08) превышало количество эпизодов болевой ишемии (0,92+0,025), а ишемия миокарда возникала чаще всего в период бодрствования (1,25+0,06), чем во время сна (0,72+0,031). Средняя и максимальная глубина депрессии сегмента БТ, средняя и суммарная продолжительность депрессии сегмента 8Т уменьшались одинаково как при болевой, так и безболевой ишемиях миокарда. Установлено, что на фоне комбинированного применения бисопролола с эутироксом и розувастатином тиреоидный статус практически не изменяется, а противоишемический и антиаритмический эффекты возникают.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что определение уровня тиреоидных гормонов в сочетании с исследованием липидного спектра, коронарного резерва, гемодинамических и ЭФ-показателей сердца позволяет оценить влияние субклинического гипотиреоза на течение ПФП, стенокардию напряжения и липидный спектр. Вза-

имосвязь между СГ и ПФП, стенокардией напряжения, дислипидемией необходимо учитывать в процессе лечения комбинацией эутирокса с бисо-прололом и розувастатином.

Таблица 4

Противоишемический эффект комбинированной терапии бисопролола с эутироксом и бисопролола с эутироксом и розувастатином (М+ш)

Показатели Исход (5-я гр., л = 30) Бисопролол+ Эутирокс (5-я гр., п = 30) Бисопролол+ Эутирокс+ ^ Розувастатин (5-я гр., п = 30) Р

1 2 3 1-2 2-3

ОЩЖЖ, мл 18,7+1,2 14,5+1,42 14,1+1,35 <0,05 >0,05

ОЩЖМ, мл 27,3+1,45 19,5+1,32 19,2+1,58 <0,001 >0,05

ТТГ, мМЕ/л 8,38+0,52 1,94+0,57 2,01+0,64 <0,001 >0,05

Тз, нг/мл 0,96+0,03 1,75+0,042 1,85+0,047 <0,001 >0,05

Т4, нМ/л 71,4+4,02 95,8+4,21 96,8+3,45 <0,001 >0,05

Количество эпизодов ишемии, п;

болевой 2,07+0,06 1,72+0,04 0,92+0,025 <0,001 <0,001

безболевой 3,36+0,12 1,64±0,08 1,37+0,05 <0,001 <0,001

Время развития ишемии, п:

период ска 2,7±0,05 1,68+0,48 0,72+0,035 <0,05 <0,05

период бодрствования 2,3+0,12 1,47+0,08 1,26+0,06 <0,001 <0,05

Глубина депрессии сегмента ЭТ при болевой ишемии, мм:

средняя 1,43+0,05 I 1,29+0,037 0,86+0,025 <0,05 <0,001

максимальная 2,57+0,07 1 2,36+0,06 1,97+0,04 <0,05 <0,001

Глубина депрессии сегмента БТ при безболевой ишемии, мм:

средняя 1,45+0,04 1,27+0,028 0,66+0,032 <0,001 <0,001

максимальная 2,1±0,06 1,89+0,035 1,76+0,04 <0,01 <0,01

Продолжительность депрессии сегмента ЗТ при болевой ишемии, мин:

суммарная 6,7+0,23 4,83+0,12 2,16+0,09 <0,001 <0,001

средняя 2,88+0,1 2,47+0,08 2,15+0,06 <0,01 <0,01

Продолжительность депрессии сегмента БТ при безболевой ишемии, мин:

суммарная 15,8+0,48 11,46+0,37 4,2+0,12 <0,001 <0,001

средняя 4,52+0,12 3,67+0,09 2,34+0,07 <0,001 <0,001

ЧСС, уд/мин

максимальная 140,1+3,8 128,3+3,2 110,6±4,1 <0,01 <0,001

минимальная 61,8+2,4 58,4+2,1 56,2+1,8 >0,05 >0,05

средняя 73,8+2,4 71,6+2,1 70,6+2,6 >0,05 >0,05

Количествово ПФП за год 42,7+3,8 11,9+3,2 3,4+1,08 <0,001 <0,05

Длительность ПФП, ч 2,5+0,3 0,7+0,09 0,4+0,06 <0,001 <0,01

Новокаинамид, г 3,5±0,62 0,76+0,05 0,64+0,02 <0,001 <0,05

Ритмонорм, мг 380,2+10,4 320,5+8,4 165,1+8,6 <0,001 <0,001

Эутирокс, мкг 47,4+14,4 47,4+14,4

Выводы

1. Пусковыми механизмами возникновения фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией являются уменьшение уровня трийодтиронина на 16,3% (р < 0,001), тироксина на 26,5% (р < 0,001).

2. Сочетание стенокардии напряжения и субклинического гипотиреоза приводит к достоверному увеличению уровня холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и уменьшению уровня ХС-ЛПВП. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ТТГ и значением холестерина (г = 0,57, р < 0,02), триглицеридов {г = 0,55, р < 0,05), ХС-ЛПНП (г = 0,54, р < 0,02), ХС-ЛПОНП (г = 0,51, р < 0,02) и КА (г = 0,57, р < 0,01); обратная корреляционная зависимость выявлена между уров нем ТТГ и ХС-ЛПВП (г = -0,57, р < 0,02).

3. При пароксизмах фибрилляции предсердий на фоне стенокардии напряжения, субклинического гипотиреоза и дислипидемии достоверно чаще выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда, чем болевой, особенно в период сна. При проведении нагрузочного теста методом чреспище-водной стимуляции сердца установлено, что в 30,0% случаев приступ стенокардии сопровождается депрессией сегмента ЭТ, в 16,7% - депрессия сегмента БТ вызывает фибрилляцию предсердий, в 26,7% - приступ стенокардии возникает без депрессии сегмента ЭТ.

4. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией достижение уровня ТТГ от 0,5 до 1,5 мМЕ/л на фоне приема эути-рокса, комбинация бисопролола с эутироксом нормализует липидный спектр через шесть месяцев. Комбинированное применение бисопролола с эутироксом и розувастатином нормализует липидный спектр через один месяц при достижении уровня ТТГ от 0,23 до 3,4 мМЕ/л.

5. На фоне комбинированной терапии бисопрололом с эутироксом и розувастатином происходит нормализация уровня ТТГ в пределах от 0,23 до 0,5 мМЕ/л в 28,6%, от 0,5 до 1,5 мМЕ/л - в 47,6%, от 1,5 до 3,4 мМЕ/л - в 23,8% случаев. Нормализация показателей трийодтиронина и тироксина способствует увеличению коронарного резерва и урежению пароксизмов фибрилляции предсердий.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики субклинического гипотиреоза и оптимизации фармакотерапии у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий целесообразно проводить иммуноферментный анализ уровня тиреоид-ных гормонов, УЗИ щитовидной железы, исследование липидного спектра.

2. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне стенокардии напряжения, субклинического гипотиреоза и дислипидемии для медикаментозной профилактики аритмии рекомендуется применять комбина-

цию бисопролола (2,5-5,0 мг/сут) с эутироксом (25,0-50,0 мкг/сут) и розува-статином (5,0-20,0 мг/сут).

3. При пароксизмах фибрилляции предсердий на фоне стенокардии напряжения, субклинического гипотиреоза и дислипидемии дозу эутирокса необходимо титровать каждые три месяца до достижения и поддержания нормального уровня ТТГ от 0,23 до 3,4 мМЕ/л.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Показатели функционального состояния проводящей системы сердца при изолированной фибрилляции предсердий / А. Ф. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ю. Н. Грачева и др. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2011.-№ 1 (18).-С. 116-118.

2. Антиаритмическая терапия изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2012.-№3.-С. 90-104.

3. Влияние медикаментозной денервации синусового узла на состояние проводящей системы сердца при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, Е. Г. Зиновьева, Ю. Н. Грачева и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 4. -С. 90-99.

4. Влияние медикаментозной денервации синусового узла на возможность индуцирования пароксизмов при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - № 4. - С. 115-118.

5. Рахматуллов Ф. К., Зиновьева Е.Г., Грачева Ю. Н. Взаимосвязь субклинического гипотиреоза с фибрилляцией предсердий // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - № 3. -С. 76-85.

Список работ, опубликованных в других изданиях

6. Влияние субклинического гипотиреоза на предикторы формирования фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией / А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // Сочетанные заболевания в терапевтической практике: сборник материалов IV межрегиональной конференции. - Иркутск, 2010. - С. 24-27.

7. Состояние проводящей системы сердца у больных с изолированной фибрилляцией предсердий по данным чреспищеводного электрофизиологического исследования / А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева

и др. // Кардиология-2010. Новое в диагностике и лечении: сборник материалов межрегиональной конференции. — Иркутск, 2010. - С. 27-30.

8. Применение амиодарона при фибрилляции предсердий и патологии щитовидной железы / С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллов, Ю. Н. Грачева и др. // Наука и современность - 2011: сборник материалов VIII международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2011. - С. 183-188.

9. Проводящая система сердца при изолированной фибрилляции предсердий / А. Ф. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ю. Н. Грачева и др. // Человек и лекарство: сборник материалов XVIII Российского национального конгресса. -М., 2011.-С. 116.

10. Влияние субклинического гипотиреоза на липидный обмен у больных с фибрилляцией предсердий / А. Ф. Рахматуллова, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // Российский национальный конгресс кардиологов: материалы конгресса. - М., 2011. — С. 267-268.

11. Внедрение инновационных разработок в сферу диагностики изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ю. Н. Грачева и др. // Исследования и инновационные разработки в сфере медицины и фармакологии: материалы региональной конференции. - Пенза, 2011.-С. 138-142.

12. Липидный обмен и субклинический гипотиреоз / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ю. Н. Грачева и др. ¡1 Материалы II национального съезда терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону, 2011. - С.82.

13. Грачева, Ю. Н.Медикаментозная денервация синусового узла при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ю. Н. Грачева и др. // Материалы I съезда терапевтов Приволжского федерального округа. - Пермь, 2011 - С. 68.

14. Значение электрофизиологического комплекса «АБЯТОСАКБ» в диагностике изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ю. Н. Грачева и др. // Материалы VI национального конгресса терапевтов. - М., 2011.-С. 184.

15. Эффективность и безопасность амиодарона при фибрилляции предсердий / С. А. Пчелинцева, Ф. К. Рахматуллов, Ю. Н. Грачева и др. // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2011; Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: материалы объединенной научно-практической конференции. — М., 2011. - С. 167.

16. Показатели липидного обмена у больных с фибрилляцией предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом / А. Ф. Рахматуллова, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // материалы конгресса кардиологов Кавказа с международным участием. — Нальчик, 2011.-С. 184.

17. Денервация синусового узла при фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ю. Н. Грачева и др. // Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны: материалы международной научно-практической конференции. - Пенза, 2011. — С. 424.

18. Изолированная фибрилляция предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ю. Н. Грачева и др. // Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России: материалы XII Всемирного конгресса. - М., 2011. - С. 236.

19. Амиодарон при фибрилляции предсердий / С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллов, Ю. Н. Грачева и др. // Кардионеврология - 2011: материалы научно-практической конференции. — Самара, 2011. - С. 84.

20. Роль электрофизиологического комплекса «АЗПЮСАЫЭ» при обследовании больных с изолированной фибрилляцией предсердий / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: труды XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко. — Пенза, 2012.-С. 202-203.

21. Актуальные вопросы диагностики изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: XVI юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России. - Пенза, 2012. - С. 310-311.

22. Влияние комбинации бисопролола с эутироксом на структуру и функцию щитовидной железы у больных с фибрилляцией предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом / Ю. Н. Грачева, Ф. К. Рахматуллов, Е. Г. Зиновьева и др. // Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны: материалы II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Пенза, 2012.-С. 326-329.

23. Корреляционная связь между липидным обменом и тиреоидными гормонами при сочетании субклинического гипотиреоза с фибрилляцией предсердий / А. Ф. Рахматуллова, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // Кардиология 2012: материалы XIII Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2012. - С. 127.

24. Значение медикаментозной денервации синусового узла при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. // Кардиостим-2012: материалы 10-го юбилейного конгресса. - СПб., 2012. - № 14. - С. 148

25. Фармакотерапия фибрилляции предсердий амиодароном / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. II Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология: материалы VIII региональной научно-практической конференции. — Томск, 2012. -С. 130

26. Скорость восстановления механической функции и эффективного рефрактерного периода левого предсердия при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, Ю. Н. Грачева и др. //

Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2012. - С. 119-120.

27. Оценка эффективности комбинации бисопролола с эутироксом при сочетании фибрилляции предсердий с гипотиреозом / Ю. Н. Грачева, Ф. К. Рахматуллов, Е. Г. Зиновьева и др. П Актуальные проблемы медицинской науки и образования: материалы IV межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2013. - С. 41-46.

28. Рахматуллов Ф. К., Грачева Ю. Н., Зиновьева Е. Г. Фибрилляция предсердий и гипотиреоз // Университетское образование: материалы XVII международной конференция. - Пенза, 2013. - С. 424-426.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДЛ - дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коэффициент атерогенности

КВВФСУ - корригированное время восстановления синусового узла ОЩЖЖ(М) - объем щитовидной железы женщин (мужчин) ПФП - пароксизм фибрилляции предсердий СН - стенокардия напряжения СГ - субклинический гипотиреоз

СДЩЖ- субклиническая дисфункция щитовидной железы

СТ - субклинический тиреотоксикоз

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТГ - тиреоидные гормоны

ТТГ - тиреотропный гормон

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы ХС - общий холестерин

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности ХС-ЛПОНП - холестерин липопротеиды очень низкой плотности ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца ЭРПЛП - эффективный рефрактерный период левого предсердия ЭРПАВ - эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения

ЭхоКГ - эхокардиография

А - максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы предсердий

Е - максимальная скорость трансмитрального кровотока в фазе быстрого наполнения левого желудочка

А/Е - соотношение максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы предсердий к максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазе быстрого наполнения левого желудочка DT - время замедления потока в фазе быстрого наполнения IVRT - время изоволюметрического расслабления I, II, III, avR, avL, avF, V,.6 - ЭКГ отведения L-T4 - левотироксин (эутирокс)

Научное издание

ГРАЧЕВА Юлия Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ С ГИПОТИРЕОЗОМ И ДИСЛИПИДЕМИЕЙ

14.01.05 - кардиология

Подписано в печать 12.09.2013. Усл.-печ. л. 1,39. Заказ № 008081 Тираж 100. Отпечатано в типографии по адресу: 440060, г. Пенза, ул. Красная. 40

Тел./факс: (8412) 56-47-33; е-таП: iic@pnzgu.ru