Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ЛИЦ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

005059379

На правах рукописи

Блащенко Елена Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ЛИЦ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Воронеж-2013

005059379

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования! «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко>НЙинистерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», заведующий кардиологическим отделением

Усков Валентин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница №3», заведующий кардиологическим отделением

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 5 июня 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан « 30 » апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ведущее место среди всех аритмий по тяжести осложнений и неблагоприятным исходам занимает фибрилляция предсердий (ФП) (Недоступ A.B., 2008; Camm AJ. et al., 2012). По распространенности в популяции ФП уступает только экстрасистолии и встречается в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (Чазов Е.И., Голицын С.П., 2010). В США данным видом аритмии страдает более 3 млн. человек, а общей популяции - 1-2% населения (Danelich I.M. et al., 2013). В последние десятилетия распространенность ФП увеличивается и, по оценкам экспертов, через 50 лет она удвоится. Известно, что встречаемость ФП во многом зависит от возраста (Levy S., 2002; Guize L. et al., 2007). По данным Фремингемского исследования, частота ФП у людей в возрасте 50-59 лет составляет 0,5%, а в возрасте 80 лет - почти 9%.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является заболеванием, удваивающим риск развития и хронической, и персистирующей ФП у мужчин, и на 25% увеличивающим риск возникновения персистирующей ФП у женщин (Levy S., 2002).

ФП ассоциирована с рядом хронических заболеваний: артериальной гипертензией, ХСН, хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ),. В современном обществе ХОБЛ, наряду с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом, составляют ведущую группу хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всех форм патологии человека (Чучалин А.Г., 2007).

В исследовании Copenhagen City Heart Study (Buch P. et al., 2003) было показано, что вероятность развития ФП находится в зависимости от снижения вентиляционной функции легких. Так, у больных ХОБЛ при снижении ОФВКбО% от должного частота возникновения ФП повышалась в 2 раза. По данным D. Manglano et al. (2011), пароксизмы ФП выявлены у 34% больных ХОБЛ.

Согласно действующим рекомендациям Европейского и Российского кардиологического обществ, основными направлениями в лечении ФП являются восстановление синусового ритма либо контроль частоты желудочковых сокращений, профилактикой тромбоэмболических осложнений.

Наиболее часто для контроля синусового ритма в нашей стране применяются амиодарон, соталол, пропафенон и аллапинин (Соколов С.Ф., Джагангиров Ф.Н., 2002; Сыркин А.Л. и соавт., 2010). Однако эффективность

основных антиаритмических препаратов при ФП у больных ИБС и ХОБЛ

изучена недостаточно.

Важной проблемой являются тромбоэмболические состояния при ФП. Относительный риск ишемического инсульта у больных с ФП возрастает в среднем в 6 раз (Disertori М, et al., 2013). Причиной ишемического инсульта у пациентов с ФП в большинстве случаев являются внутрипредсердные тромбы (Wolf P.A., 1991), которые находят у 10-15% пациентов с ФП.

Однако на сегодняшний день не представляется возможным выбрать правильную антитромботическую профилактическую терапию только на основании факторов риска. Необходимо обязательно учитывать влияние возраста и наличие сопутствующих заболеваний, которые сопровождаются гипоксией - таких, как ХОБЛ.

По мнению экспертов, несмотря на значительные успехи в лечении ФП, достигнутые в последнее время, пока нельзя считать, что найдены оптимальные методы терапии при данном заболевании (Camm AJ. et al., 2012; Danelich I.M. et al., 2013). Недостаточно разработаны также на сегодняшний день вопросы эффективности и безопасности антиаритмической терапии при сочетании ИБС и ХОБЛ, что и определило выбор темы данного исследования.

Цель диссертационной работы - повышение эффективности антиаритмической терапии и профилактика тромбоэмболических осложнений при лечении фибрилляции предсердий у лиц с ИБС и ХОБЛ.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное исследование эффективности лечения фибрилляции предсердий с применением соталола, аллапинина и кордарона у больных ИБС и ХОБЛ.

2. Исследовать эффективность проводимой антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий в возрастном аспекте у пациентов с ИБС и ХОБЛ.

3. Изучить проаритмогенные эффекты применяемых антиаритмических препаратов у больных персистирующей фибрилляцией предсердий с ИБС в сочетании с ХОБЛ.

4. Оценить эффективность терапии оральными антикоагулянтами в профилактике тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий у амбулаторных пациентов с ИБС и ХОБЛ.

Научная новизна

1. Проведено сравнительное исследование антиаритмической эффективности соталола, аллапинина, кордарона у больных персистирующей фибрилляцией предсердий с ИБС в сочетании с ХОБЛ в амбулаторных условиях.

2. Исследована эффективность антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий в возрастном аспекте.

3. Изучены проаритмогенные эффекты применяемых антиаритмических препаратов у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ИБС в сочетании с ХОБЛ в возрастном аспекте.

4. Изучена эффективность антикоагулянтной терапии при персистирующей фибрилляции предсердий у лиц с ИБС и ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

Показана наибольшая эффективность удержания синусового ритма при применении соталола у пациентов до 60 лет и более высокая эффективность кордарона у пациентов старше 60 лет, а также эффективность профилактики тромбоэмболических осложнений при ПФП при приеме варфарина. Даны рекомендации для оптимального выбора антиаритмических препаратов при ПФП в возрастном аспекте.

Личный вклад автора состоит в организации и проведении всех этапов исследования. Им лично проводилась антиаритмическая и антитромботическая терапия ПФП у 120 пациентов с использованием данных инструментальных методов обследования и клинического наблюдения, а также оценка динамики состояния больных, обоснован дифференцированный подход к назначению антиаритмической терапии ПФП в возрастном аспекте, что подтверждено статистической обработкой и анализом результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации были представлены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (Воронеж, 2005), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2005), на Воронежском

областном научно - практическом обществе кардиологов (Воронеж, 2011), на второй и третье конференции гериатров Северо-кавказского федерального округа «Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения» (Пятигорск, 2011, 2012), на юбилейной межрегиональной научно - практической конференции, посвященной 85-летию санатория им. Цюрупы (Воронеж, 2012).

Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии ВГМА, кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ВГМА и кафедры технологии и обеспечения гражданской обороны в чрезвычайных ситуациях ВГТУ.

Результаты внедрения

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности БУЗ ВО «Городская поликлиника № 1», ГП №1, ГП №2, ГП №17 и БУЗ ВО «ВГКП №4», а также в учебном и лечебном процессе на кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 14 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 8 рисунками, содержит 19 таблиц. Библиографический указатель состоит из 196 источников, из которых 84 - отечественных и 112 - иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Назначение соталола при лечении ПФП наиболее оправдано у пациентов 45-59 лет, его применение сопровождается наибольшей эффективностью в восстановлении и удержании синусового ритма. Применение соталола у пациентов старше 60 лет ограничено, либо совсем невозможно из-за наличия у пациентов данной группы частых сопутствующих бронхолегочных заболеваний.

2. Кордарон является наиболее эффективным и безопасным препаратом при лечении ПФП у пациентов старше 60 лет. Особенно его применение оправдано при сочетании ФП с ИБС и ХОБЛ.

3. Практически все антиаритмические препараты, помимо антиаритмического эффекта, могут иметь аритмогенный и проаритмогенный

эффекты. В подавляющем большинстве случаев проаритмогенный эффект является дозозависимым.

4. Применение индивидуально подобранных доз варфарина позволяет избежать тромбоэмболических осложнений при лечении пациентов с ПФП.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 120 человек (75 мужчин и 45 женщин) с персистирующей формой ФП на фоне ИБС и ХОБЛ в возрасте от 45 до 75 лет. Факт существования ФП подтвержден у всех больных ранее на госпитальном этапе. В ходе исследования пациентам проводилась антиаритмическая и антитромботическая медикаментозная терапия персистирующей формы ФП в амбулаторных условиях, наблюдение проводилось в течение 12 месяцев.

У всех больных длительность аритмического анамнеза колебалась от 4 до 10 лет, частота возникновения приступов составила от 2 до 10 раз в месяц, в среднем 5,8±0,82 (анамнестические данные), продолжительность приступов ФП от 2 суток до 7 суток, пароксизмы - без гемодинамических нарушений.

В исследование не включались лица с продолжительностью приступов менее 2 и более 7 суток, с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, с пороками сердца и синдромом слабости синусового узла, острым нарушением мозгового кровообращения, имеющие в анамнезе системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, тиреотоксикоз.

У всех пациентов с ФП были выявлены фоновые заболевания, различные сочетания которых представлены в каждой из подгрупп:

1. стенокардия напряжения I-III функционального класса?

2. постинфарктный кардиосклероз,

3. хроническая сердечная недостаточность I стадии ФКI,

4. хроническая сердечная недостаточность II А стадии ФК II,

5. ХОБЛ II стадии (среднетяжелая форма),

6. дыхательная недостаточность I степени,

7. дыхательная недостаточность II степени,

8. транзиторные ишемические атаки (по данным анамнеза),

9. митральная регургитация (по данным эхокардиографии).

В процессе исследования больные были разделены на 2 группы по

возрастному аспекту:

1. пациенты в возрасте 45-59 лет (п= 60);

2. пациенты в возрасте 60-75 лет (п= 60).

Исследуемые данные пациентов обеих групп были сопоставимы по клиническим характеристикам. Больных каждой возрастной группы разделили на три подгруппы в зависимости от проводимой антиаритмической терапии: 1.1 .подгруппу составили 20 человек, принимающих соталол в дозе 80 мг 2 раза в сутки;

1.2. подгруппа состояла из 20 человек, принимающих аллапинин в дозе 25 мг 3 раза в сутки;

1.3. подгруппу составили 20 человек, принимающих кордарон по схеме: 200 мг 3 раза в сутки 7 дней; 200 мг 2 раза в сутки 7 дней;

200 мг 1 раз в сутки 7 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу 200 мг 1 раз в сутки с пятиразовым приемом в неделю. Во второй возрастной группе были выделены 3 подгруппы:

2.1.подгруппу составили 20 человек, принимающих соталол в дозе 80 мг 2 раза в сутки;

2.2. подгруппа состояла из 20 человек, принимающих аллапинин в дозе 25 мг 3 раза в сутки;

2.3. подгруппу составили 20 человека, принимающих кордарон по схеме: 200 мг 3 раза в сутки 7 дней; 200 мг 2 раза в сутки 7 дней;

200 мг 1 раз в сутки 7 дней, с последующим переходом на поддерживающую дозу 200 мг 1 раз в сутки с пятиразовым приемом в неделю.

В подгруппы 1.1 и 2.1 (больные, принимавшие соталол) набирались пациенты, страдающие ФП на фоне ИБС, и не включались пациенты, имеющие ФП на фоне ИБС и ХОБЛ. В подгруппы больных, принимающих соталол, не включались пациенты, имеющие ХОБЛ, так как соталол, имея свойства неселективного бета-адреноблокатора, вызывает ухудшение бронхиальной проходимости и поэтому его прием противопоказан больным с ХОБЛ.

Программа обследования пациентов включала общеклинические исследования и инструментальные исследования: ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию.

ЭКГ проводилась всем пациентам в течение первого месяца лечения один раз в неделю, в дальнейшем один раз в месяц. По данным ЭКГ определяли сердечный ритм, частоту сердечных сокращений, продолжительность интервалов PQ, QT, считая их важнейшими показателями безопасности

дозировки препаратов.

Эхокардиография проводилась с помощью ультразвукового сканера Aloka-SSD 1400. При синусовом ритме оценивались следующие показатели:

фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и переднезадний размер левого предсердия (ЛП) (поперечный размер). Всем пациентам эхокардиография проводилась двукратно: перед началом лечения и в конце проводимого исследования (через 12 месяцев после начала лечения).

Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) с оценкой вариабельности ритма сердца осуществлялось с помощью системы «Кардиотехника 4000» в течение 24 часов. Анализировали частоту сердечных сокращений, а также следующие виды аритмии: суправентрикулярные экстрасистолы (одиночные, групповые); пароксизмы суправентрикулярной тахикардии; ФП. Всем пациентам СМ ЭКГ проводилось двукратно: перед началом и в конце проводимого исследования.

Всем пациентам, включенным в исследование, антиаритмическая терапия проводилась на фоне приема антикоагулянтов (варфарина). Антитромботическая терапия назначалась в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASc (рекомендации Всероссийского Научного Общества Кардиологов по лечению фибрилляции предсердий 2011 год).

Для статистической обработки данных исследования были использован пакет прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). Статистическая нулевая гипотеза о соответствии количественных данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения нормально распределенных признаков в группах использовали дисперсионный анализ. Для сопоставления количественных данных до и после лечения внутри каждой из исследуемых групп больных использовали критерий Вилкоксона. Для независимых групп применяли непараметрический критерий Краскера-Уоллиса и критерий Манна-Уитни. В качестве порогового уровня статистической значимости р было принято значение 0,05. При множественных сравнениях пороговый уровень снижали до значений 0,01 и 0,005. Полученные результаты статистической обработки данных представлены в виде таблиц, в которых указаны число объектов для каждой из групп, медиана Me, нижний и верхний квартили для каждой признака - Me (25%;75%у), среднеквадратическое отклонением (СО), специальным символом (*) отмечены признаки, статистически значимо отличающиеся от соответствующих сравниваемых показателей.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Результаты анализа данных показали, что достоверных различий анализируемых характеристик пациентов, получавших различную антиаритмическую терапию, как в возрастной группе «до 60 лет», так и в

возрастной группе «60 лет и старше» не выявлено, то есть группы пациентов сопоставимы между собой, что делает правомерными все дальнейшие исследования. В результате сравнительного анализа изучаемых показателей до и после лечения был сделан вывод, что сравнение эффективности противорецидивной антиаритмической терапии соталолом, аллапинином и кордароном наиболее целесообразно проводить по следующим показателям:

• изменение частоты приступов ФП до и после лечения;

• изменение фракции выброса левого желудочка на фоне антиаритмической терапии;

• изменение размеров левого предсердия до и после лечения.

Изменения основных клинико-инструментальных характеристик

больных обеих групп представлены в таблицах 1-6.

Таблица 1

Изменение основных признаков у больных 1 группы

Признаки Значение признака Р

Частота приступов до лечения в месяц 6,0 (4,0; 7,5) 0,00002

Частота приступов после лечения в месяц 0,5 (0,0; 1,0)*

Фракция выброса левого желудочка до лечения в % 57,00 (55,0, 60,5) 0,00002

Фракция выброса левого желудочка после лечения в % 68,0 (65,0; 70,0)*

Размер левого предсердия до лечения в мм 37,0 (34,50; 41,50) 0,05443

Размер левого предсердия после в мм 37,0 (34,50; 40,0)

Таблица 2

Изменение основных признаков у больных 1 группы до и после лечения аллапинином, Ме (25%;75%)

Признаки Значение признака Р

Частота приступов до лечения в месяц 7,0 (5; 9) 0,00009

Частота приступов после лечения в месяц 2 (1; 3)*

Фракция выброса левого желудочка до лечения в % 56 (62; 67) 0,00008

Фракция выброса левого желудочка после лечения в % 65 (62; 67)*

Размер левого предсердия до лечения в мм 37 (35; 41) 0,00345

Размер левого предсердия после в мм 36,5 (35; 40) *

Таблица З

Изменение основных признаков у больных 1 группы до и после лечения кордароном, Ме (25%;75%)

Признаки

Частота приступов до лечения в месяц

Частота приступов после лечения в месяц

Фракция выброса левого желудочка до лечения в % _

Фракция выброса левого желудочка после лечения в % _

Размер левого предсердия до лечения в мм

Значение признака

6,0 (5; 8)

1 (0; 2)*

57,5 (56; 61)

68 (68; 72)*

37 (36; 39)

36,5 (35,5; 38)*

0,00009

0,00002

0,00506

Размер левого предсердия после в мм_____

* статистически значимые различия при сравнении данных до и после лечения, р<0,05

Таблица 4

Изменение основных признаков у больных 2 группы

Признаки Значение признака Р

Частота приступов до лечения в месяц 6,0 (3; 8) 0,00009

Частота приступов после лечения в месяц 1 (0; 2)*

Фракция выброса левого желудочка до лечения (%) 57 (55; 59) 0,00008

Фракция выброса левого желудочка после лечения (%) 67(64; 68)*

Размер левого предсердия до лечения в мм 37 (35; 39) 0,01796 _ ПС

Размер левого предсердия после лечения в мм 37(35; 38)*

Таблица 5

Изменение основных признаков у больных 2 группы до и после лечения аллапинином Ме (25%;75%) Признаки

Частота приступов до лечения в месяц

Частота приступов после лечения в месяц

Фракция выброса левого желудочка до лечения в %__

Фракция выброса

лечения в %_

левого желудочка после

Размер левого предсердия до лечения в

мм

Размер левого предсердия после лечения в мм----^

* статистически значимые различия при сравнении данных до и после лечения, р<0,05

Значение признака

5 (4; 8)

1 (1;2)*

56 (54; 58)

64 (62; 66)*

37 (35; 39)

37 (35; 38)*

0,00008

0,00009

0,003356

Таблица 6

Изменение основных признаков у больных 2 группы

до и после лечения кордароном Ме (25%; 75%)_

Признаки Значение признака Р

Частота приступов до лечения в месяц 6 (3; 8) 0,00009

Частота приступов после лечения в месяц 1 (0; 2)*

Фракция выброса левого желудочка до лечения в % 57 (55; 58) 0,00081

Фракция выброса левого желудочка после лечения в % 66 (65; 68)*

Размер левого предсердия до лечения в мм 37,5 (35; 39) 0,00506

Размер левого предсердия после лечения в мм 36 (35; 38)*

* статистически значимые различия при сравнении данных до и после лечения, р<0,05

Для анализа эффективности различных видов антиаритмической противорецидивной терапии проводилось сравнение изменения анализируемых показателей попарно (подгруппа соталола и подгруппа аллапинина; подгруппа соталола и подгруппа кордарона; подгруппа аллапинина и подгруппа кордарона) в каждой возрастной клинической группе.

Оценка эффективности проводимой антиаритмической терапии, осуществлялась по критериям, предлагаемым A.B. Недоступом (2008):

• Полное прекращение приступов.

• Урежение приступов на 70%.

В результате проведенного исследования были получены следующие результаты:

1. Среди пациентов первой возрастной группы (до 60 лет):

• наиболее эффективным противорецидивным антиаритмическим препаратом является соталол (в среднем частота приступов в месяц на фоне лечения уменьшилась на 92%), затем кордарон (в среднем частота приступов в месяц уменьшилась на 83%) и наименее эффективным аллапинин (в среднем частота приступов в месяц на фоне лечения уменьшилась на 72%);

• в подгруппе пациентов, принимавших соталол, отмечено наибольшее увеличение ФВ левого желудочка на фоне 12-ти месячной антиаритмической терапии - в среднем на 11%, в подгруппе больных, принимавших кордарон, ФВ левого желудочка увеличилась в среднем на 10,5%, а в подгруппе пациентов, принимавших аллапинин, отмечено наименьшее увеличение фракции выброса левого желудочка на фоне проводимой антиаритмической терапии - в среднем на 9%;

• у пациентов первой подгруппы (больные, принимавшие соталол) не было отмечено изменения размеров левого предсердия, тогда как у пациентов второй и третьей подгрупп зарегистрировано статистически значимое уменьшение размеров левого предсердия на 0,5 мм.

2. Среди пациентов второй возрастной группы (старше 60 лет):

• эффективность противорецидивной антиаритмической терапии соталолом и кордароном одинакова (в среднем частота приступов в месяц на фоне лечения уменьшилась на 83% в обеих подгруппах), антиаритмическая терапия аллапинином менее эффективна (в среднем частота приступов в месяц на фоне лечения уменьшилась на 80%);

• в подгруппе пациентов, принимавших соталол, отмечено наибольшее увеличение ФВ левого желудочка на фоне двенадцатимесячной антиаритмической терапии - в среднем на 10%, в подгруппе больных, которые принимали кордарон, ФВ левого желудочка увеличилась в среднем на 9%, а в подгруппе пациентов, принимавших аллапинин, отмечено наименьшее увеличение ФВ левого желудочка на фоне проводимой антиаритмической терапии - в среднем на 8%;

• у пациентов первой подгруппы (принимавших соталол) и у пациентов второй подгруппы (принимавших аллапинин) не было отмечено изменения размеров левого предсердия, тогда как у пациентов третьей подгруппы зарегистрировано статистически значимое уменьшение размеров левого предсердия на 1,5 мм.

В связи с вышеизложенным, можно утверждать, что у пациентов первой возрастной группы наиболее эффективным является использование соталола, на втором месте находится кордарон, на третьем — аллапинин.

У пациентов второй возрастной группы наименьший эффект также получен при использовании аллапинина; среди пациентов подгруппы, которые применяли соталол, и пациентов подгруппы, принимавших кордарон, зафиксировано одинаковое уменьшение количества приступов ФП в месяц - в среднем на 83%, однако у пациентов, принимавших соталол, отмечено большее увеличение ФВ ЛЖ на фоне лечения, в то время как у пациентов, принимавших кордарон, отмечено более выраженное уменьшение размеров левого предсердия на фоне лечения. Таким образом, значительно более выраженное уменьшение размеров левого предсердия при использовании кордарона (что является прогностически благоприятным фактором более длительного

удержания восстановленного синусового ритма) делает кордарон наиболее эффективным препаратом у пациентов старше 60 лет.

Сравнительная оценка прироста ФВ ЛЖ и сокращения количества приступов в исследуемых группах представлена на рис. 1 и рис. 2.

1 группа 2 группа

* - статистически значимые различия при сравнении данных 1 и 2 групп, р<0,05

Рис. 1. Прирост фракции выброса левого желудочка на фоне проводимой антиаритмической терапии

* - статистически значимые различия при сравнении данных 1 и 2 групп, р<0,05

Рис. 2. Сокращение количества приступов на фоне проводимой антиаритмической терапии

10090 807060-S0-40 -3020 10 О

1 группа

■ соталол Sаллапинин □ кордарон

В результате обработки данных были получены следующие результаты (рис. 3):

• среди пациентов в возрасте 45-59 лет, принимавших соталол (не применялся у пациентов с ХОБЛ) у 19 человек из 20 (95%) отмечен положительный эффект из них у 10 человек приступы фибрилляции прекратились полностью (50%) и у 9 человек количество приступов снизилось на 70% и выше;

• среди пациентов этой же возрастной группы, принимавших аллапинин, у 15 человек из 20 (75%) отмечен положительный антиаритмический эффект из них у 5 человек (25%) отмечено полное прекращение приступов, а у 10 их урежение на70% и выше;

• среди пациентов до 60 лет, принимавших кордарон у 17 человек из 20 (85%) отмечен положительный антиаритмический эффект из них у 7 человек (35%) приступы полностью прекратились, а у 10 их количество снизилось на 70% и выше;

• из 20 пациентов старше 60 лет, принимавших соталол (не применялся у пациентов с ХОБЛ) у 16 (80%) был отмечен положительный антиаритмический эффект из них у 6 пациентов (30%) приступы фибрилляции предсердий полностью прекратились, а у остальных произошло их урежение на 70% и выше (рис. 4);

• среди пациентов этой же возрастной группы, принимавших аллапинин, у 15 человек из 20 (75%) отмечен положительный эффект из них у 5 (25%) приступы прекратились полностью, а у 10 их количество уменьшилось на 70% и больше;

• из 20 пациентов от 60 до 75 лет, принимавших кордарон, положительный антиаритмический эффект достигнут у 18 человек (90%), среди них у 8 пациентов (40%) приступы фибрилляции предсердий прекратились полностью, а у 10 пациентов их частота снизилась на 70% и выше.

Таким образом, среди пациентов до 60 лет применение соталола сопровождается достоверным уменьшением частоты рецидивов и наибольшей эффективностью удержания синусового ритма у больных. Эффективность кордарона в этой возрастной группе несколько ниже, однако его применение дает статистически значимый эффект (сокращение частоты приступов, удлинение периодов синусового ритма) у пациентов 45-59 лет.

Значимых различий в эффективности аллапинина в обеих возрастных группах не выявлено, антиаритмическая эффективность препарата при лечении ПФП также статистически значима.

%

соталол аллапинин кордарон

145-59 лет □ 60-75 лет

* - статистически значимые различия при сравнении данных по возрасту, р<0,05

Рис. 3. Эффективность (урежение приступов фибрилляции предсердий) антиаритмической терапии в возрастном аспекте

При лечении ПФП у пациентов пожилого возраста наибольшая эффективность восстановления и удержания синусового ритма отмечена при применении кордарона. Применение соталола у пациентов старше 60 лет сопровождается достоверным уменьшением частоты рецидивов и эффективным удержание синусового ритма, однако эффективность препарата ниже, чем у кордарона.

Сравнительная оценка эффективности соталола, аллапинина и кордарона представлена на рис. 4, рис. 5 и рис. 6.

Применение соталола наиболее оправдано у пациентов 45-59 лет. Высокая эффективность соталола, меньшее количество осложнений (в сравнении с кордароном), которые могут развиться на фоне приема соталола, а также большая простота его применения в силу отсутствия необходимости длительного создания насыщающей дозы, делает этот препарат наиболее приемлемым для пациентов трудоспособного возраста. Применение соталола у пациентов старше 60 лет нередко ограничено, либо совсем невозможно из-за наличия в данной группе сопутствующих заболеваний (хроническая сердечная

недостаточность ПВ - III, облитерирующие заболевания сосудов, обструктивные заболевания дыхательных путей). _

100% 80% 60% 40% 20% 0%

45-59 лет 60-75 лет

В эффективность О полное прекращение приступов

* - статистически значимые различия при сравнении данных, р<0,05

Рис. 4. Эффективность соталола в возрастном аспекте

При ведении данной категории пациентов могут возникать различные проблемы, связанные прежде всего с назначением медикаментозной терапии. Именно наличие ХОБЛ является одной из причин не назначения бета-адреноблокаторов пожилым пациентам, у которых и без того эти препараты используются ограниченно, даже несмотря на наличие показаний к их применению. Действительно, бета-адреноблокаторы в большей степени неселективные, в меньшей селективные, могут вызывать ухудшение бронхиальной проходимости, хотя причины усиления бронхиальной обструкции различны и связаны не только с назначением препаратов данной группы.

Кордарон является наиболее эффективным препаратом при лечении ПФП у пациентов старше 60 лет. При всех своих недостатках (большое количество побочных эффектов) кордарон является одним из наиболее эффективных антиаритмических препаратов, используемых для профилактики пароксизмов ФП, особенно его применение оправдано при сочетании фибрилляции с ИБС и ХОБЛ, при рефрактерности аритмии к другим антиаритмическим препаратам.

Таким образом, ведение больного с ФП на фоне сочетанной легочно-сердечной патологии обязательно должно включать контроль ИБС, которая часто декомпенсируется на фоне обострений и прогрессирования ХОБЛ и в то же время декомпенсация ИБС (усиление признаков сердечной недостаточности,

развитие инфаркта миокарда) может способствовать обострению хронической обструктивной болезни легких.

75

75

%

80 60 40 20 О

45-59 лет

60-75 лет

I эффективность □ полное прекращение приступов

* - статистически значимые различия при сравнении данных внутри возрастной группы, р<0,05 Рис. 5. Эффективность аллапинина в возрастном аспекте

о/ /о

45-59 лет

60-75 лет

В эффективность □ полное прекращение приступов

* - статистически значимые различия при сравнении данных, р<0,05

Рис. 6. Эффективность кордарона в возрастном аспекте Практически все антиаритмические препараты, помимо антиаритмического эффекта, при определенных условиях могут иметь проаритмогенный эффект. В подавляющем большинстве случаев проаритмогенный эффект является дозозависимым. Чаще всего проаритмии

имеют место у больных с тяжелыми нарушениями ритма на фоне ИБС и ХОБЛ, осложненной недостаточностью кровообращения, то есть у больных с электрической нестабильностью миокарда. Предрасполагающими факторами, усиливающими проаритмогенный эффект, являются: возраст, почечная или печеночная недостаточность, электролитные нарушения, ФВ ЛЖ меньше 40%, неправильно выбранная комбинация антиаритмических препаратов.

Для оценки проаритмогенного эффекта использовались критерии, предлагаемые A.B. Недоступом (2008), среди которых наиболее важными отмечены удлинение интервалов PQ и QT.

При обработке результатов ЭКГ и Холтеровского мониторирования ЭКГ проведенных до лечения и через 12 месяцев после начала лечения нами получены следующие результаты:

• среди пациентов до 60 лет, принимавших соталол, у 2 человек (10%) была выявлена брадикардия, в результате этого суточная доза препарата была уменьшена в 2 раза;

• среди пациентов старше 60 лет, принимавших соталол, у одного человека (5%) на фоне проводимой антиаритмической терапии была выявлена брадикардия, в результате этого суточная доза препарата была уменьшена в 2 раза;

• среди пациентов старше 60 лет на фоне приема соталола у одного человека (5%) отмечено увеличение интервала QT до 0,46 мс, в результате чего суточная доза препарата была уменьшена в 2 раза

• у двух пациентов (10%) в возрасте до 60 лет, принимавших кордарон, на фоне приема препарата была выявлена брадикардия, в результате этого доза препарата была уменьшена в 2 раза;

• среди пациентов до 60 лет, принимавших кордарон, у одного человека (5%) зарегистрировано увеличение интервала QT до 0,45 мс, в результате чего доза препарата была уменьшена в 2 раза;

• у двух пациентов (10%) в возрасте старше 60 лет, принимавших кордарон, на фоне приема препарата была выявлена брадикардия, в связи с чем доза препарата была уменьшена в 2 раза;

• у одного пациента (5%) старше 60 лет на фоне приема кордарона была зарегистрирована желудочковая экстрасистолия, не зафиксированная ранее, что, согласно вышеизложенным критериям, было расценено как проявление проаритмогенного эффекта кордарона, в результате чего препарат был отменен;

• среди пациентов старше 60 лет, принимавших кордарон, у двоих человека (10%) зарегистрировано увеличение интервала С>Т до 0,46 мс в результате чего доза препарата была уменьшена в 2 раза.

Таким образом, среди пациентов, принимавших соталол, проаритмогенный эффект выявлен у 4 человек - 10% (два человека из первой возрастной группы и два человека из второй возрастной группы). Этим пациентам суточная доза препарата была уменьшена в 2 раза, в результате чего частота сердечных сокращений и продолжительность интервала ОТ нормализовались. На основании этого можно сделать вывод, что проаритмогенный эффект соталола является дозозависимым. У пациентов обеих возрастных групп, принимавших аллапинин, проаритмогенных эффектов выявлено не было.

Среди пациентов, принимавших кордарон, проаритмогенный эффект выявлен у 8 человек - 20% (3 человека из первой возрастной группы и 5 человек из второй возрастной группы). Таким образом, проаритмогенный эффект кордарона более выражен по сравнению с соталолом, а также чаще проявляется среди пациентов старше 60 лет (рис. 7). У 7 пациентов проаритмогенные авления исчезли после снижения дозы кордарона в 2 раза, а у 1 -го пациента препарат был отменен.

%

30 20 10

25*

О

соталол кордарон

□ 45-59 лет в 60-75 лет

* - статистически значимые различия при сравнении данных, р<0,05 Рис. 7. Проаритмогенные эффекты соталола и кордарона в возрастном

аспекте

С целью предупреждения тромбоэмболических осложнений у больных с ФП применяли антитромботическую терапию. Показания для антикоагуляции и выбор препарата определяли риском тромбоэмболии, который рассчитывали по шкале СНМ)Б2. Если сумма баллов по шкале СНАБ82 была больше либо равна 2 то при отсутствии противопоказаний назначалась длительная терапия

пероральными антикоагулянтами (варфарином) согласно рекомендациям ВНОК И ВНОА (2011) по диагностике и лечению ФП. Поддерживающая доза варфарина составляла 2,5-5 мг в сутки под контролем MHO, с достижением целевого уровня в диапазоне 2,0-3,0 Пациентам, имевшим один балл по шкале CHADS2, назначали варфарин (предпочтительно) или ацетилсалициловую кислоту по 75-325 мг в сутки.

Окончательная эффективность антитромботической терапии определялась соотношением результатов профилактики тромбоэмболий и фактом предотвращения геморрагических осложнений.

В результате среди пациентов, включенных в исследование и принимавших индивидуально подобранные дозы варфарина, за время наблюдения тромбоэмболических и геморрагических осложнений отмечено не было.

ВЫВОДЫ

1. Применение соталола при лечении персистирующей фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС и ХОБЛ сопровождается наибольшей эффективностью удержания синусового ритма с достоверным уменьшением частоты рецидивов с б (4;7,5) до 0,5 (0;1) в месяц у больных в возрасте 45-59 лет.

2. При лечении персистирующей фибрилляции предсердий у больных ИБС и ХОБЛ старшей возрастной группы (60-75 лет) наибольшая эффективность восстановления и удержания синусового ритма отмечена при применении кордарона, при этом частота приступов аритмии в месяц снизилась с 6 (3;8) до 1 (0;2).

3. Значимых различий в эффективности аллапинина в возрастных группах до 60 лет и старше 60 лет не выявлено.

4. При применении соталола и кордарона не было отмечено жизнеугрожающих проаритмогенных эффектов, а их дозозависимость позволила корригировать данные явления путём изменения дозировки препарата. Проаритмогенных эффектов при применении аллапинина выявлено не было.

5. Применение индивидуально подобранных доз варфарина позволило избежать тромбоэмболических осложнений при лечении персистирующей фибрилляции предсердий у больных ИБС и ХОБЛ в амбулаторных условиях. Побочных эффектов антитромботической терапии в виде кровотечений у пациентов, включенных в исследование, выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении персистирующей фибрилляции предсердий у пациентов в возрасте 45-59 лет наиболее оправдано применение соталола.

2. При лечении лиц пожилого возраста с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и ХОБЛ и при наличии сопутствующих заболеваний целесообразно применение кордарона.

3. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при персистирующей фибрилляции предсердий у больных ИБС и ХОБЛ необходимо применение индивидуально подобранных доз варфарина.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Провоторов В.М. Анализ клинической эффективности антиаритмической и антитромботической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий в возрастном аспекте / В.М. Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Т. 6, № 1. — С.121-123.

2. Провоторов В.М. Сравнительный анализ проаритмогенных эффектов антиаритмических препаратов различных классов при лечении персистирующей фибрилляции предсердий / В.М. Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Врач- аспирант. - 2012. - №3.1(52). - С. 218-222.

3. Провоторов В.М. Сравнительный анализ эффективности антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий и профилактика тромбоэмболических осложнений в возрастном аспекте / В.М. Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2012.-Т. 11. № 3. -С.791-794.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

4. Блащенко Е.Ю. Сравнительный анализ клинической эффективности антиаритмической терапии пароксизмальной мерцательной аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений / Е.Ю. Блащенко // Современные направления теоретической и практической медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. - Воронеж, 2005. - С.6-9.

5. Провоторов В.М. Сравнительный анализ клинической эффективности антиаритмической терапии пароксизмальной мерцательной аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений в возрастном аспекте / В.М. Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. — Москва, 2005. - С.268.

6. Провоторов В.М. Сравнительный анализ клинической эффективности антиаритмической терапии пароксизмальной мерцательной аритмии в возрастном аспекте / В.М. Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Теоретическая и практическая медицина. -Москва, 2005.-Т.З. № 2. -С.153-155.

7 Провоторов В.М. Проаритмогенные эффекты антиаритмических препаратов при профилактике пароксизмов фибрилляции предсердии / В.М.

Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Теоретическая и практическая медицина. -

Москва, 2005. - Т.З. № 4. - С.394-396.

8. Провоторов В.М. Осложнения противорецидивной терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий при применении антиаритмиков 3 класса / В.М. Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Теоретическая и практическая медицина. -Москва, 2006.-Т.4. № 1. -С.9-11.

9.Павлова C.B. Сравнительный анализ эффективности антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий в амбулаторных условиях / C.B. Павлова, Е.Ю. Блащенко // Материалы 7 Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 135-летию со дня рожденияН.Н.Бурденко. -Воронеж, 2011.-С.165-167.

10. Блащенко Е.Ю. Анализ клинической эффективности антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий у лиц пожилого возраста / Е.Ю. Блащенко // Актуальные вопросы гериатрии. Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения : материалы второй конференции гериатров Северо - Кавказского Федерального округа-Пятигорск, 2011.-С. 89-91.

11. Провоторов В.М. Сравнительный анализ эффективности антиаритмической и антитромботической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий в возрастном аспекте / В.М. Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Инновационные технологии медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортной практике : материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Санатория им. Цюрупы. - Воронеж, 2012. - С.342-347.

12. Провоторов В.М. Сравнительный анализ клинической эффективности антиаритмической и антитромботической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий у пациентов различных возрастных групп / В.М. Провоторов, Е.Ю. Блащенко // Институту дополнительного профессионального образования - 30 лет: материалы научно- практической деятельности сотрудников института дополнительного профессионального образования. -Воронеж, 2012. - С.281-284.

13. Провоторов В.М. Сравнительный анализ клинической эффективности антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий и профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов среднего и пожилого возраста / В.М. Провоторов, Е. Ю. Блащенко, E.H. Якунина // Актуальные вопросы гериатрии. Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения : материалы третьей конференции гериатров Северо-кавказского федерального округа. - Пятигорск, 2012. - С. 107111.

14. Блащенко Е.Ю. Анализ побочных эффектов противорецидивной терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий при применении антиаритмиков 3 класса / Е.Ю. Блащенко // Актуальные вопросы гериатрии. Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения: материалы третьей конференции гериатров Северо-кавказского федерального округа. - Пятигорск, 2012. - С.64-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПФП - персистирующая фибрилляция предсердий

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиография

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду

Подписано в печать 30.04.2012 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.- печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №106 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, пр. Студенческая, 10