Артериальная гипертензия: комплексный подход в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий.

Аракелян, Марина Сергеевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Артериальная гипертензия: комплексный подход в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аракелян, Марина Сергеевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Артериальная гипертензия: комплексный подход в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий.

УОЧО!*—

На правах рукописи

АРАКЕЛЯН МАРИНА СЕРГЕЕВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.04. - внутренние болезни 14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Москва-2010

004611823

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ

последипломного образования Росздрава».

Потешкина Наталия Георгиевна

Евдокимова Анна Григорьевна

Ойноткинова Ольга Шонкоровна

«Российская медицинская академия

Защита состоится «......»........................2010 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «......»........................2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Потешкина Наталия Георгиевна

Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой серьезную медико-социальную проблему не только по причине широкой распространенности, но и в связи с частым развитием осложнений и высокой инвалидизацией этой категории пациентов [ОгановР.Г., 2006]. К сожалению, истинная распространенность ФП остается недооцененной, так как многие ее эпизоды нераспознаны из-за слабой выраженности симптомов [Сердечная Е.В., 2008]. Число людей, страдающих ФП постоянно растет [Freiberg J., 2003]. Каждое десятилетие у людей старше 55 лет распространенность ФП удваивается [Go A.S., 2001]. В 60 % случаев среди больных с ФП выявляется артериальная гипертензия (АГ), которая чаще всего является сопутствующим заболеванием [Джанашия П.Х., 2005].

Социальная значимость проблемы диагностики и лечения ФП также обусловлена последствиями в виде высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективностью профилактической антиаритмической терапии [Бокерия JI.A., 2003]. Среди всех пациентов, госпитализирующихся по поводу нарушения сердечного ритма, около 30% имеют ФП различной этиологии [Бунин Ю.А., 2003]. Поэтому раннее выявление лиц с риском развития ФП может помочь в ее предотвращении, развитии целенаправленных лечебных вмешательств и способствовать снижению затрат здравоохранения.

Цель исследования: изучить наиболее значимые факторы риска рецидивирования фибрилляции предсердий и их прогностическое значение у больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования: 1. Изучить клинические признаки и структурно-функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертензией с устойчивой фибрилляцией предсердий исходно и через 6 месяцев после восстановления ритма сердца.

2. Исследовать влияние вида кардиоверсии (электрической фармакологической) на рецидивирование фибрилляции предсердий у больны артериальной гипертензией.

3. Определить корригируемые и некорригируемые факторы риск рецидивирования фибрилляции предсердий и их прогностическое значение больных артериальной гипертензией.

4. Определить комбинацию корригируемых и некорригируемых факторов риск наиболее неблагоприятных в отношении рецидивирования фибрилляци предсердий и их прогностическое значение у больных артериально гипертензией.

Научная новизна:

Впервые в динамике изучены клинические особенности и структурно функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией рецидивирующей фибрилляцией предсердий исходно и через 6 месяцев поел восстановления синусового ритма.

Впервые исследовано влияние вида кардиоверсии как возможно: провокационного фактора новых рецидивов фибрилляции предсердий.

Впервые проведена комплексная оценка и прогнозирование риск рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериально гипертензией, учитывающая корригируемые и некорригируемые фактор риска.

Практическая значимость:

Показано, что из корригируемых факторов риска наиболе неблагоприятным в отношении рецидивирования фибрилляции предсерди является артериальная гипертензия 3 степени, из некорригируемых сопутствующие ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий анамнезе, дилатация левого предсердия, гипертрофия и диастолическг дисфункция левого желудочка.

Определены количественные критерии прогнозирования рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией для систолического и диастолического артериального давления, показателей конечного диастолического размера левого предсердия, индекса массы миокарда левого желудочка и диастолической функции (отношения пика Е к пику А, времени изоволюмического расслабления) левого желудочка.

Показано, что комбинация корригируемых и некорригируемых факторов риска, таких как артериальная гипертензия 3 степени, фибрилляция предсердий в анамнезе и дилатация левого предсердия, -достоверно увеличивает риск рецидивирования фибрилляции предсердий.

Положения, выносимые на защиту:

Пациенты с артериальной гипертензией и рецидивирующей фибрилляцией предсердий отличаются избыточным весом, высокими цифрами артериального давления в течение длительного времени, наличием ишемической болезни сердца, сахарного диабета и фибрилляции предсердий в анамнезе.

У больных артериальной гипертензией рецидивирование фибрилляции предсердий не зависит от способа восстановления синусового ритма.

Корригируемым фактором риска, достоверно увеличивающим риск рецидивирования фибрилляции предсердий, является 3 степень артериальной гипертензии. Некорригируемыми факторами риска, способствующими ее появлению являются - ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий в анамнезе, дилатация левого предсердия, гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка.

Комбинация таких корригируемых и некорригируемых факторов риска как высокие цифры артериального давления, фибрилляция предсердий в анамнезе и дилатация левого предсердия достоверно ухудшают прогноз в отношении развития новых эпизодов фибрилляции предсердий.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в практику кардиореанимационных кардиологических отделений ГКБ № 67 и ГКБ № 81 г. Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафед] общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы:

Апробация работы проведена 30.06.2010 г. на совместной научн практической конференции коллектива сотрудников кафедры общей терапии ФУ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей ГКБ № 81 (протокол № 180).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 публикации рецензируемых изданиях ВАК РФ. Результаты исследования доложены на ] Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь вторичные артериальные гипертонии» (2008г), Российском национальш конгрессе кардиологов (2008-2009гг), Всероссийской конференц Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009.

Объем и структура работы:

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 1 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов практических рекомендаций. Список литературы содержит 171 источник, которых 111 иностранных. Работа иллюстрирована 59 таблицами, диаграммами, 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 60 пациентов с АГ 1-3 степени, I-III стадии, риск ССО 1-4.

Диагноз АГ выставлялся в соответствии с рекомендациями Всемир? организации здравоохранения и Российского медицинского общества по i Критерием АГ считали уровень систолического артериального давления (АД) '

мм рт.ст. и более, диастолического АД - 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов [Оганов Р.Г., 2006г].

У всех включенных в исследование больных наблюдалась устойчивая форма ФП. Из них 20 (33%) - с впервые возникшей ФП, у 40 (67%) пациентов ФП регистрировалась в анамнезе.

Среди них 27 (45%) женщин и 33 (55%) мужчин в возрасте до 73 лет, средний возраст 58,55±8,44 лет. 35 (58%) пациентов работали, около трети курили и злоупотребляли алкоголем в прошлом: курили 20 человек (от 10 до 20 сигарет в день, в среднем 17,8±4,41 сигарет); злоупотребляли алкоголем 16 человек, в том числе 2 больных, ежедневно употребляющих алкоголь в больших количествах и сейчас. Средняя длительность АГ составила 7,8±7,5 лет, почти у половины обследуемых отмечались высокие цифры АД: 1-2 степени АГ регистрировалась у 29 (49%) больных, 3 степень АГ диагностирована у 31 (51%) пациента. Сахарным диабетом (СД) страдали 18% (n=l 1) больных.

45 (75%) больным синусовый ритм (СР) восстановлен с помощью фармакологической кардиоверсии (ФКВ). Использовались амиодарон, новокаинамид, пропафенон. 15 (25%) пациентам после безуспешной ФКВ по истечении 48 часов с момента возникновения эпизода ФП проведена плановая электроимпульсная терапия (ЭИТ) биполярным импульсом (80-150 Дж). Восстановление СР и первые сутки после кардиоверсии протекали без осложнений. В ближайшие часы после восстановления СР для выявления бессимптомных нарушений ритма и проводимости, оценки средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) проведено ХМ ЭКГ.

На догоспитальном этапе 45% (п=27) больных специальной антиаритмической и антигипертензивной терапии (ААТ и АГТ) не получали, 26 (43%) - принимали ß-блокаторы, 7 (12%) - амиодарон.

Всем пациентам для достижения целевых цифр АД (менее 140/90 мм рт.ст.) назначалась адекватная АГТ (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов

ангиотензина II, антагонисты кальциевых каналов, диуретики). В качестве АА для удержания СР использовали амиодарон, Р-блокаторы (бисопроло: метопролол, атенолол). Больные СД продолжали получать сахароснижающу] терапию.

Диагноз АГ и устойчивой формы ФП устанавливали после тщательно1 изучения анамнеза заболевания и обследования: измерение АД на верхт конечностях, аускультация сердца и периферических сосудов, исследован! общего анализа крови, мочи, биохимического анализа кров электрокардиография (ЭКГ), длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (X. ЭКГ), ультразвуковое исследование сердца.

Диагностику ИБС проводили на основании рекомендаций ВНОК (2008г, пересмотр). Критерием наличия ИБС считались ангинозные приступы щ физической нагрузке, в покое, перенесенный инфаркт миокарда в анамнез изменения на ЭКГ при велоэргометрическом исследовании (ВЭГ (депрессия/элевация сегмента БТ, инверсия зубца Т). Для проведения ВЭМ вс< пациентам за три дня до исследования отменялась терапия Р-блокаторами.

Для формирования более однородных групп были введены ограничен! возраст обследуемых (не более 75 лет), непрерывно-рецидивирующая Ф клинический гипер-, гипотиреоз, кардиомиопатии, врожденные и приобретена пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология (острое нарушение мозговс кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия 11-Ш ст., недостаточное кровообращения более чем II функциональный класс по КУНА), синдр' слабости синусового узла, подтвержденный ХМ ЭКГ, ФП в остром и подостри периоде инфаркта миокарда.

Получено информированное согласие пациентов на участие исследовании.

Дизайн представлен открытым контролируемым клиническ исследованием (рисунок 1):

Пациент с АГ и эпизодом ФП

Отделение кардиореанимации Анамнез, общеклиническое обследование

ф т4^"_

>ГЭИТ

Анализ крови на тропонин Т Восстановление СР

Кардиологическое отделение

1 \

Контроль АД, ЭКГ ХМЭКГ

ВЭМ

Эхо-КГ

Назначение АГТ и ААТ

Выписка из стационара

Наблюдение в течение 6 месяцев (каждые 2 месяца повторные осмотры, контроль АД, ЭКГ, АГТ и ААТ)

Повторное обследование пациента через 6 месяцев (анамнез, ХМЭКГ, проведение Эхо-КГ)

I группа (без рецидивов ФП)

II группа (с рецидивами ФП)

Комплексная оценка факторов риска рецидивирования ФП и их прогностическое значение у больных АГ

Рис. 1. Протокол исследования.

Таким образом, через 6 месяцев в зависимости от рецидивирования ФП исследуемые были разделены на две группы:

I группа - 26 (43%) пациентов без рецидивов ФП;

II группа - 34 (57%) пациента с рецидивирующей ФП.

Методы исследования:

1. Всем больным через 6 часов после ЭИТ выполнен тропониновый тес Использовались тест-системы второй генерации «Троп Т сенситив» (Trop sensitive), фирмы Roche (Германия), для определения Тропонина Т в венозно крови. Исследуемый материал- 150 мкл цельной венозной крови, обработаннс гепарином. Время анализа- от 10 до 15 минут.

2. При отсутствии противопоказаний, с целью исключения/ подтвержден! ИБС всем пациентам проведено ВЭМ.

Пробу проводили в первой половине дня через 2-3 часа после неплотно] завтрака под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД состояния больного. Критерии прекращения ВЭМ соответствовали стандартно?, протоколу проведения пробы с физической нагрузкой [Михайлов В.М., 2005].

У пациента исключалась ИБС при достижении субмаксимальной ЧСС при отсутствии клинических (ангинозный приступ) и электрокардиографическ; признаков ишемии миокарда (депрессия или элевация сегмента ST>1 мм расстоянии 0,08 сек. отточки j).

3. ХМ ЭКГ проводили всем пациентам в ближайшие часы пос восстановления CP и через 6 месяцев. Результаты анализа включали данные наличии нарушений ритма сердца и проводимости, ЧСС (минимальш максимальной, средней), смещение сегмента ST относительно изолинии (г. исключения/подтверждения ишемии миокарда). Выявленные аритм классифицировались следующим образом: наджелудочковая экстрасистох (НЖЭ), желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), сочетание НЖЭ и >1 наджелудочковая тахикардия (НЖТ), ФП. Результаты автоматического анаш контролировались и редактировались для исключения ошибочных заключений.

4. Исследование функционального состояния сердца, его структурно-геометрических показателей проводили при помощи эхокардиографии (Эхо-КГ) на аппарате «Еьао1е» (Испания), датчиком с частотой 2,5 МГц.

Использовались стандартные позиции [Шиллер Н.Б., 2005]. В М- и В-модальных режимах изучали следующие показатели:

- передне-задний конечно - диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП), мм;

- конечно - дистолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), мм;

- конечно - систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), мм;

- конечно - диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), см3 по формуле ТекЬок Ь.Е. е1 а!., 1976 г.:

7/[2,4+(КДР/10)](КДР/10)3;

- конечно - систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), см3 по формуле Те1сЬо1г Ь.Е. й а1., 1976 г.:

7/[2,4+(КСР/10)](КСР/10)3;

- ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), см3 по формуле ТеюЬок Ь.Е., 1976 г.:

КДО-КСО;

- фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), % оценивали по методу дисков (модифицированная формула Симпсона):

А 1-1 20

-толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (КДР ЗС ЛЖ), мм;

- толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (КДР МЖП), мм;

- массу миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ), г по формуле Я.В. Веуегсих, 1986 г.:

1,04х[(КДР ЛЖ + КДР ЗСЛЖ+ КДР МЖП)3- (КДР ЛЖ)3]-13,6;

-индекс ММ ЛЖ (ИММ ЛЖ), г/см2 по формуле: ММ ЛЖ/ППТ;

где ППТ - площадь поверхности тела, вычисленная по формуле Костефф: (4Р+7)/Р+90

Критерием наличия гипертрофии левого желудочка по данным R.B. Devereux считались:

ИММЛЖ >125 г/см2 у мужчин;

ИММЛЖ >110 г/см2 у женщин Для оценки диастолической функции использовал доплерэхокардиографию. Рассматривались следующие показатели: максимальнг скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (пик Е, см/с), максимальнг скорость кровотока в систолу предсердия (пик А, см/с), их отношение (E/A Признаком нарушения диастолической функции считалось уменьшен! отношения E/A менее 1,4. Также определяли время изоволюмическо) расслабления ЛЖ (IVRT) (60-75 мс) и время замедления кровотока ранне] диастолического наполнения (DT) (180-210 мс) [Шиллер Н.Б., 2005].

Статистическая обработка материала: Статистическая обработка материала проводилась согласно общепринят! методике с использованием программы STATISTICA/ v.6.0. Количественш признаки с нормальным распределением представлены как М±с (среднее стандартное отклонение). При сравнении двух зависимых групп использовал непараметрический критерий Уилкоксона для выборок с любым распределен» признака, при оценке значимости различий количественных показателей меж двумя независимыми группами применяли непараметрический U-критер Манна-Уитни. Для выявления существующих различий по порядковым признак использовали % -квадрат (х:) с поправкой Йетса и при небольшом числе (менее и равно 5) наблюдений точный критерий Фишера для качественных признак Корреляционный анализ проводили с использованием корреляционного критер rS Спирмена [Гланц С., 1999]. При р<0,05 различия считались статистиче< значимыми.

С целью выявления из совокупности независимых признаков наиболее значимых и информативных использовался многофакторный дискриминантный анализ (МФА). При р<0,05 связь между признаками считалась значимой.

Для определения эффективности теста рассчитывали его чувствительность (sensitivity, Se) и специфичность (specificity, Sp). Если тест давал количественный результат, то определяли величину, отклонение от которой считается достаточным основанием для альтернативной оценки-точку разделения (Тр). Для оценки вероятности совпадения показателя, классифицируемого как патологический с заболеванием, рассчитывали прогностическую ценность положительного результата (predictive value positive, PVP). Также использовали альтернативный параметр-прогностическую ценность отрицательного результата (predictive value negative, PVN): вероятность, с которой лицо, классифицируемое диагностическим тестом как здоровое, действительно не страдает данным заболеванием. Индекс диагностической эффективности (ИДЭ) представляет долю истинных результатов в общем количестве исследований [Власов В.В., 2006; Власов В.В., 2007].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашей работе рассматривалось влияние клинических признаков, таких как пол, возраст, вес, вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем), длительность и степень АГ, ФП в анамнезе, сопутствующие ИБС и СД, характер ААТ и АГТ, приверженность к проводимой терапии и структурно-функциональные параметры сердца на рецидивирование ФП у больных АГ.

У 26 (43%) включенных в исследование пациентов повторных эпизодов ФП не отмечалось (I группа), у 34 (57%) ФП носила рецидивирующий характер (II группа). При сравнении пациентов обеих групп (таблица 1) найдено, что среди больных II группы, статистически значимо доминировали лица с избыточным весом, длительно существующей АГ 3 степени и ФП, СД (р<0,05). Помимо этого, средние значения систолического и диастолического АД как при первичном, так и

повторном контрольном измерении достоверно преобладали у больных II группы (р<0,05).

Таблица 1

Сравнительный анализ пациентов I и II группы по клиническим признакам

Клинические признаки I группа (п=26) II группа (п=34) Р

Женщины 38% (п=10) 50% (п=17) Р=0,19

Мужчины 62% (п=16) 50% (п=17) р= 0,19

Работа 65% (п=17) 53% (п=18) р= 0,18

Средний возраст, лет 58,46±9,27 58,62±7,89 р= 0,47

Средний вес, кг 81,96±12,79 88,13±16,05 р= 0,05"

Курение 42% (п=11) 26,5% (п=9) Р=0,11

Хроническая алкогольная 38,5% (п=10) 17,6% (п=6) р= 0,04'

интоксикация

Средняя длительность АГ, лет 6,0±5,15 9,22±8,69 р= 0,05'

3 степень АГ 34.5% (п=9) 65% (п=22) р= 0,01'

Сахарный диабет 7% (п=2) 26,5% (п=9) р= 0,001*

ИБС (стенокардия 50%(п=13) 44% (п= 15) р= 0,32

напряжения ФК П-ЦГ)

Постинфарктный 12% (п=3) 18% (п=6) р= 0,26

кардиосклероз

Впервые возникшая ФП 46% (п=12) 24% (п=8) р= 0,04*

ФП в анамнезе 54% (п=14) 76% (п=26) р= 0,04'

Средняя длительность ФП, лет 3,8±3,7 4,52±4,2 р= 0,25

ААТ (амиодарон) 38,5% (п=10) 44%(п=15) р=0,34

ААТ (3-блокаторы) 61,5% (п=16) 56% (п=19) р= 0,34

АГТ (и-АПФ) 73% (п=19) 85% (п=29) р=0,13

Приверженность к 81% (п=21) 88% (п=30) Р= 0,23

лечению

*- достоверность отличий

По результатам суточного мониторирования ЭКГ статистически значим] различий по количеству НЖЭ и ЖЭ, эпизодов НЖТ у пациентов I и II групп получено. Нарушений проводимости и бессимптомных пароксизмов ФП не было.

По итогам исходной Эхо-КГ (таблица 2) у больных I группы выявл меньший диаметр ЛП, чем у больных II группы. Также у пациентов II группы

сравнению с пациентами группы I получены достоверно больше значения показателей гипертрофии ЛЖ и 1УЯТ (р<0,05).

Таблица 2

Показатели Эхо-КГ у больных I и II группы исходно

I группа (п=26) II группа (п=34) Р

ЛП, см 3,99±0,42 4,14±0,38 р= 0,09

МЖП, см 1,19±0,18 1,22±0,15 р= 0,28

ТЗСЛЖ, см 1,03±0,13 1,14±0,12 р= 0,01*

ММЛЖ, г 252,76±75,51 276,45±46,51 р= 0,05'

ИММЛЖ, г/см2 128,8±37,89 137,23±20,74 р= 0,05*

E/A 1,35±0,81 1,14±0,29 Р= 0,72

IVRT, мсек 75,62±21,55 83,55±19,15 р= 0,05'

DT, мсек 194,77±56,8 193,12±49,04 р= 0,94

*- достоверность отличий

Через 6 месяцев наблюдения пациенты с рецидивирующей ФП по-прежнему доминировали по величине КДР ЛП, гипертрофии ЛЖ, кроме того, у этой категории больных отмечено статистически значимое нарастание диастолической дисфункции (ДД), в частности для показателей E/A и IVRT, что в свою очередь, не могло не способствовать дальнейшей дилатации ЛП у больных II группы (таблица

3).

Таблица 3

Показатели Эхо-КГ у больных I и II группы через 6 месяцев

1 группа (п=2б) 11 группа (п=34) Р

ЛП, см 4,03±0,39 4,29±0,3 9 р= 0,05'

МЖП, см 1,2±0,34 1,24±0,16 р= 0,28

ТЗСЛЖ, см 1,01 ±0,20 1,08±0,14 р= 0,03'

ММЛЖ, г 226,42±56,76 261,99±57,69 р= 0,04'

ИММЛЖ, г/смг Н5,38±25,92 130,18±23,52 р= 0,04'

E/A 1,33±0,49 1,07±0,22 р= 0,05'

IVRT, мсек 73,22±15,28 8б,15±23,19 р= 0,05'

DT, мсек 197,09±82,11 190,03±50,36 р= 0,67

* - достоверность отличий

При обследовании больных II группы в динамике не выявлено статистически значимой дилатации ЛП (р>0,05), однако это не препятствовало

дальнейшему рецидивированию ФП. Возможно, увеличение полости ЛП не всегда является следствием гипертрофии ЛЖ и ДД, но дилатация ЛП не может являться единственным необходимым условием для рецидивирования ФП.

Влияние способа восстановления СР на рецидивирование ФП Существенных различий между пациентами с фармакологической и электрической кардиоверсией (ФКВ и ЭКВ) как без рецидивов ФП, так и с рецидивирующей ФП не выявлено. Больные по полу, возрасту, наличию вредных привычек, сопутствующих заболеваний и их длительности были сопоставимы.

Таблица 4

Характеристика больных по виду кардиоверсии и частоте рецидивирования ФП

I группа (п=26) П группа (п=34) Р

ФКВ 81% (п=21) 71% (п=24) Рмт=0,19

ЭКВ 19% (п=5) 29%(п=10) Р..п=0,19

р Рфкв-ЭИ>= 0,0001» Р«в.экв= 0,0005*

*-достоверность отличий

Не было различий и по частоте рецидивирования ФП в течение все! периода наблюдения: 67% на фоне ЭИТ и 53% на фоне ФКВ, р=0,17. Однако, и в и во II группах достоверно доминировали пациенты, СР которым бь восстановлен медикаментозно (таблица 4).

Все пациенты с ЭИТ, у которых отсутствовали рецидивы ФП представлен работающими лицами без сахарного диабета, а среди представителей II группы 1 было пациентов с впервые возникшей ФП. По гемодинамическим и структурн функциональным параметрам сердца пациенты с ЭИТ, относящиеся к I и группам исходно и через 6 месяцев не отличались (р>0,05). Среди пациентов рецидивирующей ФП и медикаментозной кардиоверсией было больше больных 3 степенью АГ и ФП у них существовала дольше (р<0,05) по сравнению представителями I группы той же категории. По гемодинамическим показателям

выраженности гипертрофии ЛЖ исходно и через 6 месяцев также доминировали пациенты II группы (р<0,05).

Среди больных I группы, которым была выполнена ЭКВ отсутствовали пациенты с СД, что вероятнее всего связано с малой численностью выборки. Исходно и через 6 месяцев по гемодинамическим и Эхо-КГ показателям пациенты I группы с разными видами кардиоверсии были сопоставимы (р>0,05).

Сравнение пациентов II группы показало, что медикаментозное восстановление СР предпочитали лица более старшего возраста, а среди больных с ЭИТ все имели ФП в анамнезе (р<0,05). Пациентам с ЭИТ в динамике удалось достичь достоверно низких цифр систолического АД, чем больным с ФКВ (р<0,05). У них же исходно и через 6 месяцев отмечались лучшие значения показателя E/A, чем у больных с ФКВ (р<0,05).

Каких-либо различий по проводимой АГТ и ААТ также не отмечалось. Большинство пациентов обеих категорий во всех группах проявили высокую приверженность к проводимой терапии.

В изученной нами литературе исследований по влиянию способа восстановления СР на дальнейшее рецидивирование ФП не найдено. В основном обсуждается повреждающее действие на миокард последовательных разрядов высоких энергий (до ЮООДж). В нашем исследовании максимальная сила тока составила 150Дж, СР в большинстве случаев восстанавливался с первой попытки. Кроме того, отрицательный результат тропонинового теста через 6 часов после ЭИТ подтверждает безопасность электрических разрядов низких энергий для миокарда и, тем самым, исключает вклад ЭКВ в последующее рецидивирование ФП.

Корригируемые и некорригируемые факторы риска реиидивирования ФП

С целью более детального анализа, выявления предикторов рецидивирования ФП и их прогностического значения все клинические признаки

и Эхо-КГ показатели в нашем исследовании были разделены на корригируемые некорригируемые факторы риска (таблица 5).

Таблица 5

Корригируемые и некорригируемые факторы риска рецидивирования ФП

у больных АГ

Корригируемые Некорригируемые

Вес Пол

Работа Возраст

Курение Длительность АГ

Хроническая алкогольная интоксикация ФП в анамнезе

Степень АГ Сахарный диабет

ААТ (амиодарон) ИБС (стенокардия напряжения ФК11-Ш)

ААТ (р-блокаторы) Постинфарктный кардиосклероз

Приверженность к лечению КДР-ПП

Кардиоверсия Гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ)

Средняя ЧСС Диастолическая дисфункция (E/A, IVRT, DT)

Получено, что из корригируемых факторов - 3 степень АГ и таки некорригируемые признаки как ИБС, длительно существующая ФП, увеличена КДР ЛП, ИММЛЖ, E/A и IVR.T являются неблагоприятным в отношени возникновения и рецидивирования эпизодов ФП, что подтвержден корреляционным анализом. Так, согласно результатам Фремингемског исследования АГ и СД независимо увеличивали риск возникновения ФП больных в возрасте от 65 до 85 лет в 1,5 раза [Schnabel R.B., 2009].

В нашем исследовании, при анализе связи между клиническими признакам и рецидивированием ФП получена достоверная средней силы положительнг корреляция с 3 степенью АГ (г=0,329; р=0,01), сопутствующими ИБС (г=0,28! р=0,05) и ФП в анамнезе (г=0,273; р=0,04). СД как монофактор не способствова рецидивированию ФП (г=0,169; р=0,2), так как статистически значимся результата не обнаружено (р>0,05).

Проведено прогнозирование риска рецидивирования ФП в зависимости с величин систолического и диастолического АД (рисунок 2).

АД, мм рт.ст.

200/105

190/100

180/95

и и>3 1 1,5 Риск (разы)

Рис.2. Прогнозирование риска рецидивирования ФП в зависимости от цифр систолического и диастолического АД. Точки разделения составили 180 мм рт.ст. и 95 мм рт.ст. для систолического

и диастолического АД соответственно. Таким образом, при высоких цифрах АД

риск рецидивирования ФП возрастает в 1,3 раз.

При анализе корреляции между показателями исходной Эхо-КГ и

исследованием через 6 месяцев с частотой рецидивирования ФП получена достоверная средней силы положительная связь с диаметром ЛП (гтех= 0,29; рИсх=0,042; ГбМес= 0,288; р6Мес=0,038). В соответствии с данными результатами проведено прогнозирование риска рецидивирования ФП.

Риск (разы)

2,5

1,!

□

КДР ЛП, исх КДР ЛП, 6 мес

0,5 0

КДР ЛП, мм

Рис.3. Прогнозирование риска рецидивирования ФП к зависимости от КДР ЛП исходно и через 6 месяцев.

При первичном обследовании, точка разделения для КДР ЛП составила 38 мм, так как именно в ней чувствительность приближается к специфичности, а при увеличении размеров ЛП от 37 мм до 40 мм риск рецидивирования ФП достоверно возрастает в 2,15 раз (рисунок 3).

Через 6 месяцев, риск рецидивирования ФП уменьшился по сравнению с предыдущим исследованием. При увеличении КДР ЛП от 38 мм до 41 мм риск возникновения ФП составил 1,2 раз (рисунок 3), точка разделения определена в диапазоне 39-40 мм.

Таким образом, при практически одинаковых значениях КДР ЛП в динамике отмечается уменьшение риска рецидивирования ФП, что мы связываем с достижением пациентами целевых цифр АД на фоне адекватной АГТ.

По данным Эхо-КГ у подавляющего большинства пациентов (Пф\ппа1—16 и Пгруши[[=32) обнаружена гипертрофия ЛЖ. Есть предположение, что увеличение ММЛЖ сопровождается увеличением жесткости стенки ЛЖ, что усугубляет ДД, в связи с этим нарушается систола предсердий, повышается давление в полости ЛП, что может провоцировать наджелудочковые нарушения ритма, в том числе - ФП [Mitchell G.F., 2007].

Риск (разы)

□ ИММЛЖ, исх ■ ИММЛЖ, 6 мес

0,50

ПО

г ИММЛЖ, исх / 140/ ИММЛЖ, 6 мес 115 г'™'

Рис.4. Прогнозирование риска рецидивирования ФП в зависимости от ИММЛЖ исходно и через 6 месяцев.

При анализе корреляции между параметрами гипертрофии ЛЖ и частотой рецидивирования ФП получена достоверная средней силы положительная связь(г„«= 0,31; р„«=0,021; г6„ес= 0,31; рйЖс=0,02) с ИММЛЖ. В соответствии с этим проведено прогнозирование риска рецидивирования ФП (рисунок 4).

Точка разделения для ИММЛЖ составила 120 г/см2 при первичном исследовании и 100-110 г/см2 через 6 месяцев. Именно при этих значениях чувствительность приближается к специфичности. Было установлено, что при увеличении ИММЛЖ от 100 г/см2 до 140 г/см2 исходно и от 90 г/см2 до 115 г/см1 через 6 месяцев риск рецидивирования ФП достоверно составляет 2,9 и 2,4 раз.

Таким образом, в динамике, произошло уменьшение риска рецидивирования ФП, что мы безусловно связываем с проведением адекватной АГТ и достижением целевых цифр АД.

Снижение отношения пиков Е/А наблюдалось у большинства больных обеих групп, хотя у представителей I группы средняя величина отношения пиков незначительно отличалась от нижней границы нормы (Е/А„срв- 1,35±0,81; Е/А110ВТ -

1,33±0,49).

Риск (IVRT)

1,25 т

Риск

(Е/А)

1,0

1,1

0,6 0,4

IVRT

Е/А

0,95

0,2

--I-1-1- о

0,7/ 0,75/ 0,8/ 0,95/ 70 мсек 75 мсек 85 мсск 90 мсек

0,9

Рис.5. Прогнозирование риска рецидивирования ФП в зависимости от исходных значений показателей E/A и IVRT.

В нашем исследовании получена достоверная положительная средней сил связь между частотой рецидивирования ФП и показателями ДЦ (ге/а=0,30: Ре/а=0,028 и rivRi=0,281; p1VRT=0,035) исходной Эхо-КГ. В соответствии с эти проведено прогнозирование риска рецидивирования ФП (рисунок 5).

Найдены точки разделения для отношения пиков E/A и IVRT, в которы чувствительность приближается специфичности - 0,8 и 70 мсек соответствен» При уменьшении показателей E/A от 0,95 до 0,7 и увеличении IVRT от 70 мс до S риск возникновения ФП достоверно увеличивается в 1,9 и 1,2 раз соответственно.

Проведенный корреляционный анализ с параметрами повторной Эхо-К подтвердил неблагоприятное значение в отношении рецидивирования ФП ДД ЛЯ Получена достоверная средней силы положительная корреляция между частото рецидивирования ФП и показателями E/A, IVRT (гем=0,288; р»д=0,041 Гтп=0,327; Pivrt=0,025. Однако, при прогнозировании риск рецидивирования Ф! уменьшился по сравнению с результатами первичного анализа (рисунок 6).

Риск (IVRT)

Риск

(E/A)

1,2 1,15

1,25 1.2

1,15

1,1

1,05

IVRT

1,05

0,95

0,9

0,75/ 0,85/ 0.95/ 1,05/ 70 мсек 75мсек 80 мсек 85 мсек

Рис.6. Прогнозирование риска рецидивирования ФП в зависимости от значений показателей E/A и IVRT через 6 месяцев.

Точки разделения для показателей E/A и IVRT по сравнению с предыдущим исследованием практически не изменились - 0,75 и 70 мсек соответственно. Однако, при уменьшении показателя E/A от 1,05 до 0,75 и увеличении IVRT от 75 мсек до 85 мсек риски рецидивирования ФП составили 1,2 и 1,15 раз соответственно.

Уменьшение спустя 6 месяцев риска возникновения и рецидивирования ФП при стабильных значениях эхокардиографических показателей мы связываем с проведением адекватной АГТ, высокой приверженностью пациентов к получаемой АГТ и ААТ и достижением у них целевых цифр АД, что еще раз доказывает прогностически неблагоприятное воздействие гемодинамического фактора, а именно высоких цифр АД. Хотя компенсация АД не сильно отразилась на величине риска для показателя IVRT, что возможно связано с тем, что данный показатель является слабо зависимым от величины АД.

Комплексный подход в оценке риска рецидивирования ФП При проведении корреляционного анализа нами были найдены признаки, достоверно способствующие рецидивированию ФП в виде монофакторов-самостоятельно, независимо друг от друга. Однако, чаще всего данные заболевания и структурно-функциональные изменения сердца сочетаются у одного и того же пациента. Во многих исследованиях, при оценке прогностического значения тех или иных факторов риска, речь как правило, идет о влиянии каждого из них в отдельности. Прогностическое значение комбинации предикторов рецидивирования ФП по данным изученной нами литературы встречалось не часто. Так, в исследовании AFFIRM, проведенный МФА установил, что контроль ритма и впервые возникшая ФП снижали риск рецидива аритмии. В то же время продолжительность эпизода ФП более 48 часов и увеличение КДР ЛП были независимыми предикторами рецидивирования ФП [Chung М.К., 2005; Wijffels М.С., 2004].

С целью определения наиболее неблагоприятных корригируемых некорригируемых факторов риска из числа монофакторов и их сочетания к; ключевых предикторов рецидивирования ФП нами проведен многофакторнь: пошаговый дискриминантный анализ, в том числе и для оценки прогностическм значения их комбинации (таблица 6).

Таблица 6

Многофакторный анализ корригируемых и некорригируемых факторов риска

у больных АГ с рецидивирующей ФП

Монофакторы \Vilks' X Р и> ег^ег Р

3 степень АГ 0,91 5, 76 0,021'

ФП в анамнезе 0.88 4,07 0,009'

Дилатация ЛП 0,85 1,3 0,014'

1УКТ 0,82 0,3 0,58

Е/А 0,83 0,006 0,94

ИММЛЖ 0.83 0,02 0,91

ИБС (стенокардия 0,82 0,54 0,46

напряжения ФК П-Ш)

♦-достоверность отличий

При МФА корригируемых и некорригируемых признаков прогностичеет неблагоприятным было сочетание 3 степени АГ, ФП в анамнезе и дилатации Л! причем из них наиболее мощным предикторами являются высокие цифры А, далее по значимости следуют ФП в анамнезе и дилатация ЛП.

Проведено прогнозирование риска рецидивирования ФП в зависимости ( последовательного присоединения к 3 степени АГ ФП в анамнезе и дилатации Л1 При наличии у больного высоких цифр АД риск рецидивирования ФП составлж 1,3 раз. Если 3 степени АГ сопутствует ФП в анамнезе, то данное сочеташ усугубляет прогноз и достоверно увеличивает риск развития ФП до 1,5 раз, дополнение в виде дилатации ЛП способствует возрастанию рии рецидивирования ФП до 2,2 раз (рисунок 7).

3 ст АГ+ФП в анамнезе+ дилатация ЛП

3 ст АГ+ФП в анамнезе Зет АГ

0,5 1

в 2,2 раз

в 1,5 раз

в 13 раз

1,5

2,5

Рис. 7. Прогнозирование рецидивирования ФП при сочетании ряда факторов.

Таким образом, у больных АГ на основании данных корреляционного и МФА получены факторы риска, достоверно способствующие возникновению и рецидивированию ФП (таблица 7), однако различающиеся по степени значимости и вероятности развития аритмии (большие и малые предикторы).

Таблица 7

Большие предикторы Малые предикторы

3 степень АГ ИБС

ФП в анамнезе ИММЛЖ

КДР ЛП Е/А

1УИТ

К сожалению, точно предсказать сроки появления рецидивов ФП не представляется возможным, но можно предположить, что имеется обратная зависимость между количеством предикторов, степенью их выраженности и временем развития и рецидивирования ФП у больного: сочетание нескольких факторов риска способствует раннему появлению ФП и, как показало наше исследование, частому ее рецидивированию.

ВЫВОДЫ:

1. Среди больных артериальной гипертензией с рецидивирующей фибрилляцией предсердий преобладают лица с избыточным весом, высокой

степенью и длительным стажем артериальной гипертензии, наличием сахарно диабета и фибрилляции предсердий в анамнезе. Из структурно-функциональш параметров сердца у данной категории пациентов доминируют дилатация лево предсердия, гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка.

2. Рецидивирование фибрилляции предсердий у больных артериальж гипертензией не зависит от способа восстановления синусового ритма и одинаковой частотой наблюдается у пациентов как с фармакологической, так и электрической кардиоверсией.

3. Корригируемым фактором риска рецидивирования фибрилляц! предсердий является артериальная гипертензия 3 степени. Риск возникновен! фибрилляции предсердий при наличии 3 степени артериальной гипертенз! составляет 1,3 раз.

4. Некорригируемыми факторами риска, способствующими появлени фибрилляции предсердий, являются ишемическая болезнь сердца, фибрилляц: предсердий в анамнезе, дилатация левого предсердия, гипертрофия диастолическая дисфункция левого желудочка.

- у больных с некомпенсированной артериальной гипертензией дилатац левого предсердия увеличивает риск возникновения фибрилляции предсердий 2,15 раз;

- у больных с некомпенсированной артериальной гипертензи гипертрофия левого желудочка увеличивает риск возникновения фибрилляц! предсердий в 2,9 раз;

- у больных с некомпенсированной артериальной гипертензи< диастолическая дисфункция увеличивает риск возникновения фибрилляц] предсердий в 1,9 раз.

5. Достижение целевых цифр артериального давления у больных артериальной гипертензией с рецидивирующей фибрилляцией предсердий способствует уменьшению риска возникновения фибрилляции предсердий:

- при дилатации левого предсердия в 1,8 раз;

- при гипертрофии левого желудочка в 1,2 раз;

- при диастолической дисфункции в 1,6 раз.

6. Комбинация таких корригируемых и некорригируемых факторов риска как артериальная гипертензия 3 степени, фибрилляция предсердий в анамнезе, дилатация левого предсердия способствует раннему рецидивированию фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией. Сочетание артериальной гипертензии 3 степени с фибрилляцией предсердий в анамнезе увеличивает риск возникновения аритмии до 1,5 раз, присоединение к ним дилатации левого предсердия увеличивает риск рецидивирования фибрилляции предсердий до 2,2 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных артериальной гипертензией следует учитывать, что высокие цифры артериального давления увеличивают риск рецидивирования фибрилляции предсердий в 1,3 раз. Сочетание артериальной гипертензии 3 степени и фибрилляции предсердий в анамнезе способствует возрастанию риска до 1,5 раз, а присоединение дилатации левого предсердия увеличивает риск рецидива до 2,2 раз.

2. В качестве диагностических критериев прогнозирования рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией рекомендовано использовать следующие:

а) при некомпенсированной артериальной гипертензии:

- при дилатации левого предсердия от 37 мм до 40 мм ри< рецидивирования фибрилляции предсердий составляет 2,15 раз;

- при гипертрофии левого желудочка (увеличении ИММЛЖ от 100 г/см2; 140 г/см2) риск рецидивирования фибрилляции предсердий составляет 2,9 раз;

- при усугублении диастолической дисфункции (уменьшении показате: E/A от 0,95 до 0,7 и увеличении IVRT от 70 мсек до 90 мсек) ри< рецидивирования фибрилляции предсердий составляет 1,9 и 1,2 р соответственно.

б) при достижении целевых цифр артериального давления (<140/90 \

рт.ст):

- при дилатации левого предсердия от 38 мм до 41 мм ри> рецидивирования фибрилляции предсердий снижается в 1,8 раз;

- при гипертрофии левого желудочка (увеличении ИММЛЖ от 90 г/см2) 115 г/см2) риск рецидивирования фибрилляции предсердий снижается в 1,2 раз.

- при усугублении диастолической дисфункции (уменьшении показате. E/A от 1,05 до 0,75) риск рецидивирования фибрилляции предсердий снижается 1,6 раз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. П. А. Могутова, Н.Г. Потешкина, М.С, Аракеляи Взаимосвя диастолической дисфункции левого желудочка с фибрилляцией предсердий больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией // Материалы ] Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь вторичные артериальные гипертонии». Москва. 2008. Стр.71.

2. П.А. Могутова, М.С. Аракелян, Н.Г. Потешкина Прогнозирован фибрилляции предсердий в зависимости от стажа артериальной гипертонии Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. 20t Стр. 249.

3. П.Х. Джанашия, П.А. Могутова, Н.Г. Потешкина, М.С. Аракелян Ремоделирование сердца и его роль в формировании аритмий у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией // Российский кардиологический журнал. Москва. 2008. №6. Стр. 10-13.

4. П.Х. Джанашия, Н.Г. Потешкина, М.С. Аракелян, П.А. Могутова Пол как предиктор рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией после восстановления синусового ритма // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. 2009. Стр. 113-114.

5. П.Х. Джанашия, Н.Г. Потешкина, М.С. Аракелян, П.А. Могутова Гипертрофия левого желудочка как предиктор рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией после восстановления синусового ритма// Материалы Всероссийской конференции Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009. Москва. 2009. Стр. 47.

6. М.С. Аракелян, Н.Г. Потешкина, Н.В. Верткина, П.А. Могутова Комплексный подход в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией// Российский медицинский журнал. Москва. 2010. №4. Стр. 12-15.

Подписано в печать 01.10.2010г. Печать цифровая. Усл.п.л.1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 241. Отпечатано в типографии «Реглет» 125315 г. Москва, Ленинградский проспект, д.74 к. I Тел: 790-47-77; 661-60-89

Оглавление диссертации Аракелян, Марина Сергеевна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Проблема фибрилляции предсердий и её рецидивирования.

1.2. Суть электрического ремоделирования и его роль в рецидивировании фибрилляции предсердий.

1.3. Суть структурного ремоделирования и его роль в рецидивировании фибрилляции предсердий.

1.4. Суть электрической кардиоверсии, ее влияние на миокард и роль в рецидивировании фибрилляции предсердий.

1.5. Профилактическая антиаритмическая терапия у больных рецидивирующей фибрилляцией предсердий.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика и структурно-функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий исходно и через 6 месяцев после восстановления синусового ритма.

3.1.1 Клиническая характеристика пациентов с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий исходно и через 6 месяцев.

3.1.2 Общая характеристика и Эхо-КГ показатели пациентов I группы.

3.1.3 Общая характеристика и Эхо-КГ показатели пациентов II группы.

3.1.4 Сравнительная характеристика пациентов I и II группы.

3.2. Анализ влияния вида кардиоверсии на рецидивирование фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией.

3.2.1. Сравнительная характеристика пациентов I группы в зависимости от вида кардиоверсии.

3.2.2. Сравнительная характеристика пациентов II группы в зависимости от вида кардиоверсии.

3.2.3. Сравнительный анализ пациентов с фармакологической кардиоверсией.

3.2.4.Сравнительный анализ пациентов с электрической кардиоверсией.

3.3 Корригируемые и некорригируемые факторы риска рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией.

3.3.1 Прогнозирование рецидивирования фибрилляции предсердий в зависимости от корригируемых факторов риска.

3.3.2 Прогнозирование риска рецидивирования фибрилляции предсердий в зависимости от некорригируемых факторов риска.

3.4 Комплексный подход в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Аракелян, Марина Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий представляет собой серьезную медико-социальную проблему не только по причине широкой распространенности, но и в связи с частым развитием осложнений и высокой инвалидизацией этой категории пациентов [44]. Фибрилляция предсердий зачастую не ощутима пациентами, либо не обращает на себя внимания в силу своей кратковременности. «Коварство» бессимптомной фибрилляции предсердий заключается в том, что не обнаруживая себя клинически, она приводит к развитию тяжелых сердечнососудистых осложнений. К сожалению, истинная распространенность фибрилляции предсердий остается недооцененной, так как многие ее эпизоды нераспознаны из-за слабой выраженности симптомов [47, 136]. У 25% пациентов рецидивирующая форма фибрилляции предсердий переходит в постоянную, что приводит к снижению трудоспособности и повышению летальности [Беленков Ю. Н. и соавт., 1996; Murgatroyd F. D. et al., 1993]:

Социальная значимость проблемы диагностики и лечения фибрилляции предсердий также обусловлена последствиями в виде высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективностью- профилактической антиаритмической терапии [Бокерия Л.А., 2003]. Среди всех пациентов, госпитализирующихся по поводу нарушения сердечного ритма, около- 30% имеют фибрилляцию предсердий различной этиологии [5, 106]. Поэтому раннее выявление лиц с риском развития фибрилляции предсердий может помочь в ее предотвращении, развитии целенаправленных лечебных вмешательств и способствовать снижению затрат здравоохранения

Задачи исследования:

1. Изучить клинические признаки и структурно-функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертензией с устойчивой фибрилляцией предсердий исходно и через 6 месяцев после восстановления ритма сердца.

2. Исследовать влияние вида кардиоверсии (электрической и фармакологической) на рецидивирование фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией.

3. Определить корригируемые и некорригируемые факторы риска рецидивирования фибрилляции предсердий и их прогностическое значение у больных артериальной гипертензией.

4. Определить комбинацию корригируемых и некорригируемых факторов риска наиболее неблагоприятных в отношении рецидивирования фибрилляции предсердий и их прогностическое значение у больных артериальной гипертензией.

Научная новизна.

Впервые в динамике изучены клинические особенности и структурно-функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией с рецидивирующей фибрилляцией предсердий исходно и через 6 месяцев после восстановления синусового ритма.

Впервые исследовано влияние вида кардиоверсии как возможного провокационного фактора новых рецидивов фибрилляции предсердий.

Впервые проведена комплексная оценка и прогнозирование риска рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, учитывающая корригируемые и некорригируемые факторы риска.

Практическая значимость работы.

Показано, что рецидивированию фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией способствует наличие высоких цифр артериального давления, сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий в анамнезе, дилатации левого предсердия, гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка.

Показано, что из корригируемых факторов риска наиболее неблагоприятным в отношении рецидивирования фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия 3 степени, из некорригируемых — сопутствующие ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий в прошлом, дилатация левого предсердия, гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка.

Определены количественные критерии для систолического и диастолического артериального давления в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией.

Определены количественные критерии показателей* конечного диастолического размера левого предсердия, индекса массы миокарда левого желудочка в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией.

Определены количественные критерии показателей диастолической функции (отношения пика Е к пику А, времени изоволюмического расслабления) левого желудочка в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией.

Показано, что комбинация корригируемых и некорригируемых факторов риска достоверно увеличивает риск рецидивирования фибрилляции предсердий.

Положения выносимые на защиту.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 174 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 171 источник, из которых 111 иностранных. Работа иллюстрирована 59 таблицами, 37 диаграммами, 1 схемой.

Заключение диссертационного исследования на тему "Артериальная гипертензия: комплексный подход в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердий."

ВЫВОДЫ:

1. Среди больных артериальной гипертензией с рецидивирующей фибрилляцией предсердий преобладают лица с избыточным весом, высокой степенью и длительным стажем артериальной гипертензии, наличием сахарного диабета и фибрилляции предсердий в анамнезе. Из структурно-функциональных параметров сердца у данной категории пациентов доминируют дилатация левого предсердия, гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка.

2. Рецидивирование фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией не зависит от способа восстановления синусового ритма и с одинаковой частотой наблюдается у пациентов как с фармакологической, так и с электрической кардиоверсией.

3. Корригируемым фактором риска рецидивирования фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия 3 степени. Риск возникновения фибрилляции предсердий при наличии 3 степени артериальной гипертензии составляет 1,3 раз.

4. Некорригируемыми факторами риска, способствующими появлению фибрилляции предсердий, являются ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий в анамнезе, дилатация левого предсердия, гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка.

- у больных с некомпенсированной артериальной гипертензией дилатация левого предсердия увеличивает риск возникновения фибрилляции предсердий в 2,15 раз; у больных с некомпенсированной артериальной гипертензией гипертрофия левого желудочка увеличивает риск возникновения фибрилляции предсердий в 2,9 раз;

- у больных с некомпенсированной артериальной гипертензией диастолическая дисфункция увеличивает риск возникновения фибрилляции предсердий в 1,9 раз.

- при дилатации левого предсердия в 1,8 раз;

- при гипертрофии левого желудочка в 1,2 раз;

- при диастолической дисфункции в 1,6 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- при дилатации левого предсердия от 37 мм до 40 мм риск рецидивирования фибрилляции предсердий составляет 2,15 раз; 2

- при гипертрофии левого желудочка (увеличении ИММЛЖ от 100 г/см до 140 г/см ) риск рецидивирования фибрилляции предсердий составляет 2,9 раз;

- при усугублении диастолической дисфункции (уменьшении показателя E/A от 0,95 до 0,7 и увеличении IYRT от 70 мсек до 90 мсек) риск рецидивирования фибрилляции предсердий составляет 1,9 и 1,2 раз соответственно. б) при достижении целевых цифр артериального давления (<140/90 мм рт.ст):

- при дилатации левого предсердия от 38 мм до 41 мм риск рецидивирования фибрилляции предсердий снижается в 1,8 раз;

- при гипертрофии левого желудочка (увеличении ИММЛЖ от 90 г/см до 115 г/см ) риск рецидивирования фибрилляции предсердий снижается в 1,2 раз.

- при усугублении диастолической дисфункции (уменьшении показателя E/A от 1,05 до 0,75) риск рецидивирования фибрилляции предсердий снижается в 1,6 раз.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Аракелян, Марина Сергеевна

1. Александров A.A. Выявление и лечение расстройств, связанных с употреблением алкоголя в условиях общемедицинской практики / A.A. Александров // Минск. 2007. - 29с.

2. Багенко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи / С.Ф. Багенко, А.Л. Верткин, А.Г. Мирошниченко и др. //Москва.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. -431с.

3. Беленков Ю.Н. Магнито-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Я.А.Орлова и др.// Кардиология. 1996.- №4.- С. 15-23.

4. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. Практическая кардиология / Ю.А.Бунин // М.: Боргес. 2003.- 114с.

5. Власов В.В. Изучение методов статистики / В.В. Власов // Международный журнал мед. практики. 2006.- №4.- С.7-17.

6. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов -М.: Медицина. 1988.- 256с.

7. Востриков В.А. Тактика лечения острых нарушений сердечного ритма / В.А. Востриков // Клин анест и реаниматол. 2004. - № 1. — С. 38-48.

8. Востриков В.А. Эффективность и безопасность электроимпульсной терапии фибрилляции предсердий / Востриков В.А. // Методы нелинейного анализа в кардиологии и онкологии: Физические подходы и клиническая практика.-2010.-Выпуск 2. С. 55-72

9. Вышинская И.Д. Поддерживающая фармакотерапия у больных с мерцанием предсердий после кардиоверсии / И. Д. Вышинская, В.Г. Киктев, Д.В. Преображенский // РМЖ. 2009. - №2 (17). - С. 90 - 96.

10. Гланц С. Медико-биологическая статистика (пер. с англ.)/ С. Гланц М.: Практика. - 1999.- 459 с.

11. Говорин A.B. Прогнозирование аритмий методом временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных с тяжелым отравлением алкоголем / A.B. Говорин, В.В. Горбунов, Д.Н.Зайцев, С.А. Алексеев // РКЖ. -2004.-№4.- С.14-17.

12. Гурвич Н.Л. Дефибрилляция сердца двухфазным импульсом в эксперименте и клинике / Н.Л. Гурвич, В.Я. Табак, М.С. Богушевич, В.А. Макарычев // Кардиология. 1971. - № 1. - С. 126 - 130.

13. Дедов И.И. Диабетическое сердце: Causa Magna / И.И. Дедов, A.A. Александров // Сердце. 2004. - Т.З - №1(13).- С. 5-8.

14. Джанашия П. X. Антиаритмические препараты / П. X. Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Шлык, Е. О. Хамицаева // Лечащий врач-2006.- №6.- С. 54— 58.

15. Джанашия П.Х. Ремоделирование сердца и его роль в формировании аритмий у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией / Джанашия П.Х., Могутова П.А., Потешкина Н.Г., Аракелян М.С. // РКЖ. 2008. - №6 (74). -С. 10-13.

16. Зорин A.B. Нарушения вегетативной регуляции при ишемии миокарда / A.B. Зорин и др. // Тер. Архив. 1999. - №9. - С. 57 - 61.

17. Иванов Г.Г. Электрокардиография высокого разрешения / Г.Г.Иванов, С.В.Грачев, А.Л. Сыркин // М.: Триада X. - 2003.- 304с.

18. Канорский С.Г. Поиск оптимальной терапии больных с фибрилляцией предсердий (результаты многолетнего сравнения трех стратегий лечения) / С.Г. Канорский, И.В. Медведева, М.Г. Мельник и др. // Кардиология. 2004. - № 12 -С. 37-43.

19. Кошкин И.В. Алкогольное поражение сердца. Практическое руководство / И.В. Кошкин, Т.А. Букач // Управление здравоохранения администрации города НабережныеЧелны.-2001 -112с.

20. Кушаковский М.С. Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами / М.С. Кушаковский // Вестник аритмологии. 1998. - № 7. - С. 56 - 64.

21. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий / М.С.Кушаковский // СПб.: Фолиант, 1999. С. 176.

22. Мазур H.A. Фармакотерапия в старческом возрасте при сердечно-сосудистой патологии / H.A. Мазур // Medical market. 1999. - №31 (1). - С. 13 - 18.

23. Мазур H.A. Фармакотерапия аритмий / H.A. Мазур, А. Абдалла // М.: Оверлей. 1995.-С. 223.

24. Малая Л.Т. Хроническая сердечная недостаточность / Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб // М.: Эксмо. 2004. - 960с.

25. Мелентьев A.C. Гериатрические аспекты внутренних болезней / A.C. Мелентьев, B.C. Гасилин, Е.И. Гусев и соавт. // М.: «MediNet inern.» Ltd. 1995. -258с.

26. Миллер О.Н. Предикторы электрической нестабильности миокарда у больных с алкогольным поражением сердца / О.Н. Миллер, З.Г. Бондарева, Т.П. Анмут и др. // Кардиология. 2001,- №1. - С. 63-66.

27. Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмил-тест, степ-тест, ходьба / В.М. Михайлов.- Иваново: А -Гриф. 2005. - 440 с.

28. Моисеев.В.С. Алкогольная кардиомиопатия (возможность кофакторов ее развития, чувствительность к алкоголю и генетические аспекты) / B.C.1. U ti

29. Моисеев//Кардиология.-2003 .-№ 10.-С.4-9.

30. Моисеев B.C. Маркеры алкогольной интоксикации / B.C. Моисеев // Новый мед. журнал. — 1996. № 3-4. — С. 24—27.

31. Моисеев C.B. Поражения внутренних органов при алкогольной болезни / Моисеев C.B. // Врач. 2004. - № 9. - С. 15-18.

32. Недоступ A.B. Мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма у больных с постоянной формой мерцательной аритмии / A.B. Недоступ, A.JI. Сыркин // Кардиология. 1991. - № 5. - С. 96-101.

33. Недоступ A.B. Сравнительная оценка двух подходов к электроимпульсной терапии мерцательной аритмии. Сообщение 1. Непосредственные результаты и осложнения / A.B. Недоступ, М.А. Алексеевская, А.И. Лукошевичюте и др. // Тер арх. 1992. - № 8. - С. 29-33.

34. Недоступ A.B. Вопросы стратегии терапии аритмий сердца / A.B. Недоступ // РМЖ. 2008. - №6 (16). - С. 431-436.

35. Овечкин А.О. Ремоделирование сердца при эссенциальной гипертензии, осложненной пароксизмальной фибрилляцией предсердий / А. О. Овечкин, Е. И. Тарловская, A.B. Чапурных, А.К. Тарловский, Е. И. Ильиных // Вестник аритмологии. 2000. - №20. - С. 52-57.

36. Овечкин А.О. Ремоделирование сердца при эссенциальной гипертензии, осложненной пароксизмальной фибрилляцией предсердий / А.О.Овечкин, Е.И. Тарловская // Вестник аритмологии. 2000.- № 20.- С. 52-57.

37. Оганов Р.Г. Болезни сердца / Р.Г. Оганов, И.Г. Фомина // М.: Литтерра. 2006. - 1328с.

38. Разумов К.В. Способ оптимизации электроимпульсной терапии жизнеопасных аритмий у больных с ишемической болезнью сердца / К.В. Разумов, В.А. Востриков // Анест и реаниматол. 2003. - № 6. - С. 45-47.

39. Семиголовский Н.Ю. О лечении больных с мерцанием предсердий (размышления о международных Рекомендациях) / Н.Ю. Семиголовский // Трудный пациент. 2006. - №4. - Том 4. - С.3-6.

40. Сердечная Е.В. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий и прогностические факторы ее рецидивирования / Е.В. Сердечная, В.М. Авалиани, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. №4. - С. 79-82.

41. Соколов Е.И. Диабетическое сердце/ Е.И. Соколов.- М.: Медицина. 2002. -415 с.

42. Старичков С.А. Возможности комбинированной терапии в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензии / С.А. Старичков, О.Н. Миллер, О.Н. Скурихина // Вестник аритмологии. 2007. -№47.-С. 10-14.

43. Сыркин A.JI. Электроимпульсное лечение аритмий сердца / А.Л.Сыркин, A.B. Недоступ, И.В. Маевская // М.: Медицина. 1970. - 222с.

44. Тавровская Т. В. Кардиоверсия хинидином при недавно развившейся фибрилляции предсердий / Т. В. Тавровская, Н. С. Фицева, А. В. Тимофеев, В.П. Третьяков // Вестник аритмологии. 2008. - № 51.- С. 14-21.

45. Тарасова O.A. Показатели воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их связь с факторами риска сердечно -сосудистых заболеваний / Тарасова O.A. // РКЖ. 2007. - №3. - С. 18-23.

46. Терещенко С.Н. Новые возможности профилактики рецидивов фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца / С.Н. Терещенко, Н.Г. Чуич, П.С. Галактионов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. -№8.-С. 6-11.

47. Федоров В.Е. Влияние блокады рианодиновых рецепторов на спонтанное возникновение фибрилляции предсердий у собак / В.Е.Федоров, О.Ф.Шарифов, О.П. Пятакова и др. // Кардиология. 2002. - № 2. - С. 59-71.

48. Фролов А.И. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / И. Фролов // Практическая кардиология. 2006. - № 4 (05).

49. Целуйко В.И. Роль интерстициального фиброза как предиктора возникновения фибрилляции предсердий / В.Й. Целуйко, С.Ю. Дмитриев // Медицина неотложных состояний. 2007. - №3(10). - С. 124-126.

50. Шиллер Н.Б. Клиническая эхокардиография / Н.Б. Шиллер, М.А. Осипов -М.: Практика. 2005. - 344с.

51. Шилов A.M. Патофизиологические аспекты и принципы лечения фибрилляции предсердий / A.M. Шилов, М.В. Мельник // Трудный пациент. 2006. - № 11(4). -С. 5-8.

52. Шляхто Е.В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни // Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Сердце.- 2002.- Т.1 .-№5(5).- С. 13-18.

53. Шогенов З.С. Основные принципы диагностики и лечения фибрилляции предсердий / З.С. Шогенов, Н.И. Гайдукова // Москва.: МАИ. 2007.- 36 с.

54. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Am J Coll Cardiol. 2001. - Vol. 38. - P. 1266-1405.

55. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary / Eur Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 1879-2030.

56. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27.- P. 1979-2030.

57. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary // Eur. Heart. J. 2006. - Vol. 27.-P. 1979-2030.

58. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Europace. 2006. - Vol. 8(9).-P. 651-745.

59. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary // Eur. Heart. J. -2006. Vol. 27.-P. 1979-2030.

60. Agabiti-Rosei E. Hypertensive left ventricular hypertrophy: pathophysiological and clinical issues / E. Agabiti-Rosei, M.L. Muiesan // Blood Pressure. 2001.- Vol.10.- P. 288-298.

61. Alboni P. Outpatient treatment of recurrent atrial fibrillation with the "pill-in-the-pocket" approach: practical aspects / P. Alboni, G.L. Botto, N. Baldi // Ital Heart J Suppl. 2005. - Vol. 6(6).-P. 335-40.

62. Alsheikh-Ali A.A. Enalapril treatment and hospitalization with atrial tachyarrhythmias in patients with left ventricular dysfunction / A.A. Alsheikh-Ali, P.J. Wang, W. Rand et al. // Am Heart J. 2004. - Vol. 147.-P. 1061-1065.

63. Aronow W.S. Etiology, pathophysiology, and treatment of atrial fibrillation: part 1 / W.S. Aronow // Cardiol Rev. 2008. - Vol. 16(4).-P. 181-8.

64. Berkin K.E. Essential hypertension: the heart and hypertension / K.E. Berkin, S.G. Ball // Hypertension.- 2001,- Vol. 86.- P. 467-475.

65. Bialy D. Hospitalisation for arrhythmias in the United States: Importance of atrial fibrillation (Abstr) / D. Bialy, M.N. Lehmann, D.N. Schumacher et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992.- Vol. 19.- P. 41A.

66. Brownlee M. Advanced glycosylation end products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications / M. Brownlee, A. Cerami, H. Vlassara // N Engl J Med. 1988. - Vol. 318.-P. 1315-1321.

67. Buxton A.E. Atrial conductoin: effects of extrastimuli with and without atrial dysrhytmias / A.E. Buxton, H.L. Waxman, F.E. Marchlinski, M.E. Josephon // Am J Cardiol. 1984. - Vol.54 . - P. 755-761.

68. Capucci A. Antiarrhythmic drug therapy: what is certain and what is. to come / A. Capucci, D. Aschieri // Eur Heart J. 2003. - Vol. 5. - P. 8H - 18H.

69. Cohn J.N. Structural basis for heart failure: ventricular remodeling and its pharmacological inhibition / J.N. Cohn // Ibid. 1995. - Vol. 91. - P. 2504-2507.

70. Connolly S. J. Evidence-Based Analysis of Amiodarone Efficacy and Safety / Connolly S. J. // Circ. 1999. - №100 (19). - P. 2025-2034.

71. Dalzel G.W. Factors determining success and energy requirements for cardioversion of atrial fibrillation : revised version / G.W. Dalzel, J.A. Anderson, A. Adgey // Quarterly J Medicine New series. 1991. - Vol. 78 (285). - P. 85 - 95.

72. Dorian P. A prospective randomized comparison of mono and biphasic shocks for external CV of atrial fibrillation : shock efficacy and post - procedure pain / P. Dorian, R. Koster, F. Chapman, P. Schmitt // Eur Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 132.

73. Davies M.J. Pathology of atrial fibrillation in man / M.J. Davies, A. Pomerance // Br Heart J.- 1972. Vol. 34. - P. 520-5.

74. De Denus S. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation. A metaanalysis / S. de Denus, C. Sanoski, J. Carlsson et al. // Arch. Intern. Med. 2005. -Vol. 165 (3).-P. 258-262.

75. De Ponti R. Altered pattern in electroanatomical maps on sinus rhythm in patientswith paroxysmal idiopathic atrial fibrillation / R. De Ponti, M. Tritto, M. Zardini et al. I I Eur Heart J.-200L- Vol. 22. P. 339.

76. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 // Resuscitation. 2005. - Vol. 67(1). - P. 7- 86.

77. Elhendy A. Which patient should receive low energy shock for cardioversion in atrial fibrillation? / A. Elhendy, N. Gentile, J. Bailay et al. // Eur Heart J. 2001. - Vol. 22.-P. 557.

78. Engel T.R. High-freguency electrocardiografy: diagnosis of arrhythmia risk / T.R. Engel//Am Heart J. 1989.-Vol.118 .-P. 1302-1316.

79. Falk R.H. Etiology and complications of atrial fibrillation : insights from pathology studies / R.H. Falk // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82. - P. 10N-176 N.

80. Fauchier L. Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation. A metaanalysis of randomized controlled trials / L. Fauchier, B. Pierre, A. de Labriolle et al. // J Am Coll Cardiol. 2008. - Vol. 51. - P. 828 - 35.

81. Fogoros R. Amiodarone clinical efficacy and toxicity in 96 patients with recurrent drug-refractory arrhythmias / R. Fogoros, K. Anderson, R. Winkle et al. // Circulation. -1983.-Vol. 63.-P. 88-94.

82. Furberg C.D. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) / C.D. Furberg, B.M. Psaty, T.A. Manolio et al. // Am. J. Cardiol.- 1994. -Vol.74.- P. 236-41.

83. Fuster V. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. / V. Fuster, L.E. Ryden, D.S. Cannom et al. // J Am Coll Cardiol. -2006. Vol. 48. - P. 149-246.

84. Ganau A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1992.-Vol.19.-P. 1550-1558.

85. Goette A. Electrical remodeling in atrial fibrillation: time course and mechanisms / A. Goette, C. Honeycutt, J. Langberg // Circ. 1996. - Vol. 94(11). - P. 2968-2974.

86. Goldfarb L. Missense mutation in desmin associated with familial cardiac and skeletal myopathy / L. Goldfarb, K. Park et al. // Nauret Genetics. 1998. - Vol. 19. -P. 402-403.

87. Hadian D. Short-Term Rapid Atrial Pacing Produces Electrical Remodeling of the Sinus Node Function in Humans / D. Hadian, V.J. Jayachandran, WJ. Groh et al. // Am J Coll of Cardiol. -2002. Vol.39.- P. 5A.

88. Haissaguerre M. Successful catheter ablation of atrial fibrillation / M. Haissaguerre, L. Gencel, B. Fischer et al. // J.Cardiovasc. Electrophysiol. 1994. - Vol. 5. - P. 10451052.

89. Haissaquerre M. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins / M. Haissaquerre, P. Jais, D.C. Shah et al. // N Engl J Med. 1998. - Vol. 339. - P. 659-666.

90. Hanna I.R. Lipid-lowering therapy reduces the prevalence of atrial fibrillation (Abstract) / I.R. Hanna, S.C.Jr. Dudley, D. King-Hageman et al. // Heart Rhythm Society Scientific Sessions. 2005. - P. 1-34.

91. Jacquemet V. Study of initiation and perpetuation of atrial fibrillation in a computer model of human atria based on magnetic resonance images / V. Jacquemet, N. Virag, C. Henriquez et al. // Eur Heart J. 2002.- Vol. 4. - P. 46.

92. Jais P. A focal source of treated by direct radiofrequency ablation of atrial fibrillation / P. Jais, M. Haissaguerre, D. Shuh et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 572-576.

93. Kannel W.B. Coronary heart diseas and atrial fibrillation: the Framingham Study / W.B. Kannel, R.D. Abbott, D.D. Savage, et al. // Am. Heart. J. 1983. - Vol. 106. - P. 389-96.

94. Kastor J.A. Arrhythmias / J.A. Kastor // Philadelphia. W.B.Saunders company.-1994. -P. 25-124.

95. Kirchhof P. Effect of electrode position on the outcome of cardioversion / P. Kirchhof, M. Borggrefe, G. Breithardt//Cardiol Electrophysiol Rev. 2003. - Vol. 7. -P. 292-296.

96. Klatsky A.L. Alcohol and cardiovascular diseases / A.L. Klatsky, D.P. Agarwal, H.K. Seitz et al. // Alcohol in Health and Disease. NY: Marcel Dekker. 2001. - 517p.

97. Koren M.J. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertention / M.J. Koren, R.B. Devereux, P.N. Casale et al. // Ann Intern Med. 1991. - Vol. 114. - P. 345-352.

98. Krahn A.D. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk faktors, and prognosis in the Manitoba Followup Study / A.D. Krahn, J. Manfreda, R.B. Tate et al. // Am. J. Med. 1995. - Vol. 98. - P. 476-84

99. Kumagia K. Increased intracardiovascular clotting in patiets with chronic atrial fibrillation / K. Kumagia, M. Fukunami, M. Ohmori et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -1990.- Vol. 16.-P. 377-380.

100. Kupari M. Time of onset of supraventricular tachyarrhythmia in relation to alcohol consumption / Kupari M., Koskinen. P. // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol. 67.-P.718-722.

101. Kusumoto W. Atrial Electrical Remodeling Following Cardioversion of Atrial

102. Fibrillation in Humans / W. Kusumoto, M. Raitt // ACC. 2001. - Vol. 37 (2).- P. 1A-648A.

103. Latorre F. European resuscitation council guidelines 2000 for adult advanced life support / F. Latorre, J. Nolan, C. Robertson et al. // Resuscitation. 2001. - Vol. 48(3). -P. 211-221.

104. Letsas K.P. Prevalence of paroxysmal atrial fibrillation in Brugada syndrome: a case series and a review of the literature / K.P.Letsas, A. Sideris, M. Efremidis et al. // J Cardiovasc Med(Hagerstown). 2007. -Vol. 8(10) - P. 803-806.

105. Levy S. Paroxysmal atrial fibrillation: a need for classification / S. Levy, P. Novella, J. Camm et al. // J.Cardiovasc.Electrophysiol. 1995. - Vol. 6. - P. 69-74.

106. Lie J.T. Pathology of the senescent heart: anatomic observations on 237 autopsy studies of patients 90 to 105 years old / J.T. Lie, P.I. Hammond // Mayo Clin Proc. -1988.-Vol. 63.-P. 552-64.

107. Lier C.V. Prolonged atrial conduction. A major predisponsing factor for the development of atrial flutter / C.V. Lier, J.A. Meacham, S.F. Schaal // Circulation. -1978. Vol. 57(2). - P. 213-216.

108. Lithell H. Alcohol intemperanse and sudden death / H. Lithell, E. Aberg, I. Selinus et al. // Br. Med J. 1987. - Vol. 294. - P. 1456 - 1458.

109. Liu S. Use of electroanatomic mapping to delineate transseptal atrial condaction in patients with paroxysmal atrial fibrillation / S. Liu, E. Hertervig, S. Yuan et al. // Eur Heart J.- 2001. Vol. 22. - P. 603.

110. Maggioni A.P. Valsarían reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure: results from the Valsarían Heart Failure Trial (Val-HeFT) / A.P. Maggioni, R. Latini, P.E. Carson et al. // Am Heart J. 2005. - Vol. 149. P. 548-557.

111. Manyari D.E. Atrial and ventricular arrythmias in asymptomatic elderly subjects. Correlation with left atrial size and left veniricular mass / D.E. Manyari, C. Patterson, D. Johnson eí al. //Am. Heart J. 1990. - Vol. 119. - P. 1069 - 1076.

112. Markides V. A left atrial line of critical to initiation of atrial fibrillation triggered by focal mechanism: insight from non-contact mapping / V. Markides, R.J. Schilling,

113. A.W.C. Chow et al. // Eur Heart J. 2001. - Vol. 22. - P. 360.

114. Messerli F.H. Hypertension and sudden death, increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy / F.H. Messerli, H.O. Ventura, D J. Elizardi, F.G. Dunn, E.D. Fröhlich // Am J Med. 1984. - Vol. 77. - P. 18-22.

115. Mitchell G.F. Pulse Pressure and Risk of New-Onset Atrial Fibrillation / G.F. Mitchell, R.S. Vasan, MJ. Keyes, H. Parise, T.J. Wang, M.G. Larson, R.B. D'Agostino, W.B. Kannel, D. Levy, E.J. Benjamin // JAMA. 2007. - Vol. 297.- P. 709-715.

116. Mozaffarian D. Fish intake and risk of incident atrial fibrillation / D. Mozaffarian,

117. B.M. Psaty, E.B. Rimm et al. // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 368-373.

118. Nattel S. Newer developments in the management of atrial fibrillation / S. Nattel // Am.Heart.J. 1995. - Vol. 130. - P. 1094-1106.

119. Neuberg H.R. Atrial remodeling in the goat to chronic complete atrioventricular block / H.R. Neuberg, U. Schotten, J. Ausma et al. // Eur Heart J. 2002. - Vol. 22.-P. 138.

120. Olshansky B. Are Transthoracic Echocardiographic Parameteres Associated With Atrial Fibrillation Reccurence or Stroke? / B. Olshansky, E.N. Heller, B. Mitchell et al. //J Am Coll Card. 2005. - Vol. 45. - P. 2026-33.

121. Page R.L. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation / R. Page, R. Kerber, J. Russell et al. // J Am Col Cardiol. 2002. - Vol. 39(12).-P. 1956-1963.

122. Page R.L. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia / R.L. Page, W.E. Wilkinson^ W.K. Clair et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 224-227.

123. Paraskevaidis I.A. Prediction of successful cardioversion and maintenance of sinus rhythm in patients with lone atrial fibrillation / I.A. Paraskevaidis et al. // CHEST. -2005. Vol. 127. - P. 488-494.

124. Pedersen O.D. Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction / O.D. Pedersen, H. Bagger, L. Kober et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 376-380.

125. Pfeffer M.A. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications / M.A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulation. -1990.-Vol. 81.-P. 1161-1172.

126. Pugliatti P. Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum / P. Pugliatti, S. Patan, C. De Gregorio et al. // Int J Cardiol. 2007. - Vol. 20.

127. Rao A.C. Direct current cardioversion does not cause cardiac damage: evidence from cardiac troponin T estimation / A.C. Rao, N. Naeem, C. John et al. // Heart. — 1998. Vol. 80(3). - P. 229-330.

128. Rawles J. Time of occurrence, duration and ventricular rate of paroxysmal atrial fibrillation: the effect of digoxin / J. Rawles, M. Metcaife, K. Jennings // Br.Heart.J. -1990.-Vol. 63.-P. 225-227.

129. Ricard P. Prospective assessment of the minimum energy needed for external electrical cardioversion of atrial fibrillation / P. Ricard, S. Levy, J. Trigano et al. // Am J Cardiol. 1997. Vol. 79. - P. 815-816.

130. Roden D. M. Electrophysiology: Antiarrhythmic drugs: from mechanisms to clinical practice / D. M. Roden // Heart. 2000. - Vol. 84 (3). - P. 339-346.

131. Savelieva I. Anti-arrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: current antiarrhythmic drugs, investigational agents, and innovative approaches / I. Savelieva, J. Camm // Europace. 2008. - Vol. 10(6). - P. 647-65.

132. Schnabel R.B. Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort study / R.B. Schnabel, L.M. Sullivan, D. Levy et al. // Lancet. 2009. - Vol. 373. P. 739^15.

133. Schillaci G. Continuous relation between left ventricular mass and risk in essential hypertension / G.Schillaci, P. Verdecchia, C. Porcellati et al. // Hypertension. 2000.-Vol.35.-P. 580-586.

134. Schotten U. Electrical and contractile remodelling due to atrial fibrillation follow the same time course / U. Schotten, M.A. Allessie // Eur Heart J. 2001. - Vol. 22. - P. 550.

135. S Fox C. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring / C. S. Fox et al. // JAMA. 2004. - Vol. 291. - P. 2851-2855.

136. Shakespeare C.F. Pathophysiology of supraventricular tachycardia / C.F. Shakespeare, M. Anderson, A.J. Camm // Eur Heart J.- 1993.- Vol. 14. P. 2-8.

137. Sims B.A. Pathogenesis of atrial arrhythmias / B.A. Sims // Br Heart J.- 1972. -Vol. 34.- P. 336-40.

138. Singh B. Amiodarone versus Sotalol for Atrial Fibrillation / B. Singh, N. Bramah, S. Singh et al. // New England Journal of Medicine. 2005. - Vol. 352 (18).-P.1861-1872.

139. Slavik R.S. Pharmacologic conversion of atrial fibrillation: a systematic review of available evidence / R.S. Slavik, J.E. Tisdale, S. Borzak // Prog. Cardiovasc. Dis. 2001. - Vol. 44. - № 2. - P. 121-152.

140. Sohen I.S. Prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation / I.S. Sohen, M.D. Ezekowitz // Card. Clin. 1996. - Vol. 14(4). - P. 537-542.

141. Stern S. Treatment and prevention of cardiac arrhrythmias with propranolol and guanidine / S. Stern // Br. Heart J. 1971. - Vol. 33. - P. 522-526.

142. Teicholz L.E. Problems in echocardiographic volume determinations : echocardiography angiographic correlations in presence or absence of asynergy / L.E. Teicholz, T. Kreulen, M.V. Herman et al. // Am. J. Cardiol. - 1976. - Vol.37.- P.7.

143. Tieleman R.G. Efficacy, safety, and determinants of conversion of atrial fibrillation and flutter with oral amiodarone / R.G. Tieleman, A.T. Gosselink, H.J. Crijns et al. //Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79(1).- P. 537.

144. Trappe H.J. Conversion rate and prevention of recurrence of paroxysmal and sustained atrial fibrillation or atrial flutter with verapamil/quinidine / H.J. Trappe, P. Pfitzner // Med. Klin. 1996. - Vol. 91(10). - P. 617-25.

145. Wang TJ. Obesity and the Risk of New-Onset Atrial Fibrillation / T.J. Wang, H. Parise, D. Levy, R.B. D'Agostino, P.A. Wolf, R.S. Vasan, E. J. Benjamin // JAMA-2004. Vol. 292. - P. 2471-2477.

146. Wijffels M.C. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation.A studi in awake chronically instrumented goats / M.C. Wijfells, C.J. Kirchhof, R.Dorland et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92.- P.1954-68.

147. Wijffels M.C. Rate versus rhythm control in atrial fibrillation / M.C. Wijffels, H.J. Crijns // Cardiol Clin. 2004. - Vol. 22(1). - P. 63-9.

148. Wilson J.S. Side effects from amiodarone / J.S. Wilson // Am.Heart J. 1991. -Vol. 121(1).-P. 158-171.

149. Wolf P.A. Atrial fibrillation as an independent risk faktor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, W.B. Kannel // Stroke. 1991. - Vol.22.- P. 983-8.

150. Workman A.J. Cellular changes in action potentials and ion currents associatied with chronic atrial fibrillation in humans / A J. Workman, K.A. Kane, A.C. Rankin // Eur Heart J.- 2000. Vol. 21. - P. 544.

151. Yamada H. Correlation of Left Atrial Mechanical and Electrical Remodeling Following Short Duration Atrial Fibrillation / H. Yamada, Y.J. Kim, T. Tabata et al. // Am J Coll Cardiol. 2002. - Vol. 39.-P. 5 A.

152. Zipes D.P. Atrial fibrillation. A tachycardia induced cardiomyopathy / D.P. Zipes // Circulation.- 1997. Vol. 95.-P. 562-4.