Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация медикаментозного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией пресердий на амбулаторном и стационарном этапах

На правах рукописи

Ежова Елена Александровна

Оптимизация медикаментозного лечения пациентов с игаемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий на амбулаторном и стационарном этапах

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

003066762

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Николай Александрович (Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич (Новосибирский государственный медицинский университет)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится » в $ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу. 644099, г Омск, ул Ленина, 12; тел (3812) 23-32-89

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан СМсГЛ^Я^ 2007г

Ученый секретарь ___ (

диссертационного совета - ' ЕА Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На долю фибрилляции предсердий приходится 40% всех аритмий и 1 /3 госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца (Wolf Р. А ,2001 , Bialy D, 2002) Несмотря на то, что фибрилляция предсердий не относится к жизнеугрожаклцей аритмии, она является независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий кардиологических больных (Hart R G 1999) Основные прогностически неблагоприятные факторы, связанные с фибрилляцией предсердий- угроза развития тромбоэмболических осложнений, в первую очередь ишемичес-ких инсультов, развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, снижение качества жизни (Сулимов В А, 2005) Одна из важнейших задач лечения пациентов с фибрилляцией предсердий - восстановление синусового ритма. Известно, что сложность купирования фибрилляции предсердий, как правило, пропорциональна ее продолжительности (Auali S., Mittal S., 2001) Особую сложность представляет восстановление синусового ритма пациентам с фибрилляцией предсердий более 7 суток В России выбор препарата для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий продолжительностью более 7 суток, ограничивается тремя препаратами. амиодарон, хинидин, нибентан (Преображенский Д В., Сидоренко Б А., Киктев В Г, 2005). В литературе отсутствуют данные об эффективности применения нибентана у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца (ИБС) и фибрилляцией предсердий (ФП) более 7 суток Восстановление синусового ритма пациентам, с длительно существующей ФП, необходимо проводить после предварительной медикаментозной подготовки на амбулаторном этапе В этой связи повышается роль врача первичного звена Однако, многие врачи общей практики, испытывают затруднения при назначении терапии пациентам с ФП на амбулаторном этапе, прежде всего из-за наличия особенностей обследования и специфической подготовки к восстановлению синусового ритма Проблема подготовки пациентов к восстановлению синусового ритма на амбулаторном этапе и вопросы повышения эффективности и безопасности восстановления синусового ритма требуют дальнейшего изучения

Цель исследования Повышение эффективности медикаментозного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий на амбулаторном и стационарном этапах Задачи исследования:

1 Оценить эффективность терапии у пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий на амбулаторном этапе

2 Изучить клиническую эффективность и безопасность нибентана при восстановлении синусового ритма у пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий

3 Обосновать целесообразность назначения магнерота на амбулаторном этапе пациентам с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий

4. Осуществить анализ клинической эффективности нибентана при восстановлении синусового ритма у пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий в зависимости от клини-ко-функциональных параметров сердца и данных аритмического анамнеза

Научная новизна. Впервые проведен анализ эффективности и безопасности терапии антиаритмическим препаратом III класса нибентаном в зависимости от подготовки пациентов на амбулаторном этапе Доказано повышение эффективности нибентана и снижение количества побочных эффектов при назначении магнерота за 4 недели до восстановления синусового ритма Показана зависимость результатов лечения нибентаном от морфофункциональных изменений миокарда Изучены дозозависимые и аритмогенные эффекты нибентана

Практическая значимость работы. Результаты работы способствуют оптимизации лечения пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий врачами первичного звена на амбулаторном этапе Полученные данные о сравнительной эффективности антиаритмических препаратов позволяют аргументировано доказать преимущества включения магнерота в схему терапии на амбулаторном этапе

Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Восстановление синусового ритма нибентаном у пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий высокоэффективно.

2 Назначение магнерота на амбулаторном этапе врачами общей практики повышает эффективность терапии нибентаном и снижает риск аритмических осложнений.

Внедрение результатов исследования. Амбулаторная подготовка пациентов магнеротом к восстановлению синусового ритма внедрена в отделении общей врачебной практики (семейной медицины) клиники ОмГМА Восстановление синусового ритма хинидином и нибентаном внедрено в работу отделения нарушений сердечного ритма ГККД города Омска, Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины ЦГЖ и ППС ОмГМА, Апробация работы. Положения диссертации представлены на заседании областного общества кардиологов г Омска (2006г), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2007 г.)

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, одна в журнале по перечню ВАК Минобразования России и методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 34 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 180 источников (150 источников - на русском языке и 30 - на иностранном)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач проведено открытое рандомизированное, когортное исследование методом поперечного среза Объектом исследования были 120 больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий в возрасте 40-60 лет, с четкими показаниями к восстановлению синусового ритма Предметы исследования клинико-функ-циональные изменения состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с ИБС при проведении медикаментозного восстановления синусового ритма, клиническая эффективность антиаритмических препаратов, способы повышения эффективности и безопасности медикаментозных кар-диоверсий у пациентов с ИБС и персистирующей ФП.

В исследование были включены пациенты, подписавшие добровольное информированное согласие и соответствующие следующим критериям. мужчины и женщины в возрасте от 40 до 60 лет, с доказанной ИБС и документированной по данным электрокардиографии (ЭКГ) фибрилляцией предсердий, продолжительностью от 7 суток до 12 месяцев

Критерии исключения из исследования наличие клинических и электрофизиологических проявлений нестабильной стенокардии, наличие сердечной недостаточности IV ИУНА; патология щитовидной железы с нарушением ее функции, нарушение внутрижелудочкового проведения ((2118 более 120 мс); длительность интервала С)Т более 450 мс Согласно критериям включения/исключения контрольную группу исследования -1 составили 40 пациентов (25 мужчин и 15 женщин), средний возраст 56,6±3,2 лет. Стенокардией напряжения страдали все пациенты. 27 больных - ФКII и 13 - ФК П1. Более половины, 21 пациент, перенесли в прошлом инфаркт миокарда. 33 пациента имели в анамнезе артериальную гипертензию Признаки ХСН диагностированы у всех наблюдаемых-19 пациентов - ФК II и 21 пациент—ФК III. Особый интерес представляет продолжительность аритмического анамнеза (время от регистрации первого пароксизма фибрилляции предсердий до последней госпитализации). У пациентов первой группы это время составляло от 1 до 86, в среднем 30,4±18,27 месяцев При отборе пациентов для исследования учитывали

количество пароксизмов ФПза последний год. Подавляющее количество пациентов I группы имели 1 или 2 зафиксированных пароксизма ФП за последний год, это составило 18 и 20 человек соответственно И только 2 пациента - 3 эпизода ФП Длительность последнего эпизода ФП на момент включения пациента в исследование составила от 0,23 до 11,2 месяцев, в среднем 3,27 ±2,85 месяцев. Группу II (нибентан) составили 40 пациентов (24 мужчины и 16 женщин), средний возраст 55,5±2,8 лет. Стенокардия напряжения диагностирована у всех пациентов 33 человека -ФКII и у 7- ФК1П Более 1/3 пациентов (п=16) перенесли инфаркт миокарда; 2/3 пациентов (п=27) страдали артериальной гипертензией У половины пациентов группы II (п=20) зарегистрированы проявления хронической сердечной недостаточности ФК П, вторая половина имела более тяжелые проявления - ФК Ш Продолжительность аритмического анамнеза от 0,5 до 107, в среднем 29,6±24,8 месяца По 1 зарегистрированному пароксизму ФП к моменту госпитализации имели 19 больных, 18 человек дважды за последний год отмечали пароксизмы ФП, у 3 - по 3 эпизода аритмии Продолжительность последнего эпизода ФП составила от 0,5 до 12, в среднем 3,8±2,1 месяцев

Группу III (нибентан + магнерот) составили 40 пациентов (29 мужчин и 11 женщин), средний возраст 55,15±3,8 лет. Стенокардия напряжения ФК П - у 34 пациентов, ФК Ш- у 6 Подавляющее большинство пациентов (п=29) перенесли инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия осложняла состояние 32 пациентов Большая часть пациентов (п=23) имели проявления хронической сердечной недостаточности ФК П, 17 человек—более тяжелый вариант - ФК Ш Продолжительность аритмического анамнеза от 0,5 до 96, в среднем 35,4±23,1 месяцев 26 пациентов имели по 1 зарегистрированному пароксизму ФП в анамнезе, у 10 человек - по 2 пароксизма, четверо - 3 приступа ФП за последний год. Продолжительность последнего пароксизма ФП от 0,23 до 10,8 месяцев, в среднем 4,8±2,8 месяцев. Статистически значимых различий по полу, возрасту, нозологической форме заболевания и аритмическому анамнезу у пациентов I, П, Ш не выявлено Распределение больных по указанным категориям в контрольной группе значимо не отличалось от такового в группах исследования (критерий х2 при с11=2 во всех группах сравнения определял значение р>0,05, критерий Краскела-Уоллиса при Н =2 во всех группах сравнения определял значение р>0,05)

У всех пациентов выявлены признаки хронической сердечной недостаточности Н-Ш ФК по ЫУНА На амбулаторном этапе всем больным назначена терапия- непрямые антикоагулянты (варфарин), в-блокаторы, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики, статины, по показаниям пациенты принимали антагонисты кальция, нитраты Профилактическую терапию варфарином проводили на протяжении 4 недель до вос-

становления синусового ритма и 4 недель после кардиоверсии под контролем MHO 2,0-3,0 единицы. Для решения поставленных в работе задач исследование проведено в Ш этапа

1 Первый этап исследования проводил в поликлинике врач общей практики Он уточнял показания к восстановлению синусового ритма: анализировал жалобы, данные анамнеза, проводил исследование клинического состояния; лабораторно-диагностические и инструментальные методы обследования Лабораторно-инструментальное обследование пациентов включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, уровни глюкозы плазмы крови натощак В биохимическом исследовании плазмы крови определялись липиды, электролиты, шлаки, функциональные пробы печени, общий белок, аланинами-нотрансфераза (АлАТ), аспартат аминотрансфераза (АсАТ), ПТИ, MHO, ПО, уровень гормонов щитовидной железы ТТГ, FT3, FT4 Инструментальное исследование включало анализ электрокардиографии, Эхо-кардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ультразвукового исследования щитовидной железы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости Диагностика ИБС и АГ осуществлялась в соответствии с Российскими рекомендациями Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов Критерии для диагностики ХСН соответствовали классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца С учетом критериев включения и исключения на амбулаторном этапе врач первичного звена проводил рандомизацию (методом закрытых конвертов) в первую (контрольную), вторую и третью группы наблюдения, численностью 40 человек в каждой

2 Второй этап исследования провели в стационаре, в кардиологическом отделении МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер» города Омска, где осуществляли восстановление синусового ритма всем группам пациентов Первой группе пациентов восстановление синусового ритма проведено хинидином, препаратом с доказанной эффективностью, хорошо изученным и давно используемым в кардиологии (контрольная группа) Кар-диоверсию осуществляли по схеме. 200 мг препарата перорально каждый час до регистрации синусового ритма или достижения суммарной дозы 1600 мг Второй группе восстановление синусового ритма проведено нибентаном, новым антиаритмическим препаратом Ш класса, эффективность и безопасность которого широко обсуждается в настоящее время. Нибентан вводили внутривенно струйно по схеме 0,125 мг/кг веса пациента. При восстановлении синусового ритма, либо при увеличении продолжительности интервала QT более 500 мс препарат больше не вводили В тех случаях, когда фибрилляция предсердий сохранялась и интервал QT не превышал 500 мс, проводили повторное введение нибентана через 20 минут в дозе от 5 - 20 мг Каждое введение продолжалось 5 минут

Третья группа пациентов, по назначению врача общей практики, ам-булаторно в течение 4 недель принимала магнерот по схеме 3,0 г/сут на протяжении 7 дней, затем 1,5 г/сут в течение 3-х недель. Далее восстановление синусового ритма осуществляли, также как и пациентам П группы, нибентаном

3 На третьем этапе исследования проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности, медикаментозных кардиоверсий у пациентов второй и третьей групп Терапия проводилась под мониторным наблюдением ЭКГ при увеличении интервала QT более 500 мс кардиовер-сия прекращалась Мы использовали ручной расчет д лительности интервала QT- интервал QT измеряли от самой ранней точки комплекса QRS до максимально поздней точки зубца Т, в месте его перехода в изоэлектри-ческую линию Т-Р Для ЧСС-корреккции интервала QT использовали формулу Н Bazett, преобразованную L TaranN Szilagyi Мы определяли QT корригированное (QTc) как отношение продолжительности интервала QT (в миллисекундах) к квадратному корню из предшествующего интервала R-R (в секундах). QTc=QT//"R-R где R-R- время между соседними зубцами R на ЭКГ в секундах

Критерием эффективности терапии мы считали, восстановление синусового ритма и его сохранение на протяжении не менее 48 часов Для оценки динамики интервалов QT и QTc сравнивали данные электрокардиограмм после восстановления синусового ритма с результатами, зарегистрированными спустя 48 часов после восстановления синусового ритма Контроль АД осуществлялся 1 раз в час.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета программ СТАТИСТИКА - 6 и SPSS Критический уровень значимости в данном исследовании равен 5% (0,05).Нормальность распределения определялась с помощью критерия Шапиро-Уилка или Колмагорова-Смирнова Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±ст, где М - среднее выборочное,ст - стандартное отклонение При ненормальном распределении значений в ряду указывалась медиана (V0,5), верхний квартиль (V0,25) и нижний квартиль (V 0,75) Д ля проверки статистических гипотез применяли методы- критерий ранговых знаков Вилкоксона (Z), U-критерий Манна-Уитни, знаковый критерий (Z), критерий хи-квадрат Пирсона (х2).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследуемой группе пациентов сроки обращения за медицинской помощью напрямую зависели сгг степени ухудшения самочувствия в момент нарушения сердечного ритма. 16,7 % пациентов почувствовали значительное ухудшение самочувствия: выраженное сердцебиение, боли в грудной клетке, одышку. В экстренном порядке, бригадами неотложной помощи, эти пациенты были госпитализированы в терапевтические отделения города Омска в течение первых еуток от начала пароксизма ФГ1. 14,2 % пациентов не почувствовали изменений в состоянии здоровья, у них Ф1 [ была выявлена случайно, при обращении в поликлинику по поводу других причин. Подавляющее количество пациентов, 69%, обращались к терапевту в сроки от 7 до 75 суток, в среднем 14 суток от начала ФГ1. Поводом для обращения к доктору пациенты считали учащенное сердцебиение, усиление одышки, приступы удушья, боли в груди, появление отеков нижних конечностей, У 17% пациентов данный эпизод ФП бьи] впервые зарегистрированным, и прежде им антнаритмичеекую терапию не назначали. [:,ще 13% пациентов отметили возникновение пароксизмов Ф11 не чаще 1 раза в год. Таким образом, у одной трети пациентов данный эпизод ФП был первым в текущем году. Более половины -указали на 2 эпизода ФП за последний год, 7% пациентов отметили 3 пароксизма ФП за последний год. Все пациенты с рецидивами ФП принимали профилактическую антиаритмическую терапию: амиодарон в 37,5%; сотаяОл в 10%; пропафенон в 2,5%; кардиоселективные бета-ад-реноблокаторы (БАБ) в 20% случаях,

Проведен анализ мнений обследованных пациентов о причинах возникновения последнего эпизода ФП.

□ нет причин

Ы физическая нагрузка

□ психо-эмоциональное напряжение

И повышение АД

Ш алкоголь

□ перемена погоды

Рис. 1. Структура причин, по мнению обследованных пациентов ИБС,

вызывающих ФП, (в %)

9

В 15% пациенты не отметили видимых причин для развития приступа аритмии В остальных случаях ведущей причиной оказалась физическая нагрузка (37,5%)* в 30% чрезмерно интенсивная, в 7,5% - умеренная, привычная, но слишком длительная На втором месте - психо-эмоцио-нальное напряжение (удельный вес в структуре причин -17,5%) На третьем месте отмечалась связь с неконтролируемым повышением АД-15% случаев Далее - употребление алкоголя (10%) и связь с переменой погоды (5%) Необходимо отметить, что нерегулярный прием профилактических антиаритмических препаратов, по мнению пациентов, не являлся причиной для развития пароксизма ФП. Вместе с тем более трети пациентов при детальном расспросе заявили, что периодически прекращали прием назначенных препаратов « ввиду хорошего самочувствия»

Оценка эффективности и безопасности восстановления синусового ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий. Эффективность нибен-тана во П группе составила 82,5% и оказалась выше, на уровне значимости р<0,05, чем контрольной группы (х2=4,942, р=0,026).Продолжитель-ность кардиоверсии в группе нибентана в 12 раз короче, чем в группе контроля Нибентан не снижал САД (критерий Вилкоксона 7=1,09, р>0,05) и ДАД (критерий Вилкоксона 2=1,00, р>0,05), в контрольной группе зарегистрировано значимое снижение САД (критерий Вилкоксона Ъ=Ъ ,51, р<0,05) и ДАД (критерий Вилкоксона 2=5,37, р<0,05) Важнейшим электрокардиографическим проявлением действия нибентана было значительное увеличение интервалов ОТ и С>Тс. В нашем исследовании в контрольной группе зарегистрировано удлинение ОТ на 39%, а С?Тс на 20%, нибентан увеличивал интервал С?Т на 38%, ОТс на 33%. При проведении медикаментозных кардиоверсий в группе нибентана и в контрольной группе нами зарегистрированы сходные нарушения сердечного ритма

Однако, при статистической обработке результатов исследования, удалось выявить следующие закономерности желудочковая экстрасис-толия реже возникала при терапии нибентаном (х2=28,87, с!£= 1, р=0,0012), пароксизмы желудочковой тахикардии зарегистрированы у 11 пациентов контрольной группы и у 2 получивших нибентан (х2 =5,88, сИ=1; р=0,015) Суправентрикулярные нарушения сердечного ритма возникали чаще в группе контроля Пароксизмы трепетания предсердий чаще осложняли терапию хинидином (х2=5,0, <ЗГ=1; р=0,025), в 12 случаях, и требовали проведения сверхчастой чреспищеводной элекгрокардиостимуляции В отличие от кардиоверсии нибентаном, когда пароксизмы трепетания предсердий возникали реже, в 4 случаях, носили доброкачественный характер и купировались спонтанно с трансформацией в устойчивый синусовый ритм Суправентрикулярная экстрасистолия преобладала в группе хини-дина, но это было статистически незначимо (х2=2,25, д£=1, р=0,133) Ат-риовентрикулярная блокада (АВ) блокада преобладала в группе пациен-

Рис. 2. Сравнительная характеристика побочных эффектов группы контроля и нибентана

тов принимавших хинидин- 16 случаев (х2=7.81 ;df=lp=0,005), при кар-диоверсии нибентаном нарушения AB проводимости отмечались лишь в 5 случаях.

Нибентан показал высокую эффективность: 85% - в III группе пациентов (принимавшие в течение 4-х недель магнерот).

Различия в эффективности нибентана во 11 и Ш группах были статно тически незначимыми (р=0,761).

Существенно различались эффективные дозы нибентана. (таб. 1).

Пациентам III группы для восстановления синусового ритма требовались меньшие дозы нибентана. Средняя эффективная доза нибентана во I! группе составила 0, i 82±0,013 мг/кг, в 1П группе - 0,125 ± 0,009 мг/ кг, что статистически значимо ниже (р=0,0004) (рис.3).

Практический интерес представляют побочные эффекты терапии. Пароксизмы желудочковой тахикардии были зафиксированы в 2 случаях в группе II. В обоих случаях рецидивировали короткие, гемодинамически незначимые пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии со спонтанным купированием. В III группе пациентов пароксизмов желудочковой тахикардии не зарегистрировано. Желудочковая экстрасистолия, 11-IV классов по Лауну, статистически значимо чаще регистрировалась в i руп-пе II (x2=6,65;df= 1 ;р=0,009). Фибрилляция предсердий трансформирова-

Таблица 1

Характеристика эффективной антиаритмической терапии

Группа П (нибентан) Группа Ш (нибентан +магнерот)

Эффективная доза нибентана Количество пациентов Эффективная доза нибентана Количество пациентов

мг/кг мг абс % мг/кг мг абс %

0,071 5 1 2,5 0,067±0,001 5 7 17,5

0,126±0,004 10 13 32,5 0,115±0,003 10 20 50,0

0,199 15 3 7,5 0,166 15 3 7,5

0,211±0,01 20 9 22,5 0,245±0,01 20 4 10,0

0,311±0,23 30 6 15,0 - - - -

0,347 40 1 2,5 - - - -

Рисунок 3 Эффективные дозы нибентана во II и IIIгруппах

лась в трепетание предсердий статистически значимо чаще в группе П (х2=4,21 ,р=0,04). Синусовый ритм восстановился спонтанно у всех указанных пациентов из группы П в среднем через 0,2 часа В Ш группе пароксизмов трепетания предсердий не зарегистрировано

У 2,5% пациентов группы П и у 7,5% больных группы III (п=1 и п=3 соответственно) была зарегистрирована миграция водителя ритма по предсердиям, эпизоды синоатриальной блокады II степени, типа I и II Нарушение проводимости на уровне синусового узла, вероятно, в большей степени обусловлены длительно существующей фибрилляцией предсердий и не связано с действием нибентана

Назначение магнерота повысило антиаритмическую эффективность нибентана, позволило статистически значимо снизить среднюю эффективную дозу нибентана с 0,182±0,013 мг/кгдо 0,125±0,009 мг/кг

□ нибантам

□ нибентан+магний

Рис. 4. Побочные эффекты, зарегистрированные при проведении медикаментозную кардиоверсии в изучаемых группах

Включение в схему терапии магнерота уменьшило проаритмогенное действие нибентана. Статистически значимо снизило количество желудочковых и суправентргосулярных нарушений сердечного ритма.

Продолжительность медикаментозной кардиоверсии, в группе пациентов принимавших комбинацию нибентана с магнеротом, составила 0,28±0,08 часов, что оказалось в 3 раза короче (0,88±0,16 часов) кардиоверсии одним нибентаном.

Представляет интерес зависимость эффективности нибентана от кли-нию-диагностическИХ данных, морфофункциональных изменений сердца и от данных анамнеза. В качестве сравниваемых параметров были исследованы: пол пациентов; степень коронарной недостаточности (стабильная стенокардия ФК II или Щ); наличие артериальной гипертензии (АГ); функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ФК II или Щ); некоторые данные аритмического анамнеза (продолжительность аритмического анамнеза; количество пароксизмов фибрилляции предсердий за последний год: один или более одного; длительность последнего эпизода фибрилляции предсердий); по данным ЭХО-КГ исследовались размеры левого предсердия; конечный диастолический размер левого желудочка; конечный систолический размер левого желудочка; наличие очагово-рубцовых изменений миокарда; фракция выброса (ФВ) левого желудочка. Анализируя случаи успешной и безуспешной кардиоверсии, мы пришли к выводу, что эффективность нибентана во II и 111 группах статистически значимо снижается у пациентов, перенесших в анамнезе крупноочаговый инфаркт миокарда (x2=7,98;dp= 1 ;р=0,0047), при сниже-

нии ФВ левого желудочка (и критерий Манна-Уитни г=3,73,р=0,0001), Эффективность нибентана снижалась у пациентов с продолжительным аритмическим анамнезом (и критерий Манна-Уитни Х=-2,32,р=0,019) и при регистрации более 1 эпизода ФП за последний год (и критерий Манна-Уитни г=4,96;р=0,025 )

ВЫВОДЫ

1 Риск рецидива пароксизма фибрилляции предсердий у пациентов ИБС сохраняется даже при высокой приверженности к лечению Вероятность развития фибрилляции предсердий многократно повышается при несоблюдении режима труда и отдыха, гипертонических кризах, приеме алкоголя, при бесконтрольном приеме антиаритмических препаратов Подавляющее количество пациентов (69%) с фибрилляцией предсердий обращается к врачу общего профиля в сроки от 7 до 75 суток. Таким образом, позднее обращение пациентов за медицинской помощью снижает эффективность терапии на амбулаторном этапе, значительно затрудняет восстановление синусового ритма На первый план выступают терапевтические мероприятия, направленные на компенсацию проявлений сердечной недостаточности и профилактику тромбоэмболических осложнений

2 Клиническая эффективность нибентана при восстановлении синусового ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий составляет 82,5% Средняя продолжительность медикаментозной кардиоверсии нибен-таном в нашем исследовании - 0,88 ±0,16 часа, в 12 раз короче, чем в контрольной группе

3 При восстановлении синусового ритма нибентан не снижает систолическое и диастолическое артериальное давление у пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий, что выгодно отличает его от других антиаритмических препаратов

4 Опасные нарушения сердечного ритма при терапии нибентаном у пациентов ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий регистрируются реже, чем в контрольной группе желудочковая тахикардия (2%), (р<0,05), желудочковая экст-расистолия (30%), (р<0,05), пароксизмы трепетания предсердий (10%), (р<0,05), атриовентрикулярная блокада (12,5%), (р<0,05)

5. Назначение магнерота на амбулаторном этапе, за 4 недели до запланированного восстановления синусового ритма, пациентам с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилля-

цией предсердий позволяет снизить эффективную дозу нибентана (р<0,05), при этом уменьшить количество суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма (р<0,05), в 3 раза сократить продолжительность кардиоверсии 6 Эффективность восстановления синусового ритма нибентаном снижается у пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда (р<0,05) и при сниженной фракции выброса левого желудочка (р<0,05), у больных с длительным аритмическим анамнезом (р<0,05) и при рецидивах фибрилляции предсердий чаще 1 раза в год (р<0,05). При этом эффективность нибентана не зависит от пола пациента, степени коронарной недостаточности, размеров левого предсердия и левого желудочка, от продолжительности последнего эпизода фибрилляции предсердий, функционального класса хронической сердечной недостаточности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для большинства пациентов ИБС моложе 60 лет, с длительно существующей, от 7 суток до 12 месяцев, фибрилляцией предсердий стратегия медикаментозного восстановления синусового ритма должна быть приоритетной Нибентан является препаратом выбора для восстановления синусового ритма у этой группы пациентов

2 Отбор пациентов для восстановления синусового ритма должен проводить врач общей практики с учетом оценки данных анамнеза, кли-нико-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы

3 При подготовке на амбулаторном этапе пациентов с ИБС и длительно существующей ФП к плановому восстановлению синусового ритма нибентаном, врачу общей практики рекомендовано включать в терапию магнерот Это позволяет провести кардиоверсию в более короткие сроки, снизить дозу нибентана и уменьшить количество побочных эффектов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Постоянная форма фибрилляции предсердий и хроническая застойная сердечная недостаточность- опыт применения метопролола тар-трата/А.В Шустов, Д. А Поташов, Е А. Ежова, Г И Гнатко//Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии материалы научной конференции - Омск 2005 - С. 94-99

2 Сравнительная оценка эффективности и безопасности нибентана при персистирующей форме фибрилляции предсердий у пациентов с ише-мичесгой болезнью сердца/ Г И Нечаева, И В Друк, Е А. Ежова, И М Зуева// Омский научный вестник - 2006 - №3 (3 7), ч 3 - с 52-56

3 Применение нибентана при персистирующей форме фибрилляции предсердий у пациентов с шпемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью/ Г.И. Нечаева, И В Друк, Е А Ежова// Сердце -2007 -№4, том 6 - с 221 -223

4 Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий в амбулаторных условиях методические рекомендации - Омск, 2007 - 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярная блокада

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

СА - синоаггриальная блокада

САД - систолическое артериальное давление

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ — эхокардиография.

На правах рукописи

Ежова Елена Александровна

Оптимизация медикаментозного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий на амбулаторном и стационарном этапах

14.00.05 — внутренние болезни 14 00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 26 09.2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г Омск, ул Ленина, 12, тел. 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma.ru

Актуальность проблемы

По данным Министерства Здравоохранения (2006г.) эпидемиологическая ситуация в Российской .Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности населения от них [22,84]. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 миллиона человек, что является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране [108,109]. Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из частых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Фибрилляция предсердий встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии [45,51,36]. На долю фибрилляции предсердий приходится 40% всех аритмий и 1/3 госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца [26,84,93].

Несмотря на то, что фибрилляция предсердий не относится к жизнеугро-жающей аритмии, она является независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий кардиологических больных [66,73,93]. По данным Фремингемского исследования, основанного на 22-летнем наблюдении, относительный риск общей смертности и смертности от сердечнососудистых заболеваний у больных с фибрилляцией предсердий достоверно выше соответственно в 1,7 и 2,0 раза, чем у лиц без фибрилляции предсердий.

Основные прогностически неблагоприятные факторы, связанные с фибрилляцией предсердий: угроза развития тромбоэмболических осложнений, в первую очередь ишемических инсультов, развитие и прогрессирова-ние сердечной недостаточности, снижение качества жизни [37,42,59].

Одной из весьма важных составляющих лечения пациентов с фибрилляцией предсердий является восстановление синусового ритма. Известно, что сложность купирования фибрилляции предсердий, как правило, пропорциональна ее продолжительности [25,36,89]. У большей части больных, с недавно развившейся ФП, в течение 24-48 часов происходит спонтанное восстановление синусового ритма, в эти сроки максимально эффективны все антиаритмические препараты, незначителен риск тромбоэмболических осложнений. Эффективность антиаритмической терапии при персистирующей ФП (длительностью более 7 суток) значительно ниже, риск тромбоэмболи-ческих осложнений, у пациентов не получавших антикоагулянты, многократно повышается. По данным нашего исследования сроки обращения пациентов с ФП за медицинской помощью были различными - от 7 до 75 суток, в среднем 14 суток от начала ФП, однако в 55% случаях больные попадали на прием к врачу общей практики в течение первой недели от начала аритмии. В этой связи повышается роль врача первичного звена. Экстренная госпитализация для восстановления синусового ритма показана в случаях острой сердечной недостаточности, гипотонии, нестабильности стенокардии у пациентов с ИБС [25,77]. Во всех остальных случаях, когда показаний к неотложному восстановлению синусового ритма нет, пациентам показано амбулаторное обследование и лечение. Для принятия решения о восстановлении синусового ритма не требуется госпитализации пациента в стационар и проведения инвазивных обследований [25,77,89]. Вопросы диагностики и лечения пациентов с ФП продолжительностью более 7 суток необходимо решать в амбулаторных условиях. Однако, многие врачи общей практики, испытывают затруднения при назначении терапии пациентам с ФП на амбулаторном этапе, прежде всего из-за наличия особенностей обследования и специфической подготовки к восстановлению синусового ритма.

Восстановление синусового ритма у пациентов, с длительно существующей ФП, должно осуществляться в стационаре. Для этого имеются следующие возможности: медикаментозные средства (прежде всего антиаритмические препараты), электрическая кардиоверсия. Восстановить синусовый ритм с помощью электроимпульсной терапии удаётся у 59 - 87% больных фибрилляцией предсердий [45,46,93]. Однако процедура предусматривает проведение общей анестезии и сопряжена с риском повреждения миокарда: в некоторых случаях отмечается повышение сегмента БТ и повышение уровня ферментов [45,46].

Для медикаментозной кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий используются; антиаритмические препараты 1А класса (хинидин, прокаинамид, дизопирамид), 1С класса: (пропафенон, флекаинид, этацизин) и III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид). Согласно анализу результатов рандомизированных исследований, эксперты Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов рекомендуют использовать в первую очередь такие антиаритмические препараты, как амиодарон, дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид, хинидин, эффективность которых считается доказанной^ [25,77]. Перспективным считается также использование азимилида и дроне-дарона. С оговорками признается эффективность дизопирамида и прокаи-намида при внутривенном введении у больных с: фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 24 часов. Эксперты АКК/ААС/ЕОК считают неэффективными соталол и не упоминают о таких отечественных антиаритмических препаратах как нибентан и этацизин [25,77].

Из признанных за рубежом антйаритмических препаратов для фармакологической кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий азимилид, дронедарон, дофетилид, флекаинид.в России недоступны. Ибутилид не получил распространения вследствие высокой стоимости. В нашей стране прокаинамид, дизопирамид, пропафенон применяют для медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной фибрилляции предсердий продолжительностью менее 24 часов. Соталол и этацизин используются для профилактической антиаритмической терапии. Учитывая все эти обстоятельства, в России выбор антиаритмического препарата для фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий продолжительностью более 7 суток, ограничивается тремя препаратами: амиодарон, хинидин, нибентан [5,38,71,72].Эффективность амиодарона оценивалась в 44 - 48% [23,34]. Все же основная область применения амиодарона — предотвращение рецидивов фибрилляции и трепетания предсердий [45,46,51].

Эффективность хинидина в .различных исследованиях различалась существенно: от 47% [65,71] до 79,6% в работе Клгр1г1с1а5 2001г.

Клинической эффективности нибентана посвящено пока небольшое количество публикаций. Первые из них относятся к 1995 - 1996 годам. Так в работах М.Ю. Руды продемонстрирована высокая эффективность препарата: синусовый ритм был восстановлен у 10 пациентов из 12 при персисти-рующей фибрилляции предсердий. Фармакологическая кардиоверсия ни-бентаном как персистирующей, так и пароксизмальной форм аритмии практически одинакова и составляет 57% и 59% для фибрилляции предсердий [50,52,61]. Осложнения в. виде жизнеугрожающих аритмий от применения нибентана составляли 14%, а побочные эффекты в виде желудочковых аберраций - 100% [6,7,48]. В работах А.В.Ардашева, М.В. Крючко, О.Ю Врубелевского (Москва 2005г.) сравнивается эффективность нибентана и кордарона при купировании пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с ИБС. В исследовании участвовали 106 пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий продолжительностью 13,7±5,3 часов. Результаты исследования свидетельствуют о более высоком антиаритмическом эффекте нибентана (87,7%) в сравнении с кордароном (78,9%) при купировании пароксизмов фибрилляции предсердий. Представляет интерес исследование Ривина А.Е., Медведева М.М., Беркович А.Н. (Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 2007 г.), в котором изучалась эффективность и безопасность применения нибентана у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий, принимающих амиодарон в поддерживающих дозировках на момент фармакологической кардиоверсии.

Во все исследования, посвященные оценке клинической эффективности нибентана, включали преимущественно больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий продолжительностью менее 48 часов. Кроме того, в исследуемую группу входили пациенты с различными нозологическими формами заболеваний (врожденные и приобретенные пороки сердца, кар-диомиопатии, ИБС, постмиокардитический кардиосклероз и т.д.). Опубликованы результаты первого в России мультицентрового исследования «Эстафета» 2004г., посвященного оценке эффективности и безопасности антиаритмической терапии у больных с персистирующей формой ФП, которое показало, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной причиной возникновения ФП в России. Однако в литературе отсутствуют данные об эффективности применения нибентана у пациентов с ИБС и длительностью фибрилляции предсердий более 7 суток. Назначение нибентана, как антиаритмического препарата III класса, с целью медикаментозной кардиоверсии у этой категории пациентов представляет практический интерес. В литературе отсутствуют убедительные данные относительно сравнительной эффективности и безопасности различных антиаритмических препаратов, поэтому представляется интересным сравнительная характеристика восстановления синусового ритма хинидином - препаратом, хорошо изученным и давно используемым и новым препаратом III класса - нибентаном.

Учитывая сведения литературы о возможности «чистых» антиаритмических препаратов (ААП) провоцировать желудочковую тахикардию типа torsade de pointes» с одной стороны и эффективном купировании желудоч ковых нарушений сердечного ритма с другой стороны важно проанализировать и систематизировать возникающие осложнения и предложить способ, позволяющий снизить проаритмическое действие препарата [78,80,81,82]. В этом смысле представляет интерес назначение препаратов магния для предотвращения желудочковых .аритмий [54,116]. В исследовании

А.В.Ардашева и М.В.Крючко (2006г.) более тяжелые аритмии были зарегистрированы в группе пациентов не получавших сульфат магния. Однако, низкие дозы сульфата магния (25%* в дозе 5,0 мл. парентерально), небольшое количество наблюдений (контрольная группа - 8 человек) не позволяют оценить эффективность комбинации нибентана и сульфата магния.

Таким образом, несмотря на большое внимание, которое уделяется проблеме фибрилляции предсердии, восстановление синусового ритма сопряжено с рядом трудностей и развитием осложнений. Особый интерес представляют медикаментозные кардиоверсии, у наиболее многочисленной и тяжелой группы пациентов, с подтвержденной ИБС в сочетании с длительно существующей фибрилляцией предсердий.

Проблема подготовки пациентов к восстановлению синусового ритма на амбулаторном этапе и вопросы повышения эффективности и безопасности 1 восстановления синусового ритма требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования. Повышение эффективности медикаментозного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий на амбулаторном и стационарном этапах. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность терапии у пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий ра амбулаторном этапе.

2. Изучить клиническую эффективность и безопасность нибентана при восстановлении синусового ритма у пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий,

3. Обосновать целесообразность назначения магнерота на амбулаторном этапе пациентам с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий.

4. Осуществить анализ клинической эффективности нибентана при восстановлении синусового ритма у пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий в зависимости от клинико-функциональных параметров сердца и данных аритмического анамнеза.

Научная новизна. Впервые проведен анализ эффективности и безопасности терапии антиаритмическим препаратом III класса нибентаном в зависимости от подготовки пациентов на амбулаторном этапе. Доказано повышение эффективности нибентана и* снижение количества побочных эффектов при назначении магнерота за 4 недели до восстановления синусового ритма. Показана зависимость результатов лечения нибентаном от мор-фофункциональных изменений миокарда. Изучены дозозависимые и арит-могенные эффекты нибентана.

Практическая значимость работы. Результаты работы способствуют оптимизации лечения пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий врачами первичного звена на амбулаторном этапе. Полученные данные о сравнительной эффективности антиаритмических препаратов позволяют аргументировано доказать преимущества включения магнерота в схему терапии на амбулаторном этапе.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Восстановление синусового ритма нибентаном у пациентов с ИБС и длительно существующей фибрилляцией предсердий высокоэффективно.

2. Назначение магнерота на амбулаторном этапе врачами общей практики повышает эффективность терапии нибентаном и снижает риск аритмических осложнений.

Внедрение результатов исследования. Амбулаторная подготовка пациентов магнеротом к восстановлению синусового ритма внедрена в отделении общей врачебной практики (семейной медицины) клиники ОмГМА. Восстановление синусового ритма „ хинидином и нибентаном внедрено в работу отделения нарушений сердечного ритма ГККД города Омска; Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины ЦПК и ППС ОмГМА,

Апробация работы. Положения диссертации представлены на заседании областного общества кардиологов г. Омска (2006г.); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2007 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, одна в журнале по перечню ВАК Минобразования России и методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 184 источников (119 источников - на русском языке и 65- на иностранном).

Выводы

1 .Риск рецидива пароксизма фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС сохраняется даже при высокой приверженности к лечению. Вероятность развития фибрилляции предсердий многократно повышается при несоблюдении режима труда и отдыха, гипертонических кризах, приеме алкоголя, при бесконтрольном приеме антиаритмических препаратов. Подавляющее количество пациентов (69%) с фибрилляцией предсердий обращается к врачу общего профиля в сроки от 7 до 75 суток. Таким образом, позднее обращение пациентов за медицинской помощью снижает эффективность терапии на амбулаторном этапе, значительно затрудняет восстановление синусового ритма. На первый план выступают терапевтические мероприяг тия, направленные на компенсацию проявлений сердечной недостаточности и профилактику тромбоэмболических осложнений.

2.Клиническая эффективность нибентана при восстановлении синусового ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий составляет 82,5%. Средняя продолжительность медикаментозной кардиоверсии нибентаном в нашем исследовании - 0,88 ±0,16 часа, в 12 раз короче, чем в контрольной группе.

3.При восстановлении синусового ритма нибентан не снижает систолическое и диастолическое артериальное давление у пациентов с ишемиче-ской болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий, что выгодно отличает его от других антиаритмических препаратов.

4. Опасные нарушения сердечного ритма при терапии нибентаном у пациентов с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий регистрируются реже, чем в контрольной группе: желудочковая тахикардия (р=0,015), желудочковая экстрасистолия (р=0,0012), пароксизмы трепетания предсердий (р=0,025), атриовентрику-лярная блокада (р=0,005).

5. Назначение магнерота на амбулаторном этапе, за 4 недели до запланик рованного восстановления синусового ритма, пациентам с ишемической болезнью сердца и длительно существующей фибрилляцией предсердий позволяет снизить эффективную дозу нибентана (р=0,0004), при этом статистически значимо уменьшить количество суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма, в 3 раза сократить продолжительность кардиоверсии.

6. Эффективность восстановления синусового ритма нибентаном снижается у пациентов, перенесщих крупноочаговый инфаркт миокарда (р=0,001) и при сниженной фракции выброса левого желудочка (р=0,038), у больных с длительным аритмическим анамнезом (р=Ю,040) и при реци дивах фибрилляции предсердий чаще 1 раза в год (р=0,018). При этом эффективность нибентана не зависит от пола пациента, степени коронарной недостаточности, размеров левого предсердия и левого желудочка, от продолжительности последнего эпизода фибрилляции предсердий, функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Для большинства пациентов ИБС моложе 60 лет, с длительно существующей, от 7 суток до 12 месяцев, фибрилляцией предсердий стратегия медикаментозного восстановления синусового ритма должна быть приори тетной. Нибентан является препаратом выбора для восстановления синусового ритма у этой группы пациентов

2. Отбор пациентов для восстановления синусового ритма должен проводить врач общей практики с учетом оценки данных анамнеза, клинико-функциональных изменений сердечдо-сосудистой системы.

3. При подготовке на амбулаторном этапе пациентов с ИБС и длительно существующей ФП к плановому восстановлению синусового ритма нибентаном, врачу общей практики рекомендовано включать в терапию магнерот. Это позволяет провести кардиоверсию в более короткие сроки, снизить дозу нибентана и уменьшить количество побочных эффектов.