Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Рецидивирующая фибрилляция предсердий: предикторы рецидивов и кардиоверсия в амбулаторных условиях

ДИССЕРТАЦИЯ
Рецидивирующая фибрилляция предсердий: предикторы рецидивов и кардиоверсия в амбулаторных условиях - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Рецидивирующая фибрилляция предсердий: предикторы рецидивов и кардиоверсия в амбулаторных условиях - тема автореферата по медицине
Истомина, Татьяна Алексеевна Архангельск 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Рецидивирующая фибрилляция предсердий: предикторы рецидивов и кардиоверсия в амбулаторных условиях

На правах рукописи

ии^455841

ИСТОМИНА Татьяна Алексеевна

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВОВ И КАРДИОВЕРСИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук^ ^ [\ с 'А

Архангельск - 2008

003455841

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре семейной медицины и внутренних болезней

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович кандидат медицинских наук, доцент Сердечная Елена Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Ключников Иван Вячеславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ¡¿¿ЬсЛ^^ Л.В. Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) - самое частое нарушение ритма сердца, встречающееся в практике врача-терапевта. Распространенность ФП составляет от 0,4 до 1,0%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 8% (Heeringa J., 2006, Miyasaka Y., 2006). На фоне ФП у 5% пациентов в течение года развивается ишемический инсульт. Прогнозируется дальнейший рост распространенности ФП, обусловленный улучшением диагностики этой формы аритмии, увеличением распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни населения.

Ежегодные затраты на лечение пациентов с ФП составляют 15,7 биллионов долларов, из них более 50% - затраты на стационарное лечение. Основной причиной госпитализации пациентов с ФП являются рецидивы аритмии, которая выросла за последние 20 лет на 66% (Wittigney W.A., 2003). Проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях позволит уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.

У пациентов молодого возраста доказаны более высокие показатели качества жизни при сохранении синусового ритма (Wise D.G., 2002, Hagens V.E., 2004). Профилактическая антиаритмическая терапия (ААТ) позволяет удержать синусовый ритм, улучшить качество жизни, однако у 45-65% пациентов в течение года развиваются рецидивы аритмии, при этом часть эпизодов протекают бессимптомно. В литературе мы не нашли исследований, посвященных определению электрокардиографических (ЭКГ) предикторов рецидивов ФП с использованием суточного холтеровского монито-рирования (ХМ). Предикторы рецидива ФП в настоящее время четко не определены (Galperin J., 2001,2003, De Simone A., 2003, Raitt M.N., 2006); их определение актуально с целью прогнозирования эффективности профилактической ААТ.

Частота бессимптомных эпизодов ФП колеблется от 30 до 70% (Page R.L., 2003, Fetsch T., 2004, Dagres N., 2008); с их наличием также связывают возникновение тромбоэмболических осложне-

ний (ТЭО) у пациентов, сохраняющих синусовый ритм (1аЬаис1оп Б., 2004). Своевременное выявление бессимптомной формы аритмии даст возможность начать профилактику тромбоэмболических осложнений у пациентов этой группы.

Чем раньше проведена кардиоверсия при рецидиве ФП, тем больше вероятность восстановления синусового ритма и меньше риск развития кардиогенных тромбоэмболий, что обусловливает актуальность амбулаторной кардиоверсии. Безопасность и эффективность проведения кардиоверсии ААП 1С класса в амбулаторных условиях доказана (А1Ьош Р., 2004) и составляет от 84 до 92%. Проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях позволяет раньше начать лечение рецидива ФП и в большинстве случаев приводит к восстановлению синусового ритма в течение первых 6 часов (Агр'йаЛе 3., 1997, А1Ьош Р., 2001, 2004). Амбулаторная кардиоверсия может выполняться самим пациентом и врачом-терапевтом. Для терапевтов актуально разработать алгоритм отбора пациентов, которым ритм можно восстанавливать в амбулаторных условиях.

Согласно рекомендациям АКК/ААС/ЕОК 2006 года, у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП после повторного эпизода аритмии целесообразно применить стратегию контроля ЧСЖ и антикоагулянтную терапию. Однако применение этой стратегии у пациентов трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни, у которых отмечены более высокие показатели качества жизни при сохранении синусового ритма, приведет к неоправданному отказу от кардиоверсии. Определение частоты бессимптомных эпизодов и факторов риска рецидивов ФП особенно актуально у пациентов этой группы с целью своевременной коррекции ААТ и назначения антикоагулянтной терапии.

Врач-терапевт - первый специалист, сталкивающийся с проблемой выбора той или иной тактики ведения пациента с рецидивирующей ФП. Несмотря на существование интервенционных методов лечения ФП (радиочастотная абляция легочных вен), доступность их для широкого круга пациентов ограничена, и даже после изоляции легочных вен от 30 до 80% пациентов имеют бессимптомные рецидивы аритмии (Оа§гез N.. 2008), а после выписки из стационара большинство пациентов наблюдаются амбулаторно у врача-

терапевта. Знание предикторов рецидивов ФП, выявление бессимптомных эпизодов аритмии и использование алгоритма отбора пациентов для проведения амбулаторной кардиоверсии необходимы для врачей-терапевтов, чтобы выбрать оптимальную тактику ведения пациентов и улучшить прогноз. Исходя из вышеизложенного, сформулированы цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе длительного проспективного наблюдения оценить эффективность и безопасность проведения кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях у пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий и определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить эффективность и безопасность амиодарона и про-пафенона при проведении кардиоверсии в амбулаторных условиях.

2. Рассчитать экономическую эффективность амбулаторной кардиоверсии в сравнении со стационарной.

3. Определить дополнительные клинические предикторы рецидива фибрилляции предсердий.

4. Определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий при использовании длительного холтеровского мониторирования ЭКГ.

5. С помощью длительного холтеровского мониторирования определить частоту бессимптомных рецидивов фибрилляции предсердий на фоне профилактической антиаритмической терапии.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые на Севере России проведена оценка эффективности и безопасности кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях. Доказана эффективность и безопасность проведения амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном у пациентов с ишемической болезнью сердца без выраженных структурных изменений в миокарде.

Определена экономическая эффективность проведения амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в сравнении со стационарной.

Определены дополнительные клинические предикторы рецидивов фибрилляции предсердий, которыми являются повышение диа-

столического артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.

Электрокардиографическими предикторами рецидива фибрилляции предсердий оказались: общее количество одиночных супра-вентрикулярных экстрасистол (СВЭ) >74 за сутки, парных СВЭ >4 за сутки, одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки.

Проведен анализ течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий на фоне проводимой антиаритмической терапии при длительном холтеровском мониторировании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Амбулаторная кардиоверсия пропафеноном и амиодароном эффективна и безопасна у пациентов с ишемической болезнью сердца без структурных изменений в миокарде.

Проведение амбулаторной кардиоверсии позволяет раньше начать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.

Наличие дополнительных клинических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий необходимо учитывать при выборе стратегии лечения пациента.

Знание электрокардиографических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий позволит своевременно корректировать антиаритмическую терапию и своевременно подключать антикоа-гулянтную терапию.

Доказана высокая частота бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий на фоне проводимой антиаритмической терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проведение амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном эффективно и безопасно; позволяет раньше начать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.

2. Дополнительными клиническими предикторами рецидива фибрилляции предсердий следует считать повышение диастоличе-ского артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.

3. При длительном мониторировании электрокардиограммы предикторами рецидива фибрилляции предсердий являются общее ко-

личество одиночных наджелудочковых экстрасистол >74 за сутки, парных наджелудочковых экстрасистол >4 за сутки и одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки.

Апробация работы и реализация результатов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на I и II Всероссийских съездах аритмолопзв (Москва, 2005 и 2006 гг.), научной сессии Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (Архангельск, 2004 г.), XXXIII и XXXV Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2004 и 2006 гг.).

Результаты работы используются в ЛПУ г. Архангельска (акт внедрения от 12.11.2007). По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ (5 - в зарубежной печати, 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК), изданы методические рекомендации «Лечение фибрилляции предсердий» и «Профилактика тромбоэмболи-ческих осложнений у больных фибрилляцией предсердий».

Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер государственной регистрации 01200501985).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками. Библиография включает 200 источников, из них 102 отечественных и 98 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре семейной медицины и внутренних болезней ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (ректор - академик РАМН, д.м.н., профессор П.И. Сидоров), на базе ФГУ «СМЦ им. H.A. Семашко Росздрава» (директор - д.м.н., профессор Е.В. Казакевич)

Проведено проспективное исследование в период с апреля 2003 по март 2006 года. Среднее время наблюдения составило 13,14 месяцев (от 1 до 36 месяцев). В исследование включены 199 пациентов из семи ЛПУ (четыре стационара и три поликлиники) г. Архангельска, из них мужчин - 133 (66,8%). Длительность ФП до 7 суток

включительно была у 147 (73,9 %), более 7 суток - у 52 (26,1%) пациентов. Более чем у половины пациентов (57,5%) были короткие (до 48 часов) рецидивы ФП. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

7 це нтров

-1- 4 стационара -1- 3 поликлиники

Пациенты с фибрилляц 1ей предсердий (п = 199)

Кардиоверсия

Сохраняется ФП (п = 12) Восстановлен синусовый ритм (п = 187)

Профилактическая ААТ, кардиоверсия при рецидиве ФП

Рис. 1. Дизайн исследования

Согласно целям диссертационной работы, всем пациентам при включении в исследование была проведена фармакологическая или электрическая кардиоверсия. Для фармакологической кардио-версии использовались амиодарон внутривенно однократно в дозе 450 мг, амиодарон per os - 600-800 мг в стуки и пропафенон per os - 450-600 мг в сутки. В некоторых случаях ритм был восстановлен после внутривенного введения амиодарона, новокаинами-да, дигоксина или верапамила врачами бригады скорой помощи. В дальнейшем пациенты наблюдались через 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев. Во время каждого визита проводились осмотр, измерение АД, запись ЭКГ; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и эхокардиграфическое исследование выполнялись на начало и конец наблюдения; документировались все аритмические эпизоды.

При давности ФП <48 часов кардиоверсия проводилась на фоне внутривенного болюсного введения гепарина в дозе 5000 ед. Также всем пациентам, при отсутствии противопоказаний, назначался аспирин в дозе 325 мг в сутки.

Пациентам с персистирующей формой ФП за 4 недели до кадио-версии назначалась антикоагулянтная терапия варфарином для до-

стижения терапевтического диапазона MHO от 2 до 3. После восстановления синусового ритма эти пациенты в течение 4 недель продолжали прием варфарина; в дальнейшем при отсутствии факторов риска развития ТЭО им назначался аспирин 325 мг в сутки, а при их наличии - был продолжен прием варфарина на весь период наблюдения. При проведении электрической крадиоверсии использовался разряд мощностью от 5 до 6,5 кВ; процедура проводилась под внутривенным наркозом пропофолом.

Пациенты с восстановленным синусовым ритмом получали профилактическую ААТ амиодароном, соталолом или пропафеноном, в некоторых случаях назначались бета-адреноблокаторы (БАБ). При выборе антиаритмического препарата (ААП) учитывались рекомендации АКК/ААС/ЕОК 2001-2006 года.

При возникновении рецидива аритмии и его давности до 48 часов, проводилась повторная кардиоверсия амиодароном или пропафеноном per os в амбулаторных условиях (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм отбора пациентов для проведения амбулаторной кардио-версии

Обязательным условием проведения самостоятельной амбулаторной кардиоверсии было проведение первой крадиоверсии этим же ААП в стационаре. Пациенты, у которых первая кардиоверсия амиодароном или пропафеноном была проведена в стационаре без возникновения серьезных побочных эффектов, могли проводить кардиоверсию в амбулаторных условиях самостоятельно или наблюдаться в условиях дневного стационара после приема суммарной дозы ААП в течение 2-3 часов. Пациентам с нестабильной гемодинамикой восстановление ритма проводилось в стационаре.

Для оценки эффективности кардиоверсии и гемодинамики через каждые 30-60 минут контролировались ЭКГ и АД. Пропафе-нон применялся однократно в суммарной дозе в дозе 600 мг за 2-3 приема (150-300 мг через каждый час), амиодарон - в дозе 600-800 мг в сутки (при сохранении аритмии допускалась длительность приема до двух недель до общей дозы 10 граммов).

При проведении пациентами амбулаторной кардиоверсии самостоятельно каждому из них были даны четкие письменные инструкции по схеме приема препарата. В случаях появления одышки, снижении АД менее 100/60 мм рт. ст., приступе стенокардии, пресинкопальном состоянии, персистировании аритмии, несмотря на прием всей суммарной дозы ААП, - им рекомендовалась госпитализация. За сутки был строго рекомендован прием лишь одной суммарной суточной дозы ААП. Предоставлялась возможность контакта с пациентом по телефону. Во время проведения кардиоверсии пациенты проходили ежедневные амбулаторные осмотры, у них контролировались АД, ЧСС, ЭКГ.

Клиническая характеристика пациентов. Средний возраст обследованных составил (59,2±1,4) года. Более половины пациентов - 135 (67,8%) имели рецидивирующую ФП, из них у 38,5% длительность анамнеза аритмии была 5 и более лет. Преобладали пациенты с частыми (3 и более в месяц) эпизодами ФП - 57,0%.

Основными причинами ФП были: артериальная гипертензия (АГ) - у 169 (84,9%); хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 149 (74,9%); ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 103 (51,7%), в том числе перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) - 30 (15,1%); сахарный диабет - 25 (12,6%). Идиопатический вариант

аритмии был у 42 (21,1 %) пациентов. Привычка к курению отмечена у 43 (21,6%) пациентов.

Из 136 пациентов с рецидивирующей ФП до включения в исследование поддерживающая ААТ назначалась 96 (70,6%), из них 19 (19,8%) ААП не принимали; не назначалась терапия 40 (29,4%). Принимали ААП 77 (80,2%), из них БАБ - 34 (44,1%), амиодарон -30 (39,0%), антагонисты медленных кальциевых каналов - 8 (8,3%), препараты 1С класса - 5 (5,2%); протекторная терапия была эффективна у 17 (22,7%) пациентов.

Кардиоверсия на момент включения в исследование. Фармакологическая кардиоверсия проведена 150 (75,4%) пациентам, электроимпульсная терапия (ЭИТ) - 18 (9,0%). У 25 (12,6%) пациентов аритмия купировалась самостоятельно в течение первых суток; у 5 (2,5%) пациентов, при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции с целью перевода трепетания предсердия (ТП) в ФП, произошло восстановление синусового ритма; 1 (0,5%) пациентке была успешно проведена радиочастотная абляция легочных вен. При проведении стационарной кардиоверсии пропафеноном у одной пациентки после приема 600 мг препарата произошел переход ФП в ТП с АВ-проведением 1:1; у одного пациента при приеме 800 мг амиодарона отмечалось преходящее удлинение интервала QT до 0,54 сек. В остальных случаях при проведении кардиоверсии серьезных побочных эффектов выявлено не было.

После проведенной кардиоверсии синусовый ритм восстановлен у 187(94,0%) пациентов, которым была назначена профилактическая ААТ. У 12 (6,0%) пациентов не удалось восстановить синусовый ритм, не смотря на проведенную, в некоторых случаях повторную кардиоверсию - ЭИТ.

Профилактическая антиаритмическая терапия. Учитывая то, что в нашем исследовании у пациентов наблюдалась достаточно высокая распространенность ИБС, АГ и ХСН, после восстановления синусового ритма приблизительно у 2/3 из них противорецидивная терапия была начата с соталола, у 1/4 - с кордарона. Соталол назначен 77 (41,2%) пациентам, кордарон - 46 (24,6%), пропафенон - 31 (16,6%), БАБ - 26 (13,9%), комбинированная ААТ - 6 (3,2%), аллапинин применялся у 1 (0,5%) больного.

Средняя суточная доза соталола была (85,0±3,6) мг, пропафе-нона -(286,6±20,1) мг, аллапинина - (75,0±0,0) мг, кордарона -(211,1±10,2) мг; при безуспешности монотерапии использовали комбинацию ААП 1С класса с БАБ, или соталолом, ААП III и II классов. По показаниям пациенты принимали нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, статины, аспирин или варфарин.

Методы исследования. Проводилось первичное обследование, которое состояло из сбора жалоб, анамнеза, объективного обследования. Всем больным были выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (содержание калия, натрия, магния, общий холестерин, холестерин ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП, общий билирубин, креатинин, мочевина, сахар, аланиновая аминотрансфера-за, аспартатаминотрансфераза). При необходимости проводилось исследование уровня гормонов (ТТГ, свободный Т4), велоэргометрия.

Показатели свертывающей системы крови (ПВ, ПТИ, MHO) оценивались на полуавтоматическом коагулометре фирмы «Cormay»; использовался тромбопластин фирмы «Ренам» с МИЧ 1,2.

Индекс массы тела рассчитывался по формуле: ИМТ (кг/м2) = вес (кг) / рост (м2). Оценка индекса проводилась по следующим критериям: недостаточное питание (менее 19,0 кг/м2), норма-(19,0-24,9 кг/м2) избыточное питание (25,0-29,9 кг/м2), ожирение I степени -30,0-34,9 кг/м2), ожирение II степени - 35,0-39,9 кг/м2), ожирение III степени - более 40,0 кг/м2).

Запись ЭКГ про водилась на портативном аппарате «Heart mirror 3 » по стандартной методике. Нормальными значениями зубцов и интервалов ЭКГ считались следующие: зубец Р<0,1 сек., интервал PQ от 0,12 до 0,20 сек., интервал QT при ЧСС от 60 до 80 в минуту

- от 0,36 до 0,42 сек., комплекс QRS - от 0,06 до 0,1 сек. Нормо-систолия соответствовала ЧСС от 55 до 89 в минуту, брадикардия

- <55 в минуту, тахикардия - >90 в минуту.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на

аппарате «Toshiba SSH-140A». Для оценки сократительной функции миокарда измерялись фракция выброса (ФВ) и ударный объем (УО). Критериями нарушения систолической функции левого желудочка (ЛЖ) считалась ФВ ЛЖ <45%, подсчитанная двухмерной

ЭхоКГ по Simpson, и/или конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ >5,5 см.

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковой системе «ALOKA SSD 630», оснащенной мультиплановым чреспищеводным датчиком с частотой 5 МГц. Исследование выполнялось пациентам с персистирующей ФП перед проведением кардиоверсии для исключения эффекта спонтанного контрастирования и наличия тромбов ЛП.

Суточное ХМ проводилось на носимом аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника 4000» производства АОЗТ «ИНКАРТ» (г. Санкт-Петербург). При обработке данных оценивались следующие параметры суточной ЭКГ: максимальная, минимальная и средняя ЧСС; количество одиночных, парных, групповых наджелу-дочковых и желудочковых экстрасистол; количество пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии; фибрилляции предсердий; наличие эпизодов CA- и АВ-блокады. Все параметры оценивались за день, ночь и за сутки в целом.

При проведении электрической кардиоверсии использовался дефибриллятор ДИ-С-04, комплект 3. Время задержки между началом синхросигнала и началом дефибриллирующего импульса - не более 20 мс.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием Microsoft Excel и пакета прикладных статистических программ SPSS 11.5. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты и процентные доли. Нормально распределенные количественные признаки представлены как средняя арифметическая ± стандартное отклонение. Количественные признаки, не имеющие нормального распределения, обозначены как медиана (первый и третий квартиль) - Md (Q1-Q3). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса.

Сравнение двух разных групп по количественным признакам в условиях подчинения данных закону нормального распределения проводилось по t-критерию для несвязанных групп. Сравнение выборочных дисперсий проводилось по критерию Левене. В условиях неподчинения данных закону нормального распределения сравне-

ние двух разных групп по количественным признакам проводилось по U-критерию Манна-Уитни. Сравнение двух разных групп по качественным признакам проводилось по критерию %2 Пирсона и точному двустороннему критерию Фишера.

Многомерный анализ проводился с использованием бинарной логистической регрессии с пошаговым исключением переменных. Критерием включения переменных в многомерный анализ служило наличие связи с прогнозируемым признаком (р<0,1), определенной при одномерном анализе. Критический уровень значимости (р) в данной работе принимался равным 0,05.

При проведении фармакоэкономического анализа - СЕА (cost-effectiveness analysis) рассчитывался коэффициент «затраты/эффективность», характеризующий стоимость одной единицы эффекта. Это отношение может быть выражено следующей формулой: СЕА = (CI / El) - (С2 / Е2), где С1 и С2 - затраты в денежной форме по 1 и 2 варианту лечения на одного пациента соответственно; Е1 и Е2 - результаты, выраженные в процентах эффективных кардиоверсий при обоих вариантах лечения соответственно. Стоимость обследования и лечения рассчитывалась отдельно на каждого пациента, а затем определялась математическая сумма затрат на амбулаторную и стационарную кардиовер-сии. Вмешательство считалось экономически более эффективным при соблюдении следующих условий:

• требует меньших денежных средств, но при этом является по меньшей мере таким же эффективным;

• является более эффективным, но более дорогим, и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;

• является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота рецидивов ФП за период наблюдения. Рецидивы за период наблюдения развились у 116 из 187 пациентов (62,0%). Их количество увеличивалось с 27,8% на первом месяце наблюдения до 39,0% на 12 месяце. За период наблюдения три и более рецидивов ФП были у 20,3% пациентов, ни одного - у 38,0%. Наиболее

частыми причинами рецидивов аритмии были прием алкоголя и декомпенсация в течении АГ.

На первом месяце наблюдения наименьшее (23,7%) количество рецидивов развилось на фоне приема соталола, наибольшее (35,6%) - на фоне амиодарона; на третьем - наименьшее (17,9%) на фоне пропафенона, наибольшее (41,7%) на фоне БАБ. На шестом месяце рецидивы развились у каждого третьего принимающего амиодарон и соталол. К 12 месяцу наблюдения количество рецидивов на фоне приема пропафенона увеличилось до 41,2%, соталола - до 43,2%, амиодарона - до 44,1%; достоверных различий в количестве рецидивов выявлено не было. Наименьшее количество рецидивов произошло на фоне БАБ - 27,8%, что, вероятно, связано с номализацией АД у пациентов этой группы.

Бессимптомную форму ФП имели 15 (8,0%) пациентов, сим-птомную - 172 (92%). На протяжении всего периода наблюдения в структуре рецидивов преобладали симптомные эпизоды ФП; они составляли 86,5% на первом, 86,8% - на третьем, 84,8% - на шестом и 83,3%- на 12 месяцах наблюдения (рис. 3).

0-1 мес. 1-3 мес. 3-6 мес. 6-12 мес

□ симптомные Ш бессимптомные Вмалосимптомные

Рис. 3. Структура рецидивов ФП за 12 месяцев наблюдения (%)

Доля бессимптомных рецидивов уменьшалась с 11,6% на 1 месяце до 4,2% к 12 месяцу наблюдения, в то же время доля малосим-томных увеличивалась с 1,9 до 12,5% соответственно.

Частота выявления бессимптомной формы ФП по ЭКГ составила 3,2% на первом, 1,1% - на третьем, 2,1% - на шестом и 1,6% - на 12 месяцах наблюдения; при проведении ХМ она была выше

и составила 18,9; 21,9; 23,2 и 21,3%,соответственно. Доля малосим-птомной формы ФП увеличивалась к 12 месяцу наблюдения и составила 0,5; 2,7; 2,8 и 4,9%, соответственно (рис. 4).

ШХМ Я Анамнез ОЭКГ

Рис. 4. Выявляемость бессимптомной формы ФП в динамике по данным ХМ, анамнеза и ЭКГ

В большинстве случаев длительность эпизодов ФП при бессимптомной форме была до нескольких минут. На первом месяце наблюдения бессимптомная форма длительностью до нескольких минут регистрировалась в 14,2%, на третьем - 15,8%, шестом - 19,2%, к концу 12 месяца - 14,7% случаев.

На первом месяце наблюдения наибольшее количество бессимптомных эпизодов ФП регистрировалось на фоне приема амиода-рона - 25,9%, соталола - 19,3%, пропафенона - 15,0%, БАБ - 14,3% эпизодов; на третьем месяце на фоне амиодарона - 34,6%, соталола

- 7,7%, пропафенона - 16,7%, БАБ - 15,4% случаев. К 6 месяцу количество бессимптомных рецидивов увеличилось при использовании БАБ до 50,0%, соталола - до 25,7%. Наименьшее количество рецидивов произошло у пациентов, принимающих пропафенон

- 13,3% и амиодарон - 7,4% случаев. На 12 месяце наблюдения бессимптомные эпизоды ФП регистрировались у каждого третьего принимающего пропафенон, четвертого - амиодарон, шестого - со-талол и БАБ; достоверных различий в частоте выявления рецидивов аритмии в зависимости от вида ААТ получено не было.

В группе больных с симптомными рецидивами ФП доля пациентов, имеющих бессимптомные эпизоды аритмии, увеличивалась с 17,6% - на первом, до 20,7% - на третьем, 21,9% - шестом и 21,1% -

на 12 месяце наблюдения. У пациентов с бессимптомным течением аритмии частота бессимптомных эпизодов ФП, регистрирующихся при проведении мониторирования, сохранялась на одном уровне и составила 37,5% - на 1, 3 и 6 месяцах и 25,0% - к концу 12 месяца наблюдения.

Использование холтеровского мониторирования позволило выявить бессимптомные рецидивы аритмии у 18,9-23,2% пациентов, а снятие ЭКГ - лишь у 1,1-3,2% в связи с преобладанием у наших пациентов коротких эпизодов ФП длительностью до 30 минут, доля которых составила от 14,2 до 19,2%. Кроме этого оказалось, что каждый пятый пациент с симптомными рецидивами ФП имеет и бессимптомные эпизоды, а каждый третий с бессимптомным течением аритмии имеет и бессимптомные рецидивы по результатам холтеровского мониторирования. К концу первого года наблюдения частота бессимптомных рецидивов аритмии при приеме различных ААП составила от 14,3 до 26,7%; достоверных различий по частоте бессимптомных рецидивов ФП от вида ААП выявлено не было.

Восстановление синусового ритма при рецидиве ФП. Амбу-латорно кардиоверсия проведена 33 пациентам, у которых произошло 168 рецидивов аритмии. Пропафенон использовался во время 63 (37,5%) эпизодов ФП, амиодарон - 51 (30,3%). Врачами скорой помощи синусовый ритм восстановлен в/в введением новокаина-мида во время 3 (1,8%) рецидивов ФП, в/в введением амиодарона

- 10 (5,9%), другими препаратами - 41 (24,4%).

Восстановление синусового ритма в стационаре проведено 15

пациентам во время 67 рецидивов аритмии. Амиодарон в/в использовался наиболее часто - 19 (28,3%) случаев, амиодарон рег-оэ - 10 (14,9%), пропафенон - 5 (7,5%), новоканамид - 5 (7,5%), хинидин

- 4 (6,0%). Другие ААП (верапамил в/в, дигоксин в/в) использовались в 21 (31,3%) случае ФП. Электрическая кардиоверсия проведена в 3 (4,5%) случаях.

Пациенты, которым проводилась амбулаторная кардиоверсия, имели средний возраст (59,1±8,5) года и были на 5 лет старше по сравнению с пациентами, которым проводилась кардиоверсия в стационаре (р-0,064); они чаще имели ИБС 1-П ФК - 18 (54,5%) (р=0,042), ХСН 1-Н ФК - 15 (45,4%) (р=0,012) и АГ - 24 (72,7%) (р=0,615).

У них были меньше размеры Ж - (35,7±14,5) мм (р=0,616), ЗСЛЖ

- (8,9±4,2) мм (р=0,972) и МЖП - (9,3±4,3) мм (р=0,689), большие показатели ФВ ЛЖ - (63Д±3,5) % (р=0,991) и средней ЧСС при рецидиве ФП - (114,8±25,8) ударов в минуту (р=0,419).

Амбулаторная кардиоверсия проводилась пациентам с ИБС и ХСН без выраженных структурных изменений в миокарде. Пациенты из группы стационарной кардиоверсии чаще имели идиопати-ческую ФП - 7 (46,7%) (р=0,037), привычку к курению - 4 (26,6%) (р=0,716), употребляли алкоголь - 6 (40%) (р=0,322).

Средняя суммарная доза пропафенона в таблетках, потребовавшаяся для восстановления синусового ритма, при проведении амбулаторной кардиоверсии составила (450,0±27,0) мг, стационарной - (450,0±116,2) мг (р=0,729). При проведении кардиоверсии амиодароном суммарная доза в амбулаторных условиях составила (713,7±84,6) мг, в стационарных - (960,0±254,4) мг (р=0,345).

Среднее время от начала пароксизма ФП до приема пропафенона при амбулаторной крадиоверсии было (50,0±17,5) минуты (от 50 минут до 3 часов), при стационарной - (330,0±277,6) минуты (от 5,5 до 10,3 часа) (р=0,002). При проведении амбулаторной кардиоверсии лечение амиодароном в таблетках начиналось через (1155,0±434,2) минуты (от 19 часов до 3 суток), стационарной - (2826,0±1899,3) минуты (от 47,1 до 100,1 часа или на 2-Л сутки) (р=0,029).

Среднее время восстановления синусового ритма при использовании пропафенона амбулаторно составило (4,3±0,6) часа, в стационаре - (7,8±2,5) часа, (р=0,138); амиодарона амбулаторно

- (18,9±3,6) часа, в стационаре - (27,6±7,6) часа (к началу вторых суток), (р=0,488).

Эффективность медикаментозной кардиоверсии амиодароном per os у пациентов с рецидивирующей ФП составила 70,0-96,1%, пропафеноном - 80,0-98,4% соответственно при стационарной и амбулаторной кардиоверсиях. Проведение амбулаторной кардиоверсии эффективно и безопасно у пациентов с ИБС без выраженных структурных изменений в миокарде.

Фармакоэкономическая эффективность амбулаторной кардиоверсии в сравнении со стационарной. Затраты на лечение пациентов амиодароном в стационаре (п=10) составили 61 889,8 руб.,

из них стоимость койко-дней - 28 000,0 руб. (45,2%), осмотра терапевтом- 16 800,0 руб. (27,1%), обследования - 11 157,0 руб. (18,1%), лечения - 5 932,8 руб. (9,6%) (табл. 1). Затраты на лечение пациентов амиодароном амбулаторно (п=51) составили 63 643,6 руб., из них стоимость осмотра терапевтом - 36 720,0 руб. (57,7%), обследования - 24 480,0 руб. (38,5%), лечения - 2 443,6 руб. (3,8%).

Таблица 1

Расчет показателей «стоимость/эффективность» при проведении кардиоверсии амиодароном в стационаре и амбулаторно

Показатель Кардиоверсия в стационаре (п = 10) Кардиоверсия амбулаторно (п = 51)

Общие затраты (руб.) 61 889,8 63 643,6

Затраты а среднем на 1 пациента (руб.) 6188,9 1 247,9

Эффективность кардиоверсии (%) 70,0 96,1

СЕА-стоимость 1% эффективности (руб.) 88,4 12,9

Затраты на лечение пациентов пропафеноном в стационаре (п=5) составили 30 980,6 руб., из них стоимость койко-дней - 14 000,0 руб. (45,3%), осмотра терапевтом - 8 400,0 руб. (27,1%), обследования - 6 585,0 руб. (21,2%), лечения - 1 995,6 руб. (6,4%). Затраты на лечение пациентов пропафеноном амбулаторно (п=63) составили 80 080,7 руб., из них стоимость осмотра терапевтом - 45 360,0 руб. (56,6%), обследования - 30 240,0 руб. (37,8%), лечения - 4 480,7 руб. (5,6%) (табл. 2).

Таблица 2

Расчет показателей «стоимость/эффективность» при проведении кардиоверсии пропафеноном в стационаре и амбулаторно

Показатель Кардиоверсия в стационаре (п = 5) Кардиоверсия амбулаторно (п = 63)

Общие затраты (руб.) 30 980,6 80 080,7

Затраты в среднем на 1 больного (руб.) 6 196,1 1 271,1

Эффективность кардиоверсии (%) 80,0 98,4

СЕА-стоимость 1% эффективности (руб.) 77,4 12,9

Затраты на стационарное лечение в целом составили 92 870,5 руб., из них стоимость койко-дней - 42 000,0 руб. (45,2%), осмотра терапевтом - 25 200,0 руб. (27,1%), обследования - 17 742,0 руб. (19,1%), лечения - 7 928,4 руб. (8,6%). Затраты в целом на амбулаторное лечение составили - 143 724,2 руб., в том числе на осмотры

терапевтом - 82 080,0 руб. (57,1%), обследование - 54 720,0 руб. (38,1%), лечение - 6 924,2 руб. (4,8%). Стоимость койко-дней снижает эффективность стационарной крадиоверсии. Средняя стоимость лечения одного пациента в стационаре и амбулаторно приведена на рис. 5.

Средняя стоимость лечения одного пациента в стационаре при использовании амиодарона составила 6 188,9, пропафенона - 6 196,1 руб., из них 45,2% и 45,3% - стоимость койко-дня соответственно; в амбулаторных условиях при использовании амиодарона и пропафенона - 1 247,9 и 1 271,1 руб., соответственно, при этом 57,7 и 56,6% составляют затраты на осмотры терапевтом.

Амиодарон Пропафенон

□ в стационаре В амбулаторно В в стационаре Я амбулаторно

Рис. 5. Затраты в среднем на одного пациента при проведении кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в стационаре и амбулаторно (руб.)

□ в стационаре Вамбулаторно В в стационаре ■ амбулаторно

Рис. 6. Экономическая эффективность стационарной и амбулаторной крадиоверсии амиодароном и пропафеноном (%)

Затраты на лечение 15 пациентов в стационаре сопоставимы с амбулаторным лечением 114 пациентов. Коэффициент «стоимость/ эффективность» является наименьшим при восстановлении синусового ритма в амбулаторных условиях (12,9 руб.), следовательно, проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях является не только эффективным и безопасным, но и экономически целесообразным (рис. 6).

Клинические предикторы рецидива фибрилляции предсердий. С целью определения предикторов рецидива ФП проведен сравнительный анализ клинических и демографических показателей у пациентов с рецидивом аритмии и без рецидива. Пациенты, имеющие один рецидив в течение года, чаще были старше 63,0 (54,0-67,0) лет по сравнению с пациентами без рецидивов, средний возраст которых составил 60,0 (52,0-66,0) лет (р=0,493). Средние значения максимального ДАД оказались более высокими 100 (90-110, р=0,085) у пациентов с рецидивом в течение первого года. Чаще один рецидив возникал у женщин - 85,4% случаев (р=0,007). Диастолическая дисфункция чаще (58,5% случаев) выявлялась у пациентов с рецидивами в течение года по сравнению с пациентами без рецидивов (44,4% случаев), хотя различия не были статистически достоверными.

Один рецидив в течение первого года чаще возникал у пациентов с длительностью анамнеза ФП от 6 месяцев до 1 года - 12 (14,1%, р = 0,063); уже имеющих рецидивы ФП - 71 (83,5%, р<0,001); с длительностью предшествующего рецидива до 48 часов - 45 (52,9%, р=0,003). При впервые выявленной ФП рецидивы в течение первого года наблюдения возникали достоверно реже - 22 (57,9%) случаев (р<0,001). Достоверных различий в частоте АГ и ИБС между группами с наличием и отсутствием рецидивов ФП выявлено не было.

При проведении однофакторного логистического регрессионного анализа, предикторами рецидива оказались женский пол (ОРИ,4; р=0,007) и рецидивирующая форма ФП (ОР=2,Ю; р<0,001).

Проведенный многофакторный анализ показал, что предикторами рецидива в течение первого года являются максимальное ДАД 100 (90-100 мм рт. ст.) (ОРс=3,00; р=0,063) и рецидивирующая форма ФП (ОРс=7,39; р<0,001).

Предикторы рецидива по результатам длительного холте-ровского мониторирования. За период наблюдения проведено 443 мониторирования по Холтеру. В анализ были включены 360 холте-ровских записей, из них 119 (33,0%) соответствовали симптомным рецидивам и 36 (10,0%) - бессимптомным. Во время 205 (57,0%) мониторирований рецидивов зарегистрировано не было.

Для определения предикторов рецидива ФП проведен анализ записей ХМ у пациентов с наличием и отсутствием рецидива. Достоверных различий в средней ЧСС за сутки, средней дневной ЧСС и средней ночной ЧСС, максимальной и минимальной ЧСС за сутки между пациентами двух групп выявлено не было. У пациентов с рецидивами ФП было достоверно больше одиночных суправентри-кулярных экстрасистол - 91 (32,0-338,0) (р<0,001) за сутки, парных СВЭ - 4,0 (1,0-9,0; р<0,001), групповых СВЭ - 1,0 (0,0-2,0) (р<0,003) и желудочковых экстрасистол - 2,0 (0,0-33,0) (р<0,030) в сравнении с пациентами без рецидивов ФП.

По результатам однофакторного логистического регрессионного анализа значимыми факторами риска рецидива ФП оказались количество СВЭ за сутки >74 (ОШ=3,22; р<0,001), парных СВЭ >4 (ОШ=2,88; р<0,001), групповых СВЭ >2 (ОШ-2,17; р=0,003) и количество одиночных желудочковых экстрасистол >95 (0111=3,01; р=0,001).

Достоверно значимыми факторами риска при многофакгорном логистическом регрессионном анализе были общее количество одиночных СВЭ >74 за сутки (ОШс=2,18; р=0,004), парных СВЭ >4 за сутки (ОШс=1,84; р=0,024), одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки (ОШс=2,Об; р=0,045).

Отсутствие клиники рецидива аритмии не исключает наличие у пациента бессимптомных эпизодов ФП. Выявление бессимптомных эпизодов и наличие у пациента предикторов рецидивов ФП позволит своевременно назначать антикоагулянтную терапию и проводить коррекцию ААТ.

ВЫВОДЫ

1. Амбулаторная кардиоверсия кордароном и пропафеноном эффективна и безопасна, позволяет раньше начинать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций.

2. Коэффициент «стоимость/эффективность» является наименьшим при проведении кардиоверсии в амбулаторных условиях. Восстановление ритма в амбулаторных условиях не только эффективно и безопасно, но и экономически целесообразно.

3. Дополнительными клиническими предикторами рецидива фибрилляции предсердий являются повышение ДАД до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.

4. Предикторами рецидива фибрилляции предсердий, по данным длительного холтеровского мониторирования, являются общее количество одиночных наджелудочковых экстрасистол >74 за сутки, парных наджелудочковых экстрасистол >4 за сутки и одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки.

5. По результатам длительного холтеровского мониторирования оказалось, что каждый пятый пациент с симптомным вариантом фибрилляции предсердий имеет и бессимптомные рецидивы; частота бессимптомных рецидивов аритмии не зависит от вида профилактической антиаритмической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и без выраженных структурных изменений миокарда, при давности рецидива не более 48 часов и стабильной гемодинамике, рекомендуется проводить кардиоверсию кордароном и пропафеноном в амбулаторных условиях.

2. Рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм отбора пациентов с рецидивирующей персистирующей фибрилляцией предсердий для проведения кардиоверсии в амбулаторных условиях.

3. Врачам-терапевтам при курации пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий следует добиваться снижения артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. с целью снижения количества рецидивов.

4. Пациентов, имеющих общее количество одиночных суправент-рикулярных экстрасистол по результатам длительного ЭКГ мониторирования >74, парных суправентрикулярных экстрасистол >4, одиночных желудочковых экстрасистол >95, следует относить к

группе высокого риска рецидива ФП для своевременной коррекции антиаритмической терапии.

5. У пациентов с восстановленным синусовым ритмом, даже при отсутствии клинических симптомов рецидива фибрилляции предсердий, через 1,3,6 и далее через каждые 6 месяцев рекомендуется проводить холтеровское мониторирование с целью выявления бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Предикторы тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Вести. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006 - № 4. -С. 70-73.

2. Дополнительные маркеры риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина и др. // Экология человека. - 2006.

- № 9. - С. 37-42.

3. Стратегии лечения и качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий на Севере России / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина и др. // Экология человека.

- 2006. - № 10.-С. 34-41.

4. Эпидемиология фибрилляции предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина // Экология человека. - 2006. - № 11.-С. 48-54.

5. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий и предикторы ее рецидивирования / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина и др. // Кардиология и сердечно-сосуд. хирургия. - 2008. -№ 3. - С. 79-82.

6. Купирующая и протекторная эффективность кордарона и про-пафенона у больных с фибрилляцией предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная, И.А. Андросова, Т.С. Зубова// Бюл. СГМУ. - 2005.

- № 2. - С. 99-100.

7. Фибрилляция предсердий: выбор тактики ведения пациентов / Е.В. Сердечная, Т.А. Истомина, Е.В. Казакевич // Бюл. СГМУ. -2005.- №2.-С. 208-209.

8. Купирующая и протекторная эффективность антиаритмических препаратов различных классов у больных фибрилляцией предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная // Материалы I Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2005.- №2. -С. 149.

9. Рецидивирующая фибрилляция предсердий: симптомное и бессимптомное течение, предикторы рецидивов / Т.А. Истомина, Е.В.

Сердечная //Метериалы II Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - № 3. - С. 140.

10. Преимущества амбулаторной кардиоверсии рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, JI.A. Кульминская // Вестн. арит-мологии. - 2008. - Прил. А. Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С. 59.

11. Генетические факторы риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, JI.A. Кульминская, Т.А. Истомина // Вестн. аритмологии. - 2008. -Там же. - С. 45.

12. Лечение фибрилляции предсердий: метод, рекомендации / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина, Л.А. Кульминская. - Архангельск: Изд. Центр СГМУ, 2008. - 80 с.

13. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий: метод, рекомендации / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина. - Архангельск: Изд. Центр СГМУ, 2008. - 80 с.

14. Epidemiology atrial fibrillation on the Russian north. 25 years follow up / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. -2007.-Vol. 9, N 3. - P. 22.

15. Additional risk markers of tromboembolic stroke in patients with atrial fibrillation / E.V. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2007. - Vol. 9, N 3. - P. 26.

16. Treatment strategies and quality of life in patients with atrial fibrillation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. -2007.-Vol. 9, N 3. - P. 46.

17. Asimptomatic atrial fibrillation and recurrence predictors / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2008. - Vol. 10, N 1. - P. 112.

18. Use of genetic factors for better risk stratification in patients

with Atrial Fibrillation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2008. - Vol. 10, N 1. - P. 144.

Подписано в печать 19.11.2008. Формат 60х84/]6. Гарнитура Times New Roman. Усл.-печ. л. 1,1. Уч.-изд. л, 1,0 п.л. Тираж 100. Заказ № 150

Издательство Северного государственного медицинского университета 163000 г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Тел. 20-61-90. Izdatel@nsmu.ru

 
 

Оглавление диссертации Истомина, Татьяна Алексеевна :: 2008 :: Архангельск

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное состояние проблемы лечения фибрилляции предсердий.

1.2. Фармакологическая кардиоверсия фибрилляции предсердий.

1.3. Протекторная терапия фибрилляции предсердий.

1.4. Фармакологическая кардиоверсия персистирующей фибрилляции предсердий и электроимпульсная терапия.

1.5. Предикторы рецидивов фибрилляции предсердий.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организация исследования.

2.2. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование.

2.3. Кардиоверсия на момент включения в исследование.

2.4. Профилактическая антиаритмическая терапия у пациентов с восстановленным синусовым ритмом.

2.5. Методы исследования.

2.6. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ

РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

3.1. Эффективность амбулаторной кардиоверсии в сравнении со стационарной.

3.2. Фармакоэкономическая эффективность амбулаторной кардиоверсии в ставнении со стационарной.

ГЛАВА 4. СИМПТОМНОЕ И БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВОВ.

4.1. Частота рецидивов фибрилляции предсердий за период наблюдения.

4.2. Предикторы перехода синусового ритма в постоянную форму фибрилляции предсердий.

4.3. Выявление бессимптомной формы фибрилляции предсердий при длительном холтеровском мониторировании.

4.4. Клинические и электрокардиографические предикторы рецидива фибрилляции предсердий.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Истомина, Татьяна Алексеевна, автореферат

Актуальность проблемы. В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным нарушением ритма сердца, приводящим к такому серьезному осложнению как инсульт, частота которого достигает до 5% в год [18, 29, 31, 103, 137, 177], это самое частое нарушение ритма, встречающаяся в практике врача терапевта. Распространенность ФП у лиц молодого и среднего возраста составляет от 0,4 до 1,0%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 8% [167, 178]. За последнее десятилетие отмечен рост распространенности ФП, в том числе и среди молодых пациентов, обусловленный улучшением диагностики этой формы аритмии, увеличением распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, тенденцией к увеличению продолжительности жизни и улучшением качества лечения хронических заболеваний.

Кроме риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО), при длительном существовании ФП развивается анатомическое ремоделирование предсердий, заключающееся в замещении предсердных кардиомиоцитов фиброзной тканью, развитии дилягации предсердий, которые способствуют рецидивнрованию аритмии и снижают эффективность антиаритмической терапии (ААТ). Частые рецидивы ФП, недостаточный контроль частоты сокращения желудочков (ЧСЖ), вызывают развитие аритмогенной кардиомиопатии и прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН), при которой смертность пациентов возрастает в несколько раз [119].

За последнее десятилетие изменились принципы классификации и подходы к лечению ФП [68, 107]. В зависимости от длительности эпизода аритмии и склонности к самостоятельному купированию, выделяют пароксизмальную, персистирующую и постоянную (хроническую) ФП. Успех лечения ФП зависит от многих причин: возраста пациента, наличия органической патологии сердца, давности рецидива аритмии, но даже при учете всех этих условий, на фоне длительной ААТ к концу года синусовый ритм сохраняется не более, чем у 60% пациентов CTAF [184]. Но, если учесть, что без приема антиаритмических препаратов (ААП) синусовый ритм сохраняется лишь у 20% пациентов, преимущества долговременной профилактической ААТ очевидны.

Профилактическая ААТ позволяет удержать синусовый ритм, улучшить качество жизни пациентов [103], увеличить толерантность к физической нагрузке (ФН), хотя и сопряжена с необходимостью ежедневного приема ААП и возможностью развития побочных эффектов. На фоне приема ААП уменьшается количество рецидивов аритмии, а при их развитии не происходит значительного возрастания ЧСЖ, что снижает риск развития ремоделирования предсердий и прогрессирование ХСН.

Выбор ААП для лечения ФП огромен, согласно последним рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца/Европейского общества кардиологов (АКК/ААС/ЕОК) 2006 г [107] для профилактики ФП могут применяться: флекаинид, пропафенон, соталол-, бетаадреноблокаторы (БАБ), амиодарон, дофетилид и другие ААП. Однако, в России в качестве препаратов для профилактики рецидивов ФП наиболее доступны ААП 1С, II и III класса: пропафенон, БАБ и соталол или амиодарон.

Восстановление и удержание синусововго ритма особенно актуально у пациентов более молодого возраста, без дилятации левого предсердия (ЛП), с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и с редкими рецидивами ФП в анамнезе. При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений обязательным является назначение непрямых антикоагулянтов, которые достоверно снижают риск развития кардиогенных тромбоэмболий [103, 107, 137].

Даже на фоне регулярной профилактической ААТ у части пациентов случаются рецидивы ФП, а у 50% пациентов в течение года устанавливается постоянная форма ФП, в связи с чем актуально определение предикторов перехода синусовго ритма в постоянную ФП.

Как было отмечено выше, ААП разных классов обладают сходной эффективностью, рецидивы аритмии случаются на фоне приема любого ААП, даже наиболее эффективного из них - амиодарона [188]. Следовательно на развитие рацидивов ФП влияют какие-то другие факторы.

В литературе нам удалось найти лишь несколько исследований, посвященных определению предикторов отсутствия рецидивов ФП, ими оказались: молодой возраст, отсутствие дилятации ЛП и ишемической болезни сердца (ИБС) [159], короткая длительность эпизода ФП и дополнительный прием верапамила (с амиодароном или флекаинидом) [198], длительность рецидива менее двенадцати месяцев и фармакологическая кардиоверсия амиодароном [144, 174], длительный прием амиодарона или соталола [156].

Однако, в нескольких исследованиях не было выявлено связи рецидива аритмии с полом, возрастом, размерами ЛП, и левого желудочка, низкой ФВ ЛЖ [144, 174], длительностью ФП и степенью ХСН [131]. Как видно, получены не однозначные результаты, которых не достаточно для систематизации представлений о причинах неэффективности профилактической ААТ ФП, что делает определение предикторов рецидивов актуальным.

В литературе мы не нашли исследований, посвященных определению электрокардиографических предикторов рецидивов ФП с использованием суточного холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ). В нашем исследовании через один, три, шесть и двенадцать месяцев пациентам проводилось суточное ХМ ЭКГ на фоне профилактической ААТ, по результатам которого были определены предикторы рецидива ФП и связь рецидива с приемом ААП. Определение факторов риска рецидивирующего течения ФП позволит своевременно проводить коррекцию ААТ.

Для определения частоты бессимптомных эпизодов аритмии, которые как известно могут составлять до 70% рецидивов ФП PAFAC [179], всем пациентам, включенным в наше исследование проводилось длительное холтеровское мониторирование. Наличие бессимптомных рецидивов ФП также связывают с возникновением тромбоэмболических эпизодов у пациентов с синусовым ритмом. Выявление бессимптомной формы аритмии даст возможность своевременно начать профилактику ТЭО у пациентов этой группы.

Распространенность бессимптомной формы ФП на сегодняшний день изучена недостаточно в связи с тем, что для выявления эпизодов необходимо длительное мониторирование ЭКГ. Определение частоты бессимптомных рецидивов ФП у пациентов на фоне длительной профилактической ААТ является актуальным.

Чем быстрее происходит восстановление синусового ритма при рецидиве ФП, тем меньше вероятность развития электрического ремоделирования предсердий, которое развивается уже через 24 часа существования аритмии [107]. Выбор ААП для восстановления синусового ритма зависит от длительности эпизода аритмии. Согласно Европейским рекомендациям по лечению ФП [107], при пароксизмальной форме эффективны: дофетилид, флекаинид, ибутилид, пропафенон, аимодарон, при перси стирующей -амиодарон, дофетилид, ибутилид, менее эффективны - дизопирамид, флекаинид, прокаинамид, хинидин и пропафенон. Однако в России доступны лишь некоторые из них: кордарон, пропафенон, хинидин и прокаинамид.

Рецидивы ФП могут быть купированы как в стационаре, так и амбулаторно. Эффективность и безопасность проведения кардиоверсии ААП 1С класса в амбулаторных условиях изучалась в исследовании — Outpatient Treatment of Recent-Onset Atrial Fibrillation with the "Pill-in-the-pocket" Approach [172], и колеблется от 84 до 92%. Проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях позволяет раньше начать лечение пароксизма ФП и в большинстве случаев приводит к восстановлению синусового ритма в течение первых 6 часов [142, 172, 195]. Частота побочных эффектов ААП составляет около 1%, на внесердечные побочные эффекты приходится около 6%.

Рецидив аритмии является основной причиной госпитализации пациентов с ФП, которая выросла за последние 20 лет на 66% [147], при использовании метода «пилюля в кармане» среднее количество госпитализаций за месяц уменьшилось с 15,0 до 1,6 [172]. Проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях при курации пациентов с рецидивирующей ФП, позволяет уменьшить частоту госпитализаций и стоимость лечения.

В России проведено лишь одно мультицентровое пилотное исследование, посвященное изучению кардиоверсии пропафеноном per os -ПРОМЕТЕЙ [95], в котором доказана эффективность и безопасность восстановления синусового ритма в амбулаторных условиях, в том числе у пациентов с ИБС. Определение купирующей эффективности таблетированного пропафенона и кордарона при проведении самостоятельной кардиоверсии в амбулаторных условиях, у пациентов на фоне профилактической ААТ, является актуальным.

Цель и задачи исследования Цель исследования — на основе длительного проспективного наблюдения оценить эффективность и безопасность проведения кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях у пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий и определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить эффективность и безопасность амиодарона и пропафенона при проведении кардиоверсии в амбулаторных условиях.

2. Рассчитать экономическую эффективность амбулаторной кардиоверсии в сравнении со стационарной.

3. Определить дополнительные клинические предикторы рецидива фибрилляции предсердий.

4. Определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий при использовании длительного холтеровского моииторирования ЭКГ.

5. С помощью длительного холтеровского мониторирования определить частоту бессимптомных рецидивов фибрилляции предсердий на фоне профилактической антиаритмической терапии.

Новизна исследования

В работе впервые на Севере России проведена оценка эффективности и безопасности кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях. Доказана эффективность и безопасность проведения амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном у пациентов с ишемической болезнью сердца без выраженных структурных изменений в миокарде.

Определена экономическая эффективность проведения амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в сравнении со стационарной.

Определены дополнительные клинические предикторы рецидивов фибрилляции предсердий, которыми являются повышение диастолического артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.

Электрокардиографическими предикторами рецидива фибрилляции предсердий оказались: общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол >74 за сутки, парных суправентрикулярных экстрасистол >4 за сутки, одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки.

Проведен анализ течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий на фоне проводимой антиаритмической терапии при длительном холтеровском мониторировании.

Практическая значимость

Амбулаторная кардиоверсия пропафеноном и амиодароном эффективна и безопасна у пациентов с ишемической болезнью сердца без выраженных структурных изменений в миокарде.

Проведение амбулаторной кардиоверсии позволяет раньше начать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.

Наличие дополнительных клинических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий необходимо учитывать при выборе стратегии лечения пациента.

Знание электрокардиографических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий позволит своевременно корректировать антиаритмическую терапию и своевременно подключать антикоагулянтную терапию.

Доказана высокая частота бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий на фоне проводимой антиаритмической терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном эффективно и безопасно; позволяет раньше начать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.

2. Дополнительными клиническими предикторами рецидива фибрилляции предсердий седует считать повышение диастолического артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.

3. При длительном мониторировании электрокардиограммы, предикторами рецидива фибрилляции предсердий являются: общее количество одиночных наджелудочковых экстрасистол >74 за сутки, парных наджелудочковых экстрасистол >4 за сутки и одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I и II Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005 и 2006 гг.), научной сессии Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (Архангельск, 2004 г.), XXXIII и XXXV Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2004 и 2006 гг.).

Результаты работы используются в ЛПУ г. Архангельска, в педагогическом процессе на кафедре семейной медицины СГМУ (акт внедрения от 12.11.2007). По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ (5 - в зарубежной печати, 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК), соискатель является соавтором изданных методических рекомендаций «Фибрилляция предсердий» и «Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий».

Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер государственной регистрации 01200501985).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками и содержит один клинический пример. Библиография включает 200 источников, из них 102 отечественных и 98 иностранных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Рецидивирующая фибрилляция предсердий: предикторы рецидивов и кардиоверсия в амбулаторных условиях"

выводы

1. Амбулаторная кардиоверсия амиодароном и пропафеноном эффективна и безопасна, позволяет раньше начать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций.

2. Коэффициент «стоимость/эффективность» является наименьшим при проведении кардиоверсии в амбулаторных условиях. Восстановление ритма в амбулаторных условиях не только эффективно и безопасно, но и экономически целесообразно.

3. Дополнительными клиническими предикторами рецидива фибрилляции предсердий являются: повышение диастолического артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.

4. Предикторами рецидива фибрилляции предсердий по данным длительного холтеровского мониторирования, являются: общее количество одиночных наджелудочковых экстрасистол >74 за сутки, парных наджелудочковых экстрасистол >4 за сутки и одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки.

5. По результатам длительного холтеровского мониторирования оказалось, что каждый пятый пациент с симптомным вариантом фибрилляции предсердий имеет и бессимптомные рецидивы; частота бессимптомных рецидивов аритмии не зависит от вида профилактической антиаритмической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и без выраженных структурных изменений миокарда, при давности рецидива не более 48 часов и стабильной гемодинамике, рекомендуется проводить кардиоверсию амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях.

2. Рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм отбора пациентов с рецидивирующей персистирующей фибрилляцией предсердий для проведения кардиоверсии в амбулаторных условиях.

3. Врачам-терапевтам при курации пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий следует добиваться снижения артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. с целью снижения количества рецидивов.

4. Пациентов, имеющих общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол по результатам длительного ЭКГ мониторирования >74, парных суправентрикулярных экстрасистол >4, одиночных желудочковых экстрасистол >95, следует относить к группе высокого риска рецидива фибрилляции предсердий для своевременной коррекции антиаритмической терапии.

5. У пациентов с восстановленным синусовым ритмом, даже при отсутствии клинических симптомов рецидива фибрилляции предсердий, через 1, 3, 6 и далее через каждые 6 месяцев рекомендуется проводить холтеровское мониторирование с целью выявления бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Истомина, Татьяна Алексеевна

1. Амиодарон (кордарон) : место в современной антиаритмической терапии/ Д. В. Преображенский и др. // Клин, фармакология и терапия. 1999. — № 8.-С. 71-77.

2. Анализ факторов, влияющих на эффективность электрической кардиоверсии при постоянной форме мерцательной аритмии у больных артериальной гипертензией / О. А. Зонов и др. // Вят. мед. вестн. 1999. - № 3. - С. 26-28.

3. Антиаритмическая терапия: диагностические возможности сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности ритма сердца / И. П. Татарченко и др. // Кардиология. 2003. - № 2. - С. 65-68.

4. Ардашев В. Н. Лечение нарушений сердечного ритма / В. Н. Ардашев, В. А. Ардашев, В. М. Стеклов. 2-е изд., испр. и доп. - М. : Медпрактика, 2005.-228 с.

5. Аркадьева Г. В. Длительная терапия варфарином у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца с целью профилактики тромбоэмболических осложнений / Г. В. Аркадьева, А. Э. Радзевич // Рос. кардиол. журн. 2005. - № 6. - С. 50-56.

6. Баркаган 3. С. О мониторировании антикоагулянтной терапии у больных пожилого и старческого возраста / 3. С. Баркаган, А. П. Момот И Клин, геронтология. 2000.- № 3.~ С. 47-52.

7. Безболевая ишемия миокарда как фактор риска непрерывно рецидивирующих пароксизмов мерцательной аритмии / М. В. Сырцова и др. // Клин, медицина. 2002. - № 12. - С. 67-68.

8. Богоявленский В. Ф. Профилактика и лечение тромбофилии в практике семейного врача / В. Ф. Богоявленский, Р. М. Газизов, О. В. Богоявленская // Казан, мед. журн. 2004. - № 6. - С. 464-468.

9. Бойцов С. А. Постоянная форма фибрилляции предсердий / С. А. Бойцов, А. М. Подлесов // Сердце : журн. для практикующих врачей. 2002. - № 2. - С. 76-82.

10. Бокарев И. Н. Тромбофилии, венозные тромбозы и их лечение / И. Н. Бокарев, М. И. Бокарев // Клин, медицина. 2002. - № 5. - С. 4-8.

11. Бримкулов Н. П. Исследование качества жизни у ликвидаторов последствий аварий на Чернобыльской АЭС / Н. Н. Бримкулов, А. А. Абдулина // Вестн. КРСУ. 2002. - № 1. - С. 65-71.

12. Бунин Ю. А. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий / Ю. А. Бунин // Лечащий врач. 2002. - № 7/8. - С. 4-8.

13. Быкова Е. С. Возможности и роль чреспищеводной эхокардиографии в решении вопросов лечения больных с мерцательной аритмией / Е. С. Быкова, С. П. Голицын, О. Ю. Атьков // Терапевт, арх. 2001. - № 8. -С. 77-80.

14. Влияние гиперфункции щитовидной железы на вариабельность сердечного ритма и внутрисердечную гемодинамику у больных с фибрилляцией предсердий / А.И. Фролов и др. // Вестн. аритмологии. -2000.-№ 17.-С. 43-44.

15. Воробьева Н. А. Роль генетических полиморфизмов системы гемостаза в генезе тромбофилических состояний / Н. А. Воробьева // Вестн. Помор, ун-та. 2004. - № 2. - С. 14-21.

16. Выбор терапии для профилактики ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии / Л. Б. Лазебник и др. // Рус. мед. журн. 2004. - № 9. - С. 508-512.

17. Генделин Г. Е. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения / Г. Е. Генделин, Е. В. Самсонова, О. В. Бухало // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, №2.-С. 38-44.

18. Генетические детерминанты наследственной тромбофилии в патогенезе венозного тромбоза / С. И. Капустин и др. // Терапевт, арх. 2003. - № 10. - С. 78-80.

19. Голицин С. Кордарон : широкий спектр антиаритмической и антифибрилляторной активности / С. Голицин // Врач. 2003. - № 3. - С. 46.

20. Голицин С. П. Рецидивирование фибрилляций предсердий после электрической кардиоверсии / С. П. Голицин // Журн. Сердечная недостаточность. — 2003. № 1. - С. 51-52.

21. Голухова Е. 3. Мерцательная аритмия: восстановление ритма против контроля его частоты. Быть здоровым и богатым или бедным и больным? / Е. 3. Голухова // Анналы аритмологии. 2005. - № 2, ч. 1. Фибрилляция предсердий. - С. 46-49.

22. Голухова Е. 3. Современные алгоритмы антикоагуляптной терапии при фибрилляции предсердий / Е. 3. Голухова, Н. Г. Кочладзе, Т. Т. Какучая // Анналы аритмологии. 2005. - № 2, ч. 1.Фибрилляция предсердий. - С. 75-80.

23. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / И. В. Антонченко и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 4, прил. 2. -С. 5-28.

24. Замиро Т. Н. Стратификация риска ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии / Т. Н. Замиро // Неврол. журн. 2004. - № 5. - С. 3 8-44.

25. Изменения в системе гемостаза у больных с наследственной тромбофилией, обусловленной мутацией фактора V свертывания крови (фактор V Лейден) / Л. П. Папаян и др. // Терапевт, арх. 2002. - № 7. -С. 47-51.

26. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Часть V. Использование лекарственных средств без антитромботических и антиаритмических свойств / Д. В. Преображенский и др. // Кардиология. 2004. - № 12. - С. 80-88.

27. Искандеров Б. Г. Структурные и электрофизиологические показатели функции сердца при пароксизмальноЙ мерцательной аритмии / Б. Г. Искандеров, Ф. К. Рахматуллов // Терапевт, арх. 2001. - № 12. - С. 5256.

28. Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений / Ф. Н. Кадыров. М. : Менеджер здравоохранения, 2007. - 458 с.

29. Канорский С. Г. Значение чреспищеводной эхокардиографии для определения тактики купирования фибрилляции предсердий / С. Г. Канорский, К. Б. Зингилевский, М. Ю. Мироненко // Кардиология. -2002. -№ 1.-С. 86-89.

30. Качество жизни больных с резистентных к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / Э. В. Минаков и др. // Рос. кардиол. журн. 2005. - № 1. - С. 37-40.

31. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий : влияние медикаментозной терапии и катетерных методов лечения / Э. В. Минаков и др. // Журн. теорет. и практ. медицины. 2005. - № 1. - С. 34-38.

32. Качество жизни как критерий успешной терапии больных хронической сердечной недостаточностью / Р. А. Либис и др. // Рус. мед. журн. -1999. Т. 7, № 2. - С. 55-59.

33. Классификация, молекулярные механизмы и новые методы диагностики тромбофилий / 3. С. Баркаган и др. // Бюл. СО РАМН. 2002. - № 2. -С. 51-55.

34. Козлова Т. В. Контроль антикоагулянтной терапии : возможности,проблемы, перспективы / Т. В. Козлова // Клин. лаб. диагностика. 2001. -№ 9. - С. 19-20.

35. Козлова Т. В. Эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии варфарином у больных с венозными тромбозами / Т. В. Козлова // Науч.- практ. ревматология. 2005. - № 4. — С. 53-57.

36. Контроль антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ / Е. А. Черненкова и др. // Вестн. аритмологии. — 2000.-№ 17.-С. 77-78.

37. Корнелюк И. В. Холтеровское мониторирование у больных с пароксизмальной аритмией / И. В. Корнелюк, Я. Г. Никитин, Т. М. Кортюх // Вестн. аритмологии. 2000. - № 17. - С. 43-44.

38. Кошумбаева К. М. Эффективность ангиаритмических препаратов I с-класса и изоптина при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии / К. М. Кошумбаева, М. Т. Туленов, И. Н. Белокопит // Клин, медицина. -2002.-№2.-С. 57-60.

39. Кропачева Е. С. Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и ацекумаролом у больных с мерцательной аритмией / Е. С. Кропачева, Е. П. Панченко, Д. М. Атауллахова // Клин, медицина. -2005. № 2. - С. 24-27.

40. Кушаковский М. С. Об изолированной фибрилляции предсердий / М. С. Кушаковский // Вестн. аритмологии. 2002. — № 28. - С. 9-11.

41. Левое и правое предсердие в генезе пароксизмальной формы мерцательной аритмии / Т. А. Истомина и др. // Вести. РУДН. 2000. -№ 1. - С. 96-99.

42. Легочные вены — пусковой фактор и возможный субстрат пароксизмальной формы фибрилляции предсердий / А. Ш. Ревишвили и др. // Клип, физиология кровообращения. 2005. - № 1. - С. 34-38.

43. Мазур Н. А. Фибрилляция предсердий / Н. А. Мазур // Клин, фармакология и терапия. 2003. - № 3. - С. 32-35.

44. Механизмы возникновения и поддержания фибрилляции предсердий : экспериментальное обоснование и клиническое значение для выбора метода лечения / JI. А. Бокерия и др. // Анналы аритмологии. 2005. — № 2, ч. 1 .Фибрилляция предсердий. - С. 17-25.

45. Миллер О. Н. Этиопатогенетические механизмы рецидивирования фибрилляции предсердий алкогольно-токсического генеза / О. Н. Миллер, 3. Г. Бондарева // Кардиология. 2002. - № 12. - С. 63-66.

46. Момот А. П. К методике индивидуального контроля за достаточностью антикоагулянтной профилактики и терапии / А. П. Момот, 3. С. Баркаган // Клин. лаб. диагностика. 1999. - № 19. - С. 46-47.

47. Недоступ А. В. Принципы комбинированной антиаритмической терапии / А. В. Недоступ, О. В. Благова // Рус. мед. журн. 2005. - № 11. - С. 767774.

48. Определение дооперационных предикторов развития фибрилляции предсердий после протезирования митрального клапана / JI. А. Бокерия и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 6. - С. 6267.

49. Опыт разработки информационно-аналитической системы для прогнозирования времени сохранения синусового ритма после купирования пароксизма фибрилляции предсердий / Е. Е. Тюлькина и др. //Вестн. аритмологии. 2000. - № 20. - С. 57-60.

50. Особенности тиреотоксикоза и эутиреоидной гипертироксинемии, развивающихся на фоне приема кордарона / Н.В. Молашенко и др. // Клин, медицина. 2004. - № 12. - С. 35-39.

51. Оценка качества жизни больного в медицине / А. А. Новик и др. // Клин, медицина. 2000. - № 2. - С. 10-13.

52. Оценка риска тромбоза у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии / Г. И. Назаренко и др. // Кардиология. 2004. — № 6.-С. 31-35.

53. Оценка риска тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии / Г. И. Назаренко и др. // Кардиология. -2004. -№ 6. С. 31-34.

54. Панченко Е. П. Профилактика инсульта у больных с мерцательной аритмией / Е. П. Панченко // Журн. Сердечная недостаточность. 2003. — № 1. - С. 52-53.

55. Панченко Е. П. Роль антитромбической терапии у больных мерцательной аритмией / Е. П. Панченко, Т. В. Жаркова, Е. С. Кропачева // Сердце : журн. для практикующих врачей. 2002. —№ 2. - С. 88-91.

56. Поиск оптимальной терапии больных с фибрилляцией предсердий (результаты многолетнего сравнения трех стратегий лечения) / С. Г. Канорский и др. // Кардиология. 2004. - № 12. - С. 37-42.

57. Попов С. В. Электрофизиологические изменения предсердий, приводящие к неэффективности профилактической терапии / С. В. Попов, И. В. Антонченко, Р. С. Карпов // Кардиология. -2005. № 9. -С. 35-38.

58. Потехина Е. Ю. Предикторы развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе / Е. Ю. Потехина // Воен.-мед. журн. — 2004. № 4. - С. 78.

59. Преображенский Д. В. Медикаментозное лечение мерцания предсердий / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко. М. : Альянс-пресид, 2003. -368 с.

60. Применение суточного мониторирования ЭКГ при мерцательной аритмии / А. В. Недоступ и др. // Терапевт, арх. 1999. - № 12. - С. 24-28.

61. Провоторов В. М. Изучение особенностей психосоматического статуса и качества жизни больных мерцательной аритмией / В. М. Провоторов, А. Я. Кравченко, В. С. Трифонова // Журн. теорет. и практ. медицины. -2004.-№4.-С. 284-286.

62. Прогностическое и клиническое значение маркеров ремоделирования предсердий при фибрилляции предсердий / J1. А. Бокерия и др. // Анналы аритмологии. — 2004. № 1. - С. 71-77.

63. Риск и профилактика фибрилляций предсердий неклапанной этиологии / JI. Б. Лазебник и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004. - № 6. - С. 21-26.

64. Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующеп формой фибрилляции предсердий / Г. И. Назаренко и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2004. № 2. - С. 57-61.

65. Рябов С. И. Качество жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом / С. И. Рябов, Н. Н. Петрова, И. А. Васильева // Клин, медицина. 1996. - № 8. - С. 29-3 1.

66. Скопин И. И. Предикторы возникновения фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде после протезирования аортального клапана / И. И. Скопин, Е. 3. Голухова, Ш. Р. Искандарян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. - № 5. - С. 7-11.

67. Современные принципы терапии фибрилляции предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью / А. И. Тарзиманова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 4. — С. 81— 87.

68. Соловьева А. Д. Оценка феноменологии пароксизма мерцательной аритмии до и после лечения клоназепамом / А. Д. Соловьева, А. В. Недоступ, Т. А. Санькова // Кардиология. 2004. - № 4. - С. 61-64.

69. Сравнительная оценка влияния верапамила и периндоприла на течение пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца / С. Г. Канорский и др. // Кардиология. 2000. - № 8. - С. 63-64.

70. Стратегия лечения фибрилляции предсердий / С. Г. Канорский и др. // Лечащий врач. 2004. - № 3. - С. 65-69.

71. Сулимов В. Подбор профилактической антиаритмической терапии при рецидивирующих формах фибрилляции предсердий / В. Сулимов, К. Скиба, В. Петрип // Врач. 2003. - № 9. - С. 48-51.

72. Татарский Б. А. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий / Б. А. Татарский // Жури. Сердечная недостаточность. 2001. - № 5. - С 217-220.

73. Татарский Б. А. Лечение постоянной формы фибрилляции предсердий / Б. А. Татарский // Сердце : журн. для практикующих врачей. 2004. - № З.-С. 156-158.

74. Татарский Б. А. Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / Б. А. Татарский // Сердце : журн. для практикующих врачей. 2002. - № 2. - С. 83-87.

75. Татарский Б. А. Фибрилляция предсердий : контроль частоты или ритма / Б. А. Татарский // Журн. Сердечная недостаточность. 2004. - № 3. - С. 148-151.

76. Татарский Б. А. Электрическая наружная кардиоверсия при лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий / Б. А. Татарский, Н. В. Нефедова//Вестн. аритмологии. 2000. - № 19.- С. 95-99.

77. Татарский Б. А. Эффективность соталола при пароксизмальных реципрокных атрио-вентрикулярных тахикардиях / Б. А. Татрский, И. В.

78. Воробьев, Ю. В. Шубик // Вести, аритмологии. 1999. - № 14. - С. 3742.

79. Терещенко С. Н. Возможные эффекты статинов в профилактике пароксизмов мерцательной аритмии / С. Н. Терещенко, Т. М. Ускач, В. М. Востров // Кардиология. 2005. - № 7. - С. 87-91.

80. Тюлькина Е. Е. Побочные эффекты медикаментозной терапии фибрилляции предсердий (возможна ли безопасная противоаритмическая терапия / Е. Е. Тюлькина, Л. А. Лещинский // Клин, фармакология и терапия. -2001.-№ 10.- С. 65-67.

81. Фазлыев М. М. Гематогенная тромбофилия, связанная с патологией протеина С. / М. М. Фазлыев, Р. Б. Сахаутдинова, И. Д. Денисова // Здравоохранение Башкортостана. 2002. - № 4. - С. 229-230.

82. Фазлыев М. М. Диагностика тромбофилических состояний / М. М. Фазлыев // Здравоохранение Башкортостана. 2000. — № 4. - С. 78.

83. Фибрилляция предсердий у больных в пожилом и старческом возрасте / В. Б. Симоненко и др. // Воен.-мед. журн. 1999. - № 5. - С. 66.

84. Фибрилляция предсердий: выбор способа фармакологической кардиоверсии / Д. В. Преображенский и др. // Кардиология. 2005. — № 2.-С. 72-80.

85. Фомина И. Амиодарон (кордарон) в лечении пароксизмальных тахиаритмий / И. Фомина, А. Ветлужский, Г. Аржакова // Врач. 2002. -№ 8. - С. 33-36.

86. Фомина И. Г. Пропафенон при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. «ПРОМЕТЕЙ» — открытое, мультицентровое, пилотное исследование з

87. Российской федерации / И. Г. Фомина, А. И. Тарзиманова, А. В. Ветлужский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 4. - С. 55-64.

88. Фонякин А. В. Постоянная форма мерцательной аритмии и предикторы внезапной кардиальной аритмической смерти у больных с ишемическим инсультом / А. В. Фонякин, JL А. Гераскина, З.А. Суслина // Терапевт, арх. 2002. - № 9. - С. 66-69.

89. Фонякин А. В. Сравнительная оценка постоянной и пароксизмальной фибрилляции предсердий в патогенезе кардиоцеребральной эмболии / А.

90. B. Фонякин, JL А. Гераскина, 3. А. Суслина // Кардиология. 2002. -№ 7. - С. 4-6.

91. Фонякин А. В. Холтеровское мониторирование у больных с ишемическим инсультом и постоянной формой мерцательной аритмии / А. В. Фонякин, JI. А. Гераскина, 3. А. Суслина // Вестн. аритмологии. — 2000. № 16. - С. 39-40.

92. Ханкоева А. И. Кардпопрогекторные и кардиотоксические свойства некоторых антиаритмических веществ / А. И. Ханкоева, А. В. Уваров, П. А. Галенко-Ярошевский // Кубан. науч. мед. вестн. 1999. - № 9/10. - С. 34-39.

93. Чирейкин JI. В. Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий / Л. В. Чирейкин, Б. А. Татарский // Вести, аритмологии. 1999. - № 12.1. C. 5-19.

94. Шабалин А. В. Влияние амиодарона на вегетативный и его эффективность в лечении разных вариантов пароксизмальной фибрилляции предсердий / А. В. Шабалин, Ю. С. Шапошникова, И. А. Гусева // Кардиология. 2002. - Т. 42, № 8. - С. 25-29.

95. Шварц Ю. Г. Лозартан в лечении больных пароксизмальной мерцательной аритмией, сочетающейся с артериальной гипертонией / Ю. Г. Шварц, Е. В. Салеева, Л. И. Кузнецова // Вестн. аритмологии. 1999.12. С. 56-59.

96. A comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patient with Atrial Fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators / D. G. Wyse et al. // N. Engl. J. Med. -2002.-Vol. 347.-P. 1825-1833.

97. A comparison of rate control and rhythm control in patient with recurrent persistent atrial fibrillation / I.C. Gelder et al. // N. Engl. J. Med. 2002. -Vol. 347.-P. 1834-1840.

98. A controlled study of oral propafenon versus digoxin plus quinidine in converting of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm / A. Capucci et al. // Int. J. Cardiol. 1994. - Vol. 43. - P. 305-313.

99. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation : 20- year follow-up of the Renfrew/Paisley study / S. Stewart et al. //Am. J. Med. 2002. - Vol. - 113. - P. 359-364.

100. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes / S. S. Rathore et al. // Circulation. — 2000. Vol.101.-P. 969-974.

101. Advers effect of low dose amiodarone: a meta-anaiysis / V. R. Vorperian et al. // J. Am Coll Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 791-798.

102. Amiodarone versus Sotalol for Atrial Fibrillation. For the Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial (SAFE T) Investigators / B. N. Singh et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1861-1872.

103. Amiodarone, sotalol or propafenone in atrial fibrillation: whith is preferred to maitain normal rhythm? / G. E. Kochiadakis et al. // Pacing. Clin.

104. Electrophysiol. 2000. -Vol. 23.-P. 1883-1887.

105. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for externalcardioversion of atrial fibrillation : a randomised trial / P. Kirchhof et al. // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 1275-1279.

106. Antonelli E. Clinical value of left atrial appendage flow for prediction of long -term sinus rhythm maintenance in patient with nonvalvular atrial fibrillation "/ E. Antonelli et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 1443- 1449.

107. Asymptomatic atrial fibrillation: demographic features and prognostic information from the Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study / G. C. Flaker et al. // Am. Heart J. - 2005. -Vol. 149.-P. 657-663.

108. Asymptomatic or 'silent' atrial fibrillation: frequency in untreated patients and patients receiving azimilide / R.L. Page et al. // Circulation. 2003. - Vol.107.-P. 1141-1145.

109. Atrial fibrillation in heart failure: prognostic significance and management / G.V. Naccarelli et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. - Vol. 14. -S.281-S. 286.

110. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation / R. Nieuwlaat et al. // Eur. Heart Journal. 2005. - Vol. 26. - P. 2422-2434.

111. Atrial Fibrillation originating from persistent left superior vena cava / L. F. Hsu et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 828-832.

112. Beta-blockers are effective in congestive heart failure patients with atrial fibrillation / F. Meng et al. // J. Card. Fail. 2003. - Vol. 9. - P. 398-403.

113. Beta-blockers prevent subacute recurrences of persistent atrial fibrillation only in patients with hypertention / T. Van Noord et al. // Europace. 2004. - Vol. 6.-P. 343-350.

114. Capucci A. Reproducible efficacy of loading oral propafenone in restoring . sinus rhythm in patient with paroxysmal atrial fibrillation / A. Capucci, G. Q. Villani, M. F. Piepoli // Am. J. Cardiol. 2003. - Vol. 92. - P. 1345-1347.

115. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France : the ALFA study. The College of French Cardiologists / S. Levy et al. // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 3028-3035.

116. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm / F. J. Martinez-Marcos et al. // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 86. - P. 950-953.

117. Comparison of ricent onset paroxysmal atrial fibrillation to normal sinus rhythm : the effect of no treatment and high-dose amiodarone / G. Cotter et al. // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 1833-1842.

118. Conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm using a single oral loading dose of propafenone : comparison of two regimens / G. L. Botto et al. // Int. J. Cardiol. 1997. - Vol. 58. - P. 55-61.

119. Conversion of recent onset atrial fibrillation with single loading oral dose of propafenone : is in-hospital admission absolutely necessary? // G. L. Botto et al. // Pacing Clin Electrophysiol. 1996. - Vol. 19. - P. 1939-1943.

120. Conversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm: effccts of different drug protocols / G. Boriani et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. -1998. Vol. 21. - P. 2470-2474.

121. Conversion rate and prevention of recurrence of paroxysmal and sustained atrial fibrillation or atrial flutter with verapamil/quinidine / H. J. Trappe et al. // Med. Clin. -1996. Vol. 91. - P. 617-625.

122. Cost of an emerging epidemic : an economic analysis of atrial fibrillation in the UK / S. Stewart et al. // Heart. 2004. - Vol. 90. - P. 286-292.

123. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study / J. Y.

124. Heuzey et al. //Am. Heart J. 2004. - Vol. 147. - P. 121-126.

125. Effect of amiodarone versus quinidine and verapamil in patient with chronicatrial fibrillation : results of a comparative study and 2-year follow up / M. Zehender et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 19. - P. 1054-1059.

126. Effect of diabetes mellitus in recovery and maintenance sinus rhythm in patient with persistent atrial fibrillation / T. Potpara et al. // Srp. Arh. Celoc. Lec. -2002.-Vol. 130.-P. 189-192.

127. Effect of rapid atrial pacing on the arrhythmogenic activity of single cardiomyocytes from pulmonary viens: implication in initiation of atrial fibrillation / Y. J. Chen et al. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 28492854.

128. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study / V. E. Hagens et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 241-247.

129. Effect of verapamil on immediate recurrence of atrial fibrillation / E. G. Daoud et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - Vol. 11. - P. 1231-1237.

130. Effectiveness of amiodarone as a single oral dose for recent-onset atrialfibrillation / К. Peuhkurinen et al. // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 85. - P. 465-465.

131. Effectiveness of amiodarone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: a meta-analysis / L. M. Letelier et al. // Arch. Intern. Med. 2003. -Vol. 163.-P. 777-785.

132. Effects of antiarrhythmic drug on fibrillation in the remodeled atrium insights into the mechanisms of the superior efficacy of amiodarone / K. Shinagawa et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 1440-1446.

133. Efficacy and safety of out-of-hospital self-administered single-dose oral drug treatment in the management of infrequent, well-tolerated paroxysmal supraventricular tachycardia / P. Alboni et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. -Vol. 37.-P. 548-553.

134. Efficasy and safety of quinidine therapy for maintenanse of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials / S. E. Coplen et al. // Circulation. 1990. - Vol. 82. - P. 1106 -1116.

135. Factors predicting success rate and recurrence of atrial fibrillation after first electrical cardioversion in patient with persistent atrial fibrillation / M. Frick et al. // Clin. Cardiol. 2001. - Vol. 24. - P. 238-244.

136. Friberg J. Rising rates of Hospital admissions for atrial fibrillation / J. Friberg et al. // Epidemiology. 2003. - Vol. 14. - P. 666-720.

137. Frost L. Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter :the Danish Diet, Cancer, and Health Study / L. Frost, L. J. Vestergaard // Am. J. Med.-2005.-Vol. 118.-P. 489-495.

138. Gronefeld G. C. Beta-blocker therapy in atrial fibrillation / G. C. Gronefeld, S. H. Hohnloser // Pacing Clin. Electrophysiol. 2003. - Vol. 26. - P. 16071612.

139. Hilleman D. E. Conversion of recent-onset atrial fibrillation with intravenous amiodarone : a meta-analysis of randomized controlled trials / D. E. Hilleman, S. A. Spinier// Pharmacotherapy. 2003. - Vol. 92. - P. 1419-1423.

140. Hohnloser S. H. Rhythm or rate control in atrial fibrillation — Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) : a randomized trial / S. H. Hohnloser, К. H. ICuck, J. Llilienthal // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1789-1794.

141. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999 : implications for primary prevention / W. A. Wattigney et al. // Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 711-716.

142. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the superior vena cava : electrophysiological characteristics and results of radiofrequency ablation I C. F. Tsai et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 67-74.

143. Khan I. A. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation / I. A. Khan // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37. - P. 542-547.

144. Kochiadakis G. E. Low dose amiodarone and sotalol in the treatment of recurrent, symptomatic atrial fibrillation : a comparative, placebo controlled study / G. E. Kochiadakis, N. E. Igoumenidis, M. E. Marketou // Heart. 2000. -Vol. 84.-P. 251-257.

145. Levy S. Classification system of atrial fibrillation / S. Levy // Curr Opin

146. Cardiol. 2000. - Vol. 15. - P. 54-57.

147. Lloyd-Jones D. M. Lifetime risk for development of atrial fibrillation : the Framingham Heart Study / D. M. Lloyd Jones et al. // Circulation. - 2004. -Vol. 110.-P. 1042-1046.

148. Long-term efficacy and safety of propafenone and sotalol for the maintenance of sinus rhythm after conversion of recurrent symptomatic atrial fibrillation // F. Bellandi et al. // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88. - P. 640-645.

149. Long-term maintenance of normal sinus rhythm in patient with current symptomatic atrial fibrillation : amiodarone vs. propafenone, both in low doses / G. E. Kochiadakis et al. // Chest. 2004. - Vol. 125. - P. 377-383.

150. Long-term risk recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care / C. W. Israel et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 47-52.

151. Low dose amiodarone versus sotalol for supression of recurrent symptomatic atrial fibrillation // G.E. Kochiadakis et al. // Am. J. Cardiol. 2003. - Vol. 81.-P. 995-998.

152. Low-dose amiodarone for maintenance of sinus rhytm after cardioversion of atrial fibrillation or flutter / A. Grosselink et al. // JAMA. 1992. - Vol. -267.-P. 3289-3293.

153. Maisel W. H. Atrial fibrillation in heart failure : epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy / W. H. Maisel, L.W. Stevenson // Am. J. Cardiol. 2003. - Vol. 91. - P. 2D - 8D.

154. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation / T. J. Wang et al. // JAMA. 2004. - Vol. 292. - P. 2471-2477.

155. Old and new antiarrhythmic drugs for converting and maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation : comparative efficacy and results of trials / G. V. Naccarelli et al. // Am. J. Cardiol. 2003. - Vol. 91. - P. 15-26.

156. Oral loading with propafenone: a placebo-controlled study in elderly and nonelderly patient with recent onset atrial fibrillation / G. Boriani et al. // Pacing Clin Electrophysiol 1998. - Vol. 21. - P. 2465-2469.

157. Oral Propafenone To Conversion Recent-Onset Atrial Fibrillation with and without Underlying Heart Disease / G. Boriani et al. // Ann. Intern. Med. — 1997.-Vol. 126.-P. 621 -625.*

158. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with 'pill-in-the-pocket' approach / P. Alboni et al. // N. Ingl. J. Med. 2004. - Vol. 351. - P. 23842391.

159. Pelargonio G. Rate versus rhythm control in the management of patient with atrial fibrillation / G. Pelargonio, E.N. Prystowsky // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2005. - Vol. 2. - P. 514-521.

160. Pharmacologic reversion of persistent atrial fibrillation with amiodarone predicts long-term sinus rhythm maintenance // J. Galperin et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol.-2003.-Vol. 8.-P. 179-186.

161. Prediction of the recurrence of atrial fibrillation after cardioversion in the Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management. (AFFIRM) study / M.N. Raitt et al. // Am. Heart J. - 2006. - Vol. 151. - P. 390-396.

162. Predictors for maintenance of sinus rhythm after cardioversion in patient withnonvalvular atrial fibrillation / B. Okcun et al. // Echocardiography. 2002. — Vol. 19.-P. 351-357.

163. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study / J. ITeeringa et al. // Eur. Heart Journal. 2006. - Vol. 27. - P. 949953.

164. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial / T. Fetsch et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25. - P. 1385-1394.

165. Propafenone for conversion of recent onset atrial fibrillation. A controlled comparison between oral loading dose and intravenous administration / G.

166. Boriani et al. // Chest. 1995. - Vol. 108. - P. 355-358.

167. Propafenone for treatment of supraventricular tachycardia and atrial fibrillation.

168. A meta-analysis / S. C. Reinold et al. // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82. - P. 66-71.

169. Propafenone versus sotalol for supression of recurrent symptomatic atrial fibrillation / S. C. Reinold et al. // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 71. - P. 558-563.

170. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial / О. M. Wazni et al. // JAMA. 2005. - Vol. 293. - P. 2634-2640.

171. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study / J. Carlsson et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 1690-1696.

172. Rapid loading of sotalol or amiodarone for management of recent onset symptomatic atrial fibrillation : a randomized, digoxin-controlled trial / S. P. Thomas et al. // Am. Heart J. -2004. Vol. 143. - P. 305-313.

173. Rate control vs. rhythm control in patient with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish Gow to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study / G. Opolski et al. // Chest. 2004. - Vol. 126. - P. 476486.

174. Recent trends in the incidence rates of and death rates from atrial fibrillation complicating initial acute myocardial infarction: a community-wide perspective / R.J. Goldberg et al. // Am. Heart J. 2002. - Vol. 143. - P. 519 -527.

175. Roy D. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators / D. Roy, M. Talajic, P. Dorian. // N. Ingl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 913-920.

176. Safety of oral propafenon in the conversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm : a prospective parallel placebo-controlled malticentre study / A. Capucci et al. // Int. J. Cardiol. 1999. - Vol. 68. - P. 187-196. *

177. Schwartzman D. Common left pulmonary vein: a consistent source of arrhythmogenic atrial ectopy / D. Schwartzman, R. Bazaz, J. Nosbisch // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004. - Vol. 15. - P. 560-566.

178. Sex specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (The Copenhagen City Heart Study) / J. Fraiberg et al. // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 92. - P. 1419-1423.

179. Suppression Of Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias-results of the SOP AT trial / M. Patten et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25. - P. 1395-404.

180. The value of class 1С antiarrhythmic drugs for acute conversion of parixysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm / M. J. Suttorp et al. // J. Am. Col. Cardiol. 1990.-Vol. 16.-P. 1722-1727.

181. Value of single oral loading dose of propafenone in converting recent-onset atrial fibrillation. Resalt of a randomized, double-blind, controlled study / J. Azpitarte et al. // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 1649- 1654.

182. Value of single oral loading dose of propafenone in converting recent-onset atrial fibrillation. Resalt of a randomized. Double-blind, controlled study // J. Azpitarte et al. // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 1649-1654.

183. Vardas P. E. Amiodarone as a first-choice drug for restoring sinus rhythm in patient with atrial fibrillation : a randomized, controlled study / P. E. Vardas, G. E. Kochiadakis, N. E. Igoumenidis // Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 15381545.

184. Verapamil plus antiarrhythmic drugs reduce atrial fibrillation recurrences after an electrical cardioversion (VEPARAF Study) / A. De Simone et al. // Eur. Heart J. 2003. - Vol. 24. - P. 1425-1429.

185. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation / R. Cappato et al. // Circulation. 2005. - Vol. 111. -P. 1100-1105.