Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Взаимосвязь фибрилляции предсердий с бессимптомными ишемическими инсультами.

На правах рукописи

Алферова Полина Андреевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ С БЕССИМПТОМНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ

14.01.05 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 а ПН 20 М

Москва-2014

005550005

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель: Новикова Нина Александровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО, ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Официальные оппоненты: Аронов Давид Меерович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории кардиологической реабилитации ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава России Явелов Игорь Семенович

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

диссерта1, , ГБОУ ВПО Первый Московский

государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте Первого МГМУ им. И.М. Сеченова www.mma.ru.

Автореферат разослан-«? Ы ^^ССсол 2014 года

Защита

года

часов на заседании

Ученый секретарь диссертациошюго совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагниа Анна Евгепьевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных наджелуцочювых аритмий, приводящая к 5-кратному увеличению риска инсульта и тромбоэмболии и являющаяся причиной как минимум каждого шестого ишемичесюш инсульта [Hughes М, Lip GY., 2008].

Среди взрослого населения заболеваемость ФП составляет в среднем 0,5-2,0% [Бойцов СА. с соавторами, 2001; Кушаиэвский М.С., 2007]. У пожилых и старых людей этот процент может достигать 10-15% [Новикова НА., с соавторами, 2009; ESC Guidelines, 2010]. За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП [Krahn A. et al, 1995]. Так, во Фремингемсюм исследовании урегулированная по возрасту распространенность ФП за 22-легний период увеличилась с 3,2 до 9,1% у мужчин и с 2,8 до 4,7% у женщин [Kannel W.B. et al. 1982]. Go AS. с соавторами в 2001г. показали, что частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди людей старше 60 лег и 9% после 80 лег [Go A. S. et al, ATRIA Study, 2001].

Основную угрозу жизни и здоровью пациентов с ФП несут тромбоэмболические осложнения (ТЭО) [Новикова НА. с соавторами, 2009]. Кардиоэмболический инсульт является основным осложнением ФП, снижающим продолжительность жизни [Затейщиков ДА. с соавторами, 2011; Lin Y. С., Win-Kuang S, 2007]. Было показано, что ФП является независимым фактором риска развития ишемичесюэго инсульта и повышает его риск в 5-7 раз [Hughes М, Lip GY, 2008; Benjamin EJ et al, 1998].

Одной из главных задач медикаментозной терапии ФП является предотвращение развития ТЭО осложнений. Антикоагулянтная терапия по-прежнему остается наиболее эффективным средством профилактики инсульта при ФП [Apostolakis S, Shantsila Е, Lip GY, Lañe DA, 2009; Healey JS, 2009]. Рандомизированные исследования у пациентов с ФП окончательно доказали, что прием антагонистов витамина К в подобршшой дозе снижает риск развития инсульта на 64% по сравнению с плацебо, в то время как прием дезагрегангов снижает риск развития инсульта только на 22% [Hart R.G, Pearce L. A, Aguilar М. I, 2007]. В последних международных рекомендациях сказано, что назначение ацетилсалициловой кислоты в большинстве случаев нецелесообразно [Camm AJ et al. Guidelines for the management of alrial Cbrillation, 2010].

До последнего времени для выбора стратегии по предотвращению развития инсульта и тромбоэмболий у пациентов с ФП неклапанного происхождения использовали шкалу CHADS2. Однако значительная часть пациентов, имеющих низкий риск осложнений по данным шкалы CHADS3, на самом деле имела более высокий уровень риска. Поэтому была создана усовершенствованная шкала CHA2DS2-

VASc, позволяющая более точно выявлять пациентов с высоким риском. [Lip G. Y. et al, the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, 2010].

Но, несмотря на значительную доказательную базу и усовершенствование шкал стратификации риска тромбоэмболии и инсультов, терапией варфарином часто пренебрегают, что может вести к ухудшению сердечно-сосудистого прогноза. В настоящее время частота кардиоэмболичесюш инсульта составляет около 20-30% среди ишемических нарушений мозгового кровообращения [Глебов МБ, 2009г]. По данным других авторов, кардиогенная эмболия может я&тяться причиной инфаркта головного мозга в 15% случаев [Doufddas Е. et al, 2008]. Это может быть обусловлено трудностями диагностического поиска ФП. ФП часто протекает бессимптомно, особенно пароксизмальная и персистирую щая формы, что представляет собой скрытую угрозу. В работах зарубежных авторов доказана необходимость проведения суточного монигорирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, либо «длительного монигорирования ЭКГ» для более тщательного поиска случаев ФП у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)/транзиторной ишемической атакой (ТИА) [Sinha AM. et al. CRYSTAL AF: design and rationale, 2010]. Выявление бессимптомных форм ФП при ишемических инсультах и ТИА позволит своевременно начать проведение адекватной антитромботической терапии антимэагулянтами и значительно снизить риск повторных инсультов.

Согласно шкале стратификации риска, перенесенные ОНМК- «сильный» фактор риска развития повторного ОНМК. При этом ишемический инсульт может протекать бессимптомно. Выявление таких бессимптомных форм ОНМК улучшит стратификацию риска пациентов с ФП и позволит вовремя начать проведение адекватной антитромботической терапии. К сожалению, в ряде случаев эта терапия осуществляется в несоответствии с международными рекомендациями. Поэтому оценка правильности терапии, и ее связь с бессимптомным ОНМК, также является актуальной задачей.

Научная новизна. Впервые в России проведена оценка взаимосвязи ФП с бессимптомными инсультами и оценка взаимосвязи инсультов с ФП бессимптомного течения.

Научно-практическая значимость:

1. Результаты проведенного исследования дополняют представления о тактике обследования и лечения больных с ФП и больных, перенесших ОНМК/ТИА.

2. Выявление предикторов развития бессимптомного инсульта у пациентов с ФП необходимо для своевременного назначения профилактической антикоагулянтной терапии.

3. Диагностика пароксизмов ФП у пациентов с ОНМК, как возможной этиологической причины, позволит вовремя принять меры по предотвращению повторного инсульта

4. Продемонстрировано, что среди клинических факторов риска развития бессимптомного ОНМК наиболее значимыми являются хроническая сердечная недостаточность (ХСН), отсутствие антикоагулянтной терапии по показаниям (терапия варфарином или новыми пероральными антикоагулянтами (ИПА)), уровень риска инсульта в 5 баллов и более по шкале СЬ^Е^-УАЗс. Также было показано, что выявление коротких эпизодов ФП у пациентов с ОНМЮТИА практически равноценно наличию длительного анамнеза ФП, что необходимо учитывать при подборе терапии.

Внедрение в клиническую практику. Результаты внедрены и применяются в клинике кардиологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных со всеми формами ФП и трепетанием предсердий, при обследовании и лечении больных, перенесших ОНМК/ТИА в анамнезе.

Апробация диссертации. Апробация исследования проведена 25 июня 2013 года на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ. Материалы диссертации доложены на Московском Международном форуме кардиологов (Москва, 2013), на Эстафете «Вузовской науки-2013» (5-6 декабря 2013г.).

Личный вклад автора. Автор самостоятельно осуществлял скрининг всех пациентов, включенных в исследование. Автор проводил электрокардиографию, проводил процедуру 72-часового мошггорирования ЭКГ и самостоятельно интерпретировал результаты исследований. Анализ, количественная оценка, систематизация и статистическая обработка полученного материала также проведены лично автором.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 -«кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.

Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликовано 7 печагаых работ. Из них 3 статьи представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации доложены на Московском Международном форуме кардиологов (Москва, 2013), VI Всероссийском форуме «Неотложная кардиологии - 2013» (Москва, 2013), XI Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014) и Международной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2014).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, четырех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения) выводов, практических

рекомендаций, библиографического указателя литературы. Диссертация содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Библиографический указатель включает 146 источников, из них 26 - в отечественных изданиях, 120 - в зарубежных.

Цели и задачи исследования

Цель исследования:

Оценить взаимосвязь ФП с бессимптомными ишемическими инсультами, а также взаимосвязь между ишемическими инсультами/транзиторными ишемическими атаками и ФП бессимптомного течения.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту бессимптомных ОНМК по данным МРТ головного мозга у пациентов с ФП.

2. Оценить частоту ФП бессимптомного течения по данным 72-часового мониторирования ЭКГ у больных с ОНМК.

3. Оценить и сравнить степень тяжести ОНМК у пациентов с диагностированной ФП и у пациентов без диагностированной ФП (шкалаNIHSS).

4. Оценить соответствие антитромботической терапии рекомендациям у пациентов с ОНМК.

5. Оценить, насколько выявление бессимптомных ОНМК изменяет: риск развития инсульта у пациентов с ФП по шкале CHA2DS2-VASc.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с любыми формами ФП часто переносят бессимптомные ишемические инсульты (у 22 пациентов из 91 выявлен бессимптомный инсульт по данным МРТ головного мозга).

2. У пациентов с ОНМЮТИА часто выявляются короткие эпизоды ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ (эпизоды ФП выявлены у 11 пациентов с ОНМЮТИА из 95).

3. Пациенты, страдающие ФП, переносят более тяжелые инсульты по сравнению с пациентами без ФП.

4. Пациентам с ФП, имеющим высокий риск ТЭО осложнений (по шкале CHA2DS2-VASc в 2 балла и более), недостаточно часто назначается антикоагулянтная терапия.

5. Пациентов, перенесших ОНМК/ТИА с выявленными короткими эпизодами ФП, следует расценивать как пациентов высокого риска повторного тромбоэмболического инсульта.

6. Пациенты с ОНМК без выявленной ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ и имеющие высокие баллы риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc (2 балла и более) нуждаются в антикоагулянтной терапии для предотвращения развития повторного ОНМК.

4

Материалы н методы исследования

Нами было проведено поперечное исследование, состоящее из четырех этапов. Первый этап заключался в наборе пациентов с последующим их стационарным обследованием. На втором этапе пациенты были разделены на 2 группы: с ранее диагностированной ФП без инсультов в анамнезе (I группа), перенесшие инсульт/ТИА без ФП в анамнезе/ с ранее диагностированной ФП (II группа). На третьем этапе проводились инструментальные обследования пациентов в зависимости от группы. Чет вертым этапом анализировались полученные результаты.

В исследование было включено 186 пациентов в возрасте от 24 до 90 лет, среди которых 77 мужчин, 109 женщин (табл. 1). Пациенты находились на обследовании и лечении в Клинике кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова и во втором неврологическом отделении 7 ГТСБ в период с декабря 2010г. по апрель 2012г.

Все пациенты, включенные в исследование, изучали и подписывали добровольное согласие на участие в исследовашш. Проведение исследования было одобрено межвузовским комитетом по этике (№ протокола 10-10 от 18.11.10г.).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование.

Характеристика пациентов I группы Количество и доля пациентов (п=91)

Женщины 41(45%)

Мужчины 50(55%)

Средний возраст 69,7 (24; 89)

Фибрилляция предсердий:

Постоянная форма 32(35%)

Непостоянная форма (пароксгаматьная, персисгаруюшая) 59(65%)

ИБС 35(38%)

ГБ 87(96%)

СД 1 и2тапа 23 (25%)

ХСН 41 (45%)

Характеристика пациентов П труппы Количество и доля пациентов (п=95)

Женщины 36(38%)

Мужчины 59(62%)

Средний возраст 67,0 (36; 90)

ОНМК 41 (43%)

ТИЛ 15(16%)

Ишемшеский ипсульт/ТНА в анамнезе 39(41%)

ИБС 29(31%)

ГБ 91 (96%)

СД 1 и2типа 21 (22%)

ХСН 19(20%)

Ранее диагностированная ФП:

Постоянная форма 24(25%)

Непостоянная форма (пароксизмальная, персисгирующая) 24(25%)

Критериями включения в исследование являлись:

1. возраст старше 18 лет

2. наличие одного из следующих критериев:

• ФП неклапанной этиологии, без инсультов/ТИА в анамнезе

• ОНМК по ишемическому типу/ТИЛ без ФП в анамнезе

• ОНМК по ишемическому типу/ТИА с ранее диагностированной ФП

• ишемический инсульт/ТИА в анамнезе

3. согласие пациента на участие в исследовании (подписанное информированное

согласие)

Критериями исключения из исследования являлись:

1. острый коронарный синдром в течение предшествующих 3 месяцев

2. наличие противопоказаний к МРТ

3. демэмненсированная сердечная недостаточность

4. беременность

5. «нестабильные» агеросклеротические бляшки в магистральных артериях

головы по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ)

6. отказ от подписания согласия на участие в исследовании.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование с изучением анамнеза жизни и заболевания (возраст, пол, аритмический анамнез, фоновые заболевания: гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа, инсульт/ТИА). Проводился физикальный осмотр, оценивался неврологический статус. Оценивалась проводимая терапия, в том числе и антикоагулянтная. Также у всех пациентов проводилась оценка степени риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc. Кроме того, всем пациентам нашего исследования, страдающим ФП, мы провели оценку риска кровотечений по шкале HAS-BLED.

Анализировались серии ЭКГ в 12 стандартных отведениях (ЭКГ регистрировалось на микропроцессорном 3/6/12-канальном кардиографе MAC 3500 производства General Electric Healthcare (США)). Также всем пациентам выполнялась УЗДГ магистральных артерий головы для исключения внесердечнош источника тромбоэмболии головного мозга. Проводилась эхокардиография для исключения внутрисердечного тромбоза, патологии клапанов, значительного снижения фракции выброса (< 45%). Инструментальные исследования проводились на базе отделения функциональной диагностики и отделения лучевой диагностики клиники кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, ГКБ №7.

У пациентов, находящихся на терапии варфарином, оценивались результаты лабораторного обследования (уровень MHO). Лабораторное обследование

выполнялось по стандартным методикам в условиях клшшко-диагаостической лаборатории при стационаре.

Далее пациенты были разделены на 2 группы:

I группа

В первую группу вошли пациенты (91 человек) со всеми формами ФП, не переносившие инсульт/ТИА в анамнезе. Пациентам проводилась МРТ головного мозга на аппарате SIEMENS MAGNETOM Verio, без дополнительного в/в контрастирования.

В дальнейшем, исходя га результатов МРТ головного мозга, пациенты I группы были разделены на тех, у кого не были выявлены признаки перенесенного ОНМК, и тех у кого был диагностирован ишемический инсульт (размером более 1,5 см) или более 1 ишемическош инсульта

II группа

Во вторую группу были включены пациенты (95 человек) с ОНМК по ишемическому типу, ТИА, ишсмическим инсультом/ГОА в анамнезе без ФП и с ранее диагностированной ФП.

Для выявления нарушений ритма сердца у пациентов без ФП проводилось 72-часовое мониторирование ЭКГ по Холтсру при помощи двухканалыюго анализатора МГ-100 (SCHILLER AG, Швейцария).

В дальнейшем всем пациентам из второй группы (с фибрилляцией предсердий и без нее) проводилась оценка тяжести инсульта по шкале N1HSS (National Institute of Health Stroke Scale). В последующем сравнивалась степень тяжести инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и без нее.

Статистический анализ

Достоверность различий частот определялась точным тестом х2 (тест Фишера). Для оценки различий величин средних значений двух выборок, использовался t-критерий Стьюдента.

При сравнении подгрупп перенесших инсульт пациентов, имеющих длительный анамнез ФП, с пациентами без выявленной ФП для каждого сравниваемого признака применялся прямой метод стандартизации.

Результаты исследования

В исследование было включено 186 пациентов, разделенных на 2 группы. В первую группу вошел 91 человек со всеми формами ФП, которые не переносили инсульт/ТИА в анамнезе. Всем пациентам из этой группы проводилось МРТ головного мозга без дополнительного в/в контрастирования для диагностики бессимптомной формы ишемического инсульта.

Во вторую группу были включены 95 пациентов с ОНМК по ишемическому типу, ТИА, ишсмическим инсультом/ТИА в анамнезе без ранее диагностированной

ФП или с ранее диагностированной ФП. Для выявления нарушений ритма сердца у пациентов без ФП проводилось 72-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Первоначально проводился анализ результатов, полученных при обследовании пациентов первой группы.

В первой группе бессимптомная форма ишемического инсульта была выявлена у 24% больных (22 из 91), из них у 55% (12 из 22) выявлен 1 перенесенный инсульт, а у остальных 45% (10 из 22) — более одного инсульта.

При оценке шшяния клинических данных на частоту бессимптомных ОНМК, преяоде всего учитывали следующие факторы: пол, возраст, наличие/отсутствие таких заболеваний как ИБС, ГБ, СД, ХСН, проводимая терапия, уровень риска по шкале СНА2032-УА5с.

В результате сравнительного исследования пациенты первой группы были разделены на 2 подгруппы: с диагностированным бессимптомный ишемическим инсультом - подгруппа «А» и без диагностировагаюго ОНМК - подгруппа «Б». Полученные результаты представлены в табл. 2.

Таблгща 2. Сравнительная характеристика пациентов, страдающих ФП, с выявленным ОНМК с пациентами с ФП без ОНМК.

Факторы А подгруппа- Б подгруппа-пациенты с пациенты без выявленным выявленного бессимптомным ОНМК бессимптомного ОНМК (п=22) (п=69) Р

Сред ний возраст 68,0 [52;89] 70Д[24;89] >0,05t

Возраст 65-74 года Возраст >75 лег Жешцины Мужчины 11(50,0%) 26 (37,7%) 3 (13,6%) 23 (33,3%) 12(54,5%) 38(55,1%) 10(45,5%) 31(44,9%) 0,06{ 0.58J 0,58J

ГБ 22(100%) 65(94,2%) 032*

ИБС 12(54,5%) 23(33,3%) 0.06J

СД ХСН Прием антикоагулянгов Прием аспирина 7(31,8%) 16(23,2%) 16(72,7%) 25(36,2%) 1 (4,5%) 25 (36,2%) 8(36,4%) 35(50,7%) 0,29J <о,оц <0,01J 0,18i

Прием комбинации кготщогрель+аспирин 1 (4,5%) 2(2,9%) 0,571

Высокий риск ТЭО (2 балла и более по шкале СНА2032-УА8с)* Очень высокий риск ТЭО (5 баллов и более по шкале СНА2052-УА8с)* 21(95,5%) 62(89,9%) 11(50,0%) 17(24,6%) 0,026J

t -t-критерий Стьюдента J - критерий х2 (тест Фишера)

* - риск рассчитывался до проведения МРТ головного мозга

Установлено, что пациенты с диагностированным бессимптомным ОНМК достоверно чаще болели ХСН по сравнению с пациентами без ОНМК, р<0,01 (рис. /). Заболеваемость ИБС так же была выше в подгруппе с выявленным ОНМК, хоть различия и не были достоверными, р= 0,06.

Риск инсульта 5 баллов и Прием

более' варфарина

Пациены без выявленного ОНМК » Пациены с выявленным ОНМК

*- по шкале CHA2DSrVA.Sc

Рис. 1. Распространенность ХСН, уровня риска инсульта в 5 баллов и более по шкале СНА2082-УА8с, терапии варфарином среди групп пациентов с ФП с диагностированным ОНМК и без ОНМК.

Отдельно изучалась половая принадлежность пациентов в обеих подгруппах. В полученных нами результатах не выявлено преобладания женщин в группе с диагностированным ОНМК.

Среди всех пациентов, включенных в I группу нашего исследования, подавляющее большинство (95.6%) страдали ГБ. При этом среди больных в подгруппе с диагностированным ОНМК, ГБ выявлялась у 100% больных, в то время как среди пациентов без ОНМК заболеваемость ГБ составила 94% случаев, однако разница была статистически не значима, р = 0,32.

Не было выявлено и статистически достоверного влияния СД на развитие ОНМК у пациентов с ФП, однако также доля больных СД в подгруппе с диагностированным ОНМК была больше, чем среди пациентов без ОНМК, р = 0,29.

При оценке антитромботической терапии у пациентов из обеих подгрупп была выявлена статистически значимая связь между приемом антикоагулянтов и частотой выявления бессимптомного ОНМК В подгруппе пациентов без ОНМК антикоагулянты принимали достоверно чаще, нежели в подгруппе с ОНМК, р <0,01. Однако не было получено достоверно значимых различий между теми, кто принимал комбинацию клопидогреля с аспирином или только аспирин.

Пациентов из первой группы мы также оценивали по уровто риска развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc.

Важно отмегить, что большая часть пациентов первой группы изначально имела высокие баллы риска развития инсульта (до проведения МРТ головного мозга):

1. О баллов у 2% (2 из 91),

2. 1 балл у 7% (6 из 91),

3. 2 баллау 18% (16 из 91),

4. 3 баллау 19% (17 из 91),

5. 4 баллау 24% (22 из 91),

6. 5 баллов у 23% (21 из 91),

7. 6 баллов у 4% (4 из 91),

8. 7 баллов у 3% (3 из 91).

Большинство больных в обеих подгруппах имели высокий риск ТЭО (2 балла и более), в связи с чем не было получено статистически значимого различия между подгруппами по общему уровню риска тромбоэмболии (р=0,38). Однако по уровню риска развития инсульта в 5 баллов и более подгруппа пациентов с бессимптомным ОНМК статистически достоверно отличалась от подгруппы пациентов без выявленного ОНМК (р = 0,026) (рис. 1).

В табл. 2 не представлена подробная сравнительная характеристика в группах по возрасту. Учитывая имеющиеся литературные данные о прогностической значимости пожилого возраста, были выделены больные в возрасте 65-74 лет, и старше 75 лет.

Пациентов в возрасте 65-74 лет было несколько больше (50% в сравнении с 38%) в подгруппе с диагностированным ОНМК, хотя различие не было достоверно. В то же время, пациентов в возрасте 75 лег и старше было больше в подгруппе без диагностированного ОНМК, р = 0,06. (рис. 2).

45 40 35 j В Пациенты бе» ОНМК 3q j В Пациенты с ОНМК 20 . ,1 1 I П

Возраст, лег

Рис. 2. Распределение ОНМК в первой группе среди разных возрастных категорий

Далее, пациентов I группы мы разделили по типу ФП и полученные подгруппы сравнили между собой {табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов с разными формами ФП.

Факторы Постоянная ФИ (п=32) Пароксизмхльная ФП (п=38) Персистарующая ФП (п=21)

Средний возраст 703 70 67,6

Возраст 65-75 года 17(53%) 11(28,9%) 9(42,9%)

Возраст >75 лет 7(22%) 15(39,5%) 4(19,0%)

Женщины 20(62,5%) 22(57,9%) 8(38,1%)

Мужчины 12(37,5%) 16(42,1%) 13 (61,9%)

ГБ 32(100%) 34(89,5%) 21 (100%)

ИБС 16(50%) 13 (34,2%) 6(28,6%)

сд 8(25%) 8(25%) 7(333%)

ХСН 23(71,9%) 8(25%) 10(47,6%)

Прием варфарина (MHO 2-3)илиНПА 16(50%) 6(15,8%) 8(38,1%)

Прием аспирина 14(43,8%) 28(73,7%) 14(66,7%)

Высокий риск ТЭО (2 балла и более по шкапе CHA2DS2-VASc)* 32(100%) 33 (86,8%) 18(85,7%)

Очень высокий риск ТЭО (5 баллов и более по шкале CHA2DS2-VASc)* 14(43,8%) 10(26,3%) 4(19,0%)

Средний балл по шкале CHA2DS2-VASc* 4,1 3,4 33

Выявленный бессимптомный инсульт 14(43,8%) 4(10,5%) 4(19,0%)

* - риск рассчитывался до проведения МРТ головного мозга

Из полученных дшшых видно, что у пациентов с постоянной ФП самый большой процент диапюстировшшого бессимптомного ОНМК. Кроме того, пациенты этой подгруппы чаще болели ИБС и ХСН, имели самый высокий средний балл по шкале СНА2В82-УА8с. У всех пациентов с постоянной ФП был высокий риск ТЭО (2 балла и более), однако варфарин принимали лишь 50%. В то же время пациенты с постоя]шой ФП чаще остальных принимали ашикоагуляшы.

Далее мы сравнили между собой пациентов с тремя различными формами ФП {табл. 4).

Таблица 4. Достоверность различий частоты факторов у пациентов с разными формами ФП.

Факторы Посгояшгая ФН-пароксизглальпая ФП, Р Постоянная ФИ-псрсистирующая ФП, Р Пароксизмальная ФП - перснсгирующая ФП, Р

Средний возраст >0,05| >0,05$ >0,05f

Возраст 65-75 года 0,031 031 W

Возраст >75 лет 0,091 о,5: 0,09$

Женщины 0,441 0,071 0,12$

Мужчины 0,44$ 0,07t 0,12$

ГБ 0,08t - 0,16$

ИБС 0.14J 0,li 0,44$

сд 0,461 о,зб$ 0,23$

ХСН <0,01$ 0,071 0,03$

Прием варфарина (MHO 23) илиНПА <0,01$ олп 0,06$

Прием аспирина 0.0Ц о,щ 0,4$

Высокий риск ТЭО (2 батга и более то шкате CHA2DS2-VASc)* 0,04J 0,057$ 0,6$

Очень высокий риск ТЭО (5 баллов и более по шкале CHA2DSrVASc)* 0,1$ 0,057$ 0,4$

Выявленный бессимптомный инсульт 0,002$ 0,057} 0,3$

t - t-критерий Стьюдента $ - критерий х2 (тест Фишера)

* - риск рассчитывался до проведения МРТ головного мозга

Между пациентами с постоянной ФП и пациентами с персистирующей ФП не было получено достоверных различий, хотя в группе больных с постоянной ФП было больше женщин, чаще диагностировалась ИБС, ХСН, бессимптомный инсульт, чаще принимались антикоагулянты и чаще регистрировался высокий риск ТЭО (в 2 балла и более по шкале СНА2082-УА8с).

При сравнении пациентов с постоянной ФП и пациентов с пароксизмальной формой ФП было выявлено, что пациенты с постоянной ФП достоверно чаще болели ХСН (р<0,01), принимали варфарин (р=0,002), реже принимали аспирин (р=0,01), чаще имели уровень риска ТЭО в 2 балла и более (р=0,04), у них чаще диагностировался бессимптомный инсульт (р=0,002), чаще регистрировался возраст в 65-75 лет (р=0,03).

При сравнении пациентов с пароксизмальной ФП с пациентами, имеющими персистирующую форму ФП, достоверные различия получены только по заболеваемости ХСН, р=0,03 (табл. 4).

Большая часть пациентов I группы еще до проведения МРТ головного мозга имели высокий риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc, однако у 8 человек все-таки насчитывалось только 1-0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc. Проведенное МРТ головного мозга помогло выявить у одного из восьми пациентов бессимптомный инсульт, тем самым более точно определить его уровень риска ТЭО.

В первой группе нашего исследования также проводилась оценка антитромботической терапии у всех пациентов. Обращает на себя внимшгие частое отсутствие необходимой антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП высокого риска, особенно в подгруппе с диагностированным бессимптомным ОНМК. Большая часть пациентов, у которых был выявлен бессимптомный инсульт, относились к группе высокого риска тромбгамболических осложнений (2 балла и более по шкале CHA2DS2-VASc), а 50% из них имели 5 баллов и более по шкале стратификации риска CHA2DS2-VASc {табл. 2). Тем не менее, из 22 человек только 1 пациент принимал варфарин под контролем уровня MHO и 1 человек принимал комбинацию аспирина с клопидогреяем. Остальные пациенты принимали либо аспирин, либо ничего не принимали.

В подгруппе без диагностированного ОНМК пациенты достоверно чаще принимали варфарин, нежели в подгруппе с выявленным инсультом, р=0,01 (рис. 1).

Также мы сравнили пациентов с ФП, принимавших атикоагулянты с пациентами с ФП без антикоагулянтной терапии (табл. 5).

Согласно полученным результатам, пациенты, страдающие ФП и не принимавшие антикоагулянты, достоверно чаще переносят бессимптомные ишемические инсульты, р = 0,017.

Таблица 5. Сравнительная характеристика пациентов I группы принимавших антикоагулянты с теми, кто не принимал антикоагулянты.__

Факторы Пациенты 1 тр., принимающие акшкоагултгтную терапию (и=20) Пацпеиты 1 тр., не принимающие антнкоатуляптпую терапию (п=67) Р

Средний возраст 70,4 69Д >0.05f

Возраст 65-75 года 11(55%) 23 (343%) 0,08$

Возраст >75 лег 5 (25%) 20(29,9%) 0,45}

Женщины 8(40%) 39(58,2%) 0,12$

Мужчины 12(60%) 28(41,8%) 0,12$

ГБ 20(100%) 63 (94%) 0,27$

ИБС 5(25%) 28(41,8%) 0,14$

сд 6(30%) 16(23,9%) 0,39$

хен 13 (65%) 27(403%) 0,045$

Прием варфарина (MHO 2-3) илиНПЛ 20(100%) 0 <0,01$

Прием дезагрегашов 1(5%) 45(67,2%) <0,01$

Средний балл по шкале СНАДОгЛ^с* 3,7 3,6

Высокий риск ТЭО (2 балла и более по шкале СНАзОЗ^-УАБс)* 19(95%) 37(55,2%) <0,01$

Очень высокий риск ТЭО (5 баллов и более по шкале СНАда-УАЗс)* 4(20%) 23 (34,3%) 0,171

Постоянная ФП 10(50%) 22(32,8%) 0,13|

Пароксизмальная ФП 5 (20%) 32(47,8%) 0,06$

Персистирующая ФП 5 (20%) 13 (19,4%) 0,401

Бессимптомный инсульт 1 (5%) 20 (29,9%) 0,0171

+ - ^критерий Стьюдента

$ - критерий (тест Фишера)

*- препараты назначены до развития ОНМК/ТИА

Таким образом, по нашим данным, пациенты, страдающие ФП, в 24% случаев (22 из 91) переносят бессимптомный ишемический инсульт (рис. 3). В нашем исследовании у пациентов с диагностированным бессимптомным ОНМК были выделены статистически значимые факторы риска, повлиявшие на развитие инсульта: ХСН, очень высокий уровень риска в 5 баллов и более по шкале СНАгОКз-УАЕс, отсутствие терапии варфарином то показаниям. А такие показатели как ГБ, ИБС, СД, риск ТЭО от 2 башюв и более по шкале СЯЛ^^-УАЗс, также повышали вероятность развития бессимптомного ОНМК, правда статистически не значимо.

Пациены с

выявленным

ОНМК

Пациены без

% выявленного УК :. ОНМК

-

^^¡ЗЯИ

Рис. 3. Распространенность бессимптомного ОНМК среди пациентов со всеми формами ФП.

Далее мы проанализировали результаты, полученные при обследовании пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА (II группа).

Во второй группе изучалась распространенность ФП среди пациентов, перенесших ОНМК/ША или ишемический инсульт в анамнезе. В нее вошли 48 пациентов с длительным анамнезом ФП, 11 пациентов с короткими эпизодами ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ (длительность эпизодов ФП от 10

комплексов до 1 минуты) и 36 пациентов без выявленной ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ.

При оценке влияния ФП и ее бессимптомных форм на частоту развития ОНМК/ТИА, прежде всего, учитывали следующие факторы: пол, возраст, наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний (ИБС, ГБ, СД ХСН), проводимую терапию, ранее перенесенные ОНМК/ТИА, уровень риска тромбоэмболии по шкале СНАДОгУАЗс.

В результате проведенного обследования, пациенты, перенесшие ОНМК/ТИА и/или инсульт в анамнезе, были разделены на 3 подгруппы: с длительным анамнезом ФП (А подгруппа), с выявленными короткими эпизодами ФД длительностью от 10 комплексов до 1мин (Б подгруппа), пациенты без ФП (В подгруппа). Далее мы сравнили эти 3 подгруппы между собой.

Полученные результаты представлены в табл. 6, 7, 8.

Таблица 6. Сравнительная характеристика больных с ОНМК, имевших длительный анамнез ФП и больных с ОНМК с короткими эпизодами ФП.

Факторы А подгруппа-пациенты с ОНМК и длительным анамнезом ФП (п=48) Б подгруппа-пациенты с ОНМК и короткими эпизодами ФП (до 1 мин.) (п=Х1) Р

Возраст 70,7 [55;90] 67,8 [48;88] X),05f

Мужчины 13(27,1%) 5 (45,5%) 0.20J

Женщины 35 (72,9%) 6(54,5%) ода

Гипертоническая болезнь 47(97,9%) 10(90,9%) 0,34t

ИБС 19(39,6%) 2(18,2%) 0,16t

СД 10(20,8%) 4(36,4%) 0,24t

ХСН 15(31,3%) 1 (9,1%) 0,13t

Высокий риск тромбоэмболии (2 балла и более по шкале CHA2DS2-VASc) без учета ОНМК/ТИА 45(93,8%) 10(90,9%) 0,57t

Наличие ОНМК/ТИА в анамнезе 9(18,8%) 4(36,4%) 0,19t

Прием варфарши (MHO 2-3) или HAK* 0 0 -

Прием дезагрегантов* 12(25,0%) 4(36,0%) 0,34t

f - t-критерий Стыодента

{ - критерий у? (тест Фишера)

*- препараты назначены до развития ОНМК/ТИА

По исследованным параметрам не бьшо выявлено статистически значимых различий между пациентами, перенесшими ОНМК/ТИА, с длительным анамнезом ФП и пациентами с ОНМК/ТИА и короткими эпизодами ФП (табл. б).

Однако некоторые различия между этими двумя подгруппами все-таки были. В подгруппе пациентов с ОНМК и длительным анамнезом ФП женщин было несколько больше (73% против 40%), нежели в группе с ОНМК и короткими эпизодами ФП.

Как видно из табл. 2, б, 7 в первой и второй группах женщины, страдающие ФП, чаще болели ОНМК/ТИА по сравнению с мужчинами, хотя различия и не были достоверны.

Таблица 7. Сравнительная характеристика больных с ОНМК, имевших длительный анамнез ФП и больных с ОНМК без ФП.__

Факторы А подгрутта-пацпенты с ОНМК и длительным анамнезом ФП (ч=48) В подгруппа-пациенты с OIIMK без ФП (п=36) Р

Возраст 70,7 [55;90] 62,3136,86] o,oiT

Мужчины 13(27,1%) 18(50,0%) 0,031

Женщины 35(72,9%) 18(50,0%) 0,03t

Гипертоническая болезнь 47(97,9%) 34(94,4%)

ИБС 19(39,6%) 8(22,2%) от

сд 10(20,8%) 7(19,4%) 0,55{

ХСН 15(31,3%) 3(83%) <o,oit

Высокий риск тромбоэмболий (2 балда и более по шкале CHA2DS2-VASc) без учета ОНМК/ТИА 45(93,8%) 27(75,0%) 0,02i

Наличие ОНМЮТИА в анамнезе 9(18,8%) 1 (2,8%) 0,024{

Прием варфарина (MHO 2-3) или НПА* 0 0 -

Прием аспирина* 12(25,0%) 17(47,2%) 0,031

Прием клопвдогреля+ дезатрегангов* 0 1 (2,8%) -

t-t-критерий Стьюдента

$ - критерий (тест Фишера)

*- препараты назначены до развития ОНМК/ТИА

Таблица 8. Сравнительная характеристика больных с ОНМК, имевших длительный анамнез ФП и больных с ОНМК без ФП, стандартизированных по возрасту._

Факторы Л подгруппа-пациенты с ОНМКп длительпым анамнезом ФП (п=48) В подгруппа-пациенты с ОНМК без ФП (п=36) Р

Мужчины 15,7(32,6%) 14,8 (41,2%) 0,291

Женщины 323(67,4%) 21,2(58,8%) 0,291

Гипертоническая болезнь 46,0(95,8%) 34,8(96,7%) 0,601

ИБС 17,0(35,5%) 8,5(23,6%) 0,141

СД 10,4(21,7%) 7,8(21,6%) 0,541

ХСН 13,6 (28,3%) 3,7(10,4%) 0,041

Высокий риск тромбоэмболии (2 балла и более по шкале ОШ^-УАЗс) без учета ОНМЮГИА 42,0(87,5%) 29,7(82,5%) 0,4Ц

Наличие ОНМК/ТИА в анамнезе 7,1(14,7%) 0,6(1,7%) 0,071

Прием варфарита (МНО 2-3) или НПА* 0(0%) 0(0%)

Прием аспирина* 12,6(23,6%) 16,1 (44,8%) 0,081

Прием клопидогреля+ дез агрегатов* 0(0%) 1,1 (2,9%) 0,431

{ - критерий х2 (тест Фишера)

*- препараты назначены до развития О! 1МК/ТИА

Также пациенты, страдающие ОНМК/ТИА с длительным анамнезом ФП но сравнению с пациентами с короткими эпизодами ФП (подгруппа «Б»), чаще болели ГБ (98% в сравнении 91%), ИБС (40% в сравнении 18%), ХСН (31% в сравнении 9%), чаще имели высокие баллы риска инсульта (94% в сравнении 91%), хотя различия и не были значимыми. В то же время пациенты подгруппы «Б» чаще страдали СД (36% в сравнении 21%), чаще переносили ОНМК/ТИА в анамнезе (36% в сравнении 19%) по сравнению с пациентами, перенесшими ОНМК/ТИА с длительным анамнезом ФП (табл. б).

При сравнении пациентов с ОНМК/ГИА, не страдающих ФП (подгруппа «В»), с пациентами с ОНМК с длительным анамнезом ФП (подгруппа «А») была выявлена статистически значимая разница по возрасту (табл. 7). В связи с этим мы сравнили эти подгруппы, просгандартизировав их по возрасту (табл. 8). В результате были выявлены различия по целому ряду параметров. В подгруппе «В» было больше

мужчин (41% в сравнении 33%, р= 0,29), пациенты чаще болели ГБ (97% в сравнении 96%, р=0,60), принимали аспирин (45% в сравнении 24%, р=0,08), комбинацию клопидогреля с аспирином (2,9% в сравнении 0, р=0,43), однако различия не были достоверными. В подгруппе «А» было больше женщин (67% в сравнении 59%, р=0,29), пациенты достоверно чаще болели ХСН (28% в сравнении 10%, р=0,04) (рис. 4), недостоверно чаще имели высокий риск ТЭО (88% в сравнении 83%, р=0,41), а также переносили инсульт/ТИА в анамнезе (15% в сравнении 2%, р=0,07). Заболеваемость ИБС в подгруппе с ОНМК и длительным анамнезом ФП так же была выше, чем в подгруппе «В» (36% в сравнении 24%), однако разница была недостоверна, р = 0,14 (табл. 8).

ХСН

20.0% 10.0% 0.0%

/ 1б5№ / — —

у

/

то

ПэциеныбезФП

Пациемыс длительным енаынезом ФП

Рис. 4. Распространенность ХСН в группе больных с ОНМК, имевших длительный анамнез ФП и в группе больных с ОНМК без ФП, стандартизированных по возрасту.

При оценке проводимой терапии у пациентов II группы, обращает на себя внимание тот факт, что у многих пациентов, длительно страдавших ФП и имевших высокие баллы риска развития инсульта, изначально не проводилась профилактика тромбоэмболий. Лишь 12 человек из 48 принимали аспирин, что однако не являлось оптимальной антитромботической терапией при уровне риска в 2 балла и более. Остальные 36 человек вовсе не имели никакой терапии. Кроме того, из 48 пациентов с длительным анамнезом ФП, 9 пациентов ранее уже переносили ОНМЮТИА, и при этом ни один больной не принимал ашикоа1улянты. Только 2 человека из 9 принимали аспирин, не защищающий в полной мере от повторного инсульта (табл. б).

Также пациентам из второй группы проводилась оценка тяжести инсульта по шкале NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Полученные результаты представлены в табл. 9.

Таблица 9. Характеристика степени тяжести инсульта у больных II группы по шкале МН88.

Баллы по шкале шве, степень неврологических нарушении Пациенты с ОНМК и длительным анамнезом ФП (п = 48) Пациенты с ОНМК и короткими эпизодами ФП (до 1 мин.) (п = 11) Пациенты с ОНМК без ФП (п=36)

Легкая степень (1-4 балла) 13 (27,1%) 4(36,4%) 23(63,9%)

Средняя степень (5-15 баллов) 17(35,4%) 3 (273%) 13 (36,1%)

Средае-тяжелая степень (16-20 баллов) 10(20,8%) 3(273%) 0

Тяжелая степень (>21 балла) 8(16,7%) 1 (9,1%) 0

Средний балл по шкале ЫПВБ 12,9 12,6 4,86

Таблица 10. Сравнительная характеристика больных с ОНМК, имевших длительный анамнез ФП и больных с ОНМК с короткими эпизодами ФП по степени тяжести ОНМК.

Баллы по шкале N11188, степень неврологических нарушений Пациенты с ОНМК и длительным анамнезом ФП(п=48) Пациенты с ОНМК и короткими эпизодами ФП (до X мин.) (и=11) Р

Легкая степень (1-4 балла) 13(27,1%) 4(36,4%) 039}

Средняя степень (5-15 баллов) 17(35,4%) 3 (273%) 0,45*

Срсднегяжелая степень (16-20 баллов) 10(20,8%) 3 (273%) 0,461

Тяжелая степень (>21 балла) 8(16,7%) 1 (9,1%) 0,461

Средний балл по шгале N11188 12,9 12,6 -

$ - критерий х? (тест Фишера)

Из полученных результатов видно, что пациенты, страдающие ФП, переносят ОНМК с более тяжелыми неврологическими расстройствами (табл. 9).

При сравнении подгрупп пациентов, перенесших ОНМК с длительным анамнезом ФП и с короткими эпизодами ФП, по данным длительного мониторирования ЭКГ, не было получено статистически значимых различий (табл. 10).

Анализируя табл. 10, можно сказать, что пациенты, перенесшие ОНМК/ТИА с длительным анамнезом ФП и с короткими эпизодами ФП, достоверно не отличались

19

друг от друга. Также эти подгруппы пациентов имели практически одинаковые баллы тяжести ОНМК по шкале ЫШБЯ.

С другой стороны, при сравнении пациентов с ОНМК с любой длительностью ФП с пациентами с ОНМК без ФП, было выявлено что у пациентов с ФГ1 достоверно чаще диагностировалась среднетяжелая (р<0,01) и тяжелая степень ОНМК (р=0,01), а у пациентов без ФП чаще диагностировали легкую степень ОНМК, р<0,01 {табл. 11).

Таблица 11. Сравнительная характеристика больных с ОНМК, имевших длительный анамнез ФП и больных с ОНМК с короткими эпизодами ФП с пациентами, перенесшими ОНМК без ФП. __

Баллы по шкале N111X5, степень неврологических нарушений Пациенты с ОНМК н ФП (п=59) Пациенты с ОНМК и без ФП(п=36) Р

Легкая степень (1-4 балла) 21 (35,6%) 23 (63,9%) .0,04

Средняя степень (5-15 баллов) 20(33,9%) 13(36,1%) 0,5 {

Среднетяжелая степень (16-20 баттов) 13 (22,0%) 0 о,01{

Тяжелая степень (>21 балла) 9(153%) 0 0,01*

Средний балл то шкале N11158 12,9 4,86 -

£ - критерий £ (тест Фишера)

На дальнейшем этапе мы сравнили часть пациентов из I группы, у которых был выявлен бессимптомный инсульт, с пациентами из II группы с симптомными инсультами (табл. 12).

Из полученных результатов видно, что пациенты с бессимптомным ОНМК достоверно чаще болели ИБС (р=0,03), ХСН (р<0,01) и имели более высокий уровень риска ТЭО (р= 0,03) нежели пациенты с симптомным ОНМК. Кроме того, пациенты с бессимптомным ОНМК достоверно чаще имели постоянную форму ФП, р<0,01.

Также всем пациентам с ранее диагностированной ФП (139 пациентов) проводилась оценка риска кровотечения по шкале НАБ-ЖЖ). У 56 человек был выявлен высокий уровень риска кровотечений в 3 балла и более, что могло повлиять на возможность проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП.

Таблица 12. Сравнительная характеристика подгруппы пациентов, страдающих ФП с выявленными бессимптомными ОНМК, с пациентами II группы, перенесшими симптомные ОНМК.

Факторы Пациенты 1тр. с ФП и Пациенты 2 гр. с

бессимптомным ишемическим Р

ОНМК (п=22) инсультом (п=95)

Средний возраст 68,0 67,2 >0,05$

Возраст 65-75 года 11(50%) 34(35,8%) 0,16$

Возраст >75 лет 3 (13,6%) 22(23,2%) 0,25$

Женщины 12 (Я,5%) 59 (61Д%%) 034$

Мужчины 10(45,5%) 36(37,9%) 0,34$

ГБ 22(100%) 91 (95,8%) 0,43$

ИБС 12 (Я,5%) 29(30,5%) 0,03$

сд 7(31,8%) 21 (22,1%) 0,24$

ХСН 16(72,7%) 19(29%) <0,01$

Прием варфарина(МНО 2-3) нлиНПА* 1 (4,5%) 0 0,19$

Прием асирина* 9(40,9%) 33 (34,7%) 038$

Прием клопвдогреля и дезатретантов* 1 (4,5%) 1 (1,0%) 034$

СредшД балл по шкале СНАгОЗз-УАБс 3,9 3,4 -

Высокий риск ТЭО (2 балла и более по шкале О ГАгПЭг УАЯс) 21(95,5%) 82(863%) 0,21$

Очень высокий риск ТЭО (5 баллов и более по шкале СНА2ШгУЛ8с) 11(50%) 25(263%) 0,03$

Постоянная ФП 14(63,6%) 24(253%) <0,01$

Парокснзмальная ФП 4(18,2%) 18(19%) 0,60$

Персистирующая ФП 4(18,2%) 6(63%) 0,09$

Впервые выявленные 1 короткие пароксизмы ФП 0 11(11,6%) 0,09$

| - ^критерий Стьюдента

$ - критерий х2 (тест Фишера)

*- препараты назначены до развития ОНМК/ТИА

Выводы

1. Пациенты с любыми формами ФП в 24% случаев переносят бессимптомные ишемнческие инсульты (инсульт выявлен у 22 пациентов из 91 по данным МРТ головного мозга). Клиническими факторами риска развития бессимптомного ОНМК у пациентов с ФП являются ХСН (р < 0,01), отсутствие терапии варфарином по показаниям (р = 0,013), риск ТЭО в 5 баллов и более по шкале CHA2DS2-VASc (р = 0,026).

2. У пациентов с ОНМК/ТИА в 26% случаев выявляются короткие эпизоды ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ: эпизоды ФП выявлены у 11 пациентов с ОНМК/ТИА из 43.

3. Пациенты с ОНМКЛГИА, страдающие ФП (имеющие длительный анамнез ФП, либо короткие эпизоды ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ), достоверно чаще переносят средиетяжелую (р < 0,01) и тяжелую (р = 0,01) степень инсульта по шкале NIHHS в сравнении с пациентами без ФП.

4. Пациентам с ФП, имеющим высокий риск тромбоэмболических осложнений (по шкале CHA2DSrVASc 2 балла и более), редко назначается антикоагулянтная терапия в обычной практике. Из 22 пациентов с выявленным бессимптомным ОНМК только 1 пациент принимал варфарин под контролем MHO.

5. Бессимптомные инсульты преимущественно были диагностированы у пациентов с изначально высоким уровнем риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc. Среди пациентов, имеющих низкий риск ТЭО (0-1 балл по шкапе CHA2DSrVASc), проведение МРТ головного мозга помогло выявить бессимптомный инсульт у одного из восьми пациентов, что улучшило его стратификацию риска ТЭО.

Практические рекомендации

• При обследовании пациентов с любыми формами ФП, особенно имеющих низкий риск тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc, необходимо проводить визуализирующее исследование головного мозга для исключения бессимптомных форм ОНМК.

• При обследовании пациентов с ОНМК/ТИА необходимо проводить 72-часовое мониторирование ЭКГ для выявления бессимгомных форм ФП.

• Пациентов с ОНМК и короткими эпизодами ФП, по данным длительного мониторирования ЭКГ, необходимо расценивать как пациентов высокого риска повторного тромбоэмболического инсульта

Список публикации по теме диссертации

1. Алферова ПЛ., Петрова ГЛ., Белышева Е.С., Гиляров MJO., Новикова H.A. Фибрилляция предсердий и бессимптомные ишемические инсульты // Кардиология н сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 5. Т. 5. С. 49-52.

2. Алферова ПЛ., Петрова ГЛ., Гиляров М.Ю., Новикова НЛ. Изменения ЭКГ при геморрагическом инсульте у молодой женщины: клиническое наблюдение // Проблемы женского здоровья. 2012. № 2.1.1. С. 73-78.

3. Гиляров М.Ю., Андреев Д.А., Алферова, ПЛ., Регушевская Д.В., Петрова ГЛ. Качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий // Вестник арптмолопш. 2012. №. 69. С. 53-57.

4. Алферова П. А,, Новикова Н. А., Гиляров М. Ю. Фибрилляция предсердий и бессимптомные ишемические инсульты // Материалы Московского Международного форума кардиологов, Москва, 26-28 марта, 2013. С. 17-18.

5. Алферова П. Л, Новикова Н. А., Гиляров М. Ю. Бессимптомные и симптомные инсульты у больных с фибрилляцией предсердий. Современные подходы к лечению острого коронарного синдрома // Тезисы VI Всероссийского форума «Неотложная кардиология-2013», Москва, 28-29 ноября, 2013.С. 7.

6. Алферова ПЛ., Новикова НЛ., Гиляров MJO., Сажина OA Взаимосвязь фибрилляции предсердий и ишемических инсультов // Сборник тезисов XI Международного Конгресса «Кардиосгам», Санкт-Петербург, 27 февраля-4 марта, 2014, С. 12.

7. Алферова ПЛ., Новикова H.A., Гиляров MJO., Сажина ОЛ. Взаимосвязь фибрилляции предсердий и бессимптомных ишемических инсультов // «Современные методы диагностики и лечения острого коронарного синдрома». Сборник статей XX Международной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» («Курденковскис чтения»), Пенза, 16-17 мая, 2014, С. 30-39.

Список сокращений

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МЕЮ - международное нормализированное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПА—новые пероральные антикоагулянты

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

СД — сахарный диабет

ТИА—транзигорная ишемическая атака

ТЭО—тромбоэмболические осложнения

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН—хроническая сердечная недостаточность

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭКГ—электрокардиограмма

Подписано в печать:

26.05.2014

Заказ № 10046 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 Yvwvv.autoreferat.ru