Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Нейрогуморальные и гемодинамические механизмы хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом при длительном медикаментозном лечении и ревас

На правах рукописи

005531^

ОСИПОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 ИЮЛ 2013

Москва 2013

005531459

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заместитель проректора Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Прибылова Надежда Николаевна

Мареев

Вячеслав Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Привалова

кафедра госпитальной терапии №1 Елена Витальевна

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, профессор

доктор медицинских наук, профессор кафедра госпитальной терапии лечебного факультета «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», заведующая кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «30» сентября 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_» _ 2013 г.

Кисляк

Оксана Андреевна

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема ХСН, механизмов ее развития, прогрессирования и лечения остается одной из наиболее актуальных клинических задач в современной медицинской практике (М.А. Гуревич, 2008), а инфаркт миокарда представляет главную причину развития ХСН во многих случаях. В Белгородской области частота острого инфаркта миокарда с 2005 по 2010 гг. составила 93,0 - 118,3 больных, при этом с повторным инфарктом миокарда - 8,7 - 18,0 пациентов на 100 тыс. населения. В связи с совершенствованием методов терапии острого инфаркта миокарда значительно снизилась смертность в течение первого года после ИМ. Более успешное лечение пациентов в острой стадии, создание региональных сосудистых и кардиохирургических центров в РФ, в том числе в Белгородской области, привело к увеличению числа больных, выживших после обширных и повторных ИМ, повлекших за собой выраженное ремоделирование и значительные нарушения функции ЛЖ. В связи с этим возросло количество пациентов с признаками хронической недостаточности кровообращения (С.С. Якушин, 2011).

Сердечная недостаточность у больных постинфарктным кардиосклерозом прямо связана с течением ИБС, нарушением метаболизма миокарда, внутрисердечными и периферическими гемодинамическими расстройствами, а также, что крайне важно, ремоделированием миокарда, активацией нейрогуморальных систем и нейроэндокринными нарушениями. Работами последних лет установлена важная роль гиперактивации САС в развитии ХСН и ее связи с активностью других нейрогормональных систем (A.A. Скворцов, 2008; P.P. Нигматуллина, 2009). Норадреналин совместно с другими локальными нейрогормонами активирует факторы роста и увеличивает синтез цитокинов (J. Bernal, 2006; A.K. Chan, 2007). Однако на сегодняшний день патогенетические механизмы развития ХСН на фоне ишемического ремоделирования в зависимости от тяжести СН остаются не до конца выясненными и требуют дальнейшего изучения.

Формирование дисфункции ЛЖ с трансформацией из бессимптомной в выраженную ХСН происходит не только с усилением САС и РААС, но и с участием иммунной активации и системного воспаления (Ж.Д. Кабалава, 2010). Провоспалительные цитокины ФНО-а и ИЛ-lß, ИЛ-6 являются важными компонентами этого процесса (Ю.А. Васюк, 2006; Д.А. Яхонтов, 2010; A. Abbate, 2011). Также цитокины рассматриваются как стимуляторы секреции натрийуретических пептидов, в том числе и МНУП (В.Ю. Мареев, 2008; С.Н. Борисов, 2011). Таким образом, проблема значимости цитокинов и натрийуретических пептидов у пациентов с ишемической болезнью сердца при длительной медикаментозной терапии и кардиохирургическом лечении требует дальнейшего решения.

Во время хирургической реваскуляризации на миокард действует ряд повреждающих факторов: механических, физических, биохимических, реперфузионных, ишемических (И.Г. Гордеев, 2008; Л.А. Бокерия, 2012).

Одним из самых грозных осложнений хирургического лечения ИБС остается интраоперационный инфаркт миокарда. Количество работ по оценке ферментативных маркеров деструкции миокарда, а также по проблеме способов реваскуляризации и их влияния на гемодинамические изменения, диссинхронию невелико, что и определяет актуальность работы (П.А. Федотов, 2010; С.А. Акинина, 2012).

Одним из наиболее ранних проявлений сердечной недостаточности при ремоделировании ЛЖ можно считать наличие диастолической дисфункции, так как нарушение активной релаксации опережает развитие систолических нарушений (Г.П. Арутюнов, 2009; М.Г. Глезер, 2009). В литературе представлены ограниченные и противоречивые данные о динамике диастолических нарушений, синхронности миокарда, изменений параметров систолической функции после коронарной реваскуляризации, а также их связи с состоянием нейрогормональных и цитокиновых механизмов.

Улучшение выживаемости больных на фоне приема бета-адреноблокаторов доказано в нескольких многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях (O.A. Кисляк, 2010; Ю.В. Беленков, 2011). Положительное влияние БАБ на функцию миокарда обусловлено отрицательным хроно- и инотропным эффектами и, как следствие, уменьшением энергетических потребностей миокарда (Е.В. Привалова, 2009; А.Н. Закирова, 2010). Но не решен вопрос о целесообразности их применения при диастолической и систолической дисфункциях у больных с различными функциональными классами ХСН (В.И. Маколкин, 2008; Г.П. Арутюнов, 2009), о связи ремоделирования миокарда и состояния нейрогуморальных систем, активация которых усугубляет клинические проявления ХСН (В.Ю. Мареев, 2013).

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. Номер государственной регистрации 01201066484.

Цель исследования: оптимизация патогенетически обоснованного подхода к диагностике, профилактике и лечению хронической сердечной недостаточности с учетом особенностей структурно-функциональных, нейрогуморальных, цитокиновых и воспалительных механизмов у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом на фоне длительной дифференцированной терапии и коронарного шунтирования.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности структурно-функциональных параметров у больных хронической сердечной недостаточностью с различными типами ремоделирования миокарда левого желудочка сердца в постинфарктном периоде в сопоставлении с активностью нейрогуморальных систем (РААС, САС, МНУП и цитокинового воспаления).

2. Определить особенности изменения нейрогуморального статуса (норадреналина, альдостерона) и содержания N-терминального промозгового натрийуретического пептида в процессе формирования и развития хронической

сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом при медикаментозной терапии и реваскуляризации.

3. Оценить взаимосвязь цитокинового статуса и воспаления в развитии хронической сердечной недостаточности (по содержанию ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-10, СРБ) у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от медикаментозного лечения и реваскуляризации.

4. Выявить диагностическое и прогностическое значение содержания Ы-проМНУП в плазме периферической венозной крови и его связь с гемодинамическими и воспалительно-деструктивными процессами в миокарде у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, подвергнутых реваскуляризации.

5. Установить значение влияния маммарокоронарного и аортокоронарного шунтирования на диссинхронию миокарда левого желудочка, состояние гемодинамики, определить особенности течения восстановительных реакций миокарда в остром послеоперационном периоде.

6. Разработать критерии выбора длительной этиопатогенетической терапии хронической сердечной недостаточности (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину II и бета-адреноблокаторами) с учетом нейрогуморального статуса, цитокинов и структурно-функциональных особенностей миокарда левого желудочка сердца у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом.

7. Сравнить влияние эффективности длительного медикаментозного лечения и коронарного шунтирования на течение и прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. Впервые проведен анализ ишемического ремоделирования миокарда у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в течение первого года после ОИМ в зависимости от варианта дисфункции и тяжести хронической сердечной недостаточности. Определены механизмы формирования диастолической дисфункции миокарда у данных больных в зависимости от типа гипертрофии миокарда левого желудочка сердца.

Впервые установлена связь провоспалительных цитокинов с наличием и характером гипертрофии миокарда, дисфункцией миокарда левого желудочка сердца и тяжестью течения стенокардии напряжения у пациентов с ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом.

Осуществлено сочетанное исследование особенностей структурно-функциональных, нейрогуморальных и воспалительных механизмов патогенеза у больных ХСН на фоне ИБС, постинфарктного кардиосклероза, что позволяет определить отличающиеся принципы прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца.

Изучен характер повышения сердечных энзимов, взаимосвязь и взаимозависимость этих показателей с активацией цитокиновых,

воспалительных реакций (ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-10, СРБ), уровнем N-терминального промозгового натрийуретического пептида. Определен способ диагностики кардиомиоцитарного ишемического и посттравматического послеоперационного тканевого повреждения миокарда у больных, перенесших аорто- и маммарокоронарное шунтирование.

Впервые определено значение элевации N-проМНУП в восстановительных механизмах раннего послеоперационного периода после реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования. На фоне положительной гемодинамики у больных ИБС в зависимости от количества наложенных шунтов и фракции выброса выяснено, что система НУП участвует в механизмах адекватного восстановительного ответа, благодаря цитопротективному эффекту.

Установлен способ диагностики послеоперационного тканевого и миокардиального повреждения, его интенсивности и проанализировано течение восстановительных реакций после хирургической реваскуляризации миокарда.

Впервые подробно проанализировано значение диссинхронии сердца для возникновения ХСН и определен способ ее уменьшения в раннем периоде наблюдения после реваскуляризации миокарда.

Выяснено влияние на патогенетические кардиальные механизмы (гипертрофию ЛЖ, нарушение систолической и диастолической функций, ремоделирование миокарда ЛЖ сердца, изменение норадреналина, альдостерона и провоспалительных цитокинов) методов реваскуляризации миокарда, а так же длительной медикаментозной терапии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл), блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон), равно как сочетанного применения ИАПФ и БАБ (периндоприл и бисопролол) в течение 4 лет.

Найдено влияние медикаментозной терапии и коронарного шунтирования на течение ХСН, а также отдаленный прогноз больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Установлено, что длительное применение Р-адреноблокаторов уменьшает смертность на 35,9%, реваскуляризации методом аорто- и маммарокоронарного шунтирования уменьшает функциональный класс ХСН, улучшает течение и прогноз ИБС.

Впервые выявлены кластеры прогностических предикторов эффективности реваскуляризации миокарда и течения ИБС (содержание в плазме крови СОЭ, ACT, СРБ, ИЛ-6, N-проМНУП) свидетельствующих о вероятности развития или отсутствия возвратной стенокардии с использованием разработанной экспертной системы.

Практическая значимость. Обоснована необходимость конкретных медикаментозных воздействий на тип ремоделирования миокарда, активность нейрогуморальной системы и механизмы воспаления, а также на систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка сердца у больных ХСН с целью улучшения течения ХСН за счет использования методов медикаментозной терапии у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, в том числе после реваскуляризации миокарда.

Результаты оценки показателей нейрогуморальных систем: уровня норадреналина, альдостерона, МНУП, про- противовоспалительных цитокинов и СРБ, а также типов ремоделирования миокарда - позволяют уточнить диагностику типов и стадий ХСН.

Подтверждена необходимость разработать концепцию активного лечебного восстановления кардиальных и сосудистых возможностей при хронической сердечной недостаточности, что позволяет уменьшить класс ХСН на основе дифференцированного применения бета-адреноблокаторов и ингибиторов РААС.

Определение течения хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом на основе исследования гемодинамических показателей, систолической и диастолической функции (ФВ, трансмитрального кровотока), а также прогностических кластеров позволяет индивидуализировать методы повышения эффективности лечения у пациентов после реваскуляризации миокарда.

Основные ноложения, выносимые на защиту.

1. Ремоделирование миокарда левого желудочка в постинфарктном периоде характеризуется начальным увеличением преимущественно систолического объема с последующим присоединением увеличения диастолического объема левого желудочка, формированием концентрической и эксцентрической гипертрофии по дилатационному типу, что составляет основу для развития клинических особенностей возникновения хронической сердечной недостаточности.

2. Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счет увеличения образования альдостерона осуществляется на ранних этапах развития постинфарктного кардиосклероза, что отражает наличие фиброзирования миокарда, в то время как активация симпатоадреналовой системы происходит со II функционального класса хронической сердечной недостаточности. Рост уровня мозгового натрийуретического пептида сопряжено с появлением систолической дисфункции миокарда.

3. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется повышением содержания провоспалительных цитокинов и СРБ, что сочетается с характером дисфункции миокарда, прогностическая значимость которых для определения хронической сердечной недостаточности наиболее высока для СРБ, ФНО-а и ИЛ-1Р, а для формирования гипертрофии миокарда - ФНО-а и ИЛ-6.

4. Одним из предикторов ухудшения гемодинамики при постинфарктном кардиосклерозе является наличие диссинхронии миокарда, диагностическим ЭКГ-признаком которой является расширение комплекса <3118 >120 мс. Эхокардиографическими критериями определены появление пресистолической митральной регургитации, межжелудочковой механической задержки, задержки активации боковой стенки и задержки предизгнания из аорты.

5. Положительное влияние реваскуляризации миокарда на структурно-функциональные свойства левого желудочка реализуется за счет регрессии патологического ремоделирования миокарда, что приводит к повышению

сократительной способности миокарда и снижению частоты диссинхронии. Восстановление коронарного кровотока методом коронарного шунтирования сопровождается улучшением функционально-морфологических показателей левого желудочка. Изменение гемодинамических свойств миокарда после реваскуляризации свидетельствует об усилении процессов восстановления миокарда и подтверждается увеличением содержания Ы-проМНУП.

6. Разработаны методики экспертной системы, новые схемы дискриминантного анализа, вносящие вклад в распространение представления о раннем прогнозировании рестенозов шунтированных артерий после реваскуляризации миокарда с появлением возвратной стенокардии у пациентов с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, влияющие на структурно-функциональные, гемодинамические характеристики миокарда и, как следствие, на течение хронической сердечной недостаточности.

7. Длительная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (периндоприлом) или блокатором ангиотензина II (лозартаном калия) и бета-адреноблокаторами, особенно карведилолом и бисопрололом, сопровождается положительным влиянием на уровень артериального давления, лёгочную гипертензию, ремоделирование миокарда левого желудочка и состояние нейро-гормональных механизмов, что является благоприятным фактором лечения больных ИБС, особенно пациентов с хирургической реваскуляризацией миокарда спустя 4 года после коронарного шунтирования.

Апробация материалов исследования. Апробация диссертации состоялась 28 июня 2012 г. на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней факультета последипломного образования, внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Публикации. Материалы, основные теоретические, практические положения и выводы диссертационной работы представлены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней ФИО ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»; на Российском национальном конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 2006, 2007, 2009, 2011, 2012); Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология» (г. Москва, 2007, 2012); Международной заочной электронной научно-практической конференции «Патофизиология, клиника и терапия боли» (г. Курск, 2007); IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (г. Москва, 2008); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2008, 2010, 2012, 2013); V национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность» (г. Белгород, 2011); IV Всероссийской конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении

смертности от сердечно-сосудистой патологии» (г. Москва, 2011), Международной научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (г. Сочи, 2012), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (г. Белгород, 2013).

По данным исследования диссертации опубликованы 1 монография «Хроническая сердечная недостаточность», 4 методические пособия для врачей с грифом УМО, 39 печатных работ, из них 22 статьи в журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ, 30 тезисов (20 из них - в международных сборниках). По результатам работы получены 2 патента на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы «Результаты проведенного исследования и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Указатель литературы включает 322 источника, из них 124 - работы отечественных авторов и 198 - зарубежных. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 12 рисунками.

Личный вклад диссертанта. Автором лично осуществлен подбор больных в соответствии с дизайном обследования, проанализированы клинические и инструментальные исследования и подобраны схемы терапии1. Все методы отвечают требованиям метрологического обеспечения. На каждом этапе исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и формулировки выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим. Лично сформированы компьютерные базы первичных материалов; проведена статистическая обработка данных, их анализ и обобщение; самостоятельно написаны и оформлены все разделы диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации; подготовлены научные публикации, сообщения и доклады на научных конференциях, симпозиумах, съездах и конгрессах (международной заочной электронной научно-практической конференции «Патофизиология, клиника и терапия боли» (г. Курск, 2007); международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность» (г. Белгород, 2011); международной научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (г. Сочи, 2012); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (г. Белгород, 2013).

Диссертантом не были использованы идеи и разработки, принадлежащие соавторам, вместе с которыми опубликованы научные статьи. А содержание статей, их идеи и концепции полностью соответствуют результатам и содержанию настоящей диссертации. Материалы, научные положения и

1 За помощь в выполнении исследований и предоставлении клинической базы выражаем искреннюю благодарность главному врачу ОГБУЗ БОКБ Святителя Иоасафа Куликовскому В.Ф. и главному врачу МБУЗ «Городская поликлиника №8» Суязовой С.Б.

выводы кандидатской диссертации не использованы при выполнении докторской диссертации. В актах внедрения результатов работы в практику лечебных учреждений приводятся данные, полученные непосредственно автором.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры внутренних болезней ФПО ГБОУ БПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, кафедры терапии ИПМО, кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинических информационных технологий ФГАОУ ВПО «Белгородский Государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедры терапии и нефрологии «Харьковская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Украины, кафедры общей практики - семейной медицины «Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина» Министерства образования и науки Украины, а так же в практическую деятельность БМУ «Курская областная клиническая больница», ОБУЗ «Курская городская больница им. Н.С. Короткова», ОБУЗ «Курская городская больница №2», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», МБУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода, МБУЗ «Городская поликлиника № 8» г. Белгорода. Издано 4 методических пособий для врачей с грифом УМО «Ишемическая болезнь сердца: клинические аспекты, возможности раннего выявления и лечения», «Тактика ведения и ранняя реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования в практике врача-кардиолога», «Современные направления в диагностике атеросклеротического поражения коронарных сосудов», «Клиническая фармакология и фармакотерапия гипертонического криза».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Работа выполнена на базе ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» отделения сердечно-сосудистой хирургии, МБУЗ «Городская поликлиника № 8». По способу планирования и организации работа выполнена в форме проспективного, открытого, контролируемого исследования. Обследовано 316 больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза за период 2005 - 2010 г.г. Пациенты были рандомизированы случайным образом с помощью последовательности случайных чисел. В зависимости от способа сбора данных наше исследование было продольным.

Методом стратификационной рандомизации пациенты разделены на две параллельные группы (parallel group design) - по способу лечения. Первую группу составили больные (п = 201) ишемической болезнью сердца через

4 месяца после перенесенного острого инфаркта миокарда, получающие медикаментозную терапию. Вторую - 115 пациентов с ишемической болезнью сердца, стенозирующим коронароатеросклерозом, которым была проведена реваскуляризация миокарда (методом коронарного шунтирования). Для сравнения использованы данные группы контроля (п = 22), в которой была исключена ИБС и она была сопоставима по возрасту и полу с группами обследованных больных.

Критериями включения в исследование считали: 1) верифицированный в стационарных условиях диагноз ИБС, перенесённый ИМ, атеросклероз коронарных артерий, подтвержденный данными коронарографии; 2) ХСН I-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA); 3) наличие информированного согласия пациентов участвовать в протоколе исследования.

В исследование не включались пациенты: с сопутствующими острыми воспалительными, инфекционными, онкологическими, иммунокомплексными заболеваниями; с хроническими заболеваниями в стадии обострения; с острой и хронической почечной недостаточностью (креатинин плазмы >2,5 мг/дл); с хроническими неспецифическими заболеваниями легких; с анемией; с острым инфарктом миокарда; с критическими стенозами митрального и аортального клапанов (площадь митрального отверстия <0,8 см2, площадь отверстия аортального клапана 0,7 - 0,5 см2); с врожденными пороками сердца, патологией перикарда, кардиомиопатией; с перенесенными оперативными вмешательствами в ближайшие 6 месяцев, с интраоперационным инфарктом миокарда.

Дизайн исследования представлен на рис 1. Общую группу (316 пациентов) составили 297 (94%) мужчин и 19 (6%) женщин в возрасте от 36 до 69 лет (средний возраст 54 ± 8,1 года). Объективным критерием установления ФК ХСН был тест с 6-минутной ходьбой, который проводился в начале и в конце нашего исследования. ХСН I ФК была обнаружена у 92 больных (29%), у 164 больных (52%) установлена ХСН II ФК, у 52 человек (16,5%) - ХСН III ФК и у 8 больных (2,5%) ХСН IV ФК.

ХСН I стадии была обнаружена у 92 больных (29%), у 164 (52%) установлена НК IIA стадии, у 52 человек (16,5%) - НК ПБ стадии, у 8 (2,5%) -НК III стадии. О систолической функции ЛЖ судили по величине ФВ. ФВ менее 45% была выявлена у 38 больных (12,0%), 45-55% — у 44 больных (14,0%) и более 55% - у 234 (74,0%). Средние показатели ФВ ЛЖ у пациентов общей группы составили 52,7 ± 24,7%.

Первую группу (п=201) составили 191 (95%) мужчина и 10 (5%) женщин в возрасте от 50 до 63 лет (средний возраст 56 ± 6,2 года). У 180 (90%) обследуемых пациентов была диагностирована стабильная стенокардия напряжения: I ФК - у 37 (18,5%), II ФК - у 94 (46,8%), III ФК - у 34 (16,9%), IV ФК - у 15 (7,5%); 21 (10,3%) пациент не страдал стенокардией. В целом по группе систолическое АД составило 142 ± 8 мм рт. ст., диастолическое АД -84 ± 2 мм рт. ст., ЧСС 70,4 ± 3 уд. в мин. ХСН I стадии была установлена у

92 больных (46%), у 87 (43%) выявлена ХСН НА стадии, у 14 человек (7%) -ХСН ИБ стадии, у 8 пациентов (4%) - ХСН III стадии. ХСН I ФК была обнаружена у 92 больных (46%), у 87 больных (43%) установлена ХСН II ФК, у 14 человек (7%) - ХСН III ФК и у 8 (4%) - ХСН IV ФК. ФВ менее 45% была выявлена у 36 больного (18%), 45-55% - у 25 (12%), и более 55% - у 140 (70%). Средние показатели ФВ ЛЖ у обследованных составили 52,7 ± 1,4 %. У больных 1 группы проводилось изучение влияния различных нейрогормональных модуляторов на параметры клинического, функционального, гемодинамического и нейрогуморального статуса, течение заболевания и прогноз. Схемы исследования и лечения, дозы препаратов, контрольные методы обследования и клиническая характеристика групп больных описаны в соответствующих главах собственных результатов. Пациенты обследованы на четырех этапах - через 6, 12, 16 и 48 месяцев после острого инфаркта миокарда, летальность изучалась на протяжении 4 лет.

Рис. 1 Дизайн исследования

Вторую группу (п=115) обследованных составили 100 (91%) мужчин и 15 (9%) женщин в возрасте от 36 до 69 лет (средний возраст 53 ± 7,6 года). Стабильность течения ИБС до операции подтверждалась уровнем активности МВ-КФК 27,9 ± 2,6 ед., АЛТ 29,9 ± 1,8 ед., АСТ 27,0 ± 1,5 ед„ С-реактивного белка 4,3 ±1,2 мг/л, которые соответствовали группе контроля. У пациентов второй группы диагностирована стабильная стенокардия напряжения: III ФК у 90 (78%), IV ФК - у 25 (22%). В целом по группе систолическое АД составило 140 ± 7 мм рт. ст., диастолическое АД - 89 ± 6 мм рт.ст., ЧСС 74,6 ± 3 уд. в мин.

12

Средние показатели ФВ ЛЖ у больных второй группы составили 50 ± 21%. ХСНII ФК выявлена у 77 больных (67%), ХСН III ФК - у 38 больных (33%).

Пациенты обследованы на четырех этапах: до оперативного лечения (при поступлении в центр сердечно-сосудистой хирургии), на 1-2 сутки в реанимационном отделении, на 12 сутки послеоперационного периода и через 4 года после реваскуляризации. Всем 115 пациентам выполнено коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Больные были разделены на подгруппы (по виду коронарного шунтирования): АКШ, МКШ, АКШ с МКШ. 20 больным (17%) выполнено АКШ при тяжелом многососудистом поражении. МКШ проведено 15 больным (13%) с однососудистым поражением диагональной артерии или передней межжелудочковой артерии. АКШ с МКШ выполнено 80 больным (69%). Средняя длительность операции составила 190,5 мин., средняя длительность искусственного кровообращения равнялась 87,9 мин. В процессе оперативного лечения было наложено от 1 до 4 шунтов: 1 шунт был наложен 18 (16%) пациентам, 2 шунта - 30 (26%) пациентам, 3 шунта - 46 (40%) и 4 шунта -21 (18%) больному.

Методы исследования. Исследование клинического состояния больных проводилось с использованием общепринятых методик. Для постановки функционального состояния пациентов использовалась классификация Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA). Толерантность к физической нагрузке определяли на основании данных теста 6-минутной ходьбы, проводившегося по стандартизированной методике.

Биохимические исследования крови включали следующие показатели: ACT, AJIT, ЛДГ, КФК, МВ-КФК. Они определялись унифицированными кинетическими методами. Исследование сывороточных концентраций цитокинов были выполнены иммуноферментным методом с использованием специальных наборов для определения содержания ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-6, произведенных фирмой «ВЕКТОР-БЕСТ» (Россия); для определения ИЛ-10 -фирмой ООО «Цитокин» (Россия); для СРБ - фирмой «Eucardio» (США); для норадреналина - фирмой «Noradrenalin ELISA» (Германия), для апьдостерона -«Aldosteron EIA, Diagnostic Sistems Laboratories, Inc.» (США), для мозгового натрийуретического пептида - «Peninsula Laboratories, Ins.» (США), количественное определение N-проМНУП в плазме крови исследовали конкурентным иммуноферментным методом стандартными наборами реактивов «ELISA Biomedica» (Словакия), руководствуясь инструкцией производителя. Количественное определение тропонина Т проводилось на биохимическом анализаторе Boehringer Mannheim Immunodiagnostics ES 300 (Германия). В группе больных после реваскуляризации средние показатели тропонина Т составили 0,2 ± 0,002 нг/мл.

Электрокардиографию проводили стандартную в 12-ти отведениях, регистрировали с помощью 12-ти канального электрокардиографа SCHILLER АТ-1 (2004) со скоростью 50 мм/с.

Эхокардиографию выполняли на эхокардиографе «Philips En Visor С» (США, 2005) с электронным датчиком 3,5 МГц «Vivid-7» (США, 2004), с мультичастотным датчиком. Определяли конечно-диаетоличеекий и конечно-систолический объемы ЛЖ, ударный объем ЛЖ, ударный индекс, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ, минутный объем крови, сердечный индекс, фракцию выброса ЛЖ, массу миокарда ЛЖ. Изучение диастолической функции ЛЖ производилось по характеру трансмитрального кровотока методом импульсной допплер-эхокардиографии по стандартной методике на аппарате «Sim-5000 Pluss» (фирма «Biomedica» Италия). Определялись следующие показатели: 1) максимальная скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е); 2) максимальная скорость трансмитрального кровотока в период позднего диастолического наполнения (пик А); 3) их соотношение E/A.

Наличие диссинхронии сердца диагностировалось увеличением времени задержки между пиком амплитуды сокращения ЗС ЛЖ и МЖП - более 130 мс; определением периода предизгнания в аорту - более 140 мс; межжелудочковой механической задержкой - более 40 мс; установлением септально-латеральной задержки - интервала между началом комплекса QRS ЭКГ и пиком систолической скорости более 60 мс; определением суммы внутри- и межжелудочковой дисперсии - суммы систолических задержек более 100 мс.

Коронароангиография проводилась на ангиографическим комплексе «Адвантикс» и «Иннова» производства компании General Electric Medical Systems (США) трансфеморальным доступом по методике М. Джадкинса.

Для статистической обработки данных использовался пакет программ «Statictica 6.0». Показатели представлены в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом (25% и 75% процентиль). Для независимых выборок использовали критерий Колмогорова-Смирнова, для связанных выборок (динамика лечения) применяли критерий знаков и критерий Вилкоксона; для несвязанных выборок (распределение на подгруппы по признаку) прилагали критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни; для изучения связи между переменными явлениями применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена; для проверки равенства медиан нескольких выборок, влияния независимой переменной на зависимую - критерий Краскела-Уоллиса и медианный тест. Изучение многомерного статистического анализа, связанный с предсказанием будущих событий (прогноза отдаленных результатов лечения), проводилось дискриминантным анализом. Для изучения сравнения летальности в группах использовались отличия достоверности по точному методу Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

I. Кардиальные механизмы развития ХСН у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Характер морфологических изменений миокарда ЛЖ у больных, перенесших инфаркт миокарда, через год наблюдения проявлялся сохранением нормальной геометрии сердца - у 20% больных,

14

концентрической гипертрофией миокарда — у 56,4% и эксцентрической гипертрофией - у 23,2%. При сравнении со средними показателями контрольной группы у больных с нормальной геометрией ЛЖ наблюдается достоверное увеличение КСО на 25,4% (р<0,05), в то время как КДО имеет только тенденцию к увеличению (р>0,05), а ИММ ЛЖ находится в пределах нормальных значения. Также наблюдалось достоверное снижение ФВ на 21% (р<0,001) при отсутствии изменения ударного объема, сердечного индекса, степени укорочения размеров левого желудочка и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. Таким образом, увеличение КСО при неизмененном КДО и сниженной фракции выброса является показателем начальных проявлений систолической дисфункции (рис. 2). Особенностью кардиодинамики было изменение диастолы: снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ на 32,1% (р<0,001), уменьшение скорости предсердного наполнения на 21,8% (р<0,05), что свидетельствует о значении нарушения диастолического расслабления ЛЖ сердца в происхождении гемодинамических нарушений.

КДО, мл КСО, мл ИММ ЛЖ, ед

■ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА □ НОРМАЛЬНАЯ ГЕОМЕТРИЯ ЛЖ

И КОНЦЕНТР1ГЧЕСКАЯ ПШЕРТРОФИЯ □ ЭКСЦЕНТРИЧЕСКАЯ ГИПЕРТРОФ11Я

Примечание:* р<0,05; **р<0,01; * **р<0,001 - по сравнению с контрольной группой Рис. 2. Особенности структурно-функциональных показателей при различных типах ремоделирования левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом через 12 месяцев после перенесенного острого инфаркта миокарда (КДО, КСО, ИММ ЛЖ).

Ремоделирование миокарда ЛЖ по концентрическому типу характеризовалось достоверным увеличением КДО на 22%, КСО на 20% и ИММ ЛЖ на 35%, что сопровождалось снижением фракции выброса на 10%, ростом скорости циркулярного укорочения волокон миокарда на 15% при практически неизмененных показателях степени укорочения размеров левого желудочка (рис. 2). Гемодинамические нарушения проявлялись усилением

ударного объема на 22%, сердечный индекс сохранился в пределах нормы. У пациентов с концентрическим ремоделированием определено достоверное уменьшение Е на 15,6% (р<0,01), А - на 12,4% (р<0,05). При концентрическом ремоделировании снижение диастолического наполнения и предсердного наполнения сопровождалось сохранением СЦУ ЛЖ и, таким образом, ФВ. Это подтверждалось наличием положительной корреляции между концентрической гипертрофией миокарда и ИММ ЛЖ (г=0,52; р<0,0001), отрицательной - между диастолической дисфункцией и фракцией выброса (г = -0,5; р<0,001).

Дилатационное ремоделирование ЛЖ проявлялось значительным увеличением КДО на 93%, КСО на 151% и ИММ ЛЖ на 52%. Степень укорочения размеров левого желудочка и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда имели тенденцию к снижению на 18% и 13% соответственно. Гемодинамические показатели были достоверно увеличены у больных с эксцентрической гипертрофией: ударный объем на 59% и сердечный индекс на 24%. В группе больных с эксцентрической гипертрофией установлено достоверное снижение СЦУ на 9% (р<0,05), Е - на 61% (р<0,05), А - на 12,5% (р<0,05) и фракции выброса - на 28,3% (р<0,05).

□ КОНТРОЛЬНАЯГРУППА П НОРМАЛЬНАЯ ГЕОМЕТРИЯ

ВКОНЦЕНТРИЧЕСКАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ■ ЭКСЦЕНТРИЧЕСКАЯ ГИПЕРТРОФИЯ

0.5

0

1-2 —пя

Е/А

ФВ, %

Примечание:* р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001 - по сравнению с контрольной группой

Рис. 3. Состояние диастолической и систолической функции левого желудочка у больных

ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от вида ремоделирования миокарда

ХСН I и II ФК наиболее часто встречалась при концентрической гипертрофии миокарда, которая составляла 21,3% для I ФК ХСН (р<0,05) и 50,8% для II ФК ХСН, в то время как III ФК ХСН установлен у 43,2% больных с эксцентрической гипертрофией миокарда. Диастолический вариант СН преимущественно наблюдался при концентрической гипертрофии - в 80,0% и

концентрическом ремоделировании - в 84,0% случаев (р<0,01) по сравнению с эксцентрической гипертрофией миокарда, где он обнаружен у 46,2% больных; при эксцентрической гипертрофии миокарда систолический и смешанный варианты сердечной недостаточности установлен у 46,2% и 41,5% больных соответственно, в целом составляя 94,5%. При всех формах ремоделирования миокарда ЛЖ диастолический вариант СН формировался за счет снижения как диастолического расслабления ЛЖ, так и предсердного наполнения, что достигало максимального уровня у больных эксцентрической гипертрофией и сопровождалось наиболее значимым снижением ФВ (рис. 3).

II. Нейрогуморальные и цитокиновые механизмы ХСН у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Исследование кардиальных гормонов показало, что в целом по группе больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом уровень норадреналина был установлен 669,7 ± 28,4 пг/мл. При этом у больных группы сравнения, без признаков ХСН содержание НА составило 458,4 ± 42,8 пг/мл, т.е. не отличалось от контроля, в то время как при наличии ХСН I-IV ФК уровень НА составил 826,4 ±31,6 пг/мл, или был увеличен на 78,8% (р<0,001). Анализируя содержание НА в зависимости от ФК ХСН (рис. 4), необходимо отметить следующее: при I ФК ХСН величина норадреналина определена 408,4 ± 36,3 пг/мл, что не отличалось как от степени больных ИБС, ПИКС без наличия ХСН, так и больных с ХСН I ФК. У больных с ХСН II ФК концентрация норадреналина на 62,9% превышала цифры контрольной группы (р<0,01) и на 86,4% (р<0,01) - у пациентов I ФК ХСН, составляя в среднем 761,1 ± 49,7 пг/мл. При III ФК ХСН содержание НА установлено 671,1 ± 52,3 пг/мл, что также на 45,3% превысило результаты контрольной группы (р<0,05) и на 64,0% (р<0,05) показатели группы с I ФК ХСН.

761Д**

S00

У л>4

у >

J 4 NS С

о НОР АДРЕНАЛИН, ИГ МЛ ■ АЛЬДОСТЕРОН.ЫРМЛ

«МНУП,ПРМЛ

Примечание:* р<0,05; **р<0,01 - по сравнению с контрольной группой Рис. 4. Содержание кардиальных гормонов (НА, Ал, МНУП пг/мл) у больных постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от функционального класса ХСН

17

ИБС,

Ранняя активация САС, по нашему мнению, направлена в первую очередь на восстановление сниженной сократительной функции сердца за счет стимуляции инотропных свойств миокарда, а также на улучшение гемодинамической ситуации.

Вместе с тем, хроническая избыточная выработка норадреналина приводит к активации других нейрогуморальных систем, в частности РААС, и может инициировать избыточную секрецию предсердного натрийуретического пептида и гормонов, что составляет основу для реализации долгосрочных эффектов нейрогуморальных систем ремоделирования миокарда и сосудов, апоптоза и фиброза миокарда. Эта концепция единства и синергизма действия РААС и САС подтверждается изменением концентрации эффекторного звена РААС, альдостерона.

В целом по группе содержание альдостерона у больных повышалось до 201,4 ± 21,8 пг/мл, что на 45,2% больше, чем в группе здоровых лиц (р<0,01). При отсутствии ХСН уровень Ал в крови составил 188,7 ± 24,7 пг/мл и был достоверно повышен по сравнению с контрольной группой (р<0,05). В группе больных с ХСН имело место повышение содержания Ал в крови до 202,7 ± 24,7 пг/мл, что на 45,1% (р<0,01) больше показателей у здоровых лиц и на 16,4% (р<0,05) больше у группы лиц с постинфарктным кардиосклерозом без ХСН. В зависимости от ФК ХСН у больных ХСН I ФК концентрация Ал превышала показатели больных контрольной группы на 27,1% (р<0,05), составляя 179,7 ± 12,3 пг/мл. Цифры Ал в крови больных II ФК ХСН возросли до 211,2 ± 10,4 пг/мл, что превышало показатели контрольной группы на 44,1% (р<0,01), а также уровень Ал у больных без ХСН и I ФК ХСН соответственно на 15,2% и 13,3%. У больных III ФК ХСН концентрация альдостерона в крови соответствовал 182,0 ± 13,6 пг/мл (р<0,05). У пациентов IV ФК ХСН уровень альдостерона составил 209,6 ± 37,2пг/мл, что на 51,1% (р<0,01) выше показателей контрольной группы, на 11,1% больше значений больных без ХСН (р<0,05), I и III ФК ХСН на 10,9% и 15,8% (р<0,05) соответственно.

Таким образом, у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом рост концентрации альдостерона отмечен даже без проявлений ХСН. Присоединение ХСН сопровождается элевацией показателей Ал в крови с максимальным подъемом при IV ФК ХСН. Отмечено наличие повышенного содержания Ал в крови больных II ФК ХСН, что сочетается с наиболее высоким уровнем НА (г=0,48; р<0,001). Это, возможно, связано со стимулирующим влиянием САС на активность РААС в целом, активацией миокардиального образования Ал и усилением его секреции надпочечниками, что имеет место при прогрессировании ХСН. Увеличение миокардиального образования альдостерона, являющегося промоутером фиброзных процессов в миокарде (Chan А.К., 2007), возможно, определяется особенностями заживления миокарда, развития фиброзной ткани и активируется наличием некроза миокарда.

Среди гуморальных факторов, способствующих у больных ХСН на фоне ИБС с постинфарктным кардиосклерозом увеличению натрийуреза и воды,

также процессов гипертрофии, дилатации и фиброза миокарда, проанализировано содержание мозгового натрийуретического пептида. Содержание МНУП в целом составило 29,4 ± 4,8 пг/мл (р<0,0001) по сравнению со здоровыми лицами. При этом у больных без ХСН этот показатель соответствовал 12,6 ± 4,2 пг/мл, при ХСН I ФК - 9,1 ± 1,4 пг/мл и ХСН II ФК -9,3 ± 2,1 пг/мл (р>0,05). Существенное повышение содержания МНУП в плазме крови имело место у больных с III ФК ХСН, где уровень его составил 30,4 ± 4,6 пг/мл (р<0,01) по сравнению с контрольной группой и больными без признаков ХСН, ХСН I ФК и ХСН II ФК. Наиболее значительное повышение содержания МНУП отмечено у больных ХСН IV ФК 99,4 ± 28,3 пг/мл, что достоверно увеличено в 4 раза по сравнению с предыдущими группами (г=0,56; р<0,001).

Исследование значений НА, Ал и МНУП в зависимости от характера ХСН, диастолической и систолической дисфункции миокарда у больных с ФВ < 45%, 46-54% и >55%, представлено на рис. 5.

■ МНУП, ПГ/МЛ □ АЛЬДОСТЕРОН, ПГ/МЛ ЙНОРАДРЕПАТИН, ПГ/МЛ

Примечание:* р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - по сравнению с контрольной группой

Рис. 5. Содержание кардиальных гормонов (НА, Ал, МНУП, пг/мл) у больных ИБС,

постинфарктным кардиосклерозом с ХСН в зависимости от величины ФВ

Наиболее существенная зависимость от величины ФВ была установлена в отношении содержания МНУП. У больных с величиной ФВ 55% и более содержание мозгового натрийуретического пептида в плазме крови составило 8,4 ± 4,8 пг/мл, что существенно не отличалось от уровня здоровых лиц. Ухудшение пропульсивной способности сердца и уменьшение фракции выброса до 46 - 54% характеризуется увеличением концентрации в крови МНУП до 19,1 ± 5,9 пг/мл на 62,9% (р<0,01) по сравнению с контрольной группой и больными с фракцией выброса 55% и более. Особенно существенное увеличение мозгового натрийуретического пептида происходило у пациентов с ФВ менее 45%, где его уровень в этой группе составил 60,1 ± 18,5 пг/мл, что существенно (р<0,001) выше показателей больных с фракцией выброса >55% и находящейся в пределах 46 - 54%. Определено наличие отрицательной

19

корреляции между величиной ФВ и содержанием в крови мозгового натрийуретического пептида (р = - 0,58; р = 0,034).

Изменение степени индикаторов воспаления при функциональных классах СН характеризовалось ростом СРБ у больных ХСН I ФК на 28% и в 2 раза при ХНК II, III и IV ФК. Это свидетельствует об усилении процессов воспаления, начиная с I ФК ХСН, и сохранении этого увеличения вплоть до терминальной стадии заболевания. Что касается ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-1|3, то повышение их концентрации отмечено, начиная с I ФК ХСН. Концентрация ИЛ-1(3, в отличие от ФНО-а и ИЛ-6, прогрессировала в соответствии с тяжестью хронической недостаточности кровообращения и достигала максимальных показателей у больных IV ФК ХСН (рис. 6). Установлена положительная корреляция между ИЛ-1(3 и ФК ХСН (г=0,531; р<0,001).

ИИЛ-1Р, пг/мл ПИЛ-6, пг/мл □ ФНО-а, пг/мл ИСРБ, мг/л

IV ФК ХСН

III ФК ХСН

II ФК ХСН

I ФК ХСН

1р 7 У / / у с Ьг У у V 7 7 / / / /ё ** 1 7 7 7 <7 5! 1 / ,4 л V. * л 1 * 7 ,6 | *

г 3 5 0 ! 1 *

( * ,0 * 1

Пц. Фт 5 »

Примечание: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 по сравнению с больными ХСН I ФК

Рис. 6. Содержание маркеров воспаления у больных ИБС, ПИКС в зависимости от ФК ХСН

При изучении характера изменений СРБ и провоспалительных цитокинов в зависимости от наличия и степени гипертрофии выявлено, что появление гипертрофии миокарда ЛЖ сердца и ее прогрессирование сопровождается увеличением содержания в крови провоспалительных цитокинов, особенно ФНО-а и ИЛ-6 (табл. 1).

Таблица 1

Содержание СРБ и провоспалительных цитокинов в зависимости от

характера гипертрофии левого желудочка сердца у больных ХСН (М ± 8Р)

Показатели Контрольная группа, п=22 Наличие и характер гипертрофии

Отсутствие гипертрофии п = 8 Умеренная гипертрофия п=24 Выраженная гипертрофия п = 22

ФНО-а, пг/мл 1,3 ±0,8 14,8 ±4,9* 18,4 ±3,4** 36,3 ± 8,7Л"

ИЛ-1(3, пг/мл 24,2 ±5,9 121,9 ± 31,8а 316,9 ± 59,3Ло 329,7 ± 82,4а-

ИЛ-6, пг/мл 12,4 ± 1,8 36,8 ± 4,9Л 41,8 ± 2,2Щ 45,9 ± 1,9Л5

СРБ, мг/л 3,2 ± 1,3 4,6 ± 1,8Д 6,4 ± 1,5Ло 6,2 ± 1,2а

* р<0,05, #р<0,01, р<0,001 - по сравнению с контрольной группой ; §р<0,05,° р<0,01, -р<0,001 по сравнению с предыдущими группами;

III. Оценка результатов длительного медикаментозного лечения ХСН и прогноза у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом.

Одной из основных задач лечения ХСН является коррекция последствий гиперактивации нейрогормональных систем, индуцирующих развитие общих и местных патологических изменений в различных органах и системах, включая сердце и сосуды. В первую очередь это касается РААС и САС, повышение активности которых приводит к дезадаптации и индуцирует патогномоничные прогностически неблагоприятные состояния для больных ХСН (Lim S., 2008).

Проведен анализ эффективности применения БАБ в течение одного года: метопролола сукцината, карведилола, бисопролола и бетаксолола. Сравнительная оценка эффективности бета-адреноблокаторов показала, что уменьшение показателей ФК ХСН при лечении составило бисопрололом 43,7% (р<0,001), карведилолом - 32,3% (р<0,001), бетаксололом - 27,3% (р<0,01) и метопрололом сукцинатом 25,6% (р<0,01). Величина ФВ у больных, леченных метопрололом, увеличилась на 14,6% (р<0,05), карведилолом - на 15,7% (р<0,05), бисопрололом - на 16,5 % (р<0,01) и при лечении бетаксололом - на 14,6 % (р<0,05). Можно утверждать, что наиболее выраженное положительное влияние на уменьшение ХСН оказывает бисопролол.

Влияние лечения БАБ на прогноз больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом исследовалось на протяжении 4-х лет. Летальность в группе принимавших БАБ составила 11,4% против 25,4% при отказе от применения БАБ (р<0,01). При лечении БАБ (в зависимости от длительности наблюдения) за 1 год летальность составила 7,5%, за 2 года - 11,8%, за 3 года - 10,8% и 4 года - 24,3% (р<0,01 во всех случаях по сравнению с группой без применения БАБ). Следовательно, уменьшение летальности при лечении бета-блокаторами за 4 года составляет 36,0%. Необходимо подчеркнуть, что по результатам нашего исследования применение БАБ позволяет существенно снизить летальность больных ИБС, и, начиная с первого года лечения, этот положительный эффект сохраняется и накапливается в дальнейшем.

У пациентов не получающих БАБ изучено влияние медикаментозной коррекции на структурные и функциональные показатели периндоприла и лозартана калия, которое проявлялось в уменьшении размеров КСО на 38,4% (р<0,001) и 14,5% (р<0,05), КДО на 24,0% (р<0,001) и 13,5% (р<0,01) соответственно. Под действием периндоприла уменьшился ИММ ЛЖ на 13,8% (р<0,01), когда в группе лозартана калия ИММ ЛЖ возрос на 28,8% (табл. 2).

Сочетанное применение ИАПФ с ß-блокаторами (периндоприла с карведилолом и периндоприла с бисопрололом) на размеры левого предсердия достоверного влияния не оказывало (табл. 3). КСО под влиянием лечения с применением БАБ уменьшился при использовании карведилола на 26,5% (р<0,001) и бисопролола - на 32,5% (р<0,001), а КДО - на 15,1% (р<0,01) и 18,0% (р<0,001) соответственно. Это сопровождалось увеличением ФВ на 9,9% (р<0,05) при лечении карведилолом и на 16,7% (р<0,001) бисопрололом. Отмечено также уменьшение ИММ ЛЖ на 28,7% (р<0,0001) при лечении карведилолом и на 20,3% (р<0,0001) при применении бисопролола.

Таблица 2

Изменение структурно-функциональных показателей ЛЖ миокарда при лечении ИАПФ и БРА (периндоприл, лозартан калия) в течение года _(Ме (Ме„;Мев))_

Показате ли ИАПФ, п = 25 АРА, п = 22

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

ЛП, мм 39,0 (35,0;43,0) 38,0 (36,0;40,0) 36,8 (33,0;43,0) 40,5 (40,0;43,0)

КСО, мл 80,2 (66,7;90,0) 49,4 (45,0;57,4)** 77,9 (67,8;106,3) 67,4 (61,0;90,0)

КДО, мл 167,7 (160,2; 195,4) 127,5 (112,5;138,2) * 157,6 (143,3;223,7) 179,0 (152,4;207,4)

УО, мл 92,5 (81,9;101,9) 65,8 (57,5;74,1) * 82,3 (68,3 ;111,Ц 86,6 (64,9;95,4)

ФВ, % 53,2 (49,1;58,9) 61,9 (53,4;68,0)* 51,4 (47,5;54,1) 59,3 (53,7;63,7)*

ИММ ЛЖ, г/м2 119,3 (97,6; 139,9) 87,4 (80,6;94,0) * 140,7 (109,0; 177,6) 181,2 (118,5;201,6)*

Е, мм/с 0,53 (0,43;0,98) 0,56 (0,47;0,63) 0,50 (0,38;0,59) 0,58 (0,42;0,68)

А, мм/с 0,37 (0,34;0,43) 0,36 (0,34;0,41) 0,36 (0,30;0,45) 0,30 (0,30;0,43)

Е/А 1,45 (1,02; 1,63) 1,58(1,21;1,90) 1,41 (0,88; 1,79) 1,63(1,12;1,54)

ВИР, мс 61,9 (54,6;78,8) 56,4 (50,3;72,4) 54,5 (49,2;69,3) 52,4 (46,7;65,8)

Ср.АД ла ммрт.ст. 24,1 (17,7;29,4) 20,3 (15,5;26,9) 26,4 (20,5;32,0) 21,4 (16,3;28,2) *

Примечание: * р<0,05; **р<0,01- на фоне лечения

Таблица 3

Фармакодинамические эффекты сочетанного применения ИАПФ и бета-адреноблокаторов (карведилола и бисонролола) на структурно_функциональные показатели миокарда ЛЖ (Ме (Ме„;Ме.))_

Показате ли Периндоприл + Карведилол, п=30 Периндоприл + Бисопролол, п=28

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

ЛП, мм 40,0 (36,0;43,0) 40,0 (37,0;44,0) 40,0 (37,0; 44,1) 39,5 (37,0; 43,0)

КСО, мл 92,8 (66,7; 116,8) 68,2 (51,7; 90,2)° 80,2 (66,2; 100,3) 54,3 (45,0; 68,1)°

КДО, мл 189,9 (153,6;219,5) 161,3 (127,5;180,0)** 168,7 (147,1;202,9) 138,4 (109,6; 155,3)**

УО, мл 89,1 (75,6; 101,5) 70,7 (62,3;85,4)** 86,8 (72,4; 100,0) 67,8 (57,5;77,8)**

СИ,мл/м 3,2 (2,8; 3,7) 2,1(1,9; 2,5)° 3,2 (2,8; 4,1) 2,3 (2,1; 2,6)°

ФВ, % 51,4 (44,5; 56,4) 56,2 (50,0; 64,0)* 52,2 (46,0; 56,6) 60,9 (52,3;64,0)**

ИММ ЛЖ, г/м2 143,4 (110,9; 171,8) 102,3 (86,8; 120,1)# 125,1 (104,0;154,0) 99,7 (91,4;111,0)#

Е, мм/с 0,52 (0,43; 0,65) 0,58 (0,45;0,72)** 0,53 (0,42; 0,60) 0,58 (0,46;0,67)**

А, мм/с 0,40 (0,33; 0,49) 0,38 (0,32; 0,45) 0,38 (0,34; 0,44) 0,38 (0,34; 0,45)

Е/А 1,34 (0,97; 1,69) 1,55 (1,12; 1,83)** 1,41 (0,89; 1,61) 1,55 (1,10;1,78)*

ВИР, мс 56,3 (44,2; 69,4) 54,2 (42,2;67,3) 59,9 (48,3; 67,2) 56,2 (44,2; 64,1)

Ср.АДла мм рт.ст. 25,3 (19,9; 31,3) 22,1 (17,8; 28,5)* 24,8 (20,0;29,9) 21,5 (17,8;25,2)*

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; °р<0,001; # р<0,0001 - по сравнению с группой до лечения

Установлено улучшение диастолической функции, о чем свидетельствует увеличение Е на 11,5% при использовании карведилола и на 9,4% при лечении бисопрололом (р<0,01 в обоих случаях). Снижение уровня среднего АД в легочной артерии на 12,6% (р<0,01) при использовании карведилола и на 13,3% (р<0,01) при лечении бисопрололом. Таким образом, можно полагать, что сочетанное применение ИАПФ и БАБ наиболее значительно влияют на величину ИММ ЛЖ, КДР и КСР ЛЖ, ФВ с одновременным улучшением диастолического расслабления.

Результаты изучения эффектов применения нейрогуморальных регуляторов у пациентов ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом нашли свое подтверждение и развитие при анализе результатов блокады норадреналина и альдостерона (рис. 7). В группе больных, получающих БАБ, уровень норадреналина до лечения составил 501,3 (415,7-545,2) пг/мл, на фоне терапии отмечено его снижение на 7% - до 466,2 (375,4-547,1) пг/мл (р<0,05).

содержание норадреналина (пг/мл)

содержание альдостерона (пг/мл)

□ БАБ

□ БАБ+ИАПФ

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Примечание: * р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - на фоне лечения

Рис. 7. Изменения показателей норадреналина (пг/мл) и альдостерона (пг/мл) на фоне дифференцированной терапии в течение 4 месяцев у больных ИБС, ПИКС

Уровень Ал до лечения в этой группе составил 185,7 (113,8-270,4) пг/мл, установлено его достоверное снижение на 25% (р<0,01) на фоне лечения до 139,2 (95,5-302,4) пг/мл. Что касается влияния терапии ИАПФ на уровень норадреналина и альдостерона, то установлено следующее. Содержание в крови норадреналина уменьшилось с 336,3 (227,2-427,0) пг/мл до 283,5 (257,0340,3) пг/мл, составляя 15% (р<0,05). Содержание альдостерона достоверно снизилось с 168,4 (150,5-186,4) пг/мл до 142,6 (82,5-201,4) пг/мл, на 15,3% (р<0,05). Сочетанное применение нейрогормональных модуляторов ИАПФ и БАБ в большей степени снижало показатели норадреналина и альдостерона (р<0,01). Содержание норадреналина уменьшилось на 21,6% (р<0,01) с 606,5 (542,2-654,6) до 475,5 (432,4-621,8) пг/мл, а уровень альдостерона - с 194,5 (110,1-288,3) пг/мл до 137,3 (82,4-226,9) пг/мл, или на 29,4% (р<0,01).

Таблица 4

Изменения содержания уровней маркеров воспаления в зависимости от вида получаемой терапии у больных ХСН до лечения и через 4 месяца

(Ме (Ме„-Мев))

Показатели Метопролола сукцинат Периндоприл Периндоприл, метопролола сукцинат Периндоприл, метопролола сукцинат, спиронолактон Стандартная терапия

п=35 п=25 и=50 п=20 п=16

СРБ, мг/л До лечения 3,7 (3,5-6,5) 4,9 (3,3-6,3) 5,1 (3,4-7,2) 5,0 (3,3-7,0) 4,8 (4,3-6,3)

После лечения 2,9(1,6-4,1) 3,4 (2,8-4,0) 2,9(1,9-5,2) 2,8(1,8-5,1) 5,4 (2,9-8,3)

Р <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05

ИНО-а, 1г/мл До лечения 17,0 (7,6-18,7) 18,2 (7,4-26,2) 17,4 (7,2-29,1) 16,9 (7,8-20,7) 17,9 (7,2-18,5)

После лечения 15,9 (5,4-22,4) 13,8 (6,6-25,3) 13,1 (8,2-21,6) 5,6 (3,5-7,8) 17,0 (6,1-22,8)

Р >0,05 <0,01 <0,01 <0,0001 >0,05

ИЛ-113, пг/мл До лечения 183,0(102,9-255,6) 186,6(110,2-254,7) 179,8 (120,8-349,3) 180,4(120,2-305,1) 176,7(118,9-164,6)

После лечения 179,3 (147,3-255,4) 167,9 (130,8-256,3) 160,0 (132,9-250,5) 164,2(127,3-207,1) 167,2 (142,6-258,2)

Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

ИЛ-6, пг/мл До лечения 46,0 (31,9-59,6) 44,7 (35,1-66,2) 44,1 (25,8-69,7) 45,0 (33,8-57,9) 44,9 (31,5-61,6)

После лечения 45,1 (16,9-78,1) 35,3 (21,8-68,8) 33,8 (20,7-71,1) 18,9(15,6-50,6) 42,8 (28,6-66,1)

Р >0,05 <0,01 <0,01 <0,001 >0,05

Следует отметить, что комбинация ИАПФ, БАБ и спиронолактона достоверно уменьшила показатели норадреналина на 17,7% (р<0,05), однако по сравнению с группой получающих комбинацию ИАПФ с БАБ снижение содержания норадреналина было недостоверным (р>0,05). Следовательно, нами не установлено влияние спиронолактона на концентрацию норадреналина. Определено достоверное понижение альдостерона на 37,6% (р<0,001) с 189,9 (121,4-282,3) пг/мл до 118,5 (78,4-134,8) пг/мл, что на 8,2% превышает динамику в группе ИАПФ и БАБ (р<0,05).

В то же время результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что изменение СРБ и цитокинов под влиянием дифференцированного лечения во всех группах уменьшилось в различной степени (табл. 4). В группе больных, принимающих БАБ (метопролола сукцинат), уровень СРБ снизился на 21,4% (р<0,05), ФНО-а - на 6% и ИЛ-lß - на 2% (р>0,05). Влияние ИАПФ (периндоприла) на динамику содержания СРБ составило 30,1% (р<0,01), ФНО-а - 24,0% (р<0,01), ИЛ-lß - 10% (р<0,05) и ИЛ-6 - 21,7% (р<0,01), достоверно отличаясь от исходного уровня показателей воспаления. В крови пациентов, которые на фоне стандартного лечения получали комбинированную терапию БАБ и ИАПФ, содержание СРБ в сыворотке крови уменьшилось на 43,1% (р<0,01), ФНО-а - на 25% (р<0,01), ИЛ-lß - на 11% (р<0,05) и концентрация ИЛ-6 - на 23,3% (р<0,01). В группе принимающих комбинированную терапию ИАПФ, БАБ и спиронолактон установлено снижение на 44% (р<0,01), ФНО-а на 67,0%, (р<0,0001) по отношению к концентрации до лечения и ко всем группам медикаментозной терапии (р<0,001). Отмечается снижение показателей ИЛ-lß (р<0,05) на 9,0%, ИЛ-6 на 58% (р<0,001). В группе наблюдения, в которой больные не получали в схеме лечения ни ß-адреноблокатор, ни ИАПФ, на фоне проведенной стандартной терапии уровень СРБ увеличился на 14,8%, а концентрации провоспалительных цитокинов снизились: ФНО-а на 5,3%, ИЛ-lß на 5,4%, ИЛ-6 на 4,7%, но достоверных изменений не наблюдалось (р>0,05).

В нашем исследовании через 4 месяца лечения установлена ранняя блокада РААС и САС под влиянием дифференцированной медикаментозной терапии. У больных с ИБС, ПИКС выраженное влияние на уровень СРБ и провоспалительных цитокинов оказывает прием ИАПФ (периндоприла 10 мг/сутки) в сочетании со спиронолактоном (верошпирон 50-150 мг/сут), что дополнительно влияет на уровень ФНО-а на 42% (р<0,001), ИЛ-6 на 34,7% (р<0,01). Это согласуется с данными других клинических испытаний (A.A. Скворцов, 2008; Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова, 2009).

IV. Влияние коронарного шунтирования на структурно-функциональные свойства миокарда, цитокиновый статус, N-проМНУП и диссинхронию миокарда. После проведения реваскуляризации отмечена позитивная динамика гемодинамических и структурно-функциональных признаков миокарда. Выявлено положительное увеличение частоты сердечных сокращений после операции на 12-тые сутки до 81,3 ± 1,9 (р<0,001), снижение уровня артериального давления, систолического и диастолического, на 19,5% и

19,7% соответственно (р<0,001) при отсутствии существенных изменений КДО, У И, СИ. Отмечено достоверное повышение ФВ на 4,1% (<0,01).

Успешное маммарокоронарное шунтирование (табл. 5) приводило к уменьшению систолического АД на 11,9% по сравнению с исходным до операции (р<0,001) и диастолического АД - на 13,2% (р<0,001) без существенного изменения частоты сердечных сокращений. При этом имело место достоверное уменьшение КСО ЛЖ и КДО ЛЖ на 8,8% и 10,9% соответственно (р<0,05), снижение ударного индекса - на 12,4% (р<0,05), рост ФВ на 8,9% (р<0,05) и увеличение КДР левого предсердия - на 15,1% (р<0,05). Итак, хирургическая реваскуляризация при ишемической болезни сердца, постинфарктном кардиосклерозе приводит к улучшению гемодинамических показателей, предотвращает дилатацию и гипертрофию миокарда с достоверным увеличением фракции выброса.

Таблица 5

Структурно-функциональные показатели больных с реваскуляризацией

миокарда методом маммарокоронарного шунтирования (М ± БР)

Показатели Контрольная группа п =22 До операции п= 15 На 12 сутки после операции п= 15 Достоверность (р)

к 1 2 к-1 к-2 1-2

ЧСС (уд/мин) 76,3 ± 6,4 74,5 ± 1,1 81,3 ± 1,3 <0,05 <0,01 <0,001

САД (мм рт.ст.) 124,0 ±5,3 140,1 ±2,8 117,2 ±6,9 <0,05 <0,001 <0,001

ДАД (мм рт.ст.) 80,1 ±4,3 88,7 ± 1,8 74,1 ±7,1 <0,05 <0,001 <0,001

КДО, мл 107,8 ±8,3 126,2 ±3,6 120,0 ±2,5 <0,001 <0,001 >0,05

КСО, мл 41,3 ±4,5 53,3 ± 2,6 51,9 ± 1,4 <0,01 <0,001 <0,05

УИ, мл/м2 33,1 ±5,5 36,2 ± 9,6 33,8 ±7,4 >0,05 >0,05 >0,05

СИ, л/м2 2,5 ± 4,6 2,7 ±9,1 2,8 ± 7,4 <0,01 <0,01 >0,05

ФВ, % 66,6 ± 4,7 56,2 ± 8,3 58,7 ± 7,9 <0,001 <0,001 <0,01

У больных, у которых мамарокоронарное шунтирование сочеталось с аортокоронарным шунтированием, сравнительная оценка исходного уровня гемодинамических и структурных изменений с группой МКШ показала наличие достоверно более низкой ФВ до операции, что подтверждено и более тяжелой гемодинамической ситуацией в данной группе. После реваскуляризации при использовании МКШ с АКШ уровень САД снизился на 17,1%, ДАД - на 17,5% (р<0,001 в обоих случаях) и ЧСС увеличилась на 10,3% (р<0,001). Особенностью структурных и функциональных изменений было то, что КСО в целом по группе увеличился на 7,2% соответственно (р<0,05) с повышением систолического индекса на 13,3% (р<0,05), а фракция выброса увеличилась только на 1% (р>0,05) (табл. 6).

Результаты настоящего исследования, в частности характер изменения СРБ, СОЭ и лейкоцитоза, позволяют утверждать, что реваскуляризация миокарда сопровождается клиническим манифестным воспалением, которое

26

непосредственно связано как с оперативным вмешательством, так и интраоперационной ишемией миокарда.

Таблица 6

Структурно-функциональные показатели больных с реваскуляризацией

Показатели Контрольная группа, п = 22 До операции п= 80 После операции п = 80 Уровень изменения (р)

Группы 1 2 3 1-2 1 -3 2-3

САД, мм рт. ст 124,0 ± 5,3 138,4 ± 19,0 114,8 ±7,9 <0,001 <0,001 <0,001

ДАД, мм рт. ст 80,1 ±4,3 88,8 ± 14,5 73,3 ±8,1 <0,001 <0,001 <0,001

ЧСС, уд/мин 76,3 ± 6,4 74,5 ± 16,3 82,2 ± 13,3 >0,05 <0,001 <0,001

КДО ЛЖ, мл 107,8 ±8,3 121,2±28,6 126,9 ±21,6 <0,05 <0,001 >0,05

КСО ЛЖ, мл 41,3 ±4,5 50,2 ± 18,5 53,8 ± 14,3 <0,05 <0,001 <0,05

УИ, мл/м2 33,1 ±5,5 35,9 ±8,4 36,8 ± 6,4 <0,05 <0,001 >0,05

СИ, л/м' 2,6 ± 0,5 2,7 ±0,8 3,1 ±0,6 >0,05 <0,001 <0,05

ФВ, % 66,6 ± 4,7 58,2 ± 6,5 58,8 ± 7,4 <0,001 <0,001 >0,05

AS, % 0,3 ±0,1 6,5 ±0,1 0,3 ± 0,0 <0,05 >0,05 >0,05

КДР ЛП, мм 26,7 ±3,9 40,3 ± 3,5 38,0 ±3,9 <0,001 <0,001 >0,05

Примечание: *р<0,05 по сравнению с контрольной группой; **р<0,05 по сравнению с состоянием до операции

Таблица 7

Маркеры повреждения миокарда и реакции воспаления у больных с коронарным шунтированием (М±8Р)

Маркеры повреждения миокарда и воспаления ДО операции п=115 2 сутки после операции п=115 12 сутки после операции п=115 Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Лейкоциты 6,9 ± 0,2 12,4 ±0,2 10,2 ± 0,5 <0,01 <0,01 >0,05

СОЭ, мм/ч 10,7 ± 1,3 17,7 ± 1,9 29,6 ± 2,8 <0,01 <0,01 <0,05

ACT, ед 27,1 ± 1,5 91,3 ± 13,7 42,2 ± 3,2 <0,01 <0,05 <0,05

АЛТ, ед 29,9 ± 1,9 44,5 ± 5,5 43,1 ±5,3 <0,01 <0,05 >0,05

КФК, ед 165,6 ±23,0 1175,8±180,4 809,0 ± 186,2 <0,01 <0,01 >0,05

MB КФК, ед 27,2 ±2,1 54,3 ± 6,0 34,0 ± 2,9 <0,01 >0,05 <0,05

ЛДГ, ед/л 86,0 ± 33,9 173,1 ±72,7 92,4 ± 23,3 <0,01 >0,05 >0,05

СРБ, мг/л 4,3 ± 1,2 156,9 ± 14,8 98,2 ±134,3 <0,001 <0,001 <0,01

Оценка маркеров миокардиального повреждения и воспалительной реакции позволила установить, что на 2-е сутки после операции имело место

существенное (р<0,05) увеличение количества лейкоцитов, СОЭ и содержания СРБ (табл. 7). При этом лейкоцитоз вырос на 79,7%, СОЭ на 63,6%. Значительно повысилась активность КФК, MB КФК, ACT и ЛДГ, и особенно СРБ. На 12 сутки после операции наблюдалась нормализация активности ACT, АЛТ и MB КФК. Содержания СРБ и СОЭ достоверно снизились, однако они оставались высокими как по сравнению с нормой, так и по сравнению с содержанием до операции. В наших исследованиях элевация их содержания в крови отмечена на вторые сутки после операции, а нормализация - спустя 10-12 дней. Изменение содержания в крови СРБ, СОЭ и лейкоцитоза отличается от динамики уровня клеточных ферментов, что позволяет утверждать, что реваскуляризация миокарда сопровождается воспалением, которое связано с оперативным вмешательством и, возможно, интраоперационной ишемией миокарда на фоне повреждения тканей. Изменения показателей лейкоцитоза свидетельствуют о наличии воспаления, связанного с оперативным вмешательством, в то время как СОЭ и СРБ остаются увеличенными даже спустя 12 дней после операции.

Модификация содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а) характеризовалась значительным увеличением после операции ИЛ-6 до 45,9 ± 7,3 пг/мл (р<0,01), снижением содержания ФНО-а до 1,5 ± 0,3 пг/мл, или на 28,7% (р<0,05) после операции, и увеличением ИЛ-10 до 2,5 ± 0,3 пг/мл, или на 25% (р<0,05).

Наиболее значительные трансформации претерпевал N-проМНУП, уровень которого до операции соответствовал 13,2 ± 2,3 фмоль/мл и увеличился до 51,2 ± 7,1 фмоль/мл. Повышение уровня провоспалительных цитокинов, в частности, ИЛ-6 и противовоспалительного ИЛ-10 в сыворотке крови у пациентов при атеросклерозе венечных сосудов и последующем аортокоронарном шунтировании свидетельствует о генерализованном высвобождении цитокинов, медиаторов воспалительного процесса в организме, значимость которого имеет различный характер. Необходимо подчеркнуть, что реваскуляризация с восстановлением коронарного кровотока приводила к улучшению гемодинамических показателей, что сопровождалось резким повышением содержания N-проМНУП (рис. 8). По нашему мнению, это повышение, скорее всего, мало связано с изменениями гемодинамической ситуации, а, возможно, является следствием активации процессов репарации и заживления миокарда и образования тканевого пула компонентов системы натрийуретических пептидов. Эта ситуация возникает как реакция на предшествующее ишемическое повреждение миокарда и отражает одно из звеньев адекватного регуляторного механизма восстановительных процессов миокарда ЛЖ.

Больные группы реваскуляризации миокарда были распределены на 2 подгруппы по величине ФВ левого желудочка: ФВ <50% - 33 больных, ФВ >50% - 30. Средняя фракция выброса в подгруппе с ФВ <50% составила 45 ± 7,3 (29-49). В подгруппе с ФВ >50% - 59 ± 5,5 (51-71). Установлены достоверно более высокие показатели концентрации N-проМНУП в подгруппе с систолической дисфункцией левого желудочка сердца.

■ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА □ ДО ОПЕРАЦИИ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ш

л 4 -я- ж мл ш Т77ПГ « ■

КДО.мл КСО. мл ФВ,% КДРЛП, мм 1Ч-проМНУП,

фмоль/ мл

Примечание: * р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 — по сравнению с контрольной группой;

0 р<0,05; °°р<0,01; шор<0,001 - по сравнению с группой до реваскуляризации

Рис. 8. Влияние реваскуляризации на структурно-функциональные показатели миокарда

левого желудочка и содержание 1Ч-проМНУП у больных ИБС, постинфарктным

кардиосклерозом.

У пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 50% концентрация Ы-проМНУП до реваскуляризации на 52% превышала показатели группы с фракцией выброса >50%, составляя в среднем 16,6 ± 9,5 фмоль/мл и 10,9 ±1,1 фмоль/мл соответственно (р<0,01) (табл. 8).

Таблица 8

Содержание ]\-проМНУП у больных после коронарного шунтирования

в зависимости от фракции выброса (М±8Р)

Показатели ТЧ-проМНУП Контрольная группа п=21 ФВ<50 п =33 ФВ>50 п =30 р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

до операции, фмоль/мл 5,1 ±0,6 16,6 ±9,5 10,9 ±1,1 <0,001 <0,001 <0,01

после операции, фмоль/мл 5,1 ±0,6 71,9 ±33,0 37,4 ±2,3 <0,0001 <0,001 <0,001

Р >0,05 <0,0001 <0,0001 - - -

Восстановление коронарного кровотока методом коронарного шунтирования на 12 сутки приводило к достоверной элевации 1чГ-проМНУП в обеих группах. У пациентов с ФВ ЛЖ менее 50% отмечен существенный подъем М-проМНУП до 71,9 ± 33,0 фмоль/мл или в 3,3 раза по сравнению с

29

показателями до операции (р<0,0001). В подгруппе с фракцией выброса более 50% установлено повышение ЬГ-проМНУП в 2,4 раза, составляя в среднем 37,4 ± 2,3 фмоль/мл (р<0,0001). В подтверждение предположений о цитопротективном эффекте натрийуретических пептидов выполнен расчет коэффициента корреляции по Спирмену, в зависимости от величины фракции выброса. Установлена достоверная (р<0,01) отрицательная корреляция между фракцией выброса ЛЖ и Ы-проМНУП г = - 0,51 (табл. 9).

Таблица 9

Протокол расчета коэффициента корреляции по Спирмену,

выполненный в программной среде БТАПВТТСА

Пара переменных Ранговые корреляции Спирмена

Число наблюдений г Т (N-2) Р

ФВ & И-проМНУП 66 -0,514507 -4,68629 0,000016

Примечание: Отмеченные корреляции значимы на уровне р<0,05

В исследовании проанализирована зависимость показателей М-проМНУП от тяжести перенесенного коронарного шунтирования (количества наложенных шунтов) (рис. 9).

ВКОНТРГУППА О 2 ШУНТА ИЗШУНТА ■ 4 ШУНТА

ДО ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Примечание: *р<0,001 - по сравнению с группой больных до операции; Др<0,01 по сравнению с предыдущей группой

Рис. 9. Содержание М-проМНУП (фмоль/мл) в зависимости от объема оперативного вмешательства (количества наложенных шунтов)

Содержание 1Ч-проМНУП в контрольной группе составило 5,1 (4,8 - 5,2) фмоль/мл у пациентов, которым было наложено два шунта. Содержание И-проМНУП изменилось с 16,2 (5,6-26,9) фмоль/мл до 40,12 (39,4-101,8) фмоль/мл (р<0,0001) после коронарного шунтирования при наложении трех шунтов - с 6,2 (5,5-9,9) фмоль/мл до 50,41 (46,9-65,9) фмоль/мл (р<0,0001) и четырех шунтов - с 22,2 (13,4-31,5) фмоль/мл до 61,8 (37,6-101,7) фмоль/мл (р<0,0001).

Изучение Ы-проМНУП у пациентов по количеству шунтов показало, что в группе маммарокоронарного шунтирования, где накладывался один шунт (левая маммарная артерия), средние показатели Ы-проМНУП до операции составили 13,9 ±11,5 фмоль/мл с повышением в 2,5 раза до 48,6 ± 2,7 фмоль/мл (р<0,001) после реваскуляризации. У пациентов, перенесших сочетанное мамаро- и аортокоронарное шунтирование с наложением 4 шунтов, уровень М-проМНУП вырос с 16,3 ± 9,1 фмоль/мл до 60,4 ± 3,5 фмоль/мл, или увеличился в 7 раз (р<0,0001). При анализе величины Ы-проМНУП после оперативного лечения установлено достоверное отличие группы МКШ с АКШ (4 шунта) и МКШ (1 шунт). Содержание И-проМНУП у больных МКШ (1 шунт) составило 48,6 ± 2,7 фмоль/мл, что на 24,3% ниже концентрации 1Ч-проМНУП в группе МКШ с АКШ (4 шунта), где он определен 60,4 ± 3,5 фмоль/мл (р<0,01).

МНУП является плейотропным пептидом, и его действие у больных после коронарного шунтирования выходит за рамки своей физиологической роли. Вероятно, ишемия во время операции является стимулом для высвобождения 1Ч-проМНУП, отражая его влияние на рост и пролиферацию клеток, ингибирование активности фибробластов и антигипертрофическое влияние на кардиомиоциты. Наши данные говорят о том, что ишемия миокарда повышает синтез и высвобождение 1Ч-проМНУП даже в отсутствие некроза миокарда и без предшествующей дисфункции ЛЖ. Обратимая ишемия может вызвать временное состояние избыточного напряжения в стенке ЛЖ, что, вероятно, является достаточным для повышения уровня >)-проМНУП.

При изучении диссинхронии пациенты были разделены на 3 возрастные группы: 55-61 год (19 больных), 62-69 лет (25 больных), 70-76 лет (23 больных). В первой возрастной категории ДС из 19 больных обнаружена у 2 (10,5%), во второй из 25 - у 4 больных (16%), в третьей из 23 - у 4 больных (17,5%). С возрастом частота выявления ДС возрастает (р<0,05). Выявление ЭхоКГ маркеров ДС миокарда - пресистолической митральной регургитации, задержки активации задне-боковой стенки, задержки предизгнания в аорту и межжелудочковой механической задержки - показало, что ПМР была диагностирована у 67 больных. При этом в первой возрастной группе ДС диагносцирована у 14 больных (33,3%), во второй - у 15 больных (35,7%), в третьей - у 16 (38,5%). Межжелудочковая механическая задержка обнаружена у 49 больных (73,3%). В первой возрастной группе ДС выявлена у 13 (26,5%), во второй - у 18 (36,7%) и в третьей - у 18 (36,7%) больных. Задержка активации заднебоковой стенки ЛЖ диагностирована у 46 больных (68,4%), в первой возрастной группе ДС установлена у 12 больных (26,0%), во второй - у 17 (37%), в третьей - у 17 (37%). Задержка предизгнания в аорту найдена у 46 больных группы (68,4%), в первой возрастной группе ДС обнаружена у 12 больных (26,1%), во второй - у 16 (34,8%) и в третьей - у 18 (39,1%). При сопоставлении данных Эхо-КГ и ЭКГ отмечено увеличение частоты ДС с возрастом больных (р<0,05) как по данным Эхо-КГ, так и ЭКГ.

Подтверждением эффективного влияния реваскуляризации миокарда на течение дисеинхронии явилось достоверное уменьшение частоты расширения комплекса СЖБ > 120 мс на 31%, пресистолической митральной регургитации -на 16,5%, межжелудочковой механической задержки - на 14,5%, задержки активации задне-боковой стенки - на 20,1% и задержки предизгнания из аорты - на 19,3%. Эти изменения свидетельствуют в пользу улучшения синхронии миокарда при условии улучшения кровоснабжения миокарда в результате реваскуляризации (рис. 10).

■ до реваскуляризации □ после реваскуляризации

ЭКГ признаки Преснстолическая Межжелудочковая Задержка Задержка

митральная механическая активации задке- предизгнания из

регургнтация задержа боковой стенкн аорты

Примечание: * р<0,05 - по сравнению с больными до реваскуляризации

Рис. 10. Влияние реваскуляризации на частоту диссинхронии сердца у больных ИБС,

постинфарктным кардиосклерозом

V. Прогнозирование эффективности реваскуляризации. Длительность исследования с момента рандомизации до его окончания составила 4 года. Данные нашего исследования свидетельствуют, что во второй группе (п=115) у больных перенесших реваскуляризацию через 4 года наблюдения не выявлено летальных исходов, не установлено перенесенного инфаркта миокарда.

Изучение динамики тяжести ХСН в течение 4 лет показало (табл. 10), что ФК ХСН до реваскуляризации в среднем по группе составил 2,2 ± 0,37 (1,9-2,3), на 12 сутки после восстановления коронарного кровотока —'1,5 ± 0,6 (0,9-2,0) (р<0,0001) и сохранился на уровне 1,6 ± 0,5 (1,0-2,2) (р<0,0001) по сравнению с ФК ХСН до коронарного шунтирования (рис. 11). Установлено, что у 36,5% (п=42) больных через 4 года после перенесенной реваскуляризации была выявлена возвратная стенокардия. Изучен вопрос о наличии у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, перенесших коронарное шунтирование, признаков, являющихся маркерами прогноза; выявлены переменные модели, определяющие новую латентную переменную, на основании значений которой будет проводиться диагностика.

Таблица 10

Изменение структурно-функциональных показателей сердца больных

Показатели До операции Через 12 суток после операции Через 4 года после операции Р

1 2 3 1-2 2-3 1-3

КДО ЛЖ, мл 139,5 (97,0-145,9) 117,2 (93,5-127,5) 130,0 (96,0-150,0) <0,001 <0,001 <0,05

КСО ЛЖ, мл 41,1 (34,5-61,0) 51,00 (38,9-57,2) 42,4 (34,5-70,0) <0,001 <0,001 <0,05

КДР ПЖ, мм 27,0 (25,5-28,0) 26,0 (25,0-29,1) 27,5 (25,5-28,0) <0,05 <0,05 <0,05

УО, мл 76,5 (62,5-87,0) 58,5 (49,2-74,0) 86,2 (86,2-86,2) <0,001 <0,001 <0,001

ФВ, % 56,0 (50,3-62,7) 58,5 (55,8-61,0) 55,9 (49,0-67,6) <0,05 <0,01 =0,05

КДР ЛП, мм 40,0 (40,0-45,2) 40,0 (38,5-42,1) 42,5 (39,5-46,0) >0,05 >0,05 >0,05

КДРПП, мм 38,2 (35,0-40,1) 34,0 (33,0-35,0) 36,5 (34,0-38,4) <0,05 <0,05 <0,05

ТМЖП, мм 13,6 (12,9-14,7) 13,6 (13,0-14,7) 12,5 (11,0-14,3) >0,05 <0,05 <0,05

ТЗСЛЖ, мм 11,9 (9,5-12,2) 12,0 (10,7-12,7) 11,5 (8,8-12,5) >0,05 >0,05 <0,05

ХСН ФК 2,2 ± 0,4 (1,8-2,6) 1,5 ±0,3 (0,8-2,2) 1,7 ±0,5 (1,2-2,2) <0,05 >0,05 0,000

а Среднее I I Средоее±Ст.ош. I Среднее±Ст.откл.

ХСН1 ХСНЗ ХСН4

Рис. 11. Изменение ФК ХСН у больных после коронарного шунтирования в течение 4 лет наблюдения

Для его решения использован метод дискриминантного анализа с созданием экспертной системы. Отобраны факторы, свидетельствующие о появлении возвратной стенокардии и таким образом позволяющие оценить отдаленный прогноз. Определено, что наибольшее значение в дифференциальном диагнозе вероятности развития или отсутствия возвратной стенокардии имели показатели раннего послеоперационного периода (12 сутки), содержание в плазме крови СОЭ, ACT, СРБ, цитокина ИЛ-6 и N-проМНУП (табл. 11).

Таблица 11

Схема дискриминантного анализа для выполнения прогнозирования возникновения возвратной стенокардии у больных на 12 сутки после

реваскуляризации

Показатели Классш шкационные функции

Факторные нагрузки и их информацио иная значимость Стандартизо ванные коэффициен ты для переменных Коэффициенты значимости прогноза возникновения возвратной стенокардии Р

возвратная стенокардия вероятна возвратная стенокардия маловероятна

СРБ 0,779031 0,89090 0,8629 0,2136 <0,0001

ИЛ-6 0,190749 0,48571 0,4165 0,1242 <0,0001

ACT 0,171257 0,37926 0,5628 0,2746 <0,0001

СОЭ 0,184447 0,40847 0,2959 0,0174 <0,0001

N-проМНУП -0,210217 -0,34734 0,0462 0,2008 <0,0001

Константа -89,1215 -17,3154 -

Дискриминантный анализ, представляя использование совокупности отобранных программой показателей на основе сложения констант и результатов умножения исходных величин отобранных факторов на классификационные коэффициенты, определяет по большему из двух полученных значений в группах с различным исходом, к которой относились пациенты (1-я группа - больные с вероятностью развития возвратной стенокардии, 2-я - возвратная стенокардия маловероятна), качество предсказанных классов прогнозирования возвратной стенокардии составило 100%.

Структура канонического корня (интегрального показателя), состоящего из отобранных параметров, была представлена следующим образом: факторные нагрузки матрицы составили для СРБ 0,779031, ИЛ-6 0,190749, ACT 0,171257, СОЭ 0,184447, N-проМНУП -0,210217. Факторные нагрузки, представленные числовыми значениями, в данном случае характеризовали информационную значимость каждого из показателей. Оказалось, что наибольшее значение в формировании прогноза имел N-проМНУП (табл. 12).

34

Таблица 12

_Алгоритм экспертной системы_

ПО = 0,21* СРБ + 0,12* ИЛб + 0,27*АСТ + 0,02* СОЭ - 0,2*N-npoMHYn П1 = 0,86* СРБ + 0,41* ИЛ6 + 0,56*АСТ + 0,30* СОЭ - 0,03* N-проМНУП

Примечание: ПО - возвратная стенокардия маловероятна; П1 - возвратная стенокардия вероятна

Впервые установлено, что совокупность признаков определенных показателей: СОЭ, ACT, воспаления - СРБ, цитокина ИЛ-6, N-проМНУП -обосновывает необходимость на основе индивидуального прогноза после верифицированного диагноза стенозирующего коронароатеросклероза и последующей реваскуляризации целенаправленного медикаментозного лечения и подготовки к плановому коронарному шунтированию.

VI. Сравнительное влияние методов лечения у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом (длительной медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда) на течение и прогноз. В зависимости от клинических симптомов, функциональной и анатомической сложности поражений, у пациентов со стабильной ИБС возможна либо только оптимальная медикаментозная терапия, либо сочетание последней с реваскуляризацией путем 4KB или Kill. В нашем исследовании проведено сравнительное изучение течения хронической сердечной недостаточности по результатам структурно-функциональных и гемодинамических изменений, динамики ФК, оценке толерантности к физической нагрузке, а также прогноза и летальности больных в группе больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом через 4 года приема ОМТ. Установлено, что достоверно возросли показатели КДО ЛЖ на 8,7%, КСО ЛЖ на 13,6%, У О на 7,7%, УИ на 7,7%, ИММ ЛЖ - на 20,5%. Эти изменения сопровождались уменьшением ФВ на 9,4% (р<0,01 во всех случаях) (табл. 13).

Так, динамика КДО ЛЖ за 4 года составила с 134,0 ± 41,6 (62,0-239,0) мл до 144,9 ± 42,8 (65,0-248,0) мл; КСО ЛЖ возросло с 58,5 ± 28,0 (22,0-135,0) мл до 64,8 ± 28,0 (30,0-142,0) мл. Отмечен рост ударного объема ЛЖ с 75,5 ± 26,1 (22,0-154,1) мл до 80,8 ± 26,9 (27,0-155,0) мл, ударного индекса с 39,2 ± 13,7 (10,4-76,2) мл до 41,9 ± 14,1 (12,8-76,6), усиление степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ с 39,1 ± 12,1 (11,1-60,9) % до 39,5 ± 15,3 (-23,3-56,9) % (рис. 12). Определены увеличение как ММ ЛЖ с 427,0 ± 130,6 (160,9-692,8) г до 514,5 ± 150,4 (176,7-745,2) г, так и ИММ ЛЖ соответственно с 222,7 ± 74,0 (82,0-372,9) г/м2 до 267,8 ± 82,5 (83,9-413,9) г/м2, за счет повышения ТМЖП с 16,2 ± 2,8 (11,0-24,0) мм до 16,7 ± 2,7 (12,0-24,0) мм, также ТЗСЛЖ с 17,3 ± 2,6 (13,0-24,0) мм до 17,9 ± 2,6 (14,0-25,0) мм. Функциональный класс ХСН у больных группы ОМТ понизился с 2,3 ± 0,7 (1,0-4,0) до 2,6 ±0,7 (2,0-4,0), уменьшение показателя функционального класса по группе в среднем составило 13,0%. Это сопровождалось ухудшением толерантности к физической нагрузке на 17,9%. Достоверные изменения теста с шестиминутной ходьбой отмечены снижением с 363,3 ± 6,5 (148,0-520,5) м до 298,2 ± 4,5 (82,5-364,5) м.

Таблица 13

Влияние методов лечения на структурно-функциональные, гемодииамические показатели, динамику функционального класса ХСН через 4 года у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом (М ± ЯБ) (Ме (Ме„-Ме„))

Показатели Больные ИБС, ПИКС Больные АКШ Р

До лечения Через 4 года ОМТ До операции Через 4 года после операции 1-2 3-4 %5-%6

1 2 3 4 5 6 7

КДО ЛЖ, мл 134,0 ±41,6 (62,0-239,0) 144,9 ±42,8 (65,0-248,0) 127,5±38,7 (66,0-207,0) 128,3 ±36,1 (79,0-188,0) <0,01 >0,05 <0,000

ксо ЛЖ, мл 58,5 ± 28,0 (22,0-135,0) 64,8 ± 28,0 (30,0-142,0) 52,8 ±28,9 (26,0-132,0) 52,7 ± 29,8 (26,0-117,0) <0,01 >0,05 <0,000

УО, мл 75,5 ±26,1 (22,0-154,1) 80,8 ± 26,9 (27,0-155,0) 74,7± 21,2 (40,0-115,0) 75,6 ± 18,8 (40,0-103,0) <0,01 >0,05 <0,000

%ДБ, % 39,1 ± 12,1 (11,1-60,9) 39,5 ± 15,3 (23,3-56,9) 38,5 ± 11,2 (12,81-50,2) 29,7 ± 14,3 (10,9-42,9) >0,05 <0,000 <0,000

МО, л/ мин 4,9 ± 1,8 (1,5-10,2) 4,6 ± 1,6 (1,3-9,1) 5,5±1,5 (2,8-7,8) 4,7 ±1,3 (2,8-7,4) >0,05 <0,000 <0,000

УИ, мл 39,2 ± 13,7 (10,4-76,2) 41,9 ± 14,1 (12,8-76,6) 38,3±9,9 (22,6-54,8) 38,8 ±8,6 (24,4-55,4) <0,01 <0,05 <0,05

ФВ, % 57,2 ±12,5 (30,0-83,0) 51,8 ±9,0 (30,6-64,0) 54,6 ± 8,5 (35,0-65,0) 57,3 ±11,4 (38,0-79,0) <0,01 <0,001 <0,000

КДР ЛП, мм 33,1 ±7,7 (17,0-44,0) 38,7 ± 8,4 (24,0-53,0) 42,3 ± 3,6 (38,5-50,0) 42,2 ± 4,2 (33,0-47,7) <0,000 >0,05 <0,000

ТМЖП, мм 16,2 ±2,8 (11,0-24,0) 16,7 ±2,7 (12,0-24,0) 13,7 ±2,1 (9,4-18,0) 12,5 ±2,5 (8,0-17,0) <0,000 <0,000 <0,000

ТЗСЛЖ, мм 17,3 ±2,6 (13,0-24,0) 17,9 ±2,6 (14,0-25,0) 11,7 ± 1,8 (8,2-15,0) 11,1 ±2,0 (7,0-14,2) <0,000 <0,000 <0,000

ММ ЛЖ, г 427,0 ± 130,6 (160,9-692,9) 514,5 ± 150,3 (176,-745,2) 275,7 ±99,6 (189,2-536,0) 256,6 ± 94,5 (102,8-46,9) <0,01 <0,05 <0,000

ИММ ЛЖ, г/м2 222,7 ± 74,0 (82,0-372,9) 267,8 ± 82,5 (83,9-413,9) 140,2 ±39,3 (91,4-234,8) 130,1 ±37,6 (57,8-205,5) <0,000 <0,05 <0,000

ФК ХСН 2,3±0,7 (1,0-4,0) 2,6 ±0,7 (2,0-4,0) 2,2 ±0,4 (2,0-3,0) 1,7 ±0,5 (1,0-2,2) <0,000 <0,000 <0,000

6-мин тест, м 363,3 ± 6,5 (148,0-520,5) 298,2 ± 4,5 (82,5-364,5) 349,4 ± 5,0 (226,7-366,3) 450,0 ± 10,5 (397,7-488,5) <0,000 >0,05 <0,000

КДВТЖ1 КДВтжЗ КДРПЖ4

н II 1

1 р

ТМЖП1 ТмжпЗ Тмжп4

Примечание: 1 - перед операцией, 3 - на 12 сутки после операции, 4 - через 4 года после КШ; □ - среднее, □ - среднее ± стандартная ошибка среднего, I - среднее ± стандартное отклонение

Рис. 12. Особенности изменений структурно-функциональных показателей у больных после реваскуляризации через 4 года наблюдения (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, КДР ПЖ, ФВ, УО, ТМЖП)

За период наблюдения 4 года общее количество больных, умерших в группе, составило 23 человека, а общая летальность 11,4%, у 8 пациентов (4,6%) установлен повторный Q-ИМ, плановую реваскуляризацию миокарда методом коронарного шунтирования перенесло 20 больных (11,2%), коронарной ангиопластики 12 (6,7%).

При сравнительной оценке динамики средних значений КДО и КСО левого желудочка, УО, МО, УИ и, как следствие, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка, а также изменений со стороны сократительной способности сердца большую эффективность показало коронарное шунтирование с достоверными отличиями р<0,0001 во всех случаях. По нашему мнению, это связано с улучшением асинхронного сокращения, уменьшением зон дисфункционального миокарда, что обусловливает снижение сократимости и насосной функции ЛЖ в целом в группе ИБС, постинфарктного кардиосклероза, приводя к постепенной гипоконтрактильности всего миокарда, являющейся одной из причин последующей декомпенсации сердечной деятельности.

В нашем исследовании установлено, что при сравнительной оценке динамики средних значений функционального класса ХСН групп медикаментозной терапии и реваскуляризации также большую эффективность и стабильность показало АКШ (р<0,0001). Следует отметить, что индивидуальные колебания процентного изменения ухудшения ФК ХСН представлены от -100% до +30%, составляя в среднем по группе ИБС, постинфарктного кардиосклероза 21,3 %. При этом группе больных, перенесших АКШ, найдена положительная динамика ФК ХСН с изменениями от минимальных 0% до максимальных 66,7%, составляя в среднем 20,8% (р<0,0001).

При оценке толерантности к физической нагрузке после реваскуляризации миокарда отмечены достоверные изменения теста с шестиминутной ходьбой по сравнению с медикаментозной терапией (р<0,0001). Через 4 года после начала лечения отмечалось недостоверное ухудшение теста толерантности к физической нагрузке при аортокоронарном шунтировании на 2% с 349,4±5,0 м до 450±10,5 м (р>0,05), и достоверное снижение после медикаментозной терапии на 17,9% с 363,3 ± 6,5 м до 298,2 ± 4,5 м (р<0,0001). Для изучения сравнения летальности в группах использовались отличия достоверности по точному методу Фишера. В группе ИБС, постинфарктного кардиосклероза она составила 11,4%, а в группе реваскуляризации не установлены случаи смерти - межгрупповая достоверность отличия р = 0,0002.

ВЫВОДЫ

1. В развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза при медикаментозном лечении (у 201 больных) и при реваскуляризации (у 115 пациентов) существенная роль принадлежит структурно-функциональным особенностям ремоделирования миокарда, а также патогенетической активации нейрогормональных факторов (норадреналина, альдостерона, N-проМНУП), цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ -10,

38

ФНО-а, СРБ), кардиальных ферментов (КФК, МВ-КФК, АЛТ, ACT, ЛДГ), которые можно рассматривать критериями для определения прогноза течения заболевания.

2. Основные структурно-морфологические изменения постинфарктного ремоделирования представлены прогрессирующим увеличением систолических и диастолических размеров ЛЖ, преобладанием ремоделирования по концентрическому типу (у 55,7% пациентов), сопровождающееся ранним развитием диастолической дисфункции миокарда левого желудочка в 77% случаев.

3. Впервые установлено, что повышение продукции альдостерона представляет самый ранний этап нарушения синтеза кардиальных гормонов и связан с механизмами заживления инфаркта миокарда, в то время как элевация содержания норадреналина характеризует манифестацию хронической сердечной недостаточности на уровне II ФК, а рост концентрации МНУП происходит при присоединении систолической сердечной недостаточности.

4. Хроническая сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца, постинфарктном кардиосклерозе характеризуется активацией провоспалительных механизмов, о чем свидетельствует увеличенное содержание в крови ИЛ-6, СРБ, ИЛ-1 (3 и в меньшей степени ФНО-а. Впервые показано, что положительная предсказуемая ценность развития хронической сердечной недостаточности у больных достигает 84,6% для ИЛ-6, 82,4% для СРБ, 78,9% для ИЛ-lp и 74,7% для ФНО-а. Максимальная элевация провоспалительных цитокинов в периферической венозной крови появляется при наличии гипертрофии миокарда.

5. Фактором прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом является диссинхрония сердца, маркерами которой определены ЭКГ-признаки - расширение комплекса QRS >120 мс (14,9% больных), эхокардиографические критерии в виде пресистолической митральной регургитации (у 62,7% пациентов), межжелудочковой механической задержки (у 73,1% больных), замедление активации боковой стенки (у 68,6%) и задержки предизгнания из аорты (у 68,6% больных).

6. Коронарная реваскуляризация (аорто- и маммарокоронарное шунтирование) приводит к улучшению гемодинамического состояния и профилактике ХСН за счет тенденции к уменьшению конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка сердца, увеличению фракции выброса. Впервые рассчитано, что АКШ и МКШ способствуют уменьшению частоты признаков диссинхронии миокарда: электрокардиографических - на 31%; эхокардиографических -пресистолической митральной регургитации - на 16,5%, межжелудочковой механической задержки - на 14,5%, снижение активации задне-боковой стенки - на 20,1% и задержки предизгнания из аорты - на 19,3%.

7. Диагностика ишемического реперфузионного повреждения и послеоперационной травматической деструкции после коронарного шунтирования основывается на характере повышения сердечных клеточных энзимов (КФК, МВ-КФК, АЛТ, ACT и ЛДГ), изменения СОЭ, тропонина Т,

39

индикаторов тканевого воспаления (лейкоцитоза, СРБ, ИЛ-10 и ИЛ-6) и М-проМНУП, которые следует рассматривать как диагностические маркеры развития возвратной стенокардии у больных постинфарктным кардиосклерозом.

8. Патогномоничное повышение содержания в периферической венозной крови Ы-проМНУП у больных после коронарного шунтирования обнаружено на фоне достоверного увеличения фракции выброса левого желудочка на 4,5%, что свидетельствует о цитопротективном эффекте М-проМНУП.

9. Длительная терапия ингибитором АПФ (периндоприл) или блокатором рецепторов ангиотензина II (лозартан) в сочетании с бета-блокаторами (метопролола сукцинат, карведилол, бисопролол) сдерживают прогрессирование ХСН, легочной гипертензии с коррекцией диастолической функции сердца у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, особенно у пациентов после коронарного шунтирования.

10. В группе больных, перенесших реваскуляризацию, через 4 года наблюдения и лечения согласно формулярной системе стандартов, отсутствовали летальные исходы от острой коронарной патологии, не было повторных инфарктов миокарда, ухудшения функционального класса хронической сердечной недостаточности, в 36,5% выявлена возвратная стенокардия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Допплерэхокардиографическое динамическое исследование систолической и диастолической функции желудочков сердца рекомендуется использовать для определения состояния миокарда и расчета степени легочной гипертензии при постинфарктном ремоделировании у больных ИБС для ранней диагностики сердечной недостаточности.

2. Диагностическим критерием ХСН у пациентов ИБС, ПИКС на ранних стадиях служит развитие диастолической дисфункции с последующим снижением фракции выброса, которая сочетается с развитием легочной гипертензии при прогрессировании ХСН.

3. Для выявления систоло-диастолической дисфункции миокарда до проведения эходопплеркардиографии рекомендуется определение уровня МНУП в плазме крови, индикация концентрации которого при ХСН с сохраненной систолической функцией (ФВ ЛЖ >35%) имеет чувствительность >90%.

4. Для оценки интенсивности восстановительной реакции и тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом рекомендовано определять уровень СРБ и содержание ФНО-а, ИЛ-1Р и ИЛ-6, диагностическая ценность которых достигает 89%. Маркером манифестации систолической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом является повышение уровня в периферической венозной крови МНУП, которое предшествует формированию диастолической дисфункции миокарда.

5. Реваскуляризация служит одним из основных методов лечения сердечной недостаточности у больных со стенозирующим атеросклерозом, эффективность проведения которой рекомендовано оценивать по восстановлению гемодинамической способности и уменьшению степени диссинхронии миокарда в сочетании с уменьшением содержания N-проМНУП в периферической венозной крови.

6. Необходимо рекомендовать больным после реваскуляризации (аорто-и маммарокоронарного шунтирования) определение динамики изменений кардиальных ферментов (МВ-КФК, КФК, ACT, АЛТ, ЛДГ, СОЭ), тропонина Т и N-проМНУП, восстановление содержания которых в крови свидетельствует о благоприятном течении репаративных процессов.

7. У больных, перенесших коронарное шунтирование, для прогноза возникновения возвратной стенокардии рекомендовано на 7-12 сутки динамичное исследование СОЭ, ACT, СРБ, ИЛ-6, N-проМНУП с использованием экспертной системы.

8. Прогнозирование прогрессирования ХСН у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом возможно оценивать по повышению уровня ФНО-а параллельно с утяжелением функционального класса ХСН.

9. Больным ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом для сочетанного лечения хронической сердечной недостаточности и восстановления инотропных способностей миокарда, особенно у пациентов после коронарного шунтирования, необходимо раннее назначение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (10 мг/сут периндоприла), блокатора рецепторов ангиотензина II (50 мг 2 раза/сут лозартана калия) в сочетании с ß-адреноблокаторами (бисопролола 5 мг/сут / карведилола 50 мг/сут / метопролола сукцината 50 мг/сут).

10. При ХСН ишемического генеза у больных ИБС, ПИКС нарастает концентрация альдостерона в крови, что диктует необходимость длительного применения антагонистов альдостерона (спиронолактон в дозе 25-150 мг/сут.) на фоне стандартной базисной персонализированной терапии, что сдерживает прогрессирование ХСН, легочной гипертензии, диастолической дисфункции сердца и позволяет дополнительно после КАГ решать вопрос о проведении реваскуляризации миокарда.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипова, O.A. Влияние ингибитора АПФ престариума на дисфункцию миокарда и легочную гипертензию / С.Б. Суязова, O.A. Осипова, Е.В. Нестерова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2005. -Т.8, №1-2; URL:http://www.vsma.ac.ru/publ/priam/008-l-2/Site/index.htm.

2. Осипова, O.A. Гемодинамическая характеристика и структурно-функциональные изменения миокарда у больных с аритмиями в постинфарктном периоде / O.A. Осипова, С.Б. Суязова, O.A. Власенко и др. // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2005. - Т.8, №1 - 2; URL:http://www. vsma.ac.ru/publ/priam/008-l-2/Site/index.htm.

3. Осипова, O.A. Интерлейкины у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза / В.Г. Нестеров, Е.В. Нестерова, O.A. Осипова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2008. - №6 (46) вып. 5 - С. 20-22.

4. Осипова, O.A. Клинические и морфологические эффекты метопролола сукцината у больных постинфарктным кардиосклерозом / H.H. Прибылова, O.A. Осипова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2009. - № 1. - С. 113-119.

5. Осипова, O.A. Мозговой натрийуретический пептид и структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных после аортокоронарного шунтирования // Военно-медицинский журнал. - 2009. -№12. - С. 50-51.

6. Осипова, O.A. Анализ структурно-функциональных и гемодинамических показателей у больных постинфарктным кардиосклерозом при различных вариантах ремоделирования миокарда левого желудочка / H.H. Прибылова, O.A. Осипова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, JV» 3. - С. 672-677.

7. Осипова, O.A. Нейрогуморальные механизмы хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом / H.H. Прибылова, O.A. Осипова // Сердечная недостаточность. - 2009. - №4. -С. 196-198.

8. Осипова, O.A. Оценка нейрогормональных систем у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной постинфарктным кардиосклерозом / H.H. Прибылова, O.A. Осипова, JI.B. Коновалова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. — № 1. — С. 44-48.

9. Осипова, O.A. Структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ и маркеры поражения миокарда у больных стенозирующим коронарным атеросклерозом после аортокоронарного шунтирования / H.H. Прибылова, O.A. Осипова, М.А. Власенко и др. // Сердце. - 2010. - Т. 9, № 2 (52). -С. 106-109.

10. Осипова, O.A. Анализ структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, воспалительного послеоперационного ответа и содержания мозгового натрийуретического пептида в плазме крови больных после реконструктивных сосудистых операций на сердце / H.H. Прибылова, O.A. Осипова, М.А. Власенко и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - № 4. - С. 90-95.

11. Осипова, O.A. Клинико-гемодинамическое состояние у больных после реконструктивных сосудистых операций на сердце / O.A. Осипова, Л.В. Коновалова, A.B. Кузубова и др. // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2010. - С. 209-210.

12. Осипова, O.A. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний и эффекты метопролола сукцината у больных постинфарктным кардиосклерозом / O.A. Осипова, Л.В. Коновалова, A.B. Кузубова // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2010. - С. 209.

13. Осипова, O.A. Активация синтеза норадреналина у больных с постинфарктным кардиосклерозом / O.A. Осипова, H.H. Прибылова, М.А. Власенко и др. // Материалы V национального конгресса терапевтов. -

2010.-С. 179.

14. Осипова, O.A. Влияние реваскуляризации миокарда левого желудочка на диссинхронизацию миокарда / O.A. Осипова, A.B. Кузубова, М.А. Власенко и др. // Материалы V национального конгресса терапевтов. - 2010. - С. 179.

15. Осипова, O.A. Содержание цитокинов при остром коронарном синдроме / Материалы IV Всероссийской конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии». -

2011.-С. 7.

16. Осипова, O.A. Влияние реваскуляризации миокарда левого желудочка на диссинхронизацию миокарда при хронической сердечной недостаточности / Материалы международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность». - 2011. - С. 17-19.

17. Осипова, O.A. Диссинхронизация миокарда и структурно-функциональная способность сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью после реваскуляризации / H.H. Прибылова, O.A. Осипова, O.A. Ефремова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -2011. - № 3. - С. 133-137.

18. Осипова O.A., Власенко O.A. Гуморальные механизмы хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом. -Научные ведомости Белгородского государственного университета. — 2011.-№ 10(105), вып. 14.-С.-77-80.

19. Осипова, O.A. Влияние реваскуляризации миокарда ЛЖ на структурно-функциональную способность сердца и диссинхронизацию миокарда при хронической сердечной недостаточности / H.H. Прибылова, O.A. Осипова, М.А. Власенко и др. // Сердечная недостаточность. - 2011. -Т. 12, № 3 (65). - С. 154-158.

20. Осипова, O.A., Курбаков H.H., Овсянников А.Г., Власенко М.А. Сравнительная оценка гипотензивного действия периндоприла и лозартана калия у больных артериальной гипертонией и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий перед реваскуляризацией: результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования / O.A. Осипова, H.H. Курбаков, А.Г. Овсянников и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2011. - 7 (3). - С. 300-305.

21. Осипова, O.A. Диссинхрония сердца при хронической сердечной недостаточности и хирургические методы ее лечения / O.A. Осипова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. -2011. - № 22 (117), вып. 6. - С. 146-153.

22. Осипова, O.A. Клинико-гемодинамическое состояние и мозговой натрийуретический пептид в плазме крови больных после реконструктивных сосудистых операций на сердце / H.H. Прибылова, O.A. Осипова, М.А. Власенко и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. -Т. XIX, №1 - С. 83-85.

23. Осипова, O.A. Диагностика интраоперационного инфаркта миокарда при хирургической реваскуляризации / O.A. Осипова, С.Б. Суязова, М.А. Власенко и др. // Современные проблемы науки и образования. -2012. - № 3; URL:http://www.scienee-education.ru/103-6276.

24. Осипова, O.A. Влияние реперфузии миокарда на уровень натрийуретического пептида у больных хронической сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда / O.A. Осипова // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4; URL: http://www.scienee-education.ru/104-6463.

25. Осипова, O.A. Анализ смертности у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения бета-адреноблокаторами / H.H. Прибылова, O.A. Осипова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 2. - С. 551-554.

26. Осипова, O.A. Маркеры повреждения миокарда и реакции воспаления у больных с аортокоронарным шунтированием / Осипова, O.A. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2012. -№ 16 (135) Вып. 19. - С. 24-29.

27. Осипова, O.A. Диагностические аспекты определения интраоперационного повреждения миокарда при коронарной реваскуляризации / H.H. Прибылова, O.A. Осипова, М.А. Власенко и др. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2012. - № 10 (129). Вып. 18/1 - С. 146-153.

28. Осипова, O.A. Сравнительный анализ показателей мониторирования суточного артериального давления у больных артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью / O.A. Осипова, С.Б. Суязова, М.А. Власенко и др. // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7. -С. 146-150.

29. Осипова, O.A. Содержание провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца / К.Ф. Макконен, С.Б. Суязова, O.A. Осипова и др // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7. - С. 123-127.

30. Осипова, O.A. Цптокины в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности / O.A. Осипова, М.А. Власенко, О.М. Годлевская и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - T. XIX, № 2 -С. 322-327.

31. Osipova, O.A. Role of heart dyssynchrony in development and progression of chronic heart failure surgical methods and treatment of heart dyssynchrony / O.A. Osipova, S.B. Suyazova, O.A. Efremova et al. // European Journal Of Natural History. - 2012. - № 4. - C. 6-8.

32. Осипова, O.A. Динамика провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца под влиянием медикаментозной терапии / O.A. Осипова, С.Б. Суязова, A.B. Сердюкова, и др. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2012. - № 22 (141) Вып. 20. - С. 65-70.

33. Осипова, O.A. Маркеры поражения миокарда у больных етенозирующим коронарным атеросклерозом после аортокоронарного шунтирования / O.A. Осипова // Материалы XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2012. — С. 172.

34. Осипова, O.A. Течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом через 4 года после реваскуляризации / O.A. Осипова // Материалы XII конгресса «сердечная недостаточность». - 2012. - С. 32.

35. Осипова, O.A. Хроническая сердечная недостаточность : моногр. / О. А. Осипова, М.А. Власенко, O.A. Власенко, А.Ю. Четверикова. - Белгород : ИПК НИУ «БелГУ» , 2012. - 324 с.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ТРУДЫ И ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Ишемическая болезнь сердца: клинические аспекты, возможности раннего выявления и лечения : учеб. пособие / Ю.И. Афанасьев, И.Б. Коваленко, A.B. Афанасьев, С.Ю. Григорова, O.A. Осипова,

A.B. Кузубова, A.A. Зарудский. - Белгород: Изд-во БелГУ, 2007. - 108 с.

2. Тактика ведения и ранняя реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования в практике врача-кардиолога : учеб. пособие / O.A. Осипова, Ю.И. Афанасьев, С.Ю Григорова, К.Ф. Макконен. Белгород : Изд-во БелГУ, 2007, - 100 с.

3. Современные направления в диагностике атеросклеротического поражения коронарных сосудов : учеб. пособие / Ю.И. Афанасьев,

B.Г. Нестеров, И.Б. Коваленко, A.B. Афанасьев, С.Ю. Григорова, O.A. Осипова, П.К. Алферов. - Белгород: Изд-во БелГУ, 2007. - 80 с.

4. Кочуева М.Н., Ирадишевская Е.Б., Власенко М.А., Осипова O.A. Способ диагностики состояния диастолической функции сердца у больных с артериальной гипертензией. - Патент на изобретение Украины (11) 55909 A (UA) (51) 7 А61В8/02.

5. Власенко М.А., Осипова O.A., Власенко O.A., Четверикова А.Ю. Способ лечения больных постинфарктным кардиосклерозом. - Патент на изобретение Украины. - и 2011 15377.

6. Гипертонический криз / O.A. Осипова, Т.П. Голивец, И.И. Хамнагадаев, JI.B. Корокина, С.Б. Суязова, А.Ю. Четверикова. - Белгород: ИД «Белгород» , 2012. - 36 с.

7. Клиническая фармакология и фармакотерапия гипертонического криза : учеб. пособие / К.Ф Макконен, O.A. Осипова, С.Б Суязова, О.М. Годлевская, E.H. Пионова. - Белгород : Изд-во ООО «Везелица». 2012. - 101 с.

Перечень сокращений, условных обозначений и терминов

N-проМНУП - N-терминальный

промозговой натрийуретический пептид

AS - степень укорочения передне-

заднего размера JDK

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

Ал - альдостерон

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БАБ - р-адреноблокаторы

БРА — блокаторы рецепторов

ангиотензина II

ВДАД - вариабельность

диастолического АД

ДАД - диастолическое артериальное

давление

ДЦ - диастолическая дисфункция ДС - диссинхрония ДЭхоКГ - допплер-эхокардиография ЗАЗБС - задержка активации задне-боковой стенки

ЗПИА - задержка предизгнания в аорту

ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ

ИАПФ - ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИММ - индекс массы миокарда

КГ - коронарография

КДО — конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

MB - КФК - MB фракция

креатинфосфокиназы

МЖМЗ - межжелудочковая

механическая задержка

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКШ - маммарокоронарное

шунтирование

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

МО — минутный объем крови

НА — норадреналин

НГ - нормальная геометрия

НК - недостаточность кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОМТ - оптимальная медикаментозная

терапия

ПАД - пульсовое АД ПЖ - правый желудочек ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПМР - пресистолическая митральная регургитация

РААС - ренин-ангиотензин-

альдостероновая система

САД - систолическое артериальное

давление

САС — симпато-адреналовая система

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

СН — сердечная недостаточность

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С - реактивный белок

СЦУ — скорость циркулярного

укорочения волокон миокарда

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ

ТМЖП - толщина межжелудочковой

перегородки

УИ - ударный индекс

УО — ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухолей а

ХСН - хроническая сердечная

недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГ - эксцентрическая гипертрофия ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 06.06.2013. Гарнитура Times New Roman Формат 60х84/16.Усл. п. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 239. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85