Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль ингибитора АПФ зофеноприла в коррекции нарушений общей и регионарной (легочной) гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС - постинфарктного кардиосклероза и дилата

00461855

РОЛЬ ИНГИБИТОРА АПФ ЗОФЕНОПРИЛА В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ОБЩЕЙ И РЕГИОНАРНОЙ (ЛЕГОЧНОЙ)

ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ ИБС, ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА И ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕК 2010

Владикавказ, 2010

004618551

Работа выполнена в государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

АСТАХОВА Замира Татарбековна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БУРДУЛИ Николай Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ЧЕСНИКОВА Анна Ивановна

Ведущая организация: «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 24 декабря 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, д. 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из актуальных проблем здравоохранения в развитых странах мира, этиология ее достаточно многообразна. Однако, несмотря на общность патофизиологических процессов, лежащих в основе ХСН любой этиологии, механизмы ее развития у больных ИБС имеют свою специфику, заключающуюся в таких изменениях, как постинфарктный рубец, ишемия, оглушенный и гиберни-рующий миокард (Агеев, Ф.Т. и др.; Миронков Б.Л.; Strauer В.Е. 2008). Об особенностях развития ХСН при ДКМП известно гораздо меньше. В основе ДКМП лежат нарушения на молекулярном и генном уровне (Кушаковский М.С.; Ма-реев В.Ю.; Follath F; Li K.S. 2008). Активация РААС, особенно тканевой, представляет собой одно из ключевых звеньев, лежащих в основе прогрессирования ХСН любой этиологии (Dzau V.; Nicholls M.G. 2007). Ингибиторы АПФ способны действовать на все звенья патогенеза ХСН, в первую очередь, благодаря блокирующему влиянию на РААС (циркулирующую и тканевую).

В большинстве случаев, эффективность иАПФ изучалась у больных, с острым инфарктом миокарда и систолической дисфункцией ЛЖ, в то время как эффективность этой группы препаратов в отношении позднего постинфарктного ремоделирования с диастолической дисфункцией изучена мало (Бугримова М.А. и др.; Галявич A.C.; Нифонтов Е.М. 2008). Остается спорным вопрос о влиянии иАПФ на течение и исходы ХСН у больных с сохраненной систолической функцией (Агеев Ф.Т.; Закроева А.Г. и др.; Калюжин В.В. и др. 2009). Результаты клинических исследований о влиянии этой группы препаратов на диа-столическую дисфункцию противоречивы. Несмотря на существующий единый фармакологический подход к лечению больных с ХСН, согласно которому и АПФ должны назначаться всем пациентам вне зависимости от этиологической причины ХСН (исключение составляют редкие обструктивные заболевания сердца), по-прежнему нет единого мнения, одинаково ли эффективны иАПФ в

лечении ХСН на фоне ДКМП и ИБС. Представляет интерес сравнительная оценка клинико-гемодинамической эффективности препарата из группы иАПФ зофеноприла у больных ХСН различной этиологии.

Цель исследования. Изучить особенности нарушений гемодинамики у -больных ХСН различной этиологии и возможности корригирующего влияния иАПФ последнего поколения зофеноприла на общую и регионарную (легочную) гемодинамику при ХСН на фоне ИБС, постинфарктного кардиосклероза и ДКМП.

Задачи исследования:

1. Изучить нарушения общей гемодинамики у больных ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза и ДКМП.

2. Определить характер нарушений гемодинамикой малого круга кровообращения у больных ХСН различной этиологии.

3. Провести сравнительную оценку эффективности иАПФ зофеноприла в лечении ХСН различной этиологии (ИБС, постинфарктный кардиосклероз и ДКМП).

4. Оценить эффективность иАПФ зофеноприла в лечении ХСН различной степени тяжести.

Научная новизна. Комплексное общеклиническое и функционально-диагностическое обследование позволило уточнить функциональное состояние и характер нарушений общей гемодинамики во взаимосвязи с гемодинамикой малого круга у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и ДКМП. Доказано положительное влияние иАПФ зофеноприла на легочную гемодинамику и функциональное состояние ЛЖ у больных ХСН как при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе, так и при ДКМП. Показана возможность применения иЛПФ зофеноприла для коррекции гемодинамичееких нарушений, а также замедления процессов ремоделирования у больных ДКМП и ПИКС.

Практическая значимость. Изучение особенностей механизмов развития нарушений общей и легочной гемодинамики у больных ХСН, развившейся на фоне ИБС, постинфарктного кардиосклероза и ДКМП (с учетом возраста, длительности заболевания, сопутствующей патологии и ФК ХСН) и установленная возможность коррекции указанных нарушений иАПФ зофеноприлом позволяют повысить эффективность профилактики и лечения, а также предупредить декомпенсацию ХСН.

Применение в клинической практике таких высокоинформативных и доступных методов исследования как эхокардиография и реопульмонография, позволяют диагностировать ХСН на доклинической стадии, способствуя своевременному началу лечебно-профилактических мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У всех больных с ХСН, включенных в исследование, определяется выраженное нарушение внутрисердечной и легочной гемодинамики независимо от заболевания приведшего к развитию ХСН.

2. Отмечено положительное влияние иАПФ на общую и легочную гемодинамику у больных ХСН как на фоне ДКМП, так и ПИКС.

3. Положительное влияние зофеноприла на гемодинамику и процессы обратного ремоделирования миокарда ЛЖ более выражено у больных ПИКС с сопутствующей АГ, при ХСН ИФК и ШФК. Легочная гемодинамика в большей степени улучшилась у больных ДКМП со II ФК ХСН. Зофено-прил более эффективен у больных с рестриктивным типом диастоличе-ской дисфункции - ДКМП с IV ФК ХСН.

Личный вклад автора. Автором лично проводилось клиническое обследование больных, исследование функционального состояния сердца и легочной гемодинамики у больных ХСН исходно и в динамике 3-х месячной терапии. Самостоятельно проводилось эхокардиография, реопульмонография, статисти-

ческая обработка материала. Согласно данным исследования автор определял лечебную тактику больных.

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Республиканской клинической больницы, городской поликлиники №7; внедрены в педагогический процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия Росздрава»

Апробация работы. Основные научные результаты доложены и обсуждены на VIII научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО «СОГМА Росздрава» (г. Владикавказ 2009 год). Апробация проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии с ЛФК и ВК; факультетской терапии с ВПТ, эндокринологией и профессиональными болезнями; пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела; терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) ФПДО; поликлинической терапии с внутренними болезнями педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологии в ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава» 28 июня 2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - из списка журналов, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 263 источника (170 отечественных и 93 зарубежных). Работа содержит 38 таблиц, 5 рисунков, 3 клинических примера.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 107 человек. Основную группу составили 35 больных ДКМП (27 мужчин и 8 женщин) и 42 больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом (27 мужчин и 15 женщин) с признаками ХСН, не получавшие медикаментозную терапию в течение месяца до начала исследования. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Средний возраст больных ДКМП составил 50,14 года, средняя продолжительность заболевания 3,71 года. Основные жалобы: одышка при физической нагрузке (82,9%); сердцебиение (62,9%); перебои в работе сердца (51,4%); отеки (77,1%); общая слабость (91,4%); боли в области сердца различного характера и интенсивности (68,6%). У 22,9% больных развитию клинических признаков заболевания предшествовала острая респираторная вирусная инфекция; 17,1% обследованных связывали начало заболевания с чрезмерной физической нагрузкой; у 8,6% больных имелись указания на наличие нескольких случаев ДКМП в одной семье, что позволило предположить семейно-генетическую форму заболевания. У 54,3% больных общее состояние определялось как средней тяжести. Расширение границ относительной сердечной тупости отмечено в 100% случаев и подтверждено данными ЭКГ и рентгенологического исследования.

Средний возраст больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом составил 59,1 лет. Средняя продолжительность заболевания 7,1 лет. Основные жалобы: одышка при физической нагрузке (54,8%), чувство нехватки воздуха (26,2%), общая слабость (90,5%), ангинозные боли (81%). У 54,8% больных имелись указания на сопутствующую артериальную гипертензию, предшествующую перенесенному инфаркту миокарда; 23,8% обследованных страдали сахарным диабетом 2 типа, наличие сердечнососудистых заболеваний у близких родственников отмечено у 52,4% больных; 45,2% обследованных отнесены к катего-

рии курильщиков. У большинства больных состояние определялось как средней тяжести (57,1%). Расширение границ относительной сердечной тупости отмечено в 66,7% случаев. Диагноз перенесенного инфаркта миокарда был подтвержден Рубцовыми изменениями на ЭКГ.

Функциональный класс ХСН оценивался в соответствии с классификацией Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA). По результатам клинической характеристики больные были распределены на отдельные клинические группы.

Все больные получали ингибитор АПФ зофеноприл в индивидуально подобранной методом титрования дозе. Первое обследование проводилось в течение первых трех дней во время пребывания больного в стационаре, повторное - через 3 месяца, в течение которых, больной принимал зофеноприл.

Проводилось общеклиническое исследование с учетом выраженности сердечной недостаточности (ФК ХСН), применялась шкала оценки клинического состояния ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000), использовался тест с 6-минутной ходьбой. Оценивалась динамика гемодинамических показателей - АД и ЧСС.

Для изучения общей и легочной гемодинамики использовался комплекс не-инвазивных методов исследования: эхокардиография (ЭхоКГ), электрокардиография (ЭКГ), реопульмонография (РПГ).

ЭхоКГ проводилась на аппарате Vivid 7 Pro датчиком 5 Мгц в положении больного лежа на спине, или на левом боку. В М-режиме измерялись конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ (КДО и КСО), толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП). В В-режиме вычислялись конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КДО и КСО), фракция выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения миокардиальных волокон (ФУ). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась по формуле Devereux и соавт. с последующим вычислением индекса ММЛЖ (иММЛЖ). Также по формуле рассчитывался индекс относительной

толщины стенки ЛЖ (2H/D), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и среднее артериальное давление (АДср). Диастолическая функция левого желудочка исследовалась методом доплер-эхокардиографии в импульсном режиме. Оценивались: максимальная скорость трансмитрального потока в ранней фазе (в начале диастолы) - пик Е; максимальная скорость трансмитрального потока в конце диастолы - пик А; отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения - Е/А; время изоволюмического расслабления ЛЖ - IVRT.

ЭКГ проводилось на 6-канальном аппарате NIHON KOHDEN CARDIO-FAX Q по стандартной методике.

РПГ проводили на аппаратно-программном комплексе «Валента», по методике Пушкаря Ю.Т. (1961) с определением следующих показателей: РИ (рео-графический индекс), Q-a (время распространения пульсовой волны), а (время максимального систолического наполнения сосудов), al (время быстрого наполнения сосудов), а2 (время медленного наполнения сосудов), V6 макс, Vm ср. (скорости быстрого и медленного наполнения), al/ a2 (временной показатель сосудистого тонуса). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Отклонения показателей от нормы от 30% до 50% трактовали как умеренные, свыше 50% - как значительные.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Excel для Microsoft Office в соответствии с правилами вариационной статистики, определением t критерия Стъюдента с помощью компьютерной программы «Statist» и выполнением корреляционного анализа. Значения показателей представлены в виде средних величин и их стандартных отклонений (М+m). Значение р<0,05 - достоверное изменение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определяемые параметры в группе больных ДКМП достоверно отличалась от таковых в контрольной. Прежде всего, надо отметить увеличение размеров и объемов ЛЖ, а также снижение ФВ и ФУ. В подавляющем большинстве (82,86%) была выявлена эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Изменения диастолической функции характеризовались увеличением максимальной скорости раннего диастолического наполнения, снижением скорости позднего диастолического наполнения, увеличением соотношения пиковых скоростей и уменьшением времени изоволюмического расслабления миокарда. В целом, у значительной части больных (68,57%) диагностирован рестриктивный тип нарушения трансмитрального кровотока, у остальных обследованных (31,43%) наблюдалась псевдонормализация диастолической дисфункции. Таким образом, процесс ремоделирования в этой группе больных носит дезадаптивный характер. Обращает на себя внимание изменение реографических показателей: выраженное снижение РИ, удлинение временных и замедление скоростных показателей, а так же увеличение СДЛА.

Выявленные корреляционные связи, свидетельствуют о взаимном влиянии показателей общей и легочной гемодинамики (рис. 1).

Примечание:_- прямая связь,-----------обратная связь.

Рисунок 1. Корреляционные связи между показателями общей и легочной гемодинамики у больных дилатационной кардиомиопатией

В группе больных ПИКС были выявлены достоверные различия показателей общей и внутрисердечной гемодинамики по сравнению с контрольной группой:

увеличение АДср, ЧСС, ОПСС, КДО и КСО, при относительно сохраненной ФВ. Анализ спектра трансмитрального кровотока позволил диагностировать диастолическую дисфункцию у всех обследованных. Нарушения легочной гемодинамики локализовались преимущественно на уровне сосудов мелкого и среднего калибров.

При сравнении отдельных клинических групп установлено, что степень ге-модинамических нарушений прямо пропорциональна длительности заболевания и ФК ХСН. Так, уже в первые годы после перенесенного ИМ, было выявлено компенсаторное увеличение ОПСС, АДср, существенные изменения объемных показателей и размеров ЛЖ, обнаружены признаки диастолической дисфункции. Эти изменения свидетельствуют о раннем начале формирования ремоделирования ЛЖ. По мере прогрессирования ХСН, помимо увеличения объемов и размеров ЛЖ, обращает на себя внимание падение систолической функции ЛЖ, дальнейшее увеличение ОПСС и уменьшение УО. Ухудшение диастолической функции подтверждается увеличением числа больных с рест-риктивным типом трансмитрального кровотока у больных с III ФК ХСН. Нарушения легочной гемодинамики также регистрируются достаточно рано: изменения на уровне сосудов мелкого и среднего калибров выявлены уже у больных с I ФК ХСН.

У больных ПИКС с сопутствующей АГ выявлено существенное повышение АДср и ОПСС, а также выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, однако ФВ длительно остается на достаточном уровне. В этой группе преобладали больные с гипертрофическим и псевдонормальным типами диастолической дисфункции. Выявленные изменения свидетельствуют об адаптивном характере ремоделирования в данной группе. Изменения легочной гемодинамики отличались существенным повышением СДЛА, удлинением вре-

мени максимального систолического наполнения сосудов и времени медленного наполнения, снижением скорости медленного наполнения.

Проведенный нами корреляционный анализ свидетельствует о взаимозависимости общей и легочной гемодинамики (рис.2)

Примечание:_- прямая корреляционная связь; — обратная корреляционная связь.

Рисунок 2. Корреляционные связи между показателями общей и легочной гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом

Эффекты зофеноприла изучались в двух группах. 1-ая группа - 35 больных ДКМП, 2-ая группа - 42 больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. При курсовом лечении зофеноприлом отмечалось положительное влияние как на клинический статус, так и на гемодинамические параметры в обеих группах. Высокое значение коэффициента корреляции - г свидетельствует об обусловленности этих изменений применением зофеноприла.

У большинства больных ДКМП отмечено улучшение клинического состояния, что отражено в снижении ФК ХСН на 34,38%, уменьшении количества баллов по ШОКС на 56,7% и увеличении дистанции, проходимой во время пробы 6-минутной ходьбой в среднем на 40 метров.

Гемодинамические эффекты зофеноприла у больных ДКМП заключались в снижении АД на 8,65% и ОПСС на 12%, урежении ЧСС на 2,83%, значительном уменьшении полостей сердца. Наблюдалась тенденция к улучшению ино-тропной функции. Отмечено незначительное уменьшение толщины ЗСЛЖ и МЖП, но с высоким коэффициентом корреляции (г=0,94 и 0,93). Обращает на себя внимание существенное уменьшение иММЛЖ и тенденция к увеличению относительной толщины стенки ЛЖ. Наиболее выраженные и статистически

достоверные изменения указанных параметров отмечались у больных с III и IV ФК ХСН (табл. 1).

Таблица 1

Основные показатели гемодинамики у больных дилатационной кардиомиопатией с III и IV функциональными классами хронической сердечной недостаточности после лечения зофеноприлом

показатели ДКМП III ФК AS% ДКМП IV ФК AS%

ДО после ДО после

КДР 68,1±0,51 65,3±0,5* -4,11 68,92±0,65 66,3±0,7# -3,8

КСР 54,1 ±0,4 50,2±0,52* -7,41 56,2±0,7 52,6±0,6# -6,07

кдо 239,9±4,01 218,6±4,09# -8,88 246,8±5,09 226,3±5,48# -8,31

КСО 141,0±2,32 118,3±2,83* -16,3 154,2±4,19 130,1±3,66* -15,52

ФВ 36,81±0,97 39,69±1,37 7,82 30,46±1,3 32,85±1,33 7,86

зслж 9,62±0,21 9,61±0,3 -0,10 9,52±0,3 9,51±0,2 -0,11

мжп 9,64±0,3 9,62±0,21 -0,21 9,61±0,1 9,60±0,21 -0,1

2H/D 0,28±0,01 0,29±0,02 3,57 0,28±0,02 0,29±0,01 3,57

иММЛЖ 147,99±5,26 137,03±4,82 -7,41 157,19±6,48 147,19±6,75 -6,3

Примечание: различия достоверны: * - р<0,001; # - р<0,01

При изучении влияния зофеноприла на диастолическую функцию были выявлены положительные эффекты на трансмитральный кровоток: у значительной части больных произошла реверсия рестриктивного типа диастолической дисфункции в нерестриктивный. В группе больных с III и IV ФК ХСН достоверно уменьшилось соотношение VE/VA на 13,92% и 22% и время изоволюмического расслабления миокарда на 7,02% и 30,23% соответственно.

Положительный эффект зофеноприла в отношении легочной гемодинамики заключался в тенденции к увеличении РИ, уменьшении некоторых временных и скоростных показателей. В большей степени реографические параметры изменились в 1-ой группе, что нашло отражение в достоверном уменьшении всех временных показателей, за исключением времени быстрого наполнения сосудов, находившегося в пределах нормы еще до лечения. Скорость медленного наполнения сосудов также достоверно увеличилась на 22,22%.

Таким образом, зофеноприл оказался эффективным у больных ХСН любого ФК, причем наилучший эффект на показатели общей и внутрисердечной гемодинамики был отмечен у обследуемых с высоким ФК ХСН (III и IV), в то время как гемодинамика малого круга в большей степени улучшилась у больных со II ФК ХСН.

В группе больных ПИКС были выявлены положительные клинико-гемодинамические эффекты. В целом, улучшение клинического статуса заключалось в уменьшении ФК ХСН на 21,09%, увеличении дистанции, проходимой во время пробы 6-миутной ходьбой на 18,47%, уменьшении количества баллов по ШОКС на 55,78%.

Терапия зофеноприлом сопровождалась достоверным снижением АДср на 12,76%, уменьшением ОПСС на 14,93%. Положительный эффект зофено-прила на процессы обратного ремоделирования миокарда заключался в существенном уменьшении линейных размеров и объемов ЛЖ. Изменение данных показателей у больных со II и III ФК ХСН было более значительным. В этих же группах отмечалось минимальное уменьшение толщины ЗСЛЖ и МЖП, но с высоким коэффициентом корреляции (г = 0,82; 0,96) (табл. 2).

Таблица 2

Основные показатели гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом со II и III функциональными классами хронической сердечной недостаточности после лечения зофеноприлом

показатели ПИКС II ФК AS% ПИКС III ФК AS%

до после до после

КДР 54,19±0,9 52,25±0,8Л -3,58 62,1±1,1 58,7±1,1Л -5,32

КСР 39,13±0,7 34,3±0,7* -12,34 48,2±1,3 43,1±1,3# -10,42

КДО 143,3±5,27 131,6±2,бл -8,16 195,3±7,9 172,7±7,42л -11,57

КСО 6б,75±2,86 48,1±2,16* -28,09 108,2±6,61 88,1±5,76л -18,52

ФВ 57,63±1,37 60,44±1,72 4,88 49,2± 1,31 51,53±5,16 5,16

зелж 11,3±0,25 11,2±0,23 -0,88 11,4±0,31 11,2±0,2 -1,75

МЖП 11,5±0,3 11,1±0,25 -3,48 11,5±0,33 11,4±0,31 -0,87

2H/D 0,42±0,01 0,43±0,02 2,38 0,37±0,01 0,39±0,02 5,41

иММЛЖ 130,51±5,66 119,45±5,18 -8,47 168,27±11,06 149,85±10,15 -10,95

Примечание: различия достоверны: * - р<0,001; # - р<0,01;л - р<0,05

Вне зависимости от ФК ХСН, наблюдалась тенденция к улучшению сократительной функции миокарда, проявившаяся увеличением ФВ на 4,77% и ФУ на 10,11%. Об улучшении диастолической функции свидетельствует динамика показателей трансмитрального кровотока. В целом, у 26,19% больных произошла нормализация диастолической функции, у 16,67% больных псевдонормальный тип трансмитрального кровотока трансформировался в гипертрофический, у 7,14% больных произошла реверсия рестриктивного типа диастолической дисфункции в нерестриктивный. Изменения параметров трансмитрального кровотока у больных с I ФК ХСН отличались высокой достоверностью и большей степенью прироста.

На фоне терапии зофеноприлом отмечена значительная коррекция легочного кровообращения, в виде увеличения РИ на 9,66%, уменьшения времени распространения пульсовой волны С>-а на 10,39% и времени медленного наполнения сосудов а2 на 6,04%, тенденции к увеличению скорости медленного наполнения сосудов Ум и уменьшению времени максимального наполнения сосудов Ас.

На фоне лечения зофеноприлом больных ПИКС с сопутствующей АГ был достигнут выраженный гипотензивный эффект, что отражено в достоверном снижении АДср на 15,52%, САД - на 19,5%, ДАД - на 12,3%. Отмечено статистически значимое снижение ОПСС на 15,2%. Обращает на себя внимание достоверное уменьшение толщины ЗСЛЖ на 2,09% и МЖП - на 2,48%.

Сравнительный анализ эффективности зофеноприла в группе больных ДКМП и ИБС постинфарктного кардиосклероза не выявил существенных различий в клиническом статусе (рис.3).

40,00% 20,00% 0,00% -20,00% -40,00% -60,00% -80,00%

17.22% 18,47%

'-?! ,09%

-34,38%

1ДКМП ^ ПИКС

-56,70% 0578%

ФКХОН 6-мпн Тест ТТЮКО

Рисунок 3. Сравнительная оценка клинических эффектов зофеноприла

Характер изменений общей и внутрисердечной гемодинамики имел одинаковую положительную направленность в обеих группах и отличался степенью прироста и достоверностью (рис. 4).

ч?

,о

* # ^ ^

«у ^ дкмп «пике

Примечание: достоверность различий показателей определена по сравнению с показателями до лечения: * - р<0,001; # - р<0,01;Л - р<0,05.

Рисунок 4. Сравнительная оценка влияния зофеноприла на функциональное состояние ЛЖ

Гипотензивный эффект был более выражен в группе больных ПИКС. В этой же группе наблюдалось значительное снижение ОПСС. Аналогичные изменения этих же показателей в группе больных ДКМП были менее выражены.

Улучшение диастолической функции произошло в обеих группах (рис. 5). Так в ¡-ой группе (ДКМП) у большинства больных произошла реверсия реет-

риктивного типа диастолической дисфункции в нерестриктивный, во 2-ой группе (ПИКС) у 26,19% больных наблюдалась нормализация диастолической функции, у 16,67% псевдонормальный тип трансмитрального кровотока трансформировался в гипертрофический, у 7,14% произошла реверсия рестриктивно-го типа диастолической дисфункции в нерестриктивный.

Примечание: различия показателей достоверны: * - р<0,001;А - р<0,05

Рисунок 5. Сравнительная оценка влияния зофеноприла на диастолическую функцию

Положительный эффект зофеноприла в отношении легочной гемодинамики незначительно преобладал в группе больных ПИКС, что проявилось в достоверном увеличении РИ на 9,66%, укорочении основных временных параметров ((}-а, а2), а также увеличении скорости медленного наполнения сосудов Ум ср на 11,76%.

В группе больных ПИКС с сопутствующей АГ в большей степени наблюдалось снижение АДср (на 15,52%), САД (на 19,5%), ДАД (на 12,3%), ОПСС (на 15,2%). Достоверное уменьшение толщины ЗСЛЖ на 2,09% и МЖП на 2,48% произошло только в группе больных ПИКС, с сопутствующей АГ.

Гемодинамические эффекты зофеноприла, а также его способность влиять на процесс обратного ремоделирования миокарда ЛЖ оказались более вы-

раженными в группе больных ПИКС с ХСН II и III ФК. В этих группах наблюдалось уменьшение линейных размеров и объемов ЛЖ. АДср и ОПСС в большей степени снизились у больных с III ФК ХСН.

Динамика показателей, отражающих инотропную функцию сердца, ока- ' залась более выраженной в группе больных ДКМП с ХСН II ФК. В группах больных ДКМП с более высоким ФК ХСН увеличение этих показателей было еще значительнее, но с меньшей степенью достоверности.

Наиболее выраженный положительный эффект в коррекции диастоличе-ской дисфункции был достигнут у больных с IV ФК ХСН на фоне ДКМП, коэффициент VE/VA достоверно уменьшился в этой группе на 22%, а время изо-волюмического наполнения IVRT увеличилось на 30,23%.

В группе больных со II ФК ХСН на фоне ДКМП отмечено наиболее выраженное улучшение легочной гемодинамики, что проявилось в достоверном уменьшении временных показателей (Q-a, Ас, а2), увеличении скорости медленного наполнения сосудов Ум ср на 22,22% (р<0,001).

Таким образом, в результате проведенного исследования, зофеноприл доказал свою эффективность у больных ХСН, развившейся как на фоне ПИКС, так и ДКМП.

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, выявляются признаки ремоделирования левого желудочка и нарушения гемодинамики малого круга. В группе больных дилатационной кардиомиопатией, осложнившийся сердечной недостаточностью, указанные нарушения более выражены, процесс ремоделирования носит дезадаптивный характер.

2. Терапия иАПФ зофеноприлом сопровождается положительным влиянием на клинику, показатели внутрисердечной гемодинамики и гемодинамики малого круга у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловлен-

ной как постинфарктным кардиосклерозом, так и дилатационной кардио-миопатией, что проявляется в уменьшении линейных и объемных показателей левого желудочка, увеличении фракции выброса и фракции укорочения левого желудочка, улучшении диастолической функции, снижении систолического давления в легочной артерии, увеличении скорости кровотока в легких.

3. При сравнительной оценке эффективности иАПФ зофеноприла у больных разных групп выявлено более выраженное положительное влияние препарата на процессы патологического ремоделирования миокарда левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией, при хронической сердечной недостаточности II и III функциональных классов.

4. Влияние зофеноприла на легочную гемодинамику более выражено у больных дилатационной кардиомиопатией с II функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

5. Сравнительный анализ эффективности иАПФ зофеноприла в коррекции диастолической дисфункции показал, что зофеноприл более эффективен у больных с рестриктивным типом трансмитрального кровотока (дилатацион-ная кардиомиопатия с IV функциональным классом хронической сердечной недостаточности) и в большинстве случаев вызывает реверсию рестриктив-ного типа диастолической дисфункции в нерестриктивный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и ДКМП необходимо изучение общей и легочной гемодинамики для уточнения характера гемодинамических нарушений и ранней диагностики ХСН.

2. ИАПФ зофеноприл показан для коррекции нарушений общей и легочной гемодинамики, а также предотвращения процессов ремоделирования у больных ДКМП и ПИКС с клиническими и доклиническими проявлениями ХСН.

3. Применения иАПФ зофеноприла наиболее эффективно у больных с ХСН II -

III ФК (по NYHA) как на фоне ПИКС, так и на фоне ДКМП, а также у больных ПИКС с сопутствующей АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загалова Д.С. Место иАПФ зофеноприла в лечении сердечной недостаточности, вызванной ДКМП // «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы» Материалы VIII съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2009 г.- С. 85-86.

2. Загалова Д.С. Влияние зофеноприла на клинический статус, ремоделиро-вание и функциональное состояние левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью // «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями -новые подходы и перспективы» Материалы VIII съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2009 г. - С. 86-87.

3. Загалова Д.С. Применение ингибитора АПФ зофеноприла в комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ди-латационной кардиомиопатии // «Актуальные проблемы медицины. Материалы 10-й Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГ-МА. ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава». - Владикавказ, 2009 г. - С. 197-198.

4. Загалова Д.С. Влияние зофеноприла на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью // «Актуальные проблемы медицины. Материалы 10-й Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава». -Владикавказ, 2009 г. - С. 198-199.

5. Астахова З.Т., Загалова Д.С. Применение ингибитора ангиотензинпрев-ращающего фермента зофеноприла в комплексной терапии ХСН на фоне ДКМП // Российский кардиологический журнал - 2010г. - №2, С.21-23.

6. Загалова Д.С., Астахова З.Т. Сравнительная оценка эффективности иАПФ зофеноприла в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности на фоне дилатационной кардиомиопатии и ИБС - постинфарктного кардиосклероза // Владикавказский медико-биологический вестник -2010г.-т. 10, - С. 61-65.

7. Загалова Д.С., Астахова З.Т. Влияние ингибитора ангиотензинпревра-щающего фермента зофеноприла на клинический статус, ремоделирова-ние и функциональное состояние левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью, на фоне ИБС - постинфарктного кардиосклероза // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности - 2010г. - т. 15, - С. 75-77.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

ПИКС - постифарктный кардиосклероз

РААС - ренинангиотензинальдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

ФК - функциональный класс

Информационно-технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 22.10.2010 Тираж 100 экз. Формат издания 60X90 уел печ л 1.0 Заказ № 130

Актуальность темы. На протяжении нескольких десятилетий хроническая сердечная, недостаточность остается, одной из актуальных проблем здравоохранения в развитых странах мира. Несмотря на большие успехи и достижения медицины в лечении сердечно-сосудистых- заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно растет, составляя от 1,5 до 2,0% в общей популяции, а среди лиц старше 65 лет она достигает 6-17%. Сердечная недостаточность характеризуется высоким уровнем инва-лидизации и смертности. 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после первых клинических проявлений заболевания. По мнению некоторых исследователей, ХСН станет основной проблемой« кардиологии, с которой придется столкнуться обществу в ближайшие 50 лет [32, 137].

В настоящее время основной этиологической! причиной развития ХСН считается ИБС. По данным Фремингемского исследования (США), у 54% больных в i основе ХСН лежала ИБС [210]. Однако эпидемиологические'исследования последних лет, свидетельствуют о* существенном вкладе дилата-ционной кардиомиопатии (ДКМП) в развитие ХСН: Так, согласно результатам* международного исследования» Euro Heart Survey Study (Clealand, 200 Г), дилатационная кардиомиопатия является причиной развития ХСН у 11% больных и занимает 3-е место после ИБС и клапанных пороков [54, 78, 123].

Важную роль в патогенезе СН играет дисбаланс нейрогуморальных систем, заключающийся в преобладании эффектов вазоконстрикторных, антидиуретических, пролиферативных систем, из которых важнейшую роль играет РА АС, и в ослаблении вазодилатирующих систем: оксид азота, бради-кинин, простациклин, натрийуретический пептид [90, 91, 163]. Это в конечном итоге приводит к развитию гипертрофии миокарда, ремоделирования сердца и сосудов, систолической и диастолической дисфункции [105, 231].

Несмотря, на общность патофизиологических процессов, лежащих в основе СН любой этиологии, механизмы развития ХСН у больных ИБС имеют свою специфику, заключающуюся в таких необратимых изменениях, как по! стифарктный рубец, персистирующая ишемия, оглушенный' и гибернирую-щий миокард [ 103, 107, 126, 247]. Об особенностях развития ХСН при ДКМП на сегодняшний день известно гораздо меньше. В" основе ДКМП лежат нарушения' на молекулярном и генном уровне, приводящие к нарушению синтеза контрактильных белков, активации апоптоза кардиомиоцитов и аутоиммунных процессов. ДКМП характеризуется развитием выраженной систолической дисфункции миокарда и формированием'дезадаптивного ремоделиро-вания ЛЖ [80, 91, 204, 218]. Активация РААС, особенно тканевой, представляет собой одно из ключевых звеньев, лежащих в основе прогрессирования сердечной недостаточности любой отиологии [195, 196, 227].

Ингибиторы, АПФ способны действовать на все звенья патогенеза СН, в первую очередь, благодаря- блокирующему влиянию-на*РААС (циркулирующую и тканевую);

Эффективность иАПФ изучалась.в различных клинических группах, в том числе и у больных, перенесших инфаркт миокарда. Однако в большинстве* случаев, контингент, включенный-в исследование составляли больные с ОИМ и'систолической дисфункцией JDK, в то время как эффективность этой группы препаратов в отношении позднего постинфарктного ремоделирова-ния с диастолической дисфункциией изучена мало [43, 50, 117, 158].

В. отношении влияния иАПФ на течение и исходы ХСН у больных с сохранной систолической функцией нет единого мнения [8, 64, 69, 35, 72]. Результаты клинических исследований о влиянии этой группы препаратов на диастолическую дисфункцию противоречивы.

Многие авторы высказывают предположение о различии в механизмах действия иАПФ, связанных с наличием сульфгидрильной группы. Предположительно, наличие БН-группы обеспечивает более выраженный положительный эффект наэндотелиальную функцию.

Несмотря, на: существующий единый фармакологический подход* к. лечению больных с ХСН- согласно которому и АПФ должны назначаться всем пациентам вне зависимости от этиологической причины ХСН (исключение составляют редкие обструктивные заболевания сердца),, по — .прежнему нет единого; мнения, одинаково ли эффективны иАПФ в лечении- ХСН на фоне: ДКМ11 и ХСН шпемического генеза. Представляет/ интерес сравнительная оценка клинико-гемодинамической , эффективности препарата из' группы иАПФ зофеноприла у больных ХСН ишемическош и миокардиального генеза. '■"'.'.

Цель исследования - изучить особенности нарушений гемодинамики у больных; хронической сердечной недостаточностью различной этиологии и возможности корригирующего влияния* ингибитора: АПФ последнего поколения зофеноприла: на общую и регионарную: (легочную) гемодинамику при хронической сердечнош недостаточности на фоне ИБС, постинфарктного кардиосклероза и дилатационной кардиомиопатии.

Задачи исследования:

1. Изучить нарушения общей гемодинамики у больных хрониче-скойсердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза и дилатационной кардиомиопатии.

1. Определить характер нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у больных; ХСН различной:этиологии.

3. Провести сравнительную оценку эффективности иАПФ зофеноприла в лечении, хронической сердечной недостаточности^ развившейся на-фоне ИБС, постинфарктного кардиосклероза и дилатационной/ кардиомиопатии. . . . '

4. Оценить эффективность иАПФ зофеноприла в лечении ХСН различной степени тяжести.

Научная, новизна полученных результатов. Комплексное общеклиническое и функционально-диагностическое исследование позволило уточнить функциональное состояние и характер нарушений общей гемодинамики во взаимосвязи с гемодинамикой малого круга у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и ДКМП. Доказано положительное влияние иАПФ зофеноприла на легочную гемодинамику и функциональное состояние левого желудочка у больных ХСН как при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе, так и при ДКМП. Показана возможность применения иАПФ зофеноприла для коррекции гемодинамических нарушений, а также замедления процессов ре-моделирования у больных ДКМП и постинфарктным кардиосклерозом.

Практическое значение полученных результатов. Изучение особенностей механизмов развития нарушений общей и легочной гемодинамики у больных ХСН развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза и ДКМП (с учетом возраста, длительности заболевания, сопутствующей'патологии и ФК ХСН) и установленная возможность коррекции указанных нарушений иАПФ зофеноприлом позволяют повысить эффективность профилактики и лечения, а также предупредить декомпенсацию ХСН.

Применение в клинической практике таких высокоинформативных и доступных методов, исследования как эхокардиография и реопульмоногра-фия, позволяют своевременно диагностировать ХСН, способствуя более раннему началу лечебно-профилактических мероприятий.

Практические рекомендации

1. У всех больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и ДКМП необходимо изучение общей и легочной гемодинамики для уточнения характера гемодинамических нарушений и ранней диагностики ХСН.

2. ИАПФ зофеноприл показан для коррекции нарушений общей и легочной гемодинамики, а также предотвращения процессов ремоделирования у больных ДКМП и ПИКС с клиническими и доклиническими проявлениями ХСН.

3: Применения иАПФ зофеноприла наиболее эффективно у больных с ХСН II - III ФК (no NYHA?>Kaic на фоне ПИКС, так и на фоне ДКМП, а также у больных ПИКС с сопутствующей АГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У всех больных, включенных в исследование, определяется выраженное нарушение внутрисердечной и легочной гемодинамики, вне зависимости от заболевания; приведшего к развитию ХСН.

2. Отмечено положительное влияние иАПФ зофеноприла на общую и легочную гемодинамику у больных ХСН как на фоне ДКМП, так и постинфарктного кардиосклероза.

3. Положительное влияние зофеноприла на гемодинамику и процессы обратного ремоделирования миокарда ЛЖ более выражено у больных ПИКС с сопутствующей АГ, при ХСН ПФК и ШФК. Легочная'гемодинамика в большей степени улучшились у больных ДКМП со II ФК ХСН. Зофеноприл более эффективен у больных с рестриктивным типом диастолической дисфункции- ДКМП с 1УФК ХСН.

Внедрение в практику." Результаты исследований используются в практике кардиологических отделений Республиканской клинической^ больницы, городской поликлиники №7.

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции Се-веро-Осетинской государственной медицинской академии 28 июня 2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 263 источника (170 отечественных и 93

выводы

1. У больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, выявляются признаки ремоделирования левого желудочка и нарушения гемодинамики малого круга. В группе больных дилатационной кардиомиопатией, осложнившийся сердечной недостаточностью, указанные нарушения более выражены, процесс ремоделирования носит дезадаптивный характер.

2. Терапия иАПФ зофеноприлом сопровождается положительным влиянием на клинический статус, показатели» внутрисердечной гемодинамики и гемодинамику малого круга у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной как постинфарктным кардиосклерозом, так и дилатационной кардиомиопатией, что проявляется в уменьшении линейных и объемных показателей левого желудочка, увеличении фракции выброса и фракции укорочения левого желудочка, улучшении диастолической функции, снижении систолического давления в легочной артерии, увеличении скорости кровотока в легких.

3. При сравнительной оценке эффективности иАПФ зофеноприла у больных разных групп выявлено более выраженное положительное влияние препарата на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией, при хронической сердечной недостаточности II и III функциональных классов.

4. Влияние зофеноприла на легочную гемодинамику более выражено у больных дилатационной кардиомиопатией со II функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

5. Сравнительный анализ эффективности иАПФ зофеноприла в коррекции диастолической дисфункции показал, что зофеноприл более эффективен у больных с рестриктивным типом трансмитрального кровотока (дилатационная кардиомиопатия с IV функциональным классом хронической сердечной недостаточности) и в большинстве случаев, вызывает реверсию рестриктивного типа диастолической дисфункции в нерестриктивный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией необходимо изучение общей и легочной гемодинамики для уточнения характера гемодинамических нарушений и ранней диагностики хронической сердечной недостаточности.

2. ИАПФ зофеноприл показан для коррекции нарушений общей и легочной гемодинамики, а также предотвращения процессов ремоделирования у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом с клиническими и доклиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности.

3. Применения иАПФ зофеноприла наиболее эффективно у больных с ХСН II - III ФК (по NYHA) как на фоне постинфарктного кардиосклероза, так и на фоне дилатационной кардиомиопатии, а также у больных постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией.