Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-гемодинамическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных постинфарктным кардиосклерозом

На правах рукописи

ЗОЛОЕВА ЮЛИЯ ЭДУАРДОВНА

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Q0344DDOU

О 4 АВГ 2008

Владикавказ - 2008

003445830

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

АСТАХОВА Замира Татарбековна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

МОСИН Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЕЛИСЕЕВА Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор ХЕТАГУРОВА Зара Владимировна

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 23 сентября 2008 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208 095 01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г Владикавказ, ул Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан августа 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И Г Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на достижения в их профилактике и лечении, остаются одной из причин смертности взрослого населения во многих развитых странах мира В России летальность от этой патологии достигла 55% (Бокерия Л А ) Заболеваемость ишеми-ческои болезнью сердца возрастает, что сопровождается увеличением временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения (Руда М К, Зыско А П , Мартынов И В , Кэмпбелл В Ф , Чазов Е И , Беленков Ю Н ) В связи с этим проблема ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века

Основной патофизиологической особенностью ИБС является хроническое несоответствие между потребностями сердечной мышцы в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности Начальными признаками ишемии является нарушение метаболизма миокарда, затем развиваются диастолическая и систолическая дисфункции сердца, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) Известно, что именно ИБС является самой частой причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации (Преображенский Д В , Сидоренко Б А ) ХСН является прогрессирующим процессом, который значительно ухудшает качество жизни больного, увеличивает число госпитализаций и предопределяет высокий риск смерти в течение нескольких лет

В последние годы, в связи с быстрым развитием кардиологии, неврологии, широким внедрением в медицинскую практику новых методов исследования сердечно-сосудистой системы и головного мозга, значительно расширились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией Несмотря на высокий уровень саморегуляции, церебральное кровообращение является частью системного кровообращения и во многом зависит от сердечной деятельности Избирательное поражение атеросклеротическим процессом какого-либо одного сосудистого региона, в частности сердца, является скорее исключением, чем правилом Атеросклероз обусловливает возможность органических изменений регионарных (церебральных) артериальных сосудов, что вместе с нарушениями общей гемодинамики формирует клинический синдром хронической цереброваскулярной недостаточности, усугубляющий клиническую картину ИБС

Несмотря на большие успехи в лечении ИБС, риск развития ишемических осложнений остается высоким, что делает чрезвычайно актуальным дальней-

шее совершенствование методов лечения Особый интерес представляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), улучшающие качество лечения и снижающие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний В современной литературе продолжают дискутироваться такие вопросы, как влияние ИАПФ на торможение процессов ремоделирования левого желудочка Это придает особую актуальность поиску адекватных и доступных методов дифференцированного медикаментозного лечения больных ИБС Неоднозначны данные и о влиянии ИАПФ на церебральное кровообращение Клинический интерес представляет сравнительная оценка эффективности влияния ингибиторов АПФ диротона и престариума на состояние церебральной и общей гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с целью их дифференцированного применения в различных клинико-гемодинамических ситуациях

Цель работы: изучить особенности церебральной гемодинамики и функционального состояния сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом и оценить эффективность влияния ингибиторов АПФ в терапии исследуемых больных

Задачи исследования:

1) Произвести сравнительную оценку состояния церебрального кровообращения, общей гемодинамики, функционального состояния левого желудочка, с аналогичными показателями в контрольной группе

2) Установить наиболее часто встречающиеся и статистически значимые изменения гемодинамических показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда

3) Определить гемодинамические эффекты ингибиторов АПФ, уточнить основные механизмы влияний ИАПФ на церебральную гемодинамику и функциональное состояние сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом

4) Провести сравнительную оценку влияния диротона и престариума на показатели гемодинамики у больных ИБС и разработать подход к их дифференцированному назначению в лечении больных постинфарктным кардиосклерозом и его осложнений

Научная новизна Впервые комплексно изучено состояние церебральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и влияние диротона и престариума на показатели церебрального кровообращения, сосудистый тонус, систолическую и диастолическую функ-

цию левого желудочка, массу миокарда, выявлены корреляционные связи между гемодинамическими показателями, которые возникли на фоне приема указанных препаратов, уточнены механизмы их клинико-гемодинамического воздействия, основное место принадлежит, вероятно, вазодилатирующему компоненту, проведена сравнительная оценка эффективности избранных ИАПФ в различных вариантах ИБС - постинфарктного кардиосклероза

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований могут способствовать повышению качества лечения больных постинфарктным кардиосклерозом за счет дифференцированного применения диротона и пре-стариума

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У подавляющего числа исследованных больных, перенесших инфаркт миокарда выявлены значимые изменения гемодинамических показателей

2 Применение диротона и престариума положительно влияло на показатели регионарной (церебральной) и общей гемодинамики, привело к улучшению объективного и субъективного статуса больных, тем самым уменьшая выраженность проявлений ХСН

3 Посредством корреляционного анализа выявлено, что при проведении традиционной терапии улучшение показателей гемодинамики и клинического статуса больных связано именно с воздействием ингибиторов АПФ

4 При сравнении эффективности избранных нами препаратов выявлено их положительное влияние на состояние гемодинамики, регионарной и внутрисердечной, но все же большее положительное воздействие отмечено на фоне приема престариума

5 Полученные результаты исследований позволяют разработать методику дифференцированного применения диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических вариантах постинфарктного периода и, тем самым, улучшить качество лечения указанной категории больных

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании СОГ-МА 28 03 08

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает 208 источников (135 отечественных и 73 зарубежных) Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Всего обследовано 158 человек Из них в основную группу вошли 101 больной (77 мужчин и 24 женщины), перенесший инфаркт миокарда Средний возраст больных - 58,4лет, длительность заболевания - бДлет Большинство исследуемых отмечали боли в области сердца (91,1%), одышку инспираторного характера (80,3%) и общую слабость (73,3%) Больных также беспокоили головная боль, головокружение (55,4%), отеки и боль в правом подреберье встречались в 20,8% и 22,8% соответственно По данным ЭКГ, у подавляющего большинства больных была выявлена гипертрофия левого желудочка Признаки перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда обнаружены у 62 больных, 39 больных перенесли мелкоочаговый инфаркт миокарда В 70,3% случаев течению ИБС сопутствовала артериальная гипертензия (АГ) Все больные имели разной степени выраженности явления недостаточности кровообращения, по данным классификации Стражеско-Василенко

Контрольную группу составили 57 лиц адекватного пола и возраста без клинико-инструментальных признаков ИБС

Данные клинической характеристики позволили разделить больных на следующие группы 1 ИБС Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз -62 больных 2 ИБС Постинфарктный мелкоочаговый кардиосклероз - 39 больных 3 ИБС Постинфарктный кардиосклероз с сопутствующей артериальной гипертензией - 71 больной 4 ИБС Постинфарктный кардиосклероз, осложнившийся развитием хронической сердечной недостаточности - 101 больной (из них H I стадии- 21 человек, H НА стадии - 58 человек, H ПБ стадии - 22 человека)

Больные ИБС - постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две группы, которым проводилась терапия диротоном и престариумом Дозы препаратов подбирались индивидуально, методом «титрования», с учетом клинического состояния больных и показателей АД Первое обследование проводилось при поступлении в стационар, повторное - через 4-6-8 недель регулярного приема препарата

Методы исследования. Помимо общеклинического обследования, в работе применен комплекс неинвазивных инструментальных методов исследования электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), реоэнцефалогра-фия (РЭГ)

При анализе эхокардиограмм определялись следующие параметры конечный диастолический размер и объем левого желудочка (КДР, КДО), конечный систолический размер и объем левого желудочка (КСР, КСО), фракция выброса левого желудочка (ФВ) Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по анализу трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме Определялись скорости первого (Ve) и второго (Va) пиков допплеровкого спектра, их соотношение, время изоволюметри-ческого расслабления левого желудочка По формулам рассчитаны ОПСС, УО, МО, ММЛЖ

При анализе кривых РЭГ учитывались форма кривой, реографический индекс (РИ), время распространения пульсовой волны (Q-a), время быстрого кровенаполнения (al), время медленного наполнения (а2), максимальная скорость быстрого наполнения (V6), средняя скорость медленного кровенаполнения (Vm)

Все полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с помощью электронных таблиц Excel 7 0 Применяли стандартные методы вариационной статистики вычисление средних величин, стандартных ошибок средней (данные представлены в виде М±ш) Различия показателей оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) Степень количественных изменений показателей вычисляли как разность между значениями до и после лечения, выраженную в процентах от исходного уровня (по ± Д%) Различия считали достоверными при р<0,05 Проводился корреляционный анализ степени зависимости изменений показателей общей и церебральной гемодинамики от влияния применяемых препаратов При рассмотрении значимости коэффициентов корреляции пользовались общепринятыми критериями г<0,3 - слабая связь, от 0,31 до 0,69 - средняя и от 0,7 до 0,99 - сильная степень связи

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности состояния церебральной и общей гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

У подавляющего большинства больных ИБС — постинфарктным кардиосклерозом обнаружены, в сравнении с данными контрольной группы, существенные изменения реографических показателей, свидетельствующих о нарушениях церебрального кровообращения (данные представлены в табл 1) Расстройства церебрального кровообращения заключались в уменьшении ампли-

туды РИ, удлинении временных (Q-a, al, a2) и уменьшении скоростных характеристик (V6 шах и Vm ср) тонуса мозговых сосудов

Те или иные изменения показателей сократительной функции левого желудочка и общей гемодинамики обнаружены у 86,14% больных, в 13,86% случаев изменений показателей гемодинамики практически не отмечено Больные ИБС -постинфарктным кардиосклерозом отличались от представителей контрольной группы (рис 1) увеличенными линейными размерами и объемами левого желудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), повышенным ОПСС и средним АД

Таблица 1

Сравнительная оценка показателей церебральной гемодинамики всей

группы больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом _с аналогичными данными в контрольной группе _

Показатели | Основная группа | Контрольная группа | р

Церебральное кровообращение

РИ справа 0,99±0,035 1,34±0,03 <0,001

слева 1,02±0,036 1,35±0,02 <0,001

Q-a справа 0,190±0,002 0,168±0,003 <0,001

слева 0,191±0,002 0,167±0,003 <0,001

al справа 0,032±0,0001 0,031±0,004 —

слева 0,032±0,0001 0,031±0,004 —

al справа 0,166±0,004 0,125±0,003 <0,001

слева 0,168±0,004 0,123±0,003 <0,001

V6 справа 1,19±0,03 1,28±0,03 <0,05

слева 1,18±0,03 1,28±0,03 <0,05

Vm справа 0,538±0,02 0,610±0,03 <0,05

слева 0,541±0,02 0,618±0,02 <0,01

Была достоверно снижена сократительная способность левого желудочка Достаточный МО у больных, перенесших инфаркт миокарда, поддерживается большей ЧСС, чем в контрольной группе

Расстройства диастолической функции левого желудочка выражались в уменьшении коэффициента E/A и удлинении IVRT В отличие от лиц контрольной группы, у больных основной группы отмечено достоверное увеличение ММЛЖ При раздельном сопоставлении гемодинамических показателей у больных крупноочаговым и мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом установлено, что при мелкоочаговом варианте патологического процесса выраженность большинства изменений гемодинамических показателей (при статистической достоверности) была менее значительной, при том, что некоторые

л г!«0 аШ- п щ

- МЬР1 .....:

л шмнуг

АД ср. ОПСС КДО КСО ФВ ММЛЖ E/A IVRT

Рисунок 1. Степень отклонения показателей общей гемодинамики и функционального состояния сердца у больных ИБС в сравнении с контрольной группой

гемодинамические сдвиги (УО, ОПСС), наоборот претерпели при мелкоочаговом кардиосклерозе более резкие изменения, чем при крупноочаговом. Последнее обстоятельство можно объяснить тем, что в ряде случаев «мелкоочаговые», но диффузные склеротические изменения миокарда могут оказать большее отрицательное влияние на сократительную функцию сердца (с указанными выше гемодинамическими последствиями), чем «крупноочаговые», но отграниченные рубцовые последствия инфаркта миокарда; необходимы также клинические сопоставления, в частности определение степени сердечной недостаточности в каждом конкретном случае постинфарктного крупно- или мелкоочагового кардиосклероза.

В группе больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией выявлено повышение уровня среднего АД, увеличение ОПСС. Отмечено утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у данной категории больных, увеличение массы миокарда. Наблюдалось нарушение внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения объемов и размеров левого желудочка. Исследование трансмитрального кровотока показало существенное снижение скорости раннего пика Е и увеличение позднего пика А, достоверное снижение соотношения E/A при увеличении IVRT. Анализ показателей гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложнившимся развитием ХСН, показал, что с ростом

тяжести ХСН увеличивается ЧСС У больных с ХСН I стадии уже на ранних этапах недостаточности кровообращения намечается тенденция к увеличению КДО и КСО при несколько сниженной ФВ У больных с ХСН НА и ПБ стадии изменения показателей общей и внутрисердечной гемодинамики выражены в значительной степени С нарастанием ХСН усугублялась и диастолическая дисфункция

Таким образом, исследование церебральной, общей и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом до применения ИАПФ свидетельствовало о том, что во всех группах больных основные гемодинамические параметры были значительно изменены и статистически достоверно отличались от контрольной группы

Нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка, сосудистого тонуса, гемодинамика регионарного (церебрального) кровообращения органически взаимосвязаны в общих механизмах патогенеза гемодина-мических расстройств у больных постинфарктным кардиосклерозом, что доказывается, в частности, результатами корреляционного анализа (рис 2)

......►Средняя степень связи (г от 0,31 до 0,69)

-►Сильная степень связи (г от 0,7 до 0,99)

Рисунок 2. Корреляционная связь между показателями церебральной и общей гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом до лечения

В результате проведенного корреляционного анализа установлены различной степени корреляционные связи между показателями церебральной и общей гемодинамики Так, наиболее взаимосвязанными оказались а2 и ОПСС, РИ и ФВ, Уб и ФВ, Ут и АД ср , Уб и РИ (сильная степень связи), средняя степень связи установлена между а2 и АД ср , а1 и ФВ, РИ и ОПСС

Изменения показателей церебральной и общей гемодинамики под влиянием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Больные ИБС - постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и продолжительности заболевания группы, которым проводилась терапия ингибиторами АПФ диротоном и престариумом Дозы препаратов подбирались индивидуально, методом «титрования», под контролем клинического состояния больного и показателей АД 49 человек принимали указанные препараты в виде монотерапии, 52 человека получали малые дозы салуретиков и сердечных гликозидов в комбинации с ингибиторами АПФ в связи с выраженными проявлениями сердечной недостаточности

При курсовой терапии как диротоном, так и престариумом, выявлены положительные изменения основных показателей церебральной и общей гемодинамики, причем данные корреляционного анализа доказывают обусловленность этих изменений применением изучаемых препаратов

Клинические и гемодинамические эффекты диротона изучались в группе из 44 человек Средний возраст больных составил 61,45±1,59 лет, длительность заболевания 5,9±1,2 года. АГ сопутствовала ИБС в 61,4% У всех исследуемых отмечались разной степени выраженности субъективные и объективные признаки недостаточности кровообращения, из них ХСН I - 7 человек (15,91%), ХСН ПА - 26 человек (59,09%), ХСН ИБ - 11 человек (25%) Начальная доза диротона составила 2,5 - 5 мг, в дальнейшем она была увеличена до 10 - 20 мг в сутки

В результате проведенного лечения диротоном все больные отмечали улучшение самочувствия У 34,09% прекратились ангинозные приступы, в 36,36% случаев загрудинные боли стали менее частыми, интенсивными, длительными, возросла переносимость физической нагрузки Одышка исчезла в 52,27%, уменьшилась у 34,09%, в 6,82% случаев сохранялась Признаки цереб-роваскулярных расстройств в виде головной боли, головокружения, шума в ушах исчезли у 27,27% больных, в 22,73% симптомы значительно уменьшились, лишь в 11,36% отсутствовала существенная динамика

На фоне курсового лечения диротоном отмечено улучшение показателей РЭГ (данные представлены в табл.2) в виде увеличения РИ, возрастания максимальной скорости быстрого и медленного наполнения (на 21,69% и 8,88 % соответственно), уменьшения временных показателей (на 3,23% и 7,78% соответственно). В группе больных с АГ достоверно уменьшилось время а1 на 11,43% и Уб - на 13,33%, что свидетельствует об улучшении кровотока по сосудам крупного калибра. У больных крупноочаговым кардиосклерозом РИ увеличился на 15,15% против 18,09% больных мелкоочаговым кардиосклерозом. У лиц с крупноочаговым кардиосклерозом Уб достоверно возросла в значительно большей степени, чем во второй группе. У больных с ХСН РИ возрос в значительной степени в первой и третьей группе - на 19,7% и 19,8% соответственно.

Наряду с изменениями церебрального кровообращения наблюдалось улучшение показателей общей гемодинамики и функционального состояния сердца у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, что выражалось в уменьшении ОПСС на 6,48%, достоверном снижении АД на 13,74%, уменьшении линейных размеров и объемов левого желудочка, массы его миокарда, увеличении ФВ. Улучшились и показатели трансмитрального кровотока, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка (рис.3).

В группе больных с сопутствующей артериальной гипертензией удалось снизить ОПСС на 8,23%, АД ср. достоверно уменьшилось на 16,15%.

IV Ш -8,79

АД ср.

КДР

КСР .3,98 -3,52

ОПСС -6,48

ФВ +7,09

Рисунок 3. Степень изменения показателей общей гемодинамики и функционального состояния сердца (по показателю ± А%) у больных ИБС под влиянием диротона

Изменения гемодинамических показателей у больных ИБС, крупноочаговым и мелкоочаговым кардиосклерозом выражались также в уменьшении размеров и объемов левого желудочка и левого предсердия, увеличении ФВ В обеих клинических группах отмечено улучшение показателей трансмитрального кровотока

У больных с ХСН примерно в равной степени уменьшился МО (на 2,45%, 2,08% и 3,74% соответственно) Линейные объемы и размеры левого желудочка сократились в большей степени в группе больных с Н IIA стадии Так, ФВ в группе больных с ХСН IIA достоверно возросла на 7,53%, с ХСН ПБ - на 7,08% Наметилась достоверная тенденция к снижению массы миокарда левого желудочка, в большей степени во второй группе больных Улучшение показателей диастолической функции левого желудочка наблюдалось во всех группах больных, что выражалось в увеличении соотношения E/A и уменьшении IVRT

В группу больных, получавших престариум, были включены 57 лиц (45 мужчин и 12 женщин), средний возраст которых составил 59,26±1,37 лет, продолжительность заболевания 6,2±1,3 года У 77,19% ИБС сопутствовала артериальная гипертензия По стадиям хронической сердечной недостаточности больные распределились следующим образом ХСН 1-14 человек (24,56%), ХСН IIA - 32 человека (56,14%), ХСН ПБ - 11 человек (19,29%) Начальная доза престариума составила 2 мг, затем методом «титрования» под контролем клинического состояния больного и цифр АД была получена оптимальная для каждого больного поддерживающая доза, которая составила 4-8 мг в сутки На фоне проведенной курсовой терапии престариумом улучшилось общее состояние и самочувствие Так, прекращение ангинозных болей отметили 40,35% больных Загрудинные боли стали менее интенсивными, длительными, реже рецидивировали у 36,84% больных У подавляющего большинства обследуемых прекратилась или уменьшилась одышка (50,88% и 28,07% соответственно), улучшилась переносимость физических нагрузок У 3,51% сохранялась одышка Эти больные имели тяжелую, резистентную к проводимым мероприятиям, сердечную недостаточность У 28,07% больных головная боль прекратилась, уменьшилась у 15,79% Также удалось добиться нормализации артериального давления

Улучшение объективного статуса больных постинфарктным кардиосклерозом выражалось в уменьшении ЧСС, застойных явлений в легких, цианоза, гепато-мегалии, отеков

Таблица 2.

Изменения показателей церебральной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом __при курсовом приеме диротона_

В общей группе В клинических группах

Показатель До лечения После лечения г Показатель ИБС+АГ ИБС+ПККС ИБС+ПМКС

До лечения После До После До После

РИпр лев 0,98±0,05 1,25±0,053*" 0,84 РИ 1,017±0,057 1,123±0,056*** 1,01 ±0,055 1,16±0,06* 1,09±0,118 1,27±0,106

1,02±0,054 1,24±0,056***

0-а пр лев 0,190±0,004 0,185±0,002 0,64 0-а 0,192±0,0056 0,185±0,0032 0,192±0,055 0,187±0,029 0,188±0,008 0,181±0,004

0,191±0,004 0,184±0,002

а1 пр лев 0,031±0,0001 0,030±0,0001*** 0,89 а1 0,036±0,0001 0,032±0,0001*" 0,033±0,0001 0,030±0,0001*** 0,031±0,0001 0,030±0,0001*"

0,031±0,0001 0,030±0,0001***

а2 пр лев 0,167±0,005 0,154±0,004* 0,83 а2 0,161±0,008 0,156±0,0068 0,174±0,0072 0,159±0,0064 0,166±0,01 0,154±0,007

0,171±0,006 0,159±0,005

Уб пр лев 1,06±0,044 1,29 ±0,055** 0,91 Уб 1,05±0,06 1,19±0,09* 0,90±0,052 1,16±0,052** 1,02±0,082 1,16±0,096

1,07±0,043 1,31±0,051"

Утпр лев 0,529±0,026 0,576±0,031 0,56 Ут 0,547±0,035 0,559±0,04 0,556±0,025 0,566±0,029 0,568±0,054 0,590±0,066

0,528±0,025 0,564±0,029

хсн Н1 до после Н IIА до после Н II Б до после

РИ 1,04±0,099 1,24±0,062* 1,01±0,078 1,16±0,077 0,83±0,04 0,99±0,05"

<2-а 0,184±0,007 0,177±0,004 0,187±0,005 0,181±0,0029 0,192±0,007 0,187±0,003

а1 0,035±0,001 0,034±0,0001* 0,036±0,0001 0,032±0,0001* 0,037±0,001 0,033±0,001

а2 0,163±0,009 0,162±0,0093 0,173±0,009 0,165±0,007 0,188±0,007 0,171±0,008

Уб 1,09±0,061 1,19±0,048 1,02±0,068 1,14±0,063 0,99±0,1 1,07±0,078

Ут 0,551±0,038 0,561±0,039 0,494±0,034 0,508±0,036 0,453±0,061 0,462±0,087

Курсовой прием престариума привел к улучшению показателей церебрального кровообращения (данные представлены в табл.3). Так, на 27,99% увеличилась амплитуда реографической волны РИ. Достоверно улучшились временные характеристики сосудистого тонуса а1 и а2 (-3,13 и 8,38% соответст-в£нно) хМзксимзльнзя скорость быстрого кровсНиГтсЛмб''"™ У5 возросло. Ни 18,43%, скорость медленного наполнения Ут увеличилась на 9,07%.

В результате проведенного лечения престариумом наблюдались общие положительные тенденции изменений показателей общей гемодинамики и функционального состояния левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом (рис.4). Так, отмечено существенное снижение показателей АД. Сократились объемы и размеры левых камер сердца, увеличилась ФВ. ММЛЖ в результате приема престариума достоверно уменьшилась на 13,45%. Улучшились и диастолическая функция левого желудочка, что выражалось в достоверном увеличении соотношения Уе/Уа на 14,48% при уменьшении времени изоволюметрического расслабления ЛЖ на 11,83%. Данная направленность изменений гемодинамических показателей сохранялась во всех группах больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, отличаясь лишь степенью достоверности и количественных изменений.

Рисунок 4. Степень изменения показателей общей гемодинамики и функционального состояния сердца (по показателю ± А%) у больных ИБС на фоне терапии престариумом

Таблица 3.

Изменения показателей церебральной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом __при курсовом приеме престариума_

В общей группе В клинических группах

Показатель До лечения После лечения г Показатель ИБС+АГ ИБС+ПККС ИБС+ПМКС

До лечения После До После До После

РИпр лев 0 986±0 05 1,262±0,04*** 0,91 РИ 0 995±0,055 1,137±0 057* 0,97±0,07 1,13±0,09 1,07±0 054 1,26±0,047**

1,015±0 051 1,266±0,053**

С?-а пр лев 0,188±0 003 0,182±0,002 0,59 <2-а 0,188±0,0043 0,183±0 002 0,188±0,004 0,182±0,001 0,188±0 0046 0,183±0,0034

0 189±0,004 0,183=0 001

а1 пр лев 0,033±0,0001 0,032±0,0001*** 0,89 о1 0,035±0 0001 0,031±0,0001*** 0,034±0,0001 0 033±0 0001*** 0,032±0,0001 0 031±0,0001***

0,032±0,0001 0,031±0,0001***

а2 пр лев 0,167±0,0046 0 153±0,004* 0,88 о2 0,168±0 0052 0,159±0,004 0,166±0,007 0 154±0 005 0,165±0,006 0 151±0,004*

0,168±0,0049 0,154±0 0036*

Уб пр лев 1,096±0,041 1 291 ±0 034 0,88 Уб 1,042±0 043 1,183±0,03** 0 98±0 072 1,18±0 068* 1 06±0 054 1 20±0 049*

1,085±0,042 1,285^0,033

Ут пр лев 0,536±0,033 0,581±0,034 0,64 Ут 0,569±0,035 0,594±0,04 0,549±0,047 0,595±0 048 0,543±0,044 0 568±0,061

0 529±0,032 0,577±0 033

хсн Н1 до после Н II А до после Н II Б до после

РИ 1,08±0,087 1,27±0,062* 0,95±0,07 1,13±0 08* 0 87±0,12 1,04±0 12

0,182±0,007 0,175±0,0039 0,186±0,004 0 180±0,002 0,195±0,006 0 182±0 005

а1 0 035±0,0001 0 034±0 0001*** 0,037±0,0001 0 031±0,0001*** 0,037±0 0001 0 031±0 0001***

о2 0,166±0,009 0,160±0,009 0,171±0,005 0,163±0 005 0 189±0 0087 0,173±0,0091

Уб 1,11±0 04 1,27±0,08 1 03±0 061 1,22±0 057* 0 99±0,13 1,17±0,13

Ут 0,555±0,089 0 569Н) 102 0,494±0 035 0 511±0,036 0,451±0 074 0 468±0 088

В целом, показатели общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики улучшились у 92,98% больных Высокие значения коэффициента корреляции «г» доказывают обусловленность этих изменений воздействием избранных нами препаратов

При сравнении эффективности влияния диротона и престариума необходимо отметить, что их назначение позволяет добиться значительного улучшения показателей церебральной, общей и внутрисердечной гемодинамики, клинического статуса больных и уменьшения функционального класса ХНК Ни в одной группе не отмечено больных, у которых применение диротона или престариума привело бы к ухудшению клинического состояния В обеих клинических группах отмечена высокая антигипертензивная активность ИАПФ Изменения гемодинамических показателей под влиянием диротона и престариума были однонаправленными Различия были заключены лишь в степени количественных изменений и достоверности Оба ингибитора АПФ привели к сокращению размеров и объемов левого желудочка, увеличению ФВ, улучшив тем самым систолическую функцию ЛЖ Проявления диастолической дисфункции также уменьшились под влиянием препаратов увеличилось соотношение Е/А при уменьшении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка Наметилась тенденция к уменьшению ММЛЖ в обеих группах больных При изучении церебральной гемодинамики выявлено положительное влияние на показатели мозгового кровотока как диротона, так и престариума, что заключалось в увеличение кровенаполнения головного мозга, снижении тонуса церебральных сосудов

Это обусловлено их вазодилатирующими свойствами и благоприятным воздействием на функциональное состояние сердца Вышесказанное нашло свое подтверждение в проведенном корреляционном анализе (рис 5)

В процессе лечения диротоном снижение среднего АД привело к появлению новой связи с РИ и Уб В результате увеличения ФВ появилась новая связь с Ут и усилилась прежняя связь с РИ В результате применения престариума также образованы новые связи Так, снижение среднего АД привело к уменьшению времени быстрого наполнения а2 и усилению скоростных характеристик Снижение ОПСС образовало новую связь со временем распространения пульсовой волны Увеличение ФВ усилило прежнюю связь с а1

~ Слабая степень связи (г менее 0,30) * Средняя степень связи (г от 0,31 до 0,69) Сильная степень связи (г от 0,7 до 0,99)

Рисунок 5. Корреляционная связь между показателями церебральной и общей гемодинамики у больных ИБС - постинфаркгным кардиосклерозом под влиянием диротона и престариума

Таким образом, из приведенных результатов следует, что оба избранных нами препарата оказали благоприятное влияние на клинический статус и показатели церебрального кровообращения, общей гемодинамики и функционального состояния сердца у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, но все же большие положительные влияния свойственны престариуму

ВЫВОДЫ

1 При проведении клинико-кардиографического обследования 101 больного постинфарктным кардиосклерозом расстройства церебральной гемодинамики, в основном, в виде снижения интенсивности кровенаполнения головного мозга, замедления скорости кровотока в мозговых сосудах, повышения тонических свойств артериальных сосудов определялись в 88,11% случаев

2 Нарушения общей и внутрисердечной гемодинамики выявлены в 86,14% случаев, в том числе повышение АД и ОПСС у 69,3%, 68,32% больных соответст-

венно, расстройства систолической и диастолической функции левого желудочка у 48,51% и 20,79% исследованных

3 В большинстве случаев гемодинамические нарушения определялись в различных комбинациях, в доказанной корреляционным анализом взаимосвязи и взаимозависимости, имели системный характер

4 Под влиянием диротона и престариума улучшение показателей церебрального кровообращения отмечено в 86,36% и 89,47% соответственно, показатели общей гемодинамики и функционального состояния сердца улучшились под влиянием диротона в 90,91% случаев, престариума - в 92,98% случаев Положительное воздействие в результате применения изучаемых препаратов заключалось в снижении тонуса сосудов, улучшении внутрисердечной гемодинамики, умеренном обратном развитии постинфарктного кардиосклероза, улучшении церебрального кровотока Учитывая высокие значения коэффициента корреляции «г» при улучшении показателей гемодинамики можно полагать, что эти изменения обусловлены воздействием избранных нами препаратов

5 Основным механизмом положительного влияния диротона и престариума на гемодинамику является, очевидно, их вазодилататорная активность, что доказывается, в частности, наиболее высокими значениями коэффициента «г» (0,80,97) соотносительно с улучшением показателей артериального сосудистого тонуса, закономерным последствием снижения сосудистого тонуса является улучшение систолической и диастолической функций сердца, церебрального кровообращения

6. Положительные изменения гемодинамических показателей у больных в постинфарктном периоде сопровождаются, в большинстве случаев, улучшением клинического статуса больных, в частности, уменьшением частоты и выраженности одышки, отечности, застойных явлений в легких, гепатомегалии, головных болей, головокружения и др , вышеуказанные положительные сдвиги в большей степени присущи престариуму

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных, перенесшим инфаркт миокарда, важным является изучение показателей церебральной гемодинамики и функционального состояния левого желудочка с целью выявления имеющихся расстройств

2 Для коррекции нарушений регионарной (церебральной), общей гемодинамики и показателей функционального состояния сердца целесообразно назначение избранных нами ингибиторов АПФ

3 Доза препарата подбирается индивидуально, методом «титрования», под контролем показателей артериального давления, средняя суточная доза для диротона составила 10мг, для престариума - 8мг

4 Прием диротона и престариума приводит к улучшению показателей церебрального кровообращения и функционального состояния сердца, объективного, субъективного статуса больных и уменьшению выраженности проявлений ХСН у больных в постинфарктном периоде

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Астахова 3 Т , Гатагонова Т М , Мосин Л М , Гадиева Д К , Золоева Ю Э Влияние ингибитора АПФ лизиноприла (дироюна) на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом // Вестник новых медицинских технологий. — 2007.-№4. -С. 193.

2 Астахова 3 Т, Золоева 10 Э , Гадиева Д К Изменения показателей церебральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом // Вестник аритмологии, приложение А -2008 -С 79

3 Гадиева Д К, Астахова 3 Т, Золоева Ю Э Влияние ингибитора ангиотен-зинпревращающего фермента престариума на функциональное состояние сердца и легочную гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом // Материалы международной научно-практической конференции Южного федерального округа — Владикавказ, 2007 -С 28-29

4 Гадиева Д К , Золоева Ю Э Влияние диротона на диастолическую функцию левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом // Материалы конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2005 -С 25-26

5 Гадиева Д К , Золоева Ю Э Функциональное состояние сердца у больных сперосклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом // Материалы конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2004 -С 19-20

6 Золоева Ю Э , Астахова 3 Т , Гадиева Д К Сравнительная оценка эффективности применения ИАПФ диротона и престариума у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей АГ // Материалы международной научно-практической конференции Южного федерального округа -Владикавказ, 2007 -С 44-45

7 Золоева 10 Э , Мосин Л М , Астахова 3 Т Сравнительная оценка эффективности применения диротона и престариума у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2006 -С 138

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия;

АД - артериальное давление,

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,

ИБС — ишемическая болезнь сердца,

КДО - конечный диастолический объем,

КДР - конечный диастолический размер,

КСО - конечный систолический объем,

КСР - конечный систолический размер,

ФВ - фракция выброса,

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Информационно - издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 07 07 2008г Тираж 100 экз Формат издания 60 х 90 уел печ л 1,0 Заказ № 54

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), несмотря на достижения в их профилактике и лечении, продолжают оставаться одной из главных причин смертности взрослого населения во многих развитых странах мира. В России летальность от этой патологии достигла катастрофических значений — 55% [30]. В структуре заболеваемости и смертности ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из самых распространенных заболеваний и основной причиной смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века. Отмечено, что в 80-е годы появилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но, тем не менее, в развитых странах Европы она составила около 1/2 общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. По данным Р.Г. Оганова, в нашей стране стандартизированные показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно в 1,5-2 раза выше, чем в США, Великобритании и Канаде. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-64 лет, смертность у мужчин составляет 52%, у женщин - 63% [93,94].

Основной патофизиологической особенностью ИБС является хроническое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности. Начальными признаками ишемии является нарушение метаболизма миокарда, затем нарушаются диастолическая и систолическая функции сердца, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [97].

Доказано, что в наши дни именно ИБС является самой частой причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации [22]. ХСН является прогрессирующим процессом, который значительно ухудшает качество жизни больного, увеличивает число госпитализаций и предопределяет высокий риск смерти в течение нескольких лет [10].

Прогноз при хронической недостаточности кровообращения (ХНК) остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Около 50% больных с ХСН, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов. По данным Фремингемского исследования, в течение 5 лет после постановки диагноза умирает 75% мужчин с ХСН и 62% женщин [112].

Принято считать, что в большинстве случаев в основе ХСН лежит систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), которая характеризуется дилатацией его полости и низкой фракцией выброса (ФВ). При систолической дисфункции ЛЖ часто нарушается его наполнение в диастолу. Интерес к проблеме диастолической дисфункции левого желудочка, как причине ХСН, проявился лишь в 80-е годы, когда стало ясно, что синдром хронической сердечной недостаточности может наблюдаться у больных без каких-либо нарушений систолической функции ЛЖ (Echeverria Н, 1983; Soufer R, 1989). Поэтому возникло предположение, что при нормальной систолической функции причиной недостаточного сердечного выброса у больных с ХСН могут быть нарушения наполнения ЛЖ в диастолу [107]. Известно также, что диастолическая дисфункция левого желудочка приводит к существенному ухудшению центральной гемодинамики и может способствовать прогрессированию имевшейся ранее систолической сердечной недостаточности [26].

В последние годы, в связи с быстрым развитием кардиологии, неврологии, широким внедрением в медицинскую практику новых методов исследования сердечно-сосудистой системы и головного мозга, значительно расширились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией, в первую очередь, атеросклероза и артериальной гипертензии. Несмотря на высокий уровень саморегуляции, церебральное кровообращение является частью системного кровообращения и во многом зависит от сердечной деятельности [44, 55].

Избирательное поражение атеросклеротическим процессом какого-либо одного сосудистого региона, в частности сердца, является скорее исключением, чем правилом. Атеросклероз обусловливает возможность органических изменений регионарных (церебральных) артериальных сосудов, что вместе с нарушениями общей гемодинамики формирует клинический синдром хронической цереброваскулярной недостаточности, усугубляющий клиническую картину ИБС [37, 68].

Несмотря на большие успехи в лечении ИБС, риск развития ишемических осложнений остается на недопустимо высоком уровне, что делает чрезвычайно актуальным дальнейшее совершенствование методов лечения.

При ХСН происходит ремоделирование сосудов. При нарастании тяжести сердечной недостаточности увеличивается относительная толщина стенки сосуда, в основном за счет медии. Толщина стенок сосуда увеличивается, а просвет уменьшается. Эти изменения происходят за счет активации локальных нейрогормональных систем и выраженной дисфункции эндотелия. Уже на ранних стадиях сердечной недостаточности вследствие нарушения и замедления кровотока происходит изменение функционального состояния эндотелия сосудов [120].

В настоящее время при изучении ИБС очень большое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции и влиянию на нее некоторых препаратов. С этой точки зрения особый интерес представляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), снижающие заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых причин, причем если гипотензивное действие этих препаратов и эффекты по предупреждению ремоделированию сердечно-сосудистой системы доказаны, то в лечении ИБС остается еще много нерешенных вопросов [61]. Антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ продемонстрированы в многочисленных экспериментальных исследованиях; более того, показано, что они могут ослаблять процесс атерогенеза [165]. Механизмы защитного действия ИАПФ на сосуды могут базироваться на комбинированном влиянии, ведущем к снижению выработки ангиотензина II и повышению выработки оксида азота (NO). Это в первую очередь приводит к улучшению функции эндотелия. Затем следует подавление пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток, модуляция синтеза внеклеточного матрикса, повышение тромболизиса, снижение агрегации тромбоцитов и адгезии моноцитов [48, 164]. Ингибиторы АПФ, обладая вазодилатирующими свойствами, наряду с расширением мозговых сосудов, могут значительно уменьшить общее периферическое сопротивление, снизить системное АД, что в условиях хронической недостаточности мозгового кровообращения может привести к уменьшению ишемических повреждений мозговой ткани [122].

Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные работы, в современной литературе продолжают дискутироваться такие вопросы, как влияние ИАПФ на торможение процессов ремоделирования левого желудочка. Это придает особую актуальность поиску адекватных и доступных методов дифференцированного медикаментозного лечения больных ИБС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности функционального состояния сердца и церебральной гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом и оценить эффективность влияния ингибиторов АПФ в терапии исследуемых больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Произвести сравнительную оценку состояния общей гемодинамики (ЧСС, АД, ОПСС, У О, МО), функционального состояния левого желудочка (КДР, КСР, КСО, КДО, ФВ, ММЛЖ, IVRT, Ve, Va, Е/А), церебрального кровообращения (Q-a, РИ, al, a2, V6, Vm) с аналогичными показателями в контрольной группе.

2) Установить наиболее часто встречающиеся и статистически значимые изменения гемодинамических показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда.

3) Определить гемодинамические эффекты ингибиторов АПФ; уточнить основные механизмы влияний ИАПФ на функциональное состояние сердца и церебральную гемодинамику у больных постинфарктным кардиосклерозом.

4) Провести сравнительную оценку влияния диротона и престариума на показатели гемодинамики у больных ИБС и разработать подход к их дифференцированному назначению в лечении больных постинфарктным кардиосклерозом и его осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые комплексно изучено состояние внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и влияние диротона и престариума на показатели церебрального кровообращения, сосудистый тонус, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, массу миокарда; выявлены корреляционные связи между гемодинамическими показателями, которые возникли на фоне приема указанных препаратов, уточнены механизмы их клинико-гемодинамического воздействия, основное место принадлежит, вероятно, вазодилатирующему компоненту; проведена сравнительная оценка эффективности избранных ИАПФ в различных вариантах ИБС — постинфарктного кардиосклероза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У подавляющего числа исследованных больных, перенесших инфаркт миокарда выявлены значимые изменения гемодинамических показателей.

2. Применение диротона и престариума положительно влияло на показатели общей и регионарной (церебральной) гемодинамики, привело к улучшению объективного и субъективного статуса больных, тем самым уменьшая выраженность проявлений ХСН.

3. Посредством корреляционного анализа выявлено, что при проведении традиционной терапии улучшение показателей гемодинамики и клинического статуса больных связано именно с воздействием ингибиторов АПФ.

4. При сравнении эффективности избранных нами препаратов выявлено их положительное влияние на состояние гемодинамики, регионарной и внутрисердечной, но все же большее положительное воздействие отмечено на фоне приема престариума.

5. Полученные результаты исследований позволяют разработать методику дифференцированного применения диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических вариантах постинфарктного периода и, тем самым, улучшить качество лечения указанной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Результаты проведенных исследований могут способствовать повышению качества лечения больных постинфарктным кардиосклерозом за счет дифференцированного применения диротона и престариума.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. При проведении клинико-кардиографического обследования 101 больного постинфарктным кардиосклерозом расстройства церебральной гемодинамики, в основном, в виде снижения интенсивности кровенаполнения головного мозга, замедления скорости кровотока в мозговых сосудах, повышения тонических свойств артериальных сосудов определялись в 88,11% случаев.

2. Нарушения общей и внутрисердечной гемодинамики выявлены в 86,14% случаев, в том числе повышение АД и ОПСС у 69,3%, 68,32% больных соответственно, расстройства систолической и диастолической функции левого желудочка у 48,51% и 20,79% исследованных.

3. В большинстве случаев гемодинамические нарушения определялись в различных комбинациях, в доказанной корреляционным анализом взаимосвязи и взаимозависимости, имели системный характер.

4. Под влиянием диротона и престариума улучшение показателей церебрального кровообращения отмечено в 86,36% и 89,47%) соответственно; показатели общей гемодинамики и функционального состояния сердца улучшились под влиянием диротона в 90,91% случаев, престариума — в 92,98%) случаев. Положительное воздействие, в результате применения изучаемых препаратов заключалось в снижении тонуса сосудов, улучшении внутрисердечной гемодинамики, умеренном обратном развитии постинфарктного кардиосклероза, улучшении церебрального кровотока. Учитывая высокие значения коэффициента корреляции «г» при улучшении показателей гемодинамики можно полагать, что эти изменения обусловлены воздействием избранных нами препаратов.

5. Основным механизмом положительного влияния диротона и престариума на гемодинамику является, очевидно, их вазодилататорная активность, что доказывается, в частности, наиболее высокими значениями коэффициента «г» (0,8-0,97) соотносительно с улучшением показателей артериального сосудистого тонуса; закономерным последствием снижения сосудистого тонуса является улучшение систолической и диастолической функций сердца, церебрального кровообращения.

6. Положительные изменения гемодинамических показателей у больных в постинфарктном периоде сопровождаются, в большинстве случаев, улучшением клинического статуса больных, в частности, уменьшением частоты и выраженности одышки, отечности, застойных явлений в легких, гепатомегалии; головных болей, головокружения и др.; вышеуказанные положительные сдвиги в большей степени присущи престариуму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, важным является изучение показателей функционального состояния левого желудочка и церебральной гемодинамики с целью выявления имеющихся расстройств.

2. Для коррекции нарушений общей, регионарной (церебральной) гемодинамики и показателей функционального состояния сердца целесообразно назначение избранных нами ингибиторов АПФ.

3. Доза препарата подбирается индивидуально, методом «титрования», под контролем показателей артериального давления; средняя суточная доза для диротона составила 1 Омг, для престариума — 4мг.

4. Прием диротона и престариума приводит к улучшению показателей функционального состояния сердца и церебрального кровообращения, объективного, субъективного статуса больных и уменьшению выраженности проявлений ХСН у больных в постинфарктном периоде.