Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-гемодинамическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных постинфарктным кардиосклерозом

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-гемодинамическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных постинфарктным кардиосклерозом - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-гемодинамическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных постинфарктным кардиосклерозом - тема автореферата по медицине
Золоева, Юлия Эдуардовна Владикавказ 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-гемодинамическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных постинфарктным кардиосклерозом

На правах рукописи

ЗОЛОЕВА ЮЛИЯ ЭДУАРДОВНА

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Q0344DDOU

О 4 АВГ 2008

Владикавказ - 2008

003445830

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

АСТАХОВА Замира Татарбековна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

МОСИН Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЕЛИСЕЕВА Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор ХЕТАГУРОВА Зара Владимировна

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 23 сентября 2008 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208 095 01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г Владикавказ, ул Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан августа 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И Г Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на достижения в их профилактике и лечении, остаются одной из причин смертности взрослого населения во многих развитых странах мира В России летальность от этой патологии достигла 55% (Бокерия Л А ) Заболеваемость ишеми-ческои болезнью сердца возрастает, что сопровождается увеличением временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения (Руда М К, Зыско А П , Мартынов И В , Кэмпбелл В Ф , Чазов Е И , Беленков Ю Н ) В связи с этим проблема ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века

Основной патофизиологической особенностью ИБС является хроническое несоответствие между потребностями сердечной мышцы в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности Начальными признаками ишемии является нарушение метаболизма миокарда, затем развиваются диастолическая и систолическая дисфункции сердца, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) Известно, что именно ИБС является самой частой причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации (Преображенский Д В , Сидоренко Б А ) ХСН является прогрессирующим процессом, который значительно ухудшает качество жизни больного, увеличивает число госпитализаций и предопределяет высокий риск смерти в течение нескольких лет

В последние годы, в связи с быстрым развитием кардиологии, неврологии, широким внедрением в медицинскую практику новых методов исследования сердечно-сосудистой системы и головного мозга, значительно расширились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией Несмотря на высокий уровень саморегуляции, церебральное кровообращение является частью системного кровообращения и во многом зависит от сердечной деятельности Избирательное поражение атеросклеротическим процессом какого-либо одного сосудистого региона, в частности сердца, является скорее исключением, чем правилом Атеросклероз обусловливает возможность органических изменений регионарных (церебральных) артериальных сосудов, что вместе с нарушениями общей гемодинамики формирует клинический синдром хронической цереброваскулярной недостаточности, усугубляющий клиническую картину ИБС

Несмотря на большие успехи в лечении ИБС, риск развития ишемических осложнений остается высоким, что делает чрезвычайно актуальным дальней-

шее совершенствование методов лечения Особый интерес представляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), улучшающие качество лечения и снижающие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний В современной литературе продолжают дискутироваться такие вопросы, как влияние ИАПФ на торможение процессов ремоделирования левого желудочка Это придает особую актуальность поиску адекватных и доступных методов дифференцированного медикаментозного лечения больных ИБС Неоднозначны данные и о влиянии ИАПФ на церебральное кровообращение Клинический интерес представляет сравнительная оценка эффективности влияния ингибиторов АПФ диротона и престариума на состояние церебральной и общей гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с целью их дифференцированного применения в различных клинико-гемодинамических ситуациях

Цель работы: изучить особенности церебральной гемодинамики и функционального состояния сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом и оценить эффективность влияния ингибиторов АПФ в терапии исследуемых больных

Задачи исследования:

1) Произвести сравнительную оценку состояния церебрального кровообращения, общей гемодинамики, функционального состояния левого желудочка, с аналогичными показателями в контрольной группе

2) Установить наиболее часто встречающиеся и статистически значимые изменения гемодинамических показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда

3) Определить гемодинамические эффекты ингибиторов АПФ, уточнить основные механизмы влияний ИАПФ на церебральную гемодинамику и функциональное состояние сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом

4) Провести сравнительную оценку влияния диротона и престариума на показатели гемодинамики у больных ИБС и разработать подход к их дифференцированному назначению в лечении больных постинфарктным кардиосклерозом и его осложнений

Научная новизна Впервые комплексно изучено состояние церебральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и влияние диротона и престариума на показатели церебрального кровообращения, сосудистый тонус, систолическую и диастолическую функ-

цию левого желудочка, массу миокарда, выявлены корреляционные связи между гемодинамическими показателями, которые возникли на фоне приема указанных препаратов, уточнены механизмы их клинико-гемодинамического воздействия, основное место принадлежит, вероятно, вазодилатирующему компоненту, проведена сравнительная оценка эффективности избранных ИАПФ в различных вариантах ИБС - постинфарктного кардиосклероза

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований могут способствовать повышению качества лечения больных постинфарктным кардиосклерозом за счет дифференцированного применения диротона и пре-стариума

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У подавляющего числа исследованных больных, перенесших инфаркт миокарда выявлены значимые изменения гемодинамических показателей

2 Применение диротона и престариума положительно влияло на показатели регионарной (церебральной) и общей гемодинамики, привело к улучшению объективного и субъективного статуса больных, тем самым уменьшая выраженность проявлений ХСН

3 Посредством корреляционного анализа выявлено, что при проведении традиционной терапии улучшение показателей гемодинамики и клинического статуса больных связано именно с воздействием ингибиторов АПФ

4 При сравнении эффективности избранных нами препаратов выявлено их положительное влияние на состояние гемодинамики, регионарной и внутрисердечной, но все же большее положительное воздействие отмечено на фоне приема престариума

5 Полученные результаты исследований позволяют разработать методику дифференцированного применения диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических вариантах постинфарктного периода и, тем самым, улучшить качество лечения указанной категории больных

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании СОГ-МА 28 03 08

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает 208 источников (135 отечественных и 73 зарубежных) Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Всего обследовано 158 человек Из них в основную группу вошли 101 больной (77 мужчин и 24 женщины), перенесший инфаркт миокарда Средний возраст больных - 58,4лет, длительность заболевания - бДлет Большинство исследуемых отмечали боли в области сердца (91,1%), одышку инспираторного характера (80,3%) и общую слабость (73,3%) Больных также беспокоили головная боль, головокружение (55,4%), отеки и боль в правом подреберье встречались в 20,8% и 22,8% соответственно По данным ЭКГ, у подавляющего большинства больных была выявлена гипертрофия левого желудочка Признаки перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда обнаружены у 62 больных, 39 больных перенесли мелкоочаговый инфаркт миокарда В 70,3% случаев течению ИБС сопутствовала артериальная гипертензия (АГ) Все больные имели разной степени выраженности явления недостаточности кровообращения, по данным классификации Стражеско-Василенко

Контрольную группу составили 57 лиц адекватного пола и возраста без клинико-инструментальных признаков ИБС

Данные клинической характеристики позволили разделить больных на следующие группы 1 ИБС Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз -62 больных 2 ИБС Постинфарктный мелкоочаговый кардиосклероз - 39 больных 3 ИБС Постинфарктный кардиосклероз с сопутствующей артериальной гипертензией - 71 больной 4 ИБС Постинфарктный кардиосклероз, осложнившийся развитием хронической сердечной недостаточности - 101 больной (из них H I стадии- 21 человек, H НА стадии - 58 человек, H ПБ стадии - 22 человека)

Больные ИБС - постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две группы, которым проводилась терапия диротоном и престариумом Дозы препаратов подбирались индивидуально, методом «титрования», с учетом клинического состояния больных и показателей АД Первое обследование проводилось при поступлении в стационар, повторное - через 4-6-8 недель регулярного приема препарата

Методы исследования. Помимо общеклинического обследования, в работе применен комплекс неинвазивных инструментальных методов исследования электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), реоэнцефалогра-фия (РЭГ)

При анализе эхокардиограмм определялись следующие параметры конечный диастолический размер и объем левого желудочка (КДР, КДО), конечный систолический размер и объем левого желудочка (КСР, КСО), фракция выброса левого желудочка (ФВ) Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по анализу трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме Определялись скорости первого (Ve) и второго (Va) пиков допплеровкого спектра, их соотношение, время изоволюметри-ческого расслабления левого желудочка По формулам рассчитаны ОПСС, УО, МО, ММЛЖ

При анализе кривых РЭГ учитывались форма кривой, реографический индекс (РИ), время распространения пульсовой волны (Q-a), время быстрого кровенаполнения (al), время медленного наполнения (а2), максимальная скорость быстрого наполнения (V6), средняя скорость медленного кровенаполнения (Vm)

Все полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с помощью электронных таблиц Excel 7 0 Применяли стандартные методы вариационной статистики вычисление средних величин, стандартных ошибок средней (данные представлены в виде М±ш) Различия показателей оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) Степень количественных изменений показателей вычисляли как разность между значениями до и после лечения, выраженную в процентах от исходного уровня (по ± Д%) Различия считали достоверными при р<0,05 Проводился корреляционный анализ степени зависимости изменений показателей общей и церебральной гемодинамики от влияния применяемых препаратов При рассмотрении значимости коэффициентов корреляции пользовались общепринятыми критериями г<0,3 - слабая связь, от 0,31 до 0,69 - средняя и от 0,7 до 0,99 - сильная степень связи

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности состояния церебральной и общей гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

У подавляющего большинства больных ИБС — постинфарктным кардиосклерозом обнаружены, в сравнении с данными контрольной группы, существенные изменения реографических показателей, свидетельствующих о нарушениях церебрального кровообращения (данные представлены в табл 1) Расстройства церебрального кровообращения заключались в уменьшении ампли-

туды РИ, удлинении временных (Q-a, al, a2) и уменьшении скоростных характеристик (V6 шах и Vm ср) тонуса мозговых сосудов

Те или иные изменения показателей сократительной функции левого желудочка и общей гемодинамики обнаружены у 86,14% больных, в 13,86% случаев изменений показателей гемодинамики практически не отмечено Больные ИБС -постинфарктным кардиосклерозом отличались от представителей контрольной группы (рис 1) увеличенными линейными размерами и объемами левого желудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), повышенным ОПСС и средним АД

Таблица 1

Сравнительная оценка показателей церебральной гемодинамики всей

группы больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом _с аналогичными данными в контрольной группе _

Показатели | Основная группа | Контрольная группа | р

Церебральное кровообращение

РИ справа 0,99±0,035 1,34±0,03 <0,001

слева 1,02±0,036 1,35±0,02 <0,001

Q-a справа 0,190±0,002 0,168±0,003 <0,001

слева 0,191±0,002 0,167±0,003 <0,001

al справа 0,032±0,0001 0,031±0,004 —

слева 0,032±0,0001 0,031±0,004 —

al справа 0,166±0,004 0,125±0,003 <0,001

слева 0,168±0,004 0,123±0,003 <0,001

V6 справа 1,19±0,03 1,28±0,03 <0,05

слева 1,18±0,03 1,28±0,03 <0,05

Vm справа 0,538±0,02 0,610±0,03 <0,05

слева 0,541±0,02 0,618±0,02 <0,01

Была достоверно снижена сократительная способность левого желудочка Достаточный МО у больных, перенесших инфаркт миокарда, поддерживается большей ЧСС, чем в контрольной группе

Расстройства диастолической функции левого желудочка выражались в уменьшении коэффициента E/A и удлинении IVRT В отличие от лиц контрольной группы, у больных основной группы отмечено достоверное увеличение ММЛЖ При раздельном сопоставлении гемодинамических показателей у больных крупноочаговым и мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом установлено, что при мелкоочаговом варианте патологического процесса выраженность большинства изменений гемодинамических показателей (при статистической достоверности) была менее значительной, при том, что некоторые

л г!«0 аШ- п щ

- МЬР1 .....:

л шмнуг

АД ср. ОПСС КДО КСО ФВ ММЛЖ E/A IVRT

Рисунок 1. Степень отклонения показателей общей гемодинамики и функционального состояния сердца у больных ИБС в сравнении с контрольной группой

гемодинамические сдвиги (УО, ОПСС), наоборот претерпели при мелкоочаговом кардиосклерозе более резкие изменения, чем при крупноочаговом. Последнее обстоятельство можно объяснить тем, что в ряде случаев «мелкоочаговые», но диффузные склеротические изменения миокарда могут оказать большее отрицательное влияние на сократительную функцию сердца (с указанными выше гемодинамическими последствиями), чем «крупноочаговые», но отграниченные рубцовые последствия инфаркта миокарда; необходимы также клинические сопоставления, в частности определение степени сердечной недостаточности в каждом конкретном случае постинфарктного крупно- или мелкоочагового кардиосклероза.

В группе больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией выявлено повышение уровня среднего АД, увеличение ОПСС. Отмечено утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у данной категории больных, увеличение массы миокарда. Наблюдалось нарушение внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения объемов и размеров левого желудочка. Исследование трансмитрального кровотока показало существенное снижение скорости раннего пика Е и увеличение позднего пика А, достоверное снижение соотношения E/A при увеличении IVRT. Анализ показателей гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложнившимся развитием ХСН, показал, что с ростом

тяжести ХСН увеличивается ЧСС У больных с ХСН I стадии уже на ранних этапах недостаточности кровообращения намечается тенденция к увеличению КДО и КСО при несколько сниженной ФВ У больных с ХСН НА и ПБ стадии изменения показателей общей и внутрисердечной гемодинамики выражены в значительной степени С нарастанием ХСН усугублялась и диастолическая дисфункция

Таким образом, исследование церебральной, общей и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом до применения ИАПФ свидетельствовало о том, что во всех группах больных основные гемодинамические параметры были значительно изменены и статистически достоверно отличались от контрольной группы

Нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка, сосудистого тонуса, гемодинамика регионарного (церебрального) кровообращения органически взаимосвязаны в общих механизмах патогенеза гемодина-мических расстройств у больных постинфарктным кардиосклерозом, что доказывается, в частности, результатами корреляционного анализа (рис 2)

......►Средняя степень связи (г от 0,31 до 0,69)

-►Сильная степень связи (г от 0,7 до 0,99)

Рисунок 2. Корреляционная связь между показателями церебральной и общей гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом до лечения

В результате проведенного корреляционного анализа установлены различной степени корреляционные связи между показателями церебральной и общей гемодинамики Так, наиболее взаимосвязанными оказались а2 и ОПСС, РИ и ФВ, Уб и ФВ, Ут и АД ср , Уб и РИ (сильная степень связи), средняя степень связи установлена между а2 и АД ср , а1 и ФВ, РИ и ОПСС

Изменения показателей церебральной и общей гемодинамики под влиянием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Больные ИБС - постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и продолжительности заболевания группы, которым проводилась терапия ингибиторами АПФ диротоном и престариумом Дозы препаратов подбирались индивидуально, методом «титрования», под контролем клинического состояния больного и показателей АД 49 человек принимали указанные препараты в виде монотерапии, 52 человека получали малые дозы салуретиков и сердечных гликозидов в комбинации с ингибиторами АПФ в связи с выраженными проявлениями сердечной недостаточности

При курсовой терапии как диротоном, так и престариумом, выявлены положительные изменения основных показателей церебральной и общей гемодинамики, причем данные корреляционного анализа доказывают обусловленность этих изменений применением изучаемых препаратов

Клинические и гемодинамические эффекты диротона изучались в группе из 44 человек Средний возраст больных составил 61,45±1,59 лет, длительность заболевания 5,9±1,2 года. АГ сопутствовала ИБС в 61,4% У всех исследуемых отмечались разной степени выраженности субъективные и объективные признаки недостаточности кровообращения, из них ХСН I - 7 человек (15,91%), ХСН ПА - 26 человек (59,09%), ХСН ИБ - 11 человек (25%) Начальная доза диротона составила 2,5 - 5 мг, в дальнейшем она была увеличена до 10 - 20 мг в сутки

В результате проведенного лечения диротоном все больные отмечали улучшение самочувствия У 34,09% прекратились ангинозные приступы, в 36,36% случаев загрудинные боли стали менее частыми, интенсивными, длительными, возросла переносимость физической нагрузки Одышка исчезла в 52,27%, уменьшилась у 34,09%, в 6,82% случаев сохранялась Признаки цереб-роваскулярных расстройств в виде головной боли, головокружения, шума в ушах исчезли у 27,27% больных, в 22,73% симптомы значительно уменьшились, лишь в 11,36% отсутствовала существенная динамика

На фоне курсового лечения диротоном отмечено улучшение показателей РЭГ (данные представлены в табл.2) в виде увеличения РИ, возрастания максимальной скорости быстрого и медленного наполнения (на 21,69% и 8,88 % соответственно), уменьшения временных показателей (на 3,23% и 7,78% соответственно). В группе больных с АГ достоверно уменьшилось время а1 на 11,43% и Уб - на 13,33%, что свидетельствует об улучшении кровотока по сосудам крупного калибра. У больных крупноочаговым кардиосклерозом РИ увеличился на 15,15% против 18,09% больных мелкоочаговым кардиосклерозом. У лиц с крупноочаговым кардиосклерозом Уб достоверно возросла в значительно большей степени, чем во второй группе. У больных с ХСН РИ возрос в значительной степени в первой и третьей группе - на 19,7% и 19,8% соответственно.

Наряду с изменениями церебрального кровообращения наблюдалось улучшение показателей общей гемодинамики и функционального состояния сердца у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, что выражалось в уменьшении ОПСС на 6,48%, достоверном снижении АД на 13,74%, уменьшении линейных размеров и объемов левого желудочка, массы его миокарда, увеличении ФВ. Улучшились и показатели трансмитрального кровотока, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка (рис.3).

В группе больных с сопутствующей артериальной гипертензией удалось снизить ОПСС на 8,23%, АД ср. достоверно уменьшилось на 16,15%.

IV Ш -8,79

АД ср.

КДР

КСР .3,98 -3,52

ОПСС -6,48

ФВ +7,09

Рисунок 3. Степень изменения показателей общей гемодинамики и функционального состояния сердца (по показателю ± А%) у больных ИБС под влиянием диротона

Изменения гемодинамических показателей у больных ИБС, крупноочаговым и мелкоочаговым кардиосклерозом выражались также в уменьшении размеров и объемов левого желудочка и левого предсердия, увеличении ФВ В обеих клинических группах отмечено улучшение показателей трансмитрального кровотока

У больных с ХСН примерно в равной степени уменьшился МО (на 2,45%, 2,08% и 3,74% соответственно) Линейные объемы и размеры левого желудочка сократились в большей степени в группе больных с Н IIA стадии Так, ФВ в группе больных с ХСН IIA достоверно возросла на 7,53%, с ХСН ПБ - на 7,08% Наметилась достоверная тенденция к снижению массы миокарда левого желудочка, в большей степени во второй группе больных Улучшение показателей диастолической функции левого желудочка наблюдалось во всех группах больных, что выражалось в увеличении соотношения E/A и уменьшении IVRT

В группу больных, получавших престариум, были включены 57 лиц (45 мужчин и 12 женщин), средний возраст которых составил 59,26±1,37 лет, продолжительность заболевания 6,2±1,3 года У 77,19% ИБС сопутствовала артериальная гипертензия По стадиям хронической сердечной недостаточности больные распределились следующим образом ХСН 1-14 человек (24,56%), ХСН IIA - 32 человека (56,14%), ХСН ПБ - 11 человек (19,29%) Начальная доза престариума составила 2 мг, затем методом «титрования» под контролем клинического состояния больного и цифр АД была получена оптимальная для каждого больного поддерживающая доза, которая составила 4-8 мг в сутки На фоне проведенной курсовой терапии престариумом улучшилось общее состояние и самочувствие Так, прекращение ангинозных болей отметили 40,35% больных Загрудинные боли стали менее интенсивными, длительными, реже рецидивировали у 36,84% больных У подавляющего большинства обследуемых прекратилась или уменьшилась одышка (50,88% и 28,07% соответственно), улучшилась переносимость физических нагрузок У 3,51% сохранялась одышка Эти больные имели тяжелую, резистентную к проводимым мероприятиям, сердечную недостаточность У 28,07% больных головная боль прекратилась, уменьшилась у 15,79% Также удалось добиться нормализации артериального давления

Улучшение объективного статуса больных постинфарктным кардиосклерозом выражалось в уменьшении ЧСС, застойных явлений в легких, цианоза, гепато-мегалии, отеков

Таблица 2.

Изменения показателей церебральной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом __при курсовом приеме диротона_

В общей группе В клинических группах

Показатель До лечения После лечения г Показатель ИБС+АГ ИБС+ПККС ИБС+ПМКС

До лечения После До После До После

РИпр лев 0,98±0,05 1,25±0,053*" 0,84 РИ 1,017±0,057 1,123±0,056*** 1,01 ±0,055 1,16±0,06* 1,09±0,118 1,27±0,106

1,02±0,054 1,24±0,056***

0-а пр лев 0,190±0,004 0,185±0,002 0,64 0-а 0,192±0,0056 0,185±0,0032 0,192±0,055 0,187±0,029 0,188±0,008 0,181±0,004

0,191±0,004 0,184±0,002

а1 пр лев 0,031±0,0001 0,030±0,0001*** 0,89 а1 0,036±0,0001 0,032±0,0001*" 0,033±0,0001 0,030±0,0001*** 0,031±0,0001 0,030±0,0001*"

0,031±0,0001 0,030±0,0001***

а2 пр лев 0,167±0,005 0,154±0,004* 0,83 а2 0,161±0,008 0,156±0,0068 0,174±0,0072 0,159±0,0064 0,166±0,01 0,154±0,007

0,171±0,006 0,159±0,005

Уб пр лев 1,06±0,044 1,29 ±0,055** 0,91 Уб 1,05±0,06 1,19±0,09* 0,90±0,052 1,16±0,052** 1,02±0,082 1,16±0,096

1,07±0,043 1,31±0,051"

Утпр лев 0,529±0,026 0,576±0,031 0,56 Ут 0,547±0,035 0,559±0,04 0,556±0,025 0,566±0,029 0,568±0,054 0,590±0,066

0,528±0,025 0,564±0,029

хсн Н1 до после Н IIА до после Н II Б до после

РИ 1,04±0,099 1,24±0,062* 1,01±0,078 1,16±0,077 0,83±0,04 0,99±0,05"

<2-а 0,184±0,007 0,177±0,004 0,187±0,005 0,181±0,0029 0,192±0,007 0,187±0,003

а1 0,035±0,001 0,034±0,0001* 0,036±0,0001 0,032±0,0001* 0,037±0,001 0,033±0,001

а2 0,163±0,009 0,162±0,0093 0,173±0,009 0,165±0,007 0,188±0,007 0,171±0,008

Уб 1,09±0,061 1,19±0,048 1,02±0,068 1,14±0,063 0,99±0,1 1,07±0,078

Ут 0,551±0,038 0,561±0,039 0,494±0,034 0,508±0,036 0,453±0,061 0,462±0,087

Курсовой прием престариума привел к улучшению показателей церебрального кровообращения (данные представлены в табл.3). Так, на 27,99% увеличилась амплитуда реографической волны РИ. Достоверно улучшились временные характеристики сосудистого тонуса а1 и а2 (-3,13 и 8,38% соответст-в£нно) хМзксимзльнзя скорость быстрого кровсНиГтсЛмб''"™ У5 возросло. Ни 18,43%, скорость медленного наполнения Ут увеличилась на 9,07%.

В результате проведенного лечения престариумом наблюдались общие положительные тенденции изменений показателей общей гемодинамики и функционального состояния левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом (рис.4). Так, отмечено существенное снижение показателей АД. Сократились объемы и размеры левых камер сердца, увеличилась ФВ. ММЛЖ в результате приема престариума достоверно уменьшилась на 13,45%. Улучшились и диастолическая функция левого желудочка, что выражалось в достоверном увеличении соотношения Уе/Уа на 14,48% при уменьшении времени изоволюметрического расслабления ЛЖ на 11,83%. Данная направленность изменений гемодинамических показателей сохранялась во всех группах больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, отличаясь лишь степенью достоверности и количественных изменений.

Рисунок 4. Степень изменения показателей общей гемодинамики и функционального состояния сердца (по показателю ± А%) у больных ИБС на фоне терапии престариумом

Таблица 3.

Изменения показателей церебральной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом __при курсовом приеме престариума_

В общей группе В клинических группах

Показатель До лечения После лечения г Показатель ИБС+АГ ИБС+ПККС ИБС+ПМКС

До лечения После До После До После

РИпр лев 0 986±0 05 1,262±0,04*** 0,91 РИ 0 995±0,055 1,137±0 057* 0,97±0,07 1,13±0,09 1,07±0 054 1,26±0,047**

1,015±0 051 1,266±0,053**

С?-а пр лев 0,188±0 003 0,182±0,002 0,59 <2-а 0,188±0,0043 0,183±0 002 0,188±0,004 0,182±0,001 0,188±0 0046 0,183±0,0034

0 189±0,004 0,183=0 001

а1 пр лев 0,033±0,0001 0,032±0,0001*** 0,89 о1 0,035±0 0001 0,031±0,0001*** 0,034±0,0001 0 033±0 0001*** 0,032±0,0001 0 031±0,0001***

0,032±0,0001 0,031±0,0001***

а2 пр лев 0,167±0,0046 0 153±0,004* 0,88 о2 0,168±0 0052 0,159±0,004 0,166±0,007 0 154±0 005 0,165±0,006 0 151±0,004*

0,168±0,0049 0,154±0 0036*

Уб пр лев 1,096±0,041 1 291 ±0 034 0,88 Уб 1,042±0 043 1,183±0,03** 0 98±0 072 1,18±0 068* 1 06±0 054 1 20±0 049*

1,085±0,042 1,285^0,033

Ут пр лев 0,536±0,033 0,581±0,034 0,64 Ут 0,569±0,035 0,594±0,04 0,549±0,047 0,595±0 048 0,543±0,044 0 568±0,061

0 529±0,032 0,577±0 033

хсн Н1 до после Н II А до после Н II Б до после

РИ 1,08±0,087 1,27±0,062* 0,95±0,07 1,13±0 08* 0 87±0,12 1,04±0 12

0,182±0,007 0,175±0,0039 0,186±0,004 0 180±0,002 0,195±0,006 0 182±0 005

а1 0 035±0,0001 0 034±0 0001*** 0,037±0,0001 0 031±0,0001*** 0,037±0 0001 0 031±0 0001***

о2 0,166±0,009 0,160±0,009 0,171±0,005 0,163±0 005 0 189±0 0087 0,173±0,0091

Уб 1,11±0 04 1,27±0,08 1 03±0 061 1,22±0 057* 0 99±0,13 1,17±0,13

Ут 0,555±0,089 0 569Н) 102 0,494±0 035 0 511±0,036 0,451±0 074 0 468±0 088

В целом, показатели общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики улучшились у 92,98% больных Высокие значения коэффициента корреляции «г» доказывают обусловленность этих изменений воздействием избранных нами препаратов

При сравнении эффективности влияния диротона и престариума необходимо отметить, что их назначение позволяет добиться значительного улучшения показателей церебральной, общей и внутрисердечной гемодинамики, клинического статуса больных и уменьшения функционального класса ХНК Ни в одной группе не отмечено больных, у которых применение диротона или престариума привело бы к ухудшению клинического состояния В обеих клинических группах отмечена высокая антигипертензивная активность ИАПФ Изменения гемодинамических показателей под влиянием диротона и престариума были однонаправленными Различия были заключены лишь в степени количественных изменений и достоверности Оба ингибитора АПФ привели к сокращению размеров и объемов левого желудочка, увеличению ФВ, улучшив тем самым систолическую функцию ЛЖ Проявления диастолической дисфункции также уменьшились под влиянием препаратов увеличилось соотношение Е/А при уменьшении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка Наметилась тенденция к уменьшению ММЛЖ в обеих группах больных При изучении церебральной гемодинамики выявлено положительное влияние на показатели мозгового кровотока как диротона, так и престариума, что заключалось в увеличение кровенаполнения головного мозга, снижении тонуса церебральных сосудов

Это обусловлено их вазодилатирующими свойствами и благоприятным воздействием на функциональное состояние сердца Вышесказанное нашло свое подтверждение в проведенном корреляционном анализе (рис 5)

В процессе лечения диротоном снижение среднего АД привело к появлению новой связи с РИ и Уб В результате увеличения ФВ появилась новая связь с Ут и усилилась прежняя связь с РИ В результате применения престариума также образованы новые связи Так, снижение среднего АД привело к уменьшению времени быстрого наполнения а2 и усилению скоростных характеристик Снижение ОПСС образовало новую связь со временем распространения пульсовой волны Увеличение ФВ усилило прежнюю связь с а1

~ Слабая степень связи (г менее 0,30) * Средняя степень связи (г от 0,31 до 0,69) Сильная степень связи (г от 0,7 до 0,99)

Рисунок 5. Корреляционная связь между показателями церебральной и общей гемодинамики у больных ИБС - постинфаркгным кардиосклерозом под влиянием диротона и престариума

Таким образом, из приведенных результатов следует, что оба избранных нами препарата оказали благоприятное влияние на клинический статус и показатели церебрального кровообращения, общей гемодинамики и функционального состояния сердца у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, но все же большие положительные влияния свойственны престариуму

ВЫВОДЫ

1 При проведении клинико-кардиографического обследования 101 больного постинфарктным кардиосклерозом расстройства церебральной гемодинамики, в основном, в виде снижения интенсивности кровенаполнения головного мозга, замедления скорости кровотока в мозговых сосудах, повышения тонических свойств артериальных сосудов определялись в 88,11% случаев

2 Нарушения общей и внутрисердечной гемодинамики выявлены в 86,14% случаев, в том числе повышение АД и ОПСС у 69,3%, 68,32% больных соответст-

венно, расстройства систолической и диастолической функции левого желудочка у 48,51% и 20,79% исследованных

3 В большинстве случаев гемодинамические нарушения определялись в различных комбинациях, в доказанной корреляционным анализом взаимосвязи и взаимозависимости, имели системный характер

4 Под влиянием диротона и престариума улучшение показателей церебрального кровообращения отмечено в 86,36% и 89,47% соответственно, показатели общей гемодинамики и функционального состояния сердца улучшились под влиянием диротона в 90,91% случаев, престариума - в 92,98% случаев Положительное воздействие в результате применения изучаемых препаратов заключалось в снижении тонуса сосудов, улучшении внутрисердечной гемодинамики, умеренном обратном развитии постинфарктного кардиосклероза, улучшении церебрального кровотока Учитывая высокие значения коэффициента корреляции «г» при улучшении показателей гемодинамики можно полагать, что эти изменения обусловлены воздействием избранных нами препаратов

5 Основным механизмом положительного влияния диротона и престариума на гемодинамику является, очевидно, их вазодилататорная активность, что доказывается, в частности, наиболее высокими значениями коэффициента «г» (0,80,97) соотносительно с улучшением показателей артериального сосудистого тонуса, закономерным последствием снижения сосудистого тонуса является улучшение систолической и диастолической функций сердца, церебрального кровообращения

6. Положительные изменения гемодинамических показателей у больных в постинфарктном периоде сопровождаются, в большинстве случаев, улучшением клинического статуса больных, в частности, уменьшением частоты и выраженности одышки, отечности, застойных явлений в легких, гепатомегалии, головных болей, головокружения и др , вышеуказанные положительные сдвиги в большей степени присущи престариуму

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных, перенесшим инфаркт миокарда, важным является изучение показателей церебральной гемодинамики и функционального состояния левого желудочка с целью выявления имеющихся расстройств

2 Для коррекции нарушений регионарной (церебральной), общей гемодинамики и показателей функционального состояния сердца целесообразно назначение избранных нами ингибиторов АПФ

3 Доза препарата подбирается индивидуально, методом «титрования», под контролем показателей артериального давления, средняя суточная доза для диротона составила 10мг, для престариума - 8мг

4 Прием диротона и престариума приводит к улучшению показателей церебрального кровообращения и функционального состояния сердца, объективного, субъективного статуса больных и уменьшению выраженности проявлений ХСН у больных в постинфарктном периоде

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Астахова 3 Т , Гатагонова Т М , Мосин Л М , Гадиева Д К , Золоева Ю Э Влияние ингибитора АПФ лизиноприла (дироюна) на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом // Вестник новых медицинских технологий. — 2007.-№4. -С. 193.

2 Астахова 3 Т, Золоева 10 Э , Гадиева Д К Изменения показателей церебральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом // Вестник аритмологии, приложение А -2008 -С 79

3 Гадиева Д К, Астахова 3 Т, Золоева Ю Э Влияние ингибитора ангиотен-зинпревращающего фермента престариума на функциональное состояние сердца и легочную гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом // Материалы международной научно-практической конференции Южного федерального округа — Владикавказ, 2007 -С 28-29

4 Гадиева Д К , Золоева Ю Э Влияние диротона на диастолическую функцию левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом // Материалы конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2005 -С 25-26

5 Гадиева Д К , Золоева Ю Э Функциональное состояние сердца у больных сперосклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом // Материалы конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2004 -С 19-20

6 Золоева Ю Э , Астахова 3 Т , Гадиева Д К Сравнительная оценка эффективности применения ИАПФ диротона и престариума у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей АГ // Материалы международной научно-практической конференции Южного федерального округа -Владикавказ, 2007 -С 44-45

7 Золоева 10 Э , Мосин Л М , Астахова 3 Т Сравнительная оценка эффективности применения диротона и престариума у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2006 -С 138

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия;

АД - артериальное давление,

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,

ИБС — ишемическая болезнь сердца,

КДО - конечный диастолический объем,

КДР - конечный диастолический размер,

КСО - конечный систолический объем,

КСР - конечный систолический размер,

ФВ - фракция выброса,

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Информационно - издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 07 07 2008г Тираж 100 экз Формат издания 60 х 90 уел печ л 1,0 Заказ № 54

 
 

Оглавление диссертации Золоева, Юлия Эдуардовна :: 2008 :: Владикавказ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности изменений миокарда левого желудочка в постинфарктном периоде. Роль постинфарктного ремоделирования ЛЖ в патогенезе ХСН.

1.2. Механизмы развития ХСН у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом.

1.3: Состояние церебральной гемодинамики в норме и при ИБС.

1.4. Роль ингибиторов АПФ в лечении ИБС — постинфарктного кардиосклероза.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

СЕРДЦА, ОБЩЕЙ И РЕГИОНАРНОЙ (ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ) ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИБС - ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ ДИРОТОНА И ПРЕСТАРИ-УМА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА, ОБЩУЮ И РЕГИОНАРНУЮ (ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ)

ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ ИБС - ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ.

4.1. Влияние ингибитора АПФ диротона на функциональное состояние сердца, общую и церебральную гемодинамику у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

4.1.1. Влияние ингибитора АПФ диротона на функциональное состояние сердца, общую и церебральную гемодинамику у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией.

4.1.2. Влияние диротона на общую гемодинамику, функциональное состояние сердца и церебральное кровообращение у больных крупноочаговым и мелкоочаговым кардиосклерозом.

4.1.3. Влияние диротона на общую гемодинамику, функциональное состояние сердца и церебральное кровообращение у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, осложненным развитием ХСН.

4.2. Влияние ингибитора АПФ престариума на функциональное состояние сердца, общую и церебральную гемодинамику у больных

ИБС - постинфарктным кардиосклерозом.

4.2.1. Влияние ингибитора АПФ престариума на показатели общей, внутрисердечной и мозговой гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией.

4.2.2. Влияние престариума на общую, внутрисердечную и церебральную гемодинамику у больных ИБС - крупно- и мелкоочаговым кардиосклерозом.

4.2.3. Влияние престариума на общую и церебральную гемодинамику у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, осложнившимся развитием ХСН.

4.3. Сравнительная оценка влияния ингибиторов АПФ диротона и престариума на общую, внутрисердечную и церебральную гемодинамику у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

ЗАКЛЮЧЕНА.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Золоева, Юлия Эдуардовна, автореферат

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), несмотря на достижения в их профилактике и лечении, продолжают оставаться одной из главных причин смертности взрослого населения во многих развитых странах мира. В России летальность от этой патологии достигла катастрофических значений — 55% [30]. В структуре заболеваемости и смертности ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из самых распространенных заболеваний и основной причиной смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века. Отмечено, что в 80-е годы появилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но, тем не менее, в развитых странах Европы она составила около 1/2 общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. По данным Р.Г. Оганова, в нашей стране стандартизированные показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно в 1,5-2 раза выше, чем в США, Великобритании и Канаде. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-64 лет, смертность у мужчин составляет 52%, у женщин - 63% [93,94].

Основной патофизиологической особенностью ИБС является хроническое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности. Начальными признаками ишемии является нарушение метаболизма миокарда, затем нарушаются диастолическая и систолическая функции сердца, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [97].

Доказано, что в наши дни именно ИБС является самой частой причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации [22]. ХСН является прогрессирующим процессом, который значительно ухудшает качество жизни больного, увеличивает число госпитализаций и предопределяет высокий риск смерти в течение нескольких лет [10].

Прогноз при хронической недостаточности кровообращения (ХНК) остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Около 50% больных с ХСН, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов. По данным Фремингемского исследования, в течение 5 лет после постановки диагноза умирает 75% мужчин с ХСН и 62% женщин [112].

Принято считать, что в большинстве случаев в основе ХСН лежит систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), которая характеризуется дилатацией его полости и низкой фракцией выброса (ФВ). При систолической дисфункции ЛЖ часто нарушается его наполнение в диастолу. Интерес к проблеме диастолической дисфункции левого желудочка, как причине ХСН, проявился лишь в 80-е годы, когда стало ясно, что синдром хронической сердечной недостаточности может наблюдаться у больных без каких-либо нарушений систолической функции ЛЖ (Echeverria Н, 1983; Soufer R, 1989). Поэтому возникло предположение, что при нормальной систолической функции причиной недостаточного сердечного выброса у больных с ХСН могут быть нарушения наполнения ЛЖ в диастолу [107]. Известно также, что диастолическая дисфункция левого желудочка приводит к существенному ухудшению центральной гемодинамики и может способствовать прогрессированию имевшейся ранее систолической сердечной недостаточности [26].

В последние годы, в связи с быстрым развитием кардиологии, неврологии, широким внедрением в медицинскую практику новых методов исследования сердечно-сосудистой системы и головного мозга, значительно расширились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией, в первую очередь, атеросклероза и артериальной гипертензии. Несмотря на высокий уровень саморегуляции, церебральное кровообращение является частью системного кровообращения и во многом зависит от сердечной деятельности [44, 55].

Избирательное поражение атеросклеротическим процессом какого-либо одного сосудистого региона, в частности сердца, является скорее исключением, чем правилом. Атеросклероз обусловливает возможность органических изменений регионарных (церебральных) артериальных сосудов, что вместе с нарушениями общей гемодинамики формирует клинический синдром хронической цереброваскулярной недостаточности, усугубляющий клиническую картину ИБС [37, 68].

Несмотря на большие успехи в лечении ИБС, риск развития ишемических осложнений остается на недопустимо высоком уровне, что делает чрезвычайно актуальным дальнейшее совершенствование методов лечения.

При ХСН происходит ремоделирование сосудов. При нарастании тяжести сердечной недостаточности увеличивается относительная толщина стенки сосуда, в основном за счет медии. Толщина стенок сосуда увеличивается, а просвет уменьшается. Эти изменения происходят за счет активации локальных нейрогормональных систем и выраженной дисфункции эндотелия. Уже на ранних стадиях сердечной недостаточности вследствие нарушения и замедления кровотока происходит изменение функционального состояния эндотелия сосудов [120].

В настоящее время при изучении ИБС очень большое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции и влиянию на нее некоторых препаратов. С этой точки зрения особый интерес представляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), снижающие заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых причин, причем если гипотензивное действие этих препаратов и эффекты по предупреждению ремоделированию сердечно-сосудистой системы доказаны, то в лечении ИБС остается еще много нерешенных вопросов [61]. Антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ продемонстрированы в многочисленных экспериментальных исследованиях; более того, показано, что они могут ослаблять процесс атерогенеза [165]. Механизмы защитного действия ИАПФ на сосуды могут базироваться на комбинированном влиянии, ведущем к снижению выработки ангиотензина II и повышению выработки оксида азота (NO). Это в первую очередь приводит к улучшению функции эндотелия. Затем следует подавление пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток, модуляция синтеза внеклеточного матрикса, повышение тромболизиса, снижение агрегации тромбоцитов и адгезии моноцитов [48, 164]. Ингибиторы АПФ, обладая вазодилатирующими свойствами, наряду с расширением мозговых сосудов, могут значительно уменьшить общее периферическое сопротивление, снизить системное АД, что в условиях хронической недостаточности мозгового кровообращения может привести к уменьшению ишемических повреждений мозговой ткани [122].

Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные работы, в современной литературе продолжают дискутироваться такие вопросы, как влияние ИАПФ на торможение процессов ремоделирования левого желудочка. Это придает особую актуальность поиску адекватных и доступных методов дифференцированного медикаментозного лечения больных ИБС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности функционального состояния сердца и церебральной гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом и оценить эффективность влияния ингибиторов АПФ в терапии исследуемых больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Произвести сравнительную оценку состояния общей гемодинамики (ЧСС, АД, ОПСС, У О, МО), функционального состояния левого желудочка (КДР, КСР, КСО, КДО, ФВ, ММЛЖ, IVRT, Ve, Va, Е/А), церебрального кровообращения (Q-a, РИ, al, a2, V6, Vm) с аналогичными показателями в контрольной группе.

2) Установить наиболее часто встречающиеся и статистически значимые изменения гемодинамических показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда.

3) Определить гемодинамические эффекты ингибиторов АПФ; уточнить основные механизмы влияний ИАПФ на функциональное состояние сердца и церебральную гемодинамику у больных постинфарктным кардиосклерозом.

4) Провести сравнительную оценку влияния диротона и престариума на показатели гемодинамики у больных ИБС и разработать подход к их дифференцированному назначению в лечении больных постинфарктным кардиосклерозом и его осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые комплексно изучено состояние внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и влияние диротона и престариума на показатели церебрального кровообращения, сосудистый тонус, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, массу миокарда; выявлены корреляционные связи между гемодинамическими показателями, которые возникли на фоне приема указанных препаратов, уточнены механизмы их клинико-гемодинамического воздействия, основное место принадлежит, вероятно, вазодилатирующему компоненту; проведена сравнительная оценка эффективности избранных ИАПФ в различных вариантах ИБС — постинфарктного кардиосклероза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У подавляющего числа исследованных больных, перенесших инфаркт миокарда выявлены значимые изменения гемодинамических показателей.

2. Применение диротона и престариума положительно влияло на показатели общей и регионарной (церебральной) гемодинамики, привело к улучшению объективного и субъективного статуса больных, тем самым уменьшая выраженность проявлений ХСН.

3. Посредством корреляционного анализа выявлено, что при проведении традиционной терапии улучшение показателей гемодинамики и клинического статуса больных связано именно с воздействием ингибиторов АПФ.

4. При сравнении эффективности избранных нами препаратов выявлено их положительное влияние на состояние гемодинамики, регионарной и внутрисердечной, но все же большее положительное воздействие отмечено на фоне приема престариума.

5. Полученные результаты исследований позволяют разработать методику дифференцированного применения диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических вариантах постинфарктного периода и, тем самым, улучшить качество лечения указанной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Результаты проведенных исследований могут способствовать повышению качества лечения больных постинфарктным кардиосклерозом за счет дифференцированного применения диротона и престариума.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-гемодинамическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных постинфарктным кардиосклерозом"

ВЫВОДЫ

1. При проведении клинико-кардиографического обследования 101 больного постинфарктным кардиосклерозом расстройства церебральной гемодинамики, в основном, в виде снижения интенсивности кровенаполнения головного мозга, замедления скорости кровотока в мозговых сосудах, повышения тонических свойств артериальных сосудов определялись в 88,11% случаев.

2. Нарушения общей и внутрисердечной гемодинамики выявлены в 86,14% случаев, в том числе повышение АД и ОПСС у 69,3%, 68,32% больных соответственно, расстройства систолической и диастолической функции левого желудочка у 48,51% и 20,79% исследованных.

3. В большинстве случаев гемодинамические нарушения определялись в различных комбинациях, в доказанной корреляционным анализом взаимосвязи и взаимозависимости, имели системный характер.

4. Под влиянием диротона и престариума улучшение показателей церебрального кровообращения отмечено в 86,36% и 89,47%) соответственно; показатели общей гемодинамики и функционального состояния сердца улучшились под влиянием диротона в 90,91% случаев, престариума — в 92,98%) случаев. Положительное воздействие, в результате применения изучаемых препаратов заключалось в снижении тонуса сосудов, улучшении внутрисердечной гемодинамики, умеренном обратном развитии постинфарктного кардиосклероза, улучшении церебрального кровотока. Учитывая высокие значения коэффициента корреляции «г» при улучшении показателей гемодинамики можно полагать, что эти изменения обусловлены воздействием избранных нами препаратов.

5. Основным механизмом положительного влияния диротона и престариума на гемодинамику является, очевидно, их вазодилататорная активность, что доказывается, в частности, наиболее высокими значениями коэффициента «г» (0,8-0,97) соотносительно с улучшением показателей артериального сосудистого тонуса; закономерным последствием снижения сосудистого тонуса является улучшение систолической и диастолической функций сердца, церебрального кровообращения.

6. Положительные изменения гемодинамических показателей у больных в постинфарктном периоде сопровождаются, в большинстве случаев, улучшением клинического статуса больных, в частности, уменьшением частоты и выраженности одышки, отечности, застойных явлений в легких, гепатомегалии; головных болей, головокружения и др.; вышеуказанные положительные сдвиги в большей степени присущи престариуму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, важным является изучение показателей функционального состояния левого желудочка и церебральной гемодинамики с целью выявления имеющихся расстройств.

2. Для коррекции нарушений общей, регионарной (церебральной) гемодинамики и показателей функционального состояния сердца целесообразно назначение избранных нами ингибиторов АПФ.

3. Доза препарата подбирается индивидуально, методом «титрования», под контролем показателей артериального давления; средняя суточная доза для диротона составила 1 Омг, для престариума — 4мг.

4. Прием диротона и престариума приводит к улучшению показателей функционального состояния сердца и церебрального кровообращения, объективного, субъективного статуса больных и уменьшению выраженности проявлений ХСН у больных в постинфарктном периоде.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Золоева, Юлия Эдуардовна

1. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная недостаточность. 2002. - № 3. - С. 190-195.

2. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Константинова Е.В. Эффективность и безопасность ингибитора АПФ эналаприла в лечении больных с умеренной сердечной недостаточностью // Кардиология. 1999. - № 2. — С. 38-41.

3. Агеев Ф.Т., Константинова Е.В., Овчинников А.Г. ИАПФ краеугольный камень лечения сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал, -том 7-№2,-С. 70-75.

4. Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения // Русский медицинский журнал. — 2000. -№ 15-16.-С. 622-626.

5. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ИАПФ // Consillium medicum. 2001. - том 3 - № 2. - С. 61-65.

6. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография в оценке диастоличе-ской функции левого желудочка // Терапевтический архив. 1996. - № 12. -С. 84-88.

7. Арутюнов Г.П., Розанов А.В., Чернявская Т.К. с соавт. Опыт длительного применения ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде //Клиническая фармакология и терапия. — 1998. -№ 2. С. 72-78.

8. Арутюнов Г.П., Верншннн А.А., Степанова Л.В., Розанов А.В. Влияние длительной терапии ИАПФ на течение постгоспитального периода острого инфаркта миокарда // Клиническая фармакология. 1998. - № 2. — С. 36-40.

9. Бабарскене P.M., Шлапикас Р., Лукшене Д. Влияние возраста и систолической дисфункции левого желудочка на смертность больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН // Кардиология. 2005. - № 9. - С. 82-83.

10. Бадалян Л.Ш. Неврологические синдромы при болезнях сердца. — М.: Медицина, 1978. 336 с.

11. Беленков Ю.Н., В.Ю.Мареев, Орлова Я.А. и др. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью // Кардиология. 1996. - № 4. - С. 15-22.

12. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал. 2000. - № 17. - С. 685-693.

13. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность // Болезни органов кровообращения / Под редакцией Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1997. — С. 663-687.

14. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных ХСН (Данные 20-летнего наблюдения). М.: «Ин-сайт», 1997. - 77 с.

15. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. и соавт. Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности: от научных исследований к повседневной практике // Терапевтический архив. — 2000. № 4. - С. 69-71.

16. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС. Современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал. 2000. - том 8 - № 17. - С. 685-693.

17. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности: возможности терапии ингибиторами АПФ // Кардиология. 2001. - № 5. - С. 100.

18. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. ИАПФ в лечении сердечнососудистых заболеваний. М., 2002.

19. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М.: Медиа, 2000. - 266 с.

20. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Особенности применения ингибиторов АПФ при ХСН // Сердечная недостаточность. 2001. - том 2 - № 4.

21. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.К. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности: состояние вопроса // Consillium medicum. — 2002. -№3.- С. 112-114.

22. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диастолическая функция сердца у больных с ХСН и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокарди-альной допплерэхокардиографии // Кардиология. 2003. - № 11. - С. 58-64.

23. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоде-лировании левого желудочка // Кардиология. 2003. - № 1. — С. 19-23.

24. Белоусов Ю.Б., Упницкий А.А., Ханина Н.Ю. Влияние длительной терапии современными лекарственными средствами на диастолическую функцию сердца у пациентов с ХСН // Кардиология. 2005. - № 2. - С. 26-32.

25. Биагфар В.Н., Петрий В.В., Маколкин В.И. Влияние лизиноприла на ремо-делирование сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками хронической сердечной недостаточности // Кардиология. — 2003. № 9. -С. 17-20.

26. Бляхман Ф.А. Асинхронизм как модулятор сократимости миокарда и насосной функции левого желудочка: Автореф. дис. . д-ра биол. наук. — М., 1996.-40 с.

27. Бляхман Ф.А., Честухин В.В., Шумаков В.И. Асинхронизм как модулятор сократимости миокарда и насосной функции левого желудочка // Очерки по физиологии / Под ред. В.И.Шумакова. М.: Медицина, 1998. - С. 235.

28. Бокерия JI.A. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Тезисы доклада V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 1999.-С. 3-6.

29. Брин В.Б., Тель JI.3. Физиология выделения, эндокринной системы и гормональной регуляции физиологических функций. Владикавказ, 1992. — 115 с.

30. Бритов А.Н., Деев А.Д. Особенности клинического эффекта нового ингибитора АПФ лизиноприла у больных с артериальной гипертонией // Кардиология.-2003.-№ 10.-С. 66-71.

31. Булатова О.В., Игнатьев И.М., Бредикин Р.А. Мультифокальный атеросклероз у больных ишемической болезнью сердца // Клиническая медицина. -2003. -№ 12.-С. 32-35.

32. Булатова О.В. Характеристика и распространенность различных типов дисфункции миокарда левого желудочка у больных ХСН // Клиническая медицина. 2004. -№ 3.

33. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. — М., 1993. -С. 7-9.

34. Визир В.А., Березин А.Е. Взаимосвязь процессов ремоделирования миокарда и нейрогуморальной активации у больных с сердечной недостаточностью // Клиническая медицина. — 2001. № 9. - С. 22.

35. Гаевый М.Д. Фармакология мозгового кровообращения. М., 1980. — С. 15-22.

36. Гераскина JI.A., Суслина З.А., Фонякин А.В. Церебральная реактивность у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и риск церебральной гиперперфузии // Терапевтический архив. 2000. - № 8.

37. Герчак Д., Лопатин Ю.М., Негода С.В. Влияние каптоприла на почечную гемодинамику у больных гипертонической болезнью. Проблемы патологических процессов. Л., 1985. - С. 44-45.

38. Гиляревский С.Р. Новые терапевтические стратегии при застойной сердечной недостаточности // Кардиология. 1997. - № 10. - С. 88-97.

39. Глезер Г.А., Шварц Г.Л. Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертонии и недостаточности кровообращения // Кардиология. — 1991 № 3. -С. 105-110.

40. Глотов М.Н., Мазур Н.А. Диастолическая функция левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Кардиология. — 1994. № 1. —1. С. 89-93.

41. Гомазков О.А. Ингибиторы АПФ в кардиологии: молекулярные и функциональные аспекты // Кардиология. — 1997. № 11. — С. 58.

42. Гундаров И.Ф., Брилев А.Н., Константинов Е.Н. Интегральная оценка мозговой гемодинамики в норме, при пограничном уровне артериального давления и артериальной гипертензии // Кардиология. 1988. - № 1. - С. 49-52.

43. Гуревич М.А. Медикаментозное лечение пожилого пациента, перенесшего инфаркт миокарда // Consillium medicum. 2003. — том 5 - № 12. - С. 680686.

44. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Боголепов И.К. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: 2 МОЛГМУ, 1979. - 143 с.

45. Денисюк В.И., Белоконная Н.С. Влияние финоптина в оптимально подобранных дозах на различные звенья системы кровообращения при сердечной недостаточности у больных ИБС // Кардиология. 1990 - № 7. - С. 72.

46. Добровски А., Добровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М., 2000. - С. 208-212.

47. Добровольский А.В. Клиническая фармакология ИАПФ и блокаторов АТ-1 рецепторов какие уроки можно из нее извлечь. - СПб: Питер, 1998. - 200 с.

48. Думбадзе З.Г. Некоторые показатели функционального состояния сердечнососудистой системы и мозгового кровообращения в норме и при гипертонической болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тбилиси,

49. ЕМйсееЗ GLM. Подавление ренин-ангиотензиновой системы при лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 1994. - № 8. -С. 80-83.

50. Елисеева Ю.С., Павлихина JI.B., Орехович Б.Н. Биохимические механизмы регуляции артериального давления // Клиническая медицина. 1987. - № 5 — С. 9-19.

51. Жиринов О.И., Антоненко Л.И. Нарушение расслабления миокарда: патогенез +и клиническое значение // Кардиология. 1995. - № 4. - С. 57-60.

52. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. М.: Научно-медицинская фирма «МБН», 2000. - 214 с.

53. Ивлева А.Я. Клиническое применение ИАПФ и антагонистов ангиотензина И. М.: «Миклош», 1998. - С. 158.

54. Кадыков А.С., Шахпарова Н.В. Хронические прогрессирующие заболевания головного мозга // Consillium medicum. 2003. - том 5 - № 12. - С. 712-715.

55. Канорский С.Г., Старицкий А.Г., Божко А.А. Динамика постинфарктного ремоделирования левого желудочка на фоне длительного лечения периндоприлом, амиодароном и (3-адреноблокаторами // Кардиология. -2005. -№3. -С. 31-35.

56. Карпов Ю.А. Ингибиторы АПФ у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2005. - № 2. - С. 4-10.

57. Касаева В.В. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на состояние общей и регионарной (легочной) гемодинамики у больныхсклеротическими поражениями миокарда: Дис. . канд. мед. наук. Владикавказ, 2002. - 187 с.

58. Кедров А.А Об особенности кровообращения головного мозга и возможных механизмах его нарушений при артериальной гипертензии II Клиническая медицина. 1994. - № 4. - С. 8-12.

59. Кириченко А.А., Ярыгина М.А., Королев А.П., Мосенко В.П. Влияние ингибитора АПФ периндоприла на функцию эндотелия артериальных сосудов у пациентов с ИБС и АГ // Кардиология. 2004. - № 10. - С. 54-56.

60. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Поленова Н.С. Оценка структурно-функциональных показателей левых отделов сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и изменениями аппарата митрального клапана.

61. Козловский В.И., Баркун С.П., Кошелапов В.И., Чупахин О.П. Влияние кап-топрила на микроциркуляцию и кислородный баланс тканей у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1992. - № 6. - С. 28-30.

62. Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И. Недостаточность кровообращения. — М.: Медицина, 1978. 423 с.

63. Корытников К.И. Возможности эхокардиографии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Воен. медицинский журнал. — 1992. № 9. — С. 6061.

64. Коули А.Д. Эпидемиология и этиологические факторы сердечной недостаточности. // «Международное руководство по сердечной недостаточности» / Под редакцией С. Дж. Болла. М.: Медиасфера, 1998. - С. 15-19.

65. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. -М.: Знание, 1998.- 182 с.

66. Кутхевич И.И. Церебральный атеросклероз. Эволюция взглядов, терапевтические выводы. М., 1998. - С. 6-20.

67. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические миокардиопатии. СПб: ИКФ «Фолиант», 1997. - 320 с.

68. Мазур Н.А. Диастолическая дисфункция миокарда. — М., 2001. — 72 с.

69. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. — М.: Медицина, 1988.

70. Мазур Н. А. Очерки клинической кардиологии. М., 1999. - С. 80-96.

71. Малая JI.T. Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность. — М., 2004. -958 с.

72. Мамедова С.В. Медикаментозное лечение при постинфарктных дефектах сердца: Дис. . канд. мед. наук. 1984. - 69 с.

73. Мареев В.Ю. Новые достижения в оптимизации лечения ХСН // Кардиология. 1997. - № 12. - С. 4-10.

74. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Consillium medicum. 1999. - № 3. - С. 109-148.

75. Мареев В.Ю. Патогенетические механизмы развития различных форм рефрактерной сердечной недостаточности и их лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1990. - 33 с.

76. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности на рубеже веков. Становятся ли положения доказательной медицины доказательствами для практикующих врачей? // Кардиология. 2000. - № 12. - С. 4-11.

77. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы // Кардиология. 1991. - № 12. — С. 5-11.

78. Мартынов Ю.С., Малкова Е.В., Чекиева Н.С. Изменения нервной системы при заболеваниях внутренних органов. М.: Медицина, 1980. - 224 с.

79. Марцевич С.Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегии диагностики и лечения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — № 1. С. 76-82.

80. Метелица В.И., Островская Т.П., Дуда С.Г. и др. Основные антигипертен-зивные лекарственные средства для длительной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. — 1994. № 9. — С. 78-81.

81. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. — М.: Медпрактика, 1996. С. 331-357.

82. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности рева-скуляризации миокарда у больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 2000. 180с.

83. Митьков В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1998.-С. 110-113, 119-127.

84. Моисеев B.C. Ингибиторы АПФ в лечении хронической сердечной недостаточности (дозы, прогнозирование эффекта с использованием генетических маркеров, перспективы применения) // Сердечная недостаточность. — 2001. -том 2 № 1.

85. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ф. Периферические вазодилататоры / В кн.: Лечение хронической сердечной недостаточности. М., 1985.-С. 153-174.

86. Никитин Н.П., Аляви А.Я. Особенности процесса позднего ремоделирова-ния сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение // Кардиология. 1999. - № 1. - С. 54-57.

87. Оганов Р.Г. Общие принципы эпидемиологии и профилактики сердечнососудистых заболеваний // Болезни сердца и сосудов. / Под редакцией Е.И.Чазова. -М.: Медицина, 1992. -Т. 2. С. 155-177.

88. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в РФ во второй половине XX века: тенденции, возможные причины, перспективы // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 4-7.

89. Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю. Лекарственная терапия сердечно-сосудистых заболеваний: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика.

90. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. 1994. - № 4. —1. С. 80-83.

91. Оганов Р.Г. Факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца // Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей: В 4 т. / Под ред. Е.И. Чазова.-М.: Медицина, 1992.-Т. 2.-С. 155-177.

92. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология, от гипотез к практике // Кардиология. 1999. - № 2. - С. 4-10.

93. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. — М.: Медицинская литература, 2004. том 8. - С. 309-414.

94. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2004. - том 6 — С. 86.

95. Ольбинская Л.И., Сизова Ж., Царьков И. Лечение хронической сердечной недостаточности ингибиторами АПФ // Врач. 1998. - № 8. - С. 11-15.

96. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Современное представление о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности // Клиническая медицина. 2000. - № 8. - С. 22-26.

97. Ольбинская Л.И., Маколкин В.И., Карпов Ю.А. Новый взгляд на ингибиторы АПФ // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 91-104.

98. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническая сердечная недостаточность. -М., 2001.-С. 10-17.

99. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Синицын В.Е. Влияние ингибитора АПФ эна-лаприла и сердечного гликозида дигоксина на ремоделирование левого желудочка // Кардиология. 1997. - № 2. - С. 4-9.

100. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шатунова И.М. Застойная хроническая сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией левого желудочка. // Кардиология. 2001. - № 1. - С. 85-92.

101. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Достижения в лечении сердечной недостаточности. М.: Медицина, 2000. - С. 5-8, 29-31.

102. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А, Носенко С.М. Головной мозг как орган-мишень у больных гипертонической болезнью и антигипертензивная терапия // Кардиология. 2000. - № 1. - С. 83-88.

103. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии ХСН (отбор результатов рандомизированных исследований, выполненных в 90-е годы) // Кардиология.2000. № 4. - С. 67-72.

104. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шатунова И. Застойная ХСН с нормальной систолической функцией левого желудочка // Кардиология.2001.-№ 1.-С. 85-90.

105. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. Современные подходы к лечению ХСН (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов, 2001) // Consilium medicum. 2002. - том 4 - № 3.

106. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Савина И.М. О современной классификации ингибиторов ангиотензин-1 превращающего фермента // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 12.

107. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение ингибиторов АПФ. М., 1998.

108. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы АПФ. М., 1999.

109. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Достижения медикаментозной терапии ХСН. Часть 1.

110. Сидоренко Б.А., Савченко М.В., Преображенский Д.В. Ингибиторы АПФ при лечении гипертонической болезни // Кардиология. 2000. - № 2. - С. 7482.

111. Сидоренко Г.И., Мойсенок А.Г. Гомоцистеин — важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. — 2001. № 1. - С. 6-11.

112. Слезкина Л.Ф. Проявления атеросклероза мозговой и коронарной артерий у больных, перенесших инфаркт миокарда // Клиническая медицина. — 1984.- № 3. С. 46-49.

113. Сыркин А.Л., Добровольский В.В. Недостающие факты для'понимания роли ингибиторов АПФ в терапии хронической ИБС // Кардиология. 2004. -№ 6. - С. 100-103.

114. Терещенко С.Н. Ишемическая болезнь сердца и возможности применения ИАПФ // Consillium medicum. том 4 - № 11. - С. 575-577.

115. Терещенко С.Н. Есть ли связь между сердечной недостаточностью и нарушением мозгового кровообращения // Сердечная недостаточность. — 2002.- том 3 № 1.-С. 36-37.

116. Терещенко С.Н. Систолическая функция левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности и ИАПФ // Consillium medicum. -2002. том 4 - № 11. - С. 598-602.

117. Тогузова З.А. Роль периферических вазодилататоров в коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных хроническими формами ИБС: Дис. . канд. мед. наук. Владикавказ, 2004. - 169 с.

118. Трошин В.Д., Гонзова И.П. Кардиальные и гемодинамические нарушения в патогенезе начальных проявлений цереброваскулярной патологии // Невропатология и психиатрия. 1985. - № 9. - С. 1300-1304.

119. Тхостова Э.Б. Обзор «Лизиноприл» // Качественная клиническая практика. 2001.-№ 2. - С. 35-47.

120. Тхостова Э.Б. Клиническая эффективность ингибитора АПФ лизиноприла у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Русский мед. журнал. -2001. -№ 18.-С. 742-746.

121. Федорова Т.А., Сотникова Т.И., Рыбакова М.К. Клинико-гемодинамические и гемореологические эффекты каптоприла при сердечной недостаточности // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 49-53.

122. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда // Кардиология. — 1997. —2.- С. 10-16.

123. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. — 1997. № 5. —1. С. 63:67.

124. Чазов Е.И Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний // Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.

125. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения // Руководство по внутренним болезням. М.: Медицина, 1997. - С. 160-161.

126. Шабров А.В., Архаров И.В., Бурбелло А.Т. Оценка влияния триметазиди-на и периндоприла на функцию и метаболизм миокарда у больных с сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде // Терапевтический архив. -2003.-№9.-С. 77-81.

127. Шафер М.Ж., Мареев В.Ю. Роль ингибиторов АПФ в лечении больных ИБС стабильной стенокардией с сохраненной функцией левого желудочка // Кардиология. 1999. - № 1. - С. 75-81.

128. Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Ишемическая болезнь сердца. —1. СПб: «Ренкор», 1998.

129. Шилер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. — М.: Медицина, 1993.-С. 68-73.

130. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. — М.: Медицина, 1976. С. 8-45.

131. Anand I.S., Liu D., Chung S.S. et al. Isolated myocyte contractile function is normal in postinfarct remodeled rat heart with systolic dysfunction // Circulation. 1997. - V. 96. - P. 3974-3984.

132. Anderson R.G., Persson K. Antiatherosclerotic and antihypertrophic effects of ACE Inhibitors-Mechanisms of action // ACE Inhibition 1994; 3: Issue 2.1. P. 20 22.

133. Ajayj A., Hockigs N., Reid J.L. Age and pharmacodinamics of angiotensin converting enzyme inhibitors enalapril and enalapriat // Brit. J. Clin. Pharmacol. — 1983. -V. 5 (№4).-P. 626-631.

134. Bhardway R., Moore P.K. The effects of arginine and nitric oxide on resistance blood vessels of the perfused rat kidney // Br. J. Pharmacol. 1989. - V. 97. - P. 739-744.

135. Blyakhman F.A., Sokolov S.Y., Mironcov B.L. LV Mechanical remodeling as an important determinant of the MV02 and coronary blood flow in patients with IHD // J. Mol. Cell. Cardiol. 1995. - V. 27 (Suppl. 1). - P. 173.

136. Bolognese L., Cerisano G., Buonamici P. et al. Influence of Infarct-Zone Viability on Left Ventricular Remodeling After Acute Myocardial Infarction // Circulation. 1997. - V. 96. - P. 3353-3359.

137. Bolognese L., Cerisano G. Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction // Am. Heart. J. 1999. - V. 138 (2 Pt 2). - P. 79-83.

138. Boiy M., Pierson F., Panaqides L. EUR HEARTS. 1996. - V. 17. - P. 10151021.

139. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned myocardium: prolonged postischemic ventricular dysfunction // Circulation. 1982. - № 66 - P. 1146-1149.

140. Campbell R.W.F. ACE Inhibitors and arrhythmias // Heart. 1996. - 76 (Suppl 3). - P. 79-82.

141. Carstensen S., Bonarjer V., Berning I. et al. Effects of early enalapril treatment on global and regional wall motion in acute myocardial infarction. Consensus Multi Echo Group // Am. Heart J. 1995; 129. - P. 1101-1108.

142. Cleland J.G.F. PEP-CHF (Perindopril in elderli people with chronic heart failure)//!. bid.-P. 56.

143. Cleland J.G.F., Dargie H.J., Hodsman G.P. et al. Captopril in heart failure // A double-blind controlled trial. Br. Heart J. 1984: 52: 530-535.

144. Cohn J.N. Clinical revier of heart failure: the role of left ventricular remodeling in the therapeutic response // Clin. Cardiol. 1995 - 18: №12.

145. Cowan J., Coulshed D.S., Zaman A.G. Antiarrithmic therapy and survival following myocardial infarction // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991; 18: Suppl 6: S 92 - S 98.

146. Cowie J.N., Mosterd A., Wood D.A. et al. The epidemiology of heart failure // Eur. Heart J. 1997. - 18.-P. 208-225.

147. Cowie M.R., Strathers A.D., Wood D.A. et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care // LANCTN. 1997. - V. 350. - P. 1349-1353.

148. Crady D. Congestive heart failure is on rise / International Herald Tribune, Monday, May 10, 1999 P. 9.

149. Cremona G., Dinh Xuan A.T., Higenbottam T.W. Endothelium derived relaxing factor and the pulmonary circulation // Lung. 1991. - V. 169. - № 4. - P. 185202.

150. Dzau V.J. Angiotensin-converting enzyme as a multimechanistic factor in CAD // J. Myocard. Ischemia 1995; 7: Suppl 1. P. 6-14.

151. Echeverria H.H., Bilsker M.S., Myerburg R.J., Kessler K.M. Congestive heart failure: Echocardiographic insights // Am. J. Med. 1983. - 75. - P. 750-755.

152. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure // Eur. Heart J. 1998. - 19. - P. 990-1003.

153. Furchgott R.F., Cherry P.D., Zawadski J.V. Endothelial cellars mediators jf vasodilatation jf artemes // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1984. - Suppl. 2: S 336-S 343.

154. Gandron P. J., Eiles C., Ertl G. Subacute adaptation to loss of contractile myocardium by left ventricular dilatation (remodeling) in patients with myocardial infarction // Circulation. 1987. - V. 76 (Suppl. IV). - P. 102.

155. Garg R., Yusuf S.; for the collaborative Group on ACE inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality in patients with heart failure // JAMA. 1995. - V. 273. - P. 1450-1456.

156. Gibbons K.C.A., Tyberg J.V., Beyar R. Effects of ischemia on left ventricular apex rotation // Circulation. 1995. - V. 92. - P. 3539-3548.

157. Golidorsky N.S., Noiri E., Tsukohara H. et al. A pivotal role of nitric oxide in endothelial cell dysfunction // Acta Physiol Scand 2000; 168: 1: 33-40.

158. Keidae S., Oiline J., Zeiba A. et al. Fosinopril reduces ADP induced platelet aggregation in hypertensive patients // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1996; 27: 2: 183186.

159. Kontos H.A., Wei E.P., Navari R.M. et al. of Respouses jf cerebral arteries and arterioles to acute hypotension and hypertension // Am. J. Physiol. — 1978; 234: H 371-H 383.

160. Kramer C.M., Rogers W.J., Theobaid T.M. et al. Remote noninfarcted region dysfunction soon after first anterior myocardial infarction. A magnetic resonance lagging study // Circulation. 1996. - V. 94. - P. 660-666.

161. Kushinsky W., Wahl M. Local chemical and neirogenic regulation jf cerebral vascular resistance // Physiol. Rev. 1978. - V. 58. - P. 656-689.

162. Lai Т., Fallon J.T., Liu J. et al. Reversibility and pathophisiological basis of left ventricular remodeling in hibernating myocardium // Cardiovasc. Pathol. 2000. -V. 9.- P. 323-335

163. Lamas G.A., Pfeffer M.A. Left ventricular remodeling acute myocardial infarction: Clinical course and beneficial effects of angiotensin-converting enzyme inhibition//Am. Heart J.- 1991.- V. 121.-P. 1194-1202.

164. Lindpainther K., Niedermaier N., Drexler H., Ganten D. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: does the cardiac rennin-angiotensin system play a role? // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992. - V. 20 (Suppl. 1). - P. S41-S47.

165. Litwin S.E., Katz S.E., Morgan J.P., Douglas P.S. Serial echocardiographic assessment of left ventricular geometry and function after large myocardial infarction in the rat // Circulation. 1994. - V. 89. - P. 345-354.

166. Lye M., Wisniacki N. Heart failure in the elderli; a diastolic problem? // Eur. J. Heart Failure-2000. -2:2.-P. 133-136.

167. McMurray J.J.V., Petrie M.C., Murdoch D.R., Davie A.P. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. Eur. Heart J. 1998. - V. 19 (Suppl. P). - P. 9-16.

168. Miyazaki S., Goto Y., Guth B.D. et al. Changesin regional myocardial function and external work in exercising dogs with ischemia // Am. J. Physiol. 1993. - V. 264.-P. 110-116.

169. Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs E.J. Biosynthesis of nitric oxide from L-arginine. A partway for the regulation of cell function and communication // Bio-chem. Pharmacol. 1989. - V. 38. - P. 1709-1715.

170. Muiler S.E.Z., Boudalvas H., Inverportr D.V. Diastolic time in congestive heart failure // Am. Heart J. 1987; 114 (5): 1192-1198.

171. O'Connor C.M, Gattis W. A., Swedperg K. Current and novel pharmacologic approaches in advaced heart failure // Am. Heart J. 1998. - V. 135. - P. 249-263.

172. Pace L., Betocchi S., Franculli F. et al. Evaluation of left ventricular asynchrony by radionuclide angiography: comparison of phase and sector analysis // J. Nucl. Med. 1994. -V. 35.-P. 1766-1770.

173. Palmer R.M.J., Ashton D.S., Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginine //1, bid. 1988. - V. 333. - P. 664-666.

174. Palmer R.M.J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium- derived relaxing factor // Nature. 1987. - V. 327.-P. 524-526.

175. Paulson O.B., Sohmidt J.F., Waldemar G., Strangaard S. Cerebral circulation under normal and pathologic conditions // Amer. J. Cardiol. 1989. - V. 63.6. P. 2-5.

176. Paulson O.B., Strangaard S., Edvinsson L. Cerebral autoregulation. Cerebrovascular and brain metabolism reviews // New York: Raven Press Ltd. 1990; 2: 161-192.

177. Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications // Circulation. 1990. - V. 81. -P. 1161-1172.

178. Pouler H., Roussean M.F. et al. for the SOLVD investigators Effects of long-term enalapril therapy on left ventricular diastolic properties in patients with depressed ejection fraction // Circulation. 1993. - V. 88. - P. 481-491.

179. Qin D., Zhang Z.H., Carel E.B. et al. Cellular and ionic basis of arrhythmias in postinfarction remodeled ventricular myocardium // Circ. Res. — 1996. V. 79. -P. 461-473.

180. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition // Ann Rev Med. 1993. - V. 44. - P. 121-131.

181. Richardson M., CockburnN., Cleland J.G.F. Update of recents clinical trials in heart failure and myocardial infarction // Europ. J. Heart Failure. — 1999; 1(1): 109-115.

182. Ritter M., Jenni R. Doppler echocardiography diagnosis in heart failure //Arch. Intern. Med. 1993. - V. 150. - P. 406-410.

183. Sabbah H.N., Kono Т., Stein P.D. et al. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure // Am. J. Physiol. 1992. - V. 263. - P. 266270.

184. Soufer R., Wohlgelernter D., Vita N.A. et al. Intact systolic function in clinical congestive heart failure // Amer. J. Cardiol. 1984. - V. 55. - P. 1032-1036.

185. Strauer B.E. Development of cardiac failure by coronary small vessel disease in hypertensive heart disease // J. Hyrettens. 1999. - V. 9 ( Supp. 12). - S 10-S15.

186. Strangaard S., Paulson O.B. Hypertensive disease and the cerebral circulation // Hypertension. Pathophysiology, diagnosts and manage-ment. 1990. - P. 399416.

187. Strangaard S., Paulson O.B. Regulation of cerebral blood flour in health and disease // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992. - V. 10. - P. 989-993.

188. Strangaard S., Olesen G., Skinhoi E., Lassen N.A. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension // Br. Med. J. 1973; 1: 507-510.

189. Strangaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients // Circulation. 1976. - V. 53. - P. 720-727.

190. The CONSENSUS trial study group of enalapril on normality in severe congestive heart failure // N. Engl. J. Med; 316: 1429-1435.

191. The SOLVD investigators. Effects of enalaprill on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure // N. Engl. J. Med.-1991; 325: 293-302.

192. The Task Force of Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The Treatment of heart failure. //Eur Heart J -1997. 18. - p.736-753.

193. Townend G., Sullivan G., Wilde G. Hyperhomo-cysteinemia and vascular disease // Blood Rev. 1998. - № 12. - P. 12-24.

194. Vane J.R., Angaard E.E., Botting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium // N. Engl. J. Med. 1990. - V. 323. - P. 27-36.

195. Vasan R.S., Beniamin E.J., Levy D. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function // Arch. Intern. Med. 1996. - V. 156. - P. 146-157.

196. Weyman A.E., Franklin I.D., Hogan R.D. et al. Importance of temporal heterogeneity in assessing the contraction abnormalities associated with acute myocardial ischemia // Circulation. 1984. - V. 70. - P. 102-122.

197. Willenheimer R., Dahlov В., Gordon A. Clinical trials in cardiovascular medicine: are we looking for statistical significance of clinical relevance // Heart 2000: 84: 129-133.