Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на общую и регионарную (легочную) гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом

На правах рукописи —

003443(ЧО ГАДИЕВА ДИАНА КАЗБЕКОВНА

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНИРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ОБЩУЮ И РЕГИОНАРНУЮ (ЛЕГОЧНУЮ) ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА - ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 А В Г 2008

Владикавказ - 2008

003445748

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

АСТАХОВА Замира Татарбековна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

МОСИН Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЕЛИСЕЕВА Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор АМБАЛОВА Сима Асланбековна

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 23 сентября 2008 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 095 01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г Владикавказ, ул Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан /¿-¿-^августа 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И Г Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), согласно данным ВОЗ, представляют собой основную причину заболеваемости и смертности в промышленно развитых странах, являясь важной проблемой здравоохранения этих стран

Более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) ИБС - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы (ВОЗ)

В последнее время ИБС, в том числе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), выходит на первое место среди причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Anderson R G, Persson К ) и становится не только чисто медицинской, но и серьезной общественной проблемой В исследованиях Vasodilatator-Heart Failure Trials общий уровень летальности больных ХСН за 5 лет составил 40% Смертность от ХСН сопоставима со смертностью от тяжелых раковых заболеваний, и, по данным разных авторов, колеблется от 50% в течение 5 лет при небольшой ее выраженности, до 60% в течение 1 года при значительной

Существенную роль в механизмах компенсации и декомпенсации при ХСН играет состояние правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) Так как венозный приток, т е «преднагрузка», приходится, прежде всего, на правые отделы сердца, то их изучение, а также гемодинамики МКК, представляет безусловный интерес и является одним из важнейших факторов оценки тяжести клинического течения заболевания и прогноза у больных с ХСН Своевременное выявление нарушений функционального состояния правого желудочка (ПЖ) и гемодинамики МКК могут явиться надежными предикторами развития ХСН и способствовать повышению качества лечения Несмотря на достигнутые успехи в терапии ИБС в целом и больных постинфарктным кардиосклерозом, в частности, многие вопросы, связанные с лечением этой группы больных, остаются недостаточно изученными или спорными Это особенно касается больных, течение заболевания у которых осложнилось развитием хронической недостаточности кровообращения (ХНК) Поиск более эффективных периферических вазодилататоров привел к созданию нового класса лекарственных препаратов - ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента (ИАПФ) Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка В настоящее

время ИАПФ - единственная группа лекарственных препаратов, о которых известно, что они улучшают выживаемость больных с ХНК Однако некоторые вопросы использования ИАПФ у больных ИБС, в частности, постинфарктным кардиосклерозом, остаются еще недостаточно изученными Требует дальнейшего изучения вопрос о взаимосвязи общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и влиянии ингибиторов АПФ на функциональное состояние сердца и гемодинамику малого круга кровообращения данной группы больных, осложненной развитием ХНК Практически нет данных о применении ИАПФ на начальных стадиях ХНК

Цель работы изучить особенности общей и регионарной (легочной) гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и уточнить клинико-гемодинамическую эффективность дифференцированного применения ингибиторов АПФ в лечении больных указанной категории Задачи исследования:

1 Произвести сравнительную оценку состояния общей гемодинамики, систолической и диастолической функций левого желудочка, легочного кровообращения с аналогичными показателями в контрольной группе

2 Установить наиболее часто встречающиеся и статистически достоверные изменения показателей указанных звеньев кровообращения у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

3 Определить характер влияний ингибиторов АПФ (диротона и престариу-ма) на показатели гемодинамики, уточнить основные механизмы влияний ИАПФ на общую и регионарную гемодинамику у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

4 Произвести сравнительную оценку эффективности влияний диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических ситуациях ИБС -постинфарктного кардиосклероза и, на основе полученных данных, разработать методику их дифференцированного применения в лечении указанного заболевания и его осложнений

Научная новизна. Впервые произведено комплексное изучение общей и регионарной (легочной) гемодинамики в их взаимосвязи у больных ИБС -постинфарктным кардиосклерозом (в том числе и с признаками постинфарктного ремоделирования сердца) и влияния ингибиторов АПФ диротона и престариума на сосудистый тонус, систолическую и диастолическую функции левого желудочка, его массу, гемодинамику малого круга, методом корреляционного анализа выявлены прямые и обратные связи между показателями указан-

ных звеньев системы кровообращения, возникающие в процессе приема ингибиторов АПФ и, тем самым, уточнены механизмы их положительных клинико-гемодинамических влияний, ведущее значение среди которых принадлежит, очевидно, вазодилатирующему компоненту, проведена сравнительная оценка эффективности диротона и престариума в различных ситуациях постинфарктного периода

Практическая значимость. Результаты исследований могут значительно повысить качество лечения больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом за счет дифференцированного применения диротона и престариума, основанного на учете, как индивидуальных фармакодинамических свойств препаратов, так и клинико-гемодинамических особенностей постинфарктного кардиосклероза в каждом конкретном случае

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У большинства больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом отмечены (сравнительно с данными контрольной группы) существенные изменения показателей общей и легочной гемодинамики

2 Назначение ингибиторов АПФ (диротона и престариума) оказало положительное влияние на ряд гемодинамических показателей, улучшило клиническое течение заболевания, в частности, уменьшило количество случаев и функциональный класс ХСН

3 Методом корреляционного анализа доказано, что в случаях комплексного лечения улучшение гемодинамических и клинических показателей связано именно с воздействием диротона и престариума

4 Сравнительная оценка клинико-гемодинамических влияний диротона и престариума выявила положительное воздействие этих препаратов на состояние общей и легочной гемодинамики по основным показателям, с большей эффективностью престариума

5 Результаты проведенных исследований могут стать основой дифференцированного подхода к назначению ИАПФ в различных клинико-гемодинамических ситуациях ИБС - постинфарктного кардиосклероза и, тем самым, повысить качество лечения указанного патологического процесса

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании

СОГМА 19 03 08

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает 203 источника (136 отечественных и 67 иностранных) Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. Нами обследовано 158 человек Из них в основную группу вошли 101 больной (77 мужчин и 24 женщины), перенесший инфаркт миокарда Средний возраст больных - 58,36лет, длительность заболевания - 6,1 лет У большинства больных основной группы отмечались ангинозные боли (91,1%), беспокоила одышка с преимущественным затруднением вдоха (80,3%) и общая слабость (73,3%) Кроме того, больные предъявляли жалобы на головную боль, головокружение (в 55,4%), отёки и боль в правом подреберье (20,8% и 22,8% соответственно) Контрольную группу составили 57 лиц адекватного пола и возраста, не перенесших инфаркт миокарда и не имеющих клинических проявлений сердечной недостаточности

Таким образом, данные клинической характеристики обследованных больных позволили разделить их на следующие группы 1 ИБС Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз - 62 больных 2 ИБС Постинфарктный мелкоочаговый кардиосклероз - 39 больных 3 ИБС Постинфарктный кардиосклероз с сопутствующей артериальной гипертензией - 71 больной 4 ИБС Постинфарктный кардиосклероз, осложнившийся развитием хронической сердечной недостаточности - 101 больной (из них H I стадии- 21 человек, H IIA стадии - 58 человек, H ПБ стадии - 22 человека)

Больные ИБС - постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две группы, которым проводилась терапия диротоном и престариумом Дозы препаратов подбирались индивидуально, методом «титрования», с учетом показателей гемодинамики и клинического состояния больных Продолжительность терапии составила 4-6-8 недель

Методы исследования. Помимо клинических методов, нами использованы неинвазивные методы исследования сердечно - сосудистой системы, которые включали электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), рео-пульмонографию (РПГ) При анализе эхокардиограмм определялись следующие параметры конечный диастолический размер и объем левого желудочка

(КДР, КДО), конечный систолический размер и объём левого желудочка (КСР, КСО), фракция выброса левого желудочка (ФВ) По формулам рассчитаны ОПСС, УО, МО, ММЛЖ Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по анализу трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме Определялись скорости первого (Ve) и второго (Va) пиков допплеровкого спектра, их соотношение, время изоволюмического расслабления левого желудочка

При анализе легочной гемодинамики определяли следующие показатели, характеризующие кровенаполнение органа реографический индекс (РИ), Q-a (время распространения пульсовой волны), al (время быстрого наполнения сосудов), а2 (время медленного наполнения сосудов), V6 макс, Vm ср (скорости быстрого и медленного кровенаполнения в крупных и мелких разветвлениях системы легочной артерии), давление в легочной артерии (ДЛА) Кроме количественных показателей, определялись также морфологические характеристики кривых, в частности, их форма, выраженность и расположение дикротической волны

Статистическая обработка проводилась с использованием электронных таблиц Excel - 7 0 в соответствии с правилами вариационной статистики (данные представлены в виде М±т), определением критерия Стьюдента (t) с помощью компьютерной программы «Statist» Степень количественных изменений показателей вычисляли по ±Д%, как разность между значениями до и после лечения, выраженную в процентах от исходного уровня Различия считали достоверными при р<0,05 Проводился корреляционный анализ степени зависимости изменений показателей общей и легочной гемодинамики от влияния применяемых препаратов При рассмотрении значимости коэффициентов корреляции пользовались общепринятыми критериями г<0,3 - слабая связь, от 0,31 до 0,69 - средняя и от 0,7 до 0,99 - сильная степень связи

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности состояния общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

Изменения показателей функционального состояния сердца и общей гемодинамики обнаружены у 86,14% больных, в 13,86% случаев изменений показателей гемодинамики практически не отмечено Больные ИБС - постинфарктным кардиосклерозом отличались (таблица 1) от представителей контрольной группы увеличенными линейными размерами и объемами левого же-

лудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), повышенным средним АД и ОПСС Была достоверно снижена сократительная способность ЛЖ Достаточный МО у больных, перенесших инфаркт миокарда, под держивается большей ЧСС, чем в контрольной группе Нарушения диастолической функции отмечены у 20,71% больных, в сочетании с систолической - в 30,69% случаев Диастолическая дисфункции левого желудочка выражалась в уменьшении соотношения E/A и удлинении IVRT В отличие от лиц контрольной группы, у больных основной группы отмечено достоверное увеличение ММЛЖ

При раздельном сопоставлении гемодинамических показателей у больных крупноочаговым и мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом установлено, что при мелкоочаговом варианте патологического процесса выраженность большинства изменений гемодинамических показателей (при статистической достоверности) была менее значительной, при том, что некоторые гемодинамические сдвиги (УО, ОПСС), наоборот претерпели при мелкоочаговом кардиосклерозе более резкие изменения, чем при крупноочаговом

Таблица 1.

Сравнительная оценка показателей гемодинамики всей группы больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с аналогичными данными в __контрольной группе__

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

Левый желудочек и общая гемодинамика

ЧСС уд/мин 82,29±1,49 69,55±1,75 <0,001

АДср ммрт ст 113,16±1,78 93,35±1,3 <0,001

КДР лж мм 56,51±0,68 53,59±0,45 <0,01

КСР лж мм 40,85±0,56 36,35±1,15 <0,01

КДО лж мл 159,73±4,62 127,85±5,3 <0,001

КСО лж мл 75,42±2,57 48,82±3,8 <0,001

ФВ лж % 51,51±0,72 59,55±1,9 <0,001

ФУ лж % 28,66±0,45 35,3±1,6 <0,001

УО лж мл 87,23±2,87 84,23±2,9

МО л/мин 6998,3±304,3 5905,5±235,4 ' 0.1)1

ОПСС см дин5 1508,3±61,1 996,78±10,1 <0,001

ЛП мм 41,06±0,45 31,5±0,1 <0,001

ЗСЛЖмм 11,22±0,16 9,9±0,45 <0,01

МЖПмм 11,69±0,16 9,2±0,33 <0,001

ММЛЖ гр 205,03±1,30 148,2±1,20 <0,001

Ve мк м/с 0,54±0,0091 0,72±0,018 <0,001

Va мк м/с 0,56±0,01 0,44±0,01 <0,001

E/A мк 0,98±0,019 1,63±0,03 <0,001

IVRT мк м/с 0,095±0,002 0,072±0,001 <0,001

Гемодинамика малого круга

РИ 1,00±0,05 1,84±0,05 <0,001

Q-a 0,173±0,003 0,103±0,001 <0,001

al 0,051±0,002 0,063±0,002 <0,01

а2 0,174±0,003 0,113±0,002 <0,001

V6 макс 1,02±0,03 2,25±0,04 <0,001

Vm ср 0,568±0,02 0,62±0,01 <0,05

СДЛА мм рт ст 24,73±0,69 20,01±0,94 <0,001

Последнее обстоятельство можно объяснить тем, что в ряде случаев «мелкоочаговые», но диффузные склеротические изменения миокарда могут оказать большее отрицательное влияние на сократительную функцию сердца (с указанными выше гемодинамическими последствиями), чем «крупноочаговые», но отграниченные рубцовые последствия инфаркта миокарда, необходимы также клинические сопоставления, в частности определение степени сердечной недостаточности в каждом конкретном случае постинфарктного крупно- или мелкоочагового кардиосклероза

В группе больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией выявлено повышение уровня среднего АД и увеличение ОПСС Отмечено утолщение задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и увеличение массы миокарда у данной категории больных Наблюдалось нарушение внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения объемов и размеров левого желудочка Исследование трансмитрального кровотока показало существенное снижение скорости раннего пика Е и увеличение позднего пика А, достоверное снижение соотношения E/A при увеличении IVRT

Анализ показателей гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложнившимся развитием ХСН, показал, что с ростом тяжести ХСН увеличивается ЧСС У больных с ХСН I стадии уже на ранних этапах недостаточности кровообращения намечается тенденция к увеличению КДО и КСО при несколько сниженной ФВ У больных с ХСН IIA и НБ стадии изменения показателей общей и внутрисердечной гемодинамики выражены в значительной степени С нарастанием ХСН усугублялась и диастолическая дисфункция Отмечалось уменьшение Ve, существенно снизился индекс E/A, увеличилось время изоволюмического расслабления левого желудочка

У 90% больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом зафиксированы различия амплитудных, временных и скоростных показателей реопульмоно-графической кривой снижение реографического индекса, удлинение Q-a, уве-

личение а1 и а2, уменьшение Уб шах и Ут ср , повышение СДЛА Перечисленные реопульмонографические изменения свидетельствует о расстройствах гемодинамики малого круга у больных постинфарктным кардиосклерозом замедлении и уменьшении кровенаполнения легких, удлинении времени кровенаполнения и снижении скорости движения крови в крупных и мельчайших разветвлениях системы легочной артерии, повышении нагрузки на правый желудочек с вовлечением его в патологический процесс (удлинение интервала (}-а означает увеличение периода напряжения правого желудочка)

Нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка, сосудистого тонуса, гемодинамика регионарного (легочного) кровообращения органически взаимосвязаны в общих механизмах патогенеза гемодинамических расстройств у больных постинфарктным кардиосклерозом, что доказывается, в частности, результатами корреляционного анализа (данные представлены на рисунке 1) В результате проведенного анализа выявлены различной степени выраженности корреляционные связи между параметрами общей и легочной гемодинамики Наиболее взаимосвязанными оказались с сильной степенью корреляционной связи - АД ср и Ут, ОПСС и а2, ФВ и а1, средняя степень связи установлена между МО и С>-а, АД ср и а2, ОПСС и а1, слабая связь выявлена- МО и РИ, МО и Уб, АД ср и РИ

Полученные в результате исследования данные о нарушениях показателей общей и легочной гемодинамики обусловили необходимость дальнейших поисков медикаментозных методов лечения выявленных расстройств

Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на показатели общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

Больные ИБС - постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и продолжительности заболевания группы, которым проводилась терапия ингибиторами АПФ диротоном и престариумом Дозы препаратов подбирались индивидуально, методом «титрования», под контролем клинического состояния больного и показателей гемодинамики Первое обследование проводилось при поступлении в стационар, повторное - через месяц после регулярного приема препарата 49 человек принимали указанные препараты в виде монотерапии, 52 человека получали малые дозы салуретиков и сердечных гликозидов в комбинации с ингибиторами АПФ в связи с выраженными проявлениями сердечной недостаточности При курсовом назначении как диротона, так и престариума, выявлены положительные изменения основ-

ных показателей общей и легочной гемодинамики, причем данные корреляционного анализа доказывают обусловленность этих изменений применением избранных препаратов

----► средняя степень связи (г 0,31 - 0,69)

-»► сильная степень связи (г 0,7 - 0,99)

Рисунок 1. Корреляционная связь между показателями общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом

до лечения

Клинические и гемодинамические эффекты диротона изучались в группе из 44 человек Средний возраст больных составил 61,45±1,59 лет, длительность заболевания 5,9±1,2 года АГ сопутствовала ИБС в 61,4% У всех исследуемых отмечались разной степени выраженности субъективные и объективные признаки недостаточности кровообращения, из них ХСН I - 7 человек (15,91%), ХСН ПА - 26 человек (59,09%), ХСН ПБ - 11 человек (25%)

Начальная доза диротона составила 2,5 - 5 мг, в дальнейшем она была увеличена до 10 - 20 мг в сутки

В результате проведенного лечения диротоном все больные отмечали улучшение общего состояния и самочувствия У 34,09% прекратились ангинозные приступы, в 36,36% случаев загрудинные боли стали менее частыми, интенсивными, длительными, возросла толерантность к физической нагрузке Одышка исчезла в 52,27%, уменьшилась у 34,09% больных, в 6,82% случаев сохранялась Признаки цереброваскулярных расстройств в виде головной боли, головокружения, шума в ушах исчезли у 27,27%, в 22,73% симптомы значительно уменьшились, лишь 11,36% отсутствовала существенная динамика У подавляющего большинства больных достигнута стабилизация артериального давления

На фоне проведенного лечения диротоном наблюдалось улучшение показателей общей гемодинамики, функционального состояния сердца и легочного кровообращения больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом (данные представлены в табл 2), что выражалось в уменьшении ОПСС на 6,48%, снижении АД на 13,74%, сокращении линейных размеров, объемов левого желудочка и ММЛЖ, увеличении ФВ, улучшении показателей трансмитрального кровотока В группе больных с сопутствующей артериальной гипертензией удалось снизить ОПСС на 8,23%, АД ср достоверно уменьшилось на 16,15% Изменения гемодинамических показателей у больных ИБС, крупноочаговым и мелкоочаговым кардиосклерозом выражались также в уменьшении размеров и объемов левого желудочка и левого предсердия, увеличении ФВ В обеих клинических группах отмечено улучшение показателей трансмитрального кровотока У больных с ХСН умеренно уменьшился МО (на 2,45%, 2,08% и 3,74% соответственно) Линейные объемы и размеры левого желудочка сократились в большей степени в группе больных с Н ПА стадии Так, ФВ в группе больных с ХСН НА достоверно возросла на 7,53%, с ХСН ПБ - на 7,08% Наметилась достоверная тенденция к снижению массы миокарда левого желудочка, в большей степени во второй группе больных

Таблица 2.

Изменения показателей общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным

кардиосклерозом на фоне приема диротона

В общей группе В клинических группах

Показатель До лечения После лечения г Показатель ИБС+АГ ИБС+ПККС ИБС+ПМКС

До После До После До После

ЧСС 80,77±2,67 78 95±1,80 0,56 ЧСС 80,44±3,33 78,63±2,31 82,66±3,13 80,43±2,11 76,71±4,7 75,7Й±3,18

АДср 114,37±2,83 98 65±1,44*** 0,90 АДср 123 56±3,11 103,61±1 43*** 114,48±3 32 98 69±2,42*** 114,15±5 26 98,54±2,21**

опсс 1567,2±112,3 1465,б±89,4 0,74 ОПСС 1717,7±141,2 1575,8±111 5 1428,8±125,4 1374 5±104,7 1863,5±203 6 1660,9±153 1

КДР 57,00±1,00 54,73±0 94*» 0 98 КДО 156,01±5,97 142,39±5,59** 170,59±8,84 153,53±7,62 146,66±8,23 134,63±8,43

КДО 162,98±6,84 147,52±6,05** 0,97 ксо 74 42±3,19 68,57±2 98 78,41±5Д8 71,95±4,27 72,50±4 57 66,04±4,11

ММ 225,03±2 33 205 27±1 69*** 226,07±2,24 206,31±2,10*** 182,78±3,73 169,48±3,1**

КСР 41,18±0,82 39,73±0,73 0,68 Ve/Va 0,946±0,032 1,094*0,035** 0,962±0,029 1,103±0,031** 0,969±0,05 1,106±0 06*

ксо 76,53±3,87 70,06±3,25 0,68 IVRT 0 093±0,001 0,085±0,001*** 0,091±0,0012 0,083±0,0013*** 0,092±0,001 0,085±0,001***

УО 86,33±4,47 77 49±3,97 0,72 РИ 1 063±0,11 1,145±0 12 0 99±0,072 1 12±0 07 0 99±0,089 1,14±0 095

ФВ 51,02±1,18 54,64±1,01* 0,82 Q-a 0,172±0,006 0,159±0,005 0,178±0,005 0,168±0,006 0,169±0,006 0,160±0,005

мжп 11,85±0,29 11,33±0,28 0,58 al 0,064±0,0036 0,053±0,0025* 0,065±0,0042 0,057±0,0027 0,066±0,005 0,055±0,004

зслж 11,38±0,25 11,06±0,23 0,54 a2 0 180±0,006 0,177±0 005 0,178±0,0053 0 165±0,0046* 0,174±0 007 0,168±0,006

мм 207,82±1,61 184,54±1,71*** 0,88 V6 1,08±0,06 1,15±0 09 1 05±0,055 1,11±0,057 1,06±0 085 1,13±0,109

Ve 0,558±0,013 0,601±0,012* 0,78 Vm 0,545±0,05 0,561±0,049 0,508±0,044 0,547±0,049 0,538±0,043 0,572±0,048

СДЛА 0 545±0,05 0,561±0 049*** 26,33±1 28 20,85±0,99** 24,31±1,04 19,41±0,65***

Va 0,592±0,015 0,559±0,015 0,64 хсн HI до после H IIА до после Н II Б до после

Ve/Va 0 964±0,025 1,103±0,029** 0,94 ЧСС 74,00±6,23 73,86±5,08 79,42±3,45 78,50±2,24 86,27±5,11 85,27±3,35

IVRT 0,091±0,001 0,083± 0,001**» 081 АДср 116,64±8,61 100,44±4,32* 115,11±3,69 98,69±1,69*** 111,1%=4,74 97,39±3 08*

РИ 0,93±0,056 1,28±0,071*** 0,89 ММ 181,29±1,18 160,27±1,5*** 224,63± 1,72 198,39±1,9*** 246,01±5,68 233,34±5 97

КДО 141,04±4 7 135 82±5,39 170,85±3,83 153,30±3,81* 193,43±10,2 171,21±9,99

Q-a 0,172±0,004 0,159±0,004* 0,78 ксо 55,40±3,94 51,86±3 43 82,52±3,15 74 43±2,90** 118,45±9 15 107,6±7,09

ФВ 55,62±2,02 57,71±2,97 51,50«,35 55,38±1,26* 46,27±2,36 49,55±1,73

al 0,065±0,003 0,058±0,002 0 64 Ve/Va 0,987±0,084 1,114±0,087 0,978±0,032 1,109±0,038* 0,951±0,042 0,983±0,047

IVRT 0,088±0,002 0,082±0,001** 0 091±0,001 0,084±0 001** 0,092±0,001 0,086±0,002

oc2 0,180±0,004 0,166±0 004* 0,71 РИ 1,30±0,19 1,46±0,29 1,14±0,09 1,35±0,088** 0,94±0,095 1,17±0,15*

Q-a 0,167±0,017 0,162±0,013 0,173±0,0056 0,158±0,0049* 0,177±0,0029 0,166±0,0027

V6 1,051±0,045 1,273±0,064*** 0,94 al 0,059±0,01 0,054±0,006 0,064±0,004 0,052±0,002* 0,067±0,006 0,056±0,005

a2 0,178±0,009 0 165±0,008*** 0,181±0,0058 0,174±0,0049 0,175±0,0054 0,169±0,0054

Vm 0,531±0,045 0,612±0,035 0,54 V6 1 33±0,13 1,47±0,18 1,11*0 056 1 23±0,068 1,04±0 098 1 17*0,1

Vm 0,579±0,09 0,603±0,12 0,535±0,047 0,577±0,033 0,518±0,05 0,546±0,064

СДЛА 25,68±0,95 20,39±0,72*** 0,88 СДЛА 22,36±1,29 17 50±1,23** 24,20±0 98 18,45±0,69*** 30 91±2,16 24,21±1,66*

Улучшение показателей диастолической функции левого желудочка наблюдалось во всех группах больных, что выражалось в увеличении соотношения E/A и уменьшении IVRT

В результате лечения диротоном отмечено положительное влияние на легочную гемодинамику, что выражалось в возрастании РИ, уменьшении времени распространения пульсовой волны на 7,56%, увеличении скоростных показателей и уменьшении давления в легочной артерии на 20,59% Наиболее существенным сдвигом легочной гемодинамики у больных с АГ было достоверное снижение давления в системе легочной артерии на 21,27% У больных крупноочаговым кардиосклерозом достоверно изменился а2 (-7,3%) против 3,45% в группе мелкоочагового кардиосклероза

Во всех трех группах больных с ХСН с высокой степенью достоверности отмечено снижение давления в легочной артерии, причем максимальная степень снижения зарегистрирована в группе больных с ХСН IIA стадии - на 23,76% против 21,74% и 21,67% в группах больных с ХСН I и IIB стадий соответственно На 24,47% увеличился реографический индекс в группе больных с недостаточностью кровообращения НБ стадии В группе больных с ХСН IIA стадии отмечено достоверное снижение al на 18,67%, тогда как у больных с ХСН I стадии в большей степени - на 7,3% изменился показатель медленного кровенаполнения

Группа больных, где изучались эффекты престариума, состояла из 57 больных (45 мужчин и 12 женщин), средний возраст - 58,26±1,37 лет, длительность заболевания 6,1±1,3 года Артериальная гипертензия сопутствовала ИБС в 77,19% случаев У всех больных были выявлены разной степени выраженности субъективные и объективные признаки сердечной недостаточности, из них ХСН I - 14 человек (24,56%), ХСН IIA - 32 человека (56,14%), ХСН IIB - 11 человек (19,29%)

Начальная доза для престариума составила 2 мг, в дальнейшем она была доведена до оптимальной поддерживающей методом «титрования» и составила 4 - 8 мг в сутки Ни один больной из проводимого исследования не выбыл Побочных эффектов от применения препарата отмечено не было

На фоне проведенного курсового лечения престариумом улучшилось общее состояние и самочувствие больных Уменьшилась кратность, интенсивность и длительность ангинозных болей у 36,84% больных Прекращение приступов стенокардии отмечено у 40,35% обследованных На фоне улучшения клинического статуса у большинства больных удалось достичь нормализации

артериального давления В 50,88% случаев исчезла одышка, в 28,07% уменьшилась ее интенсивность Лишь 3,51% больных не отметили существенных перемен в самочувствии Помимо субъективного статуса улучшились и объективные данные больных постинфарктным кардиосклерозом уменьшились застойные явления в легких, отеки, цианоз, сократились размеры печени, что привело к увеличению переносимости физичес-ких нагрузок

На фоне проведенной терапии престариумом отмечено улучшение показателей как общей, так и легочной гемодинамики (данные представлены в таблице 3)

Так, с высокой степенью достоверности уменьшились показатели АД Достоверно сократились размеры и объемы левого желудочка, возросла фракция выброса ЛЖ ММЛЖ уменьшилась в результате приема престариума на 13,45% Статистически достоверно улучшились и показатели диастолической функции левого желудочка изменилось соотношение пиков Уе/Уа (+14,48%) уменьшилось 1УЯТ на 11,83% Данная направленность изменений гемодинами-ческих показателей сохранялась во всех группах больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, отличаясь лишь степенью количественных изменений и достоверности

Улучшились все показатели легочной гемодинамики Так, статистически достоверно и в значительной степени (на 29,29%) возросла амплитуда реогра-фической волны РИ Уменьшились все временные характеристики (}-а на 6,39%, а1 на 10,94%, а2 на 7,74% Возросла максимальная скорость быстрого наполнения - Уб на 25,05%, тогда как средняя скорость медленного кровенаполнения - Ут увеличилась только на 10,95% Давление в легочной артерии с высокой степенью достоверности снизилось на 21,18%

В целом, показатели функционального состояния сердца и гемодинамики малого круга кровообращения улучшились у 92,98% больных Высокие показатели коэффициента корреляции «г» доказывают обусловленность положительной динамики влиянием престариума

Сравнительное изучение влияние диротона и престариума

показало, что их назначение позволяет добиться значительного улучшения показателей общей, внутрисердечной и легочной гемодинамики, клинического состояния больных и уменьшения функционального класса ХСН

Таблица 3.

Изменения показателей общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным

кардиосклерозом на фоне приема престариума

В общей группе В клинических группах

Показатель До лечения После лечения г Показатель ИБС+АГ ИБС+ПККС ИБС+ПМКС

До После До После До После

чсс 83,19±1,72 80,56±1,13 0,58 ЧСС 86,32±1,93 81,16±1,3* 80,66±2 38 80,25±1 57 81,64±2,36 80,44±1,64

АД ср 114,15±2,25 98,27±1,32*** 0,92 АД ср 120,61±2,02 102 05±1,17*** 111,43±2,82 96,79±1,7*** 116,44±3,36 99,5±1,9***

ОПСС 1490,1±67,04 1401,7±60,21 0,74 ОПСС 1682 9±73,9 1482,4±67 6* 1481,8±78,6 1304,1±69,01* 1725,1±110 1552,9±101

КДР 56,40±0,9 53 77±0 86* 0 98 КДО 156,01±5,97 142,39±5,59** 171,45±8,12 154,81±7,60 143,66±838 128,47±7,67

КДО 158,66±6,15 144,02±5,64*** 0,98 ксо 75,03±3,98 67,08±3,65 78,41±5,18 71,95±4,27 68,59±5,43 61,12±5,23

мм 227,68±1,82 195,87±1,38*** 225,31±2,65 198,72±1,9*** 179,33±2,60 162,88±2,1***

КСР 41,75±0,74 39,07±0,72** 0,99 Ve/Va 1,002±0 034 1,138±0 035** 0,971±0,031 1,132±0,038** 0,982±0,05 1,111±0,05*

ксо 76Д8±3,41 67 78±3,16** 0,99 IVRT 0,092±0,001 0,081±0,001*** 0,091±0,001 0,083±0,001*** 0 088±0,001 0,081±0,001**

УО 84 42±3,71 76,26±3,36 0,74 РИ 1,014±0,075 1,127±0,08 0,96±0,079 1Д2±0,09 0,97±0,084 1,18±0,098

ФВ 51,24±0,9 55,12±0,84** 0,96 Q-a 0,173±0,0038 0,162±0,0034* 0,171±0,004 0,161±0,003* 0,174±0,006 0,163±0,005

мжп 11,79±0,2 11,32±0,28 0,78 al 0,065±0,0036 0,056±0,0024* 0,064±0,004 0,058±0,0027 0,065±0 004 0,055±0,003*

зслж 11 36±0,22 10,96±0,2 0,62 a2 0,178±0,004 0,169±0,0034 0,168±0,0047 0,155±0,0037* 0,171±0,006 0Д64±0,005

мм 205,38±1,76 177,76±1,34*** 0,91 V6 1 04±0,048 1,17±0,042* 1,02±0,056 1,19=Ю,054 1,09±0 06 1,18±0 064

Ve 0 553±0,013 0 579±0,01 0 609±0,012** 0 531±0,011** 0,95 0,95 Vm 0,557±0,029 0,580±0,03 0,513±0,034 0,564±0 034 0 532±0,047 0,572±0,049

СДЛА 24,35±1,11 19,09±0 87** 26,06±1 42 19,84±1,10** 22,45±1,13 17,75±0,79**

Va 1,001±0,029 1,146±0,031** 0 94 хсн HI до после HIIА до после Н11Б до после

Ve/Va 0,093±0,001 0,082±0,001*** 0,91 ЧСС 78,98±2,66 77,64±1,74 80,34±2,32 79,06±1,61 87,36±4 54 83,36±2,73

IVRT 83Д9±1,72 80,56±1ДЗ 0,58 АД ср 114,39±4,71 96,41±3,23** 115,45±3,00 97,88±1,76*** 111,33±4,83 97,17±2,53**

РИ 0,99±0,065 1,34±0,072*** 0,90 ММ 182 02±3,99 157,76±3,3*** 223,78±1,76 190,36±1,82*** 245,67±5 49 229Д7±4,63*

КДО 144,16±2,87 135,19±3,09* 171,73±3,5 154 69±2 8*** 193,69±11 1 171,03±11,00

Q-a 0,172±0,003 0,161±0,003** 0,82 ксо 55,40±3 94 51,86±3,43 80,53±2,78 72Д6±2,57* 117,41±4,64 106,47±4,79

ФВ 55 77±1 29 58,25±0,95 51,72±1,15 56,54±1,13** 45,73±1,44 49,86±1,50*

al 0,064±0,0031 0,057±0,0021 0,69 Ve/Va 0,975±0,066 1Д06±0,061 0,972±0,037 1,11±0 038** 0 938±0,072 0 994±0,077

IVRT 0,091±0,002 0,082±0,002** 0,094±0,001 0 082±0,001*** 0,095±0,001 0,083±0,002**

a2 0Д68±0,0036 0,155±0,0031** 0,94 РИ 1,27±0 11 1,45±0,1 1,09±0,073 1,31±0,08* 0,93±0,17 1,19±0,2

Q-a 0Д66±0,047 0Д56±0,0<Ш 0Д72±0,004 0Д55±0 004** 0Д67±0,008 0Д60±0,006

V6 0,998±0,041 1,248±0,037*** 0,92 al 0,061±0,005 0,055±0,004 0,066±0,004 0,053±0,003** 0,068±0 005 0,055±0 003*

a2 0,167±0,006 0,156±0,006 0,178±0,004 0,163±0,004** 0,171±0,009 0,158±0,007

Vm 0,539±0,029 0,598±0,029 0,68 V6 1,35±0,14 1,56±0 18 1Д4±0,051 1,29±0,043* 1,04±0,11 1 23±0,11

Vm 0,581±0,07 0,612±0,07 0,542±0,033 0 588±0,037 0,517±0,05 0,555±0,05

СДЛА 24,17±0,95 19,05±0,72*** 0,94 СДЛА 22,00±1Д5 17,38±0,72** 24,94±1,08 18,25±0,82*** 29,58±2,92 23,16±2,33

Ни в одной группе не отмечено больных, у которых применение диротона или престариума привело бы к ухудшению клинического состояния В обеих клинических группах отмечена высокая гипотензивная активность ИАПФ

Изменения гемодинамических показателей под влиянием диротона и престариума были однонаправленными, различаясь лишь степенью количественных изменений и достоверности Оба препарата привели к уменьшению левых камер сердца, увеличению ФВ, улучшив тем самым систолическую функцию ЛЖ Диастолическая функции также улучшилась под влиянием ИАПФ, что выражалось в увеличении коэффициента E/A при уменьшении времени изоволю-мического расслабления левого желудочка В обеих группах больных наметилась тенденция к уменьшению ММЛЖ Изучение показателей гемодинамики малого круга кровообращения выявило положительное влияние на показатели легочного кровотока как диротона, так и престариума, что заключалось в увеличении кровенаполнения, уменьшении времени и возрастании скорости движения крови в крупных и мельчайших разветвлениях системы легочной артерии Улучшение состояния легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом в результате применения диротона и престариума обусловлено их вазодилати-рующим действием и благоприятным влиянием на общую и внутрисердечную гемодинамику, что подтверждается данными проведенного корреляционного анализа (см рис 2) В результате проведенного анализа выявлены новые корреляционные связи и возросли некоторые прежние связи между показателями внутрисердечной и легочной гемодинамики Так, в результате проведенной терапии диротоном, снижение среднего АД привело к появлению новой корреляционной связи с РИ и V6 Снижение ОПСС сохранило прежние связи и образовало новую связь с РИ В результате увеличения ФВ усилилась прежняя связь с Vm Снижение ДЛА образовало связь со временем распространения пульсовой волны

Применение престариума, сохранив прежние корреляционные связи, образовало новые Улучшение систолической функции левого желудочка привело к укорочению времени распространения пульсовой волны и усилению всех ранее образованных связей В результате уменьшения ОПСС образовались новые связи со скоростными показателями

«—5» Слабая степень связи (г менее 0,30)

* Средняя степень связи (г от 0,31 до 0,69) Сильная степень связи (г от 0,7 до 0,99)

Рисунок 2. Корреляционная связь меяеду показателями общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом под влиянием диротона и престариума

Таким образом, можно сделать вывод, что оба избранных нами препарата оказали благоприятное влияние на клинический статус и на показатели общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом, с большей эффективностью престариум

ВЫВОДЫ

1 При комплексном клинико-кардиографическом обследовании 101 больного ишемической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом нарушения общей гемодинамики и функционального состояния сердца обнаружены в 86,14% случаев В подавляющем большинстве случаев указанные гемодинами-ческие нарушения определялись в различных сочетаниях, в доказанной корреляционным анализом взаимосвязи и взаимозависимости, имели системный характер

2 Расстройства общей гемодинамики (повышение АД, ОПСС) отмечались соответственно у 69,3% и 68,32% больных, признаки систолической и диастоличе-ской дисфункции обнаружены у 48,51% и 20,79% обследованных соответственно В 70% случаев изменения миокарда левого желудочка имели характер постинфарктного ремоделирования

3 Нарушения гемодинамики малого круга, в основном, в виде снижения кровенаполнения легких, замедления скорости кровотока в крупных и мелких звеньях бассейна легочной артерии, увеличения СДЛА, повышения упруго-вязких свойств легочной артерии определялись в 90% случаев

4 Под влиянием диротона показатели общей гемодинамики и функционального состояния сердца улучшились в 90,91% случаев, престариума - в 92,98% случаев, улучшение показателей легочной гемодинамики отмечено в 88,63% и 91,23% соответственно

5 Положительные гемодинамические сдвиги в результате приема обоих препаратов также имели системный, корреляционно взаимосвязанный и взаимозависимый характер и заключались в снижении сосудистого тонуса, улучшении систолической и диастолической функций сердца, умеренном регрессе постинфарктного ремоделирования, интенсификации легочного кровообращения Результаты корреляционного анализа, выявившие высокие значения коэффициента «г» в случаях улучшения тех или иных гемодинамических показателей дают основание считать, что эти улучшения обязаны своим происхождением воздействию диротона и престариума

6 Наиболее высокие значения «г» (0,8-0,97) соотносятся с положительными изменениями АД ср, ОПСС, Уб макс , Ут ср , СДЛА, что доказывает преимущественно вазодилататорное действие ИАПФ, влекущее за собой повышение функциональной активности сердца и улучшение регионарного (легочного) кровообращения

7 Положительные сдвиги в общей и регионарной гемодинамике у больных ише-мической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом обусловили и повышение качества лечения этих больных, в частности, уменьшились частота и выраженность клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, при большей эффективности престариума сравнительно с диротоном

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом необходимо изучить показатели общей и регионарной (легочной) гемодинамики с целью выявления имеющихся нарушений

2 Для коррекции расстройств общей и регионарной (легочной) гемодинамики, показателей систолической и диастолической функции левого желудочка целесообразным является назначение ингибиторов АПФ диротона и престариума

3 Доза препаратов подбирается постепенно, под контролем его переносимости больным и при тщательном измерении артериального давления, средняя суточная доза для диротона составила 10мг, для престариума - 8мг

4 Назначение избранных ингибиторов АПФ позволяет добиться значительного улучшения показателей общей и регионарной (легочной) гемодинамики, клинического статуса больных и уменьшения функционального класса ХНК у больных, перенесших инфаркт миокарда

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Астахова 3 Т , Гадиева Д К, Золоева Ю Э Влияние ингибитора АПФ лизино-прила на функциональное состояние сердца и малого круга кровообращения у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом // Вестник аритмологии, приложение А -2008-С 79

2 Астахова 3 Т , Гатагонова Т М, Мосин Л М, Гадиева Д К Золоева Ю Э Влияние ингибитора АПФ лизиноприла (диротона) на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. -№4. -С. 193.

3 Гадиева Д К, Астахова 3 Т, Золоева Ю Э Влияние ингибитора аншотензин-превращающего фермента престариума на функциональное состояние сердца и легочную гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом // Материалы международной научно-практической конференции Южного федерального округа - Владикавказ, 2007 -С 28-29

4 Гадиева Д К , Астахова 3 Т, Мосин Л М Влияние ингибитора АПФ престариу-ма на функциональное состояние сердца у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону,

2006 -С 85-86

5 Гадиева Д К, Золоева Ю Э Влияние диротона на диастолическую функцию левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом // Материалы конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2005 -С 25-26

6 Гадиева Д К, Золоева Ю Э Функциональное состояние сердца у больных ате-росклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом // Материалы конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2004 -С 19-20

7 Золоева Ю Э , Астахова 3 Т , Гадиева Д К Сравнительная оценка эффективности применения ИАПФ диротона и престариума у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей АГ // Материалы международной научно-практической конференции Южного федерального округа - Владикавказ,

2007 -С 44-45

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление,

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,

ИБС - ишемическая болезнь сердца,

КДО - конечный диастолический объем,

КДР - конечный диастолический размер,

КСО - конечный систолический объем,

КСР - конечный систолический размер,

ЛЖ - левый желудочек,

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз,

ССР - сердечно-сосудистые заболевания,

ФВ - фракция выброса,

ХНК - хроническая недостаточность кровообращения, ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 07 07 2008т Тираж 100 экз Формат издания 60 х 90 уел печ л 1,0 Заказ № 55

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), согласно данным ВОЗ, представляют собой основную причину заболеваемости и смертности в промышленно развитых странах, являясь важной проблемой здравоохранения этих стран.

По данным статистического управления РФ, в России заболеваемость I

ССЗ за последние два года составила 17432,5 в 2005 г. и 18312,4 в 2006 г., в РСО-Алания - 14126,0 и 14134,5 соответственно. Таким образом, заболеваемость остается на достаточно высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Смертность от ССЗ в развитых странах мира за последние десятилетия сократилась на 50%, в России же смертность от ССЗ остается на достаточно высоком уровне (852,2 в 2005 г. и 871,6 в 2006 г.), и Россия удерживает первое место по смертности от ССЗ среди развитых мировых держав.

Более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС), которая занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости и смертности (27,2% в РФ и 30,5% в РСО-Алания). ИБС - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы (ВОЗ). Морфологической основой ИБС, как правило, является атеросклероз (АС) коронарных артерий, однако патогенез ишемии миокарда сложен и не до конца изучен [63, 147].

В последнее время ИБС, в том числе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) выходит на первое место среди причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [139]. В большинстве случаев в основе хронической сердечной недостаточности лежит систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) [78, 104]. Однако, по данным литературы, у одной трети всех больных с клиническими проявлениями ХСН причиной ее возникновения является нарушение диастолической функции ЛЖ, частота которой по данным различных источников колеблется от 13 до 100% [12, 20,

104, 185]. С этим связан возросший интерес к изучению диастолической функции левого желудочка.

Сама сердечная недостаточность часто имеет ишемическое происхождение (78), приводит к инвалидизации больных [16, 20, 112, 199] и, являясь причиной повторных госпитализаций, требует больших материальных затрат. Расходы на лечение ХСН в развитых странах мира составляют около 1% от общего бюджета здравоохранения [190].

Несмотря на определенные успехи в медикаментозной терапии, сердечная недостаточность прогрессирует даже на фоне лечения [99]. В 1970 г. в США ежегодно регистрировали 250000 новых случаев ХСН, к 1992 г. их количество возросло до 700000, а общее число больных достигло 4,9 млн. (1,5% от всего населения, что позволило говорить об «эпидемии сердечной недостаточности». Особенно высока распространенность ХСН среди лиц пожилого возраста (около 10%), а так как по сравнению с 1940 г. в 2000 г. в развитых странах мира число лиц старше 65 лет возросло в два раза, закономерно увеличение распространенности ХСН.

В настоящее время проблема ХСН становится не только чисто медицинской, но и серьезной общественной проблемой. В исследованиях Vasodilatator-Heart Failure Trials общий уровень летальности больных ХСН за 5 лет составил 40%. При этом даже у выживших больных, получавших терапию вазодилататорами и ингибиторами АПФ в течение 4-х лет, отмечено прогрессирование ХСН. Смертность от ХСН сопоставима со смертностью от тяжелых раковых заболеваний [176, 190], и, по данным разных авторов, колеблется от 50% в течение 5 лет при небольшой ее выраженности, до 60% в течение 1 года при значительной [32, 99].

В связи с отсутствием точных данных об эпидемиологии СН в России Обществом специалистов по сердечной недостаточности в 2001-2002 гг. было предпринято большое проспективное исследование — Эпидемиологическое Обследование больныХ в реальной прАктике (ЭПОХА-ХСН). По результатам обследования 38,6% больных, обращающихся в медицинские учреждения, имеют признаки ХСН, и 2/3 из них лечатся стационарно [20].

Существенную роль в механизмах компенсации и декомпенсации при ХСН играет состояние правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) [30, 101,113]. Так как венозный приток, т.е. «преднагрузка», приходится, прежде всего, на правые отделы сердца, то их изучение, а также гемодинамики МКК, представляет безусловный интерес и является одним из важнейших факторов оценки тяжести клинического течения заболевания и прогноза у больных с ХСН [44]. Своевременное выявление нарушений функционального состояния правого желудочка (ПЖ) и гемодинамики МКК в виде уменьшения объема и скорости кровенаполнения легочных сосудов и повышения систолического и диастолического давления, могут явиться надежными предикторами развития ХСН и способствовать повышению качества лечения [87, 104].

Несмотря на достигнутые успехи в терапии ИБС в целом и больных постинфарктным кардиосклерозом в частности, многие вопросы, связанные с лечением этой группы больных, остаются недостаточно изученными или спорными. Это особенно касается больных, течение заболевания у которых осложнилось развитием хронической недостаточности кровообращения (ХНК).

Важным звеном в исследованиях патогенеза ХНК явилось открытие в 70 — 80 годы ключевой роли периферического вазоспазма как главного механизма поддержания адекватного перфузионного давления в жизненно важных органах в условиях падающего сердечного выброса. Однако длительно существующая повышенная пост-, а затем и преднагрузка на сердце (артериолярная и венозная вазоконстрикция) со временем сами становятся причиной и/или движущей силой еще большего повреждения сердечной мышцы и прогрессирования ХНК. Эта теоретическая предпосылка открыла «новую эру» в лечении декомпенсированных больных - эру периферических вазодилататоров и сконцентрировала внимание исследователей на изучении симпатикоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС), ответственных за системную вазоконстрикцию. Поиск более эффективных «нейрогуморальных» периферических вазодилататоров привел к созданию в 70 — 80-х годах нового класса лекарственных препаратов — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [17].

Традиционные принципы лечения ХНК заключаются в восстановлении и улучшении сократительной функции миокарда, ликвидации расстройств центральной и периферической гемодинамики. Для достижения этих целей назначались сердечные гликозиды и диуретики, которые, по-прежнему, занимают важное место в терапии ХНК, несмотря на то, что нет убедительных доказательств способности этих препаратов улучшать прогноз жизни у больных ХНК. Но, как оказалось, сердечные гликозиды, диуретики и периферические вазодилататоры не оказывают существенного влияния на нейрогуморальную активацию при ХНК. Лишь лекарственные препараты, подавляющие активность РААС и симпатико-адреналовой системы, а именно ИАПФ, способны увеличивать продолжительность жизни больных с ХНК [104].

Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка. В настоящее время ИАПФ — единственная группа лекарственных препаратов, о которых известно, что они улучшают выживаемость больных с ХНК. Однако вопросы использования ИАПФ у больных ИБС, в частности, постинфарктным кардиосклерозом, остаются еще недостаточно изученными. Требует дальнейшего изучения вопрос о взаимосвязи общей и легочной гемодинамики у больных ИБС — постинфарктным кардиосклерозом и влияние ингибиторов АПФ на функциональное состояние сердца и гемодинамику малого круга кровообращения данной группы больных, осложненной развитием ХНК. Практически нет данных о применении ИАПФ на начальных стадиях ХНК.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности общей и регионарной (легочной) гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и уточнить клинико-гемодинамическую эффективность дифференцированного применения ингибиторов АПФ в лечении больных указанной категории.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1) Произвести сравнительную оценку состояния общей гемодинамики (ЧСС, АД, ОПСС, УО, МО), систолической (КДР, КСР, КСО, КДО, ФВ, ММЛЖ) и диастолической (1УЯТ, Уе, Уа, Е/А) функций левого желудочка, легочного кровообращения (С)-а, РИ, а\, а.2, Уб, Ут) с аналогичными показателями в контрольной группе.

2) Установить наиболее часто встречающиеся и статистически достоверные изменения показателей указанных звеньев кровообращения в их корреляционной взаимосвязи и взаимозависимости у больных ИБС -постинфарктным кардиосклерозом.

3) Определить характер влияний ингибиторов АПФ (диротона и престариума) на показатели гемодинамики, также в их корреляционной взаимосвязи и взаимозависимости и в сопоставлении с общеклиническими данными; уточнить основные механизмы положительных влияний ИАПФ на общую и регионарную гемодинамику у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом.

4) Произвести сравнительную оценку эффективности влияний диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических ситуациях ИБС — постинфарктного кардиосклероза и, на основе полученных данных, разработать методику их дифференцированного применения в лечении указанного заболевания и его осложнений (в частности, постинфарктного ремоделирования сердца, хронической сердечной недостаточности и др.).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые произведено комплексное изучение общей и регионарной (легочной) гемодинамики в их взаимосвязи у больных ИБС — постинфарктным кардиосклерозом (в том числе и с признаками постинфарктного ремоделирования сердца) и влияние ингибиторов АПФ диротона и престариума на сосудистый тонус, систолическую и диастолическую функции левого желудочка, его массу, гемодинамику малого круга; методом корреляционного анализа выявлены прямые и обратные связи между показателями указанных звеньев системы кровообращения, возникающие в процессе приема ингибиторов АПФ и, тем самым, уточнены механизмы их положительных клинико-гемодинамических влияний, ведущее значение среди которых принадлежит, очевидно, вазодилатирующему компоненту; проведена сравнительная оценка эффективности диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических ситуациях постинфарктного периода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У большинства больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом отмечены (сравнительно с данными контрольной группы) существенные изменения показателей общей гемодинамики, функционального состояния левого желудочка и легочного кровообращения.

2. Назначение ингибиторов АПФ (диротона и престариума) оказало положительное влияние на ряд гемодинамических показателей, улучшило клиническое течение заболевания, в частности, уменьшило количество случаев и функциональный класс ХСН.

3. Методом корреляционного анализа доказано, что в случаях комплексного лечения улучшение гемодинамических и клинических показателей связано своим происхождением именно с воздействием диротона и престариума.

4. Сравнительная оценка клинико-гемодинамических влияний диротона и престариума выявила положительное воздействие этих препаратов на состояние общей и легочной гемодинамики по основным показателям, с большей эффективностью престариума.

5. Результаты проведенных исследований могут стать основой дифференцированного подхода к назначению ИАПФ в различных клинико-гемодинамических ситуациях ИБС - постинфарктного кардиосклероза и, тем самым, повысить качество лечения указанного патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Результаты исследований могут значительно повысить качество лечения больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом за счет дифференцированного применения диротона и престариума, основанного на учете, как индивидуальных фармакодинамических свойств препаратов, так и клинико-гемодинамических особенностей постинфарктного кардиосклероза в каждом отдельном случае (крупноочаговый, диффузный мелкоочаговый, постинфарктное ремоделирование сердца, артериальный сосудистый тонус, диастолическая и систолическая функции левого желудочка, легочная гемодинамика, отсутствие или наличие хронической сердечной недостаточности, степень ее выраженности и др.).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном клинико-кардиографическом обследовании 101 больного ишемической болезнью сердца - постинфарктным кардиосклерозом нарушения общей гемодинамики и функционального состояния сердца обнаружены в

86,14% случаев. В подавляющем большинстве случаев указанные гемодинамические нарушения определялись в различных сочетаниях, в доказанной корреляционным анализом взаимосвязи и взаимозависимости, имели системный характер.

2. Расстройства общей гемодинамики (повышение АД, ОПСС) отмечались соответственно у 69,3% и 68,32% больных; признаки систолической и диастолической дисфункции'обнаружены у 48,51% и 20,79% обследованных соответственно. В 70% случаев изменения миокарда левого желудочка имели характер постинфарктного ремоделирования.

3. Нарушения гемодинамики малого круга, в основном, в виде снижения кровенаполнения легких, замедления скорости кровотока в крупных и мелких звеньях бассейна легочной артерии, увеличения СДЛА, повышения упруго-вязких свойств легочной артерии определялись в 90% случаев.

4. Под влиянием диротона показатели общей гемодинамики и функционального состояния сердца улучшились в 90,91% случаев, престариума - в 92,98% случаев; улучшение показателей легочной гемодинамики отмечено в 88,63% и 91,23% соответственно.

5. Положительные гемодинамические сдвиги в результате приема обоих препаратов также имели системный, корреляционно взаимосвязанный и взаимозависимый характер и заключались в снижении сосудистого тонуса, улучшении систолической и диастолической функций сердца, умеренном регрессе постинфарктного ремоделирования, интенсификации легочного кровообращения. Результаты корреляционного анализа, выявившие высокие значения коэффициента «г» в случаях улучшения тех или иных гемодинамических показателей дают основания считать, что эти улучшения обязаны своим происхождением воздействию диротона и престариума.

6. Наиболее высокие значения «г» (0,8-0,97) соотносятся с положительными изменениями АД ср., ОПСС, Уб макс., Уш ср., СДЛА, что доказывает преимущественно вазодилататорное действие ИАПФ, влекущее за собой повышение функциональной активности сердца и улучшение регионарного (легочного) кровообращения.

7. Положительные сдвиги в общей и регионарной гемодинамике у больных ишемической болезнью сердца — постинфарктным кардиосклерозом обусловили и повышение качества лечения этих больных, в частности, уменьшились частота и выраженность клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, при большей эффективности престариума сравнительно с диротоном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом необходимо изучить показатели общей и регионарной (легочной) гемодинамики с целью выявления имеющихся нарушений.

2. Для коррекции расстройств общей и регионарной (легочной) гемодинамики, показателей систолической и диастолической функции левого желудочка целесообразным является назначение ингибиторов АПФ диротона и престариума.

3. Доза препаратов подбирается постепенно, под контролем его переносимости больным и при тщательном измерении артериального давления; средняя суточная доза для диротона составила 1 Омг, для престариума - 4мг.

4. Назначение избранных ингибиторов АПФ позволяет добиться значительного улучшения показателей общей и регионарной (легочной) гемодинамики, клинического статуса больных и уменьшения функционального класса ХНК у больных, перенесших инфаркт миокарда.