Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Нарушения регуляции дыхания и эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

УРБАН ПОЛИНА ИВАНОВНА

НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ДЫХАНИЯ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005061334

Пермь 2013

005061334

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

Варламов Павел Николаевич

Официальные оппоненты:

Ховаева Ярослава Борисовна

Завражных Любовь Аркадьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится 2013 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Автореферат размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (www.vak.ed.gov.ru) и на сайте ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ (www.psma.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения РФ (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан « ■й » у1Х.6>/Л 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

доктор медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства Здравоохранения РФ

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства Здравоохранения РФ

доктор медицинских наук ЗАО «Курорт Усть-Качка»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной проблемой медицины. В России на долю смертности от болезней сердечнососудистой системы (ССС) приходится 52-55% (Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005; Кальчева Е.Ю. с соавт, 2012). При этом показатели смертности в трудоспособном возрасте в 5-7 раз превышают аналогичные коэффициенты в других странах.

ВОЗ в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004) указала на высокое давление как одну из наиболее важных причин преждевременной смерти во всем мире.

Артериальная гипертензия (АГ) всегда рассматривалась как весомый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений (Евдокимова А.Г. с соавт. 2010.; Корягина Н.А с соавт., 2011). На сегодняшний день ясно, что антигипертензивная терапия является мощным средство снижения сердечно-сосудистой смертности (Подзолков В.И., Тарзиманова А.И., 2010). Основная цель лечения больных АГ: максимальное снижении риска развития сердечнососудистых осложнений (ССО) и смерти. Для этого требуется не только снижение АД до целевого уровня, коррекция всех модифицирующих факторов риска (ФР), но также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (Абасова Л.'И. с соавт. 2011; Джериева И.С., Волкова Н.И., 2010; Стародубова А. с соавт., 2010, Andersen N.H., 2005).

В настоящее время пристальное внимание уделяется метаболическим факторам у больных АГ, способным вызывать дисфункцию или повреждение эндотелия (С - реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген, и др.) (Попова A.A. с соавт., 2012, Микашинович З.И. с соавт. 2012, Cai H., 2005). Ряд исследователей относит эти метаболически активные вещества к «нелипидным» факторам риска ССЗ и придают им важную роль в патогенезе АГ (Котовская Ю.В., 2004; Лазебник Л.Б. с соавт., 2006; Corretti М.С. et al., 2002). Эндотелиальная дисфункция не только способствует формированию и прогрессированию АГ, но и сама АГ нередко способна усугублять эндотелиальное повреждение (Бойцов С.А., 2006, Подпалов В.П. с соавт., 2012). Снижение артериального давления (АД) без нормализации функции эндотелия не может считаться успешно решенной клинической задачей (Ельчанинова С.А., Макаренко В.В., 2009; Corretti M.C.et al., 2002).

Гипервентиляционный синдром (ГВС) является наиболее частым проявлением дисфункции ВНС в респираторной системе (Молдовану И. В., 1999; Овчаренко С.И. и соавт., 2003; Вейн A.M. с соавт., 2004; Абросимов В. Н„ 2009). Распространенность этой патологии составляет от 6 до 28 % среди больных общего профиля при соотношении мужчин и женщин 1:4 - 1:5. Большинство авторов [Абросимов В. Н. 2009; Дараган Н.В., Чикина С.Ю. 2011)

сообщает о преимущественном развитии ГВС у лиц в возрасте 30-40 лет. Этиологические факторы ГВС разнообразны и включают более 50 заболеваний и состояний (Абросимов В. Н., 2009; Ракита Д.Р. с соавт.2011; Duffin J., 2010).

Считается, что для развития данного заболевания необходимы, прежде всего, пусковые причины (триггеры). Особенность патогенеза ГВС заключается в том, что если причины (триггеры) устранена, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется (Абросимов В. Н., 2009).

Кардиологический аспект данной проблемы в литературе освещен недостаточно. Имеются лишь единичные работы, посвященные нарушению дыхания при артериальной гипертензии (АГ) и изменениям ЭКГ при острой гипервентиляционной пробе (Двоеносов В.Г., 2009; Гнездицкий В.В. с соавт., 2010; Гришин О.В. с соавт., 2012; Castro P.F., 2000) Между тем, чаще всего именно кардиологи впервые сталкиваются с пациентами, страдающими нейрогенной гипервентиляцией и зачастую уделяют основное внимание сердечно - сосудистым проявлениям, игнорируя дыхательные нарушения (Абросимов В.Н. 2005; Mancia G. И соавт., 2007). У пациентов с АГ гипервентиляционная проба может повысить АД в среднем на 9 мм рт. ст. Однако, в литературе нет достаточной ясности в вопросе, касающемся характеристики артериальной гипертензии, ассоциированной с ГВС. По данным авторов (Абросимов В. Н., 2003) подавляющее количество пациентов (до 75%) имеет вторую стадию заболевания. В то же время отмечено возникновение ГВС на более ранней стадии заболевания (Enright P.L. 2005). Изменения функции эндотелия при АГ в сочетании с ГВС не изучались.

Все выше сказанное предопределило актуальность данного исследования.

Цель исследования

Изучить структуру, клинические особенности расстройств регуляции дыхания и их связь с выраженностью дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертензией

Задачи исследования

1. Оценить частоту сочетания и структуру гипервентиляционных нарушений у больных артериальной гипертензией.

2. Проанализировать частоту выявления факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ожирения и курения) при сочетании артериальной гипертензии с гипервентиляционными нарушениями.

3. Охарактеризовать особенности клинической картины артериальной гипертензии и гипервенгиляционного синдрома при их сочетании.

4. Оценить особенность клинических симптомов и лабораторно-инструментальных признаков у больных артериальной гипертензией в сочетании с различными вариантами

гипервентиляционного синдрома.

5. Изучить выраженность дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом.

6. Проанализировать состояние функции эндотелия у больных артериальной гипертензией с различными типами нарушения регуляции дыхания.

Научная новизна исследования

Доказано, что 88% больных АГ имеют гипервентиляционные нарушения регуляции дыхания. В зависимости от методики их выявления ГВС можно разделить на 3 варианта (клинически выраженный ГВС - 27,8% (КВГВС); стабильное течение ГВС - 38,8% (СГВС); лабильное течение ГВС - 21,4% (ЛГВС).

Обнаружено, что частота выявления гипервентиляционного синдром при АГ не зависит от таких факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, как ожирение и курение.

Выявлены особенности клинической картины АГ при ее сочетании с ГВС. Обнаружены индивидуальные черты клинической симптоматики при каждом из вариантов сочетания АГ с ГВС. Доказано, что каждый из выявленных при АГ вариантов ГВС обладает индивидуальными особенностями клинической картоны и лабораторно-инструментальными признаками

Впервые показано, что при коморбидности АГ с ГВС наблюдается более выраженная дисфункция эндотелия, чем у больных АГ без ГВС и у здоровых. Выраженность этих явлений зависит от клинического варианта ГВС и снижается от КВГВС, к СГВС и ЛГВС.

Доказаны психоэмоциональные особенности больных АГ в сочетании с различными вариантами течения ГВС.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Представлен алгоритм диагностики вариантов течения ГВС у больных АГ. Для больных АГ в сочетании с ГВС разработан комплекс диагностики эндотелиальной дисфункции. Доказано, что для индивидуализации лечебных подходов у больных артериальной гипертензией необходима своевременная диагностика и структурная оценка гипервентиляционных нарушений. С этой целью рекомендрвано использовать Наймегенский вопросник и капнометрию. Показано, что использование Наймегенского вопросника и капнографии позволит отдифференцировать неспецифическую симптоматику гипервентиляционных нарушений от синдромов поражения органов-мишеней артериальной гипертензии (головной мозг и сердце). Для скриниговой оценки уровня дискомфорта дыхания у больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом может служить визуальная аналоговая шкала одышки. Тест Спилбергера - Ханина, а также шкала тревоги и депрессии HADS могут использоваться

для индивидуализации лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом. Для выявления эндотелиальной дисфункции у больных АГ в сочетании с ГВС рекомендуется комплексное исследование, включающее определение фактора Виллебранда и ПФЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 88% больных артериальной гипертензией обнаруживается гипервентиляционный синдром. Этот симптомокомплекс имеет неоднородную структуру: 27,8% исследованных больных имеют клинически выраженный вариант, определяемый при помощи Наймегенского вопросника. В 38,8% случаев он выявляется по фоновому снижению концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе ниже 4,5 об.% (стабильный вариант ГВС). У 21,4% пациентов при исходно нормальной концентрации СОг в выдыхаемом воздухе наблюдается длительное (более 5 минут) восстановление его содержания после пробы с гипервентиляцией (лабильный вариант ГВС).

2. У больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом наблюдается более выраженная тяжесть клинической симптоматики проявлений артериальной гипертензии, гипервентиляционных и психоэмоциональных нарушений, чем у больных без нарушений регуляции дыхания.

3. У больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом выявляются достоверно более выраженные нарушения функции эндотелия по сравнению как со здоровыми, так и с больными артериальной гипертензией без признаков гипервентиляции.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения кардиологии клинической медико-санитарной части №1 и клиники «Философия красоты и здоровья» г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» министерства здравоохранения РФ. Номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора в получении результатов. Личный вклад автора заключается в наборе клинического материала, непосредственном участии в лечебной работе, проведении тестирования, капнометрии, спирографии и определения скорости пульсовой волны у всех исследованных пациентов, статистической обработке полученных результатов, подготовке

публикаций по теме диссертации. Определение фактора Виллебранда проводилось в лаборатории клиники «Философия красоты и здоровья» на аппарате Roche.

Апробация работы

Основные положения работы изложены и обсуждены на съезде терапевтов Приволжского федерального округа, посвященной 135-летию со дня рождения Н.Д. Стражеско и 90-летию Пермского научного общества терапевтов (Пермь, 20-21 октября 2011 года); на итоговой научно-практической конференции КМСЧ № 1 (2011); итоговых областных научно-практических конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ (Пермь, 2011, 2012); на межрегиональной научно-практической конференции: «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике». - 2011 г., Нижний Новгород; на VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертензия: от A. JI. Мясникова до наших дней» 5-7 марта 2012 года, г. Москва; на Европейском конгрессе кардиологов, 2012 г., г. Мюнхен.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, эндокринологии и клинической фармакологии, скорой медицинской помощи факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения РФ от 25.03.2013 года (протокол № 12).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объём работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 123 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 207 источников, из которых 86 иностранных. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: работа выполнена на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ, в кардиологическом отделении МУЗ КМСЧ №1 и клиники «Философия красоты и здоровья» г. Перми. Исследование выполнено в два этапа.

На первом этапе было осуществлено тестирование 137 пациентов с артериальной

гипертензией на наличие гипервентиляционного синдрома при помощи Наймегенского вопросника (НВ) (Van Dixhoorn J. 1985).

Второй этап включал определение конечного значения СОг (об.%) в конце выдоха, функции эндотелия и вентиляционной функции легких у 20 здоровых добровольцев, а также у 61 пациента с АГ.

Установлены следующие критерии включения в исследование: наличие у пациента АГ II стадии, письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования были: несоответствие критериям включения, вторичные АГ, ишемическая болезнь сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, пороки сердца любой этиологии, нарушения ритма и проводимости в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса, острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, хронические бронхолегочные заболевания, сахарный диабет, тяжелые заболевания печени и почек, инфекции.

Пациенты, включенные в исследование, были информированы о цели, сущности, результатах исследования и дали на него согласие.

На первом этапе исследования согласно результатам тестирования при помощи НВ 38 больных АГ набрали более 23 баллов, что позволило выявить ГВС, вариант которого мы назвали клинически выраженный ГВС (КВГВС).

Рисунок 1.Дизайн исследования.

Всем пациентам и здоровым добровольцам, включенным в исследование, выполнено стандартное клинико-функциональное обследование, а также комплекс специальных исследований, составленный для достижения поставленных задач.

Измерение артериального давления: трехкратное измерение АД (систолического и диастолического) и частоты пульса проводилось в амбулаторных условиях на приеме у кардиолога при помощи тонометра «MICROLIFE» (Швейцария) в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Опрос по схеме и анкетирование: Для выявления гипервентиляции, характерной для ГВС, проводили исследование при помощи Найменгенского вопросника (J. Van Dixhoorn, 1985). Результат в 23 балла и выше считали объективным критерием наличия ГВС. Кроме того проводилось тестирование с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), теста Спилбергера-Ханина (Ю.Л. Ханин, 1976) для измерения личностной и ситуативной тревожности. Определение фактора Виллебранда проводилось в лаборатории клиники «Философия красоты и здоровья» (г. Пермь) на аппарате Roche.

Капнометрическое исследование: включало определение конечного значения СОг (об.%) в конце выдоха с помощью капнометра TIDAL WAVE Sp™ Модель 615. Проба с произвольной гипервентиляцией (ППГВ'): регистрация показателей исходной капнометрии в течение 3-5 минут, затем пациенту предлагалось дышать в течение одной минуты максимально глубоко и часто (приблизительно 30 дыханий в минуту). Если уровень СО2 (об.%) к пятой минуте восстановительного периода не достигал 66% исходного, то регистрировали ГВС.

Исследование функции сосудистого эндотелия проводили с помощью прибора для регистрации фотоплетизмограммы (ФПГ) и автоматического анализа параметров функции эндотелия «Pulswave». Регистрация ФПГ проводилась в положении лежа с указательного пальца правой руки обследуемого, непрерывно в течение 2 минут. Оценивались исходные параметры ФПГ: индекс отражения (ИО,%), время отражения (Т,с), индекс жесткости (ИЖ, м/с). Для оценки функции эндотелия проводилась проба с реактивной гиперемией. Реактивная гиперемия создавалась путем окклюзии плечевой артерии. Параметры ФПГ (индекс отражения и время отражения) оценивались на третьей минуте постокклюзионного кровотока. Показатель функции эндотелия (ПФЭ) = ((ИО „сХ - ИО 3 м™ У ИО „сХ )*100%. Функция эндотелия сохранена при ПФЭ более 20 %.

Состояние вентиляционной функции легких: оценивали при помощи спирографии по стандартной методике на аппаратно - программном комплексе «Валента». Измеряли легочные объемы и емкости: жизненная емкость легких (ЖЕЛ, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, л), индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ в %).

Статистическая обработка материалов исследования: проводилась с использованием программного пакета «Statistica 6.0» с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Изучаемые количественные признаки в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего со средним квадратичным отклонением М±а, где М - среднее, а - одно стандартное отклонение или при ненормальном распределении - медианы с интерквартильным размахом (Me, 25-75 процентиль). При отсутствии в выборке нормального распределения использовали непараметрические критерии (критерий Вилкоксона, Манна-Уитни, Крускела-Уоллиса). Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05. Графическая часть работы выполнена с помощью программного приложения «Excel 10.0» для «Windows Vista».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе обследования при помощи НВ и капнометрии гипервентиляционный синдром был обнаружен у 88,0% больных. Этот синдром имел неоднородную структуру: 27,8% исследованных больных (1-я группа) имели клинически выраженный гипервентиляционный синдром (КВГВС), определяемый при помощи НВ. В 38,8% случаев он выявился по фоновому снижению концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе ниже 4,8 об.% В. Н. Абросимов (2001) называет его стабильный гипервентиляционный синдром (СГВС) (2-я группа). У 21,4% пациентов при исходно нормальной концентрации С02 в выдыхаемом воздухе наблюдалось длительное (более 5 минут) восстановление его содержания после ППГВ. В Н. Абросимов (2001) относит такие гипервентиляционные нарушения к варианту латентный гипервентиляционный синдром (ЛГВС) (3-я группа). Только у 12 % больных АГ признаков ГВС найдено не было (4-я группа) (рис. 1).

12 %

27,8%

21,4 %

38,8%

н Клинически выраженный ГВС С Стабильный ГВС

ИЛабильный ГВС

□АГ без признаков гипервентиляции

Рисунок 1 .Структура гипервентиляционного синдрома при АГ.

В 1-й группе было 7 (23,3 %) мужчин и 23 (76,6 %) женщин, во 2-й - 7 (43,7 %) и 9 (56,3 %), в 3-ей группе - 3 (33,3%) и 6 (66,7%), в 4-й - 3 (60%) и 2 (40%) соответственно. В

группе здоровых 10 женщин (50%) и 10 мужчин (50%). Таким образом, соотношение женщин и мужчин в группах с различными вариантами ГВС составляло 3:1 и 2:1. Наиболее ярко это проявилось в группе с КВГВС, где 76,6 % составили женщины.

Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 42,5±7,9 лет при средней продолжительности гипертонического анамнеза 4,8±2,1 [2,0;13,0] лет. Во 2-й группе средний возраст больных был 43,8±7,02 лет при средней продолжительности гипертонического анамнеза 4,4±1,8 [2,0; 8,0] года В 3-й группе средний возраст больных был 45,1± 5,3 лет при средней продолжительности гипертонического анамнеза 5,2±2,2 [3,0; 10,0] года. В 4-й группе средний возраст больных был 43,2±8,1 года при средней продолжительности гипертонического анамнеза 4,2±1,8 [2,0;6,0] года. В группе практически здоровых средний возраст обследуемых составил 48,9 ± 6,9 лет.

Пациенты в исследуемых группах предъявляли полиморфные жалобы. Наиболее частыми жалобами пациентов с ГВС были кардиологические симптомы: сердцебиение -13,4%, боли в области сердца - 8,6% и респираторные жалобы: ускоренное и глубокое дыхание - 11,02%, невозможность глубокого дыхания - 9,7%.

Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе было наименьшим (4,2±0,3 об.%) в группе больных с КВГВС; при СГВС оно составило 4,3±0,4 об.%; при ЛГВС - 4,9±0,7 об.%; у больных артериальной гипертензией без ГВС концентрация СОг была 4,6±0,3 об.%. Наибольшее содержание углекислого газа отмечалось в группе здоровых - 5,4±0,3 об.% (р<0,05).

Спирометрическое исследование не выявило значимых различий между группами. Однако во 2-й группе, по сравнению с другими, отмечалась тенденция к снижению ЖЕЛ (77,7±6,9 %). При сравнении всей группы пациентов АГ в сочетании с ГВС с пациентами АГ без ГВС и здоровыми обнаружено значимое (р<0,05) снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, что указывает на наличие в этой группе рестриктивных нарушений, возможно, связанных с преобладанием в этой группе пациентов индекс массы тела (ИМТ) которых был более 30.

Проведен анализ распространенности факторов риска, характерных для АГ в группах с КВГВС, СГВС, ЛГВС и без ГВС.

Распространенность курения в группах (М+8)

Группы АГ с КВГВС (п=31) 1 АГ со СГВС (п=16) 2 АГ с ЛГВС (п=9) 3 АГ и ГВС в целом (п=56) 4 АГ без ГВС (п=5) 5 Здоровые (п=20) 6

Количество курящих 46,6% 56,2% 44,4% 40% 60% 45%

Стаж курения (лет) 8,7±4,1 9,4±4,6 7,0±3,6 8,7±3,9 7,0[6,0;21,0] 10,0±2,7

Количество сигарет в день 15,9±6,9 15,6±3,9 16,0±2,9 15,8±5,3 12,0[10;30] 17,9±3,2

ИКЧ 7,9±3,4 8,4±3,7 5,6±2,7 7,7±3,2 4,2[3,0;23,0] 8,7±3,0

Примечание: Р- достоверность различий между группами (критерий Краскел-Уоллиса)

Наибольшее количество курящих (таб.1) оказалось в группе с АГ без ГВС (60%). Возможно, это связано с тем, что данная группа состояла в основном из мужчин. Интенсивность курения также была наибольшей в 4-й группе и более низкой в 1-ой и 3-ей группах. В 1-й и 3-й группах количество курящих оказалось меньше (46,6% и 44,4% соответственно). Индекс курящего человека (ИКЧ) в 1-ой и 2-ой группах не отличался от здоровых. Таким образом, значимого влияния курения на течение и выраженность ГВС у больных АГ обнаружено не было (таб. 1).

Полученные данные вычисления ИМТ в исследуемых группах представлены в таб. 2.

Индекс ИМТ в 1-ой группе был равен 27,2±2,5 м/кг2, во 2-ой - 27,6±2,8 м/кг2, в 3-ей -26,6±2,3 м/кг2, в 4-ой - 26,4± 1,29 м/кг2. Средний ИМТ у всех пациентов с ГВС составил 27,4±2,6 м/кг2. У здоровых пациентов средний ИМТ находился в пределах 25,2±3,3 м/кг2. В группе с КВГВС было больше пациентов, чей ИМТ был выше 25 (66,7%), с ожирением 20%. Достоверных статистических различий по ИМТ в группах не обнаружено (р >0,05).

Индекс массы тела в исследуемых группах (М+8)

Группы АГ с КВГВС (ч=31) 1 АГ со СГВС (п=16) 2 АГ с ЛГВС (п=9) 3 АГ и ГВС в целом (п=56) 4 АГбез ГВС (п=5) 5 Здоровые (п=20) 6

ИМТ <25 (количество человек) 5 (13,3%) 4 (25%) 1 (11,1%) 10 (16,4%) 1 (20%) 8 (40%)

ИМТ 25-29,9 (количество человек) 20 (66,7%) 9 (56,3%) 6 (66,7%) 35 (63,6%) 4 (80%) 11 (55%)

Р].б<0,012

ИМТ >30 (количество человек) 6 (20%) 3 (18,7%) 2 (22,2%) 11(20%) 0 1 (5%)

Р2,«<0,025

ИМТ среднии 27,2±2,5 27,6±2,8 26,6±2,3 27,4±2,6 26,4±1,2 25,2±3,3

Рз.б<0,013

Примечание: Р - достоверное различие данного показателя (критерий Краскел-Уоллиса)

Таблица 3

Уровень тревоги и депрессии по данным теста НАБв (М±а)

Группы АГ с КВГВС (п=31) 1 АГ со СГВС (п=16) 2 АГ с ЛГВС (п=9) 3 АГ и ГВС в целом (п=56) 4 АГ без ГВС (п=5) 5 Здоровые (п=20) 6

Уровень тревоги, баллы 10,7±4,1 11,0±4,5 11,1±5,4 10,8±3,8 5,6±2,6 6,1±1,89

Р1,4.5<0,024, Р1_6<0,001, Р2.5<0,013, Р2-б<0,0001, Р3.5<0,011, Р3^<0,0003

Уровень депрессии, баллы 8,9±2,6 9,2±2,5 7,1±1,4 7,9±2,9 6,8±1,9 4,1±1,58

Р1Д.6<0,0001, Р3.4-б<0,007, Р5-б<0,011

Примечание: Р - достоверность различий данного показателя (критерий Краскел-Уоллиса)

По данным теста НА05 (таб. 3) во всех подгруппах сочетания АГ с ГВС уровень тревоги превышал таковой у больных с изолированной АГ и здоровых. Однако существенных различий между вариантами сочетания АГ с ГВС не обнаружилось. Такая же картина наблюдалась при анализе депрессии. Во всех подгруппах уровень депрессии был

выше, чем в группе здоровых. Более того, во 2-й группе депрессия имела тенденцию к более высоким цифрам, чем в 1-ой и 3-ей группах/

По результатам обследования с помощью теста Спилбергера-Ханина наиболее выраженной тревогой (3,2±0,5) обладали больные 1-ой группы (рис. 3). Количество баллов в этой группе значимо (р<0,02) отличалось от больных 3-ей, 4-ой и группы здоровых (р<0,001). Личностная тревожность также оказалась статистически значимо выше, чем в других группах. Таким образом, выявленные уровни тревожности, исследованные как индикатор психосоматического компонента патологической вентиляции легких показали, что, как внутриличностные переживания, так и тревога, связанные с развитием тревожной ситуации, были выражены больше у лиц с различными вариантами ГВС, чем у лиц с АГ (р<0,05).

Согласно результатам самооценки уровень личностной тревожности в 1-й группе превышал аналогичный показатель в 4-й (р<0,001). В 1-ой и 2-ой группах преобладал очень высокий уровень тревожности (36,6% и 43,7% соответственно р< 0,05).

баллы

КВГВС СГВС ЛГВС АГ без ГВСЗдороаые

■ ситуативная тревожность

0 личностная тревожность

Рисунок 2. Выраженность ситуативной и личностной тревожности в группах (баллы).

i

Функциональное состояние эндотелия исследовалось при помощи определения концентрации фактора Виллебранда в плазме крови (таб. 4) и аппаратного комплекса PULSE ¡ WAVE.

Фактор Виллебранда (таб.4) оказался статистически значимо (Р<0,05) выше как в 1-ой (159,1±19,9%), так во 2-ой (154,5±23,8%) и в 3-ей группах (133,4±19,5) по сравнению с 4-ой (131,5±18,5%) и группой здоровых (121,9±27,9%), (Р<0,05), что свидетельствует о большей дисфункции эндотелия в группе больных АГ в сочетании с КВГВС и СГВС.

Таблица 4

Концентрация фактора Виллебранда в крови у больных АГ в сочетании с ГВС

Группы Показ ате ль АГ и КВГВС АГи СГВС АГи ЛГВС АГи ГВС в целом АГ без ГВС Здоровые Р

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5

Средний процент (М±5) 159,1± 19,9 154,5± 23,8 133,4± 19,5 151,6± 25,8 131,5± 18,5 121,9± 27,9 0,023

Примечание: Р - достоверность различий при сравнении соответствующих групп (критерий Краскел-Уоллиса).

Наши исследования (таб. 5) показали, что уровень показателя функции эндотелия (ПФЭ) был статистически значимо ниже во всех группах по сравнению со здоровыми. Однако при присоединении ГВС показатель функции эндотелия оказался значительно ниже, чем в группе с АГ без ГВС.

Таблица 5

Показатель функции эндотелия у больных АГ в сочетании с ГВС

Группы Показатель АГи КВГВ С АГи СГВС АГи ЛГВС АГи ГВС в целом АГ без ГВС Здоровые Р

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5

ПФЭ (%) (М+5) 8,2± 4,4 9,3± 4,3 11,3± 3,7 9,1± 4,4 13,2± 2,3 22,23± 5,7 0,018

Примечание: Р — достоверность различий при сравнении соответствующих групп (критерий

Краскел-Уоллиса).

Таким образом, выявлено существенное нарушение функции эндотелия в исследуемых группах, выражающееся в повышении фактора Виллебранда и снижении ПФЭ. Эти показатели являются доказательством наличия и прогрессирования эндотелиальной дисфункции у больных АГ в сочетании с различными вариантами ГВС. По мере прогрессирования ГВС увеличивалось процентное содержание уровня фактора Виллебранда и наблюдалось снижение ПФЭ.

ВЫВОДЫ

1. У 88% больных артериальной гипертензией обнаруживается гипервентиляционный синдром. Этот симптомокомплекс имеет неоднородную структуру: У 27,8% исследованных больных наблюдается клинически выраженный вариант, определяемый при помощи

Наймегенского вопросника. В 38,8% случаев он выявляется по фоновому снижению концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе ниже 4,5 об.% (стабильный вариант ГВС). У 21,4% пациентов при исходно нормальной концентрации С02 в выдыхаемом воздухе наблюдается длительное (более 5 минут) восстановление его содержания после пробы с гипервентиляцией (лабильный вариант ГВС). Клиническая характеристика ГВС и АГ в этих группах имеет свои особенности.

2. По наличию и выраженности факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ожирение и курение) больные с сочетанием артериальной гипертензии с гипервентиляционным синдромом не отличаются от больных с артериальной гипертензией без гипервентиляционного синдрома.

3. Для всех пациентов АГ в сочетании с ГВС по сравнению с больными АГ без ГВС, характерны более частые кардиальные и респираторные жалобы. В этой группе наблюдается более высокий уровень ситуативной и личностной тревожности.

4. Тяжесть клинической симптоматики проявлений артериальной гипертензии, гипервентиляционных и психоэмоциональных нарушений зависит от варианта гипервентиляцнонного синдрома. Наибольшей выраженности эти расстройства достигают в группе пациентов с клинически выраженным ГВС, меньше - стабильным вариантом, и наименее они сопряжены с лабильным ГВС.

5. У больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом выявляются достоверно более выраженные нарушения функции эндотелия (увеличение фактора Виллебранда и снижение ПФЭ) по сравнению как со здоровыми, так и с больными артериальной гипертензией без признаков гипервентиляции.

6. Выраженность эндотелиальной дисфункции зависит от варианта гипервентиляционного синдрома: наиболее она выражена у больных с клинически выраженным ГВС, меньше - в группе больных со стабильным его течением, и минимальные изменения обнаруживаются у пациентов с лабильным течением ГВС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для индивидуализации лечебных подходов больных артериальной гипертензией необходима своевременная диагностика и структурная оценка гипервентиляционных нарушений.

2. Для выявления и дифференциации структуры гипрвенгиляционных нарушений рекомендуется использовать Наймегенский вопросник и капнометрию.

3. Использование Наймегенского вопросника и капнографии позволит отдифференцировать неспецифическую симптоматику гипервентиляционных нарушений от синдромов поражения органов-мишеней артериальной гипертензии (головной мозг и сердце).

4. Скрининговым методом диагностики уровня дискомфорта дыхания у больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентшиционным синдромом может служить визуальная аналоговая шкала одышки.

5. С целью индивидуализации лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом необходимо исследовать уровень ситуативиной и личностной тревожности по методу Спилбергера - Ханина, а также уровень тревоги и депрессии при помощи теста HADS.

6. Для выявления эндотелиальной дисфункции у больных АГ в сочетании с ГВС рекомендуется комплексное исследование: определение фактора Виллебранда и ПФЭ.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варламов П.Н. Выраженность тревожности при артериальной гипертензии в сочетании с различными вариантами гипервентиляционного синдрома / Варламов П.Н., Щекотов В. В., Урбан П. И. // Материалы VIII Всероссийского конгресса: Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней. - Москва. - 2012. - с. 78-79.

2. Варламов П.Н. О структуре гипервентиляционного синдрома при артериальной гипертензии / Варламов П.Н., Щекотов В. В., Урбан П. И. // Материалы VIII Всероссийского конгресса: Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней. - 2012. - с. 80.

3. Варламов П.Н. Маркеры повреждения эндотелия у больных гипертонической болезнью с гипервентиляцией / П.Н. Варламов, В. В. Щекотов, П. И. Урбан // Кардиология в Беларуси. - 2011. - №5(18)- с. 235-236.

4. Варламов П.Н. Гипервентиляционный синдром и маркеры повреждения эндотелия у больных гипертонической болезнью / П.Н. Варламов, П. И. Урбан // Материалы XX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - 2010. -с. 28.

5. Щекотов В. В. Гипервентиляционный синдром и показатели центральной гемодинамики при гипертонической болезни / В. В. Щекотов, П.Н. Варламов, А. А.Ангипова., П. И Урбан // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. -2010. - с. 288-289.

6. Щекотов В.В. Гипервентиляция как фактор риска эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью / В.В. Щекотов, П.Н, Варламов, П.И. Урбан // Медицинский альманах. - 2011. № 3(16). - с. 76-77.

7. Щекотов В.В. Гипертоническая болезнь с гипервентиляционным синдромом и эндотелиальной дисфункцией - новый фенотип / В.В. Щекотов, П.Н. Варламов П.И. Урбан // Медицинский альманах. Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции: «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике». - 2011. - с. 6.

8. Урбан П. И. Гипертоническая болезнь с гипервентиляционным синдромом и маркеры повреждения эндотелия / П. И. Урбан, В. В. Щекотов, П. Н. Варламов // Материалы Съезда терапевтов Приволжского федерального округа России. - 2011. -с. 77-78.

9. Урбан П. И. Особенности гемодинамики у больных гипертонической болезнью в сочетании с гипервентиляционным синдромом / П. II Урбан, В. В. Щекотов, П. Н. Варламов // Материалы Съезда терапевтов Приволжского федерального округа России. - 2011. -с. 78.

10. Щекотов В. В. Сравнительная эффективность комбинированной терапии у больных артериальной гипертензией / Щекотов В. В., Антипова А. А., Пунтус Е. В., Урбан П. И. // Клиницист. - 2011. - №4. - с. 71-75.

11. Щекотов В. В. Эндотелиальная дисфункция и гемодинамические особенности у больных гипертонической болезнью в сочетании с гипервентиляционным синдромом / В. В. Щекотов, П. II. Варламов, Е. В. Пунтус, П. И. Урбан // Пермский медицинский журнал. - 2012. - том 29. - с. 65-70.

12. Shchekotov V., Barlamov Р , Urban P. Hypertensive disease with hyperventilation syndrome and endothelial lesion markers /Shchekotov V., Barlamov P , Urban P// European Heart Journal 2012;Vol.32(Abstract Supplement):1068.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВАОд - визуальный аналог одышки

ГВС - гипервентиляционный синдром

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИЖ - индекс жесткости

ИМТ - индекс массы тела

ИО - индекс отражения

КВГВС - клинически выраженный гипервентиляционный синдром КМ - капнометрия

ЛГВС - лабильный гипервентиляционный синдром

ЛТ - личностная тревожность

НВ - Наймегенский вопросник

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с.

ОФВ[/ ФЖЕЛ - индекс Тиффно

ППГВ - проба с произвольной гипервентиляцией

ПФЭ - показатель функции эндотелия

САД - систолическое АД

СГВС - стабильный гипервентиляционный синдром

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ССО - сердечно - сосудистые осложнения

СПГ - спирография

СТ - ситуативная тревожность

ФЖЕЛ - функциональная жизненная емкость легких

ФВ - фактор Виллебранда

ФПГ - фотоплетизмограмма

УРБАН ПОЛИНА ИВАНОВНА

НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ДЫХАНИЯ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.05.2013. Формат 148x210 Усл. печ. л. 1,00 Тираж 100 экз. Заказ № 246/2013

Отпечатано в типографии «Винтер» Адрес: г. Пермь, ул. Якуба Коласа, д.Ю тел./факс: (342) 246-54-97 тел. 237-03-63 e-mail: vinterl@mail.ru