Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Взаимосвязь клинико-функциональных параметров и механизмов системного воспаления в развитии эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

СОБКО Елена Альбертовна

ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ И МЕХАНИЗМОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.04 - внутренние болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ФЕВ 2013

Красноярск 2013

00504954»

005049549

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом ПО и биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии

Научные консультанты: доктор медицинских наук, доцент

ДЕМКО Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор САЛМИНА Алла Борисовна

Официальные оппоненты:

Караулов Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России, кафедра клинической иммунологии и аллергологии, заведующий кафедрой

Смирнова Светлана Витальевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, заместитель директора по научной работе

Черкашина Ирина Ивановна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, кафедра внутренних болезней №1, доцент кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «25» апреля 2013 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу 660022, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России Автореферат разослан «¿3 » ЯМ^йДЯ' 2013 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент ^^ДййС- ШтаРик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения, что связано с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости и социальными потерями при данной патологии (А.Г. Чучалин, 2007; Г.Б.Федосеев и др., 2011; F. Chung, L.M. Fabbri, 2003; GINA, 2011). Целью лечения больных БА является достижение и поддержание оптимального контроля над заболеванием (GINA, 2011). Результаты исследования NHWS (National Health and Wellness Survey) показывают, что БА остается неконтролируемой у значительной части респондентов в Европе, несмотря на доступность высокоэффективных лекарственных препаратов (J. L. Desfougeres, В. Sohier, D. Freedman et al., 2007). По данным Национального исследования контроля над астмой (НИКА, 2011), только 23% российских пациентов достигают полного контроля заболевания (В.В. Архипов, 2011). Как показано в ряде исследований, воспалительные изменения и ремоделирование бронхиальной стенки наблюдаются не только при тяжелой БА, но и при легкой форме заболевания (К. Shiba, К. Kasahara, Н. Nakajima et al., 2002; D. Dusser, D. Montani, P. Chanez et al., 2007).

Современный этап изучения БА отличается поиском чувствительных и специфических биомаркеров, позволяющих усовершенствовать диагностику ранних стадий осложнений болезни и оптимизировать лечение. Особый интерес представляет изучение аспектов системного воспаления при БА. Наличие системного воспаления является патогенетическим механизмом, лежащим в основе большинства системных проявлений заболеваний дыхательных путей. Однако многие вопросы, имеющие отношение к системному воспалению при астме, не уточнены (E.F.M. Wouters, N.L. Reynaert, М.А. Dentener et al., 2009).

Тяжесть течения и прогноз при БА определяется вовлечением в патологический процесс сердца и сосудов, при котором большое значение отводится комплексу факторов: нейрогуморальной активации, дисфункции эндотелия, тесно связанной с системным воспалением, гипоксемией, метаболитами оксидативного стресса, а также кардиотоксическому эффекту симпатомиметиков (Т.А. Бродская, 2007; J.G. Schanen, C.R. Iribarren, Е. Shahar et al., 2005; С. Iribarren, I.V. Tolstykh, M.D. Eisner, 2004).

В последние годы внимание исследователей привлечено к особенностям межклеточного взаимодействия и эндотелиальной дисфункции как фактора сосудистого повреждения у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), однако данные положения относительно БА изучены мало. Имеются исследования, показывающие, что БА характеризуется нарушением функции эндотелия (Е.В. Моткина, 2006; JI. П. Воронина, 2011). Клеточно-молекулярные механизмы формирования эндотелиальной дисфункции достаточно разнообразны, в их числе - лейкоцит-эндотелиальные взаимодействия. Известно, что активированные в результате развития воспаления лейкоциты периферической крови экпрессируют ряд рецепторных молекул, специфически взаимодействующих с клетками эндотелия. Увеличение

з

экспрессии этих молекул является одной из причин роллинга и адгезии лейкоцитов, повреждения и гибели эндотелиоцитов. В этом контексте мало изучен CD38 - трансмембранный гликопротеин, экспрессируемый клетками различной природы, в том числе лейкоцитами (Н. Higashida, A.B. Salmina, R.Y. Olovyannikova et al., 2007). Несубстратным лигандом CD38 является CD31/PECAM-1 - молекула тромбоцитарно-эндотелиоцитарной клеточной адгезии. Роль РЕСАМ-1 - трансмембранная передача сигнала межклеточного взаимодействия, что, в частности, приводит к тромбозу, диапедезу лейкоцитов через сосудистую стенку в очаг воспаления (X.-W. Wu, E.C.-Y. Lian, 1997). Роль CD38-CD31 в развитии повреждения эндотелия была предположена F. Malavasi (F. Malavasi, S. Deaglio, A. Funaro et al., 2008) и позднее подтверждена у больных гипертонической болезнью, осложненной инсультом, а также у больных ишемической болезнью сердца (А.И. Инжутова, А.Б. Салмина, М.М. Петрова, 2008). При БА данные аспекты не изучены совсем.

В доступной литературе имеются сведения о повреждающем действии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1-ß, ФНО-а, ИЛ-8 и др.) на эндотелий сосудов (Н.М. Бережная, 2006; М.М. Лысикова, М. Вальд, 3. Масиновски, 2004). Доказано, что ИЛ-4 является мощным медиатором функции эндотелиальной клетки (L. Yao, J. Pan, Н. Setiadi et al., 1996). В связи с этим особый интерес представляет изучение взаимосвязи системного воспаления и функционального состояния сосудистого эндотелия у больных БА.

В настоящее время доказано, что одним из надежных критериев стратификации риска кардиоваскулярных осложнений является показатель ригидности центральных артерий, имеющих самостоятельную прогностическую ценность для общей и сердечно-сосудистой смертности (Я.А. Орлова, Ф. Т. Агеев , 2006; S.J. Zieman, V. Melenovsky, D.A. Kass, 2005). Относительно недавно выполнены исследования, посвященные изучению механических свойств артерий у больных респираторными заболеваниями (Т.А. Бродская, 2007; A.A. Рощина, H.A. Кароли, 2009). В настоящее время клинико-патогенетические и функциональные аспекты этих нарушений изучены недостаточно, а без оценки выраженности повреждения эндотелия, уточнения особенностей изменения активности цитокин-продуцирующих лимфоцитов и уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови в условиях персистирующей бронхообструкции невозможно оценить значение артериальной ригидности у больных БА.

Таким образом, несмотря на имеющиеся достижения в изучении системного воспаления и функционального состояния сосудистого эндотелия, остаются открытыми ряд вопросов, в том числе некоторые патогенетические аспекты формирования эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности при бронхиальной астме.

Цель исследования

Изучить клинические и патофизиологические проявления системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой для оптимизации диагностики и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить уровень контроля у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения и выявить наиболее значимые факторы риска, влияющие на достижение контролируемого течения заболевания, по данным Краевого легочно-аллергологического центра.

2. Оценить системное воспаление у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.

3. Определить характер изменения экспрессии С038 на лимфоцитах и уровней его несубстратного лиганда бСЭЗ 1ДРЕСАМ-1 в периферической крови больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, периода заболевания.

4. Комплексно оценить повреждение сосудистой стенки (развитие эндотелиальной дисфункции и увеличение артериальной ригидности) у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и фазы заболевания.

5. Дополнить концепцию патогенеза бронхиальной астмы взаимосвязанными механизмами развития системного воспаления, нарушением функции внешнего дыхания, повреждением сосудистой стенки и сопоставить полученные данные с клиническим течением заболевания с целью ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Новизна исследования

Получены новые данные о механизмах формирования патологических изменений в сосудистой стенке и развития эндотелиальной дисфункции при бронхиальной астме в зависимости от тяжести течения и периода заболевания, что дополняет существующие представления о клинических и патофизиологических проявлениях бронхиальной астмы.

Показано, что основными факторами, влияющими на развитие эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой, являются бронхиальная обструкция и системное воспаление, что приводит к повреждению эндотелиоцитов, и это развивается уже при легком течении заболевания.

Впервые показано увеличение экспрессии С038 на лимфоцитах и уровня его несубстратного лиганда 5СЭ31/5РЕСАМ-1 в периферической крови у больных бронхиальной астмой, что соответствует выраженности эндотелиального повреждения и нарушения вазорегулирующей функции эндотелия.

Впервые изучены взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами, системным воспалением, выраженностью эндотелиальной

5

дисфункции, жесткостью артерий в зависимости от степени тяжести БА. Показано, что по мере увеличения тяжести заболевания прогрессируют нарушения механических свойств артерий.

Установлено, что возраст, давность заболевания и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации - наиболее значимые предикторы повышения ригидности сосудистой стенки у больных БА. Дополнительными факторами риска развития БА являются повышение индекса массы тела и артериальная гипертензия.

Практическая значимость

Обследование больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы в динамике на фоне противовоспалительной терапии должно дополняться оценкой системных проявлений воспаления, что обеспечит персонализованный подход к пациенту, поможет избежать ошибок, связанных с преждевременным пересмотром объема и продолжительности терапии.

Обосновано включение в комплексный план обследования пациентов с бронхиальной астмой, особенно со среднетяжелым и тяжелым течением и/или недостаточным уровнем контроля над заболеванием, исследования вазорегулирующей активности эндотелия, повреждения сосудистой стенки с определением маркеров эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности, с целью раннего включения патогенетически обоснованной терапии.

Внедрение в практику

Метод определения артериальной ригидности внедрен в практику аллергологического, пульмонологического отделений и отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая, клиническая больница» г.Красноярска. Материалы диссертации использованы для написания учебного пособия для студентов 6 курса по специальности 060101.65 - лечебное дело «Ведение больных с обострением бронхиальной астмы» и применяются в учебном процессе студентов 6 курса лечебного факультета по дисциплине «внутренние болезни».

Получен патент на изобретение: «Способ прогноза количества обострений у больных бронхиальной астмой» (№2458347, 10 августа 2012 г.). Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней № 2 и кафедры биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии в программах обучения студентов и курсантов ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1.ГГо результатам 12 месячного проспективного наблюдения, контролируемое течение бронхиальной астмы, по данным Краевого легочно-аллергологического центра, достигнуто у 55,7% больных со среднетяжелым и у 13% больных с тяжелым течением заболевания. Установлены наиболее существенные факторы риска, влияющие на уровень контроля БА: степень тяжести заболевания, женский пол, давность заболевания, возраст, индекс массы тела, курение, аллергический ринит.

2. Развитие системного воспаления у больных бронхиальной астмой характеризуется увеличением уровней провоспалительных цитокинов, нейтрофильной эластазы, С-реактивного белка в периферической крови, зависящим от периода и степени тяжести заболевания, что соответствует выраженности бронхиальной обструкции, гипоксемии.

3. Увеличение экспрессии CD38 на лимфоцитах периферической крови и сопутствующее повышение уровня его несубстратного лиганда sCD31/sPECAM-l в плазме периферической крови соответствует выраженности эпдотелиальной дисфункции и нарушения вазорегулирующей функции эндотелия, которые выступают наиболее значимыми предикторами изменения механических свойств центральных артерий.

4. У больных бронхиальной астмой отмечается повышение артериальной ригидности, нарастающее по мере увеличения тяжести заболевания, развития артериальной гипертензии и повышения индекса массы тела.

5. Регистрация событий, манифестирующих взаимозависимые изменения в процессах системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, нарушения механических свойств сосудистой стенки, нарушений функции внешнего дыхания, обеспечивает достижение персонализованного подхода к повышению эффективности терапии и профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с бронхиальной астмой.

Личный вклад автора в исследование

Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом ПО, биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Автор лично принимал участие во всех этапах выполнения работы: в сборе информации, во внесении в электронную базу данных, в выделении лимфоцитов и плазмы из цельной крови, проведении иммуноцитохимического исследования. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям опросника ACT™. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, учебного пособия, заявки на патент и диссертации.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Краевой клинической больницы г. Красноярск 2009, 2010 гг.; Третьем Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» г. Красноярск 2009 г.; конференции «Встреча академика А.Г. Чучалина с молодыми учеными» г. Красноярск 2009, 2012 гг.; Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г.Москва 2010, 2011 гг.; XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, г.Москва 2010 г.; конференции «Восстановительная медицина в пульмонологии» г. Красноярск 2010 г.; конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики» г. Железногорск 2011 г.; конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии, посвященной 60-летию КБ №51 г. Железногорска ФМБА России» г. Железногорск 2011 г.; на European Respiratory Society Annual Congress, Amsterdam 2011 г., XXI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания г. Уфа 2011 г., XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания г. Москва 2012 г; Всероссийская научно-образовательная конференции терапевтов «Достижения современной науки - в клиническую практику», г. Красноярск 2012 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 223 страницах машинописного текста, иллюстрирован 32 рисунками, 50 таблицами, 1 приложением. Работа состоит из введения, следующих глав: обзор литературы, материалы и методы, клиническая характеристика больных бронхиальной астмой, маркеры системного воспаления, экспрессия CD38 на лимфоцитах периферической крови; эндотелиальная дисфункция и повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой, характеристика артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой; заключения; выводов; практической значимости; списка литературы. Список литературы состоит из 338 источников, в том числе 81 отечественных и 257 зарубежных.

Исследование было поддержано грантами: КрасГМУ (2008, 2010 гг.), Российского фонда фундаментальных исследований (2009 г.) и КГАУ «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности» (2010 г.).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Исследования были выполнены с разрешения Локального этического комитета ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (протокол №20/2009 от «21 »декабря 2009г.).

Клиническая характеристика обследованных больных:

Больные обследованы в период 2009-2012 гг. на базе аллергологического отделения Красноярской краевой клинической больницы. В исследование

8

включены больные БА перснстирующего течения различной степени тяжести в возрасте от 18 лет до 70 лет. Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения:

• БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения,

• возраст > 18 и < 70 лет с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы,

• подтвержденная данными спирографии бронхиальная обструкция, носящая обратимый характер (прирост ОФВ1 > 12% и > 200 мл от исходного уровня после пробы с 400 мкг сальбутамола),

• возможность правильного использования базисных препаратов,

• адекватно оценивать свое состояние (по мнению исследователя),

• получение информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• наличие цереброваскулярных заболеваний (инсульт, транзиторные ишемические атаки),

• заболевания сердца (ИБС: инфаркт миокарда в анамнезе, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность II и III стадии);

• злокачественные новообразования;

• тяжелая почечная и печеночная недостаточность;

• беременные и кормящие грудью женщины;

• сахарный диабет;

• хроническая обструктивная болезнь легких.

Диагноз бронхиальная астма у всех пациентов был ранее установлен, о чем свидетельствует подтвержденная медицинская документация о стационарном лечении и обращении за медицинской помощью в амбулаторном порядке. Степень тяжести заболевания, уровень контроля, форма заболевания установлены в соответствии с рекомендациями, изложенными в документе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» 2007 (А.Г. Чучалин, 2007) и GINA 2011.

Изучение анамнеза осуществлялось путем опроса больных при амбулаторном осмотре или при поступлении в стационар. Учитывались особенности дебюта астмы, наличие или отсутствие признаков атопии и эффекта элиминации, триггеры, вызывающие ухудшение состояния, наличие вредностей (курение, профессиональные вредности), наследственный фактор (наличие астмы и аллергии у кровных родственников), положительные или отрицательные аллергологические пробы в анамнезе, причина обострения, объем ранее проводимого лечения.

Для решения поставленных задач было обследовано 320 человек: 250 больных БА среднетяжелого и тяжелого течения в период обострения и в динамике; 30 больных БА легкого течения с контролируемым течением заболевания (группа сравнения) и 40 практически здоровых лиц.

Распределение больных с учетом степени тяжести заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных бронхиальной астмой

Признаки Единицы измерения БА средне-тяжелого течения (п=111) НСЗБА (п=76) СЗБА (п=63) БА легкого течения (п=30)

1 2 3 4

пол муж Абс/% 39/35,1% 16/21,1% 14/22,2% 18/60%

жен Абс/% 72/64,9% 60/78,9% 49/77,8% 12/40%

Возраст (годи) Me[Q,;Q3] 41,5[30;52] 49[44;55] 51[45;56] 22[20;26]

Давность заболевания (годы) Me[Q,;Q3] 3[1;10] 11,5[4,5;17] 15[9;24] 7[1;13]

1-я группа - БА среднетяжелого течения, 2-я группа - Б А тяжелого течения нестероидозависимая (НСБА), 3-я группа - БА стероидозависимая (СЗБА); 4-я группа - БА легкого течения, контролируемая. Больные 1-й, 2-й и 3-й групп были обследованы в период обострения заболевания, длительность которого превышала 3 недели, в динамике при выписке из стационара в среднем через 16±3 дня. 160 (65,2±3,01%) больных БА среднетяжелого и тяжелого течения были обследованы в динамике в течение 12 месяцев, вне обострения заболевания. В 4-ю группу включены больные с легким контролируемым течением БА, получавшие регулярно противовоспалительную базисную терапию в течение не менее 12 месяцев до включения в исследование. Все больные имели аллергическую БА.

В 1-ю группу вошли 111 больных, среди них было 39 мужчин и 72 женщины, медиана возраста составила 41,5[30;52] лет, медиана давности заболевания 3[1;10] года. Во 2-й группе наблюдались 76 человек, из них мужчин - 16, женщин - 60, медиана возраста - 49[44;55] лет, медиана давности заболевания 11,5[4,5; 17] лет. В 3-й группе было 63 человека, среди них мужчин - 14, женщин - 49, медиана возраста - 51[45;56] год, медиана давности заболевания 15[9;24] лет. В 4-ю группу включены 30 пациентов с легким течением заболевания, среди них мужчин -18, женщин -12, медиана возраста 22[20;26] года, медиана длительности заболевания 7[1;13] лет.

В группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания отмечено значительное преобладание женщин над мужчинами, тогда как в группе пациентов с легким течением заболевания чаще встречались пациенты мужского пола, что соответствует данным эпидемиологических исследований (Н.М. Ненашева,2008; Y. Fukutomi, Н. Nakamura, F. Kobayashi et al., 2010).

В возрастной структуре пациенты с легким течением БА, согласно классификации ВОЗ, относились к группе молодого возраста (или возраст ранней зрелости по ВОЗ, 21-35 лет); тогда как в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания преобладали пациенты зрелого возраста (36-60 лет по ВОЗ). Отягощенную наследственность среди всех обследованных имели 114 (40,7±2,9%) больных, при этом по Б А — 91

(32,5±2,8%) человек, по атопии - 23(8,2±1,6%) человека. Системные глюкокортикостероиды (СГКС) получали 63 больных 3-й группы в поддерживающей дозе 10[5;15] мг в пересчете на преднизолон при медиане длительности гормональной терапии 6[3; 10] лет.

Среди всех больных 178 (63,5±2,8%) имели аллергическую бронхиальную астму (АБА), у 102 (36,4±2,8%) человек была диагностирована неаллергическая бронхиальная астма (НБА).

В группу контроля вошли 40 человек, медиана возраста которых составила 38[32;48] лет, среди них - женщин 20 (50±7,9%) и мужчин - 20 (50±7,9%).

Для отбора практически здоровых лиц использовали следующие критерии: 1) отсутствие хронических заболеваний; 2) отсутствие признаков острых заболеваний в течение последнего месяца; 3) неотягощенная по БА и другим аллергическим заболеваниям наследственность; 4) отрицательный аллергологический анамнез. У всех практически здоровых лиц получено информированное согласие на проведение обследования.

Методы обследования:

Общеклиническое обследование заключалось в опросе больного (жалобы, анамнез), получении физикапьных данных (осмотр, аускультация). Выраженность бронхиальной обструкции клинически оценивалась по количеству приступов удушья в течение дня, частоте ночных симптомов, количеству ингаляций р2-агонистов в сутки (А.Г. Чучалин, 2007). Для оценки текущего клинического контроля использовались критерии GINA 2011 г.:

1. Контролируемая БА: дневные симптомы отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю); ограничение активности отсутствует; ночные симптомы/пробуждения отсутствуют; потребность в препаратах неотложной помощи отсутствует (или <2 эпизодов в неделю); функция легких (ПСВ или ОФВ,) нормальная.

2. Частично контролируемая БА: дневные симптомы >2 эпизодов в неделю); ограничение активности любые; ночные симптомы/пробуждения любые; потребность в препаратах неотложной помощи >2 эпизодов в неделю; функция легких (ПСВ или ОФВ0 <80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен).

3. Неконтролируемая БА: наличие трех или более признаков частично контролируемой БА.

Исследование функции внешнего дыхания проводили на аппарате общей плетизмографии «Erich Eger» (Германия) с компьютерной спирометрией. Оценивались следующие параметры: измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,), модифицированного индекса Тиффно (ОФВ^ФЖЕЛ) и проведение пробы с бронхолитиком. При динамическом исследовании основным показателем был выбран ОФВ] (% от должного) как наиболее легко воспроизводимый и высокочувствительный при БА. Проба на обратимость бронхиальной обструкции, выполнялась согласно стандартам для проведения бронходилятационных тестов и считалась положительной в случае увеличения

ОФВ, более чем на 12%. Исследования проводились в хорошо проветренном помещении в утренние часы (9-10 часов), натощак и в комфортной для пациентов одежде. За 12 часов до исследования отменяли ингаляцию бронходилататоров. Измерения фиксировались в положении сидя, с использованием носового зажима. Пациенты были тщательно проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Результаты исследования оценивали в процентах от должных величин, которые рассчитывались на основании зависимости показателей от возраста, пола и антропометрических характеристик по данным ERS (R. Pellegrino, G. Viegi, V. Brusasco et al., 2005).

Сосудодвигательную функцию эндотелия исследовали линейным датчиком с фазированной решеткой и частотой сканирования 7 МГц на плечевой артерии (IIA) на ультразвуковом аппарате Vivid -S6 (GS Healthcare Ultrasound, Freiburg, Germany) по методике, основанной на измерении диаметра сосуда и скорости кровотока в периферических сосудах и описанной Celermaier D. S. el al. (D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, V.M. Gooch et al., 1992). Стимулом эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферической артерии, явилась реактивная гиперемия (РГ). Напряжение сдвига на эндотелии в покое (то, дин/см2) и в первые секунды реактивной гиперемии (Т[_ дин/см2) вычисляли в соответствии с законом Пуазейля по формуле:

x=4t]*V/D, (1)

где т - напряжение сдвига на эндотелии, tj - вязкость крови (0,05 Пз), V -максимальная скорость кровотока, D - внутренний диаметр ПА.

Дополнительно рассчитывали коэффициент чувствительности ПА к напряжению сдвига, то есть способность ПА к вазодилатации (К, условных единиц) по формуле, предложенной Ивановой О.В., с соавт. (О.В. Иванова, А.И. Рогоза, Г.Н. Балахонова и др., 1998):

K=(AD/Da) / (Дг/ Tq), (2)

где К - способность ПА к вазодилатации, AD - изменение диаметра ПА, D0 -диаметр ПА в исходном состоянии, Дт - напряжение сдвига на эндотелии, т0 -чувствительность эндотелия к напряжению сдвига в покое. К - коэффициент преобразования, он определяет, насколько регуляция диаметра артерии зависит от напряжения сдвига, и определяется, в основном, вазорелаксирующими свойствами сосуда.

Для оценки эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) проводилась проба с нитроглицерином (НТГ). Изменения диаметра ПА при отсутствии кровотока во время пробы с реактивной гиперемией и после приема НТГ оценивали в процентном отношении к исходной величине. Принято считать нормальной реакцией плечевой артерии ее дилатацию после декомпрессии более чем на 10%, а после пробы с НТГ на 19% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считаются патологическими (M.F. O'Rourke, J.A. Staessen, С. Vlachopoulos et al., 2002; R.A. Vogel, 1997).

Неинвазивная артериография выполнялась на аппарате артериограф TensioClinic (прибор валидизирован в соответствии с международным

12

протоколом ESH 2002). Оценка эластических и функциональных свойств аорты проводилась с учетом характеристик пульсовой волны, зарегистрированной методом неинвазивной артериографии с помощью артериографа TensioClinic (Венгрия). Анализировались визуализируемые в виде графических изображений пульсовых волн сигналы с плечевой артерии и аорты. Оценке подлежала форма кривой, ее амплитуда, длительность периода изгнания левого желудочка, время прохождения отраженной пульсовой волны по аорте, данные о величине артериального давления (АД) и частоте сердечных сокращений (ЧСС). Рассчитывались основные характеристики артериальной ригидности: скорость пульсовой волны в аорте (СПВА) и индекс аугментации (ИА). На кривой диастолического давления рассчитывали систолический и диастолический индексы площади (ИПС и ИПД,%) с учетом длительности периода изгнания и ЧСС, как показатели объемно-временного соотношения перфузии коронарных артерий в периоды систолы и диастолы по отношению друг к другу. Определяли соотношение ИПС/ИПД, демонстрирующее преобладание одного индекса над другим, и изменение значения систолической коронарной перфузии. Индекс периода изгнания (ИЛИ), характеризующий сократительную способность миокарда левого желудочка, вычисляли по формуле (Т. Weber, J. Auer, M.F. O'Rourke et al. 2006):

ИПИ (мс)=1,65х ЧСС+ПИЛЖ, (3)

где ПИЛЖ - длительность периода изгнания левого желудочка (мс), ЧСС -частота сердечных сокращений.

Пульсоксиметрия. Сатурацию кислородом крови (Sa02) измеряли на аппарате Spirolab III (Spirolab III Sp02) Mir (Италия).

ACT™ Тест контроля астмы - Asthma Control Test (ACT™) впервые в России испытан в 2005 г. (A.C. Белевский, 2005). Тест контроля астмы - Asthma Control Test (ACT™), состоит из 5 вопросов, на каждый из которых предлагается 5 вариантов ответов с соответствующим числом баллов (от 1 до 5). Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:

• Сумма 25 баллов означает полный контроль.

• Сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью.

• Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму.

• Сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что астма у пациента серьезно вышла из-под контроля.

Иммуноферментный анализ. Забор венозной крови в объеме 15 мл производили толстой иглой из локтевой вены пациента в пластмассовую пробирку с ризками, содержащую 0,115 мл гепарина; затем тщательно перемешивали кровь с гепарином в пробирке. Допускалось хранение пробирки с кровью в холодильнике при +5С° в течение 3-4 часов. В условиях лаборатории производили повторное ресуспензирование крови в пробирке. Содержание ИЛ-2 в плазме крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (human ИЛ-2, Platinum ELISA, eBioscience, USA). Единица измерения: пг/мл. Определение содержания ИЛ-4 в плазме крови

13

определяли методом ИФА (human ИЛ-4, Platinum ELISA, eBioscience, USA). Единица измерения: пг/мл. Содержание ИЛ-6 в плазме крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (human ИЛ-б, Platinum ELISA, eBioscience, USA). Единица измерения: пг/мл. Концентрацию ФНО-а в плазме крови определяли методом ИФА (human ФНО-а total, Platinum ELISA, eBioscience, USA). Единица измерения: пг/мл. Определение растворимой РЕСАМ-1 (sCD31/sPECAM-l) в плазме крови методом твердофазным иммуноферментным анализом (human s РЕСАМ-1, ELISA, eBioscience, USA). Тест основан на твердофазном, неконкурентном методе определения, в основе которого лежит ферментзависимая иммуноадсорбция молекул межклеточной адгезии. Единица измерения: нг/мл. Уровень нейтрофильной эластазы в плазме крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (human elastase, ELISA, Hycult biotech, Netherlands). Единица измерения: нг/мл.

Исследование содержания СРБ в плазме крови определялось методом кинетики фиксированного времени путем фотометрического измерения реакции антиген-антитело между антителами к человеческому СРБ, иммобилизованными на полистироловых частицах, и СРБ, присутствующим в пробе на приборе фирмы (Beckman coulter, USA).

Иммуноцитохимия. Для выделения лимфоцитарной фракции периферической крови использовали градиент плотности фиколл-верографин (р=1,077) по стандартному протоколу. На предварительно обезжиренное предметное стекло наносили 50 мкл суспензии клеток. Предметные стекла с мазками клеток хранились в морозильной камере при температуре -20°С; максимальный срок хранения - до б месяцев. Препараты фиксировали в парах формалина по стандартной методике, постфиксацию проводили смесью этанола и уксусной кислоты. Для детекции С038-иммунопозитивных лимфоцитов использовали стандартный протокол с применением CD38 антител («Сорбент», Москва) и вторичных FITC-меченых антител («Сорбент», Москва). Микроскопировали при увеличении х 900. Расчет проводился по нескольким полям зрения на 300 лимфоцитов, среди которых идентифицировались CD38+ и CD38- клетки.

Статистическая обработка осуществлена с помощью пакета прикладных программ «Statistica - 6.0 for Windows». Количественные значения представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала [Qb Q3], где Qi - 25 процентиль, Q3 - 75 процентиль. Качественные переменные описаны абсолютными значениями и процентными долями и их стандартными ошибками. В случае отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по методу Колмогорова-Смирнова и критерию Шапиро-Уилка, в сравнительном анализе групп по количественным признакам использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для связанных групп использовался критерий Вилкоксона. В случае сравнения более двух групп достоверность определялась с помощью критерия Краскела- Уоллиса. Качественные признаки оценивали с помощью критерия х2-квадрат с поправкой Иейтса и Z-критерия. Для оценки связи признаков применен корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Спирмена. Для прогнозирования

14

изменения параметров при изменении других переменных использовался метод построения множественной линейной регрессии. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Изучение клинических аспектов показало, что 43,2% пациентов среднетяжелой и 80% больных тяжелой нестероидозависимой и стероидозависимой БА имеют повышенный ИМТ, что может способствовать развитию нейтрофильного воспаления и ухудшать течение заболевания (A.R. Stream, E.R. Suthreland, 2012).

Патология сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия (АГ) достоверно чаще регистрировалась у больных с тяжелым течением заболевания (тяжелая нестероидозависимая и стероидозависимая БА) по сравнению с больными со среднетяжелым течением астмы (47,3±5,7%, 69,8±5,8% и 21,6±3,9%, соответственно). У всех больных АГ развилась на фоне БА (медиана длительности развития заболевания составила 6[1,12] лет). В группе больных с легким течением БА данная патология не встречалась.

Для оценки возможного достижения контроля у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения (нестероидозависимой и стероидозависимой) в условиях реальной клинической практики проведено проспективное исследование с продолжительностью периода наблюдения 52 недели, где в качестве независимого инструмента оценки контроля использовался тест ACT™. В рамках данной работы были спланированы 4 визита: 1-й визит через 4 недели после выписки из стационара; 2-й визит через 12 недель ±3 дня; 3-й визит через 24 недели ±3 дня; 4-й визит через 52 недели ±3 дня. В течение всего периода наблюдения регистрировались следующие данные: балл ACT™ на каждом визите, ОФВ1 на каждом визите, изменения терапии на визите или в период между визитами, количество обострений, потребовавших применения СГКС и/или госпитализаций, количество обращений за неотложной помощью. До включения в исследование неконтролируемое течение заболевания отмечено у 85,9% больных со среднетяжелой БА и у всех пациентов с тяжелыми формами БА. Изменение объема базисной терапии с приоритетным назначением комбинированной терапии препаратами ИГКС и пролонгированных р2-агонистов, регулярное наблюдение врача-аллерголога, контроль триггерных факторов - позволило улучшить клинико-функциональные показатели в группе больных со среднетяжелым течением заболевания. Контролируемое течение БА достигнуто у 55,7% больных со среднетяжелым течением заболевания, при этом полный контроль был отмечен в 20,3%, а хороший в 35,4% случаев. При тяжелом течении БА (нестероидозависимая, стероидозависимая) в процессе динамического наблюдения отмечено улучшение клинического состояния в виде значительного уменьшения частоты дневных, ночных симптомов заболевания и потребности в р2-агонистах короткого действия. Однако, мы не получили улучшения функциональных показателей, оцениваемых по параметру ОФВ,. Возможно, это связано с недостаточным объемом

противовоспалительной терапии, так как крайне низкий процент больных с тяжелыми формами заболевания использовали комбинацию ИГКС и ДДБА в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами (в группе нестероидозависимой Б А--8 %; в группе стероидозависимой БА-6,3 %). По результатам 12 месячного наблюдения при тяжелой нестероидозависимой Б А контролируемое течение заболевания зарегистрировано в 13% случаев, полный контроль отмечен у 4,3% больных, частично-контролируемое течение наблюдалось у 8,7% респондентов (рис.1). При стероидозависимой БА ни один больной не достиг контролируемого течения заболевания.

средняя БА НСЗБА СЗБА

Рисунок 1. Уровень контроля у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.

Расчет отношения шансов позволил выделить наиболее значимые факторы, влияющие на достижение контролируемого течения БА (табл.2).

Таблица 2

Факторы риска развития неконтролируемого течения бронхиальной астмы (показатели отношения шансов и их 95%-е доверительные интервалы)

Фактор риска Показатель отношения шансов Доверительный интервал

Степень тяжести БА 7,17 3,23-15,93

Пол женский 2,40 1,15-5,0

Возраст 2,39 1,20-4,78

Давность заболевания 2,34 1,13-4,83

Курение 2,25 1,03-4,9

ИМТ 2,51 1,2-5,23

ОФВ! менее 60% 4,52 1,77-11,54

Артериальная гипертензия 0,564 0,276-1,152

Аллергический ринит 2,734 1,449-5,168

Неаллергический ринит 0,459 0,194-1,084

Полипозньш гайморит 0,138 0,018-1,073

ГЭРБ 0,688 0,619-0,765

Примечание. Выделены наиболее значимые факторы риска развития неконтролируемого течения бронхиальной астмы (доверительный интервал более 1,0)

Выделены следующие факторы риска: степень тяжести заболевания (при тяжелом течении риск неконтролируемого течения БА повышается в 7,17 раза), женский пол (риск развития неконтролируемой астмы повышается в 2,4 раза), давность заболевания более 10 лет увеличивает риск неконтролируемого течения Б А в 2,34 раза, курение (ОШ=2,25), ИМТ (ОШ=2,51), возраст после 44 лет (0111=2,39) и объем форсированного выдоха за 1 секунду менее 60 % (ОШ=4,52), аллергический ринит (ОШ=2,73).

В последнее время многие исследователи приходят к мнению, что полный контроль БА должен означать отсутствие не только симптомов болезни и нормальную функцию легких, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях.

Особый интерес представляет собой оценка системного воспаления при БА. При изучении маркеров воспаления в период обострения БА среднетяжелого и тяжелого течения (нестероидозависимой и стероидозависимой) в плазме крови нами показано достоверно увеличение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНО-а; ТЫ зависимого - ИЛ-2, и ТЬ2 зависимого - ИЛ-4. Достоверных различий в содержании изучаемых цитокинов между группами не обнаружено (рис. 2).

Отмечено, что независимо от периода обследования: обострение, через 12 месяцев (вне обострения), у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения уровень ФНО-а в плазме периферической крови остается повышенным в сравнении с контролем (рис.2, рис.3). Вместе с тем установлено, что при легкой контролируемой БА содержание ФНО-а в плазме крови не превышало значений контроля (рис.3).

Рисунок 2. Уровни цитокинов в периферической крови у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в период обострения.

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.* - достоверность различий между исследуемыми группами контролем при р<0,05

В настоящем исследовании выявлено повышение уровня ИЛ-6 в плазме крови в период обострения при среднетяжелой и тяжелой БА (нестероидозависимой и стероидозависимой) (рис.2), а через 12 месяцев содержание ИЛ-6 не отличалось от контроля (рис.3).

В группе пациентов с легкой контролируемой БА уровень ИЛ-6 в плазме крови был сопоставим с практически здоровыми (рис.3).

Содержание ИЛ-2 в плазме крови, повышенное в период обострения у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения, через 12 месяцев наблюдения не отличалось от значений контроля (рис.2, рис.3).

Рисунок 3. Уровни цигокинов в периферической крови в исследуемых группах вне обострения через 12 месяцев наблюдения.

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. * - достоверность различий между группами и контролем, при р<0,05; ** - достоверность различий между группами и легкой бронхиальной астмой, при р<0,05.

Независимо от периода обследования содержание ИЛ-4 в плазме крови оставалось повышенным в сравнении с контролем во всех группах (рис.2, рис.3), в том числе и в группе больных с легким течением заболевания (рис.3). Известно, что ИЛ-4 является мощным регулятором функции эндотелиальной клетки, в связи с чем повышение уровня ИЛ-4 в плазме крови может интегрально отображать выраженность процессов иммунного воспаления и дисфункции эндотелия.

Установлено достоверное повышение уровня нейтрофильной эластазы (НЭ) в плазме крови у больных со среднетяжелым и тяжелым (нестероидозависимая и стероидозависимая) течением БА, независимо от периода заболевания в сравнении с контролем. Показано, что с тяжестью заболевания отмечается повышение концентрации НЭ в плазме периферической крови, наиболее высокие значения зарегистрированы в группе больных тяжелой стероидозависимой БА. Только в группе легкой контролируемой БА уровень НЭ не отличается от значений контроля (табл.3). Известно, что степень протеолитической активности эластазы отражает тяжесть заболевания (A.B. Аверьянов, 2007). Кроме того, избыточная активность НЭ ассоциирована с повреждением эластина сосудистой стенки и может способствовать нарушению её механических свойств. Таким образом, повышение нейтрофильной эластазы в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА может отражать формирование нейтрофильного типа воспаления, что ассоциируется с неблагоприятным ответом на проводимую противовоспалительную терапию.

БА

тяазгтаг о течешь

яггжагС'

Таблица 3

Уровень нейтрофилыюй эластазы в периферической крови больных бронхиальной астмой

Показ ат ель Период наблюдения БА средне-тяжелое течение НСЗБА СЗБА БА легкое течение Коизроль Значимость различий

НЭ, кг/мл Обострение 1 2 3 4 5 Р1_2<0,001 Р1.з<0,001 р2.3<0,001

401 [187,3; 675,7] * (ч=36) 431,2 [309,8; 659,4] * (п=15) 580,7 [237,7; 731Д] * (п=14) - 322,2 [127,3; 669,2] (п=35)

Через 12 месяцев 344,7 [171,1; 557,1] * ** (п=20) 317,2 [242; 522,2] * ** (о=15) 451,7 [208,6; 676.2] * ** (п-14) 259,5 [132,08; 504,6] (п=18) р,.2<0,001 ры<0,001 Р2-з<0,001

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Ушни. * - достоверность различий между грушами и контролем, при р<0,05, **- достоверность различий между группами и легкой бронхиальной астмой при р<0,05

Содержание СРБ в плазме крови увеличивалось (в сравнении с контролем) только в группах больных с тяжелым течением заболевания, независимо от периода обследования, (табл.4).

Таблица4

Уровень СРБ в периферической крови больных бронхиальной астмой

Показатель Период наблюдения БА среднетяжелое течение НСЗБА СЗБА БА легкое течение Контроль

СРБ, мг/л Обострение 1 2 3 4 5

1,19[0,7; 2,28] *• (п=60) 1,9[0,9; 4,2] * (п=34) 3,0[1,5; 4,6] * (п=29) - 0,71[0,45;1,2] (п=40)

Через 12 месяцев 1,5(0,6; 3,7] *** (п=54) М5[0,9;3,5]* (п=34) 2,9[1,2; 4,2] * *** (п=21) 0,3[0,2; 2] (п=26)

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.*- достоверность различий между исследуемыми группами и контролем при р<0,05; ** - достоверность различий между БА среднетяжелого течения и тяжелой стероидозависимой БА в период обострения при р<0,05, *** -достоверность различий между группами и легкой бронхиальной астмой при р<0,05. п-число наблюдений.

Установлена зависимость изменения клинико-функциональных показателей в период обострения БА от уровня в плазме периферической крови маркеров системного воспаления в группах больных с тяжелым течением заболевания. Как показано на рисунке 4, в группе больных тяжелой нестероидозависимой БА установлены положительные взаимосвязи между содержанием в плазме крови СРБ и частотой ночных приступов удушья (1=0,41,

р=0,01), между уровнем СРБ в плазме крови и частотой вызовов скорой помощи (г=0,35, р=0,039), а также отрицательные взаимосвязи между содержанием ФНО-а в плазме крови и насыщением крови кислородом (г=-0,42; р=0,038).

г O.41:i.=0 01

^ ..... » I Ночныепрпступы удушья

t i 1 = 1135. р=0 0*>

' 1 • | Частота »шгоовСП

■РНО-о

1=-о.4:. 11=о ow

ХяЮ2

Рисунок 4. Корреляционные взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами я маркерами системного воспаления в группе больных тяжелой несгероидозависимой БА в период обострения.

В группе больных стероидозависимой БА выявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи между концентрацией СРБ в плазме периферической крови и показателем ОФВ] (г=-0,40; р=0,034), между уровнем СРБ и насыщением крови кислородом (г=-0,41; р=0,033) (рис.5).

1 = 0.411. p: 0.0'-4 I-1

f--н I

I <РГ- I

1-Т-1 1=0.41. 1»=0.0?.'. |-

s-.it>:

Рисунок 5. Корреляционные взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами и маркерами системного воспаления в группе больных тяжелой стероидозависимой БА в период обострения.

В динамике через 12 месяцев (вне обострения заболевания) выявлены взаимосвязи между отдельными маркерами воспаления и показателями ФВД. В группе среднетяжелой БА выявлена взаимосвязь между уровнем СРБ в плазме крови и частотой ночных приступов удушья (г=-0,61, р=0,01); в группе тяжелой несгероидозависимой БА отмечалась отрицательная взаимосвязь между содержанием СРБ в плазме крови и показателем ФЖЕЛ (г=-0,54, р=0,001). Характер данных взаимосвязей свидетельствует о том, что увеличение уровня СРБ и ФНО-а в плазме периферической крови ассоциируется со снижением показателей функции внешнего дыхания, усилением бронхиальной обструкции и гипоксемии как в период обострения, так и вне обострения заболевания (рис.б).

1 СРБ [.

1 СРБ

ЕЛ ' ] i-vu (" i н.!. ч i и м

течения

-Cl.ol. i>=001

нсзеа

| Ночаыеприступы удушья |

О .,1 1. 1101

•1'ЖЕЛ

Рисунок 6. Корреляционные взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами и маркерами системного воспаления в группе больных бронхиальной астмой различной степени тяжести вне обострения заболевания.

20

Уровень системного воспаления при легком течении контролируемой БА поддерживается ИЛ-4. При среднетяжелом течении заболевания основными «виновниками» в течение и поддержании воспалительного процесса являются: ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-2, нейтрофильная эластаза, а при тяжелой БА (нестероидозависимой и стероидозависимой) и уровень СРБ в плазме периферической крови. Наиболее информативным показателем, отражающим период заболевания, является уровень ИЛ-6 в плазме периферической крови.

С целью уточнения роли и значения 0038 в формировании воспалительных реакций при Б А изучена экспрессия 0038 на лимфоцитах крови у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением в динамике заболевания. Показано, что в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы, независимо от периода обследования, экспрессия 0038 на лимфоцитах крови достоверно превышала значения контроля, и наибольшая экспрессия С038 отмечена в период обострения в группе больных стероидозависимой БА (рис.7).

Рисунок 7. Экспрессия CD38 на лимфоцитах периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести в период обострения и через 12 месяцев вне обострения.

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. * - достоверность различий между группами больных и контролем при р<0,05; ** - достоверность различий между показателями 1-й и 3-й группами при р<0,05; *** - достоверность различий между группами и легкой бронхиальной астмой.

Не выявлено достоверных различий в экспрессии CD38 на лимфоцитах крови в зависимости от формы БА: при АБА - 5[2;10], при НАБА- 5[3;8] (р=0,847); наличия или отсутствия артериальной гипертензии: уровень экспрессии CD38 составил при Б А в сочетании с АГ 6,2[2;8], при БА с нормальным АД 6,3[2;9] (р=0,754); повышенного ИМТ: уровень экспрессии CD38 при ИМТ>25кг/м2-6,9[2;10], при ИМТ<25кг/м2-5[2;8] (р=0,638).

Известно, что ФНО-а и экзогенный ИНФб синергично регулируют экспрессию множества провоспапительных генов, включая цитокины, хемокины и факторы роста (F. Chung, L.M. Fabbri, 2003; О. Tliba, R.A. Panettieri Jr., S. Tliba et al., 2004). Косвенным подтверждением роли провоспалительных цитокинов в регуляции экспрессии CD38 на лимфоцитах крови является

установление положительных корреляционных взаимосвязей между экспрессией СВ38 на лимфоцитах периферической крови и уровнем ИЛ-6 в плазме крови (г=0,45, р=0,035) в период обострения в группе больных стероидозависимой Б А. Известно, что СЭ38+ лимфоциты представляют собой популяцию клеток с низкой пролиферативной, но высокой цитокин-продуцирующей активностью, в связи с чем увеличение экспрессии СБ38 на лимфоцитах периферической крови при БА может являться хорошим индикатором активности иммунного воспаления (К. 8са1го-1пдиапй, М. Р1еЬапзк1, 2011), что подтверждается корреляционными взаимосвязями между клиническими симптомами заболевания (частота дневных приступов удушья, потребность в (Й агонистах) и экспрессией СБ38 на лимфоцитах периферической крови (г=0,45 и г=0,42, при р<0,05) в период обострения в группе больных со стероидозависимой БА, а с учетом данных о возможности реализации СБ38-С031 взаимодействий, и маркером развития дисфункции и повреждения эндотелия.

Одним из системных проявлений БА является эндотелиальная дисфункция, развивающаяся в ответ на воздействие ряда патогенетических повреждающих факторов (Е.В. Моткина, 2006; А.И. Рывкин, Е.Н. Андрианова, Н.С. Побединская, 2005). В настоящей работе функция эндотелия изучалась, как инструментальными, так и лабораторными (циркулирующие маркеры) методами.

При оценке вазодилатации на пробу с гиперемией у больных БА было установлено, что на пике пробы процент изменения диаметра ПА к исходному в группе с тяжелой БА (нестероидозависимой и стероидозависимой) был достоверно меньше в сравнении с контролем (табл.5).

У больных со среднетяжелым течением БА достоверных различий с контролем не отмечено, хотя и зарегистрирована тенденция к снижению эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) (р=0,091). При легкой БА в целом по группе ЭЗВД не отличалась от значений контроля. Но при индивидуальном анализе выявлено снижение ЭЗВД<10% в 48,3% случаев в группе пациентов с легким течением БА, что, по нашему мнению, является основанием для утверждения, что развитие дисфункции эндотелия формируется на ранних этапах заболевания. Учитывая, что пациенты с легким течением заболевания не имели факторов риска (курение, повышенный ИМТ, отягощенную наследственность по патологии сердечно-сосудистой системы) снижение вазодилатации на пробу с гиперемией в 48,3% случаев может свидетельствовать, что именно хроническое персистирующее воспаление, периодически возникающая бронхиальная обструкция вносят свой вклад в развитие эндотелиальной дисфункции.

В то же время, мы показали, что при одинаковом увеличении сдвигового стимула чувствительность ПА к напряжению сдвига и ЭЗВД у больных с тяжелым течением БА были достоверно ниже по сравнению с контролем и пациентами с легким течением заболевания. Нитроглицерининдуцированная вазодилатация на 5-й минуте пробы (ЭНВД ) имела тенденцию к снижению у всех пациентов с БА, при этом достоверность различий с группой контроля

22

наблюдалась у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой (р<0,05). Полученные результаты согласуются с проведенными ранее исследованиями, в которых было установлено, что у больных тяжелой БА нитроглицерин на пике пробы вызывал достоверно меньшую вазодилатацию, чем в контроле (Е.В. Моткина, 2006), что, возможно, связано с более глубокими изменениями в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что может быть подтверждено только морфологическими исследованиями.

Таблица 5

Показатели ультразвукового исследования плечевой артерии у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести вне обострения заболевания {Ме^^СЬ])

Показатель, ед. измерения Бронхиальная астма Контроль (п=27) Значимость различий

БА средне-тяжелого течения (ч=32) НСЗБА (п=40) СЗБА (п=25) БА легкого течения (п=29)

I 2 3 4 5 6

Со, мм 0,4 [0,36;0,42] 0,42 [0,37;0,47]* 0,41 [0,38;0,46]* 0,37 [0,34;0,41] 0,37 [0,34;0,44] р,.2=0,112; р].3=0Д; ри=0,107;р2.з=0,932; р,^=0,002; рз-4=0,002

0|, мм 0,42 [0,37;0,47] 0,44 [0,37;0,48] 0,46 [0,41:0,47] 0,4 [0,36;0,43]* 0,44 [0,38;0,48] р,.2-0,586; р|-з=0,188; рм=0.144; р3.3=0,371; Р2-4=0,017; рм=0,003

Уо, м/сек 87,7 [70,4;! 14,3] 88,5 [75,2; 118.5] 86,4 [62,1:107,4] 97,4 [83,1,109,8] 94,1 [79,1; 112,3] р,. 2=0,751; р,.з-0,537; р1_4=0,516; р2-з=0,331; р2.4=0,789; рз^=0,266

Уь м/сек 191,2 [133,7;226,2] 181,2 [152,1:211,2] 193,1 [155,3:211,5] 244,9 [205,4:271,1] 200,5 [145,9;290,3] Р1_2=0,634;Р1.3=0,713; ры=0,002;р2-з=0,713; Р2-4<0,001; р3^=0,001

эзвд, % 9,2 [0,46;18,01] 7,1 [4,2;11,9]* 7,3 [2,4;13,6]* 10,3 [6,9;18,2) 11,1 [8,5;18,5] р|.а=0,518;р,.3=0,588; рм=0,255; р,.з=0,870; р2^-0,017; рм=0,053

энвд, % 9,2 [3,5;15,6]* 8,7 [4,2; 18,6]* 10,9 [3,6; 15,7]* 15 [9,2;22,1] 20,2 [12,1;22,02] р,.2=0,540; р,.з=0,542; рм=0,012; р2.з=0,936; р2-г=0,080; рэ^=0,089

То, дин/см2 44,4 [36,4;55,8] 43,6 [36,2;57,6] 43,1 [29,3:53,9] 52,9 [40,7:59,1] 45,9 [41,1:64,7] р,.2=0,692; р,.з=0,360; рм-0,220;р2.3=0,439; Р2^=0,148; рз^=0,031

■С] дан/см* 80,4 [61,6;107,8] 86,2 [61,4;101Д] 82,1 [66,6:98,1] 117,02 [100,9:136,2] 102,7 [71,9;130,5] р,. ,=0,692; р|.3=0,527; рм=0,001; р,.з=0,743; Р:м=0,001; р:м=0,001

к, усл.ед. 0,08 [0,01;0,27] 0,05 [0;0,13] 0,07 №0,24] 0,05 [0,02;0,1] 0,09 [0,04;0,19] р,.2=0,305; Р1-з=0,969; рм=0,549;р2.з=0,287; р:м=0,648;р:м=0,649

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. * - достоверность различий между группами и контролем при р<0,05.

С целью выявления особенностей функциональной активности эндотелия у больных БА в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии (АГ) выделено 2 группы больных (табл.6). Исходный диаметр ПА был выше в группе больных БА и АГ (р=0,02), скорость кровотока в ней, а также скорость кровотока после декомпрессии не отличались у больных БА в сочетании с АГ с аналогичными параметрами в группе больных БА с нормальным АД. Достоверных изменений в напряжении сдвига на эндотелии исходно между анализируемыми группами не отмечено, однако наблюдались

23

различия в напряжении сдвига первые секунды реактивной гиперемии (достоверно более высокие значения регистрировались в группе больных БА с нормальным АД, р=0,03). Коэффициент чувствительности к напряжению сдвига (К) как наиболее точный маркер нарушения ЭЗВД был достоверно ниже у больных БА + АГ по сравнению с аналогичным показателем пациентов с нормальным АД (р=0,029).

Таблица 6

Показатели ультразвукового исследования плечевой артерии у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертонии вне обострения заболевания

(МеЮиО»])

Показатель ,ед. измерения Больные БА+АГ (п=53) Больные БА (•73) Контроль (п=27) Значимость различий

1 2 3

Оо, мм 0,41 [0,3 8; 0,46] 0,39[0,35;0,42] 0,37[0,34,0,44] р,.2=0,020; р,.з=0,026 р2.3=0,586

Ои мм 0,44[0,38;0,47] 0,42[0,37;0,47] 0,44[0,38;0,48] рм=0,438; Р1-3=0,976 р2.з=0,509

Уо, м/сек 89,2[73,5; 106,6) 88,4[70,9;111,3] 94,1[79,1;112,3] Р|.2=0,660; рм=0,321 р2.,=0,517

V,, м/сек 179,7[139;209,1] 211,6[164,7;246,3] 200,5[145,9;290,3] р,.2=0,03; р,.з=0,086 рг.з=0,954

ЭЗВД, % 6,4[2,5;9,1] 10,2[5,1;1б,9] 11,1[8,5;18,5] Р!.2=0,001; р,_3<0,001 Ри=0,213

ЭНВД, % 7,2[3,0;14,5] 12,2[6,4;19,5] 20,2[12,1;22,02] р,.2=0,031; р,.з<0,001 р2.з=0,007

т0, дин/см2 43,5[35,9;51,5] 45,9[37,3;58,9] 45,9[41,1;64,7] р,.2=0,140; р,.3=0,065 р2.з=0,349

г, дин/смг 84,6[59,1;100,7] 98,8[73,3;122,7] 102,7[71,9; 130,5] Р1-2=0,03; р1_з=0,004 р2.з=0,991

К, усл.ед. 0,04[0;0,09] 0,06[0,15;0,17] 0,09[0,04;0,19] р,.2=0,029; р,.з=0,018 р2.з=0,336

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием

критерия Манна-Уитни.

Недостаточная реакция в ответ на РГ (ЭЗВД<10%) наблюдалась чаще среди пациентов с БА и АГ, по сравнению с больными без АГ (79,2% и 49,3% соответственно, х2=1°А р<0,001) и группой контроля (38%, р<0,001). Среди больных с нормальным АД сниженная реакция сосудистого тонуса при РГ не отличалась от контрольной группы (49,3% и 38%, соответственно, р=0,489). Недостаточный ответ на нитраты (ЭНВД<19%) встречался с одинаковой частотой в группах больных БА и АГ и больных БА с нормальным АД (х,2 =1,34, р=0,247). В обеих группах частота встречаемости сниженной реакции на нитроглицерин была достоверно выше, чем среди практически здоровых (Р<0,01).

Мы не обнаружили достоверных различий в показателе ЭЗВД в зависимости от ИМТ: при ИМТ<25кг/м2 - 8,2[4,9;12,7], при ИМТ>25кг/м2-7,9[2,6;15,1] (р=0,457). Также не выявлено различий по показателю ЭНВД: при ИМТ<25кг/м2 - 10,3[4,8;16,8], при ИМТ>25кг/м2-11,1[4,9;17,7] (р=0,791).

В нашем исследовании установлено, что нарушения вазорегулирующей функции эндотелия выявляются и вне обострения БА, нарастают с тяжестью течения заболевания, и максимально выражены при сочетании с артериальной гипертензией. Вместе с тем, показано, что нарушение активности сосудистой стенки у больных БА предшествуют формированию артериальной гипертонии и может являться фактором, способствующим ее развитию, что отмечено и в других исследованиях (H.A. Кароли, 2009; A.A. Рощина, 2011).

При исследовании уровня sCD31/sPECAM-l в плазме периферической крови больных Б А установлено повышение содержания sCD31 в сравнении с контролем во всех группах, независимо от периода наблюдения и степени тяжести заболевания (рис.8).

При легком контролируемом течении БА регистрировались наиболее высокие значения sCD31/sPECAM-l в плазме крови в сравнении с показателями больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (рис.8).

Рисунок 8. Уровень 8СОЗ!/РЕСАМ-! в периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести в период обострения и через 12 месяцев вне обострения.

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.* - достоверность различий между исследуемыми группами и контролем при р<0,05; ** - достоверность различий между группой легкой астмой и исследуемыми группами при р<0,05.

Согласно полученным результатам, не наблюдалось достоверных различий в уровне яСОЗ 1/зРЕСАМ-1 в плазме крови в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии: при БА+АГ уровень эСТО! составил 78,] [63,7; 84,8], при БА с нормальным АД - 74,1 [61,9; 89,9] (р=0,921); индекса массы тела: при ИМТ<25кг/м2 уровень бСВЗ 1 в плазме крови составил 69,1 [60,8; 85,2], при ИМТ>25кг/м2-76,3[64,1; 89,1] (р=0,322); формы БА: при АБА уровень бСОЗ 1 в плазме крови составил 76,8[65,9; 96,7], при НАБА -79,9[67,4; 96,1] (р=0,510).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что развитие эндотелиальной дисфункции - ранее событие при БА, о чем свидетельствует высокий уровень эСШ ¡/бРЕСАМ- I в плазме периферической крови пациентов

с легким контролируемым течением заболевания. Наиболее значимыми факторами в развитии эндотелиальной дисфункции у больных БА являются системное воспаление и бронхиальная обструкция, что подтверждается корреляционными взаимосвязями между уровнем цитокинов, зСП31/зРЕСАМ-1 в плазме крови, экспрессией СБ38 на лимфоцитах крови, параметрами функции внешнего дыхания и показателями вазорегулирующей функции эндотелия (рис.9).

нсзба |-

«СЮ31

*СШ1

■О.ЛЧ р=005 НС'ЗЕА

ОФВ,

«С1»31

1 = и.43:хг=0.041 <*ЗЕА

Г.Ч'ЗК

Рисунок 9. Корреляционные взаимосвязи между показателями ФВД, маркерами эндотелиальной дисфункции, системного воспаления у больных бронхиальной астмой тяжелого течения (нестероидозависимой и стероцдозависимой) в период обострения.

Так, в период обострения в группе больных с тяжелой нестероидозависимой БА выраженность эндотелиального повреждения в виде повышения активности бСБЗ 1/зРЕСАМ-1 была взаимосвязана со снижением ОФВ! (г=-0,39, р=0,05) и уровнем экспрессии СШ8 на лимфоцитах периферической крови (г=0,43, р=0,041). В группе больных стероидозависимой БА в период обострения также зарегистрированы умеренной силы положительные взаимосвязи между экспрессией СБ38 на лимфоцитах периферической крови и маркером эндотелиальной дисфункции бСЭЗ 1/бРЕСАМ-1 (г=0,45, р=0,033).

Более того, и вне обострения БА выявлены отрицательные взаимосвязи между уровнем ФНО-а, ИЛ-4 в плазме крови и напряжением сдвига на эндотелии после декомпрессии (г=-0,32, р=0,002; г=-0,31, р=0,007, соответственно), положительная взаимосвязь между уровнем экспрессии СЭ38 на лимфоцитах крови и содержанием яСОЭ1в плазме крови (г=0,42, р=0,05), ОФВ! и коэффициентом напряжения сдвига на эндотелии (г=0,37, р=0,05), насыщением крови кислородом (8а02) и ЭЗВД (г=0,31, р=0,05) (рис.10).

I ФИО-« 1=0.?.:. 1)=ода: Нт пря. { . ни..- ■ Д1.Ш"1 на 'НД'Ч >'"11 п I ПО'ЛеДеКОМПр»?"«!!!,

1=0. М р=0Ш_

1 1И-4 Нпгфяжение сдЕигг» Н [ ni.iin4-.-nui по', л е- дек ОМП11 ' 1П1

1 <лп* 1=0.4:. 1>=0.05

ОФВ, 1=0.5". 11=0.05 Нлпряженпе <двигл 1М шло [ .'."Л!11 11П' 1.* л^к пмпр' IПI

.4 я О, (' ' эчвд

Рисунок 10. Корреляционные взаимосвязи между показателями ФВД, маркерами эндотелиальной дисфункции, системного воспаления у больных бронхиальной астмой вне обострения через 12 месяцев наблюдения.

В настоящее время имеется достаточно данных, свидетельствующих о важности определения ригидности артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование.

Механизмы, лежащие в основе формирования артериальной ригидности, являются многофакторными, сложными и не полностью понятыми. Они включают изменения не только структурных элементов стенки сосуда (например, качество и количество коллагена), но также и изменения функциональных свойств. Жесткий сосуд передает пульсовые волны (произведенный растяжением восходящей аорты во время изгнания крови левым желудочком) с увеличивающейся скоростью по сравнению с нежестким сосудом.

Анализируя состояние механических свойств артерий у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения, показано достоверное повышение артериальной ригидности, проявляющееся увеличением скорости пульсовой волны в аорте (СПВА) и индекса аугментации (ИА), в сравнении с контролем (табл.7).

Таблица 7

Показатели жесткости аорты по данным непрямой артериографии у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести в период обострения

Показатель БА средне-тяжелого течения (п=84) НСЗБА (п=63) СЗБА (п=54) Значимость различий

МеЮ,;03] Ме [ОьОз! Ме [<3,;Оз]

1 2 3 4

СПВА, м/с 7,9[6,7;10,4] 8,7[6,8;11,4] 9,4(7,7; 11,8] рь2=0,39; р1-з=0,02; Рг.з=0,20

ИА,% -43,7[-56,1;-11,9] -36,9[-58,1;-17,3] -20,6[-47,1;-6,3] Р1_2=0,84; р!.з=0,06; Р2-З=0,08

ИПС, % 45,5[41,8;48,7] 47,3[43,6;51,6] 48,8[45,2;51,4] р1-2=0,11;р,.3=0,001 Р2.з=0,01

ИПД, % 54,4[51,2;58,2] 52,9[48,05;57,41] 51,1 [48,5;54,8] Рь2=0,20; р1.3=0,002 Р2-З=0,13

ИПС/ИПД % 0,83{0,71;0,95] 0,89[0,74;1,06] 0,96[0,83;1,05] р1-2=0,18;р1.3=0,002 Р2-З=0,14

ИПИ, м/с 398,6[388,6;411,9] 403,7[385,5;413,8] 528,4[490,7;562,5] Р|-2=0,48; р,.з<0,001 Р2-З=0,08

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. Достоверность различий между исследуемыми группами при обострении: ри между показателями 1-й и 2-й групп, Рьз между показателями 1-й и 3-й групп, рг-з между показателями 2-й и 3-й групп.

Наблюдая за динамикой изменения показателя СПВА в зависимости от степени тяжести БА в период обострения, мы установили, что увеличение артериальной жесткости нарастает в группе больных со стероидозависимой БА. Кроме того, в этой группе в период обострения заболевания выявлено увеличение соотношения индексов коронарной перфузии ИПС/ИПД и показателя ИПИ, что свидетельствует об ухудшении коронарного кровотока. При обследовании через 12 месяцев (вне обострения заболевания) ни в одной

27

группе не зарегистрировано изменений индексов коронарной перфузии (табл.8).

Таблица 8

Показатели жесткости аорты по данным непрямой артсриографии у больных бронхиальной астмой через 12 месяцев вне обострения

Показатель БА среднетяжелого течения (п=66) НСЗБА (п=41) СЗБА (п=31) БА легкого течения (п=25) Значимость различий

Ме[<3,;(2з] МеЮьОз] МеЮ,;Оз] МеКЗьОз]

1 2 3 4 5

СПВА, м/с 7,5[6,5;9,6] * 9,7[7,7;11,5] » 8,55[7,3;10,2] « 7,2[6,6;8,03] р,.2=0,002 Р1.з=0,04 Рм=0,23

ПА, % 35,5[-53,7;-7,8] * -15,6[-42,9;9,7] * -20,3[40,03;2,7] * -57,3[-69,7;-43,2] р,.2=0,03 р,.3=0,145 Рг-з=0,46

ИПС/ИПД, % 0,85 [0,7; 1,01] 0,86[0,77;0,99] 0,89[0,82;0,98] 0,91[0,74:0,95] Р,-2=0,71 р,.з=0,33 Р2.з=0,52

ИПИ, м/с 402[393,8;420,1] * 407,9[390,4;420,4] * 412[392;425,3] * 391,1[382,1;408,2] Р1-г=0,48 р,.3=0,36 Р2.3=0,бб

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Мапна-Уитни. Достоверность различий между исследуемыми группами при обострении: р1.2 меаду показателями 1-й и 2-й групп, рю между показателями 1-й и 3-й групп, рг-з между показателями 2-й и 3-й групп. *- достоверность различий между показателями больных с легкой астмой и исследуемыми группами при р<0,05.

В период всего наблюдения ИА оставался в отрицательном диапазоне, что может свидетельствовать о поглощении значительной части возвратной пульсовой волны за счет удовлетворительных эластических свойств сосудистой стенки.

Только в группе больных с легким контролируемым течением астмы показатели СПВА и ИА были сопоставимы с практически здоровыми (табл.8). В динамике через 12 месяцев наблюдается увеличение показателей СПВА и ИА параллельно тяжести БА (табл. 8).

При изучении основных показателей артериальной ригидности в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии (АГ) показано, что в группе больных с АГ изменения СПВА и ИА были более значимыми, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением. Вместе с тем отмечено, что увеличение СПВА наблюдалось в обеих группах в сравнении с контролем, тогда как индекс аугментации статистически значимо превышал значения контроля в группе больных БА и АГ, а у больных БА при отсутствии АГ наблюдалась только тенденция к его повышению (табл.9).

Патологическое повышение скорости пульсовой волны в аорте более 12 м/с у больных с АГ отмечено в 22,1% случаев, а в группе больных БА с нормальным АД в 17,2% случаев &г=1,1б, р=0,281), тогда как среди здоровых

28

такие значения СПВА не регистрировались. Ускорение СПВА больше нормы (>10 м/с) наблюдалось в 28,4% случаев при сочетанной патологии, чаще, чем у больных с нормальным АД - (7,6%) (х2=11,75, р<0,001) и в 11,6 раза чаще, чем в группе контроля (х2=8,76, р=0,003). Таким образом, в снижении эластичности и развитии патологической артериальной ригидности у больных с нормальным АД ведущая роль, вероятно, принадлежит персистирующей бронхообструкции и гипоксемии, наличие же АГ дополнительно ухудшает эластические свойства сосудистой стенки.

Следует отметить, что повышение ИМТ способствует развитию артериальной ригидности у больных среднетяжелой и тяжелой БА, что подтверждается более значимым увеличением ИА и СПВА у пациентов с ИМТ>25кг/м2 по сравнению с показателями пациентов с нормальным ИМТ (табл.10).

Таблица 9

Показатели артериальной ригидности в зависимости от наличия артериальной гипертензии у больных бропхиалыюй астмой

Бронхиальная астма Контроль (п=40)

Показатель БА+АГ (п=95) БА (п=105) Значимость различий

1 2 3

Ме [(2,;Оз1 Ме [д,;СЫ Ме

СПВА, м/с 10,2[7,8;10,1] 7,4[б,6;9,4] 6,9[6,1;7,7] р,.2<0,001; рЬз<0,001 р2.з<0,004

ИА,% -19,7[-43,5;-5,5] -49,9[-61,4;-23,9] -52,8[-65,2;-37,7] Р1.2<0,001; Р1.3<0,001; Р2_з^=0,120

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

Таблица 10

Показатели артериальной ригидности в зависимости от ИМТ у больных бронхиальной

астмой

Показатель Бронхиальная астма Контроль (п=40) Значимость различий

ИМТ<25 (кг/м2) (п=58) ИМТ>25 (кг/м2) (п=142)

1 2 3

Ме ЮиОз] Ме [<31;СЫ Ме[СЬ;Оз]

СПВА, м/с 7,3[6,5;9.8] 9,1 [7,4; 12,0] 6,9[6,1;7,7] РыД001; р,.3<0,01; Рз.з<0,001

ИА,% -4б,5[-62,6;-23,9] -33[-49,8;-10,1] -52,8[-65,2;-37,7] р,.2<0,001; р,. з=0,574 р2.з<0,001

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манпа-Уитни.

Проведенный корреляционный анализ позволяет сделать выводы, что формирование артериальной ригидности связано с клинико-функциональными параметрами, гипоксемией, активностью системного воспаления и эндотелиальной дисфункцией. Так, в период обострения в группе больных среднетяжелой БА зарегистрированы положительные корреляционные взаимосвязи между частотой использования КДБА и показателем СПВА (г=0,31,р=0,003); и отрицательная взаимосвязь между показателем СПВА и

насыщением крови кислородом (8аОг) (г=-0,30, р=0,006); в группе больньгк стероидозависимой БА установлены взаимосвязи между показателем ОФЕУФЖЕЛ и ИА (г=0,35, р=0,01), что может отражать влияние бронхиальной обструкции и гипоксемии на увеличение показателей жесткости аорты.

Вне обострения БА через 12 месяцев наблюдения в целом по группе установлены положительные взаимосвязи между уровнем ФНО-а в плазме крови и индексом аугментации (г=0,31, р=0,001), свидетельствующие о влиянии системного воспаления на формирование жесткости артериального русла. Кроме того, установлены взаимосвязи между параметрами вазодилатирующей функции и показателями неинвазивной артериографии: СПВА и ЭЗВД (г=-0,53, р<0,001), направление данной связи указывает на возможное повышение периферического сопротивления на фоне снижения чувствительности эндотелия к напряжению сдвига. Отрицательная взаимосвязь показателей эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии и ИА (г=-0,47, р<0,05) отражает нарушение феномена амплификации пульсовой волны, вследствие снижения эластичности аорты и магистральных артерий. У больных БА установлена положительная взаимосвязь исходного диаметра ПА с индексом аугментации (р=0,31, р<0,001), что может предполагать ремоделирование ПА на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления, которое зависит от состояния эндотелия.

При проведении множественной линейной регрессии было показано, что основными факторами, влияющим на изменение СПВА, являются возраст и давность БА, которые объясняют изменение этого параметра на 45%. Для индекса аугментации основными факторами, влияющими на его изменение, являются возраст, давность БА и степень изменения эндотелийзависимой вазодилатации, которые объясняют изменение показателя ИА на 43% и 21%.

Таким образом, повышение уровней провоспалительных факторов (цитокины, нейтрофильная эластаза, СРБ) приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что способствует развитию эндотелиальной дисфункции и появлению растворимой формы РЕСАМ-1 - 5С031/5РЕСАМ-1 -в периферической крови. Дальнейшие события могут быть связаны как со взаимодействием активированных цитокин-продуцирующих СЭ38+ лимфоцитов периферической крови с СБ31+ эндотелиальными клетками, так и с взаимодействием С038+ лимфоцитов с бС031 в плазме периферической крови. Эндотелиальная дисфункция нарушает эндотелийзависимый механизм регуляции механических свойств сосудистой стенки. При БА даже кратковременная бронхиальная обструкция и гипоксемия с одновременным воздействием факторов воспаления могут приводить к повреждению сосудистого эндотелия, и это регистрируется на ранних стадиях заболевания. Прогрессировать БА с развитием значительных изменений в бронхиальном дереве и более выраженном повреждающим действием гипоксемии в сочетании с медиаторами воспаления усугубляют эндотелиальное повреждение и приводят к формированию артериальной ригидности (рис.11).

Артериальная ригидность

Рисунок 11. Схема формирования артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой.

При различной степени тяжести БА доминирующие механизмы, связывающие системное воспаление, гипоксемию, эндотелиальную дисфункцию и артериальную ригидность, различаются, что находит свое отражение на рисунке 12.

Выявлено последовательное нарастание выраженности системных проявлений: системное воспаление и начальные проявления эндотелиальной дисфункции (маркеры - ИЛ-4 и бСОЗ 1 /эРЕСАМ-1) при легкой БА; активация лейкоцитов, системное воспаление, бронхиальная обструкция, эндотелиальная дисфункция и артериальная ригидность (дополнительные маркеры -нейтрофильная эластаза, уровень экспрессии С038, ФНО-а, ОФВ], ОФВ]/ФЖЕЛ, эндотелийзависимая, эндотелийнезависимая вазодилатация, СПВА, ИА) при среднетяжелой БА; активация лейкоцитов, системное воспаление, бронхиальная обструкция, гипоксемия, эндотелиальная дисфункция, артериальная ригидность (дополнительные маркеры - СРБ, Ба02) при тяжелой БА.

Полученные результаты позволяют осуществить дифференцированный, подход к оценке выраженности патологических изменений и клинических проявлений заболевания, ранней диагностике осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в целях оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в индивидуальном мониторинге больных БА.

< м Системное воспаление (ИЛ-4)

Ё о ч Эндотелиальная дисфункция (sCD31)

<

РЗ %

I I

а.

О

<

Р со О

ta

со О

¡5

Активация лейкоцитов

(НЭ, CD38)

Системное воспаление (ИЛ-4. ФИО-аЧ

Эндотезиальная дисфункция (sCD.31, эзвд, энзвд)

Артериальная ригидность

дал, сива)

Нарушение ФВД <офв], офв]/фжел, дофв1°/о)

Актиезция лейкоцитов (НЭ, CD38)

Системное воспаление (ИЛ- 4. ФНО- а. срб)

Нарушение ФВД (ОФВ1, ОФВь'ФЖЕЛ, Д0ФВ1%)

Артериальная ригидность (ИА. СГГВА')

Эвдотелиальная дисфункция (sCD31, ЭЗВД, ЭНЗВД)

Гипоксемия (SatO;)

Рисунок 12. Динамика развития системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

ВЫВОДЫ

1. Результаты 12-ти месячного проспективного наблюдения на базе Краевого легочно-аллергологического центра показали, что контролируемое течение по данным вопросника ACT™ зарегистрировано у 55,3% больных со среднетяжелым и у 13% больных с тяжелым течением бронхиальной астмы. Наиболее значимыми факторами, влияющими на достижение контролируемого течения, являются: степень тяжести заболевания (ОШ=7,17), женский пол (0111=2,4), давность заболевания (ОШ=2,34), курение (0111=2,25), ИМТ

(ОШ=2,51), возраст (0111=2,39) и объем форсированного выдоха за 1 секунду менее 60% (ОШ=4,52), аллергический ринит (ОШ=2,73).

2. У больных бронхиальной астмой, вне зависимости от фазы заболевания, регистрируются признаки системного воспаления: повышение уровней цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-б, ФНОа), нейтрофильной эластазы, С-реактивного белка в плазме периферической крови, нарастающих с тяжестью заболевания. Наиболее информативным маркером активности воспалительного процесса, отражающим фазу заболевания, у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения является ИЛ-6.

3. У больных среднетяжелой и тяжелой (нестероидозависимой и стероидозависимой) бронхиальной астмой, вне зависимости от периода обследования, наблюдается повышение экспрессии СБ38 на лимфоцитах периферической крови; наибольшая экспрессия СБ38 регистрируется в период обострения у больных стероидозависимой БА, что соответствует повышению уровня несубстратного лиганда СЭ38 - бСБЗ 1/бРЕСАМ-1 - в плазме крови.

4. Увеличение уровней маркера повреждения эндотелия (бС031) и изменение процессов эндотелизависимой и эндотелийнезависимой вазодилятации, манифестирует развитие эндотелиальной дисфункции на начальных стадиях бронхиальной астмы. С тяжестью течения заболевания прогрессируют нарушения механических свойств артерий. При тяжелой стероидозависимой БА в период обострения наблюдаются объективные признаки ухудшения коронарного кровотока. Наиболее значимыми предикторами повышения ригидности сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой являются возраст, давность заболевания и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации; дополнительными факторами риска ее развития - повышение индекса массы тела и артериальная гипертензия.

5. Системное воспаление, бронхиальная обструкция, эндотелиальная дисфункция и нарушение механических свойств сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой взаимосвязаны: ОФВ| и коэффициент напряжения сдвига на эндотелии; 8а02 и эндотелийзависимая вазодилатация; уровни ФНО-а, ИЛ-4 в плазме крови и напряжение сдвига на эндотелии; уровень экспрессии С038 на лимфоцитах крови и содержание бС031в плазме крови; эндотелийзависимая вазодилатация и СПВА, эндотелийзависимая вазодилатация и индекс аугментации.

6. Прогрессирование бронхиальной астмы характеризуется последовательным нарастанием выраженности системных проявлений: системное воспаление и начальные проявления эндотелиальной дисфункции (маркеры - ИЛ-4 и зС031/8РЕСАМ-1) при легкой БА; активация лейкоцитов, системное воспаление, бронхиальная обструкция, эндотелиальная дисфункция и артериальная ригидность (дополнительные маркеры - нейтрофильная эластаза, уровень экспрессии С038, ФНО-а, ОФВ], ОФВ,/Ф)КЕЛ, эндотелийзависимая, эндотелийнезависимая вазодилатация, СПВА, ИА) при среднетяжелой БА; активация лейкоцитов, системное воспаление, бронхиальная обструкция, гипоксемия, эндотелиальная дисфункция,

артериальная ригидность (дополнительные маркеры - СРБ, Sa02) при тяжелой БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование теста ACT™ в оценке контроля бронхиальной астмы повышает приверженность пациентов лечению, стимулируя к достижению более высоких результатов. Быстрота, простота и надежность этого инструмента контроля, определяют целесообразность его использования во всех звеньях медицинской помощи, а также для самоконтроля больных.

2. Выявленные факторы риска развития неконтролируемого течения бронхиальной астмы (степень тяжести заболевания, женский пол, давность заболевания более 10 лет, курение, ИМТ, возраст более 44 лет, объем форсированного выдоха за 1 секунду 60%, аллергический ринит) необходимо учитывать при составлении индивидуальных лечебно - профилактических программ, что позволит достичь лучших результатов в терапии и профилактике обострений данного заболевания.

3. В комплекс обследования больных БА (особенно среднетяжелого и тяжелого течения) следует включать исследование вазорегулирующей функции эндотелия и артериальной ригидности (неинвазивная артериография) для выявления риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Оптимизация динамического наблюдения больных с бронхиальной астмой требует дифференцированного подхода в определении маркеров активации лейкоцитов (нейтрофильная эластаза, уровень экспрессии CD38), маркеров системного воспаления (ИЛ-4, ФНО-а, С-реактивного белка), маркера эндотелиальной дисфункции (sPECAM-l/sCD31).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Immune status and concentrations of IL-4, IL-8, TNFct, INFa in serum in cases of bronchial obstruction / A.N. Latisheva, S.V. Smirnova, E.A. Sobko, N.S. Eidemiller // III International congress for respiratory support. - Krasnoyarsk, 2009. -P.106-108.

2. Дислипидемия при поздней бронхиальной астме тяжелого течения / Н.И. Большакова, Ю.А. Терещенко, И.В. Демко, Е.А. Собко Н Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты. Материалы 3 Сибирского конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2009. -Т. I,- С. 33-37.

3. Практическая и прогностическая значимость исследования функции вентиляции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, И.В. Демко, О.П. Ищенко, Н.Г. Рязанова // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты. Материалы 3 Сибирского конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2009. - Т. 2. - С. 98-101.

4. Клиническая эффективность специфической иммунотерапии при бронхиальной астме / И.В. Демко, Е.А. Собко, О.П. Ищенко, В.А. Соловьева // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - № 2. - С. 72-76.

5. CD38 как маркер воспаления при бронхиальной астме / И.В. Демко, А.Б. Салмина, А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, Л.И. Каптюк // Сиб. мед.обозрение. - 2010. - №1. - С. 22-25.

6. Оценка клинико-функционального статуса у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, О.П. Ищенко, И.В. Демко, АЛО. Крапошина // Сиб. мед.обозрение. - 2010. - №3. - С. 75-79.

7. Роль CD38 в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А. Б. Салмина, О.П. Ищенко, Н.Г. Рязанова, Г.Е.Флусова // Вестник современной клинической медицины. - 2010. -Т. 3, прил. 2,- С. 112-117.

8. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в пожилом возрасте / Е.А. Собко, И.В. Демко, Н.Г. Рязанова, C.B. Чубарова, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина, JI. И. Каптюк // Профилактическая и клиническая медицина. — 2010.— С. 295-301.

9. Уровень экспрессии СБ38/АДФ-рибозилциклазы и цитокинов периферической крови при бронхиальной астме / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, Л.И. Каптюк, И.В. Демко, А.Б. Салмина // Клинико-лабораторный консилиум. - 2010. - № 2-3. - Спец. вып. - С.61-66.

10. Оценка уровня контроля у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, О.П. Ищенко, И.В. Демко, Л.В. Аристархова, А.Ю. Крапошина, Е.А. Пучко // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Москва, 16-19 ноября 2010 г. - М., 2010. - С.79.

11. Роль СТ>38/АДФ-рибозилциклазы лимфоцитов периферической крови в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, А.Б. Салмина // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания, г.Москва, 16-19 ноября 2010 г. -М., 2010. - С.80.

12. Особенности взаимосвязи клеточно-молекулярных механизмов воспаления при бронхиальной астме / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, Л.И. Каптюк, И.В. Демко, А.Б. Салмина // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания, г.Москва, 16-19 ноября 2010 г. -М., 2010. - С.80.

13. Взаимосвязь клинико-функциональных параметров и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, А.Ю. Крапошина, О.П. Ищенко, Г.Е. Флусова, Л.А. Терещенко // Первая краевая. - 2010.-№4,-С.32-35.

14. Expression of CD38 and its participation information of endothelial dysfunction in patients with bronchial asthma / L.I. Kaptyuk, I.V. Demko, A.Yu. Kraposhina, O.P. Ishenko, E.A. Sobko, A.B. Salmina // Thematic Poster Session ERS. - Amsterdam, 2011. - C.l 16.

15. Аллергенспецифическая иммунотерапия — эффективный метод в лечении больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, И.В. Демко, О.П. Ищенко,

35

А.Ю. Крапошина, C.B. Чубарова // Аллергология и иммунология.- 2011,- Т. 12, X2l.-C.23.

16. Взаимосвязь параметров функции внешнего дыхания и показателей жесткости сосудистого русла у больных с бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, О.П. Ищенко, Н.Г. Рязанова // Функциональная диагностика. -2011.- №3.- С.94.

17. К вопросу о молекулярных аспектах бронхиальной астмы / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А.Б. Салмина, Н.Г. Рязанова, У.Л. Ляхевич, И.В. Алексеенко Ü Первая краевая,- 2011,- Kai - С.38-41.

18. Морфофункциональное состояние правых отделов сердца у больных с бронхиальной астмой / Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, О.П. Ищенко // Функциональная диагностика. — 2011. - №3.-С.94-95.

19. Оценка клинико-функционального статуса и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, А.Ю. Крапошина, C.B. Чубарова, О.П. Ищенко // Сиб. мед.обозрение. - 2011. - №1.- С.44-48.

20. Проблема достижения контроля над бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, О.П. Ишенко, С.С. Втюрина, Н.И. Большакова // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2011. - № 40.- С37-40.

21. Содержание фактора некроза опухоли, С-реактивного белка и показатели жесткости сосудистого русла у больных бронхиальной астмой / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, И.В. Демко, А.Б. Салмина, Н.Г. Рязанова, О.П. Ищенко, C.B. Рязанова // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т.12, №1.-С.20.

22. Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой / Н.Г. Рязанова, Е.А. Собко, И.В. Демко, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина // Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания, г.Уфа, 2011.- С.32.

23. Тактика ведения больных с обострением бронхиальной астмы / Е.А. Собко, Н.И. Большакова, И.В. Демко, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина, Е.М. Курц, H.A. Зобкова, Т.Н. Кузьминова // Первая краевая.- 2011. - №3. - С.25-28.

24. Экспрессия CD38 на лимфоцитах периферической крови в зависимости от уровня контроля бронхиальной астмы / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, Л.Й. Каптюк, О.П. Ищенко, И.В. Демко, А.Б. Салмина // Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания, г.Уфа.- 2011.- С.36.

25. Уровень контроля у больных бронхиальной астмой в реальной клинической практике / И.В. Демко, Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, Л.И. Каптюк, А.Б. Салмина // Пульмонология. - 2011. - №4.- С.76-79.

26. Алгоритм оказания помощи больным с обострением бронхиальной астмы в условиях аллергологического отделения г.Красноярска / Е.А. Собко, Н.И. Большакова, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, О.П. Ищенко, Л.И. Каптюк, Л.В. Аристархова, А.Ю. Бураков, В.Л. Пругова // Материалы региональной

научно-практической конференции, посвященной 60-летию КБ №51 г.Железногорска ФМБА России. - 2011. - С.25-28.

27. Взаимосвязь параметров функции внешнего дыхания и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / ЕЛ. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, Н.Г. Рязанова, О.П. Ищенко, Л.И. Каптюк, А.Б. Салмина // Пульмонология.- 2011. - № 5.- С.61-65.

28. Ведение больных с обострением бронхиальной астмы: учеб.пособие для студентов 6 курса по специальности - лечебное дело / Е.А. Собко, Л.И. Каптюк, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко - Красноярск : КрасГМУ, 2011,100 с.

29. Системное воспаление и показатели жесткости сосудистого русла у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, О.П. Ищенко, И .В. Демко, Н. Г. Рязанова, JI. И. Каптюк, С.В. Чубарова, Н.С. Эйдемиллер, Ю.Г. Толмачева, О.Н. Новокрещенных // Первая краевая. - 2012. - №1. - С.23-27.

30. Оценка центрального (аортального) давления у больных бронхиальной астмой / Н.Г. Рязанова, Е.А. Собко, И.В. Демко, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина // Первая краевая.- 2012. - №1. - С.27-30.

31. Ведение больных с обострением бронхиальной астмы в условиях специализированного стационара / ЕЛ. Собко, Н.И. Большакова, И.В. Демко, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина // Сиб. мед.обозрение. - 2012. - №2.-С.63-67.

32. Молекулярные механизмы стероидорезистентности при бронхиальной астме: р-гликопротеин й CD38 как новые мишени для фармакологической коррекции / Л.И. Каптюк, А.Ю. Крапошина, ЕЛ. Собко, А.Б. Салмина, И.В. Демко, Н.А. Малиновская, М.М. Петрова, А.Г. Чучалин, С.В. Чубарова // Молекулярная медицина. - 2012. - №2.- С.11-16.

33. Expression of P-glycoprotein in patients with bronchial asthma / S.V. Chubarova, E.A. Sobko, A.Yu. Kraposhina, I.V. Demko, A.B. Salmina [Электронный ресурс] // European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress 2012- Geneva, 2012,- Режим доступа: htp://congrex.insideguidance.com/eaaci/2012/catalog/#!event.

34. Tumor necrosis factor - a, interlukin-б and arterial rigidity indexes in patients with bronchial asthma / A.Yu. Kraposhina, E.A. Sobko, O.P. Ishenko, S.V. Chubarova, I.V. Demko, A.B. Salmina [Электронный ресурс] // European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress 2012. - Geneva, 2012. - Режим доступа :http://congrex.insideguidance.com/eaaci/2012/catalog/#!event

35. Артериальная дисфункция п системное воспаление у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, О.П. Ищенко, И.В. Демко, А.Б. Салмина, А.Ю. Бураков, ВЛ. Пругова // Рос.аллергол. журн. -2012.-№1,- С.42-49.

36. Аллергический ринит н бронхиальная астма в реальной клинической практике: результаты Российского многоцептрового исследования / А.В. Емельянов, Л.А. Горячкина, Н.Г. Астафьева, Р.С. Фассахов, Б.А. Черняк, М.М. Абелевич, Г.Л. Игнатова, Л. М. Куделя, А.В.

37

Жестков, И.В. Лещенко, Е.А. Собко, В.А. Алексеенко, В.Т. Бурлачук, К.И. Лобанов, С.А. Фролова, Е.С. Галимова, Р.В. Хассанова, М.Г. Королева // Рос. аллергол. жури. - 2012. - № 1. - С. 29-33.

37. Системное воспаление и эндотелиальная дисфункция при бронхиальной астме / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, О.П. Ищенко, C.B. Чубарова, Л.В. Аристархова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Краевой клинической больницы 11-12 октября 2012г. - Красноярск, 2012. - С. 149-152.

38. Структурно - функциональные изменения слизистой оболочки бронхов при тяжелой бронхиальной астме / О.П. Ищенко, H.H. Медведева, ЕА. Собко, И.В. Демко, Е.Л. Жуков, П.С. Жеглов // Актуальные вопросы биомедицинской антропологии и морфологии. - Красноярск, КрасГМУ. - 2012. - С. 200-208.

39. Физиологические и клинические аспекты Р-гликопротеина [Электронный ресурс] / C.B. Чубарова, А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, И.В. Демко, А.Б. Салмина // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. -2012. - № 45. - С. 91-97.

40. Р-гликопротеин у больных бронхиальной астмой в процессе проспективного наблюдения / C.B. Чубарова, Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А.Б. Салмина // Сборник трудов конгресса XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания 23-26 октября 2012г. - М., 2012. - С. 37-38.

41. Показатели жесткости артериального русла и содержание фактора некроза опухоли -а, интерлейкина-6 у больных бронхиальной астмой / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, C.B. Чубарова, О.П. Ищенко, И.В. Демко, А.Б. Салмина, Н. Г. Рязанова, P.C. Эйдемиллер // Сборник трудов конгресса XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания, 23-26 октября 2012 г. -М., 2012. -С. 36-37.

42. Роль маркеров системного воспаления в формировании артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой тяжелого течения / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А.Б. Салмина. - Красноярск: тип. КрасГМУ, 2012.-97с.

43. Факторы риска развития неконтролируемого течения бронхиальной астмы у жителей Красноярского края [Электронный ресурс] / Е.А. Собко // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - № 1. — Режим доступа : http://www.mcdtsu.tula.ru/VNMT/NewMedTechn.html

44. С038/АДФ-рибозилциклаза как маркер эндотелиалыюй дисфункции при бронхиальной астме / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А.Б. Салмина // Клиническая медицина. - 2013. - № 2.

Патент

Способ прогноза количества обострений у больных бронхиальной астмой : пат. 2458347 Рос. Федерация: МПК G 01 N 33/53, G 01 N 33/49 / Е.А. Собко, Л.И. Каптюк, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А.Б. Салмина, Г.Е. Флусова, О.П. Ищенко; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. - № 2011131338/15 ; заявл. 26.07. 11 ; опубл. 10.08.12, Бюл. № 22.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT антитело

БА бронхиальная астма

ДДБА длительно действующие 02- агонисты

ДС-ИФА диагностические системы для иммуноферментного анализа

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИА индекс аугментации

ИБС ишемическая болезнь сердца

иГКС ингаляционные глкжокортикостероиды

ИЛ интерлейкин

ИМТ индекс массы тела

ипд индекс площади диастолический

ИПИ индекс периода изгнания

ИПС индекс площади систолический

ИПС/ИПД соотношение индекса площади систолического к индексу

площади диастолическому

Me медиана

НСЗБА нестероидозависимая бронхиальная астма

ОФВ, объем форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ

ОФВ,/ФЖЕЛ индекс Тиффно

ПИЛЖ длительность периода изгнания левого желудочка

СГКС системные глкжокортикостероиды

СЗБА стероидозависимая бронхиальная астма

СПВА скорость пульсовой волны аорты

СРБ С-реактивный белок

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФНО-а фактор некроза опухоли а

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭЗВД эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНВД эндотелийнезависимая вазодилатация

ACT™ Asthma Control Test

CD31/PECAM-1 молекула тромбоцитарно-эндотелиоцитарной клеточной адгезии

CD38 НАД+-гликогидролаза/С038

IgE иммуноглобулин E

Sa02 сатурация кислородом крови

Th Т-лимфоциты хелперы

Отпечатано: типография ООО «Офисная планета» г.Красноярск, ул. Семафорная, 289 тел. 288-00-77 сдано в печать .2013 г. заказ №1967, тираж 100 экз.

_ 1 О __