Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Нарушение ритма сердца у детей раннего возраста. Закономерности возникновения и клинического течения

На правах рукописи

ОЮ/^М

Усенков Станислав Юрьевич

НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ.

14.01.05 - кардиология 14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2011

О 3 КАР 2011

4856635

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Геннадий Пантелеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Алла Анатольевна

доктор медицинских наук Кривоногова Татьяна Сергеевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится (¿'Э » <Хеу?7с( 2011 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 06l.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012,г. Томск, ул. Киевская, д. 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «А

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

3^2011 г.

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Сердечно-сосудистые заболевания составляют один из ведущих разделов патологии детского возраста. Нарушения ритма и проводимости сердца возникают в разные периоды жизни человека. Ведущими этиопатогенетиче-скими факторами развития нарушений ритма сердца (НРС) у детей раннего возраста являются наличие аритмогенного субстрата, а также гипоксия и усугубляемая ею морфофункциональная незрелость ткани миокарда (W. Т. Hermens, 1998 г). Нарушение процессов формирования специализированного проводящего миокарда, который окончательно формируется в виде двух структур (синусовый и атриовентрикулярный узлы), приводит к сохранению отдельных клеток, способных при соответствующих условиях приводить к возврату их эктопической активности в нетипичном месте свободной стенки предсердий (М. Klein, V. Pascal, V. Aubert et al„ 1995; Tanel, R. E.,2001).

Некоторые виды аритмий развиваются в антенатальном периоде, чаще всего они регистрируются в третьем триместре беременности при стандартном амбулаторном обследовании (Takeda, S.,2003). Возможность выявления внутриутробной тахикардии полностью зависит от внимания врача, наблюдающего беременную. Субъективно учащенное сердцебиение плода не ощущается, отмечаются изменения в «поведении» ребенка в виде усиления или ослабления шевелений. Возможности диагностики таких состояний расширились благодаря широкому внедрению объективных методов регистрации.

Нарушения ритма сердца у детей первого года жизни весьма разнообразны. Многие из них нестойкие и исчезают в течение первых месяцев жизни, что объясняется незавершенностью формирования проводящей системы сердца к моменту рождения ребенка. Однако для детей первого года жизни характерно и наиболее тяжелое течение тахиаритмий и брадиаритмий.

Нейрогуморальные механизмы регуляции сердечного ритма представляют один из наиболее активно изучаемых аспектов кардиологии раннего возраста. В настоящее время актуальным является установление связи между

функциональным состоянием центральной и вегетативной нервной системы, а также аномальными электрофизиологическими механизмами возбуждения миокарда. С позиции результатов современных научных исследований сопряженность биоэлектрической нестабильности миокарда и мозга обусловлена заинтересованностью одних и тех же натриевых, калиевых и кальциевых каналов в нарушении электрогенеза этих двух жизненно важных органов. В неврологическом статусе детей с аритмиями отмечаются признаки ре-зидуально-органической церебральной недостаточности и гипертензионно-гидроцефального синдрома на формирование которых, вероятно, оказывает влияние травма центральной нервной системы и гипоксия в анте- и перинатальном периодах развития (Школьникова М.А.,2002).

Значимость проблемы своевременной диагностики и лечения аритмий уже в раннем возрасте обусловлена их распространенностью, склонностью к хроническому течению, потенциальным риском внезапной смерти (Школьникова М.А.,2002). Данная проблема для своего решения требует получения новых научных данных, так как неопределенность критериев риска осложнений и внезапной сердечной смерти, а также отсутствие данных о естественном течении патологического процесса, факторах, способствующих формированию и манифестации аритмий у детей раннего возраста, указывают на важность дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования: Определить факторы риска развития и особенности клинического течения нарушений ритма сердца у детей раннего возраста. Задачи исследования:

1. Изучить структуру аритмий у детей раннего возраста.

2. Оценить характер естественного течения аритмий на первом году жизни.

3. Определить факторы, способствующие манифестации аритмий у новорожденных и детей раннего возраста.

4. Оценить эффективность электроимпульсной терапии при купировании жизнеугрожающих аритмий у детей раннего возраста.

Научная новизна:

Получены новые сведения о структуре и характере естественного течения идиопатических аритмий у детей раннего возраста. Наибольший удельный вес в структуре идиопатических аритмий у детей раннего возраста имеет экстрасистолия. В меньшей степени представлены брадиаритмии, тахиарит-мии и синдром/феномен \VP\V. Прогноз течения идиопатических аритмий у детей раннего возраста, манифестировавших внутриутробно и в периоде новорожденное™, является благоприятным. Более длительная персистенция характерна для экстрасистолии и синдрома/феномена \УРV/.

Определены факторы, сопряженные с развитием нарушений ритма сердца у детей раннего возраста. Получены новые данные о степени повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца. Экстрасистолия у детей раннего возраста сопряжена с нарастанием уровня тропонина I в сыворотке крови и активацией парасимпатического звена вегетативной нервной системы. В остальных случаях наличие НРС не сопровождается значимыми изменениями уровня биохимических маркеров повреждения миокарда и показателей вегетативной регуляции ритма сердца. У детей раннего возраста отмечается достоверная сопряженность брадиаритмий с наличием миокарди-альных антиядерных антител в крови, что свидетельствует в пользу значимости иммунного фактора в повреждении миокарда и его проводящей системы.

Практическая значимость:

Создана система выявления и мониторинга нарушений ритма сердца у новорожденных и детей раннего возраста.

Полученные данные о структуре и характере течения аритмий у детей первого года жизни могут служить основой для рационального планирования специализированной медицинской помощи данной категории пациентов.

Предложены подходы к диспансерному наблюдению за детьми раннего возраста с нарушениями ритма сердца.

Показана высокая эффективность электроимпульсной терапии при купировании жизнеугрожающих аритмиях у детей раннего возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Идиопатические нарушения ритма сердца у детей раннего возраста, манифестировавшие внутриутробно и в периоде новорожденное™, представлены широким спектром нозологических форм и имеют, в целом , благоприятный прогноз.

2. Дети раннего возраста с нарушениями ритма сердца имеют комплекс факторов, способствующих возникновению и персистированию аритмий среди которых, особенности течения беременности, перинатальное поражение центральной нервной системы и миокарда, активация иммунных механизмов повреждения кардиомиоцитов.

3. В основе развития отдельных форм нарушений ритма сердца лежат различные механизмы: иммунно-опосредованное, вероятно, внутриутробное, повреждение миокарда при бради - и тахиаритмиях и повреждение миокарда другого происхождения в интра- и постнатальном периоде при экстрасисто-лиях. Значительный вклад в возникновение и персистирование всех видов аритмий имеют нарушения регуляции деятельности сердца, в том числе , возникшие и на фоне внутричерепной гипертензии.

Внедрение полученных результатов.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН, и могут быть использованы в отделениях, занимающихся проблемой обследования и лечения детей раннего возраста с нарушениями ритма сердца.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: XIV Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» ( Тюмень, 2007 год), «13 Международный симпозиум достижений клинической кардиостимуляции» (Рим, 2008), VIII Международный славянский конгресс по электростимуляции и VIII Всероссийский, симпозиум «Диагностика

и лечение нарушений ритма у детей» (Санкт-Петербург, 2008), XV Ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень,2008), Объединенный съезд кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального Округа с международным участием (Томск, 2009), XIII Конгресс педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009г), VI Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2010» (Москва, 2010).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Личный вклад автора.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов, самостоятельно осуществлял запись ЭКГ и СМЭКГ всем пациентам, принимал активное участие в подготовке плазмы крови для определения биохимических показателей, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, 11 рисунков, введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 183 источника (57 на русском и 126 на иностранном языке).

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с 2007 по 2010 годы на базе отделения детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска, МЛПМУ «Родильный дом №1», МЛПМУ «Родильный дом №2», МЛПМУ «Родильный дом №3», МЛПУ «Родильный дом №4», отделения второго этапа выхаживания недоношенных и отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных МЛПМУ «Детская больница №1», поликлинических отделениях МЛПМУ «Детская больница №1», поликлинических отделениях МЛПМУ «Детская больница №2».

Дизайн исследования: обсервационное аналитическое исследование. Наиболее точно оно соответствует открытому когортному с элементами одномоментного поперечного исследования.

Проводился сбор биологического, гинекологического, акушерского анамнеза, данных течения беременности и родов, раннего и позднего неона-тального периода, грудного возраста. У новорожденных проводилась оценка гестационного возраста, массы и длины тела, состояние ребенка при рождении с указанием оценки по шкале Апгар. Регистрировались реанимационные и другие медицинские манипуляции, время появления первых симптомов и синдромов заболевания, результаты лабораторных данных.

Всем пациентам записывалась электрокардиограмма и выполнялось суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабильности ритма сердца, ультразвуковое исследование сердца, определяли уровень гормонов щитовидной железы (ТТГ, ТЗ, Т4, св.Т4, антиТТ, АнтиТПО) и уровень маркеров повреждения миокарда(КФК, КФК-МВ, ЛДГ, БСЖК, тропонин I), в том числе, и антитела к ткани миокарда. Нейросонографию выполняли по показаниям не-онатологов детям с подозрением на поражение ЦНС.

Пациентов включали в исследование методом сплошной выборки, на основании рассчитанной ошибки репрезентативности, составившей в нашем случае 4,1%. Всего обследовано 88 пациентов, из них 58 (65,5%) мальчиков и

30 (34,5%) девочек (таблица 1). Объем выборки в 88 пациентов для формирования базы для поперечного исследования сочли достаточным. Из них в группу контроля вошло 14 человек: мальчиков 9 (64,3%), девочек 5 (35,7%) у которых, при более глубоком исследовании, были исключены нарушения ритма сердца.

Таблица 1

Характеристика обследованных групп

№ п/п Группы наблюдения Количество детей

м д

1. Новорожденные дети с частотой сердечных сокращений во внутриутробном периоде жизни ниже 100 и более 180 ударов в минуту 3(3,4%) 2(2,3%)

2. Новорожденные с нарушениями ритма сердца, зарегистрированными после рождения в родильных домах, отделении патологии новорожденных или амбула-торно 47(54%) 26(29,9%)

3. Дети в возрасте от 1 до 12 месяцев с нарушениями ритма сердца, зарегистрированные амбулаторно, при скрининге ЭКГ, либо при обследовании по поводу сопутствующей патологии 7(8%) 3(3,4%)

Оценка клинической картины, нарушений ритма сердца осуществлялись в соответствии с протоколом обследования. На протяжении всего срока наблюдения пациенты получали терапию по показаниям, и в случае отсутствия, по результатам исследования, нарушений ритма сердца, пациент исключался из дальнейшего исследования. Протоколом предусматривались несколько контрольных точек - визитов пациентов. Первый визит соответствовал первому обращению и выявлению нарушения ритма сердца, то есть все 88 пациентов прошли данную контрольную точку. Через 3 месяца предпола-

галось совершить второй визит (2 контрольная точка), в процессе которого повторялись все методы исследований. На данную контрольную точку явилось 66 пациентов, что составило 89,2% от общего числа пациентов. Далее через 6 месяцев от первого визита планировался третий визит, на который явилось 16 пациентов (21,6%) и, через 12 месяцев, четвертый визит, в нашем исследовании данную контрольную точку прошел один пациент. Пациенты, в отношении которых не подтвердилось наличие нарушения ритма сердца в первую контрольную точку, составили группу контроля. Распределение по заболеваниям приведено в таблице 2

Таблица 2

Электрокардиографические диагнозы, выявленные у пациентов

Электрокардиографический диагноз Количество пациентов Процентное отношение, %

Синусовая брадикардия 12 16,2

Синусовая тахикардия 3 4

Синусовая аритмия 1 1,4

Миграция водителя ритма 2 2,7

Желудочковая экстрасистолия 7 9,4

Суправентрикулярная экстрасистолия 17 22,9

\VP\V -\УР\У синдром феномен 14 7 7 18,9 9,4 9,4

Предсердная тахикардия -Непрерывно-рецидивирующая предсердная тахикардия -Пароксизмальная предсердная тахикардия 11 5 6 14,8 6,7 8,1

Трепетание предсердий -ТП постоянная форма -ТП пароксизмальная форма 2 1 1 2,8 1,4 1,4

Желудочковая тахикардия 1 1,4

АВ блокада 1ст 3 4

АВ блокада 2ст 0 0

АВ блокада 3 ст 1 1,4

Следует отметить, что при наличии более одного вида НРС у одного

пациента, диагноз фиксировался по одному, более тяжелому или прогностически неблагоприятному НРС.

Первым этапом работы было сравнение всех пациентов, имеющих НРС, с группой контроля, затем пациенты были разделены на подгруппы, в зависимости от вида НРС. Сформированы группы пациентов с брадиарит-

миями (19 пациентов), тахиаритмиями (17 пациентов), экстрасиетолией (24 пациента) и синдромом/феноменом WPW (14 пациентов). По этим группам проведено сопоставление полученных данных с группой пациентов, вошедших в группу контроля. Кроме этого, выполнялся анализ данных между визитами для оценки динамики течения НРС.

При оценке данных анамнеза и течения беременности выяснилось, что 32 пациента с нарушением ритма сердца рождены от первой беременности. Была выявлена статистически значимая сопряженность нарушений ритма сердца и первой беременности между собой (ОШ= 4,95; ДИ: 1,04 - 23,52; р=0,041). Аналогичные данные были получены и в группе пациентов с тахиаритмиями (р<0,01). В группе пациентов с тахиаритмиями, также было достоверно больше пациентов, чьи матери рожали впервые (р<0,05). По этому же показателю все группы пациентов с НРС достоверно отличались между собой (х2=21,02; р=0,013). Установлено, что 27 пациентов с НРС рождены недоношенными, из них 13 (17,5%) с гипотрофической формой задержки внутриутробного периода, что достоверно выше, чем в группе контроля (р=0,049). Среди клинических факторов, снижающих риск развития нарушений ритма сердца, выделилось наличие синдромов поражения ЦНС (ОШ= 0,23; ДИ: 0,07 - 0,80; р=0,015), в частности, судорожного (ОШ= 0,05; ДИ: 0 -0,53; р=0,012). В группах пациентов с различными НРС удалось получить достоверные различия по данным показателям, а именно, у пациентов с тахиаритмиями и синдромом/феноменом WPW отмечалась достоверно более низкая встречаемость ишемичсского поражения ЦНС 2 степени (р<0,05) и синдрома угнетения (р<0,01), у пациентов с экстрасиетолией - ишемическо-го поражения ЦНС 2 (р<0,01) и 3 (р<0,05) степени (таблица 3).

Абсолютная сопряженность нарушений ритма сердца у новорожденных показана для ОРЗ, перенесенного матерью во время беременности (ОШ= 6,24; ДИ: 0,77 - 50,52; р=0,049). Во второй половине беременности 24 (32,4%) женщины перенесли ОРЗ. В группе пациентов с синдромом/феноменом

\VP\V также было достоверно (р<0,05) больше матерей, которые перенесли ОРЗ во второй половине беременности.

Таким образом, при оценке анамнеза пациентов с НРС было выявлено, что достоверно чаще нарушения ритма сердца выявляются у детей, рожденных от первой беременности, матери которых во второй половине беременности перенесли острое респираторное заболевание. Кроме этого, достоверно реже нарушения ритма встречались у пациентов, перенесших в раннем неонатальном периоде ишемическое поражение ЦНС.

Таблица 3

Сравнительная характеристика групп пациентов по нозологическим

единицам, выявленных у новорожденных.

Нозология Брадиаритмии, п=18 Тахиаритмии, п=19 Экстрасисто-лии, п=20 \VP\V, п=13 Контроль, п=14

РДС Хг=12,89; р=0,005 5 (28%) 4(21%) 0 0 5 (35,7 %)

Желтуха 3 (17%) 1 (5%) 0 2 (15%) 4 (28,6 %)

Пневмония 1 (6%) 1 (5%) 0 1 (8%) 0

Менингит 0 0 1 (5%) 0 1 (7,1%)

Ателектаз 3(17%) 0 1 (5%) 0 2 (14,3 %)

Анемия 0 0 0 1 (8%) 0

ГИПЦНС -1 степени -2 степени -3 степени 0 3 (16%) 2(10%) 0 0

7 (39%) 5 (26%)* 4 (20%)** 4(31%)* 6 (42,9%)

4 (22%) 2(11%) 1 (5%)* 0* 5 (35,7 %)

Кровоизлияние ЦНС ^=8,19; р=0,042 0 3 (16%) 0 0 2 (14,3 %)

Синдромы: ХЧ«; р=0,037 Угнетение Х^П.20; р=0,011 Внутричерепной ги-пертензии 11 (61%) 5 (26%) 6 (30%) 2 (15%) 10 (71,4 %)

8 (44%) 1 (5%)** 6 (30%) 1 (8%)* 7 (50,0 %)

3 (17%) 3 (16%) 1 (5%) 1 (8%) 2 (14,3 %)

Кома 0 2(11) 0 0 1 (7,1%)

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с показателями группы контроля

При выполнении стандартных функциональных исследовании в группе пациентов с НРС было подтверждено, что регистрация ЭКГ и СМЭКГ являются легкодоступными и высокоэффективными методами для выявления на-

рушений ритма сердца. Подтверждена незаменимость метода СМЭКГ при выявлении экстрасистолии, преходящей формы синдрома/феномена WPW и эпизодов тахикардий у пациентов с подозрением на НРС

Что же касается показателей вариабельности ритма сердца, то в разных группах были зафиксированы достоверные увеличения значений MEAN (р=0,001) при синдроме/феномене WPW, pNN50 (р=0,009) и SDNNi (р=0,037) для группы пациентов с экстрасистолией . Увеличение показателей вариабельности ритма говорит о преобладании парасимпатического влияния на сердце у пациентов данной группы (Макаров JI.M ,2003).

При сравнении результатов ЭхоКГ, значимым параметром оказалось систолическое давление правого желудочка, которое было достоверно (р=0,047) выше в группе детей с НРС и составило в среднем 28,38 мм.рт.ст.(рис.1) Это, вероятно, связано с особенностью адаптации легочного кровотока в период новорожденности у детей с НРС (Myung К. Park, 2009). В подтверждении этой гипотезы говорят достоверные (х2=12,89; р=0,005)межгрупповые значения среди пациентов с НРС по наличию респираторного дистресс-синдрома в периоде новорожденности.

При изучении показателей НСГ в общей группе пациентов с НРС и в различных нозологических группах (бради-, тахиаритмии и экстрасистолии) достоверно больше оказался задний размер правого бокового желудочка (па-расагитальное сечение БЖ), что свидетельствует о повышении внутричерепного давления и нарушении ликвородинамики. Учитывая значение ЦНС в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, можно предположить, что данные изменения могут быть причиной нарушения процессов регуляции в деятельности сердца и возникновения отдельных видов аритмий (Михалев Е.В.,2007; Цой Е.Г., 2003).

Тиреоидные гормоны оказывают прямое влияние на миокард, изменяют транспорт аминокислот, глюкозы и кальция через клеточную мембрану кар-диомиоцита. Кроме того, взаимодействуюя с симпатоадреналовой системой, либо усиливают тонус симпатоадреналовой системы, либо усиливают ответ

миокарда на нормальную симпатическую стимуляцию (Klein, I., 2006). Ти-реоидные гормоны оказывают опосредованное действие на кардиомиоциты через изменение ядерной транскрипции и увеличение синтеза миозина с более высоким уровнем АТФ-азной активности, что может способствовать увеличению сократимости миокарда, а также развитию его гипертрофии (Jongbloed, М. R. М.,2004).

\toee: Ugisflc regressioi Jagü;

V=e'.:p;-1i.302*;,8SS39:'i:K(1+3>;5(-17.9C2t(.£938Si''x!;

55 40 « СДГТК, им рт. ст.

Рис 1. Сопряженность формирования аритмий с увеличением СДПЖ

В ходе исследования было проведено определение уровня гормонов щитовидной железы, тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе. Обнаружено достоверно значимое увеличение (р=0,039) титра антител к ТПО у пациентов с брадиаритмиями, у пациентов с тахиаритмиями было выявлено достоверно значимое снижение уровня тироксина в крови (р=0,014). В результате исследования констатирована значимая тенденция к повышению содержания ТЗ у пациентов с экстрасистолией (р=0,029).

Данные изменения свидетельствуют о различных возможных сценариях влияния щитовидной железы на формирование НРС, а именно, при та-хиаритмиях понижение уровня тироксина говорит о возможном субклиническом гипотиреозе, который может проявляться тахикардией (Батчев Э.О.,

2003). Высокий титр антител к ТПО у пациентов с брадиаритмиями свидетельствует о наличие аутоиммунного процесса, проистекающего из внутриутробного периода развития, что может, безусловно, в той или иной степени влиять на функцию щитовидной железы и развитие аритмий у детей раннего возраста. Что касается повышения ТЗ у пациентов с экстрасистолией, то, как известно, в щитовидной железе синтезируется небольшая часть ТЗ, а основное его количество образуется путем ферментативного дейодирования Т4 в периферических тканях (печени, почках, сердечной мышце и других органах) (Скударнова И.М.,2006) и, соответственно, может возникать при патологических процессах, идущих в других органах, что может быть связано с острым состоянием периода новорожденное™.

Среди биохимических маркеров повреждения миокарда практически значимыми являются каталитическая концентрация в крови креатенинфос-фокиназы, концентрация лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, повышение в крови содержания кардиотропонинов Т и I. Специфичным для поражения только кардиомиоцитов (но не миоцитов скелетных мышц) является определение в крови взрослых пациентов каталитической концентрации КФК-МВ, а также кардиотропонинов (Wang, С., 1997).

При оценке маркеров повреждения миокарда были получены достоверно значимые различия (р=0,042), а именно, снижение уровня активности MB фракции КФК у пациентов с НРС. При этом показатели уровня КФК-МВ в обеих группах сравнения находятся в пределах нормы. Достоверной оказалась взаимосвязь брадиаритмий(л/2=3,82, р=0,05), экстрасистолии(-/2=3,93, р=0,47) и синдрома/феномена WPW(x2=4,13, р=0,42) с уменьшением содержания КФК- MB. Причиной этого может служить как, больший удельный вес пациентов с гипотрофической формой внутриутробного развития в группе детей с НРС, так и момент взятия крови у пациента. В некоторых исследованиях доказано, что уровень КФК-МВ в крови, показатель нестабильный, и у новорожденных, на 5-7 сутки происходит его снижение в сравнение с моментом рождения (Желев В.А., 2007). Достоверными оказались различия по сни-

жению БСЖК у пациентов с брадиаритмией ( ^=\Ъ,12, р=0,012) и повышению уровня тропонина I (р=0,015)у пациентов с экстрасистолией. Также получены достоверные данные по повышению уровня КФК (р=0,047) и снижению уровня ЛДГ (р=0,040) и БСЖК (р=0,008) у пациентов с синдромом/феноменом WPW. Таким образом, можно сделать вывод о том, что наиболее значимым маркером для диагностики повреждения миокарда у детей раннего возраста является тропонин I. (рис.2) Основываясь на этом выводе, можно заключить, что значимое повреждение миокарда в нашем исследовании сопряжено с наличием экстрасистолии.

Мы попытались выявить взаимосвязь нозологических форм НРС с аномальным значением биомаркеров. За норму приняли медианные значения уровня биомолекул в организме детей группы контроля. В отношении уровня тропонина I, только у пациентов с экстрасистолией, достоверно отличалось распределение частот нормальных и аномальных показателей содержания данного маркера от такового в контрольной группе (р=0,014). В 88% случаев у пациентов с экстрасистолиями отмечалось повышение уровня тропонина I.

Model: Logistic regression (legit) y=exp(-1 0557+(2.17442}*x)/l1+exp{-1.0357,t-(2,17442}*x))

i 0.6 л

0.4

¡5 0.2 о

s.

Ф

m

as s* жж

2 . 3 : 4 .

Содержание тропонина,нг/мл

Рис 2. Сопряженность формирования экстрасистолии и увеличения тропонина I (% -10,72; р=0,001)

Таким образом, результаты исследования говорят об отсутствии явного поражения кардиомиоцита при брадикардиях и синдроме/феномене \VP\V, что касается экстрасистолии, то полученные результаты свидетельствуют о наличии повреждения кардиомиоцита.

Для понимания уровня поражения кардиомиоцита нами проводилось определение уровня антител к ткани миокарда, а именно: антифибриллярных, антисарколеммных и антиядерных антител, при этом уровень титра антител сравнивался, как в целом, в группе пациентов с НРС, так и по подгруппам, в зависимости от нозологических форм. При сравнительном анализе обнаружена сопряженность наличия антиядерных антител и брадиаритмий (0111=6,75 ДИ: 1,16 - 39,20; х2=4,89; р=0,027). Это свидетельствует о глубине поражении кардиомиоцита при брадиаритмии. При этом не имеет значения, какой именно титр антител выявлен, они в любом случае являются иммунологическими предикторами формирования брадиаритмий.

Как уже говорилось выше, пациенты проходили определенные контрольные точки. Критерием исключения из дальнейшего наблюдения было отсутствие нарушения ритма сердца, зарегистрированного ранее. Что касается распределения пациентов внутри подгрупп с НРС, то ситуация сложилась таким образом: ко второму визиту количество пациентов с брадиаритмиями снизилось на 47,4%, пациентов с тахиаритмиями на 47%, с экстрасистолиями на 37,5% и синдрома \VP\V на 21,4%. К третьему визиту, нарушения ритма сердца, связанные с бради- и тахиаритмиями зафиксированы не были, то есть, к 6 месяцу наблюдения, данные нарушения не регистрировались, и только у 4(5,4%) пациентов (2 с-экстрасистолией и 2 с синдромом/феноменом \VP\V) нарушения ритма сердца сохранялись. В возрасте 1 год у одного пациента сохранялись ЭКГ признаки синдрома WPW (таблица 4).

Результаты обследования пациентов в первый и второй визиты достоверно различалась всего по нескольким показателям: продолжительности интервала (}Т (р=0,007) по данным ЭКГ, увеличение диаметра аорты и легоч-

ной артерии, уровнем систолического давления в правом желудочке по данным ЭхоКГ, что объясняются естественным ростом пациента.

Таблица 4

Количество пациентов, посетивших контрольные точки.

Визит Всего па- Брадиарит- Тахиарит- Экстрасисто- WPW Здоровы

циентов мии мии лии

1 88 19 17 24 14 14

2 66 10 9 15 И 21

3 16 0 0 2 2 12

4 1 0 0 0 1 0

В ходе наблюдения при необходимости пациенты получали антиаритмическую терапию по показаниям. В качестве антиаритмического препарата использовался кордарон. Его получали двенадцать пациентов, эффект достигнут в восьми случаях (суправентрикулярная экстрасистолия, пред-сердная тахикардия, АВ-реентри тахикардия на фоне скрытого синдрома/феномена WPW). Продолжительность терапии кордароном составила от 3 до 6 месяцев. После отмены препарата НРС не регистрировалось. В случае не эффективности кордарона, рецидивирующих приступов пароксизмальной тахикардии или постоянной формы предсердной тахикардии с нестабильной гемодинамикой проводилась радиочастотная абляция. Процедура РЧА была выполнена шести пациентам (предсердная тахикардия и АВ-реентри тахикардия на фоне скрытого синдрома/феномена WPW). Одному пациенту при АВ блокаде 3 ст. в возрасте 7 месяцев был имплантирован электрокардиостимулятор.

При гемодинамически нестабильных формах СВТ у 10 детей (9 из них новорожденные) в качестве купирующей использовалась электроимпульсная терапия (синхронизированная кардиоверсия) в дозе 0,5-1 Дж/кг. ЭИТ выполнена 3 пациентам с предсердной тахикардией, 2 с трепетанием предсердий и 5 пациентам с АВ - ре-ентри тахикардией на фоне скрытого синдрома WPW.

После проведения синхронизированной кардиоверсии у всех 10 пациентов восстановлен синусовый ритм. Процедура имела стойкий эффект. В течение первых суток после процедуры отмечалась нормализация состояния пациентов, на 3 сутки - нормализация гемодинамических показателей, уменьшение полостей сердца, улучшение сократительной функции ЛЖ. В ходе наблюдения в сроки до 1 года рецидивов тахикардий не отмечалось.

Результаты обследований пациентов в первый и второй визиты достоверно различалась всего по нескольким показателям: продолжительности интервала ОТ (р=0,007) по данным ЭКГ, увеличение диаметра аорты и легочной артерии, уровнем систолического давления в правом желудочке по данным ЭхоКГ, что объясняются естественным ростом пациента.

ВЫВОДЫ

1. Наибольший удельный вес в структуре идиопатических аритмий у детей раннего возраста имели экстрасистолии - 32,4%. Брадиаритмии - составили 25,7%, тахиаритмии - 22,9%, синдром/феномен \VP\V - 18,9%. Аритмии желудочкового происхождения встречались только среди пациентов с экст-расистолиями и составили 33,4% от их общего количества.

2. При естественном течении на шестом месяце жизни нарушения ритма сердца сохраняются лишь у 5,4 % детей. Более длительная персистенция характерна для экстрасистолии и синдрома/феномена \VP\V. Прогноз течения идиопатических аритмий у детей раннего возраста, манифестировавших внутриутробно и в периоде новорожденное™, является благоприятным.

3. Брадиаритмии и тахиаритмии имеют схожие факторы, которые могут потенциально способствовать манифестации аритмии, внутричерепная ги-пертензия по данным нейросонографии и изменения гормонального профиля щитовидной железы в сторону гипофункции. У детей раннего возраста отмечается достоверная сопряженность брадиаритмий с уровнем миокардиальных антиядерных антител в крови, что свидетельствует в пользу значимости иммунного фактора в повреждении миокарда и его проводящей системы.

4. Нарушения ритма сердца достоверно чаще отмечаются у детей от матерей, перенесших в течение беременности острое респираторное заболевание, рожденных от 1 беременности, имевших в раннем неонаталыюм периоде признаки синдромов поражения центральной нервной системы (угнетения, внутричерепной гипертензии, судорожный). Особенностью внутрисердечной гемодинамики в группе новорожденных с нарушениями ритма сердца является достоверно более высокое значение систолического давления в правом желудочке.

5. Наличие экстрасистолии у детей раннего возраста сопряжено с нарастанием уровня тропонина I в сыворотке крови и активацией парасимпатического звена вегетативной нервной системы. В остальных случаях наличие аритмии не сопровождается значимыми изменениями уровня биохимических маркеров повреждения миокарда и показателей вегетативной регуляции ритма сердца.

6. Электроимпульсная терапия является высокоэффективным методом купирования суправентрикулярных тахикардий у новорожденных и детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация ЭКГ у всех детей должна осуществляться в течение первого месяца жизни. При обнаружении нарушений ритма сердца по данным ЭКГ или аускультативно рекомендуется выполнение суточного мониторирования ЭКГ и ультразвукового исследования сердца.

2. В случае отсутствия органической и структурной патологии миокарда лечение пациентов с нарушениями ритма сердца должно быть направлено на коррекцию, сопряженных с ними патологических состояний периода ново-рожденности (синдром внутричерепной гипертензии, респираторный дистресс-синдром).

3. Кратность диспансерного наблюдения у детей раннего возраста с нарушениями ритма сердца составляет три месяца. При исчезновении клиниче-

ски значимых аритмий, по данным суточного мониторирования ЭКГ, пациент снимается с диспансерного учета.

4. Продолжительность и кратность наблюдения за детьми раннего возраста с синдромом/феноменом WPW определяется индивидуально и должны быть направлены на контроль, в том числе, и медикаментозный, частоты и продолжительности приступов пароксизмальной тахикардии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Усенков, С.Ю. Синхронизированная кардиоверсия - альтернативный метод лечения суправентрикулярных тахиаритмий у детей раннего возраста [Текст]/ С.Ю. Усенков, Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, C.B. Попов// Вестник аритмологии.-2008.-№52.-С. 41-44.

2. Усенков, С.Ю. Опыт лечения тахикардии, манифестировавших в антенатальном периоде [Текст]/ С.Ю. Усенков, Л.И. Свннцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, C.B. Попов // Вестник аритмологии. -№61. - 2010г. - с.57-60.

3. Усенков, С.Ю.. Тахиаритмии у детей раннего и дошкольного возраста: структура, опыт лечения [Текст]/ Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, С.Ю. Усенков, C.B. Попов //Вестник аритмологии, 2008-Приложение А-№152-с. 382.

4. Усенков, С.Ю.. Электроимпульсная терапия в лечении постоянных форм тахиаритмий у детей раннего возраста [Текст]/ С.Ю.Усенков, Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, C.B. Попов //Вестник аритмологии, 2008-Приложение А-№152-с. 395.

5. Усенков, С.Ю. Выбор методов лечения тахиаритмий манифестировавших в антенатальном периоде. [Текст]/ С.Ю. Усенков, Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, C.B. Попов // тезисы 10-ого юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазийной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-ого Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология» - Санкт-

Петербург, 2009-стр. 82.

6. Усенков, С.Ю. Опыт лечения тахиаритмий, манифестировавшихся в антенатальном периоде [Текст]/ С.Ю. Усенков, Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, С.В. Попов. // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2009. - № 1,Том 24,- стр. 127.

7. Усенков, С.Ю. Первый опыт наблюдения фетальных аритмий [Текст]/ С.Ю. Усенков, Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, А.А. Соколов, О.Ю. Мурзина. // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2009. - № 1,Том 24,- стр. 127-128.

8. Усенков, С.Ю. Особенности аритмогенеза у детей раннего возраста [Текст]/ С.Ю. Усенков, Л.И. Свинцова, И.В. Кологривова, И.А. Ковалев, Т.Е. Суслова, О.Ю. Мурзина // Сибирский медицинский журнал. -Томск, 2009. - № 1,Том 24. - стр. 126-127.

9. Stanislaw Yu. Usenkov The role of Markers of myocardial injury in the arrhythmogenesis in children./ Stanislaw Yu. Usenkov, Liliya I. Svintsova, Igor A. Kovalev, Tatyana Suslova, Olga Yu. Murzina, Sergey V. Popov. // XIII International Symposium on progress in clinical pacing. Rome. - Vol. 11, № 4 - 2008. - p.36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВ - ахриовентрикулярный

БСЖК - белок, связывающий жирные кислоты

ГИПЦНС - гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭС - желудочковые экстрасистолы

КФК-МВ - изофермент МВ креатенинфосфокиназы

\VP\V -синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

НРС - нарушение ритма сердца

НСГ - нейросонограмма

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ТПО - тиреопероксидаза

РДС - респираторный дистресс- синдром

свТ4 - свободный тироксин

СДПЖ - систолическое давление правого желудочка СМЭКГ - суточное мониторирование электрокардиографии ТЗ -трийодтиронин Т4 - тироксин

ТП - трепетание предсердий ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиограмма ЭИТ - электроимпульсная терапия ЭхоКГ — эхокардиограмма

Тираж 120 шт. Заказ 187. Рекламно-информационное агентство «МАРКА» 634050. г. Томск, ул. Розы Люксембург, 19