Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная характеристика сердечной деятельности у детей с синдромом слабости синусового узла

На правах рукописи

7$

СУДАРЕВА Ольга Олеговна

□030636 Ю

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

14 00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЯ 2007

Челябинск - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре детских болезней №2

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Волосников Дмитрий Кириллович профессор

доктор медицинских наук, Миронов Владимир Александрович профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Дулькин Леонид Александрович Синицын Сергей Петрович

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия по здравоохранению и социальному развитию» г Екатеринбург

Защита состоится «» июня 2007г. в КС- часов на заседании диссертационного ученого совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « (/'/> сХ~-_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Долгушина В Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди основных причин смертности в мире на протяжении более чем двух десятилетий на I месте находятся заболевания сердечнососудистой системы. В Российской Федерации в течении последних 20 лет наблюдается рост заболеваемости, инвалидизации и смертности от болезней органов кровообращения (Школьникова М А., 1999). В 2004г. смертность от заболеваний системы кровообращения в России составила 892,3 на 100 тыс населения, в то время как в Европе этот показатель составляет 170-250 на 100 тыс. населения (Староду-бов В.И., 2006). Очевидно, что формирование «взрослой» патологии сердечно-сосудистой системы происходит в детском возрасте

В структуре детской смертности не менее 5% приходится на кардиогенную внезапную смерть, что составляет 1,5-8 случаев на 100000 населения (Заклязьминская Е.В , 2002). Частота внезапной кардиальной смерти среди детей с сердечной патологией составляет от 1 до 13 на ЮОтыс. Среди причин смерти у детей основное место занимают органические поражения сердца и сосудов, а также жизне-угрожающие аритмии Распространенность жизнеугрожающих аритмий составляет 2,0 на 100 000 детского населения (Смолина MJT, 2006г ) По данным М А. Школьниковой с соавт. (2003) синдром слабости синусового узла (СССУ) входит в группу заболеваний, при которых возможно развитие внезапной кардиальной смерти, и в 4-15% случаев внезапная кардиальная смерть может предшествовать клиническим проявлениям СССУ Распространенность СССУ у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2,9 до 30% среди всех нарушений сердечного ритма (Полякова Е.Б. и соавт, 2002; Проворотов В.М и соавт., 2002; Екимова ЕЛО ,2006; Тюрина Т.В , 2006; Victor Adán с соавт., 2003) В США распространенность СССУ составляет 3 на 5000, и 50% из них являются кандидатами на постоянную электрокардиостимуляцию (Снежицкий В А., 2003; Гринь В К. с соавт, 2006, Mark Livingston,2005).

Среди причин развития синдрома в настоящее время большинство авторов отмечает нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма Гиперваготония может приводить к снижению реактивности клеток синусового узла. Возникающая электрофизиологическая не-

однородность, приводящая к выраженной электрической нестабильности миокарда, может стать условием для возникновения аритмий (Бредикис Ю.Ю. с соавт., 1986; Сметнев A.C. с соавт., 1990, Полякова Е.Б. с соавт.,2000, Школьникова М А., 2003; Федорова В И. с соавт, 2003; Кушаковский М.С.,2004; Михайлова О.В с соавт., 2004; Погодина А .В , 2004)

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) в настоящее время считается одним из наиболее информативных методов оценки вегетативного статуса пациента и влияния вегетативной нервной системы на работу синусового узла. В то же время данная методика имеет ограничения в применении у пациентов с СССУ из-за наличия несинусовых ритмов. В существующих работах отражены параметры ВСР у взрослых пациентов с СССУ и сведения их противоречивы (Воронин И М. с соавт, 1999, Нефедова Н В. с соавт., 1999; Миронов В.А. с соавт., 2004; Снежицкий В.А., 2004; Барсуков А.В с соавт., 2005; Жданов А.М с соавт., 2006; Nicolin М. с соавт, 1994; Lennart Bergfeldt, 2003). Оценка показателей ВСР у детей с нарушенной функцией синусового узла остается неизученной проблемой. Нет сведении о влиянии на показатели ВСР вегетативных проб Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Клиническая, функциональная оценка сердечной деятельности и исследование периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту, дисфункцией синусового узла (I вариант синдрома слабости синусового узла) и синдромом слабости синусового узла (II, III вариант).

Задачи исследования

1. Провести анализ клинических и инструментальных данных у детей с синдромом слабости синусового узла, дисфункцией синусового узла и вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту

2. Оценить периферическую вегетативную регуляцию сердечного ритма на основе ритмокардиографии у здоровых детей школьного возраста

3. Выявить особенности периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла, дисфункцией синусового узла и вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту на основе оценки вариабельности сердечного ритма

4. Оценить диагностическую значимость оценки вариабельности сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла

Научная новизна

Впервые на основании анализа показателей вариабельности сердечного ритма установлено наличие у детей с синдромом слабости синусового узла среднего интервала RR более ЮООмс, большой амплитуды дыхательной аритмии (ARA более ЮОмс), наличие разницы соседних межсистолических интервалов более ЗООмс, гипотоническая реакция в ортопробе и регуляция синусового ритма преимущественно за счет гуморально-метаболического отдела. У детей с вегетативной дисфункцией синусового узла выявлена регуляция синусового ритма в основном за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы Установлено, что у детей с вегето-сосудистой дистнией по кардиальному варианту отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма (oRR=36,2±4,2 мс).

Уточнен механизм нарушения функции синусового узла. Показано, что в 56,5% синдром слабости синусового узла связан с замедлением синоаурикулярного проведения, в 43,5% со снижением автоматизма синусового узла Показано нарастание размеров полостей сердца и толщины межжелудочковой перегородки у детей с синдромом слабости синусового узла.

Практическая значимость работы

Предложенный визуально-логический и математический анализ ритмограмм, позволяет выявлять признаки характерные для здоровых детей, а так же детей с нарушенной функцией синусового узла. Уточненные особенности периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла позволяют отнести этих детей к группе риска по формированию автоном-

ной кардионейропатии. Выявленное преобладание парасимпатического влияния у детей с вегетативной дисфункцией синусового узла является показанием для использования у этой группы детей ваголи-тических препаратов с целью коррекции вегетативного статуса пациента. Предложены параметры оценки вариабельности сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла. Описан методологический подход к оценке спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла. Предложено включить ритмокардиографию в алгоритм диагностики синдрома слабости синусового узла у детей.

Положения, выносимые на защиту

1 В комплексе клинико-инструментальных симптомов, отражающих деятельность сердечно-сосудистой системы у пациентов с синдромом слабости синусового узла, ведущим клиническим признаком являются синкопальные состояния, выявляемые в 22,8% случаев, и брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин), выявляемая в 62,5% случаев.

2 Визуальный и математический анализ ритмограмм дает возможность диагностировать нарушение работы синусового узла у детей в 79,2% случаев и выявлять особенности периферической вегетативной регуляцией сердечного ритма при проведении вегетативных проб, что позволяет выбирать лекарственные препараты с учетом их вегетотропного действия

3. Особенностью ритмограммы здоровых детей является наличие разницы соседних межсистолических интервалов 126±15,4 мс (МИ 120) во всех пробах, увеличение количества удлинений после нагрузки. В пробе Вальсальвы выявляется нормальная или парадоксальная реакция на стимул В пробе Ашнера отмечается нормальная или сниженная реакция. В ортостатической пробе характерно наличие реакции нормального типа После физической нагрузки происходит полное восстановление нормальной структуры ритма. У детей с вегето-сосудистой дистопией по кардиальному варианту отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма (сЩ1=36,2±4,2 мс)

4 Для детей с синдромом слабости синусового узла характерно преимущественно гуморально-метаболическое влияние на регуляцию синусового ритма У детей с дисфункцией синусового узла регуляция синусового ритма происходит в основном за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертации используются в работе отделения детской кардиологии Челябинской областной детской клинической больницы, лаборатории нейрокардиологии Челябинской областной клинической больницы, в учебном процессе на кафедре детских болезней №2 Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2006), на конференции «Актуальные вопросы детской кардиоревматологаи и кардиохирургии Свердловской области» (г. Екатеринбург, 2006), на Межре! иональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней1 традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2007)

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 177 отечественных и 55 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 158 детей в возрасте 7-16 лет, которые проходили обследование и лечение в период 20022006гг. в отделении детской кардиологии Челябинской областной детской клинической больницы. Из них 45 детей имели синдром вегетативной дисфункции по кардиальному варианту (ВСД), 65 детей дисфункцию синусового узла (ДСУ) (I вариант синдрома слабости синусового узла) и 48 детей синдром слабости синусового узла (СССУ) II и III вариант. При постановке клинического диагноза использовалась классификация клинико-электрокардиографических вариантов СССУ у детей (М.А. Школьникова, 1999). У всех детей на момент обследования были исключены острые респираторные заболевания, острый миокардит и врожденные нарушения ритма сердца (синдром удлиненного интервала QT, синдром WPW, врожденная АВ блокада). Дети с ВСД по гипертоническому варианту в исследование так же не включались. Контрольную группу для сравнения результатов вариабельности сердечного ритма (ВСР) составили 26 здоровых детей сопоставимых по возрасту и полу с детьми основных групп.

Всем детям основных групп при поступлении в специализированное отделение проводилось клиническое и инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее в себя: сбор анамнеза, осмотр, стандартное ЭКГ, ЭХО-КГ, оценку периферической вегетативной регуляции сердечного ритма на основе анализа вариабельности сердечного ритма Кроме этого, детям с клинически значимой брадикардией проводились холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).

У всех пациентов регистрировалась электрокардиограмма на ЭКГ- приборах: FUKUDA DENSНI-FX326U; ЭК1Г-03М2 по общепринятой методике в трех однополюсных отведениях — I, II и III, трех усиленных однополюсных отведениях - aVR, aVL и aVF, шести однополюсных грудных отведениях - VI, V2, V3, V4, V5 и V6. При трактовке электрокардиограммы ориентировались на стандартные критерии оценки ЭКГ у детей (Мурашко В В.,1991; Воронин И.М. с соавт., 1999, Макаров Л.М., 2002; Середа Ю В.,2005)

Эхокардиографическое исследование выполнялось в В-, М - и доплеровских режимах (импульсноволновом, непрерывноволновом) на ультразвуковых приборах Aloka-650 (Япония) и Sonoace-8800 (Ю.Корея). Приборы оборудованы секторным и микроконвексным датчиками с диапазоном частот от 5 до 6,5 МГц.

При выявлении у ребенка клинически значимой брадикардии для исключения СССУ проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ на аппаратах «Кардиотехника -4000» (Инкарт, Россия) и «Кар-дио-З/24-Астел» (Астел, Россия). Оценивались- средняя, минимальная и максимальная частота сердечных сокращений за сутки, ночью, днем, циркадный индекс, паузы ритма, наличие нарушений ритма и проводимости.

В связи с необходимостью уточнения состояния функции синусового узла 30 детям из 3 группы было проведено ЭФИ сердца. 18 детям с СССУ ЭФИ не было проведено в связи с возрастом ребенка (5 человек) или отказом пациента от проведения исследования (13 человек). Исследование проводилось на мультипрограммном ЭКС Corde-lectro - 4 (Каунас, Литва), регистратор Fukuda Denshi cardimax FX 326-U (Методика проведения ЧПЭС ... ,2004) Для оценки автоматизма синусового узла измерялись время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное ВВФСУ (КВВФСУ), время сино-аурикулярного проведения (ВСАП).

Вариабельность сердечного ритма нами оценивалась с помощью аппаратно-программного комплекса компьютерной ритмографии КАП- РК-01-«Микор» высокого разрешения. Исследование проводилось в утренние часы, после 5 минутной адаптации пациента к условиям исследования, в положении лежа на спине, при спокойном дыхании. Последовательно регистрировались 300 межсистолических интервалов, строились ритмокардиограммы, к которым применялся визуально-логический и математический: временной и спектральный

анализ с помощью преобразования Фурье волновой структуры сердечного ритма. После проведения фоновой записи у пациентов регистрировалось еще 4 записи в условиях направленной стимуляции преимущественно одного из факторов регулирующего комплекса, для стимуляции парасимпатической регуляции использовался маневр Вальсальвы (Vm), проба Ашнера-Даньини (Ра) проводилась для стимуляции гуморально-метаболического комплекса, активная ортоста-тическая проба (Аор) была применена для оценки симпатического влияния и состояния сосудистого тонуса, нагрузочная проба в виде педалирования на велоэргометре или 20 приседаний за 30 секунд до исчезновения волновой структуры ритма предназначалась для анализа вегетативного обеспечения физической деятельности. Показатели, полученные при проведении всех вышеперечисленных проб, подвергались математическому анализу. При математическом анализе рит-мограмм обследованных детей оценивалось 9 показателей- 3 показателя временного анализа - средний интервал RR, показатель среднеквадратичного отклонения RR интервала (oRR), показатель дыхательной аритмии (ARA) и 6 показателей спектрального анализа - абсолютные и относительные доли основных видов волн в спектре (al, as, am, 1%, s%, m%) В связи с наличием среди обследованных детей больных с нарушенной функцией синусового узла, имеющих эпизоды несинусового ритма мы использовали следующий прием: с помощью визуально-логического анализа были отобраны дети, имеющие несинусовый ритм. Ритмограммы этих детей были проанализированы и разделены на 2 подгруппы, первая - на ритмог раммах преобладал несинусовый ритм, и волновая структура не прослеживалась, эти дети из математического анализа были исключены; вторая - на ритмо-граммах выделялись участки синусового ритма, которые было возможно обработать автоматически или с помощью графического редактора, такие ритмограммы после проведения интерполяции использовались для математического анализа.

Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ «Statistica - 6,0» (Stat Soft, США) методами параметрической и непараметрической статистики, корреляционного статистического анализа.

Результаты ii обсуждение

Проведенный анализ данных анамнеза и общей клинической характеристики, обследованных нами больных, выявил ряд различий и закономерностей между сравниваемыми группами детей с ВСД, ДСУ и СССУ.

Дети с ВСД и нарушенной функцией синусового узла были сопоставимы по возрасту, средний возраст составил 11,8±0,36 лет. Дети с СССУ (12,4±0,76 лет) были достоверно старше детей с ДСУ (11,2±0,54 лет) (р=0,02), что подтверждает мнение ряда авторов о прогрессирующем течении нарушения функции синусового узла (A.C. Сметнев и соавт., 1990; Школьникова М.А., 2003).

Более 70% детей всех групп испытывали неблагополучие в перинатальном периоде. Практически все обследованные дети родились доношенными, гестационный возраст составил 39,5 ±0,26 недели Недоношенные дети составили в 1 группе 6,7% (3 ребенка, 32, 33 и 36 недель), во 2 группе 9,2% (6 детей: 2 детей 32 недели, 3- 36 недель, 137 недель), в 3 группе 6,4% (3 детей, 31, 36 и 37 недель). Двое детей (4,3%) с СССУ и 2 детей (3,2%) с ДСУ появились на свет путем операции кесарево сечение. Остальные дети этих групп и все дети с ВСД родились через естественные родовые пути Показатели физического развития детей при рождении соответствовали здоровым детям, средний вес при рождении составил 3302,3±95г, оценка по шкале Апгар на 1 минуте у детей всех групп, в среднем, составила 7 баллов, на 5 минуте 8 баллов Каких-либо достоверных отличий между группами нами не было установлено.

При анализе заболеваемости детей острой респираторной патологией в течение года нами не получено достоверных отличий между группами Большинство обследованных детей болели ОРЗ редко, средняя заболеваемость составила 1,9±0,29 раза в год.

На 1-ом месте среди наблюдаемой хронической патологии у обследованных детей находились заболевания скелета (сколиоз, нестабильность шейного отдела позвоночника, нарушение осанки, плоскостопие), которыми страдали 68,8% детей с ВСД, 46,1% детей с ДСУ и 52,1% детей с СССУ. На 2-ом месте находилась патология лор-органов (гипертрофия небных миндалин, аденоиды) которая составила у детей с ВСД 55,5% случаев, с ДСУ 49,2% случаев, с СССУ 43,7% случаев. 3-е место занимала патология желудочно-кишечного тракта

(гастриты, дискинезии желчевыводящих путей). У детей с ВСД она составила 28,8%, с ДСУ 21,5%, с СССУ 12,4% Эндокринная патология (диффузное увеличение щитовидной железы (эутиреоз), ожирение, гипоталамический синдром) встречалась у 13,3% детей с ВСД, 16,9% детей с ДСУ и 20,9% детей с СССУ. Около 80% обследованных детей имели отягощенный наследственный анамнез по сердечнососудистой патологии. 16% детей с ВСД, 17% дегей с ДСУ и 35% детей с СССУ перенесли операции под наркозом. Из них 1 (1,5%) ребенок с ДСУ и 7 (15%) детей с СССУ перенесли операцию по поводу коррекции врожденного порока сердца Указанные данные свидетельствуют о роли повреждения синусового узла при оперативной коррекции врожденных пороков сердца в качестве этиологического фактора развития СССУ у детей и отнести детей прооперированных по поводу ВПС к группе риска СССУ (Селиванова В Т с соавт., 1999; Лебедевой А.Б. с соавт.,2003; Сенаторова A.C. с соавт., 2004; М Bink-Boelkens и соавт., 1983).

91,1% детей с ВСД, 89,2% детей с ДСУ и 83,3% детей с СССУ имели гармоничное физическое развитие, во всех группах преобладал мезосоматотип (70%). Дисгармоничное физическое развитие встречалось в 8,9% случаев у детей с ВСД, 10,8% случаев у детей с ДСУ и 16,7% случаев у детей с СССУ.

По мнению большинства авторов (Науменко Е.И с соавт., 2003; Орлова Н.В , 2003; Снежицкий В.А , 2003; Школышкова М.А., 2003, Кушаковский М С. ,2004; Лебедькова С.Е. с соавт., 2004; V Adán и соавт., 2003) наиболее характерной жалобой для детей с нарушением функции синусового узла являются обмороки. В нашем исследовании обмороки достоверно чаще (р=0,03) встречались у детей с ДСУ(27,6%) по сравнению с детьми с ВСД У детей с СССУ (22,8%) они встречались в 2 раза чаще, чем у детей с ВСД (11,1%), хотя достоверных отличий нами не получено. Боли в области сердца достоверно (р<0,01) реже встречались у детей с нарушенной функцией синусового узла (СССУ 52,1%, ДСУ 55,4%), чем у детей с ВСД (86,7%)

20% детей с ДСУ и 27% детей с СССУ в нашем исследовании не предъявляли жалоб. По данным литературы от 8,4% до 67% случаев брадиаритмий выявляются случайно при проведении диспансерных осмотров (Клячкина И Л., 1989; Егорова Д Ф. с соавт.,2002; Захар-ченко А.Я с соавт., 2006) Продолжительность заболевания с момента официальной верификации диагноза у детей с СССУ достоверно

(р<0,001) была больше по сравнению с детьми с ВСД и ДСУ, и составила 52,0±10,4 месяца, против 33,8±8,2 у детей с ДСУ и 28,3±8,6 у детей с ВСД. Указанные данные согласуются с результатами других исследователей (Школьникова М.А. и соавт., 2002) и свидетельствуют о прогрессирующем течение бессимптомной синусовой брадикардии у детей, что в целом выявляет проблему поздней диагностики нарушения функции синусового узла у детей

У детей с ВСД при объективном осмотре отмечались параметры сердечно-сосудистой системы характерные для здорового человека. Только 20% детей с СССУ при объективном осмотре имели какие-либо отклонения (расширение границ сердечной тупости влево, приглушенность сердечных тонов, аритмия при аускультации).

Частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей с СССУ была достоверно (р<0,01) ниже по сравнению с детьми с ВСД и ДСУ. Эта закономерность не зависела от возраста, так как при анализе ЧСС в двух возрастных группах указанная закономерность сохранялась. Средняя ЧСС у детей с СССУ составила 61,5±3,4 уд/мин, у детей с ДСУ 71,8±3,0 уд/мин, а у детей с ВСД 83,4±4,2 уд/мин. ЧСС менее 60 уд/мин выявлялась у 62,5% детей с СССУ и 20% детей с ДСУ. У детей с ВСД ЧСС меньше 60 уд/мин не встречалась. Следовательно, выявленная при объективном осмотре брадикардия меньше 60 уд/мин, может являться показанием для дальнейшего обследования ребенка в плане выявления у него СССУ.

По данным ЭКГ исследования интервал ()118 во всех группах детей был в пределах нормы, но у детей с СССУ и ДСУ он был статистически значимо (р<0,01) выше (79,7 мс и 80 мс соответственно), чем у детей с ВСД (73 мс), что говорит о более медленном проведении потенциала действия на желудочки у детей с брадикардией. Интервал С>Т статистически значимо удлинялся от 1 группы (ВСД) к третьей (СССУ), что было закономерно, так как интервал С!Т зависит от ЧСС, а она урежалась от 1 группы к 3.

Выявленная при объективном осмотре брадикардия у детей с нарушенной функцией синусового узла была статистически значимо представлена на ЭКГ. Минимальная ЧСС менее 60 уд/мин по данным ЭКГ отмечалась у 11,1% детей с ВСД, 72% детей с ДСУ и 83% детей с СССУ Синусовый ритм по данным ЭКГ встречался у 86% детей с ВСД, и лишь у 69% детей с ДСУ и 65% детей с СССУ У 4 (8,4%) де-

тей с СССУ даже по данным ЭКГ выявлялись изменения в нижележащих отделах проводящей системы.

У детей с СССУ отмечались существенные отличия показателей эхокардиографии по сравнению с детьми других групп. Размеры левого предсердия и желудочка у детей с СССУ в возрасте 7-11 лет были в среднем больше, чем у детей с ДСУ и ВСД, но достоверных отличий нами не получено. В возрасте 12-16 лет отмечалось достоверное преобладание размеров левого предсердия и желудочка, а так же толщины межжелудочковой перегородки у детей с СССУ по сравнению с детьми с ДСУ и ВСД (таблица 1)

Таблица 1

Средняя величина эхокардиографических показателей у детей 12-16 лет в

зависимости от группы

Эхокардиографические показатели ВСД (п=28) ДСУ (п=29) СССУ (п=35)

1 2 3

Размер левого предсердия (ЛП) 25,3±1,6** 26,0±1,4*** 28,3±1,26

Конечно-диастолический размер (КДР) 43,4*1,2** 45,1±1,8*** 47,6±1,4

Процентилыюе распределение КДР (средний коридор) 5,6±0,8* 5,96±0,6 6,6±0,6

Конечно-систолический размер (КСР) 26,1±0,8** 27,8±1,4 29,1±1,4

Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) 6,9±0,36* 7,1±0,4 7,7±0,5

Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) 6,8±0,38 7,1 ±0,3 6 7,4±0,44

Диаметр правого желудочка по длинной оси 16,3±1,6** 17,6±1,4 19,6±1,6

Диаметр легочной артерии (ЛА) 20,1±0,8* 20,3±0,8*** 21,6±1,0

Длинник правого предсердия 35,3±1,8* 36,3±1,62 38,0±1,4

Примечание *р^<0,05 *** ргз<0,05 **р!з<0,01 ****р2з<0,01

Подобные изменения наблюдались в правых камерах сердца Указанные данные свидетельствуют о прогрессирующем течении изменений сердечной мышцы у детей с брадикардией Следовательно, у детей с длительно существующей брадикардией есть предвестники

развития аритмогенной кардиомиопатии (Фонякин А.В с соавт, 1993; Горлицкая О В и соавт., 2004)

Холтеровское мониторирование ЭКГ и ЭФИ сердца использовались для верификации диагноза. По данным холтеровского монито-рирования ЭКГ диагноз СССУ был верифицирован у 48 детей в связи с наличием брадикардии меньше возрастной нормы (меньше 60 уд/мин), пауз ритма превышающих возрастные показатели (больше 1300 у детей до 10 лет и больше 1500 у более старших детей), а так же более чем у 30% нарушений функции нижележащих отделов проводящей системы сердца. У 7 детей с СССУ были выявлены эпизоды пароксизмальной тахикардии, всвязи с чем, у них был диагностирован III вариант СССУ. У детей с ДСУ по данным холтеровского мо-ниторирования регистрировалась брадикардия, особенно в ночное время, паузы ритма не превышали возрастные нормативы, около 20% детей имели нарушения функции нижележащих отделов проводящей системы

Для подтверждения диагноза СССУ 30 детям было проведено электрофизиологическое исследование сердца. 18 детям данный вид исследования не проводился всвязи с отказом пациента от обследования или отсутствием возможности его проведения из-за возраста ребенка. По результатам электрофизиологического исследования выявлено 2 механизма развития нарушения функции синусового узла. у 17 (56,5%) детей было увеличено сино-аурикулярное проведение, а у 13 (43,5%) детей снижено время восстановления функции синусового узла.

С целью оценки периферической вегетативной регуляции сердечного ригма у детей с нарушенной функцией синусового узла, нами проведен визуально-логический и математический анализ вариабельности сердечного ритма у обследованных детей и у 26 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту с детьми основных групп. На рисунке 1 представлена ритмограмма здорового ребенка Особенностями ритмокардиограммы здоровых детей является наличие разницы соседних межсистолических интервалов (МИ) 126±15,4 мс (МИ 120) во всех пробах у 77,2% детей . В пробе Вальсальвы отмечается нормальная или парадоксальная реакция на стимул у 81,8% детей. В пробе Ашнера выявляется нормальная или сниженная реакция у 96,3% детей. В ортостатической пробе характерно наличие реакции

нормального типа у 95,4% детей. ([осле нагрузочной пробы характерно увеличение количества удлинений МИ в 72,7% случаев.

Рисунок 1

_Ритмограмма здорового ребенка_

Рмтмокардиогранна

"штшЁМшшл

50 100 150 200 £50

л пл. Спектр Поксшл юли ритмакдрдиогрдииы и сёк.

Г>, "О.001

ж»"

0.7-43 6<ПП>=0.05 3 «Пп= о.отг

{>1= П.Р3 2 о.оав о.озг

11роиОНТН41€ СООТНОШЕНИЯ

О. 5

Гч

36 .ОУ, 6 НК= гб.Э-Л Сяк- 36.эк

Для детей с нарушенной функцией синусового узла при визуально-логическом анализе характерно наличие разницы соседних МИ более 300±30,8мс (МИ>зоо) во всех пробах (47,7% у детей с ДСУ и 3!,9% у детей с СССУ), повышенная реакция на маневр Вальсальвы (61,5% у детей с ДСУ и 61,7% у детей с СССУ) и пробу Литера (26,6% среди детей с ДСУ и 27,7% детей с СССУ), гипотонический тип реакции на оргопробу (73,8% у детей с ДСУ и 76,6% у детей с СССУ) и наличие эпизодов миграции водителя ритма в покое (23,1% у детей с ДСУ и 56,2% у детей с СССУ), увеличивающиеся после проведения пробы с физической нагрузкой (43,1% у детей с ДСУ и 69,6% у детей с СССУ). Для детей с ВСД при визуально-логическом анализе нам не удалось выявить каких-либо закономерностей.

У детей с СССУ в 79,2% случаев и детей с ДСУ в 35,4% случаев встречалась ритмограмма особого вида, проявляющаяся в виде эпизодов дисфункции синусового узла, которые па ритмокардио-грамме имеют особую форму - вслед за блокированной паузой последующие паузы тоже увеличены с постепенным снижением величины декремента (рисунок 2) или на ритмограмме отмечались постоянные МИ>зЖ

Рисунок 2

Ритмограмма ребенка с синдромом слабости синусового узла

Математический анализ представленных ритмограмм проводился нами дважды: ] - только на участках синусового ритма, 2- без учета источника водителя ритма мы применили временной анализ. Средняя продолжительность ЯК интервала была максимальной у детей с синдромом слабости синусового узла (957±61мс), у детей с ДСУ она составила 804,3±28,2 мс, у детей с ВСД 726,3±35,6 мс, у здоровых детей 741,5±34,9мс. При средней продолжительности ЙК. интервала более ЮООме, средняя продолжительность частоты сердечных сокращений будет составлять менее 60 уд/мин. Анализ средних кардиоинтервалов К К как величины обратной частоте сердечных сокращений показал, что среди детей с СССУ у 21 (43,8%) ребенка средняя продолжительность интервалов в фоновой записи была более ЮООмс, это достоверно (р<0,01) чаще, чем у детей с ДСУ 2 (3%) ребенка, здоровых детей и детей с ВСД, у которых подобные удлинения не выявлены ни у одного ребенка.

Показатель <т!Ш является интегральным показателем влияния вегетативной нервной системы на ритм сердца. Снижение этого показателя является признаком снижения вегетативного влияния на синусовый узел. Показатель у здоровых детей был равен 45,7±5,8мс, что статистичсски значимо выше, чем у детей других групп. Самым наименьшим указанный показатель был у детей с СССУ. о ЯЯ у детей с СССУ в покос составила 30,6±4,2мс, что достоверно меньше,

чем у здоровых детей (р<0,01). В большей степени снижение связано со снижением ответа па парасимпатический стимул (азу детей с СССУ составляет 18,2±4,2мс, против 32,0±5,7мс у здоровых детей, р<0,01)- (рисунок 3), У детей с ДСУ о КК=37,6±4,7, тоже достоверно р<0,05 меньше, чем у здоровых детей, но Соотношение звеньев регуляции работы синусового узла достоверно не отличается от здоровых детей. У детей с ВОД отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма (о К11=36,2±4,2мс, но сравнению со здоровыми детьми р<0,01), что говорит о сниженных адаптационных возможностях (Мачерет Е.Л. с соавт., 2000). У здоровых детей показатели спектрального анализа в покое составили: о1=23,6±2,6мс, \%=3\±6%, стт=20,1±3,0мс, т%=21±3,7%, оз=32±5,7мс,з%=48±7%.

Рисунок 3

характеристика показателей вариабельности сердечного ритма в покое

здоров асд дсу сссу

Стимуляция парасимпатической нервной системы с помощью маневра Вальсальвы и проведение вагусно-гуморальной стимуляции (проба Ашнера) вызывали однотипную реакцию практически во всех группах. У здоровых детей повысилось влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявилось по сравнению с фоном снижением общей вариабельности сердечного ритма (пЯЯ после маневра Вальсальвы =37,5±6,5мс, после пробы Ашнера =42±7,4мс) и повышением показателя ш% (после маневра Вальсальвы 24,8±5,0%, после пробы Ашнера 28,1±4,4%). У детей с ВСД реакция на пробу была незначительной, что вновь говорит о снижении адаптационных возможностей этих детей.. У детей с СССУ па стимуляцию Парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмечалось повышение парасимпатического влияния (избыточная ре-

акция на стимул, повышение показателей а ЯЯ и ЛИ А), что проявлялось увеличением эпизодов несинусового ритма. Синусовый ритм у этих дегей регулировался в большей степени с помощью гуморально-мегаболического влияния (1% после маневра Вальсальвы =43,4±14%, после пробы Ашнера 1%=36,1±14,6%). У детей с ДСУ так же отмечалось повышение парасимпатического влияния, но синусовый ритм у этих детей регулировался преимущественно парасимпатической нервной системой (5>%после маневра Вальсальвы =40±7%, после пробы Ашнера 5%=48,0±6,6%).

В ортопробе показатели ВСР существенно изменились во всех обследованных группах. У всех обследованных детей резко снизилось влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (показатели об и 11а ритм сердца и повысилось симпатическое (показатели ат и т%)и гуморальное (показатели а] и 1%) влияние (рисунок 4).

Рисунок 4

характеристика показателей вариабельности сердечного ритма после ортопробы

95,4% здоровых детей имели нормальную реакцию в ортопро-бе, что статистически значимо (р<0,01) больше, чем у детей других групп. У детей с нарушенной функцией синусового узла более чем в 70% (ДСУ-73,8%, СССУ-76,6%) выявлялась гипотоническая реакция на ортопробу, что достоверно больше, чем у детей с ВСД (51,1%) (р<0,05) и здоровых детей (4,5%) (р<0,01). Следовательно, дети с нарушенной функцией синусового узла реагируют на орто-стаз гипотоническим типом реакции и тахикардией, т.е. барореф-лекс у этих детей снижен. У детей с ВСД показатели вариабельно-

сти сердечного ритма мало отличались от аналогичных показателей у здоровых детей.

После проведения ортостатической пробы синусовый ритм восстановился у 28 (58,3%) детей с СССУ и 45 (69,2%) детей с ДСУ. Реакция на ортостатическую пробу у детей с СССУ была двух видов. У 11 детей с СССУ, которые в фоне имели выраженный разброс интервалов в связи с наличием несинусовых ритмов, отмечалось резкое укорочение Ш1 интервалов (среднее значение 582,8±55,6мс), переход составил в среднем 37,5±7,4%, волновая структура ритма была представлена в основном гуморальными волнами (1%=68,9±5,4%). Из перечисленных детей 7 (63,6%) имели 2 вариант СССУ, 4(36,4%) -3 вариант. Вероятно, вегетативное влияние на синусовый узел у этой группы детей резко снижено, что проявляется повышением гумо-рально-метаболического влияния. Вторая группа детей 17 человек, имели так же гипотонический тип реакции в ортопробе, переход составил в среднем 38,7±3,4 мс, среднее значение 11К интервалов у них составило 656,3±44 мс, волновая структура в этих детей была представлена в основном симпатическими волнами (ш%= 54,8±8,6%). Эта группа состояла из 16 детей (94,1%) со 2 вариантом СССУ и 1 ребенка (5,9%) с 3 вариантом СССУ По-видимому, симпатические влияния у 2 группы детей с СССУ в обычных условиях резко подавляются избыточным парасимпатическим влиянием. В ортопробе парасимпатическое влияние сильно ослабевает, а симпатическое повышается. У детей с ДСУ в волновой структуре ритма после проведения ортопро-бы тоже преобладали симпатические волны (т%=45,3±11,2%)

Нами проведена оценка взаимосвязи параметров электрофизиологического исследования и параметров ортостатической пробы рит-мограммы у детей с СССУ в зависимости от группы. У детей 1 группы ВВФСУ (2078,6±940,4 мс) и КВВФСУ (1014,3±818,4мс) было больше, чем у детей 2 группы (1694,2±503мс и 773,3±460мс соответственно), в то же время у детей 2 группы преобладало ВСАП (157,1±33,6мс против 121,4±28,4мс у детей 1 группы) Возможно, разная реакция на ортопробу у детей с СССУ связана с разными патофизиологическими механизмами развития синдрома (Медведев М.М. с соавт ,2001)

Нагрузочная проба проводилась всем обследованным детям с целью анализа вегетативного обеспечения физической деятельности. Изменение сердечного ритма при дозированных нагрузках является значимым показателем адаптивного обеспечения. После проведения нагрузочной пробы показатели ВСР в разных группах изменились по-разному (рисунок 5).

Рисунок 5

характеристика показателей вариабельности сердечного ритма после физической нагрузки

100% 80% 60% 40%

20% 0%

здоров ВОД ДСУ СССУ

V здоровых детей показатели ВСР после физической нагрузки были сопоставимы с аналогичными показателями в покое (]%=28±7,4%, m%=20,8±5,6%, s%=51,2±8,8%), что говорит о хорошей адаптации этих детей к физическим нагрузкам. У Детей с ВСД достоверно удлинился RR интервал (средний RR=788,5±41,2мс) (р <0,05), повысилась вариабельность сердечного ритма (gRR=44,7±5,8mc) (р <0,01), и увеличилось представительство высокочастотных волн (s%=56,5)(p <0,01), Таким образом, у детей с ВСД регуляция изменилась за счет повышения активности парасимпатического звена регуляции. Общая вариабельность сердечного ритма у детей с ВСД стала такой же, как у здоровых детей, следовательно, этим детям необходимы небольшие физические нагрузки (Лль Гальбан Пидаль М.М., 2003). Дети & ДСУ отвечали снижением показателя вариабельности синусового ритма (о RR=34,9±4,8mc), но влияние всех звеньев регуляции у них было аналогично здоровым детям. У детей с ДСУ после нагрузки увеличилось количество эпизодов миграции водителя ритма и межсистолических удлинений кардиоинтервалов. Возможно, на-

грузка является фактором, провоцирующим появление скрытых нарушений ритма у этих детей (Соломатина О Г. с соавт., 1985; Шуль-ман с соавт., 1985) У детей с СССУ повысилось влияние гуморально-метаболического звена (1%=45,2±14,6%), снизилось парасимпатическое влияние (з%=28,4±12,6%) и усилилась брадикардия (И1=972,5±229,4мс), что говорит о сниженных адаптационных возможностях этих детей.

Средний М1 интервал >1000мс встречался после нагрузочной пробы у 24 (50%) детей с СССУ, 12 (18,5%) детей с ДСУ и 2 (4%) детей с ВСД, среди здоровых детей средний Ш^>1000мс не встречался. Как видно у детей с ДСУ. после физической нагрузки достоверно (р<0,01) чаще стало встречаться удлинение КЯМОООмс.

Учитывая, что метод оценки ВСР с помощью аппаратно-программного комплекса компьютерной ритмографии КАП - РК-01-«Микор» высокого разрешения является простым, неинвазивным и относительно недорогим методом обследования, нами произведен подсчет чувствительности и специфичности этой методики. По результатам ритмокардиографического исследования признаки нарушения функции синусового узла были выявлены в фоновой записи у 38 детей с СССУ, 28 детей с ДСУ 6 детей с ВСД и 4 здоровых детей Следовательно, в фоновой записи чувствительность метода составила 58,4%, специфичность 85,9% При проведении проб, особенно пробы с физической нагрузкой, признаки нарушения функции синусового узта стали выявляться у 45 детей с СССУ, 49 детей с ДСУ, 16 детей с ВСД и у 9 здоровых детей Таким образом, после проведения функциональных проб чувствительность метода повысилась до 83,2%, а специфичность снизилась до 64,8%.

Следовательно, выявление признаков нарушения функции синусового узла с помощью ритмокардиографии, может быть предложено в качестве методики отбора детей с подозрением на нарушение функции синусового узла для проведения ХМ ЭКГ и ЭФИ. Алгоритм обследования больного с подозрением на нарушение функции синусового узла будет следующим (рисунок 6).

Рисунок 6

Алгоритм диагностики нарушения функции синусового узла у детей

ВЫВОДЫ

1 Наиболее характерным клиническим признаком синдрома слабости синусового узла является брадикардия (менее 60 уд/мин), выявляемая как при осмотре, так и по данным ЭКГ, 27% детей с синдромом слабости синусового узла не имеют других клинических проявлений.

2. Дети с синдромом слабости синусового узла имеют предпосылки формирования аритмогенной кардиомиопатии в виде нарастающего увеличения полостей сердца и толщины межжелудочковой перегородки по данным эхокардиографии.

3. 56,5% случаев синдрома слабости синусового узла у детей связано с замедлением синоаурикулярного проведения, 43,5% со снижением автоматизма синусового узла.

4. Для здоровых детей характерно наличие разницы соседних межсистолических интервалов 126±15,4 мс во всех пробах, увеличение количества удлинений после нагрузки. В пробе Вальсальвы выявляется нормальная или парадоксальная реакция на стимул. В пробе Ашнера отмечается нормальная или сниженная реакция В орто-статической пробе характерно наличие реакции нормального типа.

После физической нагрузки происходит полное восстановление нормальной структуры ритма

5. У детей с вегето-сосудистой дистоноей по кардиальному варианту отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма (оШ1=36,2±4,2 мс), что говорит о сниженных адаптационных возможностях этих детей.

6. Для детей с синдромом слабости синусового узла характерно: наличие среднего интервала более ЮООмс, большая амплитуда дыхательной аритмии более ЮОмс, наличие разности соседних межсистолических интервалов более 300±30,8мс, гипотоническая реакция в ортопробе и регуляция синусового ритма преимущественно за счет гуморально-метаболического отдела. После проведения пробы с физической нагрузкой все описанные изменения увеличиваются.

7. Для детей с дисфункцией синусового узла характерны те же изменения, что у детей с синдромом слабости синусового узла, но регуляция синусового ритма происходит в основном за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

8. Чувствительность оценки вариабельности сердечного ритма с помощью аппаратно-программного комплекса компьютерной ритмо-графии КАП - РК-01-«Микор» высокого разрешения составила 58,4%, специфичность 85,9% После проведения функциональных проб чувствительность метода повышается до 83,2%, а специфичность снижается до 64,8%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики брадиаритмий у детей, решения вопроса о необходимости проведения холтеровского монито-рирования ЭКЕ и электрофизиологического исследования, а так же оценки вегетативного статуса пациента рекомендуется включать в план обследования проведение оценки вариабельности сердечного ритма с помощью ритмокардиографии.

2. Разработаны параметры оценки вариабельности сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла, описан методологический подход к оценке спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сударева О О Особенности вегетативного статуса у детей с заболеваниями сердца / О.О Сударева // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения,-Труды научной сессии, посвященной 60-летию медицинской академии - Челябинск. Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2004.- С. 25-27

2. Глазырина Г.А. Особенности клиники и инструментальной диагностики синдрома слабости синусового узла у детей / Г А Глазырина, С.Д. Савенкова, Н.А Козловская, Е.И. Васильева, 0.0 Сударева, О В. Юрина// Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы V съезда врачей Челябинской области, посвященного 70-летию здравоохранения Челябинской области и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии (23-26 ноября 2004г ) - Челябинск- Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2004 - т.2: сб. научно-практических статей врачей Челябинской области,- С. 185187.

3. Богдановская В.А. Факторы риска экстрасистолии у детей / Богдановская В А., Сударева О.О., Волосников Д.К.// Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиологии 2004» - М., 2004.-С.144-145.

4. Сударева О О. Особенности вариабельности сердечного ритма у детей с вегето-сосудистой дистонией/ О.О. Сударева// Тезисы научной конференции РК НПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых - кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» 1-2 июня 2005г.- М.,2005 -С.15.

5. Сударева О О Вариабельность сердечного ритма у детей с синдромом вегетативной дисфункции/ О.О Сударева// Актуальные проблемы практической медицины. Научно-практическая конференция 25 октября 2006г.- Челябинск, 2006.-С 108-110.

6 Сударева О.О. Вариабельность сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла/ О.О. Сударева// Актуальные проблемы практической медицины. Научно-практическая конференция 25 октября 2006г.- Челябинск, 2006 - С.111-114. 7. Сударева О.О. Изменение вариабельности сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусмового узла при провенде-нии функциональных проб/ О О Сударева// Материалы IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии,- Челябинск, 2006 -С.116-117. 8 Сударева О.О. Применение визуально-логического анализа ритмограмм для диагностики синдрома слабости синусового узла у детей / О.О. Сударева, В.А. Миронов, ДК. Волосни-ков// Межрегиональная научно-практическая конференция: «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» сб. статей. - Челябинск, 2007,- С.245-247 9. Сударева О.О. Вегетативная регуляция синусового ритма у детей с брадиаритмиями / О О Сударева, Д К. Волосников, В А. Миронов//Педиатрия.-2007.-№2 -С.12-15.

СУДАРЕВА Ольга Олеговна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

14.00 09 - педиатрия 14.00 06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Отпечатано Челябинск, типография СтандАРТ

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

Подписано в печать 17 05 2007г Формат 60x84 1/16 Объем 1 уел п л Тираж 100 экз Зак № 432

Актуальность проблемы. Распространенность синдрома слабости синусового узла (СССУ) у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2,9 до 30% среди всех нарушений сердечного ритма (Полякова Е.Б. и со-авт, 2002; Проворотов В.М. и соавт., 2002; Екимова Е.Ю.,2006; Тюрина Т.В., 2006; Victor Adan с соавт., 2003). В США распространенность СССУ составляет 3 на 5000, и 50% из них являются кандидатами на постоянную электрокардиостимуляцию (Снежицкий В.А., 2003; Гринь В.К. с соавт, 2006; Mark Livingston,2005).По данным М.А. Школьниковой с соавт. (1994) СССУ входит в группу заболеваний, при которых возможно развитие внезапной кардиальной смерти (ВКС), и в 4-15% случаев ВКС может предшествовать клиническим проявлениям СССУ.

Среди причин развития синдрома в настоящее время большинство авторов отмечает нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма. Гиперваготония может приводить к снижению реактивности клеток синусового узла. Возникающая электрофизиологическая неоднородность, приводящая к выраженной электрической нестабильности миокарда, может стать условием для возникновения аритмий (Бредикис Ю.Ю. с соавт., 1986; Сметнев А.С. с соавт., 1990; Полякова Е.Б. с соавт.,2000; Школьни-кова М.А., 2003; Федорова В.И. с соавт,2003; Кушаковский М.С.,2004; Михайлова О.В. с соавт., 2004; Погодина А.В., 2004).

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) в настоящее время считается одним из наиболее информативных методов оценки вегетативного статуса пациента и влияния вегетативной нервной системы (ВНС) на работу синусового узла. В то же время данная методика имеет ограничения в применении у пациентов с СССУ из-за наличия несинусовых ритмов. В существующих работах отражены параметры ВСР у взрослых пациентов с СССУ и сведения их противоречивы (Воронин И.М. с соавт., 1999; Нефедова Н.В. с соавт., 1999; Миронов В.А. с соавт., 2004; Снежицкий В.А., 2004; Жданов A.M. с соавт., 2006; Nicolin М. с соавт., 1994; Lennart Bergfeldt, 2003; Барсуков А.В. с соавт., 2005). Оценка показателей ВСР у детей с нарушенной функцией синусового узла остается неизученной проблемой. Нет сведений о влиянии на показатели ВСР вегетативных проб. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: клиническая, функциональная оценка сердечной деятельности и исследование периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту, дисфункцией синусового узла (I вариант синдрома слабости синусового узла) и синдромом слабости синусового узла (II, III вариант).

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических и инструментальных данных сердечной деятельности у детей с синдромом слабости синусового узла, дисфункцией синусового узла и вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту.

2. Оценить периферическую вегетативную регуляцию сердечного ритма на основе ритмокардиографии у здоровых детей школьного возраста.

3. Выявить особенности периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла, дисфункцией синусового узла и вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту на основе оценки вариабельности сердечного ритма.

4. Оценить диагностическую значимость оценки вариабельности сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла.

Научная новизна.

Впервые на основании анализа показателей вариабельности сердечного ритма установлено наличие у детей с синдромом слабости синусового узла среднего интервала RR более ЮООмс, большой амплитуды дыхательной аритмии (ARA более 100мс), наличие разницы соседних межсистолических интервалов более ЗООмс, гипотоническая реакция в ортопробе и регуляция синусового ритма преимущественно за счет гуморально-метаболического отдела. У детей с вегетативной дисфункцией синусового узла выявлена регуляция синусового ритма в основном за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Установлено, что у детей с вегето-сосудистой дистоноей по кардиальному варианту отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма (aRR=36,2±4,2 мс).

Уточнен механизм нарушения функции синусового узла. Показано, что в 56,5% синдром слабости синусового узла связан с замедлением сино-аурикулярного проведения, в 43,5% со снижением автоматизма синусового узла. Показано нарастание размеров полостей сердца и толщины межжелудочковой перегородки у детей с синдромом слабости синусового узла.

Практическая значимость работы.

Предложенный визуально-логический и математический анализ ритмо-грамм, позволяет выявлять признаки характерные для здоровых детей, а так же детей с нарушенной функцией синусового узла. Уточненные особенности периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла позволяют отнести этих детей к группе риска по формированию автономной кардионейропатии. Выявленное преобладание парасимпатического влияния у детей с вегетативной дисфункцией синусового узла является показанием для использования у этой группы детей ваголитических препаратов с целью коррекции вегетативного статуса пациента. Предложены параметры оценки вариабельности сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла. Описан методологический подход к оценке спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла. Предложено включить ритмокардиографию в алгоритм диагностики синдрома слабости синусового узла у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. В комплексе клинико-инструментальных симптомов, отражающих деятельность сердечно-сосудистой системы у пациентов с синдромом слабости синусового узла, ведущим клиническим признаком являются синко-пальные состояния, выявляемые в 22,8% случаев, и брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин), выявляемая в 62,5% случаев.

2. Визуальный и математический анализ ритмограмм дает возможность диагностировать нарушение работы синусового узла у детей в 79,2% случаев и выявлять особенности периферической вегетативной регуляцией сердечного ритма при проведении вегетативных проб, что позволяет выбирать лекарственные препараты с учетом их вегетотропного действия.

3. Особенностью ритмограммы здоровых детей является наличие разницы соседних межсистолических интервалов 126±15,4 мс (МИ 120) во всех пробах, увеличение количества удлинений после нагрузки. В пробе Вальсальвы выявляется нормальная или парадоксальная реакция на стимул. В пробе Ашнера отмечается нормальная или сниженная реакция. В ортостатической пробе характерно наличие реакции нормального типа. После физической нагрузки происходит полное восстановление нормальи х т w и о нои структуры ритма. У детей с вегето-сосудистои дистоноеи по карди-альному варианту отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма (aRR=36,2±4,2 мс).

4. Для детей с синдромом слабости синусового узла характерно преимущественно гуморально-метаболическое влияние на регуляцию синусового ритма. У детей с дисфункцией синусового узла регуляция синусового ритма происходит в основном за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Внедрение результатов в практику.

Материалы диссертации используются в работе отделения детской кардиологии Челябинской областной детской клинической больницы, лаборатории нейрокардиологии Челябинской областной клинической больницы, в учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре детских болезней №2 Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2006), на конференции «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии и кардиохирургии Свердловской области» (г. Екатеринбург, 2006), на Межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2007).

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в Перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

11

ВЫВОДЫ

1. Наиболее характерным клиническим признаком синдрома слабости синусового узла является брадикардия (менее 60 уд/мин), выявляемая как при осмотре, так и по данным ЭКГ, 27% детей с синдромом слабости синусового узла не имеют других клинических проявлений.

2. Дети с синдромом слабости синусового узла имеют предпосылки формирования аритмогенной кардиомиопатии в виде нарастающего увеличения полостей сердца и толщины межжелудочковой перегородки по данным эхокардиографии.

3. 56,5% случаев синдрома слабости синусового узла у детей связано с замедлением сино-аурикулярного проведения, 43,5% со снижением автоматизма синусового узла.

4. Для здоровых детей на ритмограмме характерно наличие разницы соседних межсистолических интервалов 126±15,4 мс (МИ120) во всех пробах, увеличение количества удлинений после нагрузки. В пробе Вальсальвы выявляется нормальная или парадоксальная реакция на стимул. В пробе Ашнера отмечается нормальная или сниженная реакция. В ортостатиче-ской пробе характерно наличие реакции нормального типа. После физической нагрузки происходит полное восстановление нормальной структуры ритма.

5. У детей с вегето-сосудистой дистоноей по кардиальному варианту отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма (aRR=36,2±4,2 мс), что говорит о сниженных адаптационных возможностях этих детей.

6. Для детей с синдромом слабости синусового узла характерно: наличие среднего RR интервала более ЮООмс, большая амплитуда дыхательной аритмии более ЮОмс, наличие разности соседних межсистолических интервалов более 300±30,8мс, гипотоническая реакция в ортопробе и регуляция синусового ритма преимущественно за счет гуморальнометаболического отдела. После проведения пробы с физической нагрузкой все описанные изменения увеличиваются.

7. Для детей с дисфункцией синусового узла на ритмограмме характерны те же изменения, что у детей с синдромом слабости синусового узла, но регуляция синусового ритма происходит в основном за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

8. Чувствительность оценки вариабельности сердечного ритма с помощью аппаратно-программного комплекса компьютерной ритмографии-КАП - РК-01-«Микор» высокого разрешения составила 58,4%, специфичность 85,9%. После проведения функциональных проб чувствительность метода повышается до 83,2%, а специфичность снижается до 64,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики брадиаритмий у детей, решения вопроса о необходимости проведения холтеровского мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования, а так же оценки вегетативного статуса пациента рекомендуется включать в план обследования проведение оценки вариабельности сердечного ритма с помощью ритмокар-диографии.

2. Примененная нами методика оценки ритмокардиограмм может быть рекомендована для изучения периферического вегетативного статуса пациентов с вторичным поражением синусового узла на фоне различных заболеваний сердца.