Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование риска развития жизнеугрожаемых состояний и внезапной смерти при нарушениях сердечного ритма у детей , принципы профилактики

РГ6 од 2 о !ШН 1993

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.12-008.318—053.2—08—035

ШКОЛЬНИКОВА Мария Александровна

прогнозирование риска развития жизнеугрожаемых состояний и внезапной смерти при нарушениях сердечного ритма у детей, принципы профилактики

14.00.09 — Педиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва 1993

Работа выполнена в Московском НИИ педиатрии и детск< хирургии Минздрава Российской Федерации.

Научный консультант:

академик РАМН, профессор Ю. Е. Вельтищев.

Официальные оппоненты:

член. корр. РАМН, профессор Н. С. Кисляк д. м. н., профессор Г. М. Чистяков д. м. н., профессор В. И. Маколкин

Ведущая организация:

Институт педиатрии Российской Академии Наук.

Защита состоится «_» _ 1993 г. в 13 час

на заседании Специализированного Совета Д-084.15.01 при М< ковоком НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Роса ской Федерации (127412, Москва, ул. Талдомская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан « »_ 1993 г.

Ученый секретарь Спецсовета кандидат медицинских наук 3. К. ЗЕМЛЯНСК^

Подписано в печать 2.У1.1993. Заказ 899 Тираж 100 Объем 6,5

Типография «Нефтяник»

БВЕАВНИЕ Актуальность темы:

Проблемы внезапной сердечной смерти и аритмий у г.етей в течение последних 3-х десятилетий остаются одними из наиболее актуальных в кардиологии детского возраста. Интерес к ним со стороны клиницистов постоянно поддерживается неудовлетворенностью существующими методами лечения нарушений сердечного ритма и профилактики жиз-неугрожаемых аритмий наряду с большим удельным весом аритм"'й среди кардиологической патологии у детей. По данным клиники кардиологии (/НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, за период с 01.01.90 по 01.01.92 нарушения сердечного ритма составили 7&7. госпитализированных больных.

Сведения о распространенности большинства видов нарушений сердечного ритма у детей отсутствуют. Данные о частоте встречаемости пароксизмальной тахикардии -1:25000 , синдрома удлиненного интервала QT (Романо-Уорда) - 1:300000 новорожденных (R.Kenny, R.Sutton, 1985) , хронической непароксизмальной тахикардии - 13,3% от всех аритмий (Т.11.Тёрнова,1986), синдрома слабости синусового узла -2,9% от всех аритмий (Т.И.Тернова,1985) основываются на исследованиях 80-х годов. За истекший период улучшились осведомленность и методы диагностики этих заболеваний, что позволяет предполагать несколько большую частоту их встречаемости.

Аритмии могут обнаруживаться как при органических поражениях сердца так и в отсутствие таковых .являясь , в последнем случае , причиной многих врачебных ошибок: чаще всего - гипердиагностики миокардитов. В настоящее время большинство авторов приходит к единогу мнению, что органические поражения сердца свойственны скорее взрослым пациентам с аритмиями, а у детей, при отсутствии признаков органических дефектов, нарушения ритма считают идиопатическими, вследствие изменения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца , ответственной за распространение и образование импульсов. При этом в ряде случаев при желудочковой тахикардии, синдроме Романо-Уорда и синдроме слабости синусового узла патоморфоло-гически могут обнаруживаться структурные изменения миокарда . Однако, сопряженность степени выраженности этих поражения с клинической картиной и прогнозом не установлена.

Не разработаны критерии потенциального риска развития внезап-

ной сердечной смерти и других жизнёугрожаемых состояний у детей с нарушениями ритма , что обусловлено недостаточным числом наблюдений и отсутствием длительного катамнеза при большом диапазоне электрс -кардиографических проявлений. Единственным решением в таких случаях является экстраполяция факторов риска, наблюдаемых среди взрослых пациентов на более молодые возрастные группы, что едва ли оправдано.

Электрофизиологические и фармакологические исследования позволили выявить основные механизмы развития аритмий. Наибольшее распространение ш^чила концепция риентри, а высокая частота обнаружения дополнительных проводящих путей (ДПП) при аритмиях позволила считать их основной причиной заболевания. Сообщения о выявлении дополнительных путей у лиц, не страдающих аритмиями, поставили под сомненке это утверждение. Как полагают многие авторы, ДПП достаточно распространены в популяции, но только в отдельных случаях это ведет к возникновению механизма риентри ( E.Shahar et al-,1986; A.Casta et al.,1980). Возможно нарушение постнатального созревания проводящих структур позволяет сохраниться некоторым дополнительным путям и особенностям проведения (D.Henglein, P.Gillette, A.Garson, 1984).

Роль вегетативной нервной системы в возникновении многих видов аритмий, в том числе жизнеугрожаемых, убедительно доказана в экспериментах со стимуляцией задней доли гипоталамуса, звездчатых ганглиев, воспроизведением психического стресса и других. Механизм реализации обычно связывается с влиянием эфферентных вагусных и симпатических волокон на электрофизиологические свойства миокарда и проводящей системы сердца (D.Zipes.M.Levy.L.Cobb et al, 198*1). Экспериментальные данные позволили обосновать необходимость клинических исследований, так как нарушение нервной регуляции сердечного ритма нередко лежит в основе аритмогенеза ( J.Dimsdale, W.Ruberman et al.,198? ; Н.А.Белоконь,1987,1991). Выявление патогенетических основ аритмий требует расширения наших знаний об особенностях центральной нервной системы и вегетативной регуляции сердечного ритма, состоянии экстра- и интракар"иальных сенсорных рецепторов, роли циркулирующих медиаторов вегетативной нервной системы и нарушении клеточного метаболизма, состоянии стресс-лимитирующих систем. Такое комплексное понимание проблемы должно привести к значительному прогрессу в области лечения и предотвращения нарушений сердечного ритма и внезапной сердечной смерти.

Значение психоэмоционального фактора в возникновении аритмий у детей довольно редко обсуждается в литературе. Ответ на стрессовую ситуацию во многом определяется личностными особенностями ребенка,а не характером самого стресорного фактора. Связующим Езеном в цепи "стресс-аритмия-внезапная смерть" также являются медиаторы вегетативной нервной системы и их рецепторы.

Научный интерес к проблеме аритмий чрезвычайно широк. Большие успехи достигнуты в понимании ионных и клеточных механизмов их развития, особенно на уровне отдельной клетки ( D.Noble,199?). Конечная цель при решении этой задачи-создание математических моделей больших кардиальных сетей, позволяющих моделировать клинические ситуации с учетом всего многообразия биохимических процессов.

В отличие от взрослых , у детей нарушение ритма нередко протекает бессимптомно и является случайной находкой, что не позволяет точно установить длительность и возраст ребенка к началу аритмии. В ряде случаев , например при синдроме Романо-Уорда, неосведомленность врача и родителей о наличии заболевания приводит к трагическим последствиям: первая и единственная в жизни синкопальная атака может закончиться летально. Определенные трудности существуют в клинической диагностике наруц^ний ритма у новорожденных и детей раннего возраста, вследствие чего дискутировался вопрос об обязательном электрокардиографическом скрининге новорожденных.В большинстве случаев, за исключением пароксизмальной тахикардии (внезапные начало и окончание приступа тахикардии) и синдрома Романо-Уорда (повторные синкопальные состояния), дети предъявляют многочисленные, но неспецифические жалобы. Однако, в клиническом полиморфизме различных вариантов нарушений ритма также с>шествуют свои закономерности, которые необходимо выявлять и учитывать при назначении лечения и определении прогноза.

Антиаритмические препараты остаются до настоящего времени основным методом медикаментозного лечения нарушения сердечного ритма. Клиническая фармакология добилась в этой области значительных успехоз. Ежегодно разрабатываются и предлагаются новые препараты с различными типами антиаритмических воздействий. Однако, в педиатрической практике назначение антиаритмических средств не всегда оправдано вследствие большого, чем у взрослых, числа побочных эффектов, связанных преимущественно с нарушениями функции центральной и вегетативной нервной системы, гипотензивными реакциями, снижением сократительной функции миокарда (J.Anderson et al.,1989; М.Epstein

et al.,1988). Накапливаются также сведения об аритмогенном эффекте антиаритмических препаратов, случаях остановки сердца и внезапной смерти при. их. применении у юных пациентов, особенно у больных с xl-лудочковыми аритмиями (A.Frank, P.Gillette,1991). Кроме того, при. лечении: антиаритмическими препаратами детей, с хроническими, непрерывно рецидивирующими:аритмиями эффект, как правило, исчезает после отмены препарата и нарушение ритма рецидивирует. Вышеизложенное подтверждает необходимость пересмотра и, строгого контроля» показаний к применению антиаритмических■ препаратов в детском возрасте. Необходим поиск, новых эффдвдявных методов че. ;ения, способных с учетом особенностей.физиологического развития ребенка в условиях постоянно изменяющейся:нейрогормональной.регуляции, сердечного ритма контролировать аритмию^.

Значительный прогресс в хирургическом лечении нарушений ритма на фоне постоянной неудовлетворенности методами медикаментозной терапии приводит ко все возрастающему числу операций. В то же время, в педиатрии еще не существует четких показаний к хирургическому лечению для большинства нозологических форм аритмий. Во многом это обусловлено отсутствием длительных катамнестических наблюдений, данных о естественном течении и прогнозе.

До настоящего времени не решен вопрос .о тактике ведения "бессимптомных" больных, так как назначение антиаритмических препаратов или хирургическое вмешательство у них, . несмотря на выраженность электрокардиографических проявлений представляется спорным (Prystowsky En,198?;M.Fukatani et al.,1990). Большое клиническое значение имеет обнаружение среди таких больных кандидатов в группы риска по развитию жизнеугрожаемых аритимий, нуждающихся в постоянном контроле и наблюдении.

Актуальность поиска эффективных методов лечения нарушений ритма сердца у детей и лиц молодого возраста определяется многочисленными осложнениями, наиболее частые из которых - развитие аритмоген-ной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, приводящие к ранней инвалидизации (Garson А.,1989). Кроме того, существует тесная связь аритмий с внезапной сердечной смертью . Частота последней среди детей и лиц молодого возраста достаточно высока: доля ее в общей структуре смертности в возрасте от 1 года до 20 лет колеблется от 2 до 20% (S.Denfield, A.Garson,1990). По данным паталогоанатомических исследований на внезапную сердечную смерть приходится 2,3% среди умерших в возрасте от 1 до 22 лет и 0,6% - в возрасте от 3 до 13

лет (Driscoll D..Edwards W.,1985). Основной механизм развития внезапной сердечной смерти аритмогенный: в 80% случаях причиной ее является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией (H.Sakurada et.al.,1990), реже - брадикардия или асистолия. Только в единичных случаях внезапная сердечная смерть неаритмогенная (разрыв сердца при инфаркте миокарда или травме) (Rep.of a WHO sei.group,Geneva,1985). При этом внезапная смерть среди лиц молодого возраста в 20% случаев наступает во время занятий спортом, в 50% - при различных обстоятельствах в период бодрствования и около 30% приходится на ' период сна (A.Garson.D.McNamara, 1985). Последние наблюдения диктуют необходимость нового подхода к обследованию детей из группы риска по внезапной смерти с изучением характера арит могенного воздействия на миокард со стороны неспецифических систем мозга (Н.А.Белоконь с соавг. ,1990). К заболеваниям, сопряженным с высоким риском внезапной смерти относятся синдром Романо-Уорда (удлиненного интервала QT) , желудочковые тахикардии, выраженные нарушения функции синусового узла, некоторые тахиаритмии. В настоящее время актуальным является определение характера связи между состоянием центральной, вегетативной нервной системы, аномальными электрофизиологическими механизмами возбуждения миокарда и внезапной сердечной смертью (J.Dimsdale,1989). Однако не все аритмии следует рассматривать как жизнеугрожаемые. Необходимо определение четких предикторов, выявление наиболее прогностически неблагоприятных,опасных для жизни форм нарушений сердечного ритма.

Таким образом, нарушения сердечного ритма и связанные с ними жизнеугрожаемые состояния у детей представляю- собой наиболее трул-ные разделы кардиологии детского возраста, что обусловлено целым рядом причин, в том числе многообразием клинико-электрофизиологи-ческих проявлений аритмий, отсутствием данных о естественном течении прогнозе, критериев риска внезапной смерти и, в большинстве случаев , эффективных способов медикаментозного лечения.

Цель:

На основании исследования патофизиологических механизмов развития различных клинико-электрокардиографических вариантов аритмий у детей и характера течения, установить предикторы внезапной сердечной смерти и других жизнеугрожаемых состояний, разработать новые способы прогнозирования и лечения.

Г-89»

Задачи:

1. Определить клинико-патогенетические варианты нарушений сердечного ритма у детей, сопряженные с риском развития жизнеуг-'ожаь-мых аритмий и внезапной сердечной смерти.

2. Провести анализ изменений нейровегетативной регуляции сердечного ритма, определить их роль в поддержании различных аритмий и возникновении жизиеугрожаемых состояний.

3. Установить варианты клинического полиморфизма синдрома Ро-мано-Уорда у детей, их распространенность , характер наследования и потенциальный риск внезапной сердечной смерти.

4. Разработать критерии диагностики различных клинико электрокардиографических вариантов синдрома слабости синусового узла у детей.

5. Обосновать единую концепцию возникновения наджелудочковых тахиаритмий у.детей без органического поражения сердца.

6. На основании сопоставления клинико-электрофизиологических, патоморфологических проявлений и результатов катамнестического наблюдения установить предикторы жизиеугрожаемых аритмий для различных клинико-патогенетических вариантов нарушения сердечного ритма у детей.

7. Разработать систему прогнозирования характера течения нарушений сердечного ритма у детей и определить показания к хирургическому лечению.

8. Разработать способы лечения и профилактики внезапной сердечной смерти при различных вариантах аритмий у детей с учетом специфики нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции сердечного ритма.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Одним из ведущих патофизиологических механизмов развития жизиеугрожаемых аритмий при синдроме Романо-Уорда, тахиаритмиях, синдроме слабости синусового узла у детей является нарушение нейро-генной регуляции сердечного ритма, приводящее к выраженной электрической нестабильности миокарда.

2. При определении вероятности развития жизиеугрожаемых аритмий и внезапной сердечной смерти у детей с нарушениями ритма наряду с

признаками, указывающими на риск этих состояний у взрослых, необходимо оценивать специфические, информативные для детского возраста клинические, электрокардиографические факторы риска, суточную динамику параметров электрокардиограммы и особенности регу!яции сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования , характерные изменения биоэлектрической активности мозга.

3.Возникновение пароксизмальной и непароксизмальной тахикардий у детей без органического поражения сердца обусловлено сходными патофизиологическими механизмами, при этом, особое строение доводящей системы сердца - не причина, а один из необходимых предрасполагающих факторов , при определенных условиях реализующийся в электрофизиологическую основу аритмии. Степень выраженности и характер нейро-вегетативных нарушений в одном случае способствуют развитию пароксизмального состояния как результата срыва адаптации сердечного ритма, в другом - формированию и поддержанию хронической тахикардии.

4.Физиологический тонус симпатоадреналовой системы оказывает стабилизирующее влияние на регуляцию сердечного ритма и функциональную сохранность проводящей системы сердца , что уменьшает вероятность развития аритмий у детей без органического поражения сердца.

5. Устойчивость к возникновению жизнеугрожаемых аритмий у детей с синдромом Романо-Уорда и идиопатическими желудочковыми тахикарди-ями определяется состоянием стресс-лимитируюшей серотониновой системы, ее активация ноотропными и ноотропоподобными препаратами -один из путей уменьшения риска внезапной сердечной смерти у данной категории больных.

6.Синдром Романо-Уорда характеризуется клиническим полиморфизмом и может быть представлен в виде 4-х клинических вариантов, при этом только 2 из них сопровождаются удлинением (}Т на ЭКГ; у лиц с нормальными значениями интервала ЦТ в семьях с данной патологией для исключения заболевания необходима комплексная оценка всех факторов риска синкопе и внезапной сердечной смерти.

7.При лечении функциональных тахикардий и синдрома слабости синусового узла показаны препараты ноотропного ряда, так как повышая толерантность ЦНС к гипоксии, активируя ретикулярную формацию ствола мозга, оказывая умеренное симпатомиметическое и ваголити-ческое действие они способствуют устранению вегетативной дисрегуля-ции сердечного ритма - основного патофизиологического механизма

аритмий.

8. С целью определения характера течения и вероятного исхода аритмий у детей на основании катамнестических исследований эффективно используется метод многомерного статистического анализа основных клинико-электрокардиографических признаков с последующим построением логистической регресии, позволяющий установить оптимальную совокупность прогностически значимых признаков и вклад каждого из них в общий результат прогнозирования.

Научная новизна:

Впервые показано, что жизнеугрожаемые аритмии у детей с различными вариантами тахикардий, синдрома Романо-Уорда и синдрома слабости синусового узла возникают в условиях нарушения нейрогумо-ральной регуляции сердечного ритма с развитием перенапряжения и последующей астенизации вегетативных центров регуляции , аритмоген-ного влияния на миокард со стороны церебральных структур и снижения функциональной активности стресс-лимитируюших систем.

Впервые в педиатрии систематизированы известные и выделены новые, информативные в детском возрасте предикторы жизиеугрожаемых аритмий и внезапной смерти при различных вариантах нарушений сердечного ритма. Установлены общие для всех аритмий предикторы внезапной сердечной смерти : синкопе и предсинкопальные состояния, случаи внезапной смерти в семье, выраженная депрессия синусового ритма, признаки электрической нестабильности миокарда , нарушение циркадной регуляции сердечного ритма.

Получены новые данные о естественном течении аритк :й в детском возрасте, свидетельствующие о том, что более, чем в 307> случаев существует вероятность неблагоприятного исхода с развитием многоуров-него поражения проводящей системы, аритмогенной кардиомиопатии и внезапной сердечной смерти, что диктует необходимость раннего выявления и лечения нарушений сердечного ритма. Разработаны и научно обоснованы новые способы лечения и профилактики внезапной сердечной смерти при различных вариантах аритмий в зависимости от характера нарушений нейрогуморальной регуляции сердечного ритма.

Установлено, что синдром Романо-Уорда является наследственной кардионейропатией с поражением миокарда и проводящей системы сердца, внутрисердечного нервного аппарата, протекающей в условиях персистирующей вирусной инфекции. Впервые показана роль нарушения

- И -

окислительного фосфорилирования и состояния стресс-лимитирующей се-ротонинергической системы в патогенезе синдрома. Установлены 4 варианта клинического полиморфизма синдрома Романо-Уорда: синкопаль-ная форма с удлинением интервала <ЗТ на ЭКГ, синкопальная форма при нормальных'значениях интервала QT, бессинкопальная форма с нормальными значениями интервала (}Т и внезапная смерть без приступов потери сознания и удлинения интервала (ЗТ в анамнезе. Показано, что у мальчиков синдром протекает в более острой, злокачественной форме, частота внезапной смерти у них в 2 раза выше и максимальна в пубертатном возрасте.

Впервые установлено,- что синдром слабости синусового узла у детей в большинстве случаев развивается как самостоятельный дегенеративный патологический процесс. Показано, что в развитии синдрома существуют определенные стадии от легкой дисфункции синусового узла до генерализованного поражения проводящей системы с развитием кар-дионейропатии на фоне выраженной электрической нестабильности миокарда и ареактивности синусового узла. Обосновано выделение четырех клинико-патогенетических вариантов синдрома слабости синусового узла у детей.

Сформулирована,единая концепция возникновения наджелудочковых тахиаритмий у детей. Установлено, что основным патофизиологическим механизмом тахикардий у детей без органического поражения сердца является нарушение нейровегетативной регуляции ритма; при этом в основе хронической непароксизмальной тахикардии лежит стабильное преобладание парасимпатических в условиях недостаточности симпатических влияний на сердце, в основе пароксизмальной тахикардии -снижение функциональных резервов адаптации симпатоадреналового звена регуляции ритма. Установлено, что гипоксическое поражение центральной нервной системы, дисгармоничность развития , незрелость механизмов. регуляции сердечного ритма являются ведущими факторами риска развития тахиаритмий у детей с особым строением и свойствами проводящей системы сердца.

Практическая значимость:

Разработана классификация клинико-электрокардиографических вариантов синдрома слабости синусового узла у детей и экспресс диагностика этих вариантов по данным холтеровского мониторирования. Предложены критерии диагностики аритмогенной кардиомиопатии , оцен-

ки функционального состояния синусового узла и его компенсаторных возможностей у детей с аритмиями по данным лекарственных и нагрузочной проб.

Показано, что лечение детей с синдромом слабости синусового узла должно включать стимуляторы тканевого обмена, адаптогеьы, но-отропы и ноотропоподобные препараты, антиоксидантную и мембраноста-билизируюцую терапию; эффективность лечения составляет 54,6% и достигает 81% в начальных стадиях заболевания.

Разработаны показания к назначению Ь-адреноблокаторов при синдроме Романо-Уорда у детей с учетом факторов риска синкопе ^и внезапной смерти; предложен новый комплексный подход к лечению, позволивший предотвратить повторное возникновение синкопе у 79,5% детей и включающий метаболическую, антиоксидантную терапию, ноотропоподобные препараты как активаторы серотонинергической системы, финлепсин.

Установлено, что патогенетическое лечение детей с хронической непароксизмальной и пароксизмальной тахикардией должно быть направлено на восстановление защитной функции симпатоадреналовой системы и включать нейрометаболические препараты со стимулирующим компонентом действия.Разработаны показания и противопоказания к назначению антиаритмических препаратов у детей с тахиаритмиями и синдромом слабости синусового узла; определены показания к хирургическому лечению для нарушений сердечного ритма, сопряженных с риском развития жизнеугрожаемых аритмий и внезапной сердечной смерти.

Предложены решающие правила прогнозирования характера течения клинико-электрокардиографических вариантов синдрома Романо-Уорда, тахиаритмий, синдрома слабости синусового узла.

Разработан план обследования детей с нарушениями сердечного ритма, предусматривающий наряду с исследованием состояния сердечно-сосудистой системы оценку :1> суточной динамики сердечного ритма и показателей экстракардиальной регуляции методом холтеровского мо-ниторирования, 2) характера вегетативной регуляции рлтма по результатам нагрузочной и лекарственных проб с вегетотропными препаратами, 3) состояния церебральных структур, 4) электрокардиограмм родителей и сибсов пробандов.

- 13 -

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Способы диагностики, лечения и прогнозирования характера течения аритмий у детей и вероятности внезапной сердечной смерти внедрены в' практику следующих учреждений:

1. Московского городского кардиоревматологического диспансера

2. Московской областной детской консультативной поликлиники

3. Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

4. Отделения аритмий института сердечно-сосудистой хирургии им.Н.И.Бакулева

5. Детской городской болБницы N 1 г.Таллина (Эстония)

6. Кафедры детских болезней Тюменского медцинского института

7. Республиканского диагностического центра Минздрава РФ

8. Детской больницы N 1 г. Твери

9. Детской городской больницы N 1 г. Тюмени

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты настоящего исследования опубликованы в 48 печатных работах, монографии, 14 методических рекомендациях, утвержденных Минздравом Российской Федерации; по теме диссертации сделано 2 изобретения..

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования обсуждены и доложены на Московских, Республиканских и Международных конференциях:

1. Кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей (апрель, 1985)

2. Московской городской конференции молодых ученых (май, 1985)

3. Всесоюзной конференции "Неврозы у детей и подростков" (Москва, декабрь,1986)

4. Кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей (декабрь,1986)

5. Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов (февраль, 1987)

6. Московской областной научно-практической конференции (февраль, 1987)

7. Научно-практической конференции педиатров г.Москвы (март, 1987)

8. Всесоюзная научно-практическая конференция кардиологов (Ленинград, октябрь,1987)

10.Республиканской конференции Эстонии "Психогенные и психосоматические заболевания" (ноябрь, 1988)

11.Научно-практической конференции кардиоревматологического общества детских врачей (ноябрь, 1988)

12.Международном симпозиуме по хирургическому лечению тахиарит-мий у взрослых и детей (Москва, октябрь, 1989)

13.Пленарном заседании Московского общества детских врачей (май,1989)

14.Научно-практической конференции кардиологической секции московского общества детских врачей (ноябрь, 1989)

15.XIII эстонско-финской конференции педиатров ф<ай,1990)

16.Всесоюзном симпозиуме"Проблемы и методы исследования возрастной физиологии"

17.Всесоюзном съезде физиологов по проблемам хронобиологии и хрономедицины (Ташкент, сентябрь,1990).

18. Пленарном заседании Московского общества детских врачей "Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей"(март,1990)

19.Пленарном заседании Московского общества детских врачей "Желудочковые тахикардии у детей" (ноябрь,1991)

20.Пленарном заседании Московского общества детских врачей "Клинико-патогенетические варианты синдрома слабости синусового узла у детей" (апрель,1991)

21. Всесоюзной конференции по диагностике и лечению аритмий

„ (январь,1991)

22. Рабочем совещании по проблеме внезапной сердечной смерти у детей (Париж,1992)

23.I-м международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (февраль,1993)

24. Республиканской конференции "Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология" (Москва,май, 1993)

26.Европейском съезде педиатров ( Словения,июнь,1993)

27. Третьем международном симпозиуме по сравнительной электрокардиографии (июнь, 1993)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОДИКА АНАЛИЗА

В работе представлен анализ результатов обследования и катам-нестического наблюдения за 641 ребенком в возрасте от 1 года до 15 лет с различными вариантами аритмий, сопряженных с риском развития

жизнеугрожаемых состояний, и- внезапной" сердечной смерти, из них 90 детей с синдромом Романо-Уорда;' 130 - с синдромом слабости синусового узла; 240- с хронической непароксиэмальной суправентрикулярной тахиардией, 160 - с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией и; 21 - с идиопатической желудочковой тахкардией. Проведен ретроспективный анализ медицинских документов и данных ЭКГ 57 случаев естественного течения заболевания и 14 внезапно умерших детей, страдающих нарушениями ритма сердца. Контрольную группу составили 40 здоровых детей, обследованных по аналогичной программе.

Программа исследования включала анамнестический и генеалогический метод, включая анализ состояния здоровья родственников с помощью опроса, изучения медицинской документации; общеклиническое обследование в педиатрической клинике, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях на аппарате Mingophon-7 (Швеция).. В топической диагностике аритмий использован метод пищеводной регистрации ЭКГ в однополярных YE отведениях, по показаниям - чрезпищеводная стимуляция и электрофизиологические исследования сердца.

Комплексная оценка состояния ВНС включала: определение исходного вегетативного тонуса по таблицам А.М.Вейна с соавт. в модификации для детского возраста (Г.Г.Осокина, 1986) ; вегетативной реактивности по динамике индекса напряжения Р.М.Баевского при возможности длительной регистрации синусового ритма ( у детей с синдромом Романо-Уорда,пароксизмальной тахикардией и некоторых вариантах синдрома слабости синусового узла); вегетативного обеспечения деятельности при выполнении клиноортостатической пробы.

Эхокардиография выполнялась в двухмерном режиме на аппаратах OTE - Biomedica (Италия) и SSD - 720 Aloka (Япония). Эхометрические показатели измеряли в соответствии с рекомендациями ВОЗ и оценивали по нормативным таблицам процентильного распределения (Ю.М.Белозе-ров, 1990).

Лекарственные пробы с вегетотропными препаратами проводились с оценкой динамики аритмии, числа и продолжительности залпов тахикардии, определение максимального изменения ЧСС синусового ритма по отношению к исходной и включали:

- пробу с внутривенным введением 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,02 мг/кг с регистрацией ЭКГ в течение 25 с на 1,3,5,10, а затем каждые 10 минут в течении часа; максимальное увеличение ЧСС менее, чем на 30 уд.в мин. свидетельствовало о блокаде парасимпатических влияний на сердце.

- пробу с адреноблокатором обзиданом в дозе 0,3 мг/кг per os с регистрацией ЭКГ на 30 и 60 минутах после приема препарата; максимальное урежение ЧСС у детей контрольной группы составило 11 уд. в мин., более сильное урежение синусового ритма расценивалось как признак избыточных симпатических влияний на сердце.

- пробу с сублингвальным введением b-адреномиметика изадрина в дозе 0,15 мг/кг с регистрацией ЭКГ на 10,20,30 и 40 минутах после введения препарата; максимальное увеличение ЧСС у детей контрольна группы достигало 12 уд. в мин., учащение синусового ритма, превышающее контрольное значение, косвенно свидетельствует о гиперчувствительности синусового узла к катехоламинам.

Проба с дозированной физической нагрузкой осуществлялась на велоэргометре "System-4000" (Германия) по методике PWC 170 с непрерывно возрастающей ступенчатой нагрузкой и 2-х минутной продолжительностью каждой ступени.

24-х часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ проведено на аппарате Memoport-C, Hellige (Германия) в период с 12:00 и включала автоматическую обработку магнитной ленты, визуальный анализ нарушений ритма и проводимости, построение пульсограммы. Оценка характера нейрогуморальной регуляции сердечного ритма проводилась путем математического анализа гистограммы (Макаров Л.М., 1990) с определением моды ЧСС (Мо), характеризующей активность гуморального канала регуляции сердца; амплитуды моды (АМо) отражающей активность симпатического нейромедиаторного канала ; вариационного размаха ЧСС (дель-та-Х), отражающего активность парасимпатических влияний на сердечный ритм ; коэффициента синхронизации функций, позволяющего оценить степень взаимодействия различных отделов нейрогуморальной регуляции.

Исследование центральной нервной системы включало клинический осмотр невропатолога, эхоэнцефалоскопию и оценку электроэнцефалограммы в покое , при психоэмоциональных нагрузках (положительные и отрицательные эмоции, индифферентный звуковой раздражитель) и ги-первег^илляции на аппарате "EEG -18" (Венгрия).

Содержание катехоламинов в суточной моче определялось методом Э.М.Матлиной на аппарате MPF - 4 (Япония). Выявление нуклеотидных последовательностей герпесвирусов в крови проводилось методом молекулярной гибридизации с вирусспецифичными ДНК-зондами, типирующими вирусы простого герпеса первого и второго типов и цитомегаловирус (совместно с Ведутой О.Д.). Определение скорости обратного захвата

серотонина на суспензированных тромбоцитах проводилась по известной методике (Брусов О.С. с соавт.,1988). В качестве максимальной скорости обратного захвата -V max - принята скорость захвата ЗН-5-0Т при его концентрации 400 нМ, близкой к насыщению.

Проводилось совместное ЭЭГ-ЭКГ мониторирование в различные периоды суток с целью определения характера нейрогенных влияний на особенности регуляции сердечного ритма и возникновение аритмий. Психологическое обследование включало тесты Айзенка, Спилбергера, Розенцвейга, " незаконченных предложений".

Обследование 892 родственников I и II степени родства включало регистраци ЭКГ в 12 стандартных отведениях и холтеровское мониторирование в 23 случаях.

Математическая обработка проведена на IBM PC/AT методами анализа статистических различий, корреляционного анализа и многомерного статистического анализа с построением логистической регрессии на дихотомических признаках.

I. Клинический полиморфизм, факторы риска пиезаппон сердечной смерти и новые подходы к лечению синдрома Романо-Уорла (удлиненного пптервала QT) у детей.

Синдром Романо-Уорда является первичной кардионейропатией, сопряженной с высоким риском внезапной сердечной смерти. Это заболевание характеризуется патологическим удлинением интервала QT на стандартной ЭКГ, приступами потери сознания и случаями внезапной смерти в семьях. Риск внезапной смерти в отсутствие адекватного лечения достигает по данным P.Schwartz (1985) 71%. По данным R.Kenny (1985) 15-и летняя выживаемость среди лиц, не получавших лечение, составила 45%. Мы установили, что у детей в отсутствие лечения риск внезапной смерти спустя 3-5 лет после первого приступа потери сознания достигает 31,6/! и максимален в пубертатном периоде. Этиология синдрома остается не выясненной. Существуют две основные гипотезы патогенеза этого заболевания. Первая - гипотеза симпатического дисбаланса предполагает нарушение правосторонней симпатической иннервации сердца, в результате чего формируется ассиметрия с преобладанием левосторонних симпатических влияний. Связь этого нарушения с удлинением интервала QT на ЭКГ была убедительно доказана в экспериментах с правосторонней стеллэктомией. Вторая гипотеза - внут-рисердечных аномалий - предполагает возможность генетической пере-

дачи отдельных :каналов иди токов, но формулируется но мнению P.Schwartz (1992) очень неопределенно. В диагностике синдрома возникают значительные трудности, поскольку возможны различные клинические варианты течения: недавними исследованиями установлено, что спектр этого заболевания шире, чем предполагалось ранее. Согласно нашим исследованиям, в семьях больных с синдромом Романо-Уорда существует реальный риск внезапной смерти у лиц, не имеющих каких-либо клинических или электрокардиог.рафиеских симптомов заболевания. Специальных исследований по выявл нию предикторов внезапной смерти у детей не проводилось, несмотря на .раннее возникновение заболевания и наиболее высокий риск внезапной смерти в молодом возрасте (A.Moss, J.Robinson., 1992). Среди терапевтических методов лечения общепринятым является длительное, нередко пожизненное, назначение b-блокаторов. Выбор этих препаратов основан на теории специфического симпатического дисбаланса, которой, по мнению P.Schwartz с соавт.(1992) до настоящего время придается ведущее значение в патогенезе заболевания. Однако, бесспорный защитный эффект бета-блока-торов несколько переоценен : по нашим данным около 20% больных продолжают иметь синкопе,к тому же эффективность препаратов этого ряда со временем значительно снижается, а длительный прием способствует формированию извращенной чувствительности миокарда к катехоламинам. Это сопровождается повышением риска внезапной смерти и высокой вероятностью ее наступления при случайной однократной отмене препарата, что имело место в 3,3% случаев в наших исследованиях. Разработка новых, эффективных методов лечения детей с синдромом Романо-Уорда, снижение частоты внезапной смерти возможны на основе дальнейшего изучения этио-патогенетических аспектов заболевания.

1.1.Клинико-патогенетическая характеристика синдрома Романо-Уорда , анализ частоты внезапной сердечной смерти в детском возрасте.

Первично синкопальная форма синдрома диагностирована у 34 детей (3~%) , бессинкопальная - у 56 (62%); в последующем у 5 детей (5,6%) отмечен переход в синкопальную форму.

У всех детей с синкопальной формой заболевание выявлено в связи с обследованием по поводу однократных или повторных приступов потери сознания. В этой группе пациентов после первого синкопе правильный диагноз обычно не ставился, а устанавливался после обнаружения (возникновения) случаев внезапной смерти в семьях или' при

случайном ЭКГ-исследовании. При этом 21,4% детей в течение длительного времени ( в среднем 2,4 + 0,5 года) наблюдались с диагнозом "зписиндром" и без должного эффекта получали противосудорожную терапию. '

Среди детей, не имеющих синкопе, в 41,6% заболевание выявлено в связи с ЭКГ-обследованием в качестве членов семьи больного, перенесшего остановку сердца или в связи с обнаружением синдрома в семье; в 37,j% случаев причиной регистрации ЭКГ явились жалобы на боли в области сердца, головокружения , сердцебиения; у остальных (21,2% ) - правильный диагноз установлен при диспансеризации , включающей электрокардиографию.

Соотношение лиц мужского и женского пола при синкопальной и бессинкопальной формах у детей составляет соответственно 1:1,5 и 1:1,8. При этом частота синкопе в год у мальчиков в среднем несколько выше, чем у девочек: соответственно 3,2+2,1 и 2,5 л 2,2. Частота случаев клинической смерти (КС) среди мальчиков с синкопальной формой заболевания также достоверно выше чем у девочек: 0,50 и 0,25 (р < 0,05) как и частота случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) :' 0,21 и 0,10 (р < 0,05). При этом абсолютное большинство случаев КС и ВСС у маль .иков отмечается в пубертатном периоде в возрасте 11-14 лет. Таким образом, у мальчиков заболевание протекает в более острой, злокачественной форме, чем у девочек, если оценивать по тяжести клинического течения и частоте внезапной смерти. Это справедливо для всех возрастных групп и особенно для подросткового периода. В то же время заболевание может в течение длительного времени не сопровождаться приступами потери сознания, то есть протекать практически бессимптомно.

Нами проведен ретроспективный анализ электрокардиографических и клинических данных 19 детей с синдромром Романо-Уорда, которым правильный диагноз был установлен спустя 3-5 лет с момента первой синкопальной атаки. Внезапно умерло 6 детей , при этом двое детей умерли внезапно во время первого, единственного в жизни синкопе. Таким образом, частота внезапной сердечной смерти через 3-5 лет после первого синкопе достигает 31,6%.

Синкопальное состояние у детей вызвано злокачественной аритмией, наиболее часто - желудочковой тахикардией. При анализе факторов, провоцирующих синкопе установлено, что у 38% детей один или более приступов возникали на фоне сильного эмоционального возбуждения (гнев, страх), в 48% - б связи с физической нагрузкой (исключая

плавание), у 22% детей - во время плавания, в 16% - во время пробуждения от ночного сна, в 5% случаев как реакция на слуховые возбудители (звонок). Таким образом, эмоциональное возбуждение и физическая активность в равной степени являются аритмогенными факторами для детей с синдромом Романо-Уорда, Провокация синкопе во время плавания сопряжена, по видимому, с особым патогенным влиянием возникающей вегетативной перестройки и заслуживает особого внимания, таккак при анализе случаев внезапной смерти нами установлено, что в 37% она наступала в воде.

Однократно приступ потери сознания зарегистрирован только у 3-х детей. Максимальное количество синкопе у одного ребенка - 28. Все дети с синкопе относятся к группе повышенного риска рецидивов этих состояний и внезапной смерти. Частота рецидивов жизнеугрожае-мых желудочковых аритмий лежит в пределах 3-5% в год. У больных, переживших подростковый период заболевание приобретает менее злокачественное течение , частота синкопе у них с возрастом уменьшается. В одном случае мы наблюдали уменьшение продолжительности интервала QT с 500 ms в возрасте 11 лет до 420 ms в 16 летнем возрасте. A.Moss и J.Robinson (1992) также описали взрослых пациентов с синдромом Романо-Уорда, которые имели синкопе и увеличение интервала QT только в детстве.

Продолжительность потери сознания во время приступов составляет, как правило, 1-2 минуты, но в отдельных случаях может достигать 20 минут. У 52% Сольных с синкопальной формой приступ сопровождался судорогами тонико-клонического характера с непроизвольным мочеиспусканием, реже-дефекацией. Наличие судорог является критерием тяжести синкопе, так как бессознательное состояние сслровождается судорогами только при достаточно продолжительной и глубокой ишемии мозга.

У 12 (13,3%) детей во время одного из приступов зарегистрирована клиническая смерть. На ЭКГ, зарегистрированной у восьми больных во время синкопе имели место полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт и фибрилляция желудочков (рис.1). Несмотря на то, что частота и количество синког^ служат критерием тяжести заболевания, обращает на себя внимание тот факт, что в 17% случаев клинической смерти (у двух детей) она наступила во время первого приступа потери сознания. Проведенный анализ диктует необходимость определения степени риска внезапной смерти у детей как с синкопальной (при повторных сннкопальных атаках) так и с бессинкопальной (во

I

Рис. 1. Фибрилляция желудочков у больного с синдромом Романо-Уорда.

А. начало фибрилляции с желудочковой экстрасистолы К выход ив фибрилляции черев асистолию 3 с.

время первого синкопе) формами синдрома и не позволяет согласиться с мнением о необходимости медикаментозного лечения только пациентов, имеющих приступы потери сознания в анамнезе (Р.5с1и»аг12,1.985).

Семиотика синкопального состояния с судорожным компонентом сходна с большим эпилептическим припадком, что затрудняет дифференциальный диагноз. Однако, имеются некоторые характерные отличия. Синкопе при синдроме Романо-Уорда возникают на высоте психоэмоциональной или физической нагрузки; типичны предсинкопальные состояния; после окончания синкопе сознание восстЙ&швается очень быстро; не отмечается каких-либо амнестг'еоких нарушений и сна в послеприступный период.

Психологические исследования не выявили типичных для больных эпилепсией изменений личности. Основной отличительный признак -быстрое восстановление сознания и степень ориентации после окончания приступа.

В межприступный период основными жалобами детей с синдромом Романо-Уорда независимо от наличия или отсутствия синкопе в анамнезе являются головокружения, головная боль, опущения сердцебиений и болей в области сердца, нарушения сна. При этом у 31,4% детей с бессинкопальной формой во время физического или психоэмоционального напряжения внезапно возникали однотипные симптомокомплексы : общая внезапная слабость, потемнение в глазах, сердцебиение, тяжесть за грудиной, которые мы расцениваем как эквиваленты предсинкопальных состояний.

Величина интервала РТ на ЭКГ покоя у больных с синкопе колебалась от 400,0 до 636,0 шб и составила в среднем 516,0±20,5 тэ. У детей без синкопе продолжительность ЧТ интервала в среднем составила 447,01 16,1 шэ (р < 0,01). Корригированный интервал <2Т был также достоверно выше у больных с синкопе : 540,8*18,3 шэ против 501,8+11,3 тя; р < 0,05. Сравнительная частота встречаемости и выраженность характерных для синдрома Романо-Уорда ЭКГ-проявлений по данным стандартной электрокардиографии и холтеровского мониториро-вания (ХМ) представлена в табл.1.

24-х часовое ЭКГ-мониторирование имеет особое значение в выявлении альтернации зубца Т, желудочковой аритмии, а также сопутствующих нарушений ритма и проводимости, свидетельствующих об электрической нестабильности миокарда у детей с синдромом Романо-Уорда и распространенном поражении проводящей системы сердца, включающем синусовый, атриовентрикулярный узел и систему Гиса-Пуркинье. Прове-

дение 24-х часового ЭКГ-мониторирования и пробы с дозированной физической нагрузкой позволяют в спорных случаях установить диагноз и оценить степень тяжести заболевания. При холтеровском мониторирова-нии регистрируются периоды выраженной брадикардии, тра"зиторной желудочковой тахиаритмии, периоды изменения морфологии Т-зубца -признаки электрической нестабильности миокарда, свидетельствующие о снижении порога фибрилляции желудочков.

Таблица 1

Электрокардиографические характеристики синдрома Романо-Уорда у детей с синкопальнй и бессинкопальной формами заболевания.

: синкопальная форма (I) :бессинкопальная : ЭКГ : ХМ : ЭКГ :

показатели

интервал QT

интервал QTc

альтернация Т-зубца в % желудочковая аритмия в%

516,0*20,5«-" 549,8±18,3» '40,0*11,6*" 4,0*7,2*м

574,5*19,4* 547,6+18,5»

89*5,8 53,3*6,1

447,0*16,1 501,8¿11,3 12,5i9,4*"

форма (II) ХМ

461,7*10,6 517,7+15,6 45+6,4 6,7+8.1

* достоверные отличия между I и II группами " достоверные различия между ЭКГ и ХМ

Срзди гипотез возникновения синдрома в 1Э78 году Т.James бы: \ предложена вирусная. Автор предположил, что в основе обнаруженной им у взрослых пациентов нервной дегенерации с неравномерным поражением симпатических ганглиев, фокальных воспалительно-дегенеративных изменений вблизи элементов проводящей системы сердца может лежать вирусная инфекция. При проведенном нами вирусологическом исследовании крови методом молекулярной гибридизации с помощью вирусспецифи-ческих 32-р-ДНК-зондов у детей с синдромом Романо-Уорда выявлены вирусы простого герпеса типов I и 2 и цнтомегаловирус.Инфицирование обнаружено в 100% случаев, при этом в 75,1% - имел место смешанный тип инфицирования.При этом высокая степень инфицированности ( выше 2-х баллов) имела место у 55,7% обследованных и коррелировала с частотой синкопе (г -0,68,р<0,05). По результатам, полученным мето-

2*-899

дом молекулярной гибридизации (наличие герпесвирусных геномов в крови обследованных детей), можно судить,что инфекционный процесс неходится в активной репродуктивной стадии. При исседовании гнтраи-перационного биопсийного материала из области правого предсердия (вблизи синусового узла) методами молекулярной гибридизации in situ в крови и тканях обнаружены нуклеотидные последовательности вируса простого герпеса 1-у одного и цитомегаловирус-у другого больного, т.е. в 2-х случаях из 2-х. Интенсивность сигнала дает основание утверждать, что вирус интегрирует в клеточном геноме. В трех контрольных исследованиях биопсийного матрриала больных с идиопати-ческими желудочковыми аритмиями и полной АВ-блокадой получен отрицательный ответ. При световой и электронной микроскопии интраопера-цнонного материала выявлены измемения синусового узла и рабочего миокарда в виде вакуолизации протоплазмы, включений миелиновых тел и деструкции элементов нервного аппарата сердца. Дегенеративно-воспалительный процесс охватывал от 10 до 25% от общего числа немиелинизированных и около 50% - миелинизированных нервных волокон синусового узла.

Яркое подтверждение того, что синдром Романо-Уорда является кардионейропатией, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит грубым нарушениям нейрогенной регуляции сердечной деятельности, обнаружено при анализе суточной организации сердечного ритма. Выявлены следующие особенности экстракардиальной регуляции ритма , характерные для детей этой группы:

- достоверное снижение коротких пауз сердечного ритма;

- тенденция к брадикардии по мере прогрессирования тяжести заболевания;

- извращенный характер суточной регуляции ритма сердца с тенденцией к повышению ЧСС в ночное время;

- нарушение принципа зеркальной симметрии биоритмов;

- перенапряжение и последующая астенизация симпатического отдела ВНС ( по данным динамики АМо п МоЧСС).

В дневное время брадикардия у большинства детей сопровождалась повышенной напряженностью, ригидностью ритма (высокие значения АМо наряду с уменьшением вариационного размаха кардиоциклов, табл.2). Данные изменения более характерны для детей с синкопальной формой , сочетаются с уменьшением вагозависимых R-R пауз и обусловлены асте-нлзацией парасимпатического звена регуляции ритма сердца. В период ночного сна отмечается патологическая, не свойственная здоровым де-

тям, активация гуморального канала симпатической регуляции в виде повышения уровня функционирования синусового узла (уменьшение Мо и повышение ЧСС) и истщение адаптирующей функции симпатической нервной системы (снижение АМо).

Выявленные изменения свидетельствуют о выраженном нарушении вегетативной иннервации сердца и, по-видимому, отражают процесс прогрессирующей по мере тяжести заболевания, десимпатизации с переходом на "гуморальный" тип регуляции. Подобный тип регуляции лежит в основе развития фатальных аритмий у внезапно умерших больных (В.Н.Швалев,1988). Таким образом, у бльшинства больных с синко-пальной и у 25% с бессинкопальной формами выявлена извращенная цир-кадная регуляция ЧСС, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс вегетативных центров и образований, определяющих хронобиологические закономерности синусового ритма в периоды сна и бодрствования. Данный показатель должен быть включен в число критериев, отражающих тяжесть синдрома Романо-Уорда у детей.

Таблица 2.

Показатели экстракардиальной регуляции сердечного ритма в дневное и ночное время . у детей с синкопальной (I группа), бессинкопальной (II группа) формами синдрома Романо-Уорда и в контрольной группе здоровых детей.

группы

Бодрствование Мо : АМо

Ночной сон Мо : АМо

I группа •"0,86+ 0,05 »"39,61 6,25 •"0,68+ 0,06 •"22,3± 3,14

II группа "0,82± 0,06 "27,3+3,2 "0,791 0,06 33,4+ 3,5

Контроль 0,631 0,03 19,4+ 2,8 0,841 0,04 33,41 2,3 (К)

• достоверные отличия I -II, " достоверные отличия I - К и II - К.

Учитывая характерную клиническую картину заболевания с присту

пами потери сознания, а также принимая во внимание установленную роль центральной нервной системы в патогенезе жиэнеугрожаемых аритмий при других патологических состояниях (ИБС), было проведено нейрофизиологическое и неврологическое обследование. У 44% детей не выявлено нарушений биоэлектрической активности мозга. В 56% случаев отмечены те или иные изменения, свидетельствующие о выраженном снижении функциональных возможностей коры: недостаточная модуляция альфа-ритма, выраженная дизритмия, острые волны при дезорганизации альфа-ритма, высокоамплитудные генерализованные колкие разряди медленных волн тета - дельта-диапазона при гипервентилляции. При этом степень выраженности указанных изменений положительно коррелировала со степенью тяжести синдрома- наличием синкопе (г - 0,71; р <0,05). Выявлена сопряженность электрической нестабильности миокарда (альтернация зубца Т на ЭКГ) и биоэлектрической нестабильности мозга (билатерально-синхронные разряды медленных волн при гипервентилляции) ( г - 0,58 ;р < 0,05). Указанные изменения обнаружены у всех детей с синкопе и 28,5% - без синкопе в анамнезе, что не позволяет считать их только следствием гипоксии. Выявленная нестабильность биоэлектрической активности мозга со снижением функциональных возможностей ЦНС не позволяет исключить аритмогенное воздействие на миокард со стороны неспецифических систем мозга.

Наряду с выявлением нейрогенных основ электрической нестабильности миокарда, проводилось исследование клеточных механизмов заболевания на уровне определения состояния ферментных систем митохондрий в исходе и при функциональной пробе с введением рибофлавина мо-нонуклеотида.Выявлено грубое нарушение процессов окислительного фосфорилирования, при этом тяжелое клиническое течение заболевания с развитием частых синкопальных состояния и клинической смерти наиболее тесно ассоциируется с недостаточной реакцией активированной формы сукцинатдегидрогеназы (СНГ) лимфоцитов периферической крови на функциональную пробу (табл. 3).

Как видно из таблицы одна подгруппа детей с бессинкопальной формой заболевания (вторая подгруппа) по низкому приросту активированной формы СДГ достоверно не отличается от детей с синкопе, в то время как у остальных детей с бессинкопальным течением синдрома на момент обследования активация фермента после функциональной пробы была достоверно выше и всегда превышала 16% . Катамнестическое наблюдение аа этими детьми в течение 5-ти лет показало, что у 83,3% ( 5 из 6) детей второй подгруппы , не имеющих приступов поте-

ри сознания на момент обследования, за прошедший период впервые в жизни отмечены синкопальные и прэдсинкопальные состояния. Это подтверждает высокую информативность предложенного метода в плане прогнозирования синкопальных состояний. Активированная форма СДГ отражает способность фермента перестраиваться в экстремальных ситуациях и его недостаточная реактивность у части детей позволяет прогнозировать у них высокую вероятность энергетического блока на клеточном уровне при стрессовых ситуациях.

Таблица 3.

Динамика активированной формы СДГ(в 7, активных гранул) з популяции лимфоцитов -периферической крови у детей с синдромом

Романо-Уорда

Группы детей

Динамика СДГ ( И + м ) исход ! через 45-60! % прироста

I мин I

1. Сннкопальиая форма синдрома

I

I

8,3+0,56 I 7,7*0,7 I -6,5+14,8

2. Бессинкопальнал форма (первая подгруппа)

8,47+1,7 1 10,46+1,8 I I

I 25,2+12,3

I

I

3. Бессинхопальиая форма (2 подгруппа)

10,6+0,86 1 9,5+2,08 I I

1-10,6+14,2 1 !

Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

I < 0,05 1 » 0,05 1 < 0,05

Таким образом, синдром Романо-Уорда является первичной кардио-нейропатией с поражением проводящей системы сердца, миокарда , внутрисердечного нервного аппарата, в генезо которой имеет ведущее значение глубокое поражение вегетативных центров и образований, нарушение циркадной вегетативной регуляции сердца, перенапряжение и последующая астенизация смпатического отдела ВНС. Имеют место арит-могенныа влияния па миокард со стороны неспецифических систем моз-

га. Есть основания полагать, что синдром Романо-Уорда у детей протекает в условиях персистирующей вирусной инфекции. Необходимы дальнейшие исследования по уточнению генерализации и локализации инфекционного процесса.

1.2. Характеристика семей с синдромом Романо-Уорда : варианты клинического полиморфизма синдрома.

Установлено, что синдром Романо-Уорда является заболеванием с сильно выраженными чертами семейного характера, предполагающими его наследственный механизм. Неоднократно отмечаясь, что наследование синдрома происходит по простой аутосомно-доминантной схеме. В наших исследованиях также установлено, что соотношение больных и здоровых лиц в семьях не отличается от ожидаемого при аутосомно-доминантном типе наследования. Однако, факт передачи заболевания в подавляющем большинстве случаев по женской линии и преобладание пациентов женского пола среди лиц с клиническими проявлениями синдрома противоречат простой аутосомно-доминантной схеме наследования, не имеющего сцепления с полом. Различия полов при наследственной передаче синдрома в настоящее время привлекают особое внимание генетиков. Механизм их пока неясен. Продолжают регистрироваться единичные спорадические случаи , составляющие от 8 до 10% от общего числа всех известных случаев.

Нами проведена работа по поиску возможного гена локуса синдрома Романо-Уорда в VI,XI, XXI хромосомах. В работе были использованы отечественные оригинальные и уникальные зарубежные ДНК-зонды. Результаты, полученные при сегрегации полиморфных фрагментов ДНК у больных и здоровых в семьях с синдромом Романо-Уорда не позволили выявить мутантный ген. Кроме того, как показывают результаты нашего исследования, спектр клинических проявлений синдрома шире, чем предполагалось ранее и не исчерпывается только синкопальной и Оессинкопальной формами на фоне удлинения интервала QT, а только 8ти формы традиционно учитывались при генетическом анализе.

Существенная роль в изучении клинического полиморфизма синдрома принадлежит анализу родословных семей, в которых встречаются лица с данным заболеванием, при этом наибольшую ценность представляет анализ родословных больших семей. Одним из первых G.Gale с соавт. описал семью из 71 чел., 29 членов которой имели различные клинические варианты синдрома. Автором выявлены случаи внезапной смерти

у лиц, не имевших в анамнезе приступов потери сознания. Кроме того, им сделан вывод об отсутствии взаимосвязи между продолжительностью интервала (ЗТ и тяжестью клинической картины заболевания. За последние 10 лет описано 5 больших семей с синдромом Романо-Уорда . Анализ родословных подтвердил возможность сосуществования синкопальной и бессинкопальной форм синдрома внутри одной семьи, отмечены также случаи внезапной смерти без предшествующих синкопальных атак. Каждое описание большой семьи имеет несомненное значение в плане более полного представления о многообразии клинического полиморчзма синдрома. Мы проанализировали результаты клинико-электрокардиогра-фического обследования и • генеалогический анамнез в 4-х больших семьях с синдромом Романо-Уорда (табл.4).

Таблица 4

Результаты обследования четырех семей с синдромом Романо-Уорда

N обсле- боль- клинические варианты синдрома общее

довано ны только только ОТ + ВСС во время число слу

синкопе (ЗТ синкопе 1-го синкопе чаев ВСС

1 48 23(47,9%) 2 9 9 2 11 (23%)

2 35 17(48,5%) 2 6 5 2 9 (26,4%)

3 22 10(45,4%) 1 4 4 ' 1 4 (18,2%)

4 11 6 (54,5%) 1 2 1 0 3 (27,3%)

Установлены следующие варианты клинического полиморфизма заболевания:

- синкопальная форма с удлинением интервала <ЗТ на ЗКГ

- бессинкопальная форма с удлинением интервала ОТ на ЭКГ

- синкопе в отсутствие удлинения ОТ на ЭКГ

- внезапная смерть у лиц без приступов потери сознания в анамнезе и нормальными значениями ()Т на ЭКГ.

В больших семья практически в одинаковых соотношениях представлены все перечисленные варианты (рис.2 ). В каждой из этих семей зарегистрировано несколько случаев ВС (3,4,9,11).Достоверными клиническими данными обо всех этих случаях мы не располагаем, одна-

Рис. 2. Представленность вариантов клинического полиморфизма синдрома Романо-Уорда в семьях

внезапная смерть во время первого синкопе

(10.8%)

синкопе и удлинение ОТ более 440мс

(38.2%)

только удлинение ОТ более 440 мс

(40.2%)

со о

(10.8%)

только синкопе

5555555555521555555

010

а

m

У

П

П

® larf®

® 0 ф

а

п

л

р ® ® и® 00 ©

rpf ИЖЗЕ I I ПК СЗСЩД2АШШ2 Ev^j УЗШЕШ05 QT ПДСННШВ Рис-3- Семья с

1 у I-1 LÜJ LdZl Романо-Уорда.

I I ЕРШЩ ВЫСШИЕ. тщ УДШЕНИБ QT. ПГ~|0Т B0PUA

1-1 J-"-1 гепгцпидя пеяртъ спжгепг 1—1

ко,очевидно, что высокая концентрация случаев ВС в молодом возрасте не случайна и вероятнее всего связана с синдромом Романо-Уорда (рис.3). Таких семей с особенно острым течением синдрома, нередко заканчивающимся ВСС в молодом возрасте на протяжении нескольких поколений, немного. Все члены этих семей должны пройти углубленное кардиологическое обследование,ключая ХМ и, возможно, электрофизиологическое исследование сердца, так как даже в отсутствие клинических симптомов и удлинения (}Т на стандартной ЭКГ они подвержены высокому риску развития жизнеугрожаеыых желудочковых аритмий. Часига ВСС во время первого в жизни синкопе в этих семьях среди лиц, связанных прямой степенью родства, составила,по нашим данным, 4,77; а суммарная частота всех случаев ВС - 22,5% - настолько велика, что мы считаем оправданным проведение профилактической терапии всем членам семей с высокой концентрацией случаев внезапной смерти. В 2-х семьях обнаружен факт наследственной передачи заболевания по отцовской линии.

С целью уточнения наследственных аспектов заболевания были обследованы 186 родственников 1 и 362 - II степени родства. В 99% случаев подтвержден семейный характер заболевания, у одного ребенка не исключена возможность спорадического удлинения <}Т. Всего удлинение ОТ на ЭКГ имело место у 44,1% родственников I и у 14,5% - II степени родства. В большинстве семей (6?%) имеет место как синко-пальная так и бессинкопальная форма синдрома. Достоверно реже наблюдалось внутрисемейная концентрация одной формы , при этом во всех семьях тенденция к гомотипии поражения была свойственнс бессинко-пальному течению синдрома (32,6% семей).Отчетливого накопления тяжелой формы в нисходящих поколениях не выявлено. Частота внезапной смерти среди родственников I степени родства составила 1,8% , II-23,3%. Высокий процент ВС в первом поколении можно отчасти объяснить отсутствием адекватной терапии, т.е., как правило, имело место естественное течение заболевания. Диагноз во всех случаях был поставлен ретроспективно на основании опроса родственников и анализа ЭКГ. Не выявлено четкой закономерности между характером течения синдрома у родителей и пробанда: бессинкопальн&е течение заболевания у родителей не исключает возникновения синкопе и/или внезапной смерти у ребенка. Обнаружение различных форм клинического полиморфизма синдрома в пределах одной семьи свидетельствует в пользу генетической однородности заболевания.

Формальный генетический аналяз проводился относительного аль-

тернативного электрокардиографического признака : наличие или отсутствие удлиненного интервала QT на ЭКГ. Обнаружена высокая частота встречаемости синдрома среди родственников по пораженной линии (чистые линии) - 58,4/5. Аналогичные результаты получены К.НаэМЬа (1978), который выявил заболевание у 63,6% обследованных, имеющих прямые родственные отношения.В больших семьях по нашим данным этот процент несколько ниже , в среднем 47,2%. По-видимому, несколько завышенный процент больных в ядерных семьях является эффектом малого числа наблюдений.Учитывая неполную (поодиночную^ регистрацию больных, при анализе родословных использован метод Вайн-берга (метод сибсов). Соотношение больных и здоровых сибсов составило 0,33. Полученная величина статистически достоверно не отличается от ожидаемой 0,5 при аутосомно-доминантном типе наследования (х - 3,6 ; р< 0,1), но согласуется с данным типом наследования на грани достоверности. При этом достоверно чаще поражаются лица женского пола: в соотношении 4 : 1, что косвенно свидетельствует против гипотезы аутосомно-доминантного наследования. В то же время заболевание более тяжело протекает у лиц мужского пола. Возможна элиминация тяжело пораженных на ранних этапах : спонтанные аборты и мертворождения, что имело место в 5,6% семей. Высокая смертность лиц мужского пола в детском возрасте может также частично объяснить преимущественную передачу заболевания по материнской линии: многие мальчики не доживают до репродуктивного Возраста.

Таким образом можно утверждать, что синдром Романо-Уорда протекает в виде 4-х клинических вариантов, только 2 из которых сопровождаются удлийенибм ОТ на ЭКГ. Формально наследование может быть описано как аутосомно-доминантное, но нельзя также исключить муль-тифакгориальность заболевания. Требуется анализ соответствия математических моделей с максимально точным учетом всех вариантов клинического полиморфизма. Остается открытым вопрос о соответствии наследственного характера заболевания и указания на роль вирусной инфекции. Требует проверки гипотеза о генетически обусловленном дефекте противовирусного иммунитета.

Высокий риск внезапной смерти в том числе у бессимптомных больных диктует необходимость поиска информативных предикторов внезапной смерти и критериев прогнозирования течения заболевания при различных его фенотипах.

1.3. Предикторы внезапной сердечной смерти , прогноз и принципы ле-

чения при различных клинических вариантах синдрома Романо-Уорда.

В результате проспективных исследований (A.Moss, P.Schwartz, R.Crampton et al.,1985), охватывающих в основном взрослую популяцию больных, были выделены независимые факторы риска внезапной смерти при синдроме Романо-Уорда : синкопе в анамнезе, женский пол, документированные эпизоды фибрилляции желудочков и тахикардии типа пируэт. К дополнительным факторам отнесены мультифокальные и ранние желудочковые экстрасистолы (IV и ,г градации по Лауну), удлинение интервала QT более 440 ms и корригированный интервал QT (QTc) больше 460 ms. Неблагоприятными ЭКГ-признаками считаются также альтернация зубца Т , а также определенная степень удлинения QTc во время физической нагрузки и пробы Вальсальвы (A.Mitsutake, 1981). Специальных исследований по выделению предикторов внезапной смерти у детей не проводилось, несмотря на наследственный характер заболевания с ранними клиническими проявлениями, высокий риск ВС в молодом возрасте и другие особенное.и в течении заболевания у детей. Спорным также остается вопрос о необходимости лечения больных с бессинко-пальной формой синдрома.

Проведенный нами анализ частоты встречаемости предложенных для взрослых пациентов предикторов синкопе и ВСС у детей показал, что не все признаки, достоверно указывающие на риск этих состояний у взрослых имеют значение в детском возрасте. Так, если по данным A.Moss риск ВС при синдроме выше среди женщин, по нашим данным наиболее злокачественное течение синдрома в детском возрасте отмечается у мальчиков. Не информативным у детей является QTc>460ms, так как встречается не только у всех детей с синкопе, но и у 93,8% -без синкопе. Кроме того относительная редкость обнаружения у детей с синдромом Романо-Уорда желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя затрудняет использование этсго признака в качестве предиктора внезапной смерти при данном способе регистрации.

Учитывая достоверность различия в частоте встречаемости клинически- и электрокардиографических феноменов у детей с синкопальной и бессинкопальной формами синдрома нами определена значимость каждого из них как независимого фактора риска синкопе и внезапной смерти (табл.5).

Таблица 5.

Чувствительность, специфичность и диагностическая информативность общепринятых (А) и дополнительных (В) предикторов синкопе и внезапно!! смерти у детей с синдромом Романо-Уорда.

: чувстви- : специ- : информатив-предикторы : тельность: фичность : ность

А.

женский пол 58,8% 37,5% 50%

желудочковые экстрасистолы 8,8% 100% 65,5%

(ЭКГ покоя)

интервал СЗТ > 440 тэ* 80% 63,6% 70%

(ЭКГ покоя)

интервал <ЗТс> 460 тэ 100% 7,2% 42,2%

(ЭКГ покоя)

альтернация Т-зубца» 41% 87,5% 70%

(ЭКГ покоя) В.

предсинкопальные 10С% 68,6% 80%

состояния»

ЧСС < 65 в мин* 73,5% 55,4% 62,2%

(ЭКГ покоя)

интервал <}Тс> бООтэ» 65,0% 78,6% 73,3%

(ЭКГ покоя)

желудочковые экстрасистолы« 52,9% 92,9% 77,7%

(при ХМ)

альтернация Т-зубца» ев, 2% 55,4% Ь7,П

(при ХМ)

ЭЭГ - паттерн» 100% 73,2% 83,3%

Извращенная динамика

ЧСС при ХМ* 97% 75,0% 83,3%

недостаточная реакция акти-

вированной формы СДГ(<+16%) 90% 83% 80%

на функциональную пробу» (цитохимический анализ)

» достоверные различия по частоте встречаемости признака у детей с синкопальной и бессинкопалььой формами синдрома.

3-Я9Э

Таким образом, помимо общепринятых факторов риска синкопе и ВС, в результате анализа статистических различия частоты встречаемости у детей с синкопальным и бессинкопальным течением нами выделены дополнительные признаки, имеющие достоверную сопряженность с общепринятыми факторами риска (табл.6 ) и играющие роль предикторов синкопе.

С учетом высокой диагностической информативности (более 60%) у детей выделены следующие независимые факторы риска и внезапной смерти : предсинкопальные состояния; интервал ОТ .более 440 тэ на ЭКГ покоя; интервал ОТс более 500 тя на ЭКГ покоя; желудочковая экстрасистолия при любом способе выявления; альтернация зубца Т на ЭКГ покоя или при суточном мониторировании; синусовая брадикардия; извращенная суточная динамика ЧСС по данным холтеровского монитори-рования; ЭЭГпаттерн; недостаточная реакция активированной формы СДГ на функциональную пробу. Кроме того, к предикторам ВС, согласно достоверно более высокой частоте внезапной смерти у мальчиков, мы относим мужской пол.

Таблица 6.

Сопряженность общепринятых (А) и дополнительных (В) предикторов синкопе и внезапной смерти у детей с синдромом Романо-Уорда (по данным коэффициентов корреляции)

предикторы Желудочковая : Альтернация : Удлинение ОТ

экстрасистолия : Т- зубца : • > 440 шб

-_ЭКГ ;_ХМ : ЭКГ ; ХМ ;__

Предсинкопальные

состояния +0,41 +0,61 +0 48

ЧСС < 65 в мин

на ЭКГ покоя +0,64 +0,4? +0,67

.Интервал ОТс +0,43 +0,62 +0,55 +0,87

> бООшБ

ЭЭГ-паттерн +0,46 +0,58 +0,41

Ригидность ритма по данным ХМ

+0,41

+0,66

Таким образом, максимально возможное число предикторов - И. При этом у детей с частыми синкопе в среднем одновременно регистрируются 7,05+0,4 признака, у детей с длительным бессинкопальным течением - 2,6+0,4, а дети, перенесшие клиническую смерть имеют одновременно от 7 до 11 факторов риска, в среднем 9,01+0,4. Таким образом, концентрация предикторов синкопе и ВС достоверно нарастает с тяжестью клинической картины заболевания и максимальна у больных, перенесших клиническую смерть. Среди детей, не имеющих синкопе в анамнезе пороговым следует считать число предикторов бол1.е 5, так как среди 11 детей, имеющих более 5 предикторов за время наблюдения у 4-х отмечен первый в вдзни приступ потери сознания. Вопреки общепринятому мнению о том, что больные только с удлинением <2Т( в отсутствие синкопе) имеют минимальный риск ВС и , следовательно, не нуждаются в лечении, мы относим детей с числом предикторов более 5 к группе высокого риска по возникновению синкопе и внезапной смерти, все они нуждаются в лечении. Такой подход более чем оправдан, учитывая возможность ВС во время первого в жизни приступа потери сознания.

До настоящего времени эффективного способа лечения синдрома Романо-Уорда, позволяющего исключить возможность ВСС не существует, однако, гмсокая смертность больных в отсутствие лечения и недостаточный терапевтический эффект обзидана в ряде случаев заставляют искать новые пути профилактики приступов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. На основании нашедшей подтверждение в наших исследованиях вирусной гипотезы заболевания и выделенных звеньев патогенеза разработан комплексный подход к лечению различных клинических вариантов синдрома. При этом в каждом конкретно случае учитывается концентрация факторов риска синкопе и внезапной смерти.

Наличие герпесвирусных геномов в крови обследуемых детей служит основанием для применения противовирусной терапии у данной категории больных. Тот факт, что у большинства детей с синдромом Романо-Уорда вирус находится в стадии репликации, не позволяет рекомендовать противовирусные препараты типа завиракса. При выявлении вышеописанного статуса и отсутствии противопоказаний в каждом конкретном случае может обсуждаться иммуномодулирующая терапия.

Как следствие воспалительно- дегенеративного процесса в условиях аномальной адренергичес.кой иннервации сердца в миокарде разви-

-Зеваются метаболические нарушения со снижением модности окислительного фосфорилирования. У детей с синкопальной формой присоединяется еще один мощный повреждающий фактор - гипоксия. При развитии синкопе и, особенно, КС сочетание стресса, гипоксии и реоксигенации провоцирует наиболее выраженные нарушения метаболизма с повреждением клеточных мембран. С целью коррекции выявленных нарушений предложена метаболическая и антиоксидантная терапия, включающая глутамино-вую и липоевую кислоты, ко-ферменты цикла Кребса - флавинат и рибофлавин мононуклеотид, втамины А,Е, цитохром С; рассасывающая терапия: плазмол, лидаза.

Принимая во внимание участие церебральных механизмов, проводится терапия препаратами, способствующими нормализации корко-во-подкорковых взаимоотношений (пантогам, фенибут): при наличии неблагоприятного ЭЭГ-паттерна назначается финлепсин, обладающий мембраностабилизирующим действием. Нами получены убедительные доказательства антиаритмического действия этого препарата.

Высокий уровень тревожности, склонность к фиксации на своих ощущениях, ипохондрические страхи , свойственные детям, перенесшим несколько.синкопальных атак или состояние клинической смерти, служат основанием для проведения курсов транквиллизирующей терапии. Назначаются препараты с симпатолитическим компонентом действия (седуксен, феназепам).

Синкопальные состояния в анамнезе, а также высокая концентрация факторов риска возникновения синкопе и внезапной смерти ( более 5) у детей с бессинкопальным течением синдрома, являются строгими показаниями к назначению обзидана. Положительный эффект этого препарата обусловлен блокадой симпатических влияний на сердце и уменьшением степени дисперсии процесса реполяризации миокарда желудочков, что предотвращает приступы хизнеугрожаемых аритмий. Данная терапия не приводит к изменению клеточных механизмов, ответственных за развитие синдрома. Существуют больные, у которых сохраняются синкопальные состояния, несмотря на максимальные дозы Ь-блокаторов. Кроме того, у части детей на фоне обзидана значительно урежается частота базисного ритма, что в "словиях исходной брадикардии снижает порог фибрилляции желудочков. В настоящее время существует общее правило, согласно которому лечение Ь-блокаторами следует продолжать до появления побочных эффектов. Сохранение синкопе и глубокая синусовая брадикардия на фоне обзидана являются показаниями для хирургического лечения. Еще одной проблемой, связанной с назначением

Ь-блокаторов является тактика их отмени при исчезновении синкопе на фоне лечения. Через некоторое время после начала лечения может появиться тенденция к уменьшению ОТ-интервала, что. наряду с отсутствием синкопе в течение не менее 2-х лет и умен?'пением числа факторов риска (до 3 и менее), может служить показанием к постепенному сокращению дозы вплоть до полной отмены препарата. Учитывая возможность появления синдрома отмены прием обзидана сокращают на 1/3 суточной дозы за 2-3 м^с. под контролем ЭКГ и ХМ.

При стабилизации состояния ребенка и прекращении синкопе возникает вопрос о допустимой степени физической активности. Если Хол-тер-контроль и тест с физической нагрузкой не выявляют критического удлинения интервала ОТ, желудочковых аритмий, альтернации Т - зубца и БТ-Т нарушений, то активность, за исключением спортивных занятий, не ограничивается.

Длительные катамнестические наблюдения (от 2-х до 10 лет) заставили нас столкнуться с проблемой беременности у наших пациенток, получающих Ь'-блокаторы. Потенциальная опасность возникновения жизнеугрожаемых аритмий в случае прекращения их приема не позволила отменить препарат. Наши наблюдения показали, что воздействие Ь-бло-каторов на плод незначительно и выражается в их влиянии на сокращение мышц во виемя родов, и незначительной брадикардии у младенцев. Беременность не сопровождалась обострением заболевания.

Длительность наблюдения на фоне предложенного курса комплексной терапии составила от 2-х до 6 лет. У 79,5% детей с синкопе в анамнезе приступы больше не регистрировались. Положительный клинический эффект сопровождается достоверным уменьшением числа предикторов синкопе и ВС. У 8 детей (20,5%) отмечались повторные сиг копальные атаки. Имели место позднее обращение, исходно злокачественное течение заболевания, индивидуальная непереносимость' обзидана. Сохранение синкопе и других факторов риска (желудочковой экстрасистолии, альтернации Т-зубца, выраженной синусовой брадикардии) по данным холтеровского мониторирования послужило основанием направления детей в кардиохирургическую клинику.

Л*-НУ!)

Таблица ?.

Решающее правило для прогнозирования вероятности жизнеугрожаемых аритмий у детей с синкопальной формой синдрома Романо-Уорда

название градация X весовой

признака признака коэффициент а)

удлинение интервала >500 ms 1 ' 0,22

(}Тс на ЭКР покоя <500 ms 0

возраст возникновения > ? лет 1 0,44

первого в жизни синкопе < ? лет 0

альтернация зубца Т есть 1 0,39

на ЭКГ покоя нет 0

желудочковая экстрасисто- есть 1 0,08

лия на ЭКГ покоя нет 0

желудочковая экстрасисто- есть 1 0,20

лия при велоэргометрии нет 0

частота синкопе в год > 5 1 0,21

< 5 0

судорожный синдром во время есть 1 0,18

синкопе нет 0

число неврологических > 5 1 0,16

микрозлаков < 5 0

пол мужской 1 0,03

женский 0

* для оценки возможного прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы весовых коэффициентов у каждого ребенка по формуле: Б- а1х1+ а2х2+ .... + аЭх9

Если 0,89 прогноз благоприятный,Б> 0,89 - неблагоприятный , риск возникновения жизнеугрохаемых аритмий.

Таблица 8.

Решающее правило для прогнозирования вероятности синкопе у детей с бессинкопальной формой синдрома Романо-Уорда

название признака

градация признака

X весовой коэффициент(а)

удлинение интервала ОТ на ЭКГ покоя удлинение интервала ОТс на ЭКГ покоя альтернация зубца Т на ЭКГ покоя альтернация зубца Т по данным холтеровского мониторирования желудочковая экстрасистолия по данным холтеровского мониторирования ригидность синусового ритма при холтеровском монито-рировании

амплитуда Т-зубца в V 5

предсинкопальные состояния в анамнезе

наличие ЭЭГ- паттерна

патология антенатального

периода

пол

>440 уэ <440 тэ >500 шэ <500 тэ есть , нет есть нет

есть нет

ьсть нет

<3 гш

>3 шш

есть

нет

есть

нет

есть

нет

мужской женский

1

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1 о

0

1

0

1 о

0,06 0,48 0,15 0.17

0,29

0,26

0,18 0,15 0,11 0,20 0,19

♦ для оценки возможного прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы весовых коэффициентов у каждого ребенка по формуле: Б- а1х1+ а2х2+ .... + а11х11

Если 0,85 прогноз благоприятный,Б> 0,85 - неблагоприятный , реальная угроза развития синкопе.

На основании катамнестических наблюдений разработаны критег

оценки возможного прогноза синдрома Романо-Уорда у детей. Было показано, что выделенные независимые факторы риска, адекватно отражающие тяжесть заболевания, в то же время не могут по отдетьносги достоверно и однозначно прогнозировать отдаленный исход и течение синдрома. Прогноз определяется лишь совокупностью факторов с учетом клинической значимости каждого признака и катамнестических данных. Путем использования комплекса 8-13 клинических и электрокардиографических показателей с помощью регрессионного анализа определена оптимальная совокупность признаков для прогнозирования характера течения синкопальной и бессинкопальной форм синдрома.

В соответствии с данными катамнестического наблюдения прогнозирование вероятности жизнеугрожаемых аритмий у детей с синкопаль-ной формой проводилось с учетом указаний на случаи клинической смерти в анамнезе. Необходимо учитывать абсолютное значение и зна1 весовых коэффициентов признаков (табл.7 ). Если суша весовых коэффициентов больше 89% , то прогноз должен расцениваться как неблагоприятный: высокий риск жизнеугрожаемых аритмий. В этих случаях необходимо усилить проводимую терапию и, при сохранении на этом фоне прежней степени риска, обсуждать реальность хирургического лечения.

Среди детей с бессинкопальной формой синдрома прогнозирование неблагоприятного течения заболевания основывалось на катамнестических данных о возникновении первой синкопальной атаки на фоне длительного бессимптомного течения синдрома, а также на ретроспективном анализе клинико-электрокардиографических данных детей, внезапно умерших во время первого в жизни синкопе. Получено решающее правило с учетом значимости каждого признака (табл.8). Всем детям с суммой весовых коэффициентов более 85% должна проводиться медикаментозная терапия в полном объеме, включая Ь-адреноблокаторы.

ШСлинико-элехтросардиографяческне варианты, принципы лечения в прогноз при синдроме слабости синусового узла у летен.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) является одним из наиболее полиморфных, трудных для диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей,сопряженных с риском развития синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти. В хирургии с ним связывают до 9% всех нарушений сердечного ритма (Л.А.Бокерия,А.Д.Левант,1986).

Т.И.Тернова (1985) диагностировала синдром в 2,9% случаев среди детей с аритмиями. В пользу большей распространенности различных признаков нарушения функции синусового узла в популяции детей (у 30% обследованных) свидетельствуют исследования О.Г.Соломатиной с соавт. (1985). Основу синдрома составляет различной степени выраженности нарушение функции ритмовождения со стороны синусового узла, на фоне которого возникают многочисленные нарушения ритма и проводимости, нередко маскирующие электрофизиологическую первооснову заболевания. Многие стор^ш проблемы ССС7 у детей недостаточно изучены, описания касаются в основном единичных наблюдений и небольших групп больных ( -Н-Д.В.Бакшене, 1986; Т.И.Тернова, 1985; D.Dickinson,O.Scott,1984; A.Garson,1984; F.Guillerm et al.,1989; J.Kugler,1989). Единственное обширное исследоваание, охватывающее 166 детей, проведено О.Г.Соломатиной и А.Е.Суздальцевым (1985).

Высокой чувствительностью синусового узла к гипоксии можно объяснить широкую распространенность синдрома у взрослых при ишеми-ческой болезни сердца (Г.М.Яковлев с соавт,1988;Т.Cheng,1988) и у детей - при многих патологических состояниях: системных заболеваниях (коллагенозах, амилоидозе.дерматомиозите), гормонально-обменных нарушениях, органических поражениях сердца (гипертрофической карди-омиопатии, миокардите и др.), в остром периоде при инфекционных заболеваниях, при токсическом воздействии лекарственных препаратов. Причиной синдрома могут быть различные хирургические вмешательства на сердце : коррекция транспозиции магистральных сосудов, септальных дефектов, стеноза легочной артерии, тетрады Фалло и др. В то же время, наиболее часто в детской кардиологической практике не удается обнаружить заболевания, приводящего к нарушению функции синусового узла. В этих случаях речь идет об идиопатическом, первичном варианте СССУ, в генезе которого большая роль отводится повышенным экстракардиальным вагусным влияниям. Нередко встречаются семейные формы синдрома.

Широкое распространение получил термин "дисфункция синусового узла", которым принято обозначать функциональные, обратимые нарушения. Нашими исследованиями установлено, что в большинстве случаев становление СССУ у детей индивидуально по времени проходит последовательные стадии, при этом дисфункция и слабость синусового узла отражают разную степень выраженности нарушения пейсмекерной активности и представляют собой единый патологический процесс. Разделение синдрома на органический и функциональный в достаточной степени

условно, поскольку даже при минимальных нарушениях функции проводящей системы сердца обнаруживаются микроорганические изменения (В.Н.Швалев с соавт., 1992).

В педиатрии предложено нескольких классификаций СССУ (О.Г.Со-ломатина с соазт., 1985; Т.И.Тернова, 1985; Б.Ка(1Гогс1, 1974; Л.КиЬепз1е1п,1972). Многообразие ЭКГ- проявлений (у одного ребенка может обнаруживаться широкий спектр аритмий) и сравнительно небольшие объемы наблюдений, в том числе в катамнезе, создают определенные трудности при выделении характерных клинико-электрокардиог-рафических вариантов синдрома.

Медикаментозное лечение СССУ у детей только начинает разрабатываться. Основная сложность терапии заключается в том, что большинство антиаритмических препаратов, устраняя сопутствующие нарушения ритма, подавляет активность синусового узла, увеличивая риск развития синкопальных состояний. В условиях недостаточной эффективности принятой в настоящее время тактики медикаментозной терапии, при СССУ широко практикуются хирургические методы лечения. После атриовентрикулярных блокад высокой степени СССУ является самым частым показанием к имплантации искусственного водителя ритма: на него приходится от 20 до 50% от общего числа имплантаций (С.С.Гри-горов с соавт, 1986,1987). При этом в педиатрии показания к операции четко не определены.

Сведения о характере течения и прогнозе СССУ у детей противоречивы из-за малого объема катамнестических наблюдений. В то же время разработка критериев риска развития жизнеугрожаемых состояний является крайне актуальной: наряду длительным бессимптомным течением синдрома возможно развитие тяжелых осложнений, внезапной смерти, в том числе при так называемых функциональных вариантах.

II. 1.Клинико-электрокардиографическая характеристика и классификации СССУ у детей.

Обследовано 130 детей с различными электрокардиографическими проявлениями нарушения функции синусового узла. У 17% детей синдром развился на фоне врожденных пороков сердца, гипертрофической карди-омиопатии, отравлений лекарственными препаратами (дигоксин, клофел-л;ш), тяжелых инфекций.

У 108 детей СССУ расценен как идиопатический, при этом у 6% больных ЭКГ-изменения зарегистрированы с рождения. Более, чем у половины пациентов заболевание протекало бессимптомно и характерные проявления СССУ были выявлены случайно, у 48% поводом для обращения послужили жалобы на синкопальные состояния, головокружения, приступы слабости, ощущения перебоев и болей в области сердца, головные боли. Установлено, что в формировании слабости синусового узла , особеннов раннем возрасте, большое значение имеют нарушения роста и развития ребенка: у 58% детей в анамнезе имела место внутриутробная и ранняя неонатальная гипоксия, в 45% случаев отмечались признаки незрелости и дисгармоничности развития, в 6?% - очаги хронической инекфции, в 17,2% - соединительнотканные дисплазии.

В 15% случаев проанализирована электрокардиографическая динамика заболевания в течение 4-5 лет до обращения в клинику. Показано, что в отсутствие лечения ( при естественном течении заболевания) симптомы нарушения Функции синусового узла постепенно прогрессируют от синусовой брадикардии и миграции водителя ритма до появления в 35,7% случаев синоатриальной блокады и полного отказа СУ на фоне заместительных ритмов.

У 79% детей нарушение пейсмекерной активности синусового узла сочеталось с изменением функционирования других отделов проводящей системы сердца, наиболее часто - атриовентрикулярного (АВ) узла, что электрокардиографически проявлялось АВ- блокадами и АВ- диссоциацией. Выявлена сопряженность степени поражения синусового и АВ-узла. Такое генерализованное включение различных уровней проводящей системы в патологический процесс может объясняться общностью эмбрионального развития, генетической запрограммированности активного морфогенеза (Т.Джеймс,1984) и вегетативной иннервации проводящих структур (.Г.СаШе, 1983). Аналогичные данные получены при исследовании взрослых пациентов с СССУ : так называемая "бинодаль-ная болезнь" имела место в 22-67% случаев (А.В.Недоступ с соавт. ,1977 ,1981; Ю. Кайк, 1986;Е.С1шц», 1983; Л.Сошез, 1985).

Разнообразие клинической картины, ЭКГ- проявлений, вариантов реагирования на лекарственные и нагрузочные пробы, особенностей регуляции сердечного ритма потребовало систематизации с целью выявления закономерностей течения синдрома. При этом ни одна из существующих классификаций полностью не удовлетворяла поставленной задаче. В зависимости от характера, последовательности нарастания и степени выраженности изменений проводящей системы сердца, с учетом

катамнестических данных о прогнозе при помощи многомерного статистического анализа были выделены наиболее устойчивые клини-ко-электрокардиографические варианты СССУ у детей (табл.9). Данная классификация более близка к классификации О.Г.Соломатиной; в отличие от предложенных ранее она, принимая за основу градации ЭКГ-проявлений со стороны синусового узла, базируется также на анализе суточной динамики сердечного ритма, результатов лекарственных и нагрузочных проб, состояния других отделов проводящей системы.

I вариант СССУ (27% случаев) характеризовался наименее выраженными проявлениями нарушения функции синусового . и атриовентрикулярного узлов: синусовой брадикардией с ЧСС ниже минимальной границы возрастной нормы до 30% , миграцией водителя ритма (84% случаев), замедлением АВ- проведения от 180 мс (32%) до АВ-блокады 1 степени (10%) при сохранении правильного предсерд-но-желудочкового соотношения. Паузы ритма по данным холтеровского мониторирования' не превышали по продолжительности максимальных значений здоровых детей (Л.М.Макаров, 1990) - 1,5 с. Для этой группы характерны наиболее многочисленные жалобы астено-вегетативного характера. У 25% детей отмечались единичные синкопальные состояния, протекающие по типу вазо-вагальных пароксизмов. В вегетативном статусе у 68% детей преобладали симптомы гиперфункции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Характер регуляции ритма по данным холтеровского мониторирования также свидетельствовал о преобладании парасимпатических влияний. Изменения биоэлектрической активности мозга в виде признаков резидуально-органического поражения ЦНС и дисфункции мезо-диенцефальных структур отмечены в 35% случаях. Результаты лекарственных проб у всех детей ( за исключением одного больного) положительны : достигнуто значительное учащение ЧСС, исчезновение миграции ритма и нормализация времени АВ -проведения на пробах с атропином, изадрином и велоэргометрии. Таким образом, выявлены достаточные резервы адаптации синусового узла к экзогенным влияниям, а нарушение его пейсмекерной активности можно расценгть как результат гиперваготонии, которая в 58% случаев сопровождается компенсаторной избыточной чувствительностью синусового узла к катехоламинам (по данным пробы с изадрином).

Таблица 9.

Клинико-электрокардиографические варианты СССУ у детей.

Нарушения функции синусового узла нарушения функции нижележащих уровней проводящей системы сердца.

I. Синусовая брадикардия до 60 уд/ин, Замедление атриовентри-миграция водителя ритма по предсер- кулярного проведения до дням. Паузы ритма не более 1,5с. АВ-блокады 1 степени Адекватное учащение синусового ритма на фоне физ.нагрузки.

П. Синоатриальная блокада, выскальзы- Нарушение АВ-проведения:

вающие сокращения и ускоренные рит- АВ-диссоциация, АВ-Сло-

мы. Паузы ритма от 1,5 до 2с. Не- кады П-Ш степени, адекватный прирост ЧСС на фоне физ. нагрузки.

Ш. Синдром тахикардии-брадикардии.

1У.Ригидная синусовая брадикардия менее 40 уд/мин, эктопические ритмы с единичными синусовыми сокращениями, мерцание-трепетание предсердий; отсутствие восстановления усстойчиво-го синусового ритма и адекватного его учащения на физ.нагрузке.

Нарушения АВ- и внутри-желудочкового проведения Удлинение интервала ОТ более, чем на 0,05 с.

Для II варианта (30,5% ) характерны периоды синоаурикулярной блокады в сочетании с выскальзывающими комплексами и медленными замещающими ритмами. Нарушение АВ- проведения отмечается в 68% случаев и выражается в альтернации АВ- проведения, АВ - диссоциации (63% случаев), АВ-блокаде 1 ст. (26%) и более высоких степеней (9%). Паузы ритма возникали на фоне синусовой брадикардии и не превышали 2,0 с. Результаты проб отрицательны у 30% детей, при этом в 15% случаев на фоне неадекватного прироста ЧСС синусового ритма провоцировалось развитие аритмий. В вегетативном статусе также превалировала ваготония, синкопальные состояния зарегистрированы в 12%

случаев. Изменения биоэлектрической активности мозга в виде выраженной дисритмии, разрядов медленных волн в фоне и при гипервентил-ляции отмечались в 56% случаев и в 30% сочеталось со снижением порога судорожной готовности.

В отдельную группу выделен синдром тахикардии-брадикардии (13,8%), который характеризуется чередованием синусового ритма низкой частоты с залпами суправентрикулярной тахикардии с ЧСС > 120 в мин. Адекватный прирост ЧСС синусового ритма в сочетании с уменьшением процентной представленности тахикардии достигнут при проведении проб у 1/3 детей. Этот вариант нарушения ритма тлеет электрокардиографическое сходство с хронической непароксизмальной тахикардией (ХНТ) возвратного типа. Отличие заключается в том, что тахикардия при этом варианте возникает не как активный конкурирующий ритм на фоне сохранной функции синусового узла, а как единственно возможный механизм поддержания ритмической деятельности сердца в условиях выраженной депрессии основного водителя ритма. При данном варианте СССУ имеет место повышение функциональной активности не проявлявших себя ранее аномальных механизмов возбуждения миокарда, возможно, на фоне низкой активности атриовентрикулярного узла, способного при других условиях обеспечить ритмовождение. Анализ электрокардиограмм предшествующих лет проведен у 42% детей этой группы. Установлено, что состояние большинства из них ранее (от 3 до 12 лет до начала настоящего исследования) можно было расценить как I вариант СССУ. В 6% случаев ранее была зарегистрирована хроническая непароксизмальная тахикардия возвратного типа с лормальной ЧСС синусового ритма и очень низкой его представленностью (менее 8%) в суточном объеме кардиоциклов. Возможно, на фоне постоянно существующего конкурирующего ритма в ряде случаев происходит вторичное снижение функциональной активности синусового узла. Изменения биоэлектрической активности мозга зарегистрирован^ у 80% детей и аналогичны таковым при II варианте СССУ.

Для IV варианта СССУ (28,7%) характерны наиболее выраженные нарушепя функции синусового и АВ-узлов, проявляющиеся в виде стойкой брадикардии с ЧСС менее 40 в мин, периодов асистолии более 2 с (в ряде случаев паузы ритма достигали 7-8 с (рис. 4); в 26% случаев признаки функционирования синусового узла на ЭКГ отсутствовали или регистрировались единичные синусовые комплексы. Этот вариант включал брадикардитическую форму мерцания-трепетания предсердий (14% случаев). Практически у всех детей отмечается поражение нижележащих

Рис. Период асистолии 7,40 о у больного с IV вариантом синдрома слабости синусового узла.

отделов проводящей системы, признаки электрической нестабильности миокарда : удлинение интервала (}Т, альтернация Т - зубца, депрессия сегмента БТ, экстрасистолия (в том числе желудочковая (9%). Ретроспективный анализ сделанных ранее электрокардиограмм (16 случаев) показал, что в 69% случаев развитию IV варианта СССУ предшествовали изменения, характерные для I и/или вариантов (рис. 5), у остальных детей имела место врожденная форма синдрома. В этой группе отмечено наиболее тяжелое клиническое течение СССУ. У 44% детей отмечались головокружения, приступы резкой слабости с затемнением сознания, которые в 50% случаев сопровождались выраженными нарушениями мозгового кровообращения - синкопальными состояниями. Выявлены грубые нарушения нейрогенной регуляции ритма: достоверное, по сравнению со здоровыми, снижение показателей реактивности дневной и ночной ЧСС, повышение ригидности синусового ритма в ночное время. Незначительное, по сравнению с I и II вариантами СССУ, учащение синусового ритма на пробах достигнуто только у 50% детей, в остальных случаях ареактивность синусового узла свидетельствовала о выраженном нарушении его чувствительности к медиаторам вегетативной нервной системы. При патоморфологическом анализе биопсийного материала из области синусового узла у 2-х больных выявлены признаки дегенеративных изменений и кардиосклероза. По ходу коллагеновых фибрилл отмечаются отложения минерального вещества высокой плотности ^кальци-ноз). Центрально в клетках синусового узла обнаруживаются скопления гранул гликогена. Распространенность поражения, включающего все уровни проводящей системы сердца и рабочий миокард в условиях грубого нарушения нейровегетативной регуляции ритма сердца позволяет отнести данный вариант к кардионейропатиям.

Достоверное прогрессивное снижение активности синусового узла на фоне нарастания ригидности и продолжительности пауз сердечного ритма (от 1,5 с при I варианте СССУ до 7-8 с - при IV) при анализе суточной динамики ЧСС в совокупности с результатами лекарственных проб отражает переход от гиперваготонии (при I варианте) к патологический декомпенсации звеньев вегетативной регуляции ритма ( • при IV варианте). Устойчивая гиперваготония может приводить к снижению реактивности клеток СУ: не исключено, однако, что она провоцирует или усиливает уже существующую недостаточность пейсмекера. В качестве механизмов дискутируется гиперчувствительность клеток СУ к нормальной вагусной стимуляции, избыточное накопление ацетилхолина при снижении активности холинэстеразы в предсердиях, снижение

гс \ 0,Л > г г~ У \ д к А

У1 >с 1 - ✓ \

* 1

Рис. 5. Динамик" ЭКГ в течение в-ти лат.

А - в возрасте 10-ти лет: синусовый ритм, брадикардия с ЧСС 53-55 в мин.

В - в возрасте 16-ти лет: трепетание предсердий с частотой 290 уд/мин и АВ-проведенисм 3:1, 4:1. 7:1.

чувствительности миокарда к катехоламинам (Григоров С.С. с соавт, 1989; E.Chung,1980).

Клиняко-электрокардиографический анализ позволил выявит' следующие закономерности:

- от 1 к IV группе ухудшаются базовые характеристики сердечного ритма: достоверно снижаются средние, максимальные и минимальные значения ЧСС в дневное и ночное время (за исключением детей с синдромом тахикардии-брадикарди); нарастает продолжительность пауз ритма; снижается активность и устойчивость функционирования синусового узла (в I группе синусовый ритм зарегистрирован в клиноположе-нии у 5?% больных, в IV - лишь у 22%, р<0,01>;

- от I к III группе нарастает активность аномальных электрофизиологических субстратов возбуждения миокарда , что отражает большую вероятность их реализации в условиях прогрессивного ослабления Функции синусового узла;

- выявлено частое сочетание бинодальных поражений у детей с СССУ, что согласуется с данными Маколкина В.И. с соавт (1979) и Ан-тюфьева B.C. с соавт. (1983) , обнаружившими нарушение функции АВ-узла у 22-67% больных с СССУ ; при этом от I к IV группе усугубляется степень нарушения атриовентрикулярного проведения;'

- от I к IV группе нарастает частота обнаружения признаков электрической нестабильности миокарда : ST-T нарушений, вторичного удлинения интервала QT, альтернации Т-зубца;

- выявлена положительная корреляционная связь выраженности клинико-электрокардиографических проявлений синдрома с умеренной дилатацией полостей по данным эхокардиографии ( преимущественно левого желудочка, г - 0,65) и снижением фракции выброса (г - 0,61), что может отражать сопряженность поражения миокарда и проводящей системы сердца; нельзя также исключить вклад аритмии в формирование кардиомиопатки.

Выявленные закономерности и результаты оценки естественного течения синдрома позволяют рассматривать дисфункцию и слабость синусового узла у детей в раыках единого прогрессирующего патологического процесса с выделением наиболее устойчивых клинико-электро-физиологических вариантов синдрома. Это положение согласуется с мнением Боброва В.А. и Яноеского А.Д. (1991) о рациональности объединения термином "синдром слабости синусового узла" всех вариантов изменения пейсмекерной активности последнего.

Таким образом, согласно нашим данным, синдром слабости синусо-

вого узла у детей в большинстве случаев развивается как самостоятельный дегенеративный патологический процесс, одним из основных патофизиологических механизмов которого является нарушение экстра-кардиальной и автономной вегетативной иннервации серд*'а; в исходе заболевания формируется кардионейропатия с генерализованным поражением проводящей системы сердца на фоне выраженной электрической нестабильности миокарда.

Экспресс-диагностика вариантов синдрома возможна путем анйиза гистограмм сердечного ритма по данным холтеровского мониторирова-ния. Установлено, что каждому варианту соответствует определенный паттерн гистограммы ( рис. 6 ), отражающий весь диапазон ЭКГ-проявлений синдрома.

Гистограмма ЧСС при I варианте по морфологии сходна с таковой у здоровых детей и имеет мономодальную конфигурацию, при этом отмечается смещение Мо в сторону достоверно более низких по сравнению со здоровыми значений.

II вариант характеризуется гистограммой с широким основанием (дельта X) и двумя вершинами, отражающими представленность синусового и замещающего ритма. В ряде случаев возможен небольшой третий пик на низких частотах, сформированный паузами ритма и АВ-блокадами высоких степеней.

При III варианте также регистрируется двухвершинная гистограмма, которая отличается от предыдущего варианта изолированным построением гистограмм кардиоциклов синусового и гетеротопного ритмов с более полярными значениями моды ЧСС (дельта Мо составляет не менее 50 уд).

Полиморфизм ЭКГ-проявлений максимален 1.ри IV варианте СССУ : гистограмма имеет вид полимодального распределения. Число пиков соответствует основным электрокардиографическим феноменам синдрома: ригидной брадикардии, паузам ритма, замещающим ритмам, экстрасисто-лии, AB- блокадам разных степеней. Установлена высокая корреляционная связь между тяжестью клинического течения (прогнозом) и числом стойких ЭКГ- феноменов СССУ ( г - 0,88, р < 0,05), что позволило отнести полимодальную гистограмму ЧСС к неблагоприятным прогностическим признакам.

II.2.Принципы лечения, прогноз и показания к хирургическому лечение при различных вариантах синдрома слабости синусового узла у детей.

I вариант

х

X «XX

XXX.

хххх

ХХХХ ХХХЛХХ ХХХXXX X

ххххххх* х XXX ххххххххххх

цХяХХХХХХХХАХХХХХХХХХ

II вариант

1 .(X

300 ♦ XX

1 X XX

I X XX

X X XX

X «X (XX

2ео ♦ хх ххх

X XXX XXX

X XXX я ххх

X хххж X хххх

X хххх X хххх

юо * хххх X» хххх

X хххх XX хххх

X ХХХХ к хх> ххххх

X хххххххк ХХХХХж

20

50

100

(51

х<ххххххххххххххххх 20 Эв 100

III вариант

¿00

20

X

X X

X XX

X яХХ

X ХХХх

X ХХХХ

X хххх

XX ххххх

XX ххххх

XX ххххх

XX ххххх

хХХХ ххххх

хххх хХХХХХ

ХХХХхя ХХХХХХх

"зо"" 100

X 1

*ооо «■

X X 1

1 ♦

1 X X

X ♦

1 I 1 1

IV вариант

зооо

2000

XX

XX«

XXX

XXX

XXX

XXX

ххХх

хХХХХ ххххх ххххх ххххх ххххх

1000

XX

XX XX

х хх хх

Хя яХХд X XX

XX хххххх*»хх Л XX хххххххххххх ххххх* X хх хххххххххххх хххххх

X XX ХХХХХХХХХХХХхХХХХДХ /А XX «ХХХХХХХ^ХХХХХХХХХХХХ ХХлХХхХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ♦ ХХКХХХХХХХХХХХЛХХХХХХХХЛХХХ 1«ХХЛХЛХЛХЛХКХХХХХЛЛХХХХЛЛХХХ .

1 хххххххх.ххлхххххххххххххххххх. X ххххххххххххххххххххххххлхххх ХХХХХххххххххххххххлхххххлхXXX

100

норма I

хх** ! 0 *----♦—

1000« ♦ ХХХХх 25 50 _________

ХХХХХХх хХХХХХХХХх хХХХХХХХХХХ

хХХХХХХХХХХХХ*!

---

25 50 100

Рис. 6. Паперны гистограмм сердечного ритма при различных кшнико-электрокардиографических вариантах синдрома слабости синусового уэпа.

190

Нами разработаны и апробированы новые принципы лечения СССУ у детей с учетом выявленных закономерностей развития синдрома в детском возрасте и роли нарушения нейровегетативной регуляции ритма.

В качестве основных компонентов лечения предложена стимулирующая (с широким диапазоном действия), рассасызающая , мембраностаби-лизирующая и метаболическая терапия. Препараты чередовались и назначались не более 4-х одновременно в общепринятых возрастных дозах, курсом до 6 мес.

I. Стимулирующая терапия включала:

-1/а- ноотропы (пирацетам, пиридитол) и 1/в- ноотропоподобные препараты (аминалон, гутаминовая кислота, церебролизин, фенибут), терапевтический эффект которых заключается в стимуляции окислительно-восстановительных процессов, синтеза АТФ, утилизации жирных кислот, повышении толерантности ЦНС к гипоксии, активации ретикулярной формации ствола в сочетании с ваголитическим действием (церебролизин), активации серотонинергической системы (фенибут);

-2/ психомоторные стимуляторы (сидяокарб, дуплекс), которые, воздействуя на норадренергические и, в меньшей степени дофаминерги-ческие структуры обладают сильном стимулирующим эффектом ;

-3/ центральные (амизил) и периферические (беллатаминал) холи-нолитики;

-4/ сосудистые препараты с ноотропным действием (трентал) и ангиопротекторы (пармидин), которые, улучшая микроциркуляцию непосредственно влияют на метаболизм нервной ткани, способствуя утилизации глюкозы, накоплению в тканях АТФ; оказывают умеренное адре-нергическое действие к стабилизирующий эф4-зкт на функцию К-Гч насоса клеточных мембран;

-5/ адаптогены с общестимулкрующим действием (элеутерококк, жень-шень, лимонник, заманиха, аралия в виде настоек).

II. Рассасывающая терапия (плазмол, лидаза) способствовала улучшению тканевого обмена, регенерации тканей, улучшению тканевой проницаемости в зонах соединительнотканных рубцов, кровоизлияний.

III.Назначались мембранопротекторы и антиоксиданты (Битамини Е, А, цитохром С), которые, воздействуя на клеточные и субклеточные мембраны угнетают свободнорадикальное окисление, улучшают ткгневое дыхание, способствуя быстрому удалению пероксидов, повреждают;:у клеточные мембраны, активируют белковый синтез.

IV. Метаболическая терапия включала ко-факторы метаболически::

процессов: рибофлавина мононуклеотид - готовая форма кофермента, карнитина хлорид - участвует в регуляции всех видов обмена, панга-мовая кислота (вит. В 15) - донатор метильных групп, литоевья кислота - ко-фактор многих энзимов, участвующих в углеводном и жировом обмене.

При I варианте СССУ назначаются ноотропоподобные препараты (1.16), стимуляторы 1ЩС с общетонизирующим, ацаптогенным действием (1.5), стимуляторы тканевого обмена (IV), широко применялись массаж и методы физиотерапии (электрофорез с 5% СаС1 2, кофеином, мезато-ном на воротнчковую зону, ДВМ - терапия на область надпочечников ).Положительный эффект при катамнезе не менее 1 года отмечен в 81% случаев: улучшение самочувствия, исчезновение миграции ритма, повышение ЧСС до уровня нижней границы возрастной нормы и более, нормализация времени АВ-проведения. При катамнезе более 3-х лет положительный эффект сохранялся в 78% случаев.

При II варианте терапия усиливалась ноотропами (1.1а), мембра-ностабилизаторами и антиоксидантами (III), рассасывающими средствами (II). В 54% случаев наряду с выраженным улучшением самочувствия отмечалась нормализация ЭКГ: восстанавливался синусовый ритм, АВ-проведение,отмечена положительная динамика со стороны лекарственных проб. В 35% случаев клиническое улучшение не сопровождалось положительной ЭКГ-динамикой.

III вариант СССУ в ряде случаев требовал подключения антиаритмических препаратов. Учитывая высокую вероятность побочных эффектов от их назначения у детей с СССУ при назначении антиаритмиков мы предлагаем соблюдать следующие правила:

- необходимо убедиться в сохранности адаптивных зозможностей синусового узла по данным хотя бы одной из лекарственных или нагрузочных проб;

- назначать антиаритмические препараты только детям с высокой процентной представленностью гетеротопного ритма в суточном объеме кардиоциклов (более 80%);

- сочетать их назначение с высокими дозами ноотропных препаратов.

Положительный эффект от лечения в виде достоверного уменьшения числа и продолжительности залпов тахикардии, восстановления синусового ритма и повышения его частоты достигнут у 53% детей с III вариантом СССУ.

При IV варианте СССУ в условиях генерализованного поражения

ПСС и ареактивности СУ на вегетативную стимуляцию широко применялись препараты всех указанных групп. В большинстве случаев дети этой группы ранее без эффекта получали массивную противовоспалительную терапию, включая преднизолон и ортофен, что юзволило нам отказаться от использования этих препаратов. Предложенный подход оказался эффективным у 32% детей, при этом у 1/4 пациентов при ка-тамнестическом наблюдении более года, в 23% на фоне улучшения самочувствия и положительной динамики ЧСС на пробах отмечались незначительные изменения фоновой ЭКГ-картины. В 44% случаях гри катам-нестическом наблюдении более 3-х лет сделан вывод о необратимости изменений проводящей системы сердца. Ретроспективный анализ динамики аритмии с момента первого ее выявления показал, что в большинстве случаев ранее (7-8 лет назад) состояние детей можно было расценить как II-III и даже I варианты СССУ, что свидетельствует о необходимости активного выявления и лечения синдрома на самых ранних стадиях, когда эффективность терапии максимальна. На данном этапе для этих детей необходим дальнейший поиск эффективных методов терапии, так как в настоящее время для большинства из них обсуждается возможность хирургического лечения .

При определении прогноза j детей с СССУ в первую очередь необходимо установить какой вариант синдрома имеет место в каждом конкретном случае. Тяжесть клинических проявлений с обширным поражением проводящей системы сердца и низкая чувствительность к медикаментозной терапии предполагают наиболее неблагоприятное течение при IV варианте заболевания, что подтверждается катамнестическими наблюдениями.

Нами определена сравнительная информативность электрокардио- -рафических признаков и различных диагностических тестов в плане прогнозирования формирования кардионейропатии у детей с I - III вариантами СССУ. При I варианте риск развития кардионейропатии минимальный, однако ретроспективный анализ ЭКГ показал, что такой вариант течения возможен : в 7-и случаях дети с IV вариантом СССУ в анамнезе имели лишь синусовую брадикардию и миграцию водителя ритма. Прогностически неблагоприятным при I варианте следует считать выявление признаков электрической нестабильности миокарда (альтернация Т - зубца и периодическое удлинение интервала QT) , а также отсутствие компенсаторного в условиях гиперваготонии повышения чувствительности СУ к катехоламинам (по пробе с изадрином).

Таблица 10.

Решающее правило для прогнозирования характера течения синдрома слабости синусового узла у детей.

название признака

обморочные состояния в анамнезе

полимодальный тип гистограммы ЧСС с числом пиков 4 и более (по данным ХМ) ЧСС базисного ритма менее 40 в мин на стандартной ЭКГ

паузы ритма более 4,5 с (по данным ХМ)

ЭКГ проявления СССУ или случаи ВС в семьях пробандов

градация X весовой признака коэффициент(а)

есть 1 - 21,1

нет 0

есть 1 - 15,5

нет 0

есть 1 - 23,4

нет 0

есть 1 -22,1

нет 0

есть 1 -5,7

нет 0

атриовентрикулярная диссоциация есть 1 - 24,5

нет 0

прирост частоты базисного ритма < 30 в мин. 1 - 18,1

на пробе с атропином > 30 в мин. 0

процентная представленность < 10% 1 - 16,6

синусового ритма в суточном >10% 0

объеме кардиоциклов

провоцирование дополнительных есть 1 -23,5

нарушений ритма при проведении нет 0

лекарственных или нагрузочной проб

* для оценки возможного прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы весовых коэффициентов у каждого ребенка по

формуле: Б- а1х1+ а2х2+____ + а9х9 + аО (при аО -27,0)

Если 15,0 прогноз благоприятный, Б< 15,0 - неблагоприятный

Для II и III вариантов СССУ прогностически неблагоприятными являются неадекватное повышение ЧСС синусового ритма на введение атропина и при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой в сочетании с ареактивностыо СУ при стимуляции b - адренорецепторов изадрином.' Однозначно неблагоприятно усугубление или провоцирование на пробах дополнительных нарушений ритма. Разработаны критерии па-талогического реагирования синусового узла, свидетельствующие о глубоком нарушении нейровегетативной регуляции сердечного ритма . Ими являются при проведении велоэргметрии : максимальный прирост частоты базисного ритма менее 50 уд. относительно исхода с абсолютными значениями ЧСС менее 110 в мин. Атропиновому тесту придается особое значение в диагностике СССУ, прогностическое значение в плане высокой вероятности развития кардионейропатии имеет прирост частоты базисного ритма менее 30 уд. при абсолютных значениях ЧСС синусового ритма менее 100 в мин. Неблагоприятным также является отсутствие достоверной динамики ЧСС на пробе с изадрином.

Максимальный риск развития жизнеугрожаемых аритмий и внезапной смерти среди детей с IV вариантом СССУ. При помощи многомерного математического анализа на основании обобщения данных о синкопальном течении при IV варианте и 4-х случаев внезапной и клинической смерти разработан алгоритм прогнозирования жизнеугрожаемых состояний у детей с СССУ (табл. 10 ). При построении регрессии учтены степень нарушения функции синусового узла и других отделов проводящей системы, клинические симптомы, выраженность нарушения нейровегетативной регуляции по результатам лекарственных проб и холтеровского монито-рирования, степень генерализации процесса. Вероятность неблагоприятного прогноза должна повлечь за собой проведение дополнительных курсов лечения.

Генеалогический анализ показал, что в 40% семей детей с СССУ у родственников первой и/или второй степени родства встречается выраженная синусовая брадикардия (менее 60 в мин.), миграция водителя ритма, синоатриальная блокада, нарушения функции атриовентрикуляр-ного узла. Отмечена также высокая частота случаев внезапной смерти - в 10% семей, особенно в семьях детей IV группы - 25%. Полученные данные позволяют рассматривать семейный характер заболевания как один из прогностически неблагоприятных признаков.

Вопрос об имплантации искусственного водителя ритма обсуждается у детей с повторными синкопальными атаками при II ,111 и IV вариантах СССУ, а также при IV варианте в случаях:

- ригидной брадикардии с ЧСС менее 40 в мин. в отсутствие адекватного учащения синусового ритма на нагрузочных и лекарственных пробах с развитием дополнительных аритмий;

- пауз ритма солее 4,5 с при холтеровском мониторировании;

- полимодального типа гистограммы сердечного ритма с числом пиков ( Мо) более 4-х (как дополнительный признак).

III. Концепция возникновения надхелудочховых тахиаритмии у детей, принципы дифференцированной терапии различных клинко-электрокарди-ографическнх вариантов.

Подавляющее число нарушений ритма сердца у детей приходится на тахиаритмии, которые обнаруживаются в виде 2- основных видов тахикардии: хронической непароксизмальной и пароксизмальной . Наряду с недостаточными представлениями об особенностях клинического течения в детском возрасте, малоизученными остаются этиопатогенетические аспекты этих аритмий, что является основной причиной отсутствия эффективных методов лечения. Помимо назначения антиаритмических препаратов, применение которых у детей особенно сопряжено с различными осложнениями и временным положительным эффектом, до настоящего времени не предложено других результативных методов . Кроме того, антиаритмические средства оказывают влияние только на электрофизиологический субстрат аритмии. Мы считаем особое строение проводящей системы сердца - наличие дополнительных проводящих путей (ДПП)-лишь одним из условий реализации заболевания, которое необходимо, но не достаточно для возникновения и поддержания аритмии. В пользу этого положения свидетельствует обнаружение ДПП , не проявлявших себя при жизни, при паталогоанатомических исследованиях (E.Prystowsky,1987).Общеизвестен также факт самопроизвольного выз-доравления от различных видов тахиаритмий , особенно в детском возрасте. По нашим данным самоизлечение имеет место в Ь-?% случаев. Кроме тто, сходные аномалии проводящей системы имеют место при различных клинических типах аритмий, участвуя как в реализации внезапного пароксизма так и непрекращающейся тахикардии.

На основании результатов многоплановых клинико-электрофизиоло-гических и биохимических исследований, длительных катамнестических наблюдений и анализа естественного течения заболеваний нами уста-н'чряоно, что тахиаритмии у детей представляют собой результат нару-

шения нейрогенной регуляции ритма сердца. Они возникают в условиях измененных автономных влияний на сердце , когда становятся функционально активными дополнительные пути проведения импульса, изменяются свойства основной проводящей системы сердца. Таким образом, решающее значение мы придаем сочетанию нервной дисрегуляции с электрофизиологическими особенностями проводящей системы. При этом для каждого вида тахикардии характерны различные паттерны нейро-ве-гетативной регуляции сердца. Предложенная концепция возникновения тахиаритмий у детей легла в основу нового подхода к лечению, прогнозированию характера их течения.

II1.1. Клиническая характеристика , состояние сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы у детей с хронической непароксизмальной тахикардией.

Хроническая непароксизмальная тахикардия (ХНТ) является, согласно нашим данным, вторым по частоте встречаемости нарушением ритма сердца у детей. Ее характеризует длительность течения (нередко более 10 лет), отсутствие типичной клинической симптоматики, трудность купирования и развитие такого тяжелого осложнения как аритмо-генная кардиомиопатия. Описаны также случаи быстрого развития недостаточности кровообращения и внезапной сердечной смерти (Gillette Р.,1983; Strasburger J.,1986; Белоконь H.A., 1990). Прогнозирование вероятности жиэнеугрожаемых состояний при различных клинических вариантах ХНТ у детей и новые принципы лечения основаны на разработанной нами концепции возникновения и поддержания данного аритмии.

Обследовано 240 детей с хронической тахикардией в возрасте от 1 до 15 лет. Данный вид нарушения сердечного ритма с одинаковой частотой обнаруживается у мальчиков и девочек и в большинстве случаев (75%) выявляется случайно при обследовании по поводу интеркур-рентного заболевания, диспансеризации, родителями. Таким образом, достоверно судить о времени возникновения заболевания не представляется возможным. Длительность тахикардии с момента ее выявления составила от 3 мес до 13 лет, в среднем 4,2 + 0,5 лет. Только в 9,2% ХНТ возникала на фоне органической патологии сердца (кардиты, врожденные пороки), в остальных случаях признаков органического поражения не выявлено. Тем не менее, в 60% имела место гипердиагностика миокардита с последующим назначением курсов противовоспалительной и гормональной терапии.В 81% случаев проводилось лечение

антиаритмическими препаратами, при этом в 32% оно было неэффективным, а у остальных детей эффект,как правило, был нестойким и исчезал при отмене препарата.

К особенностям раннего анамнеза относятся высокая частота недоношенности и асфиктических нарушений с травматизацией ЦНС в родах. Дети предъявляли жалобы астено-вегетативного характера, отражающие дисфункцию парасимпатического отдела ВИС, наиболее частыми из которых были : утомляемость, нарушения сна, головные боли, внезапные приступы слабости, головокружения, плохая переносимость транспорта, кардиалгии. Более, чем у 70% детей отмечена не%торая задержка моторного развития и полового созревания. Наследственность в первом поколении отягощена по вегетативной дисфункции : в 85% семей имела место артериальная гипотония у одного из родителей.

Электрофизиологическая основа этого вида аритмии хорошо изучена и представляет собой механизм макро- или микрориентри (эктопический фокус) различной локализации: предсердия, АВ-узел, АВ-соединения, система Гиса-Пуркинье. Описано большое количество вариантов тахикардии, различающихся особенностями строения и свойствами дополнительных проводящих путей (ДПП) и основной проводящей системы сердца. Нами установлена частота встречаемости различных электрофизиологических вариантов хронической непароксизмальной тахикардии у детей (рис. 7), большинство из них обусловлено быстрым ретроградным проведением по дополнительному АВ-соединению.Клиническая картина заболевания не имеет существенных различий в зависимости от конкретного механизма тахикардии, в то же время особенности электрофизиологической основы аритмии оказывают существенное влияние на прогноз. Клинически обосновано выделение 2-х электрокардиографических форм ХНТ: постоянной, при которой тахикардия практически не прерывается ни одним синусовым сокращением, и возвратной, характеризующейся постоянной сменой синусового и гетеротопного ритма. Соотношение возвратной и постоянной форм у детей 2,5:1.

Разработаны критерии риска развития аритмогенной кардиомиопа-тии дл1 различных форм ХНТ у детей без органического поражения сердца. При возвратной тахикардии ими являются :

- полиморфизм электрокардиографической картины в залпе тахикардии ( три и более варианта морфологии QRS-комплекса);

- дезадаптивная реакция миокарда левого желудочка на тахикардию в виде увеличения его полости и снижения фракции выброса в залпе по данным эхокардиографии.

ХНТ постоянного типа

4 (0.0%) т!

! (17.4%)-В" •

4 (25.0%)

ХНТ возвратного типа

-1 (15.0%)|

2 (12.5%)!' Пароксизмальная тахикардия

4(10.0%)

(15.0%)

3 (38.0%)

Рис.7.Частота встречаемости электрофизиологических механизмов реализации суправентрикулярных тахикардий у детей

1 - предсердная тахикардия 3 - ретроградное проведение по ДПП |

2 - узловая тахикардия 4 - антеградное проведение по ДПП !

2

2 (37.0%)

У детей с постоянной формой ХНТ на развитие аритмогенной кардиомиопатии оказывают влияние:

- средняя частота гетеротопного ритма более 140 в мин;

- низкая представленность синусового ритма в суточном объеме кардиоциклов - менее 8% по данным гистограммного анализа ЧСС при холтеровском мониторировании;

- нарушение синхронизации предсердно-желудочковых сокращений , имеющее место при атриовентрикулярной диссоциации, мерцании-трепетии предсердий.

Аритмогенная кардиомиопатия характеризуется неблагоприятными гемодинамическими сдвигами на фоне все большего угнетения сократительной функции миокарда. Асинхронность и асинергия процессов репо-ляризации и деполяризации желудочков в условии хронической тахикардии сопровождается резким нарушением перфузии миокарда.При восстановлении синусового ритма в течение нескольких недель размеры полостей приближаются к возрастной норме. Прогрессирующая аритмогенная кардиомиопатия при невозможности медикаментозного купирования ХНТ служит показанием для хирургической коррекции аритмии.

Показано, что у детей с хронической тахикардией на фоне органической патологии сердца аритмия также вносит существенный вклад в развитие кардиомегалии.

У 87% детей с ХНТ имеют место признаки выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатической направленности в вегетативном статусе, у остальных - вегетативная лабильность. Показатели суточной экскреции катехоламинов и ДОФА с мочой укгзывают на разрегулированность в соотношении медиаторного и адреналового звеньев, снижение резервных возможностей симпато-адреналовой системы, что в совокупности с клиническими данными свидетельствует о функциональной недостаточности симпатического отдела ВНС у детей с хронической непароксизмальной тахикардией

В неврологическом статусе отмечены признаки негрубой резиду-ально-органической церебральной недостаточности (82,0% детей) и ги-пертенчионно-гидроцефального синдрома (68,3%) , на формирование которых , по-видимому, оказала влияние травматизация ЦНС в анте-пери-натальный периоды развития. На этом фоне имели место различные психоневрологические отклонения: заикание, энурез, судорожный синдром, задержка формирования моторных навыков.

Анализ корковой организации биоэлектрической активности в состоянии спокойного бодрствования позволил выявить ряд особен-

ностей. Альфа-ритм чередовался с большим количеством единичных те-та-волн, нередко превышающих по амплитуде основной ритм, что нашло отражение в достоверно более высоких, по сравнению со здоровыми, значениях тета-индекса с обеих сторон.При провокации (гипервентил-ляция) нередко выявлялись залпы медленноволновой активности генерализованного или одностороннего характера. Такая высокая представленность медленноволновой ритмики у детей старше 11-12 лет по данным Д.А.Фарбер и В.В.Алферовой характеризуют повышенную активность диенцефальных структур и свидетельствуют о незрелости интегративной деятельности мозга. Генерализованные разряди тета-ритма достоверно чаще отмечены у детей с низкими массо-ростовыми показателями при рождении, что подтверждает их связь с незрелостью мозговых структур. При проведении функциональных проб отмечена неадекватная arousal-реакция и сниженная активация альфа-ритма различных пси-хо-эмоциональных нагрузках. Таким образом, выявлено превалирование влияний диенцефальных подкорковых структур в корково-подкорковых взаимоотношениях, проявляющееся в повышенной представленности те-та-волн, наличии пароксизмальных разрядов при несформированности активирующих влияний на подкорковые структуры; отмечены признаки незрелости биоэлектрической активности мозга. Тесная связь аритмии с влияниями ЦНС подтверждена при синхронном ЭКГ и ЭЭГ мониторирова-нии: залпы медленноволновой активности у детей с хронической тахикардией возвратного типа в 62% случаев на 1-2 сек. предшествовали появлению залпа тахикардии или совпадали с ним (рис.8).

На психологические особенности личности в этой группе детей оказывает влияние наличие длительного хронического заболевания. Формируется "внутренняя картина болезни" с фиксацией ребенка на опасении за свое здоровье и даже жизнь. Такой неадекватный психологический ответ возникает под влиянием гипердиагностики (в большинстве случаев) тяжелого органического заболевания сердца с гипертрофированными представлениями о его опасности,а также длительного безрезультатного лечения на фоне резкого изменения образа жизни ребенка после случайного выявления аритмии (ограничение физической активности, обучение на дому и др.).

Таким образом, ХНТ у детей в 92% случаев возникает на фоне нарушения нейрогенной регуляции сердечной деятельности. В то же время, при ретроспективном анализе естественного течения заболевания у 22-х детей установлено, что в 32% случаев при длительном существовании тахикардия приводит к развитию аритмогенных изменений в мио-

05

Рис. 8. Полиграмма ребенка 9-ти лет с хронической непароксизмальной тахикардией возвратного типа. Начало залпа тахикардии на ЭКГ совпадает с залпом высокоаллитудных колебаний 8- а- диапозона на

карде. Это диктует необходимость разработки эффективных методов ее своевременного купирования.

Установленная связь аритмии с изменениями корковсй биоэлектрической активности, экстра- и интракардиальными вегетативными влияниями доказывает ведущую роль дисбаланса центральной и вегетативьой нервной регуляции в возникновении и поддержании аритмии у детей с особым строением проводящей системы сердца. При этом имеет место недостаточность активируюмх и гиперфункция синхронизирующих систем мозга на фоне парциальной задержки созревания церебраль-

ных структур. На этом фоне выявляется вегетативная дисфункция с гиперфункцией парасимпатического и гипофункцией симпатического отделов. Подобное соотношение активности звеньев ВНС на периферии реализуется в провоцировании аномальных электрофизиологических свойств миокарда и проводящей системы сердца с возникновением хронической тахикардии.

111.2.Клиническая характеристика , состояние сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы у детей с пароксизмаль-ной тахикардией.

Пароксиэмальная суправентрикулярная тахикардия (ПТ) - частое нарушение сердечного ритма у детей, протекающее с выраженной клинической симптоматикой. Она характеризуется внезапным возникновением и прекращением приступа сердцебиений, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов (реже суток), при котором имеет место аномальный механизм электрофизиологического возбуждения миокарда. Поскольку эта аритмия имеет типичны клинические проявл"-ния, практически во всех случаях можно точно установить возраст ее возникновения, однако, работ по изучению распространенности ПТ среди различных возрастных групп не проводилось. Обнаружено, что при развитии первого приступа на первом году жизни ребенка вероятность повторения пароксизмов тахикардии составляет 22%, в то время как при появлении ПТ в более старшем возрасте в 83% случаев заболевание приобретает рецидивирующее течение. Выраженное нарушение состояния ребенка в приступе, страх перед возникновением повторных пароксизмов, возможность развития в приступе опасных для жизни ребенка осложнений, а также неудовлетворенность существующими методами медикаментозного лечения, являются причиной возрастающего числа операций у данной категории больных. Наши исследования показивают.

:. -8!) у

что возможности нехирургического лечения далеко не исчерпаны. Разработанные методы медикаментозной коррекции основаны на комплексном подходе с учетом выделенных нами звеньев патогенеза , позволяют избежать рецидивов и значительно облегчить течение заболевания в 82% случаев. Предложены решающие правила для прогноза неблагоприятного течения с развитием недостаточности кровообращения и внезапной смерти.

Согласно нашим данным, пароксизмальная тахикардия у подавляющего большинства детей выявляется в отсутствие признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы. В единичных случаях возможно ее возникновение на фоне органических поражения сердца, наиболее часто - аномалии Эпштейна. Обследовано 160 детей с ПТ в возрасте от 1 мес. до 15 лет, при этом представленность мальчиков и девочек в различных возрастных группах практически одинаковая. Так же как и у де.тей с ХНТ в этой группе отмечена высокая частота (75%) анте- и перинатальной патологии; 32% детей родились в асфиксии.

В 52% случаев тахикардия возникала в возрасте 4-5 лет, который характеризуется повышенным уровнем психо-вегетативной возбудимости, ускоренным ростом кардиальных структур и перестройкой циркадной регуляции сердечно-сосудистой системы (Макаров Л.М.,1990).' Наиболее тяжелое течение с высокой частотой и длительностью приступов характерно для раннего возраста (до 1 года). В 2,5 раза чаще в этом возрасте приступ сопровождается развитием недостаточности кровообращения. Среди особенностей клинической картины - высокая частота нарушений сна и обилие жалоб вегетативного характера, метеочувствительность. У детей раннего возраста отмечается - возбудимость, двигательная расторможенность. Среди провоцирующих факторов у детей до 1 года наиболее частыми являются интеркуррентные заболевания. С возрастом большее значение приобретает эмоциональная и физическая нагрузка. Во время приступа характерна бледность, потливость, повышение температуры, легкий общий н акроцианоз, полиурия, ознобоподоб-ные гинеркинезы. У большинства детей старше 7 лет приступы сопровождаются чувством страха, нередко кардиалгиями.

В 89% случаев ПТ возникает в определенный период суток. Цир-кадность приступов по нашим данным является одним из значимых прогностических факторов. Наиболее клинически неблагоприятными мы считаем вечерние и ночные приступы, так для них характерна достоверна более высокая средняя ЧСС в приступе и длительность; они достовернс реже купируются самопроизвольно или вагальными пробами. Выявлена

Еысокая корреляция между частотой и длительностью приступов ПТ во всех возрастных группах ( г - 0,72; р < 0,05).

Вне приступа ЭКГ имела следующие особенности: синусовая бради-аритимия, укорочение интервала РСЗ, постоянный и транзг торный феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта , синдром ранней реполяризации желудочков, экстрасистолия с узким и широким (^Б-комплексом. Показано, что низкой частоте базисного ритма соответствует более высокая ЧСС в приступе. Холтеровское монкгорирование позволяет дополнительно выявить у 64% детей с ПТ другие нарушения ритма, проводимости и процесса реполяризации,свидетельствующие об электрической нестабильности миокарда.

-Установлена встречаемость различных электрофизиологических механизмов П Т (рис.7 ). Практически одинаково часто у детей имеют место узловая тахикардия (36%) и риентри с ретроградным проведением по дополнительным путям (38%). При этом у детей с частыми приступами преобладает узловая тахикардия (44% случаев) и достоверно реже наблюдается предсердная ( 6% против 24%).

Вегетативный статус в 70% случаев так же как и у детей с ХНТ имеет выраженную парасимпатическую направленность. Число ваготони-ческих признаков достоверно выше у детей с грубой перинатальной патологией, а степень выраженности вегетативных нарушений положительно коррелирует с частотой приступов в год (г - 0,69; р< 0,05). У большинства имеет место недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (гипердиастолический и тахикардитический варианты клино-ортопробы); при этом исходная ваготония нередко сочетается с ги-персимпатикотонической реактивностью ( по данным кардиоинтервалог-рафии в покое и при переходе в ортоположение).Показатели реактиЕ ности сердечного ритма позволяют при соотношении индексов напряжения в орто- и клиноположении (ИН 2 / ИН 1) более 3 усл.ед. с высокой степенью вероятности прогнозировать рецидив пароксизмалыюй тахикардии.

При неврологическом обследовании у 60% детей отмечен субком-пенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром, у 57%-признаки резидуально-органической церебральной недостаточности. Анализ биоэлектрической активности мозга так же как и у детей с хронической тахикардией (ХНТ) свидетельствовал о преобладании дисфункции стволовых и серединных структур, однако, генерализованные разряды мед-ленноволновой части спектра регистрировались лишь в единичных случаях и сочетались с более тялелым клиническим течением. Наряду

повышенной представленностью медленных волн, визуальная оценка ЭЭГ позволила выявить ряд особенностей: нерегулярный, низкочастотный (8- 10 Гц) периодически заостренный альфа-ритм сочетался с выраженной дизритмией, сглаженностью зональных различий в корковом распределении ритмики. У части детей с легкими единичными приступами,ЭЭГ приближена к возрастной норме. Повышенная представленность медлен-новолновой активности (тета-индекс) на ЭЭГ достоверно коррелирует с фоновой брадикардией и снижением рзброса ЧСС в дневное время и за сутки , т.е. с показателями, отражающими снижение функциональных резервов адаптации сердечного ритма. Установлена сопряженность степени выраженности изменений биоэлектрической активности мозга в период бодрствования с тяжестью клинической картины пароксизмальной тахикардии (ПТ) - частотой и продолжительностью приступов.

У детей с частыми и тяжелыми приступами ПТ имеет место нарушение циркадной .организации сердечного ритма во сне по данным ЭЭГ-ЭКГ мониторирования, выраженное в достоверно более частой, чем у здоровых детей, смене периодов ригидной брадикардии на периоды ЧСС с повышенной дисперсией. Особенно это выражено у детей с утренними и ночными приступами и сопровождается увеличением продолжительности и процентной представленности быстрого сна, при котором, в противоположность медленному сну, наблюдается усилением нейрональной активности ( в частности активности нейронов ретикулярной формации среднего мозга). Можно допустить, что дезадаптирующие, десинхронизирующие влияния быстрого сна облегчают возникновение пароксизмов. Отмечены также особенности переходного периода сон-бодрствование:пробуждение происходит не на фоне постепенного нарастания ЧСС, а при резком учащении сердечного ритма на фоне брадикардии в ^азу медленного сна . Известно, что пороги коркового ответа на афферентные раздражители в период быстрого сна значительно выше, чем в медленном сне. Подобные изменения переходного периода сон-бодрствование описаны при депривации сна и сопровождаются высокой реактивностью при пробуждении. Данный признак свидетельствует о нарушении циркадной регуляции сна и ассоциируются клинически с частыми и длительными приступами пароксизмальной тахикардии.

Изменение регуляции сердечного ритма во время ночного сна подтверждает роль церебральных структур в возникновении аритмии.Организация сна по нашим данным оказывает также влияние на циркад-иость возникновения приступов тахикардии.

Показатели суточной экскреции катехолзминов и ДОФА достоверно

не отличались от нормальных значений. В качестве биохимического маркера активности катехоламиновой системы у детей с ПТ определяли эндогенные ингибиторы К -На -АТФ-азы в сыворотке крови. Их содержание отрицательно коррелировало с частотой приступов 'г - - 0,83), что косвенно отражает прогрессирующее снижение фоновой симпатоадре-наловой активности у детей с нарастанием пароксизмов тахикардии.

Дети с ПТ отличаются от здоровых сверстников более высокими уровнями реактивной и личьистной тревоги, им свойственны: повышенный уровень притязаний, жалость к себе, стремление избегать конфликта, любым способом защититься от стресса. Кроме того, дети с частыми приступами, также как и дети с хронической непароксизмаль-ной тахикардией, отличаются четкой ориентацией на болезнь, что накладывает отпечаток на все сферы интерсоциальных отношений ребенка: появляются различные страхи и опасения, нередко - выраженное чувство вины, прошлое видится в мрачном свете, а самое сильное желание - это стать здоровыми.

Таким образом, самым уязвимым периодом для возникновения ПТ является возраст 4-5 лет, а наиболее тяжелое течение заболевание с высокой частотой и длительностью пароксизмов свойственно раннему (до 1 года) возникновению тахикардии.Выявлена тесная сопряженность между частотой и длительностью приступов во всех возрастных группах.

Факторами риска развития частых, труднокупируемых приступов у детей являются: 1) выраженная анте-перинатальная патология, 2) нарушение циркадной регуляции ритма с возникновением пароксизмов в вечернее и ночное время; 3) локализация электрофизиологического субстрата аритмии в области атриовентрикулярнс.'о узла; 4) выраже: ■ ные изменения биоэлектрической активности мозга по типу дисфункции диенцефальных структур; 5) нарушение циркадной регуляции сна и переходного периода сон-бодрствование; 6) выраженная ваготоническая направленность исходного вегетативного тонуса с гиперреактивностью ЧСС в переходных состояниях. У детей с редкими пароксизмами более легкого течения заболевания сопровождается минимальными проявлениями церебральной и вегетативной дисфункции, чаще электрофизиологической основой аритмии является ретроградное быстрое проведение по дополнительным путям.

III. 3.Особенности нейро-вегетативной регуляции сердечного ритма при различных вариантах тахиартмий. :.'-мм

Вегетативная организация сердечного ритма детей с ХНТ и ПТ является, согласно клиническим данным, не достаточно специфичной, поэтому, несмотря на то,что ведущая роль нейровегетативной дисфункции в генезе аритмии доказана, точно установить конкретные механизмы влияния вегетативного дисбаланса на реализацию того или иного вида тахиаритмии при помощи традиционных методов оценки активности ВНС не представляется возможным. У детей с пароксизмальнйЗтахикардией в межприступный период регистрируется синусовый ритм, что позволяет оценить механизмы нейро-гуморальной регуляции ЧСС в различные периоды суток (в том числе непосредственно перед приступом) путем математического анализа параметров гистограммы сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования. У детей с хронической непа-роксизмальной тахикардией в условиях постоянной смены синусового и гетеротопного ритмов этот метод не информативен. С целью оценки фонового соотношения симпато-парасимпатических влияний на сердце использовались лекарственные пробы с вегетотропными препаратами (атропин, обзидан, изадрин).

У детей с ПТ имеют место правильное физиологическое соотношение ЧСС с, возрастом, при этом у больных с грубой перинатальной патологией отмечается достоверно более низкая реактивность ЧСС во всех возрастных группах.

В межприступный период для детей с частыми пароксизмами было характерно некоторое снижение влияния симпато-адреналового отдела ВНС на сердечный ритм, что выражалось в более низких, чем у здоровых и детей с редкими приступами, значениях дневной и ночной ЧСС в сочетании с низким функциональным резервом адаптации сердечного ритма (достоверно более низкая реактивностью ЧСС-дельт*3 ЧСС).Таким образом, на стабилизацию ритма у детей с пароксизмальной тахикардией оказывает влияние функциональная сохранность симпато-адреналового эвена регуляции ритма в межприступный период. Показано, что приступы преимущественно возникают в периоды суток со стабильным снижением адаптивных возможностей ЧСС (низкие значения дельта ЧСС).

По результатам математического анализа суточной организации ритма в зависимости от таких параметров как частота и длительность ПТ получены следующие данные. Высокая частота приступов ( 1 раз в мес. и чаще) ассоциируется с повышенной синхронизацией вегетативных функций. У таких детей имеет место жесткая модель напряженной вегетативной регуляции ритма по всем звеньям: нейрогуморальному

(Мо-дельта X ), симпатоадреналовому. (Мо-АМо ) и автономному (АМо-дельта X); при этом значения коэффициентов синхронизации функций (КСФ) лежат в пределах от 0,8 до 0,9 при норме 0,5+0,04. На фоне сохранных парасимпатических влияний на сердце сниже :а активность симпатоадреналового отдела ВНС (достоверное, по сравнению с контрольной группой здоровых детей, снижение АМо и Мо). Таким образом, при адаптации сердечного ритма в течение суток к различным экстра-кардиальным влияниям требует у больных с пароксизмальной тахикардией усиления интеграции различных згеньев вследствие недостаточности симпатоадреналового звена регуляции ЧСС. В условиях изначального напряжения взаимодействия различных звеньев регуляции практически исключена возможность дальнейшего компенсаторного повышения синхронизации вегетативных функций адекватно экстрастимуляции, что влечет за собой возникновение пароксизмов тахикардии при эмоциональных и физических нагрузках.

Для определения конкретных патофизиологических механизмов развития тахикардии проанализированы особенности регуляции ритма в период ( от 18 до 24 час.) , непосредственно предшествующий развитию пароксизма. Перед приступом отмечается постепенное повышение активности симпатоадреналового канала регуляции и централизация ритма в виде повышения Мо, АМо и прогрессивного снижения дельта-Х. Исходно повышенные коэффициенты синхронизации (КСФ) в день приступа имели тенденцию к еще большему повышению, но за несколько минут до пароксизма резко снижались, а в ряде случаев достоверно не отличались от 0 или были отрицательными. Такая динамика отражает выраженную десинхронизацию и в некоторых случаях астенизацию нейрогуморальных звеньев регуляции ЧСС. В ряде случаев при поьышении КСФ (относительно исходных значений) перед приступом, у детей с пароксизмальной тахикардией отмечались лишь короткие пробежки аритмии по 3-5 кардиоциклов . По-видимому, способность к быстрой локализации пароксизма зависит от возможности еще большего адаптивного повышения синхронизации вегетативных звеньев регуляции ЧСС. Такую направленность изменений, по-видимому, следует рассматривать как стадийность в стремлении к локализации пароксизма: от адаптивного повышения синхронизации и активности симпатоадреналового канала регуляции до срыва адаптации, проявляющегося в падении КСФ и возникновении приступа тахикардии. Относительно высокий тонус парасимпатического отдела ВНС до определенного момента играет защитную роль, но снижает чувствительность к вагусным влияниям при развитии пароксизма. По

результатам лекарственных проб уровень прироста ЧСС достоверно не отличался от показателей здоровых детей; в 42% случаев имела место гиперчувствительность синусового узла к катехоламинам (по чанным пробы с изадрином).

Относительное преобладание тонуса вагуса при недостаточности симпатических влияний на сердце у детей с возвратной формой хронической непароксизмальной тахикардии (ХНТ) подтверждено результатами лекарственных проб с вегетотропными препаратами и пробой с дозированной физической нагрузкой. В 92% случаев аритмиядостоверно уменьшалась или исчезала при стимуляции Ъ-адренорецепторов изадрином или блокаде атропином парасимпатических влияний на сердечный ритм (рис.9). Атропин устранял аритмию на время от 5 мин до 8 час. Имели место индивидуальные различия не только во времени появления эффекта , но и в его выраженности и продолжительности. О повышенном влиянии парасимпатического отдела ВНС на регуляцию ритма свидетельствует значительный прирост ЧСС базисного ритма: 62+ 8 уд. в мин. ЧСС в залпах тахикардии практически не реагировала на введение препарата, что, по данным А. Сагэоп <1989) чаще сопутствует риент-ри-тахикардиям. Введение изадрина позволило у 48,6% детей устранить тахикардию и у 51,4% - добиться уменьшения числа и продолжительности залпов. Максимальный эффект наблюдался на 20-40 минутах пробы и держался в течение 15-20 мин. Прирост ЧСС базисного ритма составил в среднем 12,1+ 1,4 уд. в мин. Изадрин - активный стимулятор бета-адренорецепторов; устранение аритмии на пробах, способствующих усилению адренергических влияний на сердце свидетельствует о роли недостаточности симпатического отдела ВНС в генезе этого вида тахи-аритмии. При анализе результатов пробы с обзиданом учитывались также сведения о приеме препарата детьми этой группы. В 45,2% случаев отмечена отрицательная динамика в виде увеличения продолжительности залпов. Урежение ЧСС базисного ритма составило 9,42+1,6 в мин. В 41,9% случаев введение сбзидана не оказало существенного влияния на аритмию. Большинство авторов признают двойной антиаритмический эффект препарата:Ь-адренергическую блокаду и хинидиноподобное (мембранное) действие. З.И.Янушкявичус ( 1984) считает, что антиаритмический эффект малых доз обзидана обусловлен только симпатолити-ческим действием. Для большинства больных с ХНТ подобное влияние оказалось неэффективным и даже нежелательным. Наши наблюдения согласуются с данными Е.РгуБ^ШБку (1984) о минимальной эффективности обзидана при лечении риентри-тахикардий, а также с работами

Рис. 9. Восстановление синусового ритма на пробе с иэадрином у ребенка с хронической непароксизмальной суправентрикулярной тахикардией. А. Исходная ЭКГ. В. На 20-й минуте пробы.

М.Ог^гк (1984) и М.01 Плати (1985), .в которых отмечается способность препарата провоцировать и усиливать нарушения ритма. У 68% детей отмечалось исчезновение или достоверное уменьшение чигла продолжительности залпов тахикардии на пробе с физической нагрузкой. При постоянной форме ХНТ реакция е на пробы выражена слабо, что обусловлено особенностями электрофизиологического субстрата: микрориентри или эктопическим фокусом, ускользающими от вегетативных влияний. Последним объясняется более выраженная ригидность ритма при ХНТ пост: типа и особые трудности прерывания этого вида тахикардии.

Полученные данные подтверждают защитную роль тонуса симпа-то-адреналовоЯ системы у детей с тахиаритмиями как фактора, стабилизирующего сердечный ритм. У детей с хронической непароксизмальной тахикардией патофизиологическим механизмом непрекращающейся тахикардии на уровне вегетативной регуляции сердечного ритма является стабильное (относительное или абсолютное) повышение парасимпатических влияний на сердце. При пароксизмальной тахикардии на первый план выступает снижение функциональных резервов адаптации симпа-тс-адреналового звена регуляции сердечного ритма; фоновый уровень симпатических влияний на ЧСС лишь незначительно снижен у детей с частыми приступами тахикардии. Таким образом, ПТ следует рассматривать как вариант гиаерадаптации к стрессу и другим видам экстра- и иктракардиальной стимуляции у детей с особым строением проводящей системы сердца.

II1.4.Концепция патогенеза тахиаритмий и тактика лечения.

Таким образом, у детей обеих групп установлены следующие факторы, способствующие развитию аритмии: перинатальная патология, раннее резидуально-органическое поражение ЦНС,гипертензионно-гидро-цефальныЯ синдром, ведущие к церебральной дисфункции преимущественно стволово-диенцефального уровня.Все эти факторы, способствуя формированию вегетативных нарушений с преобладанием вагусных влияний, неблагоприятно воздействуют на становление адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы ребенка с особым строением проводящей системы сердца. У детей с хронической непароксизмальной тахикардией на фоне органического поражения сердца в возникновении и поддержании аритмии также имеет значение нарушение нейро-гумораль-ной регуляции сердечной деятельности.

В преморбиде личностных особенностей отмечается повышенный уровень невротизации, который, у детей с более тяжелым и длительным течением заболевания, способствует формированию особой внутренней .картины болезни с гипертрофированными представ-ениями о ее опасности; у детей с частыми приступами ПТ тревожное ожидание пароксизма облегчает его возникновение.

Наряду с общими механизмами развития ХНТ и ПТ, выявлены различия в степени тяжести и х-рактере нейро-вегетативных нарз'иений. У детей с хронической непарокскзмальной тахикардией на Фоне более грубого анте-перинатального повреждения ЦНС, парциальной незрелости, дисгармоничности развития (некоторая задержка формирования моторных функций, полового созревания) формируется выраженная дисфункция стволовых структур мозга с недостаточными активирующими влияниями коры, имеет место также более грубая вегетативная дисфункция. Все это, по нашему мнению, создает условия для хронического поддержания аритмии. У детей с пароксизмальной тахикардией указанные изменения менее выражены , высоко коррелируют с тяжестью клинической картины заболевания и проявляются, в основном, нарушением адаптации сердечного ритма при различных стрессовых ситуациях, способствуя внезапному возникновению пароксизма.

Значительные различия выявлены на уровне конкретных особенностей нейро-вегетативной регуляции ритма сердца у детей с ХИТ и ПТ. При ХНТ на первый план выступает незрелость, несформированность филогенетически более новых симпатических влияний на сердечный ритм, что ассоциируется с парциальной незрелостью, недостаточностью активирующих влияний ЦНС. Нельзя исключить также дополнительную астенизацию симпатоадреналового канала регул: дии сердечного ритмг в условиях хронической аритмии. Подтверждением тому, что патофизиологическим механизмом развития аритмии является исходная недостаточность симпатических влияний , служит восстановление синусового ритма при стимуляции изадрином симпатических и/или блокаде атропином парасимпатических влияний на сердце, а также снижение резервных возможностей симпато-адреналовой системы при определении уровня экскреции катехоламинов и ДОФА. При пароксизмальной тахикардии ведущим механизмом изменения нейро-гуморальной регуляции ритма яв;::; ется нарушенная адаптация ЧСС в основном за счет снижения компексг торных возможностей симпато-адреналового канала регуляции.

Обязательным условием для возникновения тахиаритмии явл.ч<-. особое строение и свойства проводящей системы сердца ре-С^::

Электрофизиологической основой ХНТ и ПТ в большинстве случаев является механизм макрориентри. При анализе ЭКГ в 83% семей у одного из родителей пробанда с тахикардией выявлена АВ-блокада I степени. Та кая высокая частота обнаружения этого ЭКГ-феномена не случайна, так как известно, что одним из необходимых условий возникновения механизма риентри является задержка проведения импульса. Среди других ЭКГфеноменов наиболее часто встречались синусовая брадикардия , феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта (парциальный и классический), задержка внутрипредсердного проведения. В 19% случаев при ХНТ и в 12% -при ПТ у членов семьи отмечены нарушения сердечного ритма : экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, ускоренный нижнеп-редсердный ритм. Таким образом установлено, что особенности строения проводящей системы и проведения импульса у детей с ХНТ и ПТ в высокой степени наследственно детерминированы.

Наряду со сходным строением проводящей системы, аналогичной наследственной предрасположенностью в развитии ПТ и ХНТ имеются принципиально сходные механизмы , обобщенные в предложенной нами концепции патогенеза тахиаритмий у детей (рис.10); выявленные различия в состоянии церебральных структур и особенностях регуляции ритма сердца в одном случае способствуют развитию пароксизмального состояния как результата резкого срыва адаптации сердечного ритма, в другом - формированию и поддержанию хронической тахикардии.

Разработанная концепция возникновения и поддержания тахиаритмий у детей легла в основу принципиально нового подхода к лечению, включающего воздействие на все основные звенья патогенеза: коррекцию корково-подкорковых взаимоотношений, вегетативного дисбаланса, психологических нарушений. Впервые предложена базисная терапия но-отропныш препаратами с последующей дифференцированной тактикой ведения детей с различными клинико-патогенетическими вариантами тахиаритмий. Показано, что основной акцент в лечении детей с ПТ должен ставиться на предотвращении повторных приступов, то есть на ведении ребенка в межприступный период. Оптимизирована также тактика купирования приступов.

Базисная терапия способствует коррекции изменений ЦНС, корко-во-подкорковых взаимоотношений , восстановлению защитной функции симпато-адреналсвой системы и оказывает трофическое воздействие на вегетативные центры регуляции. С этой целью у детей с ХНТ назначались нейрометаболические препараты со стимулирующим компонентом действия: пиридитол, пирацетам (ноотропил), аминалон. Наиболее су-

щественными свойствами препаратов этой группы является усиление биоэнергетики нервной клетки, защита мозга от концептивного действия гипоксии. Они способствуют синтезу фосфолипидов, протеинов, мобилизации энергетическ; * резервов нервных клеток без их истощения, улучшению межполушарных связей.Кроме того, нейрометаболические стимуляторы в разной степени обладают антиастеническим, симпатомимети-ческим. вазовегетативным, антидепрессивным и адаптогенным ( улучшают толерантность к экзогенным стрессорам) действием. У детей с ХНТ эти препараты назначались поочередно 2-3 мес. каждый (общая продолжительность курса 6-8 мес) из расчета суточной дозы: пиридитол -0,05 - 0,3 г, аминалон - 0,5-0,2 г, пирацетам - 0,6-1,2 г.Одновременно назначается глутаминовая кислота в возрастных дозах на 3-4 мес. Установлено, что максимальный периферический симпатомимети-ческий эффект, достигается сочетанным применением пиридитола и глу-таминовой кислоты и сопровождается нормализацией ритма у детей с ХНТ возвратного типа без применения антиаритмических препаратов (изобретение). При ЕТ продолжительность курса базисной терапии значительно короче и составляет 2-3 мес, при этом в зависимости от характера изменений биоэлектрической активности мозга назначается один из этих препаратов. С целью коррекции корково-подкорковых взаимоотношений , а также принимая во внимание наличие у пациентов жалоб на стражи, нарушения сна, тревогу терапия детей с ПТ включает фенибут или пантогам ( 0,15- 1,0 г/сутки на 2-3 мес).

По показаниям применяются вазотропные препараты (кавинтон по 2,5-5,0 мг/сут, винкапан 2,5-5,0 мг/сут, трентал, парме-дин),способствующие усилению кровотока и улучшению оксигенации нервных клеток. Детям с признаками резидуально-органической церебральной недостаточности назначаются курсы церебролизина. Применяются биогенные стимуляторы : настойки заманихи, элеутерококка, жень-шеня, лимонника.

На фоне проводимой терапии улучшается самочувствие детей, повышается работоспособность, исчезают проявления астьнического синдрома. Со стороны сердечного ритма у 92% детей с ХНТ возвратного типа в среднем через 2-4 нед. достоверно уменьшается число и продолжительность залпов тахикардии, в последующем у 74% больных восстановился стойкий синусовый ритм. В отличие от детей с ХНТ возвратного типа, у которых базисная терапия эффективна в большинстве случаев, ХНТ постоянного типа в значительной степени рефрактерна к этой терапии , что обусловлено электрсфизиологическим субстратом тахи-

кардии, ускользающим от нейровегетативных влияний. Дети, у которых аритмия не устраняется на пробах с изадрином и/или атропином для нормализации ритма нуждаются в назначении антиаритмической терапии. С этой целью препаратом выбора у данной категории больных является кордарон в дозе 5-10 мг в сутки с постепенной отменой препарата через 2-3 нед. поело нормализации ритма. Выявление аритмогенной кар-диомиопатии служит основанием для сочетанного назначения кордарона и дигоксина.

При ПТ у детей назначение антиаритмических препаратов оправдано только с целью купирования пароксизма; их применение в межп-риступный период сопровождается депрессией базисного ритма и, в ряде случаев, угнетением симпатоадреналовой функции. Длительное применение антиаритмических препаратов неблагоприятно сказывается на прогнозе аритмии (III.5). Детям с частыми (более 1 раза в мес.) или длительными труднокупируемыми приступами в анамнезе в комплексную терапию подключается финлепсин ( 10- 15 мг/кг в сутки на 3-6 мес), обладающий нейротропным и кардиотропным мембраностабилизирующим действием.

При тревожно-аффективных нарушениях детям с тахиаритмиями показана психотерапия в сочетании с небольшими дозами антидепрессантов. Психотерапевтическое воздействие проводится по методике активирующей функциональной саморегуляции.

Предложенная тактика лечения была эффективной у 74% детей с ХНТ, при этом в 50% случаев - без применения антиаритмических препаратов: а в 24%- при сочетании нейротропного и антиаритмического лечения. Эффект сохраняется после отмены препаратов при катамнезе от 2 до 6 лет. У детей с ПТ стойкий положительный эффект в виде полного исчезновения приступов или однократных коротких рецидивов тахикардии отмечается в 61% случаев, а состояние еще 31% детей можно расценить как значительное клиническое улучшение - редкие не продолжительные приступы, купирующиеся самопроизвольно или вагаль-кыми пробами.

II1.5.Факторы риска развития жизнеугрожаемых состояний и алгоритмы прогнозирования характера течения тахиаритмий у детей.

Несмотря на достигнутый стойкий положительный клинический эффект у подавляющего большинства больных, катамнестические наблюдения показали, что разработанная нами тактика лечения детей с раз-

личными вариантами тахиаритмий не достаточно или полностью неэффективна в ряде случаев. Так у 14% детей с хронической непароксизмаль-ной тахикарпдией аритмия сохранялась. В 12% случаев усугублялись или присоединялись явления аритмогенной кардиомиопатии. При ПТ также имели место резистентные к лечению случаи с развитием тяжелых труднокупируемых приступов тахикардии, недостаточности кровообращения, которые потребовали перевода детей в кардиохирургический стационар. При анализе прогноза были учтены также случаи клинической'и внезапной сердечной смерти у больных с ХНТ и ПГ. Статистический анализ различий клинико-электрофизиологических характеристик вариантов течения тахиаритмий позволил выявить ряд признаков , обладающих наибольшей чувствительностью и специфичностью в плане прогнозирования исходов заболевания.

Было установлено, что у детей с ХНТ самыми неблагоприятными электрофизиологическими вариантами аритмии являются мерцание-трепетание предсердий, хаотическая предсердная тахикардия и тахикардия с атриовентрикулярной диссоциацией. У детей с ПТ такими вариантами были узловая и нодовентрикулярная тахикардия. Показано также, что на длительность и устойчивость тахикардии оказывает положительное влияние низкая частота базисного ритма, выраженность нейровегета-тивных нарушений и др. В то же время , каждый из этих признаков в отдельности, обладая высокой чувствительностью, не достаточно специфичен для достоверного прогнозирования. С целью объективизации прогноза на основании 5-12-летнего катамнеза при помощи многомерного статистического анализа выделена совокупность признаке^, суммарная оценка которых дает возможность с высокой степенью достоверности судить о степени риска развития жизнеугрожаемых состояний при различных вариантах тахиаритмий.

Учитывая особенности клинического течения, степень чувствительности тахикардии к экстракардиальным влияниям получено решающее правило для прогноза ХНТ (табл.11). Существенный вклад в неблагоприятный прогноз тахикардии возвратного типа вносят высокая ЧСС тахикардии (более 150 в мин.), нарушение процесса реполяризации миокарда желудочков (оценивается в синусовых циклах), избыточное подключение парасимпатического звена регуляции ритма сердца в переходных состояниях ( выраженная вариабельность ЧСС) , высокая степень ваготонии в исходном вегетативном тонусе, недостаточность системы мозговой активации (по реакции альфа-ритма на психоэммоциональное возбуждение). Последний признак отражает характер дисбаланса корко-

во-подкорковых взаимоотношений, который лежит в основе патогенеза данного заболевания. Неблагоприятный прогноз вероятнее также у детей с грубой патологией анте-перинатального периода, обморочными состояниями в анамнезе. Отсутствие динамики аритмии при проведении проб с вегетотропными препаратами (атропином и изадрином) свидетельствует о низкой чувствительности электрофизиологического субстрата аритмии к стимуляции, что в условиях гипертонуса парасимпатического отдела ВНС является прогностически неблагприятным.

Прогноз пароксизмальной тахикардии также зависит от степени вегетативной дисфункции и церебральных нарушений, особенностей электрофизиологического оубстрата тахиаритмии. Кроме того, впервые показано, что прогностически неблагоприятным является длительный (более года) прием детьми этой группы антиаритмических препаратов. В основном анализировали применение препаратов I класса и кордаро-на. Последние, наряду с частичной или полной блокадой аритмогенного субстрата таким образом изменяют характеристики базисного ритма (уменьшение его частоты, увеличение числа и продолжительности пауз ритма, уменьшение разброса ЧСС), что в последующем возникновение приступа облегчается, аритмия может приобретать непрерывно-рецидивирующее течение.

Таким образом, установлены факторы риска, прогностические критерии неблагоприятного течения тахиаритмий (рецидивы, развитие аритмогенной кардиомиопатии). В решающем правиле нашли логическое отражение основные патогенетические механизмы развития ХНТ , в совокупности определяющие характер течения и прогноз данного вида аритмии. Эффективность работы правила проверена на материале дополнительно обследованных 85 детей ; во всех случаях получено совпадение прогноза и реальности. Применение данного способа прогнозирования упрощает и вместе с тем повышает достоверность оценки возможных исходов тахиаритмий у детей, так как используется небольшое ограниченное число признаков и обозначен вклад каждого из них в конечный результат прогнозирования.

Таблица 11.

Решающее правило для прогнозирования характера течения хронической непароксизмальной тахикардии у детей.

название градация X весовой

признака признака коэффициент а)

асфиксия в родах

обморочные состояния в анамнезе

число ваготоических признаков 1 и 2 уровня в ИБТ

ЧСС тахикардии (в мин)

атриовентрикулярная диссоциация во время тахикардии мерцание-трепетание предсердий

политопная тахиаритмия

процентная представленность .синусового ритма в суточном объеме кардиоциклов нарушения процесса реполяри-зации в синусовых циклах

есть нет есть нет > 16 < 16

> 150

< 150 есть нет есть нет есть нет

>. 12

< 12

есть нет

динамика аритмии на пробе с + атропином

сдвиг затылочного альфа-индек- >-14 са при психо-эмоционалъных на- <-14 грузках (по данным ЭЭГ в % )

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

о

- 20,8' - 21,1 - 14,4

- 7,7

- 11,4

- 8,5

- 10,1 + 43,0

- 6,5

+ 32,1

- 14,6

1

О

* для оценки возможного прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы весовых коэффициентов у каждого ребенка по формуле: Б- а1х1+ а2х2+ .... + а11х11 + аО (при аО - 27,0) Если Б> 50,0 прогноз благоприятный,Б< 50,0 - неблагоприятный

1У.Особенностн течения ндиопатнчесхих желудочковых тахикардии в детском возрасте и роль стресс-лнмитнрующен серотонинергическоя системы в предупреждения жизнеугрожаемых аритмий у летен.

1У.1.Клинико-элсктрокарлнографическая характеристика н прогноз ндн-опатичеекпх желудочковых тахикардии у детей.

Желудочковые тахикардии (1Т) занимают особое место в аритмоло-гии, так как сопряжены с высоким риском развития фибрилляции ~елу-дочков, а , следовательно, внезапной сердечной смерти. Частота встречаемости данного нарушения ритма в детском возрасте невелика, она соотносится с суправентрикулярной тахикардией как 1 : 70. Этим, по-видимому, объясняется небольшое, по сравнению с посвященными другим нарушениям ритма, число публикаций. В терапевтической практике подавляющее большинство ЖТ сопутствует ишемическая болезнь сердца . У детей также желудочковые тахикардии нередко обусловлены органическим поражениям сердца : дилатационной кардиомиопатией, миокардитами, аритмогенной дисплазией правого желудочка, опухолью миокарда желудочков,аномалиями отхождения коронарных артерий, состоянием после хирургической коррекции ВПС.Среди других причин возникновения ЖТ могут быть феохромоцитома, передозировка сердечных гли-коэидов и антиаритмических препаратов. Согласно нашим данным в 76% случаях ЗСТ можно было расценить как идиопатическую.

Электрофизиологическая классификация ХТ универсальна независимо от возраста пациентов (Кушаковский М.С.,1987). Среди методов лечения, учитывая потенциальную опасность ХТ, у детей также как и у взрослых широко применяются антиаритмические препараты, постоянно совершенствуются хирургические способы. В этом разделе приведены результаты клинико-электрофизиологического анализа и 3-6 летнего катамнестического наблюдения за 21 ребенком в возрасте от 2 до 15 лет с идиопатической ЖТ при нормальных значениях интервала QT; предложены критерии прогнозирования характера течения аритмии.

Наиболее часто, в 47,6% случаев, имела место хроническая непа-роксизмальная ЖТ, характеризующаяся повторяющимися залпами, которые чередуются с единичными или несколькими синусовыми циклами. У 38,1% детей отмечалась так называемая "нестойкая" ХТ в виде коротких пароксизмов, продолжительностью до 30 с; в остальных случаях (14,3%) тахикардия была пароксизйальной. Жалобы на ощущения сердцебиений

предъявляли только дети с пароксизмальной тахикардией; нестойкая У.Т в 75% случаев сопровождалась приступами потери сознания, во время которых регистрировалась тахикардия; при непароксизмальной тахикардии синкопал^ные состояния отмечались у 20% детей.

Пароксизмальная ЖТ во всех случаях была правожелудочковой, впервые проявлялась довЬльно рано (в возрасте от 2 до 5 лет); приступы имели затяжной характер, не купировались вагальныи пробами и трудно поддавались медикаментозному купированию.Состояние ребенка во время приступа ЖТ достаточно тяжелое: жалобы на одышку, боль в сердце, быстро развиваются признаки сердечной недостаточности, возможны синкопе. В отличие от суправентрикулярной тахикардии вегетативные проявления минимальны. Частота сердечного ритма при ПХТ редко превышает 180 уд/мин, характерна атрио-веитрикулярная диссоциация, комплексы были аналогичны таковым при блокаде левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ при синусовом ритме непосредственно перед приступом регистрировались единичные правожелудочковые экстрасистолы. Максимально эффективным в плане прекращения приступа был изоптин (верапамил). Учитывая упорность и тяжесть течения аритмии, 2-м детям было рекомендовано хирургическое лечение. У одного ребенка с возрастом частота приступов уменьшилась до 1 в 1,5-2 года, размеры полостей сердца и сократительная способность миокарда в норме.

Нестойкая ХТ у большинства детей вявлена при обследовании по поводу однократных или повторных синкопальных состояний, в 25% причиной госпитализации были жалобы астеновегетативного характера или экстрасистолия. Генеалогический анализ выявил случаи ВС в 50% семей, при этом в одной семье ВС имела место у 3-х сибсов пробанда в возрасте 10-22 лет на фоне повторных синкопальных состояний. В 64% случаев у одного из родителей или сибсов выявлено нарушение ритма, наиболее часто желудочковая экстрасистолия. Зарегистрировать ХТ было возможно только при повторном, а в ряде случаев многократном, холтеровском мониторировании. В 37,5% отмечалась полиморфная ЖТ , которсЧ всегда соответствовала синкопальная форма заболевания и положительный семейный анамнез; в 37,5% тахикардия была правожелудоч-ковой и в 30% - левожелудочковой, для которой также были характерны приступы потери сознания в анамнезе. Следует отметить, что не каждый приступ полиморфной или левожелудочковой тахикардии сопровождается синкопе; симптомы нарушения мозгового кровообращения возникают при наиболее продолжительных пароксизмах ЖТ. Эхокардиографически

Рис. 11. Двунаправленная непароксизмальная желудочковая тахикардия у ребенка 8-ми лет.

A. Исходная ЭКГ.

B. Нормализация ритма на пробе с внутривенным введением 1 % раствора атропина.

размеры полостей сердца были в пределах нормы, за время наблюдения у 2-х детей появились признаки аритмогенной кардиомиопатии. При холтеровском мониторировании практически у всех детей можно было выявить экстраситолии, паузы ритма от 1,5 до 3 с, у детей с полиморфной ЖТ кроме того отмечалось периодическое удлинение С2Т, альтернация Т-зубца, нарушение процесса реполяризации миокарда, что позволило диагностировать у них кардионейропатию. Несмотря на то, что нестойкая ХТ во всех случаях удовлетворительно контролировалась обзиданом в дозе 1 мг/кг, у 30% детей синкопе повторялись, что с учетом неблагоприятного семейного анамнеза позволяет отнести их в группу риска по ВС.

Непароксизмальная ХТ у большинства детей протекает бессимптомно и выявляется случайно, что не позволяет судить о времени возникновения заболевания. В 50% тахикардия была двунаправленной или полиморфной (рис. И), при этом отмечался очень низкий процент синусового ритма в суточном объеме кардиоциклов . Размеры полости левого желудочка в этих случаях превышали верхнюю границу возрастной нормы, однако, при восстановлении синусового ритма на фоне лечения в течение 2-4-х недель они значительно сокращались и даже достигали нормальных значений. Это позволило ретроспективно диагностировать аритмогенную кардиомиопатию. В остальных случаях отмечалась право-желудолчковая ХТ, размеры полостей и фракция выброса не превышали нормальные значения. У 90% детей удалось временно устранить ХТ на пробах с физической нагрузкой или при введении Ь-адреномиметика (изадрина). Такая высокая чувствительность к симпатичесю.м влияниям позволила обосновать применение стимулирующей терапии ноотропными и ноотропоподобными препаратами, которая в совокупности с антиаритмической терапией (кордарон в дозе 7-10 мг/кг в сутки) контролировала аритмию в 70% случаев. Было достигнуто полное устранение (30%) или достоверное уменьшение числа и продолжительности залпов (40%). В процессе восстановления синусового ритма во всех случаях при полиморфной ХТ изменения ритма происходили последовательно (рис.12). Отмечалась стадия желудочковой аллоритмии и экстрасистолии, при этом регистрировался базисный ритм низкой частоты, на фоне которого нередко отмечалась миграция водителя ритма, нарушение АВ- проведения, а гистограмма ЧСС приобрела типичный для II варианта СССУ вид. По-видимому, изначально в основе подобного вида аритмии лежит нарушение функции синусового узла. Судить о состоянии синусового узла первоначально ке представлялось возможным :синусовй ритм практи-

г. 5.1 --/ -

1 —---^

Рис. 12. Восстановление синусового ритма на фоне лечения у ребенка с хронической полиморфной желудочковой тахикардией. А. Исходная ЭКГ. В. Короткие залпы. С. Бигимения. О. Синусовый ритм.

чески не регистрировался. При неэффективности медикаментозной терапии в течение 6 мес. 3 детям рекомендовано хирургическое лечение.

Таким образом, идиопатические ХТ редко встречаются в детском возрасте, но прогно. при них в высоком проценте случаев неблагоприятный. Пароксизмальная ХТ характеризуется тяжелым клиническим течением и трудным купированием приступов. При нестойкой и непароксиз-мальной тахикардии, которая нередко сочетается с нарушением функции синусового узла и ведет к прогрессирующей дилатации, в 37-50% случаев имеет место префибриллятотРформа ХТ. При этой аритмии у детей наиболее часто обсуждается вопрос хирургического лечения.

Таблица 12.

Решающее правило для прогнозирования характера течения желудочковой тахикардии у детей.

название градация X весовой

признака признака коэффициент(а)

обморочные состояния в есть

анамнезе нет

случаи аритмии и внезапной есть

смерти в семье нет

полиморфная тахикардия есть

нет

левожелудочковая тахикардия есть

нет

альтернация зубца Т есть

(по данным ХМ) нет

депрессия сегмента БТ есть

(по данным ХМ) нет

процентная представленность > 25

синусового ритма в суточном < 25 объеме кардиоциклов

паузы ритма > 4с

(по данным ХМ) < 4с

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

0

1

0

1 О

- 11.1

- 19,5

- 54,1

- 32,2

- 13,4

- 15,0 + 43,0

- 21,6

» для оценки возможного прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы весовых коэффициентов у каждого ребенка по

формуле: Б- а1х1+ а2х2+ ____ + а8х8 + аО (при аО - 85,0)

Если Б> 20,0 прогноз благоприятный,Б< 20,0 - неблагоприятный

На основании ретроспективного анализа 3-х случаев внезапной смерти и 4-х случаев развития несовместимой с жизнью сердечной недостаточности предложена система прогнозирования течения ЖТ у детей.

К прогностически неблагоприятным факторам при пиопатической непароксизмалыюй ЖТ у детей следует относить (табл.12 ): положительный семейный анамнез, синкопальные состояния, полиморфный и ле-вожелудочковый электрокардиографический варианты, признаки электрической нестабильности ми. -<арда по данным ХМи низкий процент синусового ритма.

1У.2.Роаь стресс-лнмнтнрующей серотонннергической системы в прелуп-режАеннн жнзнеугрожаемых состояний при аритмиях у детей.

В патогенезе жнзнеугрожаемых состояний при синдроме РоманоУор-да и желудочковых тахикардиях - аритмиях, сопряженных с наиболее высоким риском ВС, большое значение имеет интенсивность и длительность провоцирующей аритмию стресс-реакции. Следовательно, устойчивость к развитию жнзнеугрожаемых аритмии во многом определяется состоянием защитных, стресс-лимититующих систем организма, исследования которых при нарушениях р..тма у детей ранее не проводилось.

Серотонинергическая система (CEC) - центральная стресс-лимити-рующая система, медиатором которой является 5-окситриптамин (5-0'Г) или серотонин (Ф.З.Меерсон, 1987). Высокое содержание моноамина обнаружено в ЦНС, желудочно-кишечном тракте, тромбоцитах. Последние активно накапливают 5-ОТ, синтезированный в энтерохромафинных клетках и являются единственным источником 5-ОТ в системе кровообращения (Ю.Б.Белоусов с соавт.,1992). Тромбоциты обладают сложной сер~-тонинергической системой, включающей захват 5-ОТ на плазматической мембране и во внеклеточные органеллы, метаболизм и его высвобождение. Серотониновые рецепторы гетерогенны и обнаруживаются в ЦНС, вегетативных центрах и образованиях, миокарде, кровеносных сосудах. Комплексное воздействие серотонина на сердечно-сосудистую систему осуществляется посредством активации различных типов рецепторов:

-вагомиметическое действие за счет активации 5-ОТ 3 рецептори* чувствительных нервных окончаний парасимпатического отдела ВНС:

- вазоконстрикторное действие посредством активации 5-ОТ ? с-цепторов в крупных сосудах;

- снижение симпатической и повышение парасимпатической ..i-м-ности за счет активации 5-0/ 1 рецепторов ЦНС;

|'>-НО;)

- 92 -

- высвобождение EDRF эндотелия сосудов:

- торможение высвобождения норадреналина, что обусловлено ре-ципрокными взаимоотношениями 5-ОТ и катехоламинов в преганг.—юнар-ных симпатических нейронах.

Увеличение концентрации 5-ОТ в ЦНС влияет на повышение активности аденилатциклазы, открытие калиевых каналов, повышение активности фосфолипазы "С" , снижение симпатической активности, снижение АЛ, урежению ЧСС, повышение парасимпатического тонуса (J.De Voogd,1990).

Ключевая роль в поддержании конце"трации свободного 5-ОТ отводится системе активного его транспорта в тромбоциты-V max. Поскольку биохимические и фармакологические свойства 5-ОТ переносчика на тромбоцитах и в ЦНС сходны (S.Stahe,1885), полагают, что изменения в системе обратного захвата 5-ОТ на тромбоцитах отражают таковые в 5-ОТ нейронах, ЦНС (Брусов О.С. с соавт., 1985).

Проведенные нами исследования у детей с синдромом Романо-Уорда показали, что при бессинкопальной форме заболевания и единичных синкопе в анамнезе система обратного .транспорта серотонина не нарушена, при этом V шах составила в среднем 192,8+37,3. У детей с частыми приступами потери сознания, а также перенесших клиническую смерть имеет место значительное снижение скорости обратного захвата серотонина ( V шах - 75,22 +7,2), что свидетельствует о гипофункции центральной серотонинергической системы у детей с синдромом Романо-Уорда и высокой вероятностью внезапной сердечной смерти.

В целом по группе, кроме показателей тяжести клинического течения (синкопе, КС), значения V max коррелировали с признаком электрической нестабильности миокарда - альтернацией Т зубца (г --0,73;р<0,05) и числом факторов риска ВС (г - -0,62;р<0,05). Возможно снижение активности стресс-лимитирующей системы следует рассматривать как еще одно звено в цепи глубокого нарушения адаптации, приводящего к аномальной регуляции сердечного ритма с развитием высокой чувствительности нервных центров к возбуждающим факторам что облегчает возникновение жизнеугрожаемых аритмий. Кроме того, в условиях прогрессивной дегенерации нервного аппарата сердца, нарушения внутриклеточных метаболических процессов, вероятной причиной несостоятельности 5-ОТ переносчика в тромбоциты является изменение структурного состояния плазматической мембраны, приводящее к нарушению ее катионтранспортных функций.

У детей с хроническими желудочковыми тахикардиями активность

серотониновой системы также коррелировала с показателями тяжести клинического течения аритмии: синкопе (г - -0,56;р< 0,1) и КС (г--0,64;р<0,1) в анамнезе; признаками электрической нестабильности миокарда желудочков: альтернацией Т- зубца (г- -0,58; ; <0,05) и желудочковой экстрасистолией (г- - 0,62;р<0,05). Таким образом, несостоятельность серотонинергической системы у детей с нарушениями ритма ассоциируется со степенью поражения проводящей системы сердца и может являться маркером »яжести заболевания , риска развития жиз-неугрожаемых аритмий. В условиях нарушения адатпации стресорная реакция , составляющая необходимое условие приспособления организма к многообразным средовым воздействиям, трансформируется в одно из звеньев патогенеза заболевания.

В последние годы получены данные об эффективном применении метаболитов стресс-лимитирующих систем и их синтетических аналогов в плане предупреждения и устранения фибрилляции сердца при ИБС и инфаркте миокарда.

Нами прослежена динамика скорости обратного захвата серотонина на фоне применения b-адреноблокатора (обзидана), ноотропных и ноот-ропоподобных препаратов. Активность CEC достоверно не изменялась и оставалась достаточно низкой лри назначении обзидана, в то время как на фоне поиема аминалона, ноотропила и фенибута V max повышалась, возможно под влиянием общего нейротрофического эфекта этих препаратов. Так, у детей с синдромом Романо-Уорда, скорость обратного захвата серотонина после курса лечения ноотропными препаратами, повысилась на 42,2+12,4 (пкмоль/мин/10" тромбоцитов), а у больных с желудочковой тахикардией на 120,4+20,1. По-видимому, в активизации стресс-лимитирующей системы лежит один из механизмов пол( • жительного терапевтического эффекта этих препаратов при аритмиях.

Полученные результаты согласуются с экспериментальными исследованиями Ф.З.Меерсона с соавт..которым удалось предупреждать фибрилляцию желудочков и показать возможности экспериментальной профилактики аритмий путем активации стресс-лимитирующих систем (1987).

Таким образом, при неполноценности серотонинергической системы возрастает вероятность возникновения жизнеугрожаемых аритмий у детей с синдромом Романо-Уорда и желудочковыми тахикардиямн и один из путей уменьшения риска внезапной сердечной смерти у данной категории больных - адаптационная активация стресс-лимитирующих систем.

Выводы:

1. Жизнеугрожаемые аритмии у детей возникают в условиях нарушения нейрогуморальной регуляции ритма с развитием перенапряжения и последующей астенизации вегетативных центров регуляции, аритмоген-ного влияния на миокард со стороны церебральных структур, нарушения клеточного метаболизма и снижения функциональной активности стресс-лимитирующих систем.

2.Общими предикторами жизнеугрожаемых аритмий и внезапной сердечной смерти при всех вариантах нарушения ритма являются: синкопе и предсинкопальные состояния, случаи внезапной смерти в семье, выраженная депрессия синусового ритма, признаки эл'ктрической нестабильности миокарда ( альтернация зубца Т, желудочковая экстрасисто-лия, удлинение интервала (}Т), нарушение циркадной регуляции сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования.Концентрация факторов риска достоверно отражает тяжесть клинической картины заболевания и максимальна у детей, перенесших клиническую смерть.

3. Ретроспективный анализ естеств.енного течения аритмий у детей показал, что в течение 4-5 лет в отсутствие адекватной терапии:

- в 35,7% случаев на фоне стойкой синусовой брадикардии и миграции ритма формируется кардионейропатия с многоуровневым поражением проводящей системы сердца;

- хроническая непароксизмальная тахикардия в 32% случаев приводит к развитию аритмогенной кардиомиопатии;

- смертность при синдроме Романо-Уорда через 3-5 лет после первой синкопальной атаки достигает 31,6%.

Высокая вероятность неблагоприятного исхода ари~мий диктует необходимость их раннего выявления и лечения.

4.Синдром Романо-Уорда является семейной кардионейропатией, которая протекает у детей в на фоне непрерывно рецидивирующего вирусного процесса в репродуктивной стадии, при этом обнаружение нук-леотидных последовательностей герпесвирусов в клеточных геномах кардиомиоцитов и клеток синусового узла не позволяет исключить роль вируса в генезе заболевания.

5.Существует четыре варианта клинического полиморфизма синдрома Романо-Уорда у пробандов и их родственников: синкопальная форма с удлинением интервала (}Т на ЭКГ; бессинкопальная форма в отсутствие удлинения интервала ОТ ; изолированное удлинение интервала ОТ; а также бессимптомный вариант, когда внезапная смерть

наступает у лиц без приступов потери сознания и нормальными значениями интервала QT на ЭКГ в анамнезе; при этом частота внезапной сердечной смерти во время первого в жизни синкопе на фоне жизнеуг-рожаемой желудочковой аритмии в семьях среди лиц, связанных прямой степенью родства, составляет 4,7%.

6.Синдром Романо-Уорда у мальчиков протекает в более острой, злокачественной форме, частота случаев клинической и внезапной сердечной смерти у них в 2 pt^a выше, чем у девочек и достигает максимума в пубертатном периоде; у больных, переживших подростковый период заболевание приобретает менее злокачественное течение, частота синкопе с возрастом уменьшается.

7.Синдром слабости синусового узла у детей в большинстве случаев развивается как самостоятельный постепенно прогрессирующий дегенеративный патологический процесс, одним из основных патофизиологических механизмов которого является нарушение экстракардиальной и автономной нервной регуляции сердца; формируется кардионейропатия с генерализованным поражением проводящей системы сердца на фоне выраженной электрической нестабильности миокарда и ареактивности синусового узла к медиаторам ВНС.

8.Возникновение функциональных тахиаритмий у детей с анато-мо-электрофизиологическими особенностями проводящей системы сердца связано с формированием на фоне раннего резидуально-органического поражения ЦНС дисфункции церебральных структур, преимущественно стволово-диенцефального уровня, и недостаточности, незрелости неспецифических активирующих систем мозга, приводящих к вегетативной дисрегуляции сердечного ритма с преобладанием вагусных влияний. На психологической структуре личности детей о-, ражается наличие хрг -нического заболевания.

9.Патофизиологическим механизмом нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма при непароксизмальной тахикардии является стабильное преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС в условиях недостаточности симпатических влияний на сердце; при па-роксизмальной - снижение функциональных резервов адаптации симпато-адреналового звена регуляции, что указывает на защитную роль физиологического тонуса симпатической нервной системы как фактора, стабилизирующего сердечный ритм у детей с тахиаритмиями.

10.Развитию аритмогенных изменений в миокарде в виде снижения его сократительной способности и дилатации полостей сердца при хронической непароксизмальной чахиаритмии способствуют: высокая част;-

8*-||;)ч

та гетеротопного ритма, низкая (менее 8%) представленность синусового ритма в суточном объеме кардиоциклов, нарушение синхронизации предсердно-желудочковых сокращений {атриовентрикулярная диссоциация, мерцание трепетание предсердий), полиморфная тахикардия.

11.Антиаритмические препараты 1-го класса и кордарон при длительном их применении у детей с пароксизмальной тахикардией оказывают проаритмический эффект, электрофизиологической основой которого является снижение частоты и реактивности базисного ритма, замедление атриовентрикулярного проведения, что создает благоприятные условия для частого возникновения приступав, тахикардия может приобретать непрерывно рецидивирующее течение.

12. Компьютерная автоматизированная система прогнозирования характера течения аритмий позволяет более, чем с 85% вероятностью выявить среди детей с различными клинико-электрокардиографическими вариантами нарушений ритма сердца группы риска во возникновению жизнеугрожаемых состояний.

Практические рекомендации:

1. Учитывая случайный характер обнаружения нарушений ритма сердца в 40,5% случаев и высокую частоту их встречаемости в детском возрасте, с целью раннего выявления аритмий стандартная электрокардиография должна быть включена в комплекс обязательных клинических обследований при диспансеризации ребенка; детям с синкопальными состояниями в анамнезе, имеющим указания на случаи ранней и повторной внезапной смерти в семьях, а также всем членам семьи ребенка с синдромом Романо-Уорда и желудочковыми тахикардиями рекомендуется проводить 24-х часовое ЭКГ-нониторирование для выявления факторов риска внезапной сердечной смерти.

2.Обследование детей с нарушениями сердечного ритма помимо стандартных для детской кардиологической клиники методов должно включать: 1) определение состояния центральной и вегетативной нервной системы,2) холтеровское мониторирование с оценкой суточной динамики электрокардиограммы и показателей экстракардиальной регуляции ритма сердца,3) лекарственные и нагрузочные пробы,5) анали: электрокардиограмм родителей и сибсов пробандов.

3.Экспресс-диагностика вариантов синдрома слабости синусовоп узла проводится путем анализа гистограмм сердечного ритма по данны) /олтеровского мониторирования: для I варианта типична мономодальна

конфигурация со смещением Мо в сторону более низких,чем у здоровых значений; II вариант характеризуется двух- или трехвершинной гистограммой с широким основанием; при III варианте регистрируется двухвершинное распределение с изолированным построением гистограмм синусового и гетеротопного ритмов; при IV варианте гистограмма имеет вид полииодального распределения.

4.Лечение детей с синдромом удлиненного интервала QT должно включать антиоксидантную метаболическую терапию (рибофлавин моно-нуклеотид, флавинат, липоевую кислоту, витамины А,Е. цитохром С); ноотропоподобные препараты с седативным компонентом действия, активаторы серотониновой системы (пантогам, фенибут); при наличии синкопе в анамнезе и/или более 5 факторов риска жизнеугрожаемых аритмий назначаются b-адреноблокаторы ( обзидан); выраженная нестабильность биоэлектрической активности мозга служит показанием для назначения финлепсина.Предложенный курс лечения позволил предотвратить повторное возникновение синкопе у 79,5% детей при наблюдении от 2-х до 7 лет.

5.Базисная терапия при функциональных тахиаритмях у детей направлена на коррекцию церебральных нарушений, корково-подкорковых взаимоотношений, трофическое воздействие на вегетативные центры регуляции с восстановлением защитной функции симпатоадреналовой системы и включает: ноотропы и нейрометаболические препараты со стимулирующим компонентом действия (пиридитол, аминалон, глутамино-вую кислоту); сосудистые препараты (трентал, пармедин); биогенные стимуляторы (элеутерококк, жень-шень, лимонник).

6. Показаниями к назначению антиаритмической терапии у детей с хронической непароксизмальной тахикардией яв. лютея: 1) отсутств"э достоверного уменьшения аритмии на пробах с атропином и/или изадри-ном, 2) низкая представленность синусового ритма (меньше 8%) в суточном объеме кардиоциклов, 3) развитие аритмогенной кардиомиопа-тии, 4) отсутствие эффекта от применения базисной терапии в течение 6 мес.

7.При синдроме слабости синусового узла лечение зависит от клинико-электрокардиографического варианта заболевания и включает при I варианте - массаж и методы физиотерапии (электрофорез с хлористым кальцием, кофеином), стимуляторы тканевого обмена (флавинат,карнитин), адаптогены (элеутерококк,жень-шень,лимонник) ; при II и III вариантах терапия усиливается ноотропами и ноотропоподобными препаратами (пиридитол, аминалон,глутамиковяя

кислота,пирацетам), мембраностабилизаторами и антиоксидатами (витамины А, Е.цитохром С,); при IV дополнительно назначается рассасывающие средства (плазмол, лидаза). Эффектпность предложенной терапии составила в среднем 54,6% и достигала 81% в начальных стадиях заболевания.

8. Хирургическое лечение нарушения ритма сердца показано детям

- с хронической непароксизмальной тахикардией при прогредиентном течении аритмогенной кардиомиопатии и резистентной к проводимой терапии тахикардии с ЧСС более 140 в мин. ;

- с синдромом слабости синусвого узла на фоне повторных синкопальных состояниях при II, III и IV вариантах , а также при IV варианте, протекающем с ригидной брадикардии с ЧСС менее 40 в мин. в отсутствие адекватного учащения синусового ритма на пробах и паузах ритма более 4,5 с при холтеровском мониторировании;

- с синдромом Романо-Уорда при сохранении синкопальных состояний и высокой концентрации факторов риска внезапной смерти (более 5) на фоне предложенной терапии.

9.С целью объективизации прогноза аритмий рекомендуется использовать разработанные для каждого варианта нарушения ритма решающие правила, в которые включены наиболее информативные признаки и обозначен вклад каждого из них в общий результат прогнозирования. Вероятность неблагоприятного течения аритмии должна повлечь за собой проведение дополнительных курсов лечения.

Список сокращений, принятых в тексте

АВ - атриовентрикулярный

ВНС - вегетативная нервная система

ВС - внезапная смерть

ДПП - дополнительные проводящие пути

ХТ - желудочковая тахикардия

КС - клиническая смерть

КСФ - коэффициент синхронизации функций

ПТ - пароксизмальная тахикардия

СССУ- синдром слабости синусового узла

ХМ - холтеровское мониторироване

ХНТ - хроническая непароксизмальная тахикардия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

- 99 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о диагностике исходного вегетативного тонуса у детей с синдромом вегетососудистой дистонии (статистический подход).- В сб. науч. трудов "Современные методы диагностики в педиатрии", М., 1985, с. 126-129.

2. Значение эхокардиографии в обследовании детей с хронической непароксиэмальной суправентрикулярной тахикардией.- В сб. науч. трудов "Сердечно-сосудистая система у детей в норме и патолг^ии", Горький, 1985, с. 32-37, в соавт. с Н.А.Белоконь, Е.В.Мурашко, Г.М.Дгебуадзе и др.

3. Пищеводные отведения ЭКГ в диагностике экстрасистолии у детей. ВОХР МиД ,N 8, 1985,с.14-18, в соавт.с О.Г.Заграбяном

4. Новые подходы к диагностике и лечению хроническое непароксиэмальной суправентрикулярной тахикардии у детей. -В сб. науч. трудов "Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний", М.,1986,с.28-29.

5. Подходы к диагностике синдрома вегетососудистой дистонии у детей. Педиатрия,N 1,1986,с.37-41 в соавт. с Н.А.Белоконь, С.Б.Шварковым, Г.Г.Осокиной и др.

6. Нейрогенная тахикардия у детей: клиника и лечение.-Тез. докл. Всесоюэн.конф. "Неврозы у детей и подростков",М.,1986, с.150-155.

7. Формализованная процедура распознавания (классификации) типа вегетососудистой дистонии у детей.- В сб. науч. трудов."Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста", М.,1986, с.108-112, в соавт. с Осокиной Г.Г.,Кобринским Б.А., Каменским B.C.

8. Хроническая возвратная суправентрикулярная тахикардия у детей.- Сб.науч.тр."Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста",М.,1986, с.150-155.

9. Применение суточного Холтеровского суточного мониторирова-ния у детей с нарушением сердечного ритма.- Тез. Всесоюз. конф., Л., 1987, с. 34-35, в соавт. с Белозеровым Ю.М., Макаровым Л.М., Белоконь H.A.

10. Оценка симпатических и парасимпатических нервных влияний на сердце ребенка.- Тез. науч. сообщений XV съезда Всесоюзного физиологического общества им. Н.И.Павлова. Кишинев, Л., "Наука", 1987, т.2, с.324-325, в соавт. с Т.И.Сиротой, Ю.М.Белозеровым,

В.В.Родионовой.

И. Развитие нервной регуляции хронотропной функции сердца человека в процессе онтогенеза.- Тез. докл. Всесоюзного симпозиума "Проблемы и методы исследования возрастной физиологии", Баку, 1987, с.82-83, в соавт. с Т.И.Сиротой, Ю.М.Белозеровым.

12. Современные подходы к лечению и прогнозированию хронической синусовой тахикардии у детей.- Сб.Ярославского мед. института "Врожденные и семейно-наследственные заболевания у детей", Ярославль, 1987, с.94-98, в соавт. Б.А.Кузнецовой, В.В.Березницкой , Ю.Н.Белеховым.

13. Пищеводные отведения ЭКГ в диагностике хронических непа-роксизмальных тахикардий у детей.- Сб. науч. трудов."Врожденные и семейно-наследственные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей",Ярославль,1987, с.98-102, в соавт. с 0.Г.Заграбяном.

14. Характеристика клинико-патогенетических вариантов хронической непероксизмальной тахикардии у детей и подходы к рациональной терапии.- Автореф. канд. дисс., М., 1987, 27 с.

15. Кардиогенные рефлексы. Новые книги за рубежом, 1988, N 11, с. 47-48, в соавт. Н.А.Белоконь.

16. Диагностические возможности одномерной эхоэнцефалоскопии у детей с вегзтососудистой дистонией.- Сб.науч. трудов "Ультразвуковая диагностика в педиатрии",Горький, 1988, с. 94-98, в соавт. с Г.Г.Осокиной и С.Б.Шварковым.

17. Об оценке симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца у детей.- В сб. науч. труд. "Функциональные особенности системы кровообращения у подростков", Рига,1988, с.123-127, в соавт. с Ю.М.Белозеровым, Т.И.Сиротой .В.В.Родионовой.

18. Современные подходы к диагностике и рациональной терапии хронической непароксизмальной тахиткардии у детей.-Экспресс ин-форм.,ВНИИМИ,М., 1988,вып.11, 14с., в соавт. с Н.А.Белоконь, Ю.М.Белозеровым,Г.Н.Титовым.

19. Хроническая синусовая тахикардия у детей.-Педиатрия,1988,N 10,0.^4-29, в соавт. с Н.А.Белоконь,Ю.М.Белозеровым,С.Б.Шварковым и др.

20. Психологические расстройства и аффективные нарушения у де-теп с аритмиями.-Тез.Всесоюзн.конф."Психогенные и психосоматические расстройства",Тарту.1988, с.350-354, в соавт. с М.И.Лаан, В.В.Б."-резницкой.

21. Современные подходы к хирургическому лечению синдрома

- 101 -

Джервела-Ланге-Нильсена.- Кардиология,1988,N 8, с.105-106, в соавт. с Л.А.Бокерия, Н.А.Белоконь,Л.Ю.Батуркиным и др.

22. Основные показания к приведению суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ у детей.- Педиатрия,1988,N 6, с.54-58,в соавт. с Н.А.Белоконь, Л.М.Макаровым,Ю.М.Белозеровым.

23. Клиническое значение пролапса митрального клапана у детей.- Педиатрия,1989,N 2, с.71-76, в соавт. с Н.А.Белоконь,Ю.М.Белозеровым, Г.Г.Осокиной и др.

24. Заболевание сосудов (клиника и лечение). - Новые кни"и за рубежом, 1989, N 8, серия В, с. 44-47, в соавт. с Н.А.Белоконь.

25. Нейропсихология детского возраста. - Новые книги за рубежом, 1989, N 11, серия В, с. 61-64, в соавт. с Н.А.Белоконь.

26. Клинические особенности и подходы к рациональной терапии синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей.- ВОХР МйД.1989, N 4, с.10-14, в соавт. с Н.А.Белоконь, В.С.Бариновой, Г.Г.Осокиной и др.

27. Синдром удлиненного интервала ОТ - причина внезапной смерти у детей.Обзор литературы.- НПО Союзмединформ. Педиатрия. Экспресс-информация, 1989, вып. 11, 13 с., в соавт. с Н.А.Белоконь, Л.А.Бокерия, М.И.Лаан.

28. Диагностическое значение Холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с нарушениями ритма сердца.- Сб. науч. труд. "Современные достижения в диагностике и лечении нарушений ритма сердца", Л., 1989,с.49-54, в соавт. с Л.М.Макаровым, Н.А.Белоконь.Ю.М.Белозеровым.

29. Клинико-электрофизиологическое изучение функциональной кардиопатии в раннем онтогенезе.-Сб.науч. трудов"Пластичность нервной системы", АМН СССР, ВНЦПЗ,институт Мозга,1989, с.12-14, в соавт.с А.И.Боравовой, Н.С.Галкиной, Г.Н.Никитиной и др.

30. Хроническая непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия у детей,- Кардиология,1990, N 6,с.67-73, в соавт. с Н.А.Белоконь, Л.М.Макаровым, Ю.М.Белозеровым и др.

31. Проблема внезапной смерти лиц молодого возраста.-НПО Союзмединформ, серия Педиатрия, Монографический обзор,1990, вып.2, 77с., в соавт. с Н.А.Белоконь, Ю.М.Белозеровым, Л.М.Макаровым, Е.М.Сине-вым.

32. Синдром слабости синусового узла у детей.-Союзмедкн-форм, Экспресс-информация,Педиатрия, вып.10, 15 е., в соавт.

Т. В.Чернышевой, Л.А.Бокерия,0.М.Белозеровым.

33. Предикторы внезапной смерти у детей с синдромом удлин'; '

го интервала QT. Тез. XIII съезда детских врачей Эстонии, Таллинн, 1990, с.124, в соавт. с Н.А.Белоконь, М.И.Лаан, Л.М.Макаровым.

34. Механизмы развития пароксизмальной тахикардии у детей и подходы к терапии.- NELE LAPS.Eesti tastearstide XIII Kongressi teesid; Tallinn, 1990, p.117, в соавт. с H.А.Белоконь, О.С.Брусо-вым, В.В.Березницкой.

35. Холтеровское мониторирование у детей с синдромом удлиненного интервала QT.-Cor Vasa, 1990, 32[6],с. 473-482, в соавт. с Л.М.Макаровым, Н.А.Белоконь, М.И.Лаан и др.

36. Прогнозирование течения заболевания при синдроме удлиненного интервала QT и риск внезапной смерти в детском возрасте.- В сб. науч. труд. "Информатика и кибернетика в педиатрии", М., 1990, с.144-148, в соавт. с М.И.Лаан, Н.А.Белоконь, Г.Г.Осокиной.

37. Клинико-физиологическая характеристика синкопальных состояний при синдроме удлиненного унтервала QT ( синдром Романо-Уор-да).- Невропатология и психиатрия, 1991, T.91.N 8, в соавт. с А.М.Вейном, С.Б.Шварковым, Р.Р.Георгобиани и др.

38. Случай кожно-висцерального мастоцитоза у мальчика 13 лет.-Педиатрия, 1991, N 8, с. , в соавт. с В.В.Березницкой,Н.А.Белоконь и др.

39. Пароксизмальная тахикардия у детей как вариант гиперадаптации к стрессу и другим видам экстра и интрастимуляции у ребенка с особым строением проводящей системы, сердца.-Тез.докл.Республиканской науч.-практ. конф."Проблемы мед.экологии и здоровья", Владивосток, 1991, с.218-219.

40. Современные представления об этиопатогенетических аспектах экстрасистолии у детей и лиц молодого возраста.- Экспресс-информ. Педиатрия,1991, вып.11, Юс., в соавт. с Синевой О.И., Гуцол П.Я..Шварковым С.Б.

41. Гистографический анализ ЧСС при Холтеровском мониторирова-нии у больных с сердечными аритмиями.- Кардиология,1993,N 2, с.31-33.

4?. Дилатационная кардиомиопатия у детей, современные подходы к этиопатогенезу, диагностике и лечению.- Тер. архив, пинято к печати, в соавт.с И.В.Леонтьевой,Ю.М.Белозеровы и др.

43. Современные представления о клиническом течении пароксизмальной тахикардии у детей и подходы к терапии,Педиатрия, 1993, 3, с.18-21.

44. Holter Monitoring in the Long QT Syndrome of Children and

- 103 -

Adolescents, Cor Vasa 32[6]: p.474-483, 1990, L.Makarov, N.Belokon, M.Laan et al.

45. Гистограммный анализ сердечного ритма при холтеровском мо-ниторировании у детей с сердечными аритмиями.- Материалы первого Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 1993, с.216-217, в соавт. с Л.М.Макаровым.

46. Клинико-электрофизиологические варианты синдрома слабости синусового узла у детей.Материалы первого Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург,- 1993, с.217-218, в соавт. с Т.В.Чернышевой.

47. Варианты синдрома слабости синусовогго узла у детей. Материалы III Международного Симпозиума по Сравнительной Электрокардиографии, Сыктывкар,1993, е., в соавт. с Береэницкой В.В., Макаровым Л.М., Чернышевой Т.В.

48. Нормативные параметры ЭКГ и возможности изучения регуляции ритма сердца методом Холтеровского мониторирования. Материалы III Международного Симпозиума по Сравнительной Электрокардиографии, Сыктывкар,1993, е., в соавт. с Л.М.Макаровым, Ю.М.Белозеровым.

49. Жизнеугрожаемые аритмии у детей // М. : Космос, 1993,130с.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРОГРАММНЫЕ СРЕДСТВА

1. Пролапс митрального клапана у "детей. - Метод.рек., М., 1986, Минздрав РСФСР, 19 е., в соавт. с Н.А.Белоконь, Ю.М.Белозеровым, В.С.Бариновой и др.

2. Диагностика вегетососудистой дистонии. Инф. письма по диагностике и прогнозированию ряда патологических состояний у детей. Минздрав УАССР, Устинов, 1986, с. 108- 109, в соавт. с Белоконь H.A., Осокиной Г.Г., Кобринским Б.А., Каменским B.C.

3. Вегетативно-сосудистая дистония у детей (клиника, диагностика, лечение). - Метод.рек. Минздрав СССР, М., 1987, 25 е., в соавт. с Н.А.Белоконь, И.В.Леонтьевой, Г.Г.Осокиной, В.С.Бариновой и др.

4. Методы изучения ВНС у детей и подростков. - Метод, рек. Минздрава РСФСР, М., 1987, 29 с., в соавт. с Н.А.Белоконь, А.М.Вей-ном, С.Б.Шварковым и др.

5. Применение пищеводных отведений электрокардиограммы у детей. - Метод.рек., Минздрав РСФСР, М., 1989, 25 с., в соавт. с

- 104 -

Н. А.Еелоконь, Ю.М.Белозеровым, А.Е.Сипягиной и др.

6. Основные эхометрические показатели сердца у детей 3-15 лет. - Метод.рек. Минздрава РСФСР, 1989, 29 е., в соавт с Ю.М.Белозеровым, Г.Г.Осокиной, З.П.Калачановой и др.

7. Идиопатический синдром удлиненного интервала (2Т как первичная кардионейропатия у детей: клиника, диагностика, лечение. - Метод. рек., Минздрав РСФСР,М., 1990, 21 с.,в соавт. с М.И.Лаан, Л.М.Макаровым, В.В.Березницкой, Ю.М.Белозеровым, И.В.Кругляковым.

8. Хроническая непароксизмальная тахикардия у детей (клиника, диагностика, лечение). - Мет.рек., Минздрав РСФСР, М., 1991, 19 е., в соавт. с Л.М.Макаровым, Г.Г.Осокиной, В.В.Березницкой, и др.

9. Значение лекарственных электрокардиографических проб в диагностике клинико-патогенетических вариантов функциональных кардио-патий у детей. - Метод.рек., Минздрав РСФСР, М., 1991, 25 с., в соавт. с Л.М.Макаровым, В.С.Бариновой, В.В.Березницкой и др.

10. Клиника, диагностика и подходы к терапии пароксизмальной тахикардии у детей. Метод, рек., Минздрав РСФСР, М.,1992,22 е.,в соавт. с В.В.Березницкой, Л.М.Макаровым.

11. Неотложные состояния и тактика ведения при аритмиях у детей.- Метод, реком., Минздрав России, М., 1993, 25 е., в соавт. с В.В.Березницкой, Л.М.Макаровым и др.

12. Методика суточного холтеровского ЭКГ мониторирования (способ проведения, критерии оценки, нормативные половозрастные показатели). - Метод.рек. Минздрава России, М., 1993,25с. в соавт. с Л.М.Макаровым, Ю.М.Белозеровым и др.

13. Синдром слабости синусового узла у детей (клиника,диагностика, лечение) - Метод, рек. Минздрава РФ, 1993, 22 с., приняты к печати в соавт. с Т.В.Чернышевой, В.В.Березницкой, Л.М.Макаровым.

14. Программа выявления детей с вегето-сосудистой дистонией и диагностика формы заболевания с рекомендациями по лечению. Российский фонд алгоритмов и программ, N Гос.регистрации. 50910000384 от 10.12.1991, в соавт. с Осокиной Г.Г., Б.А.Кобринскш.. Б.А.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ диагностики предрасположенности к пароксизмальной тахикардии у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Авт.свидрт. N 1303136 от 15.12.1986.

2. Способ лечения непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии возвратного типа у детей. Авт.свидет. N 1463219 от 08.12.1988.

- 105 -

ПРЕМИИ

- Второе место на Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов " Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний";Москва, февраль 1987.

- Премия Ленинского Комсомола в области науки и техники за 1988 год за работу "Клиника, диагностика, прогноз и новые подходы к лечению неишемических форм нарушений ритма сердца у лиц молодого возраста".

- Первая премия на 1-м Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца,Санкт-Петербург, февраль, 1993.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.........................................................3

Материалы и методы исследования, методика анализа...............14

I. Клинический полиморфизм, факторы риска внезапной сердечной смерти и новые под:.:ды к лечению синдрома Романо-Уорда (удлиненного интервала QT) у детей...................................17

1.1.Клинико-патогенетическая характеристика синдрома Рома-но-Уорда , анализ частоты внезапной сердечной смерти в детском возрасте........................................................18

1.2. Характеристика семей с синдромом Романо-Уорда ; варианты . клинического полиморфизма синдрома.............................28

1.3. Предикторы внезапной сердечной смерти , прогноз и принципы лечения при различных клинических вариантах синдрома Романо-Уорда.........................................................33

П.Клинико-электрокардиографические варианты, принципы лечения

и прогноз синдрома слабости синусового узла у детей........42

II. 1.Клинико-электрокардиографическая характеристика и классификация синдрома слабости синусового узла у детей...............44

II.2.Принципы лечения, прогноз и показания к хирургическому лечению при различных вариантах синдрома слабости синусового узла у детей....................................................53

III. Концепция возникновения наджелудочковых тахикардий у детей, принципы дифференцпованной терапии различных клини-

ко-электрокардиографических вариантов...........................60

III. 1.Клиническая характеристика , состояние сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы у детей с

хронической непароксизмальной тахикардией.......................61

Ii 1.2.Клиническая характериатика , состояние сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы у детей с

пароксизмальной тахикардией.....................................67

IП.3.Особенности нейро-вегетативной регуляции сердечного ритма при различных вариантах тахиаритмий..........................71

II 1.4.Концепция патогенеза тахиаритмий и тактика лечения...76

III.5.Факторы риска развития жизнеугрожаемых состояний и алгоритмы прогнозирования характера течения тахиаритмий у детей.....81

IV.Особенности течения идиопатических желудочковых тахикардий в детском возрасте и роль стресс-лимитирующей серотонинергиче-ской системы в предупреждении жизнеугрожаемых аритмий у детей...85 IV. 1.Клинико-электрокардиографическая характеристика и прогноз

идиопатических желудочковых тахикардий у детей..........85

IV.2.Роль стресс-лимитирующей серотонинергической системы в предупреждении жизнеугрожаемых состояний при аритмиях у детей...91

Выводы..........................................................94

Практические рекомендации......................................96

Список сокращений, принятых в тексте.........•..................98

Список работ, опубликованных по теме диссертации................99