Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Влияние патологии билиарного тракта на аритмогенез сердца у детей: диагностика и коррекция

004616712

ТУКАЕВА ЭЛЛИНА ЗУФАРОВНА

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА НА АРИТМОГЕНЕЗ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ

14.01.08 - «Педиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" 2 № 2010

Казань-2010

004616712

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Файзуллина Резеда Абдулахатовна

доктор медицинских наук, доцент Архипова Наталья Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 17 декабря 2010г. в 9 часов 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: (420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: (420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 496).

Автореферат разослан 17 ноября 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Г.Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В последние десятилетия активно обсуждаются проблемы диагностики аритмий, изучаются клинические особенности, прогностическое значение, определяются вопросы тактики и разнообразные подходы к лечению аритмий (Л.М. Макаров, 2004; О.В. Горлицкая, 2004; О.М. Хузина, 2005; Е.Б. Полякова, 2007; М.Ю. Галактионова, 2007).

Большое разнообразие причин, способных привести к нарушению ритма сердца, заставляет искать те из них, которые играют ключевую роль в аритмогенезе (Бурлуцкая А.В., 2001).

К сожалению, до сих пор отсутствует единое понимание патогенетических механизмов, ответственных за возникновение сердечных аритмий (М.А. Школьникова, 2009).

Начиная с работ С.П. Боткина, в литературе периодически появляются сообщения о патогенетической связи заболеваний желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков с кардиоваскулярной патологией, терминологически обозначаемой как холецистокардиальный синдром (ХКС). Частота изменений со стороны сердца при заболеваниях желчевыводящих протоков во взрослой практике, по мнению разных авторов, колеблется от единичных наблюдений до 60% (Панфилов Б.К., 1996; Циммерман Я.С., 2003; Ветшев П.С. и Ногтев П.В., 2005).

В педиатрии вопрос влияния патологии бшшарного тракта на возникновение и течение заболеваний сердца, в частности - аритмического синдрома, остается практически не изученным. Остаются неясными механизмы изменения сердечной деятельности, отсутствуют четкие критерии диагностики влияния билиарной патологии (БП) на ритм сердца, а, следовательно, и пути коррекции аритмий.

Поэтому актуальным является дальнейшее изучение нарушений ритма сердца у детей с заболеваниями желчевыводящей системы и разработка метода, позволяющего оценить «вклад» билиарной патологии в аритмогенез сердца у детей.

з

Объект и предмет исследования

Объектом исследования явились 94 ребенка с сочетанной патологией билиарной и сердечно-сосудистой систем, 48 детей с изолированной билиарной патологией в возрасте от 3 до 17 лет (мальчиков - 74, девочек - 68). Всем обследуемым проводились общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Контрольную группу составили 15 условно-здоровых детей соответствующего возраста.

Предметом исследования явились ритм и нарушения ритма сердца у детей с билиарной патологией.

Цель исследования

Изучение роли рефлекторных влияний со стороны билиарной системы на ритм сердца у детей для оптимизации диагностики и терапии нарушений ритма у детей.

Задачи исследования

1. Выявить особенности ритма сердца и структуры его нарушений у детей с аритмиями сердца и билиарной патологией.

2. Обследовать вегетативный статус и изучить реактивность вегетативной нервной системы (ВНС) по данным функциональных проб у детей, страдающих аритмиями сердца и билиарной патологией.

3. Разработать метод диагностики нарушений ритма и проводимости сердца у детей с билиарной патологией и установить паторефлекторные механизмы влияния патологии желчевыводящей системы на аритмогенез сердца.

4. Разработать метод патогенетического лечения аритмий сердца у детей с сопутствующей патологией билиарного тракта.

Достоверность полученных данных и их научная новизна

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия у2. С помощью метода многомерной статистики - корреляционного анализа с использованием

линейного коэффициента Пирсона - были изучены внутренние взаимосвязи между полученными данными. Для оценки различий между группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли ^критерий Стьюдента; количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±ш).

В результате проведенных исследований впервые изучена структура нарушений ритма сердца у детей с аритмиями и сопутствующей патологией билиарного тракта. Раскрыты типы вегетативного реагирования и систематизированы вегетативные нарушения у детей с сочетанной патологией билиарной и сердечно-сосудистой систем.

Впервые предложен и апробирован новый метод изучения нарушений ритма сердца у детей с билиарной патологией - холецистокардиальная проба. Впервые изучались показатели ритма сердца до и после проведения фракционного дуоденального зондирования у детей с выраженными дискинетическими нарушениями желчного пузыря. Установлена причинная значимость билиарной патологии в возникновении и течении нарушений ритма сердца у детей. Найдены достоверные параметры оценки влияния гиггомоторной дискинезии на ритм сердца у детей. Впервые предложены критерии диагностики холецистокардиального синдрома (ХКС) у детей.

Обоснован новый метод лечения аритмий сердца у детей с патологией билиарного тракта, направленный на ликвидацию билиарной гипертензии и обеспечение адекватного пассажа желчи. Впервые показана эффективность включения гиосцина бутилбромида («Бускопана») в традиционную схему лечения нарушений ритма сердца у детей с дискинетическими нарушениями желчевыводящей системы (ЖВС).

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные предоставляют новые возможности для диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей с сопутствующей патологией билиарного тракта. Определена диагностическая значимость проведения холецистокардиальной пробы (ХКП) посредством мануальной компрессии

области желчного пузыря в ходе компьютерного мониторинга ритма сердца. Получен патент на изобретение №2328211 от 14 июня 2006 года: «Способ диагностики аритмий сердца посредством пробы с мануальной компрессией области желчного пузыря».

Предложен визуально-логический анализ кардиоинтервалограмм, позволяющий оценить степень выраженности влияния билиарной гипертензии на ритм сердца у детей при проведении ХКП. Разработан методологический подход к оценке результатов проведения холецистокардиальной пробы и предложен алгоритм ведения больных с выявленным холецистокардиальным синдромом. Предложено включение холецистокардиальной пробы в алгоритм диагностики нарушений ритма сердца у детей. Доказано, что применение М-холиноблокатора гиосцина бутилбромида в лечении детей с аритмиями сердца и сопутствующей билиарной патологией приводит к уменьшению или купированию паторефлекторных влияний дискинетических расстройств билиарного тракта на течение аритмического синдрома.

Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе - в преподавании кардиологии и гастроэнтерологии; б) в научной работе - для дальнейшего изучения аритмогенеза сердца; в) в практическом здравоохранении - при диагностике и выборе тактики лечения аритмий сердца у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дискинетические расстройства желчевыводящей системы следует рассматривать как дополнительный патофизиологический механизм аритмогенеза сердца.

2. Использование холецистокардиальной пробы в качестве скрининг-теста при исследовании ритма сердца является необходимым этапом обследования детей с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и билиарной систем.

3. Рациональная патогенетическая терапия аритмий сердца у детей с сопутствующей билиарной патологией должна включать назначение

препаратов, направленных на активное и продолжительное лечение заболеваний билиарного тракта.

Личный вклад автора

Весь объем клинического наблюдения и проведения специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Исследователь самостоятельно провел анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировал основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на: VIII, IX, X научно-практических конференциях молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (2003, 2004, 2005 гг.); И, III, V региональных научно-практических конференциях Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (2005, 2006, 2008 г.), на международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии», Тунис (2005); на XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России, г. Москва (2006 г.); на расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» с участием сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава».

Публикации по теме диссертации

Основные материалы диссертации опубликованы в 15 научных трудах, в том числе - 1 работа - в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций - 1,105 у.п.л., в том числе авторский вклад - 0,65 у.п.л.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиоревматологического отделения ДРКБ МЗ РТ, соматического отделения детского стационара МУЗ «ЦГКБ № 18» г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований), выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 22 рисунками. Библиографический список содержит 250 источников, в том числе 191 на русском и 59 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе ДРКБ МЗ РТ и детского стационара «ЦГКБ № 18» г. Казани. Настоящее исследование проводилось с 2003 по 2009 г.г. В диссертации представлены комплексное обследование и клинические наблюдения 157 детей (девочки - 47,9%, мальчики - 52,1%) в возрасте 3-17 лет, которые были разделены на 3 группы: 1) группа №1 - 94 пациента с нарушениями ритма сердца и сопутствующей патологией билиарной системы; 2) группа №2 - 48 пациентов с билиарной патологией без нарушений ритма и проводимости сердца; 3) контрольная группа - 15 условно-здоровых детей.

Пациенты группы №1 были распределены на 3 подгруппы в соответствии с классификацией B.JI. Дощицина (1982), адаптированной к детскому возрасту H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер (1987) по электрофизиологическому принципу разделения аритмий:

1А. с номотопными нарушениями образования импульса - 22 больных (23,4%)

1Б. с гетеротопными нарушениями образования импульса - 52 пациента (55,3%)

1В. с нарушениями проводимости - 20 (21,3%)

Все пациенты данной группы имели сопутствующую патологию билиарного тракта. Несмотря на то, что органическая патология билиарной системы у детей с аритмиями регистрировалась практически с такой же частотой, как и функциональная, у 11,7% пациентов в желчевыводящей системе отмечались преимущественно воспалительные изменения, а у 88,3% -дискинетические (гипомоторные) расстройства.

Группу №2 составили дети с БП без сопутствующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) была диагностирована у 29,2% пациентов, хронический холецистит - у 70,8% детей.

Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей в возрасте 6-15 лет. Критерием отбора было отсутствие аритмий сердца и патологии ЖВС, а также других острых и хронических патологических состояний, как в анамнезе, так и на момент исследования.

Наряду с общепринятыми клиническими и лабораторно-инструментальными диагностическими методами комплекс обследования пациентов включал три направления: 1) исследования, направленные на выявление аритмий сердца; 2) исследования, необходимые для выявления билиарной патологии; 3) исследование состояния вегетативной нервной системы (ВНС).

Исследование вегетативного статуса включало: определение исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по таблице А.М. Вейна, адаптированной к детскому возрасту; десятиминутную активную клиноортостатическую пробу (КОП); исследование вегетативной реактивности (ВР) с применением функциональных проб во время проведения кардиоинтервалографии (КИГ): активная КОП, ортоклиностатическая проба (ОКП), маневр Вальсальвы, проба с психоэмоциональной нагрузкой (проба «200-7»), проба с физической

нагрузкой, эпигастральная проба Тома-Ру, синокаротидная проба Чермака-Геринга, глазосердечная проба Даньини-Ашнера.

С целью конкретизации рефлекторных билиарных влияний на сердце и анализа их патогенетической взаимосвязи нами была предложена методика проведения холецистокардиальной пробы, которая заключается в мануальной компрессии области желчного пузыря в ходе компьютерного мониторинга КИГ. При этом моделировалось состояние внутрипузырной гипертензии, способствующее возникновению рефлекторной импульсации со стороны желчного пузыря. Это, в свою очередь, позволяло на мониторе компьютера визуально наблюдать изменения сердечного ритма в ответ на ХКП. При проведении пробы изучалась реакция синусового ритма и изменение функции проведения импульса и возбудимости сердца.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении структуры аритмий в группе детей с сочетанной патологией выявлено значительное преобладание гетеротопных нарушений ритма сердца (55,3% от общего числа больных с сочетанной патологией) (рис.1).

■ номотопные аритмии □гетеротопные аритмии □ нарушения проводимости

Рис. 1 Структура нарушений ритма и проводимости сердца у детей с аритмиями

Желудочковые эктопические нарушения ритма составили самую многочисленную группу как среди детей с гетеротопными аритмиями (69,2%), так и среди всех детей с аритмиями и сопутствующей патологией ЖВС (38,3%).

Более чем у половины больных с гетеротопными нарушениями ритма сердца выявлен смешанный циркадный профиль аритмии (60,5% от всех детей с гетеротопными аритмиями, которым было проведено холтеровское

мониторирование). Во всех подгруппах гетеротопных нарушений ритма выявлен «частый» характер экстрасистолии (74% от всех детей с гетеротопными аритмиями).

Количество детей с номотопными аритмиями и нарушениями проводимости распределилось примерно одинаково и составило 23,4% и 21,3% соответственно (от общего числа больных с сочетанной патологией).

Анализ частоты ритма сердца во всех подгруппах аритмий в целом выявил тенденцию к брадикардии, что может быть обусловлено снижением функции автоматизма синусового узла у большинства пациентов с сочетанной патологией за счет превалирования у данных детей тонуса парасимпатического отдела ВНС. Так, более чем у 70% детей с сочетанной патологией средняя частота синусового ритма соответствовала значениям ниже 50 перцентиля возрастной кривой (рис. 2).

ЧСС у детей с сочетанной патологией — норма

Рис. 2 Распределение значений средней ЧСС у детей с сочетанной патологией соответственно возрастным нормам

Так как в детском возрасте одним из ведущих патофизиологических механизмов развития аритмии является нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма, нами было проведено исследование вегетативного статуса у больных группы №1.

Установлено преобладание у детей с сочетанной патологией дистонического варианта ИВТ (60,6% от общего числа больных).

п

Ваготонический и симпатикотонический типы ИВТ распределились примерно одинаково и составили 20,2% и 19,2% соответственно. Распределение вегетативных признаков по таблице Вейна А.М. показало преобладание количества парасимпатических признаков над симпатическими в группах с номотопными и гетеротопными аритмиями более чем в 2 раза, а у детей с нарушениями проводимости более чем в 3 раза. Учитывая этот факт, можно говорить о превалировании у данных детей дистонии с преобладанием ваготонии. Признаки вегетативной лабильности отмечались только у 9,6% детей с сочетанной патологией и исключительно в группах детей с номотопными аритмиями и нарушениями проводимости сердца. Клинические синдромы, свидетельствующие о перманентном течении синдрома вегетативной дисфункции (СВД), наблюдались у 69,1% пациентов. Пароксизмальное течение СВД отмечалось у 21,3 % больных.

Изучение вегетативной реактивности по кардиоинтервалографическому показателю «ИН2/ИН1» позволило констатировать у детей с сочетанной патологией преобладание гиперсимпатикотонической ВР (73,1%). Проведение активной 10 - минутной КОП выявило преобладание у всех больных с сочетанной патологией недостаточного ВОД (53,2%).

Показатели КИГ у детей с сочетанной патологией отражали высокий уровень активности парасимпатического отдела ВНС во всех подгруппах аритмий и высокий уровень функционирования симпатического звена ВНС и центрального контура регуляции ритма сердца у детей с гетеротопными нарушениями.

С целью более глубокого изучения реактивности ВНС и исследования роли автономной нервной системы в генезе аритмий нами так же изучался ритм сердца при проведении ряда функциональных проб.

Наше исследование показало наибольшую информативность 6 из них: КОП, ОКП, пробы с физической нагрузкой, пробы с психоэмоциональной нагрузкой, пробы Тома - Ру и маневра Вальсальвы.

Реакция синусового ритма на данные парасимпатические (ОКП, Тома - Ру, Вальсальвы) и симпатические (КОП, физическая и психоэмоциональная

нагрузки) пробы во всех группах аритмий была умеренно или сильновыраженной, т.е. наблюдалось своевременное, выраженное и/или продолжительное изменение ЧСС при проведении данных вегетативных тестов. У детей с гетеротопными аритмиями усугубление или уменьшение аритмического синдрома отмечалось более чем у одной трети детей, а при проведении КОП - у 70% пациентов. Напротив, у большинства детей с нарушениями проводимости функция проведения импульса при провокации вегетативных проб не изменялась. В этом случае мы можем говорить о наибольшей подверженности вегетативным влияниям функций пейсмейкерной и гетеротопной активности, и констатировать у данных больных вегетозависимый характер аритмии.

Так как мы имеем дело с идиопатическими нарушениями ритма, то мы можем предположить, что аритмогенез у данных детей связан с микроструктурными изменениями (на клеточном, субклеточном уровнях), а фактором, провоцирующим возникновение аритмии, является грубое нарушение вегетативного гомеостаза, возникающего при патологии внутренних органов. ОВД может обусловить дискинетические расстройства желчных путей, так как реализуется первичная нейрогенная дискинезия и, таким образом, способствовать застою желчи. Но при длительном течении БП сами желчевыводящие пути могут стать источником рефлекторной активности (vagus trigger), тем самым, усугубляя СВД и влияя на сердце.

В связи с этим наше исследование было направлено на конкретизацию рефлекторных билиарных влияний на сердце и анализ их патогенетической взаимосвязи путем проведения холецистокардиальной пробы. Проведенное нами исследование выявило реакцию синусового ритма на ХКП у 89,4% детей (от общего числа детей в группах №1 и №2) с дискинетическими и воспалительными нарушениями желчного пузыря.

Таблица 1

Варианты реакции синусового ритма на холецистокардиальную пробу

Реакция на холецистокардиальную пробу Группа № 1 N = 94 Группа № 2 N = 48 Контрольная группа N = 15

п (% от 14) п (% от И) п(%отМ)

Отсутствие или парадоксальная 6 (6,4) 9 (18,8) 15 (100)

Слабовыраженная 20 (21,3) 3 (3,2) 0(0)

Умеренновыраженная 40 (42,6) 25 (52,1) 0(0)

Сильновыраженная 28 (29,8) 11 (22,9) 0(0)

По данным таблицы № 1 при проведении данной пробы у детей с билиарной патологией с наличием аритмий и без них (группы №1 и №2) значительно чаще наблюдалась умеренновыраженная реакция (42,6% и 52,1% в группах №1 и №2 соответственно). При этом в контрольной группе детей изменения ЧСС в ответ на холецистокардиальную пробу не наблюдались в 100% случаев.

Наибольшая подверженность синусового ритма холецистокардиальным влияниям была выявлена у детей с номотопными аритмиями. В данной подгруппе реакция на ХКП наблюдалась у 100% детей. У 59,1% детей с номотопными аритмиями в момент проведения ХКП частота синусового ритма соответствовала значениям патологической брадикардии. В этом случае можно говорить о патологическом рефлекторном влиянии внутрипузырной гипертензии, которая вызывает ослабление функции автоматизма синусового узла. Таким образом, возникновение эпизодов патологической брадикардии в момент компрессии области желчного пузыря мы можем рассматривать как дополнительный критерий риска прогрессирования нарушений функции синусового узла.

Изучение степени выраженности реакции на ХКП показало ее зависимость от типа билиарных нарушений (дискинетические или воспалительные) и степени болезненности при мануальной компрессии области желчного пузыря.

Так, в стадии обострения хронического холецистита статистически значимо чаще отмечалось отсутствие реакции синусового ритма на ХКП. В 28,6% случаев мануальная компрессия области желчного пузыря не вызывала урежения ритма сердца, а в 7% - напротив - вызывала его учащение. Кроме того, у пациентов с резкой болезненностью в 66,7% случаев реакция ритма сердца на ХКП отсутствовала или была парадоксальной, т.е. отмечалось учащение ритма сердца. Такая зависимость реакции ритма сердца на ХКП от стадии билиарных нарушений и уровня болезненности представляется нам вполне объяснимой, т.к. обострение хронического воспалительного процесса в билиарном тракте вызывает реактивную симпатикотонию на фоне относительного снижения вагусных влияний, а резкие болевые ощущения пациента провоцируют дополнительную активизацию симпатического отдела ВНС посредством афферентной ноцицептивной импульсации.

По нашему мнению, компрессия желчного пузыря (особенно при исходной внутрипузырной гипертензии) вызывает раздражение интерорецепторов, импульсация от которых передается в кардиоингибирующий центр в продолговатом мозге; эфферентный ответ осуществляется посредством п.уа£иБ и реализуется в деятельности сердца как в форме хронотропного, так и дромотропного и батмотропного эффектов. Таким образом, среди всех кардиальных рефлексов можно выделить «холецистокардиальный» рефлекс (ХКР).

Реакция нарушений функции возбудимости и проводимости сердца в ответ на проведение ХКП выявлялась более чем у половины больных (54,2% от всех детей с гетеротопными аритмиями и нарушениями проводимости). При этом у 47,2% детей с нарушениями проводимости и гетеротопными аритмиями мануальная компрессия области желчного пузыря вызывала усугубление нарушений ритма, и только у 6,9% детей она приводила к кратковременному уменьшению частоты эктопической активности сердца. Статистически значимо чаще усиление аритмии отмечалось в группе детей с гетеротопными аритмиями (53,8% от общего количества детей в данной подгруппе) (табл. 2).

Таблица 2

Варианты реакций нарушений ритма сердца на ХКП у детей с нарушениями проводимости и возбудимости сердца

Реакция на холецистокардиальную пробу Нарушения проводимости N = 20 Гетеротопные аритмии N = 52 Контрольная группа N = 15

П (% ОТ >}) п (% от 14) п(%отК)

Отсутствие реакции 14 (70) 19 (36,5) 15 (100)

Положительная реакция 6(30) 28 (53,8) 0(0)

Отрицательная реакция 0(0) 5(9,6) 0(0)

У больных с повышенной эктопической активностью миокарда желудочков усугубление нарушений ритма отмечено нами в 58,3% наблюдений. Учитывая, что вагусные структуры в желудочках представлены слабо, можно предположить, что повышение холецистокардиальных влияний потенцирует «брадизависимые» эктопические расстройства. Несколько реже отмечалось усиление аритмии при ХКП в группе детей с суправентрикулярной эктопической активностью (43,8% от всех детей с суправентрикулярными нарушениями).

В группе детей с нарушениями проводимости реакция проведения импульса на ХКП отмечалась у 30% детей. У этих детей мы можем констатировать повышенную чувствительность СА- и АВ-узлов к парасимпатическим влияниям. Чаще провокация внутрипузырной гипертензии вызывала усугубление АВ-блокады II степени (50% от всех детей с АВ-блокадой), реже - СА-блокады II степени (22,2%).

Таким образом, возникновение и усиление нарушений ритма в момент компрессии области желчного пузыря у 50% детей с различными нарушениями ритма и сопутствующей патологией билиарного тракта позволяют констатировать у этих больных патогенетическую связь между патологическими процессами в билиарной и сердечно-сосудистой системах.

Нарушения ритма сердца, которые наблюдались в ответ на проведение пробы, мы распределили следующим образом: 1) возникновение или

усугубление синусовой брадикардии до патологических значений ЧСС; 2) возникновение эктопического ритма; 3) возникновение СА-блокады II степени I типа; 4) возникновение или усугубление степени АВ-блокады, появление АВ-диссоциации; 5) возникновение, учащение или изменение характера экстрасистолии и парасистолии.

Данные варианты изменений сердечной деятельности позволяют констатировать причинно-следственную связь между патологическими процессами в обоих органах. В этом случае нам представляется закономерньм использовать термин «холецистокардиальный синдром».

Таким образом, проведение ХКП способствует установлению причинной значимости БП в возникновении и течении нарушений ритма сердца у детей, позволяет выявить билиарно-кардиальные патогенетические связи дисфункции билиарной системы и сердца, участвующие в формировании аритмий.

Результаты проведения ХКП дают основания полагать, что билиарно-кардиальные патогенетические связи обусловлены преимущественно застойными процессами в желчных путях и, как следствие, высокой желчепузырной гипертензией.

В связи с этим представляется логичным, что ликвидация застоя желчи и обеспечение адекватного желчеоттока должны способствовать разобщению подобных паторефлекторных связей.

Для подтверждения предполагаемой нами гипотезы были обследованы 22 ребенка из группы №2 в возрасте 12-15 лет (63,7% девочек и 36,3% мальчиков) с функциональными расстройствами билиарного тракта, но без нарушений ритма и проводимости сердца, которые по результатам клинического и лабораторно-инструментального обследования имели выраженную гипомоторную дискинезию. В этой группе детей исследовалась выраженность холецистокардиального рефлекса и показатели КИГ до и после проведения фракционного дуоденального зондирования.

Сравнение выраженности реакции синусового ритма на ХКП выявило достоверную разницу до и после дуоденального зондирования. После проведения дуоденального зондирования у 13% детей ХКР исчез, у половины

пациентов реакция синусового ритма стала слабовыраженной, а резкого урежения синусого ритма на проведение ХКП уже не отмечалось. При этом, чем больше опорожнялся желчный пузырь в ходе проведения дуоденального зондирования, о чем можно судить по объему порции «В», тем выраженнее становилось угасание холецистокардиального. Увеличение ЧСС и снижение степени вариационного размаха по данным КИГ свидетельствовали о снижении вагусных влияний на ритм сердца со стороны желчного пузыря после его декомпрессии.

Таким образом, изучение ритма сердца до и после проведения дуоденального зондирования еще раз подтверждает факт наличия холецистокардиальных патогенетических взаимосвязей и возможность их разобщения при эффективной ликвидации билиарной гипертензии.

Для изучения эффективности данного способа коррекции аритмий нами был использован селективный блокатор м-холинорецепторов - гиосцина бутилбромид («Бускопан»), способствующий пассажу желчи и снижению внутрипузырной гипертензии. Данное исследование проводилось у 15 детей в возрасте 10-16 лет (8 мальчиков и 7 девочек) с нарушениями ритма сердца (синусовая брадикардия - 40%, желудочковая экстрасистолия - 60%) и сопутствующей патологией билиарного тракта (ДЖВП - 60%, хронический холецистит в стадии неполной ремиссии - 40%). У всех детей при проведении холецистокардиальной пробы был выявлен холецистокардиальный синдром, т.е. усугубление нарушений ритма сердца при провокации желчепузырной гипертензии в момент компрессии области желчного пузыря.

Исследование было проведено в 2 этапа. На этапе А данная группа детей в течении 2 недель получала стандартную терапию нарушений ритма без применения антиаритмических препаратов. Через 2 месяца на этапе Б эти же пациенты получали амбулаторно гиосцина бутилбромид в течение 2 недель в дозе 30 мг в сутки. До начала лечения и сразу после него на этапе А и на этапе Б проводилась ХКП.

На этапе А у детей, получавших традиционную терапию изучение среднего бала не показало достоверной разницы до и после лечения (р>0,05).

Напротив, после терапии гиосцина бутилбромидом было выявлено достоверное его снижение в среднем до 0,8 балла (р<0,001). Изменение реакции синусового ритма было наиболее выражено у детей с синусовой брадикардией, у которых ХКП вызывала патологическую брадикардию. В данной подгруппе после применения гиосцина бутилбромида у одной трети детей ХКП не вызывала ответного урежения синусового ритма, а у 66,7% больных урежение ЧСС стало слабовыраженным. Т.е., в данном случае мы констатируем купирование ХКС у 100% детей. На фоне лечения средняя частота синусового ритма увеличилась у 50% детей. У двух детей критические значения ЧСС перешли в пограничную брадикардию, т.е. стали соответствовать 5% перцентилю возрастной кривой.

Статистически значимая разница выявлена так же в изменении реакции желудочковой экстрасистолии на провокацию билиарной гипертензии у детей, получавших гиосцина бутилбромид. В данной подгруппе ХКС купировался в 66,6% случаев, а ХКП оказывала влияние только на синусовый ритм сердца, вызывая его урежение в физиологических пределах. Параллельно с положительной динамикой в исчезновении ХКС в момент проведения ХКП, гиосцина бутилбромид способствовал урежению желудочковой экстрасистолии.

Выводы

1. У детей с нарушениями ритма сердца и патологией билиарного тракта превалируют гетеротопные нарушения ритма, при этом желудочковые аритмии отмечаются значительно чаще, чем суправентрикулярные. У подавляющего большинства пациентов отмечается тенденция к синусовой брадикардии.

2. В вегетативном статусе больных с нарушениями ритма и проводимости сердца и сопутствующей билиарной патологией наиболее часто отмечаются смешанный (амфотонический) тип ИВТ с преобладанием ваготонии, гиперсимпатикотоническая реактивность и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. У большинства пациентов с нарушениями ритма сердца и билиарной патологией проведение вегетативных проб позволяет констатировать вагозависимый характер аритмии.

3. Моделирование внутрипузырной гипертензии при мануальной компрессии области желчного пузыря вызывает или усугубляет нарушения ритма и проводимости сердца у 50% детей с аритмиями и сопутствующей патологией билиарного тракта, что позволяет констатировать наличие паторефлекторных влияний на ритм сердца со стороны желчевыводящей системы при билиарной патологии и говорить о «холецистокардиальном синдроме» у данных пациентов.

4. Комплексная терапия аритмий сердца у детей с установленными паторефлекторными холецистокардиальными влияниями должна включать мероприятия, направленные на снижение внутрипузырной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Детям с нарушениями ритма сердца необходимо обследование билиарного тракта для выявления патологии желчевыводящей системы и установления паторефлекторных холецистокардиальных влияний.

2. В алгоритм диагностики нарушений ритма сердца у детей с аритмиями сердца и билиарной патологией целесообразно включение холецистокардиальной пробы.

3. В комплекс терапии нарушений ритма и проводимости сердца у детей с установленной холецистокардиальной связью рекомендуется включение гиосцина бутилбромида (по 1 таблетке 3 раза в день до еды, курс 2 недели).

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Тукаева Э. 3. Оценка вегетативного статуса у детей с синдромом слабости синусового узла / Э. 3. Тукаева, Л. И. Саляхутдинова // Материалы 74 Студенческой научной конференции, посвященной столетию Р. А. Вяселева,-Казань, 2000, С. 87.

2. Мамлеев Р. Н. Состояние вегетативной нервной системы у детей с синдромом слабости синусового узла / Р. Н. Мамлеев, Э. 3. Тукаева, Л. И. Саляхутдинова // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001, С. 111-112.

3. Тукаева Э. 3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы при патологии желчевыводящей системы у детей Í Э. 3. Тукаева, Р. Н. Мамлеев, JI. И. Саляхутдинова // Материалы VIII Научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2003, С. 64.

4. Тукаева Э. 3. Висцеро-кардиальные синдромы у детей / Э. 3. Тукаева, Р. Н. Мамлеев // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань: Карпол, 2004, С. 76.

5. Булатов В. П. Функциональное состояние сердца у детей с патологией верхнего отдела пищеварительного тракта / В. П. Булатов, Э. 3. Тукаева, Р. Н. Мамлеев // Материалы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». - Москва, 2004, С. 67 - 68.

6. Мамлеев Р. Н. Холецисто-кардиальный рефлекс и холецисто-кардиальный синдром у детей. / Р. Н. Мамлеев, Э. 3. Тукаева // Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - Москва, 2005, С. 331.

7. Тукаева Э. 3. Изучение влияния билиарной патологии на течение аритмий сердца у детей I Э. 3. Тукаева, А. Е. Зарипова, Р. Н. Мамлеев // Материалы X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань: Меддок, 2005, С. 147

8. Тукаева Э. 3. Изучение холецисто-кардиального рефлекса у детей / Э. 3. Тукаева, Р. Н. Мамлеев, В. П. Булатов // Успехи современного естествознания. -2005,№8.-С. 94

9. Тукаева Э. 3. Билиарная патология и нарушения возбудимости миокарда у детей / Э. 3. Тукаева, В. П. Булатов, Р. Н. Мамлеев, А. Е. Зарипова // Материалы II Региональной научно-практической конференции «Педиатрии и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казань: Меддок, 2005, С. 42.

10. Нарушения ритма сердца у детей с селенодефицитом / А. Е. Зарипова, Э. 3. Тукаева, Н. А. Мамлеева, Р. Н. Мамлеев, JI. И. Басанова // Материалы II Региональной научно-практической конференции "Педиатрии и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казань: Меддок, 2005, С. 112.

11. Мамлеев Р. Н. Холецистокардиальный рефлекс и аритмии сердца у детей / Э. 3. Тукаева, Р. Н. Мамлеев // Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва, 2006, С. 380.

12. Мамлеев Р. Н. Холецисто-кардиальный синдром у детей / Р. Н. Мамлеев, В. П. Булатов, Э. 3. Тукаева // Сборник лекции «Актуальные проблемы педиатрии - 2006». - Казань, 2006, С. 147 - 153.

13. Мамлеев Р. Н. Влияние фракционного дуоденального зондирования на выраженность холецисто-кардиальных влияний у детей с билиарной патологией / / Р. Н. Мамлеев, Э. 3. Тукаева // Материалы III Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе". - Казань: ЗАО «Новое знание» - 2006, С. 114.

14. Мамлеев Р. Н. К проблеме диагностики исходного вегетативного тонуса / Р. Н. Мамлеев, Э. 3. Тукаева // Сборник материалов к V Региональной научно-практической конференции "Педиатрии и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе. - Казань: Медок, 2008, С. 85.

15. Тукаева Э. 3. Метод диагностики нарушений ритма и проводимости сердца посредством пробы с компрессией области желчного пузыря / Э. 3. Тукаева //Детские болезни сердца и сосудов. - 2009, № 4. - С. 37-39.

Список сокращений

БП - билиарная патология

ССС - сердечно-сосудистая система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХКС - холецистокардиальный синдром

ЖВС - желчевыводящая система

ХКП - холецистокардиальная проба

ВНС - вегетативная нервная система

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

КОП - клиноортостатическая проба

КИТ - кардиоинтервалография

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ВР - вегетативная реактивность

ОКП - ортоклиностатическая проба

СВД - синдром вегетативной дисфункции

Подписано в печать 17.11.2010. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,38. Договор № 24 от 17.11.2010. Тираж 100.

Отпечатано с готового оригинал - макета в лаборатории оперативной печати Казанского педагогического колледжа 420087, г. Казань, ул. Даурская, дом 30, ком. 49 а. 420036, г. Казань, ул. Побежимова, 47а, тел. 571-14-29.

Актуальность проблемы

В последние десятилетия активно разрабатываются проблемы диагностики аритмий с привлечением современных технологий, изучаются клинические особенности, прогностическое значение, определяются вопросы тактики и разнообразные подходы к лечению аритмий [120, 50, 181, 173, 150, 47].

К сожалению, до сих пор отсутствует единое понимание патогенетических механизмов, ответственных за возникновение сердечных аритмий [5]. Большое разнообразие причин, способных привести к нарушению ритма сердца, заставляет искать те из них, которые играют ключевую роль в аритмогенезе [184].

Детский кардиолог, выставляя диагноз «Идиопатическое нарушение ритма сердца», оказывается в затруднительном положении, задаваясь вопросом «Как повлиять на течение аритмического синдрома?»

Начиная с работ С.П. Боткина, в литературе периодически появляются сообщения о патогенетической связи заболеваний желчного пузыря и внепечё-ночных желчных протоков^ кардиоваскулярной патологией, терминологически обозначаемой как холецистокардиальный синдром (ХКС).

Частота изменений со стороны сердца при заболеваниях желчевыводящих путей во взрослой практике, по мнению разных авторов, колеблется от единичных наблюдений до 60% [81, 99,132, 42, 51].

В педиатрии вопрос влияния патологии билиарного тракта на возникновение и течение заболеваний сердца, в частности - аритмического синдрома, остается практически не изученным. К сожалению, в доступной нам литературе, имеются лишь единичные сообщения педиатров, который носят описательный характер и содержат констатацию различных ЭКГ-феноменов у детей с били-арной патологией (БП).

Остаются неясными механизмы изменения сердечной деятельности, отсутствуют четкие критерии диагностики влияния БП на ритм сердца., а, следовательно, и пути коррекции аритмий;

Поэтому актуальным является необходимость дальнейшего изучения нарушений ритма сердца у детей с заболеваниями желчевыводящей системьг и разработка метода, позволяющего оценить «вклад» билиарной патологии в аритмогенез сердца у детей.

Цель исследования

Изучение роли рефлекторных влияний со стороны билиарной системы на ритм сердца у детей для оптимизации диагностики и терапии нарушений ритма у детей.

Задачи исследования

1. Выявить особенности ритма сердца и структуры его нарушений у детей с аритмиями сердца и билиарной патологией.

2. Обследовать вегетативный статус и изучить реактивность ВНС по данным функциональных проб у детей, страдающих аритмиями? сердца и билиарной патологией.

3. Разработать метод диаг ностики нарушений ритма и проводимости сердца у детей с билиарной патологией и установить паторефлекторные механизмы влияния патологии желчевыводящей системы на аритмогенез сердца:

4. Оценить эффективность применения гиосцина бутилбромида в комплексе лечения аритмий; сердца у детей с сопутствующей патологией билиарной системы.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые изучена структура нарушений ритма сердца у детей с аритмиями и сопутствующей патологией би-лиарного тракта.

Раскрыты типы вегетативного реагирования и систематизированы вегетативные нарушения у детей с сочетанной патологией билиарной и сердечнососудистой систем (CGG). .

Впервые предложен и апробирован новый метод изучения нарушений ритма сердца у детей с БП. Получен патент на изобретение №2328211 от 14 июня 2006 года: «Способ диагностики аритмий сердца посредством пробы с мануальной компрессией области желчного пузыря».

Впервые изучались показатели ритма« сердца до и после проведения фракционного дуоденального зондирования у детей с выраженными дискинетиче-скими нарушениями желчного пузыря.

Установлена причинная значимость билиарной патологии в возникновении и течении нарушений ритма сердца у детей. Найдены достоверные параметры оценки влияния гипомоторной дискинезии на ритм сердца у детей.

Изучены варианты и предложен алгоритм диагностики холецистокарди-ального синдрома у детей.

Обоснован новый метод лечения аритмий сердца у детей с БП, направленный на ликвидацию билиарной гипертензии и обеспечение адекватного пассажа желчи.

Впервые показана эффективность включения гиосцина бутилбромида («Бускопана») в традиционную схему лечения нарушений ритма сердца у детей с дискинетическими нарушениями желчевыводящей системы (ЖВС).

Практическая значимость

Полученные данные предоставляют новые возможности для диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей с сопутствующей патологией билиар-ного тракта.

Разработанная холецистокардиальная проба (ХКП) позволяет выявить па-торефлекторные холецистокардиальные влияния дискинетических расстройств билиарного тракта на ритм сердца у детей с заболеваниями желчевыводящей системы.

Предложенный визуально-логический анализ кардиоинтервалограмм в ходе проведения холецистокардиальной пробы, позволяет оценить степень выраженности влияния желчепузырной гипертензии на ритм сердца у детей.

Предложено включить холецистокардиальную пробу в алгоритм диагностики нарушений ритма сердца у детей.

Разработанный алгоритм диагностики холецистокардиального синдрома позволяет оптимизировать терапию нарушений ритма сердца у детей с сопутствующей патологией ЖВС.

Доказано, что применение М-холиноблокатора гиосцина бутилбромида в лечении детей с аритмиями сердца и сопутствующей билиарной патологией приводит к уменьшению или купированию паторефлекторных влияний диски-нетических расстройств билиарного тракта на течение аритмического синдрома.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на: VIII, IX, X научно-практических конференциях молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (2003, 2004, 2005 гг.); II, III, V региональных научно-практических конференциях Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (2005, 2006, 2008 г.), на международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии», Тунис (2005); на ХШ конгрессе детских гастроэнтерологов России, г. Москва (2006 г.); на расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» с участием сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава».

Внедрение работы

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы кардиоревматологического отделения ДРКБ МЗ РТ, соматического отделения детского стационара МУЗ «ЦГКБ № 18» г. Казани. Материалы исследования, основные положения и выводы диссертационной работы о влиянии патологии билиарного тракта на ритм сердца у детей, используются в учебном процессе

Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Росздра-ва» (ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»): на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования; на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дискинетические расстройства желчевыводящей системы следует рассматривать как дополнительный патофизиологический механизм аритмогенеза сердца.

2. Использование холецистокардиальной пробы в качестве скрининг-теста при исследовании ритма сердца является необходимым этапом обследования детей с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и билиарной систем.

3. Рациональная патогенетическая терапия аритмий сердца у детей с сопутствующей билиарной патологией должна включать назначение препаратов, направленных на активное и продолжительное лечение заболеваний билиарно-го тракта.

Публикации I

Основные материалы диссертации опубликованы в 15 научных трудах, в том числе - 1 работа - в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций - 1,12 у.п.л., в том числе авторский вклад - 0,75 у.п.л.

Объём и структура работы

Выводы:

1. В структуре аритмий у детей с нарушениями ритма сердца и сопутствующей патологией билиарного тракта превалируют гетеротопные нарушения ритма (55,3%), при этом желудочковые аритмии отмечаются значительно чаще (69,2%), чем суправентрикулярные (30,8%). У подавляющего большинства больных отмечается тенденция к синусовой брадикардии (71,3%).

2. В вегетативном статусе больных с нарушениями ритма и проводимости сердца и сопутствующей билиарной патологией наиболее часто отмечаются смешанный (амфотонический) тип ИВТ с преобладанием ваготонии (60,6%), гиперсимпатикотоническая реактивность (73,1%) и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (53,2%). У большинства больных с нарушениями ритма сердца и билиарной патологией (67%) проведение вегетативных проб позволяет констатировать вагозависимый характер аритмии.

3. Моделирование внутрипузырной гипертензии при мануальной компрессии области желчного пузыря вызывает или усугубляет нарушения ритма и проводимости сердца у 50% детей с аритмиями и сопутствующей! патологией билиарного тракта, что позволяет констатировать наличие паторефлекторных влияний на ритм сердца со стороны желчевыводящей системы при билиарной патологии и говорить о «холецистокардиальном синдроме» у данных больных.

4. Применение гиосцина бутилбромида у детей с аритмиями сердца и сопутствующей патологией билиарного тракта способствует купированию паторефлекторных холецистокардиальных влияний и уменьшению степени нарушений ритма сердца.

Практические рекомендации

1. Детям с нарушениями ритма сердца необходимо обследование билиар-ного тракта для выявления патологии желчевыводящей системы и установления паторефлекторных холецистокардиальных влияний.

2. В алгоритм диагностики нарушений ритма сердца у детей с аритмиями сердца и билиарной патологией целесообразно включение холецистокардиаль-ной пробы.

3. В комплекс терапии нарушений ритма и проводимости сердца у детей с установленной холецистокардиалъной связью рекомендуется включение гиос-цина бутилбромида (по 1 таблетке 3 раза в день до еды, курс 2 недели).