Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Суточный ритм сердца у детей

РМз -'У»

1 я ЛТ1Р 1995

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

КУПРИЯНОВА Ольга Олеговна

СУТОЧНЫЙ РИТМ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

$ о Ч/^У

Работа выполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии РАМН.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М. К. Осколкова

доктор медицинских наук, профессор В. И. Сербии

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Надеждина доктор медицинских наук, профессор В. А. Петеркова доктор медицинских наук, профессор Б. М. Федоров

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации

Защита состоится «<25~> Ог?р 1995 г. в « > час. на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский пр., 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разосла

„ «^У» А/О£ТС) 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нарушения ритма сердца у детей столь же многообразны, как и у взрослых, могут быть врожденными или приобретенными, возникать на почве органического поражения сердца или в результате влияния разнообразных экстракардиальных факторов. Среди последних в происхождении дизритмии имеют значения такие как нарушения центральной и вегетативной нервной регуляции деятельности сердца, обмена веществ в миокарде и гуморальной регуляции.

Четких сведений о распространенности аритмий в детском возрасте нет, что объясняется несовершенством методического подхода, наличием технических трудностей в изучении этого вопроса. Электрокардиография дает представление о деятельности сердца лишь за короткий, произвольно взятый отрезок времени. Для выяснения истинной частоты нарушений ритма сердца у детей необходимо использование кардиомониторных систем, позволяющих осуществлять регистрацию и анализ ритма сердечной деятельности в течение длительного времени и, что очень важно— в процессе обычной жизнедеятельности. Однако этот вид исследования ЭКГ не получил должного распространения в педиатрии. Имеются лишь немногочисленные сообщения по этому вопросу (КВ. Ску-дарнов, 1986; Л.М. Макаров, 1990; ЮЖ. Белозеров, 1990; МА. Школьникова, 1993). Применявшиеся отдельными авторами мониторные системы были предназначены для обнаружения аритмий и не позволяли реализовать матема-тико-статистическую обработку сердечного ритма, что значительно ограничивало их диагностические возможности.

Несмотря на актуальность своевременной диагностики и раннего эффективного лечения жизнеугрожаемых аритмий сердца у детей с кардиальной патологией, вопросы распознавания дизритмий, их влияния на течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний изучены мало.

При оценке сердечного ритма большое значение имеет непрерывность регистрации ЭКГ при переходных состояниях, особенно в условиях эмоционального возбуждения л стрессов. В бодрствующем состоянии — это периоды активной деятельности, периоды ожидания, а во время сна — периоды смены его фаз, пробуждения, сновидения. Именно в периоды переходных и нестационарных состояний наиболее ярко проявляются адаптационные возможности системы кровообращения, индивидуальные особенности регуляции, предрасположенность к возникновению аритмий сердца.

За последние годы заметно возрос интерес к изучению суточной— циркадианной динамики структуры ритма сердца как своеобразного индикатора функционального состояния не только сердечно-сосудистой системы и аппарата ее регуляции, но и как интегральной характеристики состояния организма в целом.

Математический анализ ритма сердца является особенно перспективным направлением в физиологии, клинической и спортивной медицине. В педиатрической литературе имеются лишь единичные данные по исследованию ритма сердечной деятельности у детей в норме и при патологии с использованием хронобиологического анализа (М.К. Осколкова, О.С .Колосова, 1984; JIM. Макаров., 1990; Н.И. Шлык., 1991).

Большой интерес вызывает изучение вариабельности сердечного ритма. Установлено ее уменьшение при наличии кардиальной патологии или нарушении нервной регуляции деятельности сердца. Уменьшение вариабельности сердечного ритма, наряду с такими клинико-инструмен-тальными показателями, как эпизоды ишемии миокарда, желудочковая аритмия, снижение фракции изгнания, ассоциируется с плохим прогнозом у больных с кардиальной патологией (М JVEalik, AJ. Camm, 1994; L. Fei et al. 1994). В педиатрии анализ вариабельности частоты сердечных сокращений представлен лишь в единичных работах (JIM. Макаров,.1991). За рубежом появились публика-циии, в которых по соотношению волн, выявляемых в сердечном ритме, определяют симпато-вагусное равнове-

сие в регуляции сердечного ритма с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы в различных условиях внешней среды (В. Рошегапг е! а1. 1985; М. Pagani а1. 1986) Аналогичных исследований у детей мы не встретили, В условиях патологии особенно важно выяснить динамику процесса и сопоставить количественные показатели с изменениями качественных показателей сердечной деятельности.

Необходимость. изучения этих вопросов определила направленность проведенного исследования, выполненного по научной проблеме 19.06 «Сердечно-сосудистые и ревматические болезни у детей», и связано с научно-исследовательскими программами НИИ педиатрии Российской АМН: «Структура ритма сердечной деятельности у здоровых детей в покое и при физиологических возмущениях», «Изучение ритма сердца и проводимости у детей по данным суточного ЭКГ мониторирования» и «Суточное мониторирование ЭКГ в диагностике и оценке эффективности терапии нарушений ритма сердца у детей».

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить суточную структуру ритма сердца у детей здоровых и ее изменения при сердечнососудистых заболеваниях для совершенствования их диагностики, прогноза и тактики лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить суточную вариабельность ритма сердечной деятельности у здоровых детей.

2. Определить характер и диагностическую значимость возможных изменений ритма сердца и проводимости у здоровых детей.

3. Выявить особенности ритма сердечной деятельности при синдроме вегетативной дистонии, пролапсе митрального клапана, гипертрофической и дилатационной карди-омиопатиях.

4. Определить частоту и клиническую значимость нарушений ритма сердца при функциональных и органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей.

5. Выяснить возможности суточного мониторирования ЭКГ в уточнении причин синкопальных состояний у детей.

6. Обосновать прогностические критерии развития полной атриовентрикулярной блокады, обуславливающие тактику лечения больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на основе суточного мониторирования ЭКГ исследована суточная динамика структуры ритма сердца здоровых детей школьного возраста и при различной сердечно-сосудистой патологии (синдром вегетативной дистонии, пролапс митрального клапана, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, полная атриовен-трикулярная блокада сердца).

Установлено, что показатели вариабельности сердечного ритма могут использоваться для характеристики функции синусового узла, тонуса центров регуляции сердечной деятельности и межцентральных отношений, а также для прогнозирования состояния организма в целом.

Разработана новая количественная методика оценки аппарата регуляции сердечно-сосудистой системы, позволяющая при спектральном анализе 24-часовых записей ЭКГ определять соотношение симпатических и парасимпатических влияний.

Показано, что для здоровых детей характерно большое разнообразие волновой структуры сердечного ритма за сутки с ее перестройкой во время сна, отражающей возрастающее влияние парасимпатической регуляции, наличие аритмии, что свидетельствует о вариабельности сердечного ритма.

Выявлено, что при функциональной патологии сердца у детей наблюдается десинхроноз механизмов регуляции, проявляющийся изменениями баланса парасимпатического и симпатического тонуса, выявляются разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости. При этом сохранение высокой вариабельности сердечного ритма свидетельствует о значительных функциональных возможностях регуляторных систем организма.

Установлено, что при органической патологии сердца уменьшается вариабельность сердечного ритма, выявляются выраженные регуляторные нарушения, свидетельствующие о преобладании симпатических влияний и сниже-

нии модуляций парасимпатической нервной системы. Учащается выявление клинически значимых нарушений ритма сердца и проводимости.

Доказана определенная стабильность индивидуальной суточной динамики сердечного ритма.

Определены возможности метода суточного монитори-рования ЭКГ в диагностировании происхождения предобморочных и обморочных состояний у детей.

Установлено, что уровень поперечной блокады сердца четко отражается на изменениях волновой структуры динамических рядов предсердного и желудочкового ритмов.

Выяснено, что у детей с полной атриовентрикулярной блокадой ряд показателей суточного мониторирования ЭКГ свидетельствует о тяжести патологического процесса и целесообразности хирургического лечения при среднесуточной частоте сокращений желудочков менее 55 уд/ мин, низкой вариабельности сердечного ритма в течение суток, периодической асистолии желудочков, частых желудочковых экстрасистолах и пароксизмах тахиаритмий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. •

Показана целесообразность суточного мониторирования с последующим математическим анализом ЭКГ для ранней диагностики нарушений ритма сердца, сравнения частоты нарушений ритма в разное время суток, объективной оценки тяжести состояния больного, выделения группы детей повышенного риска, требующих постоянного динамического наблюдения, для выбора оптимальной терапии с учетом особенностей реактивности организма и регуляторных систем.

Разработаны показатели суточной структуры сердечного ритма у здоровых детей, которые могут быть использованы в качестве контрольных в педиатрии.

Выявлены закономерности суточных колебаний структуры сердечного ритма, полезные для оценки тяжести течения, прогноза заболевания, а также разработки хро-нотерапевтического подхода к лечению и оценки эффективности проводимой терапии.

Показаны возможности метода в уточнении этиологии пресинкопальных и синкопальных состояний у детей и назначении или отмене соответствующей терапии.

Применение разработанного нами аппаратно-программного комплекса позволяет получить неинвазивную количественную информацию о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и аппарата ее регуляции. Этот комплекс включает монитор фирмы «Oxford», персональный компьютер с программным обеспечением ускоренного ввода магнитной записи в ЭВМ, распознавания зубцов R и последующего статистического и спектрального анализа суточных записей ритма сердца.

Установлено преимущество спектрального анализа для количественной оценки экстракардиальных влияний в регуляции сердечного ритма.

Использование спектрального анализа в комплексе с другими электрокардиографическими признаками позволяет диагностировать уровень поперечной блокады сердца.

Внедрение полученных результатов. Разработанные на основе суточного мониторирования ЭКГ критерии диагностики аритмий сердца, подбора терапии и оценки ее эффективности внедрены в кардиологическом отделении, психоневрологическом отделении, отделении острых респираторных инфекций, поликлинике НИИ педиатрии Российской АМН, в отделении аритмий Института сердечно-сосудистой хирургии им. АЛ .Бакулева РАМН, отделении реабилитации и физиотерапии детских заболеваний Российского НЦ реабилитации и физиотерапии МЗ РФ, в Московском городском кардиоревматологическом диспансере, в клинико-диагностическом центре на базе детской поликлиники № 80 Юго-Западного округа г-Москвы, в Центральной районной больнице г.Мытищи, в отделении функциональной диагностики Института педиатрии МЗ Республики Казахстан, в Детской областной больнице и в поликлинике № 10 г.Оренбурга.

Материалы диссертации по изучению суточной динамики ритма сердца у детей включены в учебный курс постдипломной подготовки студентов, стажеров, ординаторов и аспирантов НИИ педиатрии РАМН, в учебный курс для студентов на кафедрах детских болезней Оренбургского и Ижевского медицинских институтов, Таджикского государственного медицинского университета им Абу-али ибн Сино.

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях Общества детских врачей (1982, 1985, 1986, 1939, 1990, 1991, 1992,. 1993 гг.), на II Всесоюзном совещании «Теория и практика автоматизации ЭКГ и клинических исследований (Каунас, 1981), П-Ш-ГУ Всесоюзных конференциях «Физиология развития человека»(Москва, 1981, 1985,1990 гг), конференции «Хронобиология и хрономеди-цина (Уфа, 1985), Всероссийской конференции (Махачкала,

1988), научно-практической конференции НИИ курортологии и физиотерапии им. НА. Семашко МЗ УзССР (Ташкент,

1989), IX Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 1989), Ш Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ «Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов»(1990), Республиканской научно-практической конференции» Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков» (Владивосток, 1991), I Международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей» (Дубна, 1992), XXVII научно-практической конференции врачей Ульяновской области (1992), II Славянском Международном конгрессе «Кардиостим» и IV Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995).

Показатели суточной структуры сердечного ритма детей целесообразно использовать в диагностических центрах, при подборе терапии и оценке ее эффективности в детских поликлиниках и стационарах, специализированных кардиологических отделениях, консультативных диагностических центрах врачебно-физкультурных диспансерах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машино-

писного текста, иллюстрирована таблицами,

¿Гс^, рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 235источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась с 1986 по 1994 годы в отделении функциональной диагностики (рук.-проф. И.С. Ширяева), в кардиологическом отделении (рук.-проф. В.И. Сербии), отделении функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения (рук.-проф. ИЛ. Брязгунов), отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики (рук.-проф. И.В. Дворяковский) НИИ педиатрии Российской АМН.

В работе представлен анализ результатов обследования и катамнестического наблюдения в течение 7 лет за 656 детьми и подростками в возрасте от 7 месяцев до 16 лет (326 мальчиков и 330 девочек). Контрольную группу составили 124 здоровых ребенка в возрасте 6-16 лет. Частота и клиническая значимость аритмий сердца, а также состояние механизмов регуляции сердечного ритма изучены при функциональной и органической патологии сердца у детей, из них 52 ребенка с синдромом вегетативной дистонии, 166 детей с пролапсом митрального клапана, в том числе 20 детей с митральной регургитацией, 78 детей с гипертрофической кардиомиопатией, 59 детей — с ди-латационной кардиомиопатией, 19 детей с полной атрио-вентрикулярной блокадой .С целью оценки роли суточного мониторирования ЭКГ в уточнении причин синкопальных состояний было обследовано 136 детей, у которых в анамнезе отмечались синкопальные состояния неясной этиологии или их эквиваленты.

Для всесторонней клинико-электрофизиологической характеристики функции сердечно-сосудистой системы у детей здоровых и с разнообразной кардиальной патологией в работе использовались: общеклиническое обследование, инструментальные исследования с применением функциональных проб, математический анализ ритма сердца. Общеклиническое обследование проводилось для оценки клинического состояния (исходно и в динамике заболевания — в -течение 7 лет). Изучались: анамнез, жалобы, результаты объективного осмотра. Определялись масса и длина тела, обращалось внимание на

конституциональные особенности телосложения, возможные деформации позвоночника и грудной клетки, «слики-ческие проявления дисплазии соединительной ткани. Обращалось внимание на наличие очагов хронической инфекции. Осуществлялось измерение артериального давления с учетом возрастных норм (H.A. Белоконь, 1987).

Всем детям проводились следующие инструментальные исследования: ЭКГ-покоя, фонокардиография, эхо-кардиография. По показаниям осуществлялись: доппле-рография церебральных сосудов, реоэнцефалография, электроэнцефалография, ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенологическое исследование сердца. Для изучения механизмов нарушений ритма сердца и определения локализации аритмогенных очагов использовались поверхностное ЭКГ-картирование и электрофизиологическое исследование, выполненные в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца Института сердечно-сосудистой хирургии им. АЛ. Бакулева РАМН.

Регистрация ЭКГ и ФКГ осуществлялась на многоканальном приборе Mingophon-7 (Швеция). Морфофункци-ональное состояние сердца оценивали методом эхокарди-ографии (ЭхоКГ) с использованием диагностических приборов Aloka SSD-650 и SSH-40A (Япония).

В качестве основного был выбран метод длительной и непрерывной регистрации ЭКГ в процессе повседневной деятельности человека с помощью монитора «Medilog MA-14» фирмы «Oxford». При анализе суточной записи ЭКГ использовались визуальный и компьютерный принципы дешифровки, дающие информацию о динамике ЧСС за сутки, времени и значении наибольшего учащения и урежения сердечного ритма, частоте суправентрику-лярных и желудочковых экстрасистол, единичных и парных, эпизодах тахикардии, наличии длительных пауз за каждый час наблюдения и за все сутки. При осуществлении мониторирования ребенок вел дневник, в котором отмечал свои действия, возникновение необычных ощущений в течение суток, что давало возможность сопоставления нарушения ритма сердца с видом деятельносп: пациента и с определенными симптомами.

Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) является ценным неинвазивным кардиологическим методом, результаты которого должны оцениваться согласно собственным специфическим критериям. Так, суправентрикуляр-ные экстрасистолы рассматриваются как редкие при частоте регистрации менее 30 за час и частыми — более ЗО за час. Анализ желудочковой аритмии (ЖА) осуществлялся по классификации B.Lown (1971) в модификации WJ.McKenna (1981): О градация—отсутствие желудочковых экстрасистол, I градация — редкие экстрасистолы (менее ЗО за любой час регистрации), II градация— частые экстрасистолы (более ЗО за любой час регистрации), Ша— политопные экстрасистолы, Шб— монотопные парные, IV— политопные парные экстрасистолы, V— желудочковая тахикардия.

Более, чем пятнадцатилетний опыт работы в области математического анализа ритма сердца, позволил нам разработать систему аппаратного и программного обеспечения ускоренного ввода суточной магнитной записи в ЭВМ PC/AT с автоматическим распознаванием зубцов R и последующим автоматическим анализом суточных записей ритма сердца.

При анализе суточной ЭКГ, где программа распознавания зубцов R дает в среднем до 120 тысяч чисел, использовались различные приемы сжатия информации. Прежде всего можно получить общее представление о динамике сердечного ритма (CP) за сутки. Примененный нами метод изучения структуры CP включал статистический и спектральный анализ. В нашей программе анализа одновременно выдается на печать: гистограмма, кардиоритмог-рамма, авторегрессионное облако, математико-статисти-ческие показатели сердечного ритма.

. По нашим данным, совпадающим с зарубежными, наиболее информативным методом оценки колебательной системы является спектральный анализ сердечного ритма, смыслом которого является выявление периодических составляющих и их количественная оценка. В своих исследованиях мы ограничились двумя диапазонами волн: О, 11-0, 5 гц (ДВ) и 0, 015-0, 1гц (MB). Показано, что

высокочастотная периодика на спектре(ДВ) связана с дыханием и отражает парасимпатическую регуляцию. В происхождении .низкочастотной периодики сердечного ритма(МВ) основную роль играет симпатическая нервная система. Основным математическим методом оценки волновой структуры ритма сердца нами был выбран динамический спектр, заключающийся в последовательном вычислении спектра на малых заданных отрезках. Значения амплитуд с динамического спектра последовательно по 2 минуты автоматически собирались в отдельный файл в диапазонах дыхательных и медленных волн и представлялись в виде двух кривых. Предлагаемая методика непрерывного исследования волновой структуры CP во время бодрствования и сна дает возможность количественно оценить баланс экстракардиального влияния на ритм сердца в каждом конкретном случае.

Статистическая обработка всех полученных данных выполнялась на компьютере IBM PC/AT с использованием пакетов прикладных программ для медико-биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для правильной интерпретации данных, полученных при суточном мониторировании ЭКГ у детей с кардиаль-ной патологией, необходимо знание пределов допустимых колебаний пульса и аритмиях у здоровых детей.

Как показали наши исследования, у здорозых детей школьного возраста в 80% случаев зарегистрирована миграция предсердного водителя ритма преимущественно ночью. Слабо и умеренно выраженная аритмия выявлена у всех детей, выраженная аритмия сердечного ритма — у 46% детей только ночью. Это было связано или с миграцией предсердного водителя ритма, а при наличии синусового ритма — с дыхательной синусовой аритмией или с изменением вегетативной регуляции при смене стадий сна. Смена ритма сопровождалась регистрацией паузь: длительностью от 1, 1с до 1. 5с, но менее 2RR. У 12% детей

в ночное время регистрировалась спорадическая синоат-риальная блокада, у 2 детей — транзиторное замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости, у одного ребенка 8 лет — АВ блокада II степени с периодикой Самойло-ва-Венкебаха. Только при СМ ЭКГ в 41% случаев зарегистрированы суправентрикулярные экстрасистолы (от 1 до 31 за сутки), причем у 86% из них они были единичными (от одной до 6 за сутки) одинаково часто днем и ночью. У 6% детей зафиксированы преимущественно правожелу-дочковые экстрасистолы (от одной до 11 за сутки) в дневное время в период физической активности и эмоционального возбуждения. В 14% случаев постоянно в течение суток регистрировалась неполная блокада правой ветви пучка Гиса.

Период полового созревания сопровождается учащением экстрасистол и нарушений проводимости. Нерегулярность ритма сердечных сокращений встречалась во всех возрастных группах, но если в 6-7 лет это было следствием выраженной дыхательной аритмии и миграции водителя ритма, то в более старшем возрасте — вследствие не только этих причин, но и спонтанных колебаний выраженных вегетативных влияний на сердце. При наличии признаков распространенной дисплазии соединительной ткани выраженность экстрасистолии увеличивалась.

В последние годы СМ ЭКГ используется для оценки функции синусового узла и активности отделов вегетативной нервной системы посредством изучения вариабельности ритма. Структура СР здоровых детей характеризуется выраженными изменениями в течение суток: замедлением во время дневного и особенно во время ночного сна, значительной вариабельностью ЧСС в течение суток. Несмотря на то, что у здоровых детей сердечный ритм подвержен значительным колебаниям в течение суток, структура суточных изменений СР имеет индивидуальные устойчивые особенности при исследовании в динамике в отличие от других показателей ЭКГ.

Результаты спектрального анализа 24-х часовых записей ЭКГ здоровых детей свидетельствуют о большом

X V V _*У* ночь

Здоровыо

0.6Ч± 0.07

дань

ночь

день

/ аьч±о.о1

пш

дкмл

день

о.ЬйОо?

Гис. I. Сравнительный аналяэ спектральных характеристик за сутки у детвП здоровых и о органической сердечно-сосудистой патологией (средние по группе М ±/л). По оси X - периоды волн от 125 до 2 сек.

По оси Т. - амплитуда (мощность) в усл. ед. медленных (олева) и дыхательных (справа) долн

разнообразии волновой структуры вследствие различного сочетания волн в спектре СР и ее перестройке во время сна в виде снижения соотношения низкочастотных к высокочастотным составляющим спектра (Рис.1). Это отражает возрастающее влияние парасимпатической регуляции на фоне относительного снижения симпатических влияний. У здоровых детей в ночные часы выявляется «зеркальность» флюктуации высокочастотных и низкочастотных составляющих спектра с периодом колебаний 60-90 мин. Фазовые соотношения могут быть использованы в качестве индикатора функционального состояния организма.

При синдроме вегетативной дистонии для 65% детей были характерны нарушения ритма сердца (НРС) и проводимости, отличные от здоровых детей по характеру, частоте обнаружения и распределения в течение суток. Причем из числа детей с диагностированной аритмией, в 29% случаев она была клинически значимой, а именно: желудочковые экстрасистолы высоких градаций, тахиа-ритмии, АВ блокады высоких степеней, дисфункции синусового узла. Анализ данных СМ ЭКГ свидетельствует о большем размахе колебаний ЧСС за сутки по сравнению со здоровыми детьми. Миграция водителя ритма регистрировалась у 71% детей равномерно в течение суток, причем у некоторых детей до АВ соединения. Выраженная аритмия отмечалась у 39% детей и не только ночью, как у здоровых детей. Суправентрикулярные (СЭ) и желудочковые (ЖЭ) экстрасистолы выявлялись с одинаковой частотой у 54% детей с вегетативной дистонией. И хотя количество детей с выявленной суправентрикуляр-ной экстрасистолией было меньше, чем в группе здоровых детей, но по частоте регистрации в течение суток между группами были существенные различия.

Преимущественно правожелудочковые экстрасистолы регистрировались у 29% детей, причем встречались частые монотопные и парные ЖЭ. Распределение ЖЭ в течение суток было аналогично здоровым детям, но дополнительно, у некоторых детей с синдромом вегетативной дистонии аритмия возникала в момент засыпания и просыпания. Синоатриальная блокада и неполная блокада

правой ветви пучка Гиса диагностировались равномерно з течение суток и в 2 раза чаще, чем у здоровых детей. В 4 раза чаще по сравнению со здоровыми детьми регистрировалось транзиторное замедление АВ проводимости не только в ночное время, но и равномерно в течение суток. Вероятно в основе этого нарушения лежит феномен продольной АВ диссоциации вследствие вегетативной дисфункции. Нарушение процесса реполяризации выявилось у 54% детей.

У детей с синдромом вегетативной дистонии структура СР характеризуется изменениями показателей, свидетельствующими о дизрегуляции отделов вегетативной нервной системы. Так, при симпатикотоническом типе вегетативной дистонии анализ структуры сна свидетельствует об уменьшении периодов стабильного ритма и их длительности при повышении доли эпизодов повышенной дисперсии. Динамика математико-статистических показателей СР при выполнении клино-ортостагической пробы указывает на выраженную активизацию симпатической нервной системы. Результаты спектрального анализа свидетельствуют о повышении симпатических влияний в период бодрствования и гипофункции вагуса, проявляющейся в ночное время. Это все свидетельствует о большей напряженности функционирования сердечно-сосудистой системы и уменьшении адаптационных возможностей к изменяющимся условиям внешней среды по сравнению с детьми контрольной группы.

У детей с синдромом вегетативной дистонии по вагото-ническому типу имеется существенное отличие суточной динамики ЧСС по сравнению со здоровыми детьми: среднесуточное, минимальное значение ЧСС снижено, увеличен размах колебаний ЧСС в период бодрствования, в ночное время максимальное и минимальное значение ЧСС снижены. Матема'тико-статистические показатели при выполнении клино-ортостатической пробы свидетельствуют о дизрегуляции отделов вегетативной нервной системы. Результаты спектрального анализа указывают на гипофункцию симпатической нервной системы и гиперва-готонию в ночное время. У некоторых детей с признаками дизрегуляции в ночные часы отмечались обморочные

состояния в анамнезе при резком вставании с постели. Обращает, на себя внимание нарушение реципрокности отношения медленных и дыхательных волн в ранние утренние часы, у некоторых детей с вегетативной дисто-нией появляется прямая зависимость между активностью высоко— и низкочастотных волн спектра. Фазовые соотношения могут оказаться чутким индикатором функционального состояния организма, при развитии заболевания нарушается не ход самого биоритма, а его симметричные взаимоотношения с другими ритмами. Следует отметить, что у детей с синдромом вегетативной дистонии, несмотря на напряжение регулирующих деятельность сердца механизмов, сохраняется высокая вариабельность сердечного ритма, свидетельствующая о значительных функциональных возможностях регуляторных систем сердца.

Пролапс митрального клапана (ПМК) довольно распространенное нарушение функции клапана и подклапан-ного аппарата сердца у детей школьного возраста. Может обнаруживаться у практически здоровых детей (около 7% детей), так и у детей с хронической очаговой инфекцией, а также у больных с сердечно-сосудистой патологией, при врожденной патологии соединительной ткани. Проведенные исследования позволяют прийти к заключению, что клинические проявления ПМК весьма разнообразны, степень пролабирования створок различна: от 3 до 8 мм, митральная регургитация диагностирована— у 12% детей.

При обследовании детей с ПМК обращало ría себя внимание частое сочетание неполноценности соединительнотканных структур ( в 60% случаев) с отклонениями в функции вегетативной нервной системы (в 29% случаев), что подтверждает значение в этиологии ПМК дефектов соединительной ткани сердца. (Д.Н. Бочкова, Т.И. Тернова, 1978; Н.А. Белоконь, 1987; Е. Hancock, 1982). Морфометри-ческие и функциональные показатели сердца у большинства обследованных нами детей не отклонялись от нормы. В противоположность взрослым, все дети с ПМК имели характерные аускультативные особенности. Однако звуковые проявления ПМК и даже его ЭхоКГ-признаки в ряде случаев неустойчивы, регистрируются не в каждом

сердечном цикле, иногда исчезают на длительное время, что повидимому обусловлено функциональным генезом ПМК у части детей.

Группа детей с ПМК по частоте выявления аритмии была неоднородной. Изменения ЭКГ часто отсутствовали (у 18% обследованных). Суточное мониторирование позволило у 77% детей с ПМК без признаков митральной регургитации и у всех детей с признаками митральной регургитации зафиксировать практически все виды НРС и проводимости. В 36% случаев у детей с ПМК была выявлена клинически значимая аритмия, которая при наличии регургитации увеличивалась до 80%. У большинства детей (69%) установлены сочетанные НРС и проводимости.

Наиболее характерной особенностью ЭКГ у детей этой группы было нарушение процесса реполяризации. Выраженное снижение амплитуды зубца Т или его инверсия встречались у 32% больных и по данным литературы выявляются от 7 до 48% пациентоз с ПМК (ОЛ^Бе^, 1980), причем ати изменения при клиноортостатической пробе выявлялись в 2 раза чаще и выраженность их усиливалась. В основе этих изменений лежит гиперсимпатикото-ния и дисбаланс отделов вегетативной нервной системы, а также повышенная чувствительность миокарда к нейро-гуморальным воздействиям, что подтверждается пробой с Р-адреноблокаторами(Н.А.Белоконь, 1987; А.Апзап, 1989).

Среди различных видов аритмий частым нарушением ритма сердечной деятельности у детей с ПМК была экстрасистолия : у 42% детей без признаков митральной регургитации и у 45% — при их наличии. Нами не было получено различий в выявлении СЭ и ЖЭ в зависимости * от наличия признаков митральной регургитации . У 13, 9% детей была диагностирована ЖА, причем 56, 6% приходилось на частые, монотопные парные ЖЭ и пароксизмаль-ную желудочковую тахикардию. По частоте регистрации в течение суток, клинической значимости аритмии и ее распределению различались дети с ПМК без митральной регургитации и с ее наличием. У последних в 2,2 раза чаще регистрировались нарушения проводимости, преобладала

пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, АВ блокада высоких степеней, только у этих детей в 25% случаев отмечалась фибрилляция предсердий. Анализ распределения аритмии в течение суток свидетельствует, что с присоединением митральной регургитации у большинства детей исчезают колебания экстрасистол в течение суток .

Наряду с выраженной суточной вариабельностью аритмии у детей, суточный индивидуальный «профиль» — устойчив и зависит от состояния экстракардиальной регуляции, что имеет большое значение при назначении специфической терапии.

Изучение экстракардиальной регуляции СР у детей с ПМК также свидетельствует о неоднородности этой группы, что согласуется с данными других исследователей (Ю.М. Белозеров, 1990; A. Cuetter, 1990), и указывает на автономную дисфункцию, проявляющуюся в виде адре-нергической гиперактивности или гиперваготонии.

Неоднородность клинических и функциональных проявлений ПМК у детей диктует необходимость дифференцированной индивидуальной оценки этого синдрома,'систематического диспансерного наблюдения за детьми. Больные с ПМК в сочетании с аритмиями нуждаются в комплексном обследовании для решения вопроса о необходимости медикаментозного, а при необходимости и оперативного лечения.

Клинические проявления кардиомиопатии (КМП) вариабельны и многообразны . Среди них особое внимание привлекают нарушения ритма сердца и проводимости, которые часто встречаются как при дилатационной (ДКМП), так и при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Интерес клиницистов к изучению аритмий сердца при кардиомиопатии связан прежде всего с тем, что нарушения ритма значительно отягощают течение болезни и во многих случаях являются причиной внезапной смерти (ВС) больных. По данным литературы (A.Schmaltz, 1987), при ДКМП у детей ВС, обусловленная нарушениями ритма сердца, составляет 23%. При ГКМП умирают ежегодно 2-6 % больных, причем наиболее высокая леталь-

ность приходится на возраст от 4 до 40 лет ( WMc Kerma, 1981; В. Marón, 1987). На-блюдения свидетельствуют о том, что смерть. больных с ГКМП, как и с ДКМП, в большинстве случаев наступает внезапно, при физической нагрузке, а одной из причин ее также являются аритмии сердца.

Наиболее серьезным и опасным для жизни больных являются желудочковые формы нарушений ритма сердца и прежде всего желудочковая тахикардия, являющаяся маркером существенной электрической нестабильности миокарда и предвестником возникновения фибрилляции желудочков сердца и аритмогенной смерти ( В. Lown, 1979). Показано, что даже при однократной регистрации желудочковой тахикардии при суточном мониторирова-нии ЭКГ, риск ВС составляет 8% против 1% при ее отсутствии (В. Marón, 1981). Именно поэтому своевременная диагностика и раннее эффективное лечение жизнео-пасных аритмий сердца относят к наиболее важным мероприятиям, направленным на увеличение выживаемости больных с КМП.

На первых этапах обследования ребенка оценка тяжести поражения сердца осуществляется главным образом на основании ЭКГ. В связи с этим знание особенностей ЭКГ при данной патологии может оказать существенную помощь в практической работе врача. Сочетание следующих ЭКГ-признаков является ценным для постановки диагноза ГКМП: наличие вольтажных критериев гипертрофии левого или обоих желудочков, высокоамплитудного или уширенного зубца Р, признаков предвозбужде-ния желудочков ( у 23% больных), патологического зубца Q (у 41%), нарушения процесса реполяризации желудочков (у 79%) в виде высокоамплитудного положительного или глубокого отрицательного зубца Т, внутрижелудочко-вой блокады (в 55%) удлинения электрической систолы желудочков (в 31% случаев).

Больные-с ГКМП испытывают особо неблагоприятные последствия тахиаритмии любого рода, даже синусовой тахикардии. Детям с ГКМП показано ограничение физической активности даже при отсутствии жалоб и прогнос-

тически неблагоприятной аритмии. Усиливающаяся при тахикардии ишемия гипертрофированного миокарда увеличивает его уязвимость к стойкой злокачественной аритмии, что диктует необходимость ограничения адренерги-ческой стимуляции. При возникновении желудочковой аритмии дискоординированные сокращения предсердий и желудочков усугубляют нарушения.

При суточном мониторировании ЭКГ у 87% детей с ГКМП зарегистрированы НРС и проводимости. Прогностически неблагоприятная, клинически значимая аритмия выявлена преимущественно при обструктивной форме заболевания (соответственно у 26% детей с необструктив-ной формой ГКМП и у 44% детей с обструктивной формой). Для детей, в отличие от взрослых, прогностически неблагоприятная желудочковая аритмия не столь характерна. Однако, отсутствие клинически значимой аритмии у детей не исключает возможности ВС, которая может наступить в результате остро возникающих нарушений ритма сердца или гемодинамических нарушений. Желудочковая аритмия высоких градаций значительно чаще выявлялась при обструктивной форме ГКМП, причем ЖЭ регистрировались как днем, так и ночью. Эпизоды желудочковой тахикардии регистрировались в ночное время или во время дневного сна.Суправентрикулярные экстрасистолы диагностировались у 45% детей независимо от формы заболевания, суправентрикулярная пароксизмаль-ная тахикардия — у 11% детей и только при обструктивной форме ГКМП.

Анализ клинико-инструментальных данных при динамическом наблюдении за детьми с ГКМП в течение 7 лет свидетельствует, что при ГКМП потенциальными факторами риска являются: отягощенный семейный анамнез, случаи ВС в семье, жалобы на обмороки, головокружения и тахикардию, обструктивная форма заболевания, выраженная гипертрофия свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, выраженность кардио-мегалии. По нашим данным, чем выше у больных соотношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудочка и масса миокарда

левого желудочка, тем чаще встречается ЖА и увеличивается ее градация. Прогноз утяжеляется при выраженности признаков сердечной недостаточности, наличии мерцательной аритмии, суправентрикулярной пароксиз-мальной тахикардии, дистальной и проксимальной поперечной блокады высоких степеней.

При ДКМП изменения ЭКГ неспецифичны, они отражают тяжесть поражения миокарда и степень его гемоди-намической перегрузки. Наиболее характерными изменениями на ЭКГ являются: наряду с признаками изолированной или комбинированной гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, нарушения внутрижелудочковой проводимости (у 46% больных), снижение вольтажа зубцов комплекса (ЗЯБ в стандартных и однополюсных отведениях от конечносней (20%). Сохранность амплитуды комплекса ОИБ у больных с ДКМЦ является предиктором благоприятного прогноза. По мере прогрессирования сердечной недостаточности чаще встречались нарушения проводимости и низковольтажные кривые. Быстро прогрессирующее течение характерно для больных детей с низковольтажной ЭКГ. У 24% детей зарегистрирован патологический зубец (Э в стандартных и левых грудных отведениях, однако степень увеличения амплитуды была небольшая, до 6 мм. У большинства детей (93%) имелись изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде сниженного, двухфазного или отрицательного зубца Т при смещении сегмента ЭТ от изолинии. Почти у четверти детей (29%) встречалось удлинение электрической систолы желудочков.

Сочетание хронической непароксизмальной тахикардии с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью с характерными эхокардиографическими изменениями расценивалось нами как проявление аритмогенной кардиомиопатии (АКМП). В отличие от детей с ДКМП, у детей с АКМП изолированной гипертрофии правого желудочка, как и преимущественной дилатации предсердий, не наблюдалось. Для детей с АКМП не были характерны низковольтажная ЭКГ и патологический зубец О, только у единичных детей диагностировались постоянные при-

знаки нарушения внутрижелудочковой проводимости, тогда как .транзиторные нарушения отмечались у половины детей. При суточном мониторировании ЭКГ у всех детей с ДКМП регистрировались НРС и проводимости, причем клинически значимые у 41% из них. У всех детей с АКМП аритмия была клинически значимой.

Суправентрикулярные экстрасистолы регистрировались у 51%, ЖЭ — у 36% детей с ДКМП. Прогностически неблагоприятная ЖА, являющаяся фактором риска ВС была обнаружена у 15% детей, что значительно ниже, чем у взрослых лиц с ДКМП (80-90% больных имеют ЖА высоких градаций). Эпизоды суправентрикулярной тахикардии были обнаружены только при СМ ЭКГ у 12% детей. Для 36% детей с ДКМП была характерна синусовая тахикардия.

Проведенный корреляционный анализ выявил следующие неблагоприятные факторы, влияющие на течение и исход ДКМП: выраженность кардиомегалии, нарастание сердечной недостаточности, наличие жалоб на обмороки, головокружения, сердцебиения, боли в области сердца, прогностически неблагоприятная ЖА высоких градаций, частые ЖЭ в течение суток, отягощенный семейный анамнез, выраженность снижения фракции изгнания, нкзковольтажная ЭКГ, наличие синусовой тахикардии. У детей с сочетанием дилатации полости желудочка с гипертрофией его миокарда по сравнению с больными с изолированной дилатацией полостие прогноз более благоприятен. Таким образом, у всех детей с ДКМП и у 87% детей с ГКМП диагностируются аритмии сердца различной степени выраженности и прогностической значимости. При этом клинически значимая аритмия встречалась одинаково часто как при обструктивной форме ГКМП и ДКМП (соответственно у 44% и 41% детей). Если у взрослых лиц с КМП обнаружение сложной ЖА, в том числе нестойких эпизодов ЖТ, является чувствительным и специфичным маркером ВС, то для детей прогностически неблагоприятней ЖА не характерна. Хотя суправентри-кулярную пароксИзмальную тахикардию и фибрилляцию предсердий и не относят к факторам риска ВС, однако, мы

их рассматривали как потенциально опасные, так как они могут привести к гемодинамическим нарушениям и ухудшению самочувствия больных. Некоторые авторы (Н-Д.В.Бакшене, 1987) допускают возможность ВС у детей с дополнительными проводящими путями сердца вследствие перехода частых импульсов из предсердий при возникшем пароксизме мерцания предсердий через дополнительные пути в желудочки, вызывая их фибрилляцию. Представляется обоснованным проведение всем детям с КМП длительного ЭКГ-исследования для диагностики дизритмий, выявления групп детей повышенного риска ВС и решения вопроса о целесообразности назначения антиаритмических препаратов.

Неблагоприятное течение КМП и высокая летальность больных заставляет исследователей искать возможные пути целенаправленного воздействия на механизмы их развития. Несмотря на многочисленные исследования, проведенные в последние годы, до настоящего времени не существует единой точки зрения о причинах и механизмах возникновения КМП, что затрудняет разработку эффективных лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому исследования патогенетических аспектов карди-омиопатий у детей являются еще одним шагом в создании целостного представления о нарушениях функции различных органов и систем.

В этиологии и патогенезе КМП придается большое значение содержанию катехоламинов. Однако гетерогенная чувствительность рецепторов к катехоламинам в условиях ишемии миокарда и «мозаичности» структуры при кардиомиопатии обуславливает необходимость поиска других методов определения уровня вегетативной регуляции и использования спектрального анализа вариабельности СР для оценки баланса симпатической — парасимпатической активности, тем более, что существуют значительные противоречия, касающиеся уровней миокардиальных и плазменных катехоламинов при КМП (Д.ЮКемайтите, 1989).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что для органической патологии сердца характерны

выраженные изменения баланса вегетативных влияний на сердце. Имеет ценность комплексность исследования суточной динамики внутренней структуры СР для лучшего понимания нарушений, происходящих в сердце и его иннервации .

Для детей с КМП характерен более стабильный ритм: уменьшается вариабельность ЧСС во время бодрствования и в разные стадии сна, сглаживаются периодические колебания сердечного ритма.

При ГКМП структура СР имеет отличия от детей контрольной группы. Клиноортостатическая проба свидетельствовала о выраженной симпатикотонической реакции у детей с ГКМП независимо от формы. Спектральный анализ 24-часовой записи ЭКГ показал существенное увеличение соотношений низко— к высокочастотным компонентам в спектре постоянно в течение суток ( в период бодрствования и сна) у детей с ГКМП по сравнению с детьми здоровыми и с функциональной патологией (Рис 1). При ГКМП наблюдается возрастание активности низкочастотной части спектра, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на сердце или об усилении модуляций симпатической активности, или о гиперчувствительности миокардиальной адренергической рецеп-торной системы. Одновременно подавляются высокочастотные колебания, что указывает на снижение влияния парасимпатической нервной системы. Анализ суточной динамики ЧСС у детей с ДКМП выявил в среднем по группе снижение максимальных значений ЧСС в период бодрствования, размах ЧСС в период бодрствования становится минимальным по сравнению с детьми другой сердечно-сосудистой патологии сердца. Клиноортостатическая проба выявила монотонность математико-статис-тических показателей СР в ходе выполнения пробы при признаках симпатикотонии в исходном состоянии, что может быть следствием адаптации детского организма к постоянной симпатической стимуляции уменьшением способности Р-адренорецепторов реагировать на раздражения.

Спектральный анализ суточной ЭКГ у детей с ДКМП, также как и при ГКМП, свидетельствует об увеличении

Гис. ¿. Сравнителышй анализ спектральных характеристик предаерцного и халудочкового ритма у болт.ных с полной атриовентрикулярноП блокадой в покое По оси X - периоды волн от 125 до 2 сек.

Но оси Т. - амплитуда (мощность) в усл. ед. медленных (олева) и дахателышх (справа) волч

соотношений низко— и высокочастотных компонентов постоянно, в течение суток вследствие преимущественного уменьшения активности высокочастотной части спектра в период бодрствования и сна, и повышения активности низкочастотных компонентов (Рис 1). Указанная перестройка автономной нервной системы может объясняться подавлением модуляций парасимпатической нервной системы на афферентные импульсы вследствие нарушения периферического кровообращения. Это подтверждается наличием значимой обратной зависимости выраженности недостаточности кровообращения от амплитуды мощности ДВ ночью (г=-0, 56). Следовательно, степень нарушения парасимпатической функции связана с тяжестью левожелудочковой недостаточности.

При сравнении характеристик спектра у детей с ГКМП и ДКМП установлена более высокая активность низкочастотных составляющих спекра в дневное время при ГКМП, независимо от формы заболевания. Активность ДВ ночью при дальнейшем тщательном исследовании может оказаться информативным показателем в разделении двух форм КМП.

Уменьшение вариабельности СР и снижение активности высокочастотных составляющих спектра свидетельствуют о потере защитного влияния парасимпатической нервной системы и сигнализирует об увеличении риска возникновения желудочковой аритмии и фибрилляции желудочков вследствие электрической нестабильности миокарда и снижения порога фибрилляции.Чрезмерные адренергические воздействия могут вызывать повреждения сократительного миокарда и проводящей системы сердца. Причем последняя повреждается в большей степени, т.к. обладает богатой адренергической и холинерги-ческой иннервацией. Полученные данные свидетельствуют об эндогенной природе регуляторных нарушений и о целесообразности применения средств, нормализующих дисбаланс.

Многолетний опыт по СМ ЭКГ у детей с сердечнососудистой патологией привел к необходимости оценить роль этого исследования в уточнении причин синкопаль-ных состояний у детей. Установление их причин — задача

трудная ввиду их разнообразия и транзиторного характера эпизодов, что требует тщательного обследования ребенка и кропотливого анализа полученных данных.

Нарушения ритма сердца и проводимости как возможная причина синкопальных состояний при. обычном ЭКГ-исследовании выявлены у .44 (32, 4%) из 136 детей с жалобами на обмороки и их эквиваленты, тогда как при суточном мониторировании они определялись почти вдвое чаще — у 80 (58, 8%) детей. Широкий спектр аритмий, включая бр'адиаритмию, тахиаритмию и их комбинацию, может привести к синкопальным состояниям. В наших наблюдениях синкопальные приступы и их эквиваленты, как и нарушение кровообращения, наблюдались преимущественно при тахиаритмиях, а не при брадикардии, вызванной полной поперечной блокадой.

Таким образом, необходимо полное клинико-инстру-ментальное обследование детей для выяснения причин синкопальных состояний и их эквивалентов и доказательства их кардиального происхождения. С внедрением в клиническую практику метода суточного мониторирова-ния ЭКГ увеличилась в 2 раза вероятность выявления кардиальных причин таких симптомов, как обмороки и головокружения. Всех детей с атипично протекающей эпилепсией необходимо обследовать с обязательной длительной регистрацией потенциалов сердца для исключения синдрома удлиненного интервала QT.

Следующие дизритмии можно рассматривать как потенциально возможные причины обмороков и их эквивалентов: 1) синусовая брадикардия со средней. ЧСС в период бодрствования менее 55-60 уд/мин и в период ночного сна менее 35-40 уд/мин (в 6% случаев); 2) частые синусовые паузы более 1, 5-2 сек вследствие остановки (отказа) синоатриального узла или повторяющейся сино-атриальной блокады (в10%); 3) AB блокады II-III степеней (в 9%); 4) синдром предвозбуждения желудочков (в 14%); 5) стойкая суправентрикулярная тахикардия с частотой более 160 уд/мин (в 12%); 6) фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом (в 2%); 7) пароксизмы желудочковой тахикардии, особенно типа «пируэт» (в 6Г'С наблюдений).

Наибольшее значение имеет СМ ЭКГ при регистрации НРС в момент возникновения симптомов. Так, у 10 больных из 80 (12, 5%) с жалобами на обмороки и головокружения появление симптомов по дневнику совпали с зарегистрированной аритмией, что делает результаты исследования полностью диагностическими. Хотя у большинства детей НРС в период длительного мониторирования ЭКГ не сопровождались появлением клинических симптомов, этот метод исследования увеличивает вероятность выявления НРС и в ряде случаев дает информацию о возможной взаимосвязи симптомов с аритмией (в наших исследованиях у 46, 5% детей). Тем самым метод является клинически полезным в уточнении этиологии синкопаль-ных и пресинкопальных состояний и назначении или отмене специфической терапии.

Вольные с полной АВ блокадой представляют клинически неоднородную 1руппу. Одни дети не предъявляют жалоб, у других возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса и развивается сердечная недостаточность. Этим детям особенно важно проводить СМ ЭКГ для получения информации о тяжести патологического процесса. За больными с полной АВ блокадой требуется систематический контроль для решения вопроса о профилактической имплантации пейсмекера.

Изучение структуры СР у детей с полной АВ блокадой позволило нам выделить 3 типа вариабельности сердечного ритма в течение суток. Первый тип характеризуется быстрыми и транзифрными всплесками вариабельности ЧСС в период бодрствования и сна. Частота сокращения желудочков соответствует уровню физической актибнос-ти, однако желудочковый ритм существенно реже, чем у здоровых детей. Третий тип характеризуется монотонностью ЧСС в течение суток. Вариабельность отсутствует при физической активности и эмоциональном возбуждении. Второй тип является промежуточным между первым и третьим по степени выраженности вариабельности кар-диоинтервалов. От первого к третьему типу уменьшается средняя и максимальная частота сокращений желудочков в течение суток, увеличивается дилатация полостей желудочков сердца.

Прогноз при полной АВ блокаде определяется основным заболеванием, наличием других врожденных аномалий сердца, частотой сокращений желудочков и состоянием миокарда. Наряду с этим, нами установлено прогностическое значение следующих факторов : медленный монотонный желудочковый ритм со средней ЧСС за сутки менее 55 уд/мин, уширение комплекса <311$ до 0, 12 сек и более, периодическая асистолия желудочков, желудочковая экстрасистолия, удлинение интервала С}Т, отсутствие реакции дополнительного водителя ритма на физические и эмоциональные нагрузки ( что соответствует 3 типу вариабельности СР ), пароксизмы тахиаритмий, выраженная миогенная дилатация желудочков.

При наличии полной АВ блокады проба с физической нагрузкой помогает уточнить уровень блокады: чем ниже уровень блока, тем меньше реагирует эктопический фокус к изменениям автономного тонуса. Длительная регистрация и последующий анализ динамических рядов интервалов 1Ш и РР ЭКГ в момент выполнения пробы позволили разделить больных как имеющих конкордан-тность между предсердным и желудочковыми ритмами в ответ на физическую нагрузку и у которых желудочковый ответ очень мал или совсем отсутствует. Это может объясняться дифференцированой иннервацией пейсме-керов и неадекватной функцией дополнительного водителя ритма. Сравнение волновой структуры предсердного и желудочкового ритма при спектральном анализе динамических рядов интервалов НК и РР у детей с полной АВ блокадой подтверждает эти данные. При неповрежденном АВ узле влияние экстракардиальных нервов в значительной мере сохраняется (рис. 2А). Чем ниже находится дополнительтный водитель ритма, тем слабее влияние на него парасимпатических нервов (рис. 2Б). При различных уровнях поперечной блокады сердца это четко отражается на изменениях волновой структуры динамических рядов предсердного и желудочкового ритмов, что имеет диагностическую ценность для определения уровня блокады наряду с другими ЭКГ-критериями.

Таким образом, СМ ЭКГ является чувствительным, неинвазивным методом для обнаружения аритмии. Его

использование вдвое увеличивает по сравнению с обычной электрокардиографией вероятность выявления соче-танных нарушений ритма сердца и проводимости, а также кардиальных причин таких симптомов, как синкопальные состояния и головокружения. Метод позволяет более точно установить форму, характер, степень выраженности аритмий, определить их прогностическую значимость, диагностировать сложные нарушения ритма сердца и проводимости, сравнить частоту нарушений в разное время суток. У 29% детей с функциональной и органической патологией сердца только СМ ЭКГ позволило впервые обнаружить или уточнить характер аритмии. Неоценимая помощь метода заключается в диагностике транзиторных НРС и проводимости, в частности, в диагностике коротких приступов пароксизмальной тахикардии у детей, которые, как правило, не ощущают нарушения сердечной деятельности. С внедрением метода в практику сокращаются сроки госпитализации, появляется возможность амбулаторного обследования, назначения оптимальной терапии и объективной оценки эффективности лечения. Последующий математический анализ результатов исследования предоставляет ценные данные о деятельности сердца и систем ее регулирующих в условиях нормы и патологии.

ВЫВОДЫ

1. Для практически здоровых детей характерна вариабельность структуры сердечного ритма, о чем свидетельствует замедление сердечного ритма во время дневного и ночного сна, наличие у всех детей умеренной синусовой аритмии, у 46% значительной аритмии в ночное время, миграции предсердного водителя ритма преимущественно ночью у 80% детей, спорадической синоатриальной блокады в ночное время у 12%, суправентрикулярной экстрасистолии с одинаковой частотой днем и ночью у 41%, желудочковой экстрасистолии в дневное время при физической активности и эмоциональном возбуждении у 6% детей.

2. Примененный нами спектральный анализ изменений ритма сердечной деятельности за сутки выявляет отличия в биоритмах здорового и больного ребенка в базисном уровне активности волн и в амплитудном размахе колебаний исследуемых параметров -и свидетельствует о большом разнообразии волновой .структуры сердечного ритма за сутки и ее перестройке во время сна у практически здоровых детей.

3. Нарушения ритма сердца и проводимости наблюдаются у 65% детей с синдромом вегетативной дистонии, у 77% — с пролапсом митрального клапана без регургита-ции и у 100% детей с наличием митральной регургитации, у 87% больных с гипертрофической кардиомиопатией и у всех больных с дилатационной кардиомиопатией.

4. При функциональной патологии сердца нарушаются реципрокные отношения высоко— и низкочастотных составляющих спектра сердечного ритма, отражающие изменения баланса парасимпатических и симпатических влияний. При гипертрофической и дилатационной формах кардиомиопатии эти изменения резко выражены, при этом возрастание активности низкочастотной части спектра и подавление высокочастотных колебаний свидетельствуют о преобладании влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы и снижении влияния парасимпатической нервной системы.

5. Сохранение высокой вариабельности сердечного ритма при синдроме вегетативной дистонии свидетельствует о значительных функциональных возможностях регуляторных систем сердца. Для органической патологии сердца характерен более стабильный ритм с уменьшением вариабельности во время бодрствования и в разные стадии сна, сглаживание периодических колебаний ритма сердца, что свидетельствует о снижении его функционального резерва.

6. Структура суточных изменений сердечного ритма имеет устойчивые индивидуальные особенности как у здоровых, так и у больных детей. Однако, при прогресси-ровании патологического процесса указанная индивидуальность нарушается.

7. У практически здоровых детей изменения ритма сердца обычно выражены при эмоциональных и физических нагрузках. При функциональной патологии сердца аритмии проявляются также и во время смены физиологических состояний «бодрствование-сон», при органических заболеваниях сердца аритмии часто регистрируются во время сна.

8. Причинами предобморочных и обморочных состояний у детей являются резко выраженная синусовая бра-дика рдия (в 6% случаев), длительные паузы между сокращениями сердца (в 10%), синдром предвозбуждения желудочков (в 14%), атриовентрикулярная блокада II и III степеней (в 9%), стойкая суправентрикулярная тахикардия с частотой более 160 уд/мин (в 12% ), фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом (в 2% ), пароксизмы желудочковой тахикардии, особенно с поли-топными очагами возбуждения (в 6% наблюдений).

10. Средняя частота сердечных сокращений у ребенка за сутки менее 55 уд/мин, отсутствие реакции водителя ритма на физические и эмоциональные нагрузки, низкая вариабельность сердечного ритма в течение суток, частые желудочковые экстрасистолы, периодическая асистолия желудочков, пароксизмы тахиаритмий, уширение комплекса QRS до 0, 12 сек и более, наличие врожденных аномалий развития сердца, дилатация миокарда желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде свидетельствуют о тяжести патологического процесса и целесообразности хирургического лечения.

11. У 29% детей с функциональной и органической патологией сердца только суточное мониторирование электрокардиограммы позволяет обнаружить нарушения ритма сердца, установить их форму, динамичность, степень выраженности, определить их прогностическую значимость. При суточном мониторировании вдвое увеличивается (по сравнению с применением обычной электрокардиографии) вероятность выявления сочетанных нарушений ритма сердца и проводимости и других причин синкопальных состояний у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Суточное мониторирование ЭКГ рекомендуется проводить в дифференциально-диагностических целях, а также у детей групп риска. Показаниями к проведению суточного мониторирования ЭКГ являются: 1 Обнаруженные при клинических или электрокардиографических обследованиях нарушения ритма сердца и проводимости; 2) наличие жалоб на кратковременную потерю сосзнания, сердцебиение, головокружение, боли и неприятные ощущения в области сердца; 3) заболевания с высоким риском возникновения аритмии: синдром предвозбуждения, синдром удлиненного интервала ОТ, дисфукция синусового узла, пролапс митрального клапана с регургитацией и кардиомегалией, атриовентрикулярная блокада, кардио-миопатия; 4) дети из семей с отягощенной наследственностью, в частности внезапной смертью близких родственников; 5) оценка функционирования искусственного водителя ритма; 6) для решения вопроса о целесообразности назначения антиаритмических препаратов и для контроля за эффективностью терапии.

2. Детям с гипертрофической кардиомиопатией необходимо ограничивать физические нагрузки даже при отсутствии жалоб и аритмий в спокойном состоянии.

3. Всем детям с атипично протекающей эпилепсией и периодически возникающими синкопальными состояниями необходимо длительное мониторирование ЭКГ для исключения возможного аритмогенного генеза приступов.

4. Целесообразно всем детям с полной атриовентрику-лярной блокадой проводить суточное мониторирование ЭКГ для получения достоверной диагностической информации о нарушениях сердечного ритма и его вариабельности. Важное значение принадлежит мониторированию при решении вопроса о тяжести патологического процесса и о целесообразности имплантации пейсмекера.

5. Рекомендуется при гипертрофической кардиомно-патии определение групп повышенного риска возникновения аритмий с неблагоприятным прогнозом. При этом, следует обращать внимание: на отягощенный семейныГ;

анамнез, случаи внезапной смерти в семье, жалобы на обморочные состояния и тахикардию, обструктивную форму заболевания, выраженную гипертрофию свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, выраженную кардиомегалию.Чем больше масса миокарда левого желудочка, тем чаще встречается аритмия и увеличивается ее комплексность. Прогноз утяжеляется при выраженности признаков сердечной недостаточности, наличии мерцательной аритмии, суправентрику-лярной пароксизмальной тахикардии, дистальной и проксимальной поперечной блокады.

6. При дилатационной кардиомиопатии неблагоприятными факторами, влияющими на течение и исход заболевания, являются выраженность кардиомегалии, наличие жалоб на обморочные состояния, сердцебиения, боли в области сердца. Прогностически неблагоприятна желудочковая аритмия высоких градаций, отягощенный семейный анамнез, выраженное снижение фракции изгнания, низковольтажная электрокардиограмма, наличие синусовой тахикардии. У детей с сочетанием дилатации полости желудочка с гипертрофией его миокарда по сравнению с больными с изолированной дилатацией полости желудочка прогноз более благоприятен.

7. Предлагаемая методика оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и аппарата ее регуляции позволяет определить баланс симпатический м парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма за сутки и отдельно в период бодрствования и сна.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электрокардиография у детей. М., Медицина, 1986285 С. (соавт. М.К. Осколкова)..

2. Математический анализ сердечного ритма здоровых подростков и детей с повышенным артериальным давлением //Физиология человека.— 1978.— №4.— С.734-742 (соавт .И.Г. Нидеккер, ИЛ. Вульфсон).

3. Анализ ритма сердца у подростков //II Всесоюзное совещание /Теория и практика автоматизации ЭКГ и клинических исследований. Тез. докл.— Каунас.—

981,— С.165-167 (соавт. ИГ. Нидеккер).

4. Статистический, корреляционный и спектральный анализ ритма сердца у подростков //Сб.»Возрастные функциональные особенности сердца при физической нагрузке».— Ставрополь.— 1979. С.106-110.(соавт. И.Н. Вульфсон, И.Г Лидеккер).

5. Особенности гемодинамики и структуры сердечного ритма здоровых детей //II Всесоюзная конференция «Физиология развития человека» /Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков. Тез. докл.— Москва.— 1981.— С.144 (соавт. М.К. Осколкова, И.Н. Вульфсон).

6. Значение диспансерного наблюдения за детьми с пролапсом митрального клапана //VII Республиканский съезд детских врачей УССР. Тез. докл.— Харьков.—

982.— С.61 (М.К Осколкова, З.А. Добровольская, А.П. Иванов).

7. Клинические и функциональные проявления пролапса митрального клапана у детей //Вопросы охраны материнства и детства.— 1982.— №10.— С.19-26 (соавт. М.К. Осколкова).

8.0 дополнительном фонокардиографическом симптоме и функциональном состоянии сердца при ПМК у детей //Кардиология.— 1983.— №6.— С.103-106 (соавт. М.К. Осколкова).

9. Возрастные особенности показателей сердечного ритма здоровых детей //ХП съезд педиатров Эстонской

ССР. Тез. докл. — Таллинн.— 1985.— Т-№1— С.ЗЗ (соавт •ИХ. Нидеккер).

10. Особенности волновой структуры сердечного ритма у здоровых детей //Проблемы хронобиологии, хронопатологии, хронофармакологии и хрономедицины. Тез. докл. конф.— Уфа.— 1985.Т№1.— С.105-107 (соавт. ИГ. Нидеккер, ЕЛ. Бродецкая).

11. Реакция системы кровообращения на физическую и ортостатическую нагрузки у детей школьного возраста //Ш Всосоюзная конф. / Физиология развития человека. Тез. докл.— Москва, 1985.— С.203 (соавт. ИТ. Нидеккер, Г.И. Выходцева).

12. Синдром «брадикардия-укороченный интервал Р-0» //Педиатрия.— 1986,— №6.— С.17-20 (соавт. М.К . Осколкова, Н.Б. Сенякович).

13. Методика СМТ-терапии в лечении детей с нарушениями ритма сердца //Всероссийская конф. /Новые подходы в использовании физических преформированных и природных факторов. Тез. докл.— Махачкала.— 1988.— С.87-89 (соавт. Т.В. Карачевцева, Н.В. Данилова, Г.М. Дворяковская, А.П. Иванов).

14. Волновая структура сердечного ритма здоровых детей //Физиология человека.— 1988.— Т.Н.— №2— С.328-331 (соавт. И.Г .Нидеккер, Е.Е. Бродецкая).

15. Клиническое значение функциональной пробы с локальной физической нагрузкой у детей //Педиатрия.— 1988— №6.— С.57-62 (соавт. М.К. Осколкова, О.С. Колосова).

16. Круглосуточное мониторирование ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей //Педиатрия.— 1988.— №12.— С.3640 (соавт. Т.И. Тернова, М.К. Осколкова).

.17.Исследование магнитотерапии при пароксизмаль-ной тахикардии у детей //Науч.-практ.конф. НИИ курортологии и физиотерапии"им.Н.А.Семашко МЗ УзССР. Тез. докл.—1 Ташкент.— 1989. С.56-57 (соавт. Н.В. Данилова, Т.И. Тернова, Т.В. Бершова, Р.А. Нам).

18. Эффективность физических методов лечения и профилактика нарушения ритма сердца у детей //IX

Всесоюзный съезд физиотерапевтов и курортологов /' Теоретические и практические аспекты применения физических факторов в профилактике, лечении и реабилитации. Тездокл.— Москва.— 1989.— С.108-109 (соавт. Н.В. Данилова, Т.И. Тернова, Г.М. Дворяковская, ТЗ. Бершова, РАЛам).

19. Нарушения ритма сердца у детей с дилатационной кардиомиопатией (по данным суточного мониторирования ЭКГ) //Педиатрия.— 1990.— №8.— С.20-32 (соавт. В.И. Сербии, Б.О. Гельдыева, АЗ. Федющин).

20. Диагностика и варианты лечения тахиаритмий у детей //Ш Всесоюзная конференция молодых ученых и специалистов с участием стран — членов СЭВ/ Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. Тез докл.— Москва.— 1990.— С.84-85 (соавт. Н.Г. Матрагун, НЗ. Данилова).

21. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ и гуморальная регуляция сердечной деятельности //IV Всесоюзная конф./ Возрастные особенности физиологических систем у детей и подростков. Тез.докл.— Москва.— 1990.— С.163-164 (соавт. РА. Нам, Н.В. Данилова, Е.М. Васильева).

22. Изменения ЭКГ при гипертрофической кардиоми-опатии у детей ( по данным обычной и суточной ЭКГ) / / Педиатрия.-1991. -.Nb3.-C.33-3 8 (соавт. В Л. Сербии, Б.О. Климова, В.Г. Кожокарь).

23. ЭВМ-методика оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей // Республиканская науч.практ.конф. /Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков. Тездокл.— Владивосток.— 1991.— С.35-36 (соавт. ИГ. Нидеккер, А.А. Стрыгин, Е.Е. Бродецкая).

24. Суточное мониторирование ЭКГ в диагностике аритмий сердца при кардиомиопатиях у детей //Вопросы охр. материнства и детства.— 1991.— №10.— С.16-20 ( соавт. М.К. Осколкова, В.И. Сербии, Б.О. Климова).

25. Фармакотерапия при реабилитации детей с карди-омиопатиями //Пленум Всероссийского научного общества детских врачей /Реанимация детей с различными

соматическими заболеваниями. Мат.— Москва-Петрозаводск.—1992.— С.128-129 (соавт. В.И. Сербии, ВЛ1. Зардалишвили, М.В_ Аксенова, Л.В. Сивакова).

' 26. Лечение и реабилитация детей с нарушениями ритма сердца //Там же.— С.124 (соавт. Р.Т.Мекенбаева, Н.В. Данилова).

27. Изменение функциональных особенностей мембран эритроцитов у детей с парасистолией под влиянием переменного магнитного поля //П Всесоюзный симпозиум / Теоретические и прикладные аспекты молекулярной биологии. Тездокл.— Самарканд. -1991.— С.42 (соавт. Е.М. Васильева, Г.Ф. Гордеева, Р.А.Нам).

28. Синкопальные состояния у детей //Педиатрия.— 1992.№7-9.— С.60-65 (соавт. С.Е. Лебедькова, И.В. Ходорович).

29. Эффективность применения кордарона при нарушениях ритма сердца у детей //ХХ\Ш науч.-практ. конф. врачей Ульяновской облас-ти. Тез. докл.— Ульяновск.— 1992.— С.16-18 (соавт. Р.Т. Мекенбаева).

30. Эффективность применения метаболитного пособия при нарушениях ритма сердца у детей //I Международная науч-практ.конф./ Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей Тез. докл.— Дубна.— 1692.— С.221 (соавт. Р.Т.Мекенбаева, З.Н. Духова).

31. Роль водолечения при аритмиях сердца у детей // Там же.— С.84 (соавт. Р.Т. Мекенбаева, Н.В. Данилова).

32. Длительное (24-х часовое) мониторирование ЭКГ в оценке ритма сердца у здоровых детей //Сб.трудов «Актуальные проблемы современной терапии».— Харьков.— 1992.—С.132-133.

33. Сравнительная оценка электро— и эхокардиог-рафии в диагностике гипертрофии миокарда желудочков сердца при гипертрофической кардиомиопатии у детей //Росс. вест, перинат. и педиатр.— 1993.— Т.38.— №1.— С.36 (соавт. В.И. Сербии, И.В. Дворяковс-кий, В.Г. Кожокарь).

34. Ультразвуковые методы в оценке физических факторов лечения тахиаритмий у детей //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.—

зв

1993.— №2.— С.70-73 (ссавт. ГМ. Дворяковская, КЗ. Данилова).

35. Влияние низкочастотного магнитного поля на состояние мембран эритроцитов и содержание проста-ноидов в плазме крови детей с парасистолической аритмией //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.— 1994.— №2.— С.1820 (соавт. Е.М. Васильева, Н.В. Данилова, И.Е. Смирнов, Г.Ф. Гордеева).

36. Особенности центрального и церебрального кровообращения при тахиаритмиях у детей и в процессе лечения синусоидальными модулированными токами // Педиатрия.— 1994.— №3.— С. 55-57 ( соавт. ГМ. Дворяковская, Н.В. Данилова).

37. Особенности клинического течения и результаты лечения непароксизмальной тахикардии у детей //Педиатрия.— 1994.№3.— С.52-55 (соавт. В.И. Сербии, Н.Р. Белова, Б.О. Климова).

38. Возможности электро— и эхокардиографии в диагностике гипертрофии миокарда желудочков сердца при дилатационной кардиомиопатии у детей //Педиатрия,— 1994.— №2— С.56-59 (соавт. В.И. Сербии, В.Г. Кожокарь).

39. Хронобиологические аспекты экстрасистолической аритмии у детей при лечении кордароном //3 научная конференция /Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Тез.докл.— Киров.— 1994.— С.158-159 (соавт. Р.П. Нарциссов, Р.Т. Мекенбаева). .

40. Диагностическое значение суточного мони^ори-рования ЭКГ при синкопальных состояниях у детей / /Там же — С. 133-135 (соавт. Т.Н. Мамедова).

41. Метод компьютерного анализа ритма сердца у детей по данным суточного мониторирования.// Физиология человека.-1995.№2.— С.161-165 (соавт. И.Г. Ни-деккер, О.В. Кожевникова).

42. Обследование и амбулаторная электрокардиография в исследовании синкопальных состояний у детей //Вестник аритмологии /II Международный сла-

вянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Тез. докл— 1995.№4.— С.133 (соавт. В .И. Сербии, Т.Н. Мамедова, В.Ш. Зарда-лишвили).

Зак. ¿{(зф Тир. /¿О ь.\льтури