Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид у больных в раннем и отдаленном периодах инфаркта миокарда в зависимости от вида коронарного вмешательства

На правах рукописи

ШАЙДУЛЛИНА АЙГУЛЬ ИЛГИЗОВНА

N-TEPMИHAЛЬHЫЙ ПРО-МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14.01. 05. - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВ Г 2010

Казань- 2010

004609000

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Галявич Альберт Сарварович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Булашова Ольга Васильевна; кандидат медицинских наук, доцент Габитов Салават Зарнфович

Ведущая организация: ФГУ «Российский кардиологический

научно-производственный комплекс Росмедгехнологий» (г. Москва)

Защита диссертации состоится «10» сентября 2010 г. в 9 часов 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «б»).

Автореферат разослан « »_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Хасанова Г.Р.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной летальности населения промышленно развитых стран мира. На долю болезней системы кровообращения в настоящее время приходится 17,1% всей заболеваемости взрослого населения России, что превышает заболеваемость онкологическими заболеваниями. По данным рабочей группы ВОЗ (2001 г.), Россия по смертности от ишемической болезни сердца и инсульта занимает одно из первых мест в Европе (Оганов Р.Г., 2003).

Острый инфаркт миокарда (ИМ) - одно из наиболее частых и тяжелых проявлений ишемической болезни сердца и, в то же время, одна из наиболее частых причин смерти. В течение 24 часов с момента возникновения острой ишемии миокарда умирает одна треть пациентов (Шевченко О.П., Мишнев О.Д., 2005; Goya! A. and Blazing М., 2005; Аронов Д.М., 2002).

Важнейшим из факторов, влияющих на течение и исход ИМ, является характер выбранной реперфузионной терапии (Canto J.G. et al., 2000). Основным методом лечения трансмурального инфаркта миокарда в острой стадии является реперфузия с помощью медикаментозного (тромболизис) или механического (баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий) методов. По данным анализа лечения инфаркта миокарда, в 30 странах Европы механическая реперфузия проводится в 5%-92% случаев, тромболизис - от 0 до 55%, а реперфузия в целом проводится у 37%-93% пациентов. Госпитальная смертность в этих странах находится в пределах 4,2%-13,5% в зависимости от вида реперфузии (Widimsky Р. et al., 2009).

Наряду с этим, мало данных о влиянии вида лечения в острой стадии (тромболизис, механическая реперфузия или консервативное лечение) на отдалённый прогноз больных с сохранённой функцией миокарда.

По данным Американского колледжа кардиологов, у 3/4 пациентов, перенесших первый ИМ, в течение 5 лет наблюдается развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). Несмотря на уменьшение частоты

развития сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда, отмечается рост и сохранение значимости ХСН в отдаленные сроки (Берштейн Л.Л., 2007). При этом основным фактором, определяющим развитие ХСН после ИМ, является связанное с ИМ ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) (Cohn TN. et al., 2000, 2004). Регулярная коррекция симптомов ХСН требуется более, чем у 45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Разработка надежных и простых критериев мониторинга терапии ХСН была и остается актуальной задачей современной кардиологии.

Наиболее информативным и прогностически ценным признан мозговой натрийуретический пептид и его аминоконцевой фрагмент - N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (N-проМНУП) (Васюк Ю.А. и др., 2007).

N-проМНУП у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и сохранённой функцией левого желудочка менее изучен в отдалённом периоде ИМ.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования по изучению закономерностей и особенностей изменения N-проМНУП у больных трансмуральным инфарктом миокарда с сохранённой функцией левого желудочка, подвергшихся лечению различными видами коронарного вмешательства.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования явились 90 человек в возрасте до 70 лет, впервые перенесшие трансмуральный инфаркт миокарда (с зубцом Q или подъемом сегмента ST), без предшествующего отягощенного кардиального анамнеза и без признаков имеющейся сердечной недостаточности (79 мужчин и 11 женщин). Всем исследуемым проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Предметом исследования служил показатель концешрации N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида у больных

первым трансмуральным инфарктом миокарда (с зубцом С? или с подъемом сегмента БТ).

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение Ы-терминального про-мозгового натрийуретического пептида у больных в раннем и отдаленном периодах инфаркта миокарда с сохранённой функцией левого желудочка в зависимости от вида коронарного вмешательства. Задачи исследования

1. Оценить уровень М-терминального про-мозгового натрийуретического пептида в зависимости от вида коронарного вмешательства и локализации инфаркта миокарда в острый период у больных с сохранённой функцией левого желудочка.

2. Изучить изменение уровня Ы-терминального про-мозгового натрийуретического пептида через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от вида применявшегося коронарного вмешательства и локализации инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка.

3. Определить влияние различных видов коронарного вмешательства на сократительную способность миокарда левого желудочка после инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка.

4. Оценить влияние различных видов коронарного вмешательства на риск развития неблагоприятных коронарных событий в течение 1 года у больных, перенесших инфаркт миокарда с сохранённой функцией левого желудочка, в зависимости от уровня М-терминального про-мозгового натрийуретического пептида

5. Изучить связь различных видов коронарного вмешательства, уровня М-терминального про-мозгового натрийуретического пептида с возникновением симптомов хронической сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда с сохранённой функцией левого желудочка.

б. Выявить факторы, оказывающие влияние на последующие исходы у больных с сохранённой функцией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда.

Методы исследования

В работе проводилось общеклиническое обследование, современные инструментальные и лабораторные методы исследования. Концентрация N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида в крови определялась методом иммунохемилюминесцентного анализа.

Достоверность полученных данных и их научная новизна

Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество экспериментов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0 for Windows. При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel. Для оценки нормальности распределения использовали тест Колмогорова -Смирнова. При анализе количественных показателей применялись критерий Стьюдента (доя сравнения данных двух групп) и критерий Сгьюдента с поправкой Бонферони (для сравнения показателей трех и больше групп при проведении дисперсионного анализа). Для оценки качественных показателей применялись критерий %2 (при анализе таблиц сопряженности) и критерий Сгьюдента для долей. Для оценки выживаемости больных строили график Каплана-Мейера, рассчитывали средний интервал времени до наступления конечной точки, достоверность различия оценивали с помощью критерия log rank. В ходе корреляционного анализа вычислялся критерий корреляции Пирсона. Для всех видов анализа значимыми считали значения р<0,05.

Научная новизна. Впервые проведено изучение взаимосвязи уровня N-проМНУП с развитием неблагоприятных коронарных событий и симптомов сердечной недостаточности у больных ИМ с сохранённой функцией левого желудочка в зависимости от вида коронарного вмешательства.

Установлено, что на прогноз развития неблагоприятных коронарных событий у больных трансмуральным ИМ, вне зависимости от вида коронарного вмешательства, влияет уровень и уровень холестерина низкой плотности (ХС-ЛПНП) более 3,8 ммоль/л, определенные на 4-е сутки инфаркта миокарда Выявлено, что уровень Ы-проМНУП, определенный в острый период ИМ, не связан с прогнозом развития сердечной недостаточности в раннем и отдаленном периоде после перенесенного ИМ. Впервые в рамках одного исследования 1^-проМНУП более 3236 пг/мл проведена сравнительная оценка влияния различных видов коронарного вмешательства на сократительную способность миокарда ЛЖ в острый период ИМ (в 1-е сутки), на 15-е сутки и через 6 месяцев у больных с сохранённой функцией левого желудочка. Впервые показано, что применение консервативной безреперфузионной медикаментозной терапии через 6 месяцев после перенесенного ИМ не приводит к снижению фракции выброса ЛЖ у больных с сохранённой функцией левого желудочка.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведённого исследования позволяют углубить представления о различных видах современных коронарных вмешательств, применяемых в настоящее время для лечения ИМ. Выявленные дополнительные прогностические факторы в течение года после перенесенного острого ИМ позволяют выделить группы повышенного риска неблагоприятного исхода.

Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе -в преподавании кардиологии; б) в преподавании на курсах повышения квалификации врачей; в) в научной работе - для дальнейшего изучения диагностической и прогностической значимости Ы-проМНУП у больных ИМ; г) в практическом здравоохранении - при выборе метода лечения ИМ необходимо отдавать предпочтение наиболее эффективным и безопасным из них.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вид лечения инфаркта миокарда в острой стадии не влияет на степень изменения М-терминального про-мозгового натрийуретического пептида у больных с сохранённой функцией левого желудочка.

2. Лечение инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка в одинаковой степени приводит к снижению общего уровня Н-терминального про-мозгового натрийуретического пептида и развитию симптомов сердечной недостаточности через 6 месяцев, вне зависимости от вида коронарного вмешательства.

3. Различные ввды коронарного вмешательства у больных с сохранённой функцией левого желудочка по-разному влияют на прогноз развития неблагоприятных коронарных событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объёма и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных.

Самостоятельно проведены забор крови и подготовка сыворотки для исследования уровней ТЧ-терминального про-мозгового натрийуретического пептида. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» Казанского государственного медицинского университета (Казань 2008, 2009 гг.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009г.); IV Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы

сделали за 10 лет и что нам предстоит» (Москва, 2009г.); Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин, 2010г.).

Публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертационного исследования отражены в б печатных работах, из них 1 статья в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Общий объем публикаций - 0,56 у.п.л., в том числе авторское участие - 0,3 у.п.л.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» г. Казани, МУЗ «Клиническая больница №2» г. Казани и используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии и кардиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 190 источников, 134 из которых -работы зарубежных авторов. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Дизайн работы, методы исследования, характеристика пациентов

Объектом исследования являлись 90 человек в возрасте до 70 лет, впервые перенесшие трансмуральный инфаркт миокарда (с зубцом Q или подъемом сегмента ST), без предшествующего отягощенного кардиального анамнеза и без признаков имеющейся сердечной недостаточности (79 мужчин и 11 женщин), которые были подразделены на три группы в зависимости от вида применяемого коронарного вмешательства: 1 группа - больные после

введения TJ1T (30 человек); 2 группа - пациенты, подвергшиеся ЧКВ/стентированюо (30 человек); 3 группа - пациенты на консервативной медикаментозной безреперфузионной терапии (КМТ - 30 человек).

Диагноз инфаркт миокарда устанавливался на основании характерной клинической картины, положительных тестов на маркеры некроза миокарда (тропонин I - до и после вмешательства, КФК МБ, миоглобин), электрокардиографических, эхокардиографических данных и данных ангиографии коронарных артерий.

Дизайн исследования предполагал три непосредственных визита к пациенту. Обследование больных ИМ проводили в первые сутки развития ИМ - визит №1 и на постстационарном этапе реабилитации (через 6 и 12 месяцев после ИМ, визиты №2 и №3 соответственно). Обследование пациентов в острой стадии ИМ включало сбор анамнеза, физикальное обследование с определением артериального давления, частоты сердечных сокращений, индекса массы тела, окружности талии и бедер.

Всем пациентам проводились лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования включали: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, определение глюкозы, мочевины, креатинина, скорости клубочковой фильтрации, электролитного баланса, показателей свертываемости крови, липидного спектра, маркеров повреждения миокарда (тропонин I, МБ-фракция креатинфосфокиназы), N-проМНУП. Забор крови у пациентов осуществлялся сразу при поступлении в стационар до начала лечения. Аналогичный спектр лабораторных исследований проводился при выписке больного из стационара, в среднем на 15 день после ИМ. Пациенты трех групп достоверно не различались между собой ни по одному из изучаемых показателей, кроме времени поступления в стационар от начала болевого синдрома. Пациенты группы КМТ поступали в стационар в среднем через 11 часов от начала болевых ощущений, в то время как в группах ТЛТ и 4KB больные были госпитализированы через 3 и 5 часов

соответственно (11,1ч. и 3,1ч. перед TJIT; р=0,006; 11,1ч. и 4,9ч. перед ЧКВ; р=0,014).

Пациенты, определенные в группу КМТ, имели противопоказания к TJIT или поступали в стационар более чем через 6 часов от момента развития ИМ, или не давали согласия на проведение ЧКВ.

Определение всех биомаркеров осуществлялось с помощью иммуноферментных анализаторов. За референсный уровень тропонина I было принято значение <1,0 нг/мл, КФК МБ<4,4 нг/мл.

Измерение N-проМНУП плазмы крови осуществлялось в динамике. Забор образцов крови для определения N-проМНУП проводился на 4-е сутки от момента наиболее интенсивного болевого приступа и через 6 месяцев от начала заболевания из кубитальной вены объемом 4 мл в одноразовые вакутайнеры "Vacuette" с Li-гепарином. Анализ N-проМНУП осуществлялся методом иммунохемилюминесценции. Повышенным считался уровень N-проМНУП>125 пг/мл.

Инструментальные методы исследования включали электрокардиографию, эхокардиографию и коронарную ангиографию (в группе ЧКВ). Всем больным перед началом лечения, на 15-е сутки и через б месяцев после перенесенной ишемии миокарда регистрировалась электрокардиограмма в 12-стандартных отведениях. Эхокардиографическое исследование осуществлялось всем больным в 1-е сутки ИМ и на 15-е сутки при выписке из стационара. Определяли диаметр и объем левого предсердия, конечно-диастолический и конечно-систолический размеры JDK, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в конце диастолы, фракцию выброса по Симпсону (%), размеры правого предсердия, правого желудочка. Эхокардиографическая оценка состояния отделов сердца проводилась в одномерном, двухмерном и допплеровском цветном Д-режимах.

У всех пациентов в группе TJ1T системный тромболизис был выполнен успешно препаратом Актилизе (Альтеплаза, фирма Boehringer Ingelheim

Pharma, Германия). Тромболитическая терапия применялась у больных при отсутствии противопоказаний, а доза препарата рассчитывачась индивидуально, исходя из массы тела больного. Актилизе вводился в/в в течение 1,5-3 часов в средней дозе 100-150 мг.

Коронарная ангиография с последующим стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии выполнялась пациентам на ангиографической установке "Advantex LX"( General Electric Co., USA). Для стентирования коронарных артерий применялись баллонрасширяемые металлические стенты без лекарственного покрытия (голометаллические). 4KB считалось успешным, если в артерии регистрировался кровоток по классификации TIMI II-III.

Пациенты группы КМТ получали только стандартную терапию, включавшую: дезагреганты, антикоагулянты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, нитраты, наркотические анальгетические средства, кислородотерапию, при отсутствии противопоказаний - бета-адреноблокаторы.

Пациенты двух других групп также в дополнение к успешно проведенным реперфузионным методам лечения получали показанную медикаментозную терапию в полном объеме.

При втором визите обследование пациентов включало сбор анамнеза и физикальное обследование на предмет выявления признаков развивающейся ХСН и оценку функционального класса ХСН по Нью-Йоркской классификации хронической сердечной недостаточности (NYHA), измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, регистрацию ЭКГ, ЭхоКГ в динамике по стандартному протоколу, определение N-проМНУП.

Третий контакт с больными осуществлялся по телефону. Оценивалась динамика симптомов и класса ХСН по NYHA. Уточнялась схема принимаемой медикаментозной терапии.

При втором и третьем визитах (через 6 и 12 месяцев после перенесенного ИМ соответственно) регистрировались и уточнялись произошедшие с

пациентами неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Неблагоприятные события некоронарного генеза в ходе исследования не изучались. Все испытуемые; придерживались подобранной в стационаре схемы медикаментозной терапии, соответствующей современным стандартам.

Таблица 1.

Сопоставление изучаемых групп по клиническим характеристикам больных, _обследованных при визите №1 (М±т) _

Показатель (М±ш) Группа ТЛТ Группа ЧКВ Группа КМТ

Возраст, годы 52,1 ±2,0 54,7±1,3 53,8±1,4

Пол: м„ абс. (%) / ж., абс. (%) 28 (31,1)/2 (2,2) 27 (30)/3(3,3) 24 (26,8)/б (6,6)

Возраст, годы: м/ж 53,Ш,0/38±10 53,9±1,3/62,3±3,5 53,б±1,6/54,5±3,4

Локализация ИМ: Передний абс. (%) / нижний абс. (%) 14(15,6)/16 (17,8) 17 (13,9)/13(14,4) 22 (24,4)/8 (8,9)

САД мм рт.ст. 146,7±4,9 143,9±5,1 140,8±4,3

ДАД мм рт.ст. 87,2±2,5 84,1 ±3,1 85,4±2,8

ИМТ 28,410,8 28,9±0,9 26,0±0,9

Окружность талия, см. 97,fei,7 94,4±3,9 95,3±1,9

ЧСС, уд./мин. 73,4±2,6 72,6±2,7 71,9=3,3

Креатинин, мкмоль/л 88,1±2,9 90,7±3,0 8б,4±4,0

СКФ, мл./мин. 103,9±5,2 98,5±4,3 97,0±6,1

ОХС, ммолУл 5,9±0,3 5,7±0,2 5,5±0,1

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,6±0,2 3,3±0,2 3,3±0,1

ХС-ЛПВЛ, ммоль/л 1,2±0,0б 1,1 ±0,05 1,1±0,05

ХС-ТГ, ммоль/л 1,6±0,1 1,7±0,1 1,6±0,1

N-лроМНУП, пг/мл 1206,7±233,6 1155,6±227,7 1072,3*226,2

Тропонин I, нг/мл * 133,0±13,0 118,3±12,4 74,0±12,6

Показатели ЭхоКГ: ФВ, % (по Симпсону) 49,6±1,3 50,7±1,4 52,2±1,3

ТЗСЛЖ, см l,fr±0,03 1,0±0,02 1,0±0,03

ТМЖП, см 1,2±0,04 1,1±0,03 1,1±0,03

Диастолический размер ЛЖ, см 5,0±0,09 5,1±0,08 4,8±0,09

Систолический размер ЛЖ, см 3,7±0,1 3,6±0,08 3,4-Ь0,09

Размер левого предсердия (ЛП), см. 3,7±0,1 3,7±0,07 3,4±0,1

Группы между собой исходно практически не отличались по основным демографическим, клинико-инструментальным параметрам, биохимическим показателям крови, за исключением значения тропонина I, который был достоверно ниже у больных группы КМТ по сравнению с другими группами. Разница между тремя группами достоверна, р=0,005 при сравнении групп КМТ-ТЛТ; р=0,045 при сравнении групп КМТ-ЧКВ. Возможно, такая разница в уровнях тропонина I у пациентов между группами связана с различным временем от начала болевых ощущений до поступления в стационар.

Таблица 2.

Сопоставление изучаемых групп по клиническим характеристикам больных, _обследованных при визите №2 (М±ш ) _

Показатель (М±ш) Группа ТЛТ Группа 4KB Группа КМТ

САД мм рт.ст. 134,0±3,5 130Д±3,б 130,0±2,8

ДАД мм рт.ст. 83,2±1,6 82,Oil,8 84,4±1,8

ЧСС, уд./мин. 70,3±1,9 67Д±1,5 68,4±1,9

Ы-проМНУП, пг/мл 377,7±88,2 325,2±67,б 286,4±91,8

Уровень Ы-проМНУН яри переднем ИМ 529,2± 170,3 445, Ш 04,9 235,1 ±68,1

Уровень М-проМНУП при нижнем ИМ 2б2,2±62,1 155,3±30,5 411,0±277,5

ФВ ЛЖ, % (по Симпсону) ** 49,9±1,2 52,31:1,7 55,6±1,75

ТЗСЛЖ, см 0,98±0,03 1,0±0,02 1,0±0,02

ТМЖП,см 1,1 ±0,04 1,1±0,03 1,1 ±0,02

Диастолический размер ЛЖ, см 5.U0.1 5,2i0,08 5,0±0,1

Систолический размер ЛЖ, см 3,7±О,09 3,6±0,1 3,6±0,1

Размер левого предсердия (ЛП), см. 3,8±0,08 3,8±0,07 3,6±0,08

** Фракция выброса ЛЖ (по Симпсону, %) через б месяцев достоверно выше в группе КМТ в сравнении с группой ТЛТ (р-0,009). Других достоверных различий показателей между группами больных при визите №2 не выявлено.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Оценка уровней ¡У-проМНУП у пациентов в ранний и отдаленный периоды инфаркта миокарда в зависимости от применяемых методов

лечения и локализации инфаркта миокарда Мы изучили влияние применяемых в первые сутки методов лечения ИМ на

изменение уровня N-проМНУП плазмы крови в исследуемых группах. На 4-е сутки после перенесенного ИМ в группе №1 (ТЛТ) уровень N-проМНУП составил 1206,7±233,6 пг/мл, в группе №2 (4KB) уровень N-проМНУП равнялся 1155,6±227,7 пг/мл, в группе №3 (консервативная медикаментозная терапия) - 1072,3±226,2 пг/мл. Достоверных различий между группами в уровнях N-проМНУП на 4-е сутки после перенесенного ИМ выявлено не было.

Однако, через 6 месяцев постгоспитального наблюдения произошло достоверное снижение N-проМНУП во всех группах, независимо от выбранных методов лечения ИМ. Так, в группе ТЛТ уровень N-проМНУП снизился на 69%, с 1206,7±233,6 до 377,7±88,2 пг/мл (р=0,002), в группе 4KB этот показатель снизился на 72%, с 1155,6±227,7 до 325,2±67,6 пг/мл (р=0,0007), в группе КМТ - на 73,4%, с 1072,3±226,2 до 286,4±91,8 пг/мл (р=0,004). Несмотря на это, достоверных межгрупповых различий в значениях N-проМНУП в динамике через 6 месяцев после перенесенного ИМ так же не было выявлено. В группе ТЛТ уровень N-проМНУП составил 377,7±88,2 пг/мл, в группе 4KB - 325,2±67,6 пг/мл, а в группе КМТ -286,4±91,8 пг/мл (р>0,05).

группа ТЛТ группа 4KB группа КМТ

I а Визит №1 В Визит

Рис. 1. Изменение уровня М-проМНУП (пг/мл) в динамике в зависимости от метода лечения ИМ

59% (53 человека) исследуемых перенесли ИМ передней локализации, 41% (37 человек) - ИМ нижней локализации. Средний возраст пациентов, перенесших передний ИМ составил 53,8±8,5 лет, нижний - 53,1±9,6 лет (разница недостоверна, р>0,05). Локализация ИМ достоверно не повлияла на общий уровень N-проМНУП, определенный на 4-е сутки после перенесенной ишемии миокарда (передний ИМ - 1322,8±131,3 пг/мл, нижний ИМ -885,2±214,7 пг/мл, р=0,1).

На 4-е сутки после произошедшего инфаркта миокарда выявлено достоверно большее значение уровня N-проМНУП у пациентов с передним ИМ по сравнению с уровнем N-проМНУП у пациентов с нижним ИМ в группах ТЛТ (1388,8 и 1036,7; р=0,014) и 4KB (1488,3 и 712,1; р=0,006). В группе КМТ разница между подгруппами не была достоверной.

Через 6 месяцев достоверное максимальное снижение уровня N-проМНУП у пациентов с передним ИМ наблюдалось в группе КМТ, а в группах ТЛТ и 4KB было соответственно 235,1 и 529,2; р=0,04 и 235,1 и 445,1; р=0,022. При ИМ нижней локализации достоверных различий в уровнях пептида после применения различных методов лечения ИМ не оказалось.

Сравнительный анализ изучаемых гемодинамических, лабораторных и

инструментальных показателей у пациентов в динамике Между сравниваемыми показателями в изучаемых группах за шестимесячный период наблюдения были выявлены следующие достоверные различия: произошло снижение систолического артериального давления с 143,8±2,7 мм рт.ст. при поступлении в стационар до 131,5±1,9 мм рт.ст. (р=0,0001), ЧСС с 72,6±1,6 уд. в мин. до 68,6±1,0 уд. в мин. (р=0,045) через 6 месяцев получаемой терапии. Статистически незначительно снизилось диастолическое артериальное давление с 85,6±1,б мм рт.ст. до 83,1±1,0 мм рт.ст. (р=0,208). Фракция выброса ЛЖ (по Симпсону, %) по данным эхокардиографии через 6 месяцев оказалась достоверно выше в группе КМТ (55,6± 1,75 %) в сравнении с группой ТЛТ (49,9±1,2 %) (р= 0,009). Различия в

величине фракции выброса ЛЖ между группами КМТ и 4KB (52,3±1,7 % р=0,152), так же как и между группами 4KB и ТЛТ (р=0,241) оказались недостоверными. Других достоверных различий показателей между группами больных не выявлено.

Корреляционный анализ уровня N-проМНУПи изучаемых гемодинамических, лабораторных и инструментальных показателей

пациентов

Был проведён корреляционный анализ изучаемых параметров и уровней N-проМНУП, определенных на 4-е сутки и через 6 месяцев после ИМ.

Достоверные положительные корреляции уровня N-проМНУП, определенного на 4-е сутки после ИМ, были выявлены с возрастом пациентов вне зависимости от пола (г=0,324; р=0,002), уровнем тропонина I (г=0,228; р=0,046). Установлена достоверная отрицательная связь между уровнем N-проМНУП, определенным на 4-е сутки после ИМ, и фракцией выброса ЛЖ в 1-е сутки после ИМ (г=-0,373; р<0,0001), временем дожития до конечных точек (в днях) (г=-0,224; р=0,038). Достоверная отрицательная связь между уровнем N-проМНУП и фракцией выброса ЛЖ через 6 месяцев после ИМ (г=-0,347; р=0,02), достоверная положительная связь с толщиной межжелудочковой перегородки ЛЖ (г=0,277; р=0,014), достоверная положительная связь с конечно-диастолическим объемом ЛЖ (г=0,370; р=0,001). При проведении корреляционного анализа между уровнем N-проМНУП, определенным на 4-е сутки после ИМ, и гемодинамическими, инструментальными показателями пациентов, полученными через 6 месяцев после перенесенной ишемии миокарда, выявлена одна достоверная отрицательная связь с фракцией выброса ЛЖ (г=-0,398; р<0,0001).

Оценка неблагоприятных исходов у больных в течение года после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от применявшихся методов лечения

Изучив содержание N-проМНУП у больных с ИМ в трех группах наблюдения на 4-е сутки и в динамике через 6 месяцев, нами была оценена

значимость этих показателей на их дальнейший прогноз. Для этого было отслежено течение заболевания у всех участников исследования в течение 12 месяцев. Всего в течение года наблюдения зарегистрировано 23 конечные точки. К конечным точкам были отнесены только неблагоприятные коронарные события: смерть, случаи госпитализации по поводу повторного ИМ, нестабильной стенокардии, а также госпитализации по поводу ХСН. Некоронарные конечные точки в ходе исследования не изучались. Госпитальная летальность в изучаемых группах не зарегистрирована. Общая летальность в течение года составила 11,5% (в группе ТЛТ - 7,7%, в группе 4KB - 0%, в группе КМТ - 3,8%).

Нами было проведено сравнение изучаемых групп по числу наступления конечных точек. Так, в группе ТЛТ у 12 (40%) пациентов зарегистрирована конечная точка, в то время как в группах 4KB и КМТ лишь у 5 (16,6%) и 6 (20%) человек соответственно.

р=0,023

"т-1--г

1QO 200 300

Время дожития до конечной точки (в днях)

Рис. 2. Сравнительная годичная выживаемость больных перенесших ИМ, после применения ЧКВ и ТЛТ

При анализе годичной выживаемости с использованием метода Каплана-Мейера было установлено, что время дожития до коронарного события (в

днях) в группе ТЛТ составило 292,7±20,7, в группе 4KB 346±9,6, в группе КМТ 329,1±17,6. Максимальное время дожития зарегистрировано в группе 4KB, однако это различие достоверно лишь в сравнении с группой применения ТЛТ (р=0,023), и недостоверно в сравнении с группой КМТ (р=0,406). Разница между группами ТЛТ и КМТ в днях дожития до конечных точек так же оказалась недостоверной (р=0,189).

Таблица 3.

Сопоставление изучаемых групп по времени дожития до конечной точки в

зависимости от локализации и метода лечения ИМ (в днях)

Значение■ М-проМНУП,пг/мл в зависимости от локализации ИМ ТЛТ 4KB КМТ

Передний ИМ 301±29,4 (п=14) 285,4±29,9 (п=16) 339±15,5 (п=17) 355,3±9,2 (п=13) 336,8±19,2 (п=22) 307,8±42,2 (п=8)

Нижний ИМ

р (передний/нижний ИМ) 0,71 0,377 0,547

Как видно из таблицы 3, локализация ИМ не оказывает статистически значимого влияния на время дожития до конечной точки при выборе того или иного метода лечения ИМ.

Анализ факторов, обладающих прогностической значимостью для

годичной выживаемости больных инфарктом миокарда Для определения показателей, влияющих на прогноз пациентов, перенесших ИМ, мы решили сравнить пациентов с конечными точками - 1 группа (22 пациента) с больными без таковых - 2 группа (68 пациентов). Достоверная разница между группами зафиксирована в значениях уровня ХС-ЛПНП. Так, в 1 группе средний уровень ХС-ЛПНП был 3,8 ммоль/л, а во второй - 3,2 ммоль/л (р=0,038). Через 6 месяцев достоверных различий между группами не было выявлено вовсе.

Мы сравнили показатели М-проМНУП между подгруппами пациентов с отдельными конечными точками (повторный ИМ, нестабильная стенокардия, смерть). В подгруппе с наступившим летальным исходом уровень М-

проМНУП был достоверно выше в сравнении с другими подгруппами -3236±140,5 пг/мл (р=0,01). В то же время, в подгруппах с произошедшими повторным ИМ, нестабильной стенокардией статистически значимых различий в уровнях >)-проМНУП выявлено не было. Полученные нами данные дают возможность предположить, что пациенты со значением проМНУП более 3236±140,5 пг/мл, определенным на 4-е сутки после ИМ, имеют более высокий риск развития летального исхода в течение года после перенесенного трансмурального ИМ.

Влияние методов лечения и локализации инфаркта миокарда на возникновение симптомов хронической сердечной недостаточности в

течение года после перенесенного инфаркта миокарда Нами было проведено изучение влияния различных методов лечения на процесс развития ХСН в течение года после перенесенного ИМ у больных с сохранённой функцией левого желудочка.

Наиболее ранние симптомы развивающейся ХСН, такие как утомляемость и одышка, регистрировались у пациентов в динамике через 6 и 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Симптомы ХСН оценивались по ЫУНА. Результаты, полученные в ходе нашего исследования, показали, что такие симптомы ХСН, как одышка и утомляемость, в течение года после перенесенного инфаркта миокарда с сохранённой функцией левого желудочка развиваются в равной степени вне зависимости от выбранных методов лечения в острый период и локализации перенесенного ИМ.

Выводы

1. На 4-е сутки острой стадии инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка достоверной разницы в уровнях Ы-терминального про-мозгового натрийуретического пептида в зависимости от вида лечения и локализации не выявлено.

2. Через 6 месяцев после инфаркта миокарда с сохранённой функцией левого желудочка происходит снижение уровня 1Ч-терминального про-мозгового натрийуретического пептида в равной степени: в группе ТЛТ на 69%, в

группе ЧКВ на 72%, в группе МТ на 73,4%. У пациентов с инфарктом миокарда передней локализации после консервативной медикаментозной терапии уровень М-терминального про-мозгового натрийуретического пептида ниже в сравнении с таковыми при применении тромболитической терапии (235,14 пг/мл и 529,16 пг/мл; р=0,04) и чрескожного коронарного вмешательства (235,14 пг/мл и 445,09 пг/мл; р=0,022).

3. Вне зависимости от вида коронарного вмешательства у больных с сохранённой функцией левого желудочка не происходит существенного снижения фракции выброса сердца через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.

4. В зависимости от вида лечения в острой стадии инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка наблюдается различное количество неблагоприятных коронарных событий: в группе тромболитической терапии - 36,6%, в группе чрескожного коронарного вмешательства -16,6% и в группе консервативной медикаментозной терапии - 20%. Уровень К-терминального про-мозгового натрийуретического пептида более 3236 пг/мл является фактором риска неблагоприятных коронарных событий.

5. Симптомы хронической сердечной недостаточности в течение года после перенесенного инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка развиваются в равной степени вне зависимости от выбранных методов лечения в острый период."

6. С последующими исходами после перенесённого инфаркта миокарда у больных с сохранённой функцией левого желудочка из проанализированных показателей достоверно связан только уровень ХС-ЛПНП до начала заболевания.

Практические рекомендации

Больным после трансмурального инфаркта миокарда с сохранённой функцией левого желудочка показано определение уровня М-терминального про-мозгового натрийуретического пептида для выявления последующего

высокого риска развития неблагоприятных событий вне зависимости от вида вмешательства в острой стадии заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Шайдуллина А.И. Изменение N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида и тропонина I у больных в острый период инфаркта миокарда / А.И. Шайдуллина // Молодые ученые в медицине: тез. докл. XIII Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 23-24 апреля 2008 г. - Казань, 2008.-С. 162.

2. Шайдуллина А.И. Влияние различных методов лечения инфаркта миокарда на уровень N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида / А.И. Шайдуллина // Молодые ученые в медицине: тез. докл. XIV Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 29-30 апреля 2009 г. - К., 2009. - С. 127.

3. Определение фракции выброса левого желудочка, но не уровень натрийуретического пептида отражает нарушение систолической функции после инфаркта миокарда / А.И. Шайдуллина, Р.Ш. Миннетдинов, Ф.А. Абдулхаев, Л.И. Сатгарова, A.C. Галявич // Кардиология: реалии и перспективы: тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 6-8 октября 2009г. -М„ 2009. - С. 391.

4. Возникновение в отдалённом периоде симптомов хронической сердечной недостаточности после различных видов вмешательств в острой стадии инфаркта миокарда / А.И. Шайдуллина, A.C. Галявич, "Р.Ш. Миннетдинов, И.Ф. Якупов // От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит: тез. докл. IV конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 14-15 декабря 2009г. -М., 2009.-С. 47.

5. Ретроспективная оценка методов раннего лечения инфаркта миокарда / А.И. Шайдуллина, A.C. Галявич, Р.Ш. Миннетдинов, И.Ф. Якупов, P.A. Галяви // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. 91. -№4. - С. 476-479.

6. Прогнозирование хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда передней локализации / A.C. Галявич, А.И. Шайдуллина, Р.Ш. Мкннетдинов, И.Ф. Якупов, P.A. Галяви II Европейский журнал по сердечной недостаточности.-2010.-Т. 9,-Прил. 1.-С. S204.-текст на англ. яз.

Список сокращений

ИМ - инфаркт миокарда

N-проМНУП - N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид

ЛЖ - левый желудочек

ХС-ЛПНП - липопротеины низкой плотности

КМТ - консервативная медикаментозная терапия

ТЛТ - тромболитическая терапия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

р - уровень значимости

Подписано в печать 03.08.10г. Форм. бум. 60x80 1/16, Печ. л. 1,25.

Тираж 100. Заказ № 315. Отпечатано с готового оригинал - макета в ООО «Вестфалика» г. Казань, ул. Б. Красная, 67. Тел.: 236-62-72