Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда при различных методах восстановления коронарного кровотока

ДИССЕРТАЦИЯ
Показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда при различных методах восстановления коронарного кровотока - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда при различных методах восстановления коронарного кровотока - тема автореферата по медицине
Макоева, Марьяна Хетаговна Москва 2014 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда при различных методах восстановления коронарного кровотока

На правах рукописи

МАКОЕВА МАРЬЯНА ХЕТАГОВНА

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА.

14.01.05. - Кардиология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 т ¿214

Москва-2014

005549162

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор СЕМИТКО Сергей Петрович Официальные оппоненты:

Шилов Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России, кафедра Неотложные состояния в клинике внутренних болезней ИПО, заведующий кафедрой Пекарская Марианна Викентьевна, доктор медицинских наук, ГБУЗ «Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы», главный научный сотрудник

Ведущая организация:

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Защита состоится «/<?Pv> 2014 года в/^- часов на заседании

диссертационного совета Д. 208. 041. 01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа.) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан » ¿--¿^¿¿¿^у^_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Лобанова Елена Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы:

В структуре смертности от сердечно - сосудистых заболеваний острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает по-прежнему первое место (Braunwald Е, 2003).

В настоящее время при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST (OHMnST) используют два варианта восстановления антеградного кровотока в инфаркт - связанной артерии: тромболитическая терапия (TJIT)- проводится до 6 часов от начала острого инфаркта миокарда и механическое восстановление коронарного кровотока - применяют до 12 часов (чрезкожное вмешательство) от начала ангинозного приступа. Рост геморрагических осложнений, отсутствие адекватного восстановления антеградного кровотока в 45% случаев, а также большое количество противопоказаний к применению TJIT побудили к развитию и широкому использованию более безопасного и эффективного эндоваскулярного метода восстановления коронарного кровотока (Меркулов Е.В., Самко А. Н. 2009г).

В связи с активным внедрением в клиническую практику комплексной стратегии лечения OHMnST с использованием TJIT и эндоваскулярного лечения возникает необходимость детального изучения особенностей и преимуществ их влияния на гемодинамику и функциональное состояние миокарда неинвазивными простыми в использовании методами. Большое внимание также уделяется проблеме предупреждения развития раннего патологического ремоделирования ЛЖ, что позволяет повлиять на прогноз заболевания и выживаемость больных (Роган C.B., 2008; Семитко С.П., 2009).

Одним из наиболее распространённых неинвазивных методов исследования по-прежнему остаётся эхокардиографическое исследование, позволяющее достоверно оценить в динамике изменение сократимости, геометрии миокарда, диастолической дисфункции ЛЖ, происходящих при постинфарктном ремоделировании (Коков А. Н., 2004, Семитко С. П., 2010).

Показано, что у пациентов с острым коронарным синдромом рост скорости пульсовой волны (СПВ) и увеличение жёсткости артерии является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном и в средне - отдалённом сроках наблюдения больных (H.Tomiyama, 2005). Была выявлена (D. Fukuda и соавторы, 2006) корреляционная связь СПВ с количеством пораженных коронарных артерий (по данным коронарографии). Также было показано, что СПВ является независимым фактором, определяющим коронарный

резерв. Пациенты со СПВ, превышающей 13,35 м/с, имели в 2,3 раза больший шанс развития сердечно - сосудистых осложнений (Агеев Ф. Т., 2007).

В настоящее время большое внимание уделяется биохимическим маркерам воспаления и ремоделированию ЛЖ сердца при ОИМ: мозговому натрий — уретический пептиду (brain natriuretic peptide — BNP), его предшественнику (N -terminal— pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP) и С - реактивному белку (СРБ), изменения уровня которых позволяют определять степень риска развития осложнений инфаркта миокарда, а значит предопределить ближайший и отдалённый прогноз (Шрейдер Е. В. и др., 2008; Шахнович Р. М. и др., 2010).

Таким образом, активное внедрение в современную практику высокотехнологичных методов реперфузии миокарда и отсутствие исследований с использованием комплекса альтернативных неинвазивных методов по изучению влияния эндоваскулярных процедур у больных OHMnST на показатели центральной гемодинамики, сократимость и ремоделирование левого желудочка, изменения диастолической функции левого желудочка на разных сроках после выполнения реваскуляризации в сравнении с системным тромболизисом для ранней прогностической оценки течения заболевания, определения дальнейшей тактики ведения пациента, и определяют актуальность выбранной для изучения проблемы.

Цель исследования: сравнить с помощью неинвазивных методов динамику изменений показателей центральной гемодинамики и некоторых маркеров воспаления у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST при проведении эндоваскулярной процедуры, тромболитической терапии и их комбинации.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку эффективности влияния различных методов восстановления коронарного кровотока на параметры центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST осциллометрическим методом в остром и подостром периоде.

2. Изучить изменения диастолической функции миокарда до и после реканализации инфаркт-ответственной артерии с помощью различных методов восстановления коронарного кровотока.

3. Оценить влияние различных методов восстановления коронарного кровотока на развитие и выраженность раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

4. Провести прогностическую оценку данных центральной гемодинамики, измеренных осциллометрическим методом аппаратом АПКО-8-РИЦ с эхокардиографическими данными.

5. Оценить динамику мозгового натрий-уретического гормона и С-реактивного белка у больных с острым инфарктом миокарда до и после эндоваскулярного вмешательства, тромболитической терапии и их комбинации.

Научная новизна:

Впервые уточнены возможности осциллометрического метода в модификации аппарата АПКО-8- РИЦ в сочетании с данными ЭХОКГ для оценки изменений центральной гемодинамики у больных OHMnST при проведении эндоваскулярной процедуры (ангиопластики и стентирования), тромболитической терапии и их комбинации до и после реперфузии, а также в подостром периоде течения инфаркта миокарда с определением показателей JICK, СПВ, ОПСС, СИ, УО, диастолической функции миокарда и оценкой процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Полученные результаты впервые сопоставлены с результатами динамики NT-proBNP и СРБ на 1, 3, 7 сутки инфаркта миокарда.

Практическая значимость: Простая в применении осциллометрическая методика в модификации АПКО-8- РИЦ позволяет рутинно контролировать гемодинамику у OHMnST до эндоваскулярного вмешательства, во время процедуры и в раннем послеоперационном периоде, а сопоставимые результаты осциллометрического исследования с допплер -эхокардиографическими данными также позволяют прогнозировать развитие патологического ремоделирования ЛЖ, повторного инфаркта миокарда на основании косвенных неинвазивных диагностических критериев. Определение NT-pro BNP и СРБ в остром, подостром периоде острого инфаркта миокарда в комплексном исследовании с осциллометрическим и эхокардиографическим методами позволяет повысить достоверность прогнозирования патологического постинфарктного ремоделирования ЛЖ, повторных коронарных катастроф, и предопределить дальнейшую тактику ведения пациента. Личный вклад:

В проведенном исследовании автором лично проанализирована современная литература по данному вопросу, сформулированы цель и задачи исследования, разработан дизайн исследования, набраны пациенты и проведены все инструментальные исследования, включая электрокардиографическое исследование при поступлении, через 90 минут после восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки течения ОИМ, эхокардиографическое обследование больных на 1 и 7 сутки ОИМ, оценка показателей гемодинамики у больных с использованием осциллометрического метода исследования в модификации аппарата АПКО — 8 - РИЦ при поступлении, через час после

восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки ОИМ. Набраны и подготовлены экспериментальные образцы сыворотки крови для исследования концентрации N1"- ргоВЫР и СРБ на 1,3,7 сутки ОИМ. На основании полученных данных проведена статистическая обработка результатов материалов исследования, интерпретация полученных данных и сформулированы основные положения и выводы диссертации, даны практические рекомендации, подготовлены основные публикации по выполненной работе.

Внедрение в практику:

Полученные результаты исследования включены в учебно педагогический процесс на кафедре терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, и внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации для больных кардиологического профиля и отделения неотложной кардиологии ГБУЗ ГКБ №81 ДЗ Москвы.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы полученных результатов исследования, обсуждения результатов, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 14 таблицами. Список литературы содержит 42 отечественных и 80 иностранных источников.

Публикации

По результатам работы опубликовано 10 печатных работ из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России -2013» 3 октября 2013 года.

Апробация диссертации: состоялась 27 июня 2013г на расширенном заседании кафедры терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что первичное эндоваскулярное вмешательство на инфаркт-ответственной артерии в первые 6 часов от начала ОИМпБТ позволяет максимально предупредить процессы раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка и нарушений гемодинамики как в остром, так и в подостром периоде инфаркта миокарда.

2. Выявлено, что отсроченная эндоваскулярная процедура в срок до 24 часов после завершения эффективной тромболитической терапии позволяет

дополнительно улучшить показатели внутрисердечной и периферической гемодинамики к 7 суткам инфаркта миокарда.

3. Доказано, что клинически эффективная тромболитическая терапия в первые 6 часов от начала OMMnST без последующего эндоваскулярного вмешательства имеет неблагоприятный прогноз в развитии раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка как в остром, так и в подостром периоде инфаркта миокарда.

4. Предложенное комплексное применение допплер - эхокардиографического метода и осциллометрического метода в модификации аппарата АПКО - 8- РИЦ с определением динамики концентрации NT - proBNP и СРБ на 1, 7 сутки OHMnST обеспечивает детальную оценку показателей центральной гемодинамики, и позволяют прогнозировать процесс патологического ремоделирования ЛЖ, и определять выбор тактики лечения больного.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Набор и обследование тематических пациентов проводился в отделениях реанимации для больных кардиологического профиля, неотложной кардиологии и в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ №81 ДЗ г Москвы.

Критериями включения в исследование послужили больные с OHMnST до 6 часов от начала заболевания в возрасте до 60 лет.

Критериями исключения из исследования явились: OHMnST более 6 часов; OHM6ST, постинфарктный кардиосклероз, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; атеросклероз периферических артерий; имплантация постоянного кардиостимулятора; имплантация временного кардиостимулятора у больного с острым инфарктом миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; ожирение III- IV степени; противопоказания к проведению коронароангиографии (КАГ), тромболизиса; кардиогенный шок, отёк лёгких.

С целью лечения инфаркта миокарда во всех исследуемых группах пациентам были назначены: двойная дезагрегантная терапия (аспирин, клопидогрель), ß- аденоблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и- АПФ). ТЛТ пациентам II и III группы проводилась тканевыми активаторами плазминогена: тенектеплазой или альтеплазой (метализа или актилиза) в стационаре, либо на догоспитальном этапе до 6 часов от начала ангинозного приступа.

Всего набрано 102 больных, из них 96 мужчин и 6 женщин в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст 47,9±6,9 лет). Диапазон ИМТ исследуемых пациентов

составил от 21 до 34,4. У 36 человек (35 %) ИМТ был в пределах нормальных значений, у 38 человек (37%) соответствовал повышенной массе тела, у 28% (28 человек) соответствовал ожирению I степени. У 6 пациентов при поступлении диагностированы проявления острой сердечной недостаточности II степени по классификации КПНр, у остальных отсутствовали проявления левожелудочковой недостаточности — I степень по КПНр.

Исследуемые больные разделены на 3 группы (таблица1):

• в первую группу вошли 40 пациентов с ОИМпБТ, которым в течение первых 6 часов была выполнена первичная эндоваскулярная процедура (ангиопластика и стентирование);

• во вторую группу вошли 32 пациента с ОИМпБТ, которым выполнено отсроченное стентирование инфаркт-связанной артерии после эффективной ТЛТ в течение 24 часов от начала инфаркта миокарда при выявлении на контрольной коронароангиографии субокклюзирующего поражения инфаркт-ответственной артерии;

• в третью группу включены 30 больных ОИМпЗТ, которым в течение первых 6 часов выполнена ТЛТ.

Таблица 1: Распределение среднего возраста больных и ИМТ по группам

критерий I группа II группа III группа

п 40 32 30

Средний возраст (M ± а) 45,2± 9 ,3лет 48,8 ± 4,7 лет 52,5 ± 7,3 лет

ИМТ (M ± а) 26,7 ±3,5 27,8±2,9 26,4±3,3

Методы исследования:

Клинический метод: обследование пациентов включало подробный сбор анамнеза, измерение роста и веса с расчётом индекса массы тела по Кетле (ИМТ), оценка острой сердечной недостаточности по классификации, предложенной Т.Киллипом, ДЖ. Кимбаллом в 1967 году.

Инструментальные методы", всем пациентам с диагностической и лечебной целью проводилась коронароангиография. Стентирование осуществлялось голометаллическими стентами (SKYLOR, компания INVITEC, USA, Co-Cr, LIBERTE, Boston Saentific, USA Co-Cr, Multti Link, Abbot Vascular, USA, Co-Cr).

Оценка поражения коронарного русла у всех больных производилось по результатам коронароангиографии с определением общего количества поражённых атеросклерозом артерий и вычислением коронарного индекса (Иоселиани Д.Г.,1987). Для каждой пораженной артерии учитывалась степень стеноза, его локализация, тип коронарного кровоснабжения и определялось

количество баллов. Сумма баллов обозначалась, как коронарный индекс (КИ), характеризующий распространённость и выраженность атеросклеротического поражения, а также объём ишемизированного миокарда.

Оценка восстановления коронарного кровоснабжения производилась по динамике элевации сегмента ST на ЭКГ через 90 минут после восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки, и по результатам коронароангиографии с использованием системы TIMII-III (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Всем больным с целью оценки сократительной способности миокарда и ремоделирования ЛЖ, а также динамики этих изменений на 1 и 7 сутки после восстановления коронарного кровотока, на аппарате ЭХОКГ фирмы General Electric,Voluson Е8 Expert (США) с использованием датчика 2,5 МГц и углом сканирования 30,45, 60, 90 градусов проводилась допплер-эхокардиография: в М -и В - режиме оценивали объемные и линейные размеры ЛЖ.

Для количественного анализа общей сократимости ЛЖ использовался метод дисков Симпсона. Для оценки нарушения сегментарной сократимости миокарда в динамике (1 и 7 сутки) использовали индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС ЛЖ), который определяли, как отношение миокардиального индекса (МИ) к общему количеству сегментов (16) ЛЖ. Для определения МИ использовалась система подсчёта баллов для каждого сегмента в зависимости от типа его кинетики. При отсутствии нарушения сегментарной сократимости ИНСС ЛЖ приобретает значение, равное 1 (Feigenbaum Н.,2005).

Оценивали диастолическую функцию миокарда ЛЖ во всех группах на 1 и 7 сутки после восстановления коронарного кровотока. Определяли соотношение максимальных скоростей раннего и позднего его наполнения. (E/A), определяли показатель времени изоволюметрического расслабления (IVR.T, мс), время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT, мс) (таблица 8).

Оценка изменения центральной гемодинамики производилась осциллометрическим методом с помощью аппарата АПКО-8- РИЦ исходно при поступлении, через час после восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки течения ОИМ. Для этого на левое плечо обследуемого накладывали пережимную измерительную манжету, соединённую с измерительным блоком, входящую в комплект с прибором АПКО-8 -РИЦ. В течение периода компрессии плечевой артерии регистрировалась осциллометрическая кривая артериального пульса с закономерным развитием, отражающая изменение объёма сосуда под действием пульсирующего тока крови (Автандилов А. Г., 2007). Определяли для каждого пациента систолическое и диастолическое артериальное давление, ЧСС, сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объём, ударное и пульсовое

давление, диаметр и податливость плечевой артерии, JICK, СПВ, ОПСС, податливость сосудистой системы.

Лабораторный метод: у 20 больных каждой группы на 1, 3 и 7 сутки инфаркта миокарда осуществляли забор крови для последующего определения уровня СРБ и NT -pro BNP в динамике. Кровь центрифугировалась со скоростью 3000 оборотов в течение 10 минут. Полученная сыворотка хранилась в морозильной камере в эппендорфах при температуре -30 °С. В ходе исследования использовался набор реагентов для иммунотурбидиметрического определения концентрации СРБ в сыворотке и плазме крови — «С-реактивный белок - Ново (латекс)» (производитель «Ветор-Бест», Россия). Референсные значения соответствуют - до 10 мг/л. Для иммуноферментного определения концентрации NT-proBNP в сыворотке крови использовался набор реагентов «NT-proBNP -ИФА - БЕСТ» (производитель «Ветор - Бест», Россия). Референсные значения в возрасте 20 - 50 лет соответствуют до 200 пг/мл, при этом средняя концентрация -50 пг/мл. У мужчин 45 - 59 лет - 100 пг/мл, у женщин 45 - 59 лет - 144 пг/мл, у мужчин старше 59 лет - 172 пг/мл, у женщин старше 59 лет - 225 пг/мл.

Статистический анализ проводился при помощи пакета статистических программ STATISTICA 6.0 для Windows ( StatSoft, USA) и Microsoft Excel 2007 с представлением данных в виде средних величин и стандартного отклонения (M ± ш). Для оценки значимости различий между группами использовали U- тест Манна — Уитни, t- критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05 вероятности безошибочного суждения. Корреляционный анализ выполнен при помощи вычисления ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:

По данным ЭКГ максимальный регресс сегмента ST (через 90 минут после восстановления коронарного кровотока и к 7 суткам ОИМ) достигнут в I и II группе на 86 и 83% в то время, как в III группе он не достигал данного уровня и был равен 79%, что также соответствует степени восстановленного коронарного кровотока в инфаркт-ответственной артерии по данным КАГ с использованием шкалы TIMI.

В I и II группе больных среднее значение степени восстановленного кровотока соответствовало 2,8±0,4 и 2,9±0,3, что соответствует полному восстановлению кровотока по инфаркт-ответственной артерии (TIMI 3), в III группе по результатам контрольной КАГ - 1,9±0,9, соответствующее замедленному кровотоку по инфаркт - связанной артерии (TIMI 2) По данным КАГ количество пораженных коронарных артерий в I и III группе приблизительно было равно двухсосудистому поражению, а во 2 группе - трехсосудистому

поражению, что также совпадает с данными КИ. Максимальный КИ был получен во II группе и был равен 11, что соответствует многососудистому поражению коронарных артерий, при этом в I и III группах КИ не превышал 10 (таблица 2).

Таблица 2. Распределения средних значений КИ, количества пораженных коронарных артерий, степени восстановления коронарного кровотока и регресса сегмента вТ в % по группам.

показатель I группа II группа III группа

п (количество человек) 40 32 30

Количество пораженных сосудов (М±81 Б) 1,9± 0,7 2,3 ± 0,9 1,9±1

Коронарный индекс (КИ) (М ± Б) 9,6±3,6 11±4,9 10 ±4,7

Регресс 8Т через 90 минут, на 7 сутки (%) 86% 83% 79%

Т1М1 (М ± 81 Б) 2,8 ±0,4 2,9±0,3 1,9±0,9***

Примечание: данные представлены в виде М ± 81 Б, *** р<0,001 в сравнении с I и II группами.

Выявленная высокая прямая корреляционная связь во всех группах между количеством пораженных коронарных артерий и коронарным индексом, отражающим, как количество пораженных коронарных артерий, так и степень их стенозирующего поражения указывает на соответствие КИ >10 многососудистому поражению коронарных артерий. (В I группе г = 0,7; во II группе г= 0,79 и в III группе г= 0,75 (р < 0,05)).

Результаты эхокардиографического исследования:

Достоверное увеличение объёмных и линейных показателей ЛЖ, УО ЛЖ к 7 суткам ОИМ происходило только в II и III группах больных. В I группе пациентов данные параметры не имели значимых изменений (р1>0,05), (таблица 3). Обращает на себя внимание тот факт, что достоверное увеличение КСО ЛЖ к 7 суткам ОИМ происходило только в III группе больных до 62,5мл, (р<0,05) и только в III группе ФВ ЛЖ достоверно снизилась на 4% к 7 суткам ОИМ до 47,3%, (р<0,05)), а в I и II группах, отмечался дополнительный рост ФВ к 7 суткам ОИМ на 5,3% (до 58,7%, (р>0,05)) и 4% (до 47,3%, (р=0,01)) соответственно (рис.1). Данную закономерность подтвердила обратная

корреляционная связь между КСО и ФВ ЛЖ по результатам исследования на 1 и 7 сутки ОИМ. На 1 сутки в I группе г = -0,56, (р>0,05); во II группе г= -0,56, (р>0,05); и в III группе г = -0,51. На 7 сутки в I группе г = -0,53, (р >0,05); во II группе г = -0,53, (р>0,05); в III группе г= -0,83; (р<0,05).

Таблица 3. Данные эхокардиографического исследования.

Параметр I группа (М± ш) п=40 II группа (М± ш) п=32 III группа (М± ш)п=30

1 сутки 7 сутки 1сутки 7 сутки 1 сутки 7 сутки

КДР, см 4,9±0,06 5,0± 0,06 4,9±0,1 5,4±0,08 *** 4,9±0,1 5,2±0,08*

КСР, см 3,6±0,05 3,68±0,08 3,5±0,08 3,9±0,1** 3,4±0,1 3,9±0,07 ***

кдо, мл 114±3,1 119,7±3,1 112±2,4 124±2,6* 105±4,2 125,1±3,4 ***

КСО, мл 53,3±2,0 53,1±2,4 55,2±2,6 54,2±3,2 54,1±2,7 62,5±2,7*

УО, мл 63±2,1 65±1,9 57±2 66±2,3** 51±2,4 63,7±1,7

ФВ (%) 53,4±0,9 58,7±0,7 49,9±0,97 53,9±1,1 50,8±1 47,3±1,1*

ИНСС, см 1,2±0,02 1,1±0,02* 1,3±0,02 1,2±0,02 *** 1,6±0,03 1,3±0,03 ***

E/A 0,9±0,04 1.17±0,04 ** 1,1±0,06 1,22±0,09 1,0±0,05 1.7±0,1** *

IVRT, мс 84,1±2,9 91,7±0,3* 92,4±4,3 103±1,4* 98,4±5,8 84±4,2*

DT, мс 154±5,3 161±5,7 136±8,2 124±4,8 135±7,1 134±4,5

Примечание: за достоверное значение принято р < 0,05, *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001 при сравнении I, II, III групп на 7 сутки.

Первичное и отсроченное эндоваскулярное вмешательство позволило максимально сохранить не только общую, но и сегментарную сократимость миокарда. Так уже на 1 сутки ОИМ у этих пациентов были получены самые низкие показатели ИНСС JDK в I группе 1,2 и во II группе 1,3, которые продолжали снижаться к 7 суткам ОИМ, приближаясь к 1. Наиболее тяжёлое исходное нарушение сегментарной сократимости было выявлено в III группе больных (ИНСС ЛЖ= 1,6), (рис.1).

Рис. 1. Динамика изменений ФВ (%) и ИНСС ЛЖ.

Во всех изучаемых группах прослеживалась обратная корреляционная связь высокой степени между ИНСС и ФВ ЛЖ. В 1 сутки в I группе г = - 0,65, во II группе г = - 0,51, в III группе г = - 0,86; к 7 суткам в I группе г = - 0,58, во II группе г = - 0,48, в III группе г = - 0,69.Таким образом, с увеличением ИНСС ЛЖ уменьшалась ФВ.

Изменение диастолической функции левого желудочка При допплер-эхокардиографическом исследовании (таблица 3) в I группе на 1 сутки течения ОИМ формировался наиболее благоприятный I тип диастолической дисфункции ЛЖ - замедление релаксации, где соотношение E/A составило 0,9. Во II и III группах к концу первых суток ИМ, несмотря на эффективную ТЛТ формировался «псевдонормальный» тип диастолического наполнения ЛЖ (E/A во II группе 1,1, а в III группе - 1,1).

1 сутки 7 сутки

I группа ■ II группа ■ III группа

Рис.2. Динамика изменений соотношения пиков E/A.

На 7 сутки исследования в I и II группах пациентов также регистрировался «псевдонормальный» тип диастолического наполнения ЛЖ (E/A в I группе 1,17 (pl<0,01), во II группе 1,22 (р2>0,05)), и только в III группе больных к 7 суткам течения ОИМ выявлено прогностически неблагоприятное нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ по рестриктивному типу, где соотношение E/A увеличилось до 1,7 (рЗ<0,001), (рис.2).

IVRT у всех пациентов в 1 сутки ОИМ соответствовал нормальным значениям. При этом, если в I группе больных IVRT в 1 сутки ОИМ составил 84,1 мс, то к 7 суткам его значение увеличилось до 91,7 мс, (р<0,05). Во II группе IVRT увеличилось с 92,4 мс до 103 мс (р<0,05). В III группе больных IVRT достоверно снизилась с 98,4 мс до 84 мс, (рЗ<0,05) (таблица 3), что дополнительно свидетельствовало о формировании рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ. DT во всех группах больных к 7 суткам инфаркта миокарда достоверно не менялось (таблица 3).

Показатели гемодинамики по данным объёмной компрессионной осциллометрии.

Параметры центральной гемодинамики с использованием осциллометрического метода свидетельствовали, что во всех группах исследования такие показатели, как СВ, СИ, УО оставались в пределах физиологической нормы (таблица 4).При этом только во II группе больных с отсроченным эндоваскулярным вмешательством к 7 суткам ОИМ прослеживалось дополнительное достоверное увеличение СВ до 7,8 л/мин (р< 0,001), СИ до 3,9 л/мин/m2 (р< 0,001), УО до 115,3 мл (р< 0,001).

Динамика показателей сосудистой системы свидетельствовала о достоверном росте ЛСК до нормы к 7 суткам только во II группе больных (до 61,3 м/с, р<0,001). В III группе больных через час после восстановления кровотока отмечалось значительное снижение ЛСК ниже нормы до 50,3 м/с, (р<0,05) У пациентов I группы за весь период наблюдения параметры ЛСК не менялись (р>0,05) (таблица 4, рис. 3). По данным исследования исходно во всех группах больных на фоне нормального ДПА и ПСС, сниженной ППА, ЛСК и ОПСС, СПВ превышала нормальные значения, но не более 12 м/с (таблица 4). В I группе через час после восстановления кровотока СПВ снизилась до 1077 см/с, ( р<0,01), к 7 суткам ОИМ во II группе отмечалось снижение СПВ до 1060 см/с, (р<0,01), рост ППА до 0,027 мл/мм.рт.ст, (р<0,001) и уменьшение ДПА до 0,53 см, (р<0,05) (рис.4). И только в III группе на фоне неизменного ДПА, продолжающегося достоверного снижения ППА к 7 суткам ОИМ до 0,023 мл/мм.рт.ст ,(р<0,05) в те же сроки отмечалась тенденция к росту СПВ до 1055 см/с, (р>0,05),(рис.3).

Таблица 4. Показатели центральной и периферической гемодинамики

по данным объёмной компрессионной осциллометрии.

Парам ет I группа М± m II группа М± m III группа М± ш

Р Ис хо дн о Через час после ТЛАП 7 сутки после ТЛАП Исхо дно Через час после ТЛТ 7 сутки после ТЛАП Исхо дно Через час после ТЛТ 7 сутки после ТЛТ

СВ, л/мин 6,6 ± 0,2 6,0± 0,2 6,39± 0,09 6,6± 0,18 6,6± 0,09 7,8± 0,14 *** 6,5± 0,19 6,4± 0,1 6,1± 0,19

СИ, л/мин/ т2 3,3 ± 0,07 3,0± 0,09 ** 3,1± 0,04 3,4± 0,05 3,3± 0,03* 3,9± 0,09 *** 3,4± 0,12 3,3± 0,12 3,2± 0,12

УО, мл 96,8 ±3, 8 86,7± 3,9 97,8± 2,8 96,3± 3,1 86,7± 2,7* 115,3 ±3,8* ** 89,5± 4,6 82,8± 3,6 96,2 ±3,7

ДПА, см 0,53 ±0, 001 0,51± 0,005 *** 0,52± 0,004 * 0,54± 0,004 0,52± 0,003 0,53± 0,003 * 0,51± 0,004 0,50± ,004 0,51 ± 0,00 4

ППА, мл/ мм.рт.ст 0,02 3± 0,00 1 0,029 ± 0,002 ** 0,033 ±0,00 2 *** 0,02± 0,002 0,025 ±0,00 2 0,027 ±0,00 1 0,028 ±0,00 1 0,024 ±0,00 2 * 0,02 3±0, 002 *

ЛСК, см/с 50,3 ±1, 1 49,3± 0,9 51,2± 1,2 53,8± 0,6 52,8± 0,8 61,3± 1 д*** 56,3± 1,1 50,3± ,7 * 53,3 ±1,5

СПВ, см/с 117 9± 20,4 1077± 26,3** 1114± 27,2 1163± 26 1097± 26 1060± 17** 901± 19 1149± 29 1055 ±25

ОПСС, ДИНХ СХ см-5 119 7±3 2 1082± 29,9* 1110± 25,2* 1187± 18,5 1139± 23 1073± 25,5** 1089± 40 1151± 18,5 1174 ±41

ПСС, мл/ мм.рт.ст 1,5 ±0, 06 1,7± 0,01** 1,7± 0,05* 1,6± 0,02 1,48± 0,03 *** 1,7± 0,05* 1,5± 0,01 1,4± 0,04 1,7± 0,04 *

Примечание: за достоверное значение принято р < 0,05, *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р< 0,001 при сравнении I, II, III групп после реканализации и на 7 сутки.

1400

1200

1000

800

600

400

200 и

"i О

я С

U

—¿~L_ í 149 -III 4

""" * Ю60

Г"9бГ 1097 in«

исходно через час 7 сутки

СРПВ1

СРПВ II

-СРПВ III

70 60 50 40 30 20 10 0

—JICKI

через час 7 сутки

ЛСКII

-ЛСК III

Рис. 3. Динамика изменений СПВ И

1220 1200 1180 1160 •г, 1140 ¿ 1120 " 1100

и 1080,

X 1060

В 1040

S 1020

и" 1000

ОПСС1 -Щ-ОПССИ -*-опссш

Рис. 4.Динамика изменений ОПСС и ДПА в изучаемых группах.

Таким образом, раннее стентирование инфаркт-связанной артерии у больных I группы и своевременное эффективное проведение тромболитической терапии в III группе пациентов позволили предупредить развитие патологических изменений показателей СВ, СИ, УО, ЛСК. Однако, достоверный рост показателя ППА через час после восстановления кровотока, к 7 суткам течения инфаркта миокарда и снижение СПВ, ОПСС, и рост ПСС непосредственно через час после эндоваскулярной процедуры в I группе больных, по сравнению с III группой, доказали преимущество первичного стентирования ИОА над тромболитической терапией. Снижение ППА, тенденция к росту ОПСС и рост СПВ в III группе пациентов, вероятно, обусловлены неполным восстановлением кровотока инфаркт-связанной артерии. У пациентов II группы, несмотря на предварительную тромболитическую терапию и последующее эндоваскулярное вмешательство достигнуто дополнительное улучшение показателей центральной гемодинамики к 7 суткам течения инфаркта миокарда, что, вероятно, обусловлено

ЛСК в изучаемых группах.

0,55

0,54

0,53

0,52

0,51

0,5

0,49

0,48 S

u HO

<

С

СГ

—♦—ДПА I

через час 7 сутки ДПАП —*—ДПА III

устранением резидуального стеноза инфаркт-ответственной артерии. Тенденция к росту ЛСК и достоверное снижение показателей СПВ, ОПСС, рост ППА и ПСС в подостром периоде течения миокарда во II группе, как и нормализация данных показателей в I группе больных через час после стентирования инфаркт -ответственной артерии, обусловлены максимальным восстановлением ее просвета. Таким образом, указанные параметры гемодинамики могут служить косвенными критериями адекватной реперфузии миокарда и функциональной способности миокарда ЛЖ (рис.4).

Динамика NT- proBNP и СРБ в зависимости от способа восстановления коронарного кровотока

Как видно из таблицы 5, значения NT- proBNP во всех группах больных превышали нормальные на 1, 3, 7 сутки острого инфаркта миокарда. Также обращало на себя внимание наличие тенденции к его нормализации к 7 суткам ОИМ в I группе больных. Наиболее высокие значения NT- proBNP были получены во II и III группах. При этом, если в I и II группах к 7 суткам отмечалась тенденция к снижению NT- proBNP в I группе до 254 пг/мл, во II группе до 511 пг/мл, то в III группе определялась тенденция к росту значений NT- proBNP и были получены наиболее высокие его значения 7 суткам 926 пг/мл. Снижение NT-proBNP во II группе к 7 суткам было более медленным, чем в I группе (рис 5).

Таблица 5. Динамика изменений концентраций NT- proBNP и СРБ.

парамет I группа (М± т) II группа (М± ш) III группа (М± т)

ры п=20 п=20 п=20

I 3 7 1 3 7 1 3 7

сут- сутки сутки сутки сут- сутки сутки сут- сут-

ки ки ки ки

NT- 284± 341± 254± 493,5 567± 511± 475± 45 0± 926±

proBNP 86 135,9 131,3 ±133 110 87 96,4 11,9 30,6

(пг/мл)

СРБ 20,4 22,2± 4,5± 6,3± 20,7 10,1± 19,2± 18,2± 5,7±

(мг/л) ±5,1 4,6 0,65 1,2 ±3,4 1,4 4,2 3,4 1,1

* ** *** ** *

Примечание: за достоверное значение принято р < 0,05, *-р<0,05, **-р<0,01,

***- р< 0,001 при сравнении I , II, III групп на 3 и 7 сутки.

При анализе корреляционной зависимости между индексом E/A и NT-proBNP во II и III группах больных на 7 сутки ОИМ получена положительная связь средней степени. С увеличением индекса E/A отмечалось увеличение концентрации NT - proBNP, что подтвердило взаимосвязь нарушения

диастолической функции ЛЖ с увеличением концентрации NT - proBNP. Так, при увеличении индекса E/A к 7 суткам ОИМ во II группе больных до 1,22 отмечалась тенденция к замедленному снижению NT - proBNP до 511пг/мл, (г= 0,56), тогда как в III группе с увеличением индекса E/A до 1,7, NT -pro BNP продолжал нарастать до 926 пг/мл, (г= 0,59), (рис.6). Отсутствие корреляционной связи между указанными параметрами в I группе связано с успешным предупреждением процессов ремоделирования сердца.

NT- proBNP, пг/мл

1000

500

926

341

254

1 сутки 3 сутки 7 сутки

I группа —— II группа

-III группа

СРВ, мг/л

1 сутки 3 сутки 7 сутки I группа —II группа —III группа_

Рис. 5. Динамика изменений концентрации NT- pro BNP (пг/мл) и СРВ (мг\л)

I группа г=0,56

II группа г=0,59

.. гг1. :

яяДВшЖай^ а»

1400 1200 1000

0

e> °

* . ' »O«ooe

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 0

3000 • 2000 1000 0

-1000 -2000

«

О 9'

"Ci*

E/A

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2 0 2.2 2,4 2,6 2,8 0 20

E/A

Рис. 6. Корреляционная связь E/A с NT-proBNP во II и III группах на 7 сутки.

Полученная тенденция к снижению уровня прогормона NT- proBNP к 7 суткам ОИМ у больных I и II групп в отличие от III группы, где продолжалась тенденция к росту значений NT- proBNP, с учетом типа диастолической дисфункции ЛЖ и вышеописанных результатов центральной и периферической

гемодинамики, дополнительно подтверждает преимущества ЧКВ в профилактике патологического ремоделирования ЛЖ.

Тот факт, что выброс NT-proBNP в кровоток стимулируются повышением напряжения стенки и нарушением процессов расслабления ЛЖ, а, следовательно, приводит к увеличению конечно-диастолического давления ЛЖ, указывает на то, что его высокий уровень у больных III группы служит предиктором неблагоприятного прогноза в отношении развития раннего патологического ремоделирования, а значит, и сердечной недостаточности. Замедленное снижение NT- proBNP во II группе к 7 суткам по сравнению с I группой также указывает на неблагоприятную роль ТЛТ в отношении процессов патологической перестройки миокарда. Учитывая результаты данного исследования, наиболее неблагоприятными в отношении патологического ремоделирования являются II и III группы больных. Вероятно, повышение NT- proBNP более 500 пг/мл может служить косвенным признаком развития раннего патологического ремоделирования ЛЖ.

Процесс стентирования и ангиопластики сопровождается отжатием атеросклеротической бляшки к стенке сосуда. При этом оказывается дополнительное повреждающее воздействие на бляшку с экскрецией медиаторов воспаления: серотонинов, интерлейкинов, гаптоглобинов, С-реактивного белка. Процесс острого повреждения миокарда также сопровождается повышением данных маркеров.

Анализ изменений СРБ (таблица 5) показал, что в I и III группах больных на 1 и 3 сутки инфаркта миокарда значения СРБ превышали референсные в 2 раза. В I группе отмечалась тенденция к увеличению концентрации СРБ с 1 -х по 3 сутки с 20,4 мг/л до 22,2 мг/л (р<0,01) и достоверный рост во II группе с 6,3 мг/л до 20,7 мг/л соответственно. При этом в III группе больных СРБ достоверно снижался с 19,2 мг\л в 1 сутки ОИМ до 18,2 мг/л к 3 суткам ОИМ (р<0,01). Достоверное снижение СРБ к 7 суткам ОИМ отмечено во всех группах больных и приближалось к референсным значениям, но при этом во II группе больных с отсроченным стентированием среднее значение СРБ, несмотря на его достоверное снижение к 7 суткам, оставалось самым высоким и составилоЮД мг\л, (р< 0,001) по сравнению с I группой, где уровень СРБ стал самым низким и составил 4,5 мг/л, (р<0,05) и III группой, где его значение соответствовало 5,7 мг/л (р<0,05), (рис. 5).

Замедленная нормализация СРБ во II группе больных к 7 суткам ОИМ, вероятно, связана с отсроченным эндоваскулярным вмешательством, длительной резидуальной ишемией по сравнению с I группой больных и пролонгацией

воспалительного ответа в результате дополнительной механической травматизации стентом атеросклеротической покрышки бляшки и эндотелия коронарной артерии в более поздние сроки.

Таким образом, проведенное исследование позволяет утверждать, что наиболее оптимальным и прогностически благоприятным методом восстановления коронарного кровотока у больных ОИМпБТ является первичное эндоваскулярное вмешательство в сравнении с отсроченным стентированием и изолированной ТЛТ. Первичное стентирование инфаркт-ответственной артерии позволяет предупредить процессы патологического ремоделирования ЛЖ и развитие сердечной недостаточности.

ВЫВОДЫ:

1. Первичное эндоваскулярное вмешательство приводит к прогностически благоприятному снижению скорости пульсовой волны, росту податливости сосудистой системы через час после восстановления коронарного кровотока и к 7 суткам при отсроченном эндоваскулярном вмешательстве, что доказывает их преимущество над тромболитической терапией, приводящей к увеличению жесткости сосудистой стенки артериального русла, росту скорости пульсовой волны как в остром, так и подостром периоде инфаркта миокарда.

2. Первичное и отсроченное эндоваскулярное вмешательство в течение 24 часов от начала заболевания позволяют предупредить развитие прогностически неблагоприятного рестриктивного типа диастолической дисфункции левого желудочка, которое наблюдается у пациентов с изолированной эффективной тромболитической терапией.

3. Первичное стентирование инфаркт-ответственной артерии позволяет максимально предупредить развитие раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка и нарушений гемодинамики в целом как в остром, так и в подостром периоде инфаркта миокарда. Отсроченная эндоваскулярная процедура в срок до 24 часов после завершения эффективной тромболитической терапии позволяет дополнительно улучшить показатели внутрисердечной и периферической гемодинамики к 7 суткам инфаркта миокарда.

4. Клинически эффективная тромболитическая терапия без последующего эндоваскулярного вмешательства имеет неблагоприятный прогноз в развитии раннего патологического ремоделирования левого желудочка и сердечной недостаточности в остром и подостром периоде инфаркта миокарда, что

подтверждается формированием диастолической дисфункции рестриктивного типа и снижением сократительной способности миокарда левого желудочка.

5. Прогностически динамика параметров осциллометрического метода в модификации аппарата АПКО-8-РИЦ в целом сопоставима с изменениями эхокардиографических данных.

6. Высокий уровень ЫТ-ргоВЫР у больных с изолированной тромболитической терапией, по сравнению с пациентами с первичным и отсроченным стентированием, служит дополнительным предиктором неблагоприятного прогноза в отношении развития раннего постинфарктного ремоделирования и сердечной недостаточности. Повышение уровня ЫТ-ргоВКР более 500 пг/мл может служить косвенным признаком развития раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка.

7. Более высокие значения С - реактивного белка в группе больных с отсроченным стентированием могут быть связаны как с длительной резидуальной ишемией, так и с поддержанием воспалительного ответа в результате механического повреждения атеросклеротической бляшки и эндотелия инфаркт-ответственной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всем больным с ОИМ необходимо оценивать систолическую и диастолическую функцию левого желудочка с помощью допплер-эхокардиографического метода в остром и подостром периоде инфаркта миокарда для предопределения вероятности развития патологического ремоделирования левого желудочка.

2. Объёмная компрессионная осциллометрия (АПКО-8-РИЦ) является дополнительным информативным, простым и доступным неинвазивным методом оценки периферической и центральной гемодинамики и может быть рутинно использована при обследовании больных острым инфарктом миокарда в условиях реанимационного и кардиологического отделений для определения дальнейшей тактики лечения.

3. Определение Ж"- ргоВОТ и С-реактивного белка в остром и подостром периоде ОИМ позволит повысить достоверность прогнозирования патологического постинфарктного ремоделирования левого желудочка и предопределить дальнейшую тактику ведения пациента.

4. Всем больным острым инфарктом миокарда с подъёмом БТ до 6 часов от начала ангинозного приступа необходимо стремиться к максимальному восстановлению коронарного кровотока с помощью первичного

эндоваскулярного вмешательства с целью сохранения функциональной способности миокарда левого желудочка и профилактики его патологического ремоделирования.

5. С целью уменьшения патологического ремоделирования левого желудочка целесообразно использование тромболитической терапии на догоспитальном этапе с возможностью последующего госпитального 4KB в течение 24 часов от начала инфаркта миокарда.

6. Целесообразно максимально сократить количество госпитальной тромболитической терапии в пользу первичного эндоваскулярного вмешательства.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Макоева М. X., Автандилов А. Г., Семитко С. П. Изменение центральной гемодинамики у больного с острым инфарктом миокарда после эндоваскулярного вмешательства // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы XV межрегиональной научно практической конференции. Сборник статей,- Пенза - 2011. 148-149.

2. Макоева М. X., Семитко С. П., Автандилов А. Г. Влияние эндоваскулярного вмешательства на внутрисердечную гемодинамику и ремоделирование левого желудочка при остром инфаркте миокарда // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы XV межрегиональной научно практической конференции. Сборник статей.- Пенза-2011 с 146-147.

3. Макоева М. X., Автандилов А. Г., Семитко С. П. Изменение диастолической функции левого желудочка при различных методах восстановления коронарного кровотока у больных острым инфарктом миокарда // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов).- Москва- 2012, С. 149.

4. Макоева М. X., Семитко С. П., Автандилов А. Г. Влияние тромболитической терапии и эндоваскулярного вмешательства на функциональное состояние левого желудочка при остром инфаркте миокарда // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов).- Москва- 2012, С. 150.

5. Макоева М. X., Семитко С. П., Автандилов А. Г. Влияние эндоваскулярного вмешательства на внутрисердечную гемодинамику и ремоделирование левого желудочка при остром инфаркте миокарда в сравнении с тромболитической терапией // Российский кардиологический журнал.- 2012, №5, С. 25-29.

6. Центральная гемодинамика и ремоделирование левого желудочка при остром инфаркте миокарда в зависимости от тактики лечения / Автандилов А. Г, Макоева М.Х., Семитко С.П. и др.// Российские медицинские вести. - 2013, №1, Т. VIII, С. 33-38.

7. Макоева М. X. Особенности ремоделирования и внутрисердечной гемодинамики левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда при эндоваскулярном вмешательстве и тромболитической терапии // «Трансляционная медицина: фундаментальные и прикладные аспекты» Сборник статей молодых ученых РМАПО и статей мастер-класса по трансляционной медицине - Москва -2013, С.121-123.

8. Макоева М. X., Семитко С. П., Автандилов А. Г. Сравнительная оценка роли осциллометрии при анализе изменений показателей центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом при эндоваскулярном вмешательстве и тромболитической терапии // Российские медицинские вести. -2013, № 3, Т. XVIII, С. 55-62.

9. Концентрация С - реактивного белка и мозгового натрийуретического пептида при остром инфаркте миокарда / Федорова М. М., Макоева М.Х., Автандилов А. Г. и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2013- № 9, С. 47-48.

10. Динамика и прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида и С-реактивного белка при остром инфаркте миокарда в зависимости от тактики лечения / Макоева М.Х., Федорова М.М., Автандилов А.Г. и др.// Клиническая лабораторная диагностика. — 2014,- № 2, С. 23-26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление ДПА - диаметр плечевой артерии ИМТ — индекс массы тела

ИНСС - индекс нарушения сегментарной сократимости

КА- коронарная артерия

КАГ- коронароангиография

КДД — конечно-диастолическое давление

КДО — конечно-диастолический объём

КДР - конечно-диастолический размер

КИ - коронарный индекс

КСО - конечно — систолический объём

КСР- конечно —систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОИМ - острый инфаркт миокарда

OHMnST- острый инфаркт миокарда с подъёмом ST

ОКО - объёмная компрессионная осциллометрия

ОКС — острый коронарный синдром

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ППА - податливость плечевой артерии

ПСС - податливость сосудистой системы

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

СПВ — скорость пульсовой волны

СРБ — С - реактивный белок

ТБКА - транслюминальная балонная коронарная ангиопластика

ТЛАП - транслюминальная ангиопластика

ТЛТ — тромболитическая терапия

УО — ударный объём

ФВ — фракция выброса

ЧКВ — чрезкожное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

IVRT- время изоволюметрического расслабления левого желудочка

DT - время замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка

BNP — мозговой натрийуретический пептид

NT-proBNP - N — концевой предшественник натрийуретического пептида.

Подписано в печать: 09.04.2014 Объем: 1,2 усл. п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 384 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Макоева, Марьяна Хетаговна

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

04201458197

МАКОЕВА Марьяна Хетаговна

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА.

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.05 - Кардиология (медицинские науки)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Автандилов А. Г Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Семитко С. П.

Москва 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................................................4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................13

1.1. Эпидемиология острого инфаркта миокарда....................................................13

1.2. Факторы воспаления и их роль в патогенезе острого инфаркта миокарда......14

1.3. Диагностика острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ЭТ.................21

1.4. Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка...........21

1.5. Методы реперфузии миокарда, их преимущества и недостатки.....................24

1.6. Методы исследования гемодинамики..................................................27

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................34

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................................44

3.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование.........44

3.2. Оценка степени восстановления коронарного кровотока в зависимости от тактики лечения..................................................................................46

3.3. Динамика линейных, объёмных эхокардиографических параметров сердца и систолической функции левого желудочка в зависимости от способа восстановления коронарного кровотока.................................................................51

3.4. Изменение диастолической функции левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от тактики лечения................................64

3.5. Возможности объёмной компрессионной осциллометрии в определении изменений центральной и периферической гемодинамики у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от тактики лечения................................67

3.6. Динамика изменений концевого предшественника мозгового натрий -уретического гормона и С- реактивного белка в зависимости от способа восстановления коронарного кровотока....................................................76

3.7. Клинические примеры...............................................................................80

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:...................90

ВЫВОДЫ........................................................................................102

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................104

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ......................................................................................105

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................109

ВВЕДЕНИЕ: АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В структуре смертности от сердечно - сосудистых заболеваний острый инфаркт миокарда занимает, по - прежнему, первое место. Несмотря на значительные достижения в лечении больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ (ОИМпБТ), общая смертность при нём составляет 15-20 %, а около 50% из этих фатальных исходов развивается в течение первых часов заболевания. Разработка и совершенствование диагностических и терапевтических мероприятий с целью снижения смертности от острого инфаркта миокарда - остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии [56,58].

В настоящее время при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента 8Т используют два варианта восстановления антеградного кровотока в инфаркт -связанной артерии: тромболитическая терапия (ТЛТ), - проводится до 6 часов от начала острого инфаркта миокарда, при этом оптимальный эффект от терапии достигается в течение первого «золотого часа» и механическое восстановление коронарного кровотока - чрезкожное вмешательство (ЧКВ)- применяют до 12 часов от начала ангинозного приступа. Несмотря на успешное применение тромболитической терапии, убедительно доказавшей тромботическую природу инфаркта миокарда (Чазов Е. И. и соавт, 1976г) и снижение летальности от острого инфаркта миокарда до 20% по данным ряда исследований (0181-2,1818-2) [49,68], рост геморрагических осложнений, отсутствие адекватного восстановления антеградного кровотока в 45% случаев, а также большое количество противопоказаний к применению ТЛТ побудили к развитию и широкому использованию более безопасного и эффективного эндоваскулярного метода восстановления коронарного кровотока [8].

Первичная коронарная ангиопластика и стентирование имеют ряд преимуществ перед тромболизисом: восстановление коронарного кровотока при

проведении эндоваскулярной процедуры происходит более чем у 95% больных ОИМШТ в отличие от ТЛТ- 70-75% [73,74,117,119], при этом первичное эндоваскулярное вмешательство позволяет в ранние сроки заболевания восстановить коронарный кровоток в инфаркт- ответственной артерии (ИОА), тем самым значительно сократить время реперфузии, что способствует ограничению размеров повреждения миокарда, предупреждению развития патологического ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и, как результат, снижению не только госпитальной летальности, но и повышению выживаемости пациентов в отдалённые сроки. [14,15,54;66,105,113]. Кроме того, первичное эндоваскулярное вмешательство устраняет резидуальный критический стеноз, который также является субстратом повторных кардиальных событий. Полное восстановление просвета артерии приводит к восполнению адекватного объёмного кровотока не только в инфарцированной, но и что не менее важно, в жизнеспособной периинфарктной области миокарда, предопределяя тем самым течение инфаркта миокарда и прогноз выживаемости пациентов [44,45].

Превосходство механической реперфузии над ТЛТ при инфаркте миокарда подтвердил обзор 23 рандомизированных исследований [55]. В метаанализе убедительно продемонстрировано, что первичная транслюминаотная балонная коронарная ангиопластика (ТБКА) при ОИМ имеет значимые преимущества по сравнению с системным тромболизисом в отношении летальности (7% против 9%, р=0,002), повторного нефатального ИМ (3% против 7%, р=0,0001) и инсульта (1% против 2%, р=0,0004) Сочетание ТБКА со стентированием снижает госпитальную смертность и развитие повторных нефатальных инфарктов до 2% и1% соответственно [44, 80, 102, 122].

Таким образом, на сегодняшний день основные усилия патогенетического лечения острого инфаркта миокарда должны быть направлены на полное восстановление коронарного кровотока в бассейне инфаркт-ответственной артерии (ИСА) в максимально короткие сроки от начала заболевания, с целью ограничение гибели как можно большей площади жизнеспособного миокарда и

5

создания оптимальной гемодинамики для восстановления микроперфузии в зоне повреждённого и гибернированного миокарда. Важно подчеркнуть, что как гибернирующий, так и оглушенный миокард являются жизнеспособными, поскольку ухудшение кровоснабжения и нарушение сократимости миокарда в обоих случаях не сопровождаются потерей клеточного метаболизма и при максимальном восполнении кровоснабжения восстанавливают свою функцию. [7]. По данным проведенного исследования 2011 г Маджитова X. X., и соавт. адекватное восстановление коронарного кровотока в кратчайшие сроки путём стентирования ИОА позволяло уже с первых суток инфаркта миокарда заметно улучшить насосную функцию сердца благодаря более быстрому восстановлению зон «оглушённого» миокарда и, тем самым, предупредить развитие раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ, повлиять на прогноз и тактику лечения, повысить выживаемость больных [3].

В течение многих лет разрабатывались как инвазивные, так и неинвазивные методики оценки параметров центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда. К сожалению, инвазивные способы оценки гемодинамики не могут быть использованы рутинно, что обусловлено сложностью методов и ограничением в сроках применения, так как зачастую их использование сопряжено с риском тромбоэмболических, септических осложнений для пациента и дополнительным ростом летальности. Как показали в 1996 году А.¥. Соппогб е1 а1., нередко они не доступны по экономическим и техническим соображениям [114].

Из неинвазивных методов наиболее доступным по-прежнему остаётся эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), позволяющее достоверно оценить в динамике изменение сократимости, геометрии миокарда, диастолической дисфункции ЛЖ, происходящих при постинфарктном ремоделировании [19] ,что подтверждается рядом исследований, по результатам которых у пациентов с восстановленной реперфузией миокарда эндоваскулярным методом в первые часы инфаркта выявлено достоверное улучшение общей и сегментарной

сократимости и уменьшении частоты развития постинфарктной аневризмы ЛЖ, степени проявления патологического ражего и позднего постинфарктного ремоделирования [4,36].

В 2005г H.Tomiyama et al.c использованием объёмной сфигмографии по «плечелодыжечной» методике впервые выявили, что у пациентов с острым коронарным синдромом рост скорости пульсовой волны (СПВ) и увеличение жёсткости артерии является независимым предиктором развития сердечнососудистых осложнений в госпитальный и послегоспитальный периоды. [118] В 2006г D.Fukuda et al. на пациентах с ИБС выявили корреляционную связь СПВ с количеством пораженных коронарных артерий (по данным коронарографии). Они показали, что СПВ является независимым фактором, определяющим коронарный резерв [69].

В настоящее время большое внимание уделяется также биохимическим маркерам воспаления и ремоделированию ЛЖ сердца при ОИМ: мозговому натрий - уретический пептиду (pro-brain natriuretic peptide -BNP) и его предшественнику N- концевому неактивному фрагменту (N-terminal— pro-brain natriuretic peptide - NT-proBNP) и С-реактивному белку (СРБ), которые позволяют определять степень риска развития осложнений инфаркта миокарда, а значит предопределить ближайший и отдалённый прогноз. Это важно для определения группы пациентов, которым показана наиболее агрессивная стратегия лечения, включая реваскуляризирующие вмешательства. Так, имеется достаточное количество данных о том, что повышение уровня МНП и NT-про-МНП у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с сохраненной функцией левого желудочка существенно ухудшает прогноз. По данным метаанализа J. de Lemos и соавт. (2001), повышение уровня МНП или NT-про-МНП выше медианы увеличивало риск смерти при ОКС с подъемом сегмента ST в 3,97 раза [61]. А повышенный уровень СРБ ассоциируется с неблагоприятным отдаленным прогнозом [56,87].

Таким образом, в связи с широким применением современных методов реперфузии миокарда и отсутствие данных комплексного использования альтернативных неинвазивных методов изучения влияния эндоваскулярных процедур у больных острым инфарктом миокарда на показатели центральной гемодинамики, сократимость и ремоделирование левого желудочка, изменение диастолической функции миокарда ЛЖ в ранние, средне-отдаленные сроки после выполнения реваскуляризации в сравнении с системным тромболизисом для ранней прогностической оценки течения заболевания и определения дальнейшей тактики ведения пациента, определяют актуальность выбранной для изучения проблемы.

Цель исследования - сравнить с помощью неинвазивных методов динамику изменений показателей центральной гемодинамики и некоторых маркеров воспаления у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ при проведении эндоваскулярной процедуры, тромболитической терапии и их комбинации.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку эффективности влияния различных методов восстановления коронарного кровотока на параметры центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т осциллометрическим методом в остром и подостром периоде.

2. Изучить изменения диастолической функции миокарда до и после реканализации инфарктответственной артерии с помощью различных методов восстановления коронарного кровотока

3. Оценить влияние различных методов восстановления коронарного кровотока на развитие и выраженность раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

4. Провести прогностическую оценку данных центральной гемодинамики измеренных осциллометрическим методом аппаратом А1ЖО-8-РИЦ с эхокардиографическими данными.

5. Оценить динамику мозгового натрий-уретического гормона и С-реактивного белка у больных с острым инфарктом миокарда до и после эндоваскулярного вмешательства, тромболитической терапии и их комбинации.

Научная новизна:

Впервые уточнены возможности осциллометрического метода в модификации аппарата АПКО-8-РИЦ в сочетании с данными ЭХОКГ для оценки изменений центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ЭТ при проведении эндоваскулярной процедуры (ангиопластики и стентирования), тромболитической терапии и их комбинации до и после реперфузии, а также в подостром периоде течения инфаркта миокарда с определением показателей линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны, общего периферического сосудистого сопротивления, сердечного индекса, ударного объёма, диастолической функции миокарда. Полученные результаты впервые сопоставлены с результатами анализов крови на ЫТ-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида и С - реактивного белка на 1, 3, 7 сутки инфаркта миокарда.

Практическая значимость:

Простая в применении осциллометрическая методика в модификации АПКО-

8- РИЦ позволяет рутинно контролировать гемодинамику у больных острым

инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т до эндоваскулярного

вмешательства, во время процедуры и в раннем послеоперационном периоде, а

сопоставимые результаты осциллометрического исследования с допплер -

эхокардиографическими данными также позволяют прогнозировать развитие

патологического ремоделирования ЛЖ, повторного инфаркта миокарда на

основании косвенных неинвазивных диагностических критериев. Определение

ТчГГ-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида и С-

реактивного белка в остром, и подостром периоде острого инфаркта миокарда в

комплексном исследовании с осциллометрическим, и эхокардиографическим

методами позволяет повысить достоверность прогнозирования патологического

9

постинфарктного ремоделирования ЛЖ, повторных коронарных катастроф и предопределить дальнейшую тактику ведения пациента.

Личный вклад:

В проведенном исследовании автором лично проанализирована современная литература по данному вопросу, сформулированы цель и задачи исследования, разработан дизайн исследования, набраны пациенты и проведены все инструментальные исследования, включая электрокардиографическое исследование при поступлении и через 90 минут после восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки течения ОИМ, эхокардиографическое обследование больных на 1 и 7 сутки ОИМ, оценка показателей гемодинамики у больных с использованием осциллометрического метода исследования в модификации аппарата АГЖО - 8 - РИЦ при поступлении, через час после восстановления коронарного кровотока и на 7 сутки ОИМ. Набраны и подготовлены экспериментальные образцы сыворотки крови для исследования концентрации NT-pro BNP и СРБ на 1,3,7 сутки ОИМ. На основании полученных данных проведена статистическая обработка результатов материалов исследования, интерпретация полученных данных и сформулированы основные положения и выводы диссертации, даны практические рекомендации, подготовлены основные публикации по выполненной работе.

Внедрение в практику:

Полученные результаты исследования включены вучебно - педагогический процесс на кафедре терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, внедрены в клиническую практику в условиях отделения анестезиологии и реанимации для больных кардиологического профиля и отделения неотложной кардиологии ГБУЗ ГКБ №81 ДЗ Москвы.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы полученных результатов исследования, обсуждения результатов, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 14 таблицами. Список литературы содержит 42 отечественных и 80 иностранных источников.

Публикации

По результатам работы опубликовано 10 печатных работ из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России -2013» 3 октября 2013 года,.

Апробация диссертации:

Апробация диссертации состоялась 27 июня 2013г на расширенном заседании кафедры терап�