Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение эналаприла и предуктала МВ в раннем постинфарктном периоде для профилактики ремоделирования миокарда

На правах рукописи

Умаханова Зарема Арсеновна

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНАЛАПРИЛА И ПРЕДУКТАЛА МБ В РАННЕМ ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(Ьм

Махачкала - 2008

003445198

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор АБДУЛЛАЕВ Алигаджи

Абдуллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Минкаилов Кура-Магомед

Омарович

кандидат медицинских наук Магомедова Аминат Абдурахмановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет имени Н И Пирогова ФАЗ СР»

Защита состоится «11» сентября 2008 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В Л Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан 15 июля 2008 г

Ученый секретарь < ^— диссертационного совета •

доктор медицинских наук - М Р Абдуллаев профессор ^. 1ЛуО * д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - главная причина смерти 90% больных с сердечно-сосудистой патологией в России, инвалидизации и снижения качества жизни, что делает ее важной медицинской, социальной и экономической проблемой (Гуревич М.А , 2003) В первый год после инфаркта миокарда (ИМ) умирает около 10% больных, причем более половины из них - внезапно в результате устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков

Другой серьезной проблемой в постинфарктном периоде является ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), под которым по М Pfeffer (1991) в модификации Ю Н Беленкова (2003) принято понимать структурно-геометрические изменения, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к нарушению его систолической и диастолической функции Изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание контрактильной функции ЛЖ за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца (адаптивное ремоделирование) Со временем компенсаторные возможности миокарда исчерпываются и у значительной части больных тоногенная дилатация трансформируется в миогенную (дезадаптивное ремоделирование), приводящую к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Никитин Н П и соавт, 1999) Известно, что на фоне приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) у больных, перенесших ИМ, ремоделирование сердца развивается реже и медленнее прогрессирует (Pfeffer М А, Braunwald Е, 1991) Благоприятное влияние иАПФ на сердечную гемодинамику и выживаемость больных после ИМ подробно освещены в литературе (Арутюнов Г П и Розанов А В , 2003, Терещенко СН и соавт,2002)

ß-адреноблокаторы (БАБ) также обладают способностью влиять на ремоделирование ЛЖ Они снижают риск развития ИМ и реинфаркта, внезапной смерти и сердечной недостаточности Липофильные БАБ без собственной симпатомиметической активности (метопролол) с учетом их антифибрилляторного эффекта имеют при этом более высокую эффективность в сравнении с гидрофильными (атенолол), у которых таковой отсутствует (Мазур Н А и Черевко В Е , 1998) Сочетанное применение БАБ и ингибиторов АПФ существенно улучшает прогноз и выживаемость больных после ИМ (Канорский С Г, Старицкий А Г, Бож-ко А А , 2005, Coletta С et al, 1999) ~

L\

Ишемия миокарда характеризуется метаболическим повреждением и гиперпродукцией активных свободных радикалов Это обуславливает необходимость применения препаратов метаболического действия, которые обладают антиишемическим эффектом (Сыркин АЛ и Добровольский А В , 2002) Применение предуктала МВ (триметазидина) сопровождается уменьшением выраженности клинических проявлений ХСН, увеличением фракции выброса (ФВ) ЛЖ, улучшением показателей качества жизни (Терещенко С Н и соавт, 1999, Недошивин А О и соавт., 2002, Кастанаян А А и соавт, 2003) Основной проблемой у пациентов, перенесших 0-ИМ, и во многом связанной с развитием ремо-делирования ЛЖ, является предупреждение повторного ИМ, ХСН и аритмий сердца, что существенно снижает летальность при этом заболевании Это диктует необходимость поиска новых сочетаний медикаментов и их внедрения в практику для профилактики прогрессирования ИБС и улучшения качества жизни этих пациентов

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» Номер госрегистрации темы диссертации 01 2 006 11 044

Цель работы: изучить влияние раннего амбулаторного применения эналаприла и предуктала МВ в сочетании с базисной терапией на ре-моделирование ЛЖ сердца, частоту осложнений и качество жизни пациентов в течение первого года постинфарктного периода

Задачи исследования:

1 Выявить эффективность применения комбинации эналаприла и предуктала МВ на фоне базисной терапии в уменьшении миокардиаль-ного стресса, индекса сферичности, увеличении индекса относительной толщины ЛЖ в течение 1-го года постинфарктного периода

2 Определить целесообразность применения испытуемой комбинации лекарств для профилактики аритмий сердца,

3 Оценить в сравнительном аспекте функциональный статус и качество жизни пациентов, перенесших <2-ИМ, в группах вмешательства и сравнения

Научная новизна. Впервые установлено, что сочетанное применение предуктала МВ и эналаприла в сочетании с базисной терапией способствует уменьшению показателей миокардиального стресса, увеличению индекса сферичности и увеличению индекса относительной толщины миокарда ЛЖ, которые в комплексе характеризуют развитие ремоделирования сердца Выявлено, что комбинация испытуемых препаратов (эналаприл, метопролол, предуктал МВ) более эффективна в

профилактике развития и прогрессирования дезадаптивного ремодели-рования сердца у больных, перенесших О-ИМ, чем раздельное их применение Такая комбинация медикаментозных средств способствует уменьшению числа эпизодов безболевой ишемии миокарда, аритмий сердца и улучшению качества жизни пациентов в постинфарктном периоде по сравнению с использованием каждого из них в отдельности

Практическая значимость. Результаты, полученные автором, могут быть использованы в практическом здравоохранении для профилактики развития дезадаптивного ремо датирования у пациентов, перенесших ¿-ИМ, а также таких осложнений ИБС, как ХСН, аритмии сердца, безболевая ишемия миокарда В последние годы при проведении клинических исследований уделяется большое внимание оценке качества жизни, улучшение которого в большей степени было выявлено при со-четанном применении всех препаратов

Личное участие автора в получении результатов исследования. Автором самостоятельно проведен анализ параметров электрокардиограммы (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ), показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке и общеврачебное обследование 150 пациентов, перенесших £?-ИМ и проходивших стационарное лечение в кардиологическом отделении Республиканского объединения «Скорая медицинская помощь» Эхокардиографическое исследование проводилось совместно с ассистентом кафедры Р М Га-фуровой, которой выражаем свою благодарность

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение эналаприла и предуктала МВ в сочетании с базисной терапией в течение первого года постинфарктного периода более эффективно по сравнению с раздельным применением препаратов в

1) уменьшении миокардиалыюго стресса, индекса сферичности и увеличении индекса относительной толщины стенки ЛЖ;

2) увеличении толерантности к физической нагрузке,

3) улучшении показателей качества жизни,

4) уменьшении частоты аритмий сердца

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС и внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» и

клиническую практику у пациентов, перенесших Q-ИМ для профилактики развития дезадаптивного ремоделирования, а также ХСН, аритмий сердца, безболевой ишемии миокарда и улучшения качества жизни пациентов Результаты исследования используются в муниципальной поликлинике № 9 г Махачкала, о чем имеются акты внедрения

Апробация диссертации. Основные положения проведенного исследования были доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004, Москва, 2005), съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики и терапии ФПК ППС (Махачкала, 06 07 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано пять научных работ, в том числе одна статья представлена в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Российский кардиологический журнал - 2007 - № 1 -С 53-56)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов, полученных автором, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 186 источников (103 отечественных, 83 иностранных) Работа содержит 17 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

На начальном этапе в исследование было включено 158 больных, перенесших Q-ИМ и выписанных из кардиологического отделения РОСМП с 2004 по 2006 год Пациенты включались в исследование на 18-21-й день заболевания (в среднем на 18,8±1,2 день) В дальнейшем из анализа были исключены восемь человек в связи с несоблюдением протокола исследования прекращением рекомендованного лечения, нерегулярными явками на контрольные осмотры и отказом от контрольных исследований В основу работы вошли результаты годичного динамического наблюдения за 150 пациентами, которые перенесли <2-ИМ

Критерии включения пациентов в исследование:

а) верифицированный первичный Q-ИМ 18-21-дневной давности,

б) возраст < 75 лет,

в) информированное письменное согласие на участие в исследовании

Критерии исключения пациентов из исследования.

а) мелкоочаговый и повторный ИМ, б) ФВ<40%, ХСН III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA),

в) сопутствующие хронические обструктивные болезни легких,

г) сопутствующие тяжелые болезни, способные повлиять на выживаемость, д) неудовлетворительная визуализация сердца,

е) нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца и фибрилляция предсердий, ж) клапанные пороки сердца, з) частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое более 100 в 1 мин, и) отказ больных от участия в исследовании и лечения после выписки из стационара,

к) невозможность проспективного наблюдения (иногородние больные, ожидаемая перемена места жительства), л) участие в любом другом исследовании

Критерии выхода из исследования:

а) появление побочных действий лекарственных препаратов,

б) отказ от продолжения исследования и лечения,

в) несоблюдение режима приема лекарственных препаратов

Пациенты с Q-ИМ методом случайных чисел были рандомизирова-

ны на три группы

В 1-й группе из 49 больных в сочетании с базисной терапией (анти-агрегант аспирин 0,125 г/сут и метопролол (эгилок фирмы Egis, Венгрия) в дозе 25-50 мг/сут) назначали предуктал MB (триметазидин компании Servier, Франция) в дозе 70 мг/сут и эналаприл (эднит фиры Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 5-10 мг/сут, титруя дозы препаратов до достижения АД - 110/70-130/85 мм рт ст и ЧСС в покое 50-65 в 1 мин Пациенты 2-й группы получали эналаприл на фоне базисной терапии в тех же суточных дозах В контрольной группе из 48 больных назначали лишь базисную терапию

Всем больным на первом этапе наблюдения проводили подробный сбор жалоб, анамнестических данных и тщательный клинический осмотр Уточняли количество приступов стенокардии и потребляемых таблеток нитроглицерина в последние две недели перед выпиской из стационара Обязательно выясняли наличие вредных привычек курение (с уточнением сроков курения и количества выкуриваемых сигарет в день), употребление алкоголя Кроме того, больным проводилось тестирование качества жизни пациентов по Миннесотскому опроснику Группы вмешательства и сравнения были сопоставимыми по основным клинико - демографическим данным

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), регистрацию ЭКГ, СМЭКГ, тест шестиминутной ходьбы и оценку качества жизни проводили трижды - в день выписки из стационара, через шесть месяцев и через год

ЭхоКГ проводили на эхокардиографе «Aloka-2200» в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации ASE Определяли следующие показатели конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), конечный диастолический объем (КДО), конечный диастолический объем (КСО), размер левого предсердия (ЛП), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс сферичности (ИС), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТ), миокардиальный стресс (МС)

ИОТ стенки ЛЖ определяли отношением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ к поперечному размеру полости ЛЖ в диастолу

ИС ЛЖ определяли как отношение поперечного размера ЛЖ к его длинной оси ИС измеряли в диастолу (в норме = 0,55-0,65) и систолу ( в норме = 0,40-0,45)

МС характеризует силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и является количественным отражением величины пред - и постнагрузки В конце диастолы МС отражает преднагрузку, в конце систолы - постнагрузку Выделяют меридиональный, окружностный и региональный миокардиальный стрессы Рассчитывали меридиональный МС в г/см2

МС = 0,334 х САД х КСРлж/ТЗСЛЖ х (Ь+(ТЗСЛЖ/КСРлж)), где L - длинная ось ЛЖ

УО по Тайхгольцу рассчитывали как разницу КДО и КСО

КСО= 7 х КСР3/2 4 +КСР

КДО = 7 х КДР3 /24 + КДР

Фракцию выброса определяли по формуле У О х 100% / КДО

СМЭКГ по Холтеру проводили с помощью компьютерной программы DiaCard (ЗАО «Медиком», г Москва) (число больных с депрессией сегмента S-7>\ мм, число больных с безболевой ишемией, число больных с болевой и безболевой ишемией, среднее число эпизодов безболе-

вой ишемии, среднее число эпизодов с болевой ишемией, число больных с наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией)

Для оценки теста шестиминутной ходьбы определяли расстояние, пройденное пациентом за 6 минут На основании полученных данных, определяли функциональный класс ХСН I ФК - от 426 до 550 м, II ФК - от 300 до 425 м, III ФК - от 150 до 300 м, IV ФК - менее 150 м. Проведенный тест выявил следующее - в 1 группе - 380,2 м (средний показатель), во 2-й - 378,1 м, в контрольной - 393,2 м

Оценку качества жизни пациентов в баллах проводили по адаптированному Миннесотскому опроснику (индекс LWHF) качества жизни больных с ХСН Исходные данные по качеству жизни были следующими в 1-й группе - 27,5 (средний показатель), во 2-й - 26,2, в 3-й - 26,8 баллов

Методы статистической обработки результатов исследования. Данная работа является сравнительным, открытым, параллельным, проспективным рандомизированным клиническим испытанием Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ Statistica-6 0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001 Применялись методы описательной параметрической (среднее (М), стандартное отклонение (±s) [форма представления М+s], непараметрической статистики, а также методы сравнительной статистики (Хи-квадрат, t -критерий и др), расчет доверительных интервалов, .медианы (Me) и квартилей (25%, 75%) [форма представления Me (25%, 75%)]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика эхокардиографических параметров

С целью оценки влияния эналаприла и предуктала MB в сочетании с базисной терапией на ремоделирование миокарда ЛЖ, при эхокар-диографии больным (п = 49) определяли следующие параметры ремо-делирования миокардиальный стресс, индекс сферичности и меридиональный миокардиальный стресс на каждом этапе исследования, а также показатели систолической функции ЛЖ При адаптивном ремо-делировании показатели систолической функции имеют тенденцию к положительным изменениям (увеличение ФВ, уменьшение КДО, КСО), при дезадаптивном его характере - выявлению противоположных изменений

В 1-й группе (табл 1) через 6 мес отмечалось уменьшение ИС на 4%, через 12 мес - на - 6,7%, ИОТ увеличился на 8 3% через 6 мес и на 16,3% через 12 мес, MC уменьшился на 3,3% через 6 мес и на 7,8% через 12 мес КСО уменьшился на 0,7% через полгода и на 2,8% через год

Показатели КДО уменьшились через 6 мес на 0,4% и на 1,2% через 12 мес

Таблица 1

Исследуемый показатель Исходно (1) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3) Средняя разность (исх- 6 мес) Средняя разность (исх- 12 мес)

ИС, мм 0,8±0,01 0,76+0,01 0,7510,01 0,0410,007 р=0,00 0,0510,008 р=0,00

ИОТ, мм 0,4±0,01 0,43+0,01 0,4710,01 -0,0310,002 р=0,00 -0,06+0,004 р=0,00

МС, г/см2 188,6±7,00 182,4±7,03 174+7,27 5,94+1,5 р=0,00 13,113,63 р=0,00

КДО, мл 159,7+2,05 159,112,04 157,812,00 0,610,16 р=0,00 1,910,38 р=0,00

КСО, мл 66,9+1,17 66,4+1,14 65,111,09 0,510,16 р=0,00 1,7910,43 р=0,00

Примечание достоверность внутригрупповых различий по N критерию для зависимых данных

Пациенты 2-й группы продемонстрировали положительную динамику эхокардиографических параметров (табл 2)

Таблица 2

Динамика основных ЭхоКГ показателей в 2-й группе (М ± 8)

Исследуемый показатель Исходно О) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3) Средняя разность (исх- 6 мес) Средняя разность (исх- 12 мес)

ИС, мм 0,810,01 0,7810,01 0,7610,01 0,0210,004 р=0,00 0,04Ю,009 р=0,00

ИОТ, мм 0,410,01 0,4410,01 0,4810,02 -0,0410,008 р=0,00 -0,0410,011 р=0,00

МС, г/см2 188,517,31 180,817,29 179111,00 7,7811,320 р=0,00 10,919,9 р=0,00

КДО, мл 160,411,62 160,112,10 159,812,09 0,3+1,382 р=0,729 0,3611,39 р=0,068

КСО, мл 67,2+1,17 66,811,15 66,611,17 0,3510,196 р=0,00 0,58Ю,327 р=0,00

Примечание достоверность внутригрупповых различий по I-критерию для зависимых данных

Во 2-й группе было выявлено уменьшение ИС на 2,7% через 6 мес, а через 12 мес - на 5,4%, ИОТ увеличился на 5 1% через 6 мес и на 10 2% через 12 мес, МС уменьшился на 4,1% через 6 мес и на 5,1% через мес КСО уменьшился на 0,6% через полгода и на 0,9% через год, КДО через 6 мес на 0,2% и на 0,4% через 12 мес соответственно

В контрольной группе отмечалось ухудшение всех параметров (табл 3)

Таблица 3

Динамика основных ЭхоКГ показателей в 3-й группе (М ± б)

Исследуемый показатель Исходно 0) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3) Средняя разность (исх- 6 мес) Средняя разность (исх-12 мес)

ИС, мм 0,8±0,01 0,81±0,01 0,82±0,01 -0,01±0,01 р=0,00 -0,02±0,01 р-0,00

ИОТ, м\1 0,4±0,01 0,39±0,01 0,38±0,01 0,01±0,01 р=0,52 0,02±0,01 р=0,00

МС, г/см2 188,2±6,33 188,9±6,45 189,9±6,59 -1,08±0,41 р=0,00 -2,30±1,61 р=0,00

КДО, мл 158,1±2,03 158,2±2,03 158,4±2,03 -0,20±0,01 р=0,00 -0,41±0,02 р=0,00

КСО, мл 67,1±1,18 67,3± 1,18 67,5± 1,18 0,00 0,00

Как видно из таблицы 3, увеличение ИС на 1,1% через 6 мес, а через 12 мес - на 2,2%, ИОТ уменьшился на 2,8% через 6 мес и на -5,6% через 12, МС увеличился на 0,5% через 6 мес и на +1% через 12 мес Показатели КДО увеличились через 6 мес на 0 1% и на 0 2% через 12 мес, КСО - на 0,3% через 6 мес и на 0,6% через год соответственно

Оценка клинического состояния пациентов

Для выявления особенностей клинического течения постинфарктного периода на фоне проведенного лечения пациентам, перенесшим С)-ИМ, были проведены тест 6-минутной ходьбы с оценкой ФК ХСН и оценка потребности в нитратах у больных с постинфарктной стенокардией в день выписки из стационара, через 6 мес и через год

До начала исследования постинфарктная стенокардия наблюдалась в 1-й группе у шести пациентов, во 2-й у пяти, в 3-й у шести Уменьшение потребности в нитратах отмечалось соответственно у пяти и трех пациентов, в контрольной группе она осталась прежней

Таблица 4

Результаты теста шестиминутной ходьбы в группах _исследования (М ± т) __

Группа Исходно Через 6 мес Через 12 мес Средняяя разность (исх- 6 мес) Средняя разность (исх-12мес)

1 (п = 49) 376,7+13,1 (1-2) р=0,0007 (1-3)р=0,004 397,8+12,7 р=0,00 р=0,00 443,5+13,1 р=0,00 р=0,00 21,0+6,9 р=0,00 60,8+7,5 р=0,00

2 (п = 53) 367,6±12,9 (2-3) р=0,86 379,6±12,6 р=0,0009 405,1±13,2 р=0,00 11,9+2,3 р-0,00 37,5+4,8 р=0,00

3 (п = 48) 368,1+15,4 370,0+15,5 374,0+15,5 1,91+0,58 р=0,00 5,9+0,56 р=0,00

Как видно из табл 4, в 1-й группе исследования через 6 мес отмечалось увеличение толерантности к физической нагрузке на 5,6%, через год - на 12,6%, во 2-й -на 3,2% и 10,3% соответственно, в 3-й выявлялось незначительное улучшение показателей теста через 6 мес на 0,5%, через год - на 1,6%

Изменение показателей качества жизни Оценку качества жизни в группах исследования проводили по Мин-нессотскому опроснику трижды - в день выписки из стационара, через полгода и через год

В 1 -й группе пациентов показатели качества жизни (среднее значение в баллах) улучшились через 6 мес на 31,5%, через 12 мес - на 55,2%; в 2-й - на 26,7% через 6 мес и на 39,7% через 12 мес; в контрольной - через полгода на 2,2% и на 3,7% через год Таким образом, на фоне выраженной положительной динамики в первых двух группах, в контрольной группе изменения были незначительными

Таблица 5

Показатели качества жизни по данным Мнннесотского опросника (Медиана и квартили [Ме(25%,75%)]) __

Группа Исходно Через 6 мес Через 12 мес Средняя разность (исх- 6 мес) Средняя разность (исх- 12 мес)

1-я (п = 49) 27 (24,32) (1-2) р=0,52 (1-3) р=0,16 15 (14, 17) р=0,00 р=0,00 10 (9, 12) р=0,00 р=0,00 р 1-2=0,00 р2-3=0,00

2-я (п = 53) 26(24,31) (2-3) р=0,48 19(17, 24) р=0,00 16(14,21) р=0,00 р1-2=0,00 р2-3=0,00

3-я (п = 48) 25 (24,28,5) 25 (24,27,5) 24 (23, 26,5) р1-2 =0,00002 р2-3=0,00

Примечание межгрупповые сравнения (сравнения с контролем) по критерию Манна-Уитни, внутригрупповые сравнения - по критерию Вилкоксона р1-2 - достоверность различий между 1-м и 2-м этапами исследования, р2-3 - достоверность различий между 2-м и 3-м этапами

СМЭКГ проводили трижды в день выписки из стационара, через 6 мес и 12 мес При проведении данного исследования регистрировали частоту нарушений ритма и проводимости и число эпизодов безболевой ишемии миокарда

В табл 6 представлены результаты СМЭКГ в 1-й группе число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через 6 мес на 31,4%, через 12 мес - на 85,7%, желудочковая экстрасистолия через полгода уменьшилась на 68,7%, через год на 81,2%, наджелудочковая - соответственно на 51,1 и 55,3%

Таблица 6

Результаты СМЭКГ в 1-й группе исследования (п=49)

Исследуемый показатель Исходно (1) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3)

Число эпизодов безболевой ишемии 3,5±0,11 2,4±0,07 0,5±0,15

Желудочковая экстрасистолия, п 48 15 (1-2) (Х-48,4 р=0,00) 9 (1-3) 0С-63,8 р=0,00)

Наджелудочковая экстрасистолия, п 47 23 (1-2) (1-28,8 р=0,00) 21 (1-3) (Х-32,5 р=0,00)

Примечание п - число пациентов с выявленным нарушением ритма

Во 2-й группе число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через полгода на 26,3%, через 12 мес на 71,1%, желудочковая экстрасистолия через полгода уменьшилась на 45,2%, через год на 52,8 %, наджелудочковая соответственно на 21,5% и 43,1% (табл 7)

Таблица 7

Результаты СМЭКГ во 2-й группе исследования (п=53)

Исследуемый показатель Исходно (1) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3)

Число эпизодов безболевой ишемии 3,8±0Д8 2,8±0,15 1,1±0Д1

Желудочковая экстрасистолия, п 53 29 (1-2) (%2=31,0 р=0,00) 25 (1-3) (Х2=38Д р=0,00)

11аджелудочковая экстрасистолия, п 51 40 (1-2) (Х2=9,4 р=0,002) 29 (1-3) (Х2=24,7 р=0,00)

В контрольной группе число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через шесть месяцев на 8,3%, через 12 мес -на 30,5% (табл 8) Желудочковая экстрасистолия через полгода уменьшилась на 2%, через год - на 6,2%, наджелудочковая соответственно на 11,1 и 15,5%,

Таблица 8

Результаты СМЭКГ в 3-й группе исследования (п=48)

Исследуемый показатель Исходно (1) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3)

Число эпизодов безболевой ишемии 3,6±0Д9 3,3±0,22 2,5±0Д 1

Желудочковая экстрасистолия, п 48 47 (1-2) (Х2=0 р=1,00) 45 (1-3) (х2=о р=1,00)

Наджелудочковая экстрасистолия, п 45 40 (1-2) (Х2=0 р=1,00) 38 (1-3) (Х2=1,4 р=0,2)

Примечание п - число пациентов с выявленным нарушением ритма

Обсуждение полученных результатов

Постинфарктное ремоделирование представляет собой структурно-геометрические изменения, включающие в себя процессы гипертрофии и дилатации ЛЖ, приводящие к нарушению его систолической функ-

ции, возникновению ХСН и снижению качества жизни у больных, перенесших ИМ

ИАПФ уменьшают постинфарктное ремоделирование, повышают ФВЛЖ, что продемонстрировали результаты исследования SAVE с каптоприлом (1992 г) БАБ также благоприятно воздействуют на этот процесс, что было выявлено в исследовании MERIT - HF (1999 г) с метопрололом Сочетанное применение иАПФ и БАБ оказывает более выраженный антиремоделирующий эффект (Канорский С Г и соавт, 2005) По данным А А Горбаченкова (2004), при добавлении к традиционной терапии (аспирин, БАБ, иАПФ) предуктала MB у больных, перенесших £>-ИМ, произошло существенное увеличение ФВЛЖ, уменьшение КСО и КДО

Препаратами первого ряда при лечении ХСН являются иАПФ, благоприятный эффект которых обусловлен не только их влиянием на гемодинамику, но и снижением активности симпатической нервной системы БАБ улучшают сократимость тех зон миокарда, которые находились в состоянии гибернации за счет "экономии" кислорода или уменьшения потребности миокарда в питании Новый подход к лечению больных с ХСН заключается в повышении утилизации кислорода клетками Предуктал MB в последние годы нашел широкое клиническое применение имеются данные об уменьшении функционального класса ХСН, улучшении толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных (Недошивин, А О и соавт, 2002)

В данном исследовании оценивалось влияние сочетанного применения у больных, перенесших g-ИМ, предуктала MB и эналалрила на фоне базисной терапии (аспирин, меторолол) на профилактику дезадап-тивного ремоделирования ЛЖ в течение 1-го года постинфарктного периода В качестве основных эхокардиографических показателей ремоделирования определялись индекс сферичности, меридиональный мио-кардиальный стресс и индекс относительной толщины ЛЖ

При определении задач нами также было включено исследование качества жизни, толерантности к физической нагрузке для определения функционального класса ХСН и регистрация аритмий Таким образом, мы пытались охватить часть возможных осложнений в постинфарктном периоде Соответственно этому и назначаемая терапия носила комплексный характер

Наибольшая положительная динамика эхокардиографических параметров была отмечена в 1-й группе, пациенты которой принимали все

четыре препарата через год после £>-ИМ ИС уменьшился на 6,7%, МС

- на 7,8%, ИОТ увеличился на 16,3%, что, по-видимому, связано с соче-танным благоприятным действием иАПФ и БАБ на процесс ремодели-рования, а также обусловлено влиянием предуктала МВ на метаболизм миокарда. Во 2-й группе (аспирин, метопролол и эналаприл) такая динамика была менее выраженной В контрольной же группе (аспирин и метопролол) изменение таковых параметров носило противоположный характер, так как пациенты не получали ни метаболических препаратов, ни иАПФ

Улучшение толерантности к физической нагрузке в большей степени было отмечено в 1-й группе - через 12 мес результат теста шестиминутной ходьбы увеличился на 15,6%, во 2-й - на 12,5%, в 3-й - на 1,5%, что согласуется с данными литературы (Недошивин А О и соавт, 2002) До начала исследования постинфарктная стенокардия наблюдалась в 1-й группе у четырех пациентов, во 2-й - у пяти, в 3-й - у четырех Уменьшение потребности в нитратах отмечалось соответственно у четырех и трех пациентов, в контрольной группе она осталась прежней Максимальное уменьшение потребности в 1-й группе, вероятно, связано с антиишемическим эффектом предуктала МВ (Сыркин А Л и Добровольский А В,2002)

Наименьшая динамика качества жизни была отмечена в 3-й группе

- через год результаты опросника улучшились лишь на 3,7%, в то время как во 2-й - на 39,7%, в 1-й - на 55,2%

Регистрируемые при СМЭКГ безболевая ишемия миокарда и аритмии уменьшились в большей степени у пациентов 1-й группы, что связано не только с известными эффектами БАБ, но и с антиаритмической эффективностью иАПФ (Барбараш, О Л и соавт, 2000), а также с благоприятным воздействием предуктала МВ на метаболизм миокарда

Выводы

1 Сочетание предуктала МВ и эналаприла с базисной терапией (метопролол, аспирин) у пациентов, перенесших £?-ИМ, более эффективно предупреждает дезадаптивное ремоделирование сердца (уменьшение миокар-диального стресса, индекса сферичности и увеличение индекса относительной толщины миокарда), чем раздельное применение эналаприла

2 Сочетанное применение эналаприла с базисной терапией у пациентов, перенесших <2-ИМ, через год от начала лечения снижает частоту нарушений ритма сердца (желудочковая экстрасистолия - на 52,8%, наджелудочковая - на 43%), эпизодов безболевой ишемии миокарда -

на 71%, уменьшает потребность в приеме нитроглицерина у 60% больных со стенокардией напряжения по сравнению с их уровнем при раздельной базисной терапии

3 Включение в дополнение к базисной терапии у пациентов, перенесших О,-ИМ, комбинации предуктала МВ и эналаприла приводит к уменьшению потребности в приеме нитроглицерина у 90% больных со стенокардией напряжения, нарушений ритма сердца (желудочковая экстрасистолия уменьшилась на 81,2%, наджелудочковая - на 55,3%), эпизодов безболевой ишемии миокарда - на 85,7% по сравнению с их уровнем при раздельной базисной терапии

4 Испытуемое лечение сочетанием предуктала МВ и эналаприла в течение полугода после Q-ИM улучшает качество жизни пациентов в течение года значительно лучше, чем раздельное применение эналаприла

Практические рекомендации:

Для профилактики дезадаптивного ремоделирования левого желудочка, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни пациентов в течение, как минимум, полугода после перенесенного 2-инфаркта миокарда необходимо применение эналаприла 5-10 мг/сут и предуктала МВ 70 мг/сут в сочетании с базисной терапией

Учитывая полученные результаты исследования, больным с безболевой ишемией миокарда также показано применение предуктала МВ и эналаприла в сочетании с базисной терапией в постинфарктном периоде

Для контроля эффективности диагностического и лечебного процессов на фоне терапии вышеуказанной комбинации препаратов целесообразно использовать эхокардиографию в динамике с определением параметров ремоделирования левого желудочка, суточное мониторирова-ние ЭКГ по Холтеру, тест шестиминутной ходьбы и исследование качества жизни по Миннесотскому опроснику

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гафурова Р М, Абдуллаев А А , Каллаева А Н, Умаханова З.А., Шугаибова К 3 , Агаларова Л С Роль эднита на фоне стандартной терапии в профилактике ремоделирования сердца в постинфарктном периоде // Российский национальный конгресс кардиологов Материалы конгресса -Томск, 2004 - С 105

2 Гафурова Р М, Абдуллаев А А , Умаханова З.А. Сочетанное применение эгилока, эднита и предуктала МВ в раннем постинфарктном периоде для профилактики ремоделирования миокарда левого же-

лудочка // III съезд кардиологов Южного федерального округа Тезисы докладов -Ростов-на- Дону, 2004 -С 84-85

3 Гафурова Р М , Абдуллаев А А , Умаханова З.А., Исламова У А , Каллаева А Н, Муталипов X М , Хабчабов Р Г Сравнительное влияние сочетанного и раздельного применения эналаприла и метопролола на ремоделирование сердца у пациентов, перенесших Q -инфаркт миокарда // Российский национальный конгресс кардиологов - Москва, 2005 - С 77 - 78

4 Гафурова Р М , Абдуллаев А А , Умаханова З.А., Абдулпатахов ДД Медикаментозная коррекция процесса ремоделирования сердца в раннем постинфарктном периоде // V съезд кардиологов Южного федерального округа Тезисы докладов - Кисловодск, 2006 - С 86

5 Гафурова Р М, Абдуллаев А А, Умаханова З.А., Исламова У А Применение медикаментозных схем терапии в профилактике ремоделирования сердца после g-инфаркта миокарда // Российский кардиологический журнал - 2007 - № 1 - С 53-56

Список сокращений

АТФ аденозинтрифосфат БАБ ß - адреноблокаторы БИМ безболевая ишемия миокарда

иАПФ ингибиторы ангиотензин - превращающий фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИОТ индекс относительной толщины

ИС индекс сферичности

КДР конечный диастолический размер

КДО конечный диастолический объем

КСО конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

ЛЖ левый желудочек

MC миокардиальный стресс

СМЭКГ суточное мониторирование ЭКГ

ТЗС толщина задней стенки

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокардиография

Сдано в набор 09 07 08 Подписано в печать 10 07 08 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печл 1,25 Тираж 130 Заказ 144

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева,!

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — главная причина смерти 90% больных с сердечно-сосудистой патологией в России, трудовых потерь, инвалидизации и снижения качества жизни, что делает её важной медицинской, социальной и экономической проблемой (26). В первый год после инфаркта миокарда (ИМ) умирает около 10% больных, причем более половины из них -внезапно в результате устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Основной проблемой у пациентов, перенесших 0-ИМ, и во многом связанной с развитием ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), является предупреждение повторного ИМ, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и аритмий сердца, что существенно снижает летальность при этом заболевании. Под постинфарктным ремоделированием по М^е1¥ег (1990) в модификации Ю.Н. Беленкова (2003) принято понимать структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению его систолической и диастолической функции.

Известно, что на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных, перенесших ИМ, ремоделирование сердца развивается реже и медленнее прогрессирует (163). Благоприятное влияние на сердечную гемодинамику и выживаемость больных после ИМ различных препаратов ингибиторов АПФ, предотвращение и замедление ремоделирования сердца, подробно освещены в литературе (8,9).

Ныне многие авторы считают, что (3-адреноблокаторы (БАБ) также обладают способностью влиять на этот процесс. Они снижают риск развития ИМ и реинфаркта, внезапной смерти и сердечной недостаточности и тем самым улучшают прогноз больных ИБС. Липофильные БАБ без собственной симпатомиметической активности (метопролол) с учётом их антифибрилляторного эффекта имеют при этом более высокую эффективность в сравнении с гидрофильными (атенолол), у которых такой эффект отсутствует (48, 54). Сочетанное применение БАБ и ингибиторов АПФ оказывает положительное влияние на показатели электрической нестабильности миокарда у больных, перенесших ИМ, и более существенно улучшает прогноз и выживаемость больных (36, 116). По данным Аронова Д.М. (2007) комбинация данных препаратов с аспирином у больных ИБС снижает риск общей смертности на 66%.

Ишемия миокарда, как известно, характеризуется метаболическим повреждением, энергодефицитом, ацидозом, накоплением потенциально опасных продуктов метаболизма, а также гиперпродукцией активных свободных радикалов. Все эти процессы индуцируют в клетке состояние окислительного стресса, которое усиливается при недостаточности оксидантных систем и в периоды постишемической реперфузии (27). Это обуславливает необходимость применения препаратов метаболического действия, которые обладают антиишемическим эффектом (81). Применение предуктала МВ сопровождается уменьшением выраженности клинических проявлений ХСН, увеличением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), улучшением показателей качества жизни (33, 40, 64, 87). Вышеперечисленное требует дальнейшего поиска медикаментозных средств и разработки методов профилактики ремоделирования ЛЖ и его прогрессирования в поздние сроки ИМ, что несомненно улучшит качество жизни этих пациентов. Несмотря на то, что раздельному использованию ингибиторов АПФ и БАБ для профилактики ремоделирования ЛЖ и профилактики осложнений ИМ посвящено много исследований, нет научного обоснования целесообразности их сочетания с миокардиальным цитопротектором предукталом МВ. Определению сравнительной эффективности разных схем медикаментозного лечения в профилактике некоторых осложнений и ремоделирования ЛЖ посвящен данный труд.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01.2.006 11 044.

Цель исследования

Изучить влияние раннего амбулаторного применения эналаприла и предуктала МВ в сочетании с базисной терапией (метопролол и аспирин) на ремоделирование ЛЖ сердца, частоту осложнений и качество жизни пациентов в течение первого года постинфарктного периода.

Задачи исследования

1. Выявить эффективность применения комбинации эналаприла и предуктала МВ в сочетании с базисной терапией в уменьшении миокардиального стресса, индекса сферичности и увеличении индекса относительной толщины миокарда в течение первого года постинфарктного периода.

2. Определить целесообразность применения испытуемой комбинации лекарств для профилактики аритмий сердца.

3. Оценить в сравнительном аспекте функциональный статус и качество жизни пациентов, перенесших £>ИМ, в группах вмешательства и сравнения.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что сочетанное применение предуктала МВ и эналаприла на фоне базисной терапии способствует уменьшению показателей миокардиального стресса, индекса сферичности и увеличению относительной толщины стенки ЛЖ, которые в комплексе характеризуют развитие ремоделирования сердца. Выявлено, что комбинация испытуемых препаратов (эналаприл, метопролол, предуктал МВ) достаточно эффективна в профилактике развития и прогрессирования дезадаптивного ремоделирования сердца у больных, перенесших £>ИМ, в сравнении с раздельным их применением. Такое сочетание медикаментозных средств способствует уменьшению числа эпизодов безболевой ишемии миокарда, аритмий сердца, в том числе фатальных желудочковых, регистрируемых при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру.

Предложенная нами комбинация препаратов с различным механизмом действия в значительной мере улучшает качество жизни пациентов в постинфарктном периоде по сравнению с использованием каждого из них в отдельности.

Практическая значимость

Результаты, полученные автором, могут быть использованы в практическом здравоохранении для профилактики развития дезадаптивного ремоделирования у пациентов, перенесших Q-ИМ, а также таких осложнений ИБС, как ХСН, аритмии сердца, безболевая ишемия миокарда. В последние годы при проведении клинических исследований уделяется большое внимание оценке качества жизни, улучшение которого в большей степени было выявлено при сочетанном применении испытуемых препаратов (эналаприл, метопролол, предуктал MB).

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автором самостоятельно проведён анализ параметров электрокардиограммы (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ), показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке и общеврачебное обследование 150 пациентов, перенесших Q-ИМ, и проходивших стационарное лечение в кардиологическом отделении Республиканского объединения «Скорая медицинская помощь». Эхокардиографическое исследование проводилось совместно с ассистентом кафедры P.M. Гафуровой, которой выражаем свою благодарность.

Основные положения, выносимые на защиту:

Сочетанное применение эналаприла и предуктала МВ на фоне базисной терапии в течение первого года постинфарктного периода более эффективно по сравнению с раздельным применением препаратов в:

1) уменьшении миокардиального стресса, индекса сферичности и увеличении индекса относительной толщины стенки ЛЖ;

2) увеличении толерантности к физической нагрузке;

3) улучшении показателей качества жизни;

4) уменьшении частоты аритмий сердца.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК 1111С и внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» и внедрены клиническую практику в муниципальной поликлинике № 9 г. Махачкала у пациентов, перенесших О-ИМ для профилактики развития дезадаптивного ремоделирования, ХСН, аритмии сердца, безболевой ишемиимиокарда и улучшения качества жизни пациентов, о чём имеются акты внедрения.

Апробация

Основные положения работы были доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005), съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК 1111С, терапии ФПК ППС ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (Махачкала, 06.07.2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять научных работ, в том числе 1 статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ для публикации основных результатов диссертационной работы на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (Российский кардиологический журнал. - 2007. -№ 1. - С. 53-56.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, полученных автором результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 186 источников, в том числе 103 отечественных и 83 иностранных. Работа содержит 17 таблиц и 17 рисунков.

в ыводы

1. Сочетание предуктала МВ и эналаприла с базисной терапией (метопролол, аспирин) у пациентов, перенесших (9-ИМ, более эффективно предупреждает дезадаптивное ремоделирование сердца, (уменьшение миокардиального стресса, индекса сферичности и увеличение индекса относительной толщины миокарда), чем раздельное применение эналаприла.

2. Сочетанное применение эналаприла с базисной терапией у пациентов, перенесших 0-ИМ, через год от начала лечения снижает частоту нарушений ритма сердца (желудочковая экстрасистолия — на 52,8%; наджелудочковая — на 43%), эпизодов безболевой ишемии миокарда — на 71%, уменьшает потребность в приеме нитроглицерина у 60% больных со стенокардией напряжения, по сравнению с их уровнем при раздельной базисной терапии.

3. Включение в дополнение к базисной терапии у пациентов, перенесших (9-ИМ, комбинации предуктала МВ и эналаприла приводит к уменьшению потребности в приеме нитроглицерина у 90% больных со стенокардией напряжения, нарушений ритма сердца (желудочковая экстрасистолия уменьшилась на 81,2%; наджелудочковая - на 55,3%), эпизодов безболевой ишемии миокарда - на 85,7% по сравнению с их уровнем при раздельной базисной терапии.

4. Испытуемое лечение сочетанием предуктала МВ и эналаприла в течение полугода после ¡2-ИМ улучшает качество жизни пациентов в течение года значительно лучше, чем раздельное применение эналаприла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для профилактики дезадаптивного ремоделирования левого желудочка, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни пациентов течение полугода после перенесенного ^-инфаркта миокарда необходимо применение эналаприла 5-10 мг/сут и предуктала МВ 70 мг/сут в сочетании с базисной терапией.

Учитывая полученные результаты исследования, больным с безболевой ишемией миокарда показано применение сочетания предуктала МВ, эналаприла и базисной терапии в постинфарктном периоде.

Для контроля эффективности диагностического и лечебного процессов на фоне терапии вышеуказанной комбинацией препаратов целесообразно использовать эхокардиографию в динамике с определением параметров ремоделирования левого желудочка, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тест шестиминутной ходьбы и исследование качества жизни по Миннесотскому опроснику.