Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности коррекции коронарной, миокардиальной и цереброваскулярной недостаточности у больных инфарктом миокарда пожилого возраста

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

Исаков Леонид Константинович

возможности коррекции коронарной, миокардиальнои и цереброваскулярной недостаточности у больных

инфарктом миокарда пожилого возраста

14.00.06 - кардиология, 14.00.53 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □34760 1Э

Томск- 2009

003476019

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и учреждении Российской академии медицинских наук «Научно -исследовательский институт кардиологии» сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тарасов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович

доктор медицинских наук Ким Лена Борисовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится tStff 2009 года в «10» часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 приУРАМН НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская Illa.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН.

Автореферат разослан « 2/

2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. За последние 15-20 лет, по данным отечественных и зарубежных авторов, отмечается увеличение продолжительности жизни населения и, соответственно, возрастает доля пациентов старше 60 лет. Согласно геронтологической классификации ВОЗ, к пожилому возрасту относят пациентов от 60 до 74 лет (Э.Я. Штернберг). Лечение лиц пожилого возраста является сложной и важной проблемой, важность ее определяется тем, что сердечнососудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам. Существует тесная взаимосвязь между старением и ССЗ, при этом к физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого возраста присоединяются нарушения, связанные с заболеванием не только сердца и сосудов, но и других органов и систем. Все это, иногда кардинально, влияет на тактику ведения больных, зачастую лимитируя объем вмешательств, заставляя порой отказаться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии. Патология коронарных артерий часто сочетается с атеросклерозом сонных артерий - в 30-37% случаев (Джибладзе Д.Н., 2002, Love В.В., 1992, М. Chimovich et al. 1994). Среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической цереброваскулярной болезнью (ЦВБ), основной причиной которых является атеросклероз и атеротромбоз коронарных и мозговых сосудов, преобладают лица старших возрастных групп. Общей морфологической основой причины кардиологических и церебральных катастроф является атеросклероз - распространенное заболевание, имеющее излюбленные звенья локализации. В основе дестабилизации атеросклеротического процесса лежат изъязвления и разрыв атеросклеротической бляшки. Атеросклеротические бляшки, склонные к разрыву, характеризуются особенностями макроструктуры, клеточного строения и молекулярных процессов. Чем больше локализаций атеросклероза у данного пациента, тем хуже прогноз. Доказано, что при сочетанном поражении сосудов разных отделов (коронарных, церебральных, периферических артерий) наблюдается снижение показателей выживаемости. Так, при сочетании ИБС и ЦВБ зарегистрировано повышение смертности на 10%, при сочетании ИБС и поражения периферических артерий (ПА) - на 13%, а в случае поражения всех трех бассейнов наблюдается повышение смертности на 17%. Таким образом, проблема изучения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий является актуальной.

Цель исследования: Изучить возможности медикаментозной и эндоваскулярной коррекции коронарной, миокардиальной и цереброваскулярной недостаточности у больных инфарктом миокарда (ИМ) пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и степень тяжести клинического течения ИМ, его осложнений у пациентов пожилого возраста с признаками хронической цереброваскулярной и сердечной недостаточности.

2. Определить взаимосвязь тяжести коронарной, миокардиальной и цереброваскулярной недостаточности у пациентов пожилого возраста, перенесших ИМ с использованием корреляционного анализа.

3. Провести сравнительное исследование эффективности антагониста кальция III поколения и изосорбида динитрата в комбинированной терапии больных пожилого возраста с кардиоцеребральной недостаточностью.

4. Оценить безопасность и эффективность негликозидного инотропного стимулятора - левосимендана в комбинации с миокардиальной медикаментозной разгрузкой у больных ИМ пожилого возраста с признаками сердечной недостаточности и хронической ишемии головного мозга, в том числе без хирургических методов коррекции ИБС и ЦВБ, вследствие высокого риска осложнений или отсутствия показаний.

5. Оценить результаты постгоспитального наблюдения в течение 12 месяцев больных пожилого возраста после ИМ подвергнутых интервенционным и медикаментозным методам лечения: смерть от сердечно - сосудистой недостаточности; смерть от всех причин; частоту повторных кардиоцеребральных событий, повторных госпитализаций, связанных с этими событиями.

Научная новизна. Впервые представлены безопасность, влияние на регресс коронарной, сердечной, цереброваскулярной недостаточности комбинированного способа медикаментозного лечения - негликозидной инотропной стимуляции кальциевым сенсигизатором левосименданом в сочетании с двойной нейрогуморальной разгрузкой, в том числе у больных с эндоваскулярной реваскуляризацией и подтвержденной реперфузией миокарда в бассейне инфаркт -зависимой артерии. Впервые у больных пожилого возраста доказана корелляционная зависимость между суммарным индексом поражения коронарных артерий, сердечной недостаточностью, предшествующей артериальной гипертензией и стенозирующим атеросклерозом экстракраниальных артерий. Впервые доказана безопасность и эффективность эндоваскулярной реваскуляризация миокарда у больных ИМ пожилого возраста с признаками хронической ишемии головного мозга. Впервые выполнена оценка влияния на регресс коронарной недостаточности и отсутствие новых случаев сердечной недостаточности при использовании антагониста кальция III поколения амлодипина с достижением оптимального уровня АД.

Практическая значимость. Полученные результаты позволят проводить более эффективную терапию больных ИМ пожилого возраста, осложненным сердечной недостаточностью с сопутствующей ишемией головного мозга, что позволит улучшить не только состояние коронарной, но и церебральной гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов пожилого возраста с ИМ чаще регистрируется признаки церебральной и миокардиальной недостаточности, обусловленной атеросклерозом коронарных и экстракраниальных артерий, артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа.

2. Назначение антагониста кальция III поколения амлодипина в составе комбинированной терапии в первые 24 часа от начала развития симптомов ИМ у данной категории больных безопасно, не вызывает нарастания сердечной и коронарной недостаточности, способствует стойкой

нормализации систолического и диастолического АД.

3. Комбинированная консервативная терапия больных инфарктом миокарда пожилого возраста, включающая негликозидную инотропную стимуляцию, двойную нейрогуморальную разгрузку миокарда, в том числе у больных с признаками реперфузии миокарда, достигнутыми методом эндоваскулярного стентирования инфаркт - зависимой коронарной артерии способствует регрессу сердечной, коронарной, цереброваскулярной недостаточности, восстановлению функции эндотелия в течение госпитального периода наблюдения.

4. У больных ИМ пожилого возраста с признаками хронической ишемии головного мозга, эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в первые 12 часов от начала развития острых коронарных симптомов, способствует снижению смертности от сосудистой патологии, частоты повторных коронарных событий, повторных госпитализаций в течение 12 месяцев.

Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера, Областной клинической

больницы № 1, открытом акционерном обществе «Санаторий «Прокопьевский», в лекционном и практическом материале постдипломной подготовки врачей -терапевтов, врачей общей практики ГОУ ВПО КемГМ А.

Апробация работы. Основные положения результатов работы представлены и обсуждены на Российском Национальном конгрессе кардиологов ( Москва, 2007); III Конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008), объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов с международным участием (Томск, 2009г); Городской научно - практической кардиологической конференции (Кемерово, 2009г). Апробация на заседании проблемной комиссии У РАМН НИИ Кардиологии СО РАМН 20 мая 2009г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста: состоит из введения; трех глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результаты исследования; выводов; практических рекомендаций. Указатель литературы включает 188 источника, из них 89 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертационной работе, получен, обработан, проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты стационарного этапа оценивали у 137 пациентов с вышеуказанной сопутствующей патологией. Средний возраст пациентов составил 68,03 (медиана 67, интерквартельный размах 64-71) лет. Все пациенты были доставлены бригадами скорой медицинской помощи в среднем через 8,8 часов от

начала ангинозного приступа. Среди поступивших пациентов пожилого возраста преобладали мужчины - 84 (61,3 %), количество женщин составило 53 (38,7%) соответственно. Диагноз устанавливали на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2007 г.).

В исследование включали пациентов с клиническими признаками ИМ, сопровождающегося подъемом сегмента ST на ЭКГ, подтвержденного диагностически значимым повышением кардиоспецифических ферментов: КФК, КФК- MB , тропонин - Т. Не включали в исследование пациентов с признаками кардиогенного шока при поступлении, старше 75 лет, больных с серьезной сопутствующей патологией требующей медикаментозной коррекции (острые и хронические заболевания легких, тяжелый сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное в течение предыдущих 6 месяцев или оставившее серьезные психические и моторные нарушения, т.е. III степень дисциркуляторной энцефалопатии, онкологические заболевания.

Инфаркту миокарда в большинстве случаев предшествовала стенокардия напряжения -114 (83,2%) пациентов, в среднем в течение 6,32 лет. Средняя давность признаков ГБ составила 13,02 лет

У 25 больных ранее диагностировали СД, длительность этого заболевания варьировала от 1 до 20 лет.

Первичный инфаркт миокарда диагностировали лишь у половины - 69 (64,9%) пожилых пациентов, признаки ишемического повреждения передней стенки левого желудочка выявили у 74 (54%) больных. Отсутствовали признаки острой левожелудочковой недостаточности при поступлении в стационар у 89 (64,9%) пациентов; сердечную недостаточность II и III ст. по Killip регистрировали у 43 (31,4%) и 5 (3,4%) больных соответственно.

Все больные имели признаки цереброваскулярной недостаточности - 1-11 степень дисциркуляторной энцефалопатии.

Для проведения сравнительного анализа было исследовано 38 пациентов в возрасте 36-59 лет Средний возраст больных составил- 50,8 лет, медиана 54 года, интерквартельный размах 48 - 56 лет. Среднее время от начала симптомов до поступления в стационар 3,6 часа. Критерии включения (признаки ИМ, сопровождающегося подъемом сегмента ST на ЭКГ) и исключения были аналогичны для группы А.

Пациентам обеих групп выполняли коронароангиографию (КАГ), при отсугствии противопоказаний и технической возможности проводили чрезкожную транслюминальную ангиопластику (ЧТКА) со стентированием, в среднем через 23,5 + 7 мин. При анатомических и технических особенностях, препятствующих ЧТКА, применяли селективный тромболизис (актилизе 25 МЕ) с контрольной коронарографией. У пациентов с признаками многососудистого стенозирущего гемодинамически значимого стеноза с поражением дистального русла и невозможностью реваскуляризации поврежденного миокарда после купирования болевого синдрома определяли консервативную тактику лечения. В протокол не включали больных с признаками истинного кардиогенного шока на момент рандомизации, больных старше 75 лет.

С целью изучения влияния негликозидной инотропной стимуляции и двойной

нейрогуморальной разгрузки на клиническое течение коронарной, цереброваскулярной и сердечной недостаточности дополнительно к основной группе было обследовано 83 пациента, у которых регистрировали снижение сократительной способности миокарда ЛЖ в сочетании с признаками сердечной недостаточности.

С целью исследования сравнительной эффективности амлодипина а изосорбида динитрата в составе комбинированной терапии у больных пожилого возраста с ранней постинфарктной стенокардией было обследовано 65 пациентов. Кроме того, для оценки эпидемиологических аспектов церебральной патологии у лиц пожилого и старческого возраста было обследовано 835 больных и для определения роли дуплексного сканирования экстракраниальных артерий проводили « скрининг» 282 больных.

Клиническая диагностика цереброваскулярной недостаточности

Диагноз хронической ишемии головного мозга устанавливали по клиническим критериям: наличие перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, транзиторных ишемических атак, общемозговых или очаговых мозговых симптомов, имеющих преходящий характер. Диагноз устанавливали совместно с неврологом, при необходимости подтверждали дополнительными методами исследования экстра и интракраниальных сосудов, магнитно-резонансной или компьютерной томографией. Кроме того, больным при отсутствии выраженной когнитивной дисфункции проводили тест на цифровую последовательность. Для количественной оценки когнитивных нарушений применен опросник MMSF.

Эхокардиографическое исследование

ЭХО-КГ проводили на ультразвуковой системе Acusón 128ХР/10с (Acusón Corp., USA) в одномерном, двухмерном доплеровских режимах; использовали мультичастотный (2,5 - 3,5 - 4,0 МГц) секторный датчик V4C. Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производили с помощью встроенного аналоге - цифрового процессора системы Acusón.

В режиме двухмерной эхокардиографии исследование проводили в апикальной четырехкамерной и двухкамерной позициях при частоте сканирования 3,5 Мгц. Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракция изгнания левого желудочка измерялись в четырехкамерной и двухкамерной позициях по двуплановому методу Simpson в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Эхокардиографии. Измерения производили в сердечных циклах с наилучшей визуализацией границы эндокарда.

Ультразвуковое исследования сонных артерий

Для диагностики поражения сонных артерий всем больным проводилось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным картированием кровотока и импульсной доплерографией на аппарате Sonos - 2500 (фирма Hewlett Packard , США). Линейным датчиком с частотой 5 и 7 МГц. Определяли степень стеноза ВСА, коэффициент сосудистого сопротивления.

Исследование эндотелиальной функции

Для изучения функции эндотелия применялось дуплексное сканирование

плечевой артерии, использовались проба с реактивной гиперемией [128, 155]. Изменения диаметра плечевой артерии оценивались с помощью линейного датчика 7 МГц с дозированной решеткой ультразвуковой системы "Acusón 128ХР/10с" (США), под контролем ЭКГ.

Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter)

24 - часовую запись ЭКГ осуществляли компьютеризированной системой «Siemens». Анализировали градацию желудочковых экстрасистол по Lown и клинически значимую ишемию миокарда.

Методика коронарной ангиографии

Полипозиционную диагностическую КАГ выполняли ангиографической установкой «Angioscop» трансфеморальным методом M. Judkuns (1967). Исследование проводили в экстренном порядке при поступлении пациентов в стационар. При анализе коронарограмм учитывали количество пораженных КА и степень их стеноза по классификации Ю.С. Петросяна и JI.C. Зингермана. Стенозы одной и двух венечных артерий обозначали как изолированное, более двух -многососудистое поражение КА. Гемодинамически значимым считали стеноз КА более 50%, также учитывали данные об «опасной» локализации поражения. При экстренной КАГ в случае технической возможности и согласия пациента выполняли транслюминальную коронарную ангиопластику со стентированием.

Лабораторное исследование крови

Исследование: общий холестерин (ОХ) -ммоль/л; креатинфосфокиназу (КФК) - Е/л; глюкозу - ммоль/л; креатинин - ммоль/л; калий- ммоль/л; натрий -ммоль/л; общий анализ крови проводили по общепринятой методике в биохимической лаборатории ферментативным методом

Определение дистанции шестиминутной ходьбы

Методом тестирования оценивали активность к физической нагрузке у больных с сердечной недостаточностью к физической нагрузке.

Статистические методы обработки материала

Статистические расчеты производили на персональном компьютере IBM "AMD - Athlon" - 1500 MHz с использованием программного пакета STATISTICA 6.0. Для оценки показателей до и после лечения применялись параметрические (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона, в случаях неправильного распределения данных). Статистический анализ различий между группами больных проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа с последующей оценкой различий между группами с помощью критериев Крускала-Уоллиса, Ньюмена - Кейлса, Данна. Корреляцию между переменными выявляли путём построения корреляционных матриц с расчетом коэффициентов Спирмэна и Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эпидемиологические аспекты церебральной патологии у лиц пожилого возраста

В настоящей главе представлены результаты оценки исследования абсолютных и относительных величин во вкладе в общие сердечно - сосудистые заболевания мозга и сердца.

Скрининг, в котором участвовало 875 пациентов пожилого возраста, проводимого в течение одного года, позволил выделить нам, в соответствии с классификацией Е.В. Шмидта (1985г.), 4 группы больных (Рис.1):

1. Группа с малосимигомным течением ЦВБ (6,4%)

2. Пациенты с дисциркудяторной энцефалопатией (61,1%)

3. Пациенты с транзиторной ишемической атакой в анамнезе (13,6%)

4. Пациенты с последствиями завершенного инсульта (18,9%)

61,1

13,6

18,9

энцефалопатия ¡3 ТИА в анамнезе

БЗ Малосимптомное

течение ЦВБ ЕЭ Дисциркуляторная

В последствия инсульта

6,4

Рисунок 1. Скриннинг больных - выяление ЦВБ. Примечание: ТИА - транзиторная ишемическая атака.

Обращает на себя внимание незначительное количество пациентов без выраженного неврологического дефицита (6,4%) у пациентов пожилого возраста с ИМ. Большинство пациентов имели признаки дисциркуляторной энцефалопатии ( различной степени выраженности. Результаты представленного рисунка можно ! трактовать, в первую очередь, как практически отсутствие первичной профилактики кардиоцеребральных заболеваний в популяции лиц пожилого и старческого возраста.

I С целью определения асимптомных или малосимптомных вариантов течения 1 ЦВЗ у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента БТ по ЭКГ, госпитализированных в первые сутки от начала развития ангинозного болевого синдрома, обследовано 282 больных ОКС в возрасте от 65 до 75 (в среднем 69,7 лет). Пациентам, кроме общепринятых диагностических исследований в первые часы !госпитализации проводили коронарографию и дуплексное сканирование I экстракраниальных артерий (Рис. 2).

□ Поражение 2 сосудистых бассейнов (БЦА и КА.)

И Поражение КА

Рисунок 2. Сочетайте атеросклеротическое поражение различных сосудистых бассейнов.

У 235 из 282 пациентов (83,3%) выявлены признаки атеросклероза КА и БЦА.

Ультразвуковые методы исследования сосудов (в частности, сонных артерий) ¡на наш взгляд, должны получить большее распространение в клинической практике.

Для оценки частоты выявляемое™ ЦВЗ у больных ИМ, осложненным СН, в зависимости от возраста, а так же с целью изучения показателей внутрисердечной гемодинамики, проаритмической активности миокарда, скорости мозгового ¡кровотока у пациентов ИБС и признаками стенозирующего атеросклероза коронарных и экстракраниальных артерий было обследовано 137 больных ¡пожилого возраста и 37 пациентов более молодого (до 60 лет) возраста.

Сравнение групп по возрасту проводили не только по частоте осложнений болезни, тяжести течения кардиоцеребралыюй патологии, которая, безусловно была более выражена в группе «возрастных» больных, но и по времени догоспитального периода, степени стенотического поражения коронарного и экстракраниального сосудистого бассейнов ( Табл. 1).

Анализ представленных данных свидетельствует не только о более тяжелом течении кардиальной и церебральной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста, требующих дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, но и достаточно высокой выявляемое™ сочетанной кардиальной и цереброваскулярной патологии у пациентов молодого и среднего возраста.

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика пациентов.

ПРИЗНАК пожилые | молодые Р

Кол-во больных (%); либо -средние значения, медиана, интерквартельный размах

Время от начала симптомов до поступления 8,8; 6; 2,5-9 3,5; 3 ; 2,5 - 5 0,048*

Ранняя постинфарктная стенокардия 35 (25,5%) 3 (8,1%) 0,015*

Осложненный инфаркт миокарда 115 (83,9%) 11 (29,7%) >0,001*

Митрально - папиллярная дисфункция 9(6,5%) 3 (8,1%) 0,49

Суправентрикулярная тахикардия 6(4,4%) - 0,19

Желудочковая экстрасистолия 76(55,4%) 11 0,0044*

Наджелуцочковая экстрасистолия. 39 (28,5%) 2 0,015*

АВ - блокада 16(11,7%) - 0,03*

СА - блокада 4 (2,9%) - 0,29

Фибрилляция/трепетание предсердий 15 (10,9%) 4 0,01

Фибрилляция/трепетание желудочков 3 (2,2%) - 0,3

Асистолия 3 (2,2%) - 0,3

Сердечная астма 19 (13,9%) - 0,002*

Альвеолярный отек легких 6(4,4%) - 0,19

Рецидивирующее течение 17(12,4%) - 0,01

КИМВСА 1,31; 1,3; 1.21.4. 1,2; 1,2; 1,2-1,3 0,085

Односторонний стеиозирующий атеросклероз ВСА 63 (46%) 3(8,1%) >0,001*

Двусторонний стенозирующий атеросклероз ВСА 22 ( 16,06) 1 (2,7) 0,03*

Индекс Петросяна - Иоселиани 101,7; 101; 70127 90; 82; 68-105 0,012*

Госпитальная смертность 22 (16,01%) 2(5,4%) >0,05*

Примечание: * - различия достоверны.

Нами проведен анализ медикаментозного лечения больных с признаками двухсосудистого поражения (коронарных и сонных артерий) на госпитальном этапе. Учитывая разную тактику терапии в зависимости от вида реваскуляризации, пациенты были разделены на 2 группы - с проведенным эндоваскулярным вмешательством и без него. В группе пациентов с эндоваскулярным вмешательством аспирин назначен в 91,5 %, клопидогрель в 100%, б- адреноблокаторы - 93,6%, иАПФ - 85,1%, нитраты - 19,1%, статины - 12,4%, амиодарон 19,1%, амлодииин 57,4%. В группе консерватвного лечения достоверно более часто назначались нитраты (48,8%), и не назначался клопидогрель.

Высокая частота назначения нитратов, несомненно, связанна со стремлением более эффективного контроля над приступами стенокардии, в то же время назначение нитратов не имеет доказанного влияния на продолжительность жизни, однако способно в значительной степени ухудшить мозговой кровоток. Низкая частота назначения ингибиторов АПФ, антагонистов кальция обусловлена, по-видимому, нежеланием врача снизить АД ниже определенного предела.

В связи с этим нами выполнена сравнительная оценка эффективности

амлодипина и изосорбида динитрата в комбинированной фармакотерапии больных пожилого возраста с признаками ИМ, ассоциированного с хронической ЦВБ. В исследование включали пациентов с наличием ранней постинфарктной стенокардии (п=65) в первые 24 часа от момента поступления в стационар. Во время андомизации пациентов разделили на 2 группы: А - 30 больных получали в ополнение к назначенной в стационаре терапии амлодипин в начальной суточной озе 2,5 мг однократно; В - 35 больных, которым был назначен дополнительно зосорбида динитрат в суточной дозе 40мг, разделенной на 4 приема. При еобходимости проводили коррекцию дозы антагонистов кальция и нитратов.

Добавление как антагонистов кальция, так и нитратов к стандартной терапии в очетании с соответствующими физическими нагрузками стационарного этапа еабилитации у пациентов ИМ пожилого возраста, осложненного ранней остинфарктной стенокардией, способствовало уменьшению количеств приступов тенокардии в сутки (рис. 3).

4

А гплтття

3

исходно

1 неделя

2 неделя

3 неделя

Рисунок 3. Количество приступов стенокардии за сутки.

12

Суточная потребность в нитратах короткого действия к концу третей недели была достоверно больше в группе В. Этот феномен объясняется большим приемом нитроглицерина для купирования приступов (вероятно за счет развития толерантности), в то время как в группе А в случае потребности достаточно было одной таблетки. Средняя суточная доза амлодипина в группе А составила 5,3мг, а изосорбида динитрата в группе В - 30,3мг.

Уменьшение дозы изосорбида динитрата в группе В в связи со снижением АД потребовалась 3 больным, а отмена препарата у 2-х, который был заменен на амлодипин. В группе А отмена амлодипина в связи с отечностью лодыжек потребовалось одному больному. В группе А наблюдалась достоверно более частое достижение целевых значений АД. Не было выявлено достоверных различий по частоте рецидивирования ИМ в обеих группах ( 16,7% и 20% соответственно).

2. Взаимосвязь тяжести цереброваскулярной, коронарной и сердечной недостаточности с клинико - анамнестическими данными у больных пожилого возраста

Проведенный корелляционный анализ выявил среднесильную и сильную зависимость суммарного индекса поражения коронарных артерий (Петросяна -Иоселиани) с параметрами сердечной недостаточности (степень тяжести ОСН по Кл1Нр, размерами камер сердца, фракцией выброса). Несмотря на то, что нами не было выявлено прямых корреляций между степенью стеноза коронарных и сонных артерий при оценке сопряженности функциональных показателей выявлено множество прямых корелляций между тестами, оценивающими тяжесть сердечной (МЬНР(2, ТШХ) и цереброваскулярной недостаточности (ТЦП, ММБР, степень ХИГМ). Также нами было выявлено множество прямых корелляций различной силы, свидетельствующих о нарастании тяжести генерализованного атеросклероза с увеличением возраста пациентов. Показана прямая зависимость между весом тела и морфофункциональными показателями сердца. Также множество прямых корелляций выявлено между продолжительностью стенокардии и степенью патологических изменений сердечной мышцы. Весь приведенный выше сложный и многогранный комплекс корелляций свидетельствует о неразрывности формирования и прогрессирования недостаточности коронарного и мозгового кровообращешм под воздействием множества факторов риска и представляется по сути единым патологическим процессом.

Не было выявлено каких - либо корелляций между степенью стеноза коронарных и сонных артерий (в частности, корелляций между степенью стеноза ВСА и крупных коронарных артерий). Для оценки количественных параметров многососудистого атеросклероза мы разделили часть пациентов на две группы - с эндоваскулярным лечением и без него, полагая, что суммарный индекс поражения коронарных сосудов будет различен.

В группе с эндоваскулярным вмешательством и с достоверно более низким суммарным индексом реже встречался стенозирующий атеросклероз ВСА, и средний процент стенозирования также был ниже. Обе группы достоверно

отличались по скорости кровотока по ВСА, особенно справа. Сравнивая функциональные показатели (степень ХИГМ, тест последовательности чисел), мы пришли к выводу о большей выраженности хронической ишемии головного мозга в группе с более тяжелым поражением коронарных артерий (Таблица 2).

Таблица 2.

Показатели ВСА у пациентов с ЧКВ и без него.

Пациенты со Пациенты

стентированием КА консервативного лечения

N-47 N-41

Показатель Кол-во больных (У з), средние значения,

медиана, иитерквартельныи размах

ИПИ* 82,1; 85;45-103 119,6; 126; 95-138

Максимальная 71,9; 67; 61-83 64,7; 62,5; 54,5-70,5

скорость в правой ВСА*

Максимальная скорость в левой 69,7; 67,5; 61-80 64,3; 62; 54-71

ВСА*

Атеросклеротические изменения ВСА без сужения просвета* 40,5 58,5

Атеросклеротические изменения ВСА со стенозом * 59,5 41,4

% стенозирования правой ВСА* 35; 30; 30-40 49,5; 45; 37,5-67,5

% стенозирования левой ВСА* 37; 30; 30-40 56,6; 65; 40-77,5

ХИГМ

1 степени* 93,6 78,1

2 степени* 6,4 21,9

MMSF 24,2; 25; 23-26 22,7 23; 21-25

Тест последовательности чисел* 74,1; 67; 56-89 87,2; 86; 76-98

Примечание:* - различия достоверны.

3. Влияние негликозидной инотропной стимуляции и двойной нейрогуморальной разгрузки на клиническое течение коронарной, цереброваскулярной, сердечной недостаточности, показатели внутрисердечной гемодинамики и кровотока по сонным артериям

В исследование включили 45 больных с клиническими, инструментальными признаками ИМ и острой сердечной недостаточности в сочетании с систолической дисфункцией левого желудочка в среднем на 5 сутки от госпитализации. Не включали больных с тяжелой сопутствующей патологией, требующей дополнительной коррекции; противопоказаниями для введения ЛС. В зависимости от возраста выделили группу А (средний возраст) из 24 пациентов моложе 60 лет и

группу В (пожилой возраст) из 21 пациентов старше 60. Исследуемые группы достоверно не различались по полу, количеству инфарктов миокарда, тяжести сердечной недостаточности по классификации КлШр качеству сопутствующей консервативной терапии; в тоже время у пациентов пожилого и старческого возраста чаще выявляли в анамнезе артериальную гипертензию, ОНМК, сахарный диабет 2 типа, что характерно для этого контингента больных.

У всех больных на момент включения имелись показания и отсутствовали противопоказания для использования ЛС, в качестве инотропного стимулятора. Средняя продолжительность инфузии 24,4 часа (от 15 до 61 часов). Во время инфузии осуществляли мониторное наблюдение ЭКГ, АД, контролировали субъективную переносимость препарата. Все пациенты получали стандартную консервативную терапию: И-АПФ, диуретики, б-блокаторы, статины, дезагреганты, антикоагулянты по показаниям.

Перед введением ЛС пациентам проводили общеклиническое обследование, направленное на верификацию диагноза и выявление его осложнений, обязательным являлось проведение ЭХО-КГ с регистрацией размеров и объемов левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса (ФВ) ЛЖ, давления в легочной артерии (ДЛА) систолического и среднего (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели внутрисердечной гемодинамики при включении в исследование (ЭХО-КГ).

Группа А («молодые») Гуппа В («пожилые»)

КСР ЛЖ (см)* 5,23; 5,2; 4,45-5,9 5,2; 5,3; 4,6-5,7

КДР ЛЖ (см)* 6,54; 6,7; 5,9-6,9 6,5; 6,6; 6,1-7,0

КСОЛЖ(мл)* 127,1; 126; 83-179 134,3; 140,5; 103-160

КДО ЛЖ (мл)* 215,3; 209; 166-247 218,5; 227; 186-247

ФВ ЛЖ (%)* 40,25; 41,5; 34-47 39,9; 40; 35-43

ДЛА сист.(мм. рт.ст.) 36,6; 36,5; 29-43,5 41,5; 39; 35-47

ДЛА ср. (мм. рт.ст.) * 22,37; 22; 18,5-26 23,8; 25; 21-26

Примечание: - все значения представлены в виде среднего значения; медианы; интерквартельного размаха. *- различия между группами недостоверны.

Контроль ЭХО-КГ проводили на 5 сутки после окончания введения ЛС (с учетом времени выведения активных метаболитов JIC из организма).

Для оценки влияния инотропной стимуляции ЛС у пациентов разных возрастных групп на показатели мозгового кровотока исследовали диаметры и скорость (максимальную и среднюю) кровотока по внутреннимм сонным артериям методом цветной допилероскопии. Группы достоверно не различались по средним значениям диаметра ВСА, в ipynne В («пожилые») скорость кровотока по ВСА (максимальная и средняя) были ниже аналогичного показателя в группе А, что может косвенно свидетельствовать об ассоциированном с возрастом пациентов снижении перфузии мозга.

Физическую активность оценивали тестом шестиминутной ходьбы (ТШХ) через 5 и 15 дней после инфузии ЛС.

Клинические признаки достижения компенсации сердечной недостаточности к концу госпитального этапа отмечали у 44 из 45 пациентов, включенных в i исследование, что составило 97,8%. Умер один больной из группы В вследствие нарастания CH. Малый процент летальности, относительно данных литературы, I обусловлен дизайном настоящего исследования - включением больных на 5 сутки от | момента госпитализации, без учета умерших в первые четверо суток. Инфузия ЛС у пациентов пожилого и старческого возраста чаще сопровождалась гипотонией, требующей замедлением скорости введения до нормализации систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД). Результаты исследования внутрисердечной гемодинамики на 5 сутки после окончания инфузии ЛС не выявили достоверных различий у пациентов разного возраста однако в группе В («пожилые») отмечено более значимое уменьшение ДЛА в сравнении с группой А (рис. 4).

ШЗ группа А

("молодые") группа В ("пожилые")

-25

%

КСР

КДР

ксо

кдо

ФВ

ДЛА

ДЛА

ср

сист

- различия между групп достоверны (р<0,05)

Рисунок 4. Динамика показателей ЭХО-КГ.

Реакция В CA по результатам допплероекопии на 5 сутки после окончания инфузии JIC в виде увеличения диаметра ВСА не зависела от возраста пациентов, тогда как скорость кровотока по ВСА в большей степени увеличилась у пациентов старшего возраста, что привело к уменьшению исходных различий между исследуемыми группами. Более значимое увеличение скорости кровотока по ВСА у пациентов пожилого возраста при сопоставимых значениях их диаметров может быть косвенным признаком уменьшения давления в интракраниальных сосудах за счет их калийзависимой вазодилатации, что в свою очередь способствовало улучшению мозгового кровотока.

Анализ полученных результатов госпитального наблюдения позволяет сделать заключение о положительном влиянии ЛС в комбинации со стандартной терапией СН на морфо-функциональные параметры сердца в обеих возрастных группах, повышение физической толерантности. Кроме того, в обеих группах через 5 дней после окончания введения ЛС отмечали статистически значимое увеличение скорости кровотока в сонных артериях без изменения их просвета, что предполагает наличие позитивного эффекта на состояние мозгового кровотока у пациентов пожилого возраста с использованием инотропной стимуляции сердца ЛС.

3. Изменения функции эндотелия, показатели когнитивных нарушений в результате достижения компенсации сердечной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с ЦВБ

С целью изучения влияния инотропной стимуляции левосименданом в комбинации с двойной нейрогуморальной разгрузкой (бета-адреноблокаторы, И-АПФ.) на функцию эндотелия и выполнение тестов на цифровую последовательность и теста оценки когнитивных нарушений у больных со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий. В исследование включили 38 больных с клиническими, инструментальными признаками ИМ и острой сердечной недостаточностью в сочетании с систолической дисфункцией левого желудочка, в среднем на 5 сутки от госпитализации. 20 пацинетов получили ЛС, 18 - составили группу сравнения. Группы были сравнимы по возрасту, показателям внутрисердечной, внесердечной гемодинамики, сопутствующей терапии и функции. На 3-4 сутки после введения ЛС проводили повторное исследование функции эндотелия и тестирование (в группе сравнения - спустя 3-4 суток после первичного обследования, на фоне современной комбинированной терапии, не включавшей инфузию левосимендана). Регистрировали достоверное увеличение прироста диаметра в плечевой артерии после введения ЛС (с 7,7% до 15,6 %, Р< 0,05) тогда как в группе сравнения достоверных различий не наблюдалось.

При тестировании выявлено улучшение показателей тестов на цифровую последовательнось ( 74,2 и 67,6, Р < 0,05) и теста оценки когнитивных нарушений ( 22,2 и 23,45, Р <0,05) в группе ЛС, тогда как достоверной динамики в группе сравнения не выявлено. Следовательно, выявлено улучшение показателей когнитивной и эндотелиальной функции. По результатам исследования нами сделан вывод о благоприятном влиянии ЛС на функцию эндотелия и количественные показатели церебральной недостаточности.

3. Оценка безопасности и эффективности инвазивной и неннвазивиой коррекции коронарного кровообращения у больных с кардиоцеребральной недостаточностью

В настоящем разделе работы представлены результаты безопасности и эффективности эндоваскулярной реперфузии миокарда симптом - зависимой КА в сравнении с пациентами, которым данная манипуляция не выполнялась ввиду многососудистого, протяженного поражения коронарного русла, не подлежащего эндоваскулярной коррекции. Группы пациентов соответствовали критериям включения в данное исследование: наличие ИБС и ЦВБ.

Результаты лечения сравниваемых групп отражены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты инвазивной и консервативной стратегии лечения ОКС у больных пожилого возраста с признаками ИБС и ЦВБ.

критерии Группа А (ЧТКА, п=48) Группа В (внутрикор ТЛТ, п=18) Группа С (консервативное лечение п- 71)

Рецидив инфаркта миокарда* 3 (6,25%) 2 (18,3%) 12 (16,9%)

Ранияя постинфарктная стенокардия** 7 (18,9%) 4 (22,2%) 30 (42,2%)

Смерть* 1 (2,1%) - 21 (29,5%)

Желудочковые э/систолы * 28 (58,3%) 11 (61.1%) 49 (69,01%)

Предсердные э/систолы* 11(22,9%) 3 (16,7%) 36 (50,7%)

Фибрилляция предсердий (вновь возникшая) 3 (6,25%) 2(11,1%) 8(11,2%)

Фибрилляция желудочков нефатальная фатальная 3 (6,25%) 0 1 (5,6%) 6 (8,4%) 6 (8,4%)

КлШр (при переводе из ОРИТ) II класс и более ** 18(30,4%) 11 (61,2%) 27(38%)

ФВ ЛЖ (средняя; медиана; интерквартельный размах)* 52,9; 55; 45-62% 50,5; 52; 46-57% 48,2; 50; 41-55%

ВЭМ: толерантность к ** физической нагрузке (Вт) 103,3; 100; 75-120 Вт 92,5; 87,5; 75-125 Вт 91; 100 60-100 Вт

Примечание: * - различия достоверны между А и С, ** - различия достоверны между А и С, В и С.

4. Результаты постгоспитального 12 - месячного наблюдения пациентов с хронической коронарной и цереброваскулярной недостаточностью

В течение 12 месяцев наблюдали всех выживших на госпитальном этапе , пациентов, использовали конечные точки: смерть от острой коронарной | патологии, смерть от острой цереброваскулярной патологии, сердечной недостаточности, смерть от всех сердечно - сосудистых причин. Кроме того, ■ изучали частоту повторных госпитализаций, связанных с обострением коронарной, цереброваскулярной и сердечной недостаточности. В группе консервативного лечения смертность составила - 21,9% за год, в группе ЧТКА -10,65 (рис 5). I

110%

.............

90% -Н-

—♦—ЧТКА -*— коне.

70% "I-г——т—— ,-1-1—т——|—:-1-1-1 :—-г-1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Рисунок 5. Кривая выживаемости Каплана-Майера больных ИМ пожилого возраста за 12 месяцев наблюдения.

Более половины (26 пациентов или 63,4%) больных группы консервативного лечения госпитализировались до 4 раз за год, и около одной трети больных(15 или 31,9%) после ЧТКА потребовалось лечение в стационаре за период наблюдения. Анализируя частоту встречаемости повторных сердечно- сосудистых катастроф внутри групп, выявили большее число ИМ, про1рессирования стенокардии и МИ у пациентов безреваскуляризации миокарда (табл. 7).

Таблица 7.

Повторные госпитализации и цереброваскулярные события.

ЧТКАсо стентированием Консервативная терапия

Повторные госпитализации* 31,9% 63,02 %

ИМ* 6 (12,8 %) 14 (34,1 %)

МИ* 4 (8,5%) 10(24,4%)

Прогр. стенокардия* 8 (17%) 12 (29,2 %)

ХСН 3 (6,4%) 5 (12,1%)

Примечание: * - различия достоверны.

В группе пациентов с цереброваскулярной и коронарной недостаточностью, которым в первые 12 часов после развития симптомов ИМ выполнялось эндоваскулярное стентирование, результаты по всем конечным точкам, кроме сердечной недостаточности, были достоверно лучше таковых в группе без эндоваскулярного лечения, что обусловлено исходно более тяжелым поражением коронарного и церебрального бассейнов у таких больных.

ВЫВОДЫ:

1. У больных пожилого возраста с манифестирующими клиническими, ЭКГ и лабораторными признаками ИМ в 84,6 % случаев регистрируется предшествующая длительная АГ, в 62 % случаев стенозирующий атеросклероз ВСА с малосимптомными клиническими проявлениями. У 85 % больных данной категории острый период ИМ протекает с осложнениями, в том числе - сердечной недостаточностью более I класса по КлШр -19,2%, желудочковыми аритмиями выше II класса по Лауну-55,4%, стационарная летальность при этом составляет 16,01% и статистически превышает таковую у пациентов до 60 лет.

2. У больных пожилого возраста определена сильная корелляционная зависимость между суммарным индексом поражения КА и миокардиальной сердечной недостаточностью, прямая непрерывная зависимость между продолжительностью анамнеза АГ и наличием стенозирования ВСА с клиническими проявлениями хронической ишемии головного мозга.

3. У больных пожилого возраста с признаками хронической ЦВН назначение антагониста кальция III поколения амлодипина в первые 24 часов от начала развития симптомов ИМ в составе комбинированной консервативной терапии безопасно, не вызывает нарастания сердечной, коронарной и цереброваскулярной недостаточности, способствует стойкой нормализации систолического и диастолического АД.

4. Инотропная стимуляция кальциевым сенситизатором левосименданом в сочетании с миокардиальной разгрузкой у больных ИМ пожилого возраста с признаками дисфункции ЛЖ способствует регрессу СН, увеличению скорости кровотока по ВСА, клиническому улучшению мозгового кровообращения, в том числе у больных с признаками многососудистого протяженного стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, не подлежащего эндоваскулярной реваскуляризации.

5. У больных ИМ пожилого возраста с признаками локального стеноза коронарных артерий, ХИГМ эндоваскулярная реваскуляризация симптом -связанной артерии в первые 12 часов от начала острого коронарного события безопасна, не вызывает больших геморрагических осложнений, способствует восстановлению перфузии миокарда, увеличению скорости по ЭКА, уменьшению признаков церебральной ишемии. В течение 12 месяцев постгоспитального наблюдения у этой категории больных достоверно реже регистрируются смертельные исходы (10,65% против 21,9% ), частота обострений ИБС (29,8% против 63,6%) , ЦВБ ( 8,5% против 24,4% ) по сравнению с группой без эндоваскулярных методов лечения, что обусловлено исходно более тяжелым поражением коронарного и церебрального бассейнов у таких больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных пожилого возраста с клиническими и ЭКГ признаками острой коронарной недостаточности целесообразно проведение цветного дуплексного сканирования с целью визуализации общих и внутренних сонных артерий.

2. С целью повышения эффективности лечения больных ИМ пожилого возраста, осложненным сердечной недостаточностью с сопутствующей ишемией головного мозга и атеросклерозом экстракраниальных артерий рекомендовать применение негликозидного инотропного стимулятора левосименданом проводить в сочетании с нейрогуморальной и гемодинамической разгрузкой миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние инотропной стимуляции левосименданом на показатели гемодинамики, вариабельность ритма сердца в комбинированной терапии сердечной недостаточности в зависимости от возраста пациентов / Н.И. Тарасов, Д.С. Кривоносов Л.К. Исаков, Л. 10. Чеснокова И Сердечная недостаточность . -

2008.- №4,- С. 184-190.

2. Влияние комбинированной антитромботической терапии или первичной чрезкожной ангиопластики на прогноз пожилых больных инфарктом миокарда / Л.К. Исаков, Д.С. Кривоносов, Н.И. Тарасов, Т.В. Кузнецова, А.П. Ярковская // Сибирский медицинский журнал. Выпуск №1 ( Материалы объединенного Съезда кардиологов и кардиохирургов с международным участием). 2009. - С. 70.

3. Возрастные особенности коррекции сердечно - сосудистой недостаточности у пациентов с ИБС и хронической ишемией головного мозга/ Д.С. Кривоносов, Н.И. Тарасов, Л.Ю. Чеснокова, Л.К. Исаков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов « повышение качества и доступности кардиологической помощи» Москва. - 2008. - С. 198.

4. Восстановительное посгоспитальное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда / М.Н Гзогян, Д.С. Кривоносов, Л.К. Исаков, Н.И. Тарасов, С.А. Макаров // Вестник Кузбасского научного центра. Выпуск №10 ( Материалы седьмой городской научно-практической конференции)-2009. -С. 101.

5. Диагностика и лечение сочетанной кардиальной и церебральной недостаточности / Л.Ю. Чеснокова, Л.К. Исаков, Д.С. Кривоносов, И.М. Смирнова, Н.И. Тарасов // Вестник Кузбасскохо научного центра. Выпуск №10 ( Материалы седьмой городской научно-практической конференции). 2009. -С. 114.

6. Значение сердечной недостаточности, обусловленной коронарной болезнью сердца в патогенезе хронической ишемии головного мозга. / Н.И. Тарасов, И.М. Смирнова, Л.Ю. Чеснокова, Л.К. Исаков // Вестник Кузбасского научного центра. Выпуск №10 ( Материалы седьмой городской научно - практической конференции). -2009. -С. 111-112.

7. Клинические аспекты амбулаторно - поликлинической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда / М.Н Гзогян, Д.С. Кривоносов, Л.К. Исаков, Н.И. Тарасов // Сибирский медицинский журнал. Выпуск №1 (Материалы объединенного Съезда кардиологов и кардиохирургов с международным участием).

2009. -С.48.

8. Клиническое значение дуплексного сканирования экстракраниальных артерий у больных инфарктом миокарда / А.П. Ярковская, Л.К. Исаков, И.М. Смирнова, И.Н. Сизова, Н.И. Тарасов // Сибирский медицинский журнал. Выпуск №1 (Материалы объединенного Съезда кардиологов и кардиохирургов с международным участием). 2009. -С. 165-166.

9. Коррекция сердечной недостаточности и хронической ишемии головного мозга у пациентов пожилого возраста при ИБС и цереброваскулярной болезни / Д.С. Кривоносов, Л.К. Исаков, Л.Ю. Чеснокова, Н.И. Тарасов // Сибирский медицинский журнал. Выпуск №1 (Материалы объединенного Съезда кардиологов и кардиохирургов с международным участием). 2009. -С. 82-83.

10. Методы ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации у больных

инфарктом миокарда в повседневной врачебной практике / Л.К Исаков, Д.С. Кривоносов, Н.И. Тарасов, Т.В. Кузнецова, А. П. Ярковская//Вестник Кузбасского научного центра. Выпуск №10 ( Материалы седьмой городской научно -практической конференции).-2009. -С. 104.-105.

11. Особенности комбинированной терапии сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда и признаками церебрального атеросклероза в зависимости от возраста / Л.Ю. Чеснокова, Д.С. Кривоносов, Н.И. Тарасов, Л.К.Исаков // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.-2008.-3/1 (28). - С.163-168.

12. Особенности диагностики и лечения цереброваскулярной недостаточности / Л.Ю. Чеснокова, Л.К. Исаков, Д.С. Кривоносов, И.М. Смирнова, Н.И. Тарасов // Сибирский медицинский журнал. Выпуск №1 (Материалы объединенного Съезда кардиологов и кардиохирургов с международным участием). 2009. -С. 154-155.

13. Особенности лечения сердечной недостаточности и хронической ишемии головного мозга у пациентов пожилого возраста при ИБС и ЦВБ / Д.С. Кривоносов, Л.К. Исаков, Л.Ю. Чеснокова, Н.И. Тарасов // Вестник Кузбасского научного центра. Выпуск №10 ( Материалы седьмой городской научно - практической конференции).-2009. -С. 105-106.

14. Пуги оптимизации постгоспитальной реабилитации больных инфарктом миокарда пожилого возраста/ Н.И Тарасов, Д.С. Кривоносов, О.В. Баховутдинова, Л.К. Исаков//Вестник семейной медицины,- 2008.-№7.~ С. 194.

15. Роль дуплексного сканирования экстракраниальных артерий у больных с острыми формами ИБС / А.П. Ярковская, Л.К. Исаков, И.М. Смирнова, И.Н. Сизова, Н.И. Тарасов // Вестник Кузбасского научного центра. Выпуск №10 ( Материалы седьмой городской научно - практической конференции) - 2009. - С. 118.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

БЦА- брахиоцефальная артерия

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГМ - головной мозг

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

И- АПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИМ - инфаркт миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарные артерии

КАГ -коронароангиография

КДО - конечный диастолический объем

КИМ-комплекс интима - медиа

КФК - креатиниифосфокиназа

КФК-МВ -МВ - фракция креатининфосфокиназы

КСО - конечный систолический объем

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛС - левосимендан

МЖП - межжелудочковая перегородка

МИ - мозговой инсульт

ОКС - острый коронарный синдром

ОСИ - острая сердечная недостаточность

ОХ- общий холестерин

ПА - периферическая артерия

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМ - ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ СН - сердечная недостаточность ССЗ - сердечно - сосудистое заболевание ТИА -транзиторная ишемическая атака ТФН - толерантность к физической нагрузке ТЦП - тест цифровой последовательности ФВ - фракция выброса

ХИГМ - хроническая ишемия головного мозга ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВБ-цереброваскулярная болезнь ЦВЗ - цереброваскулярное заболевание ЦВН - цереброваскулярная недостаточность ЦДС - цветное дуплексное сканирование ЧКВ - чрезкжное вмешательство

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика Эхо - КГ - эхо кардиография ЭКА - экстракраниальная артерия ЭКГ- электрокардиография

МЬНРСЗ-Минессотский опросник для больных с сердечной недостаточностью ММБГ - тест оценки когнитивных нарушений

Подписано в печать 20.08.2009 г. Формат 60x84 1/16. Бумага книжно-журнальная Усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 2806

Оперативная полиграфия "От А до Я", г. Кемерово, ул. Дзержинского, 5 а

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются и будут являться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в 21 веке. Несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения, прогнозируемый стабильно высокий уровень ССЗ и смертности объясняется двумя основными факторами: а) старением населения, как в экономических развитых, так и в развивающихся странах; б) дальнейшей индустриализацией общества, влекущей за собой снижение уровня физической активности населения в сочетании с увеличением потребления животных жиров и общей калорийности питания [30,57, 79, 128, 129].

Болезням сердечно-сосудистой системы у пожилых отводится особая роль, поскольку имеется частая ассоциация ССЗ с пожилым и старческим возрастом. Так, артериальная гипертония (АГ) выявляется примерно у 50% лиц старше 60 лет, а ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) становятся причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) не менее, чем у 60% пациентов старше 60 лет. За последние 15-20 лет по данным отечественных и зарубежных авторов отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и, соответственно, возрастает доля пациентов старше 60 лет [12, 55, 58, 170]. Согласно возрастной классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), к лицам пожилого возраста относят пациентов от 60 до 74 лет. Лечение лиц пожилого возраста является сложной и важной проблемой. Важность ее определяется тем, что сердечно-сосудистые болезни занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям и смертельным исходам.

Существует тесная взаимосвязь между старением и ССЗ, при этом к физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого возраста очень часто присоединяются нарушения, связанные с заболеванием не только сердца и сосудов, но и других органов и систем [30]. Все это, иногда кардинально, влияет на тактику ведения больных, зачастую лимитируя объем вмешательств и, порой, заставляя отказаться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии. Патология коронарных артерий часто сочетается с атеросклерозом сонных артерий - в 30-37% случаев (Джибладзе Д.Н., 2002, Chimovich М. et al. 1994, Love В.В., 1992). Среди больных ИБС и хронической цереброваскулярпой болезнью (ЦВБ) преобладают лица старших возрастных групп, а основной причиной этих заболеваний является атеросклероз и атсротромбоз коронарных и мозговых сосудов. Общей морфологической основой причины кардиологических и церебральных катастроф является атеросклероз - распространенное заболевание, имеющее излюбленные звенья локализации. В основе дестабилизации атеросклеротического процесса, клинического течения ишемической болезни головного мозга (ГМ) и сердца лежат изъязвления и разрыв атеросклеротической бляшки. Атеросклеротические. бляшки, склонные к разрыву, характеризуются особенностями макроструктуры, клеточного строения и молекулярных процессов [5, 35, 40]. Чем больше локализаций атеросклероза у данного пациента, тем хуже прогноз. Доказано, что при сочетанном поражении сосудов разных отделов (коронарных, церебральных, периферических артерий) наблюдается снижение показателей выживаемости. Так, при сочетании ИБС и цереброваскулярных заболеваний зарегистрировано повышение смертности на 10%, при сочетании ИБС и поражения периферических артерий - на 13%, а в случае поражения всех трех бассейнов наблюдается повышение смертности на 17% [35, 109, 175].

Обострения коронарной болезни сердца сопровождаются морфологическими изменениями атеросклеротических бляшек, обнаруженных в сонных артериях (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001, Urbinati S., 1995). Кардиальные нарушения, приводящие к редукции минутного объема сердца, могут явиться непосредственной причиной гемодинамического инсульта (Симоиенко В.Б., 1997, Фонякип А.В., 2000). В то же время, одним из осложнений операции каротидной эндатерэктомии (ЭАЭ) является ИМ, который может развиться как во время операции, так и в раннем и относительно позднем послеоперационном периоде. По данным Poole V, 1993, Urbinati S, 1992 у 50% больных с сопутствующей ИБС-в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось ухудшение коронарного кровообращения, в том числе ИМ. Дискуссионными остаются вопросы, связанные с тактикой антигипертензионной терапии в острейшем периоде инсульта, целевого уровня артериального давления (АД) у больных с хроническими формами сосудистой мозговой патологии и наличия максимально рационального препарата [33, 36]. Таким образом, проблема изучения сочетаиного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий является актуальной. Важным является и дальнейшее изучение механизмов развития нарушения мозгового кровообращения при атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии в зависимости от степени стеноза, строения атеросклеротической бляшки и сопутствующего поражения коронарных артерий. Мало исследований, посвященных изучению липидного спектра у больных со стенозом сонных артерий, что является важным в патогенезе атеросклероза вообще [181, 185]. Многогранность и чрезвычайная актуальность темы явились предпосылкой данного исследования.

Цель настоящего исследования:

Изучить возможности медикаментозной и эндоваскулярной коррекции коронарной, миокардиальной и цереброваскулярной недостаточности у больных ИМ пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и степень тяжести клинического течения ИМ, его осложнений у пациентов пожилого возраста с признаками хронической цереброваскулярной и сердечной недостаточности.

2. Определить взаимосвязь тяжести коронарной, миокардиальной и цереброваскулярной недостаточности у пациентов пожилого возраста, перенесших ИМ с использованием корреляционного анализа.

3. Провести сравнительное исследование эффективности антагониста кальция III поколения и изосорбида динитрата в комбинированной терапии больных пожилого возраста с кардиоцеребралыгой недостаточностью.

4. Оценить безопасность и эффективность негликозидного инотропного стимулятора - левосимендана в комбинации с миокардиальной медикаментозной разгрузкой у больных ИМ пожилого возраста с признаками сердечной недостаточности и хронической ишемии головного мозга, в том числе без хирургических методов коррекции ИБС и ЦВБ, вследствие высокого риска осложнений или отсутствия показаний.

5. Оценить результаты постгоспитального наблюдения в течение 12 месяцев больных пожилого возраста после ИМ, подвергнутых интервенционным и медикаментозным методам лечения: смерть от сердечно - сосудистой недостаточности; смерть от всех причин; частоту повторных кардиоцеребральных событий, повторных госпитализации, связанной с этими событиями.

Научная новизна

Впервые представлены безопасность, влияние на регресс коронарной, сердечной, цереброваскулярной недостаточности комбинированного способа медикаментозного лечения - негликозидной инотропной стимуляции кальциевым сепситизатором левосимепданом в сочетании с двойной нейрогуморальной разгрузкой, в том числе у больных с эндоваскулярной реваскуляризацией и подтвержденной реперфузией миокарда в бассейне инфаркт-зависимой артерии. Впервые у больных пожилого возраста доказана корреляционная зависимость между суммарным индексом поражения коронарных артерий, сердечной недостаточностью, предшествующей артериальной гипертензией и стеиозирующим атеросклерозом экстракраниальных артерий. Впервые доказана безопасность и эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИМ пожилого возраста с признаками хронической ишемии головного мозга. Также впервые выполнена оценка влияния на регресс коронарной недостаточности и отсутствие новых случаев сердечной недостаточности при использовании антагониста кальция III поколения амлодипина с достижением оптимального уровня АД.

Практическая значимость. Полученные результаты позволят проводить более эффективную терапию больных ИМ пожилого возраста, осложненным сердечной недостаточностью с сопутствующей ишемией головного мозга, что позволит улучшить не только состояние коронарной, но и церебральной гемодинамики.

Апробация работы. Основные положения результатов работы представлены и обсуждены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); ПГ Конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008), Конгрессе федерального Сибирского округа с международным участием (Томск, 2009г); Городской научно - практической кардиологической конференции (Кемерово, 2009г); на заседании проблемной комиссии УРАМН НИИ Кардиологии СО РАМН 20 мая 2009г. Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов пожилого возраста с ИМ чаще регистрируется признаки церебральной и миокардиальной недостаточности, обусловленной атеросклерозом коронарных и экстракраниальных артерий, артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа.

2. Назначение антагониста кальция III поколения амлодипина в составе комбинированной терапии в первые 24 часа от начала развития симптомов ИМ у данной категории больных безопасно, не вызывает нарастания сердечной и коронарной недостаточности, способствует стойкой нормализации систолического и диастолического АД.

3. Комбинированная консервативная терапия больных инфарктом миокарда пожилого возраста, включающая негликозидную инотропную стимуляцию, двойную нейрогуморальную разгрузку миокарда, в том числе у больных с признаками реперфузии миокарда, достигнутыми методом эндоваскулярного сгентировапия инфаркт — зависимой коронарной артерии способствует регрессу сердечной, коронарной, цереброваскулярной недостаточности, восстановлению функции эндотелия в течение госпитального периода наблюдения.

4. У больных ИМ пожилого возраста с признаками хронической ишемии головного мозга, эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в первые 12 часов от начала развития острых коронарных симптомов, способствует снижению смертности от сосудистой патологии, частоты повторных коронарных событий, повторных госпитализаций в течение 12 месяцев.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера, Кемеровской областной клинической больницы, ОАО «Санаторий « Прокопьевский», в лекционном и практическом материале постдипломной подготовки врачей - терапевтов, врачей общей практики ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

ВЫВОДЫ:

1. У больных пожилого возраста с манифестирующими клиническими, ЭКГ и лабораторными признаками ИМ в 84,6 % случаев регистрируется предшествующая длительная АГ. В 62 % случаев - стенозирующий атеросклероз ВСА с малосимптомными клиническими проявлениями. У 85 % больных данной категории острый период ИМ протекает с осложнениями, в том числе с сердечной недостаточностью более 1 класса по Killip - 19,2%, желудочковыми аритмиями выше II класса по Лаупу — 55,4%, стационарная летальность при этом составляет 16,01% и статистически превышает таковую у пациентов до 60 лет.

2. У больных пожилого возраста определена сильная корреляционная зависимость между суммарным индексом поражения КА и миокардиальной сердечной недостаточностью, прямая непрерывная зависимость между продолжительностью анамнеза АГ и наличием стенозирования ВСА с клиническими проявлениями хронической ишемии головного мозга.

3. У больных пожилого возраста в первые 24 часа от начала развития симптомов ИМ и с признаками хронической ЦВН назначение антагониста кальция III поколения амлодипина в составе комбинированной консервативной терапии безопасно, не вызывает нарастания сердечной, коронарной и цереброваскулярной недостаточности, способствует стойкой нормализации систолического и диастолического АД.

4. Инотропная стимуляция кальциевым сенситизатором левосименданом в сочетании с миокардиальной разгрузкой у больных ИМ пожилого возраста с признаками дисфункции ЛЖ, способствует регрессу СН, увеличению скорости кровотока по ВСА, клиническому улучшению мозгового кровообращения, в том числе у больных с признаками многососудистого протяженного стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, не подлежащего эндоваскулярпой реваскуляризации.

5. У больных ИМ пожилого возраста с признаками локального стеноза коронарных артерий, ХИГМ эндоваскулярная реваскуляризация симптом -связанной артерии в первые 12 часов от начала острого коронарного события безопасна, не вызывала больших геморрагических осложнений, способствовала восстановлению перфузии миокарда, увеличению скорости по ЭКА, уменьшению признаков церебральной ишемии. В течение 12 месяцев постгоспитального наблюдения у этой категории больных достоверно реже регистрировали смертельные исходы (10,65% против 21,9%), частоту обострений ИБС (29,8% против 63,6%) , ЦВБ (8,5%) против 24,4%) по сравнению с группой без эндоваскулярных методов лечения, что обусловлено исходно более тяжелым поражением коронарного и церебрального бассейнов у таких больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных пожилого возраста с клиническими и ЭКГ признаками острой коронарной недостаточности целесообразно проведение цветного дуплексного сканирования с целью визуализации общих и внутренних сонных артерий.

2. С целью повышения эффективности лечения больных ИМ пожилого возраста, осложненным сердечной недостаточностью с сопутствующей ишемией головного мозга и атеросклерозом экстракраниальных артерий рекомендовать применение негликозидного инотропного стимулятора левосимендана проводить в сочетании с нейрогуморальной и гемодинамической разгрузкой миокарда.