Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация лечения больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда посредством реваскуляризации в сочетании и инотропной стимуляцией и миокардиальной разгрузкой

На правах рукописи

Кривоносое Денис Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСРЕДСТВОМ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ИНОТРОПНОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ И ШОКАРДИАЛЬНОЙ

РАЗГРУЗКОЙ '

О 1

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2007

Работу выполнена в ГУ «Кемеровская научно-производственная проблемная лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН и в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия

Научный руководитель:

дОктор медицинских наук, профессор Тарасов Николай Иванович

Официальные оппоненты;

Ведущая организация:

доктрр медицйнских наук, профессор Марков Валентин Алексеевич доктор медицйнских наук Репин Алексей Николаевич

ГУНИИ кардиологии им. А. Л. Мясннкова Российский кардиологический научно-производственный комплекс, г. Москва

Защита диссертации состоится « 27 » марта 2007 года в « » часок на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан « ¿ 2 » cfO^^fj^m 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного сонета, доктбр медицинских наук, ф.

профессор Воронцова Й.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. По данным отечественных и зарубежных авторов, за последние 10-15 лет отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и, соответственно, возрастает доля больных старше 60 лет. Согласно геронтологической классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к пожилому возрасту относят пациентов от 60 до 74 лет, к старческому -от 75 до 89 лет. (Э.Я. Штернберг). Лечение лиц пожилого и старческого возраста является сложной и важной проблемой. Важность ее определяется тем, что сердечно сосудистые болезни занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам, причем, в каждом последующем 5-летии жизни смертность на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. Существует тесная взаимосвязь между старением и сердечно-сосудистыми заболеваниями: к физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого и старческого возраста часто присоединяются нарушения, связанные с заболеванием; среди лиц старших возрастных групп резко увеличивается распространенность атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), сосудистых заболеваний мозга. Все это иногда кардинально влияет на тактику ведения больных, лимитируя объем вмешательств, заставляя отказываться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии.

Системный тромболизис - одно из важнейших достижений кардиологии в лечении острого инфаркта миокарда (ИМ) (Е.И.Чазов, 1992г; М.Я.РудаД981г.). Надежды, возлагаемые на системную тромболитическую терапию (ТЯГ), не оправдали себя в полной мере в связи с недостаточной реперфузией миокарда (при использовании стрептокиназы не превышающей 50-60%), сохраняющимися стенотическими поражениями КА (даже при использовании высокоэффективных тромболитических препаратов - тканевого активатора плазминогена), высоким риском ретромбозов. По данным наблюдения за пациентами в сроки от 6 месяцев до 5 лет эффективным методом восстановления перфузии миокарда при ИМ является чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Метаанализ 23-х рандомизированных исследований (Lancet 2003; 361: 13-20) эффективности ЧТКА и ТЛТ (7739 больных) установил, что ЧТКА является более эффективной реперфузионной стратегией у больных ИМ с подъемом сегмента ST. В тоже время пожилых пациентов в этих исследованиях отдельно не анализировали, и вопрос о преимуществах какого-либо метода реваскуляризации у таких больных остался нерешенным.

Целесообразность и безопасность активного, иногда агрессивного лечения, включая методы ферментативной и прямой реваскуляризации миокарда при острых формах ИБС у пациентов старших возрастных групп, в настоящее время

дискутируется, недостаточно изучена. В результате, данная стратегия не получила широкого практического применения.

Течение ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в значительном проценте случаев отягощается развитием острой левожелудочковой недостаточности, что определяет актуальность поиска возможностей профилактики и купирования этого осложнения с использованием как инвазивных, так и консервативных методов. Интересным представляется изучение возможностей комплексного использования основных этиопатогенетических принципов лечения сердечной недостаточности, включающих восстановление перфузии миокарда, миокардиальную разгрузку и инотропную стимуляцию у пациентов старших возрастных групп. Цель исследования: изучить влияние ферментативной, эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на прогноз у больных ИМ пожилого и старческого возраста, возможности ее комбинации с медикаментозной инотропной стимуляцией и миокардиальной разгрузкой при развитии сердечной недостаточности. Задачи исследования:

1. Определить основные клинические особенности течения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ, частоту развития осложнений и прогноз на основании анализа факторов риска у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Изучить влияние ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации в комбинированном лечении больных пожилого и старческого возраста ИМ на ближайший и отдаленный прогноз, эволюцию сердечной недостаточности.

3. Оценить безопасность и эффективность эндоваскулярной реваскуляризации в комбинации с негликозидным инотропным стимулятором левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом у больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью.

4. Разработать практические рекомендации по тактике ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации ишемизированного миокарда, инотропной стимуляции левосименданом у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Впервые представлены результаты собственных исследований, которые подтверждают безопасность и эффективность комбинированного подхода к лечению, включающего первичную ангиопластику, инотропную стимуляцию левосименданом и миокардиальную разгрузку карведилолом, у больных пожилого и старческого возраста ИМ, осложненным сердечной недостаточностью.

Практическая значимость. Результаты выполненной работы позволят при остром коронарном синдроме у больных пожилого и старческого возраста с

учетом клинических особенностей течения заболевания, показателей внутрисердечной гемодинамики, проводить дифференцированную терапию, включающую ферментативную и эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. Применение негликозидного инотропного стимулятора левосимендана с бета-блокатором карведилолом после эндоваскулярной реваскуляризации симптом-зависимой артерии (СЗА) при ИМ с признаками сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста безопасно, способствует регрессу сердечной недостаточности, что позволяет рекомендовать эту комбинацию у данной категории больных. Повышение выживаемости пациентов в течение 12 месяцев наблюдения после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда дает возможность более широко рекомендовать этот метод лечения у больных ОКС с подъемом сегмента ST пожилого и старческого возраста в максимально ранние сроки заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ферментативный и эндоваскулярный методы реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста с клиническими и ЭКГ признаками ИМ, выполненные с учетом противопоказаний, безопасны и способствуют оптимизации ближайшего и отдаленного прогноза.

2. Эндоваскулярная реваскуляризация СЗА, в том числе со стентированием, имеет значимые преимущества перед ферментативным тромболизисом в ближайшем и отдаленном периоде по результатам 12 месячного наблюдения у больных пожилого и старческого возраста.

3. У больных ИМ пожилого и старческого возраста с признаками сердечной декомпенсации применение первичной ЧТКА в комбинации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом безопасно, способствует снижению госпитальной летальности, купированию признаков острой левожелудочковой недостаточности.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера, а также в теоретической подготовке врачей-кардиологов, врачей первичного звена. Апробация работы. Основные положения результатов работы представлены и обсуждены на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, 8-9 июня 2005г., г. Томск), на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (23-24 ноября 2005г., г. Тюмень), на VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (7-9 декабря 2005г., г. Москва), на INTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOP ON EARLY TREATMENT STRTEGIES FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (30 июня - 2 июля 2006г, г. Дрезден, Германия), на Региональной научно-практической конференции с

международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (23-25 сентября 2006г., г. Кемерово), на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (6-8 декабря 2006 г., г.Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, среди которых - 2 статьи в центральном периодическом издании.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста: состоит из введения; трех глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результаты исследования; выводов; практических рекомендаций. Указатель литературы включает 202 источника, из них 105 отечественных и 97 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 14 рисунками.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертационной работе, получен, обработан, проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты стационарного этапа оценивали у 599 больных старше 60 лет, включенных методом сплошной выборки из числа поступивших в инфарктное отделение в 2005 году по поводу острого ИМ с подъемом сегмента БТ. Средний возраст пациентов составил 70,8 (медиана 70, интерквартелный размах 65 - 76) лет. Все пациенты были доставлены бригадами скорой медицинской помощи в первые 12 часов от развития ангинозного приступа. Среди госпитализированных пациентов пожилого и старческого возраста мужчин и женщин было поровну-294 (49,1%) и 305 (50,9%) соответственно.

Диагноз устанавливали на основании рекомендаций Европейского Общества Кардиологов и Американского Колледжа Кардиологов (ЕОК/АКК) (сентябрь 2000 г). В исследование включали пациентов с клиническими признаками ИМ, сопровождающимися подъемом сегмента БТ на ЭКГ. Не включали больных с признаками кардиогенного шока на момент госпитализации, с серьезной сопутствующей патологией, требующей медикаментозной коррекции (острые и хронические заболевания легких, тяжелый сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное в течение предыдущих 6 месяцев, психические и моторные нарушения, онкологические заболевания).

Инфаркту миокарда предшествовала стенокардия напряжения у 417 (69,6%) пациентов (в среднем, в течение 5,7 лет и преимущественно 2 и 3 ФК). У 63 (10,5%) больных ранее выявляли сахарный диабет второго типа. Первичный инфаркт миокарда диагностировали у 389 (64,9%) пожилых пациентов, повторный — у 210 (35,1%), что соответствует представленным в литературе данным распространенности повторных инфарктов в этой

возрастной группе. Признаки ишемического повреждения передней стенки левого желудочка выявили у 369 (61,6%) больных.

При поступлении в стационар признаки острой левожелудочковой недостаточности отсутствовали у 418 (69,8%) пациентов; сердечную недостаточность II и III ст. по Killip регистрировали у 142 (23,7%) и 39 (6,5%) больных соответственно. Дальнейшему анализу не подвергали больных, умерших в условиях санпропускника (1 пациент с разрывом миокарда, 2 пациента с фибрилляцией желудочков - безуспешная реанимация).

У 450 (75,1%) пациентов в анамнезе регистрировали артериальную гипертензию. Следует отметить, что регулярное и адекватное лечение АГ получали лишь 52 (8,9%) пациента.

После поступления в стационар пациенты, в зависимости от лечебной тактики и показаний к реваскуляризации миокарда, были разделены на 3 группы (рис. 1).

ЧТКА (п=37)

пожилого возраста с ИМ с подъемом ST

599 пациентов

Экстренная коронарогрэ'

Невозможность проведения ЧТКА (п=6)

Консервативная терапия (п=502)

ТЛТ (п=60)

I рандомизация I госпитальный период > наблюдение в течении 12 мес.

Рисунок 1. Дизайн исследования пациентов пожилого и старческого

возраста.

Экстренную коронарографию с целью определения возможности эндоваскулярного восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) выполнили 43 пациентам. В группу А включили 37 пациентов (возраст 60-80 лет), подвергнутых эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. В зависимости от степени, протяженности стеноза и калибра КА у 7 пациентов этой группы ограничились ангиопластикой, 26 больным потребовалась установка одного стекта, 3 пациентам - двух стентов, 1 больному - трех стентов одномоментно. При невозможности эндоваскулярного восстановления коронарного кровотока (отсутствии поражения крупных КА, дискретных стенозов иди малого диаметра ИЗА, «жесткой» окклюзии, т.е. безуспешных попытках ЧТКА) пациентов относили в группу консервативной терапии.

Таблица 1.

Клинико-анамнестические данные.

Показатель А группа (ЧТКА), п=37 В группа (ТЛТ), п=60 С группа (контроль) п=502 Достоверность различий между группами

возраст 69,4 70,6 71,0 НД (р=0,88)

пике 17 (45,9%) 9 (15%) 184 (36,7%) р<0,05 А-В*, А-С*

Передний ИМ Задний ИМ 22 (59,5%) 15 (40,5%) 35 (58,3%) 24 (40%) 303 (60,4%) 191 (38,2%) НД(р=0,92) НД(р=0,82)

АГ 35 (94,6%) 45 (75%) 371 (73,9%) р<0,05 А-В*, А-С*

СН по КННр при включении: I класс II класс III класс 27 (73%) 8(21,6%) 2 (5,4%) 43 (71,7%) 14 (23,3%) 3 (5%) 352 (70,1%) 120 (23,9%) 30 (6%) НД(р=0,78) НД(р=0,54) НД (р=0,71)

Стенокардия (до ИМ): 1ФК IIФК П1ФК IV ФК 28 (75,7%) 0 19(51,4%) 9 (24,3%) 0 48 (80%) 4 (6,7%) 24 (40%) 19(31,7%) 1 (1,7%) 341 (67,9%) 0 203 (40,4%) 134 (26,7%) 4 (0,8%) р<0,05 В-С* НД(р=0,78) НД (р=0,64) НД(р=0,56) НД(р=0,76)

курение 20 (54,2%) 27(45%) 196(39%) НД(р=0,22)

мужской пол 23 (62,2%) 32(53,3%) 238(47,4%) НД(р=0,12)

Сахарный диабет 3 (8,1%) 7(11,7%) 53 (10,6%) НД(р=0,91)

ЯБ желудка или дпк 2 (5,4%) 6 (10%) 81 (16,1%) НД(р=0,81)

Группу В составили 60 пациентов (возраст от 60 до 82 лет), подвергнутых системной ТЛТ с учетом общепринятых показаний и противопоказаний.

В группу С вошли 502 пациента (возраст 60-90 лет), которым не проводили СТЛТ или ЧТКА (наличие противопоказаний, отказ пациента или другие причины).

На момент включения в исследование сравниваемые группы не различались по возрасту, полу, локализации ИМ и выраженности явлений острой левожелудочковой недостаточности (по КННр). Наблюдали различия между группами по предшествующей ИМ стенокардии напряжения и доли пациентов с ИМ в анамнезе (табл. 1).

Пациенты получали стандартную дезагрегантную (аспирин в дозе 75-125 мг или/и клопидогрель - 75 мг), антикоагулянтную (гепарин 1000 ЕД/час внутривенно в первые двое суток, с последующим подкожным введением гепарина 25000 ЕД/сутки под контролем АЧТВ или фрагмина (РИагтааа&ир^Ьп) 2,0 мг/сутки в течение 5-7 дней), коронароактивную (Ь-блокаторы, антагонисты кальция, нитровазодилататоры), гипотензивную (И-АПФ, диуретики), антиаритмическую и холестеринснижающую (статины, гиполипидемическая диета) терапию с учетом показаний и противопоказаний.

клопидогрель

анитаритм.

диуретики

нитраты

антагон. Са

И-АПФ

б-блок

0 20 40 60 80 100

И группа А (ЧТКА) И группа В (ТЛТ) & группа С (контроль)

Рисунок 2. Характеристика медикаментозной терапии.

Системную тромболитическую терапию проводили в первые 12 часов от начала ангинозного приступа препаратом стрептокиназой (АО

«БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ») 40 (66,7%) пациентам или тканевым активатором плазминогена (ТАП) «Actilise» (Boehrigen Ingelheim) 20 (33,3%) пациентам. Факт реперфузии по СЗА определяли по клиническим и электрокардиографическим признакам.

В изучаемых группах не регистрировали различий по частоте назначения б-адреноблокаторов и И-АПФ (рис. 2), однако в группе А (ЧТКА) чаще назначали клопидогрель и антагонисты кальция, в соответствии с существующими рекомендациями по лекарственной терапии ОКС после ЧТКА. Ферментативная и эндоваскулярная реваскуляризация снижали, по сравнению с контрольной группой, потребность в приеме нитратов на 14,6% и 50,7%, в приеме диуретиков на 11,2% и 44,7% соответственно.

Для изучения влияния ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации на отдаленный прогноз в течение 12 месяцев наблюдали всех выживших на госпитальном этапе пациентов после ЧТКА (п=36) и TJIT (п=53). Группу контроля составили 80 пациентов, получавших консервативную терапию, включающую клопидогрель. Исследуемые группы не различались по полу, возрасту пациентов, локализации ИМ, характеру рекомендованной консервативной терапии. ПИКС и ГБ в анамнезе чаще регистрировали в группе А (ЧТКА), по частоте СД в анамнезе изучаемые группы достоверно не различались.

С целью изучения возможностей использования различных методов реваскуляризации миокарда в комбинации с инотропной стимуляцией сенситизаторами кальция (левосимендан) и миокардиальной разгрузкой карведилолом у больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда, осложнившимся острой сократительной дисфункцией левого желудочка, дополнительно к основной группе из 599 человек были обследованы 149 пациентов (рис. 3). У всех больных регистрировали выраженное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ 40% и менее) в сочетании с клиническими признаками сердечной недостаточности.

Средняя продолжительность инфузии левосимендана - 25,4±5,0 часа (от 20 до 38 часов). Все пациенты получали стандартную консервативную терапию: И-АПФ (эналаприл 55%, периндоприл 13,4%, квинаприл 26,8%), диуретики (фуросемид 100%, верошпирон 94%), б-блокаторы (карведилол 100%), дигоксин 20%. Различий по качеству терапии (за исключением «Симдакса») между группами не было. Исследуемые группы также не различались по полу, возрасту пациентов, глубине и локализации ИМ, выраженности сопутствующей патологии.

эхо-кг см-экг,

Гос иггалтацпя в БИТ ^ ^ ОГК ТШХ эхо-кг, тшх _

1

первые сутки 1-4 сутки 7-9 сутки выписка из стационара

Рисунок 3. Дизайн исследования больных пожилого и старческого возраста ИМ, осложненного сердечной недостаточностью.

Методы исследования

В стационаре пациентам проводили общеклиническое обследование: подробный сбор анамнеза, жалоб; оценивали объективный статус, серийную регистрацию ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки (ОГК) с целью оценки состояния малого круга кровообращения и степени венозного застоя по нему; серийное определение кардиоспецифических ферментов, КГ, УЗИ сердца в первые сутки и перед выпиской из стационара. На 5-7 сутки проводили мониторирование ЭКГ по Холтеру с целью регистрации нарушений ритма сердца. Толерантность к физической нагрузке и наличие ишемических изменений определяли методом ВЭМ на 10-14 сутки заболевания (при отсутствии противопоказаний). Конечными точками стационарного этапа являлись: смерть от кардиальной и некардиальной причин, повторные

коронарные события, аритмические осложнения, степень развившейся сердечной недостаточности (клинически и инструментально), продолжительность госпитализации.

Критериями оценки безопасности лечения были большие и малые кровотечения, аллергические реакции. Кровотечение классифицировали как большое, если оно приводило к падению гемоглобина >40 г/л, требовало гемотрансфузии, являлось интракраниальным или кровотечением, повлекшим смерть или прекращение исследуемого лечения. Для оценки малых кровотечений (геморрагических осложнений) измеряли размеры гематом в местах инъекций гепарина на передней брюшной стенке и проводили исследование мочи на наличие эритроцитов. Малыми считали кровотечения, при которых в местах подкожных инъекций гепарина имелись гематомы, превышающие в диаметре 5 см или в общем анализе мочи наблюдалось наличие эритроцитов.

В течение двенадцати месяцев оценивали клиническое состояние пациентов, переносимость физических нагрузок, наличие или отсутствие «новых» коронарных событий (включающих ИМ, нестабильную стенокардию, повторные (первичные) реваскуляризации), прогрессирования сердечной недостаточности (клинически, ЭХО-кардиографически и в пробах с нагрузкой), госпитализаций по поводу обострений ИБС, смертельные исходы, контролировали липидный состав крови.

Эхокардиографическое исследование ЭХО-КГ проводили на ультразвуковой системе Acusón 128ХР/10с (Acusón Corp., USA) в одномерном, двухмерном допплеровских режимах; использовали мультичастотный (2,5 - 3,5 - 4,0 МГц) секторный датчик V4C. Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производили с помощью встроенного аналоге - цифрового процессора системы Acusón.

В режиме двухмерной эхокардиографии исследование проводили в апикальной четырехкамерной и двухкамерной позициях при частоте сканирования 3,5 Мгц. Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракция изгнания левого желудочка измерялись в четырехкамерной и двухкамерной позициях по двуплановому методу Simpson в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Эхокардиографии. Измерения производили в сердечных циклах с наилучшей визуализацией границы эндокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter)

24 - часовую запись ЭКГ осуществляли компьютеризированной системой «Siemens». Анализировали градацию желудочковых экстрасистол по Lown и клинически значимую ишемию миокарда.

Методика коронарной ангиографии

Полипозиционную диагностическую КГ выполняли ангиографической установкой «Angioscop» трансфеморальным методом M.Judkuns (1967). Исследование проводили в экстренном порядке при поступлении пациентов в

стационар (в среднем в первые 90 минут), а так же отсрочено, при нарастании признаков коронарной недостаточности. При анализе коронарограмм учитывали количество пораженных КА и степень их стеноза по классификации Ю.С. Петросяна и JI.C. Зингермана. Стенозы одной и двух венечных артерий обозначали как изолированное, более двух -многососудистое поражение КА. Гемодинамически значимым считали стеноз КА более 50%, также учитывали данные об «опасной» локализации поражения. При экстренной КГ в случае технической возможности и согласия пациента выполняли транслюминальную коронарную ангиопластику со стентированием.

Лабораторное исследование крови

Исследование проводили натощак в биохимической лаборатории ферментативным методом на полуавтоматическом анализаторе RA — 50 ("Bayer", Германия) с использованием набора реактивов «Ольвекс» (г. Санкт -Петербург). Определяли следующие показатели: общий холестерин (ОХ) -ммоль/л; креатинфосфокиназу (КФК) - Е/л; глюкозу - моль/л; креатинин -моль/л; калий- моль/л; натрий - моль/л; общий анализ крови.

Определение дистанции шестиминутной ходьбы

В данном исследовании проведение теста было возможным у всех больных независимо от возраста, сопутствующей патологии и выраженности сердечной недостаточности, так как он вполне приближен к повседневной активности пациентов. С его помощью достоверно оценивали физическую активность, толерантность больных с сердечной недостаточностью к физической нагрузке и ее динамику на фоне терапии.

Перед тестом больного инструктировали о методике и смысле его проведения, определяли исходные параметры ЧСС и АД, затем пациент проходил размеченную дистанцию в обычном темпе. После 15-минутного отдыха больной за 6 минут должен был преодолеть максимально возможное количество метров в максимально возможном темпе. При необходимости пациент мог отдыхать в любое время проведения теста, но эту паузу включали в 6 минут. За основу измерения принимали пройденную пациентом за 6 минут дистанцию в метрах. По истечении 6 минут проводили повторный контроль ЧСС и АД, при необходимости - ЭКГ контроль. В случае возникновения выраженной одышки, головокружения или приступа стенокардии тест прекращали досрочно.

Статистические методы обработки материала Статистические расчеты производили на персональном компьютере IBM "AMD - Athlon" - 1500 MHz с использованием программного пакета STATISTICA 6.0. Для оценки показателей до и после лечения применялись параметрические (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона, в случаях неправильного распределения данных). Статистический анализ различий между группами больных проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа с последующей оценкой различий

между группами с помощью критериев Крускала - Уоллиса, Ньюмена -Кейлса, Данна. Корреляцию между переменными выявляли путём построения корреляционных матриц с расчетом коэффициентов Спирмэна и Пирсона. На основании корреляционных связей выполняли дискрименантный анализ (пошаговый вперед) с целью вычисления прогностической модели исхода госпитального периода. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Факторы, определяющие прогноз, особенности госпитального этапа и стратегию лечения у больных пожилого и старческого возраста ИМ с подъемом сегмента ST.

В настоящей главе представлены результаты оценки основных факторов, влияющих на прогноз у 599 пациентов старше 60-ти лет с клиническими и ЭКГ-признаками острого периода ИМ, госпитализированных в первые 12ч от начала развития симптомов, с использованием различных стратегий лечения. Так, общая госпитальная летальность исследуемых пациентов составила 16,9% (101 из 599). Непосредственными причинами смерти были: острая левожелудочковая сердечная недостаточность (кардиогенный шок - 45,5%, отек легких - 6,9%), разрыв миокарда (25,7%), фибрилляция желудочков (21,8%). Повторные ИМ регистрировали почти у половины умерших - 44,6%, преобладали пациенты с передней локализацией ИМ, предшествующей АГ, стенокардией и сахарным диабетом.

Среди выживших рецидивирующее течение ИМ регистрировали у 98 (16,4%) пациентов, из них у 8 за госпитальный период ИМ рецидивировал дважды, у одного пациента - трижды.

В 35,1% случаев ИМ у пациентов пожилого возраста был повторным и в 61,4% передней локализации, что относится к прогностически неблагоприятным признакам. Высоким был процент предшествующей ИМ стенокардии напряжения и АГ (69,6% и 75,1% соответственно). ИМ, осложненный клинически значимой желудочковой аритмией (желудочковая экстрасистолия выше 2 градации по Lawn, фибрилляция желудочков), регистрировали у 167 (27,9%) больных, пароксизмом фибрилляции предсердий - у 39 (6,5%) пациентов.

Геморрагические осложнения наблюдали у 34 (5,7%) пациентов.

Таким образом, основные факторы неблагоприятного исхода (предшествующая, зачастую неконтролируемая, АГ, стенокардия, сахарный диабет и передняя локализация ИМ) у пациентов пожилого возраста совпадают с таковыми у пациентов молодого и среднего возраста, которые достаточно полно представлены в современной литературе. Вместе с тем, наличие указанных основных факторов не всегда определяет неблагоприятный прогноз и учитывает новые возможности лечения. Современные руководства не содержат данных об использовании суммарного риска у больных ИМ пожилого возраста

для определения тактики лечения и прогноза в первые 12ч от начала развития симптомов заболевания. В этой связи представляется актуальным расчет корреляционных взаимоотношений основных клинических и лабораторных данных, полученных в раннем периоде ИМ для оценки прогноза, выбора стратегии лечения.

Нами выявлена слабая корреляционная связь между смертельным исходом и возрастом пациента, временем до оказания медицинской помощи, количеством предшествующих инфарктов, давностью гипертонической болезни, ФК предшествующей стенокардии, ЧСС на момент госпитализации,

Умеренную положительную связь наблюдали между смертельным исходом и степенью сердечной недостаточности по КПНр, длительностью течения СД, уровнем КФК, холестерина при поступлении, степенью застоя по малому кругу. Все зависимые показатели подвергли дискриминантному пошаговому вперед анализу функции. В таблице 2 представлена классификационная матрица, характеризующая чувствительность и специфичность полученного уравнения.В таблице 3 приведены коэффициенты для расчета классификационного значения, на основании которого каждый пожилой пациент может быть отнесен в группу благоприятного (в 1:0) или неблагоприятного (в 2:1) прогноза в зависимости от нахождения максимального значения суммы уравнения. В случае, если какой-то признак у пациента отсутствует, то в уравнение вместо него подставляется 0.

Таблица 2.

Классификационная матрица прогностического уравнения.

I Процент ;

I С_1:0 С_2:1

I исправлений

О ! :0......... 99,33334 .......... " 447 3 |

: '87,00000 ! 13 87 !

-тог '97,09091 460 90 !

Примечание: под 0 подразумевается отсутствие летального исхода, под 1 — смерть в стационаре.

Используя данное уравнение, благоприятный исход можно предсказать в 99,333% случаев, неблагоприятный — в 87%. Общая чувствительность метода составляет 97,091%. Однако, учитывая трудоемкость «ручного» расчета прогноза, целесообразным представляется создание компьютерной программы для вычисления прогностической функции.

Таблица 3.

Группирующие коэффициенты для показателей, включенных в уравнение прогноза смертельного исхода.

7 ........(3 1:0...... : <3 2:1 .....!

1

Killip 2,024 5,184

Град по Lawn i i 2,158 ! 3,283

1 КФК (Е/л) | i i i , i -0,014 -0,009

ФВ (%) 10,534 9,922

XC общ. (ммоль/л) 10,756 12,351

Лейкоц. ........1,229 Г.....1,822 .....

Hb (г/л) 0,452 : 0,385 j

Глюкоза (ммоль/л) 0,981 1,078

ЧСС (уд/мин) 0,818 0,891 1

' КДР ЛЖ (см) -67,195 ...... -57,083

• КСР ЛЖ (см) ! 164,989 153,616

АД диаст (мм рт.ст.) i 0,860 0,912

ПИКС давн. (годы) ИМ кол-во анамнез ГБ давн. (годы) Возраст (полных лет) Время от развития приступ: (часы)

Постоянная

0,597

0,529 0,924

0,607 -602,834

0,136

' 0,614 " "0,973

0,683 -616,536

Таким образом, возраст пациента, по нашим данным, не являлся ведущим фактором риска, отягощающим течение госпитального этапа, в сравнении с кпинико-анамнестическими показателями: степенью сердечной недостаточности по классификации КПНр, давностью первого ИМ и СД, уровнем гемоглобина, холестерина и КФК при поступлении, а также показателями внутрисердечной гемодинамики и степенью венозного застоя по малому кругу кровообращения. Вероятно, пациенты с высоким риском неблагоприятного течения госпитального этапа нуждаются в более агрессивной (инвазивной) тактике лечения, с большим отношением польза/риск.

2. Сравнительный анализ эффективности и безопасности ТЛТ, эндоваскулярной и консервативной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста при ИМ с подъемом сегмента БТ.

Выполнена сравнительная оценка эффективности и безопасности ферментативного и эндоваскулярного методов реваскуляризации ишемизированного миокарда и консервативного лечения, а также факторов, влияющих на конечные точки в зависимости от предпринятой тактики у 599 больных. В нашем исследовании процент вмешательств по восстановлению коронарного кровотока составил 16,2%, что сопоставимо с данными Российского регистра острых коронарных синдромов (14,1%).

Оба метода реваскуляризации (табл. 4) эффективно снижали госпитальную летальность относительно группы С (на 85,4% ЧТКА и на 36,8% ТЛТ), кроме этого использование ЧТКА достоверно снижало процент развития ранней постинфарктной стенокардии (на 53,7%).

Не зарегистрировано достоверных различий между группой В (ТЛТ) и С (контрольной) по влиянию на число рецидивов инфаркта миокарда, развитию приступов стенокардии в раннем постинфарктном периоде и эпизодов безболевой ишемии по результатам Холтеровского мониторирования на стационарном этапе, тогда как в группе с ЧТКА эти явления наблюдались значительно реже. После проведения ТЛТ у пожилых пациентов прослеживается тенденция к увеличению рецидивов ИМ в сравнении с консервативной терапией, что, вероятно, объясняется сохранением нестабильной атероскперотической бляшки в коронарных артериях после ферментативного тромболизиса и, как следствие, высоким риском тромбоза. Особенностью рецидивов ИМ после ТЛТ являлась меньшая частота летальных исходов в сравнении с консервативной терапией: в группе В (ТЛТ) из 11 больных с рецидивирующим течением ИМ умер 1 (9,1%) пациент, в группе С (контроль) из 85 — 22 (25,9%), что, вероятно, объясняется большей зоной некроза и, как следствие, худшим прогнозом у принимающих консервативное лечение пациентов.

Таблица 4.

Течение ИМ (госпитальный этап) в зависимости от проводимой терапии.

критерии Группа А Группа В Группа С Достоверность

(ЧТКА, (ТЛТ, п=60) (контроль,

п=37) п=502)

Рецидив инфаркта 2 11 85 р<0,05

миокарда (5,7%) (18,3%) (16,9%) А-В*, А-С*

Ранняя 7 (18,9%) 21 (35%) 205 (40,8%) р<0,05

постинфарктная А-В*, А-С*

стенокардия

смерть 1 (2,7%) 7(11,7%) 93 (18,5%) р<0,05

А-В*, А-С*, В-

С*

Ишемия по СМ- 4(11,4%) 7(17,5%) 23 (19,2%) р<0,05

ЭКГ п=35 п=40 п=120 А-В*, А-С*

Желудочковые 9 (24,3%) 8 (13,3%) 150 (29,9%) р<0,05

э/систолы А-В*, В-С*

Killip (на 2-3 р<0,05

сутки): 28 (75,7%) 34 (56,7%) 249 (49,6%) А-В*, А-С*

I класс 6 (16,2%) 20 (33,3%) 164 (32,7%) А-В*, А-С*

II класс 1 (2,7%) 1 (1,7%) 37 (7,4%) нд

III класс 2 (5,4%) 5 (8,3%) 52 (10,4%) нд

IV класс

ФВ (средняя; 54,3; 57; 50,5; 52; 49,2; 50; нд

медиана; 47-61% 46-57% 41-55%

интерквартельный

размах) 5,7; 5,7; 6,2; 6,2; 6,3; 6,2;

КДР (средний; 5,3-6,2 см 5,6-6,8 см 5,7-6,8 см нд

медиана;

интерквартельный 4,1; 4,0; 4,6; 4,3; 4,7; 4,4;

размах) 3,5-4,7 см 4-5,5 см 4,1-5,4 см

КСР (средний; нд

медиана;

интерквартельный

размах)

ВЭМ: ТФН (Вт) 128,1; 125; 50; 82,4; 62; 50 р<0,05

125-150 Вт 50-125 Вт 50-75 Вт А-В*, А-С*

(п=25) (п=43) (п=98)

Анализ нарушений ритма по результатам суточного мониторирования ЭКГ на 5-7 сутки не выявил увеличения частоты случаев осложнений ИМ желудочковой экстрасистолией в группах активного восстановления коронарного кровотока.

Положительным оказалось влияние ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов на предотвращение клинических и инструментальных признаков сердечной недостаточности. Причем группа А (ЧТКА) имела преимущества по влиянию на клинические (класс по КННр) признаки сердечной недостаточности как по сравнению с группой контроля, так и с группой ТЛТ. Средние значения ФВ ЛЖ достоверно различались в группе А и С в пользу метода реваскуляризации, тогда как средние значения КДР, КСР, ФВ ЛЖ у больных после ТЛТ занимали промежуточное значение и не имели достоверных отличий от групп А и С.

Толерантность к физической нагрузке по результатам ВЭМ была достоверно ниже в группе консервативного лечения, чем в группе больных после ЧТКА; также зарегистрированы преимущества эндоваскулярного восстановления коронарного кровотока над ферментативным в сохранении относительно высокой толерантности к физической нагрузке в раннем постинфарктном периоде.

Анализ геморрагических осложнений выявил их больший процент преимущественно за счет подкожных гематом в местах пункций сосудов и острой анемии у пациентов, подвергнутых ЧТКА по сравнению с группами тромболизиса и контрольной. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) недостоверно чаще наблюдали у пациентов, подвергнутых ферментативному тромболизису.

По числу больших геморрагических осложнений, требующих хирургической коррекции (5,4%, 0%, 0,8% в группах А, В и С соответственно) и переливания крови ( 5,4%, 3,3%, 1,4% в группах А, В и С соответственно) изучаемые группы статистически не различались.

Таким образом, ТЛТ способствует уменьшению госпитальной летальности у пациентов пожилого возраста с ИМ, снижению вероятности развития ранней постинфарктной стенокардии по сравнению с группой без ТЛТ и ЧТКА. Вместе с тем, неполное восстановление просвета ИЗА определяло более частое рецидивирование ИМ и не предотвращало развития систолической дисфукнции ЛЖ. Наличие ранее перенесенного ИМ с использованием ТЛТ стрептокиназой и длительной АГ значительно ограничивали возможность использования и эффективность этого метода реваскуляризации. Эндоваскулярное восстановление коронарного кровотока способствовало не только снижению госпитальной летальности и количества рецидивов ИМ в стационаре, но и более полному сохранению жизнеспособного миокарда, предотвращая развитие острой левожелудочковой недостаточности по сравнению с группой В и С. ПИКС ограничивает использование ЧТКА значительно меньше, чем ТЛТ, а длительную предшествующую ИМ АГ в анамнезе можно отнести к факторам, повышающим необходимость проведения коронарографического исследования с воможной ангиопластикой симптом-зависимой артерии. Многососудистое поражение КА (в 59,5% случаев) не ограничило проведение экстренной ЧТКА

ИЗА с последующим направлением на прямую реваскуляризацию миокарда методом шунтирования.

Оба метода реваскуляризации увеличивали процент геморрагических осложнений преимущественно за счет гематом в местах инъекций и пункций крупных сосудов. Однако статистически значимых различий по количеству больших геморрагий между группами выявлено не было.

3. Оценка эффективности и безопасности левосимендана в коррекции СН в комбинации с различными методами реваскуляризации миокарда

Настоящий раздел работы посвящен анализу госпитального этапа наиболее сложной категории пациентов с ИМ, осложненным сердечной недостаточностью. Представлено 149 больных пожилого возраста с применением различных стратегических подходов к терапии ОКС осложненного сердечной недостаточностью II и III класса по КПНр.

Не зарегистрировано смертельных случаев в стационаре в группе 1 (ЧТКА+ЛС), летальность в группе контроля составила 60,7%, что относит сердечную недостаточность у больных ИМ пожилого возраста (при отсутствии этиопатогенетического лечения) к крайне неблагоприятным осложнениям (табл.5). Использование методов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в остром периоде ИМ позволяло снизить госпитальную летальность до 10%, даже при наличии клинически выраженной сердечной недостаточности. Комбинация ЧТКА и ЛС оказывала положительное влияние на выживаемость больных ИМ, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью.

Наименьшее количество желудочковых экстрасистол регистрировали у пациентов после проведения ЧТКА, максимальное - в группе контроля; при использование инфузии ЛС у пациентов после реваскуляризации миокарда, количество клинически значимых желудочковых аритмий увеличивалось, однако не превышало данный показатель у больных группы контроля. Желудочковые экстрасистолы в группах с использованием ЛС носили нестойкий характер, были купированы стандартной антиаритмической терапией. Таким образом, ЛС не увеличивал количество жизнеопасных аритмий у пациентов, пролеченных консервативно, а у больных после ЧТКА при использовании ЛС число желудочковых экстрасистол увеличивалось, но они носили не угрожающий жизни характер и легко купировались консервативной антиаритмической терапией.

Аневризму ЛЖ по ЭХО-КГ чаще регистрировали в группе контроля (37 больных), ЧТКА способствовало снижению процента развития острых аневризм ЛЖ у больных ИМ. Также введение ЛС ограничивало постинфарктное ремоделирование с развитием аневризмы ЛЖ. Минимальный процент

аневризматического изменения геометрии сердца наблюдали в группе комбинированного использования ЧТКА и ЛС(р=0,037).

Таблица 5.

Результаты стационарного этапа (пациенты с ИМ осложненным _ сердечной недостаточностью).__

Конечные точки Группа 1 (ЧТКА+ЛС) п=18 Группа 2 (ЧТКА) п=20 Группа 3(ЛС) п=22 Группа 4 (контроль) п=89 Достовер ность

Смерть 0 10% 4,5% 60,7% р<0,05 2-4*

Желудочковая э/систолия. 66,7% 35% 63,6% 70,8% р<0,05 2-1*, 2-3*, 2-4*

Аневризма ЛЖ 22,2% 35% 36,4% 41,6% р<0,05 1-4*

ТШХ 7-9 сутки (м) 156,3; 150; 100-200 130,5; 130; 100-150 145,9; 140; 120145 130; 140; 100-150 нд

ТШХ 12-14 сутки (м) 245,3; 260 182,5-295 211,7; 205; 150-250 200; 200; 180200 197,2; 200; 150-250 р<0,05 1-2* 1-3* 1-4*

Прирост дистанции ТШХ (м) 66,7; 50; 29,7-100 60,8; 50; 33,368,8 39,8; 42,9 20-50 41,5; 37,3; 20-50 р<0,05 1-3* 1-4* 2-3* 2-4*

ФВ ЛЖ при включении в исследование в группах 1,2 и 4 достоверно не отличалась и была ниже в группе 3 (ЛС). Контрольное ЭХО-КГ выполняли перед выпиской пациента из стационара. Во всех группах отмечалось улучшение сократительной способности миокарда, самую высокую ФВ зарегистрировали у пациентов после комбинации ЧТКА и ЛС. Анализ изменений ФВ за госпитальный период выявил наименьший ее прирост в контрольной группе (5,6%), более значимое улучшение сократимости миокарда наблюдали у пациентов после ЧТКА и после введения ЛС - 11,6% и 18,2 % соответственно. Комбинация ЧТКА и ЛС имела наибольшую эффективность в восстановлении ФВ (увеличение на 21,3%) в постинфарктном периоде.

Толерантность к физической нагрузке оценивали тестом шестиминутной ходьбы на 7-9 сутки (при отсутствии противопоказаний) и перед выпиской из стационара (умерших пациентов анализу не подвергали). Значимых различий по результатам ТШХ на 7-9 сутки не было: у всех больных регистрировали снижение толерантности к физической нагрузке. Перед выпиской из стационара у больных отмечали значимый, по сравнению с исходным, прирост дистанции ТШХ. Достоверно выше этот показатель был в группе 1 (р=0,031).

Таким образом, использование комбинации ЧТКА и ЛС способствует не только снижению госпитальной летальности у пациентов пожилого и старческого возраста ИМ, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью, но и улучшению сократительной функции ЛЖ, увеличению толерантности к физической нагрузке.

Комбинированное применение ЧТКА и ЛС имеет преимущества перед раздельным использованием каждого из этих методов и группой контроля по влиянию на регресс клинических и инструментальных признаков сердечной недостаточности, предотвращению аневризматической деформации ЛЖ.

Пожилой и старческий возраст не является ограничивающим фактором для использования левосимендана, в том числе и в комбинации с эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда (при правильном учете показаний и противопоказаний).

4 Результаты отдаленного наблюдения пациентов пожилого и старческого возраста после ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

Выживаемость в течение года наблюдения была выше после ЧТКА как в сравнении с пациентами после ТЛТ (р=0,023), так и с контрольной группой (р=0,01). ТЛТ также имела преимущества по влиянию на годичную смертность перед консервативной терапией (р=0,038).

Использование ферментативного и эндоваскулярного методов реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста ИМ с подъемом сегмента БТ уменьшает годичную смертность по сравнению с группой консервативного лечения на 29,1% (р=0,027) и 61,1% (р=0,011) соответственно. Значимое преимущество по влиянию на выживаемость пациентов в течение 12 месяцев отмечено у эндоваскулярного метода восстановления коронарного кровотока над ферментативным: снижение смертности на 45% (р=0,041) (рис.

4).

Количество пациентов, направленных на госпитализацию в течение года наблюдения, составило 10 (27,8%), 36 (67,9%) и 44 (55%) группах А, В и С соответственно (р<0,05 А-В*, А-С*). Мы не наблюдали различий по причинам госпитализации между группами, ведущими являлись повторный ИМ и прогрессирующая стенокардия.

Рисунок 4. Кривая выживаемости Каплана-Майера больных пожилого и старческого возраста ИМ за 12 месяцев наблюдения. Различия между показателями выживаемости через 12 месяцев достоверны р<0,05.

Сохранением остаточного стеноза КА после проведения ТЛТ, вероятно, объясняется высокий процент повторных госпитализаций и отсутствие значимых преимуществ по показателям физической активности, толерантности к физической нагрузке и ультразвуковым признакам систолической дисфункции миокарда у таких больных по сравнению с группой консервативной терапии. Использование ЧТКА способствовало улучшению показателей физической активности и внутрисердечной гемодинамики, снижению потребности в экстренных повторных госпитализациях по поводу обострения коронарной и сердечной недостаточности, повышению толерантности к физической нагрузке.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста ИМ с подъемом сегмента ST в 60,9% случаев протекает с осложнениями: сердечной недостаточностью -у 48,1%, желудочковыми аритмиями выше 2 градации (Lawn) — у 27,9%, рецидивированием коронарной недостаточности - у 16,4%, что требует дополнительной медикаментозной коррекции и повышает госпитальную летальность до 16,9%.

2. Ферментативная или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в первые 12 часов от начала развития ОКС с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого и старческого возраста безопасна, способствует достоверному снижению госпитальной летальности, предупреждению острой сердечной недостаточности.

3. Оптимальное восстановление кровотока в ИЗА методом первичной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста имеет

достоверные преимущества перед системной ТЛТ по снижению госпитальной летальности, частоты рецидивов ИМ, постинфарктной стенокардии, постгоспитальной смертности, а также общей частоты кардиальных событий, требующих повторной госпитализации в течение 12 месяцев наблюдения. 4. У больных пожилого и старческого возраста ИМ, осложненным сердечной недостаточностью, сочетание эндоваскулярной реваскуляризации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом безопасно, способствует достижению клинической компенсации, достоверному повышению ФВ ЛЖ, уменьшению КСО ЛЖ, увеличению выживаемости в стационаре в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом выбора реперфузии ишемизированного миокарда при ИМ с подъемом сегмента ST у больных пожилого и старческого возраста является первичная ангиопластика, позволяющая уменьшить частоту реоюслюзионных осложнений вследствие оптимального восстановления коронарного кровотока.

2. У больных пожилого и старческого возраста при ИМ осложненном сердечной недостаточностью обоснована комбинация первичной ангиопластики с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка безопасности и эффективности тромболитической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме у больных пожилого возраста // Материалы «Первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа».Томск.-2005-с.213. (Тарасов Н.И., Лобанов М.А., Кривоносов Д.С.)

2. Взаимосвязь тяжести поражения коронарного русла и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС пожилого возраста // Тезисы XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень-2005.-с. 116 (Тарасов Н.И., Кривоносов Д.С., Мелешенко A.B.)

3. Оптимизация стационарного этапа восстановительного лечения больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом // Тезисы XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень-2005.-с. 116 (Кривоносов Д.С., Тарасов Н.И., Мелешенко A.B.)

4. Сочетание терапии левосименданом с ферментативными и хирургическими методами реваскуляризации у больных инфарктом миокарда осложненным острой левожелудочковой недостаточностью // Материалы всероссийской научно-практической конференции. «Неотложные состояния при сердечнососудистых заболеваниях». Москва.-2006-С.-40. (Тарасов Н.И., Кривоносов Д.С.)

5. Ферментативная и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST, у больных пожилого возраста // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии».- Кемерово, 2006.-С-53. (Тарасов Н.И., Кривоносое Д.С., Барбараш JI.C.)

6. Современные возможности прогнозирования и эффективного лечения пациентов пожилого возраста ИБС ассоциированной с артериальной гипертензией // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии».- Кемерово, 2006.-С-52. (Кривоносов Д.С., Тарасов Н.И., Барбараш Л.С.)

7. Оценка результатов эндовасулярной реваскуляризации миокарда в комбинации с инфузией левосимендана у пациентов пожилого возраста с ИМ, осложненным СН // Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» Москва, 2006.-С.-42 (Кривоносов Д.С., Тарасов Н.И., Барбараш Л.С.)

8. Ферментативная и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST у больных пожилого возраста // Сибирский медицинский журнал 2006 г.№4, С.-56-62 (Тарасов Н.И., Кривоносов Д.С., Юркин Е.П., Баховудинова О.В., Барбараш Л.С.)

9. Антиишемическое и гемодинамическое влияние контролируемых физических тренировок у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета» Сибирский медицинский журнал 2006 №4, С.-71-73 (Соавт. Гзогян М.Н., Тарасов Н.И., Тепляков А.Т., Макаров С.А., Споева В.Н., Кривоносов Д.С., Баховудинова О.В., Барбараш Л.С.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БАБ — бета-адреноблокаторы

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭ - желудочковые экстрасистолы

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИА - индекс атерогенности

ИЗА - инфаркт-зависимая артерия

ИМ - инфаркт миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КГ - коронарография

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНГТ - липопротеиды низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

ОХ - общий холестерин

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

САД - систолическое артериальное давление

СМ - ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СЗА - симптом-зависимая артерия

ТГ — триглицериды

ТЛТ — тромболитическая терапия

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭХО - КГ - эхокардиография ЭКГ - электрокардиография NYHA - New York Heart Association

Тираж ISO экз. Отпечатано в ООО «ВВС-А» . Кемерово, ул. Н Островского, 16 тел. 36-86-90

Своевременное и рациональное назначение коронароактивных препаратов, дезагрегантов, гиполипидемической терапии позволяет существенно улучшить результаты восстановительного лечения и оптимизировать прогноз больных острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе у лиц пожилого возраста [67,68]. Согласно геронтологической классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к пожилому возрасту относят пациентов от 60 до 75 лет, к старческому возрасту от 75 до 90 лет. (Э.Я.Штернберг). По данным отечественных и зарубежных авторов, за последние 10-15 лет отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и, соответственно, возрастает доля больных старше 60 лет. Лечение лиц пожилого и старческого возраста является сложной и важной проблемой. Важность ее определяется тем, что сердечно сосудистые болезни занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам, причем в каждом последующем 5-летии жизни смертность на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза [102]. Существует тесная взаимосвязь между старением и сердечнососудистыми заболеваниями: у лиц пожилого и старческого возраста к физиологическим возрастным изменениям часто присоединяются осложнения, связанные с заболеванием, резко увеличивается распространенность среди пациентов старших возрастных групп атеросклероза, ИБС, артериальной гипертензии (АГ), сосудистых заболеваний мозга. Все это иногда кардинально влияет на тактику ведения больных, лимитируя объем вмешательств, заставляя, порой, отказаться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии.

Особенно актуальным является лечение и профилактика острых форм ИБС у пациентов пожилого возраста как ведущей причины смертности. В основе современной этиопатогенетической терапии острого коронарного синдрома (ОКС) лежит максимально раннее восстановление кровотока по симптом-зависимой артерии (СЗА) в комбинации с адекватной дезагрегантной, гиполипидемической, анальгетической терапией и миокардиальной^ разгрузкой. К наиболее широко используемым методам реваскуляризации ишемизированного миокарда относят системный ферментативный тромболизис и чрескожную ~транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА).

Системный тромболизис — одно из важнейших достижений кардиологии в лечении: острого инфаркта миокарда (ИМ) (Е.И.Чазов, 1992г; М.Я:РудаД981г.). Несмотря на то, что системный тромболизис имеет существенное значение в лечении ИМ; некоторые практические моменты ограничивают- его применение: нежелание врачей идти на потенциальный риск кровотечений и других возможных осложнений при проведении TJ1T, противопоказания к TJ1T, позднее обращение пациентов за медицинской помощью (Н.И. Тарасов, А.Т. Тепляков, JI.C. Барбараш, 2001). Если у пациентов среднего возраста убедительно продемонстрировано преобладание благоприятного влияния. TJIT при остром ИМ над ее возможными осложнениями, то- в группе больных пожилого и старческого возраста окончательного, подтвержденного крупными рандомизированными исследованиями, решения принято не было [8,71]. Последние исследования, посвященные этой теме, лишь подтверждают актуальность вопроса[74]. Надежды, возлагаемые на системную TJ1T, не оправдали себя в полной мере в связи с недостаточной реперфузией миокарда (при использовании стрептокиназы, не превышающей 50-60%), сохраняющимися стенотическими поражениями КА (даже при использовании высокоэффективных тромболитических препаратов - тканевого активатора плазминогена), высоким риском ретромбозов. Эффективность лечения ИМ можно повысить использованием инвазивной реваскуляризации ишемизированного миокарда.

По данным наблюдений за пациентами в сроки от 6 месяцев до 5 лет эффективным методом восстановления перфузии миокарда при ИМ является ЧТКА [70,170,171]. Больные ИМ среднего возраста в клиниках, где доступно выполнение первичных ЧТКА, как правило, подвергаются* этой процедуре. Эти вмешательства являются- основными в случаях, когда ТЛТ противопоказана, а также при развитии кардиогенного шока (В.А. Маркову Р.С. Карпов, 2006). Метаанализ 23-х рандомизированных исследований (Lancet 2003; 361: 13-20) эффективности ЧТКА и ТЛТ (7739 больных) установил, что ЧТКА является более эффективной реперфузионной; стратегией;у больных ИМ с подъемом сегмента ST [9,26,30,36]. В то же время- пациентов пожилого возраста отдельно не анализировали в этих исследованиях и вопрос о преимуществах какого-либо метода реваскуляризации у таких больных остался нерешенным. Целесообразность и безопасность активного, иногда агрессивного лечения, включая- методы; ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, при острых формах ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время дискутируется; Данная, стратегия в этой возрастной группе недостаточно изучена и не получило широкого практического применения.

Доказано, что ИБС становится причиной сердечной недостаточности: не менее, чем у 60% пациентов старше 60 лет, в том числе у 52% больных с сердечной недостаточностью старше 75 лет определяются, по данным коронарографии (KF), изменения коронарных артерий"(Горохова С. Г., 2004). Несмотря на успехи консервативного лечения пациентов с сердечной недостаточностью,, к сожалению, единственной перспективой для* них остается пересадка сердца, но применение этой операции ограничено из-за малого количества доноров, проблем тканевой совместимости^ и иммунологического конфликта. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является альтернативой трансплантации сердца для пациентов с ИБС и тяжелой сердечной недостаточностью. Вместе с тем, экстренное АКШ при остром ИМ имеет ограниченные показания и используется редко (Шпектор А.В:, 2004, Акчурин Р.С., 2006). Возможности предотвращения сердечной недостаточности реваскуляризацией миокарда активно обсуждаются, однако в настоящее время имеется недостаточно данных, чтобы оценить влияние реваскуляризации на сократительную функцию миокарда. Для определения оптимальной тактики лечения больных с ишемической дисфункцией ЛЖ (ревасуляризация или медикаментозное лечение) необходимо проведение дополнительных исследований (Акчурин Р.С., 2006). Сложность проблемы лечения пациентов ИБС отягощенной сердечной недостаточностью, в том числе пожилого и старческого возраста, определяет актуальность изучения комбинированного подхода, с использованием реваскуляризации миокарда, инотропной стимуляции и миокардиальной разгрузки.

Цель настоящего исследования - изучить влияние ферментативной, эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на прогноз у больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда, возможности ее комбинации с медикаментозной инотропной стимуляцией и миокардиальной разгрузкой при развитии сердечной недостаточности. Задачи исследования:

1. Определить основные клинические особенности течения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, частоту развития осложнений и прогноз на основании анализа факторов риска у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Изучить влияние ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации в комбинированном лечении больных пожилого и старческого возраста ИМ на ближайший и отдаленный прогноз, эволюцию сердечной недостаточности.

3. Оценить безопасность и эффективность эндоваскулярной реваскуляризации в комбинации с негликозидным инотропным стимулятором левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом у больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью.

4. Разработать практические рекомендации по тактике ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации ишемизированного миокарда, инотропной стимуляции, левосименданом у пациентов, пожилого и старческого возраста. Научная новизна. Впервые представлены результаты собственных исследований о безопасности и эффективности комбинированного подхода к лечению, включающего первичную >ангиопластику, инотропную стимуляцию левосименданом и* миокардиальную разгрузку карведилолом,. у больных пожилого и старческого возраста ИМ, осложненного сердечной недостаточностью.

Практическая значимость. Результаты выполненной работы позволят проводить дифференцированную терапию; включающую ферментативную и эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда, при остром коронарном синдроме у больных пожилого и старческого возраста с учетом клинических; особенностей течения заболевания,, показателей внутрисердечной гемодинамики. Применение негликозидного инотропного стимулятора левосимендана с бета-блокатором карведилолом после эндоваскулярной реваскуляризации СЗА при ИМ с признаками сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста безопасно, способствует регрессу сердечной недостаточности, что позволяет рекомендовать эту комбинацию у данной категории больных. Повышение выживаемости пациентов в течение 12 месяцев наблюдения после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда позволяет более широко рекомендовать этот метод лечения у больных пожилого и старческого возраста ОКС с подъемом сегмента ST в максимально ранние сроки заболевания.

Апробация работы. Основные положения результатов работы представлены, и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (7-8 октября 2004г., г.Ленинск-Кузнецкий), на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, 8-9 июня 2005г., г. Томск), на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (23-24 ноября 2005г., г. Тюмень), на VI ежегодной' конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (7-9 декабря 2005г., г. Москва), на; INTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOP ON EARLY TREATMENT STRTEGIES FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (30 июня - 2 июля 2006г, г. Дрезден, Германия), на Региональной научно-практической конференции с международным участием- «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (23-25 сентября-2006г., г. Кемерово), на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (6-8 декабря 2006 г., г.Москва). Положения, выносимые на защиту:

Г. Ферментативный и эндоваскулярный методы реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста с клиническими и: ЭКГ признаками ИМ* выполненные с учетом противопоказаний, безопасны и способствуют оптимизации ближайшего и отдаленного прогноза. 2. Эндоваскулярная реваскуляризация СЗА, в том числе со стентированием, имеет значимые преимущества перед ферментативным тромболизисом в ближайшем и отдаленном периоде по результатам 12 месячного наблюдения у больных пожилого и старческого возраста; 31 У больных ИМ пожилого и старческого возраста с признаками сердечной декомпенсации применение первичной ЧТКА в комбинации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом безопасно, способствует снижению госпитальной летальности, купированию признаков острой левожелудочковой: недостаточности;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, включая 2 статьи в центральном периодическом издании.

Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера, а также в теоретической подготовке врачей-кардиологов, терапевтов.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста ИМ с подъемом сегмента ST в 60,9% случаев протекает с осложнениями: сердечной недостаточностью - у 48,1%, желудочковыми аритмиями выше 2 градации (Lawn) - у 27,9%, рецидивированием коронарной недостаточности - у 16,4%, что требует дополнительной медикаментозной коррекции и повышает госпитальную летальность до 16,9%.

2. Ферментативная или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в первые 12 часов от начала развития ОКС с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого и старческого возраста безопасна, способствует достоверному снижению госпитальной летальности, предупреждению острой сердечной недостаточности.

3. Оптимальное восстановление кровотока в ИЗА методом первичной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста имеет достоверные преимущества перед системной TJIT по снижению госпитальной летальности, частоты рецидивов ИМ, постинфарктной стенокардии, постгоспитальной смертности, а также общей частоты кардиальных событий, требующих повторной госпитализации в течение 12 месяцев наблюдения.

4. У больных пожилого и старческого возраста ИМ, осложненным сердечной недостаточностью, сочетание эндоваскулярной реваскуляризации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом безопасно, способствует достижению клинической компенсации, достоверному повышению ФВ ЛЖ, уменьшению КСО ЛЖ, увеличению выживаемости в стационаре в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом выбора реперфузии ишемизированного миокарда при ИМ с подъемом сегмента ST у больных пожилого и старческого возраста является первичная ангиопластика, позволяющая уменьшить частоту реокклюзионных осложнений вследствие оптимального восстановления коронарного кровотока.

2. У больных пожилого и старческого возраста при ИМ, осложненном сердечной недостаточностью обоснована комбинация первичной ангиопластики с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом.

97