Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

ЗОЛОТОВА Татьяна Евгеньевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ТЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ЕГО СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре терапии № 2 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственног о образовательного учреждения высшего профессионально) о образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агенте 1ва по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация —

ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится <<//?>>с^¿¿^¿¿-¿^ 2006 г. в^ часов на заседании диссертационного совета Д 208:027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012 г.Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан декабря 2005 г.

Медведева Виолетта Николаевна

Волков Виолен Степанович

Мясоедова Светлана Евгеньевна

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

2006-4 2lö96f3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40%, в России — более 50% всех случаев смерти (ЛюсовВ.А., 1999; Арутюнов Г .П., Розанов A.B., 2005). Одной из главных причин смертности и инвалиди-зации населения является инфаркт миокарда (ИМ). В последние годы в России отмечается рост заболеваемости ИМ. Смертность от ИМ достигает 30--50% от общего числа заболевших.

Гипертоническая болезнь (ГБ) и сахарный диабет (СД) второго типа отягощают течение ИМ, являются независимыми факторами риска развития ише-мической болезни сердца (ИБС).

У больных с СД по сравнению с общей популяцией смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше (в 2 раза — у мужчин и в 4 раза — у женщин) (Stamler J., Vaccaro О., Neaton J.D., Wentworth D., 1993). ИБС у больных СД развивается в 2-6 раз чаще, чем у больных без СД, являясь самой частой причиной смерти больных с СД (Дедов И.И., 2003; Панченко Е.П., 2004).

Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных с СД 2 типа в значительной степени связаны с быстрым прогрессированием атеросклероза (риск его развития в 2—3 раза выше по сравнению таковым у пациентов без СД) (Дедов И.И., 2003; Демидова И.Ю., 2003). Большое значение имеют метаболические изменения в кардиомиоцитах у больных СД: нарушение энергетического обмена, обусловленного абсолютной или относительной инсу-линовой недостаточностью. Сочетание энергетического дисбаланса кардио-миоцита со значительным снижением резерва коронарного кровотока, обусловленного микрососудистой дисфункцией, является причиной высокой смертности больных СД от сердечно-сосудистых заболеваний (Соколов Е.И., 2002; Дедов И.И., Александров A.A., 2004; Панченко Е.П., 2004; Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2004).

Больные СД имеют более высокую смертность, как в остром, так и в по-cti оспиталыюм периодах ИМ, чем пациенты без СД. У больных СД увеличивается вероятность возникновения ИМ (Мареев В.Ю., 2003), который имеет более тяжелое течение, чаще осложняется кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца. По мнению некоторых авторов, для СД характерно безболевое начало ИМ (Дедов И.И., 2004), другие подчеркивают тяжесть, длительность и упорство болевого синдрома (Голикова A.A., 2001).

Появление артериальной гипертонии (АГ) у больных СД (отмечается в два раза чаще, чем у лиц без диабета) (Балаболкин М.И., 2000) значительно повышает риск возникновения застойной сердечной недостаточности, ИМ, бессимптомной ишемии и внезапной смерти.

Одним из основных факгоров риска развития сердечно-сосудистых осложнений является АГ\ CymeciByei прямая корреляционная связь между ЛГ и ИБС, что може1 быть связано как с общностью факторов риска, так и с непосредственным вкладом АГ (развитие гипертрофии ЛЖ, повышение постнагрузки, внутрикардиального напряжения, ускорение прогрессирования атеросклероза коронарных артерий).

По данным 9 проспективных исследований, имеется четкая, прямо пропорциональная связь между АГ" и час ттой возникновения ИМ

По мнению некоторых авторов, АГ не влияет на прогноз после перенесенною ИМ. По данным Jonas М. с соавторами (Jonas М., Grossman Е., BoykoV. et al., 1999), летальность в остром периоде ИМ оказалась ниже у больных с выраженным повышением АД при поступлении, чем у лиц с нормальными цифрами АД. Другие авторы указывают на более высокую летальность у больных ИМ с АГ в стационаре и в постгоспитальном периоде, на более 1яжелое течение ИМ у больных с АГ (Мазур H.A., 1999),

Известны исследования по установлению связи факторов риска сердечнососудистых заболеваний, таких как ГБ и СД 2 типа, с развитием ИМ, по изучению их влияния на прогноз развившегося ИМ. Однако в литературе имеется недостаточное количество исследований по изучению особенностей клинических проявлений ИМ у больных с ГБ и СД 2 типа.

Таким образом, сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность, в первую очередь это касается ИМ, продолжает оставаться острой и наименее поддающейся разрешению проблемой современного здравоохранения, что свидетельствует о ее чрезвычайной актуальности.

Цель научного исследования

Выявить клинико-функциональные особенности и структурно-морфологические характеристики сердца и сосудов у больных инфарктом миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа для совершенствования диагностики данной патологии.

Задачи научного исследования

1. Определить особенности клинического течения инфаркта миокарда, при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

2. Установить характер электрокардиографических изменений в динамике развишя инфаркта миокарда и оценить параметры, характеризующие электрические свойства миокарда при сочетанной патологии.

3. Выявить особенности ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

4. Определить структуру нефатальных и фатальных осложнений инфаркта миокарда в зависимости от его сочетания с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

5. Выявить особенности морфологических изменений аорты, сонных, коронарных артерий и миокарда левого желудочка при инфаркте миокарда в зависимости от его сочетания с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

6. Дополнить комплекс обследования больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности клинической симптоматики, характерной для острого периода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Наличие у них в 17,5% случаев безболевого варианта начала заболевания, большая частота сердечных сокращений и степень артериальной гипертонии по сравнению с аналогичными показателями у больных ИМ с гипертонической болезнью и без сочетанной патологии повышают риск развития осложнений и неблагоприятного прогноза заболевания.

Выделены особенности электрических свойств сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда при его сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Установлена меньшая выраженность электрокардиографических признаков повреждения миокарда, что затрудняет диагностику и контроль за динамикой развития заболевания. Выявлен более продолжительный период подъема сегмента 8Т, отражающий затяжное течение репаративных процессов в миокарде.

Установлена особенность изменения корригированного интервала ОТ у больных инфаркюм миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, более частое его удлинение у этих пациентов предполагает повышенный риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца.

Уточнена структура ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сочетанной патологии. Доказано, что эксцентрическая гипертрофия, являющаяся основой для нарушения систолической функции левого желудочка, развивается чаще у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, чем при отсутствии сочетанной патологии.

Доказано, что инфаркт миокарда у больных гипертонической болезнью, и в особенности сахарным диабетом 2 типа, развивается на фоне более выраженного атеросклеротического изменения аорты, сонных, коронарных артерий, отличается большей глубиной и площадью некроза сердечной мышцы по сравнению с гаковыми у пациентов без сочетанных заболеваний.

Обоснованы дополнения в комплекс обследований пациентов с инфарктом миокарда, сочетающим с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость исследования

Покачана необходимое ¡ь учета особенностей клиники и электрокардиографических изменений в острейший период инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в связи с нередким развитием у них безболевого варианта заболевания и меньшей степенью подъема сегмента БТ, чем у пациентов без сахарного диабета.

Обоснована целесообразность определять корригированный интервал С?Т у бочьиьгх инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа при поступлении их в стационар с целью раннего выявления предикторов опасных для жизни аритмий и коррекции лечения.

Обосновано определение типа геометрии и гипертрофии левого желудочка у болы»,1\ инфарктом миокарда в динамике острого периода заболевания с целы« уточнения прогноза и оптимизации лечения.

Показана необходимость проведения стресс-эхокардиографии у больных инфарктом миокарда на 3—4 неделе от начала заболевания с целью оценки ишемии, жизнеспособности сердечной мышцы и определения тактики дальнейшего ведения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При инфаркте миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наблюдаются трудно диагностируемые клинически и по данным электрокардиограммы варианты течения инфаркта миокарда с более продолжительным подъемом сегмента БТ, свидетельствующим о затяжном течении заболевания.

2. Удлинение интервала ОТ и высокая частота встречаемости ремоделиро-вания левого желудочка у больных инфарктом миокарда в сочетании с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа свидетельствуют о более высоком риске развития осложнений в остром периоде заболевания, а также хронической сердечной недостаточности, нежели у пациентов с инфарктом миокарда без сочетанной патологии.

3. У больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью, и особенно с сахарным диабетом 2 типа, атеросклероз аорты, сонных и коронарных артерий, а также глубина некроза миокарда левого желудочка больше, чем у пациентов инфарктом миокарда без сочетанных заболеваний.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на VI Международной научно-технической конференции «Физика и радиоэлектроника в медицине и эколо-I ии» (2004 г.), Владимирском областном обществе терапевтов, Владимирском областном обществе кардиологов, на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр терапии № 1 ФДППО, терапии № 2 ФДППО, терапии № 3

ФДППО; общей врачебной практики, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 09 11.05 г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в рабо1у инфарктного отделения МУЗ «Городская больница № 3 I. Владимира» и в учебный процесс на кафедре терапии № 2 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текст, состоит из введения, обзора литературы, трех шав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 230 источников: 130 отечественных и 100 зарубежных. Иллюстрирована 30 таблицами, 12 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Рабо1а основана на обследовании 125 больных ИМ, проходивших лечение в инфарктном отделении городской больницы № 3 г. Владимира за период с сентября 2001 года по сентябрь 2004 года. Средний возраст пациентов — 64,9 ± 1,9 лет. Все больные ИМ поступали на стационарное лечение в первый день заболевания. Средняя продолжительное(ь пребывания в стационаре — 23,6 ± 2,3 суток. При ИМ в сочетании с ГБ средняя продолжительность пребывания больного в стационаре была 24,3 ± 1,9; при ИМ в сочетании с СД 2 типа — 26,8 ± 2,2; при ИМ без сочетанных заболеваний — 20,4 ± 2,1 су юк.

В соответствии с задачами исследования для выявления различий в течении ИМ при его сочетании с ГБ и с СД 2 типа больные разделены на три группы: первая группа — 52 больных ИМ в сочетании с ГБ в возрасте 65,5 ± 3,0 года; вторая группа — 40 больных ИМ в сочетании с СД 2 типа и АГ в возрасте 67,9 ± 3,1 года, третья группа — 33 больных ИМ без сочетанных заболеваний в возрасте 64,3 ± 3,3 года, взятая как группа сравнения.

Контрольную группу составили 15 практически здоровых пациента; средний возраст — 62,3 ±2,1 года.

Проведен анализ 122 историй болезни умерших от ИМ за 3 года (2001, 2002, 2003 гг.) в городской больнице № 3 г. Владимира, подвергшихся патоло-гоанатомическому исследованию. Средний возраст составил 70,7 ± 2,4 года. В качестве контроля использовались данные патологоанатомического исследования 15 больных, умерших от других причин и не имевших патологии сердечнососудистой системы и СД, в возрасте 61,5 * 2,2 лет.

Инфаркт миокарда классифицирован согласно Международной классификации болезней X пересмотра. Диагноз ИМ устанавливался согласно россий-

ским и международным критериям на основании клиники, динамики ЭКГ и повышения уровня биомаркеров в сыворотке крови па фоне клинических признаков острой ишемии миокарда.

Гипертоническая болезнь, которая сочеталась с ИМ, классифицировалась в соответствии с Российскими рекомендациями (второй пересмотр, 2004 г.).

Диагноз СД выставлялся с использованием диагностических критериев ВОЗ (1999), согласно которым концентрация глюкозы в ммоль/л натощак в цельной крови составляет: венозная кровь — > 6,1; капиллярная кровь - > 6,1; в плазме крови (венозная) — > 7,0. Через 2 часа после глюкозотолерантного теста или через 2 часа после приема пищи — соответственно > 10,0; >11,1; >11,1.

Ожирение диагностировано согласно критериям ВОЗ (1977) при значении индекса массы тела > 30,0 кг/м2. При ожирении I степени ИМТ составлял 30,0—34,9 кг/м2, II степени —35,0—39,9 кг/м2 , III степени—40,0 и более кг/м2.

Гипертриглицеридемию диагностировали при содержании триглицеридов в плазме > 1,7 ммоль/л, / иперхолестсринемию — при содержании общего холестерина в плазме > 5,0 ммоль/л.

Ишемическая болезнь сердца диагностирована до развития настоящего ИМ у 83 больных (66,4%). У 42 пациентов (33,6%) клинических проявлений ИБС ранее не наблюдалось, и ИМ был первым клиническим проявлением ИБС. Длительность ИБС, по данным анамнеза и медицинской документации, варьировала от 1 года до 15 лет, а средняя продолжительность заболевания составила 9,2 ± 0,8 лет.

Длительность ГБ колебалась от 7 до 21 года и в среднем составляла 15,6 ±0,9 лет. ГБ до возникновения ИМ в большинстве случаев была второй стадии — у 79 больных (61,8%), у 46 (38,2%) — третьей стадии с имеющимися в прошлом перенесенными инфарктами миокарда (39 пациентов, 31,2%) и мозговыми инсультами (7 человек, 7,0%).

Сахарный диабет 2 типа у всех больных диа! ностирован на 2—12 лет раньше возникновения ИМ. У 5 пациентов (12,5%) наблюдалось легкое течение СД, у 31 (77,5%) — средней степени тяжести и у 4 больных (10,0%) имелся СД тяжелого течения. Длительность СД 2 типа колебалась от 5 до 12 лет и в среднем составляла 6,5 ± 0,3 лет.

Наиболее часто сопутствующими заболеваниями были: ожирение (47,2%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (15,2%), жел-чекаменная болезнь (9,9%).

Комплекс обследования пациентов включал выяснение семейного анамнеза, наличие или отсутствие факторов риска развития ИБС и ГБ, общеклинические меюды исследования. Все пациенты консультированы окулистом, больные с СД — эндокринологом, при наличии показаний — неврологом. Выполнялись лабораторные исследования - общий анализ крови, общий анализ мо-

чи, определялись уровень гликемии, креатинина, калия, натрия в плазме крови, общий холестерин, триглицериды.

Инструментальные методы диагностики включали электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Всем больным записывалась ЭКГ в динамике (в первые 7 дней — ежедневно, затем — каждые 3 дня) в двенадцати стандартных отведениях на аппаратах К-300, К-600 фирмы «Лиана» (Италия) с использованием компьютерной программы «Арзамас-16». Анализировались в динамике изменения ЭКГ, характерные для ИМ: наличие или отсутствие патологического зубца Q, QS, выраженность и длительность подъема сегмента ST от изолинии, динамика зубца Т, локализация и распространенность инфарктных изменений, характер и частота нарушений ритма сердца и проводимости, наличие предшествующих рубцовых изменений на ЭКГ, в том числе на ЭКГ, зарегистрированных до настоящего ИМ.

Измерялся вручную интервал QT па ЭКГ, зарегистрированной в первый день поступления больного в стационар, затем определялся корригированный интервал QT (QTc), корригированная дисперсия ингервала QTc (QTdc). За верхний предел нормы принималось значение QTc 440 мс. Результаты измерений, превышающие эту границу, рассматривались как удлинение интервала QTc. Продолжительность интервала QTc 500 мс расценивалась как угрожающая по развитию желудочковой тахикардии (Капущак О.В. и др., 1999; Остроумова О.Д., 2005). За норму QTdc принимались значения в пределах 20—50 мс (Бутаев Т.Д. Трешкур Т.В., Овечкина М.А. и др., 2002; Higham P.D., Campbell R.W.F., 1994; Остроумова О.Д., 2005). QTdc более 50 мс оценивалась как предвестник фатальных аритмий и внезапной смерти. Из анализа исключались ЭКГ с нече1кой дифференциацией зубца Т, с блокадой ножек пучка Гиса, фибрилляцией предсердий и ЭКГ больных, получавших ранее лекарственные средства, удлиняющие интервал QT (кардарон, ритмонорм, соталол, кавинтон и др.)

Проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру на аппарате «Шиллер» (Швейцария, 2000), 36 больным (15, 13 и 8 из каждой исследуемой группы соответственно). При определении градации желудочковой экстрасис-толии пользовались классификацией В. Lown et M. Ryan (1975).

Для исследования морфофункционапьного состояния миокарда проводили ультразвуковое сканирование сердца по общепринятой методике (в М- и В-режимах) с использованием импульсно-волнового допплеровского режима на аппаратах Biomedika Sim - 5000 plus (Италия) и Aloka-1700 (США). Измеряли конечно-систолический размер (КСР, см), конечно-диастолический размер (КДР, см), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, см), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) с использованием формулы: ММЛЖ(ТМЖП3 + ТЗСЛЖ + ЗКДРV 13,6 (г). В качестве критерия ГЛЖ принято значение ММЛЖ > 183 г для мужчин и 141 г — для женщин (Schiller N.B. et al., 1993). Индекс массы миокарда определялся по формуле:

ММЛЖ/площадь поверхности тела, г/м2, нормальные значения которого колеблются от 62 до 94 г/м (Осипов Л.В., 1999; Струтынский A.B., 2001). За критерий диагностики гипертрофии ЛЖ принимали ИММЛЖ для мужчин более 134 и для женщин — более 110 г/м2 (Kännel W.B. et al., 1970). С целью определения геометрии сердца и типа ремоделирования ЛЖ рассчитывали показатель относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ как отношение суммы ТМЖП и ЗСЛЖ к КДР ЛЖ. При ОТС <" 0,45 и нормальном значении ИММЛЖ геометрию ЛЖ расценивали как нормальную. При ОТС > 0,45 и увеличении ИММЛЖ больше нормы диагностировали концентрическую ГЛЖ; при ОТС > 0,45 ИММЛЖ не увеличен — концентрическое ремоделирование ЛЖ; при ОТС < 0,45 и увеличении ИММЛЖ — эксцентрическую ГЛЖ.

У 27 больных (14 пациентов ИМ с ГБ и 13 —без сочеганных заболеваний) с целью диагностики ишемии и жизнеспособности миокарда проводился стресс — эхотест с добутрексом. Исследование проводилось через 3 недели после развития инфаркта миокарда. Использовалась стандартная методика: дозированное внутривенное введение раствора добугрекса со ступенчатым повышением дозы каждые гри минуты на 5 мкг/кг/мин. Результаты исследования оценивали положительно, если появлялись региональные участки диссинерши в 2 и более сегментах или происходило ухудшение исходной локальной дисфункции миокарда. В оценке ишемии миокарда использовали также следующие параметры: динамику диастолической функции миокарда ЛЖ, появление митральной регургитации, динамику систолической функции миокарда, ЭКГ-изменения ишемического типа, появление стенокардических болей.

Проводилась традиционная терапия больных ИМ согласно стандарту, которая включала купирование болевого синдрома, тромболитическую терапию стрептокиназой (1500 000 ед.), гепаринотерапию в течение 7 дней. Бета-андреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты и антиагрегантные средства назначались с учетом противопоказаний. Эналаприл назначался в суточной дозе от 2,5 до 10,0 мг/сут., метопролол — от 6,125 мг/сут. с постепенным увеличением дозы до 25—50—100 мг/сут. при стабилизации показателей гемодинамики. Темп увеличения дозы осуществлялся индивидуально под контролем клиники, в том числе с учетом наличия сердечной недостаточности, ЭКГ, осложнений. Больные СД 2 типа при средней степени тяжести получали сахароснижающие таблетированные средства, при тяжелом течении — инсулин.

Изучались особенности осложнений фатального ИМ, структурные параметры сердца (масса сердца (г), ТЗСЛЖ (см), ТМЖП (см), глубина некроза сердечной мышцы (см), площадь некроза сердечной мышцы (см")); количество коронарных артерий с гсмодинамически значимым стенозом, площадь атероскле-ротических бляшек в грудном, брюшном отделах аорты и общих сонных артериях (соотношение площади атеросклеротических бляшек к общей площади исследуемых сосудов, выраженное в %) (Автандилов Г.Г. и др., 1987) по данным протоколов патологоанатомических исследований больных, умерших от ИМ.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica- v.6 for Windows» (StatSoft Inc, USA, 2002). Для оценки межгрупповых различий использовались параметрический t-критерий Стьюдепта с определением средних величин количественного показателя (М + ш). Проверка гипотезы о совпадении частоты встречаемости признаков в исстедуемых группах осуществлялась с помощью вычисления критериев у\ Для расчета корреляционных связей между признаками использовался критерий Спирмана. Статистически значимыми считали различия показателей при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучена частота вариантов начального периода ИМ у больных с ГБ и с СД 2 типа, а также у больных ИМ без сочетанных заболеваний. Выявлено, что болевой вариант ИМ преобладал во всех исследуемых группах больных (98,0%, 72,5% и 94,0% соответственно). У больных ИМ с СД 2 типа в 17,5% случаев встречался безболевой вариант начала ИМ, что объясняется поражением у пациентов с СД афферентных симпатических волокон, определяющих восприятие боли (Прихожанин В.М., 1981; Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987; Зефиро-ваГ.С., 1991; Соколов В.И., 2002, МычкаВ.Б., Чазова И.Е., 2004; Дедов И.И., 2004).

В настоящее время рекомендуется обращать внимание на число сердечных сокращений и уровень артериального давления у больных ИМ, так как эти показатели в определенной степени имеют прогностическое значение (Сыр-кин А.Л., 1998).

При анализе ЧСС и уровня АД у больных ИМ с ГБ, с СД 2 типа и у пациентов без сочетанных заболеваний установлено, что у больных ИМ с ГБ не было отличий в клинической картине ИМ в сравнении с пациентами с ИМ без ГБ и без СД. У больных ИМ с СД средняя ЧСС (р < 0,05) и степень АГ были выше, чем у лиц с ИМ с ГБ. По данным ряда авторов (Соколов Е.И., 2002; Дедов И.И., Александров A.A., 2004; Джахангиров Т.Ш., 2005), увеличение ЧСС и АД является проявлением нарушения функции автономной нервной системы сердца, изменения секреции контринсулиновых гормонов, повышения активности сим-патоадреналовой системы и служит основой для развития сердечной недостаточности и неблагоприятного прогноза заболевания.

Изучены частота и характер осложнений ИМ в зависимости от его сочетания с ГБ и СД 2 типа.

У больных ИМ с ГБ и у лиц с ИМ с СД осложненный ИМ встречался чаще, чем неосложненный (в 2,3 раза, р < 0,05 и в 2,6 раза, р < 0,05). У пациентов с ИМ без сочетанных заболеваний не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости осложненного и неосложненного ИМ (рис.).

75%

50%

□ Неосложненный ИМ

□ Осложненный ИМ

25%

ИМ с ГБ ИМ с СД ИМ без ГБ и безСД

Рис. Частота осложненного и неосложнеиного ИМ

При сравнении характеристик основных симптомов и синдромов неосложнеиного ИМ достоверных различий между сравниваемыми группами не найдено.

При анализе часготы и характера осложнений ИМ установлено, что у больных ИМ с ГБ и с СД в сравнении с пациентами без ГБ и без СД чаще наблюдались: постинфарктная стенокардия (в 1,6 раза, р < 0,05 и в 1,7 раза, р < 0,05 соответственно) и нарушения ритма сердца (в 1,6 раза, р < 0,05 и в 1,7 раза, р < 0,05). Острая аневризма сердца чаще имелась у больных ИМ с ГБ, чем у лиц с ИМ с СД (в 2,2 раза, р < 0,05) и у пациентов с ИМ группы сравнения (в 1,6 раза, р < 0,05).

Исследовалась частота встречаемости различных локализаций ИМ по данным ЭКГ. Выявлено, что у больных ИМ с ГБ наиболее частой была перед-небоковая, а у пациентов с ИМ с СД — нижнебоковая локализация ИМ (Р < 0,05).

Изучалась степень и длительность подъема сегмента БТ над изоэлектри-ческой линией у больных ИМ с ГБ и с СД 2 типа. Из анализа исключались ЭКГ с признаками аневризмы ЛЖ и блокады ножек пучка Гиса.

Установлено, что у пациентов с ИМ с СД степень подъема сегмента БТ в 1,6 раза меньше, чем у больных ИМ с ГБ (р = 0,006), и в 1,5 раза меньше, чем у лиц с ИМ группы сравнения (р ; 0,001). Подъем сегмента 8Т у больных ИМ с ГБ был в 1,5 раза (р < 0,05), а у лиц с ИМ с СД в 1,8 раза более длительным, чем в [руппе сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Выраженность и длительность подъема сегмента ЯТ над изоэлектрической линией у больных ИМ в зависимости от наличия ГБ и СД 2 типа

Исследуемый признак ИМ с ГБ ИМ с СД N = 42 N = 34 ИМ без ГБ и без СД N-29 Р

1 2 3

Степень подьема сегмен га 8'Г (мм) 2,76 ± 0,30 1,73+0.14 2,65 + 0,24 р, 2 = 0,006 рм > 0,05 р2 з = 0,001

Длительность подъема сегмента ЭТ (сутки) 16,89 ± 1,81 19,96 + 2,13 11,29+1,79 р,_2 > 0,05 р,, < 0,05 . Р2-З<0,05

Таким образом, у больных ИМ с СД 2 типа изменения на ЭКГ, характеризующие стадию повреждения острого ИМ (подъем сегмента вТ), менее выражены, чем у пациентов с ИМ с ГБ и у лиц с ИМ без сочетанных заболеваний, что затрудняет диагностику и контроль за динамикой ИМ. Эти изменения объясняются нарушением электрофизиологических процессов в миокарде (подавление / К+ -помпы и Ыа' / Са' -обмена) (Соколов Е.И., 2002; Дедов И.И., Александров А.А., 2004). Более длительный период подъема сегмента БТ у больных ИМ с ГБ и с СД 2 типа свидетельствует о замедленных репаративных процессах в сердечной мышце.

Сравнительный анализ частоты и характера нарушений сердечного ритма и проводимости по данным ЭКГ выявил достоверное преобладание желудочковой экстрасистолии в основных группах в отличие от группы сравнения (р < 0,05). Других достоверных межгрупповых различий не выявлено.

Исследовались продолжительность интервала С}Т и дисперсия интервала С}Т по данным стандартной ЭКГ в первые сутки ИМ у больных с ГБ, с СД 2 типа, в группе сравнения.

Установлено, что удлинение корригированного интервала ОТ, свидетельствующее об электрической нестабильности миокарда, наблюдалось чаще у больных ИМ с ГБ и ИМ с СД 2 типа по сравнению с пациентами с ИМ без сочетанных заболеваний (в 2,4 раза, р < 0,05 и в 3,0 раза, р < 0,05 соответственно), что говорит о более высоком риске развития желудочковых аритмий, в том числе фатальных, у больных ИМ с ГБ и с СД 2 типа (Бутаев Т.Д., Трешкур Т.В., Овечкина М.А. и др., 2002; Школьникова М.А., 2001; Остроумова О.Д., 2005).

Гипертрофия левою желудочка выявлена у 57,0% больных ИМ. При сравнении эхокардиографических показателей, характеризующих наличие и выраженность ГЛЖ, достоверных различий между группами не выявлено.

Определена геометрия и тип ГЛЖ у больных ИМ в зависимости от значений ОТС и наличия признаков дилатации ЛЖ. Нормальная геометрия ЛЖ у больных ИМ с Г'Б и с СД 2 типа наблюдалась реже, чем у лиц с ИМ без соче-танных заболеваний (в 1,3 раза и в 2,0 раза соответственно, р < 0,05) Эксцентрическая ГЛЖ по сравнению с концентрической ГЛЖ достоверно чаще наблюдалась в первой и второй группах больных (в 4,7 раза и в 3,6 раза соответ-С1венно, р < 0,05), и в 1,6 раза чаще встречалась у больных с СД, чем в группе сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ИМ в зависимости от геометрии и типа гипертрофии ЛЖ

Показатель ИМ с ГБ N = 45 ИМ с СД N=36 ИМ без ГБ и без СД N = 31

1 2 3

п % п % п %

Нормальная геометрия ЛЖ 21 46,7 11 30,5 19 61,3

Концентрическая гипертрофия ЛЖ 4 8,9 5 13,9 2 6,5

Концен грическое ремоделирование ЛЖ 1 2,2 2 5,6 - -

Эксцентрическая I ипертрофия ЛЖ 19 42,2 18 5 0,0 10 32,2

Эксцентрическая гипертрофия, развивающаяся в результате ишемическо-го ремоделирования ЛЖ, является основой для развития сердечной недостаточности и неблагоприятного прогноза заболевания (Бокерия П.А., Бузиашви-ли Ю.И., Ключникова И.В., 2002), что делает необходимым проведение эхокар-диографических исследований в динамике с целью определения тактики ведения и оптимизации лечения больного.

Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда при остром ИМ проведена стресс-эхокардиография с добутрексом у 27 больных (15 пациентов с ИМ с ГБ, 12 человек с ИМ без ГБ). У 22 из 27 больных выявлены новые зоны локальной дисфункции миокарда, что делает прогноз заболевания более серьезным и требует проведения ангиографии с целью решения вопроса об оперативном лечении ИБС.

Результат исследования определялся исходным состоянием больного. У пациентов с исходно замедленной экскурсией одной из стенок миокарда во время введения добутрекса наблюдалось развитие ишемии миокарда. Если до проведения теста замедленная экскурсия одной из стенок миокарда сопровож-

далась расширением полости ЛЖ и снижением функции ЛЖ, то изменения во время проведения теста были более выраженными. Ультразвуковые признаки ишемии миокарда во всех случаях наблюдались раньше, чем появлялись соот-ветивующие изменения на ЭКГ и стенокардия.

Из 22 положительных проб изменения на ЭКГ выявлены у 11 больных и характеризовались горизонтальной депрессией сегмента БТ на 1— 2 мм, инверсия зубца Т наблюдалась у 5 человек, увеличение амплитуды зубца Т и снижение вольтажа зубца Я — у 1 пациента. «Гибернирующий» (несокращаюшийся, но жизнеспособный) миокард выявлен у 22 из 27 больных, оглушенный — у 4 пациентов.

Изучались частота и характер осложнений фатального ИМ и непосредственных причин летального исхода ИМ в зависимости от наличия ГБ и СД 2 типа. Установлено, что среди осложнений ИМ чаще встречались отек легких (51,6%), кардиог енный шок (43,4%), разрыв миокарда (18,0%).

Кардиогенный шок у пациентов с ИМ с ГБ и с СД 2 типа встречался реже, чем у больных ИМ без сочетанных заболеваний (р < 0,05).

Наиболее часто непосредственной причиной смерти во всех трех исследуемых группах больных ИМ был отек легких (43,5%, 33,3%, 50,0% соответственно). У пациентов с Г'Б в сравнении с больными ИМ с СД 2 типа и без сочетанных заболеваний наиболее частым осложнением и непосредственной причиной смерти была фибрилляция желудочков (р < 0,05), у лиц с СД 2 типа в сравнении с больными других исследуемых групп — разрыв миокарда (р < 0,05).

При анализе структурных параметров сердца и сосудов, по данным протоколов патологоанатомичсских исследований, установлено, что у больных ИМ с ГБ и с СД 2 типа глубина некроза, степень поражения атеросклерозом общих сонных артерий и количество коронарных артерий с гемодинамически значимым стенозом были больше, чем в группе сравнения (р < 0,05). Причем атеросклероз сонных артерий у больных ИМ с СД 2 типа был значительно более выраженным, чем у больных ИМ с ГБ и у больных ИМ без сочетанных заболеваний. Площадь некроза в сердечной мышце и толщина стенки аорты были больше у лиц с ИМ с СД 2 типа, чем в других исследуемых группах (р < 0,05).

Следовательно, у больных ИМ в сочетании с СД 2 типа был достоверно более выражен атеросклероз аорты, сонных артерий, коронарных артерий и величина некроза сердечной мышцы. Второе место по частоте этих изменений занимал ИМ с ГБ.

С учетом данных, полученных в результате проведенного исследования, определены особенности тактики ведения пациентов с ИМ с ГБ и СД 2 типа.

У больных ИМ с СД 2 типа при вновь выявленном минимальном подъеме сегмента ЯТ (менее 1 мм) необходимо наблюдение за динамикой электрокардиографических изменений с обязательным проведением эхокардиографиче-ского исследования сердца в первые сутки заболевания с целью верификации диагноза инфаркта миокарда и определения тактики ведения.

Целесообразно определение типа геометрии ремоделирования ЛЖ у больных ИМ при его сочетании с ГБ и СД 2 1ипа в первые три дня развития ИМ и на 2— 3 неделе заболевания с целью оптимизации лечения, оценки его эффективности и установления прогноза.

Необходимо определение коррит ированного интервала Г)'Г и корригированной дисперсии ишервала ОТ в первые сутки ИМ и в динамике для раннего выявления предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца и коррекции лечения больных ИМ в сочетании с ГБ и СД 2 типа.

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования в соответствии с поставленной целыо и задачами выявлены особенности клинического течения ИМ при ею сочетании с СД 2 типа. Установлен характер электрокардиографических изменений в динамике у больных ИМ при его сочетании с ГБ и СД 2 типа. Проведен анализ параметров, характеризующих электрические свойства миокарда. Выявлены особенности ремоделирования левого желудочка у больных ИМ в сочешнии с ГБ и СД 2 типа. Изучен характер и частота встречаемости нефатальных и фатальных осложнений, С1епень выраженности атероскле-ротических изменений в аорте, сонных и коронарных артериях, глубины некроза у больных ИМ с ГБ и с СД 2 т ипа.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина инфаркта миокарда при его сочетании с сахарным диабетом 2 типа характеризуется наличием у ряда больных безболевого варианта, более высокими показателями частоты сердечных сокращений и артериального давления. При отсутствии сахарного диабета гипертоническая болезнь существенно не изменяет клиническую картину инфаркта миокарда.

2. У больных с инфарктом миокарда с сахарным диабетом 2 типа выявлены меньшие значения подъема сегмента 8Т на ЭКГ, чем у пациентов с гипертонической болезнью и без сочетанной патологии. При сочетанных заболеваниях отмечается более длительный подъем сегмента БТ, что отражает большую продолжительность репаративных процессов в миокарде.

3. Удлиненный интервал ОТ, являющийся предвестником развития жизне-угрожающих аритмий и внезапной смерти, почти в 2 раза чаще наблюдается у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, чем у пациентов без сочетанных заболеваний.

4. У больных инфарктом миокарда в сочетании с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами без сочетанной патологии реже наблюдается нормальная геометрия левого желудочка, преобладает его ремоделирование, в структуре которого доминирует эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка, наиболее часто встречающейся у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

5. У больных инфарктом миокарда независимо от сочетанных заболеваний наиболее частыми осложнениями инфаркта миокарда являются отек легких и кардиогенный шок, а постинфарктная стенокардия, нарушения ритма и аневризма сердца чаще наблюдаются у лиц с инфарктом миокарда при сочетанных заболеваниях.

6. Глубина и площадь некроза сердечной мышцы, степень атеросклеротиче-ских изменений аорты, сонных и коронарных артерий у больных инфарктом миокарда более выражены при сочетанной патологии, особенно при наличии сахарного диабета 2 типа.

7. В диа1 нос гике инфаркта миокарда у пациентов с сочетанной патологией следует предусматривать нередкое развитие безболевого варианта и невыраженность электрокардиографических изменений при сахарном диабете 2 типа; определять тип геометрии и ремоделирования левого желудочка в первые сутки и на 2—3 неделе заболевания, оценивать длительность корригированного интервала ОТ и дисперсию интервала ОТ в первые сутки и в динамике заболевания, что имеет значение для оптимизации лечения, оценки его эффективности и прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа с нестабильной стенокардией при минимальном (менее 1 мм) подъеме сегмента БТ на электрокардио1 рамме следует предположив наличие инфаркта миокарда и провести экстренную госпитализацию больного в палагу интенсивной терапии специализированного стационара с целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.

2. У лиц с инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа целесообразно определять длительность корригированного интервала ОТ в первые сутки заболевания и в динамике с целью раннего выявления предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца и проведения своевременной коррекции лечения.

3. У больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа целесообразно определять тип гипертрофии левого желудочка при поступлении в стационар и в динамике с целью определения прогноза и оптимизации лечения инфаркта миокарда.

4 Лицам с инфарктом миокарда независимо от наличия сочетанных заболеваний необходимо проведение стресс-эхокардиографической пробы с до-бутрексом с целью оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, а также определения тактики дальнейшего ведения больных.

5. У пациентов с инфарктом миокарда с сахарным диабетом 2 типа наблюдаются более замедленная динамика репаративных процессов в миокарде, высокий риск развития опасных для жизни осложнений, что требует более длительного стационарного этапа контроля за состоянием больного и

эффективностью лечения, чем у лиц с инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и у пациентов без сочеганных заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная эффективность лечения больных острым инфарктом миокарда с артериальной гипертонией эналаприлом и его сочетанием с бета-андреноблокаторами // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл., Москва, 7—11 декабря 2003 г.—М., 2003. — С. 271. (соавт. В.Н. Медведева).

2. Особенность течения острого инфаркта миокарда в сочетании с сахарным диабетом второго типа // Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 23—25 мая 2003 г. — М., 2003. — С. 418. (соавт. В.Н. Медведева).

3. Инфаркт миокарда в сочетании с сахарным диабетом второго типа // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии : Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Санкг-Петербург, 18—20 сентября 2003 г. //Кардиология СНГ. — 2003. — Т. 1, приложение.— С. 101. (соавт. В.Н. Медведева).

4. Сердечная недостаточное гь в структуре летального исхода у больных инфарктом миокарда в зависимости от сочетания с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа // Тезисы ежегодной Всероссийской конференции общества специалисюв по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности», Москва, 9—10 декабря 2003 г. — М„ 2003. — С. 37. (соавт. В.Н. Медведева).

5. Особенности инфаркта миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний : Матер, докл., Москва, 18—19 ноября 2003 г. — М., 2003. — С. 151. (соавт. В.Н. Медведева).

6. Инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом второго типа // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» : Матер, конгресса. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. — Т. 2, № 3. — С. 208 (соавт. В.Н. Медведева).

7. Инфаркт миокарда и сахарный диабет второго типа // VI Международная научно-практическая конференция «Физика и радиоэлектроника в медицине и экологии»: Доклады. — Владимир, 2004. — С. 104—105. (соавт.

B.Н. Медведева).

8. Острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок — ведущая причина легальною исхода при инфаркте миокарда //Сердечная недостаточность, 2004 : Тез. V ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 7—9 декабря 2004 г. — М., 2004.—

C. 54 (соав!. В.Н.Медведева, В.Н.Медведев, U.E. Повх, С.П. Маирко, О.В. Жителева, В.А. Махмудова, Е.В. Чебоненко).

Инфаркт миокарда в сочетании с сахарным диабетом второго типа и гипертонической болезнью И Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии» : Матер, конгресса. // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. — 2005.— Т. 4, №4. — С. 212 (соавт. В.Н. Медведева).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АГ артериальная гипертония

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ — гипертоническая болезнь

глж — гипертрофия левого желудочка

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

имт — индекс массы тела

КДР - конечно-диастолический размер

КСР — конечно-систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

отс относительная толщина стенок левого желудочка

СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ФВ — фракция выброса

ФЖ — фибрилляция желудочков

ХОБЛ — хронические обсгруктивные болезни легких

чсс — число сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

№26308

РНБ Русский фонд

2006-4 29157

ЗОЛОТОВА Татьяна Евгеньевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ТЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ЕГО СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Автореферат диссерэации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.12.2005. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012,г Иваново, пр. Ф Энгельса, 8.

Актуальность научного исследования

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40 % [211], в России - более 50 % всех случаев смерти [33, 52]. Одной из важнейших причин смерти и инвалидизации населения является инфаркт миокарда. В последние годы в России отмечается рост заболеваемости ИМ. Смертность от ИМ достигает 30-50% от общего числа заболевших.

Гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа отягощают течение ИМ, являются независимыми факторами риска развития ИБС.

У больных с СД по сравнению с общей популяцией смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше (в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин) [217]. ИБС у больных СД развивается в 2-6 раз чаще, чем у больных без СД, являясь самой частой причиной смерти больных с СД [31].

Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных с СД 2 типа в значительной степени связаны с быстрым прогрессированием атеросклероза (риск его развития в 2-3 раза выше по сравнению с больными без СД) [31, 32]. Большое значение имеют метаболические изменения в кардиомиоцитах у больных СД: нарушение энергетического обмена, обусловленного абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Сочетание энергетического дисбаланса кардиомиоцита со значительным снижением резерва коронарного кровотока, обусловленного микрососудистой дисфункцией, является причиной высокой смертности больных СД от сердечно-сосудистых причин [31, 73, 78, 107].

Больные СД имеют более высокую смертность как в остром, так и в постгоспитальном периодах ИМ, чем больные без СД. У больных СД увеличивается вероятность возникновения ИМ [71]. ИМ у больных с СД имеет более тяжелое течение, чаще осложняется кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца. По мнению некоторых авторов для СД характерны безболевое начало ИМ [31, 54], другие подчеркивают тяжесть, длительность и упорство болевого синдрома [26].

Появление артериальной гипертонии (АГ) у больных СД (отмечается в два раза чаще, чем у лиц без диабета) [6] значительно повышает риск возникновения застойной сердечной недостаточности, ИМ, бессимптомной ишемии и внезапной смерти.

Одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений является АГ. Существует прямая корреляционная связь между АГ и ИБС, что может быть связано как с общностью факторов риска так и с непосредственным вкладом АГ (развитие гипертрофии ЛЖ, повышение постнагрузки, повышение внутрикардиального напряжения, ускорение прогрессирования атеросклероза коронарных артерий).

По данным 9 проспективных исследований имеется четкая, прямо пропорциональная связь между АГ и частотой возникновения ИМ.

По мнению некоторых авторов АГ не влияет на прогноз после перенесенного ИМ. По данным Jonas М. с соавт. [170] летальность в остром периоде ИМ оказалась ниже у больных с выраженным повышением АД при поступлении, чем у лиц с нормальными цифрами АД. Другие авторы [55] указывают на более высокую летальность у больных ИМ с АГ в стационаре и в постгоспитальном периоде, на более тяжелое течение ИМ у больных с АГ.

Известны исследования по установлению связи факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ГБ и СД 2 типа, с развитием ИМ, по изучению их влияния на прогноз развившегося ИМ. Однако, в литературе имеется недостаточное количество исследований по изучению особенностей клинических проявлений ИМ у больных с ГБ и СД 2 типа.

В последние годы проведены многочисленные, многоцентровые исследования по изучению эффективности лечения больных ИМ, в том числе в сочетании с ГБ и СД 2 типа, с использованием в комплексной терапии таких групп лекарственных препаратов как бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Вместе с тем, в литературе имеется недостаточное количество информации о сравнительной динамике клинических проявлений ИМ при его сочетании с ГБ и с СД 2 типа и без сочетанных заболеваний. Таким образом, сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность, в первую очередь это касается ИМ, продолжает оставаться острой и наименее поддающейся разрешению проблемой современного здравоохранения, что свидетельствует о ее чрезвычайной актуальности. Цель исследования

Выявить клинико-функциональные особенности и структурно-морфологические характеристики сердца и сосудов у больных инфарктом миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа для совершенствования диагностики данной патологии. Задачи научного исследования

1. Определить особенности клинического течения инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

2. Установить характер электрокардиографических изменений в динамике развития инфаркта миокарда и оценить параметры, характеризующие электрические свойства миокарда при сочетанной патологии.

3. Выявить особенности ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

4. Определить структуру нефатальных и фатальных осложнений инфаркта миокарда в зависимости от его сочетания с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

5. Выявить особенности морфологических изменений аорты, сонных, коронарных артерий и миокарда левого желудочка при инфаркте миокарда в зависимости от его сочетания с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

6. Дополнить комплекс обследования больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности клинической симптоматики, характерной для острого периода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Наличие у них в 17,5% случаев безболевого варианта начала заболевания, большая частота сердечных сокращений и степень артериальной гипертонии по сравнению с аналогичными показателями у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и без сочетанной патологии повышают риск развития осложнений и неблагоприятного прогноза заболевания.

Выделены особенности электрических свойств сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда при его сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Установлена меньшая выраженность электрокардиографических признаков повреждения миокарда, что затрудняет диагностику и контроль за динамикой развития заболевания. Выявлен более продолжительный период подъема сегмента 8Т, отражающий затяжное течение репаративных процессов в миокарде.

Установлена особенность изменения корригированного интервала С)Т у больных инфарктом миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, более частое его удлинение у этих пациентов предполагает повышенный риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца.

Уточнена структура ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сочетанной патологии. Доказано, что эксцентрическая гипертрофия, являющаяся основой для нарушения систолической функции левого желудочка, развивается чаще у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, чем при отсутствии сочетанной патологии.

Доказано, что инфаркт миокарда у больных гипертонической болезнью, и в особенности сахарным диабетом 2 типа, развивается на фоне более выраженного атеросклеротического изменения аорты, сонных, коронарных артерий, отличается большей глубиной и площадью некроза сердечной мышцы по сравнению с таковыми у пациентов без сочетанных заболеваний.

Обоснованы дополнения в комплекс обследований пациентов с инфарктом миокарда, сочетающимся с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость исследования

Показана необходимость учета особенностей клиники и электрокардиографических изменений в острейший период инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в связи с нередким развитием у них безболевого варианта заболевания и меньшей степенью подъема сегмента БТ, чем у пациентов без сахарного диабета.

Обоснована целесообразность определять корригированный интервал (^Т у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа при поступлении их в стационар с целью раннего выявления предикторов опасных для жизни аритмий и коррекции лечения.

Обосновано определение типа геометрии и гипертрофии левого желудочка у больных инфарктом миокарда в динамике острого периода заболевания с целью уточнения прогноза и оптимизации лечения.

Показана необходимость проведения стресс-эхокардиографии у больных инфарктом миокарда на 3-4 неделе от начала заболевания с целью оценки ишемии, жизнеспособности сердечной мышцы и определения тактики дальнейшего ведения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При инфаркте миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наблюдаются трудно диагностируемые клинически и по данным электрокардиограммы варианты течения инфаркта миокарда с более продолжительным подъемом сегмента 8Т, свидетельствующим о затяжном течении заболевания.

2. Удлинение интервала С^Т и высокая частота встречаемости ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда в сочетании с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа свидетельствуют о более высоком риске развития осложнений в остром периоде заболевания, а также хронической сердечной недостаточности, нежели у пациентов с инфарктом миокарда без сочетанной патологии.

3. У больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и особенно с сахарным диабетом 2 типа, атеросклероз аорты, сонных и коронарных артерий, а также глубина некроза миокарда левого желудочка больше, чем у больных инфарктом миокарда без сочетанных заболеваний.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на VI Международной научно-технической конференции «Физика и радиоэлектроника в медицине и экологии» - 2004г., Владимирском областном обществе терапевтов, Владимирском областном обществе кардиологов, на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр терапии № 1 ФДППО, терапии № 2 ФДППО, терапии № 3 ФДППО; общей врачебной практики, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 09.11.05 г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу инфарктного отделения МУЗ «Городская больница № 3» г. Владимира и в учебный процесс на кафедре терапии № 2 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, список литературы состоит из 233 пунктов, из них - 130 отечественных и 103 зарубежных источника. Иллюстрирована 30 таблицами, 12 рисунками, 3 клиническими примерами.

Выводы

1. Клиническая картина инфаркта миокарда при его сочетании с сахарным диабетом 2 типа характеризуется наличием у ряда больных безболевого варианта, более высокими показателями частоты сердечных сокращений и артериального давления. При отсутствии сахарного диабета гипертоническая болезнь существенно не изменяет клиническую картину инфаркта миокарда.

2. У больных инфарктом миокарда с сахарным диабетом 2 типа выявлены меньшие значения подъема сегмента БТ на электрокардиограмме, чем у пациентов с гипертонической болезнью и без сочетапной патологии. При сочетанных заболеваниях отмечается более длительный подъем сегмента БТ, что отражает большую продолжительность репаративных процессов в миокарде.

3. Удлиненный интервал (^Т, являющийся предвестником развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти, почти в 2 раза чаще наблюдается у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, чем у пациентов без сочетанных заболеваний.

4. У больных инфарктом миокарда в сочетании с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами без сочетанной патологии реже наблюдается нормальная геометрия левого желудочка, преобладает его ремоделирование, в структуре которого доминирует эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка, наиболее часто встречающейся у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

5. У больных инфарктом миокарда независимо от сочетанных заболеваний наиболее частыми осложнениями инфаркта миокарда являются отек легких и кардиогенный шок, а постинфарктная стенокардия, нарушения ритма и аневризма сердца чаще наблюдаются у больных инфарктом миокарда при сочетанных заболеваниях.

6. Глубина и площадь некроза сердечной мышцы, степень атеросклеротических изменений аорты, сонных и коронарных артерий у больных инфарктом миокарда более выражены при сочетанной патологии, особенно при наличии сахарного диабета 2 типа.

7. В диагностике инфаркта миокарда у пациентов с сочетанной патологией следует предусматривать нередкое развитие безболевого варианта и невыраженность электрокардиографических изменений при сахарном диабете 2 типа; определять тип геометрии и ремоделирования левого желудочка в первые сутки и на 2-3 неделе заболевания, оценивать длительность корригированного интервала С>Т и дисперсию интервала (^Т в первые сутки и в динамике заболевания, что имеет значение для оптимизации лечения, оценки его эффективности и прогноза.

Практические рекомендации

1. У больных сахарным диабетом 2 типа с нестабильной стенокардией при минимальном (менее 1 мм) подъеме сегмента 8Т на электрокардиограмме следует предположить наличие инфаркта миокарда и провести экстренную госпитализацию больного в палату интенсивной терапии специализированного стационара с целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.

2. У лиц с инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа целесообразно определять длительность корригированного интервала в первые сутки заболевания и в динамике с целью раннего выявления предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца и проведения своевременной коррекции лечения.

3. У больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа целесообразно определять тип гипертрофии левого желудочка при поступлении в стационар и в динамике с целью определения прогноза и оптимизации лечения инфаркта миокарда.

4. Лицам с инфарктом миокарда независимо от наличия сочетанных заболеваний необходимо проведение стресс-эхокардиографической пробы с добутрексом с целью оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, а также определения тактики дальнейшего ведения больных.

5. У пациентов с инфарктом миокарда с сахарным диабетом 2 типа наблюдаются более замедленная динамика репаративных процессов в миокарде, высокий риск развития опасных для жизни осложнений, что требует более длительного стационарного этапа контроля за состоянием больного и эффективностью лечения, чем у лиц инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и у пациентов без сочетанных заболеваний.