Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ДЕТЕРМИНАНТЫ СТРУКТУРНО- ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

На правах рукописи

РТИЩЕВА Ольга Владимировна ДЕТЕРМИНАНТЫ СТРУКТУРНО- ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат 48573251

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Челябинск - 2011

4857329

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии №2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Синицын Сергей Петрович

Доктор медицинских наук,

профессор Жданова Татьяна Владимировна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Уфа

Защита состоится ^ ^ ^ , на заседании диссертационного совета Д.208.117.02 при ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д.64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (454092,г. Челябинск, ул. Воровского, д.64)

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук,

Профессор Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Поражение сердечно - сосудистой системы в настоящее время является основной причиной смерти больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающие лечение гемодиализом (Mrtin L.C.2004; Мухин H.A., 2004; Строжаков Г.Е., 2005; Бикбов, Б.Т., 2009). В многочисленных исследованиях, посвященных проблеме кардиоваскулярных нарушений у больных, получающих лечение гемодиализом, основное внимание уделяется такому фактору как гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). В этих работах показано значительное увеличение относительного риска смерти у больных с rJDK.(Foley R.N.,1995; Stack A.G.,2002; Paoletti E., 2004; Zoccalli С.,2004; Kessler M.,2007). В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно- сосудистых осложнений (Koren М., 1991 ;Pearson А.,1991; Pouleur Н.,1994; Devereux R.,1996; Цоколов A.B.,2004; Третьяков С.В.,2006). При этом, данные о формировании различных геометрических типов ремоделирования левого желудочка весьма неоднозначны (Thuraisingham R. С..1994; Levin А.,1996; Straumann Е.,1998; Ильичева O.E.,2003; Ромашева Е.П.,2009).

Недостаточное число исследований посвящено изучению детерминантов структурного и электрического ремоделирования миокарда, у больных, находящихся на гемодиализе, с учетом тендерных и возрастных различий. Имеются единичные сведенья о влиянии артериальной гипертензии и дислипидемий на развитие патологических типов ремоделирования сердца. Известно, что артериальная гипертензия является основным фактором в развитии ГЛЖ, липиды являются ведущим фактором в развитии и прогрессировании атеросклероза, что в свою очередь может усугублять развитие патологического ремоделирования сердца. (Kramer С.М., 1996; Миронков Б.Л., 2000; Белов Ю.В., 2002).

В связи с этим, выяснение ведущих факторов, определяющих развитие ремоделирования миокарда у больных с различной степенью почечной недостаточности, явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - определить влияние уремии, артериальной гипертензии и дислипидемии на формирование структурно-функционального и электрического ремоделирования сердца у больных, находящихся на гемодиализе и оценить их прогностическое значение в отношении фатальных исходов.

Задачи исследования

1. Изучить возрастно-половые особенности структурно-функционального и электрического ремоделирования сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и влияние гемодиализа на их формирование.

2. Оценить влияние артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности и других факторов кардиоваскулярного риска на развитие структурно- функционального ремоделирования миокарда у больных с хроническими болезнями почек.

3. Определить возрастав - половые особенности показателей липидного обмена у больных, находящихся на гемодиализе.

4. Провести анализ взаимодействия структурного и электрического ремоделирования сердца, с учетом факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний.

5. Изучить причины и факторы риска летальных исходов у больных находящихся на гемодиализе.

Научная новизна

В результате впервые проведенного комплексного исследования установлено, что у больных с хроническими болезнями почек с сохраненной функцией почек, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, в том числе находящихся на гемодиализе, развивается структурно- функциональное и электрическое ремоделирование сердца, степень тяжести которого наиболее выражена у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом.

Детерминантами структурно - функционального и электрического ремоделирования миокарда у больных, находящихся на гемодиализе, являются уремия, артериальная гипертензия и дислипидемия. Впервые установлены тендерные и возрастные особенности, развития ремоделирования миокарда во взаимодействии с факторами кардиоваскулярного риска.

Впервые определены факторы риска развития летальных исходов у больных, находящихся на гемодиализе, к числу которых

относится увеличение размеров левого и правого предсердий, развитие патологических типов электрокардиограммы, курение, стаж курения и количество выкуриваемых сигарет за сутки.

Положения, выносимые на защиту

1. Тендерные различия, степень выраженности ХПН, а также лечение программным гемодиализом, оказывает неоднородное влияние на структурно - функциональное и электрическое ремоделирование миокарда.

2. Артериальная гипертензия, уремия и гемодиализ являются основными независимыми факторами, влияющие на развитие гипертрофии левого желудочка.

3. С нарастанием степени хронической почечной недостаточности и проведением гемодиализа происходит снижение показателей атерогенных липидов, как у мужчин, так и у женщин.

4. Увеличение размеров левого и правого предсердий, повышение давление в легочной артерии, наличие патологических типов электрокардиограммы у больных, находящихся на гемодиализе, является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении фатальных исходов.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты свидетельствуют о различной взаимосвязи структурно- функционального и электрического ремоделирования миокарда с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска сердечно - сосудистых заболеваний, что имеет важное патофизиологическое значение для понимания особенностей формирования патологического ремоделирования сердца у больных, находящихся на гемодиализе. Результаты исследования позволяют предложить для клинической практики комплекс рекомендаций, направленных на оптимизацию лечения пациентов с прогрессирующей ХБП и улучшения отдаленного прогноза заболеваний.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов. (Москва, 2010), Областной научно- практической конференции посвященной памяти академика АМН, профессора П,Е.Лукомского «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск,

20Юг). На V Съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011) предоставленная работа стала лауреатом конкурса молодых ученых.

Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования используются в клинической практике нефрологического отделения и отделения гемодиализа «ГЛМПУЗ» ЧОКБ. Результаты работы используются в учебном процессе по программам вузовского и послевузовского образования кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО Чел ГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них -4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы Диссертация состоит из четырех глав, включающих введение, обзор литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 146 страницах. Библиографический список включает 199 источников, из них 91 отечественных и 108 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Исследование было проведено на кафедре госпитальной терапии №2, на базе нефрологического отделения и отделения гемодиализа Челябинской областной клинической больницы. Всего обследовано 393 пациента с заболеваниями почек. Первую группу (группа гемодиализа) составили 193 больных. Критерии включения: больные с терминальной стадией ХПН, получающие терапию гемодиализом. Критерии исключения: наличие сахарного диабета, онкологические заболевания в настоящее время и/ или в анамнезе в течение последних 5 лет; индекс адекватности проведения гемодиализа К^<1,2 , ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт. Всего по данным критериям было исключено 9 человек, все больные были с сахарным диабетом. В основной группе осталось 184 пациентов, из них 89 женщин и 95 мужчин. Вторую группу (группа предиализа) составили 117 больных, из них 59 женщины и 58 мужчин с додиализной стадией ХПН. Критериями включения являлось наличие , хроническая болезнь почек (ХБП) 4-5 стадии КЯЮС?!,

б

2006г. Критериями исключения были такие же, как в группе гемодиализа. Группу контроля составили 83 человек (45 женщины и 38 мужчины) различными заболеваниями почек без ХПН.

Средний возраст женщин в группе гемодиализа составил 47,3±13,1лет, мужчин 43±15,6 лет. Средний возраст женщин и мужчин в группе предиализа составил 47,9±12,5 и 49,2±12,8лет, в группе контроля 48,9±11,8 и 42,5±12,2 соответственно.

Пациенты первой группы получали программный хрониогемодиализ, который проводился через артериовенозную фистулу на аппарате Fresenius 4008 S, с использование бикарбонатного буфера. Продолжительность гемодиализа составляла 10-12 часов в неделю.

Продолжительность лечения пациентов на гемодиализе составило 4,1±3,8 лет, максимальный стаж диализа 23 года, минимальный 3 месяца.

Нами был проведен анализ летальности у больных, находящихся на гемодиализе в период с 2003 по 2010 год. Летальность рассчитывалась от общего числа пролеченных пациентов, в течение каждого года и от общего числа пролеченных пациентов в период с 2003 по 2010 год в целом. Аутопсии были проведены у 82 пациентов в Челябинском областном патологоанатомическом бюро.

Всем пациентам, было проведено общее клинико - лабораторное и инструментальное обследование (электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ), эхокардиография), оценивались факторы сердечно- сосудистого риска: поведенческие (курение , алкоголь), биологические (наследственность, избыточная масса тела, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (в соответствии с рекомендациями ВНОК, 2008).

Лабораторное исследование включало определение уровней гемоглобина крови, креатинина, мочевины, электролитов (калия и натрия), общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, глюкозы крови, общего белка, альбумина.

Уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) определялись на аппарате Hitacchi 902. Концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывалась по формуле Фридвальда.

Эхокардиографическое (ЭХО-КГ) исследование проводилось в диагностическом центре Челябинской областной клинической больницы на аппарате VIVID-7 (GE,США) с использованием секторного датчика с частотой 2-4 МГц. В положении пациента на левом боку регистрировались стандартные ЭХО-КГ позиции. Измерения в М- режиме производились в соответствии с рекомендациями ASE (Американского общества эхокардиографии).

Определяли размеры (мм) левого желудочка: конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в систолу и диастолу, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) в систолу и в диастолу, а также размеры правого желудочка (ПЖ), левого (ЛП) и правого предсердия (1111).

Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ более 109 г/м2 у женщин и более 124 г/м2 у мужчин. Геометрию левого желудочка считали неизмененной (НГЛЖ) при относительной толщине стенок левого желудочка (ОТС) < 0,42 и нормальном индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (КР) при ОТС > 0,42 и нормальном ИММЛЖ, концентрическую гипертрофию(КГЛЖ) левого желудочка при ОТС > 0,42 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическую гипертрофию (ЭГЛЖ) при ОТС < 0,42 и увеличенном ИММЛЖ (ВНОК, 2010).

Для типологического анализа электрического ремоделирования сердца нами была использована методика Калева О.Ф. (1988, 2009). Анализ был проведен в группе гемодиализа у 183 человек, в группе предиализа у 112 человек, в группе контроля у 77 человек. На основании данной классификации было выделено три патологических типа ЭКГ: I тип ЭКГ (изменение миокарда в фазу быстрой реполяризации, изменение зубца Т); II тип ЭКГ (изменение миокарда в фазу медленной реполяризации, изменение сегмента ST); III тип ЭКГ (изменение миокарда в фазу активации, изменение комплекса QRS), различной степени тяжести.

Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ SPSS 17,0. Показатели представлены в виде М± 8, где М - средняя арифметическая, 8 - стандартное отклонение. Различия между средними значениями для признаков с нормальным распределением оценивали по критерию Стьюдента; для признаков,

распределение которых отлично от нормального, - по критерию Манна-Уитни. При сравнении частотных величин пользовались хи-квадрат и г- критериями. Различия считали достоверными при р< 0,05. Применялся многофакторный регрессионный анализ данных, выделение значимых признаков осуществлялся с помощью пошаговой процедуры с включением переменных по Б- критерию Фишера.

Результаты исследования

У женщин в группе предиализа и гемодиализа достоверно чаще выявлялась концентрическая ГЛЖ ( р<0,0001, р=0,0004) и эксцентрическая ГЛЖ (р=0,0035) в сравнении с группой контроля. В группе гемодиализа ЭГЛЖ выявлялась достоверно чаще, в сравнении с группой предиализа (р=0,019), рис.1.

Рисунок 1

Частота структурно-функционального ремоделирования миокарда у женщин, находящихся на гемодиализе

контроль предиализ гемодиализ

Примечание. Значимость различий [р<0,05] при сравнении показателей:'- достоверность различий с группой контроля #- достоверность различий с группой предиализа

50.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

49,2%*

83 КР

». конц.ГЛЖ Яэкцент.ГЛЖ

Таким образом, у женщин гемодиализ ассоциируется с развитием эксцентрической ГЛЖ, как одного из самых прогностически неблагоприятных вариантов ремоделирования ЛЖ у больных на гемодиализе.

У мужчин в группе гемодиализа отмечалось достоверное увеличение всех патологических типов ремоделирования миокарда, как в группе предиализа, так и в группе гемодиализа, в сравнении с

таковыми в группе контроля (р=0,03; р=0,0001). Между мужчинами и женщинами в частоте различных типов ремоделирования в группах контроля, предиализа и гемодиализа статистически значимых различий не выявлено (рис. 2).

Рисунок 2

Частота структурно-функционального ремоделирования миокарда у мужчин, находящихся на гемодиализе.

60.0%

50.0%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0%

54,7%*

21.1%

ИКР

й конц.ГЛЖ «¡экцент.ГЛЖ

¡13.1%

контроль

предиализ

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей:"'- достоверность различий с группой контроля #- достоверность различий с группой предиализа

Для определения влияния возраста на показатели ремоделирования сердца мы разделили женщин и мужчин на две возрастные группы: 18-49 лет и 50 лет и старше.

У женщин в младшей возрастной группе имело место достоверное увеличение КГЛЖ (р=0,00013;р=0,0044) и ЭГЛЖ (р=0,004;р=0,016), в группе предиализа и гемодиализа в сравнении с таковыми в группе контроля. У женщин в возрасте 50 лет и старше, в группе гемодиализа, достоверно чаще имело место КГЛЖ (52,2 %) и ЭГЛЖ (39,1%) в сравнении с группой контроля (4,3% и 8,7 % соответственно) р<0,001; р= 0,0008.

У мужчин в младшей возрастной группе, находящихся на гемодиализе достоверно чаще выявлялась КГЛЖ (58,5%) и ЭГЛЖ (33,8%) в сравнении с группой контроля ( 4,5% и 4,5% соответственно); р<0,001; р=0,0029. У них также была существенно выше частота КГЛЖ (р=0,0028) и ниже частота КР (р=0,0122), в сравнении с мужчинами в предиализной группе ( 27,6% и 27,6% соответственно).

У мужчин в старшей возрастной группе частота КГЛЖ в группе предиализа и гемодиализа статистически не различалась (31,0% и 46,7%). Частота ЭГЛЖ была достоверно выше в группе гемодиализа (26,6%) по сравнению с контролем ( 6,2%); р=0,04.

При сопоставлении типов ремоделирования в группах мужчин и женщин разного возраста установлено, что у мужчин в 18-49 лет на гемодиализе частота КГЛЖ оказалась выше (р=0,0046) в сравнении с таковыми у женщин.

На рисунке 3, представлена частота распределения различных электрических типов в изучаемых группах больных без учета пола и возраста больных.

Рисунок 3

Частота патологических типов ЭКГ у больных, находящихся на

гемодиализе.

42Д%*. тал

"-'«•--всего пат. типов

контроль

предиализ

гемодиализ

Примечание. Значимость различий [р<0,05] при сравнении показателей:*- достоверность различий с группой контроля #- достоверность различий с группой предиализа

Общая закономерность заключается в увеличении

патологических типов ЭКГ от больных с заболеваниями почек с нормальной их функцией, к больным в предиализной стадии ХПН, к больным находящихся на гемодиализе. Достоверное увеличение частоты патологических типов, в основном за счет второго типа(р<0,0001), при отсутствии достоверных различий изменений первого и третьего типа, между больными в предиализной стадии ХПН и больными, находящимися на гемодиализе. Это данные свидетельствует о том. что патологические изменения 2 типа, могут быть обусловлены уремией.

Артериальная гипертензия выявлялась с высокой частотой, как у больных с хроническими болезнями почек без ХПН , так и у больных находящихся в предиализной стадии ХПН и на гемодиализе (80,7%, 91,5%, 86,6% соответственно).

В зависимости от наличия или отсутствия АГ все больные были разделены на 2 группы. Данные о распределении различных типов ремоделирования у больных с артериальной гипертензией в зависимости от степени ХПН и проведения гемодиализа представлены на рисунке 4.

Рисунок 4.

Типы ремоделирования миокарда у больных с ХББ и АГ

Н171Ж КР КГ71Ж ЭГЛЖ всего пат. Ретод

Ж контроль йпредиализ »гемодиализ

Примечание. Значимость различий [р<0,05] при сравнении показателей:*- достоверность различий с группой контроля #- достоверность различий с группой предиализа

В группах предиализа и гемодиализа с АГ превалировала КГЛЖ (р=0,004;р<0,0001), при высокой частоте также и ЭГЛЖ (р=0,032;р=0,001). КР достоверно чаще развивалась в группе предиализа и у больных без ХПН (р=0,001 ;р=0,0042).

У больных с АГ прослеживается общая закономерность, заключающаяся в увеличении частоты развития патологической ГЛЖ в целом, а также КГЛЖ и ЭГЛЖ, от больных с нормальной функцией почек, к больным, находящимся в предиализной стадии ХПН и к больным на гемодиализе.

В подгруппе больных с хроническими болезнями почек без АГ, были выявлены следующие особенности (рис.5).

КГЛЖ и ЭГЛЖ развивалась только в группах предиализа и гемодиализа, при отсутствии в группе контроля. Между группами статистических различий не было.

Рисунок 5.

Типы ремоделирования миокарда у больных с ХБП без АГ

НГЛЖ КР КГЛЖ ЭГЛЖ всего пат. Ремод

® контроль япредиализ »гемодиализ

Примечание. Значимость различий (р<0,05] при сравнении показателей:*- достоверность различий с группой контроля #- достоверность различий с группой предиализа

Из этого следует, что сами по себе ХБП при отсутствии АГ и сохранной функции почек не способствуют развитию ГЛЖ. ХПН и гемодиализ влияют на развитие патологических типов ремоделирования миокарда при нормальном артериальном давлении.

При сопоставлении различных типов ремоделирования миокарда у больных с АГ и без АГ, выявлено преобладание частоты концентрического ремоделирования у больных в группе гемодиализа без АГ, в сравнении с таковыми с наличием АГ( р= 0,0149).

При изучении липидного профиля были выявлены следующие особенности. У женщин в группе гемодиализа средние показатели уровня ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП были достоверно ниже, чем в группе контроля (табл.1).

У женщин в группе предиализа средние значения ОХС и ХС ЛПВП оказались также ниже, чем в группе контроля. Показатели липидного обмена у женщин между группами гемодиализа и предиализа были статистически недостоверными.

У мужчин, находящихся на гемодиализе, средние показатели уровня ОХС, ХС ЛПНП и уровень ХС ЛПВП были достоверно ниже, в сравнении с контролем (табл.2). В группе мужчин на гемодиализе в сравнении группой предиализа, наблюдались достоверно более низкие значения ОХС, ХС ЛПНП и ТГ за исключением ХС ЛПВП.

Таблица 1

Показатели липидограммы у женщин, М±5

Показатель Контроль 1 (больные без ХПН) п=45 Группа предиализа п=59 Группа гемодиализа п=89 Достоверность различий (р)

1 2 3

ОХС, моль/л 5,9±0,9 5,4±1,4 5,2±1,3 р 1-2=0,028 р 1-3= 0,0001

ТГ, моль/л 1,7±0,8 1,8±1,8 1,7±0,7

ХС ЛПНП, моль/л 3,8±0,8 3,6±1,2 3,3±1,2 р 1-3=0,02

ХС ЛПВП, моль/л 1,4±0,3 1,1*0,3 1,1±0,3 р 1-2=0,001 р 1-3=0,0001

Показатели липидограммы у мужчин, М±§

Таблица 2

Показатель Контроль 1 (больные без ХПН) п=53 Группа предиализа п=58 Группа гемодиализа п=95 Достоверность различий (р)

1 2 3

ОХС, моль/л 5,4±1,2 5,2±1,5 4,5±1,2 р1 -3=0,0001 р2-3= 0,004

ТГ, моль/л 1,7±1.2 2,0±0,9 1,б±0,9 р1-2=0,038 р2-3=0,004

ХС ЛПНП, моль/л 3,4±1,0 3,4±1,2 2,8±0,9 р1-3=0,001 р2-3=0,006

ХС ЛПВП, моль/л 1,2±0,3 0,9±0,2 1,1±0,4 р1-2=0,0001 р1-3=0,03

При проведении сравнительного анализа в однородных по полу группах больных, находящихся на гемодиализе, в предиализной стадии, и у больных без ХПН, выявлено что, у женщин и мужчин, находящихся на гемодиализе оказались наиболее низкие показатели средних значений атерогенных липидов, в сравнении с группой предиализа и больными с ХБП без ХПН.

При сопоставлении средних уровней липидов между мужчинами и женщинами, установлено, что в группе женщин на гемодиализе уровень ОХС достоверно превышал таковой у мужчин (р=0,0001).

У женщин в возрасте 18-49 лет в группе гемодиализа все уровни липидов, за исключением триглицеридов, были достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 3).

Показатели липидного обмена у женщин между группами предиализа и больными без ХПП были статистически недостоверными. У женщин на гемодиализе уровень ХС ЛПНП был достоверно ниже, чем в группе предиализа.

У женщин в возрасте старше 50 лет в группе гемодиализа, уровни ОХС и ХС ЛПВП достоверно были ниже, в сравнением с группой контроля (табл.4).

Таблица 3

Показатели линидограммы у женщин в возрасте 18-49 лет, М±5

Показатель Контроль1 (больные без ХПН) п=22 Группа предиализа п=30 Группа гемодиализа п=43 Достоверное! ь различий (Р)

1 2 3

ОХС, моль/л 5,8±1,0 5,2±1,2 4,9±1,2 р1 -3=0,007

ТГ, моль/л 1,6±0,8 1,5±0,7 1,7±0,6

ХСЛПНП, моль/л 3,6±0,8 3,3±0,9 2,9±1,1 р1-3=0,004

ХС ЛПВП, моль/л 1,4±0,3 1,2±0,3 1,1±0,3 р 1-3=0,001 р2-3=0,007

Таблица 4

Показатели липидограммы у женщин в возрасте 50 лет и старше,

М±8

Показатель Контроль 1 (больные без ХПН) п=23 Группа предиализа п=29 Группа гемодиализа п=46 Достоверность различий (р)

1 2 3

ОХС, моль/л 6,0±0,9 5,7±1,4 5,5±1,3 Р1-3=0,013

ТГ, моль/л 1,8±0,7 1,7±0,7 1,6±0,7

ХС ЛПНП, моль/л 3,9±0,7 3,Ш,3 3, б±1,3

ХС ЛПВП, моль/л 1,3±0,3 1,1 ±0,3 1,1±0,3 Р 1-2=0,02 Р1-3=0,042

При сопоставлении уровня липидов у женщин старшего и младшего возраста, находящихся на гемодиализе, было выявлено, что у женщин в возрасте 50 лет, уровень ОХС и ХС ЛПНП был достоверно выше, чем у таковых в более молодом возрасте.

При сравнении уровня липидов у мужчин в возрасте 18-49 лет в группе гемодиализа, уровни ОХС и ХС ЛПНП оказались

существенно ниже, чем в группе контроля (табл.5). При сравнении групп гемодиализа и предиализа, выявлены достоверно более низкие значения ОХС и ТГ в группе гемодиализа.

При анализе уровней липидов у мужчин в старшей возрастной группе на гемодиализе, выявлены достоверно более низкие значения уровней ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, чем в контроле (табл.6).

Таблица 5

Показатели липидограммы у мужчин в возрасте 18-49 лет, М±5

Показатель Контроль 1 (больные без ХПН) п=22 Группа предиализа п=29 Группа гемодиализа п=б5 Достоверность различий (Р)

1 2 3

ОХС, моль/л 5,0±1,0 5,2±1,5 4,4±1,3 pl-3=0,037 р2-3=0,019

ТГ, моль/л 1,5±1,3 1,9±0,8 1,6±0,8 р 1-2=0,016 р2-3=0,02

ХС ЛПНП, моль/л 3,3 ±0,8 3,2±1,2 2,7±1,1 р 1-3=0,02

ХС ЛПВП, моль/л 1,2±0,3 1,0±0,2 1,1±0,4 р 1-2=0,031

Таблица 6

Показатели липидограммы у мужчин в возрасте 50 лет и старше,

М±5

Показатель Контроль1 (больные без ХПН) п=1б Группа предиализа п=29 Группа гемодиализа п=30 Достоверность различий (Р)

1 2 3

ОХС, моль/л 5,9±1,4 5,2±1,5 4,7±1,1

ТГ, моль/л 1,9±0,9 2,1±1,0 1,8±0,9

ХС ЛПНП, моль/л 3,6±1,3 3,6±1,2 2,8±0,8 Р1-3=0,021 Р2-3=0,029

ХС ЛПВП, моль/л 1,3±0,3 0,9±0,2 1,0±0,3 Р 1-2=0,001 Р 1-3=0,009

В этой же возрастной группе у мужчин предиализной стадии наблюдалось достоверное снижение уровня ХС ЛПВП, по сравнению с контролем. В отличие от женщин влияния возраста на показатели липидного обмена у мужчин не выявлено.

При сопоставлении уровней липидов в группах мужчин и женщин разного возраста установлено, что у женщин в 18-49 лет, и в старшей возрастной группе на гемодиализе уровень ОХС оказался выше, в сравнении с таковым у мужчин (р=0,027; р=0,005).

Для оценки взаимосвязи структурно функционального и электрического ремоделирования миокарда с факторами кардиоваскулярного риска нами был проведен регрессионный анализ. Основные показатели, необходимые для математического прогнозирования различных характеристик структурно-функционального ремоделирования миокарда, в группе гемодиализа представлены следующими уравнениями.

ЛП = 2,26 + 0,005 х (САД достигнутое, в мм.рт.ст) + 0,217 х (тип ремоделирования) +0,362 х (пол) +0,035 х (ИМТ) + 0,247х (тип ЭКГ) - 0,016 х (белок в г/л) + 0,025х ( количество лет диализа) - 0,116 х (ТГ, в моль/л), где тип ремоделирования для нормальной геометрии ЛЖ = 1, для концентрического ремоделирования = 2, для концентрической ГЛЖ = 3, для эксцентрической ГЛЖ = 4; пол для женщин =1, для мужчин =2: тип ЭКГ нормальный =1, патологический тип ЭКГ = 2.

КСР = 3,54 +0,341 х (тип ремоделирования) + 0,497х (пол) + 0,272 х(тип ЭКГ) - 0,249 х (наличие АГ), где отсутствие АГ =1, наличие АГ = 2.

КДР = 1,56+ 0,242 х (тип ремоделирования) + 0,436 х ( пол)+ 0,276 х (тип ЭКГ) + 0,227 х (фосфор) + 0,01 х (креатинин) - 0,18 х (гемодинамическая перегрузка), где отсутствие гемодинамической перегрузки =1, наличие =2.

МЖП = 0,287 + 0,002 х (наличие АГ) + 0,124 х (пол)+ 0,112 х (тип ЭКГ) + 0,004 х (количество лет АГ) + 0,006 х (ИМТ) + 0,001 х (САД достигнутое, в мм.рт.ст).

ЗСЛЖ = 0,479+ 0,002 х (наличие АГ) + 0,121 х (пол) +0,092 х (тип ЭКГ) + 0,001х (САД) - 0,111 х (Са общий) + 0,006 х (ИМТ). ПЖ = 1,8 + 0,25 х (пол) + 0,003 * (САД достигнутое, в мм.рт.ст) ИММЛЖ- 50,0 +40,9 х (тип ЭКГ) + 19,5 х (тип ремоделирования) + 26,4 х (пол) + 0,564 х (наличие АГ) - 1,236 х (белок) - 1,595 х (ИМТ) + 1,629 х (количество лет гемодиализа).

ФВ= 56,5 + 2,4 х ( наличие гемодинамической перегрузки)- 3,37 х (тип ЭКГ) + 4,182 х ( Са общий) - 1,276 х (тип ремоделирования).

СДПЖ = 36,0 + 0,11 х(наличие АГ) - 0,272 х (общий белок) - 2,175 х (ЛТТНТТ, моль/л) + 4,5 х (тип ЭКГ) + 0,338 х (количество выкуриваемых сигарет в день)+ 0,167 х (мочевина)

Из полученных данных видно, что изменения всех размеров сердца ассоциировались с патологическими типами структурно -функционального и электрического ремоделирования миокарда и другими факторами сердечно - сосудистого риска.

Нами был проведен анализ годичной летальности больных, находившихся на лечении программным гемодиализом в период с 2003 по 2010 год.

В 2003 г. всего на лечении находилось 105 человек, из них умерло 9(8,6%), в 2004 - 112 человек, из них умерло 9(8,0%), в 2005 - 131, умерло 13(9,9%), в 2006 - 130,умерло 13(10,0%), в 2007 - 143,умерло 6(4,2%), в 2008 - 183, умерло 13(7,1)%, в 2009 - 196, умерло 13(6,7%), в 2010 - 198,умерло 12(6,1%). В период с 2007 по 2010 год отмечалось снижение общей летальности.

В структуре летальности преобладала кардиоваскулярная патология, которая явилась причиной смерти у 63 (72%) больных. Второй по частоте причин смерти была полиорганная недостаточность - у 10 пациентов. От инфекционных осложнений умерло 3 человека. Вследствие других причин умерло шестеро больных (гиперкалиемия, пневмоторакс, желудочное кровотечение, атрофия головного мозга, тромбоэмболия легочной артерии). Шестеро больных умерло дома. Секционное исследование у них не проводилось, поэтому они были отнесены в группу больных с неизвестной непосредственной причиной смерти.

У женщин по сравнению с мужчинами в структуре причин летальных исходов была больше доля лиц, умерших от сердечно -сосудистых заболеваний 72 % и 52% соответственно. Доля летальных исходов у женщин от инфаркта миокарда и от нарушения мозгового кровообращения была в два раза выше, чем у мужчин (рис.6).

Нами проанализирована взаимосвязь между показателями структурно - функционального и электрического ремоделирования миокарда у больных, получавших лечение программным гемодиализом и умерших в период с 2009 по 2010 год. Всего за этот период умерло 25 человек. Шестеро человек были исключены из анализа по причине нахождения их на гемодиализе сроком менее чем 3 месяца. Всего осталось 19 человек, из них 8 женщин, средний

возраст которых составил 48,8±4,2 лет и 11 мужчин, средний возраст 44,2±13,8 лет.

Рисунок 6

Структура причин смерти у мужчин и женщин.

2% .нед-ть 6% 9%

женщины

полиорг

мужчины

ДР-причин

як тмж

ьж 1

к?

ив —■ питии

мнфек. ШШ№ ^ ОНМК

Ослож. полиорг ОИМ 14%

ДР-

инфек. ПРИЧИН Ослож. ы неизв. 5% 9% 5%

Сравнивались показатели эхокардиографии, ЭКГ, основные факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний, лабораторные показатели между живыми и умершими больными.

В группе умерших больных достоверно чаще встречалась ишемическая болезнь сердца 7(36,8%), в сравнении с живыми 17(11%) больными; р=0,004. Также среди умерших больных достоверно больше было курящих пациентов 12(63,1%)и 62(37.5%); р=0,01, в том числе у них был более длительный стаж курения 12,2±16,5и 5,78±11,1,р=0,03 и количество выкуриваемых сигарет за сутки 9,1±11,5 и 3,2±5,7,р= 0,012 , по сравнению с живыми пациентами соответственно. Остальные показатели, в том числе и количество лет гемодиализной терапии статистически не различались между группами умерших и живых больных.

Из ЭХОКГ показателей в группе умерших больных были достоверно более высокие показатели размеров левого (4,58±0,58см и 4,12±0,66 см р=0,004) и правого предсердия (длина 4,12±0,66 и 4,0±0,8 см, р=0,003 см, ширина 4,5±0,79 см. и 4,1±0,86 см, р = 0,045), а также достоверно более высокие показатели давления в легочной артерии (45,4±14,2 мм. рт. ст. и 34,5±10,6 мм. рт. ст. р < 0,0001) в сравнении с живыми соответственно.

При оценке электрического ремоделирования сердца было выявлено, что в группе умерших больных достоверно чаще встречались патологические типы электрокардиограммы (р = 0,001), в основном за счет 2 типа ЭКГ(табл.7).

Таблица 7

Умершие и живые пациенты в группе гемодиализа

Типы ЭКГ Умершие пациенты Живые пациенты

а.число (%) а.число (%)

0 тип 1 5,3 52 31.7

1 ТИП 3 15,8 37 22,5

2 тип 12 63,1 67 40,9

3 тип 3 15,8 8 4,9

Всего патологических типов ЭКГ 18 94,7 112 68,3

Всего всех типов 19 100 164 100

При изучении различных геометрических типов

ремоделирования миокарда у живых и умерших пациентов было выявлено недостоверное преобладание больных с КГЛЖ, при наличии высоких значений ЭГЛЖ, как у живых, так и у умерших больных. Статистических различий между типами ремоделирования миокарда между живыми и умершими больными не было.

Выводы

1.У больных, находящихся на гемодиализе, по сравнению с пациентами в предиализной стадии ХПН и болезнями почек без ХПН, наблюдается достоверное увеличение концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка и увеличение частоты патологических изменений электрической активности, за счет нарушения процессов медленной реполяризации. Отмечались тендерные и возрастные различия в профиле типов ремоделирования. Увеличение эксцентрической гипертрофии наблюдалось только у женщин в молодом возрасте.

2. Основными независимыми детерминантами структурно-функционального и электрического ремоделирования миокарда у больных с хроническими болезнями почек является степень хронической почечной недостаточности, артериальная гипертензия и гемодиализ.

3. У женщин и мужчин младшего и старшего возраста, находящиеся на гемодиализе, оказались самые низкие средние значения общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, в сравнении с больными с заболеваниями почек без хронической почечной недостаточности и больными в предиализной стадии. Уровни атерогенных показателей липидного обмена у женщин без ХПН, в предиализе и находящихся на гемодиализе, достоверно выше, чем у мужчин.

4. По данным регрессионного анализа увеличение размеров сердца, ассоциировалось со степенью тяжести патологического электрического ремоделирования миокарда, возрастом, мужским полом, повышенным индексом массы тела, наличием артериальной гипертензии, достигнутым и максимальным уровнем артериального давления, количеством выкуриваемых сигарет в сутки, уровнем липидов, креатинина, кальция, фосфора, общего белка.

5. Причинами смерти у больных, получавших лечение программным гемодиализом, являлись сердечно - сосудистые заболевания и полиорганная недостаточность. Причины летальных исходов от сердечно - сосудистых заболеваний у женщин по сравнению с мужчинами были чаще - 72% и 52% соответственно. В группе умерших больных по сравнению с живыми были достоверно более высокие показатели размеров левого и правого предсердий, давление в легочной артерии, а также достоверно чаще встречались патологические типы ЭКГ.

Практические рекомендации

1.Все больные, страдающие хроническими болезнями почек, в том числе находящиеся на гемодиализе, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии показано диспансерное наблюдение кардиолога совместно с нефрологом.

2. Всем пациентам с периодичностью не реже 1 раза в год должно проводиться комплексное обследование с определением структурно- функциональных и электрических типов ремоделирования миокарда.

3. Всем больным, находящимся на гемодиализе, необходимо осуществлять коррекцию липидного обмена и других факторов сердечно - сосудистого риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ртищева, О.В. Возрастно-половые особенности эхокардиографических показателей у больных, получающих лечение программным гемодиализом / О.В. Ртищева // V съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда 17-18 февраля 2011 г. - Екатеренбург, 2011. - С.229-23

2. Ртищева, О.В. Дислипидемии у больных, находящихся на хроническом гемодиализе / О.В. Ртищева, О.Ф Калев, A.B. Кругликова // Российский национальный конгресс кардиологов 5-7 октября 2010 г. - М„ 2010. - С. 288.

3. Ртищева, О.В. Особенности электрического ремоделирования сердца у больных находящихся на гемодиализе / О.В. Ртищева // Материалы областной научно-практической конференции посвященной памяти академика АМН, профессора П.Е. Лукомского.

- Челябинск, 2011.-С. 81-84.

4. Ртищева, О.В. Структурное и электрическое ремоделирование у больных, находящихся на гемодиализе / О.В. Ртищева, О.Ф. Калев // V съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда 17-18 февраля 2011 г. - Екатеренбург, 2011. - С.226-229

5. Ртищева, О.В. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с хроническими болезнями почек / О.В. Ртищева, О.Ф. Калев II Медицинский альманах. -2011.-№3. -С. 158-161.

6. Ртищева, О.В. Возрастно-половые особенности показателей липидного обмена у больных, получающих лечение программным гемодиализом / О.В. Ртищева, О.Ф. Калев // Клиническая нефрология. - 2010. - № 4. - С. 55-58.

1. Ртищева, О.В. Структура причин летальных исходов у больных, находившихся на программном гемодиализе / О.В. Ртищева, О.Ф. Калев, В.Ю. Ахматов // Клиническая нефрология.

- 2011. - Л» 1. - С. 43-45.

8. Ртищева, О.В. Особенности ремоделирования миокарда у больных с артериальной гипертензией, находящихся на гемодиализе / О.В. Ртищева, О.Ф. Калев // Клиническая нефрология. - 2011. - № 2. - С. 35-39.

На правах рукописи

РТИЩЕВА Ольга Владимировна

ДЕТЕРМИНАНТЫ СТРУКТУРНО- ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ.

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.09.2011. Бумага ВХИ. Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 421.

Отпечатано в типографии «Три Кита». 454081, г. Челябинск, ул. Островского, 81.